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PSICHIATRIA PSICODINAMICA

di Glen Gabbard

Capitolo 1
I PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA PSICHIATRIA PSICODINAMICA

La definizione di PSICHIATRIA PSICODINAMICA si riferisce ad un approccio radicato nella teoria e nel sapere
psicoanalitico. La moderna psichiatria dinamica è stata spesso considerata un modello che spiega i
fenomeni mentali come il risultato di un conflitto. Queste forze interagenti possono essere concettualizzate
come:
1. Un desiderio o una difesa contro tale desiderio;
2. Diverse parti con finalità e priorità diverse;
3. Un impulso in contrasto con una consapevolezza interiorizzata delle richieste della realtà
esterna.

La psichiatria psicodinamica deve essere collocata all’interno del costrutto generale della psichiatria
biopsicosociale, che studia la vita mentale inconscia e l’influenza dei fattori ambientali e sociali
sull’espressione dei geni. La psichiatria psicodinamica è un modo di pensare. La psichiatria ha da tempo
superato il dualismo cartesiano tra pensiero e materia. Sappiamo che la mente è il risultato dell’attività del
cervello e che le due entità sono inestricabilmente correlate tra loro. Fenomeni di natura psicosociale,
come traumi interpersonali, possono avere profondi effetti biologici modificando il funzionamento del
cervello. L’impatto della psicoterapia sul cervello è oggi ben documentato. Negli individui che in età
infantile avevano subito abusi sessuali lo studio ha riscontrato un assottigliamento della corteccia
somatosensoriale primaria in corrispondenza delle aree dove sono rappresentati gli organi genitali.
Tecniche come l’imagin funzionale a risonanza magnetica (fMRI) o la tomografica a emissione di positroni
(PET) permettono di localizzare le aree del cervello deputate a compiti specifici.
Cervello e mente sono la stessa cosa?
Il cervello è materiale, può essere osservato da una prospettiva in terza persona, può essere rimosso dal
cranio, pesato, esaminato con il microscopio. La mente invece è percepita soggettivamente e può essere
conosciuta dall’interno: è un’entità personale e privata. Kendler parla di DUALISMO ESPLICATIVO.
Invece, che cosa è la persona? Una persona è un essere umano dotato di ricordi, obbiettivi, bisogni,
desideri, emozioni, caratteristiche fisiche, credenza religiose, un background socioculturale, capacità
cognitive, rappresentazioni, sensazioni e autoinganni. Sé e persona però non sono la stessa cosa. La
persona è costituita sia dal Sé soggettivo sia dal Sé osservato dagli altri.

La psichiatria dinamica indaga le differenze all’interno dello stesso quadro clinico e si basano più sul mondo
interno del paziente, mentre la psichiatria descrittiva tende a trovare le similitudini tra pazienti per
ricondurli all’interno di categorie e pone più attenzione al comportamento osservabile. Utilizzando la
metafora della caverna, potremmo dire che lo psichiatra posto dinnanzi ad una caverna chiusa da un masso
cercherebbe di osservare l’interno sbirciando dalle insenature e inizierebbe a costruire ipotesi sullo spazio
interno, mentre lo psichiatra descrittivo liquiderebbe la caverna come inaccessibile.

L’inconscio.
L’inconscio è quell’istanza intrapsichica definita da Freud nella prima topica che segue il principio di piacere
ed è composta da una parte mai accessibile alla conoscenza (la c.d. memoria implicita), dall’inconscio
dinamico (conoscibile solo tramite un lavoro interiore, che si scontra con meccanismi di difesa, doloroso e
censurato dall’Io) e un inconscio in senso più ampio (definito anche preconscio) facilmente portabile alla
conoscenza attraverso un sforzo di attenzione.
Secondo Freud, l’inconscio dinamico si esprime sotto forma di lapsus, paraprassie, atti mancati e sogni.
Sogni e paraprassi sono come i graffiti sulle pareti della caverna, sono comunicazioni simboliche che
trasmettono messaggi.
L’inconscio inaccessibile è costituito da una memoria implicita che riguarda la conoscenza di abilità (come
suonare un pianoforte) e la forma delle relazioni sociali con gli altri. Un altro tipo di memoria implicita è di
natura associativa e stabilisce correlazioni tra parole, sentimenti, idee, persone, eventi e fatti. Le nostre
tendenza razziste nascoste, ad esempio, possono essere messe in evidenza dall’Implicit Association Test, in
cui ai partecipanti vengono presentate immagini di volto di etnia bianca o nera insieme ad aggettivi
descrittivi positivi o negativi. Dalla ricerca di Banaji e Greenwald emerse che i tempi di reazione, quando il
soggetto sullo schermo era di pelle scurano, avevano una velocità minore rispetto alle risposte associate a
visi bianchi: in base ai risultati ottenuti, si stimò che circa il 75% degli americani ha una preferenza inconscia
per i bianchi.

Determinismo psichico.
Freud riteneva che le cause del comportamento fossero sia complesse che multiple: problemi di
attaccamento, difese, relazioni oggettuali e disturbi del Sé. È però importante sottolineare che i fattori
inconsci non determinano tutti i comportamenti o i sintomi, ad esempio il paziente affetto da Alzheimer che
dimentica il nome della moglie. Inoltre l’intenzione cosciente può essere un fattore importante nella
risoluzione dei sintomi.

Il passato è prologo.
William Wordsworth scrisse: IL BAMBINO è PADRE DELL’UOMO. L’infanzia si ripercuote sulla vita adulta e
ne orienta le scelte. I temperamenti innati dei bambini sono stati osservati e studiati, come da Thomas e
Chess, ma il comportamento non è dovuto solo da quanto iscritto nei nostri geni, ma dalla correlazione
(attiva, passiva e di ricerca) tra genetica e ambiente. Alex Mauron ha sottolineato che identità personale e
identità genomica non sono sovrapponibili, anche se hanno lo stesso genoma, i gemelli monozigoti sono
individui ben distinti. La ricerca genetica comportamentale e lo studio della plasticità del cervello hanno
mostrato che nel corso della nostra intera esistenza l’attività dei geni è strettamente regolata da segnali
ambientali. Le connessioni neuronali fra la corteccia cerebrale, le strutture limbiche e il sistema nervoso
autonomo vengono organizzate in circuiti in base a esperienze specifiche dell’organismo in via di sviluppo.
Suomi (1991) ha osservato che, in una colonia di scimmie, circa il 20% dei piccoli allevati dalle loro madri
rispondeva a brevi separazioni con un aumento dei livelli del cortisolo, ma nel momento in cui si
ricongiungevano i livelli si assestavano.
In percentuali che oscillano tra il 5 e il 10%, le popolazioni di scimmie rhesus sono composte da individui
impulsivi, non recettivi e apertamente aggressivi nelle loro interazioni con gli altri membri del gruppo.
L’uomo condivide il 95% dei geni di questa specie. Le ricerche però hanno osservato che la predisposizione
ereditaria di queste scimmie può essere modificata da esperienze precoci basate su relazioni sociali di
attaccamento. Le esperienze quindi modificano l’espressione dei geni, non il genoma.
Bremner e collaboratori (1997) hanno rilevato che adulti con disturbo da stress post traumatico, che
avevano subito abusi sessuali e fisici nell’infanzia, presentavano una riduzione del volume dell’ippocampo
sinistro rispetto ai soggetti di controllo.

Transfert.
Il transfert è quel meccanismo mentale in cui il passato si ripresenta nel presente. Il paziente, all’interno del
setting psicoanalitico, vive il medico come una figura significativa del proprio passato. Il paziente, invece di
ricordare l’evento o la relazione, la rimette in atto nel qui ed ora e così facendo porta un patrimonio di
informazioni sulle sue relazioni passate. Se il terapeuta è silenzioso e distaccato, i pazienti possono
sviluppare nei suoi confronti un transfert freddo, distante e superficiale.
Alcuni analisti sostengono che vi sono due dimensioni del transfer:
- RIPETITIVA: il paziente teme e si aspetta che l’analista si comporti come i suoi genitori;
- DIMENSIONI DA OGGETTO-Sé: il paziente desidera un’esperienza risanante e correttiva.
Da un punto di vista neuroscientifico, possiamo considerare il transfert come un fenomeno correlato a
rappresentazioni oggettuali interne che vengono evocate da caratteristiche reali del terapeuta.
Schore (2011) sostiene che il Sé implicito si generi nel cervello destro in via di sviluppo.

Contransfert.
Medico e paziente sono entrambi esseri umani, così come i pazienti hanno il transfer, i terapeuti hanno il
controtransfer. Ciascuno percepisce inconsciamente l’altro come qualcuno del proprio passato. Freud
riteneva che il controtransfert fosse di impiccio, Winnicott lo classifica come un odio obbiettivo verso
comportamenti irritanti del paziente. Altri invece lo ritengono necessario per sviluppare un’empatia con il
paziente.

Resistenza.
La resistenza è il bisogno di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre
insight e cambiamento. Tutte le forme di resistenza hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti
spiacevoli o proibiti quali ira, odio, colpa, amore, dolore. La resistenza difende la malattia del paziente e la
differenza con i meccanismi di difesa è che i primi possono essere osservati, i secondi dedotti.

Neurobiologia e psicoterapia.
In una serie di esperimenti innovativi condotti sulla lumaca marina Alpysia, Kandel ha dimostrato che le
connessioni sinaptiche possono essere permanentemente alterate e rafforzate attraverso la regolazione
dell’espressione genica correlata con l’apprendimento dall’ambiente. La psicoterapia è una forma di
apprendimento che modifica la struttura del cervello e quindi la mente.
In Finlandia, esperimenti su pazienti con disturbo depressivo maggiore hanno messo in luce che dopo 16
sedute di psicoterapia la densità dei recettori serotoninergici era aumentata. Numerose ricerche però
dimostrano che i risultati migliori si hanno con la psicoterapia combinata con il trattamento farmacologico.
La psicoterapia agisce dall’alto verso il basso, mentre il farmaco dal basso verso l’alto.
Consideriamo un’analogia: quando un magnete è posto sotto un foglio di carta sui cui si trova della limatura
di ferro, la limatura si dispone seguendo il movimento del magnete lungo la superficie della carta. In
maniera simile, le tematiche psicodinamiche spesso si appropriano delle forze biologiche per i propri
obbiettivi. In persone affetta da schizofrenia, le allucinazioni uditive sono causate da alterazioni nei
neurotrasmettitori, ma il contenuto delle allucinazioni riveste spesso significati specifici legati ai conflitti
psicodinamici del paziente.

Come diceva Ippocrate, l’attenzione deve essere rivolta, più che alla singola malattia, all’intera persona.

Capitolo 2.
I FONDAMENTI TEORICI DELLA PSICHIATRIA PSICODINAMICA

La psichiatria dinamica comprende almeno 4 aree teoriche psicoanalitiche:


1. Psicologia dell’Io;
2. Psicologia della relazioni oggettuali;
3. Psicologia del Sé;
4. Teoria dell’attaccamento.

La psicologia dell’Io.
Per anni Freud ha cercato di scoprire il contenuto dell’inconscio dei propri pazienti attraverso il
meccanismo noto come ABREAZIONE. Freud però notava che i pazienti applicavano delle resistenze
attraverso i c.d. meccanismi difensivi elaborati da quella parte inconscia dell’Io.
Con la sua opera L’Io e l’Es (1922), Freud passò dal modello topografico a quello strutturale tripartito di Io,
Es e Super-io. L’aspetto conscio dell’Io era l’organo esecutivo della psiche responsabile di prendere
decisioni, l’aspetto inconscio dell’Io invece conteneva i meccanismi di difesa. L’Es invece è un’istanza
intrapsichica totalmente inconscia tesa solamente allo scarico della tensione e controllata in parte dai
meccanismi difensivi dell’Io e in parte dalle richieste del Super-io. Il Super-io, per Freud, è quella istanza
intrapsichica dove risiedono la morale e l’ideale dell’io. La violazione della prima genera sensi di colpa,
mentre la violazione della seconda genera sentimenti di inferiorità. La prima proscrive (dice ciò che il
soggetto non dovrebbe fare), la seconda prescrive (dice ciò che il soggetto dovrebbe fare). Il Super-io
freudiano è più immerso nell’inconscio rispetto all’Io.
Il conflitto tra le varie istanza procura angoscia che è classificata da Freud come angoscia segnale ovvero
segnala la necessità di un meccanismo difensivo. Il conflitto quindi provoca angoscia, l’angoscia porta ad
una difesa, che a sua volta porta ad un compromesso tra l’Es, Io e Super-io.
Nell’opera L’Io e i meccanismi di difesa (1936), Freud introduce nove meccanismi difensivi: regressione,
formazione reattiva, annullamento retroattivo, introiezione, identificazione, proiezione, rivolgimento
contro la propria persona, inversione del contrario e sublimazione. Tutte le difese hanno in comune la
funzione di proteggere l’Io contro le richieste dell’Es e del Super-io.
Hartman, psicologo dell’Io, ha insistito sull’esistenza di una sfera dell’Io libera dai conflitti che si sviluppa in
modo indipendente da Es e Super-io ed include il pensiero, l’apprendimento, la percezione, il controllo
motorio, il linguaggio verbale, ecc.
Anna Freud e gli psicologi dell’Io pongono enfasi sulle parti sane dell’Io e sui meccanismi di difesa, piuttosto
che sulle pulsioni e sulle altre istanze psichiche.

La teoria delle relazioni oggettuali.


Il punto di vista della psicologia dell’Io è che le pulsioni sono primarie, mentre le relazioni oggettuali sono
secondarie. Il termine oggetto indica una persona. La teoria delle relazioni oggettuali sostiene che le
pulsioni non sono un tentativo di annullare una scarica di tensione, ma sono un tentativo di recuperare una
relazione oggettuali insoddisfacente. Fairbrain sostiene che le pulsioni sono impegnate nella ricerca
dell’oggetto e non nella riduzione della tensione.
I bambini crescono interiorizzando non semplicemente una persona, ma l’intera relazione, formando del
modelli rappresentazionali o modelli operativi interni. Le rappresentazioni oggettuali sono costituiti da una
rappresentazione di Sé, dell’oggetto e di un sentimento che li collega.
Il bambino inizia subito a costruire delle rappresentazioni oggettuali interne introiettando la madre. Le
interiorizzazioni di relazioni oggettuali comporta sempre, secondo Ogden, una scissione dell’Io in sotto-
organizzazioni inconsce e queste comprendono due gruppi:
1. Le auto-organizzazioni dell’Io: gli aspetti dell’Io nei quali la persona esperisce più
pienamente le sue idee e i suoi sentimenti come propri;
2. Le sotto-organizzazioni oggettuali dell’Io: i significati vengono generati su una modalità
basata sull’identificazione di un aspetto dell’Io con l’oggetto.
Melanie Klein è stata la fondatrice della teoria delle relazioni oggettuali. Ella colloca il complesso edipico
intorno ad 1 anno e mezzo e pone enfasi sull’oggetto buono e sull’oggetto cattivo. Secondo la Klein, il
bambino attraversa due fasi: la fase schizoide paranoide (0-6 mesi) in cui introietta l’oggetto buono e
proietta l’oggetto cattivo e prova l’angoscia di essere distrutto dalla madre; la seconda fase paranoide (6-12
mesi) in cui introietta l’oggetto cattivo e proietta l’oggetto buono e prova l’angoscia di distruggere la madre.
Per superare questa angoscia, il bambino attua delle strategie: per prima cosa le difese maniacali (cerca di
trionfare sulla madre che viene percepita come oggetto inferiore), per poi passare alle difese riparative
dove tenta di recuperare la relazione con la madre. Ed è qui che il bambino capisce che oggetto buono e
oggetto cattivo sono la stessa persona.
Per le Klein, inoltre, le pulsioni più che avere origine nel corpo, usano il corpo come veicolo d’espressione.
Anna Freud fu l’avversaria principale della Klein e portò alla storica suddivisione dei 3 gruppi: il gruppo A,
fedele alla Klein, il gruppo B, fedele alla Freud, e il gruppo degli indipendenti, tra cui Winnicott e Bowlby.
Winnicott coniò l’espressione di madre sufficientemente buona. Fairbrain riteneva che la persona dovesse
recuperare un deficit di esperienze oggettuali.
Secondo Winnicott, esiste un vero Sé il cui sviluppo può essere favorito o ostacolato dalle risposte della
madre e di altre figure dell’ambiente, se la madre non è in grado di assolvere a questa funzione può crearsi
il falso Sé.
Il sé è un aspetto esclusivo della persona che comprende varie componenti che coinvolgono sia il soggetto
che l’oggetto. Siamo in realtà costituiti da Sé multipli e discontinui costantemente forgiati dalle relazioni
con gli altri, relazioni vere o immaginarie.

La psicologia del Sé.


Se la teoria delle relazioni oggettuali pone l’attenzione sulle relazioni interne, la psicologia del Sé pone
l’attenzione sulle relazioni esterne. Uno dei fondatori fu Kohut, che si dedicò ai pazienti narcisisti. Per Kohut
questo sentimento era dovuto ad una insoddisfazione nei rapporti interpersonali. I narcisisti hanno un Sé
vulnerabile, estremamente sensibile alle offese da parte di amici, parenti, persone amate, colleghi e altri.
Kohut analizzò due tipi di transfert:
1. SPECULARE: dove il paziente si rivolge all’analista per ottenere conferme e validazioni;
2. IDEALIZZANTE: dove il paziente percepisce il terapeuta come un genitore dotato di poteri
straordinari la cui presenza consola e risana.
Secondo Freud, il soggetto dovrebbe superare le tendenze narcisistiche ed essere più preoccupato dei
bisogni degli altri, secondo Kohut invece il narcisismo non può mai essere del tutto abbandonato. Secondo
Kohut, devono essere soddisfatti 3 Sé (Sé tripolare): quello narcisistico, quello oggettuale e quello
gemellare (identificarsi in qualcuno). È necessario quindi che il terapeuta dimostri empatia nei confronti dei
bisogni narcisistici del paziente. Secondo Kohut le altre persone sono percepite come oggetti-Sé, necessari
per risposte e conferme. La maturazione deve portare verso la capacità di oggetti-Sé più maturi e adeguati.
Nel setting clinico, l’obbiettivo della terapia è quello di rafforzare il Sé in modo che possa tollerare
esperienze non ottimali con oggetti-Sé senza che si verifichi una perdita di coesione.
Secondo Kohut, inoltre, i meccanismi di difesa non sono delle resistenze, ma dei tentativi di adattamento.
Dopo Kohut, Wolff ha introdotto altri due tipi di transfert: OGGETTO-Sé ANTAGONISTA (il terapeuta
fornisce un’opposizione benevola) e OGGETTO-Sé EFFICACE (il terapeuta percepisce il paziente come
efficace).
Per quanto riguarda il complesso edipico, il bambino si ritrova ina una relazione triadica, non più diadica, e
deve rinunciare all’amore per la madre ed identificarsi nel padre. Questo passaggio è favorito dall’angoscia
di castrazione. Mentre la bambina affronta il complesso di Elettra, provano l’invidia del pene e desiderando
il padre per avere il suo pene o un bambino (sostituto del pene). Stoller però, per quanto riguarda
l’identificazione sessuale, pine enfasi anche verso altri aspetti come i, tipo di cure genitoriali, il tipo di
educazione, il contesto sociale, culturale e religioso. Secondo Stoller l’invidia del pene è solo un aspetto
della femminilità, non la sua origine.

Mahler. Psicologa dell’Io.


La Mahler ci parla di una FASE AUTISTICA NORMALE normale (primo mese) dove il bambino è indirizzato
solo alla cura di bisogni fisiologici e vorrebbe tornare da dove è venuto ed è proprio per questo che passa
molto tempo a dormire. Tra i 2 e i 6 mesi abbiamo la FASE SIMBIOTICA dove il bambino risponde al sorriso e
si vive come il prolungamento della propria madre. Nella FASE SEPARAZIONE INDIVIDUAZIONE invece il
bambino acquista una propria autonomia e si separa fisicamente e psicologicamente dalla madre. Questa
fase è suddivisa in 4 sotto-fasi:
- DIFFERENZIAZIONE: (6-12 mesi) il bambino diventa consapevole che la madre è una persona distinta.
- SPERIMENTAZIONE: (10-16 mesi) il bambino, avendo acquisito nuove capacità motorie, esplora l’ambiente
per conto proprio.
- RIAVVICINAMENTO: (16-24 mesi) il bambino è consapevole di essersi separato ormai dalla madre, si sente
vulnerabile e vorrebbe ritornare ad un rapporto simbiotico.
- INTEGRAZIONE: (3 anni) il bambino integra le immagini scisse della madre in un oggetto intero, viene
interiorizzata come presenza interna.

Stern.
Stern criticò la fase autistica normale della Mahler, ritenendo che il bambino mostrasse, già nei primi giorni
di vita, uno spiccato interesse per volti e voci umane e che fosse subito consapevole della madre. Stern ci
parla di un Sé CORPOREO nei primi due mesi di vita, di un Sé NUCLEARE dai 2 ai 6 mesi con capacità di
relazione interpersonale, di un Sé SOGGETTIVO dai 7 ai 9 mesi in cui si formano stati intrapsichici tra la
madre e il bambino, di un Sé VERBALE tra i 15 e i 18 mesi in cui il bambino comunica verbalmente pensieri e
sentimenti e per finire di un Sé NARRATIVO, che si manifesta tra i 3 e i 5 anni, dove il bambino immagazzina
ricordi per costruire una storia autobiografica.
Stern, in tutti i suoi scritti, ha sottolineato che l’esistenza umana è fondamentalmente sociale e che l’uomo
ha bisogno degli altri per formare se stesso. Come indicato da Fairbrain, ciò che viene interiorizzato, nel
corso dello sviluppo, non è tanto l’oggetto quanto la relazione. La ricerca dell’altro viene favorita, da un
punto di vista neurologico, dai neuroni specchio situati nella corteccia frontale, che permettono
l’imitazione, l’empatia e la comprensione di quanto sta succedendo nella nostra mente e nella mente
nell’altro (ToM).

La teoria dell’attaccamento.
il fondatore della teoria dell’attaccamento è John Bowlby. L’attaccamento è un legame a fondamento
biologico, favorito dall’ossitocina, tra il bambino e chi si prende cura di lui, un legame che deve garantire
sicurezza e sopravvivenza. L’obbiettivo del bambino non è la ricerca dell’oggetto, quanto la vicinanza fisica
con l’oggetto. Questo scopo fisico, successivamente, si trasforma in un obbiettivo di natura maggiormente
psicologica.
Mary Ainsworth (1978) sviluppò l’esperimento della strange situation, andando a classificare 4 stili di
attaccamento: sicuro, evitante, resistente e disorganizzato.

Il miglior approccio, secondo Pine ed altri, è quello eclettico, in quanto nessuna di queste teorie dovrebbe
essere esclusiva, ma ognuna di esse porta un fondamento di verità e tutte possono essere utilizzate per
indagare l’animo umano; alcuni aspetti evolutivi saranno meglio spiegati con una teoria, altri aspetti lo
saranno invece con altre. Quello che possiamo fare è usare queste teorie psicoanalitiche come strumenti
che ci aiutano a comprendere ciò che accade all’interno del paziente. Saranno necessari tentativi ed errori,
ma è solo muovendosi e sbagliando che impariamo a trovare la strada giusta per il paziente.

Capitolo 14
DISTURBI DI PERSONALITà DEL GRUPPO A
IL PAZIENTE PARANOIDE, SCHIZOIDE E SCHIZOTIPICO

Il pensiero paranoide non è di per sé patologico, ad essere patologico è invece il disturbo paranoide di
personalità. 7 caratteristiche comuni ne definiscono i criteri diagnostici e almeno 4 devono essere
presentati per porre la diagnosi. I 7 criteri sono i seguenti:
1. La persona sospetta, senza fondamento, di essere sfruttata, danneggiata o ingannata dagli altri;
2. La persona dubita, senza giustificazione, della lealtà o affidabilità di amici e colleghi;
3. La persona è riluttante a confidarsi con gli altri a causa del timore ingiustificato che le
informazioni possano essere usato contro di lei;
4. La persona legge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni benevoli;
5. La persona porta costantemente rancore;
6. La persona percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri ed è pronto
ad agire con rabbia o a controattaccare;
7. La persona sospetta in modo ricorrente e senza giustificazione della fedeltà del coniuge o del
partner.
I pazienti paranoici sono spinti in terapia da familiari, amici o colleghi; non sono convinti di essere disturbati
pertanto sono egosintonici e si lamentano del comportamento degli altri. Il paziente paranoico è incapace
di rilassarsi, non ha una visione della realtà di per se distorta, come lo schizofrenico che soffre di
allucinazioni visive ed uditive, ma è il significato di quella realtà ad essere distorto, è come quella realtà
viene percepita.
La scissione è un meccanismo di difesa primario nella persona paranoide, che proietta all’esterno tutta la
sua cattiveria, recitando costantemente il ruolo di vittima. Anche le esperienze positive del passato possono
essere percepite come dannose e cancellate così dal loro ruolo originario. I paranoici tendono a creare
profezie che auto-avverano; d’altro canto, comunicando sfiducia nelle relazioni interpersonali l’individuo
paranoide induce gli altri a varie forme di ostilità.
Con il meccanismo difensivo della proiezione, il paranoico sostituisce una minaccia interna con una esterna.
Il bisogno di controllare gli altri diventa fondamentale ed è espressione di una stima di sé terribilmente
deficitaria. Il paranoico si sente debole, inferiore ed incapace. È preoccupato e spaventato da figure
autoritarie e spesso ha il terrore di impulsi omosessuali passivi (vedi il caso Schreber, trattato da Freud).
Manca la costanza dell’oggetto, che o è buono o è cattivo, sono convinti che le relazioni d’amore siano
pericolose e instabili, imponendo al partner un’attenzione completa ed onnipresente.
Approcci terapeutici.
A causa della loro sospettosità, i pazienti paranoidi in genere ottengono poco dalla psicoterapia di gruppo,
la maggior parte degli sforzi terapeutici devono pertanto essere incentrati all’interno di una psicoterapia
individuale. È necessario costruire un’alleanza terapeutica, ma ciò non è immediato e facile, in quanto il
paziente tratta il proprio terapeuta come un cattivo oggetto persecutorio. Molti terapeuti poi hanno
difficoltà ad ammettere le proprie responsabilità e finiscono con il difendersi dagli attacchi del paranoico.
Un buon terapeuta invece deve accettare le accuse che gli sono rivolte, senza però ammettere la propria
colpa, contendo la proiezione del paziente e cercando di sapere di più sulla sua origine. Deve aiutare il
paziente a comprendere come gli altri possano pensare con modalità diverse dalla propria, in altre parole
deve aiutare il paziente a mentalizzare. Il fine ultimo poi è aiutare il paranoico a spostar le percezioni
sull’origine dei loro problemi da una fonte esterna ad una interna, conducendoli così da una modalità
paranoide ad una depressiva, in cui il paziente sperimenta sentimenti di inferiorità, debolezza, vulnerabilità,
imperfezione. Quando il paziente si dimostra più aperto, il terapeuta deve aiutarlo a definire i suoi
sentimenti e quindi a distinguere tra emozione e realtà, aiutandolo a riconoscere eventuali errori di
valutazione. La chiave per i pazienti paranoidi è quella di giungere ad un dubbio creativo, dove la realtà che
loro percepiscono è quella possibile. In circostanze ottimali poi questi pazienti possono rivelare un desiderio
di accettazione, amore e stima che è associato ad esperienze di frustrazione e delusione con figure
importanti della loro infanzia.

Prevenzione della violenza.


Solitamente i paranoici tendono ad essere violenti, tanto gli uomini che le donne, pertanto il terapeuta
deve:
- Evitare di mettere in discussione la veridicità delle affermazioni del paziente;
- Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosità, spiegando lentamente i movimenti che
potrebbero causare la paura, di essere aggrediti o ingannati, nel paziente;
- Aiutare il paziente a mantenere un senso di controllo e per farlo il terapeuta non può permettersi
di andare in panico;
- Incoraggiare sempre il paziente a verbalizzare la rabbia;
- Lasciare sempre al paziente uno spazio fisico adeguato, in quanto il paranoico ha paura del
contatto fisico, una maggiore distanza gli permette di sentirsi più sicuro, meno vulnerabile;
- Prestare attenzione al proprio controtransfert.

Disturbo schizoide e schizotipico di personalità.


La decisione di distinguere i disturbi schizoidi e schizotipico è derivata in gran parte da studi che indicavano
una correlazione genetica con la schizofrenia per il disturbo schizotipico di personalità, ma non per il
disturbo schizoide. Secondo i risultati di questi studi, il disturbo schizotipico di personalità è una versione
attenuata della schizofrenia, caratterizzata da un esame di realtà più o meno conservato, difficoltà nelle
relazioni interpersonali e lievi disturbi del pensiero.
In uno studio che ha incluso 54 uomini con disturbo schizotipico di personalità è stato rilevato un volume di
materia grigia significativamente inferiore a livello del giro temporale superiore e delle regioni frontali,
fronto-limbiche e parietali.
I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società e sono ridicolizzati come strambi o
disadattati. Gli individui che cercano di relazionarsi con loro vengono rifiutati, finendo così per allontanarsi.
Solitamente gli schizoidi finiscono in terapia per volere di familiari, amici o colleghi.
Akthar definisce lo schizoide come un individuo duplice: è manifestatamente distaccato, autosufficiente,
distratto, disinteressato, asessuato e morale, mentre segretamente è estremamente sensibile,
emotivamente bisognoso, molto attento, creativo, spesso perverso e corruttibile. Questa polarità è dovuta
ad una frammentazione del Sé.
I pazienti schizoidi possono essere intrappolati in 2 forma di ansia: la paura di avvicinarsi troppo agli altri
per poi rimanerne inghiottiti e l’ansia per un’eccessiva distanza associata al timore di perdita e collasso.
Secondo Balint, in questi pazienti è presente un difetto fondamentale nella capacità di relazionarsi causato
da una significativa inadeguatezza delle cure materne ricevute nell’infanzia.
Fairbrain ha dato un grosso contributo allo studio della schizofrenia. Egli ritiene lo schizoide in perenne
conflitto tra il bisogno di relazionarsi con gli altri e la paura di esserne divorato, definendo questo concetto
come FANTASIA DI CAPPUCCETTO ROSSO, basandosi sulla celebre fiaba in cui la bambina scopre con orrore
che la nonna è scomparsa, lasciandola sola con la propria avidità orale sotto forma di lupo famelico. Essi
temono di divorare gli altri con i loro bisogni e quindi di essere divorati dagli altri. Vivono con un timore
costante di abbandono, persecuzione e disintegrazione.

Psicoterapia.
Raramente gli schizoidi cercano l’aiuto di un terapeuta. Molti preferiscono iniziare con un processo di
terapia individuale.
Il compito del terapeuta è quello di sciogliere le relazioni oggettuali interne congelate del paziente
fornendogli una nuova esperienza di relazione. Epstein ha definito l’inadeguatezza relazionale che emerge
dai rapporti con i genitori durante l’infanzia come FALLIMENTO MATURATIVO PRIMARIO, che a sua volta in
età adulta genera un FALLIMENTO MATURATIVO SECONDARIO.
È importante che il silenzio, durante le sedute terapeutiche, non venga percepito come una semplice
resistenza, ma come una specifica forma di comunicazione non verbale. La decisione di non interpretare
contenuti verbali e non vernali può essere la migliore strategia. Il terapeuta deve legittimare e ascoltare
empaticamente il nucleo del Sé privato.
È necessario poi che il terapeuta si rassegni al fatto che molti dettagli imbarazzanti sulla vita del paziente
non verranno mai rivelati oppure lo saranno dopo molto tempo. Una eccessiva sollecitudine nell’analizzare
il paziente può spaventarlo o indurlo ad un sentimento di vergogna.
Quelli con funzionamento di più basso livello necessitano anche di una educazione all’acquisizione di
determinate abilità sociali, di rieducazione e di varie forme di supporto sociale.
In generale comunque i pazienti schizoidi sono ottimi candidati alla psicoterapia dinamica di gruppo. La
terapia di gruppo è orientata ad aiutare i pazienti con la socializzazione, che rappresenta il punto di maggior
sofferenza dei pazienti schizoidi. Durante il processo di loro gruppo, i pari possono funzionare come una
famiglia ricostruita che può essere interiorizzata per controbilanciare gli oggetti interni più negativi e
spaventosi.
Chi presenta un comportamento bizzarro o psicotico può però diventare il capro espiatorio del gruppo e
per questo è consigliabile, in tal caso, la sola terapia individuale. In tutti gli altri casi, la miglior cosa è una
combinazione tra terapia individuale e di gruppo.
Frequentemente lo schizoide attraversa lunghi periodi di esercizio fisico per sentirsi onnipotente e
conquistare l’attenzione degli altri.
Fairbrain ha notato che i pazienti schizoidi spesso usano l’esibizionismo come una difesa contro la paura di
dare. Per essere più precisi, “mostrare” diventa un sostituto di “dare”, poiché porta con sé il timore di
perdere qualcosa di prezioso.

Capitolo 15
DISTURBI DI PERSONALITà DEL GRUPPO B
IL PAZIENTE BORDERLINE

Negli anni ’60, Grinker e collaboratori hanno introdotto criteri diagnostici per identificare la sindrome
BORDERLINE:
1. Rabbia come affetto principale;
2. Difficoltà nelle relazione interpersonali;
3. Assenza di un’immagine di Sé coerente;
4. Depressione pervasiva.
I pazienti borderline possono esprimere un bisogno estremo di avere una relazione ma allo stesso tempo
sono afflitti da due tipi di ansie: l’ansia di essere divorati dalla persona amata e l’ansia di essere
abbandonati. Per prevenire la solitudine, possono tentare il suicidio con lo scopo di essere salvati dalla
persona a cui sono attaccati.
Kernberg ha coniato l’espressione ORGANIZZAZIONE BORDERLINE DI PERSONALITà che circoscrive un
gruppo di pazienti che mostrano:
- MANIFESTAZIONI NON SPECIFICHE DI DEBOLEZZA DELL’IO: non riescono a modulare l’ansia e a
trattenere i propri impulsi;
- SCIVOLAMENTO VERSO PROCESSI DI PENSIERO PRIMARIO: tendono a regredire ad un pensiero
simil-psicotico sotto pressione di affetti intensi o in assenza di struttura;
- OPERAZIONI DIFENSIVE SPECIGICHE: utilizzano meccanismi difensivi primari come la scissione, il
diniego, la negazione e l’identificazione proiettiva;
- RELAZIONI OGGETTUALI PATOLOGICHE INTERIORIZZATE: per effetto della scissione, i pazienti
borderline non vedono negli altri un insieme di qualità positive e negative, o sono dèi o sono
demoni.

Caratteristiche demografiche.
Studi epidemiologici condotti negli Stati Uniti e in Norvegia indicano che nella popolazione generale la
prevalenza del DBP oscilla tra lo 0,7 e l’1,8%. Nella popolazione clinica, invece, la prevalenza va dal 15 al
25%. Di questi, il 71-73% è composto da donne. Gli uomini con DBP hanno maggiore probabilità di abusare
di sostanze e di sviluppare antisocialità, mentre le donne con DBP hanno più probabilità di sviluppare
disturbi dell’alimentazione.
Numerosi studi hanno osservato che una buona percentuale di pazienti borderline, durante il trattamento
terapeutico, aveva una remissione completa dei sintomi (60-80%) nei primi due anni. Il tasso di suicidio si
aggira intorno al 3-5%.

Comprensione psicodinamica.
I pazienti borderline, solitamente, considerano la loro relazione con la madre come distaccata, molto
conflittuale o poco coinvolgente, nonché un’assenza di presenza paterna affettiva e stabile. La trascuratezza
delle cure genitoriali è quindi un aspetto psicodinamico molto presente nelle persone affette da DBP. Così
come l’abuso sessuale e fisico costituiscono fattori di rischio significativi.
Un caregiver con attaccamento sicuro trasmette al bambino il suo attaccamento sicuro e la capacità di
mentalizzare, che è una tappa evolutiva del normale sviluppo psicologico. Nei pazienti con DBP spesso
manca il passaggio dalla modalità di equivalenza psichica alla modalità immaginativa. Il bambino trova se
stesso nello sguardo della madre o di altri caregive3r, in quanto la figura parentale o comunque significativa
rimanda al bambino ciò che vede in lui. Quando genitori e caregiver non forniscono questo tipo di
esperienza, un caregiver spaventato o spaventante viene interiorizzato come parte della struttura del Sé,
venendosi a creare una rappresentazione aliena od ostile. Il bambino sviluppa così il bisogno di esternare
questo Sé alieno, in modo che un’altra mente abbia il controllo di questi aspetti spiacevoli. I pazienti
borderline percepiscono se stessi come vittime e gli altri come persecutori. L’altro assume le caratteristiche
di oggetto cattivo. L’individuo borderline non riesce ad integrare aspetti positivi e negativi e spinge l’altro ad
assumere caratteristiche dell’oggetto cattivo per poi vivere un sentimento pervasivo di rabbia.

Ricerche neurologiche.
I pazienti borderline possono mostrare un costante stato di ipervigilanza, derivato dalla necessità di
controllare l’ambiente per la possibile presenza di altri con intenzioni malevole nei loro confronti. Rinne e
colleghi (2002) hanno rilevato, in uno studio condotto su 39 donne affette da DBP, che coloro che erano
state vittime di abusi sessuali riportavano un più alto livello di adrenocorticotropo e di cortisolo.
Lo studio di Herpertz e altri (2001) ha rilevato che nei pazienti borderline vi è un aumento dell’attività
dell’amigdala e una delle sue funzioni è quella di aumentare lo stato di vigilanza e di allerta in situazioni
ambigue.
Studi di Wagner e altri (1999) hanno visto che chi è affetto da DBP ha la tendenza ad attribuire
caratteristiche negative a facce neutre, che vengono quindi percepite come inquietanti, minacciose e
pericolose. Lo studio ha anche osservato che i borderline hanno comunque un’elevata sensibilità
all’identificazione delle emozioni nell’altro, ma è l’esame di una realtà ambigua che è compromesso.
Inoltre, tendono a reagire al minimo segno di ostilità, interpretandolo più minaccioso e pericoloso di quello
che è in realtà.
Studi di risonanze magnetiche hanno riscontrato riduzioni volumetriche dell’ippocampo e dell’amigdala,
così come del lobo frontale e orbitale. Una carente inibizione prefrontale potrebbe essere implicata nei ben
noti problemi che questi individui hanno nel ritrovare la calma quando sono agitati. La corteccia prefrontale
inoltre è in grado di inibire l’amigdala dopo un segnale di allarme, una sua riduzione può quindi essere
collegata ad un’incapacità di porre termine alla generazione di emozioni negative da parte dell’amigdala.
Schiffer e altri (1995) hanno osservato che gli individui con una storia di abuso usavano l’emisfero sinistro
quando pensavano a ricordi neutri e l’emisfero destro quando richiamavano ricordi che inducevano paura; i
soggetti di controllo utilizzavano invece in ugual misura entrambi i lati del cervello, indipendentemente dal
contenuto dei ricordi evocati. La mancanza di integrazione tra i due emisferi potrebbe essere alla base del
ricorso, nei pazienti borderline, alla scissione come meccanismo di difesa primario.
Nel DBP sembra essere implicato anche un deficit di oppiodi endogeni, forse questa è una delle spiegazioni
in coloro che ricorrono ad atti autolesionistici: essi inducono il rilascio di oppiodi endogeni.
Gunderson (2014) ha suggerito che alla base del disturbo potrebbe esserci un temperamento innato,
geneticamente determinato, caratterizzato da ipersensibilità interpersonale.
Secondo Zanarini (1997) vi sono, nel DBP, 3 fattori principali: un ambiente familiare traumatico e caotico,
un temperamento vulnerabile e una serie di eventi scatenanti (come abusi sessuali).

Farmacoterapia.
L’entusiasmo per i trattamenti farmacologici, nei pazienti con DBP, è andato calando. Gli psichiatri
dovrebbero evitare di prescrivere troppi farmaci: il 50% dei pazienti, dopo la loro assunzione, ha riportato
un disturbo depressivo maggiore.
Ci sono diversi principi guida che possono essere d’aiuto:
- Collaborare con il paziente per individuare i sintomi bersaglio;
- Chiarire se il farmaco scelto risulta inefficace e procedere eventualmente con una riduzione delle
dose fino ad arrivare all’interruzione;
- Limitare le aspettative del paziente;
- Se si vogliono utilizzare gli stabilizzatori dell’umore preferire il topiramato e la lamotrigina
piuttosto che la lito;
- Comunicare al paziente che l’assunzione di antipsicotici se da una parte portano ad avere effetti
positivi sul controllo degli impulsi e della rabbia da una parte possono portare ad un incremento di
peso e a sindrome metabolica;
- Avvertire che le benzodiazepine devono essere utilizzate con cautela, perché possono sedare il
paziente.

Approcci psicoterapeutici.
Almeno 7 forme di psicoterapia si sono dimostrate efficaci nella cura del DBP. L’alleanza terapeutica rimane
comunque un fattore chiave per il successo della terapia, ma il paziente borderline ha in genere notevole
difficoltà a considerare il terapeuta come una figura che lavora in collaborazione con lui per raggiungere
obbiettivi voluti da entrambi . Le varie modalità terapeutiche andrebbero ad aumentare l’attività della
corteccia prefrontale, riducendo così l’iperstimolazione dell’amigdala.
Il trattamento basato sulla mentalizzazione (MENTALIZATION-BASED TREATMENT, MBT) ha lo scopo di
portare il paziente a riflettere sugli stati mentali dell’altro. All’inizio i pazienti possono dimostrarsi
particolarmente aggressivi nei confronti del terapeuta, ma questo atteggiamento è un disperato tentativo
di cedergli quelle parti di Sé che non riescono a gestire. Per aiutare i pazienti a riflettere sul loro mondo
interno è posta enfasi su desideri, convinzioni, sentimenti e relazioni interpersonali attuali.
La psicoterapia focalizzata sul transfert (TRANSFERENCE-FOCUSED PSYCHOTHERAPY, TFP) considera le
rappresentazioni interne come derivate dall’interiorizzazione di relazioni di attaccamento del passato che
vengono rivissute con il terapeuta. Le tecniche utilizzate sono principalmente interventi di chiarificazione,
confrontazione ed interpretazione all’interno della relazione di transfert tra paziente e terapeuta.
Si è dimostrata efficace anche la terapia dialettico-comportamentale.
Le interpretazioni del transfert, secondo alcuni studiosi, sono interventi ad alto rischio, ma ad alto
guadagno. Prima però di procedere all’interpretazione è necessario instaurare empatia con il paziente
costruendo un ambiente dove si sente sereno e tranquillo, un po’ come quando il chirurgo anestetizza il
paziente prima di operarlo.
Importanti principi a cui il terapeuta si deve attenere:
- MANTENERE LA FLESSIBILITà: molti terapeuti si ritrovano a usare un approccio per tentativi ed
errori fino a che non sono in grado di determinare con chiarezza quali interventi risultano più
efficaci di altri. Inoltre, è da evitare un atteggiamento rigido e distaccato perché può essere
interpretato dal paziente come un rifiuto.
- STABILIRE LE CONDIZIONI CHE RENDONO POSSIBILE LA TERAPIA: il terapeuta deve chiarire che
cosa la terapia comporta, fissare incontri e orari, stabilire l’onorario, le modalità di pagamento e le
politiche di cancellazione delle sedute. Deve inoltre comunicare al paziente che non sarà possibile
un coinvolgimento nella vita privata, che è necessario aspettare il giorno e l’ora della seduta per
analizzare i propri problemi, ma che allo stesso tempo desidera essere contattato telefonicamente
in caso di emergenza.
- EVITARE UN ATTEGGIAMENTO PASSIVO: i terapeuti dovrebbero incoraggiare i pazienti ad
esaminare fattori che scatenano risposte emotive e le conseguenze in termini di relazioni
interpersonali, devono pertanto interrompere il paziente nel racconto per chiedergli di pensare al
significato di quanto sta descrivendo. È importante quindi una rivalutazione cognitiva ed emotiva.
- LASCIARSI TRASFORMARE NELL’OGGETTO CATTIVO: è importante ricordare che questi pazienti
lottano contro una rabbia che dipende da un temperamento eccessivamente sensibile e reattivo
anche di fronte a stimoli minimi e hanno una lunga storia di problemi con persone che li hanno
fatti arrabbiare. I pazienti borderline sono alla ricerca di un oggetto sufficientemente cattivo. Il
terapeuta deve contenere l’ostilità del paziente per poi trasformarla in un contenuto digeribile e
costruttivo, evitando critiche, ostilità, esplosioni di rabbia. È necessario comprendere il dolore del
paziente, senza lasciarsi sopraffare dalla sua rabbia, disidentificandosi con l’aggressore ma allo
stesso tempo evitando una sottomissione coercitiva.
- PROMUOVERE LA MENTALIZZAZIONE: il terapeuta deve portare il paziente a riflettere sul proprio
stato mentale e su quello degli altri, valutando la possibilità che gli stati possano essere diversi,
così come desideri, intenzioni e obbiettivi.
- DELIMITARE I CONFINTI QUANDO è NECESSARIO: molti pazienti percepiscono i confini terapeutici
come una deprivazione crudele e punitiva da parte del terapeuta. Possono richiedere
dimostrazioni di affetto, come baci e abbracci, prolungamenti delle sedute, sconti sull’onorario e
così via. Il terapeuta deve essere chiaro fin da subito e non deve cedere alle proposte affettive del
paziente.
- AIUTARE IL PAZIENTE A RIAPPROPRIARSI DI ASPETTO DEL Sé NEGATIVI O PROIETTATI: i pazienti
borderline spesso usano una forma di scissione temporale in cui disconoscono pensieri o
comportamenti che risalgono al passato, anche breve. Il terapeuta deve quindi aiutare i pazienti
borderline a riconoscere che l’odio è un sentimento ubiquitario e che deve essere integrato con
l’amore, così che l’aggressività possa venire incanalata in una direzione più costruttiva.
- STABILIRE E MANTENERE L’ALLEANZA TERAPEUTICA: il terapeuta deve evitare di assumere un
atteggiamento freddo e distaccato e cercare di intraprendere un dialogo spontaneo.
- MONITORARE I SENTIMENTI CONTROTRANSFERALI: i terapeuti devono essere franchi e spontanei
con i loro pazienti, comunicando loro quello che stanno provando, andando così a smorzare
l’immagine di divinità che i pazienti si sono creati.

Trattamento ospedaliero e day hospital.


Quando il paziente viene ricoverato in ospedale deve ricevere un supporto dagli infermieri, che però deve
essere ben calibrato per evitare una dipendenza affettiva: c’è il rischio che il paziente non voglia
abbandonare quell’ambiente così confortevole ed ovattato, finendo così a tentare nuovamente il suicidio
pur di non andar via dall’ospedale o per farvi ritorno.
Terapia della famiglia.
Possono essere utili interventi di problem solving che coinvolgono il paziente e i genitori. L’attribuzione di
responsabilità in capo ai genitori può avere effetti positivi se i genitori si dimostrano capaci di provare
rimorso di fronte ad accuse del figlio che riconoscono come fondate.
I genitori che sono stati negligenti tendono ad essere bisognosi di supporto e pertanto non sono in grado di
fornire una guida al figlio, mentre i genitori iperstimolanti dovranno essere indirizzati a lasciare
emotivamente il figlio.

Psicoterapia di gruppo.
La psicoterapia di gruppo può essere altamente efficace nella cura del DBP. I pazienti, nelle sedute di
gruppo, riescono a diluire la propria rabbia tra i vari membri così come la proiezione dell’oggetto cattivo.
Horwitz ha osservato inoltre che solitamente la persona affetta da DBP accetta più volentieri interpretazioni
e confronti dai loro compagni piuttosto che dal terapeuta. Essi possono comunque dimostrare gelosie verso
alcuni membri e il bisogno di mantenere una certa distanza dal gruppo a causa del loro attaccamento
primario con il terapeuta.

Capitolo 16
DISTURBI DI PERSONALITà DEL GRUPPO B
IL PAZIENTE NARCISISTICO

Una certa dose di amor proprio non è solo normale, ma anche essenziale per la salute psicologica. Ma
quando l’amor proprio sfocia nel narcisismo ecco che abbiamo un disturbo di personalità. Durante i primi
anni 70, il narcisismo era raramente menzionato, ma tra il 2002 e il 2007 le citazioni sono diventate
migliaia. Inoltre, attraverso i social network, la persona viene spinta dal desiderio di diventare famoso senza
fare grandi sforzi e dalla necessità di ricevere gratificazioni in ogni istante.
Solitamente, sono incapaci di amare, non si preoccupano per gli altri, non sono interessati alle loro idee. Gli
altri vengono quindi trattati come oggetti da usare o abbandonare a seconda dei propri bisogni.
Il DSM-5 elenca 9 criteri per diagnosticare il narcisismo; il soggetto necessita di ammirazione e manca di
empatia, dimostrando:
1. Un senso del Sé grandioso;
2. Fantasie di successo, potere, fascino;
3. La credenza di essere speciale e di poter essere capito solo da alcune persone;
4. Richiesta eccessiva di autostima;
5. Un senso di diritto in cui tutto gli è dovuto;
6. Uno sfruttamento delle relazioni interpersonali;
7. Mancanza di empatia;
8. Invidia o crede che gli altri lo invidino;
9. Arroganza e presunzione.

2 tipi di narcisismo.
Vi sono due tipi di narcisismo: INCONSAPEVOLE e IPERVIGILE, che Wink (1991) chiama MANIFESTO e
CELATO.
Il narcisista manifesto parla al cospetto degli altri ma non con gli altri, mostra un bisogno costante di essere
al centro dell’attenzione, i suoi discorsi sono ricchi di riferimenti ai loro successi. Sostanzialmente si dichiara
felice.
Il narcisista celato, invece, è costantemente attento al comportamento degli altri, si dimostra timido e
inibito, evita di mettersi in luce perché ha paura di essere umiliato o rifiutato. Prova costantemente
vergogna, sentendosi costantemente imperfetto. Al contrario dell’altro, si dichiara infelice.
Sebbene entrambi i tipi narcisistici lottino per mantenere la loro stima di sé, le modalità con cui si
confrontano sono quindi diversissime.
Comprensione psicodinamica.
Secondo Kohut, i narcisisti sono quelle persone che si sono arrestate da un punto di vista evolutivo ad uno
stadio in cui hanno un incessante bisogno di specifiche risposte dalle persone del loro ambiente per
mantenere un Sé coeso. In mancanza di queste risposte, questi individui tendono alla frammentazione del
Sé. Kohut spiega questo stato di cose come il risultato di fallimenti empatici dei genitori. In particolare, i
genitori non avevano risposto alle manifestazioni di esibizionismo del bambino. Ad un certo livello, secondo
Kohut, tutti noi trattiamo gli altri come oggetti-Sé, questo bisogno non si esaurisce mai. Il fine del
trattamento infatti è aiutare il paziente a superare il bisogno di oggetti-Sé arcaici e ad acquistare la capacità
di usare oggetti Sé più maturi e appropriati.
Il campione di Kohut era essenzialmente formato da pazienti ambulatoriali che presentavano un
funzionamento relativamente buono e potevano permettersi una psicoanalisi. Kernberg, invece, ha sempre
lavorato negli ospedali con pazienti ricoverati, pazienti più primitivi, arroganti, aggressivi, rispetto a quelli di
Kohut.
Kohut differenzia i pazienti narcisistici da quelli borderline, ritenendo questi ultimi privi di un Sé coeso.
Secondo Kerneberg invece l’organizzazione difensiva della personalità narcisistica era straordinariamente
simile al disturbo di personalità borderline: si identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di
negare la loro dipendenza dagli oggetti esterni e dalle immagini interne di questi oggetti e nello stesso
tempo negano aspetti inaccettabili delle proprie immagini di sé proiettandoli negli altri.
È importante però sottolineare che mentre il paziente borderline tende ad avere rappresentazioni di Sé
alterne, i pazienti narcisistici hanno un livello di funzionamento più regolare e coerente fondato su un Sé
patologico integrato. Ma secondo Kernberg alcuni narcisistici funzionano ad un livello borderline:
presentano grandiosità e altezzosità della personalità narcisistica, ma anche un controllo deficitario degli
impulsi tipico dei borderline.
Kohut ritiene che il Sé narcisista sia sostanzialmente no difensivo, mentre Kernberg lo interpreta come una
difesa contro l’investimento negli altri, in particolar modo contro la dipendenza dagli altri.
Per Kohut il narcisista è alla ricerca di risposte genitoriali infantili e l’invidia non ha carattere centrale nella
patologia. Mentre Kernberg sostiene che il narcisista sia affetto da una cronica e intensa invidia che lo
induce a voler rovinare e distruggere le cose buone degli altri. Kernberg sostiene che il narcisista abbia la
brama di possedere ciò che gli altri hanno e in tal proposito ha parlato di NARCISISMO MALIGNO
caratterizzato da antisocialità e aggressività egosintonica.
Per quanto riguarda la seduzione del narcisista solitamente tale caratteristica viene affibbiata al genere
maschile, il c.d. DON GIOVANNI. Ma anche le donne narcisistiche non sono esenti da un comportamento
seduttivo finalizzato ad utilizzare l’altro come oggetto-Sé in cui riflettere la propria grandiosità.
Il narcisista può avere avuto durante l’infanzia esperienze traumatiche di vergogna e umiliazione, oppure
una madre che esagerava le capacità del proprio figlio ritenendolo onnipotente.

Psicoterapia individuale.
Per Kohut, l’empatia è il punto chiave della tecnica. Egli consiglia a tutti i terapeuti di prendere sempre il
materiale analitico in modo diretto, il più vicino all’esperienza del paziente, così da evitare fallimenti
empatici dei genitori. Kohut ritiene che il paziente abbia sempre ragione e se si sente trascurato è
ragionevole presumere che l’analista abbia commesso un errore. Inoltre, l’analista deve evitare di
scavalcare l’esperienza soggettiva consapevole del paziente aggiungendo materiale inconscio che è al di
fuori della consapevolezza. Le interpretazioni dell’inconscio non faranno altro che cogliere in fallo il
paziente che si sentirà incompreso e pieno di vergogna. Per Kohut, il fine della terapia è aiutare il paziente a
identificare e ricercare oggetti-Sé più maturi e appropriati.
Kernberg, invece, ritiene che il terapeuta debba focalizzarsi sull’invidia e su come essa impedisca al
paziente di ricevere aiuto o di riconoscere l’aiuto ricevuto. Egli notò che i pazienti narcisisti assumono
sovente un atteggiamento competitivo nei confronti dell’analista, non riuscendo a concepire il suo aiuto
come sincero e genuino. Kernberg ritiene inoltre che il terapeuta debba affrontare anche i transfer negativi,
altrimenti così facendo alimenterà l’invidia del paziente, e che vi sia una comprensione cognitiva, e non solo
empatica, dei processi psicologici interni.
Invece di arrovellarsi per decidere quale delle due sia corretta, i terapeuti dovrebbero ascoltare
attentamente i propri pazienti, osservando le evoluzioni del transfer e controtransfer, procedere per
tentativi ed errori, al fine di individuare il miglior trattamento per quella particolare persona. Il terapeuta si
deve confrontare con i pazienti in cura, non con le teorie.
Con i pazienti ipervigili, l’enfasi sarà posta sullo sviluppo di un senso di attaccamento sicuro, in modo così
da ridurre lo stato di vigilanza. Per quanto riguarda i pazienti inconsapevoli, l’enfasi sarà posta sull’impatto
che i suoi comportamenti o commenti hanno sulle altre persone, promuovendo la capacità di
mentalizzazione.
È importante ricordare che alcuni genitori di pazienti narcisisti sono stati indulgenti, mentre altri hanno
incoraggiato la grandiosità del figlio attraverso un modello di eccessivo rispecchiamento, facendolo sentire
davvero speciale e particolarmente dotato: quando però il figlio cresce, viene ripetutamente sconvolto dal
fatto che gli altri non sempre reagiscono come i genitori.

Controtransfer.
I terapeuti che non sono in grado di riconoscere e accettare i propri bisogni narcisistici finiscono per negarli
ed esteriorizzarli. Un altro problema che può emergere durante la terapia è la noia provata dal terapeuta,
noia legata al paziente che sembra ignorare la presenza dell’analista. Questo pattern è frequente tra i
pazienti inconsapevoli che parlano come se fossero di fronte a un vasto pubblico, senza considerare
l’analista come una persona separata con pensieri e sentimenti propri. Ognuno di noi ha bisogno di sentirsi
necessario ed è pertanto difficile per un terapeuta tollerare l’esistenza satellite. Questa sensazioni di essere
esclusi dal paziente può essere il prodotto di un processo di identificazione proiettiva: il paziente ignora il
terapeuta come in passato i suoi genitori avevano ignorato lui.
L’apparente altruismo che si manifesta nei nostri tentativi di aiutare persone con difficoltà emozionali
nasconde sempre un interesse personale e anche l’analista più bravo può raggiungere il limite della propria
pazienza. Quando succede ciò, l’analista dovrebbe portare il paziente su altri temi, smettere di ascoltare,
esprimere l’inaccettabilità di quanto il paziente sta sostenendo.
Russ e collaboratori hanno individuato anche un terzo sottotipo di narcisisti: quelli affascinanti e di
successo. In questo caso vi è il pericolo che il terapeuta finisca per ammirare il proprio paziente e
comportarsi come una sua estensione.

Psicoterapia di gruppo.
Il paziente inconsapevole può trovare piacevole l’idea di un gruppo, ma spesso non gradisce il fatto che gli
altri assorbano un parte del tempo e dell’attenzione del terapeuta. Il paziente ipervigilie invece può sentirsi
ferito anche solo di fronte alla proposta di una terapia di gruppo da parte del proprio analista,
interpretando la cosa come un segno di rifiuto, di non interesse verso la sua persona e le sue
problematiche.
Nel corso delle sedute, i narcisisti tendono a monopolizzare le discussioni o ad assumere il ruolo di
assistente del terapeuta. nel gruppo, i pazienti narcisisti devono accettare il fatto che gli altri hanno dei
bisogni e che non possono essere sempre al centro dell’attenzione. Possono inoltre beneficiare del
feedback che i membri del gruppo. La terapia di gruppo può essere efficace, ma deve essere preceduta e
accompagnata da una terapia individuale e Wong raccomanda un tempo di preparazione. Nella terapia di
gruppo inoltre può essere diluito il transfer negativo così come le reazioni controtransferali.

Le relazioni dei narcisisti.


I pazienti narcisisti spesso di lamentano della qualità delle loro relazioni sentimentali. Dopo l’entusiasmo
iniziale, la relazioni si consuma e l’idealizzazione del partner lascia spazio alla svalutazione e alla noia. Così, i
narcisisti finiscono con il mettersi alla ricerca di nuovi partner in grado di rispondere ai loro bisogni di
ammirazione, affermazione, amore incondizionato e perfetta armonia. Questi pazienti solitamente si
sposano dopo i 30 o i 40 anni. Inizialmente possono intraprende una terapia di coppia. Le loro fantasie di
giovinezza e bellezza eterne sono fatte a pezzi dai processi di invecchiamento, e per provare la loro vitalità
spesso ricorrono a relazioni extraconiugali con partner molto più giovani o intraprendere imprese poco
consone alla loro età. Sono comuni anche improvvise conversioni religiose, attraverso le quali il narcisista
evita la depressione attraverso una fuga maniacale all’ombra di un oggetto idealizzato (Dio).
Capitolo 17
DISTURBI DI PERSONALITà DEL GRUPPO B
IL PAZIENTE ANTISOCIALE

I pazienti antisociali sono forse i più studiati tra gli individui con disturbi di personalità, ma sono anche
quelli che i clinici tendono ad evitare di più. Questi pazienti tendono a mentire, ingannare, rubare,
minacciare. Alcuni di loro sono talmente compromessi da risultare praticamente impossibile aiutarli.
Nel suo classico lavoro “The Mask of Sanity” (1941), Hervey Cleckley ha fornito la prima descrizione di
questi pazienti. Egli considera lo psicopatico come un individuo non affetto da psicosi ma con
comportamenti così caotici da indicare una psicosi sottostante. Con la pubblicazione del DSM-III, il disturbo
antisociale di personalità è stato modificato rispetto alla versione di Clecky, stabilendo il suo esordio
intornio ai 15 anni e caratterizzandolo dell’incapacità di conformarsi alle norme sociali, da impulsività,
mancanza di rimorso, disonestà, irresponsabilità abituale, noncuranza della sicurezza propria e di altri. il
DSM ha così fornito maggiori particolari diagnostici, ma ha ristretto il punto focale del disturbo ad una
popolazione criminale connessa con ceti sociali oppressi ed economicamente svantaggiati. È stato
osservato che quando i criteri del DSM venivano applicati in carcere nella maggior parte dei casi, dal 50
all’80%, era possibile diagnosticare un disturbo antisociale di personalità, mentre venivano applicati i criteri
di Cleckley le percentuali scendevano al 15-25%.
Nel corso degli ultimi anni, il termine psicopatico è tornato ad avere una certa popolarità. Hare ha stimato
che il 20-50% degli individui che soddisfano i criteri per una diagnosi di disturbo antisociale di personalità
corrispondono anche ai criteri per la psicopatia.

Epidemiologia.
Si stima che il 3,6% della popolazione statunitense soffra di disturbo antisociale di personalità. Individui con
questo disturbo si trovano più che altro n aree urbane impoverite e molti di loro interrompono le scuole
secondarie prima del diploma. Tendono a perdere denaro in maniera ciclica fino a che non scoppiano
quando raggiungono la mezza età. Spesso abusano di alcool e hanno problemi al lavoro, in famiglia e
muoiono prematuramente. Tra la patologia antisociale e l’abuso di sostanza esiste una correlazione, i tassi
di comorbilità tra i due fattori vanno dal 42 al 95%. Il rapporto maschi-femmine è 4 a 1. Dobbiamo però
sottolineare che i clinici possono trascurare tale diagnosi nelle donne a causa di stereotipi legati al ruolo
sessuale: una donna seduttiva e manipolatrice con comportamenti antisociali sarà molto più facilmente
definita isterica, istrionica o borderline.

Comprensione psicodinamica.
Studi sulle famiglie indicano che per i bambini con un genitore antisociale la probabilità di sviluppare un
disturbo antisociale di personalità è attorno al 16%, ma sono implicati anche fattori ambientali, non solo
genetici. Come esperienze di abuso e trascuratezza. Uno studio su questo disturbo ha osservato che
l’enzima monoaminossidasi A gioca un ruolo fondamentale: i maschi che avevano subito maltrattamenti
durante l’infanzia presentavano una bassa attività di MAO-A così come tendenze antisociali. Il genotipo può
influenzare le modalità con cui i bambini rispondono a stress ambientali. Secondo gli autori, alcune
caratteristiche del figlio possono evocare comportamenti rigidi e incoerenti da parte dei genitori. Lo studio
ha comunque dimostrato che l’antisocialità è data dalla combinazione del comportamento freddo del
genitore con il genotipo del figlio.
Uno studio di imaging funzionale ha trovato che bambini con questi tratti presentano un’attivazione
dell’amigdala molto inferiore in risposta a espressioni facciali di paura, già all’età di 3 anni. L’amigdala è
coinvolta nei processi di paura, vergogna e colpa. Chi è affetto da disturbo antisociale di personalità
presenta un senso di colpa verso le proprie azioni, cosa che non presentano invece gli psicopatici, dove
manca del tutto la capacità di provare rimorso. Negli psicopatici, il volume della sostanza bianca e la
lunghezza del corpo calloso sono maggiori, mentre il copro calloso ha una riduzione del 15%.
Meloy (1988) ha identificato due processi distinti che si verificano spesso nello sviluppo del disturbo
antisociale di personalità: un profondo distacco da tutte le relazioni affettive e il tentativo di legarsi ad una
persona attraverso l’esercizio del potere e della distruttività.
È importante poi distinguere il comportamento isolato con la personalità antisociale. I comportamenti
possono originare da pressioni da parte dei pari, da un conflitto nevrotico o da un pensiero psicotico.
Quando vengono messi a confronto con i loro comportamenti, gli psicopatici tendono a rispondere come se
fossero convinti di avere ragione oppure negano ogni loro responsabilità.
Il disturbo antisociale di personalità viene spesso individuato come un’evoluzione del narcisismo, che
raggiunge il suo culmine con la psicopatia.

Approcci terapeutici.
Una qualche forma di setting istituzionale o residenziale è necessaria per poter ottenere miglioramenti
anche modesti. Psicopatici più sofisticati e intelligenti possono rappresentare un problema diverso per gli
ambienti ospedalieri: essi per evitare il carcere scelgono la struttura ospedaliera per poi indurre lo staff a
pensare che essi siano realmente cambiati. È ampiamente riconosciuto che i veri psicopatici non
dovrebbero essere ricoverati in un reparto di psichiatria generale in quanto tendono a sfruttare l’altro come
la volpe nel pollaio; è preferibile quindi inserirli in un reparto apposito con un gruppo omogeneo, in quanto
gli psicopatici hanno familiarità con le tecniche dell’arte dell’imbroglio.
È importante che vengano applicati tempestivamente e senza deroghe provvedimento disciplinari nel caso
in cui il paziente psicopatico trasgredisca alle regole della comunità, regole che devono essere
preventivamente comunicate, sottoscritte e di cui il paziente deve averne una copia.
Un piccolo gruppo di pazienti con aspetti antisociali, affetti da disturbo borderline o narcisistico, può invece
trarre beneficio da un ricovero volontario in un reparto di psichiatria generale. È importante che il paziente
riesca a provare ansia e depressione, in quanto pattern strettamente collegati alla capacità di empatia.

Controtransfer.
Due reazioni comuni del terapeuta possono essere: l’incredulità e la collusione. L’incredulità che il paziente
possa essere così cattivo e la possibilità che l’analista finisca con l’aiutare il paziente a compiere determinati
atti che per lui sono importanti e meritati, come la fuga. Questi sviluppi controtransferali possono essere
compresi come una parte del processo di identificazione proiettiva, per cui una parte corrotta del Sé del
paziente viene proiettata nel terapeuta influenzandone il comportamento. Alcuni analisti possono anche
aver paura del proprio paziente finendo così per essere permissivi.
L’analista deve aiutare il paziente a riflettere sulle conseguenze del proprio comportamento, a interporre il
pensiero tra impulso e azione. Molti analisti ritengono che si debba lavorare sul qui ed ora e che sia inutile
esplorare origini infantili. È importante sottolineare che molti psicopatici riescono a riconoscere gli stati
emotivi dell’altro e li sfruttano, quello che a loro manca è la risonanza empatica.

Psicoterapia individuale.
La presenza della depressione è un segno di idoneità alla psicoterapia, così come la presenza di relazioni
interpersonali.
Vi sono 9 raccomandazioni fondamentali destinate all’analista:
1. Il terapeuta dovrebbe essere coerente, tenace e incorruttibile;
2. Il terapeuta dovrebbe mettere il paziente di fronte al suo diniego e alla sua minimizzazione del
comportamento antisociale;
3. Il terapeuta dovrebbe aiutare il paziente a mettere in rapporto le sue azioni con i suoi stati
interni;
4. Il terapeuta dovrebbe lavorare sul qui ed ora, evitando le origini del disturbo;
5. Il controtransfer dovrebbe essere rigorosamente controllato;
6. Il terapeuta non dovrebbe nutrire eccessive aspettative di miglioramento;
7. Il terapeuta dovrebbe identificare la depressione nel paziente;
8. Il terapeuta dovrebbe promuovere lo sviluppo dell’empatia e della mentalizzazione;
9. Il terapeuta dovrebbe considerare con attenzioni eventuali implicazioni legali, in quanto alcuni
psicopatici scelgono la terapia mentre sono sotto processo per apparire dei redentori di fronte
al giudice.
Inoltre, il terapeuta non dovrebbe essere neutrale nei confronti dei comportamenti antisociali del paziente
in quanto ciò equivarrebbe ad una tacita approvazione. L’empatia, quindi, in questi casi è inappropriata e
collusiva.

Prevenzione.
Reiss e collaboratori sostengono che cure genitoriali appropriate possono impedire lo sviluppo del disturbo
antisociale di personalità in bambini geneticamente predisposti. Numerose ricerche hanno dimostrato che
cure empatiche e confortevoli aumentavano la presenza del cortisolo, in questi bambini, quando essi erano
a contatto con altri bambini estranei, quindi con una fonte di piccolo stress ambientale: in questo modo i
bambini imparano a sviluppare l’ansia e ciò porta allo sviluppo della preoccupazione e della compassione
verso gli altri.

Capitolo 18
DISTURBI DI PERSONALITà DEL GRUPPO B
IL PAZIENTE ISTERICO E ISTRIONICO

Nel DSM-V, il disturbo istrionico di personalità è diagnosticato come un pattern pervasivo di emotività
eccessiva e di ricerca di attenzione che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti,
come indicato da 5 o più dei seguenti elementi:
1. è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;
2. l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento
sessualmente seduttivo o provocante;
3. manifesta un’espressione delle emozioni mutevole e superficiale;
4. utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di se;
5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli;
6. mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni;
7. è suggestionabile;
8. considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

C’è chi sostiene che esistono correlazioni tra personalità isterica e istrionica, chi invece le considera come
nettamente distinte. Nell’isteria l’emotività è più controllata, l’esibizionismo sessualizzato anche, vi è un
buon controllo degli impulsi, la seduttività è sottile, l’individuo si percepisce come potente e non come
impotente, le relazioni oggettuali sono triangolari e mature, le separazioni da oggetti d’amore possono
essere tollerate, il Super-Io è rigido, i desideri transferali sessualizzati si sviluppano gradualmente e sono
considerati come irrealistici.

Genere e diagnosi.
Nella storia della psichiatria, la personalità isterica è sempre stata associata con il genere femminile. Ciò è
dovuto ad un fattore culturale rispetto al modo in cui le donne dovrebbero apparire e al fatto che gran
parte della letteratura scientifica in merito è stata scritta da uomini. Il disturbo isterico di personalità è stato
invece largamente documentato anche nei maschi. Solitamente vi sono 2 tipi di uomini isterici: gli
ipermascolini e gli effemminati. I primi sono dei veri e propri Don Giovanni che agiscono seduttivamente
verso tutte le donne e arrivano a volte ad avere comportamenti antisociali, gli altri invece possono
sviluppare l’omosessualità e una paura verso il genere femminile.
I pazienti isterici ed istrionici possono soffrire di stati dissociativi, rimuovere alcune loro personalità o
percepirle come se fossero quelle di qualcun altro.
Il bisogno di dipendenza di relazioni sessuali nelle donne isteriche può essere riassunti nell’equazione seno-
pene: il pene sostituisce il seno materno in quelle donne che non hanno avuto una madre sufficientemente
buona. La donna invece che ha superato la fase orale, ma non quella fallica, farà di tutto per essere come gli
altri uomini vogliano che sia, così da sconfiggere la rivalità con la madre. possono esibire il loro corpo in
modo audace, ma spesso al comportamento è associata una minima eccitazione erotica. Queste donne
possono scegliere uomini inadeguati come difesa, per non essere costrette a superare i forti desideri
edipici: nessun uomo sarà meglio del padre. spesso si innamorano di uomini sposati per mettersi in
competizione. Nelle donne omosessuali può invece esserci una situazione edipica negativa: nelle loro
relazioni ricercano la madre, disprezzando la figura maschile.
Il comportamento teatrale di queste pazienti spesso è correlato ad un’esperienza centrale di mancato
riconoscimento nella prima infanzia. Genitori troppo distratti, depressi o irritati dai bisogni del bambino
possono contribuire allo sviluppo dell’isteria in età adulta.
Mentre le donne isteriche sono state le cocche di papà, gli uomini isterici sono stati i cocchi di mamma.
Quando l’oggetto materno si allontanava, immaginavano la madre con un altro uomo. Ciò può portare allo
sviluppo di comportamenti ipermascolini con cui il pazienti cerca di dimostrare la sua superiorità rispetto ai
rivali sessuali, tentando sistematicamente di sedurre le donne per lo più coinvolte in relazioni con altri
uomini. Egli passa da una relazione all’altra con lo scopo di ritrovare sua madre. alcuni uomini scelgono
invece il celibato per non tradire la madre. alcuni invece sviluppano un’omosessualità dove la madre viene
vista come rivale nella conquista dell’attenzione del padre.

Psicoterapia individuale.
I pazienti isterici, nella maggioranza dei casi, si legano facilmente al proprio terapeuta e percepiscono fin da
subito la relazione terapeutica come un relazione di aiuto. È necessario, prima di interpretare il contenuto
sottostante a pensieri e comportamenti, individuare le difese. Il terapeuta deve richiedere il maggior
numero di dettagli possibili, in quanto solitamente questi pazienti tendono ad ometterli. I sentimenti
superficiali sono una difesa nei confronti di affetti più intensi e disturbanti. Il terapeuta deve aiutare il
paziente ad identificare i suoi reali bisogni. Dovrebbe inoltre astenersi dal prescrivere consigli, in quanto gli
isterici tendono ad avere grosse risorse personali al contrario di pazienti con altri disturbi di personalità. Dal
ruolo di vittima passiva devono passare ad un ruolo attivo, in cui si percepiscono come autori di
cambiamenti.
È importante che il terapeuta gestisca il transfer erotico, molto diffuso tra i pazienti isterici. Soprattutto il
transfer erotizzato, ovvero quando il paziente richiede una gratificazione sessuale, spostandosi dalla
fantasia all’azione. Si può creare anche la c.d. DIPENDENZA DA TRANSFER, dove il paziente vorrebbe
continuare la terapia per sempre con lo scopo di vivere una relazione oggettuale sessualizzata con il
terapeuta. Il paziente viene eccitato dalla distanza fisica e dalla proibizione. Cerca in tutti i modi di
diventare il suo oggetto di desiderio. Spende energie e tempo a curare il proprio aspetto fisico con lo scopo
di conquistare l’analista.
I rapporti sessuali tra analista e paziente sono altamente sconsigliati: rovinano la carriere del professionista
e la salute psicologica del paziente.
Per quanto riguarda il controtransfer, è importante che il terapeuta non rifiuti i sentimenti del pazienti, ma
li accolga, esaminandoli, vivendoli come materiale terapeutico da comprendere, utile alla terapia. Il transfer
erotico è una sorta di resistenza, ovvero il passato invece di essere ricordato e verbalizzato viene ripetuto.
Molte volte si scatena verso la fine di una terapia, come difesa contro l’elaborazione del lutto.
L’esplorazione dei desideri transferali di una relazione sessuale spesso rivela anche il desiderio di sminuire o
distruggere il terapeuta.
Superare l’orario della seduta, applicare uno sconto all’onorario, fantasticare sul paziente, ricercare un
contatto fisico con il paziente, desiderare di incontrarlo fuori dal setting analitico, sono tutti comportamenti
che dovrebbero essere evitati dal terapeuta per non compromettere il lavoro analitico.
Inoltre il terapeuta dovrebbe riportare il transfer erotico ad un proprio supervisore.
Rispetto ai colleghi maschi, le donne hanno una maggiore probabilità di essere aggredite dai quei pazienti
che non riescono a gestire il transfer erotico, specie se borderline o antisociali. Molti pazienti maschi vivono
un transfer erotico con un terapeuta uomo e finiscono per esserne spaventati.

Psicoterapia di gruppo.
I pazienti isterici sono molto apprezzati all’interno del gruppo per la loro capacità di esprimere i sentimenti,
per l’attenzione e la preoccupazione verso gli altri. Generalmente instaurano un transfer materno positivo
nei confronti del gruppo, usando la terapia come un’opportunità per ricevere almeno in parte le cure
materne di cui credono di essere stati privati. I pazienti istrionici invece tendono a dare problemi all’interno
del gruppo, perché spesso boicottano gli altri pazienti cercando di essere costantemente al centro
dell’attenzione.

Capitolo 19
DISTURBI DI PERSONALITà DEL GRUPPO C
IL PAZIENTE OSSESSIVO-COMPULSIVO, EVITANTE E DIPENDENTE

La caratteristica comune a questi disturbi è l’ansia o la paura.

Disturbo ossessivo compulsivo di personalità.


Vi è differenza tra il disturbo ossessivo compulsivo il disturbo ossessivo compulsivo di personalità: il primo è
egodistonico, il secondo è egosintonico. In questo ultimo caso, spesso i pazienti utilizzano la propria
ossessione nel lavoro e si dimostra adattiva, ma hanno problemi nelle relazioni interpersonali.
Si stima che il 7,88% della popolazione statunitense soffra del disturbo ossessivo compulsivo di personalità
e secondo uno studio finlandese, nel 36% dei casi è accompagnato da un disturbo ossessivo e compulsivo.

Comprensione psicodinamica.
I primi contribuiti psicoanalitici mettevano in relazione il disturbo ossessivo compulsivo con la fase anale. Il
loro ordine ossessivo era ritenuto una difesa di formazione reattiva contro il desiderio di sporcare.
Contributi più recenti sono andati oltre la fase anale per mettere in evidenza una scarsa autostima, fobia
degli affetti, perfezionismo, difficoltà interpersonali. Da bambini la loro esperienza è stata quella di non
essere stati sufficientemente valorizzati per colpa di genitori troppo freddi o perché aventi un
temperamento troppo esigente in relazione alle capacità genitoriali. Essi trovano sia la rabbia sia la
dipendenza inaccettabili e si difendono tramite la formazione reattiva e l’isolamento affettivo. Hanno un
costante bisogno di controllare l’ambiente e gli altri, non si sentono amati, hanno paura di essere
abbandonati e temono la propria distruttività. Per loro un pensiero di rabbia equivale ad un pensiero
crimonoso. Ricercano una perfezione per poter essere amati, per trovare quella stima e quell’approvazione
non ricevute nell’infanzia. Si sentono sempre di non fare abbastanza. Il genitore viene interiorizzato come
un Super-io severo. Sono quasi sempre insoddisfatti dei propri successi. Hanno schemi di pensieri fissi e
rigidi. Qualsiasi compito deve essere portato a termine in modo perfetto, si perdono in dettagli e
pretendono che gli altri facciano le cose secondo i loro criteri. Quando le richieste del Super-io non
vengono soddisfatte per lungo tempo, cadono in depressione. Molti, a questo punto, tentano il suicidio.
tendono ad essere masochisti verso i propri superiori e sadici verso i subordinati: il desiderio sadico però
viene rimosso e si torturano dinnanzi alle richieste dei superiori per evitare di essere torturati dall’altro da
Sé.

Considerazioni psicoterapeutiche.
Vari studi hanno osservato che dopo 40 sedute vi erano netti miglioramenti, così come a due danni dalla
fine del trattamento: quello psicoanalitico si è rivelato migliore di quello cognitivo-comportamentale.
Il paziente, durante la terapia, può parlare a lungo di episodi passati senza provare emozioni. Cerca di
essere rispettoso verso il terapeuta, di essere il paziente modello. La rabbia viene mascherata attraverso
espressioni verbali alla fine della seduta, per evitare critiche e abbandoni.
Il terapeuta deve affrontare i sentimenti del paziente anche quando quest’ultimo nega la loro esistenza. La
psicoterapia di gruppo può essere molto efficace in quanto il gruppo non è percepito come un superiore al
quale obbedire. Il terapeuta deve interpretare le difese del paziente e portare l’argomento della seduta sui
sentimenti del qui ed ora. È necessario trasformare il Super-io severo in Super-io benigno. Devono accettare
i propri sentimenti, compresa la rabbia, vivendola come costruttiva.

Disturbo evitante di personalità.


Il paziente evitante desidera relazioni interpersonali ma ne è spaventato, un po’ come la fobia sociale. Ha
paura di essere umiliato, abbandonato, di non essere all’altezza. Prova una costante vergogna che lo induce
a nascondersi. Raramente si presenta come unica patologia nella persona, ma solitamente è accompagnata
da un narcisismo ipervigile o da altre forme di disturbo di personalità.

Comprensione psicodinamica e psicoterapia.


Si tratta di una correlazione tra temperamento innato e stress ambientali, come genitori insicuri,
eccessivamente timidi, paurosi o al contrario disprezzanti e spaventanti.
La terapia cognitivo comportamentale è risultata più efficace della psicoanalisi. Il terapeuta deve aiutare il
paziente a riconoscere la rabbia verso il proprio genitore, incoraggiare il proprio esibizionismo senza
provare la c.d. paura del palcoscenico, promuovendo le interazioni sociali.

Disturbo dipendente di personalità.


Tutti noi abbiamo bisogno di svariate funzioni da oggetto Sé, come approvazione ed empatia, ma quando si
crea una dipendenza estrema ecco che abbiamo un disturbo di personalità. Il DSM-V prevede, ai fini della
diagnosi, estreme difficoltà nel prendere decisioni, responsabilità, esprimere disaccordo, iniziare progetti.
Possono reagire all’abbandono diventando sottomessi, mentre i borderline reagiscono con rabbia ad
esempio.
È un disturbo più frequente nelle donne.

Comprensione psicodinamica e psicoterapia.


Il temperamento innato gioca un ruolo fondamentale, ma dobbiamo tenere in esame anche l’ambiente:
genitori abbandonanti o eccessivamente dipendenti dal figlio possono contribuire allo sviluppo del
disturbo.
Durante la terapia, il paziente può sviluppare una dipendenza nei confronti del proprio analista. In questi
casi la terapia non deve avere un decorso troppo lungo, fin da subito dovrebbe essere fissato il numero
massimo di sedute. Se il terapeuta mette in evidenza un qualche miglioramento, il paziente può
paradossalmente peggiorare perché ha paura di perderlo. L’analista deve affrontare i sentimenti sottostanti
al disturbo, ripercorrendo le origini infantili. Se la famiglia ostacola l’autonomia del paziente, allora
dovrebbero esserci delle sedute familiari, per aiutare l’intero gruppo familiare. È importante che il
terapeuta non costringa il paziente ad una indipendenza, ma deve portarcelo gradualmente, deve far sì che
nasca l’idea dentro di lui.

Disturbi di personalità con altra specificazione: in molti casi i pazienti mostrano più disturbi di personalità.

Disturbi di personalità senza specificazione: sono presenti alcuni sintomi del disturbo, ma non tutti quelli
richiesti dal DSM.

LA DIAGNOSI IN PSICOLOGIA CLINICA


di Dazzi, Lingiardi e Gazzillo

La diagnosi è sia il processo per mezzo del quale cerchiamo di conoscere il funzionamento psichico del
soggetto sia la denominazione che attribuiamo a tale funzionamento.
Il clinico tende a formulare una diagnosi implicita del funzionamento dell’altro anche quando non ne
struttura una formulazione specifica. Quello che cambia nei diversi contesti sono gli informatori, le funzioni
e le dimensioni psichiche prese in considerazione, il livello di interferenzialità e gli strumenti. Un
professionista della salute è tenuto ad esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che
sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche per renderle condivisibili e verificabili.
Una buona diagnosi deve tener conto sia delle ricerche che validano la solidità empirica degli strumenti, sia
della letteratura clinica ed applicativa.
Quasi tutte le diagnosi cambiano nel tempo; la vita psichica di una persona subisce evoluzioni e modifiche
connesse alle esperienze di vita e ai processi maturativi.
La diagnosi rientra nel contesto di una relazione, che ne è la base e la influenza, oltre che rappresentare
una fonte importante di informazione; pertanto è importante fondare un’alleanza diagnostica.
La diagnosi psicologica è un’entità complessa, che deve tener conto di molteplici dimensioni psichiche,
consce e inconsce, sane e patologiche. Inoltre, la diagnosi non può mai prescindere dal senso soggettivo
che una persona attribuisce alle proprie condizioni psichiche.

Le principali tipologie di diagnosi.


DIAGNOSI DESCRITTIVE E STRUTTURALI: le prime si basano sulle informazioni che i diretti interessati sono in
grado di fornire in modo esplicito oppure su informazioni che sono direttamente osservabili. Un sistema
diagnostico può prediligere la valutazione dei processi psichici, ma a partire dal 1950 vi è stata una certa
predilezione per gli approcci funzionali. Essi condividono una filosofia analoga a quella che troviamo alla
base dei modelli diagnostici strutturali: riuscire ad individuare delle costanti funzionali.
Due problemi connessi alla scelta di una diagnosi descrittiva o strutturale sono: i potenziali informatori e il
format ottimale di raccolta dati. Per una diagnosi strutturale sembra più adeguato utilizzare osservatori
clinici, mentre per una diagnosi descrittiva è più utile un self-report.
La diagnosi poi può essere:
- MONOTETICA: identifica un gruppo di criteri specifici per ogni disturbo e implica che tutti siano
soddisfatti;
- POLITETICA: deve essere soddisfatto un numero x dei criteri n stabiliti.
- PROTOTIPICA: vuole che sia il grado di sovrapposizione o somiglianza complessiva tra un prototipo
di disturbo e la presentazione clinica del paziente a determinare la misura in cui è presente quel
disturbo.
La monotetica rischia di essere troppo rigida, la politetica rischia di attribuire la stessa etichetta diagnostica
a presentazioni cliniche anche molto diverse tra loro. La prototipica, invece, tende ad implicare una
maggiore dose di soggettività nella valutazione.
La concezione della personalità può essere essenzialistica (vede le diverse personalità descrivibili per mezzo
di caratteristiche stabili e acontestuali) o condizionale (considera i tratti tendenze a reagire in un modo
specifico a stimoli interni o esterni vissuti in modo soggettivamente analogo).
Come raccogliere i dati? Rispetto agli informatori, bisogna capire se le fonti più affidabili per ottenere le
informazioni necessarie sono il soggetto da diagnosticare (self-report), il clinico che conduce la valutazione
(clinician-report) o informatori terzi (informant-report).
Un altro tema di rilievo è la scelta del tipo di colloqui da utilizzare per la valutazione: il COLLOQUIO LIBERO
è il più utilizzato in ambito clinico e implica una grande flessibilità. In genere viene suddiviso in una FASE DI
APERTURA, dove si indaga il motivo per il quale il paziente si è rivolto al terapeuta, in una FASE CENTRALE,
dove si raccolgono i dati e si approfondisce la tematica, e in una FASE FINALE, dove si forniscono indicazioni
terapeutiche.
L’INTERVISTA SEMISTRUTTURATA, invece, stabilisce una serie di ambiti rispetto ai quali si devono chiedere
le informazioni, ma lascia le singole coppie (valutatore-valutato) libere di decidere l’ordine, cosa
approfondire.
Le INTERVISTE STRUTTURATE stabiliscono, invece, non solo le aree da indagare, ma anche le specifiche
domande da formulare e l’ordine in cui devono essere formulate. Sono ideali per la ricerca, ma meno per gli
ambiti clinici.
I principali obbiettivi sono:
- Condivisione delle informazioni raccolte sul funzionamento psichico del paziente attraverso un
linguaggio sintetico e comprensibile.
- Individuazione del trattamento e confrontare le ipotesi del funzionamento psichico del paziente
con quelle della letteratura clinica ed empirica.

Capitolo 4
TRATTI, STILI E DISTURBI DELLA PERSONALITà
I tratti sono dimensioni di base della personalità che spiegano sia le caratteristiche comuni che quelle di
differenziazione tra persone in chiave quantitativa. Intendiamo anche una modalità costante di percepire,
rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi in diverse situazioni sociali e personali.
Lo stile di personalità è invece la configurazione più o meno stabile dei tratti di personalità che definisce
una struttura piscologica più generale.
Quando queste modalità di agire, percepire, rapportarsi e pensare divengono eccessivamente rigide e
disadattive e interferiscono con il normale funzionamento relazionale e lavorativo di un individuo o con il
senso di benessere suo e delle persone con cui vive, allora è possibile parlare di disturbo della personalità.
I tratti si sono rivelati dei buoni predittori in situazioni e in momenti diversi nel tempo. Studi longitudinali
hanno mostrato anche la stabilità dei tratti nel tempo e una sostanziale continuità nei profili dei tratti di
personalità dall’infanzia all’età adulta. Gli studi che hanno indagato la componente genetico-ereditaria dei
tratti hanno evidenziato una ereditarietà tra il 30 e il 50%, pertanto i tratti sono influenzati sia da fattori
genetici che ambientali.
Principalmente, il disturbo di personalità viene diagnosticato per mezzo di diagnosi politetiche o
prototipiche.

Vari modelli di valutazione diagnostica.


MODELLO DI EYSENCK: mette i tratti in relazione con la biologia ed è centrato su 3 grandi fattori:
estroversione, nevroticismo e psicoticismo. Consiste in un self-report composto da 94 item, suddivisi in 3
scale, una per ogni fattore.
MODELLO DI CLONINGER: Cloninger sostiene che la personalità possa essere suddivisa in 2 grandi domini:
TEMPERAMENTO (innato, composto da riposte automatiche a stimoli emotivi, abitudini e abilità) e
CARATTERE (acquisito, composto da concezioni consapevoli che influenzano intenzione e atteggiamenti). È
composto da 240 item.
MODELLO DI ZUCKERMAN: secondo Zuckerman, al centro della personalità ci sarebbe un tratto di base, la
SENSATION SEEKING (il bisogno di esperienze e sensazioni nuove) che determina la propensione ad
assumere rischi fisici e sociali. Le differenze individuali nell’espressione di questo tratto corrispondono
all’espressione di una dimensione fondamentale della personalità. È composto da un self-report di 99 item.
MODELLO DEI BIG FIVE FACTORS: è tra le teorie fattoriali della personalità che ha raccolto maggior
consenso. Attraverso lo studio di campioni non clinici, McCrae e Costa hanno individuato 5 fattori della
personalità umana: nevroticismo, estroversione, gradevolezza, coscienziosità, apertura all’esperienza. Il
FFM si basa su una visione dimensionale dei tratti e considera i disturbi della personalità un’amplificazione
patologica dei normali tratti di personalità. Per la valutazione si può utilizzare un questionario
autosomministrato di 240 item o un’intervista clinica strutturata di 120 item.
MODELLO DSM: il Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali rappresenta il sistema di
classificazione dei disturbi di personalità più utilizzato in campo internazionale. Esso prevede 10 disturbi
suddivisi in 3 gruppi e la loro definizione è limitata alla descrizione degli aspetti clinici manifesti. L’approccio
del DSM si pone a metà tra un approccio prototipico e monotetico: ogni disturbo è descritto da un insieme
politetico di criteri che presenta però un uguale peso diagnostico, e la presenza o meno di un disturbo è
data dalla somma delle caratteristiche diagnostiche presenti e dal superamento di una soglia. La
valutazione è affidata ad un’intervista clinica semi-strutturata da 119 item.
MODELLO MILLON: secondo Millon, la personalità è definibile attraverso 4 polarità di base:
attività/passività, sé/oggetto, piacere/dispiacere, pensiero/sentimento. Le possibili combinazione e
variazioni disfunzionali di queste polarità descrivono 14 prototipi di personalità. I disturbi si distinguono in
base a: rigidità nell’adattarsi alle richieste ambientali, tendenza a ripetere gli stessi comportamenti ed
atteggiamenti, scarsa stabilità di fronte a situazioni stressanti. È composto da 175 item.
MODELLO SWAP: la SWAP è un sistema di valutazione della personalità, normale e patologica, basato su
una visione dimensionale. Si focalizza su tipi e funzioni della personalità, dividendoli in 13 stili ed è
composto da 200 item, ognuno dei quali ha un diverso peso diagnostico. Il clinico può descrivere il paziente
attraverso i 200 item attribuendo ad ognuno di essi un punteggio da 0 a 7 oppure può utilizzare i fattori Q
derivati come modelli diagnostici valutando il grado di somiglianza tra la personalità del paziente e ogni
prototipo su una scala a 5 punti.
MODELLO PDM: rappresenta un sistema di valutazione multiassiale, un asse per gli adulti e uno per gli
adolescenti. Le diverse personalità adulte vanno da un livello sano ad uno borderline, passando per un
livello nevrotico. Nel caso degli adolescenti, invece, la personalità in formazione può essere collocata lungo
4 livelli di disfunzionalità/funzionalità.

Principali tecniche di raccolta dati.


IL PAZIENTE COME FONTE DI INFORMAZIONE: i self-report sono la tecnica di valutazione della personalità
più utilizzata nella ricerca. Questi strumenti valutano: specifici disturbi di personalità e la loro intera area
diagnostica; tratti o dimensioni della personalità. Essi sono caratterizzati da duttilità, poca intrusività e
assenza di distorsioni nell’interpretazione, tuttavia è sconsigliabile affidarsi solo a questi strumenti di
valutazione poiché: a) i punteggi riportati possono essere falsati da una condizione psichiatrica, b) non
consente di ottenere informazioni su dimensioni e processi impliciti e inconsci. Per questo motivo è sempre
bene integrare i self-report con interviste cliniche libere, semistrutturate o strutturate.
GLI INFORMANT-REPORT: sono strumenti che ricorrono a informatori esterni come fonti di dati sul
paziente. Ascoltare persone vicine al paziente può aiutare a rinforzare sia l’autovalutazione del paziente sia
la propria impressione clinica. Il clinico deve comunque valutare l’obiettività dell’informatore e integrare i
dati con il self-report.
CLINICIAN-REPORT: l’utilizzo del clinico come fonte di informazione presenta vantaggi derivanti da un
informatore esperto, ma anche i clinici possono essere soggetti a bias che possono influenzarli. Un altro
problema è sceglier quando utilizzare un clinician-report o un self-report. I clinician-report producono dati
utili e validi quando le risposte richiedono un’esperienza. Nel caso in cui il clinico conosca bene il paziente, i
clinician-report hanno lo stesso vantaggio dei self-report: l’accessibilità alla fonte di informazione.