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LA MEDICINA BIOLOGICA

APRILE - GIUGNO 2003

U. Wemmer
CLINICAL

Riassunto

Le ustioni provocate da liquidi bollenti sono la causa pi frequente di incidente domestico. Biberon di latte o the bollente, possono provocare lesioni all'interno del cavo orale o nel faringe; sono frequenti, inoltre, i casi di bambini che, rimuovendo pentole di acqua bollente dal fornello, si procurano lesioni cutanee estese e profonde. I genitori dovrebbero porre particolare attenzione a queste fonti di pericolo e prendere le necessarie precauzioni. Purtroppo non si evidenziano solo e sempre ferite accidentali: possono essere, anche, conseguenza di maltrattamenti; in tutti i casi di lesioni non facilmente interpretabili, sono necessarie indagini medico-legali. Gli incidenti provocati dal fuoco sono pi frequenti nella stagione primaverile-estiva, quando si organizzano grigliate all'aperto e si utilizzano materiali per alimentare la fiamma. In questi casi le lesioni sono, spesso, cos estese e profonde, che i bambini non riescono a sopravvivere. Il primo soccorso da parte dei genitori o del medico di famiglia determinante per la terapia delle ustioni. Il raffreddamento dellustione nei primi minuti evita la necrosi tissutale causata dal calore, mentre il bendaggio sterile della ferita impedisce le superinfezioni. Il ricovero in ospedale indispensabile, qualora l'ustione si estenda a pi del 5% della superficie corporea.

TERAPIA DELLE USTIONI IN ET INFANTILE


THERAPY OF THERMAL SKIN INJURIES IN CHILDREN
Tratto per gentile concessione da Biologische Medizin, 3/2001

Parole chiave

USTIONI, ARNICA COMP. -HEEL, ARNICA-HEEL S POMATA, CALENDULA-HEEL N POMATA

e lesioni termiche della cute si dividono in 4 gradi secondo gravit clinica. L'effetto locale di alte temperature comporta, in caso di ustione di 1 grado, arrossamento superficiale come conseguenza della dilatazione vascolare e dell'iperemia. L'ustione superficiale di 2 grado si limita, anch'essa, alla superficie cutanea, ma determina un danno epidermico, accompagnato dal sollevamento flittenoso. Nei casi di lesioni di 2 grado pi gravi si formano flittene a livello epidermico + necrosi degli strati cutanei superficiali, mentre le strutture di sostegno rimangono intatte. L'ustione di 3 grado coinvolge strati cutanei superficiali e profondi, determinando una vera e propria necrosi.

EPIDEMIOLOGIA
In Germania, 2 milioni di bambini di et compresa fra 0 e 14 anni, si infortunano ogni anno. Gli incidenti rappresentano la pi frequente causa di morte in questa fascia d'et. Mezzo milione di bambini sotto i 6 anni riporta danni da incidenti domestici; di questi, 500 subiscono lesioni cos gravi da causarne il decesso. Le cadute sono fra gli incidenti pi frequenti rappresentando circa 1/3 dei casi; 1/4 degli incidenti riguarda ferite da taglio, da punta o da schiacciamento, mentre la quota ascrivibile a banali scottature e vere e proprie ustioni rappresenta il 6%.

Summary: Burn injuries resulting from the contact with hot liquids represent the main cause of domestic accidents. Due to hot milk or tea bottles, many new-born children experience mouth or throat injuries. Furthermore small children are often injured when removing receptacles containing hot water from the stove, thus getting deep and extended skin injuries. Parents should be aware of such risk sources and take necessary precautions. Unfortunately these are not always acci-

dental injuries since they can be the result of children abuse, therefore in case of inexplicable injuries, it is important to take this issue into consideration. Open fire accidents are typical in spring or summertime, when many people use to have outdoor barbecue parties, using firelighter to poke fire. In such cases skin injuries are so deep and extended that children often cannot survive. First aid performed by parents or by the general practitioner is in such cases essential. The

cooling of the injury in the first minutes prevents the destruction of the tissues caused by the accumulation of heat, while sterile bandages prevent the subsequent development of infections. Hospitalization of children is needed, when the burn injury covers more than 5% of the body surface. Key words: THERMAL SKIN INJURIES, ARNICA COMP.-HEEL, ARNICA-HEEL S OINTMENT, CALENDULA-HEEL N OINTMENT

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Ogni anno in U.S.A. si registrano 400.000 casi di ustioni in bambini det inferiore ai 15 anni. Di queste, l'85% rappresentato da scottature banali, che coinvolgono soprattutto bambini al di sotto dei 4 anni, mentre le ustioni cutanee rappresentano il 13% dei casi.

PATOGENESI
Nellustione di 1 grado viene interessata solo l'epidermide. Nello strato basale inizia, immediatamente, la rigenerazione, che si conclude dopo 5 giorni senza riparazione cicatriziale. Nel caso di ustione superficiale di 2 grado, si formano bolle flittenose e si verifica un danno epidermico e degli strati superficiali del derma, che necessita dai 10 ai 21 giorni per la completa guarigione: possono residuare alterazioni cromatiche e/o difetti della normale pigmentazione. Una lesione pi profonda di 2 grado provoca la formazione di flittene e necrosi degli strati superficiali della pelle (epidermide e derma). La guarigione si completa entro 4 settimane, con formazione di cicatrice e cheloidi. Nelle ustioni di 3 grado l'epidermide ed il derma si necrotizzano e, dal momento che non sono pi funzionali le cellule cutanee, non pu avvenire alcuna riepitelizzazione, esitando in una contrazione della ferita. A volte pu durare mesi e, in assenza di terapia adeguata (trapianto), residuano alterazioni ipodermiche e cutanee.

EZIOLOGIA
Si produce una lesione di 1 grado per l'azione di breve durata esercitata da acqua bollente, calore radiante e luce solare (raggi UV scottatura solare). Qualora la cute rimanga in contatto con acqua bollente per un periodo pi prolungato (minuti) oppure per breve tempo con un oggetto rovente (es. ferro da stiro), si determina una lesione di 2 grado. Una lesione di 2 grado pi profonda viene provocata dall'acqua bollente per contatto superiore ai 10 minuti. Le borse d'acqua calda (temperatura superiore ai 45C) sono pericolose per i neonati e gli anziani, mentre nel caso di fuoco di griglia, gas caldi o esplosione di polvere da sparo, la pelle si necrotizza anche negli strati pi profondi, causando un'ustione di 3 grado (FIG. 1).

base delle bolle assumesse un colore biancastro, siamo in presenza di unustione di 2 grado pi profonda. Se l'area cutanea ustionata si presenta con aspetto simile al cuoio, dal colore giallo-nerastro che non varia neppure alla digitopressione, si tratta, sicuramente, di un'ustione di 3 grado. La diagnosi differenziale fra ustione profonda di 2 grado ed ustione di 3 grado , talvolta, difficile: solo dopo alcuni giorni possibile determinare con sicurezza l'entit lesionale. Oltre al grado della lesione, di fondamentale importanza la sua estensione rapportata all'intera superficie corporea. In TAB. 1 viene evidenziato il rapporto fra et del soggetto e superficie corporea distrettuale. Infatti la superficie del capo e degli arti superiori del neonato e del bambino proporzionalmente maggiore rispetto a quella delladulto; al contrario la superficie del tronco e degli arti inferiori minore (soprattutto per quanto riguarda il neonato). Un efficace parametro rappresentato dalla superficie della mano del soggetto ustionato, che costituisce l'1% della superficie corporea totale. Per la valutazione della perdita di liquidi provocata dallustione, necessario calcolare la percentuale lesionale rispetto alla superficie corporea totale. Si definisce estensione di modesta entit qualora la superficie coinvolta sia < al 15%, mentre un'estensione di medio grado interessa il 1549% della superficie corporea. Al di sopra di questo valore (50-69%) si tratta di un'ustione estesa, mentre > al 70%, di un'ustione grave.

FIG. 1

SINTOMATOLOGIA
Nelle ustioni di 1 e 2 grado, l'aspetto pi importante da considerare il dolore. La scottatura di 1 grado si manifesta con arrossamento cutaneo (eritema da calore) che assume un leggero colore biancastro quando si eserciti una lieve pressione. Non si formano flittene, che sono, invece, manifestazioni caratteristiche dellustione superficiale di 2 grado. Una volta scoppiate, compaiono aree arrossate ed umide, che sbiadiscono quando si eserciti una pressione moderata. La sensibilit locale al dolore si riduce o scompare totalmente, poich i nervi cutanei degli strati pi profondi sono parzialmente o totalmente lesionati. Qualora nell'area cutanea interessata si formino lesioni flittenose, pur essendo larea meno dolente e nel caso in cui la

Ustioni di 2 e 3 grado al volto conseguenti ad esplosione di polvere da sparo.

COMPLICANZE
Nei bambini, gi nelle scottature o ustioni che interessano pi del 5% della superficie corporea, si registra la perdita di una rilevante quantit di liquidi e proteine, in quanto le pareti capillari si permeabilizzano. Il rilascio di sostanze vasoattive con vasodilatazione, l'ispessimento del sangue conseguente

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ad uno stato di ipovolemia ed i dolori intensi provocano shock circolatorio. Dopo alcuni giorni pu sopraggiungere infezione della lesione (Streptococchi o Stafilococchi ) . Particolarmente grave la formazione di colonie di Pseudomonas aeruginosa. Nelle ustioni pi profonde si riscontrano, successivamente, cicatrici deturpanti e cheloidi.

Area anatomica Capo Arto superiore Arto inferiore Tronco anteriore Tronco posteriore

Adulto

Bambino di 5 anni 15 10 17 16 16

Neonato

TAB. 1

Rapporto fra et e superficie corporea

9 9 18 18 18

18 10 10 16 16

distrettuale espresso in percentuale.

TERAPIA
possibile limitare la profondit della lesione nonch alleviare i dolori, applicando immediatamente sulla parte lesa acqua corrente fredda per almeno 20 minuti. In nessun caso bisogna applicare sulla ferita pomate subito dopo levento ustionante. E necessario coprire larea ustionata con garze sterili e, secondo estensione e profondit, somministrare analgesici e sedativi e procedere alla profilassi dello shock. Nel caso in cui il bambino presenti un'ustione che interessi + del 5% della superficie corporea, indicato il ricovero in ambiente ospedaliero, in modo da poterlo sottoporre ad adeguato trattamento. Flittene ed aree necrotiche vengono asportate dopo opportuna terapia analgesica. La pelle pu essere coperta con garze sterili oppure si pu effettuare un trattamento aperto della ferita; necessario compensare la perdita di liquidi e proteine con la somministrazione di soluzioni elettrolitiche o di albumina. Linfezione della ferita deve essere trattata in modo specifico con antibiotici. Gi al 3-5 giorno necessario asportare chirurgicamente le zone necrotiche ed effettuare un trapianto di cute. Per evitare la formazione di cheloidi si applicano bendaggi compressivi per i 2 anni successivi la guarigione clinica. La terapia omotossicologica consiste nell'applicazione topica di Arnica comp.-Heel pomata e nella somministrazione per os dello stesso farmaco nella formulazione in gocce o compresse (Fase Infiammatoria Umorale sec. Reckeweg). E' possibile far riassorbire l'edema cutaneo (Fase di Escrezione) con Apis-Homaccord gocce, mentre si possono drenare le tossine dalla matrice interstiziale con Lymphomyosot. Il processo di guarigione pu essere favorito con Arnica-Heel S pomata e Calendula-Heel N pomata, mentre le cicatrici ed i cheloidi, che rappresentano la fase rigenerativa cellulare, possono migliorare con luso di Graphites-Homaccord e Thuja comp. fiale.

Letteratura
1. ANTOON A.Y., DONOVAN M.K. - Burn injuries. In: BEHRMAN R.E., KLIEGMAN R.M., JENSON H.B. (eds.). Nelson Textbook of

Pediatrics. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders Co. 2000; 287. 2. DAS A., KIM K.S. - Infections in burn injury. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 737-8. 3. HENRY D.B., FOSTER R.L. - Burn pain management in children. Pediatr Clin North Am 2000; 47: 681-98. 4. HERNDORN D.N., SPIESS M. - Modern burn care. Semin Pediatr Surg 2001; 10: 28-31. 5. KANDERS J. - Kinderunflle: Viele sind vermeidbar. Kinder- und Jugendarzt 2001; 32: 200-1. 6. SMITH M.L. - Pedriatric burns: management of thermal, electrical, and chemical burns and burn-like dermatologic conditions. Pediatr Ann 2000; 29: 367-78.

PROGNOSI
La prognosi dipende, ovviamente, dalla gravit e dall'estensione dellustione oltre che dal primo soccorso e dalla successiva terapia. Dopo il superamento della fase acuta, necessario tenere in osservazione la guarigione della lesione, per evitare che si formino cicatrici e cheloidi. Mentre le ustioni di 1 grado guariscono con restitutio ad integrum, in quelle di maggiore gravit si determinano alterazioni cutanee permanenti.

Per riferimento bibliografico: WEMMER U. Terapia delle ustioni in et infantile. La Med. Biol., 2003/2; 27-29. Reference: Thermische Verletzungen der Haut im Kindesalter Indirizzo dellAutore: Prof. Ulrich Wemmer Troyesstrae 48 D-64297 Darmstadt

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