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Lesame delle urine nellera della tecnologia e della appropriatezza

Fabio Manoni
Dipartimento Patologia Clinica Azienda ULSS 17 Este

Lesame delle urine molto probabilmente il pi antico esame di laboratorio della storia della medicina
Ippocrate Prognosticon e Aforismi V secolo a.C
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Tecnologia ed esame urine

Introduzione strisce multiparametriche Strumenti semi automatici di 1generazione Introduzione strumenti automatici Striscia multi parametri Introduzione nuovi strumenti completamente automatici

Introduzione strumenti automatici per il sedimento Stazioni integrate per analisi chimica e sedimento

Levoluzione tecnologica ha determinato un notevole miglioramento della qualit analitica ed un processo di riconsiderazione in chiave clinica dellesame urine
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Spesso sullaltare dellefficienza si era banalizzato lesame urine: Fase pre analitica non curata Fase analitica carente e frettolosa Fase post analitica lacunosa Perdita di credibilit Minore relazione con la clinica Tariffa bassa-inadeguata Utilizzo di risorse residuali Scarsa considerazione delle professionalit coinvolte
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le patologie renali ed urologiche sono in costante aumento anche a seguito dell'aumento dell'eta' media della popolazione italiana. le nuove tecnologie permettono valutazioni fino ad oggi precluse e la richiesta di formazione ed informazione cresce in modo correlato.
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Per il basso costo e la semplicit di esecuzione eseguire screening delle urine appare giustificato nelle situazioni in cui indisponibile una diagnostica pi efficace e nei casi in cui si vogliano escludere macroscopiche alterazioni urinarie.
E lora di applicare la Evidence Based Medicine anche nella diagnostica urinaria?

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l'analisi di un campione di urina e' pertanto uno dei piu' frequenti test richiesti al laboratorio.
Come eseguire 100 milioni di esami/anno delle urine (in Italia) e vivere contenti
Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

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Negli ultimi 10-15 anni stata documentata la prevalenza (10-30%) di situazioni non fisiologiche riscontrate attraverso lanalisi delle urine in popolazioni diverse.

Peraltro in rapporto ad indagini di frequente riscontro la richiesta di esame delle urine notevolmente pi contenuto: Es Urine/Emocromo= 0,480,21 Es. Urine/Glicemia = 0,580,17

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APPROPRIATEZZA

strategia diagnostica dellesame delle urine per evitare ridondanze e carenze migliorare le tre diverse fasi: pre-analitica, analitica, post-analitica.

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QUALITA DEL CAMPIONE E INFORMAZIONI CLINICHE

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Perch Quando Come


richiedere lesame delle urine
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Perch e Quando richiedere l esame delle urine?


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Linee Guida Europee per lesame delle urine Tavola I. Indicazioni mediche per l'analisi dell'urina 1) Sospetto o follow-up di sintomi o situazioni che suggeriscono la possibilit di una infezione del tratto urinario 2) Sospetto o follow-up di una malattia non infettiva del tratto urinario, primaria o dovuta a malattie a carico dell'intero organismo, come ad esempio malattie reumatiche, ipertensione, tossiemia della gravidanza, oppure iatrogena 3) Sospetto o follow-up di una malattia post-renale non infettiva

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Linee Guida Europee per lesame delle urine

Tavola I. Indicazioni mediche per l'analisi dell'urina 4) Presenza di glicosuria in gruppi specifici di pazienti, ad esempio in soggetti ricoverati in ospedale per varie emergenze mediche oppure in donne in gravidanza 5) Solamente nel caso di pazienti selezionati con diabete mellito, ad esempio bambini a casa, allo scopo di rilevare la glicosuria e chetonuria del mattino in aggiunta alla glicemia 6) In presenza o in seguito di particolari stati metabolici, come ad esempio vomito o diarrea, acidosi/alcalosi, chetosi o formazione ricorrente di calcoli urinari

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Labilit del campione

Lurina un fluido biologico instabile nel quale, a temperatura ambiente, diversi costituenti vanno incontro a significativi cambiamenti nel tempo (pH, glucosio e bilirubina possono diminuire o scomparire, leucociti ed eritrociti possono deteriorarsi e non essere pi riconoscibili).

CONTENITORE STANDARDIZZATO

Il mitto intermedio IL TRASPORTO

Larrivo in Laboratorio
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La conservazione del campione


E raccomandata la conservazione a +4C se non esaminato entro due ore dalla raccolta. La centralizzazione analitica impone contenitori refrigerati e/o lutilizzo di conservanti per la stabilizzazione della carica batterica. Lutilizzo di conservanti deve essere preceduto dalla verifica della performance con i sistemi diagnostici utilizzati. Il gold standard rimane poter esaminare lurina entro breve tempo dalla raccolta
TKouri Preservation of Urine for Flow Cytometric and Visual Microscopic Testing. Clinical Chemistry 2002; 48: 900-905. T Kouri Limits of preservation of samples for urine strip tests and particle counting. Clin Chem Lab Med 2008; 46 (5): 703-713

F. Manoni Stability of common analytes and urine particles stored at room temperature before automated analysis. GSEU - RiMeL IJLAM 2008; 4: 192-198.)

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RIDEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI CLINICI

Lesame delle urine finalizzato allo screening, diagnosi e monitoraggio delle malattie del rene e delle vie urinarie A questo fine fondamentale il sedimento urinario standardizzato, eventualmente integrato da determinazioni chimiche di adeguatezza del campione (creatinina) e di segnale di falsi negativi (emoglobina e esterasi) Nel sospetto clinico di diabete e ipertensione o nella dd dellorigine della proteinuria (glomerulare, tubulare o postrenale) utile la determinazione accurata e quantitativa della proteinuria e delle proteine specifiche
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Step 1: ed avere un elevato valore predittivo

negativo

Noushin Shyanfar, et.al Clin Chem Lab Med 2007;45(9):1251-1256

LA SELEZIONE DEI CAMPIONI DA AVVIARE ALLA VALUTAZIONE CON STRISCIA REATTIVA SI BASA SU PRESUPPOSTI UNICAMENTE ORGANIZZATIVI INFATTI

Le strisce sono inadeguate nel predire singole alterazioni quantitative e microscopiche e comportano un numero troppo elevato dinformazioni diagnostiche perdute. Il numero di discrepanze totali (falsi negativi della striscia rispetto alla microscopia) fornite dalla letteratura, anche se non univocamente, spazia dal 4 al 38%.
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RIMeL / IJLaM 2010; 6 Esame delle urine, tempo di cambiare F. Manoni, S. Valverde, A. Caleffi, M. Alessio, G. Gessoni, P. Cappelletti per il Gruppo di Studio SIMeL Esame Urine

Tabella II. Algoritmo diagnostico utilizzato nellesame chimico morfologico delle urine. Tipologia Sola chimica su striscia Striscia + morfologia in campioni selezionati Striscia + microscopia sempre Striscia + morfologia automatizzata sempre Striscia + morfologia automatizzata in campioni sel. morfologia automatizzata sempre+ ch. liq. N 1 8 17 38 4 1 % 1 12 25 55 6 1

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La microscopia il gold standard per il riconoscimento di cellule nei sedimenti urinari e per la diagnostica delle malattie renali.
I principali limiti sono: lelevata imprecisione, che pu raggiungere secondo la stima di Hannemann-Pohl e Kampf il 100% il grande impegno di risorse umane qualificate la produzione di messaggi che determinano assai scarsi mutamenti nel comportamento clinico, e cio in non pi del 50-75% dei casi.
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Analizzatori automatizzati del sedimento

analizzano l'urina nativa


Centrifugazione Concentrazione Risospensione (colorazione) Allestimento preparato microscopico
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Valenza dei lettori automatizzati del sedimento urinario


Analisi diretta del campione di urina nativa Completa automazione del processo di analisi Standardizzazione delle procedure operative Elevata produttivit Possibilit di modificare liberamente i limiti di sensibilit analitica per adattarli alla casistica su cui si lavora.

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Reduction of microscopy review rate due to introduction of UF100


Autore Hannemann Delanghe Kouri Fenili Lun Manoni Prima % 100 80 60-70 100 36 100
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Dopo % 10-20 15 20-35 13,7 6 14,3

LESAME CHIMICO MORFOLOGICO DELLE URINE: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER UNA PROCEDURA STANDARDIZZATA DELLA FASE PREANALITICA
F. Manoni1, A. Caleffi3 , S. Valverde2, M.G.Alessio 4, M.G. Silvestri 5, P. Cappelletti 6, M. Ercolin 1, C. Ottomano4, M. Schinella, G. Saccani, G.Gessoni 2

Summary: The chemical-morphological urine exam has undergone some transformations in the last few years. It could has arrived the moment to change and to try to modify the process stages. The new technologies, wich made the report much more significant under the morphological point of view, have made us reflect on the necessity of perfecting and ensuring in its quality and suitability the preanalytical phase, on the opportunity of consolidation and standardization of analytical phase, but also on redefining the clinical objectives with the construction of a complete, integrated and clinically much more meaningful report.
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analita Eritrociti e leucociti

Livello
suggerito

Metodo (procedura anlitica) Striscia Sedimento urinario standardizzato Conta in camera Striscia Misura quantitativa Misura accurata CRM 470 Stirscia Creatinina; rifrattometria Misurazione quantitativa dellosmolalit

1 2 3 1 2 3 1 2 3

Albumina e altre proteine

Diuresi (densit relativa)

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Esame delle Urine: quali livelli?


ILIVELLO NON SPECIALISTICO
Sola striscia reattiva

IILIVELLO SPECIALISTICO DI BASE


Chimico+ Morfologico (micro/analizzatore)

IIILIVELLO SPECIALISTICO
Chimico+Morfologico+Approfondimento

IVLIVELLO SPECIALISTICO
Clinico-Laboratoristico
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Possibilit :

Automazione dellesame morfologico della frazione corpuscolata

- grande miglioramento della precisione - possibilit di quantificazione pi affidabile - affinamento degli intervalli di riferimento - aumento della produttivit

Limiti :

- problemi di correlazione con il metodo di riferimento e cio la microscopia - sovrastima degli eritrociti - insufficiente efficienza diagnostica per cilindri, cristalli, miceti e parassiti
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CALCOLOSI URINARIA
l'80% dei calcoli composto di Ca, principalmente ossalato di calcio; il 5% di acido urico; il 2% di cistina; il rimanente di fosfato di ammonio e magnesio (struvite o calcoli "da infezione")

Patogenesi:
sovrasaturazione delle urine per i sali che formano calcoli (iperescrezione di sali, urine acide o una diuresi ridotta); nuclei preformati (cristalli di acido urico e altri calcoli) anormale quantit di inibitori della crescita dei cristalli.

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L'ipercalciuria idiopatica presente nel 50% degli uomini e nel 75% delle donne che formano calcoli di Ca ed il principale fattore di rischio di calcolosi calcica. L'ipocitruria favorisce la formazione di calcoli poich il citrato normalmente si lega al Ca urinario come sale solubile di calcio citrato. L'iperossaluria pu essere primaria o causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato (spinaci, cacao, noccioline, pepe, t) o da un eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse malattie intestinali (p. es., sindrome da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o a chirurgia del tratto ileodigiunale.

Iperuricosuria i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio possono orientarsi e accrescersi. il nucleo di acido urico non valutabile con i comuni esami di laboratorio. L'iperuricosuria quasi sempre dovuta a un'assunzione eccessiva di purine (carne, pesce e pollame).
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Conteggio Batteri Sysmex UF-1000i nello screening delle Infezioni Urinarie


Valutazione effettuata su 209 campioni rispetto a esame colturale (Agar CLED, McKonkey, CNA)
ESITO ESAME COLTURALE Carica batterica (UFC/mL) <10^3 da 10^3 a 10^4 da 10^4 a 10^5 da 10^5 a 10^6 >10^6 Manoni et Al. 2009 Microbiology and Inf dis. Nr. 59 42 30 24 54 % 59 21 14 12 25

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Curve ROC Batteri UF-1000i


Positivit Esame Colturale >=10^5 UFC/mL
AUC = 0.99

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CONCLUSIONI
ridefinire gli obiettivi, garantire la qualita' del campione, fornire risultati affidabili, fornire commenti utili alla diagnosi,
comporta uno sforzo considerevole di formazione degli operatori di laboratorio, dei clinici e non ultimo dei pazienti per elevare questa indagine al rango diagnostico che le compete, non dissimile per tecnologie e necessita' di specifiche competenze, rispetto a quello di altre aree della medicina di laboratorio.
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GRUPPO DI STUDIO INTERSOCIETARIO ESAME URINE


ALESSIO CALEFFI CAPPELLETTI DAVES DIRIENZO EPIFANI GESSONI HOFFER MANONI OTTOMANO PARIMBELLI POZ SACCANI SCHINELLA SILVESTRI SOFFIATI TALENTO VALVERDE

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GRAZIE PER LATTENZIONE

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