INFEZIONI DEL

TRATTO RESPIRATORIO
INFERIORE
Le infezioni delle vie respiratorie inferiori sono la
principale causa di morte per infezione nei paesi
industrializzati.
Recenti progressi in questo settore includono
l’identificazione di nuovi patogeni (Chlamydia
pneumoniae, hantavirus, SARS Co-V), nuovi metodi
per la rilevazione dei microrganismi (PCR), nuovi
farmaci antimicrobici (macrolidi, oxazolidoni,
fluorochinoloni).
CAUSE DI POLMONITE IN RELAZIONE
ALL’ ETA’

Bambini Adulti
principalmente cause virali cause batteriche più
(per es. virus respiratorio comuni di quelle virali
sinciziale, virus parainfluenzali)
o batteriche secondarie alle
infezioni respiratorie virali (per
es. in seguito al morbillo)
neonati possono sviluppare eziologia varia con l’età,
polmonite interstiziale causata una malattia pre-esistente
da Chlamydia trachomatis e fattori di rischio
acquisita alla nascita dalla madre professionale e geografico
CAUSE DI POLMONITE IN RELAZIONE
ALL’ ETA’

Bambini Adulti
principalmente cause virali cause batteriche più
(per es. virus respiratorio comuni di quelle virali
sinciziale, virus parainfluenzali)
o batteriche secondarie alle
infezioni respiratorie virali (per
es. in seguito al morbillo)
neonati possono sviluppare eziologia varia con l’età,
polmonite interstiziale causata una malattia pre-esistente
da Chlamydia trachomatis e fattori di rischio
acquisita alla nascita dalla madre professionale e geografico
4 TIPI DI POLMONITI

(a) Polmonite lobare pneumococcica

con evidenti alveoli consolidati
ricchi di neutrofili e fibrina

(b)Broncopolmonite da Mycoplasma
con consolidazione irregolare in
diverse aree dei polmoni.

(c) Polmonite interstiziale causata

da virus influenzale.

(d)Ascesso polmonare con cavità nel

lobo inferiore del polmone
destro.
AGENTI PATOGENI RESPONSABILI DI
POLMONITE NELL’ADULTO
COMUNI CAUSE DI POLMONITE ACQUISITA IN
COMUNITA’ IN UNO STUDIO EFFETTUATO IN
TRE PAESI

Percentuale* di casi in cui il

patogeno è stato identificato
patogeno Svezia Danimarca Canada
Streptococcus pneumoniae 66 26 11

Legionella pneumophila 4 30 5

Mycoplasma Chlamydia 9 8 10

Haemophilus influenzae 13 32 8

Moraxella catarrhalis 3 0 1
Staphylococcus aureus 0 7 6

Cause virali (non specificate) 15 13 21

*Notare che è stata isolata più di una possibile causa in alcuni pazienti, pertanto la
percentuale è maggiore di 100.
Approccio diagnostico delle polmoniti (3)

• Paziente ospedalizzato

• Approccio diagnostico delle polmoniti

– Escreato
– Campioni alternativi all’escreato:
• Aspirati da pazienti intubati
• Escreato indotto
• Prelievi con broncoscopio (lavaggio bronco-alveolare, “brushing”
protetto)
• Aspirato transtracheale

Bartlett, CID 2000

Criteri per valutare la qualità dell’espettorato

Terreni di isolamento
Le procedure standard di laboratorio sui campioni
di espettorato di pazienti con polmonite sono la
colorazione di Gram e l’esame colturale

Legionella pneumophila
Campioni di espettorato colorati al Gram
sono di aiuto per effettuare una rapida a)Colorazione di Gram di biopsia
diagnosi se, come in questo caso, sono bronchiale in un paziente con malattia
presenti leucociti polimorfonucleati e fulminante dei Legionari.
numerosi diplococchi Gram-positivi, b)Evidenti colonie bianche su agar
caratteristici degli pneumococchi. tamponato a base di estratto di lievito-
carbone.
Diagnosi microbiologica delle infezioni respiratorie
Test diretti

Osservazione microscopica
Gram  rilevazione batteri
Ziehl-Nielsen  rilevazione micobatteri
Calcofluor white  rilevazione miceti
Giemsa  rilevazione parassiti
Metodi immunologici
Ricerca di antigeni batterici, virali e fungini
Metodi genotipici (PCR)
Batteri (M. tuberculosis, Pseudomonas, Staphylococcus)
Virus
Miceti
Esame colturale
Saggi in vitro ai farmaci antimicrobici
 Diagnosi microbiologica delle infezioni respiratorie
Test diretti

L’osservazione microscopica
consente di rilevare
• contaminazione orofaringea (presenza
di > 10 cellule epiteliali
squamose/campo)
• secrezioni provenienti dal tratto
respiratorio inferiore (presenza di > 25
polimorfonucleati/campo )
• batteri, miceti e parassiti
 Esame microscopico: escreato non idoneo

Colorazione di Gram

Campione di provenienza superficiale:

Assenza di leucociti polimorfonucleati e presenza di
numerose cellule squamose
 Gram: escreato idoneo

Campione di provenienza profonda:

Presenza di numerosi leucociti polimorfonucleati e di rare cellule
squamose
 Esame microscopico

•Esame microscopico previa colorazione di:

– Gram: identificazione microrganismi
Gram-positivi e Gram-negativi

– Ziehl-Nielsen, auramina-rodamina:
ricerca di microrganismi alcool-acidi
resistenti

–Calcofluor o Blankofluor white: ricerca di

miceti patogeni
Esame microscopico diretto dell’ espettorato in
paziente con polmonite pneumococcica
• Diplococchi
• Gram-positivi

sensibilità: 104 UFC/ml

Esame microscopico: colorazione di Ziehl Nielsen

AFB: forme alcool acido resistenti

Esame microscopico diretto dell’ espettorato in paziente
con aspergillosi polmonare invasiva mediante colorazione
dei β-glucani della parete con Calcofluor white
 Metodi immunologici:

Ricerca di antigeni batterici o fungini nei

campioni respiratori o urine (Legionella spp., S.
pneumoniae, Aspergillus spp)

Ricerca di antigeni virali nei campioni respiratori

(virus influenzali, Adenovirus, virus respiratorio
sinciziale, virus parainfluenza )

Ricerca di antigeni fungini nel siero (Aspergillus spp,

Candida spp.)
Polmonite da Legionella pneumophila:
ricerca antigene urinario

Controllo

Campione

Saggio immunocromatografico
 Polmonite da S. pneumoniae :
ricerca antigene urinario

-Metodica di recente
introduzione per la diagnosi
di polmonite pneumococcica:
- rapida (15 min)
- sensibilità (50-80%)
Saggio immunocromatografico
- specificità (90%)
 Ricerca di antigeni virali:
identificazione di virus respiratorio sinciziale
nelle cellule delle secrezioni naso-faringee

Le cellule fluorescenti (verdi) sono quelle infettate con

il virus (reazione di immunofluorescenza)
Determinazione dell’antigene galattomannano
mediante saggio ELISA (Platelia Aspergillus)

 Limite di rivelazione nel siero di 0.5-1.0 ng/ml

 Alta sensibilità e specificità (89.7-92.6% e 94-98.1%) come

dimostrato da studi clinici prospettici in pazienti ematologici
(Maertens et al., 1999; Maertens et al., 2001; Sulahian et al., 2001)

 Negli stessi studi il galattomannano poteva essere rivelato nel siero

prima della diagnosi clinica e radiologica in circa il 65% dei pazienti
(mediana, 5-8 giorni più precoce; range, 1-27 giorni) e
contemporaneamente alle colture convenzionali (Maertens et al.,
1999; Maertens et al., 2001; Sulahian et al., 2001)
 Diagnosi microbiologica delle infezioni
respiratorie
Esame diretto

• Ricerca acidi nucleici mediante metodiche di

amplificazione genica:
– Batteri (M. tuberculosis, C. pneumoniae,
etc)
– Virus (SARS-CoV, Cytomegalovirus, etc)
– Miceti [Aspergillus spp., Criptococcus
spp., Pneumocystis jiroveckii (carinii)]
 Coltivazione dei microrganismi

• Le colture per l’esame microbiologico sono allestite

utilizzando metodiche terreni sintetici (agar sangue, agar
cioccolato, etc) per l’isolamento di batteri e miceti.
• L’esame batteriologico viene accompagnato dalla semina
quantitativa
– una conta < 20.000 UFC/ml è considerata
espressione di contaminazione orofaringea
• Per la crescita dei virus i campioni vengono seminati in
colture cellulari.
• La semina quantitativa del lavaggio broncoalveolare è
significativa soprattutto nelle VAP (polmoniti associate al
ventilatore) (Woske et al. Critical Care, 2001) e nelle
Semina quantitativa del BAL:
polmoniti dell’ospite immunocompromesso (Hohenthal et al.,
Eur. J. Haematol., 2005)
importanza
• Al contrario questa clinicariveste un
metodica microbiologica
ruolo marginale nella diagnostica delle CAP (Hohenthal et
al., Scand. J. Infect. Dis., 2004)
 Crescita e identificazione dei batteri

Streptococcus pneumoniae: Identificazione

sensibilità all’optochina mediante prove biochimiche
 Modalità consigliate per la raccolta dei materiali
patologici per la ricerca di M. tuberculosis e dei MNT

MaterialeModalità di raccolta Numero di campioni

Espettorato Primo mattino*con o senza nebulizzazione
Uno al giorno per 3/5 giorni
Urine Primo mattino* raccolta completa Uno al giorno
per 3/5 giorni
Liquor Puntura lombare Uno o più se possibile
Biopsie Escissioni o incisioni
Lente Escissioni o tampone
Broncoaspirato Aspirazione di secrezioni bronchiali
Succo gastrico Aspirazione di succo gastrico al primo mattino
 Saggi di sensibilità in vitro ai farmaci
antimicrobici

Farmaco MIC (mg/L)

Categoria
Ampicillina > 32 R
Cefalotina < 8 S
◊ Metodologie standardizzate Gentamicina < 2 R
◊ Determinazione attività Amoxicillina-clav. <8 S
antimicrobica MIC, minima Ceftriazone < 2 R
concentrazione inibente: minima Ciprofloxacina < 0,5 S
concentrazione di antibiotico Trim-sulfa < 0,5 S
(mg/L) che inibisce la crescita Imipenem < 0.25 S
visibile di una popolazione standard
Piperacil/Taz8 S
di batteri (104- 105 UFC/ml) per 16-
24 ore a 35 °C
◊ Interpretazione risultati: definizione
categoria clinica o terapeutica
 Crescita e identificazione dei virus in colture
cellulari: effetto citopatico

Crescita in colture di cellule Identificazione mediante

di virus respiratorio sinciziale: immunofluorescenza
formazione di cellule sinciziali
 DIAGNOSI SIEROLOGICA DI
POLMONITE “ATIPICA”

patogeno test
Mycoplasma pneumoniae test di fissazione del complmento
(CFT); IgM mediante tesi di
agglutinazione al lattice o ELISA
Legionella pneumohila test dell’antigene urinario o test
rapido di microagglutinazione
Chlamydophila pneumoniae microimmunofluorescenza o
Chlamydophila psittaci ELISA usando antigeni specie-
specifici
Coxiella burnetii CFT (antigeni fase I e fase II)
 POLMONITE VIRALE
virus condizione clinica commenti
influenza A o B polmonite virale primaria o polmonite pandemie (sierotipo A) ed epidemie (sierotipi
associata ad infezione batterica A e B); aumentata suscettibilità negli anziani
secondaria o in determinate malattie croniche;agenti
antivirali e vaccino disponibili
parainfluenzali laringotracheobronchite, polmonite in agente antivirale (ribavirina) disponibile;
(sierotipi 1-4) bambini di età inferiore a 5 anni; vaccini non disponibili
malattia del tratto respiratorio
superiore (spesso asintomatica)
morbillo comune polmonite batterica rara ma grave infezione nell’dulto; agenti
secondaria; polmonite primaria virale antivirali e vaccino disponibili
in quelli con immunodeficienza
virus bronchiolite (neonati); sindrome del picco di mortalità nei neonati di 3-4 mesi;
respiratorio raffreddore comune (adulti) rara infezione batteria secondaria; agenti
sinciziale antivirali disponibili
adenovirus febbre faringocongiuntivale, vaccini non disponibili, agenti antivirali in
faringite, polmonite atipica corso di studio
cytomegalovirus polmonite interstiziale in pazienti immunodeficienti; agenti antivirali
ed immunoglobuline disponibili

virus polmonite in giovani adulti affetti da non comune; riconosciuta 1-6 giorni dopo
varicella-zoster infezione primaria l’esantema; lesioni polmonari possono
eventualmente calcificare; agenti antivirali e
vaccino disponibili
INFEZIONE DA VIRUS DELL’INFLUENZA

La particella virale del virus dell'influenza A (a), con

particolare ingrandimento che evidenzia (b)
l'emoagglutinina (H) e la neuraminidasi (N) sulla
superficie del virus. Ogni particella virale ha circa 500
H spicole, che si legano alla superficie della cellula
ospite e determinano la fusione dell'envelope virale
con la membrana citoplasmatica per dare origine
all'infezione, e circa 100 N spicole che rilasciano il
virus dalla superficie cellulare. La nucleoproteina e la
polimerasi sono strettamente associate ai segmenti di
RNA per formare la ribonucleoproteina (RNP). Il
tetramero N e’ a forma di propulsore. E' mostrato, in
dettaglio, una unita’ di trimero H e di tetramero N. La
struttura tridimensionale e’ nota mediante analisi
cristallografica ai raggi X. (c) Micrografia elettronica
evidenzia le particelle del virus dell'influenza A, in
sezione, x 300 000. (Per cortesia di D. Hockley.)
 GEMMAZIONE DEL VIRUS
DELL’INFLUENZA

Gemmazione del virus dell'influenza in una cellula infetta. (a) Micrografia

al microscopio elettronico a scansione. x 27 000. (b) In sezione x 350
000 (Per cortesia di D. Hockley.)
Le epidemie dell'influenza in una comunita’ riflettono un aumento generale dei decessi per
malattia respiratoria acuta.
Le notifiche di nuovi casi clinici di influenza corrispondono all'aumento dei decessi
attribuiti ad influenza, polmonite e bronchite.
Sono riportati i valori da ottobre a maggio per l'Inghilterra ed il Galles (1971-83). I
picchi sono dovuti alla diffusione, in comunita’, dei differenti ceppi di influenza A (H3N2
ed H1N1) e dell'influenza B (frecce). (Dati ottenuti da Office of Population, Censuses and
Surveys.)
Biopsia del polmone in polmonite Inclusione a “occhio di gufo”
conseguente ad un'infezione da nell'infezione da cytomegalovirus.
morbillo, con evidente infiltrato Evidente carica virale nel nucleo di una
cellulare infiammatorio, proliferazione cellula ingrossata con formazione di una
delle cellule alveolari interne e cellule sola inclusione densa. (Colorazione con
giganti multinucleate colorate in scuro. ematossilina ed eosina).(Per cortesia di
(Colorazione con ematossilina ed ID Starke e ME Hodson.)
eosina). (Per cortesia di ID Starke e
ME Hodson.)
Molte specie di micobatteri sono associate a malattia occasionale, i
principali patogeni sono M. tuberculosis, M. bovis e M. leprae.
Tubercolosi polmonare. Preparato di espettorato con evidenti bacilli
tubercolari acido-resistenti colorati in rosa (Colorazione di Ziehl
Neelsen). (Per cortesia di JA Innes.)
Radiografia al torace di (a) tubercolosi primaria con evidente
focolaio di Ghon nel lobo inferiore del polmone sinistro e (b)
tubercolosi polmonare post-primaria con evidente stato avanzato
della malattia. (Per cortesia di JA Innes.)
Aspergillus fumigatus. (a) colorazione al blu di lattofenolo che evidenzia i
caratteristici conidiofori. (b) Aspergilloma. Tomogramma, con evidente massa
fungina all'interno della cavita’ polmonare delineata dallo spazio aereo. (Per
cortesia di JA Innes.) (c) Aspergillosi invasiva. Sezione istologica con evidenti
ife fungine che invadono il parenchima polmonare ed i vasi sanguigni. (Colorazione
di Grocott). (Per cortesia di C Kibbler.)
Pseudomonas aeruginosa da espettorato di paziente con fibrosi
cistica. Caratteristica crescita: evidenti colonie molto mucoidi, a
sinistra dell'immagine, colonie non mucoidi, a destra dell'immagine.
L‘ INFEZIONE DA PSEUDOMONAS NEL POLMONE
DI PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA
L'infezione da Pseudomonas nel polmone di pazienti con fibrosi cistica e’ cronica, ma raramente invade
oltre la mucosa bronchiale. I microrganismi crescono in microcolonie immerse in un gel di alginato calcio-
dipendente, che contiene DNA e mucina tracheobronchiale e aderisce alla mucosa bronchiale.

L'alginato protegge i microrganismi dai

meccanismi di difesa dell'ospite e
costituisce una barriera fisica ed
elettrolitica agli antibiotici. La gran parte
del danno al tessuto e’ dovuto al rilascio
lento di proteasi batteriche (che infrangono
la mucosa e causano ipersecrezione della
mucina), ai meccanismi immunopatologici
esacerbati dalla antigenicita’ e persistenza
dell'alginato ed infine all'azione indiretta
degli immunocomplessi associati agli antigeni
di Pseudomonas. Il danno tissutale e’ anche
causato dalle proteasi del fagocita.
Esacerbazioni intermittenti possono essere
spiegate dalla scissione della porzione Fc
degli immunocomplessi ad opera delle
proteasi con conseguente inibizione di una
ulteriore attivazione del fagocita.
(Modificata da Govan e Glass, 1990.)
Colorazione di Gram di pus da Due adulti di Paragonimus
ascesso polmonare. Presenza di all'interno di una ciste fibrosa nel
cocchi Gram-positivi e di bacilli sia polmone. (Per cortesia di H.
Gram-negativi sia Gram-positivi. Zaiman.)
(Per cortesia di JR Cantey.)
 AGENTI ANTIBATTERICI PER LA POLMONITE
Trattamento iniziale di polmonite acquisita in comunità
Prima scelta ampicillina+eritromicina
A meno che il quadro clinico indichi polmonite lobare; se così ampicillina
Polmonite secondaria ad un’infezione virale del tratto ampicillina+flucloxacillina
respiratorio
Polmonite in pazienti con bronchite cronica co-amixiclav o cefuroxime
Polmonite nei vagabondi, alcolisti, tossicomani da farmaco o ampicillina+gentamicina
in pazienti che possono aver aspirato microrganismi
Scelta del trattamento una volta identificato il patogeno
Streptococcus pneumoniae ampicillina o penicillina
Mycoplasma pneumoniae; legionella pneumophila
Chlamydophila pneumoniae; Chlamydophila psittaci eritromicina
Coxiella burnetii
Staphylococcus aureus flucloxacillina
Haemophilus influenzae ampicillina, augmentin o
cefuroxime
Klebsiella pneumoniae gentamicina, cloramfenicolo o
ciprofluoxacina