GINJAL NON TUMOR

dr. Ukhti Jamil Rustiasari

Departemen Patologi Anatomi
Fak Kedokteran UII

1
 empat komponen morfologi dasar: glomeruli, tubulus,
interstitium, dan pembuluh darah.
penyakit glomerulus immunologically mediated
gangguan tubular dan interstisial oleh zat toksik atau agen infeksi
Penyakit di pembuluh darah mempengaruhi semua struktur
yang bergantung pada suplai darah.
Kerusakan glomerular merusak aliran melalui sistem vaskular
peritubular , memberikan produk berbahaya untuk tubulus
kerusakan tubular tekanan intraglomerular cedera
glomerulus

2
 Penyakit Glomerular
PRIMARY GLOMERULOPATHIES
Acute proliferative glomerulonephritis
- Post-infectious
- Other
Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis
Membranous glomerulopathy
Minimal-change disease
Focal segmental glomerulosclerosis
Membranoproliferative glomerulonephritis
IgA nephropathy
Chronic glomerulonephritis
SYSTEMIC DISEASES WITH GLOMERULAR INVOLVEMENT

Systemic lupus erythematosus

Diabetes mellitus
Amyloidosis
Goodpasture syndrome
Microscopic polyarteritis/polyangiitis
Wegener granulomatosis
Henoch-Schnlein purpura
Bacterial endocarditis
HEREDITARY DISORDERS

Alport syndrome
Thin basement membrane disease
Fabry disease 3
 Manifestasi klinis

Syndrome Manifestations
Nephritic syndrome Hematuria, azotemia, variable
proteinuria, oliguria, edema, and
hypertension
Rapidly progressive glomerulonephritis Acute nephritis, proteinuria, and acute
renal failure
Nephrotic syndrome >3.5 gm/day proteinuria,
hypoalbuminemia, hyperlipidemia,
lipiduria
Chronic renal failure Azotemia uremia progressing for
months to years
Isolated urinary abnormalities Glomerular hematuria and/or
subnephrotic proteinuria
4
 Glomerulus
jaringan anastomosing kapiler
dibatasi oleh endotelium berfenestra kapsul epitel
berdinding ganda (kapsula Bowman)
Lapisan visceral
Lapisan parietal

5
A, Low-power electron micrograph of renal glomerulus. CL, capillary lumen; EP,
visceral epithelial cells with foot processes; END, endothelium; MES, mesangium.
6
FIGURE 20-1 B, Schematic representation of a glomerular lobe. (A, Courtesy of Dr.
Vicki Kelley, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)

7
 Dinding kapiler glomerulus membran
penyaringan terdiri dari
endothelial cells lapisan tipis sel endotel
glomerular basement membrane (GBM)
lamina densa : tengah, padat elektron
lamina rara interna and lamina rara externa : lapisan
elektron lebih lusen
visceral epithelial cells (podocytes) pedicels
sel mesangial antara kapiler

8
FIGURE 20-2 Glomerular filter consisting, from bottom to top, of fenestrated endothelium,
basement membrane, and foot processes of epithelial cells. Note the filtration slits (arrows) and
diaphragm situated between the foot processes. Note also that the basement membrane consists of a
central lamina densa, sandwiched between two looser layers, the lamina rara interna and lamina rara
9
externa. (Courtesy of Dr. Helmut Rennke, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
10
 Perubahan histologis
1. Hypercellularity
Cellular proliferation mesangial & endotel.
Leukocytic infiltration yang terdiri dari neutrofil,
monosit dan limfosit.
Pembentukan crescent akumulasi dari sel-sel yang
terdiri dari proliferasi sel epitel parietal dan infiltrasi
leukosit

11
2. Penebalan Membran Basal
Deposisi materi elektron-padat amorf
Penebalan membran basal akibat peningkatan
sintesis komponen protein, seperti terjadi di
glomerulosclerosis diabetes.
3. Hyalinosis and Sclerosis
Hyalinosis : akumulasi bahan homogen dan
eosinofilik tampak pd mikroskop cahaya
Sclerosis : akumulasi kolagen ekstraselular matriks

12
 Patogenesis jejas glomerulus

Glomerulonefritis bisa di-induce oleh reaksi

antigen-antibodi deposit imunoglobulin
Dua bentuk jejas terkait-antibodi, didasari o/:
Jejas tjd krn reaksi dr antibodi in situ, baik mengikat
pd antigen glomerular tdk terpecah (intrinsik) atau
pd molekul yg tertanam di glomerulus
Jejas yg merupakan hasil dr deposisi kompleks
antigen-antibodi di glomerulus

13
14
Deposisi kompleks imun terkait antigen
intrinsik & in situ
Bentuk jejas ini merupakan reaksi langsung
antibodi dengan antigen jaringan atau antigen yg
tertanam di glomerulus
Model yg dpt menjelaskan jejas glomerular
dimediasi antibodi anti-glomerular dpt dilihat:
Heymann nefritis
Anti glomerular basement membrane (anti-GBM)

15
 Nefritis Heymann
Merupakan model penyakit GN membranosa
Pd tikus: penyakit ini dipicu dengan mengimunisasi
tikus dgn preparat brush-border tubulus
proksimal. Tikus membentuk antibodi terhadap
antigen brush-border disebut megalin, protein
besar 330-kD

16
 Anti GBM
Antibodi secara langsung berikatan dengan antigen
intrinsik merupakan komponen normal dr GBM.
Antigen GBM glomerulonefritis yg dipicu antibodi
anti-BGM tipe klasik
Pada sindrome Goodpasture

17
Lokalisasi Imun
kompleks pd
glomerulus :
1.Subepithelial
2.Epimembranous
deposit
3.Subendotelial
4.Mesangial deposit
5.Membran basal

18
 Mediator jejas glomerular
Mediator jejas (sel & molekul terlarut) berkaitan dengan
proses terjadinya inflamasi akut dan kronis
Sel:
Netrofil & monosit infiltrasi yg merupakan hsl aktivasi
komplemen. Netrofil melepaskan protease yg men-degradasi
BGM
Makrofag, limfosit T & sel-NK
Agregat platelet melepas eikosanoid dan faktor
pertumbuhan manifestasi g/k glomerulonefritis
Sel glomerulus residen, biasanya sel mesangial terstimulasi
mengeluarkan mediator inflamasi

19
 Mediator soluble
Komponen komplemen kemotaktik influx lekosit dan
membentuk C5b-C9 (membran attack complex). C5b-C9 =
menyebabkan lisis sel stimulasi sel mesangial
produksi oksidan, protease
Eikosanoid, NO, angiotensin dan endothelin perubahan
hemodinamik
Sitokin (IL-1 & TNF) produksi lekosit & sel glomerular
Chemokine, cth: protein 1 & CCL5 promosi monosit dan
influx limfosit. GF : proliferasil sel mesangial.
Sistem koagulasi (fibrin)= mediator kerusakan glomerular

20
Mediator dr jejas glomerular imun (termasuk sel dan
21
mediator soluble)
Mekanisme Progresivitas pada Penyakit
Glomerulus
Cedera ginjal tgt :
tingkat keparahan awal kerusakan ginjal
sifat dan persistensi antigen
status kekebalan tubuh, usia, dan kecenderungan
genetik dari host.
Karakteristik histologis utama :
Glomerulosklerosis fokal/segmental
Fibrosis tubulointerstitial

22
 1. Glomerulosklerosis Fokal Segmental
(FSGS)
Dimulai dengan perubahan adaptif pada glomeruli
yg relatif tidak terkena pd ginjal yg sakit.
Hipertrofi Kompensasi dari glomeruli yang tersisa
mempertahankan fungsi ginjal, tetapi proteinuria
dan glomerulosklerosis segmental segera
berkembang glomerulosklerosis total dan uremia.
Hipertrofi glomerulus disertai perubahan
hemodinamik, termasuk meningkatnya aliran darah
glomerulus, filtrasi, dan tekanan transcapillary
(hipertensi glomerular), dan seringkali dengan
hipertensi sistemik.
23
GAMBAR 20-8 glomerulosclerosis Focal segmental berhubungan dengan hilangnya massa ginjal. Perubahan adaptif dalam glomeruli
(hipertrofi dan hipertensi kapiler glomerulus), serta hipertensi sistemik, menyebabkan cedera epitel dan endotel dan proteinuria resultan.
Tanggapan mesangial, melibatkan proliferasi sel mesangial dan produksi ECM bersama-sama dengan koagulasi intraglomerular,
menyebabkan glomerulosclerosis tersebut. Hal ini mengakibatkan kerugian lebih lanjut dari nefron berfungsi dan lingkaran setan
glomerulosclerosis progresif.

24
 Ikut berperan dlm proses glomerulosklerosis :
ketidakmampuan sel epitel viseral matur
(podocytes) untuk berkembang biak setelah
cedera penurunan jumlah podocyte
glomerulus abnormalitas filtrasi protein
serta hilangnya dukungan struktural untuk
dinding kapiler glomerulus. Perubahan
terakhir dilatasi loop segmental, segmen
kapiler menggembung, dan sklerosis.
25
 2. Fibrosis Tubulointerstitial
Mrpkn komponen dari glomerulonepritis akut dan kronis.
Manifestasi : kerusakan tubulus dan inflamasi interstisial
Berkontribusi dlm progesifitas penyakit imun dan non imun glomerulus,
misalnya, nefropati diabetes.
Berkorelasi dgn penurunan fungsi ginjal
Penyebab :
iskemia segmen tubulus hilir dari glomerulus sklerotik,
peradangan akut dan kronis pada interstitium yg berdekatan
Kerusakan/hilang suplai darah kapiler peritubular.
Proteinuria cedera langsung sel tubular sel aktif mengekspresikan
molekul adhesi, sitokin, kemokin, dan faktor pertumbuhan fibrosis
interstisial 26
 PRIMARY GLOMERULONEPHRITIDES
1. Nephritic Syndrome
Acute Proliferative Glomerulonephritis
1. Poststreptococcal Glomerulonephritis
2. Nonstreptococcal Glomerulonephritis
(Postinfection Glomerulonephritis)
2. Rapidly Progressive (Crescentic)
Glomerulonephritis
3. Nephrotic Syndrome
4. Isolated Urinary Abnormalities
5. Chronic Glomerulonephritis
27
 1. NEPHRITIC SYNDROME

Karakteristik : inflamasi glomeruli

Ciri-ciri :
Hematuria
Silinder eritrosit urin
Azotemia
Oliguria
Hipertensi ringan hingga sedang
Dapat ditemukan proteinuria dan edema tidak
separah sindroma nefrotik.
28
 1. NEPHRITIC SYNDROME
Acute proliferative Glomerulonephritis
A. Poststreptococcal Glomerulonephritis
merupakan suatu immunologically mediated disease yg
diperantarai oleh antibodi; hanya strain tertentu dr
Streptococcus Group A -Hemolyticus yg bersifat nefritogenik
y.i tipe 12, 4, dan 1
Ditemukan 1-4 mgg post faringitis e.c. streptokokus
Ditandai oleh: hematuria, silinder eritrosit urin, proteinuria
derajat sedang, & edema.

29
 Morfologi
glomerulonefritis (GN) difus dgn hiperselularitas global krn :
proliferasi dr sel2 endotel, mesangium, & epitel
infiltrasi netrofil serta monosit
Formasi bulan sabit severe cases
Proliferasi dan infiltrasi leukosit menyebar ke semua lobulus
Pembengkakan sel endotel, proliferasi, dan infiltrasi leukosit
obliterates lumen kapiler
Edema interstisial dan peradangan
Tubulus sering mengandung sel darah merah
MIF :
deposit granular IgG, IgM dan C3 di mesangium dan sepanjang GBM
deposit elektron-padat diskrit, amorf di sisi epitel membran, sering
memiliki penampilan dari punuk kompleks antigen-antibodi pada
permukaan sel epitel
deposito subendotelial, intramembranous, serta mesangial
30
 GAMBAR 20-9 akut glomerulonefritis proliferatif. A, glomerulus Normal. B, glomerular hypercellularity
adalah karena leukosit intracapillary dan proliferasi sel glomerulus intrinsik. C, khas elektron-padat
subepitel "punuk" dan neutrofil dalam lumen. D, Immunofluorescent noda menunjukkan diskrit,
deposito coarsly granular komplemen C3 protein
31
Gejala Klinis

32
B. Nonstreptococcal Glomerulonefritis

Muncul scr sporadis pd :

infeksi-infeksi bakterial (mis, stafilokokal pnemonia
& endokarditis, infeksi meningokokus),
infeksi viral (mis, Hep B, Hep C, Mumps, HIV,
Varicella, & infeksi mononukleosis),
infeksi parasit (mis, malaria, toksoplasmosis)

Keadaan ini ditandai dgn adanya deposit granular

imunofluoresens & subepithelial humps

33
2. Rapidly Progressive (Crescentic)
Glomerulonephritis
Ditandai oleh akumulasi formasi crescent, disertai
penurunan fungsi ginjal dengan cepat serta progresif.
Disebabkan oleh jejas yang berat pd glomerulus
Gejala Klinis :
Hematuria dgn silinder sel eritrosit dlm urin,
proteinuria sedang, hipertensi serta edema
Sindrom Goodpasture : hemoptisis rekuren
Kelainan ginjal progresif bbrp minggu
Oliguria berat
34
Jenis RPGN
Tipe I - peny. Antibodi Anti-GBM (20%)
Endapan IgG linear, endapan C3 di GBM
Ab Anti-GBM bereaksi silang dgn BM alveoli paru
Goodpasture Syndrome
Tipe II - peny. yg dimediasi kompleks imun (25%)
Komplikasi nefritis kompleks imun : GN paska infeksi
MIF : granular (lumpy bumpy)
Tipe III tipe pauci-immune (>50%)
Keadaan kurangnya kompleks imun atau Ab anti-GBM
Seb besar memiliki Ab sitoplasmik antinetrofil (ANCA) dlm
serum vaskulitis
Banyak idiopatik

35
TYPE I (ANTI-GBM ANTIBODY) Renal limited
Goodpasture syndrome

TYPE II (IMMUNE COMPLEX) Idiopathic

Post-infectious glomerulonephritis
Lupus nephritis
Henoch-Schnlein purpura (IgA nephropathy)
Others

TYPE III (PAUCI-IMMUNE) ANCA-associated

Idiopathic
Wegener granulomatosis
Microscopic polyangiitis

36
Morfologi
Makroskopik: ginjal membesar & pucat, seringkali tdp
petekial hemoragik pd permukaan korteks.
Mikroskopik: dominasi formasi crescent , proliferasi sel
epitel parietal kapsula Bowman, infiltrasi monosit &
makrofag ke dlm rongga Bowman; kdg ditemukan netrofil &
limfosit
ME : endapansubepitel, ruptur pada GBM, crescent
mengalami sklerosis
Dx : analisis serum anti-GBM, Ab anti-nukleus dan ANCA

37
FIGURE 20-10 Crescentic glomerulonephritis (PAS stain). Note the collapsed glomerular tufts
and the crescent-shaped mass of proliferating parietal epithelial cells and leukocytes internal to
Bowman capsule. (Courtesy of Dr. M.A. Venkatachalam, University of Texas Health Sciences
Center, San Antonio, TX.)

38
Wrinkling GBM with focal disruption 39
 3. SINDROM NEFROTIK
Manifestasi:
Proteinuria masif (>3,5 g/hari)
Hipoalbuminemia (kadar albumin <3 g/dL)
Edema generalisata
Hiperlipidemia dan lipiduria

Tahap awal: kerusakan dinding kapiler

glomerulus peningkatan permeabilitas
terhadap protein plasma
40
 Edema: akibat penurunan tekanan osmotik
koloid dan retensi air/Na
Edema:
Pitting edema
Jelas di regio periorbita
Masif efusi pleura dan asites
Kehilangan protein:
Highly selective proteinuria (albumin, transferin)
Poorly selective proteinuria (+globulin)
41
 Hiperlipidemia; akibat:
Pe an sintesis lipoprotein di hati
Abnormalitas transport partikel lipid
Penurunan katabolisme lipid
Lipiduria:
Akibat bocornya lipoprotein di dinding kapiler
glomerulus
Tampak sebagai lemak atau oval fat bodies di urin

42
 CauseofNephroticSyndrome
Prevalence (%)[*]
Causes Children Adults
PRIMARY GLOMERULAR DISEASE
Membranous glomerulopathy 5 30
Minimal-change disease 65 10
Focal segmental glomerulosclerosis 10 35
Membranoproliferative 10 10
glomerulonephritis[] 10 15
Other proliferative glomerulonephritides (focal,
pure mesangial, IgA nephropathy)[]
SYSTEMIC DISEASES
Diabetes mellitus
Amyloidosis
Systemic lupus erythematosus
Drugs (nonsteroidal anti-inflammatory, penicillamine, street heroin)
Infections (malaria, syphilis, hepatitis B and C, HIV)
Malignant disease (carcinoma, lymphoma)
Miscellaneous (bee-sting allergy, hereditary nephritis)

43
Nefropati Membranosa/ GN Membranosa
Merupakan penyebab tersering sindrom nefrotik
pada orang dewasa.
Ditandai dengan penebalan difus dinding kapiler
glomerulus akibat akumulasi deposit yang
mengandung Ig sepanjang sisi subepitelial membran
basal.
Etiologi:
Obat (penisilamin, captopril, NSAID)
Tumor ganas (karsinoma paru, kolon, melanoma)
SLE
Infeksi (Hep B, Hep C, sifilis, malaria)
Kelainan autoimun lainnya (mis: tiroiditis)
44
 Patogenesis:
Penyakit yang dimediasi imun kompleks
Antigen: eksogen (misal virus hep B) dan endogen (DNA pada
SLE)
Idiopatik penyakit autoimun (gen yang rentan dan
autoantibodi ginjal)
Efek langsung C5b-C9 membran attack complex komplemen
pengaktifan epitel glomerular dan sel mesangial menghasilkan
protease dan oksidan jejas kapiler
Gambaran klinis:
Sindrom nefrotik
Hematuria dan HT ringan
Proteinuria nonselektif
Sklerosis glomerulus, kreatinin insufisiensi renal
45
 Morfologi :
MC : penebalan difus GBM
ME : penebalan karena endapan subepitel yang
melekat ke GBM dan dipisahkan satu sama lain oleh
tonjolan kecil mirip duri matriks GBM (pola spike dan
dome). Podosit kehilangan tonjolan kakinya.
MIF : endapan Ig dan komplemen granular khas
sepanjang GBM.

46
Morfologi

Nefropati
membranosa;
Terdapat penebalan
difus dinding kapiler
glomerulus (oleh
kompleks imun antara
membran basal dan sel
epitel)

47
 Minimal-change disease
Penyebab tersering sindrom nefrotik pada anak-
anak.
Penipisan difus dari foot processes dari sel epitel
viseral (podosit) yang tampak normal pada
mikroskop cahaya.
Kompleks imun (-)
Mekanisme:
Pelepasan sitokin oleh sel T merusak sel epitel
viseral
Mutasi di gen nephrin dan podocin (protein podosit)
48
 Morfologi :
MC : glomerulus tampak normal. Sel tubulus
kontortus proksimal sering dipenuhi oleh lemak,
karena reabsorpsi lipoprotein yang lolos melalui
glomerulus yang sakit oleh tubulus nefrosis lipoid.
ME : dinding kapiler tampak normal. Kelainan :
hilangnya tonjolan kaki podosit yang difus.
Perubahan podosit bersifat reversibel setelah proteinuria
reda.

49
 Morfologi

Minimal change disease

Penipisan difus dari foot proceess yang
terlihat pada mikroskop elektron

50
 Gambaran klinis:
Proteinuria selektif
Hematuria dan hipertensi (-)
Respon (+) terhadap kortikosteroid
Umumnya sembuh ketika anak mencapai pubertas
Pada dewasa, berhubungan dengan:
Limfoma Hodgkin
Limfoma
Leukemia
Terapi NSAID
51
Glomerulosklerosis Fokal Segmental
Lesi ditandai dengan sklerosis beberapa glomerulus
(fokal) dan hanya sebagian berkas kapiler yang
terkena (segmental).
Klasifikasi/tipe:
Penyakit primer (idiopatik).
Berhubungan dengan penyakit lain (HIV, sickle cell
disease).
Sekunder dari glomerulonefritis fokal sebelumnya (mis:
nefropati IgA)
Respon adaptif atas hilangnya jaringan renal.
Bentuk nefrotik sindrom yang diturunkan (mutasi gen).
52
 10 % kasus sindrom nefrotik. Sering pada dewasa dan
anak.
Perbedaan dengan minimal-change disease:
Insidens hematuria, GFR dan hipertensi
Proteinuria nonselektif
Respons buruk terhadap kortikosteroid
Progresif ke penyakit ginjal kronik
Patogenesis:
Cedera sel epitel visceral kerusakan epitel khas
FSGS
53
 Morfologi :
Awal hanya mengenai sebagian glomerulus (fokal) dan hanya
glomerulus jukstamedula semua tingkatan korteks terkena.
Peningkatan matriks mesangium, kolaps MB dan endapan
massa hialin (hialinosis) dan butir-butin lemak.
Kadang glomerulus mengalami sklerosis total (sklerosis global).
MIF : endapan Ig (IgM) dan komplemen di bagian hiolinosis.
ME : sel epitel viscera kehilangan tonjolan kaki, terlepasnya sel
epitel disertai pengelupasan GBM di bawahnya.

54
 Morfologi

Glomerulosklerosis fokal-segmental
Pada segmen sklerosis terlihat kolaps kapiler, peningkatan matriks dan deposisi
segmental protein plasma di dinding kapiler (hialinosis), pada mikroskop
imunoflueresens, dapat terlihat IgM dan C3 pada area sklerosis atau mesangium

55
 Collapsing glomerulopathy
Retraksi dan kolaps seluruh
berkas glomerulus, proliferasi
dan pembengkakkan sel epitel
viseral

56
 Dasar genetik FSGS:
Mutasi NPHS1 Mengkode protein nefrin
(mengontrol permeabilitas glomerulus)
Mutasi NPHS2 mengkode podosin nefrotik
sindrom yang berhubungan dengan sindrom nefrotik
resisten steroid
Mutase gen yang mengkode podocyte actin-binding
protein actinin
Mutasi TRPC6 (aliran kalsium masuk/keluar sel)

57
 Renal ablation FSGS:
Komplikasi penyakit glomerulus/non glomerulus fungsi
renal glomerulosklerosis progresif dan gagal ginjal.
Gambaran klinis :
Kemungkinan remisi spontan kecil
Anak prognosis lebih baik dibanding dewasa
HIV-Associated Nephropathy:
Bentuk parah dari FSGS.
Bersifat idiopatik, prognosis buruk.
FSGS collapsing: sklerosis dan kolapsnya seluruh rumpun
glomerulus.
Dilatasi kistik fokal dari segmen tubulus, inflamasi dan fibrosis.
Inklusi tubuloretikular

58
Glomerulonefritis Membranoproliferatif
Perubahan membran basal glomerulus,
proliferasi sel glomerular dan infiltrasi leukosit
Sinonim: glomerulonefritis mesangiokapiler
MPGN primer dibagi 2 tipe:
MPGN tipe 1
MPGN tipe 2 (dense deposit disease)

59
 Patogenesis:
MPGN tipe 1 kompleks imun di glomerulus
dan aktivasi jalur komplemen klasik dan alternatif
MPGN tipe 2 aktivasi jalur komplemen
alternatif (aktivasi persisten C3 dan
hipokomplementemia)

60
 Morfologi :
MC : glomerulus besar menunjukkan proliferasi sel mesangium
serta sebukan leukosit. Glomerulus tampak lobular, GBM menebal
dan dinding kapiler glomerulus menunjukkan gambaran kontur
ganda tram track (karena pemisahan GBM akibat tonjolan sel
mesangium dan masuknya sel radang ke dalam gulungan kapiler
perifer).
MPGN tipe I : endapan electro-dense di subendotel.
MIF : endapan C3 pola granular, sering endapan IgG dan
komplemen (C1q dan C4)
MPGN tipe II : lamina densa dan ruang subendotel GBM menjadi
struktur ireguler mirip pita yg sangat electro-dense.
MIF : endapan C3 dalam fokus granular-linier iregular di MB
61
Morfologi

Glomerulonefritis
membranoproliferatif;
Proliferasi sel mesangial,
matriks >>, penebalan
membran basal,
penampakan lobular, edema
sel pada kapiler perifer dan
influks leukosit

62
 MPGN sekunder:
Terjadi pada individu dengan:
Kelainan kompleks imun kronik (SLE, Hepatitis B, Hep C,
HIV)
Defisiensi 1-antitripsin
Penyakit keganasan (CLL dan limfoma)
Defisiensi herediter dari protein regulator komplemen

63
 4. Isolated Urinary Abnormalities
IgA Nephropathy (Berger Disease)
Alport syndrome
Thin basement membrane lesion

64
 IgA nephropathy (Berger Disease)

Bentuk glomerulonefritis yang ditandai dengan adanya

endapan IgA yang menonjol pada daerah mesangial
Deteksi mikroskop imunofluoresen
Sering menyebabkan berulangnya gross atau mikroskopik
hematuria
Tipe glomerulonefritis yang paling sering
Kadang ada proteinuria ringan kadang menjadi
sindrom nefrotik
Endapan IgA di mesangium mirip kelainan sistemik
pada anak, Henoch Schonlein purpura
65
 IgA nephropathy
Patogenesis
Bentuk IgA:
Monomer konsentrasi << pada plasma
Polimer dikatabolisme di hepar
Sub kelas IgA:
IgA1 membentuk endapan nefritogenik pada IgA
nephropathy
IgA2
IgA polimer & adanya sirkulasi IgA berisi kompleks imun
membentuk endapan nefritogenik IgA & IgA kompleks imun
pada mesangium terjebak jejas glomerular
Adanya kombinasi C3 dengan tidak adanya C1q & C4 pada
glomeruli aktivasi jalur komplemen alternatif
66
 IgA nephropathy
Pengaruh genetik ditunjukkan dengan:
terjadinya keadaan ini pada keluarga & pada saudara
laki-laki dengan HLA identik
frekuensi HLA tertentu & komplemen genotip pada
beberapa populasi

Frekuensi meningkat pada:

Gluten enteropathy (celiac disease) defek
mukosa intestinal
Penyakit hepar clearance IgA hepatobilier yang
tidak sempurna (IgA nefropati sekunder)
67
 morfologi
Lesi sangat bervariasi
Pelebaran mesangial & proliferasi endokapiler
(mesangioproliferatif glomerulonefritis)
Pelebaran mesangial akibat: Proliferasi sel, Akumulasi matriks,
Endapan imun
Proliferasi segmental terbatas pada beberapa glomeruli (fokal
proliferatif glomerulonefritis)
Adanya lekosit dengan glomerular kapiler
Penyembuhan lesi proliferatif fokal sklerosis segmental
fokal sekunder
Gambaran karakteristik imunofluoresen deposisi IgA pada
mesangial kadang dengan C3,properdin & sejumlah kecil IgG
atau IgM
Mikroskop elektron electron-dense deposits pada
mesangium 68
69
 Klinis:
semua usia Anak besar & orang muda
Gross hematuria setelah infeksi tr. Respiratorius, GIT
& tr. Urinarius
30-40% mikroskopik hematuria
Proteinuria
5-10% berkembang menjadi typical acute nephritic
syndrome
Hematuria hilang dalam beberapa hari

70
 Alport Syndrome
Nefritis herediter penyakit ginjal familial heterogen berkaitan
dengan jejas glomerular
Ditunjukkan dengan adanya:
Hematuria gagal ginjal kronik
Tuli saraf
Berbagai kelainan mata dislokasi lensa, katarak posterior, distrofi kornea
85% kasus bersifat X-linked:
Pria mengekspresikan sindrom
Perempuan karier
Gejala timbul pada usia 5 20 tahun
Gagal ginjal usia 20-50 tahun pada pria

71
 Patogenesis
Kelainan rantai 3, 4 atau 5 kolagen tipe IV
Mutasi rantai 5 bentuk X-linked
Mutasi rantai 3 atau 4 bentuk autosomal
Kolagen tipe IV sangat penting untuk fungsi
glomerular basal membrane, lensa mata & koklea
berisi jaringan molekul kolagen trimetrik, terdiri dari
rantai 3, 4, 5

72
 morfologi
Proliferasi dan/atau skelrosis gromerulus
segmental
matriks mesangium
Sel interstisiumm tampak berbusa akumulasi
lemak netral dan mukopoli

73
 morfologi
Lesi awal:
Deteksi dengan mikroskop elektron
penipisan GBM difus
Interstitial foam cell dipenuhi lemak netral
Bila penyakit berlanjut focal segmental & global
glomerulosclerosis, jejas renal progresif, nekrosis vaskuler &
fibrosis interstisial
Penyakit yang sudah jelas:
Ditemukan pada nefritis herediter
GBM fokus iregular (penebalan penipisan), batas
tegas, pelapisan lamina densa, gambaran basket-weave

74
75
 Thin Basement Membrane Lesion (Benign
Familial Hematuria)
Familial asymptomatic hematuria
Morfologi penipisan difus GBM 150 250 nm (N:
300-400nm)
Proteinuria ringan sedang
Fungsi ginjal normal
Prognosis baik
Mutasi pengkodean gen 3 atau 4 kolagen tipe IV
Kebanyakan pasien heterozigot karier

76
 5. GLOMERULONEFRITIS KRONIS
Stadium terminal penyakit glomerulus
Sebagian GN kronik timbul scr misterius tanpa
riwayat prekursor yg jelas ada bbrp kelompok
kelainan glomerulus tertentu yg akan berlanjut
menjadi GN kronik

77
Primary glomerular diseases leading to chronic glomerulonephritis (GN). The thickness of the
arrows reflects the approximate proportion of patients in each group who progress to chronic
GN: poststreptococcal (1% to 2%); rapidly progressive (crescentic) (90%), membranous (30% to
50%), focal segmental glomerulosclerosis (50% to 80%), membranoproliferative GN (50%), IgA
nephropathy (IgAN, 30% to 50%). 78
 morfologi
Ginjal kontraksi simetris
Permukaan korteks bergranular difus
Korteks menipis
Peningkatan lemak peripelvik
Kasus awal gromelurus menunjukkan kelainan primer (nefropati
membranosa atau MPGN)
Terjadi obliterasi glomeruli berubah menjadi massa eosinofilik
aseluler, menunjukkan kombinasi plasma protein yang terjebak,
matriks mesangial, material seperti membran basal & kolagen
Arterial & arteriolar sklerosis
Fibrosis interstisial reguler & infiltrasi lekosit mononuklear dari
interstitium petanda atrophy of associated tubules

79
 Perubahan dialisis
Penebalan intima arterial
Pengendapan luas kristal kalsium oksalat pada
tubulus & interstitium
Komplikasi uremia
Uremia perikarditis
Uremia gastroenteritis
Hiperparatiroidisme sekunder
Hipertrofi ventrikel kiri

80
81
 klinis
Glomeluronefritis kronis berkembang secara
perlahan insufisiensi ginjal atau kematian akibat
uremia (dalam beberapa dekade)
Gejala:
Nafsu makan hilang
Anemia
Muntah
Lemah
Proteinuria
Hipertensi
Azotemia
Edema
Bila tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal
kematian 82
 Glomerular Pathology
Most Frequent Fluorescence Electron
Disease Clinical Presentation Pathogenesis Light Microscopy Microscopy Microscopy
Postinfectious Nephritic syndrome Immune complex mediated; Diffuse endocapillary Granular IgG and Subepithelial
glomerulonephritis circulating or planted antigen proliferation; leukocytic C3 in GBM and humps
infiltration mesangium

Goodpasture syndrome Rapidly progressive Anti-GBM COL4-A3 antigen Extracapillary proliferation Linear IgG and C3; No deposits; GBM
glomerulonephritis with crescents; necrosis fibrin in crescents disruptions; fibrin
Chronic Chronic renal failure Variable Hyalinized glomeruli Granular or
glomerulonephritis negative
Membranous Nephrotic syndrome In situ immune complex Diffuse capillary wall Granular IgG and Subepithelial
glomerulopathy formation; antigens mostly thickening C3; diffuse deposits
unknown

Minimal-change disease Nephrotic syndrome Unknown; loss of glomerular Normal; lipid in tubules Negative Loss of foot
polyanion; podocyte injury processes; no
deposits

Focal segmental Nephrotic syndrome; Unknown Focal and segmental Focal; IgM + C3 Loss of foot
glomerulosclerosis non-nephrotic Ablation nephropathy sclerosis and hyalinosis processes;
proteinuria Plasma factor (?); podocyte epithelial
injury denudation

Membranoproliferative Nephrotic/nephrotic Immune complex IgG + C3; C1q + C4 Subendothelial

glomerulonephritis syndrome deposits
(MPGN) type I

Dense-deposit disease Hematuria Autoantibody; alternative Mesangial and endocapillary C3IgG; no C1q or Dense deposits
(MPGN type II) Chronic renal failure complement pathway proliferation; GBM C4
thickening; splitting

IgA nephropathy Recurrent hematuria Unknown Focal mesangial proliferative IgAIgG, IgM, and Mesangial and
or proteinuria glomerulonephritis; C3 in mesangium paramesangial
mesangial widening dense deposits
83
 KELAINAN KONGENITAL
Sekitar 10% lahir dengan malformasi sistem urinarius.
Renal displasia dan hipoplasia 20% penyakit ginjla pada anak.
Penyakit ginjal kongenital biasanya herediter, namun bisa karna
defek perkembangan saat gestasi.
Defek pada gen yang berperan pada perkembangan ginjal : Wilms
tumor-associated genes anomali ginjal dan saluran urinarius.

84
1. Agenesis Ginjal
Agenesis : tidak terbentuk organ karena kuncup organ tidak ada
Bila terjadi bilateral incompatible with life
Ditandai dengan facies potter (karena oligohidramnion): senilitas prematur
kulit, telinga terletak di bawah, hidung bengkok ke atas, dagu miring ke dalam.
Sering berhubungan dengan kelainan kongenital (e.g., limb defects,
hypoplastic lungs).
Unilateral agenesis jarang, compatible with normal life (jika
abnormalitas lainnya tidak ada).
Ginjal yg ada mengalami hipertrofi kompensatorik. Dapat berkembang
mnejadi glomerular sklerosing progresif sebagai proses adaptif pada nefron yg
hipertrofi.

85
2. Hypoplasia
Kegagalan pertumbuhan ginjal mencapai ukuran normal.
Dapat bilateral gagal ginjal pada anak
Sering unilateral
Hipoplasia murni : tidak tampak fibrosis, jumlah lobus dan piramid
lebih sedikit.
Kompensasi : glomerulus membesar

86
3. Ginjal Ektopik
Terjai kelainan pada rotasi (malrotasi) posisi ginjal tidak
pada tempatnya (misal di dalam rongga pelvis).
Normal ginjal : setinggi lumbal 3-4.
Karena malposisi terjadi kinking ureter obstruksi urin
predisposisi infeksi bakterial.

87
4. Horseshoe Kidneys
Terjadi fusi ginjal.
Fusi pada polus superior (10%) atau inferior ginjal (90%).
Ginjal berfungsi dengan baik.
Ditemukan pada 1/500-1000 autopsi.found in 1 in 500 to
1000 autopsies.

88
89