U.O.

Direzione Infermieristica e Tecnica - Ravenna

CAMPUS DI
RAVENNA

SCUOLA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
SEZIONE FORMATIVA DI FAENZA
Caso clinico Iannuzzi Noemi III periodo

Accertamento:
La signora V.F. nata il 30/12/48 residente a Faenza, viene agganciata all’assistenza
domiciliare integrata in data 16/09 in regime di dimissione protetta post ricovero. La
patologia prevalente è la SLA, è coniugata e vive con la famiglia e con l’aiuto di una
assistente. La paziente è orientata nello spazio e nel tempo e non ha dolore. È
dipendente in alimentazione, igiene, bagno, spostamenti ed è incontinente a feci e
urine. Si avvale di ausili quali letto articolato con materasso antidecubito, sedie a rotelle.
Presenta appetito diminuito, disfagia a liquidi e solidi, cavo orale integro e cute integra,
fa uso abituale di clisteri per andare di corpo. Fa una nutrizione enterale totale tramite
PEG, vengono infuse flebo di soluzione fisiologica tramite accesso vascolare PICC, è
ventilata 24H tramite tracheostomia, non presenta tosse, non ha edemi.
La paziente è portatrice di PEG dal 3/07, di PICC dal 26/08, cannula Shiley n6 dal 10/09
e catetere vescicale silicone 14 dal 14/09. Una settimana dopo la prima visita
domiciliare le urine appaiono ipercromiche, maleodoranti e la paziente fa intendere che
ha bruciore in sede di catetere vescicale, picchi di ipertermia nella notte. Contattato il
medico curante. La famiglia appare stanca e molto stressata per il carico assistenziale.

D.I./ C.P./ P.C. OBIETTIVO INTERVENTI VALUTAZIONE

PC Infezione L’infermiere -Utilizzare tecniche asettiche nella Obiettivo raggiunto
identificherà in gestione dei presidi fino al ricovero
modo tempestivo -insegnare ai caregiver a
segni e sintomi di riconoscere tempestivamente
infezione e qualunque cambiamento dello stato
collaborerà ad di salute
attuare gli -insegnare ai caregiveer a
interventi per riconoscere precocemente segni e
stabilizzare le sintomi di infezione quali febbre,
condizioni rossore, dolore, functio lesa
cliniche -insegnare ed effettuare l’igiene
dell’assistito. delle mani ogni qual volta indicato
-insegnare ai caregiver a monitorare
la temperatura corporea
-contattare il medico di base per
riferire segni e sintomi di infezione
-rilevare eventuali dati di laboratorio
alterati, esami colturali e
antibiogramma, emocromo e conta
dei globuli bianchi dopo
prescrizione medica
-insegnare ai caregiver a monitorare
la presenza di tenesmo, stranguria,
colore e odore delle urine
CP insufficienza L’infermiere -insegnare a valutare le condizioni Obiettivo raggiunto
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respiratoria identificherà in respiratorie: frequenza respiratoria,
modo tempestivo suoni, simmetria dei movimenti
segni e sintomi di toracici, utilizzo dei muscoli
insufficienza accessori, parametri di ventilazione
respiratoria e -insegnare a riconoscere l’eventuale
collaborerà ad comparsa di segni e sintomi in
attuare gli insufficienza respiratoria quali
interventi per aumento della frequenza,
stabilizzare le agitazione, confusione, aumento
condizioni della frequenza cardiaca e della
cliniche pressione arteriosa, diminuzione
dell’assistito. della satO2 e aumento della PaCO2
-insegnare a mantenere le vie aeree
e aspirare se necessario
CP tossicità L’infermiere -insegnare a valutare le condizioni Obiettivo raggiunto
dell’ossigeno/polmonite identificherà in respiratorie: frequenza respiratoria,
associata a ventilatore modo tempestivo suoni, simmetria dei movimenti
segni e sintomi di toracici, utilizzo dei muscoli
tossicità accessori, parametri di ventilazione
dell’ossigeno/ -insegnare a riconoscere comparsa
polmonite e di segni e sintomi di tossicità da
collaborerà ad ossigeno: dolore retrosternale,
attuare gli parestesie agli arti, dispnea
interventi per progressiva, irrequietezza
stabilizzare le -insegnare a riconoscere comparsa
condizioni di segni e sintomi di polmonite quali
cliniche febbre, aumento della frequenza
dell’assistito. cardiaca, aumento delle secrezioni
purulente
CP embolia/flebite L’infermiere -adottare i protocolli in uso per la Obiettivo raggiunto
identificherà in gestione dei presidi per l’accesso
modo tempestivo venoso a lungo termine e la
segni e sintomi di gestione delle complicanze
embolia/ flebite e -insegnare a riconoscere l’eventuale
collaborerà ad comparsa di segni e sintomi di
attuare gli embolia quali irrequietezza, ansia,
interventi per alterazione dello stato di coscienza,
stabilizzare le dispnea, cianosi, tachicardia, dolore
condizioni lombare o alle spalle
cliniche -insegnare a riconoscere l’eventuale
dell’assistito. comparsa di segni e sintomi di
flebite quali iperemia in sede
cutanea del catetere, secrezioni
purulente, tumefazione, aumento
della temperatura locale, leucocitosi
DI rischio di aspirazione L’assistito non -insegnare ai caregiver la gestione Obiettivo raggiunto
correlato a riduzione dei avrà episodi di del gonfiaggio della cuffia della fino al ricovero
riflessi laringeo e aspirazione nelle cannula tra 20 e 25mmhg
glottico secondaria a vie aeree -insegnare ai caregiver la manovra
presenza di di aspirazione e quando eseguirla
tracheostomia -assicurare l’igiene del cavo orale

DI paura correlata a L’assistito riferirà -parlare in modo pacato Obiettivo raggiunto

natura della situazione e maggiore -avvisare degli eventi e delle fino al ricovero
prognosi incerta circa la benessere procedure dolorose
dipendenza dal psichico e fisico -mantenere le abitudini
ventilatore e lo -sostenere i meccanismi di coping
svezzamento funzionali
-usare affermazioni semplici e
dirette
-fornire indicazioni dirette rispetto
alla gestione degli eventi quotidiani

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 -incoraggiare l’assistito ad
affrontare la paura
DI SD deficit della cura L’assistito -identificare i fattori eziologici e Obiettivo raggiunto
di sé correlata a riceverà aiuto contribuenti fino al ricovero
degenerazione nelle attività -definire gli obiettivi assistenziali
progressiva motoria relative condivisi e preferenze
secondaria a SLA all’alimentazione, -dare il tempo di eseguire le attività
al vestirsi, senza aiuto, favorire l’indipendenza
all’igiene ma aiutare l’assistito qualora non
personale, avrà sia in grado di svolgere un’attività.
una condizione -rivalutare frequentemente la
igienica ottimale capacità dell’assistito di partecipare
a ciascuna attività di cura di sé,
variando il livello di autonomia
assegnato.
-garantire accurate cure igieniche.
DI compromissione L’assistito -individuare la modalità di Obiettivo raggiunto
della comunicazione utilizzerà metodi comunicazione che permetta fino al ricovero
verbale correlata agli di comunicazione all’assistito di esprimere i suoi
effetti della alternativi per bisogni
tracheostomia sulla riferire i propri -valutare la capacità di parlare,
capacità di parlare bisogni. leggere, scrivere e di comprendere.
-Fornire o utilizzare strumenti di
comunicazione alternativa
(movimenti degli occhi, supporti
informatici, tabelle comunicative
alfabetiche e simboliche)
-usare un linguaggio da adulti e non
modificare il linguaggio in quanto la
capacità di comprensione
dell’assistito non sono menomat
-rassicurare e mantenere un
atteggiamento calmo e positivo
-leggere le labbra
DI tensione nel ruolo di i caregiver -incoraggiare i caregiver a Obiettivo
caregiver correlato stabiliranno un esprimere i propri sentimenti parzialmente
all’esigenza di piano per -riconoscere le difficoltà derivanti raggiunto fino al
un’assistenza continua diminuire il carico per la competenza dimostrata ricovero
e complessa di lavoro, -discutere degli aspetti positivi
esprimeranno le dell’attività di caregiver
frustrazioni -aiutare i caregiver a identificare le
relative al ruolo di attività per le quali desiderano un
caregiver, sostegno
identificheranno -sottolineare la necessità per i
una fonte di caregiver di tutelare la propria
sostegno salute
-informare i caregiver delle risorse
disponibili
-fornire assistenza infermieristica
educativa e fare ricorso ad altri
operatori o servizi (di sostegno,
counseling)

Altre identificate:
-DI stipsi
-DI mobilità compromessa
-DI deglutizione compromessa
-DI rischio disturbo dell’immagine corporea
-DI incontinenza fecale
-DI incontinenza urinaria totale
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-DI rischio compromissione integrità cutanea