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APPARATO

Lezione 11

DIGERENTE

Nutrizione

Un organismo, come ben sappiamo, si compone di molecole che


sono per i quasi % acqua, circa 11-12 Kg di lipidi, 11-12 Kg di
proteine, qualche centinaio di grammi di zuccheri, oltre un chilo di
sali di calcio; tutte queste molecole formano le cellule e la matrice
extracellulare che si riscontrano nell'organismo umano. Le molecole
elencate possiedono un'emivita, ovvero dopo un certo periodo di
tempo vanno incontro a processi di alterazione poich non sono
pi in grado di esplicare la loro funzione e per tale ragione devono
essere sostituite. L'unico modo per introdurre i "pezzi di ricambio"
necessari per il turnover delle molecole che costituiscono
l'organismo , ovviamente, l'alimentazione; se questa fosse
alterata l'intero sistema di rinnovamento di tali molecole, verrebbe
a mancare.

Da queste considerazioni si comprende che il pnmo compito


dell'alimentazione fornire le molecole necessarie per garantire la
stabilit strutturale del nostro organismo, ma non solo questo il
compito dell'alimentazione: essa necessaria, anche, perch le
nostre cellule per lavorare richiedono energia che deriva dalla
degradazione di molecole introdotte con gli alimenti, per cui quello
che s'introduce con l'alimentazione, non serve solo per garantire il
mantenimento della continuit strutturale dell 'organismo, ma
anche il combustibile necessario per far funzionare il sistema.

Moltissime sono le molecole che sono introdotte a scopo plastico,


cio come "pezzi di ricambio" per le varie parti del nostro corpo,
invece sono solo tre le molecole che possono essere usate a scopo
energetico e sono: zuccheri, lipidi, proteine e poi esiste un quarto
nutriente che l'alcol etilico.
Queste sostanze sono introdotte dall 'esterno e, attraverso
l'apparato digerente, le molecole che le compongono sono
degradate fino a diventare in grado di essere assorbite; una volta
che il processo dell'assorbimento ha avuto luogo, deve avvenire un
processo di trasformazione il quale deve fare in modo che le
molecole introdotte dall'esterno siano modificate per diventare in
grado di sostituire molecole non pi funzionali, oppure devono
diventare combustibile per le cellule al fine di produrre energia.

Ci che si deve comprendere cosa rende fisiologico il processo


della nutrizione e cosa, invece, lo rende anomalo, cio non in grado
di garantire la funzione plastica e la funzione energetica al nostro
organismo.
A livello energetico quando l'organismo umano ha la necessit di
produrre energia, a livello cellulare si ha un unico modo per mettere
a disposizione energia alle cellule, che rappresentato da una
molecola che prende il nome di ATP (Adenosi-Tri-Fosfato ), la quale,
normalmente, idrolizzando il legame tra secondo ed il terzo radicale
dell 'acido fosforico (legame y) libera 7,4 Kcal per moli, che
rappresenta l'energia normalmente adoperata dalle cellule per
svolgere le loro attivit. Quindi quando si parla di metabolismo
energetico ci si riferisce fondamentalmente ai processi che portano
alla produzione di ATP, in modo che le cellule abbiano sempre a
disposizione la loro unica fonte di energia.

Un trucco che si potrebbe utilizzare, per avere sempre ATP a


disposizione, sarebbe quello di riempirne le cellule in maniera tale
che non venga mai a mancare, dato che pronta per essere
utilizzata; tuttavia l'ATP tossica, per cui non la si pu accumulare
all 'interno della cellula, poich superata una certa concentrazione
essa diventa in grado di danneggiare le strutture intracellulari, in
particolari l'apparato del Golgi, per tale ragione deve essere
sintetizzata nel momento in cui serve.

Si pu accumulare ADP ma non ATP che, invece, come abbiamo


appena detto, si deve produrre quando serve, ovviamente partendo
dall 'ADP, ma si deve produrre in una misura precisa poich se se
ne produce troppo poca l'energia viene a mancare, se, viceversa,
se ne produce troppa si accumula e pu diventare tossica; per cui
occorre avere una produzione quantitativamente precisa in
maniera tale che tutte le molecole prodotte vengono utilizzate.
Per questo per quanto riguarda l'ATP da una parte non se ne pu
fare a meno, poich l'unico modo per produrre energia, per
dall'altro lato se si esagera nella sua sintesi danneggia la cellula
stessa, per cui la regola che se ne produce tanto quanto ne serve
nel momento in cui serve e non ci sono eccezioni.

Fondamentalmente per produrre ATP ci sono solo 2 modi in natura,


uno un metodo deficitario a livello quantitativo poich produce
pochissima ATP anche se abbastanza velocemente; per esempio si
prenda in considerazione una molecola di glucosio, col metodo
deficitario da essa si producono solo 2 ATP.
Esiste, invece, un altro metodo molto pi efficiente, usato negli
animali superiori, che ha un rendimento decisamente migliore
poich da una molecola di glucosio si ottengono tra i 36 ed i 38
ATP per cui un rendimento tra le 15 e le 20 volte superiore.

La differenza essenziale tra questi due meccanismi che il


meccanismo a basso rendimento non richiede l'utilizzo di ossigeno
molecolare, viceversa quello ad alto rendimento un meccanismo
di tipo ossidativo e ci comporta necessariamente l 'utilizzo
dell'ossigeno; tradotto in termini di fisiologia cellulare il
meccanismo non richiedente ossigeno, che possiamo chiamare
anaerobico, un meccanismo che non risiede a livello
mitocondriale, invece il meccanismo di tipo ossidativo, cio
aerobico, obbligatoriamente localizzato a livello mitocondriale,
poich il mitocondrio la sede della catena respiratoria.
Riassumendo: se si vuole produrre ATP si deve utilizzare uno di
questi due processi: aerobico o anaerobico; nella specie umana l
'utilizzo del procedimento anaerobico insignificante a livello di
rendimento ed infatti riservato a determinate condizioni, per cui
la maggior parte dell 'ATP prodotto deriva dai processi aerobici,
cio ossidativi.

Si deve comunque tenere a mente che i processi ossidativi,


nonostante siano eccellenti per la produzione di ATP, hanno un
grosso problema, ovvero, quando si usa l'ossigeno molecolare nei
processi ossidativi non si ottiene solo ATP, ma si ottengono anche i
composti tossici dell'ossigeno, ovvero i ROS, la classica
dimostrazione di cosa si intende per entalpia ed entropia, in questi
processi l'ATP l'entalpia, le sostante tossiche, invece, sono
l'entropia.

Come si fa a produrre ATP senza ossigeno molecolare?

L'ATP come ben sappiamo adenosina legata a tre radicali dell


'acido ortofosforico mediante legami ad alta energia, cio se si
idrolizzano liberano energia, ci significa che per la creazione di
questi legami si deve fornire energia al sistema che accumula
questa energia e poi quando si scinde tale legame l'energia
accumulata al 70-80% la restituisce.

Normalmente quando si ha bisogno di energia, s'idrolizza il legame


tra il secondo ed il terzo fosfato; quando si deve produrre ATP
chiaro che si deve effettuare l'operazione inversa, si deve inserire il
fosfato e per farlo in assenza di 02 ci sono solo tre modi.
Il modo pi semplice riguarda l'ADP, che possiede anch'essa un
legame ad alta energia tra il primo ed il secondo fosfato, facendone
reagire due tra di loro e spostando un fosfato da un ADP all 'altro
uno diviene AMP e l'altro diviene, invece, ATP. E ' un semplice

meccanismo di trasferimento del fosfato estremamente veloce ed


infatti la reazione dura solo pochi milionesimi di secondo e richiede
l'enzima Miochinasi, che catalizza questa reazione detta "a
dimezzamento", poich se si parte da 8 ADP si ottengono 4 ATP poi
se ne ottengono altri 2 ed infine se ottiene 1 solo, per cui non si
pu andare molto lontano con questo sistema e si comprende, che
una cellula che lavora alla massima intensit pu produrre energia,
sottoforma di ATP, per circa 3 secondi.

L'altra alternativa una reazione pi o meno simile che sfrutta


sempre il trasferimento del fosfato, solo che anzich usale l'ADP
usa una molecola simile che prende il nome di Creatin-Fosfato, in
cui il fosfato, come si evince dal nome stesso, legato alla
creatina; in questa reazione si prende il fosfato, dalla Creatin
Fosfato, e lo si sposta in una molecola di ADP, per cui una molecola
perde un fosfato e l'altro lo acquisisce;
chi lo perde diventa Creatina e chi lo acquisisce diventa ATP
l'enzima in questo caso la Creatin-Fosfo Chinasi (CPK). La
reazione prosegue finch c' Creatin-Fosfato, ma nel momento in
cui quest'ultimo si esaurisce finisce la creazione di ATP; in una
cellula che lavora alla sua massima intensit questo meccanismo
pu andare avanti al massimo per 7 secondi; per cui le due
reazione fin ad ora analizzate possono durare assieme per una
decina di secondi.
Si evince che i meccanismi fino ad ora analizzati sono efficaci per
svolgere azioni che non devono durare pi di una decina di secondi
come ad esempio uno scatto o un salto, cio azioni che possono
essere eseguite alla massima intensit senza aver bisogno di
ossigeno e soprattutto utilizzando questi meccanismi che non
producono sostante tossiche, infatti ci che resta la creatina che
pu essere o nuovamente fosforilata, e quindi ritorna a essere
Creatin-Fosfato, oppure viene degradata a Creatinina ed eliminata
con le urine.

Questi due meccanismi sono simili tra loro poich non mqumano le
cellule con sostanze che possono m qualche modo danneggiarle.

Nel momento in cui necessario svolgere un'attivit massimale in


assenza di ossigeno che dura pi di una decina di secondi, si deve
ricorrere ad un altro meccanismo, che , invece, inquinante, e
sfrutta un fenomeno molto conosciuto.
Il Glucosio, come ben sappiamo, composto da 6 atomi di
carbonio, quando entra all'interno della cellula la prima cosa che si
deve fare per usarlo a scopo energetico romperlo in due molecole
a tre atomi di carbonio, che prendono il nome di Acido Piruvico, per
cui durante la Glicolisi si formano due molecole di Acido Piruvico e
soprattutto si formano due ATP; questo l'unico modo per produrre
ATP dal glucosio che non necessit di ossigeno, poich un
meccanismo che si svolge nel citosol e non nel mitocondrio ed
estremamente veloce. Tuttavia richiede una cosa molto importante,
come ben sappiamo la formula del glucosio, C6H1206 mentre
nella formula dell 'acido piruvico ci sono 3 carboni, 4 idrogeni e 3
ossigeni che moltiplicati per due, dato che si formano 2 molecole di
Acido Piruvico, danno 6 carboni, 8 idrogeni e 6 ossigeni, per cui si
comprende che durante questa reazione in qualche modo si devono
tirare via 2 H per ogni molecola di Acido Piruvico altrimenti I'ATP
non si produce. Per poter levare l'H esiste un accettore che prende
il nome di NAD ossidato -il pro fessore parla di NADP, ma
dovrebbe essere NAD- il quale prende i due H (per cui sono
necessari 2 NAD ossidati per portarsi via i 4 H) e ovviamente il
NAD diventa ridotto.

Se ancora necessaria ATP, chiaro che si deve rompere un'altra


molecola di glucosio ed necessario il NAD ossidato, tuttavia in
questo momento si ha il NAD ridotto, per cui si devono liberare gli
H dalle molecole di NAD per riportarli allo stato ossidato.
Normalmente una meccanismo abbastanza semplice, infatti,
sufficiente che ci sia l'ossigeno, che prendendo due H si trasforma
in una molecola di acqua, ma in questo caso l'ossigeno non
presente, allora per riciclare la molecola di NAD, necessario
spostare questi H su un'altra molecola, ovvero l'acido piruvico che
diventa Acido Lattico, motivo per cui all'interno della cellula si
accumula questo metabolita che modifica la situazione
intracellulare poich, man mano che la reazione di produzione di

ATP prosegue, la cellula si riempie di Acido Lattico che si dissocia in


Lattato.
L'operazione continua agevolmente per circa 50 secondi e non di
pi, poich questo acido lattico continua ad accumularsi
modificando il pH della cellula ed, arrivato ad un certo punto,
costringe il sistema ad una serie di operazioni che modificano gli
scambi di membrana tra sodio e potassio, che, per mantenere il
potenziale di membrana scambiano 3 sodio per 2 potassio ed un
idrogeno, quindi l'accumulo di H altera lo scambio di membrana ed
il suo potenziale ed insorge la fatica, che non dovuta
direttamente all'acido lattico, ma dovuta alle conseguenze del
suo accumulo.

Quindi in un esercizio massimale in assenza di ossigeno il sistema


pu andare avanti al massimo per circa 60 secondi; per cui in un
soggetto che sta svolgendo un'attivit massimale se si va a
misurare la quantit di acido lattico nel sangue si osserva un
fenomeno interessante, ovvero per i primi 7-8 secondi non
presente acido lattico poich all 'inizio l'organismo utilizza la
reazione Miochinasica e della Creatin-Fosfato, dopodich inizier a
comparire in circolo acido lattico soltanto quando si sono esauriti i
meccanismi di trasferimento del fosfato (per cui nei primi 10
secondi circa di un esercizio massimale non vi mai la produzione
di acido lattico che, come abbiamo visto, inizia dopo); quindi in un
esercizio massimale in primi 10 secondi sono alattacidi, l'ultima
parte, invece, tutta lattacida.

Normalmente nel sangue sono presenti 1 mMol per litro di acido


lattico, dopo un esercizio massimale sar presente una quantit di
acido lattico 15-16 volte superiore a quella presente a riposo, per
cui si arriva a circa 18-19 mMol per litro di acido lattico.
Passati questi 60 secondi sono stati esauriti tutti i processi che
potevano essere usati per produrre energia in assenza di ossigeno
per cui, da quel momento in poi, se il nostro organismo vuole
produrre ATP si devono adoperare i meccanismi di tipo ossidativo
che hanno luogo all 'interno del mitocondrio.

La capacit di usare meccanismi non ossidativi la possiedono


praticamente tutte le cellule, quando una cellula come il neurone
ha poco ossigeno facile accorgersene poich inizia a produrre
acido lattico, per cui la presenza dell'acido lattico indica una
carenza di ossigeno che costringe le cellule a ricorrere a
meccanismi non ossidativi; si pu dire che la produzione di acido
lattico un "marker di ipossia", per cui in una zona del cervello in
cui c' stato un ictus ci sar un alta produzione locale di acido
lattico, lo stesso vale in un zona dell'intestino in cui c' stato un
infarto intestinale.

Nell'organismo umano sono presenti delle cellule specializzate


nell'utilizzo dei processi non ossidativi e sono cellule in cui non
sono presenti mitocondri, l'esempio tipico quella che nei muscoli
striati prende il nome di Cellula Bianca o Pallida, mentre le Cellule
Rosse, invece, sono ricche di mitocondri, il che significa che non
sono adatte al lavoro anaerobico ma sono specializzate per il lavoro
di tipo aerobico. Le Cellule Bianche, per esempio, sono ricche di
Creatin-Fosfato che, invece, non presente nelle Cellule Rosse a
dimostrazione che la reazione che utilizza il Creatin-Fosfato di tipo
anaerobico.
Da questo discorso si evince che se dopo un trauma muscolare si
riscontra nel sangue la presenza di CPK (creatinfosfo chinasi)
questa sta ad indicare che il trauma riguarda le cellule bianche,
poich, come abbiamo appena detto, sono queste ultime a
contenere in maniera preponderate la CPK, per cui se si rompono si
riverser nel sangue una certa quantit di CPK, che normalmente
deve essere presente in quantit insignificanti.
Si pu sfruttare anche un altro meccanismo: se si prende il muscolo
palmare lungo in esso sono presenti sia cellule bianche che cellule
rosse, ognuna ha i suoi sarcomeri e nelle cellule rosse la miosina
diversa rispetto a quella delle cellule bianche; infatti la miosina
delle cellule rosse mette in moto delle contrazioni pi lente e
vigorose rispetto alla miosina delle cellule bianche, che mette in
moto delle contrazioni velocissime. Le isoforme, dunque,
permettono di sapere, quando si ritrova della miosina in circolo, se

si sono danneggiate delle cellule rosse o delle cellule bianche,


quindi sono espressione di un danno cellulare.

Se in un muscolo consideriamo una cellula bianca, questa si ritrova


vicina da una parte una cellula rossa e dall'altra un capillare
sanguigno. Quando la cellula bianca produce l'acido lattico una
parte diffonde nella cellula rossa ed una parte diffonde nel torrente
circolatorio; la parte che diffonde nella cellula rossa , in realt,
utile poich queste ultime sono in grado di usarlo come metabolita,
infatti realizzano la reazione inversa che da acido lattico porta ad
acido piruvico ed a glucosio e poi mettendo assieme pi molecole
di glucosio formano il glicogeno che rappresenta la molecola di
deposito del glucosio; per cui l'acido lattico quando arriva in una
cellula (rossa) un ottimo metabolita poich pu essere usato
come sorgente per la gluconeogenesi, sufficiente disporre gli
enzimi della lattico deidrogenasi, che sono presenti oltre che nelle
cellule rosse anche nel fegato, nel cervello e nel cuore; infatti
quando il sangue ricco di acido lattico ritorna al cuore quest'ultimo
lo capta lo converte in glucosio e lo accumula sottoforma di
glicogeno; inoltre gli enzimi lattico deidrogenasi che si ritrovano nel
cuore sono diversi da quelli che si riscontrano nel muscolo
scheletrico per cui in caso di infarto del miocardio la fuoriuscita di
queste lattico deidrogenasi fa comprendere se c' stata la rottura
del muscolo scheletrico o del muscolo cardiaco.

Ritornando al muscolo scheletrico stato detto che le cellule


bianche possono lavorare al massimo per 60 secondi, invece le
cellule rosse possono lavorare senza limiti di tempo, e ci vuol dire
che i meccanismi aerobici non hanno fattori limitanti, possono
essere usati dalla cellule per ore, ma ad una condizione: l'intensit
del lavoro che la cellula deve svolgere, cio i meccanismi aerobici
sono dei meccanismi lenti, vanno bene se la cellula deve svolgere
un lavoro a bassa o media intensit, ma quando si deve svolgere
un'attivit massimale e si deve produrre molta ATP i meccanismi
aerobici non sono in grado di garantire l'apporto energetico
necessario, per cui il sistema si blocca e diviene necessario usare i
meccanismi anaerobici che, per, dopo circa 60 secondi si
bloccano.
Quindi da un lato si hanno i meccanismi aerobici che producono
ATP in grande quantit ma molto lentamente, per cui vanno bene
quando la richiesta medio-bassa, ma non vanno bene quando la
richiesta di ATP molto intensa poich non riescono a produrne
abbastanza velocemente; dall'altro lato ci sono i meccanismi
anaerobici che producono ATP molto velocemente, ma che entro 60
secondi si bloccano per cui vanno bene per le attivit fisiche
massimali che durano non pi di 60 secondi.
Adesso si prendano in analisi i meccanismi aerobici che
presuppongono che la molecola dell 'acido piruvico venga
convertita ad Acetil-CoA ed entri nel mitocondrio, ove pu essere
demolita in maniera completa lungo il Ciclo di Krebs al termine del
quale da ognuna di queste molecole di Acetil-CoA si formano circa
16-18 molecole di ATP, che si devono moltiplicare per due poich
per ogni molecola di glucosio si formano due molecole di Piruvato e
di conseguenza due molecole di Acetil-CoA; inoltre, com' stato
detto sopra, da ogni molecola di glucosio si formano 2 ATP per cui
la quantit finale di ATP per ogni molecola di glucosio sar pari a
circa 36-38 molecole.
Questo il primo punto importante: si brucia glucosio e si produce
energia, ma non tutta questa energia diventa ATP, in realt diventa
ATP neanche il 20% di tutta l'energia prodotta, circa 1'80% viene
dispersa sottoforma di calore ma non diventa ATP e di fatto il calore
inutile poich verr disperso nell 'ambiente.

A livello termodinamico questo rispecchia pienamente il 2


principio: mentre tutto il lavoro in grado di produrre calore non
tutto il lavoro in grado di produrre energia, in questo caso il
rendimento si aggira attorno al 15-20%, l'ideale il Ciclo di Carnot
in cui in una macchina ideale si arriva ad un rendimento pari a circa
il 35%, il resto energia che viene dispersa nell'ambiente e che
non ha nessun ruolo ai fini del funzionamento delle cellule poich
l'unica cosa che serve per il loro funzionamento l'energia che
viene inserita nel terzo legame della molecola di ATP. Perci
misurando la temperatura del nostro corpo, che si aggira attorno ai
37 C, si comprende che questo calore deriva da ogni nostra
cellula, poich ogni volta che brucia qualcosa all'interno del
mitocondrio disperde 1'80% dell'energia sottoforma di calore nell
'ambiente e solo il 20% di questa diventer ATP; questo fenomeno

prende il nome di Rendimento Termodinamico nel processo della


Fosforilazione Ossidativa, cio il rapporto tra quanto si ossida e
quanto si fosforila pari, come abbiamo detto, al 15-20%.

Come si misura l'energia prodotta?

In teoria si dovrebbe misurare in Joule, ma in realt nella pratica


comune l'unit di misura dell'energia prodotta la caloria
(indicata con la sigla ca!), che corrisponde alla quantit di energia
necessaria per aumentare di un 1 C, (passare da 14 C a 15 C),
la temperatura di lg di acqua, tuttavia, dato che una unit di
misura troppo piccola si preferito usare la Kcal cio la quantit di
energia necessaria per aumentare di 1
C la temperatura di l Kg di acqua (la kilocaloria si pu indicare nei
seguenti modi: Kcal oppure Ca!). Come si detto sopra in teoria si
dovrebbe usare il Joule e di fatto 1 Kcal uguale a 4,1868 KJoule,
per cui sufficiente moltiplicare per circa 4, partendo dalle
kilocalorie, per ottenere i KJoule.

Esempio: mangiando 100 g di pasta si producono 350 Kcal, cio si


produce tanta energia che in grado di aumentare di 1 C la
temperatura di 350 Litri di acqua, per cui si comprende che si sta
considerando una notevolissima quantit di energia. Tuttavia
questa energia non diventa tutta ATP, di queste 350 Kcal il 15- 20%
sar utile per la produzione di ATP tutto il resto sar perduto nell
'ambiente sottoforma di calore.
Adesso deve sorgere spontanea una domanda: questa percentuale,
20/o e 80/o, fissa o una percentuale regolabile?
In teoria il Ciclo di Carnot dice che una macchina termina potrebbe
arrivare ad un rendimento pari al 30-32% ed il nostro organismo a
circa il 20% per cui, in teoria, un margine di miglioramento del
rendimento del sistema c'; ma quando, fisiologicamente, utile
regolare il rendimento termodinamico del sistema?

Esempio: si calcola quante calorie al giorno sono necessarie ad un


uomo e gli si somministrano tutte pi una quantit irrisoria come
17-18 Kcal; in un anno dovrebbe equivalere ad un aumento di peso
pari a circa mezzo Kg, il che significa che il soggetto dovrebbe
aumentare di mezzo Kg l'anno per tutto il resto della sua vita, ma in
realt questo non succede poich si assiste ad un fenomeno molto
interessante: quando ci si nutre di pi si ingrassa solo per qualche
giorno poi il peso si stabilizza su un nuovo valore, allo stesso modo
quando un soggetto si mette a diete perde peso all'inizio poi questo
si stabilizza e perdere peso diviene molto pi difficile;
evidentemente esistono dei meccanismi di compensazione che
intervengono nelle condizioni di eccesso di nutrizione o di difetto di
nutrizione.

S'immagini un soggetto che mangi in eccesso, come ci si pu


difendere da questo eccesso nutrizionale senza ingrassare?

sufficiente peggiorare il rendimento percentuale della reazione


anzich 20% lo si fa scendere al 15%, ci significa che invece di
sfruttare quello che si mangia al 20% lo si sfrutta al 15% e si
aumenta la quota che si disperde nell'ambiente; se, invece, si ha
un difetto nutrizionale si aumenta il rendimento percentuale delle
reazioni arrivando, ad esempio, al 25%, cio si sfrutta di pi quello
che si mangia poich si cerca di compensare la carenza
nutrizionale. In sostanza l'organismo in grado di modulare il
rendimento termodinamico della fosforilazione ossidativa sia in
caso di eccesso nutrizionale, abbassando il rendimento, sia in caso
di difetto alzando il rendimento; ci sono soggetti che alla fine della
seconda guerra mondiale sono usciti dai campi di concentramento
che si nutrivano di una sola patata al giorno, il che significa che
riuscivano a raggiungere un tale rendimento della fosforilazione
ossidativa che sembravano essere delle macchine di Carnot.

Per modulare il rendimento termodinamico del sistema nel nostro


organismo presente una ghiandola; ovvero la Tiroide che
produce degli ormoni, come la Triiodiotironina (T3), responsabili del

Processo di Disaccoppiamento della Fosforilazione Ossidativa ed


ora, alla luce delle ultime considerazioni, si pu comprendere cosa
vuol dire disaccoppiare, ovvero bruciare energia senza produrre ATP
e se non si produce ATP l'energia diventa calore; quindi in
ipertiroidismo un soggetto produce molto calore ma con un
rendimento termodinamico pi basso del normale e quindi per
produrre l'ATP necessaria ai suoi fabbisogni metabolici costretto a
mangiare pi del normale; viceversa il soggetto ipotiroideo un
soggetto ipotermico poich una quota maggiore di energia se ne va
verso la fosforilazione ossidativa producendo ATP.
Esempio: un soggetto decide di mettersi a dieta e si reca dal
dietologo il quale gli consiglia di assumere meno calorie rispetto a
quelle normalmente necessarie, che equivalgono a 2200 Kcal al
giorno, e gli dice di assumerne 2000 in modo tale che le restanti
200 l'organismo le prenda dai lipidi di deposito bruciandoli; per cui
il soggetto perder massa grassa per circa 25g al giorno e in circa
una settimana il soggetto dovrebbe perdere l 70g e di conseguenza
in un mese dovrebbe perdere circa 700-800g. Si ricordi che all'inizio
di una dieta quando si perdono grandi quantit di peso ad esempio
4-5Kg quella persa acqua non massa grassa per cui non si pu
definire dimagrimento, e la perdita di massa grassa non si misura
con la bilancia ma si misura col metro andando a vedere la
diminuzione, ad esempio, della plica cutanea del braccio.

All 'inizio di una dieta si vede la diminuzione del peso anche per via
della perdita di acqua, tuttavia col passare del tempo la perdita di
peso si fa sempre inferiore fino a che si arresta. Quello che
successo che si attivata la tiroide cio a causa di un ridotto
apporto nutrizionale ha rallentato la produzione di ormoni tiroidei,
non pi presente il disaccoppiamento della fosforilazione
ossidativa e viene accoppiata meglio l'energia ali'ATP e si riduce la
calorigenesi (quindi meno energia dispersa sottoforma di calore
maggiore sar l'utilizzo dell'energia fornita alle cellule, motivo per
cui si riduce il dimagrimento); una conseguenza collaterale di
questo ragionamento che non conviene fare diete durante
l'inverno poich aumenta la sensazione di freddo.

La fosforilazione ossidativa un processo flessibile che si pu


pilotare in funzione di due variabili, la prima l'apporto calorico:
per uno studente, per esempio, l'apporto calorico giornaliero
corrisponde a 2200 Kcal al giorno, invece per uno scaricatore di
porto corrisponde a 3000 Kcal al giorno e si nota anche che, per
esempio, uno scaricatore di porto in brasile necessita di 2500 Kcal
al giorno, allora deve sorgere spontanea una domanda come
possibile che due soggetti che svolgano i medesimi compiti
necessitino di differenti quantit di energia giornaliera? La risposta
abbastanza semplice ovvero i soggetti avendo differenti abitudini
alimentari sfruttano in maniera diversa l'energia contenuta negli
alimenti; per i nostri standard nutrizionali sono necessarie 3000
Kcal per produrre l'ATP necessaria ad uno scaricatore di porto, in un
ambiente dove si mangia meno la quantit di calorie pu essere
ridotta a spese, ovviamente, della calori genesi (il rendimento
aumenta e diminuisce la dispersione di calore); in altre parole non
un caso che i paesi poveri del mondo stiano lungo la fascia
equatoriale del pianeta, poich riducendo al minimo la calorigenesi
riescono ad aumentare il rendimento della fosforilazione ossidativa
senza grossi problemi, ma la medesima cosa non possibile per i
soggetti che abitano nelle zone fredde del pianeta, poich
diminuendo la calorigenesi oltre certi valori la sopravvivenza
diventa impossibile, infatti per uno scaricatore di porto di
Stoccolma l'apporto calorico giornaliero equivale a 4400 Kcal,
poich lavorando in condizioni ambientali molto fredde necessita di
molto calore per non andare in ipotermia.

Ricapitolando: il nostro organismo produce energia principalmente


attraverso processi ossidativi, quindi mitocondriali, questi processi
ossidativi producono energia che si misura in Calorie, questa
energia, per, non tutta utilizzabile cio non la si pu convertire
tutta in ATP, la percentuale di rendimento si aggira attorno al 1520% e la ragione di tutto questo rappresentata dalla quantit di
calorie che si introducono con la dieta: in presenza di molte calorie
il nostro organismo si pu permettere di abbassare il rendimento
percentuale, ma, invece, in presenza di poche calorie si costretti
ad aumentare il rendimento e per fare questo l'organismo
dispone di un ormone specifico che la Triiodiotironina; tutte le
volte che si vuole migliorare il rendimento si abbassa la quantit di
T3 (ingrasso/mantenimento durante la dieta), viceversa quando si

vuole ridurre la percentuale di ATP prodotta si aumenta la


secrezione di T3 (dimagrimento).
Si ricordi un'altra cosa, la tiroide la pi lenta ghiandola di tutto
l'organismo, prima che si modifichi la produzione di ormoni tiroidei
sono necessarie settimane, basti pensare che l'ormone tiroideo ha
un'emivita di una settimana, cio talmente lenta nella sua azione
che dal momento in cui si inizia a mangiare di meno al momento in
cui si inizia a modificare il rendimento termodinamico del sistema
sono necessarie almeno 5-6 settimane.

Bisogna considerare anche il fatto che la tiroide modifica la


produzione di ormoni, e quindi il rendimento termodinamico del
sistema, in base alla temperatura, per cui se ci si trova per lunghi
periodi di tempo a vivere in ambienti molto freddi, ma lo stesso
discorso vale, ovviamente ribaltato, per gli ambienti molto caldi, la
necessit di produrre pi o meno calore va a modificare il
comportamento della tiroide, che produrr sempre pi o meno
ormoni nel tentativo di regolare la calorigenesi e consentire di
mantenere una buona termoregolazione. Questo fenomeno ha
luogo quando si va verso l'inverno o verso l'estate: man mano che
si avvicina l'inverno la tiroide aumenta la sua attivit per
permettere all'organismo di fronteggiare, con una migliore
calorigenesi, questa condizione ambientale, poi man mano che si
va verso l 'estate ha luogo il meccanismo inverso, poich la
necessit della calorigenesi diminuisce e con essa la produzione di
ormoni tiroidei, questo fenomeno detto Acclimatazione.

I processi ossidativi si configurano come qualcosa che bruciando


substrati <lento il mitocondrio producono energia: ovviamente si
consumano questi substrati, si consuma ossigeno, si producono
cataboliti soprattutto anidride carbonica e acqua e si producono
anche i ROS; questa l'equazione di base che vale per ogni
mitocondrio, quello che si deve ricordare che ossidando substrati
si produce energia che in parte minoritaria sar utile ed in parte
maggioritaria inutilizzata.

Quali sono questi substrati usati dai processi ossidativi?

sufficiente un piccolo esperimento si prenda 1 g di zucchero e lo


si bruci, in questo modo si producono poco meno di 4 Kcal, se si
esegue la stessa operazione, ma con lg di grassi il rendimento di
9 Kcal per cui risulta evidente che il combustibile migliore che si
utilizza a livello cellulare rappresentato dai grassi; infatti a causa
del fatto che si devono fabbricare delle riserve di substrati da
bruciare nei momenti di necessit(si ricordi che gli animali vivevano
periodi in cui si nutrono e periodi in cui non si nutrono), la filogenesi
ha selezionato meccanismi metabolici che nel momento in cui si
mangia pi del necessario si mette da parte sottoforma di scorte
l'eccesso, da usare nei periodi in cui l'apporto nutrizionale ridotto;
adesso si comprende che mettendo da parte lg di zucchero si
mettono da parte 4 Kcal, invece mettendo da parte lg di trigliceridi
si mettono da parte 9 Kcal infatti con 10-12 Kg di trigliceridi di
deposito, che la quantit normale che si riscontra in un soggetto
adulto, si hanno pi di 100 mila calorie di riserva che si possono
usare nei momenti di necessit, per accumulare una simile
quantit di calorie con le proteine o con gli zuccheri
sarebbe stato necessario metterne da parte 30 Kg, tant' che un
uomo adulto possiede 10-12 Kg di lipidi e circa 400g di carboidrati.

Cos come le proteine non sono un combustibile e il loro compito


quello di essere struttura dell'organismo umano; il problema delle
proteine sta nel fatto che (parola che non capisco: lh.32m.47s) non
ce n', soprattutto le proteine globose hanno una emivita molto
breve infatti dopo poche ore vengono alterate e quindi diviene
necessario prendere nuovi AA e sostituire i vecchi per riformare una
molecola proteica in grado di lavorare, quindi non si pu sfruttare
molto come riserva energetica.

Che cosa se ne fa dei vecchi AA l'organismo?

Dai vecchi AA viene tolto il gruppo azotato, mendiate il processo


della desaminazione, e lo scheletro desaminato viene bruciato e
quindi anzich eliminarlo intatto lo si sfrutta. Se per esempio si
somministrano S Og di proteine l'organismo brucer 50g di
proteine, ma non di quelle che sono state somministrate bens di
vecchie proteine che sono state sostituite con i nuovi AA che sono
stati introdotti, per cui c' un ricambio funzionale e allora le
proteine non sono un combustibile fisiologico, in quanto i
combustibili fisiologici sono due: lipidi e carboidrati che possono
essere ossidati mediante la E-Ossidazione e mediante la Glicolisi
Aerobica; questi sono i due grandi meccanismi ossidativi che
permettono al nostro organismo di produrre energia
(rispettivamente 9 e 4 Kcal per grammo).

Tuttavia mentre tutte le cellule possono vivere tranquillamente


bruciando solo zuccheri nessuna cellula pu vivere bruciando solo
lipidi nonostante questi siano indispensabili; fondamentale per
una cellula, al fine di poter sfruttare i grassi, un minimo apporto di
zuccheri, il motivo dovuto ad una reazione anaplerotica senza la
quale il sistema mitocondriale si blocca, infatti il ciclo di Krebs inizia
con una molecola che l'Ossalacetato, senza quest'ultimo l'AcetilCoA (che proviene dalla E-ossidazione) non pu essere
metabolizzato all'interno del ciclo; l'ossalacetato si produce solo a
partire dal glucosio se non presente glucosio non lo si pu
produrre, si blocca il ciclo di Krebs gli Acetil-CoA rimangono nel
citosol e tendono ad unirsi a due a due tra di loro formando
l'Acetoacetil-CoA, da cui si ottengono poi i Corpi Chetonici; per cui
ogni volta che una cellula in carenza di glucosio reagisce
producendo Corpi Chetonici, questo quello che succede nel
soggetto diabetico nel quale, mancando l'insulina, non pu entrare
il glucosio all 'interno delle cellule.

A causa della produzione dei corpi chetonici, che sono sostanze


acide, si ha un'acidosi metabolica che nel diabetico non altro che
la classica Cheto-Acidosi. Quella appena descritta una regola
essenziale che ha una sola eccezione ovvero il cervello in cui il
glucosio entra all'interno dei neuroni senza bisogno d'insulina
secondo gradiente di concentrazione; per cui in questo caso il
problema del cervello un altro e cio che possiede la barriera
ematoencefalica che impedisce ad alcune sostanze di passare ed
una di queste sostanze rappresentata dai grassi, per cui il
neurone di per s potrebbe realizzare la E-Ossidazione, poich ha
tutte le
strutture necessarie, il problema, dunque, sta nel fatto che non gli
arrivano gli acidi grassi, cio il substrato iniziatore.

Se ad un soggetto non si danno zuccheri con l'alimentazione ma si


danno esclusivamente grassi, dopo un certo periodo di tempo il
soggetto presenter una progressiva diminuzione delle
concentrazioni di carboidrati, per cui l'organismo fa partire un
ordine di priorit in cui tutto lo zucchero presente nell'organismo
deve essere indirizzato al cervello poich l'unico che non pu
utilizzare nessun altro substrato energetico e quindi si mettono
in moto una serie di processi ormonali che costringono tutti gli altri
tessuti a ridurre al minimo il consumo di zuccheri, giusto quanto
basta per non andare in chetonemia, obbligandoli ad usare i grassi.
E si tenga presente che a 4 Kcal per grammo per un totale di 400g
di carboidrati contenuti nel nostro organismo in condizione di
necessit questi finiscono in un giorno per cui il poco che c' va al
cervello gli atri tessuti utilizzano altri espedienti, ovvero gli acidi
grassi.

Dunque il nostro organismo necessit degli zuccheri, dei grassi,


delle proteine ed anche, ovviamente, di acqua che non ha scopo
energetico ma ci non toglie che ne siano necessari 2-3 Litri al
giorno, sono necessari anche sali di calcio, ferro, rame, zinco ed
altro e a tutti questi elementi sono necessarie una serie di sostanze
che non servono per produrre energia ma senza le quali non
possibile la sopravvivenza, ovvero le Vitamine che sono necessarie
per tutta una serie di reazioni e per cui nella dieta oltre ai substrati
come zuccheri, lipidi e proteine devono essere presenti tali
sostanze senza le quali vengono a mancare molte reazioni
fondamentali per la vita.

Lezione 12
Nutrizione (2/
E ' stato detto che ognuno di noi deve introdurre alimenti sia a
scopo plastico, cio le molecole di ricambio delle varie parti del
nostro corpo, sia a scopo energetico, cio le molecole che possono
essere ossidate per produrre energia. Ci siamo concentrati su tali
effetti energetici, identificando due grandi alimenti in grado di
produrre energia: glicidi e lipidi. I lipidi offrono moltissima energia,
circa 9 kcal/gr, ossia se si prende in una stanza con temperatura
media di 20C un litro di acqua, per portarla ad ebollizione sarebbe
necessario lkcal per ogni grado di aumento, quindi fino a 100 ci
sarebbero 80 kcal, basterebbe bruciare 9 grammi di grasso per
produrre l'energia necessaria a far bollire l'acqua (9 gr x 9 kcal81
kcal).
Un pasticcino normale a base di crema fatto per il 50 per cento
da grassi e ha una componente energetica pari a quella di un
grosso piatto di pasta; in un piatto di pasta, la parte ricca di energia
non la pasta di per s, ma l'olio della salsa, i grassi del formaggio
che rappresentano il salto quantitativo che fa decollare l'apporto
energetico.
Fine riassunto della scorsa lezione.
Di quante calorie ha bisogno al giorno un individuo? L'uomo ha
bisogno di due diversi tipi di calorie, da un lato ha bisogno di un
apporto calorico minimo, necessario per sopravvivere, meno di
questo non potrebbe neppure vegetare. Quindi nonostante io possa
prendere un soggetto e non fargli fare nessun tipo di sforzo, lo
faccio addirittura coricare in modo che non effettui nessun tipo di
attivit, regolo la temperatura dell'ambiente in modo da evitare
sbalzi termici, insomma predispongo tutte le condizioni necessarie
affinch il soggetto sia rilassato e tranquillo, nonostante ci
cervello, cuore e muscoli, che presentano sempre un tono di base,
consumeranno energia. Nelle 24h avremo un consumo di base, il M
etabolismo Basale, a cui assoceremo eventualmente attivit extra,
quali il camminare ad esempio, il cosiddetto Metabolismo di
Attivit, che comportano certamente un maggiore dispendio
energetico e quindi avremo la necessit di assumere pi alimenti.
Come si calcola il metabolismo basale? Ci sono due metodi: 1)
Calorimetria Diretta. Si prende il soggetto lo si fa coricare su un
lettino, inserisco il lettino in un cilindro sigillato in modo che il
calore emanato dal corpo non si disperda e sulle pareti del cilindro
si mette ghiaccio; il ghiaccio col calore scioglie e si sa anche quanto
calore ci vuole per sciogliere lkg di ghiaccio, cio il calore di
fusione, 580 kcal/kg. Ora, aspettando un'ora, verifico quanto
ghiaccio si sciolto: sapendo quanto ghiaccio si sciolto so quanto
calore stato necessario per scioglierlo e moltiplico il tutto per 24
(il meccanismo viene effettuato per un'ora, per sapere in un giorno
basta moltiplicare per 24) e ottengo la misurazione del suo
metabolismo basale. L'importante che il soggetto non faccia
nulla, restare immobile, non essere impegnato nella digestione, non
avere in corso processi mentali particolarmente complessi, non
avere caldo o freddo, etc . . . il valore che ottengo pi o meno 3,5
kcal/kg al minuto, questo il metabolismo basale medio di una
persona. Tale valore il minimo indispensabile per sopravvivere e
si deve rapportare ai chili di peso del soggetto (3,5 x 50 in un
soggetto che pesa 50 kg ad esempio). Nelle 24h, dunque, una
donna avr bisogno all'incirca di 1000 Ca!, mentre un uomo (20%
in pi di peso), con una massa muscolare maggiore della donna,
avr bisogno di 1200-1300 Ca! a parit di peso e di altezza.
Metabolismo basale: 3,5 x kg x 24h.
Tale valore, 3,5 in fisiologia prende il nome di Met e corrisponde
all'unit di misura del dispendio energetico, ossia un Met la
condizione di base. Ovviamente iniziando una qualunque attivit il
dispendio aumenter diventando 2 Met, 3 Met e cos via
molitiplicando poi 3,5 x 2 o x 3 ecc . . .
2) l 'altro metodo la Calorimetria Indiretta. Io non misuro
direttamente le calorie prodotte ma ci arrivo considerando che
l'energia nel nostro organismo si produce soprattutto grazie a
processi ossidativi e questi consumano ossigeno, ovviamente,
quindi un modo, ad esempio, quello di considerare e misurare il
consumo di ossigeno. So ad esempio che i nostri processi cellulari
consumano l L di ossigeno per produrre 5 kcal di energia,
quindi posso prendere il soggetto, lo metto a riposo, gli inserisco
un boccaglio e verifico quanto ossigeno consuma in un'unit di
tempo definita e alla fine devo soltanto moltiplicare per 5 poich
ogni litro di ossigeno corrisponde a 5 kcal; questo ovviamente un
metodo molto pi semplice e facile rispetto al primo. Chiaramente
l L di ossigeno per 5kcal una media poich poi per ossidare gli

zuccheri, e i grassi il consumo non uguale, ma fondamentalmente


si approssima a 5.

contenuta anche la funzionalit renale), motivo per cui la dieta


iperproteica fondamentalmente risultava inutile e dannosa.

Praticando una qualunque attivit, ci potrebbe occorrere sapere in


quanto tempo brucio un "tot" di calorie e anche qui posso usare la
calorimetria indiretta sempre inserendo il boccaglio e valutando il
consumo di ossigeno durante l'attivit. A questa misurazione
possiamo associare quello che definito "l'equivalente calorico
dell'ossigeno".Cos'?

Quindi nella ragazza di prima che pesa in media 50 kg, l'apporto


proteico moltiplicato per 1,5 risulter circa 75gr al giorno,
moltiplicato ulteriormente per 4 kcal/gr (che il valore energetico
fornito dalle proteine) significa che le proteine possono portare non
pi di 200 kcal su 1200, ossia 116. Tutto sommato si pu anche
aumentare la quota di carboidrati fino al 60%, non toccare le
proteine e giocare eventualmente coi grassi. Questa la dieta
mediterranea, non vi sono eccezioni per nessuno; l'unica eccezione
pu essere rappresentata da un atelta che subito prima di una gara
pu affrontare una dieta particolare, ma fondamentalmente atleta o
sedentario che sia ogni individuo dovrebbe osservare senza
notevoli variazioni le indicazioni fornite dalla dieta mediterranea.

Ci chiediamo, possibile sapere anche cosa il soggetto brucia


durante un'attivit? Quanti grassi e quanti zuccheri? Certo. Per
saperlo bisogna misurare sia il consumo di ossigeno ma anche la
C02 prodotta e poi fare il rapporto tra C02 e ossigeno consumato:
se prendo un soggetto e lo nutro per tre giorni solo con carboidrati,
faccio tale rapporto, vedo che il soggetto produce tanti litri di C02
quanti quelli di ossigeno consumato, ergo il rapporto uguale a 1L.
Se invece nutro il soggetto con grassi, faccio tale rapporto, vedo
che il rapporto di non pi di 0,7 L. Quindi con questo equivalente
calorico dell'ossigeno posso sapere a cosa corrisponde un rapporto
pari a 0,8 che un rapporto piuttosto basso indice del fatto che
consuma prevalentemente lipidi e anche un po' di glucidi, con un
rapporto 0,95 consuma quasi solo zuccheri.
Prendendo un soggetto e facendogli fare un lavoro di media
intensit (pedalare su una cyclette) valuto che nei primi dieci
minuti egli avr un equivalente calorico pari a 1, cio nella parte
iniziale della prestazione si stanno consumando solo zuccheri;
passato un quarto d'ora vedo che pian piano tale valore inizia a
scendere e dopo circa mezzora diventa O,7 , ossia gli zuccheri non
vengono pi bruciati durante l 'attivit, si preferisce conservarli per
il cervello e si iniziano a bruciare i grassi.
(Attenzione! Ca! con "C" corrisponde ad una kcal ed insieme
corrispondono a 1000 ca! con "c")
Quindi: una ragazza di cosa ha bisogno in termini di fabbisogni
calorici? Il suo metabolismo basale 1000 Ca! al giorno, il suo
metabolismo di attivit fa arrivare, ad esempio, il valore a 1200
Ca!, quindi abbiamo bisogno di darle 1200 Ca! al giorno, non di
meno e non di pi.
Sotto quale forma? Potremmo dare queste 1200 Ca! solo come
zuccheri oppure tutte come grassi, in teoria. Il modo migliore non
questo, ma quello che garantisce la migliore qualit dei nostri
meccanismi omeostatici. Il metodo in assoluto migliore,
riconosciuto anche dagli istituti americani la "dieta
mediterranea", ma in cosa consiste? Le 1200 Ca!al giorno che deve
assumere la ragazza devono essere composte almeno dalla met,
55% da zuccheri che da soli devono dunque essere pi della met
dell'apporto calorico della dieta, poi il restante 45% deve essere
diviso tra proteine e grassi; gli americani hanno dovuto "accettare"
questo metodo poich la loro dieta era composta da meno del 40%
di zuccheri, dal 40% di proteine ed, infine, dal 20% di grassi.
Proprio su queste proteine si discusso tanto: si tende a
considerare le proteine come un elemento "sempre" sano, e che
quindi nella dieta doveva essere presente in grandi quantit. In
realt non cos: zuccheri e grassi nella loro struttura sono formati
da carbonio, ossigeno e idrogeno mentre le proteine hanno in
pi l'azoto il quale richiede al fisico un grosso lavoro per essere
eliminato sia da parte del fegato che del rene, dunque un grande
carico proteico va a ripercuotersi sia sul fegato che sul rene.
Negli anni '30 fino agli anni '60 l'idea preponderante era che le
proteine fossero indispensabili per creare le masse muscolari,
mentre in realt non hanno un ruolo significativo e ci fu verificato
grazie anche all'esperimento di un allenatore russo: l 'atleta aveva
una dieta iperproteica, cio il 50% delle sue calorie erano prese
dalle proteine (12 tuorli d'uovo + 5 litri di latte intero + lkg di carne
al giorno); quando per questi atleti andavano in pensione
tendevano ad avere problemi sia epatici che renali, quindi i medici
sportivi segnalarono a questo allenatore la necessit di rivedere
questa "dieta". Inoltre l'organizzazione mondiale della sanit dice
che le proteine nella dieta devono essere comprese fra 1 e 1,5
grammi al giorno per kg di peso (un uomo di 70 kg manger dai 70
grammi ai 11O grammi al giorno), range considerato come "range
ottimale". Le uniche persone sane che possono prendere fino a 2
gr/die/ kg sono le donne gravide e le donne che allattano. Questi
atleti russi arrivavano a prendere fino a 5-7 grammi al giorno per
kg. Allora l'allenatore divise gli atleti in due gruppi: ad uno continu
a far fare la sua solita dieta, mentre all'altra met diede 2 gr/die/kg
di proteine per verificare poi la prestazione la quale risult identica
sia per il primo che per il secondo gruppo, ma la qualit della salute
dei soggetti miglior decisamente (azotemia pi bassa, era

Fornire le calorie adeguate ad un soggetto estremamente


importante ma altrettanto importante non eccedere poich in tal
caso si incorre in un problema che ad oggi ha un'elevata incidenza
sociale: l'origine di tale problema ha le sue radici nel medioevo,
quando molte persone decidevano di darsi alla vita monacale. I
monaci si dividono in monaci cenobiti (nei conventi) e i monaci
eremiti (isolati). Il cenobita ha una qualit dell'apporto alimentare
decisamente migliore di quello dell'eremita, il quale, non avr le
stesse probabilit di avere a disposizione lo stesso cibo del
cenobita e fin dall'inizio viene descritto un fenomeno interessante,
che i monaci eremiti vivevano di pi dei cenobiti, nonostante le loro
condizioni. Le stesse cose furono descritte anche per i monaci
buddisti, ind etc..motivo per cui non dipendeva da fattori
ambientali o genetici, ma dipendeva evidentemente dall 'apporto
alimentare. Nel 1936 l'americano Mc Coyde fece una serie di
esperimenti con topi e cani i quali venivano divisi in due gruppi,
uno veniva lasciato libero di mangiare quello che voleva quando
voleva, l'altro invece veniva tenuto a dieta, mantenendo per
quest'ultimo lo stesso peso corporeo; la cosa importante che
entrambi mangiavano lo stesso cibo, dunque la differenza stava
soltanto nella quantit di alimenti assunti. Un ratto albino in media
vive 24 mesi, a questi ratti venne applicato l'esperimento sopra
descritto (32 ratti in totale, in due gruppi da 16) e si osserv che
nel gruppo che era stato messo a dieta, ai 24 mesi arrivarono
14/16, mentre in quelli lasciati mangiare "ad libitum" solo 7/16
arrivarono ai 24 mesi. Questo un dato alimentare
importantissimo, ossia un eccesso alimentare causa un
accorciamento della durata media della vita. Alla base di tutti i
meccanismi che hanno a che vedere con questo fenomeno, vi sono
una serie di geni, il "sistema delle sirtuine", che consente di
difendere l'organismo dai ROS che si creano quando non si mangia
in maniera spropositata (mangiare un meccanismo che implica
una serie di processi ossidativi e degradativi che inevitabilmente
portano alla comparsa dei ROS). Questi geni,
che si attivano se l'individuo non mangia troppo, sono presenti m
tutti gli organismi e nei mammiferi sono le sirtuine, ma
genericamente sono chiamati SIR un acronimo che sta per
regolatori silenti dell'informazione; queste sirtuine cosa fanno?
Vanno letteralmente a spegnere interi pezzi di genoma,
ordinandogli di non lavorare e in tal modo si riduce l'attivit della
cellula al minimo indispensabile e cos il poco apporto calorico del
soggetto consente la sopravvivenza della cellula e dell'individuo (si
riducono al minimo i consumi, riducendoli allo stretto indispensabile
per sopravvivere). La logica usata dalle case cosmetiche che
"aggiungono" sirtuine alle creme per il viso quella di ridurre i
processi ossidativi delle cellule in modo tale che tali cellule risultino
pi sane e donino un aspetto pi giovane.
Quindi in definitiva preferibile non mangiare in maniera
estremamente esagerata.
Dopo la quantit, parliamo della qualit di ci che si dovrebbe
mangiare: quali zuccheri? Quali proteine? Quali grassi?
Lo zucchero per eccellenza il glucosio e questo quando ingerito
immediatamente trasportato ed utilizzato poich risulta essere
uno degli alimenti glicidici pi semplici, pi facilmente assorbibili e
velocemente utilizzabili. La regola dice che si dovrebbe assumere
lgr di glucosio per chilo di peso, il cosiddetto "carico di glucosio".
Se do ad un soggetto un tot di glucosio e dopo gli faccio delle
analisi noter che il glucosio viene sia rapidamente assorbito che
rapidamente ceduto alle cellule (la glicemia si abbassa
rapidamente, ricordiamo che valori normali di glicemia a digiuno
stanno sui lOOmg/ lOOml). Se lo stesso esperimento lo faccio non
con il glucosio ma con il saccarosio, disaccaride che non pu essere
assorbito in tale forma ma deve essere prima scisso nei due
monosaccaridi, poi trasformato in glucosio e infine assorbito, noter
che il comportamento diverso, sale il quantitativo di saccarosio e
rimane pi tempo in circolo. Ancora, se do amido (quindi pasta),

che un polisaccaride, osserver che il tempo di permanenza, e


di digestione dell'amido certamente molto pi lungo dei
precedenti, poich l'amido deve essere digerito con meccanismi
pi complessi. Il comportamento del glucosio definito come il
valore base a cui gli altri fanno riferimento e tale concetto viene
indicato col nome di "indice glicemico".Ogni alimento di tipo
glicidico ha un suo indice glicemico, ossia un valore numerico che si
rapporta a quello del glucosio, che 1; il valore pi alto che si pu
ottenere e per l'appunto quello del glucosio, tutti gli altri sono
inferiori, ossia richiedono manipolazioni durante la digestione che
rallentano la disponibilit per i tessuti.
Conseguenza? Il picco di glicemia il responsabile della
stimolazione delle cellule beta del pancreas, ossia quelle produttrici
dell'insulina, l 'insulina che produciamo non dipende dalla quantit
totale di zuccheri che entra ma solo dal picco glicemico (che
ricordiamo assoluto col glucosio e va via via scemando con
zuccheri pi complessi), quindi l'insulina prodotta con 50 gr di
glucosio sar maggiore di quella prodotta con 50 gr di saccarosio o
di quella prodotta con 50 gr di amido, dunque stessa quantit di
zuccheri ma diverse quantit di insulina prodotta, e quindi nelle
diete importante evitare gli zuccheri semplici, preferendo quelli
pi complessi a molto pi basso indice glicemico, poich non fa
"sforzare" le cellule beta del pancreas, ritardando il loro
esaurimento che inevitabilmente in tarda et porta a diabete, con
tutte le patologie associatevi quali infarto, ictus, insufficienza
renale, cecit, amputazione degli arti inferiori.
Quindi regola numero 1 in una dieta i glicidi devono essere
complessi (pane, pasta, riso) ed evitare quelli semplici
rappresentati soprattutto dal saccarosio (dolci e dolciumi vari).
Le proteine, composte da una ventina di AA che per i 2/3 sono
fabbricabili anche dal nostro corpo stesso, mentre per 1/3 li
dobbiamo introdurre dall 'esterno, quelli definiti aa essenziali
(fenilalanina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina,
triptofano, valina). Le proteine che contengono tutti questi AA
essenziali sono tutte quelle animali, al primo posto vi sono le
proteine di latte umano e uova, poi vi sono le proteine dei pesci,
infine vi sono i vegetali, che, per, sono tutte proteine carenti di
almeno un paio di AA essenziali.
I vegetariani che non mangiano n carni ne derivati animali, quello
che si definisce vegano e si nutre solo di vegetali, come fa? Le
proteine che introduce sono sempre carenti di AA essenziali e
dovrebbe essere talmente bravo a conoscere gli alimenti che
mangia che innescherebbe il cosiddetto "meccanismo della
turnazione", ossia alternando una serie di alimenti durante la
settimana dovrebbe tentare di sopperire a queste carenze; in realt
ad oggi questo problema stato in parte risolto grazie alla scoperta
delle proteine della soia, la quale contiene tutti gli AA essenziali,
anche se il contenuto di metionina molto basso, quindi stata
fatta una operazione, stata modificata geneticamente la soia che
contiene un buon quantitativo di metionina risultando cos in grado
di sopperire ai fabbisogni dell'organismo. Quindi la soia modificata
geneticamente sar certamente completa dal punto di vista
nutrizionale, ma da altri punti di vista non un alimento ottimale,
mentre la soia naturale di certo pi sicura dell'altra ma pi
carente di metionina.
Ancora, i vegani potrebbero associare alle proteine della soia quelle
del glutine. Il glutine rappresenta una miscela di proteine contenute
in tutti i cereali (e che causano la celiachia negli intolleranti) che
possono essere estratte da questi ultimi; si tratta, dunque, di un
prodotto modificato, estratto, che prende il nome di Seitan, il quale,
comprende tutti gli AA essenziali tranne due fondamentali, la
treonina e la valina. La conclusione che il vegano deve avere una
conoscenza assoluta di ci che mangia altrimenti inevitabilmente
rischia di andare in carenza, a meno che non accetti di mangiare
soia geneticamente modificata.
Regola numero 2, mangiare proteine animali e del pesce
preferenzialmente ed, eventualmente, anche proteine vegetali che
per devono contenere in toto dai 10 ai 30 mg al giorno per kg di
peso corporeo di AA essenziali.
I grassi invece rappresentano un'eccezione: nel nostro organismo
abbiamo grassi a catena chiusa e grassi a catena aperta; i primi
sono tutti derivati del colesterolo, che fabbrichiamo senza difficolt
e che non necessitano di assunzione esogena. Il problema
fondamentale non riguarda questi, bens quelli a catena aperta, gli
acidi grassi, che si dividono in due categorie: saturi, che
produciamo anche noi, ed insaturi che dobbiamo assumere con la
dieta e rappresentano i cosiddetti acidi grassi essenziali i quali, non
sono prodotti n dall 'uomo n da nessun altro animale! Quindi i
grassi animali non servono nella dieta poich sono solo ricchi di
acidi grassi saturi (burro) e fondamentalmente non contribuiscono
al fabbisogno nutrizionale. Gli acidi grassi insaturi comprendono, ad
esempio, i derivati dell 'acido linoleico, i cosiddetti Q-3 (fabbisogno

settimanale di 30 mg) e Q-6 inseriti al primo posto nella classifica,


che si trovano nei pesci e nei cibi vegetali.
Uno dei pi importanti acidi grassi insaturi che si trova nei cibi
vegetali l 'acido oleico nell'olio di oliva, il quale non solo
insaturo ma inoltre, a differenza degli altri acidi grassi che sono
sensibili all'aumento di temperatura e a 400-450 si spezzano
formando aldeidi (ovviamente dannosissime per noi), questo non
si spezza e si pu riscaldare anche fino a temperatura elevatissime
senza problemi e inoltre ci consente di poter riutilizzare lo stesso
olio per altre fritture, ad esempio. Curiosamente, invece, nella
nostra cultura succede l'opposto, cio l'olio di oliva messo a crudo
nell'insalata, e l'olio di semi viene usato in fritture, mentre in teoria
l'ottimale dovrebbe essere l'opposto.
Quindi regola numero 3, per i grassi meglio mangiare pesci e acidi
grassi di origine vegetale.
Il soggetto che vuole "mettersi a dieta", come pu sapere come
impostare tale dieta? Bisogna conoscere la percentuale di grasso
che l'individuo possiede: un maschio adulto normopeso possiede
circa 12-13% del peso sottoforma di grasso, una donna normopeso
possiede almeno il 25% di peso sottoforma di grasso, differenza
data da una serie di fattori comprendenti ormoni, il sesso, etc.. Tale
grasso si distribuisce in modo diverso, nelle donne fertili (periodo di
tempo compreso fra menarca e menopausa) gli estrogeni agiscono
sui grassi in modo caratteristico, cio questi grassi si vanno a
posizionare soprattutto nel sottocutaneo, mentre nei maschi solo
una parte si localizza nel sottocutaneo mentre il resto si deposita
fra le anse intestinali, nella cavit addominale; per tale motivo
quando una donna ingrassa aumenta lo spessore del suo
pannicolo adiposo sottocutaneo,
mentre quando ingrassa un uomo aumenta sia il pannicolo sia
l'addome perch cresce dall 'interno, cresce proprio il pannicolo
adiposo addominale che si manifesta alla fine con la cosiddetta
"panza" presente solo negli uomini, anche se, nella donna in
menopausa che non produce pi estrogeni, si avr anche in lei
l'accumulo di grasso periviscerale, la "panza".
Il pannicolo adiposo sottocutaneo composto da cellule
adipocitarie che rappresentano il sistema di riserva energetica da
utilizzare al bisogno. Gli adipociti che ognuno di noi possiede sono
in numero fisso dalla pubert in poi, circa 70 miliardi, che variano di
dimensione, ossia se si magri saranno pi piccole, se si pi
grossi saranno pi grandi. L'obesit dell'adulto risulta quindi
ipertrofica poich non legata all'aumento del numero di cellule
adipocitarie ma solo ad un aumento delle dimensioni di quelli gi
esistenti; il processo che causa questo aumento sappiamo essere la
lipogenesi, un meccanismo che fondamentalmente legato
all'azione dell'insulina, la quale quindi non solo consente di
sfruttare il glucosio ingerito ma favorisce anche la trasformazione
di questo glucosio in eccesso in grassi di deposito. Per ci si
verifica dalla pubert in poi, prima della pubert non avviene
questo; nei bambini che mangiano molto (e male) l'insulina non si
limita a far ingrossare gli adipociti gi presenti ma consente anche
la proliferazione di questi stessi adipociti, quindi, fino alla pubert
l'obesit non ipertrofica, ma iperplastica cio legata ad un
aumento di numero delle cellule adipocitarie e soprattutto un
meccanismo irreversibile, ossia una volta che queste cellule
aumentano poi resteranno cos per sempre. Nelle donne si hanno,
poi, degli adipociti diversi nella cintura toracica e in corrispondenza
della cintura pelvica che non solo sono sensibili all 'insulina ma
sono sensibili anche agli estrogeni, motivo per cui queste due zone
quando arriva la pubert iniziano ad ingrandirsi.
Qual la conseguenza di obesit ipertrofica? Nel maschio
l'adipocita contiene un enzima che ha un ruolo importante nel
trasformare il testosterone in estrogeni, l'aromatasi; questo enzima
presente anche nella donna: gli androgeni prodotti dall 'ovaio
vengono convertiti in loco in estrogeni. Nei primi cicli mestruali una
ragazza potrebbe avere un'attivit aromatasica ancora non
eccellente e quindi produce androgeni ma non riesce a trasformarli
in estrogeni e i segni caratteristici di questa situazione, sia nel
maschio, dove risulta pi normale, che nella femmina , sono l'acne
e l'irsutismo. L'acne un processo d'iperproduzione di sebo da
parte della ghiandola sebacea che porta alla sua ostruzione,
proliferazione batterica al suo interno e suppurazione della
ghiandola con la comparsa del brufolo.
Tutte le volte che c' acne, che sia maschio o femmina, c' un
eccesso di androgeni. Nel maschio l'aromatasi presente solo negli
adipociti per cui una piccola quota di androgeni, quando passa dal
tessuto adiposo convertita in estrogeni; normalmente vi sono 70
miliardi di adipociti e la quantit convertita modesta, ma se gi
un bambino inizia a soffrire da piccolo di obesit (con tutto quello
che si correla in termini di aumento degli adipociti), l 'attivit
aromatasica aumenta di pi volte, la quantit di androgeni

convertiti sar di pi: durante la pubert la quantit di androgeni


che andranno ad agire sullo sviluppo sar certamente minore
mentre agiranno un po' pi del normale gli estrogeni. Il bambino
diventa cos un ragazzo rotondetto, coi genitali piccolini, con pochi
peli, con un aspetto roseo, etc che manifester dunque questa
patologia nota come "sindrome adiposo genitale".
Piccola digressione:
"Vi racconto un episodio bellissimo, che mi successo al terzo anno
di medicina; al terzo anno noi avevamo la microbiologia e il mio
professore di microbiologia era 'nfigghiu ri bona matri che trattava
gli studenti in maniera indecente, basti pensare che noi dovevamo
fare esami in giacca camicia e cravatta a luglio e iddo si
presentava in mutande e camice..pe' capire il personaggio. Fa
esami un mio collega che aveva la sindrome adiposo genitale,
roseo senza un pelo, intelligentissimo, cu st 'aspetto sferico e un
poco liscio. Quello lo guarda e ci fa "io sono convinto che tu con
una donna nun c 'ha statu mai, avanti ri a verit si veggine", iddu
mutu, "avanti dimmi
la verit tu sei vergine", chiddu non batte ciglio, finalmente si
decide a fargli l 'esame, 30 e lode, si pigghia u libretto, firma, arriva
aravanti a porta, si gira e fa "in merito alla domanda che mi ha
posto all 'inizio dell 'esame, pu avere esauriente risposta da sua
sorella". Nu autri c'ama ffari esami ninniemu tutti giustamente,
abbiamo rinunciato all 'appello ma l 'abbiamoportato in trionfo, gli
abbiamo offerto la cena, ha vendicato tutti... bellissimo. Chiddu
accuminciau a fari vuci "come si permette" ... lo abbiamo baciato
ecc. "
Nella donna c' un ulteriore problema, normalmente gli adipociti
hanno a disposizione un capillare a testa e, finch sono 70 miliardi
non ci sono problemi, ma se io li faccio proliferare, verranno fuori
altri adipociti, ma non aumenter il numero dei capillari; esistono
infatti degli adipociti quiescenti che vengono differenziati
dall'insulina e diventano adipociti a tutti gli effetti. Nel momento in
cui, quindi, aumenta il numero di tali cellule verranno nutrite dai
capillari gi esistenti, ma tutte queste cellule non avranno la stessa
disponibilit di nutrienti, la cellula pi vicina al capillare sar la pi
nutrita, mentre quella pi lontana lo sar di meno. Quello che ci si
aspetta che le cellule pi lontane possono andare incontro ad un
processo di atrofia, un processo che non risulter uniforme ma si
avr una situazione lacunare che prende il nome di "buccia
d'arancia".
I bambini obesi sono un serio problema nei paesi industrializzati
poich sono bambini che non solo sono obesi ma lo sono perch
ingerisono zuccheri semplici che abbiamo classificato come dannosi
(merendine, nutella ecc), quindi necessario creare una cultura
vera e propria nel non "addubbare u picciriddu" ma invece tenerlo
a stecchetto.
Quindi un individuo che vuole dimagrire dovr ovviamente
assumere un quantitativo di calorie inferiore al suo fabbisogno
giornaliero, in modo tale che le calorie mancanti le procurer
bruciando i grassi di deposito che porteranno al progressivo
dimagrimento. Come so per quanti grassi possiede l'individuo? Ci
sono diversi metodi: I ) consiste nel misurare in un punto preciso,
ossia la parte posteriore del terzo medio del braccio, lo spessore
della piega cutanea. Per avere una prova pi precisa si pu
prendere anche la misurazione dello spessore della plica cutanea
sita nella fossa iliaca (maschio) o il cuscinetto peritrocanterico
(donna). 2utilizzo di una macchinetta che consente di conoscere
esattamente la percentuale di grasso corporea; il funzionamento
prevede la caratteristica secondo cui un adipocita un pessimo
conduttore di energia elettrica, quindi maggiore la concentrazione
di grassi nel corpo maggiore sar l'impedenza (resistenza). Si
posiziona un elettrodo sulla mano, l'altro sul piede e si invia una
corrente elettrica che passer attraverso il corpo e, se io conosco
l'intensit della corrente e il voltaggio che impongo io stesso, posso
ottenere il valore della resistenza (VR x i - RV/i) che, pi sar alta,
maggiore sar la percentuale di grasso presente in quel corpo. La
macchinetta tarata inserendo alcune informazioni, sul sesso,
sull'altezza, sul peso e sull'et e la macchinetta ci dar la differenza
tra il peso che il soggetto possiede e il peso dei grassi misurati,
quindi la massa magra: se si ottiene, ad esempio, una percentuale
di grassi concentrata del 6% sar il valore da aggiungere alla base
fisiologica del I 0% per i maschi e del 15% per le femmine. Un
fattore da tenere presente durante queste misurazioni la struttura
ossea poich con ossa piccola la massa grassa incide di pi durante
la misurazione, mentre con ossa larghe incide di meno.
Una volta stabilita la quantit di grasso da perdere durante la
dieta, devo considerare che nelle prime settimane di dieta quello
che si perde fondamentalmente acqua, mentre ci che si deve
perdere sono "mm di tessuto" ossia grassi, quindi dando una dieta
di 1000 Ca! ad una ragazza che ha un fabbisogno giornaliero di

1200 Ca! dopo alcuni giorni ella inizier ad avvertire la farne,


quindi, non potendo ridurre ulteriormente le calorie, vado ad agire
sul consumo (attivit fisica) in modo tale che bruciando grassi con
tale attivit si pu portare la dieta anche a 1100 Ca!cos da farle
mangiare qualcosa in pi ed eliminare la sensazione di fame.
L'attivit fisica che si attua non porta sostanzialmente ad una
modifica del peso, poich si va a sostituire il tessuto adiposo col
tessuto muscolare. La perdita di peso si attua velocemente
durante le
prime settimane tra perdita di acqua e pochi grassi, dopodich
interviene la tiroide che rallenta il dimagrimento.
Lezione 20
APPARATO DIGERENTE
Abbiamo gi introdotto il concetto di alimentazione, di nutrizione.
Ogni molecola del nostro corpo il prodotto di quello che abbiamo
introdotto dall 'esterno e pi o meno abbiamo utilizzato per
sostituire, aggiustare, modificare le parti del nostro corpo.
Inoltre, una parte di quello che introduciamo dall'esterno, anzich a
scopo plastico serve a procurare energia. Quindi c' una seconda
necessit : quella di far entrare dall'esterno sorgenti energetiche.
Molecole a scopo plastico e molecole a scopo energetico sono
presenti in quello che noi chiamiamo alimento e per consentirne
l'entrata noi abbiamo un lungo tubo (di diversi metri) con due
aperture: una permette l'entrata, l'altra permette l'uscita di quello
che non stato gradito dal sistema oppure il sistema ha deciso di
eliminare in maniera indipendente da ci che abbiamo assunto.
L'apparato digerente rappresenta l'interfaccia fra noi e il mondo
esterno: le sostanze di cui abbiamo bisogno sono il mondo esterno
e il tubo rappresenta il modo per permettere a queste sostanze di
passare dal mondo esterno all'interno del nostro organismo. Si
tratta di sostanza liquide o solide mentre per i gas c' l'apparato
respiratorio.
Io vi dar i concetti principali, poi voi fate i dettagli.
Qual lo scopo dell'apparato digerente?
Le sostanze estranee che penetrano nel nostro organismo sono
destinate ad essere gestite dal sistema di difesa come potenziali
pericoli. Qualsiasi sostanza estranea che penetra nel nostro
organismo viene considerata un antigene. Se nell 'organismo
penetra una qualunque proteina, o glicoproteina, o lipoproteina
ecc., queste verranno immediatamente considerate come estranei
(cio antigeni) e contro di essi verranno attivati dei meccanismi di
difesa. Quindi il primo compito dell'apparato digerente fare in
modn che queste sostanze non vengano considerate antigeni e
l'unico modo per fare ci quello di demolirle da strutture
complesse a strutture estremamente semplici (quindi se sono
polisaccaridi-7in monosaccaridi; se sono proteine -7 in
aminoacidi; se sono trigliceridi -7 in monogliceridi) e queste forme
semplici perdono capacit antigeniche e possono essere portati
all'interno senza particolare difficolt. Nessun polipeptide che
abbia dimensioni superiori a 3 aminoacidi in grado di essere
assorbito , anche perch scatenerebbe immediatamente una
reazione antigenica e quindi diventerebbe per l'organismo un
potenziale nemico da combattere. Quindi : prima di assorbire, devo
demolire da molecole complesse a molecole semplici.
Questo processo di demolizione in parte meccanico e in parte
chimico prende il nome di digestione. L'insieme dei due processi di
digestione e di assorbimento deve avvenire all'interno dell
'apparato digerente. Il 90% dei fenomeni importanti avviene a
livello dell 'intestino tenue , tutto il resto ha un ruolo accessorio. Un
uomo pu vivere senza lo stomaco o senza il colon, ma non pu
vivere senza l'intestino tenue, fondamentale per i processi di
assorbimento.
Tutto comincia quando decidiamo di mangiare qualcosa. Noi
mangiamo per due motivi:
Per fame. Questo motivo biologico ed collegato alla diminuzione
di glicemia. Tutte le volte che nel sangue diminuisce la glicemia, noi
abbiamo una minore concentrazione di glucosio in circolo.
Fondamentalmente a noi interessano due sensori che misurano il
glucosio circolante:
Uno il sistema nervoso, in particolare l'ipotalamo: se c' molto o
poco glucosio viene attivata una rete di neuroni che alla fine
determina la sensazione di fame o di saziet.
Se la glicemia bassa -7 sensazione di fame Se la glicemia alta
-7 sensazione di saziet
Altri sistemi importanti sono fuori dal sistema nervoso. In
particolare ricordiamo che il glucosio penetra ali'interno delle
cellule del nostro corpo tramite l'insulina e uno dei

target preferiti del glucosio, grazie all 'insulina, rappresentato


dalle cellule del tessuto adiposo : gli adipociti. Gli adipociti hanno
un compito preciso : tutto il glucosio non utilizzato, in eccesso
rispetto a quello necessario per produrre energia, viene avviato ad
una trasformazione che far in modo che nella cellula
aumentino i depositi per i momenti di necessit, questi depositi
sono rappresentati principalmente dai trigliceridi. Gli adipociti
sono quindi dei misuratori eccellenti di glicemia e non solo di
glicemia , ma anche di aminoacidemia, misurano anche i NEFA.
Ogni volta che mangiamo poco : diminuiscono in circolo gli
aminoacidi e il glucosio mentre aumentano i NEFA (cio
diminuisce la presenza di trigliceridi e aumentano invece i NEFA).
Questo si verifica in caso di diminuito apporto nutrizionale o, a
parit di apporto nutrizionale,
in caso di aumentato consumo
(per es. in caso di attivit fisica- c' un bilancio tra entrate e
uscite). Quando gli adipociti registrano una glicemia elevata
producono un ormone : la leptina , che va in circolo e a livello
ipotalamico induce una sensazione di saziet. Pi leptina c' in
circolo -7 meno mangiamo ( leptos in greco vuol dire sottile).
Esistono anche altri ormoni di questo tipo, come per esempio la
grelina che viene prodotta quando diminuisce la glicemia e quindi
induce la sensazione di fame. C' un equilibrio tra gli ormoni
periferici ( leptina e grelina) e i meccanismi centrali che di fatto
mettono in moto i comportamenti di "ricerca del cibo" o di "rifiuto
del cibo".
Quelli appena descritti sono dei meccanismi biologici, ma noi non
mangiamo solo per fame, mangiamo anche per appetito.
Nonostante non ci siano motivazioni strettamente caloriche, che
possano giustificare l'ingestione di cibo, ingeriamo comunque
qualcosa che ci piace. In questo caso preferiamo valorizzare altri
aspetti dell 'alimento , quindi lo mangiamo non per quello che ci
apporta sul piano calorico per ma per il piacere che ci procura sul
piano puramente psicologico. (Questo un discorso che
approfondiremo l'anno prossimo, parlando del binomio anoressiabulimia).
Per il momento ci atteniamo ad un sistema che nato per farci
cercare il cibo quando i nutrienti diminuiscono e che invece ci fa
cessare la ricerca del cibo quando i nutrienti aumentano. Un tempo
ovviamente i supermercati non erano previsti e quindi c'erano
periodi in cui si mangiava pm facilmente e altri in cui si mangiava
pi difficilmente. Questa forte irregolarit nell 'assunzione del cibo
ha reso necessaria la realizzazione di meccanismi ormonali che
devono entrare in gioco quando si devono affrontare lunghi
periodi in cui non c' cibo oppure quando per lunghi periodi,
l'apporto alimentare superiore al fabbisogno energetico del
soggetto. Entrano in gioco almeno una dozzina di ormoni che
devono cooperare in questo complesso meccanismo con lo scopo
principale di : mettere da parte nel momento dell 'abbondanza , per
poi utilizzare nel momento del bisogno.
Esistono ormoni per l'abbondanza, prima tra tutti l'insulina . . . ecc
ecc.
Nel momento in cui si decide di mangiare, tutto comincia col
portare il cibo alla bocca e nel momento in cui il cibo entra in
bocca, viene a contatto con una serie di recettori che ci permettono
di analizzarlo. Alcuni recettori sono generici : di quel cibo possiamo
facilmente apprezzare la temperatura, la consistenza. . . ;altri
recettori invece analizzano nello specifico la consistenza chimica
del cibo.
Entrano in gioco:
Dei recettori capaci di recepire delle molecole solubili in acqua
presenti nell 'alimento; Dei recettori capaci di recepire le molecole
volatili presenti nell'alimento.
Le molecole solubili in acqua presenti nell'alimento, si sciolgono
nell 'acqua presente all 'interno della bocca e vengono a contatto
con i recettori gustativi
Mentre le sostanze volatili dall'interno risalgono dalle coane e
vengono a contatto con i recettori olfattivi.
La somma di questi due elementi ci permette di apprezzare il
sapore del cibo che stiamo mangiando.
Il sapore di un cibo l'insieme di tre informazioni :
Informazione gustativa
Informazione olfattiva
E poi abbiamo un'informazione aspecifica (consistenza,
temperatura, ecc.)
Tenete presente inoltre che prima di mettere in bocca il cibo,
l'abbiamo visto, quindi abbiamo anche una prima fase in cui
vediamo il cibo.
In caso di raffreddore la capacit di apprezzare il sapore del cibo
peggiora perch viene meno la componente olfattiva.

I sapori sono fondamentalmente collegati a questi recettori linguali


gustativi che sono 5 tipi (distribuiti in vari modi nella lingua) e che
ci permettono di apprezzare i 5 sapori fondamentali che poi nei vari
cibi si mescolano tra di loro ; per cui dalla quantit con cui incide
l'uno o l'altro di questi 5 elementi derivano le differenze di sapore
(aggiungendo poi la componente olfattiva e le componenti
aspecifiche).
Una delle prime coppie che noi apprezziamo dnlce /amaro,
un'altra coppia di sapori che noi apprezziamo salato/acido e infine
esiste una nuova categoria, introdotta dai giapponesi, e che prende
il nome di umami ,che corrisponde praticamente al glutammato e
che il sapore tipico della carne.
Miscelando queste cinque cose (dolce, amaro, salato,acido e
umami) riusciamo a ricostruire il sapore di un alimento che
stiamo mangiando, poi aggiungiamo l 'olfatto, aggiungiamo che
prima l'abbiamo visto e alla fine mettiamo insieme due cose
fondamentali :
Da un lato ci che stiamo apprezzando
E dall'altro il fatto che abbiamo una memoria di ci che in
precedenza abbiamo mangiato Quindi possiamo fare un
paragone tra l'evento che stiamo vivendo con il nostro
bagaglio di informazioni gustative, olfattive e quindi di sapori che
ognuno di noi possiede.
La prima cosa che facciamo quando introduciamo il cibo in bocca
triturarlo. La triturazione un evento meccanico che viene affidato
ai denti. Il compito dei denti quello di frantumare il cibo e questa
frantumazione ha diversi compiti, il pi banale quello di passare
da pezzi pi grossi a pezzi pi piccoli. Quindi la frantumazione del
cibo avviene ad opera della cosiddetta masticazione. La
masticazione un processo legato a muscoli specializzati che si
trovano ad agire sull'unica articolazione mobile della testa :
l'articolazione temporo-mandibolare e che quindi permettono alla
mandibola di muoversi rispetto alla mascella. Questi movimenti
possono essere :
Sul piano verticale cio di flesso - estensione Sul piano orizzontale
cio di triturazione
Generalmente :
i movimenti sul piano verticale servono per afferrare;
mentre i movimenti sul piano orizzontale servono per triturare.
Inoltre :
I movimenti sul piano verticale -7 favoriscono l'azione dei denti
anteriori (cio degli incisivi)
I movimenti sul piano orizzontale -7 favoriscono l'azione dei denti
posteriori (cio dei molari che hanno proprio una base quasi piatta
su cui possono andare ad operare la triturazione)
Ognuno di noi dovrebbe avere 32 denti. In realt nella prima
dentizione, che si sviluppa dopo la nascita,
sono previsti
20 denti , che verranno poi sostituiti,
ed entro la pubert in
teoria la
dentizione dovrebbe essere quella definitiva. Anche se il terzo
molare pu anche ritardare anni o
non
.
.
companre mai.

La masticazione ha anche altri compiti perch modificando


continuamente la posizione statica del boccone, del bolo, ne
permette il contatto con il secreto che c' all'interno del cavo orale
e quindi
permette il mescolamento tra ci che proviene dall'esterno (il bolo
alimentare) e la saliva che invece prodotta all'interno del
sistema.
La masticazione avviene grazie a muscoli specializzati. Il pi
potente muscolo che agisce sul piano verticale il massetere che
"antagonizzato" dagli pterigoidei; questa coppia di muscoli
permette i movimenti sul piano verticale. Tutti i muscoli che
partecipano alla masticazione sono innervati dal V nervo cranico ,
che nella terza branca (cio quella mandibolare) possiede anche
una componente motoria (mentre nelle altre due branche abbiamo
solo una componente sensitiva). Quindi tutta la masticazione
affidata alla branca motoria del trigemino. Ovviamente il trigemino
bilaterale , la muscolatura di sinistra affidata al ramo
mandibolare del trigemino di sinistra ( e la stessa cosa a dx) e
quindi si possono ammalare separatamente. Per cui potete avere
un soggetto che da un lato mastica e dall'altro no, perch si
compromesso il trigemino di un lato. Non detto che le malattie si
verifichino simmetricamente, anzi tecnicamente meno probabile.

La masticazione avviata volontariamente ma poi mantenuta


automaticamente. C' un centro traponte e bulbo che mantiene
l'automaticit della masticazione : basta pensare a quando mettete
in bocca una gomma americana, continuate a masticarla senza
neanche pensarci e senza nessuna attivit volontaria, l'operazione
viene mantenuta dalla presenza di uno stimolo meccanico nel cavo
orale e lo stimolo meccanico continua a indurre il processo della
masticazione. La masticazione potrebbe andare avanti per ore,
l'unico evento che non deve avvenire che il bolo vada
posteriormente all'istmo delle fauci. Se per un istante perdete il
controllo e il bolo va dietro all'istmo dellefauc i, scatta un riflesso
che inarrestabile e che induce la deglutizione. Quindi il bolo passa
verso l'esofago e poi verso lo stomaco.
Le deglutizione affidata al muscolo striato presente nella faringe e
nel terzo superiore dell'esofago, innervato dalla componente
motoria del vago ( motoria striata quindi stiamo parlando
dell'ambiguo), mentre per il resto dell 'esofago costituito da
muscolatura liscia non interviene pi l'ambiguo ma il nervo motore
dorsale del vago (cio fibre parasimpatiche). Quindi l'inizio del
processo della deglutizione pu essere anche volontario, ma una
volta avviato, viene mantenuto automaticamente attraverso il
processo della muscolatura liscia esofagea.
L'esofago lungo circa 40 centimetri e per percorrerlo tutto, con
dei movimenti di tipo peristaltico, il bolo alimentare ci mette circa
mezzo minuto, 20- 25 secondi, e non influenzato dalla forza di
gravit. Quindi se inghiottiamo qualcosa o siamo seduti, o coricati,
o in piedi, la progressione dalla cavit orale verso l'esofago avviene
in maniera del tutto indifferente, non viene modificata in alcun
modo ( i romani mangiavano sdraiati o gli astronauti non hanno
proprio la forza di gravit).
La masticazione deve consentire il mescolamento di ci che
abbiamo mangiato con la saliva, secreto che si trova nel cavo
orale. La saliva un liquido costituito per il 99,5% da acqua, che
viene prodotto ( circa 1 litro - 1 litro e mezzo al giorno) da
ghiandole specializzate che si trovano annesse alla cavit orale.
Distinguiamo tre ghiandole cosiddette "macro" e un migliaio di
ghiandole cosiddette "micro".
Le tre ghiandole macro sono : Parotide Sottomandibolare
Sottolinguale
La parotide situata a livello della mandibola, per cui se la parotide
s1 mgrossa spinge il lobo dell'orecchio verso l'alto ed quello che
succede nella parotite epidemica (e siccome il lobo viene spostato
verso l 'alto viene chiamata anche "orecchioni")
La parotide attraversata per tutta la sua lunghezza dal nervo
faciale, per cui i chirurghi che devono operare a tale livello hanno
un elevatissimo rischio di danneggiare il faciale e quindi provocare
al soggetto una paresi.
La ghiandnla sottomandibolare pi piccola della parotide ed
situata alla base della mandibola. Poi sotto la lingua ci sono le
sottolinguali.
Il 75% della saliva viene prodotto dalle ghiandole sottomandibolari
(che da sole producono circa i
% del contenuto totale di saliva). La parotide produce circa il 20%
della saliva prodotta, la sottolinguale non pi del 5% e il resto (circa
il 4-5%) viene prodotto da un migliaio di ghiandole salivari sparse
tra lingua, mucosa orale ecc, non organizzate in vere e proprie
ghiandole che contribuiscono per in maniera relativamente
modesta.
Le ghiandole che producono saliva sono caratterizzata da due tipi
di cellule:
Da un lato ci sono le cellule specializzate per produrre il muco, la
componente mucosa della saliva e cio mucopolisaccaridi.
Dall 'altro lato ci sono cellule pi chiare che invece devono produrre
la parte sierosa della saliva (cio acqua, Sali, elettroliti . . .)
Quali sono le sostanze che costituiscono la saliva?
La saliva costituita da:
Una serie di ENZIMI:
Il primo enzima che incontriamo l' alfa amilasi che digerisce i
legami alfa-1,4- glucosidici dell'amido. Tuttavia lo fa male: lo fa solo
se l'amido crudo e impiega anche molto tempo per farlo, di solito
non c' tutto questo tempo a disposizione a livello del cavo orale,
per cui di fatto il suo ruolo relativamente modesto.
Esistono anche altri enzimi : lipasi salivare, fosfatasi acida . . . tutti
enzimi che hanno un ruolo modesto.
Le sostanze pi importanti non sono gli enzimi digestivi, che invece
hanno un ruolo piuttosto modesto, ma sono invece fondamentali le
SOSTANZE CON AZIONE BATTERICIDA. Nessuno di noi mangia cibo
sterile ed normale la presenza di una flora batterica ali'interno di
ci che mangiamo, a maggior ragione se il cibo che ingeriamo
crudo ( la verdura, la frutta..). Questi batteri nella maggior parte dei
casi sono innocui ma possono anche essere pericolosi e quindi

questo rappresenta un primo meccanismo di difesa che ci permette


di eliminarli. Noi produciamo diversi tipi di sostanze in grado di
poter agire contro i microbi introdotti dall'esterno : lisozima, IgA ecc
ecc. Esiste quindi un sistema di barriera che dovrebbe proteggerci
da questi microrganismi.
Se io in questo momento prendessi un millilitro della saliva della
vostra collega ci troverei : 5-6 milioni di cellule di sfaldamento della
mucosa (che presentano un elevato turnover) e mezzo miliardo di
batteri di varia natura. Questo ci fa capire che poi quando
inghiottiamo, la deglutizione porter allo stomaco non solo il cibo
ma anche numerosissimi microrganismi pi o meno graditi che
devono essere neutralizzati. Lo stomaco il grande filtro che ci
permette di eliminare la stragrande maggioranza di questi
microrgani smi che penetrano insieme al cibo.
SOSTANZE AD AZIONE RIPARATIVA , quindi per esempio,
l'immagine dell'animale ferito che si lecca la saliva, ha un valore
fisiologico importante perch leccare la ferita significa mettere a
contatto con la ferita sia sostanze battericide che sostanze
cicatrizzanti (basti pensare alle "orfanine" di cui parleremo l'anno
prossimo).
Quindi :
nelle 24 ore noi produciamo circa 1 - 1,5 L di saliva. Questa saliva
viene prodotta sempre, anche quando siamo a digiuno, il cavo orale
non mai completamente asciutto. Tuttavia appena si introduce
qualcosa nel cavo orale immediatamente scatta la produzione di
saliva, non importante cosa si introduce, anche una pietra, un
qualsiasi stimolo di natura meccanica in grado di stimolare la
secrezione di saliva.
Per cui le ghiandole salivari hanno una secrezione di base
(sempre presente ) e poi hanno una secrezione che pu essere
incrementata durante l 'arrivo del cibo.
Le ghiandole salivari sono innervate dal parasimpatico:
La parotide innervata principalmente dal glossofaringeo (quindi
attraverso il ganglio ottico, fibre parasimpatiche eccito secretorie
arrivano alla parotide)
Mentre le altre due (sottomandibolare e sottolinguale) sono
innervate nel nervo intermedio di Wrisberg, cio attraverso il
settimo .
Anche qui : l'acetilcolina, i recettori di tipo muscarinico e quindi
anche qui un effetto eccito secretorio . Ogni volta che attivate il
parasimpatico, si ottiene un' attivazione della secrezione. Qui
arrivano anche fibre ortosimpatiche noradrenergiche dal ganglio
cervicale superiore, che va ad innervare tutte le ghiandole salivari.
L'ortosimpatico ha una funzione curiosa perch :
se vengono attivate le fibre dell'ortosimpatico -7 inizialmente nelle
ghiandole salivari si ha una vasocostrizione -7 quindi amva meno
sangue -> e quindi la secrezione salivare si riduce.
Tuttavia questo un effetto temporaneo, bastano pochi minuti e si
osserva che la stimolazione ortosimpatica , superata questa fase
iniziale , diventa eccito- secretoria. Compare quindi una secrezione,
abbastanza fluida, poco ricca di sostanze, abbastanza diversa da
quella indotta dal parasimpatico e quindi alla fine sia il
parasimpatico che l'ortosimpatico provocano un'attivazione della
secrezione. L'ortosimpatico provoca un blocco della secrezione
solo per un breve periodo di tempo e questo spiega perch quando
si spaventati uno dei segni evidenti la bocca asciutta.
(Quando si ha paura si hanno due forme di secrezione paradosse :
la bocca asciutta e le mani sudate, cio la secrezione sudoripara
delle mani viene attivata mentre la secrezione salivare viene
bloccata)
Come avviene la secrezione salivare?
La secrezione salivare viene messa in moto da riflessi, sono degli
automatismi. Questi automatismi sono rappresentati da un riflesso
innato :
tutte le volte che un oggetto entra in bocca scatena la secrezione
salivare, non importante che questo abbia un sapore, la sola
presenza meccanica dell'oggetto scatena la secrezione salivare. Ci
sono quindi dei meccanocettori situati nel cavo orale che
raggiungono il tronco dell'encefalo e a livello del tronco encefalico
mettono in moto il glossofaringeo e l'intermedio di Wrisberg e
quindi mettono in moto parotide, sottomandibolare e sottolinguale.
Tuttavia la maggior parte delle secrezioni non avviene con questo
meccanismo. La maggior parte delle secrezioni obbedisce a dei
meccanismi del tipo "condizionamento pavloviano". Produciamo
saliva gi solo alla vista di qualcosa che ci piace, anche senza il
contatto con i recettori della bocca. Quindi quando poi il soggetto
mette in bocca quel cibo, trova gi la secrezione avviata.
Quando noi nasciamo l'unico modo di scatenare la secrezione
salivare mettere qualcosa in bocca, qualsiasi cosa si mette
davanti al bambino, egli rimane indifferente. Con il passare del
tempo il bambino associa la vista del cibo, l 'orario, un rumore,
tutta una serie di elementi che gli fanno capire che di l a poco

ricever il cibo. Queste condizioni permettono di creare questi


riflessi condizionati. Quindi la secrezione salivare che troviamo in
bocca prima dell 'arrivo del cibo, rappresenta una classica forma di
condizionamento. Ricordiamo per che la condizione che dopo la
vista, il cibo venga mangiato. Se si vede il cibo e non lo si mangia,
le prime volte si pu avere secrezione salivare, dopo di che non si
ha pi. I riflessi condizionati nascono quando ci sono le condizioni,
ma poi spariscono quando queste condizioni non ci sono pi. Infatti
cos come noi possiamo essere condizionati, possiamo anche
essere "decondizionati" nel momento in cui viene meno quell
'associazione tra stimolo e risposta.
Ricapitolando : per esempio, la vostra collega abituata a
mangiare all 'una, gi verso le dodici meno un quarto comincia a
fare le prime secrezioni salivari - anche questo un
riflesso condizionato. Esi stono poi una serie di segnali, come l
'odore che viene dalla cucina, che gi attivano abbondantemente
la secrezione salivare. Una volta che si mangia il primo boccone
viene attivata un tipo di secrezione che non pi quella
condizionata ma quella data dai riflessi innati. Vengono attivati i n.
glossofaringeo e intermedio di Wriserbg e di conseguenza viene
attivata la secrezione salivare.
A cosa serve la saliva?
Umidifica il cibo, ed essendo presenti i mucopolisaccaridi,
l'umidificazione ha il compito di lubrificare il bolo e ci favorisce la
deglutizione, permettendo al bolo di scendere senza particolare
difficolt
Azione battericida
Contiene una serie di enzimi che agiscono sugli alimenti Azione
cicatrizzante
Ma oltre al compito alimentare, il compito pi importante della
saliva quello di umidificare il cavo orale per permettere la
fonazione. Parlare in assenza di saliva impossibile. Quando si ha
paura, e la gola si secca, si ha una difficolt meccanica nel
parlare, dovuta al fatto che difficile fare vibrare le corde vocali
non umide. Ecco perch abbiamo una secrezione salivare anche a
digiuno e abbiamo bisogno del cavo orale umidificato.
( Se un paziente con un tumore che si trova nella parte laterale del
collo viene trattato con radioterapia, i raggi oltre che colpire il
tumore, colpiscono anche le ghiandole salivari. Quindi il soggetto
guarisce dal tumore ma si ritrova senza secrezione salivare con
difficolt fonatorie notevoli. Quando deve parlare deve sempre
bere un sorso d 'acqua, e appena l 'acqua viene deglutita non pu
pi parlare)
Riassumendo, i ruoli fondamentali della saliva sono:
Umidifica il cibo
Contiene sostanze che mescolandosi con il cibo hanno azione
battericida, digestiva ecc ecc
Permette la fonazione
La saliva deve avere una composizione particolare. Una delle cose
da ricordare che la saliva deve avere un contenuto particolare di
ioni calcio. La presenza di ioni calcio nella saliva ha un ruolo
strategico perch questo impedisce la formazione di un gradiente
di concentrazione con lo smalto che riveste denti, perch altrimenti
il calcio passerebbe dal dente alla saliva e quindi noi eroderemmo i
nostri denti. Mantenendo alta la concentrazione di calcio salivare
manteniamo una buona stabilit nella struttura di rivestimento dei
denti.
Il vero apparato digerente comincia con lo stomaco. Ovviamente
tra la bocca e lo stomaco c' l'esofago.
Esofago
L'esofago lungo circa 40 cm, decorre quasi tutto all 'interno del
mediastino, solo la parte finale buca il diaframma ed entra nella
cavit addominale.
La pressione intramediastinica agisce sulle pareti dell'esofago.
Mettendo una sonda all 'interno dell'esofago posso misurare la
pressione che c' all'interno dell'esofago , che uguale alla
pressione che c' in quel momento nel mediastino e la pressione
che c' nel mediastino sempre uguale alla pressione che c' tra
le duepleure (pleura parietale e pleura viscerale).
Quando abbiamo parlato di respirazione, vi ho detto che all'interno
del cavo pleurico vi sono delle oscillazioni di pressione, le pressioni
intrapleuriche si possono misurare :
O facendo un buco tra le due pleure ma c' il rischio di
pneumotorace
Oppure si fa indirettamente misurando la pressione ali'interno
dell'esofago

Il terzo superiore dell'esofago striato mentre i 2/3 inferiori sono


formati da muscolatura liscia . In basso comunica con lo stomaco
con un sistema sfinteriale che prende il nome di sfintere esofageo
inferiore, classicamente parte di quello che si chiama cardias. Il
cardias deve fungere da valvola: cio deve permettere al bolo di
passare dall'esofago allo stomaco ma non deve consentire al
contenuto dello stomaco di tornare indietro, quindi deve impedire il
reflusso gastroesofageo. Questo importante perch il pH della
saliva 7,4, tranne in certi momenti in cui diventa un po' pi acido,
lo stomaco produce invece un acido forte, l'acido cloridrico, e
quindi molto acido. Le pareti dell'esofago sono state
programmate per venire a contatto con soluzioni neutre ma se
dovesse tornare indietro il chimo fortemente acido (pH 2 - 1,5) dallo
stomaco, l'erosione sarebbe immediata e quindi il danno del terzo
inferiore dell'esofago sarebbe inevitabile. Quindi una frequente
patologia che capita di vedere la cosiddetta esofagite da reflusso,
cio un'infiammazione del terzo inferiore dell'esofago dovuta al
fatto che il cardias non si chiude ermeticamente e quindi una parte
del chimo acido torna indietro e danneggia le pareti dell 'esofago.
Questo pu creare una serie di reazioni a cascata : perch possono
avvenire anche delle reazioni di tipo riparativo, di tipo cicatriziale
che possono irrigidire, far venire meno la capacit motoria delle
pareti.
( Se si ingerisce un acido forte come la candeggina, le lesioni
esofagee sono micidiali, in questi casi si arriva al punto che
l'esofago non pi in grado di funzionare, si creano retrazioni
cicatriziali e allora si pu sostituire l'esofago con un pezzo di
intestino tenue. Si cerca di salvare il cardias per avere una valvola
che ancora funzioni.
Tutta la motilit affidata al vago perch una volta danneggiato
invece impedisce sia il processo della deglutizione, sia il
coordinamento dell'apertura dello sfintere esofageo inferiore e
quindi impedisce al bolo di entrare nello stomaco.)
Stomaco
Nello stomaco normalmente c' solo una bolla d'aria. Quindi
immaginate la parete anteriore dello stomaco che incollata alla
parete posteriore. Non c' niente, al massimo c' una bolla d'aria
nel fondo, accanto al cardias. Quando entra il bolo, questo
sacchettino viene disteso e si comincia a creare uno spazio che
viene progressivamente occupato dai vari bocconi che andiamo a
inghiottire. Questa progressiva dilatazione pu portare lo stomaco
ad accogliere anche un paio di litri di contenuto.
Quindi a digiuno lo stomaco praticamente vuoto, di solito c' solo
una bolla d'aria e l'interno rivestito da muco (che ricorda il muco
salivare). Si tratta di un muco viscoso, ricco di mucopolisaccaridi.
A digiuno la secrezione gastrica non esiste, esiste solo una
secrezione basale di muco. La secrezione gastrica viene avviata
dall'arrivo del bolo alimentare e inizia quando il cibo ancora in
bocca. Ovviamente quando il cibo raggiunge lo stomaco la
secrezione massima e fino a quando rimane all'interno avremo
una grande secrezione gastrica ma appena lo stomaco si
svuota la secrezione gastrica deve cessare completamente e non
deve esserci pi alcuna produzione di tutti i vari secreti (tranne il
muco). Quindi devono esserci meccanismi che avviano la
secrezione gastrica, meccanismi che la amplificano durante la fase
gastrica dei processi digestivi ma anche meccanismi che la
interrompono completamente quando il contenuto lascia lo
stomaco e passa nell 'intestino. (Quindi se in questo momento la
vostra collega fosse a digiuno e la facessi vomitare, non verrebbe
fuori niente solo un po' di muco biancastro).
Anche l'acidit dello stomaco inesistente a digiuno. Il pH intorno
a 7 a diguno.
Nello stomaco ci sono le classiche ghiandole gastriche . Le
ghiandole gastriche possiedono tre tipi di cellule:
Cellule del colletto , poste in alto verso il lume , sono quelle che
producono il muco;
poi ali'interno ci sono:
Cellule delomorfe ( pi chiare) -7 che producono l' acido cloridrico
Cellule adelomorfe (pi scure) -7 che producono l'unico enzima
prodotto a livello gastrico : la pepsina
Le cellule pi chiare , le cellule delomorfe, dette anche
cellule "ossintiche" sono delle cellule
specializzate nella produzione di acido cloridrico. In realt sappiamo
che l'acido cloridrico un acido forte, quindi in acqua esso si
dissocia completamente in H+ e cr. Essendo un acido forte non
resta neanche una molecola indissociata. Quindi in realt le
cellule dello stomaco producono
separatamente ioni idrogeno e ioni cloro, che vengono secreti in
maniera distinta e separata. Per cui, non c' mai l'HCl unito, ma sin
dall'inizio gli ioni vengono prodotti separatamente. La produzione
di acido cloridrico riflette un discorso che abbiamo sviluppato ieri:

si parte dall'anidride carbonica e dall'acqua, il sangue, come vi


dicevo, contiene bicarbonati e lo stomaco prende C02 e H20 -7
produce H2C03 -7che si scinde in H+ e HC03 -. Gli H+ finiscono nel
lume mentre i bicarbonati vanno nel sangue e al posto di questo
ione negativo bicarbonato entra lo ione negativo cloro. In questo
modo come se avessimo introdotto HCI.
Tuttavia, si verifica un fenomeno interessante, man mano che le
cellule producono H+ e li immettono nel lume , quindi man mano
che l'interno dello stomaco diventa pi acido, il sangue che va via
dallo stomaco , cio il sangue della vena gastrica, conterr sempre
pi bicarbonati (cio diventa via via pi alcalino).
Ovviamente all'acidificazione del lume corrisponder
l'alcalinizzazione del sangue. Quindi durante tutta la produzione del
succo gastrico, il sangue venoso, refluo dallo stomaco diventa via
via sempre pi alcalino. Questi bicarbonati sono utili perch poi
verranno intercettati dal pancreas e dal fegato per essere immessi
nel duodeno, in modo che quando gli ioni idrogeno lasciano lo
stomaco ed entrano nel duodeno trovano questi bicarbonati che li
tamponano e termina l'acidit, in modo che il pH nel duodeno
ritorni normale per non danneggiare le pareti dell 'intestino tenue.
Quindi si verifica un fenomeno di estremo interesse da un punto di
vista strutturale : si producono due tipi di ioni, lo ione idrogeno e lo
ione bicarbonato.
Gli ioni idrogeno -7 vengono utilizzati subito, immessi nello stomaco
e ne acidizzano il contenuto; gli ioni bicarbonato -7 immessi nel
sangue (si parla di "marea alcalina" per indicare l'incremento di
bicarbonati nel sangue venoso gastrico) e poi saranno utili perch
verranno intercettati dal pancreas e dal fegato che li immetteranno
nel succo pancreatico e nella bile e arrivando al duodeno, questa
quantit enorme di bicarbonati potr neutralizzare il chimo acido
che dallo stomaco passa nel duodeno.

acida a livello gastrico permette la conversione dello ione ferrico a


ione ferroso , e quindi permette l'assorbimento delferro
nellaforma utile.
Perdendo la capacit di produrre acido cloridrico -7 si avrebbe
anemia sideropenica (cio anemia da mancanza di ferro in cui : la
quantit di ferro circolante minore del normale, i globuli rossi
sono pi piccoli del normale, la quantit di emoglobina al di
sotto del normale, e quando da 15-16 grammi per IOOmL si scende
sotto ai IO grammi per 100 mL gi si pu fare diagnosi di anemia.
Ovviamente per la riduzione del ferro ci vuole un acido forte,un
acido debole , come per esempio l'acido acetico, non in grado di
ridurre il ferro.

A cosa serve l'acido cloridrico?


E ' pericoloso perch un acido forte, uno degli acidi pi forti
esistenti in natura. Eppure noi lo introduciamo con il rischio che
questo possa danneggiare le nostre cellule. Basta che un po' di
questo acido finisca nell'esofago o nel duodeno per provocare un'
ulcera peptica (a livello dell'esofago) o un'ulcera pelvica (a livello
del duodeno).
Se si producesse acido cloridrico a digiuno si arriverebbe a un pH
pari a 1, noi ovviamente produciamo HCl quando lo stomaco
pieno di cibo quindi parte di questa acidit viene tamponata. Di
solito non si scende sotto pH 2.
L'acidit dello stomaco ha 3 compiti fondamentali :
AZIONE
ANTIMICROBICA
: appena nello stomaco
arrivano batteri, funghi, virus, protozoi
provenienti
dai
cibi ingeriti,
questa fortissima acidit rende praticamente
impossibile la sopravvivenza della quasi totalit dei
microrganismi. Quindi l'effetto antimicrobico esercitato dalla
barriera acido-gastrica il primo vero grande compito. Possiamo
mangiare cibo infetto ma se l'acidit gastrica buona non ci sono
grossi problemi. ( Per esempio : nelle nostre parti endemico un
batterio presente nelle pecore e quindi nel latte di pecora. Il latte
di pecora contiene un batterio che provoca una malattia nota
come "febbre di M alta". Il batterio si chiama "brucella
melitensi s". La febbre di Malta si contagia prendendo latte di
pecora o derivati. Il principale derivato che produce questo

Le cellule delomorfe, oltre a produrre acido cloridrico, producono


anche : il fattore intrinseco di Cast/e che viene ad essere cosintetizzato insieme all'acido cloridrico. Il fattore intrinseco di Castle
ha grande importanza biologica perch consente di poter assorbire
la vitamina Bl2. La vit. Bl 2 fondamentale per l'eritropoiesi e
viene assorbita a livello dell'intestino, per quando passa dallo
stomaco, se non viene coniugata con il fattore intrinseco di Castle,
la vitamina quando poi arriver nell'intestino non potr essere
assorbita. Poi insieme al fattore di Castle viene assorbita
nell'intestino -7 va al fegato e qui viene immagazzinata legata
al fattore di Castle. Quando poi

problema la ricotta di pecora. Mangiando un po' di ricotta infetta


durante i pasti, la probabilit di ammalarsi minima. Il problema
quando la ricotta infetta viene mangiata fuori dai pasti, perch a
digiuno lo stomaco non ha secrezione gastrica. Quindi a digiuno, il
batterio non trover un pH 2 a neutralizzarlo e si ha cos l
'infezione. Non il microrganismo che ci fa ammalare ma quando
questo penetra nello stomaco :
Se penetra inpresenza di una buona secrezione acida, non ci sono
problemi;
Se penetra a digiuno , quando non c ' una secrezione gastrica
attivata, il rischio elevatissimo. Mancando la barriera protettiva si
ha la malattia.
Quando Bruce sostenne che il batterio che aveva scoperto era il
responsabile della febbre di M alta non venne creduto e per
dimostrare che diceva una sciocchezza un suo avversario prese una
coltura di brucelle e la bevve. Siccome stavano pranzando, non gli
venne nulla. Bruce gli chiese di farlo a digiuno, ma per fortuna
questo non lo fece. Si cap allora che la difesa esercitata dall 'acido
cloridrico difondamentale importanza).
Noi abbiamo un disperato bisogno nell 'organismo di ferro ( per
l'emoglobina, la mioglobina, la catena respiratoria ecc ecc),
tuttavia il ferro indispensabile solo in forma bivalente. Ne! cibo il
ferro si trova in forma trivalente e questa non viene neanche
assorbita a livello intestinale. Per poter passare dal ferro allo stato
trivalente al ferro allo stato bivalente ci vuole una riduzione e per
ridurre necessario un acido forte. Quindi lapresenza della barriera

Il terzo compito importante quello di attivare l'unico enzima


prodotto dallo stomaco. Lo stomaco produce un enzima che
digerisce le proteine , un' endopeptidasi che si chiama "pepsina" .
Tuttavia, siccome viene prodotta all'interno delle cellule ed essendo
in grado di digerire le proteine, appena prodotta digerirebbe la
cellula. Quindi gli enzimi che digeriscono le proteine non possono
essere prodotti nella loro forma attiva perch altrimenti
distruggerebbero la cellula stessa che li ha prodotti; questi devono
essere prodotti in forma inattiva , per cui la pepsina viene prodotta
dalle cellule adelomorfe ( da quelle pi scure) in forma inattiva -7
sotto forma di pepsinogeno.
Per cui : la cellula produce pepsinogeno e una volta che questo si
trova fuori dalla cellula incontra l'acido cloridrico e quest'ultimo
trasforma il pepsinogeno (inattivo) in pepsina (attiva). Lo stesso
avviene per gli enzimi del succo pancreatico : la tripsina prodotta
in forma di tripsinogeno, la chimo tripsina in forma di
chimotripsinogeno, l'elastasi in forma di proelastasi, le
carbossichinasi in forma di pro carbossichinasi ecc ecc.

servir la vit. Bl 2 viene staccata dal fattore di Castle e la vitamina


andr dove serve. Ma per tutto il tempo deve essere legata al
fattore intrinseco di Castle.
Se non si produce il fattore intrinseco di Castle -7 anemia
perniciosa. Si tratta di un'anemia molto particolare : il soggetto
presenta pochissimi globuli rossi (anzich cinque milioni-7 un
milione), per questi globuli rossi sono pi grandi del normale. E '
un'anemia megalobastica cio con delle cellule pi grandi del
normale per cui i globuli rossi anzich avere un diametro di 7-8
micron , hanno un diametro di 9-1O micron.
La mancanza di ferro invece d un'anemia microcitica cio i globuli
rossi sono pi piccoli del normale. I soggetti con anemia perniciosa
trasportano malissimo l'ossigeno e quindi andranno incontro
principalmente a problemi di tipo neurologico perch il sistema
nervoso, piano piano,carente di ossigeno manifestava dei danni
soprattutto ai fasci di sostanza bianca del midnllo spinale.
Compariva una sofferenza cronica e i fasci andavano in
degenerazione, il quadro clinico era gravissimo (paralisi, perdita
della sensibilit) e poi morivano. Nel secolo scorso un tedesco fece
un ragionamento "illogico" che per curiosamente port a risolvere
il problema. Egli pens : la malattia caratterizzata da grandi
globuli rossi che ricordano i globuli rossi prodotti durante la vita
fetale ( che sono pi grandi del normale), durante la vita fetale i
globuli rossi vengono prodotti dal fegato, da ci pens che il
problema stava proprio a livello del fegato. Per cui disse a questi
pazienti che dovevano mangiare fegato. All'inizio gli dava fegato
cotto e non succedeva niente, ma appena cominci a dargli fegato
crudo questi guarivano. Ora sappiamo che ci era dovuto al fatto
che il fegato contiene la vit. B 12 gi accoppiata al fattore
intrinseco di Castle (se invece si riscalda il fegato, si denatura il
fattore di Castle). Questo ragionamento del tutto illogico port
comunque alla cura dei pazienti. 15 anni dopo Castle scopr il suo
famoso fattore e riusc a dimostrare il reale motivo per cui si aveva
la guarigione.
Quindi : lo stomaco il responsabile delle principali due forme di
anemia acquisita e tra l'altro legate pi o meno alla stessa cellula,
cio alla cellula delomorfa perch questa cellula produce l'acido
cloridrico che consente di assorbire il ferro e allo stesso tempo
produce il fattore intrinseco di Castle che consente di assorbire la
vitamina Bl 2.

Se l'acido cloridrico non c' -7 non si assorbe ferro -7 anemia


sideropenica
Se non c' il fattore intrinseco di Castle -7 non si assorbe pi
vitamina Bl 2-7 anemia perniciosa
Ricordate che quando si incontra un soggetto anemico e il
problema la mancanza di ferro, ci sono solo due possibilit : 1) o
ha un problema del genere e non assorbe il ferro; 2) oppure da
qualche parte perde sangue (emorragia interna). Ricordiamo che la
semivita di un globulo rosso di 120 giorni, quindi molto lenta, ci
vuol dire che una perdita interna pu provocare anemia. Gi le
emorroidi possono essere una causa. Ma anche ulcere, polipi dell
'apparato digerente . Di solito questa una malattia pi grave nelle
donne perch la donna, per il ciclo mestruale, ha un emorragia che
il maschio non ha.
Ricapitolando: la cellula delomorfa produce :
acido cloridrico, lo produce solo durante i pasti . L'acido
cloridrico presenta
3 compiti principali ( antimicrobica, sul
ferro e di attivazione enzimatica)
fattore intrinseco di Castle, che permette l'assorbimento della vit.
Bl2
Sulle vitamine ci sono molti luoghi comuni, uno dei tanti che le
vitamine sono presenti principalmente nei cibi di origine vegetale
(frutta e verdura). In realt non esattamente cos. La vitamina Bl
2 non esiste n nella frutta n nella verdura. La vitamina Bl 2 si
trova quasi esclusivamente nei tessuti animali. Per cui il vero
vegetariano ha problemi quando si tratta di vitamina B 12.
La pepsina un enzima proteolitico, un'endopeptidasi quindi
frammenta la catena polipetidica dall'interno. In pratica
aggredisce un solo legame, cio quando nella catena
presente un
amminoacido aromatico. Tutte le volte che c' un aa aromatico, la
pepsina, rompe il legame e quindi idrolizza il legame tra l'aa
aromatico e l'aa a cui legato. Quindi da un'unica catena si
vengono a formare tanti frammenti che corrispondono al numero di
aa aromatici presenti. Quindi per esempio, se la vostra collega
mangia collagene, siccome il collagene non contiene aa aromatici,
la pepsina non pu agire. Si frammentano quindi le catene
polipeptidiche in frammenti pi corti detti peptoni e questa
frammentazione utile perch i veri enzimi digestivi sono quelli
che staccano l'ultimo aa della catena e rompono il legame tra
l'ultimo e il penultimo o dal lato del -COOH (carbossi peptidasi) o
dal lato di -NH 2 (amino peptidasi). Se io ho una catena sola con
due estremit ci metto un certo tempo, frammentandola riducono il
tempo di azione, se la divino in 1O riduco di 1O volte il tempo
necessario per questi enzimi per idrolizzare tutti i legami presenti.
Gli enzimi che agiscono dall'interno sono endopeptidasi (pepsina,
tripsina . . .) mentre la carbossi peptidasi e la amino peptidasi sono
delle esopeptidasi cio che attaccano la proteina dall'ultimo
aminoacido, partendo o dall'estremit carbossiterminale o dall
'estremit amino terminale (lo stomaco non produce questi ultimi
enzimi e quindi si limita a fare una frammentazione).
Lo stomaco produce anche una lipasi , c'era una lipasi anche nella
saliva, per cui nello stomaco troviamo delle lipasi di origine salivari
e alcune vengono prodotte dalla stesse cellule dello stomaco. E '
una quantit di lipasi veramente modesta per importante perch
comincia a staccare qualche acido grasso dai trigliceridi e ci
importante perch serve per un miglior funzionamento del
duodeno.
Ricapitolando : c' l'HCl, c' il fattore intrinseco di Castle, c' la
pepsina, c' una lipasi (con modeste funzioni) e c' sempre il
muco (produzione di muco costante nello stomaco).
Quindi la cosa pi importante che deve fare lo stomaco ricevere il
bolo alimentare, mescolarlo con questo succo e questo succo
deve :
ammazzare i batteri
ridurre il ferro da ferrico a ferroso
cominciare a fare un minimo di digestione delle proteine, tramite
l'attivazione di alcuni enz1m1
acidificare fortemente tutto quello che c' nello stomaco
Alla fine il bolo, che abbastanza solido quando entra nello
stomaco, diventa una "pappetta" fortemente acida che viene
chiamata "chimo". Quindi dallo stomaco entra cibo (bolo) e dal lato
pilorico esce "chimo". La chimificazione del cibo proprio il ruolo
chiave dello stomaco.
Nelio stomaco non avvengono significativi processi di
assorbimento.
Per esempio, se ho sete e bevo acqua, questa pu essere assorbita
a livello del cavo orale ma quando arriva nello stomaco non pu
essere pi assorbita, potr essere assorbita solo una volta che esce

dal piloro e arriva all 'intestino. Quindi anche se si dovessero


liberare aa, monosacarridi, acidi grassi, la parete dello stomaco non
assorbe nulla.
A livello gastrico viene immediatamente assorbita una sola
sostanza : l'etanolo. L'alcol etilico viene assorbito
immediatamente a livello gastrico, va direttamente nel sangue
venoso gastrico, quindi va direttamente in circolo, non ha bisogno
di aspettare di giungere a livello del duodeno.
Inoltre a differenza delle normali sostanze alimentare, anche
qualche farmaco pu essere assorbito a livello gastrico. Il tempo
che intercorre tra "quando il farmaco viene ingerito" e "quando il
farmaco comincia ad agire" dipende dal livello in cui viene
assorbito : se viene assorbito a livello gastrico far subito effetto,
se deve essere assorbito nel duodeno o nel digiuno ci vuole
almeno un'ora; questo perch la fase gastrica dura almeno un'ora,
tuttavia pi grassi ci sono nella dieta pi lento il processo di
svuotamento che avviene nello stomaco, le proteine prevedono una
durante intermedia, per gli zuccheri la fase gastrica la pi veloce.
Un pasto con cibi grassi prevede una fase gastrica molto pi lunga anche 4 ore.
Lo svuotamento dello stomaco avviene a fiotti, cio: si contrae lo
stomaco e un po' di chimo liquido passa attraverso il piloro, poi si
rilascia, poi si contrae nuovamente ed esce un altro po', si
rilascia e cos via . . .piano piano tutto il contenuto gastrico si
riversa nel duodeno. Appena lo stomaco si svuotato , cio tutto
il contenuto gastrico si riversato nel duodeno, deve cessare la
secrezione gastrica, deve rimanere solo la secrezione di muco.
Devono esserci meccanismi potenti che permettono questa
cessazione, perch l'acido cloridrico a digiuno, non tamponato dal
cibo, potrebbe erodere le pareti gastriche e danneggiare
irreversibilmente le pareti gastriche. Noi possiamo tollerare
l'acidit data dall'acido cloridrico solo in presenza del cibo che
riesce a tamponare parte di questa acidit.
La prossima volta dovremo rispondere alle seguenti domande:
Quali sono i meccanismi neuro-umorali che fanno iniziare la
secrezione gastrica? Quali sono i meccanismi neuro- umorali che
amplificano la secrezione gastrica?
Quali sono i meccanismi neuro-umorali che la fanno cessare
quando si svuotato completamente lo stomaco?
Perch questi meccanismi sono ci che vi consente da medici di
manipolare la secrezione gastrica, quelli su cui potete agire con i
farmaci per potere determinare la manipolazione di un fenomeno
che in qualche modo risulta alterato
Lezione 27

Riprendiamo la nostra discussione sulla secrezione gastrica.


Voi sapete che lo stomaco rappresenta un contenitore del cibo
ingerito che ha il compito di trasformare questo cibo, pi o meno
solido, in una "pappetta" semiliquida, molto fluida, che si chiama
chimo.
Questo processo, che appunto prende il nome di chimificazione del
cibo, rappresenta il compito fondamentale della fase gastrica del
processo digestivo.
A digiuno lo stomaco contiene solo una bolla d'aria che si trova
nella parte alta, nel fondo, a sinistra, e se fate una radiografia
dell'addome proprio sotto il diaframma si vede questa bolla d'aria
caratteristica, che rappresenta proprio il fondo e ci permette di
localizzarlo.
Dentro ha questa classica forma a rilievi, quella che in "culinaria" si
chiama "trippa", e che rappresenta un'altra delle caratteristiche
distintive della mucosa gastrica. Questa serie di rilievi che
contengono lo sbocco delle ghiandole gastriche, e che permettono
quindi a queste ghiandole di far arrivare all'interno del lume
gastrico il prodotto della loro secrezione, quello che poi diventer il
succo gastrico, che nell'arco delle 24h pu anche superare il litro di
volume. In un uomo normale, tra colazione, pranzo, merenda e
cena si produce abbondantemente pi di un litro di succo gastrico;
se poi ci mettete nello stomaco quello che avete mangiato e
soprattutto quello che avete bevuto, il volume dello stomaco pu
aumentare notevolmente. Tant' che una tecnica, che si usa per
coloro i quali vogliono perdere peso, consiste nell'impedire allo
stomaco di distendersi: si chiama bendaggio gastrico. Lo
stomaco non si distende e il contenuto che pu accogliere si riduce
drasticamente e quindi si costretti a mangiare meno perch lo
stomaco non accoglie pi niente e ci vi costringe a ridurre i volumi
di ci che ingerite. Naturalmente il bendaggio gastrico agisce sul

contenuto, non agisce sulla frequenza! Quindi se mangiate 125


volte al giorno non si risolve niente.
La volta scorsa vi dicevo che la secrezione gastrica non esiste a
digiuno. In un soggetto lontano dai pasti, lo stomaco non solo
vuoto ma non c' secreto, non c' succo. Dentro lo stomaco esiste
solo il muco che lubrifica le superfici interne e le pieghe della
mucosa, non c' presenza di succo. Se misurate il pH nelle fasi non
digestive si vede che c' neutralit, non si ha praticamente nulla.
La secrezione comincia quando noi stiamo per cominciare a
mangiare, prima ancora che praticamente mangiamo. Raggiunge
il suo massimo quando il cibo entra nello stomaco e poi cessa,
piano piano, man mano che il cibo lascia lo stomaco e arriva al
duodeno.
Quindi quando lo stomaco ha finito di fare quello che deve fare, ha
chimificato tutto quello che doveva chimificare, e ha passato ormai
il chimo all 'intestino tenue, non c' pi bisogno di secrezione
gastrica e quindi la secrezione gastrica viene fatta cessare.
Quindi esistono meccanismi che avviano la secrezione gastrica, ci
sono meccanismi che la amplificano, soprattutto quando c' il cibo
nello stomaco, e infine ci sono meccanismi che la fanno cessare
quando il chimo (ormai non pi cibo) lascia lo stomaco per il
duodeno.
Tradizionalmente, i vecchi fisiologi distinguevano tutto quello che
succede nello stomaco in 3 fasi:
Quando io sto per sedermi a tavola, o anche prima di sedermi;
basta l'idea del cibo, l'odore del cibo, la vista, sono di solito
sufficienti per cominciare ad avviare sia la secrezione salivare e
anche in parallelo la secrezione gastrica. Siccome questo dipende
da fenomeni che hanno luogo nella testa, fisicamente il cibo non
ancora entrato, sono input sensoriali che arrivano al SNC, questa
fase tradizionalmente chiamata fase cefalica della secrezione
gastrica.
Poi ingeriamo il cibo, arriva allo stomaco, e quindi si amplifica la
produzione di succo gastrico, e si ha quella che tradizionalmente
chiamata fase gastrica. Proprio c' la presenza del cibo nello
stomaco.
Infine, la secrezione gastrica viene fatta cessare quando il chimo
lascia lo stomaco per il duodeno, e questa fase tradizionalmente
chiamata fase duodenale o fase intestinale, che ha
fondamentalmente il compito di spegnere la secrezione gastrica.
Quindi:
-fase cefalica, su base nervosa prevalentemente;
-fase gastrica, in parte su base nervosa ma soprattutto su base
ormonale;
-e infine la fase duodenale, ormai il chimo ha lasciato lo stomaco e
bisogna spegnere lo stomaco, anche qui in parte dovuta a
meccanismi nervosi ma soprattutto dovuta ad ormoni, che
entrano in gioco per spegnere definitivamente la secrezione
gastrica.
Oggi cercheremo di analizzare queste tre fasi e soprattutto i
meccanismi che ne sono alla base, e che sono i meccanismi che
permettono di poter sfruttare in termine farmacologico per poter
intervenire sulle dispepsie e su situazioni in cui questo processo di
volta in volta alterato e quindi bisogna mettere ordine. Al solito,
la secrezione gastrica fisiologica una secrezione eutettica
(eterogenea), una secrezione gastrica "sfasciatizza" distettica; e
quindi nelle dispepsie, anomalie nella secrezione gastrica,
strumenti di azione sono questi interventi molecolari che
permettono di giocarci sopra.
Le ghiandole gastriche sono diverse nelle diverse parti dello
stomaco; le ghiandole del fondo sono un po' diverse dalle ghiandole
del corpo, che sono ancora diverse dalle ghiandole dell 'antro
pilorico. Vi ricordo che il fondo la parte situata subito dopo il
cardias, dove c' la famosa bolla d'aria.
Il fondo contiene delle ghiandole relativamente meno sofisticate di
quelle che si trovano nel corpo, dove troviamo ghiandole con
cellule di vario tipo che fanno cose diverse. E infine nel fondo
troviamo queste ghiandole, pi o meno uguali a quelle del corpo,
ma anche l si cominciano ad osservare delle piccole differenze.

[Descrive un'immagine] In alto si osserva il dotto escretore della


ghiandola, quindi il lume gastrico il alto, quindi questa ghiandola
deve produrre un liquido che poi verr riversato dal basso verso l
'alto, e le varie cellule che vedete disegnate sulla parete e che
hanno vari nomi (cellule mucose, cellule parietali, cellule principali,
cellule D, cellule G, ma ce ne sono anche altre), aggiungono al
succo gastrico questo o quel componente oppure producono cose
che non devono andare al succo gastrico, come gli ormoni. Le
cellule che producono ormoni non sono cellule a secrezione
esocrina,
cio destinate ad andare fuori, gli ormoni sono destinati ad andare
nel sangue, quindi non sono destinati a raggiungere il lume
gastrico, non fanno parte delle normali componenti del succo
gastrico. Inoltre devono andare in senso opposto, anzich andare
verso l 'alto devono andare verso il basso per portarsi ai capillari
sanguigni e continuare nelle vene gastriche, per poter poi andare in
circolo e fare quello che devono fare.
Le cellule delle ghiandole sono cellule di vario tipo.
Cellula D e cellula G sono cellule che producono ormoni, quindi
sono cellule che producono molecole che non troverete nel succo
gastrico, che non fanno parte del succo gastrico, ma come tutti gli
ormoni li troverete nel sangue refluo dallo stomaco; quindi se fate
un prelievo di sangue dalla vena gastrica ovviamente troverete i
due ormoni prodotti dalle cellule G e dalle cellule D. Le cellule G
producono la gastrina, un ormone che eccita la secrezione gastrica
e le cellule D producono la somatostatina, che invece spegne la
secrezione gastrica. Hanno effetti opposti sulla secrezione gastrica.
La gastrina promuove, facilita, stimola la produzione del succo
gastrico; la somatostatina spegne la secrezione gastrica e spegne
anche la secrezione di gastrina.
La produzione di somatostatina la incontreremo un po' lungo tutto
l'apparato digerente; ci sono cellule che producono somatostatina
sparpagliate lungo tutto l'apparato digerente, e lungo tutto
l'apparato digerente ogni volta che si incontra somatostatina si ha
inibizione di tutto quello che succede: secrezione, peristalsi,
assorbimento. La somatostatina un grandissimo inibitore a
livello di tutto l'apparato gastroenterico. Il suo nome,
somatostatina, veniva dal fatto che in realt questa molecola fu
scoperta da tutt'altra parte. Questa molecola, la prima volta che fu
scoperta, fu scoperta nell'ipotalamo, dove veniva liberata nel
sangue e il sangue dall'ipotalamo si portava all'ipofisi, la famosa
circolazione ipotalamo-ipofisaria, e nell'adenoipofisi spegneva la
produzione di ormone della crescita, chiamato anche ormone
somatotropo e questa lo spegne, per cui venne chiamata
somatostatina, ormone che spegne, blocca la produzione di ormone
della crescita. Poi si scopr, casualmente, che questo stesso
identico ormone, con la stessa sequenza molecolare, oltre ad
essere prodotto dentro al SNC, nell'ipotalamo, viene prodotto anche
lungo tutto l'apparato digerente: viene prodotto dalle cellule D, ce
ne sono anche nelle isole di Langherans, e hanno un ruolo
fondamentalmente inibitorio,, tutto quello che pu essere inibito lo
inibisce. un grande inibitore.
Le altre cellule invece, oltre a queste qua (che dovete ricordare),
sono le cellule enterocromoaffini, che si trovano anche loro nelle
ghiandole gastriche.
Le cellule enterocromoaffini sono delle cellule che sono in grado di
captare e decarbossilare i precursori delle ammine, e quindi in
questo caso sono produttori di una molecola che si chiama
istamina.
L'istamina una ammina, lo dice il nome, che ha un ruolo locale,
cio non va nel succo gastrico, rimane l e funziona da
neurotrasmettitore locale. Ricordate che esiste un sistema nervoso
locale nell'apparato digerente, i plessi di Meissner e Auerbach, e
all'interno di queste reti nervose questa istamina ha un ruolo
importante perch l'istamina il principale stimolatore della
produzione del succo gastrico, e in particolare dell ' HCI.
Quindi, per esempio, il fatto che l'istamina il principale
stimolatore di produzione dell 'acido cloridrico, nelle dispepsie, cio
quando voi avete una produzione eccessiva di HCl (avete acidit),
l'uso di fannaci che bloccano i recettori per l'istamina, soprattutto i
recettori del tipo H2, quindi gli anti-H2 recettori, sono i farmaci per
eccellenza che si usano per le iperacidit gastriche. [Parla dei
fannaci, ho saltato. Minuto 21.24]
L'istamina coinvolta in molte funzioni: ad esempio nelle allergie. I
farmaci antiistaminici devono mirare non ai recettori H2 come
quelli dello stomaco, ma a quelli H l.

Quando l'istamina attacca l'apparato vestibolare, provoca un


effetto penosissimo ufficialmente noto come cinetosi (mal di
macchina, mal di mare ..). Queste cinetosi sono collegate alla
liberazione di istamina. [Fannaci contro cinetosi: Fannaci anti H l].
I recettori H2 sono solo nello stomaco.
Le altre cellule, cio le cellule principali, le cellule parietali e le
cellule del colletto dette anche cellule mucose, sono cellule che
invece producono componenti del succo gastrico, cio i
componenti che si trovano nel succo gastrico.
Le cellule parietali e le cellule principali, tra l 'altro, si distinguono
anche per un altro motivo: le cellule principali sono quelle che
producono gli enzimi, che sono di natura peptidica; contengono dei
granuli al loro interno e quindi le immagini dei vecchi preparati
istologici mostravano cellule poco chiare.
Invece le cellule parietali producono acido, producono il fattore di
Castle, e queste cellule invece nei vecchi preparati istologici
apparivano molto pi chiare e con un citoplasma molto pi facile da
delineare.
Venivano chiamate anche rispettivamente adelomorfe e delomorfe.
(Delos: chiaro, nitido in greco)
In queste ghiandole si trovano diverse categorie di cellule che
fondamentalmente sono di tre tipi:
Cellule che producono ormoni, le cellule G e quelle D;
Cellule che producono l'istamina, neurotrasmettitore;
N l'ormone n l'istamina finiscono nel succo gastrico. L'istamina
rimane nei circuiti locali nervosi e l'ormone si riversa nel sangue, si
trova nelle vene gastriche.
Le altre cellule, adelomorfe, delomorfe e del colletto, producono
invece le varie componenti del succo gastrico.
Solo quelle pi in alto, le cellule del colletto, sono quelle che
producono qualcosa anche a digiuno: un po' di muco viene prodotto
anche a digiuno. Tutte le altre a digiuno non fanno niente. Lontano
dai pasti nessuna di queste cellule funziona: non viene prodotto
acido, non viene prodotto il fattore di Castle, non viene prodotta
pepsina, non viene prodotta istamina, non viene prodotto niente.
L'unica che produce qualcosa la cellula mucosa che produce un
po' di muco. (Se si vomita a digiuno esce solo un po' di muco
bianco).
Quando ci si siede a tavola, scattano riflessi condizionati che fanno
iniziare la fase cefalica della secrezione gastrica. Tutto ci che si
produce, saliva e secrezione gastrica, legato al fatto che la vista,
l'udito, tutti questi meccanismi, sono in grado di attivare una
popolazione di cellule situate nel nucleo motore dorsale del vago,
cellule parasimpatiche, e queste cellule parasimpatiche mandano
fibre colinergiche allo stomaco, sia lungo il vago di destra che di
sinistra.
I due vaghi scendono, attraversano il mediastino, raggiungono la
cupola diaframmatica, la attraversano, appena superano la cupola
diaframmatica le prime fibre che lasciano il vago sono i rami
gastrici del nervo vago; le fibre subito sotto il diaframma, a
contatto con lo stomaco a sinistra, a destra fra stomaco e
diaframma si interpone il fegato e impedisce allo stomaco di venire
a contatto con il diaframma.
Il nervo vago raggiunge lo stomaco e libera, ovviamente,
acetilcolina. L'acetilcolina a livello gastrico si lega a dei recettori di
membrana che, ovviamente, sono recettori di tipo muscarinico,
cio gli stessi tipi di recettori incontrati nel polmone, nel cuore.
Anche in questo caso, come nella muscolatura liscia dei bronchi, la
acetilcolina ha un ruolo eccitatorio. Quindi l'attivazione del
parasimpatico vagale, del nucleo motore dorsale del vago, ha come
effetto quello di attivare la secrezione gastrica, promuovere la
secrezione gastrica. Di fatto, attiva tutta questa serie di cellule:
attiva quindi la secrezione gastrica e anche la secrezione degli
ormoni che lo stomaco produce e anche la secrezione del
neurotrasmettitore locale, l'istamina, che localmente ha il compito
di modulare la secrezione gastrica.
Differenza tra una ghiandola del corpo e una ghiandola del fondo:
la presenza di cellule parietali che nel fondo sono molto poche,
mentre il grosso delle cellule parietali, che producono HCl, si
trovano localizzate a livello del corpo.
[Immagini] Qui ci sono le due cellule che producono ormoni: la
cellula D (Somatostatina) e la cellula G (gastrina). Gli ormoni
rilasciati vanno al sangue; il processo pi complicato di quello

che sembra: la produzione in fase cefalica fa eccitare il nervo vago,


si libera acetilcolina, questa agisce su recettori di tipo muscarinico,
si promuove la secrezione di gastrina e questa deve attivare la
secrezione gastrica. La gastrina non agisce localmente ma va nel
sangue, raggiunge la vena gastrica, attraversa la vena porta, si
porta alla cava inferiore e si porta al cuore destro, da qui va al
polmone, poi al cuore sinistro, entra nell 'aorta, discende nell'aorta
addominale, poi deve entrare nell'arteria gastrica e qui pu agire
sullo stomaco. Su 100 molecole prodotte, dopo tutto questo giro, ne
arrivano a destinazione ed agiscono circa il 10%! Metteranno in
moto le cellule enterocromoaffini che producono istamina e sar
poi l'istamina che promuover sia la produzione di HCl che,
ovviamente, la produzione degli enzimi, pepsina e lipasi gastrica.
La stessa cosa la somatostatina: la somatostatina non un ormone
locale, deve fare tutto il glfo prima che possa influenzare
localmente la produzione gastrica.
Monitoraggio della secrezione gastrica: guardo nel sangue i livelli di
gastrina.
[immagini] La cellula che produce HCl controllata, in alto,
dall'istamina, che ha recettori di tipo H2 a sinistra; al centro dall
'aceticolina con il suo recettore muscarinico; e a destra la gastrina,
che agisce su uno strano recettore. In realt non esiste un recettore
per la gastrina. come se si fatta
prestare un recettore per un altro ormone, che si chiama
colecistochinina, e agisce sul recettore per la colecistochininadi tipo
(non si capisce).
La gastrina agisce su uno dei tanti recettori su cui agir un altro
ormone.
Questi tre eventi, istamina, acetilcolina e gastrina, hanno il compito
di eccitare, promuovere la produzione di acido cloridrico.
*E' in realt una pompa protonica, esce H+ e il Cl- lo segue perch
H positivo. In realt H e Cl escono separatamente. Poi HCI
essendo un acido forte non ci sar mai la forma indissociata.
Tutte queste funzioni possono essere antagonizzate:
la gastrina pu essere antagonizzata dalla somatostatina
l'aceticolina pu essere antagonizzata dagli antagonisti dei
recettori muscarinici (basti pensare ali'atropina)
l'istamina pu essere antagonizzata dai bloccanti dei recettori H2
per l'istamina.
Quindi questo un processo ben modulato, si pu facilmente
controllare sul piano farmacologico.
[hnmagine] Indica cellule parietali e principali, che producono HCI e
muco. HCI danneggierebbe la mucosa gastrica se non ci fosse il
muco. Perforerebbe lo stomaco. Il compito di proteggere la parete
affidato al muco, questo strato di muco per cui in realt l'acido non
viene mai a contatto con le cellule della parete gastrica; fra le
cellule e l'acido si interpone questo strato di muco che impedisce
all 'acido, che ha un pH micidiale, di danneggiare la parete gastrica.
(Lo ripete altre 200 volte. Nello stesso identico modo. L'ho saltato.)
Se si crea un buco, che pu essere fatto dal batterio Helicobacter
pylori, si interrompe lo strato continuo di muco perch non
potrebbe altrimenti vivere nell'ambiente acido. L'Helicobacter
produce ammoniaca e la butta intorno a s e l'ammoniaca lega a se
gli H+ e questi non possono pi agire sul batterio. Si crea uno
strato protettivo formato da ioni NH4+ che lo circondano
completamente e che consente al batterio di non essere in un
ambiente a pH 2 ma di essere in un ambiente a pH molto pi alto e
quindi compatibile con la sua sopravvivenza. Solo che se questo
batterio si trova vicino alla parete questa zona priva di muco.
Quindi HCI in questa zona priva di muco pu attaccare la parete e
creare un danno: l'ulcera gastrica. Alla base dell'ulcera gastrica c'
quindi un'infezione causata da questo batterio, Helicobacter
Phylori. Ci sono stati decenni in cui si era convinti che fosse una
malattia psicosomatica, cio che alla base ci fossero stress e roba
del genere. Anche la terapia era psicologica, e se non funzionava
l'unica terapia che esisteva era quella chirurgica. Oggi la terapia
semplicemente antibiotica: terapia batteriostatica.
L'Helicobacter, siccome lega H+, coinvolge il sistema tampone: il
soggetto che lo ha espira un'aria pi libera di C02 del normale; la

diagnosi fatta misurando nel!' espirato il contenuto C02 (breathe


test, test del respiro).
[Siide] qui vediamo ci che favorisce e ci che inibisce la
produzione di succo gastrico.
Nella fase cefalica: la vista del cibo, il pensiero del cibo, ecc. Metto
in moto il nervo vago, il meccanismo fondamentalmente di tipo
nervoso.
Nella fase gastrica: il cibo arriva allo stomaco. Inizia la produzione
di gastrina, responsabile del grosso della produzione di succo
gastrico.
Inizia la fase intestinale: partono ormoni dall 'intestino, s1 fanno
tutto il glfo e inibiscono la secrez10ne.
Ora vedete che si pu interferire con tutte queste fasi.
Per esempio la fase cefalica e la fase gastrica possono essere
bloccate completamente, semplicemente da uno squalene; una
bella attivazione ortosimpatica, spegne tutte cose: la noradrenalina
il peggior nemico di tutte le funzioni gastrointestinali. (L'emozione
fa sparire gi da subito la saliva).
La fase gastrica pu essere inibita da tutta una serie di contenuti
del cibo, per esempio viene modulata notevolmente dalla
presenza di grassi nel cibo. Ci che mangio contiene vari nutrienti: i
protidi ed i glicidi non creano grossi problemi, i problemi li creano i
lipidi. Pi lipidi metto nello stomaco, pi rallenta la fase gastrica. (A
parit di calorie).
Quindi la fase gastrica ha una durata direttamente proporzionale al
contenuto di acidi grassi.
Altro concetto: la produzione di gastrina dovuta all'aceticolina,
ma anche a fenomeni locali. Per esempio un potente stimolatore
della gastrina rappresentato dai frammenti proteici, quelli che si
chiamano peptoni. I frammenti proteici sono grandi stimolatori
della cellula G, e quindi favoriscono la secrezione di gastrina.
Quindi: Protidi-> aumentano il release di gastrina.
Acidi grassi -> inibiscono la produzione del succo gastrico.
Un altro fattore importante il grado di distensione dello stomaco;
se distendo lo stomaco di pi o di meno, lo stretching attiva dei
recettori (dei meccanocettori) dei plessi di Meissner e Auerbach che
favoriscono la secrezione gastrica. Per cui mangiare voluminoso
rispetto a cibo piccolo favorisce la secrezione gastrica. (Es:
vegetali, cibo voluminoso a basso contenuto calorico: da
sensazione di pienezza per il rilascio di gastrina).
Meccanismi di tipo nervoso: il parasimpatico diretto allo stomaco
solo il vago, non c' praticamente altro. Mentre l'ortosimpatico
diretto allo stomaco viene dal ganglio celiaco fondamentalmente e
quindi dai rami postgangliali gastrici, che vanno da destra e da
sinistra allo stomaco. Questo permette di determinare un blocco di
tutte le funzioni gastriche.
Ricordate ORTOSIMPATICO spenge, PARASIMPATICO favorisce la
secrezione gastrica.
I due sistemi locali, plesso di Meissner e Auerbach, una volta detti
metasimpatico, per mettono di gestire tutte queste funzioni. Su
questa coppia agisce una serie di controlli inibitori e eccitatori e
controlli locali. Esistono tre livelli della modulazione della
secrezione: riflessi locali, brevi e lunghi.
Fra stomaco e intestino, fra Meissner e Auerbach, fra sottomucoso
e mienterico, ci sono pi neuroni di tutto il midollo spinale.
Questi plessi dello stomaco valgono anche per tutto l'intestino, il
funzionamento lo stesso.
Circuiti locali: importanti anche per determinare la peristalsi. Lo
stomaco ha due tipi di movimento:
destinato a compiti di rimescolamento del contenuto. Si ottiene con
delle contrazioni ad anello che durano qualche secondo e poi si
rilasciano. L'anello si sposta in varie parti dello stomaco e si
favorisce il rimescolamento del contenuto e si favorisce il contatto
fra ci che ho mangiato e il succo gastrico, fra substrati e enzimi.

Pi importante il movimento che deve permettere lo svuotamento


dello stomaco, deve permettere al chimo di passare dallo stomaco
al duodeno. Il movimento chiamato peristaltico e questo
termine indica un movimento in cui la direzione va sempre in una
direzione: in senso orale-7 aborale, dall 'alto in basso, dallo
stomaco al duodeno. (In realt la parola peristalsi significava che
non era un circuito diastaltico, cio per muoversi non ha bisogno
del SNC, il SNC solo modulatore, se si interrompono i
collegamenti i movimenti ci sono perch ci sono i plessi locali.
Esattamente come il battito cardiaco)
Quindi:
Contrazione ad anello e poi si rilascia: per il rimescolamento.
Contrazione ad anello che si propaga in senso orale-7aborale:
peristalsi.
Il movimento (stiamo parlando di muscolo liscio) generato non dal
SNC, ma da cellule muscolari lisce che funzionano da pacemaker,
hanno il compito di eccitarsi e far partire eccitazioni che cellula
dopo cellula si propagano in tutte le direzioni. Il fatto che poi
diventino organizzate e si propaghino solo in senso orale -7
aborale, perch intervengono i plessi nervosi. Il compito dei plessi
nervosi quindi non quello di creare l'eccitazione ma di
organizzarla, in maniera tale che la propagazione avvenga sempre
in un'unica direzione, orale -7 aborale. Quindi non importa se siamo
in piedi o sdraiati, la progressione sempre in senso orale -7
aborale, non dipende dalla forza di gravit e da nessun altro evento
se non l'organizzazione dei plessi intramurali.
Nelio stomaco troveremo queste cellule pacemaker, chiamate
cellule interstiziali di Cajal, hanno il compito periodicamente di
generare queste eccitazioni. Nello stomaco si trovano nel fondo,
quindi fanno partire queste eccitazioni che dal fondo si propagano
verso il corpo e poi verso l'antro e favoriscono quindi la
progressione verso l'antro pilorico. Invece nell'intestino non basta
un solo pacemaker, quindi ce ne sono diversi, pi o meno 1 ogni
metro e mezzo. Nel colon i movimenti peristaltici sono strani, detti
movimenti di massa (poi li vedremo).
Che succede se tolgo lo stomaco? Non succede granch. La tecnica
di nmoz10ne detta gastrectomia secondo Billroth o tecnica di
Billroth seconda o gastrodigiunostomia. il classico intervento per
il cancro allo stomaco. Di solito si lascia intatto il piloro e il pezzo
iniziale del fondo e si collegano al digiuno. Si chiude a fondo cieco il
duodeno che non si tocca perch qui sboccano i dotti di fegato e
pancreas. Il soggetto quando mangia invia quindi il cibo che arriva
direttamente al digiuno. Questi soggetti devono mangiare in modo
particolare: poco (volume ridotto del cibo), cibi
fluidi (non c' la fase di chimificazione del cibo), e frequentemente.
Problemi: non assorbono la vitamina Bl 2 (non hanno il fattore
intrinseco), non assorbono il ferro (non riescono a convertire il Fe+
++ in Fe++), ma soprattutto il cibo va direttamente nella zona di
assorbimento. Lo stomaco, eccetto l 'alcol non assorbe nulla. Man
mano che il chimo entra nel duodeno si verificano fenomeni di
assorbimento, quindi il fenomeno di assorbimento un fenomeno
bello lento e dista un certo periodo di tempo dall 'assunzione del
cibo. In queste persone avviene immediatamente, quindi ci
possono essere fenomeni legati all'assorbimento; per esempio
l'assorbimento del glucosio pu essere cos veloce e rapido che
andando subito in circolo molto glucosio, si produce in risposta
molta insulina e come effetto paradosso ci pu essere
un'ipoglicemia da iperinsulinemia e questi svengono (Dumping
syndrome). Sono soggetti che non hanno comunque problemi di
sopravvivenza, assorbono vitamina B 12 e ferro dall'esterno.
Quali sono gli eventi importanti che avvengono nello stomaco? In
ordine di importanza:
Acido cloridrico, gli eventi pi importanti li dobbiamo a questo acido
forte. Consente:
di sterilizzare il cibo, ha un effetto battericida che abbassa
notevolmente le possibilit di infezione contro quasi tutti i
microrganismi.
riduce lo ione ferrico a ione ferroso. Nel cibo non esiste ione
ferroso, ma solo ione ferrico che noi non assorbiamo. necessario
un acido forte per avere ferro ferroso.
consente anche l'assorbimento del Ca++.
attiva l'enzima pepsina, prodotto come pepsinogeno (forma
inattiva) e viene attivano solo nel lume gastrico, fuori dalle cellule
cos l'enzima proteolitico attivano non pu danneggiare la cellula.
La pepsina un endopeptidasi, agisce su amminoacidi aromatici,

spezzetta la catena in peptoni. importante perch se frammento


una catena in pi catene pi piccole, anzich avere un solo gruppo
COOH- terminale I NH2-terminale, ne ho di pi e quindi le
esopeptidasi possono agire pi velocemente.
permette la produzione del fattore di Castle, che protegge la
vitamina Bl2 fino al momento dell'assorbimento (che successivo).
Vitamina Bl2 essenziale per la sintesi dell 'eme.
Lipasi gastrica: agisce sui trigliceridi, e stacca dal glicerolo uno o
due acidi grassi. Se ne stacca uno solo rimane un digliceride, se ne
stacca due su tre rimane un monogliceride. Di solito stacca l'acido
grasso di sopra e di sotto, quasi mai quello centrale, quindi di solito
restano i 2- monogliceridi.
Questi acidi grassi liberi sono importanti perch entreranno nel
duodeno e permetteranno di attivare sia la secrezione di bile che
di succo pancreatico.
Inoltre gli acidi grassi che si liberano ad opera della lipasi riflettono
quanto grasso c' nel cibo che mangiamo. Pi se ne liberano, pi
rallenta la fase gastrica.
Muco: glicosamminoglicani, creano un'area viscosa ricca di acqua
che si interpone tra la parete e il chimo acido, come una
protezione.
Cosa NON deve succedere: che il chimo acido torni indietro
nell'esofago. Il cardias possiede uno sfintere, lo sfintere esofageo
inferiore, che deve fare in modo che si apra quando io deglutisco
ma subito dopo si deve chiudere cos che le contrazioni dello
stomaco, che ne fanno aumentare la pressione, non spingano
indietro il chimo nell'esofago. Questo perch la mucosa dell'esofago
non protetta da muco come la mucosa dello stomaco, quindi non
in grado di resistere alla presenza dell'acido e si ha
un'infiammazione chiamata esofagite da reflusso, fino addirittura
ad avere una reazione cicatriziale della parte inferiore dell 'esofago,
quello che si chiama esofago di Barrett, l'esofago perde capacit
contrattile e il processo della deglutizione va a farsi benedire.
Quindi lo sfintere esofageo inferiore si deve aprire ogni volta che
deglutisco e deve restare chiuso per tutto il resto del tempo.
Un altro guaio pu essere che quando si deve apnre non s1 apre e
non s1 nesce ad inghiottire. Questo evento detto acalasia.
Paradossalmente sono i liquidi ad essere ingeriti pi difficilmente
rispetto a boli solidi. Quindi devono essere implicati i recettori
correlati alla distensione della parete.
Se si toglie lo sfintere, si permette la nutrizione. Ma ovviamente ci
che scende liberamente, sale altrettanto liberamente. Si sceglie il
male minore.
Esiste poi la secrezione gastrica nel bambino appena nato. La
secrezione gastrica nel bambino appena nato diversa,
fondamentalmente perch diverso ci che mangia. Il bambino
appena nato mangia latte, latte e latte. Quindi il sistema digestivo
deve essere orientato sul digerire le componenti del latte.
Il latte un alimento completo: contiene tutti i nutrienti di cui si ha
bisogno. L'unica carenza nel latte materno il ferro, c' un po'
meno ferro del necessario per l'emopoiesi del bambino. Quindi se il
bambino dopo il terzo mese continua a prendere solo latte ci pu
essere un problema, visto che la vita media dei globuli rossi di
120 giorni. Quindi c' bisogno al 3 mese di integrare altre cose
oltre il latte materno (come latte addizionato con il ferro) per non
far insorgere una leggera anemia sideropenica.
La componente pi importante da digerire del latte rappresentata
da una componente proteica, la tipica proteina del latte: il
caseinogeno, la proteina da cui deriva il formaggio.
Il caseinogeno non aggredibile dai normali enzimi che
digeriscono le proteine (pepsina, tripsina . . .). Per poterlo
attaccare bisogna fare un'operazione molecolare in cui il
caseinogeno reagisce son ioni Ca++: cos il caseinogeno precipita,
da solubile diventa insolubile, e questo precipitato pu essere
facilmente attaccato dagli enzimi proteolitici, sia dalle
endopeptidasi che dalle esopeptidasi. Quindi l'operazione
fondamentale da fare fare precipitare il caseinogeno sotto forma
di paracaseinato di calcio, forma aggredibile da parte degli enzimi
per assumere i singoli amminoacidi. Questa operazione richiede un
enzima particolare che si chiama rennina. (Nelle pecore si chiama
caglio e si trova nella mucosa gastrica).

Una volta eliminato il paracaseinato di calcio, il latte contiene


ancora proteine: albumine, lattoalbumine e lattoglobuline quindi ci
sono ancora proteine da sfruttare. Se si riscalda e si mette a
contatto con il calcio e ci sono precipitato di albumine e globuline
che la ricotta.
Lo stomaco si svuota e il chimo, a fiotti, va al duodeno. Lo
svuotamento dello stomaco caratteristico: l'antro si contrae, il
chimo (liquido) spruzzato a fiotti di 10-15 ml dall'antro nella prima
parte del duodeno attraverso la valvola pilorica. un processo
lento, avviene piano piano.
Nel tenue si deve verificare il grosso della digestione e soprattutto,
dopo la digestione, i fenomeni di assorbimento; le sostanze dal
lume intestinale, dall'esterno, devono passare all'interno, a livello
del torrente circolatorio per poter essere utilizzata. Perch ci si
realizzi, la parte iniziale dell 'intestino tenue, il duodeno, circa 30
cm, riceve due importantissimi condotti che riversano nel duodeno
il prodotto della secrezione epatica, cio la bile, e il prodotto della
secrezione pancreatica, cio il succo pancreatico. Questi due
succhi digestivi permetteranno di realizzare, completare il processo
della digestione senza il quale non potr avvenire il processo
dell'assorbimento.
Il grosso dei processi digestivi non avviene nel duodeno ma nel
digiuno, 2-3 metri di intestino. Poi i fenomeni di assorbimento
avranno luogo in parte nel digiuno in parte nell'ileo, ultima parte
del tenue. Infine si entrer nel colon, ormai i processi digestivi si
sono completati mentre i processi di assorbimento sono quasi
completati; l'unica cosa che non stata assorbita nel tenue
l'acqua, assorbita nel crasso.
"L'intestino tenue mangia, l'intestino crasso beve".
Tutta l'acqua secreta nel lume intestinale (attraverso le varie
secrezioni) sar riassorbita al 95% nel colon. Se il colon non la
assorbe si perde con le feci e si ha la diarrea.
Lezione 28

Oggi cominciamo a discutere di un argomento formidabile,


rappresentato da due delle tre grandi funzioni dell'intestino:
digestione ed assorbimento. La terza funzione, la vedrete pi
avanti, sono gli aspetti motori dell' asse intestinale. L'intestino,
detto anche frattaglie, rappresenta il 90% di lunghezza del tubo
gastro-enterico, se togliete stomaco ed esofago, entrambi messi
assieme non arrivano nemmeno ad lm, il resto rappresentato dall
'intestino: 4/5 l'intestino tenue, ha il diametro del vostro pollice, il
resto l'intestino crasso che ha un diametro di circa 3 volte pi
grande rispetto al tenue. Tutto quello che andremo ad analizzare
sono le funzioni digestive e soprattutto l'assorbimento di questi
prodotti della digestione; queste hanno luogo a livello intestinale.
Abbiamo visto come fino ad ora tra bocca, esofago e stomaco di
digestione ce ne sia stata poca e di assorbimento non ce n' stato
completamente (tranne per l'alcool). chiaro che il grosso di questi
fenomeni deve avere luogo a livello intestinale, in particolar modo
nell'intestino tenue. Il problema dell'assorbimento collegato al
problema della digestione ( io posso assorbire delle molecole solo
se queste sono state ridotte, in termini di dimensioni e di
complessit molecolare). Qualunque molecola che abbia un minimo
di complessit molecolare, in particolare se sono di natura glucidica
o proteica, agisce nel nostro organismo da antigene,quindi noi
correremo il rischio di introdurre molecole che inducono reazioni ad
antigene in corpo, quindi anzich essere utili danno problemi su
problemi. Io devo smontare le molecole che introduco con il cibo in
elementi semplici, talmente semplici da impedire la risposta
immunitaria e da essere assorbite cos come sono. Questo processo
di smontaggio delle molecole complesse in molecole pi semplici
la digestione, un processo essenzialmente chimico, che
principalmente avviene nell 'intestino tenue. gi cominciato
qualche cosa nella bocca dove c' la saliva che contiene un'amilasi
per digerire gli amidi e una lipasi per incominciare a digerire i lipidi,
ma sono di scarsa importanza. Anche lo stomaco contiene una
lipasi, ma soprattutto contiene pepsinogeno (in forma attiva
pepsina), anche qui la digestione risulta essere parziale, si
frammentano le catene polipeptiche ma non avviene nient' altro.
Noi dobbiamo digerire fondamentalmente quattro cose, che sono i
quattro costituenti fondamentali della dieta:
Polisaccaridi; fino a ridurli in trigliceridi.
Proteine; che dobbiamo ridurre a singoli amminoacidi o al massimo
di- e tripeptidi (non pi di tanto).

Trigliceridi; per usufruirne li dobbiamo portare ad acidi grassi, al


massimo possiamo lasciare un acido grasso legato al glicerolo
(monogliceride).
Acidi nucleici; sono un altro costituente della dieta, sia il DNA
che !'RNA. Quindi anche queste cellule devono essere digerite fino
proprio a smontare prima i nucleotidi e poi smontare i nucleotidi nei
loro singoli (liberare il pentoso, le basi, ecc..).
Tutto questo richiede una formidabile azione enzimatica che viene
ovviamente garantita principalmente a livello dell'intestino. Fino
allo stomaco gli enzimi che abbiamo visto in funzioni non erano
molti, quindi il grosso dell 'azione enzimatica avverr sul chimo che
lascia lo stomaco. Su questo chimo dovr operare una digestione
dei polisaccaridi, delle proteine, dei trigliceridi e anche di altre
forme di lipidi pi complesse, infine degli acidi nucleici in essi
compresi. In pi questo chimo presenta un altro problema che non
di natura digestiva, ma di natura protettiva, cio questo chimo
troppo acido per la mucosa del duodeno, del digiuno che non sono
in grado di desistere a questi pH cos forti, creati dall'acido
cloridrico gastrico. Quindi un altro dei problemi quello di andare a
tamponare questa acidit del chimo che proviene dallo stomaco,
per riportarlo da valori vicino a 1,5-2 a valori della neutralit che
sono 7-7,4. Questo processo di neutralizzazione non
una digestione, ma un'azione indispensabile per proteggere. Se
questa azione protettiva non ha luogo l'azione del chimo acido ha
la capacit di erodere velocemente la mucosa dell 'intestino, in
particolare la prima zona che incontra che il duodeno e avere
quelle che si chiamano ulcere duodenali (delle lesioni di parete,
dovute al fatto che queste zone non sono adatte a sopportare,
esattamente come quelle dell'esofago, il chimo acido proveniente
dallo stomaco.
Dimensioni dell'intestino tenue:
Qualche decina di cm sono rappresentate dal duodeno, con la
classica forma a C, che come vedete all 'inizio la parte pi breve
dell 'intestino 30-40 cm. L'arrivo dello stomaco attiva, nel duodeno
una serie di processi. Poi abbiamo una lunghissima parte, che nel
cadavere sempre vuota, ed per questo che i vecchi anatomici
chiamarono digiuno, 5-6m di lunghezza. Infine gli ultimi 2-3 m
sono rappresentati da una parte diversa, detta ileo, dove si trovano
delle strane strutture di tipo linfatico, le placche del Peyer.
L'intestino tenue finisce in basso a destra e va a confluire
nell'intestino crasso, che pi largo rispetto al tenue. Dal crasso
sporge un'estroflessione vermiforme ( pi piccola del mignolo della
nostra mano) che detta appendice vermiforme, che quando si
infiamma da appendice diventa ovviamente appendicite. Ha cos
inizio il crasso che, partendo dalla fossa iliaca destra, salir, si porta
subito sotto il fegato, poi passa al davanti dello stomaco, trasverso,
poi ha una fase discendente (colon discendente), e poi in basso si
former la parte terminale a forma di sigma (a forma di S) che lo
metter in collegamento con l'ampolla rettale e il sistema
terminato. Una delle caratteristiche dell 'intestino tenue che al
suo interno sono presenti delle pieghe, ogni piega a sua volta
presenta delle estroflessioni dette villi intestinali, che sono rivestiti
da cellule, queste cellule sono gli enterociti. Gli enterociti che
rivesto i villi intestinali hanno come caratteristica il fatto che anche
la loro membrana cellulare presenta una serie di estroflessioni, i
microvilli, con lo scopo di aumentare la superficie di contatto tra la
mucosa e il contenuto, il chimo, che si trova nel lume (in una
persona adulta normale questa superficie intorno
ai 300 m\ All 'interno dei villi si trova l'arteria del villo, la vena, il
vaso linfatico (vaso chilifero), e si trova anche una particolare
ripiegatura di tipo muscolare liscio, detta muscolaris mucosae, la
quale in grado di far contrarre e rilasciare il villo in maniera tale
da far allontanare il sangue venoso e in particolar modo la linfa
verso la circolazione generale. Pi avanti vedremo che la
muscolaris mucosae ha un ruolo importante nella fisiologia
dell'assorbimento intestinale.
La stragrande maggioranza delle cose che devono essere assorbite
vengono assorbite nel digiuno, quindi il digiuno la struttura
fondamentale per l'assorbimento. Ci sono per alcune eccezioni: la
prima il Ferro che viene assorbito subito nel duodeno (appena il
chimo lascia lo stomaco ed arriva nel duondeno il ferro viene subito
assorbito); altra eccezione sono la vitamina Bl 2 e i Sali biliari che
invece vengono assorbiti nell 'ultima parte dell 'intestino tenue,
cio dall 'ileo (poco prima della valvola ileocecale). Adesso
cominciamo a
descrivere le funzioni enzimatiche che avvengono nell'intestino.
Fino ad ora abbiamo parlato di saliva e stomaco, quindi dell'amilasi
salivare per la prima digestione, del pepsinogeno e della lipasi
gastrica per la seconda digestione. Come potete ben vedere il
grosso degli enzimi che noi troviamo nell'apparato digerente viene
prodotto dal pancreas. Il pancreas produce enzimi in grado di

digerire: zuccheri, grassi, proteine e acidi nucleici (DNA e RNA).


Tutti i costituenti della vita vengono aggrediti da questi formidabili
enzimi pancreatici, sono delle famiglie di enzimi in grado di
aggredire tutti i substrati alimentari che noi possediamo. Abbiamo
un'amilasi pancreatica, di gran lunga pi potente dell'amilasi
salivare, l'amilasi salivare digerisce poco amido, e lo digerisce solo
se cotto, quella pancreatica digerisce ogni tipo di amido, attacca i
legami 1,4 n glucosidici del
glucosio, a volte li rompe tutti a volte, invece, ne rompe uno si e
uno no e alla fine di questa operazione si formano delle
maltodestrine oppure delle singole molecole di glucosio. L'amilasi
pancreatica di gran lunga l'enzima pi importante della
digestione dei carboidrati, l'amido il carboidrato pi importante
della nostra dieta, l'amido il 90% di tutti i carboidrati che noi
ingeriamo quotidianamente con gli alimenti (pane, pasta, riso), il
carboidrato di riferimento di tutti questi alimenti. A parte questo noi
introduciamo pochi altri zuccheri: il lattante come unico
zucchero introduce il lattosio, infatti segue una dieta a base di
latte; nell'adulto l'unico altro zucchero che introduciamo quello
che mettiamo nel caff, il saccarosio. Oltre a questi zuccheri gli
altri, come ad esempio i monosaccaridi, sono praticamente assenti.
Quindi nella nostra dieta sono presenti alcuni disaccaridi, lattosio e
saccarosio, e poi presente soprattutto l'amido che un
grande polisaccaride. L'amido l'unico polisaccaride che noi siamo
in grado di digerire, tutti gli altri polisaccaridi noi non lo digeriamo.
Ad esempio un polisaccaride molto simile all'amido la cellulosa,
che fatta da sole molecole di glucosio e noi non disponiamo
dell'enzima cellulasi e quindi non siamo in grado di digerirla. La
cellulosa il principale polisaccaride dei vegetali, cos come negli
animali il principale polisaccaride l'amido, o meglio la versione
animale dell'amido che il glicogeno. Nei vegetali, a parte i cereali
che contengono amido, contenuto soprattutto cellulosa. Esistono
dei microrganismi che contengono la cellulasi, l'enzima che
digerisce questo polisaccaride. Gli erbivori ospitano nel loro
intestino questi microrganismi, per cui questa simbiosi tra animale
e microrganismo permette all'animale di digerire la cellulosa e
quindi di assorbirne i prodotti della degradazione (ad esempio le
tarme presentano questi microrganismi).
Il pancreas produce solo I' LJ -amilasi, non produttore di enzimi di
altro tipo per gli zuccheri; per digerire il lattosio o il saccarosio gli
enzimi vengono prodotti dalla mucosa enterica, cio da cellule che
si trovavano gi nel!' intestino tenue, quindi la mucosa enterica
produce sia una lattasi, sia una saccarasi in grado di aggredire
rispettivamente il lattosio e il saccarosio. Producono molti altri
enzimi per gli zuccheri come la trealasi, la isomaltasi, la maltasi che
sono i veri digeritori di
zuccheri un po' pi semplici, ma il vero polisaccaride, l'amido, viene
digerito solo dall ' n amilasi
pancreatica.
Importante fare attenzione
alla lattasi, poich il latte l'unico alimento per un neonato, e
quindi il lattosio l'unico zucchero che ingerisce. Quindi
importante per il neonato digerire il lattosio e i monosaccaridi che
se ne ottengono. La produzione di questo enzima collegata alla
dieta, quando mangiamo latte produciamo l'enzima, quando
cresciamo e smettiamo di prendere il latte l'enzima tende a non
essere pi prodotto. Si pu andare incontro ad intolleranza da
lattosio perch questo non viene digerito, si va incontro a problemi
di varia natura (soprattutto diarroici). Occorre rieducare la proprio
mucosa a risintetizzare, bisogna nuovamente indurre la sintesi dell
'enzima, bisogna quindi introdurre piccole quantit di latte tutti i
giorni, cos da riabituare l'organismo a produrre la lattasi. Il
pancreas soprattutto importante per digerire le proteine, produce
i pi importanti enzimi per questo tipo di digestione, come la
tripsina e la chimotripsina, i principali enzimi proteolitici che
agiscono come endopeptidasi, mentre, come dice il nome stesso, la
carbossi-peptidadi A e la carbossi-peptidasi B sono,invece,
esopeptidasi, cio enzimi che staccano l'ultimo amminoacidi dalla
catena dove c' il gruppo COH2 , anche questi sono prodotti a
livello pancreatico. Il pancreas
poi produce un particolare enzima, I 'elastasi, che l'unico enzima
in grado di digerire l'elastina che
introduciamo ogni volta che mangiamo tessuto animale. Uno dei
problemi degli enzimi che digeriscono le proteine rappresentato
dal fatto che non li possiamo produrre come enzimi attivi, poich se
noi li producessimo come enzimi attivi questi andrebbero a
degradare la cellula stessa che le sintetizza. Quindi si devono
produrre come enzimi inattivi: la tripsina viene prodotta come
tripsinogeno, la chimotripsina come chimotripsinogeno, la elastasi
come proelastasi, le due
carbossi-peptidasi A e B come procarbossi-peptidasi A e B. Quindi
sono enzimi che non funzionano; il pancreas li butta fuori, li fa
passare nell 'intestino, l'intestino produce un enzima suo. Questo
enzima che l'intestino produce per digerire le proteine si chiama
enteropeptidasi (entero perch prodotto all'interno, a livello della

mucosa enterica). Quando il precursore della tripsina, il


tripepsinogeno, entra nell'intestino viene a contatto con questo
enzima, ed proprio questo enzima
che aggredisce il precursore, il tripsinogeno, e lo fa diventare
tripsina attiva. Siccome questo enzima si trova solo nel lume
intestinale, fino a quando il tripsinogeno dentro il pancreas
ovviamente al sicuro, se non esce non entra a contatto con la
enteropeptidasi e non pu fare nulla. Quindi la enteropeptidasi
serve solo a questo, ha come unico compito di attivare la tripsina.
Una volta che la tripsina attivata, la tripsina stessa attiva sia se
stessa, cio altri tripsinogeni inattivi e tutti gli altri precursori che
digeriscono proteine (proelastasi, procarbossi-peptidasi,
chimotripsinogeno ).
fondamentale questa attivazione del tripsinogeno in tripsina
extrapancreatica perch ovviamente avrei problemi. Durante un
intervento chirurgico all'addome, nella parte alta dell'addome, un
chirurgo pu indurre un reflusso di succo enterico all'interno del
pancres, cio nel pancreas entra enteropeptidasi. Ci comporta che
la tripsina viene attivata non al di fuori del pancreas, ma dentro il
parenchima pancreatico, e una volta che questa attivata va ad
attivare tutti gli altri enzimi proteolitici che si trovano all 'interno
del pancreas, inizia un autodigestione del pancreas acuta,
velocissima, poche ore e il soggetto in addome acuto, questa
situazione grave si chiama necrosi acuta del pancreas o pancreatite
acuta che deve essere subito fronteggiata, poich questi enzimi
vanno a distruggere il parenchima, man mano che questo viene
distrutto poi vengono raggiunti anche i vasi sanguiferi, quindi
questi enzimi vanno a finire nel sangue. La tripsina piuttosto che
rimanere localizzata nel pancreas si distribuisce in tutto
l'organismo assieme a tutti gli altri enzimi pancreatici e questi
sono problemi gravissimi e bisogna immediatamente intervenire
per bloccare
questa autodigestione del pancreas, poich
senza pancreas non si pu vivere. Nel pancreas vengono prodotti i
principali enzimi della digestione, quindi se io non produco
pancreas non digerisco gli
amidi, le proteine, i lipidi e gli acidi nucleici. possibile
accorgersene subito perch le feci di questi soggetti presenteranno
amido non digerito, proteine non digerite o lipidi non digeriti
(amilorrea, creatorrea, steanorrea) sono tutte espressioni di una
insufficienza di produzione d'enzimi da parte del pancreas. Il
pancreas poi
produce una serie di enzimi per la digestione dei lipidi, soprattutto
la lipasi pancreatica e la prolipasi pancreatica, la prolipasi serve a
proteggere la lipasi dalla tripsina. Gli enzimi sono proteine e nel
momento in cui la tripsina vede una proteina la digerisce, allora la
prolipasi impedisce alla tripsina di digerirsi la lipasi, quindi la lipasi
pu rimanere funzionante e pu quindi adempiere il suo compito,
digerire i lipidi. Esiste poi una colesteroloesterasi e una fosfolipasi
A2 enzimi importanti per la digestione dei lipidi. Infine il pancreas
digerisce due importanti enzimi per la digestione degli acidi
nucleici, la dessossiribonucleasi per il DNA e la ribonucleasi
per !'RNA, questi devono scindere gli acidi nucleici in nucleotidi, poi
ci saranno altri enzimi prodotti dalla mucosa enterica che
romperanno i nucleotidi liberando la base purinica dallo zucchero,
dal pentoso, e quindi ci permetteranno di avere separatamente il
pentoso, cio il ribosio o il desossiribosio, e poi a parte la base
purinica o pirimidinica che verranno assorbiti per i fatti loro. La
mucosa enterica produce degli altri enzimi, uno l'abbiamo gi
incontrato ed l'enteropeptidasi, gli enzimi che digeriscono gli
zuccheri, alcuni amminopeptidasi, alcuni carbossipeptidasi che
permettono di completare la digestione. Ma come vedete tutti gli
enzimi digestivi vengono prodotti dal pancreas, senza pancreas non
si digeriscono le proteine, gli zuccheri, i lipidi e nemmeno gli acidi
nucleici, c' poco da fare non sarebbe compatibile con la vita un
danno del pancreas.
Il pancreas utilizzer due condotti per mandare il succo pancreatico
nel duodeno, uno pi sottile detto di Santorini che si porta a quella
che si chiama papilla minor, situata pi dorsalmente, mentre il
condotto pi importante il dotto di wirsung, il dotto pancreatico
principale, che insieme al dotto coledoco, si porta alla papilla
major, che in termine tecnico si chiama papilla vater.
Il succo pancreatico contiene enzimi proteolitici, glicolitici, lipolitici,
gli enzimi che digeriscono gli acidi nucleici ma anche una
formidabile quantit di ioni bicarbonati, perch il problema non
solo quello di digerire ma deve tamponare la fortissima acidit che
proviene dallo stomaco. Sia il dotto coledoco che il dotto
pancreatico sono chiusi dagli sfinteri, e anche l'ampolla del vater
chiusa da uno sfintere. Quindi impedito che esca qualsiasi cosa
sia dall'uno che dall 'altro. Quindi in condizioni normali, in un
soggetto a digiuno, dal pancreas non esce niente verso l'intestino,
anche perch non ci sarebbe un substrato su cui gli enzimi
potrebbero andare ad agire, sarebbe pericoloso avere questi enzimi
nell'intestino, poich potrebbero attivarsi e potrebbero mangiarsi la

parete dell'intestino, quindi a digiuno non devono esserci enzimi


pancreatici nel lume duodenale.
Il succo pancreatico contiene due tipi di sostanza: da un lato gli
enzimi che servono per digerire, e dall'altro i bicarbonati che
servono, invece, per tamponare. Sono due cose diverse che
vengono regolate separatamente, per cui io posso stimolare,
principalmente, la produzione degli enzimi oppure quella degli ioni
bicarbonati, oppure quella di entrambe le sostanze. Un fattore
importante
la velocit di produzione del succo pancreatico; se la produzione
del succo pancreatico lenta, questo sar ricco d'enzimi e povero
di ioni bicarbonati, se invece il pancreas stimolato a lavorare pi
velocemente il contenuto di enzimi si impoverisce, aumenta
nettamente quello dei bicarbonati. La quantit relativa di queste
due componenti tende a riflettere la velocit di sintesi del flusso. La
produzione del succo pancreatico dipende sia da ormoni che da
meccanismi di natura nervosa, cio il parasimpatico ( cos come il
parasimpatico mi faceva produrre il succo salivare, quello gastrico,
mi fa produrre anche quello pancreatico), in particolare insieme
all'acetii colina agendo su recettori muscarinici stimola la
produzione del succo pancreatico (esattamente come a livello
gastrico), in realt stimola soprattutto la produzione degli enzimi,
meno la produzione dei bicarbonati. Esiste poi a livello del duodeno
la presenza di cellule specializzate, che si chiamano cellule I e
cellule S, queste producono ormoni. Le cellule I producono un
ormone che si chiama colecistochinina, molto simile alla gastrina
(agiscono sugli stessi recettori), e gi dal nome possiamo capire
che non agisce solo sul pancreas, ma ovviamente agisce anche
sulla colecisti e in particolare la fa contrarre, quindi il termine
colecistochinina indica una capacit di mettere in moto la cinetica
della cistifellea. Anticamente si pensava che ci fosse un ormone
diverso per il pancreas e lo avevano chiamato pancreozimina,
perch stimolava gli ormoni del pancreas, poi si accorsero che
questi non sono due ormoni diversi, ma lo stesso ormone che,
quando agisce sul pancreas viene chiamato pancreozimina, invece,
quando agisce sulla colecisti viene chiamato colecistochinina.
Questo ormone viene prodotto dalla cellule I della mucosa del
duodeno, e viene prodotto in misura direttamente proporzionale al
contenuto di acidi grassi liberi nel succo che proviene dallo
stomaco (chimo). Quindi nello stomaco pi grassi liberi ci sono pi
elevata la produzione di colecistochinina da parte delle cellule I
della mucosa duodenale. Altro stimolo abbastanza potente
rappresentato da frammenti proteici.
importante ricordare che lo stomaco produce sia la tripsina che
frammenta le proteine, sia la lipasi che stacca gli acidi grassi,
quindi produce acidi grassi liberi.
La colecistochinina va al pancreas e determina la produzione di un
succo ricco di enzimi, i principali enzimi sono quelli proteolitici e
quelli lipolitici. Essendo un ormone questo se ne va nel sangue, se
ne va nella vena coledocico-pancreatica, se ne va nella cava
inferiore . . .poi raggiunge
l 'arteria pancreatica per poter andare a stimolare la secrezione
pancreatica. L'altro ormone viene prodotto dalle cellule S della
mucosa duodenale, il termine S dipende dal fatto che questo
ormone stato chiamato secretina ( il primo ormone scoperto nell
'uomo). Questa secretina va al pancreas e stimola la secrezione del
succo pancreatico, ma soprattutto non un succo pancreatico ricco
di enzimi, ma ricco di bicarbonati, quindi fa produrre l 'altra
componente del succo pancreatico, situazione inversa rispetto alla
pancreozimina. La secretina un eccito-secretore, Bayliss chiam
questa molecola ormone (dal greco ormao che vuol dire "io eccito,
io stimolo").
Ricapitoliamo: le cellule I producono la colecistochinina, le cellule S
producono la secretina. Le cellule I producono colecistochinina
quando dallo stomaco arriva chimo ricco di acidi grassi liberi e
frammenti proteici, lo scopo quello di fare produrre al pancreas un
succo ricco di enzimi e non di bicarbonati. Le cellule S, invece,
vengono esclusivamente attivate dal pH del chimo che proviene
dallo stomaco, pi il chimo acido pi secretina viene prodotta,
quindi il succo pancreatico che viene prodotto in questo contesto
sar ricco di bicarbonati e non di enzimi. Il meccanismo
principale di regolazione della secrezione pancreatica di tipo
ormonale e i due ormoni che entrano in gioco sono di natura
polipeptidica, colecistochinina e secretina. Queste si trovano nel
duodeno e vengono attivate dall 'arrivo del succo gastrico, questi
ormoni non vengono prodotti fino a quando non ha inizio lo
svuotamento dello stomaco, quindi nel duodeno non c' niente, non
ci sono questi ormoni, il pancreas non produce niente, e non c' il
rischio di avere succo pancreatico in un lume vuoto che va ad
aggredire le delicatissime pareti della mucosa duodenale. Questi
sono due ormoni ad effetto combinato, non solo agiscono sul
pancreas ma anche nella produzione della bile. La colecistochinina
fa contrarre la cistifellea, la secretina agisce direttamente sul
fegato e fa produrre proprio la bile, aumenta la sintesi di bile

proprio a livello degli epatociti. La cistifellea contiene bile gi fatta,


si tratta solo di farla uscire da questo serbatoio tramite le
contrazioni indotte dalla
colecistochinina per essere immessa nel duodeno, questo ormone e
tutte le sostanze che permettono la contrazione della cistifellea
(es.farmaci), in termini tecnici in fisiologia viene chiamata colagogo
(in greco col vuol dire bile), invece l'ormone, le sostanze, i farmaci
che stimolano il fegato a produrre pi bile (parliamo di secrezione e
non di escrezione come nel primo caso), vengono chiamati in
fisiologia e quindi in medicina coleretici. Colagoghi se agiscono
sulla cistifellea, quindi la bile gi fatta si tratta solo di farla uscire,
coleretici se agiscano sul fegato per andare proprio a sintetizzare la
bile. In generale tutti i grassi sono colagoghi, mentre i coleretici
sono una categoria particolare di sostanze, per esempio gli estratti
che si ottengono dalla corteccia di un albero cinese, che per questo
motivo viene chiamato albero della china, che sono alla base di
tutti quei prodotti conosciuti come amari, i digestivi.
Digestione e assorbimento degli zuccheri. Le molecole complesse
vengono frammentate in molecole pi semplici, ci sono vari enzimi
che le digeriscono, quello che ci interessa che l'amido deve
essere portato a disaccaride, e poi questi vengono aggrediti a vari
livelli, e poi le varie molecole entrano. L'entrata del glucosio che
la molecosa che ci interessa di pi un'entrata attiva che legata
al trasporto del Na (cotrasporto sodio-glucosio), un trasportatore
di membrana che si chiama SLGTI, che porta il glucosio dal lume
intestinale all'interno della cellula. Poi attraverso un altro
trasportatore che si chiama GLUT2 uscir dall 'altro lato, dalla
cellula andr a finire nel
sangue, quindi lo zucchero che stato assorbito a livello intestinale
andato a finire in circolo. Il fruttosio ha un suo trasportatore
distinto e separato da quello del glucosio, in questo caso non
accoppiato al Na, e si chiama GLUTS. Fruttosio da un lato, glucosio
e galattosio dall 'altro lato in cotrasporto con il Na, vengono
trasportati attivamente all'interno della cellula e poi vengono
immessi in circolo per mezzo di GLUT2. Una volta che vanno nel
sangue quasi tutte queste molecole verranno isomerizzate e alla
fine diventano tutte glucosio. Quindi ci che ci interessa la
conversioni di tutti questi monosaccaridi nell'unico monosaccaride
che ci interessa, il glucosio.
Avremmo quindi una glicemia, un tasso plasmatico del glucosio che
riflette queste diverse forme.
Per le proteine, l'abbiamo gi visto, esistono sia delle endopeptidasi
che attaccano la molecola dall'interno, rompono i legami e formano
dei frammenti, poi arrivano le esopeptidasi e le carbossipeptidasi
che agiscono dall 'esterno e staccano a uno a uno gli amminoacidi
o ammino terminali o carbossil terminali. Alla fine questi devono
essere assorbiti, l'assorbimento avviene principalmente sottoforma
di amminoacidi, quindi i singoli amminoacidi si avvicinano alla
cellula enterica e in cotrasporto con il Na vengono portati all'interno
della cellula, e poi diffondono nel sangue, nel capillare sanguigno
che c' nel villo. Nelle cellule enteriche per sono in grado di
assorbire anche di- e tripeptidi (oltre i tripeptidi non possono essere
digeriti perch funzionano da antigene), non solo singoli
amminoacidi, in questo caso per non vengono trasportati insieme
al sodio, ma ci vuole un trasportatore diverso che li porta in
cotrasporto con il cloro.
Esiste anche, in teoria, la possibilit di fare entrare proteine intere.
Ovviamente queste proteine intere vengono fatte entrare per
endocitosi, si forma una vescicola endocitosica, e questa vescicola
trasporta all'interno del soggetto. In circolo quindi vediamo proteine
intere, catene di polipetidiche non digerite. Questo non si verifica
nell 'uomo, con !'eccezioni dei primi giorni di vita postnatale, la
prima settimana di vita, dopo questa capacit viene perduta
piuttosto rapidamente. importante che il bambino appena nato
digerisca proteine intere e non frammentate, perch il bambino per
nove mesi stato isolato dal mondo e quindi non ha anticorpi, non
ha difese immunitarie. Quando viene al mondo verr subito a
contatto con batteri e con virus, questo inevitabile e la madre
passa al figlio i propri anticorpi. Gli anticorpi sono proteine
complesse se venissero digeriti verrebbero distrutti, quindi
fondamentale che il bambino possa assorbire questi anticorpi, che
sono delle Igg,
e cos prende la difesa immunitaria della madre (immunizzazione
passiva). Cos come noi ci facciamo il siero antitetanico, cio
introduciamo anticorpi contro il tetano, in questo caso la madre
passa tutti i tipi di anticorpi al figlio. Questo passaggio la madre lo
fa attraverso il latte, quindi il latte della madre nei primi sette giorni
non latte, cio non ha le caratteristiche del latte definitivo, ma
un concentrato degli anticorpi della madre (ha un colore giallastro).
Il bambino attraverso

questo secreto, che ribadiamo non latte, prende dalla madre tutti
gli anticorpi e si immunizza passivamente, in maniera tale da
permettere al bambino di crearsi una momentanea difesa
immunitaria. Dopo la prima settimana di vita postnatale il latte
cambia colore, diventa pi bianco e avr i normali caratteri del latte
e il bambino avr perduto la capacit di assorbire proteine intere, e
da quel momento in poi avr il tipico comportamento della barriera
adulta, cio la frammentazione delle proteine. Questo ci fa capire
l'importanza dell'allattamento al seno, perch se viene a mancare il
bambino non avr questa immunizzazione passiva, e quindi il
bambino si trova in una situazione di svantaggio immunitario che
una situazione abbastanza delicata, il bambino sar
immunoscoperto per i suoi primi 5-6 mesi di vita.
Non sapendo quali sono le cellule mie, non devo fare anticorpi, e
quali sono non mie, devo fare anticorpi, noi possediamo un
patrimonio di cellule linfatiche, divise in giorni, in grado di produrre
un miliardo di anticorpi diversi. Nei primi sei mesi di vita queste
cellule si trovano nel nostro organismo, tutte le molecole che
incontrano vengono considerate mie, e quindi l'anticorpo, o meglio
il linfocita in grado di produrre l'anticorpo contro quella molecola
che io considero mia viene distrutto. Dopo questi sei mesi tutte le
molecole con cui non sono venuto a contatto, in questi sei mesi,
vengono considerate non self, e quindi da quel momento in poi tutti
i giorni sopravvissuti appena entrano in contatto con una molecola
nella quale loro sono in grado di fare anticorpi metteranno in moto
la difesa immunitaria. Quindi nei primi sei mesi il bambino non pu
fare anticorpi perch deve crearsi quella che si chiama memoria
immunitaria, deve imparare a distinguere tra il self e il non self, e
deve soprattutto fare fuori i giorni che produrrebbero anticorpi.
Questa per solo una teoria perch in pratica non cos. Per
esempio le cellule linfatiche di un individuo non vengono mai a
contatto, fisiologicamente, con certi tessuti del suo corpo. Per
esempio non vengono a contatto con gli antigeni situati nel sistema
nervoso centrale perch protetto dalla barriera e quindi, se
questa barriera si rompe, il cervello viene a contatto con i linfociti,
viene considerato antigene, produco anticorpi ed ho quella che si
chiama malattia autoimmune (es. sclerosi multipla). La stessa cosa
avviene in un'altra barriera presente nella tiroide, le nostre cellule
linfatiche non entrano a contatto con la tiroide, ma se
un'infiammazione, detta
tiroidite , rompe la barriera si verifica quella situazione conosciuta
come tiroidite autoimmune (detta di hashimoto ). Un'altra barriera
a livello del testicolo, i linfociti non entrano mai a contatto ne con
le cellule di sertoli ne con le cellule di leyding. Ma se un trauma
rompe la barriera si pu creare una malattia autoimmune nei
confronti delle cellule di sertoli e di quelle del leyding (orchite
autoimmune).
Molto pi complicata la digestione dei grassi, richiede la presenza
di un enzima. I grassi per eccellenza detti trigliceridi presentano
una molecola detta glicerolo che si va a legare a tre diversi acidi
grassi. Quindi ciascun gruppo alcolico del glicerolo esterificato da
un diverso acido grasso. La stragrande maggioranza dei grassi che
ognuno di noi possiede sono trigliceridi, questi non si possono
assorbire come trigliceridi ma devono essere digeriti. La digestione
dei trigliceridi richiede il distacco di almeno due dei tre acidi grassi
legati al glicerolo. Questa digestione viene effettuata da un enzima
che abbiamo gi incontrato ed la lipasi. Se ne produce una a
livello salivare, una a livello gastrico e una a livello pancreatico,
quest'ultima la vera lipasi per eccellenza. La lipasi attacca i
trigliceridi e li scinde in monogliceridi (un acido grasso attaccato al
glicerolo e due acidi grassi liberi). In questo modo io posso
assorbire sia i monogliceridi che i due acidi grassi liberi. Il problema
che i trigliceridi non sono solubili in acqua come tutti gli altri
grassi, quindi quando io ingerisco un cibo che contiene dei
trigliceridi, in questa pappetta liquida che esce dallo stomaco ed
entra nel duodeno, cio nel chimo che a base di acqua ci saranno
poi delle gocce (come quando sciogliete dell'olio nell 'acqua) che
sono assolutamente insolubili. L'enzima attacca le goccioline di olio
solo dall 'esterno, cio sulla superficie. Se io ho dei goccioloni l
'attivit dell 'enzima lentissima, ci vorranno giorni affinch
avvenga la digestione. Quindi anzich avere poche e grosse gocce,
posso frammentarle in tante piccole gocce facendo aumentare cos
la superficie e
aumentando il rapporto enzima substrato, in questo modo la
digestione avviene in qualche ora. Il meccanismo che ci permette
di frammentare le gocce in gocce pi piccole detto
emulsionamento.
Questo particolare meccanismo collegato a delle particolari
molecole dette tensioattivi. Per poter emulsionare un grasso
bisogna abbassare la tensione superficiale, e per far si che questa
avvenga necessaria la presenza dei tensioattivi. Il tensioattivo
una molecola particolare che deve avere una precisa caratteristica
chimica, cio una parte della molecola deve essere idrofila, e l'altra
parte della molecola deve essere idrofoba; in maniera tale che

quando viene messa in una zona in cui c' acqua e olio, la parte
idrofila si metter verso l'acqua, quella idrofoba verso l 'olio e si va
a mettere proprio tra la superficie di contatto tra l'uno e l'altro,
riducendo cos la tensione superficiale. Quindi funziona da
tensioattivo qualunque molecola costituita da una porzione
idrofoba e una idrofila. Di queste molecole ne abbiamo gi
incontrata una, il tensioattivo polmonare il surfactante, che un
tipico tensioattivo con un polo idrofilo costituito da fosfatidilcolina,
e un polo idrofobo costituito da due acidi grassi. Affinch la lipasi
pancreatica possa digerire velocemente i grassi, necessario che
i trigliceridi vengano prima emulsionati da un tensioattivo. Ed
proprio il fegato a produrre questi tensioattivi, in particolare il
fegato produce come tensioattivi i Sali biliari. I Sali biliari, quindi,
sono dei prodotti del fegato che hanno il compito di emulsionare i
grassi contenuti nella dieta. Questi quando vengono prodotti sono
presenti lg ogni 100 ml di bile, ma dopo che sono stati un po' di
tempo nella colecisti sono 6 volte pi concentrati. Altro aspetto
molto importante che la bile non contiene nessun enzima, quindi
il compito della bile non quello di digerire, il compito della bile
quello di aiutare a digerire gli enzimi non fatti da lei (enzimi enterici
ed enzimi pancreatici). I costituenti che ci interessano sono i Sali
biliari e i bicarbonati, perch anche la bile entra in gioco
per tamponare l'acidit del chimo che proviene dallo stomaco. nella
fisiologia della digestione la bile serve a fare due cose: aiuta la
lipasi pancreatica a digerire i grassi e tampona il chimo acido
proveniente dallo stomaco insieme ai bicarbonati pancreatici. I
principali Sali biliari: si comincia sempre dal colesterolo, stiamo
parlando di cellule epatiche cio citocromo b450, da qui si comincia
per sintetizzare i Sali biliari. Avviene questa trasformazione che dal
colesterolo, si ottiene questo suo derivato che l'acido folico. Il
colesterolo e il suo derivato, l'acido folico, non sono solubili in
acqua. Per far si che questa diventi una molecola polare bisogna
unirla ad un amminoacido che pu essere o la taurina o la glicina.
Quindi quando io unisco un grasso, cio un derivato del colesterolo,
con un amminoacido che sono solubili in acqua, ottengo una
molecola polare e di conseguenza ottengo quello che si chiama
acido glicocolico (se AA la glicina) o taurocolico (se AA la
taurina), ci pu anche essere l'acido chenodesossicolico (tauro- o
glicochenodesossicolico a seconda dell 'AA con cui si lega).
L'importante che se io non aggiungo questo AA la molecola
non diventa polare, poi questi acidi perderanno subito lo ione H, e
questo poi verr preso o dal Na, o dal K e quindi si formano dei Sali
(taurocolato di sodio, taurocolato di potassio, glicocolato di sodio o
glicolato di potassio). La bile li manda nell'intestino attraverso la
secrezione, e il loro compito quello di emulsionare i grassi
contenuti nel chimo che proviene dallo stomaco. Inoltre hanno un
altro interessante aspetto, infatti, sono dei potenti agenti
antimicrobici, in particolare ammazzano i batteri gram positivi. I
batteri gram positivi sono i principali responsabili delle infezioni
sovra diaframmatiche ( secondo i vecchi medici tutte le infezioni
sovra diaframmatiche erano dovute a batteri gram positive, quelle
sottodiaframmatiche dipendevano dai gram negativi). Questi sono
dei potenti antimicrobici, soprattutto hanno un'azione
batteriostatica (non uccidono il batterio ma gli impediscono di
riprodursi). Se proviamo a mettere in un bicchiere d'acqua dell'olio,
vediamo che questo si dispone in superficie ed ben separato
dall'acqua, non appena aggiungiamo una molecola polare, cio con
un polo idrofilo e uno idrofobo, quel film liquido che prima era
distinto e separato adesso si frammenta in tante micro goccioline.
Ognuna di queste micro goccioline che circondata da queste
molecole polari, cio dai Sali biliari, vengono chiamate micelle.
Questa operazione, la macellazione, ci che otteniamo
aggiungendo i Sali biliari al chimo che proviene al lume dello
stomaco. A questo punto queste piccole gocce verranno attaccate
dalla lipasi, e la lipasi adesso le potr facilmente digerire. La lipasi
prender il trigliceride e staccher due dei tre acidi grassi, cos
avremmo monoglicerolo e due acidi grassi liberi. Gli acidi grassi
rimangono dentro la micella poich non sono solubili in acqua, e
quindi all'interno della micella ci saranno tutte quelle molecole che
non sono solubili. Tutto ci che non si pu sciogliere in acqua trova
all'interno della micella
habitat ideale.
Quando la micella si avvicina alle cellule della
mucosa enterica, da questa escono acidi grassi, monogliceridi e
derivati del colesterolo e penetrano nella cellula, e quasi tutti
andranno a formare strutture !ipoproteiche, dette chilomicroni, che
lasceranno la cellula per il vaso linfatico. Soltanto gli acidi grassi a
catena corta non entreranno a far parte del chilomicrone, ed
andranno direttamente nel torrente circolatorio, quindi anzich nel
vaso linfatico vanno direttamente nel sangue. Questo importante
perch significa che la maggior parte dei grassi che noi assorbiamo
non passa dal fegato, perch il sangue va alla vena porta, ma la
linfa non andr nella vena porta, quindi non passer dal fegato. Tra
l'altro la linfa cambia aspetto, quando sono a digiuno la linfa

contenuta nei villi intestinali ha il colore dell'acqua,


assolutamente incolore, durante
l'assorbimento intestinale man mano che ci vanno a finire queste
particelle di grasso, diventa come il latte; quindi quando siamo a
digiuno si chiama linfa, quando invece siamo in fase di
assorbimento ed assume quest'aspetto opaco si chiama chilo.
Quindi i chilomicroni sono le particelle che vanno a formare il chilo.
Ricapitoliamo:
la digestione
dei lipidi avviene per opera di enzimi pancreatici, in particolare per
opera della lipasi. La pi importante digestione dei lipidi quella
dei trigliceridi, poich sono i pi rappresentati nella dieta. La
digestione dei trigliceridi richiede per un tempo enorme, ma per
accelerare questa operazione bisogna aumentare il rapporto
enzima substrato, per fare ci necessario aumentare la superficie
di contatto. Per far si che avvenga questo necessario
frammentare i lipidi da poche grosse gocce in tante piccole gocce
(il volume resta sempre lo stesso ma la superficie aumenta).
Questa operazione si chiama emulsionamento e avviene grazie a
sostanze polari, i tensioattivi, i quali si vanno a mettere
nell'interfaccia fra la fase liquida e la fase lipidica e si crea una
frammentazione di questa fase lipidica in tante micro gocce che
circondate da questo scheletro di acidi grassi, e cos di formano le
micelle. Queste rappresentano un ambiente all 'interno senza
acqua dove si possono andare a collocare tutti le sostanze che non
si sciolgono in acqua. Queste molecole idrofobe andandosi a
collocare al centro della micella si avvicinano alla cellula enterica,
non appena arrivano vicino alla cellula enterica le micelle si
disperdono, escono queste molecole (monogliceridi, acidi grassi
liberi ecc..) ed entrano nella cellula enterica. Una volta entrati in
queste cellule la maggior parte forma i chilomicroni (sono le
lipoproteine a pi bassa densit) e raggiungono direttamente il
vaso linfatico, da li raggiungeranno il dotto toracico sinistro, la vena
succlavia, la cava superiore. Le uniche forme lipidiche che vanno al
fegato sono gli acidi grassi a catena corta che invece vengono
immessi direttamente nel sangue. A parte un anellino nella parte
finale dell 'ileo verranno assorbiti anche i Sali biliari. I Sali biliari
vengono quasi tutti riciclati, quindi prima di finire nell 'intestino
tenue, questi Sali biliari che sono stati utilizzati vengono recuperati
e costituiscono una circolazione che attraverso il sangue,
attraverso la vena porta torna nuovamente al fegato. Il 95% dei Sali
biliari viene recuperato, su 20 molecole che il fegato ha messo
nella bile, 19 vengono riclicate, quindi solo una ogni 20 viene
perduta con e feci. Naturalmente questo recupero attraverso il
sangue porta alle cellule del fegato Sali biliari, e rappresenta un
importante feedback negativo, perch se io assorbo molti Sali biliari
viene inibita la produzione di questi stessi, se invece ne assorbo
pochi la produzione di Sali biliari verr stimolata.
Ultimo concetto tornando agli ormoni che abbiamo visto
precedentemente; la colecistochinina e la secretina. La secretina
agisce sul fegato facendo sintetizzare la bile, invece la
colesticochinina agisce sulla cistifellea sulla escrezione della bile.
La colecistochinina un colagogo, la secretina un coleretico. La
colecistochinina viene prodotta dalle cellule I, la secreti invece dalle
cellule S. la colecistochinina riflette quanti acidi grassi ci sono nella
dieta, la secretina riflette pi che altro quanti bicarbonati devono
essere prodotti dal fegato e dalla bile (riflette l'acidit della dieta).

Lezione 29
Ripetiamo brevemente quello che abbiamo fatto la volta scorsa. La
gran parte dei fenomeni digestivi avviene nel digiuno, in generale
quasi tutti i fenomeni digestivi avvengono nel tenue e nel
digiuno e anche i fenomeni di assorbimenti avvengono nel digiuno;
ci che viene assorbito fuori dal digiuno relativamente poco. Lo
stomaco assorbe un po' di H20 e anche ammine come la caffeina
, la teobromina, addirittura anche la mucosa orale assorbe delle
molecole ad esempio assorbe proteine senza digerirle; voi sapete
che nella saliva non abbiamo enzimi proteolitici c' la ptialina, c'
una lipasi ma non ci sono proteasi quindi possiamo prendere una
soluzione di insulina, metterla sotto la lingua e vediamo che piano
piano l'insulina NON digerita verr assorbita ma LENTAMENTE. Per
cui diciamo poco utilizzata. Altre molecole possono essere
assorbite per via sublinguale in modo da non essere alterate per
esempio molti farmaci possono essere somministrati per via
sublinguale: i famosi NITRITI usati nell'angina pectoris, abbiamo le
compresse di nitrina che si mettono sotto la lingua e non bisogna
inghiottirla altrimenti l'acido cloridico la distruggerebbe! BISOGNA
TENERLE SOTTO LA LINGUA PER EVITARE L'ALTERAZIONE
DELLA MOLECOLA! Il vero assorbimento intestinale avviene nel
duodeno , le eccezioni sono poche e oggi parleremo di alcune di

queste eccezioni in quanto alcune di queste sono importanti dal


punto di vista clinico . Iniziamo a parlare di ferro . Il ferro un
elemento indispensabile, pensiamo ali'emoglobina, alla mioglobina,
a tutta una serie di cofattori e di molecole che contengono ferro
per poter essere funzionali. Il ferro lo dobbiamo assumere
dall'esterno , dagli alimenti; quindi fondamentale che in quello
che mangiamo siano presenti alcuni alimenti ricchi di ferro ad
esempio il cacao . Teniamo presente che negli alimenti che noi
mangiamo il ferro si trova in due modi; 1- se mangiamo una
bistecca il ferro presente nella carne il tipico ferro presente nalla
mioglobina , quindi ferro contenuto nell'eme (complessato
nell'anello tetrapirrolico dell 'eme). 2- se mangiamo vegetali il ferro
non complessato con l'eme , quindi ferro NON complessato.
Quindi nel nostro intestino dobbiamo distinguere come avviene
avviene l'assorbimento del ferro complessato con
l'eme e come avviene l'assorbimento del ferro non complessato con
l'eme. Cibi vegetali ricchi di ferro non eme , cibi animali ricchi di
ferro contenuto nell'eme. Consideriamo che un uomo in totale
possiede 3-4 g di ferro, tra questi 3-4 g sono contenuti
nell'emoglobina , poi altro ferro sar contenuto nella mioglobina
ecc ecc . Il ferro quando arriva nell'intestino deve essere assorbito,
l'assorbimento del ferro diverso a seconda se il ferro eme o se il
ferro non eme. Queste due modalit di assorbimento del ferro
avvengono sull'orletto a spazzola degli enterociti del duodeno.
Quindi il ferro viene assorbito quasi ed esclusivamente a livello del
duodeno; cio appena il chimo che contiene ferro esce dallo
stomaco nei primi 30 cm di intestino tenue viene assorbito subito il
ferro. Il ferro viene assorbito principalmente attraverso due grandi
trasportatori : il ferro eme viene assorbito attraverso un
trasportatore di membrana: EME CARRIER PROTREINA 1 ,che
consente di portare il ferro all'interno dell'enterocita; il ferro non
eme viene assorbito solo se in forma divalente (fe++)ione ferroso.
L'acido cloridrico (HCl) dello stomaco ha pensato a ridurre molto
ferro da ferrico (fe+++) a ione ferroso (fe++), ma quello che non
stato ridotto (considerando che non abbiamo pi HCL nel duodeno),
deve essere ridotto da un'altra sostanza e questa sar la vitamina
C o acido ascorbico. Quindi l'acido ascorbico continua a ridurre il
ferro , quindi riducendo il ferro da trivalente a bivalente permette di
far entrare il ferro nell'enterocita. Poi il ferro uscir
dalla cellula attraverso dei particolari carrier che lo immetteranno
nel torrente circolatorio. Il problema del ferro lo riscontriamo
durante la sua permanenza all'interno della cellula , perche' in
qualunque cellula vivente il ferro TOSSICO, cio non appena il
ferro penetra in una cellula scatena immediatamente una reazione
che porta alla formazione di ROS di radicali tossici dell'ossigeno
,soprattutto superossidi e perossidi che voi sapete sono citolesivi
gia a basse concentrazioni. Quindi la cellula ha un problema; deve
assorbire il ferro ma pu essere danneggiata da questo , quindi
come si fa a far entrare il ferro e poi a immetterlo nel torrente
circolatorio senza
danneggiare la cellula? In altre parole come si pu impedire al ferro
di generare ROS? Abbiamo una molecola con una struttura sferica
forata in cui il ferro si va ad inserire, una sorta di "trappola per il
fe". Quindi il ferro si inserisce in questa molecola e in questo
modo , il ferro intrappolato all 'interno di questa struttura proteica
non libero nel citoplasma , non pu dare luogo alla formazione di
ROS
. Osserviamo nell'immagine questa molecola che la FERRITINA ,
all 'interno della ferritina abbiamo ioni ferrosi che vengono
intrappolati . Per cui quando la cellula intestinale deve assorbire il
fe, prima sintetizza questa ferritina , questa trappola poi inizia
l'assorbimento del fe. Quindi non troviamo ferro libero nel
citoplasma cio la reazione di Fenton che porta alla formazione di
composti tossici dell'ossigeno non pu avvenire e quindi non
abbiamo danno cellulare! Poi il ferro viene immesso nel torrente
circolatorio della vena porta e qui (nella vena porta) troviamo una
molecola trasportatrice la TRANSFERRINA questa lega a se 2 ferri e
questa li trasporta verso gli organi bersaglio. Quando la trasferrina
diferrica arriva ali'organo bersaglio , la transferrina viene
immagazzinata all 'interno della cellula bersaglio, si lega ad un
recettore di membrana entra dentro la cellula , qui libera il ferro e
la transferrina senza ferro viene riimmessa nel torrente circolatorio
per essere utilizzata per il trasporto di un altro ferro. Questo lo
chiamiamo ciclo della transferrina ed fondamentale perch
l'unico modo che ha una cellula per ricevere ferro! Ad esempio se
questa cellula una cellula del midollo osseo questo ferro sar
utilizzato per sintetizzare globuli rossi. La transferrina con il ferro la
chiameremo transferrina , la transferrina senza ferro la chiameremo
apotrasferrina. Ovviamente se facciamo il rapporto tra transferrina
e apotransferrina possiamo avere un'idea dell'efficenza del
trasporto del ferro. Il ferro presente negli alimenti ma non viene
assorbito facilmente , di solito quando noi mangiamo ferro un terzo
del ferro che mangiamo lo perdiamo, cio pi del 60% del ferro che
ingeriamo cos come entra dall 'orifizio superiore esce dall'orifizio

inferiore. Esistono dei fattori limitanti che riducono notevolmente


l'assorbimento intestinale del ferro , il pi importanti di questi
fattori rappresentato dalla difficolt a ridurre da ione ferrico a
ione ferroso ad esempio la carenza di acidit a livello intestinale, un
secondo fattore limitante rappresentato dai carrier di membrana
cio un'alterazione alla membrana ad esempio la produzione di
anticorpi che vanno contro questi carrier di membrana le cosidette
"intolleranze intestinali ", un altro fattore limitante lo ritroviamo se
c' difficolt a sintetizzare la ferritina (la trappola per il ferro).
Quindi se c' difficolt a produrre ferritina il ferro che entra nella
cellula
attiva la produzione di ROS . In ogni caso un soggetto che ha poco
ferro a disposizione o perch non lo mangia o perch non lo
assorbe o perch non lo trasporta , andr ad alterare ad esempio la
funzione del midollo osseo e quindi ne risente l'eritropoiesi. Il primo
effetto dato da carenza di ferro dato da un'alterata eritropoiesi
quindi nel soggetto avremo meno globuli rossi , non solo avr
meno globuli rossi ma questi saranno un po' pi piccoli del normale.
Solitamente un globulo rosso ha un diametro trasverso di 7 -8
micron , invece questi globuli pi piccoli hanno dimensioni di 2-3
micron . Possiamo quindi osservare nelle analisi in cui la
dimensione del globulo rosso data dalla voce "valore globulare"
che nella norma 1 in questo caso sar inferiore ad !(microciti) ,
quando superiore di 1 avremo macrociti. Nel caso in cui manca il
ferro questo valore sar o.8-0.9 .
Parleremo di anemia microciti ca ( . . .31:00) a seconda se il globulo
rosso avr dimensioni inferiori al valore standard che 7-8 micron.
Quando sentirete parlare di anemia dovuta a mancanza di ferro :
anemia sideropenia la prima cosa che dovete escludere , prima di
pensare a problemi di
assorbimento di questo tipo, che il soggetto perda sangue quindi
che sia un'emorragia in corso , ad esempio le emorragia intestinale
(il paziente non se ne rende conto). L'emorragia intestinale non
viene colta facilmente in quanto questo sangue viene digerito con
tutte le altre sostanze. Quindi il paziente potrebbe perdere ogni
giorno un po' di sangue senza rendersene conto , soprattutto sono
le piccole emorragie quelle non vistose che piano piano
anemizzano il soggetto . Ancora abbiamo perdite di sangue pi
semplici da visualizzare come le perdite di sangue attraverso il
plesso emorroidale, la rottura di una vena emorroidale produce una
emorragia che visibile , dato che si trova alla fine del canale ed
un sangue questo che non pu essere digerito. Nelle donne si
verifica un fenomeno un po' diverso ad esempio nelle ragazzine
abbiamo gi una difficolt ad assorbire il ferro, e di solito quando
arrivano le prime mestruazioni si aggiunge alla difficolt di
assorbimento anche una perdita che fino a quel momento non c'era
stata. Quindi sommando un'entrata carente ad un 'uscita
improvvisamente aumentata si possono avere anemie soprattutto
nei primi anni dopo il menarca, queste anemie nei primi dell '800
venivano dette clorosi . Abbiamo altri due elementi importanti da
studiare, partiamo dal rame. Il rame importante perch funge da
cofattore per certi enzimi dei quali non possiamo fare a meno.
Quindi se non introduciamo abbastanza rame questi enzimi non
possono essere sintetizzati e quindi le reazioni catalizzate da questi
enzimi non possono avere luogo. Tra gli enzimi che hanno come
cofattore il rame troviamo: la dopamina beta
idrossilasi, il citocromo c ossidasi, la superossido dismutasi
fondamentale perch ci difende da superossidi, ossidi e perossidi ,
dai ROS. Sono tutti enzimi che se non vengono costruiti perch
manca il rame, avremo dei danni nell'organismo notevoli. Abbiamo
malattie genetiche in cui mancano degli elementi. La pi
importante di queste malattie genetiche , in cui manca il rame , la
pi grave in termini clinici detta malattia di Wilson , in questa
patologia il soggetto non assorbe rame. Il fabbisogno giornaliero di
rame che gli USA raccomandano di lmg (al giorno).
Ovviamente per le donne incinte e che allattano il fabbisogno di
rame sar maggiore. E' interessante vedere in quali alimenti si
trova il rame. Il cacao ricco di rame ( anche di ferro), i crostacei in
particolare le aragoste. Questi sono i principali nutrienti contenenti
rame ma oltre questi abbiamo la frutta secca pinoli, mandorle, noci.
Ma al primo posto abbiamo il fegato perch il rame viene
conservato nel fegato! Osserviamo che per 1OOg di fegato di vitello
abbiamo una quantit di rame che basta per 11 giorni!
L'assorbimento di rame richiede due momenti. Il primo momento
l'assorbimento intestinale questo avviene grazie a trasportatori di
membrana che prendono il rame extracellulare e lo portano dentro
l'enterocita . Questi trasportatori prendono il nome di copper
trasporter 1 , questo fa entrare il rame dentro la cellula, ricordiamo
che il rame positivo e l'interno della cellula negativo, quindi gi
il rame tende ad entrare, ma la membrana non lo farebbe passare,
quindi se non ci fosse il trasportatore non entrerebbe. Poi all'interno
viene processato nell'apparato di Golgi attraverso la Atox l, e
questa proteina consente al rame di mettersi in contatto con un
enzima . Questo enzima prende il nome di copper trasporter ATPasi

1 , sigla ATP7A, permette al rame di uscire nel sangue, cio il rame


che entrato dal lato luminare grazie a questo enzima pu uscire
dal lato del sangue. Ricordiamo che noi stiamo parlando di sangue
destinato al fegato , un sangue che entra nella vena porta. Una
volta che il rame entra nel sangue raggiunger l'epatocita,
raggiunger il fegato e lo stesso trasportatore lo fa entrare nella
cellula, ma nell 'epatocita trova una novit : l'epatocita sintetizza
un'importante proteina enzimatica che prende il nome di
CERULOPLASMINA. Questa quella che immagazziner dentro la
cellula e poi nel sangue il
rame. Di solito una molecola di cerulo plasmina lega a se 8 atomi di
rame e li trasporta nei vari tessuti. Inpratica nel sangue i 3/4 di
rame saranno legati alla ceruloplasmina, poi una parte legato
all'albumina, poi legato alle globuline. Il grosso del rame lo
trasporta questa cerulo plasmina! La cerulo plasmina un enzima,
una proteina quindi abbiamo un gene che la codifica , una
mutazione di questo gene se fa venire meno la cerulo plasmina
genere il morbo di WILSON . In questa patologia il rame non pu
essere immagazzinato, non pu essere trasportato e anche se
abbiamo introdotto rame con l'alimentazione non possiamo farlo
arrivare ai tessuti! Il problema non tanto ingere il rame, quando
trasportarlo e farlo arrivare ai tessuti! Nella malattia di Wilson
abbiamo dei segni abbastanza facili da cogliere. Partiamo dal
presupposto che se osserviamo un soggetto sano possiamo
osservare nell'occhio la netta differenza tra la sclera e l'iride, in
questi soggetti si osserva un fenomeno interessante; al confine tra
sclera e iride abbiamo una struttura circolare che appare pi spessa
del normale e prende il nome di "anello di Kayser-Fleischer" .
Questo anello un sintomo patognomonico del morbo di wilson .
Basta guardare gli occhi per vedere se presente la patologia. Il
terzo elemento di cui parleremo il calcio. Il calcio inanzitutto non
un metallo e tra
l 'altro nel calcio nel nostro corpo ne abbiamo pi di un chilo. Basta
pensare alle ossa che essenzialmente sono formate da calcio. In un
uomo di 70 kg consideriamo 1300g di calcio . Naturalmente
abbiamo un fabbisogno di calcio che dell' ordine del grammo al
giorno, di nuovo vediamo che nelle donne incinte abbiamo un
fabbisogno maggiore . Un grammo al giorno di calcio ottimale.
Con il passare dell'et il fabbisogno di calcio deve essere
aumentato , nelle persone ultra50enni ,ultra55enni abbiamo un
fabbisogno di 1,5 g al giorno perche ' con l'eta'diminuiscono nel
maschio e spariscono nella donna gli ormoni sessuali , questo
fenomeno compromette la capacit dell 'osso di trattenere calcio.
Questa tendenza dell'osso a perdere calcio , in carenza o assenza di
ormoni sessuali (consideriamo la donna in meno pausa), o un uomo
anziano (in cui la perdita di ormoni pi lieve) fisiologia. Se
perdiamo l' 1% di calcio osseo all'anno, viene considerata una
perdita fisiologia questo fenomeno prende il nome di osteopenia .
Se a 60 anni ho una certa matrice ossea e se faccio un confronto
dopo dieci anni e ho perso il 10% normale,
perch questa perdita di calcio non comprette la resistenza
meccanica dell'osso . Se superiamo l'1% l'anno non pi
fisiologico, accettiamo anche la perdita dell'1,5% come perdita di
calcio . Dal 2% in poi patologico e parleremo di osteoporosi.
L'osteopenia una perdita fisiologia del calcio nella matrice ossea,
l'osteoporosi una perdita patologia del calcio nella matrice ossea;
quindi nell'arco di 1O anni anni la matrice perde il 15% di calcio! In
20 anni quasi la met dell'osso , quindi chiaro che la fragilit dell
'osso diventa preoccupante! Teniamo presente che una donna va
in menopausa mediamente tra i 45/50 anni , oggi l'aspettativa di
vita di una donna di 90 anni quindi destinata a stare senza
estrogeni per 40 anni! Gi perdere l ' 1% di Ca all'anno significa che
a 90 anni la donna avr quasi la met della matrice ossea, ma
perdere il 2% di Ca all'anno significa che questa dopo
20-25 anni avr fratture ossee legate alla perdita della matrice. Il
punto pi debole in una donna in osteoporosi il collo chirurgico
del femore, dato che il femore deve sostenere il peso del corpo, il
collo chirurgico del femore si spessa con il peso del corpo, la
vecchietta si alza in piedi e il femore si rompe, ovviamente cade
atterra . Quindi cade perch si rotta il femore cio la rottura
stata la CAUSA della caduta. Naturalmente ci saranno fratture
importanti perch cos come l'osso si rompe facilmente guarisce
male! Consideriamo una 75 enne che si trova allettata e quindi
altre
complicazioni: piaghe da decubito, broncopolmoniti ecc ecc.. cio
improvvisamente la qualit della vita di queste donne precipita.
L'osso deve essere duro ma non deve essere fragile . Se l'osso
fosse fatto solo di idrossiapatite cio di questi fosfati di calcio,
sarebbe duro ma avrebbe i problemi di un piatto di porcellana: duro
ma fragile! L'unico modo per ottenere un osso non fragile
utilizzare il
collagene , ma viceversa se io avessi nell'osso solo il collagene
l'osso sarebbe "gommoso" non sarebbe duro. Nell'osso invece

troviamo entrambi i costituenti, creo un sistema in cui l'impalcatura


di base fatta da collagene e poi deposito sul collagene i Sali di
calcio. Cos ottengo una struttura dura ma con una buona
resistenza meccanica (non fragile). Un danno osseo che riguarda la
componente minerale : ad esempio l'osteoporosi , invece un danno
al collagene parleremo di osteomalacia. Tra l 'altro l'osso deve
essere leggero, cio devo mettere meno materiale possibile
nell'osso. Infisiologia si usa un trucco che sfrutta una legge fisica
che si chiama piezoelettricit.
Cos' la piezoelettricit? Quando uno dei cristalli piezoelettrici
viene deformato meccanicamente si crea una differenza di
potenziale, se noi prendiamo un avambraccio e metto due elettrodi
e misuro la differenza di potenziale e cosa vedo? Non succede
nulla. Ma appena cominciamo a deformare meccanicamente l'ulna,
ad esempio lungo l'asse longitudinale o lungo l'asse trasversale,
osservo che compare la differenza di potenziale! E se andiamo a
vedere quali sono i campi elettrici che si generano vediamo che se
applico una deformazione longitudinale la disposizione dei campi
elettrici ..(51:25), se applico una forza ruotante la disposizione
delle linee di forza sar in un altro senso.
Questo interessante perch la deposizione del collagene avviene
solo con le linee di forza, quindi cosa succede? Quando si
depositato il collagene nell 'osso , e ricordiamo che il collagene
deve dare resistenza all'osso, e la resistenza mi serve dove ci sono
le forze applicate. Come faccio a sapere dove sono le forze
applicate? Me le indica proprio la piezoelettricit! E ricordiamoci
che la deposizione dei Sali minerali avviene solo attorno al
collagene, quindi anche i Sali minerali si andranno a depositare
dove si applicano le linee di forza!! !E le linee di forza cambiano in
base ai
movimenti, quindi questo sistema non pu essere statico ma deve
essere dinamico, perch cambia in base al tipo di utilizzo dello
scheletro. Allora all 'interno di questo sistema io posiziono delle
cellula che perennemente si "mangiano" la matrice! E ne
depositano una nuova, e ovviamente se nel frattempo cambiato il
sistema delle linee di forza , vengono depositati Sali minerali e
collagene su altre linee di forza ecco perch l'osso un tessuto
vivo, dinamico! COSTITUITO DA UN SISTEMA DI CELLULE CHE NE
DEGRADANO LA MATRICE GLI OSTEOCLASTI E UN SISTEMA DI
CELLULE CHE DEPOSITANO QUELLA NUOVA GLI OSTEOBLASTI.
Questo
vale per tutti i connettivi , poich il collagene non lo troviamo solo
nell 'osso , ma in tutti i connettivi il collagene si va a deporre
LUNGO LE LINEE DI FORZA! ESEMPIO se voglio fare un intervento
chirurgico sul viso di un paziente, per la rimozione di una cisti .
Taglio e la prima cosa che devo vedere come sono disposte le
fibre collagene in questa zona. chiaro che se le fibre collagene
sono disposte in verticale io il taglio devo farlo in verticale , se le
fibre sono verticali e faccio il taglio trasversale, danneggio
irreversibilmente quel tessuto, creo un danno permanente e la
cicatrice potr avvenire solamente per seconda (...54.28). Se un
individuo sorride avr linee di forza che si applicano in una
direzione e linee di forza che si applicano in un'altra direzione.
Quindi le linee di forza cambiano in funzione delle parti del corpo!
Le pi delicate sono nel viso che
cambiano a seconda dell'espressione!Se lavoro sul seno
ovviamente le cose cambiano perch qui la forza che agisce
quella di gravit. Oggi pi del 60% della vita di una donna sar
senza ormoni sessuali. Cosa pu fare una donna a 20 anni per
avere delle ossa pi solide ad 80 anni? Potrebbe aumentare
l'apporto di calcio con la dieta in maniera tale che questo possa poi
essere trasferito alle ossa cos da avere ossa pi ricche di calcio
cos che quando arriver alla menopausa, anzicch
partire da un osso che contiene 10 ne contiene 20 , in maniera tale
che perdendo l' 1% all'anno di calcio avr ridotto il danno. La
menopausa di oggi non uguale alla menopausa di 50 anni fa! 50
anni fa la donna a 60 anni era considerata con la vecchia. Oggi non
cos, non coincide con la vecchiaia. Anzi la vita sessuale di una
donna in menopausa profondamente mutata, considerando
che non ha pi il rischio di rimanere incinta. L'incorporazione del
calcio nelle ossa di una donna prima della menopausa, non avviene
allo stesso modo per tutti i 30 anni della vita fertile, in pratica in
una donna normale 1'80% del calcio che verr depositato nelle sue
ossa entra nei primi IO anni. Quindi se una ragazza ha avuto il
menarca a 14 anni , grossomodo la maggior parte della sua matrice
ossea si far entro i 24 anni. fondamentale dunque il calcio che
lei introduce dai 14 ai 24, dopo i 24 fino ai 30/35 ancora introduce
un po' di calcio ma non pi del 10/15% poi dai 30 anni in
poi il calcio che entra serve solo per il rinnovo del calcio cio il
calcio nuovo entra e si sostituisce al vecchio (quello buttato fuori
con le urine). Di fatto la donna in menopausa che assume il calcio
via orale, da un punto di vista medico non ha alcuna utilit! da
giovani che bisogna arricchirsi di calcio! Entro i 24-25 anni , questa
l 'et critica! Dove si trova il calcio? Regola sacra : latte e derivati

del latte! Questi sono i principali fornitori di calcio per l'organismo!


La madre che allatta il figlio, attraverso il latte da al figlio tutto il
calcio che gli serve. Tra l'altro se la madre non assume abbastanza
calcio il latte che lei da al bambino conterr il calcio non capsulato ;
cio se lei non assume calcio con l'alimentazione toglie calcio a se
stessa per darlo al bambino. Paradossalmente uno dei punti da cui
viene tolto questo calcio sono i denti. Quindi una carenza di calcio
alimentare durante l'allattamento potrebbe compromettere i denti
della mamma e potrebbe arrivare a compromettere soprattutto lo
smalto. I cibi che contengono pi calcio sono: formaggi perch
ovviamente se consideriamo che il latte gi possiede grandi
quantit di calcio e da questo togliamo
l'acqua otteniamo i formaggi, infatti formaggi pi stagionati
saranno sempre pi ricchi di calcio perch avranno sempre meno
acqua ; ad esempio se il fabbisogno di un uomo di I g al giorno di
Ca e questo mangia 100 g di parmigiano vediamo che in 100 g di
parmigiano avremo il quantitativo per 24 h per questo individuo.
Ma se invece noi introduciamo il Ca con il latte vedremo che ci
vorr un litro di latte per ottenere I g di Ca. Altri alimenti che
contengono calcio saranno: frutta secca, crostacei come l'aragosta,
le ostriche, l'uovo. Insomma verdure, frutta non hanno un
contenuto significativo di calcio. Lo svantaggio del formaggio il
colesterolo! Teniamo conto che nelle verdure il calcio quasi
sempre unito all'acido ossalico . Ricordate che tutto quello che
unito
all'acido ossalico non viene assorbito nell'intestino! Quindi nelle
verdure gi poco in pi unito all'acido ossalico e quindi non
viene assorbito. Fate attenzione nelle verdure spesso anche il ferro
unito ali'ossalato, ad esempio consideriamo gli spinaci in questi il
ferro ossalato, quindi negli spinaci alti contenuti di ossalati.
Invece un buon ferro , quindi ferro non ossalato contenuto nelle
lenticchie. Il calcio come viene assorbito? Il calcio viene assorbito a
livello intestinale in parte nel duodeno in parte nel digiuno, viene
assorbito attivamente grazie a dei trasportatori che lo devono far
uscire dalla cellula, poiche' l'entrata del calcio non attiva l'entrata
del calcio nella cellula del tutto passiva ed passiva per due
motivi; il calcio positivo e l'interno della cellula negativo, e il
calcio molto pi concentrato fuori dalla cellula rispetto all'interno.
Il problema del calcio non entrare nell' enterocita ma uscire
dall'altro lato perch ovviamente per andare nel sangue deve
andare contro gradiente elettrico e contro gradiente di
concentrazione , ci vuole un trasporto attivo mediante una pompa
che ha un antiporto per il sodio e questa pompa viene sintetizzata
dagli enterociti solo in presenza di vitamina D . La vitamina D
importante perche inanzitutto induce gli enterociti a sintetizzare
questo trasportatore attivo dal lato basale della cellula
enterocitaria, che fondamentale per fare uscire il calcio verso il
torrente circolatorio ; inoltre la vitamina D (I' 1,25
diidrossicolecalciferolo ), anche la responsabile della sintesi di
una proteina intracellulare detta calbindina che in grado di legare
a se il calcio man mano che entra, ed importante che nel citosol
delle cellule non rimanga calcio libero poich questo induttore di
tutta una serie di reazioni, quindi bisogna tenere la concentrazione
libera intracellulare quanto pi bassa possibile! E l'unico modo
per mantenere bassa la concentrazione di calcio libero legarlo
alla calbindina Questo processo dipende in due modi dalla vitamina
D, inanzitutto perch la vitamina D induce la sintesi della calbindina
e in secondo luogo perch la vitamina D induce la sintesi della
pompa che sul versante basale che estrude attivamente il calcio
nel torrente circolatorio. L'avitaminosi D si traduce nella incapacit
di assorbire calcio! Ricordatevi che questo meccanismo consente di
avere nel sangue
poco calcio. Noi conteniamo in tutto l'organismo circa 1 kg di calcio
ma nel sangue poco, cio in un litro di sangue troviamo non pi di
100 milligrammi di calcio, calcolando che abbiamo 5-6 litri di
sangue. Il calcio quindi fondamentalmente nelle ossa, le ossa
sono il magazzino del calcio, un po' circola questo calcio ma mezzo
grammo, quindi una decina di milligrammi per 100 ml questa la
calcemia (1O mg per 1OOml di sangue ) questa la calcemia.
Calcemia: quantit di calcio che noi possediamo nel sangue. Nel
sangue, nel siero precisamente il calcio (nella parte liquida del
sangue) il calcio in equilibrio con i fosfati. Quindi avremo un
equilibrio tra la concentrazione di ione
calcio e la concentrazione di ione fosfato. Il fosfato ha il problema
ad entrare nella cellula perch negativo e l'interno della cellula
negativo, quindi il trasportatore per il fosfato lo dobbiamo trovare
nel lato luminare e non dal lato basale! Anche qui avremo il
cotrasporto con il sodio. Esce facilmente dalla cellula perch
negativo e l'interno della cellula negativo, quindi diffonde
facilmente. Bisogna tenere presente che nel sangue presente
calcio e fosfato , la loro quantit nel sangue la massima quantit
che pu essere sciolta fisicamente nel sangue! Cio il sangue una
soluzione satura di fosfato di calcio, cio ioni calcio e ioni fosfato,
satura cio pi di questo non ne troviamo cio se io aggiungo

fosfati o calcio essendo una soluzione satura, se aggiungo fosfati


precipita il calcio , se aggiungo calcio precipitano i fosfati perch il
prodotto di solubilit deve rimanere costante (legge di Henry). Tutto
quello che fa aumentare nel sangue il calcio, fa diminuire nel
sangue i fosfati per la legge del prodotto di solubilit e tutto quello
che nel sangue fa diminuire il calcio fa aumentare i fosfati , sempre
per la legge del prodotto di solubilit. Il prodotto tende a
mantenersi costante . Nel sangue ci sono circa 10 milligrammi di
calcio e 20 milligrammi di fosfati questa la calcemia fisiologica e
la fosfatemia fisiologica. Noi abbiamo una grande via di entrata che
l'apparato digerente che fa entrare calcio e fosfati , e una grande
via di uscita che il rene
attraverso il rene noi possiamo perdere sia calcio che fosfato,
calciuria e fosfaturia , un po' di calcio lo perdiamo sempre e un po'
di fosfato lo perdiamo sempre! In un uomo normale quindi ci
dovrebbe essere un equilibrio tra il calcio che entra e il calcio che
perdiamo, cos ' come tra il fosfato che entra e il fosfato che
perdiamo con le urine. Ricordatevi che noi dobbiamo essere in
grado di controllare la situazione perch non abbiamo un apporto di
calcio e fosfati costante con
l'alimentazione; il meccanismo semplice : tutte le volte che nel
sangue il calcio tende a diminuire (c' meno calcio del normale), e
sappiamo che il calcio svolge tantissime funzioni dalla contrazione
muscolare, funzionamento sinapsi, coaugulazione del sangue ecc
ecc e poi serve abbiamo detto alla matrice ossea. Quindi entra in
gioco in tantissime funzioni, tutte importanti. Se nel sangue il calcio
diminuisce tutte queste funzioni possono risentirne, e allora cosa
succede nell'organismo? La calcemia tende a diminuire e in
parallelo mi aumenter la fosfatemia, come ci difendiamo da una
condizione di ipocalcemia? Al di sotto di 7mg (cio pi del 30% del
valore fisiologico), cominceremo ad avere problemi nella
sopravvivenza! Soprattutto un'eccessiva eccitabilit
neuromuscolare, cio le placche neuromuscolari diventano troppo
eccitabili , i muscoli si contraggono e non si rilasciano pi! Stiamo
parlando di TETANIA in particolare TETANIA DA IPOCALCEMIA e se
questa colpisce i muscoli respiratori si muore asfissiati!
IPOCALCEMIA MARCATA : CAUSA DI MORTE. Come ci difendiamo? 1cerchiamo di aumentare
l'assorbimento intestinale 2- cerchiamo di ridurre le perdite urinarie
di Ca 3- prendiamo il calcio
dalle ossa, quindi la matrice ossea verr smontata nel tentativo di
liberare in circolo ioni calcio. Quindi a livello osseo gli osteoclasti
(rompono la matrice ossea), sugli osteoblasti (sintetizzano la
matrice ossea). Queste 3 azioni: aumentare l'assorbimento
intestinale, ridurre le perdite urinarie di Ca, aumentare l'attivit
osteoclastica vengono ad essere indotte mediante la liberazione in
circolo di un ormone che ha il compito di far avvenire tutti e 3
questi eventi. Questo ormone lo produciamo tutte le volte che il
calcio in circolo poco e l'obiettivo di questo ormone quello di far
aumentare la calcemia. Questo ormone viene prodotto da alcune
piccole ghiandole ospitate dalla tiroide dette PARATIROIDI, e
l'ormone detto PARATIROIDEO O PARATORMONE. un ormone di
natura polipeptidica che viene liberato dalle cellule paratiroidi in
misura inversamente proporzionale alla calcemia. Man mano che
la calcemia sale noi liberiamo meno paratormone , man mano che
la calcemia scende liberiamo pi paratormone. Quindi questo
ormone attiva gli osteoclasti, favorisce
la demolizione della matrice ossea questo ormone riduce la perdita
urinaria di calcio, cio aumenta
il recupero tubulare di calcio, quindi nelle urine ci sar meno calcio
quindi nelle urine ci saranno pi fosfati , la calcenuria diminuisce e
aumenta la fosfaturia e infine a livello intestinale favorisce
l'assorbimento intestinale di Ca potenziando tutti i meccanismi di
assorbimento. Se invece abbiamo troppo calcio nel sangue ,
calcemia aumentata, affrontiamo la situazione all'opposto cio:
riduciamo l'assorbimento intestinale del calcio, aumentiamo
l'escrezione urinaria di calcio (calciuria aumentata), a livello dell
'osso riduciamo l'attivit osteoclastica e aumentiamo l'attivit
osteoblastica perch togliamo calcio dal sangue per andarlo a
depositare come idrossiapatite. Questa attivi svolta da un altro
ormone anch'esso di natura polipeptidica per prodotto dalla stessa
Tiroide , dalle cellule parafollicolari della tiroide; questo ormone
la CALCITONINA ed ha
l 'effetto opposto rispetto al paratormone. Interviene quando il Ca
eccessivo e deve essere un ormone ipocalcemizzante. La
calcitonina viene utilizzata in medicina tutte le volte che vogliamo
migliorare la sintesi dell'osso , dato che stimola la sintesi, il
deposito cio stimola l'osteoblasto. Se io ho una donna con
l'osteoporosi potrebbe essere istintivo somministrarle calcitonina
per favorire
la mineralizzazione .. ma abbiamo due problemi! PRIMO: la
calcitonina non un "grande " ormone, un grande ormone
l'estrogeno! SECONDO: un ormone polipeptidico e non possiamo
somministrarlo per bocca, al contrario degli steroidi che possono

essere somministrati via orale infatti vengono assorbiti senza


problemi. Tutti gli ormoni peptidici non possiamo darli per bocca
perch verrebbero digeriti dagli enzimi proteolitici intestinali, ad
esempio l'insulina viene somministrata tramite puntura. Anche la
calcitonina dovrebbe essere somministrata per puntura.
Non una grande soluzione la calcitonina! Gli estrogeni sarebbero
la soluzione ideale per una donna in meno pausa , ma oggi si sono
delle perplessit perch c' il fatto che questi sono la principale
causa del carcinoma mammario, e anche la principale causa del
carcinoma della portio uterina. Una donna che entra in menopausa
non producendo pi estrogeni non ha pi questo rischio,
ma se andiamo a somministrare estrogeni esogenamente
potrebbero mettere a rischio questa. Queste cure estrogeni ,
fitoestrogeni hanno fatto insorgere queste perplessit, anche
perch consideriamo che il carcinoma mammario il primo nella
donna e il secondo proprio quello all 'utero.
L'epidemiologia ancora non ci da delle risposte sicure, ancora
queste cure sono in corso da poco
10-11 anni e sappiamo che il carcinoma lento e non abbiamo
ancora i dati. Quindi cosa faccio con una donna che presenta
osteoporosi? Voglio evitare l 'utilizzo di estrogeni, voglio evitare la
calcitonina che faccio? Utilizziamo la piezoelettricit! Cosa
deposita ? Linee di forza! Quindi dobbiamo caricare
meccanicamente l'osso cio ATTIVIT FISICA , L'OSSO DEVE
ESSERE CARICATO DEVE ESSERE STIMOLATO , LA DONNA DEVE
FARE ATTIVIT FINISICA! !!!
Attivit fisica sugli arti inferiori, sugli arti superiori perch pi viene
meccanicamente stimolato
l'osso pi si favorisce il deposito prima del collagene e poi della
matrice mineralizzata. Quindi la donna anziana peggiora perch a
parte la perdita dell'ormone progressivamente far sempre meno
attivit fisica! Quindi l'attivit fisica che la vecchietta faceva
giornalmente venendo progressivamente meno favorisce
l'osteoporosi! L'attivit fisica bisogna farla da subito, bisogna
prevenire! La prevenzione ci aiuta in tutte le malattie ! Il discorso
del calcio attinente alla donna e anche all'uomo, nell'uomo
parliamo di osteopenia e inrari casi ad osteoporosi ; anche nel
maschio avremo testosterone e androgeni e se anche lui riduce
l'attivit fisica anche avremo il fattore di rischio. Non bisogna
sottovalutare il ruolo del carico gravitazionale! Quando
cominciarono i ruoli spaziali e gli astronauti cominciarono a stare in
orbita anche 1 o 2 settimane tornavano con un impoverimento
della matrice ossea, con un' osteoporosi gi visibile! Perch
mancando la gravit non c'era carico sull'osso . Infatti oggi gli
astronauti portano in viaggio le cyclette e questi devono fare un
certo numero di ore al giorno di attivit! Per mantenere sotto carico
meccanico l'osso! Oggi
tutto questo non da sottovalutare, noi ormai siamo una
popolazione che invecchia. Considerate un Paese del terzo mondo,
qui avremo un ultra sessantenne ogni 5 under 18. Invece in Italia
abbiamo
un ultrasessantenne ogni under 18. In Italia il tasso di natalit
bassissimo e questo vale per tutti i Paesi industrializzati. Ultimo
concetto nell'intestino , lo svizzero Peier , osservo' sotto la mucosa
dell'intestino, soprattutto dell 'ileo degli anelli di tessuto linfatico
che gli ricordavano le linfoghiandole solo che le linfoghiandole le
troviamo nell'intestino ,questi invece li troviamo
proprio nello spessore dell'intestino, ne abbiamo una trentina di
queste "placche del peier" . Peier le descrisse come ghiandole ,
linfoghiandole ovviamente, in una famosa pubblicazione in latino
nel 1677. Che cosa sono queste placche del peier? Allora l'intestino
un confine tra il mondo interno e il mondo esterno, quindi una
potenziale sorgente di aggressione batterica, virale ecc ecc
microrganismi che potrebbero attraverso questa barriera (app
digerente) penetrare attraverso
l'organismo. Quindi fondamentale che la superficie intestinale
abbia dei sistemi di difesa che ci permettano di fronteggiare la
penetrazione di eventuali microrganismi patogeni e infatti ad
esempio HCl inizia ad aggredire e ad uccide i microrganismi, e poi
le placche del peier che hanno un ruolo soprattutto immunitario.
Queste contengono all'interno linfociti e nell 'intestino, nel lume
potrebbero esserci dei batteri, che cercano di penetrare. Ma sulla
mucosa esistono queste cellule particolari che vengono dette
cellule M che hanno il compito di intercettare questi antigeni e
infatti
li fagocitano , espongono sulla loro superficie le molecole gli
antigeni, queste molecole poi vengono cedute a delle cellule che si
trovano sotto la mucosa e queste vengono dette cellule dendritiche
, queste una volta che vengono attivate dall'antigene, legano a se
l'antigene, si portano ai linfociti CD4+ che si trovano nelle placche
del peier e questi linfociti cominciano a produrre anticorpi
contro lo specifico antigene . Una classe di difesa di cellule umorali
e questi anticorpi vengono liberati nel lume intestinale dove vanno
ad agire eliminando l'antigene prima che possa entrare, sono i

famosi anticorpi barriera, gli anticorpi IgA . Le IgA non esistono solo
qui ma li troviamo anche a livello dell'albero bronchiale, dove
abbiamo insomma un'interfaccia tra ambiente interno e ambiente
esterno. Inoltre queste cellule dendritiche attraverso la milza
lasciano il villo, raggiungono le linfoghiandole mesenteriche, e a
livello delle ghiandole mesenteriche attivano le cellule linfatiche
mesenteriche in maniera tale che se per caso qualcuno di questi
antigeni dovesse entrare in circolo , non appena questo giunger
nella prima linfoghiandola la cosiddetta linfoghiandola sentinella,
trover questa gi attiva e quindi il tempo che intercorre tra l'arrivo
dell ' antigene e la risposta immunitaria breve. Le placche del
peier hanno questo compito , ma quando passiamo da
immunofisiologia ad immunopatologia, si possono creare delle
risposte in cui gli anticorpi che si producono in risposta anzicch
andare a distruggere l'antigene, potrebbero danneggiare le cellule
della mucosa stessa e quindi creare delle risposte locali , danno
locale legato alla produzione abnorme di anticorpi, una
sensibilizzazione; questo quello che succede per esempio in
alcune malattie dell'app digerente in cui il danno dato non tanto
dalla malattia ma da una eccessiva STIMOLAZIONE delle placche
del peier con eccessiva produzione di anticorpi. Ad esempio il tifo
( salmonella).Le placche del Peier sono un sistema di difesa contro
la presenza di microrganismi patogeni che noi attiviamo soprattutto
a livello dell'ileo , la parte terminale dell 'intestino tenue. A questo
livello la presenza di antigeni viene segnalata da queste cellule M
presenti nella mucosa, le cellule M attivano le cellule dendritiche,
queste raggiungono sia subito i linfociti CD4+ delle
placche che attraverso la linfa le linfoghiandole satelliti che
daranno una reazione immunitaria che a livello di membrana si
traduce nella produzione locale di immunoglobuline di superficie
IgA, che sono quelle che rappresentano le immunoglobuline di
barriera. Quindi se facciamo delle analisi del sangue ad un soggetto
ed andiamo a vedere che tipi di anticorpi andiamo a trovare nel
sangue, ovviamente avr IgG, IgM e le IgA che per non sono
circolanti, anzi la quantit di IgA in circolo poca rispetto a quella
che troviamo nelle barriere ( bronchi, app digerente ..).
Ricapitoliamo : arriva un antigene nemico produciamo anticorpi, il
20% dei nostri linfociti servono a questo, alcuni si chiamano
linfociti B . Esistono vari tipo di anticorpi alcuni buoni ad esempio il
globulo bianco e
altri meno ad esempio l'IgE che responsabile dell'allergia
( produzione di istamina, rinite allergica ecc..),danno insomma degli
effetti collaterali . Altri anticorpi sono le IgG e le IgM, prima noi
produciamo le IgM e dopo iniziamo a produrre IgG. Ad esempio se
voglio sapere se il paziente entrato a contatto con ilo virus della
rosolia cosa faccio? Ad esempio se questo una donna e vuole
affrontare una gravidanza e vuole ovviamente accertarsi di aver gi
contratto la rosolia per evitare
di poterla contrarre in gravidanza . Facciamo un prelievo di sangue
e andiamo a ricercare gli anticorpi della rosolia se ci sono lei ha gia
avuto un contatto con il virus se non ci sono non mai entrata a
contatto con il virus e non solo se per caso troviamo in circolo IgM
vuol dire che venuta a contatto con il virus da poco! Se invece
troviamo IgG vuol dire che il contatto avvenuto da parecchio
tempo. Quindi facendo il dosaggio di questi anticorpi abbiamo
anche una dinamica temporale del processo infiammatorio, se
abbiamo IgM il fenomeno acuto se ci sono IgG il fenomeno
avvenuto da pi tempo. Consideriamo il fenomeno dell'allergia ,
cosa si potrebbe fare per combattere l'allergene? Si potrebbe fare
la vaccinazione contro l'allergene, cio se noi iniettiamo al soggetto
allergico piccole quantit dell 'allergene, il soggetto inizia a
produrre le IgG , inizialmente produceva solo IgE , dopo inizia a
produrre IgG e siccome le IgG vengono prodotte
pi velocemente delle IgE allora quando ci sar un successivo
incontro tra l'anticorpo e l'antigene il soggetto produrr le IgG pi
velocemente delle IgE e quindi non ci saranno i sintomi dell'allergia
quindi questa tecnica della vaccinazione contro l'allergene,
consente sostituendo l'anticorpo consente di ridurre gli effetti
collaterali. Abbiamo accennato ai movimenti intestinali e poi
passiamo al colon. Come organizzata la parete dell 'intestino?
Dall'esterno verso l'interno: strato muscolare longitudinale, lo
strato muscolare circolare e la mucosa fra il longitudinale e il
circolare abbiamo un primo plesso nervoso che detto mioenterico
, mentre tra lo strato circolare e la mucosa abbiamo un altro plesso
nervoso plesso sottomucoso. Il rapporto che il plesso che si trova
tra i due strati muscolari ( il mioenterico ), contiene almeno quattro
volte pi cellule del plesso che si trova a livello sottomucoso .
Quindi il plesso mio enterico molto pi grande del plesso
sottomucoso!
Quattro miliardi nel primo e neanche un miliardo nel secondo!
Questo ci fa capire due cose: primo esiste muscolatura liscia
longitudinale , esiste una muscolatura liscia trasversale, e poi
esiste una piccola struttura muscolare trasversale che permette
l'accorciamento e l'allungamento dei villi la "muscularis mucosae".

Questa muscolatura liscia in qualche modo viene coordinata dalla


presenza
315
di neuroni di plessi nervosi all'interno dell'intestino che hanno
appunto il compito di coordinare il movimento di questi; la
contrazione di questi . Le cellule muscolari lisce che voi trovate
nell'intestino sono cellule che ricordano un po' quelle del cuore,
sono cellule del tipo unitario cio l'eccitazione cellula dopo cellula si
propaga a tutte le altre e soprattutto ogni tanto qualcuna di
queste cellule funziona da pacemaker cio si eccita
spontaneamente e fa partire delle eccitazioni che si propagano
cellula dopo cellula . In realt queste eccitazioni che si propagano
cellula dopo cellula non sono in grado di attivare dei veri e propri
movimenti organizzati ma affinch questo fenomeno elettrico si
TRASFORMI IN FENOMENO MOTORIO ORGANIZZATO ,(cio
funzionale dal punto di vista fisiologico) devono intervenire i plessi
nervosi situati all'interno del sistema. Il tipico movimento che ci
interessa si chiama movimento peristaltico un movimento
inconfondibile in cui in corrispondenza del contenuto intestinale si
osserva a volte una contrazione a volte un rilasciamento della
muscolatura circolare, l'anello a monte si restringe, l'anello in
corrispondenza del punto si rilascia; quindi occorre creare questo
coordinamento che da un lato genera una contrazione a monte in
senso orale e dall 'altro lato in senso ab orale deve creare un
rilasciamento.
Questo un tipo di coordinamento che gestito localmente da
questo circuito nervoso che ha come punto di partenza queste fibre
nervose che si trovano nella mucosa; queste fibre nervose sono
meccanocettori che si accorgono se il lume intestinale viene
disteso, quando il lume intestinale viene disteso questi
meccanocettori fanno partire un segnale e questo segnale
raggiunge il plesso
mioenterico e a livello di questo plesso viene ridotto a monte il
fenomeno della contrazione e a valle del punto stimolato viene
indotto il fenomeno del rilasciamento ; per fare questo esistono
degli interneuroni colinergici che utilizzano come
neurotrasmettitore l'acetilcolina ma questi
interneuroni non liberano solo acetilcolina ma, liberano anche altri
neurotrasmettitori. Se il neurotrasmettitore liberato la sostanza
P , questi interneuroni sono eccitatori e quindi entrano in gioco nel
creare la contrazione se invece contengono NO , peptide attivo
vasointestinale o ATP fungono da inibitori , intervengono nel
determinare la vasodilatazione a valle . Come avviene il
movimento peristaltico? La progressione del cibo dilata, la
dilatazione attiva i recettori meccanici, i recettori meccanici fanno
partire questi riflessi, questi riflessi sono organizzati in modo tale
che la rete nervosa garantisca sempre una contrazione a monte e
un rilasciamento a valle questo coinvolge una serie di
neurotrasmettitori: per l'eccitazione abbiamo l'intervento della
sostanza P e per
l'inibizione richiedono NO , polipeptide vaso attivo intestinale , ATP.
La farmacologia di queste molecole ci permetter di intervenire su
questi meccanismi peristaltici o quando ci sar un eccesso di
peristalsi o quando ci sar un rallentamento eccessivo. Se io
prendo un pezzo di intestino lo taglio e lo monto al contrario , la
peristalsi va al contrario! Ho messo al contrario tutta la rete!
Questa tecnica chirurgica veniva eseguita prima per curare
l'anoressia , dato che il soggetto anoressico mangia poco e niente
con questa tecnica rallento molto l'avanzamento, l'assorbimento
maggiore; se invece operiamo un obeso lo priviamo di un pezzo di
intestino diminuendo la superficie di assorbimento si riduce la
quantit di nutrienti assorbiti a parit di quello che mangia. Il
crasso, la parte che a noi interessa di pi la parte finale, termina
con il retto e poi abbiamo due sfinteri uno striato esterno uno liscio
interno. Tutto inizia quando l 'ileo si va ad inserire nel colon
ascendente , ricordiamo la presenza dell' appendice vermiforme ;
tutti i fenomeni digestivi
finiscono qui e anche i fenomeni di assorbimento pi importanti
finiscono in corrispondenza dell'ileo. Nel colon di fatto non ci sono
fenomeni di digestione significativi, e i fenomeni di assorbimento si
limitano ad assorbire elettroliti e H20 questo sar quello che
recupereremo nel colon. "Il tenue mangia , il colon beve". Il compito
del colon quello di recuperare H20 . Tutti gli enterociti lungo il
colon sono caratterizzati dalla presenza di trasporto attivo e
permettono di
riassorbire il 90% di tutta l'H20 che entra nel colon e ovviamente
possiamo capire anche un'altra cosa, il contenuto del colon ha una
consistenza che non uguale nelle diverse parti del colon.
All'inizio molto fluido, c' molta H20, poi man mano che io mi
muovo essendo riassorbita l'H20 la consistenza il contenuto sar
sempre pi solida, questo importante sul piano clinico perch? Se
si dovesse formare un tumore che occlude il lume , se il tumore si
forma nel colon ascendente , siccome il contenuto molto liquido

anche un grosso tumore non ostacola il passaggio del liquido


perch essendo liquido riesce a passare anche in presenza di un
grosso tumore resta quindi asintomatico anche in fasi molto
avanzate! Se invece il tumore colpisce la parte finale colon
discendente e sigma ostacola molto pi facilmente la progressione
del contenuto, perch qui il contenuto consistente, quindi il
paziente si allarma abbiamo qui dei sintomi che possono essere
colti molto pi precocemente. Per fortuna i tumori pi frequenti del
colo sono quelli della parte finale, e quindi quelli del colon
ascendente sono pi rari. Sono tumori duri, pesanti con gravi
conseguenze responsabili di una grande fetta delle morti per
tumore in entrambi i sessi. Una delle caratteristiche principali del
colon che normalmente abitato da una flora batterica. Abbiamo
tantissimi batteri presenti fisiologicamente , questi batteri sono
presenti anche in altre parti dell'apparato digerente, ma la forte
acidit gastrica ne limita il contenuto qualche migliaio pu
sopravvivere nello stomaco ma la vera grande concentrazione di
batteri sta nel colon. Si calcola che ne abbiamo miliardi di miliardi!
Cio abbiamo pi batteri nel colon che cellule in tutto il corpo!
Fanno parte di almeno 500 specie diverse, i pi comuni
enterococchi (enterococcus faecalis) , clostridi, lactobacilli, ecc .
Ma come sopravvivono questi batteri? Questi batteri si nutrono di
quello che non abbiamo assorbito a livello intestinale, quindi a
livello intestinale ci che rimasto per esempio di natura glicidica
che non stato assorbito, viene utilizzato dai batteri e questi lo
usano
per produrre nutrienti! Essenzialmente i batteri saranno produttori
di acidi grassi a catena corta, inoltre oltre ad utilizzare come
sorgente il residuo di alimenti che non utilizziamo, questi batteri
hanno una seconda fonte importante di nutrienti e cio lungo tutto
l'apparato digerente noi abbiamo una grossa quantit di cellule che
muoiono ad esempio le cellule della mucosa che vengono sfaldate
e sostituite e sostituite da nuove cellule della mucosa , queste
cellule morte sfaldate sono cellule fonte di nutrimento per i batteri.
Avere questi batteri utile. E perch? Primo : siccome sono dei
produttori di acidi grassi a corta catena , questi acidi grassi sono
importanti perch permettono di regolare in maniera fisiologica il
rinnovamento delle cellule della mucosa, cio il rinnovamento
delle cellule della mucosa avviene regolarmente in presenza di
acidi grassi a catena corta , tutto il turn over sia quantitativo ma
anche il differenziamento fisiologico delle cellule dallo strato
germinativo sono controllati in questo modo. Dalla distruzione di
queste sostanze alimentari questi producono delle sostanze che
non abbiamo bisogno di introdurre con la dieta ad esempio la
biotina,
l'acido folico che sono vitamine importanti le producono questi
batteri. Se quindi un soggetto prende antibiotici per un motivo
qualunque , alcuni antibiotici uccideranno i batteri e quindi
potrebbe andare incontro ad avitaminosi da biotina e folati. Ma il
compito pi importante di questi batteri che sono in grado di
neutralizzare alcune sostanze presenti tra i residui alimentari del
colon
; una di queste sostanze rappresentata dalle ammine
eterocicliche . I batteri della flora intestinale distruggono queste
ammine, queste ammine le troviamo nell 'intestino tutte le volte
che mangiamo un cibo ad alta temperatura proteico, queste
ammine nell 'intestino soprattutto nel colon inducono una
degenerazione maligna delle cellule del colon e quindi sono delle
molecole cancerogene! La flora batterica neutralizzando le ammine
mantiene basso il rischio di trasformazione canceromatosa
dell'epitelio del colon!soprattutto della parte terminale del colon
che quello pi a rischio! L'ideale sarebbe ridurre l'apporto di
queste sostanze. La flora batterica comunque catabolizza in
maniera
ottimale le ammine , ci protegge dal carcinoma. Se per un motivo
qualunque noi danneggiamo la flora ad esempio con l'uso di
antibiotici. Ovviamente ci sono antibiotici che non vengono
assorbiti dall'intestino e quindi uccidono i batteri della flora
intestinale! Perch non venendo assorbiti rimangono nell'intestino,
se rimangono nell'intestino uccidono la flora intestinale! Quando
dobbiamo utilizzare proprio questi antibiotici? Prima di un
intervento chirurgico! Per evitare che questi batteri vanno in mezzo
al peritoneo , perch se il chirurgo incide l'intestino e questi batteri
escono fuori si potrebbe avere peritonite. Allora il chirurgo prima
dell'intervento somministra per bocca questi antibiotici per ripulire
la flora intestinale! Ovviamente finito l'intervento ci ritroviamo con
una flora batterica sterminata! Allora l'unico rimedio sar introdurre
batteri! I fermenti lattici, lo yogurt! Questo tipo di apporto
alimentare importante ma importante introdurlo lontano dai
pasti! Perch acido e con l'acidit continuerebbe a sterminare
batteri! I batteri contenuti nello yogurt e nei fermenti lattici
possono superare il filtro gastrico e ricostituire la flora batterica! Tra
la flora batterica troviamo qualche ospite un po' pi pericoloso. Il
pi pericoloso, quello da temere un micete detto : candida

albicans . La candida albicans un fungo normalmente ospite


nell'intestino che viene mangiato dagli altri batteri, quindi
normalmente non crea danni
all 'intestino, abbiamo un equilibrio in questo sistema in cui la
proliferazione della candida viene tenuta sotto controllo dai
lactobacilli. I lactobacilli sono eliminatori di candida. Ma il problema
lo riscontriamo nelle donne, alla fine dell 'apparato digerente
abbiamo l'ano, e nelle donne l'ano vicinissimo alla vagina, per cui
la candida normale ospite del colon facilmente nella donna pu
infettare la vagina, quindi diventare una presenza nella flora
batterica vaginale. La donna si difende da questo rischio cosi come
si difende l'intestino con un batterio che produce acido lattico; qui
detto bacillo di Doderlein questo produce acido lattico e mantiene
la vagina ad una acidit bassa 3.5 e a questa acidit la candida non
sopravvive. Ma se la donna inizia a lavarsi con saponi profumati , i
profumi sono a base di alcool e l'alcool uccide i batteri, quindi se
nella vagina uccide il bacillo di doderlein non pi protetta dalla
candida, ucciso questo bacillo il pH INIZIA A SALIRE e la candida
comincia a proliferare dando luogo ad un'infiammazione della
vagina caratterizzata da perdite bianche "leucorrea" che danno il
nome alla stessa candida. (Il mio vecchio professore di ginecologia
consigliava l'uso topico di yogurt per creare un ambiente acido).
Maggiore la concentrazione del bacillo di doderlein migliore la
difesa contro la candida! Bisogna usare come saponi vaginali
saponi neutri o acidi, se usa saponi alcalini fa alzare il pH E QUINDI
CANDIDA! Le feci le ritroviamo come prodotto finale. Noi
normalmente quando mangiamo, attiviamo un meccanismo che in
via riflessa mette in modo il processo della defecazione . La
defecazione
avviene due -tre volte al giorno di solito dopo i pasti. Naturalmente
la defecazione ha un ritardo di 24h ci che mangio lo ritrover
nelle feci di 24 ore dopo . Da cosa sono costituite le feci? Solo una
minima parte sono residui alimentari , non pi del 30%; il grosso
delle feci sono rappresentati da cellule di sfaldamento di tutto
l'epitelio dell 'intestino, ma soprattutto almeno la met delle feci
sono batteri, flora intestinale che viene eliminata. La composizione
delle feci data da: cellule intestinali, batteri e residui non digeriti
e non assorbiti. Il principale residuo non assorbito rappresentato
dalla cellulosa, ad esempio nei vegetariani nutrendosi di verdure il
volume delle feci aumenta oppure nei soggetti che hanno fatto uso
di antibiotici le feci diminuiscono perch si riduce la componente
batterica. Le feci non si devono trovare nella ampolla del vater,
questa ampolla deve essere sempre vuota , quindi le feci arrivano
al sigma e si fermano li . L'ampolla sempre vuota in condizioni
fisiologiche perch? Perch se ci fossero feci, e considerando che le
feci contengono batteri, cellule, residui alimentari cio sostanze
nutritizie quindi i batteri dall'esterno penetrando attraverso il
forarne anale e non possiamo impedire che questo avvenga. Questi
batteri entrando dall 'ano si
alimenterebbero trovando le feci nell'ampolla del vater, questa
zona vuota ci protegge da una facile invasione da parte dei batteri.
Per cui come funziona il meccanismo? L'ampolla sempre vuota ,
quando la peristalsi far entrare materiale fecale nell'ampolla ,
immediatamente scatta il riflesso della defecazione perch
l'ampolla deve ritornare vuota! La defecazione si fonda su un
riflesso meccanico che consiste nel distendere l'ampolla del vater ,
tutte le volte che viene distesa viene svuotata. Tutto questo
avviene due tre volte al giorno . Il meccanismo estremamente
raffinato.
Tutto comincia con lo svuotamento gastrico , appena lo stomaco
comincia a svuotarsi il tubo del tenue comincia a riempirsi di
questo chimo, appena il tubo del tenue comincia a distendersi
siamo dunque nel duodeno, scatta un riflesso vago vagale, e
questo riflesso apre la valvola ileocecale.
Quindi appena da sopra, nel tenue entra materiale sotto si apre la
valvola ileo cecale per permettere che questo materiale entri
facendo uscire vero il colon ovviamente materiale contenuto
nell'intestino si chiama riflesso gastrocolico. L'arrivo di materiale
nel colon determina un aumento di pressione all'interno del colon e
questo aumento di pressione produce un curioso fenomeno
peristaltico del colon, detto movimento di massa un curioso
movimento peristaltico in quanto non osserviamo una contrazione
ad anello ma che tutto il colon ascendente si contrae!! Per questo
detto di massa perch si muove un intero pezzo di colon, dopo si
contrae il trasverso, dopo il discendente e quindi il contenuto viene
spinto in avanti fino all'ampolla rettale. Ogni volta che noi
mangiamo scatta il riflesso gastrocolico , si riempie il colon , il colon
fa avviare il movimento di massa , il movimento di massa produce
il riempimento dell'ampolla rettale e scatta il riflesso della
defecazione! MOVIMENTO DI MASSA : la peristalsi del colon che
precede la defecazione, perch se il contenuto fecale non si sposta
nell 'ampolla il riflesso della defecazione non pu avere luogo.
Durante il sonno questo riflesso non attivo. Il riflesso della
defecazione mediato dal parasimpatico sacrale alla base di tutto

abbiamo i meccanocettori dell 'ampolla rettale che registrano la


distenzione dell'ampolla e ogni volta che la pressione dell 'ampolla
rettale aumenta si attiva il riflesso. Qual il modo pi banale per
attivare la defecazione? Pompare H20 nell 'ampolla rettale! Clistere
ad esempio! Infatti il clistere pompando acqua nell 'ampolla attiva i
meccanocettori di parete che attivano l'attivazione della mucosa
liscia e il parasimpatico sacrale fa rilasciare lo
sfintere
interno. Lo sfintere esterno che muscolatura striata dipende da
motoneuroni afferenti al midollo sacrale. Il vecchio metodo per
indurre la defecazione era il clistere, e se oltre l'acqua aggiungiamo
anche un emulsione in olio favoriamo maggiormente la fuoriuscita
delle feci.
FONDAMENTALE RICORDARE CHE BISOGNA RIASSORBIRE H20,
normalmente con le feci non perdiamo pi di 100g-150g di H20 al
giorno, calcolando che sono litri secreti dall'intestino, quindi
fondamentale riassorbire acqua! Se questa azione di recupero non
avviene abbiamo la diarrea cio abbiamo una grande perdita di
acqua con le feci semplicemente perch non stata recuperata
l'acqua e una diarrea profusa porta a morte; basti pensare al
colera. Una qualunque patologia che blocca il riassorbimento di
H20 e di sodio,a livello del colon induce ovviamente ad una grossa
perdita di H20. La parte finale soprattutto il sigma tende a
riassorbire acqua , se un soggetto ha lo stimolo per defecare ma
non defeca, una parte di questa H20 viene riassorbita, la pressione
torna a diminuire e lo stimolo passa questo per esempio un
fenomeno di abitudine che pu portare alla stitichezza abituale che
abbastanza abituale nelle donne soprattutto quelle che hanno un
tono muscolare inferiore a quello dell'uomo, ma la possiamo
trovare in un qualunque soggetto! Cosa possiamo fare per
stimolare la defecazione? Il clistere l'abbiamo gia' detto , possiamo
anche usare farmaci che potenziano la compressione muscolare e
quindi a livello degli eccito motori delle parti finali del colon il pi
potente un estratto vegetale di una pianta che si chiama
"gialappa" , oppure possiamo usare magnesio (molecola
omoliticamente attiva che il colon
non assorbe ) trattiene H20 cio agisce in maniera osmotica , cio
una parte dell 'H20 non pu essere recuperata perch queste
particelle se la trattengono a livello del lume.
Lezione 30
Oggi parliamo del fegato. (Mostra un'immagine di un fegato in
bronzo etrusco, compiacendosi di quanto sia ben fatto). Il fegato, di
tutti gli organi del corpo umano, il secondo in volume e peso,
preceduto solo dalla pelle. Il nome in italiano deriva da
iecurfzcatum, una ricetta latina (fegato ai fichi. Si tratta di
un'erronea traduzione medievale). (Storiella su l'interpretazione
antica del fegato: era considerato sede di emozioni, specie del
coraggio. Da qui l'espressione "Avere fegato"). Il fegato una
struttura di forma vagamente triangolare, subito sotto il
diaframma, allocata principalmente nella parte destra della parte
alta della cavit addominale e completamente coperto dalle coste,
quindi impalpabile dall 'esterno in condizioni normali. Se il fegato si
sente, se si riesce a palparlo, significa che ingrossato. Il fegato
solitamente NON deve essere abitualmente palpabile. Quindi,
quando in una cartella clinica, in sede di un esame obiettivo dell
'addome, leggete "fegato palpabile", equivalente a fegato
ingrossato, cos come la milza, che non dovrebbe essere palpabile
(si trova abitualmente sotto le coste a sinistra). Quindi
normalmente nell'esame obiettivo
dovrebbero essere "organi ipocondriaci non palpabili".Questa la
versione "sana". Quindi, se uno dei due palpabile, uno dei due
ingrossato, e abbiamo o una splenomegalia (milza) o
un'epatomegalia (fegato). Classicamente il fegato veniva diviso in
lobi, i 4 lobi classici del fegato: Destro, sinistro caudato e quadrato.
Inrealt, questa classificazione non viene pi usata perch i
chirurghi preferiscono una classificazione che tenga conto dei rami
vascolari all 'interno del fegato, che divide grossolanamente il
fegato in otto segmenti ognuno dei quali ha un ramo portale che
arterioso di riferimento. Qui vediamo (mostra immagine) il fegato
suddiviso nei quattro lobi, e vediamo anche gli otto segmenti della
classificazione di Couinaud. (Quando sturiete chirurgia del fegato,
userete questa classificazione) un organo molto friabile, per cui
per esempio, se apro
l'addome della vostra collega ( . . .) posso dissociare con le mani il
fegato e allontanare gli otto segmenti l'uno dall 'altro perch
disperdo i confini vascolari. Il rischio infatti sempre quello di
tagliare un'arteria e creare una forte emorragia, ma in questo modo
si possono separare gli otto segmenti l'uno dall 'altro e avere una
buona riduzione del rischio di un'emorragia interna. Questo (mostra
immagine) lo sviluppo embrionale del fegato. Il fegato si forma
durante la vita embrionale molto presto, gi alla fine del primo
mese di gestazione si vede l'abbozzo embrionale, che si forma

come diverticolo dall'intestino primitivo, detto "diverticolo epatico"


da cui deriva poi il fegato.
Questa (mostra immagine) la circolazione del fegato. La
circolazione venosa del fegato caratteristica perch il fegato
raccoglie tutto il sangue refluo dall'intestino. Inpratica, tutti gli
organi che sono all'interno della cavit addominale, con qualche
eccezione, come i reni e l'apparato urogenitale, ma tutto il resto in
pratica tributario del fegato, cio le vene che lasciano stomaco,
pancreas, milza, tenue e crasso portano il sangue non direttamente
alla cava inferiore, ma lo portano al fegato, e questo grosso caso
che raccoglie tutti gli effiussi venosi di tutti gli organi endo
addominali (classicamente vengono definite tre le radici di questo
vaso: la gastrolienale, la mesenterica superiore e la mesenterica
inferiore) detto vena porta, trasporter tutto il sangue venoso
refluo dall'intestino al fegato.
Poi il fegato, attraverso alle cosiddette vene sopraepatiche a sua
volta mander sangue venoso alla cava inferiore e quindi alla
circolazione sistemica. Questa circolazione quindi prevede che,ad
esempio, il crasso, riceva sangue arterioso dalle arterie
mesenteriche, faccia un primo capillare, poi ci sono i vasi venosi
che vanno al fegato, e nel fegato c' un secondo capillare.
Quindi trovate due capillari: uno dentro all'intestino, e uno dentro il
fegato (capillare intestinale e sinusoide epatico) separati da una
vena (la vena porta). quello che in termine tecnico si chiama
"rete mirabile venosa", perch abbiamo due capillari consecutivi
separati da una vena. Vi ricordo che nel surrene avevamo visto una
"rete mirabile arteriosa", dove avevamo due capillari separati da
un'arteriola efferense che separava capillare glomerulare dal
capillare tubulare, e il flusso notevole perch avete presente che
passa una quantit notevole di sangue: in un uomo di 70 chili,
passa pi di un litro di sangue al minuto. La velocit e la pressione
sono relativamente basse (La pressione all 'interno della vena porta
non supera mai i 10 mmHg. Come si misura la pressione
all 'interno della vena porta? Ricordatevi che la vena porta ha un
capillare all 'inizio e uno alla fine. Come ci entrate? impossibile
senza bucarla (Ha un capillare prima e uno dopo). Si misura
indirettamente misurando la pressione a monte e quella a valle. Ci
potreste anche entrare in maniera cruenta, un buco nella vena
porta, ma ovviamente sconsigliabile. La vena porta ha sangue
venoso, povero di ossigeno, non in grado di fornire ossigeno al
fegato, e quindi il fegato ha bisogno di ricevere un altro apporto di
sangue arterioso, quindi oltre alla vena porta il fegato riceve
un'arteria, che l'arteria epatica.
L'arteria epatica trasporta al fegato circa un quarto del sangue
rispetto alla vena porta, quindi su 1,2 L di sangue al minuto che
arriva al fegato, 200 ml li porta l'arteria epatica e l L la vena porta.
Naturalmente l'arteria epatica un'arteria e la pressione quella
di un'arteria, molto alta, 80-90 mmHG contro i circa 10 mmHg della
vena porta.
Dentro il fegato, sia l'arteria epatica che la vena porta si
ramificano, e alla fine si formeranno due piccoli rami che
confluiranno nel cosiddetto "sinusoide epatico".
Quindi il sinusoide epatico formato dalla confluenza, a livello del
parenchima epatico, di una vena e di un'arteria. Queste due
formano un unico vaso, di tipo capillare, il sinusoide epatico.
Naturalmente nella vena la pressione molto bassa, rispetto all
'arteria, dove ci sono pressione 6-7 volte pi alte che nella vena.
Quindi importante che la parte terminale del ramo dell 'arteria
epatica abbia una sorta di sfintere che riduca la pressione, per
avere pi o meno la stessa pressione sia dal lato arteria epatica sia
dal lato vena porta.
Il sangue scorre dalla periferia verso il centro di queste strutture
che trovate a costituire il fegato, ossia i lobuli epatici. Queste sono
strutture di tipo anatomico che ruotano attorno a questa strutture
periferica che si chiama spazio porto-biliare, chiamato cos perch
contiene tre cose: i rami dell'arteria epatica, i rami della vena porta
e un ramo dell'albero biliare.
Quindi, all'interno di questi sinusoidi epatici il sangue va dalla
periferia verso il centro, al contrario della bile, che si muove dal
centro verso la periferia. Il sangue, muovendosi dalla periferia
verso il centro, lascer ovviamente nutrienti e ossigeno alle cellule
del parenchima e porter via da queste cellule i prodotti
dell'anabolismo. Questo sangue poi arriver al centro del lobulo
dove ci sar la vena centro-lobulare , poi la vena centro-lobulare
confluir con altre vene centro-lobulari e si viene a formare il
sistema venoso refluo del fegato che si chiamano vene sovraepatiche che confluiranno nella vena cava inferiore.

Classicamente, da uno di questi spazi porto-biliari possiamo


mandare sangue a tre diversi lobuli epatici.
L'idea del lobulo superata, oggi si preferisce parlare di "unit
funzionale del fegato". Ne sono state proposte diverse: Abbiamo
l'unit acino-epatico e un'altra chiamata epatocrito . La differenza
sta nel fatto che nello spazio porto-biliare abbiamo la vena centrolobulare: Il sangue contiene una certa quantit d'ossigeno. Le
cellule pi lontane dal sinusoide epatico saranno anche pi lontane
dall'ossigeno, quindi ci saranno cellule situate immediatamente
vicino al sinusoide, cellule a distanza intermedia e cellule pi
lontane, dette anche zona 1, 2 e 3
I processi metabolici che richiedono molto ossigeno possono
avvenire solo nella zona 1, ed chiaro che i processi anaerobi che
non richiedono ossigeno avverranno nella zona 3, mentre nella 2 ci
sono processi intermedi a consumo di ossigeno relativamente
basso.
altrettanto facile capire che se ho un danno e arriva meno
ossigeno, la morte cellulare avverr dalla periferia verso il centro:
prima moriranno le pi lontane poi le pi vicine. L'area di morte
assume la forma di anelli concentrici (In anatomia patologica viene
detta "a coccarda", ad anelli concentrici ischemici con gli anelli pi
esterni pi danneggiati).
Le tipiche quattro cellule del fegato:
Epatociti: 90% del totale. Orletto a spazzola molto sviluppato. Non
sono direttamente a contatto con i sinusoidi epatici, ma fra
epatociti e capillari c' uno spazio detto di Disse, dove si raccoglie
la linfa.
Le cellule stellate: occupano naturalmente gli spazi di Disse.
Poi ci sono i capillari, e la parete dei capillari fatta da endotelio:
Cellule endoteliali. Sono cellule distanti tra loro : ci sono veri e
propri buchi, che fanno passare anche cellule.
Dentro il capillare troviamo i monociti, il cui numero corrisponde al
5% dei globuli bianchi totali. Rappresentano quindi delle cellule di
difesa. Quando sono nel fegato, vengono chiamati "cellule del
Kupffer", pur essendo normali monociti.
(Ridice tutto sulle tipologie delle cellule in funzione di un'immagine,
descrivendo un sinusoide. Fa osservare che:) "Osservate che qui c'
un'altra fila di cellule epatiche che a contatto con un altro
sinusoide ("un altro" rispetto a quello del centro dell'immagine) Tra
queste file vedete che uno spazio dove si raccoglie la bile. Quindi,
la bile prodotta dagli epatociti non va dal lato sangue, ma dall'altro
lato della cellula epatica, andando dal centro allo spazio portobiliare. Quindi all'inizio, quando la bile viene prodotta, non esistono
dei capillari biliari, c' solo uno spazio tra una fila di cellule epatiche
e l'altra, che non ha pareti proprie. l che inizialmente si raccoglie
inizialmente la bile. I primi contenitori della bile li troveremo nello
spazio porto-biliare, dove cominciano a comparire i primi dotti
biliari. Ma solo dall'acino in poi (non sicuro di "acino" 30: 11)
comincerete a trovare una vera e propria rete.
Ricordate: se uccidiamo un fegato a una persona, la circolazione si
ferma, e vedremo che il 10-15% del sangue che aveva proprio
dentro il fegato, circa un litro. I 2/3 di questo litro sono intrappolati
nei sinusoidi epatici. Quindi il fegato anche un grosso contenitore
di sangue, ne contiene circa un litro. In caso di emorragie acute,
che causa una ipovolemia, il fegato si rimpicciolir (epato
costrizione) per "spremere" questo sangue parcheggiato, e fornirlo
al sistema. Se invece si ha un'ipervolemia, il fegato si dilater e
accoglier il sangue in pi. Quindi il fegato partecipa al controllo
della volemia con questo trucco.
Il trucco fondamentale rappresentato dalla membrana
connettivale che circonda il fegato, e poi lo divide al suo interno.
Ricordate: Questa membrana si chiama "membrana di Glisson".
Questa
membrana contiene cellule muscolari lisce, per cui si deve
immaginare il fegato come una spugna, e dentro i buchi della
spugna c' il parenchima epatico. La spugna invece lo stroma,
che costituito da questo tessuto connettivo con cellule muscolari
lisce. Queste cellule muscolari lisce possono, contraendosi,
"spremere" letteralmente il fegato (succede una cosa simile anche
con la milza: essa ha un connettivo che si chiama perisplenio, che
forma dei setti al suo interno e se abbiamo un'emorragia acuta la
milza pu aiutare a mettere sangue in circolo con una spleniocostrizione).
Un'epato-costrizione (o una splenio-costrizione) possono verificarsi
durante uno sforzo acuto (come quando ci si mette a correre), che
mette il sistema in debito di ossigeno. Nel tentativo di avere un
po' di sangue, si spreme il fegato e la milza: questi eventi sono
avvertiti dal soggetto come "dolore al fianco sinistro"(spleniocostrizione) e "dolore al fianco destro" (Un' epato-costrizione ), che

sono espressioni del tentativo di fare uscire da questi depositi un


po' di sangue. Un'altra cosa da ricordare che di tutta la linfa che
noi possediamo nel nostro corpo circa la met la fa il fegato: il
fegato produce linfa attraverso questo rapporto tra sinusoide
epatico e spazio di Disse, la linfa si raccoglie negli spazi di Disse, e
mentre il sangue viaggia dalla periferia verso il centro, la linfa
viagger al contrario, dal centro verso la periferia, si raccoglier
negli spazi porto-biliari, si
cominceranno a formare dei veri e propri rami di una circolazione
linfatica intra-epatica, che porter a regolamentare l'omeostasi. La
met di tutta la vostra linfa proviene quindi da l. Tutti gli altri
organi del vostro corpo sintetizzano l'altro 50%. Qui si vede (si
riferisce a un'immagine) la
funzione pi blanda (lui dice "scunchiuruta") del fegato: la funzione
di produrre bile.
Come si fa a capire qual la funzione pi importante del fegato?
Provando a toglierlo letteralmente da un soggetto ("scippannulu
dalla vostra collega") e vado a vedere che succede: normalmente
sta bene per 3 ore, apparentemente, poi va incontro a sudore,
ipotensione, ipereccitabilit, in coma dopo altre 3-4 ore, e poi va
incontro a morte entro 12 ore. La morte interviene per "ipoglicemia
acuta", cio la causa di morte un improvviso abbassamento del
glucosio in circolo, e quindi non ne arriva in quantit adeguate al
cervello, che glucosio-dipendente, e quindi pi avanza l'
ipoglicemia, pi il cervello entra in crisi, poi in coma e poi muore.
Non difficile far sopravvivere una persona in queste condizioni:
basta somministrare glucosio tramite flebo. E il soggetto morir
non pi dopo 12 ore (per ipoglicemia), ma dopo 24, per la vera
causa di morte delle malattie del fegato: una progressiva comparsa
di un coma collegato a una progressiva intossicazione
dell'organismo da sostanze azotate. Questo, detto tecnicamente
"coma epatico", la vera causa di morte nelle condizioni in cui il
fegato non lavora pi.
Quindi, nei casi in cui il fegato non funziona all'improvviso come
"epatiti fulminanti", infezione virale in cui all'improvviso mette fuori
uso tutti gli epatociti in poche ore. Questo equivale a dire che il
fegato "l'avete tolto".(Ci fu un caso interessante a Catania, IO anni
fa, di una ragazza di 21 anni, gi madre, che si fece fare un piercing
ali'ombelico da gente non autorizzata, gli venne un'epatite acuta
fulminante,ed entr in coma in 5 ore. Fu portata a Palermo, dove gli
trapiantarono il primo fegato che trovarono. Ovviamente, non
compatibile. Ma almeno fu salvata. Fu quindi operata di nuovo
quando trovarono un fegato compatibile. Questo fatto cost al
sistema sanitario nazionale l,2 Milioni di euro. Una volta esisteva
anche una forma di epatite fulminante virale trasmessa dalle
zanzare, e si chiamava "febbre gialla" (perch il fegato andava, per
l'appunto, fuori
uso, e diventavano "itterici"). Le persone colpite morivano
repentinamente, poich non c'era (e non c' tutt'oggi, trapianto di
fegato a parte) niente da fare) o, pi frequentemente, pi
lentamente.
Quindi questa la funzione pi importante del nostro fegato: se si
limitasse a non produrre bile, il paziente al massimo non potrebbe
"mangiare sasizza" (digerire i grassi).
Noi produciamo quasi un litro di bile al giorno, in misura
proporzionale a quanti grassi ci sono nella dieta. La bile
fondamentalmente costituita da tre grandi componenti: Sali biliari,
pigmenti biliari (bilirubina) e i bicarbonati (tamponano il chimo
acido, che se no corroderebbe le pareti dell'intestino). Bile in greco
si dice "cole", e quindi il "colesterolo" fu scoperto all'interno della
bile, e il suo nome sta a indicare "sterolo della bile". Contiene
anche altri composti, ma mentre i
Sali hanno un ruolo attivo nella digestione degli acidi grassi, la
bilirubina un rifiuto, il modo con cui noi eliminiamo i cataboliti dell
'eme, derivanti dalla distruzione dei globuli rossi, da cui, una volta
fatto il loro ciclo, prendiamo l'eme, buttiamo la globina, prendiamo
il ferro quando possiamo e ci resta l'anello tetrapirrolico della
bilirubina, che poco solubile in acqua, e nel fegato diventer
solubile. Questo processo di solubilizzazione della bilirubina viene
fatto coniugando la bilirubina con due molecole di acido
glucuronico. Quindi l'epatocita prende dal sangue la bilirubina non
coniugata e la deve trasformare in bilirubina coniugata. La
bilirubina non coniugata non passata
dal fegato, ma proviene dall'emolisi, mentre la bilirubina con acido
glucuronico una bilirubina che stata glucuronata. Quindi,
quando voi nel sangue vedete aumentata la bilirubina, la prima
cosa da chiedersi "quale bilirubina aumentata? La pre-epatica
(non coniugata) o la post-epatica (coniugata)?" Si fa una reazione
per distinguere (detta di Vandenberg) e a seconda se reagisce
subito o dopo un altro passaggio (nel primo caso diretta, indiretta
nel secondo) potremmo sapere se coniugata o non coniugata. La
"diretta" la coniugata, la "indiretta" quella non-coniugata. Se

aumenta quella non coniugata, espressione di emolisi, se


aumenta quella coniugata c' qualcosa che non va nel fegato, e
quindi questa bile che era stata coniugata e doveva finire nella bile
va nel sangue ("il lato sbagliato"). Quindi deve essere successo
qualcosa, come anche un banale calcolo alla vie biliare. La
bilirubina verr attaccata dalla flora batterica e trasformata in altre
sostanze, come l'urobilina, che viene riassorbita e va al rene e poi
nelle urine, e saranno responsabili del
colore delle urine,
mentre quella che non viene riassorbita (stercobilina)
responsabile del colore delle feci. Ecco perch vengono detti
"pigmenti biliari": l'urobilina colora le urine e la stercobilina le feci.
Quindi, se abbiamo un calcolo che ostruisce completamente la
colecisti, le urine saranno ipocromoche e le feci saranno acromiche,
poich, se non arrivano i pigmenti, non si colorano (era usato come
metodo diagnostico per i calcoli ai dotti biliari. Poteva essere
intraduttale( calcolo vero e proprio) o extraduttale (es. tumore alla
testa del pancreas che preme sul dotto).
Abbiamo detto che il primo evento che abbiamo se togliamo il
fegato da una persona il crollo della glicemia. Quindi il fegato
entra nel metabolismo dei carboidrati, e grazie a 3 processi:
l) Gluconeogenesi. Costruisce il glucosio da strutture non
glicidiche (acido lattico, scheletro degli amminoacidi).
Glicogenosintesi. in grado di polimerizzare il glucosio prodotto in
glicogeno, ed in grado di accumularlo negli epatociti. I 2/3 del
glicogeno sistemico nei muscoli, ma il restante l/3 del totale (350
gr) nel fegato.
Glicogenolisi. Il glicogeno epatico l'unico glicogeno che,
depolimerizzato, pu andare nel sangue per alzare la glicemia,
mentre quello dei muscoli rimane al proprio posto, intrappolato, e
non pu contribuire ali'omeostasi glicemica.
Quindi la glicogenolisi interviene in tutte le condizioni che portano a
una diminuzione della glicemia, e quindi agli ormoni glucagone e
alle catecolammine, e viceversa, nelle condizioni di eccesso di
glucosio nel sangue interviene l'insulina, che stimola la produzione
di nuovo glicogeno.
Se io tolgo il fegato a un soggetto non avr pi i 150 gr di glucosio
che vi erano, quindi se cala la glicemia non ha come ripristinarla.
In 5-6 litri di sangue ci sono 5-6 gr di glucosio (uno per litro), e
quindi normalmente la riserva epatica di glicogeno ci permette di
fronteggiare una eventuale ipoglicemia. Se ci non avviene, si va m
coma.
Il fegato fa altro: sede di conversione dei monosaccaridi che
assorbiamo (fruttosio, galattosio) in glucosio, che l'unico che
viene mandato in circolo.
La seconda funzione importante del fegato riguarda le proteine:
tutte le proteine del sangue le fabbrica il fegato, tranne la
yglobuline (prodotte dai linfociti). Tra esse: albunina, ul,u2, l, 2
globuline, tutte i fattori della coagulazione, come fibrinogeno e
protombrina, (anche
l'angiotensinogeno, precursore dell'angiotensina, una 2
globulina prodotta dal fegato).
Se prendiamo il siero di soggetto e lo rendiamo basico, le proteine
si comportano da acidi. Se le metto in un gel, e metto un polo
positivo da un lato e negativo dall'altro, se metto il positivo a
sinistra, le proteina verranno attirate da destra verso sinistra, pi
veloci saranno le proteine pi piccole, pi lente quelle pi pesanti,
e si vedranno delle bande che rappresentano la dimensione delle
molecole: le pi piccole saranno le albumine, le pi grandi le
yglobuline. Se questo gel lo faccio attraversare dalla luce, ci
saranno delle zone pi o meno dense. L'esame si chiama
"protidogramma". Normalmente, ci devono essere 60-70 grammi
di proteine (nota: lgrammo di glucosio e dai 60 ai 70 di proteine), e
i 2/3 di questi 60-70 grammi devono essere albumine. Queste
svolgono molte funzioni: responsabili della pressione osmotica che
permette gli scambi capillari (le proteine normalmente non escono
dai capillari sanguigni, richiamando acqua con una forza di 25
mmHg, quindi se queste proteine dovessero mancare o diminuire,
sarebbe pi difficile sar far rientrare l'acqua nei vasi, creando
edemi, cio zone in cui l'acqua fuori dai vasi). Quindi se troviamo
meno proteine, diminuita la pressione osmotica, e quindi ci
troviamo davanti a un problema di fegato. Se mancano solo le
albumine, allora probabile un problema al rene
(albinuria). Quindi il protidogramma da importanti informazioni.
La seconda funzione delle albumine che sono dei trasportatori:
ci che non solubile in acqua, pu essere trasportato cos, legato
alle albumine, che lo trasportano da un lato all'altro: Ci saranno
proteine che trasportano ormoni steroidei, vitamine liposolubili etc..
Abbiamo incontrato proteine che trasportano il ferro, rame e tutto
ci che non si scioglie nel sangue. Nel sangue, oltre esserci lgr di

glucosio e 60-70g di proteine, ci sono circa 12 grammi di grassi,


che non sono solubili. Vengono trasportati da proteine prodotte dal
fegato, che circondano i lipidi, formando le lipoproteine, che
vengono divise in base alla loro densit in HDL (alt densit),
intermedia (IDL), bass densit (LDL) e densit molto bassa (VLDL),
cambia solo il rapporto tra proteine e grassi (se prevalgono le
proteine sono pi dense, viceversa se i lipidi). Le HDL hanno
un'altra efficienza nel trasporto rispetto alle lipoproteine a bassa
densit.
Il colesterolo prodotto dall'organismo. Il fegato il principale
produttore.
Il fegato produce anche i fattori della coagulazione del sangue: i
chirurghi odiano operare al fegato perch i soggetti perch
coagulano male, in quanto i fattori della coagulazione vengono
prodotti da esso, e il venir meno a questi fattori porta a forti
emorragie.
Le classiche vie che portano alle coagulazioni sono il "taglio" che
mette il sangue non pi a contatto con la parete dei vasi, e si attiva
la coagulazione, che porta a formare un tappo che blocca
l'emorragia. Se per se si altera la parete, anche senza taglio,
abbiamo un endotelio che non produce NO, e quindi abbiamo una
coagulazione intravasale, con formazione di coaguli intravasali o
trombi, non fisiologici, anzi, abbiamo dei fattori anti-coagulanti, il
pi importante prodotto proprio dal fegato che sia chiama eparina,
che interviene in questi casi.
Fra le funzioni del fegato c' quello di distruggere gli ormoni dopo
che hanno fatto il loro lavoro, come l'insulina, steroidi sessuali e
surrenalici. L'insulina, importante, prodotto dal pancreas, dalle
cellule del Langherans. Ma il pancreas manda sangue al fegato con
dei rami della vena porta, e quindi tutta l'insulina prodotta passa
del fegato. Il sangue che passa dal fegato attraverso la vena porta
ha quindi un'altissima concentrazione di insulina, e quindi gli
epatociti hanno pochi recettori per l'insulina. La met dell'insulina
che passa dal fegato viene distrutta, mentre la restante passer nel
sangue, dove diluita dal torrente sanguigno, e giunger in misura
molto ridotta rispetto a quella che passa dal fegato negli altri
tessuti. Questo crea un problema quando si deve prescrivere
l'insulina da dare a un diabetico: Inteoria si dovrebbe mettere nella
vena porta, ma questa chiusa sia a monte che a valle, quindi si fa
la sottocutanea. Ma, se la dose di insulina va bene per tutti i
tessuti, non va bene per il fegato, che ne dovrebbe ricevere molto
di pi, ma se ne mettiamo in dosi alte (fisiologiche per il fegato)
romper l'equilibrio delle cellule di tutti gli altri tessuti. Quindi un
fatto molto importante di cui tener conto.
Non stupisce quindi che nelle malattie del fegato appaiono
problemi di natura sessuale, come ginecomastia e impotenza,
poich alterando il metabolismo degli ormoni sessuali si crea un
effetto a cascata.
Ora passiamo al grande ruolo del fegato: l'eliminazione dell'azoto
proteico. Gli amminoacidi contengono azoto che si deve eliminare.
Lo facciamo sotto forma di urea (se lo facessimo sotto forma di
ammoniaca ci vorrebbe molta pi acqua), prodotta tramite
l'ureogenesi. L'urea contiene due atomi di azoto. Questa molecola,
abbastanza solubile, andr al rene dove sar eliminata (anche se il
50% lo recupera allo scopo di far aumentare la pressione osmotica
nella midollare). Il ciclo dell'arginina quello che porta alla
produzione di urea e coinvolge i mitocondri delle cellule epatiche.
Questa una delle grandi funzioni. Se il fegato non funziona,
l'azoto non viene eliminato, e compare un danno dato dall 'azoto
che la vera causa di morte nei soggetti con insufficienza epatica.
Il fegato utilizza non solo l'ureogenesi, ma anche la
transaminazione, spostando un gruppo amminico, e trasformando
un chetoacido in un aminoacido e un aminoacido in un chetoacido.
Questi enzimi sono le "transaminasi" . Le pi importanti del fegato
solo la transaminasi glutamico ossalacetica detta "aspartatoammino transferasi" (in sigla GOT o AST) e la glutammato-piruvato
transaminasi (GPT) o "alanina-amino transferasi"(ALT). Una si trova
nei mitocondri, l'altra nel citosol. Nel sangue non ce ne dovrebbero
essere, se non per lesione di qualche epatocita. (Valori accettati:
AST 13 a 41 unit per litro nei maschi, nelle donne da 5 a 31, ALT 9
a 63 nei maschi e da 5 a 36 nelle donne).Se se ne trova di pi,
significa che si saranno rotte delle cellule epatiche. Quindi la
misura di queste transaminasi indica la quantit di cellule epatiche
che si sono rotte (Anche il cuore contiene delle transaminasi, ma
sono diverse, quindi con una buona analisi si pu riconoscere la
loro origine).
Un altro importante enzima epatico la gamma-Gt, una gammaglutamil-transpeptidasi, un altro enzima che trasferisce una
molecola a un'alanina. (Spesso l'accettore un aminoacido, ma non

sempre). Dall 'unione per si libera una molecola d'ammoniaca. La


molecola di partenza la 5- glutamil-peptidasi, e questa molecola
fa coniugare le altre due. importante perch un altro di quelli
enzimi che, quando si rompe una cellula, si ritrova nel sangue, e vi
pu dare una misura del grado di rottura cellulare. Inun uomo
normale la misura dovrebbe essere inferiore a 50 unit per litro,
nelle donne meno di 35.
Altre funzioni: il fegato un deposito di molecole non solubili in
acqua (vitamine liposolubili, ferro, rame). Ecco perch il fegato
animale ha un grande fattore nutrizionale.
Altra funzione: produce e distrugge Globuli rossi. La produzione
sussiste solo durante la vita fetale, l'emocaterasi per tutta la vita.
L'emopoiesi avviene grazie agli epatociti, mentre l'emocateresi
grazie alle cellule del Kupffer. Noi abbiamo due tipi di emocateresi:
epatica e splenica (aggiunge in seguito che anche il midollo osseo
ha un suo ruolo).
Il fegato distrugge i GR invecchiati (120 giorni di vita circa) che
passano nei sinusoidi epatici. Anche nella milza avviene la stessa
cosa, ci sono delle cellule simili a quelle del fegato, ma distruggono
anche i GR anomali (es: emoglobina fetale/anomala). Per esempio,
durante la vita fetale, abbiamo i GR fetali, pi grandi dei normali, e
contengono emoglobina diversa rispetto a quella adulta, ci sono
due catene gamma al posto delle beta. Se non si riesce a
fabbricare le catene beta, da adulto si sar costretti a produrre le
gamma, e quindi potremmo avere GR con emoglobina fetale
(talassemia). Se ne accorge la milza, che li distrugge subito. Quindi
durano al massimo una settimana (il tempo di passare dalla milza),
e i soggetti saranno anemici, perch l'emolisi importante.
Questi soggetti hanno due problemi: meno globuli rossi e pi
bilirubina prodotta, data dall 'emolisi, quindi saranno itterici
("giallini" (cit.)). Questo problema grave, in quanto alte dose di
bilirubina non vanno bene per il funzionamento di molti organi.
una malattia genetica recessiva: non c' niente da fare. I GR che
contengono emoglobina fetali sono poco ospitali per il plasmodio
della malaria. Quindi, in passato, gli eterozigoti (forma "minor"),
che avevano nel sangue una piccola quantit di questi GR, erano
protetti dalla malaria. Quindi questa malattia era caratteristica
delle zone ricche delle zanzare, veicoli del plasmodio. In sicilia era
tipica di Lentini, ma in generale di ovunque ci sia un fiume o un
lago. Tutto il mediterraneo caratterizzato da questa malattia,
tanto che i greci chiamavano i mediterranei "Thalas" (o "Talas". O
un omofono . . .). Poi si scoperto che c' in Brasile e nel sud-est
asiatico, dove i fiumi con le zanzare abbondano.
La malaria, tuttavia, stata combattuta, e quindi in europa non c'
pi, ma rimasta la popolazione eterozigote. In Sicilia la
percentuale della popolazione eterozigote il 5%. Quindi la
probabilit che due persone portatrici si sposino altissima, e
questo aumenta il rischio di omozigosi (50% delle coppie
eterozigotiche avranno un figlio eterozigote, 25% sano e 25%
malato). Il problema che sono malattie incurabili, ( genetica).
Dovremmo togliere la milza ai bambini appena nati. Ma questa
gente che dovr fare trasfusioni: rischi di virus, malattie
trasmissibile etc.
Queste malattie si possono evitare, e la tecnica consiste nel: se si
vuole far nascere un figlio da due portatori, non ci possiamo
affidare a metodi naturali, ma prendiamo 5-6 ovociti, li fecondo,
aspetto che si formino embrioni a 8 cellule e vado a vedere poi se
sano, malato o portatore. Se sano, lo
trapianter nella donna, e la discendenza di questa donna sar
sana. Ma in Italia questo non si pu fare. Si deve fare all'estero.
Tutte le malattie di questo tipo erano debellabili, e sarebbero
scomparse, ma ci non possibile per la legge.
Altro esempio in proposito: sono infetto dal virus dell'HIV, e voglio
fare un figlio con una donna sana. Il liquido seminale contiene
sempre globuli bianchi, e questi, in un soggetto sieropositivo,
contengono sempre il virus. Ergo, il maschio trasferisce sempre
globuli bianchi infetti alla donna. Poich questi sono normali
costituenti del liquido seminale, come si fa? Si dovrebbe fare una
fecondazione in vitro: prendo il liquido seminale, levo i globuli
bianchi, e a quel punto posso fecondare con gli spermatozoi
all'interno. Il bambino e la madre sono al sicuro. Questo vietato
dalla legge, in quanto questo sistema pu essere usato solo dalle
coppie "sterili".
Ricapitoliamo: il fegato nella vita fetale produce GR, tranne negli
ultimi due mesi, dalla 28 settimana, poi il compito passa al midollo
osseo.

Quando un bambino nasce, e il fegato ha smesso due mesi prima di


fare GR, e poi li ha cominciati a fare il midollo osseo, e un globulo
rosso vive 120 giorni, circa la met dei suoi GR sono ancora di
origine epatica e contengono emoglobina fetale, mentre l'altra
met sono di origine midollare dove c' emoglobina adulta.
Entro altri due mesi, dei vecchi GR fetali non sar rimasto pi
niente.
Il fegato produce ormoni, in particolare due, una volta chiamate
somatomedine, poich, come sapete, l'ipofisi anteriore produce 7
ormoni diverse, ma la maggior parte delle cellule produce
l'ormone della crescita o somatotropo, un ormone polipeptidico
(200 aa). Si pensava che questo ormone fosse fattore di crescita
scheletrico, ma anche i visceri interni, un po' tutto, tranne il
cervello e l'occhio, che non hanno recettori per esso. Ma poi si not
che in vivo questa teoria funzionava (se iniettato a un paziente,
questo "cresce"), mentre se in vitro, ad esempio su un pezzetto di
cuore, no, in quanto non cresceva.
Spiegazione? Evidentemente l'azione non diretta, ma l'ormone
mette in moto "qualche altra cosa". Questa fu chiamata
"somatomedina", perch "media" l'azione del somatotropo. Furono
chiamati somatomedina 1 e 2, e si scopr che le fa il fegato. Quindi:
l'ipofisi produce l'ormone somatotropo, questo va al fegato, e
ordina la produzione di somatomedina, che vanno in giro a fare
quello che pensavamo facesse l'ormone somatotropo, in particolare
la somatomedina 1.
Le somatomedine, ormoni polipeptidici, hanno un effetto che
ricorda l'insulina, e per questo sono state chiamate "insuline-like
growth factor", "fattori di crescita insulino-simili", o IGF, e la
somatomedina 1 stata chamata IGFl, la somatomedina 2 stata
chiamata IGF2.
Si visto che la IGFl la produciamo per tutta la vita, la IGF2 viene
prodotta principalmente durante la vita fetale.
Se faccio un esame al sangue a un adulto, non trovo IG2, mentre a
un bambino appena nato ne dovrei trovare.
In realt, l'ormone della crescita ha un effetto che non passa per le
somatomedine, ossia va nelle cellule dei tessuti (soprattutto
muscoli, fegato e adiposo) e ordina alle cellule di non obbedire
ali'insulina.

Se il fegato non funziona, si muore. Non esiste una macchina che lo


possa sostituire, a differenza del rene, per cui abbiamo la dialisi. Al
limite si pu mettere il fegato di un maiale.
Il primo trapianto di fegato fu fatto da un clinico americano
(Thomas E. Starzl) che fece vari tentativi dal '63 al '67, anno in cui
ebbe il primo trapianto con successo, con cui il paziente visse un
anno.
Il fegato pesa 1,5 Kg. Se si toglie il 60%del fegato da un soggetto,
non succede niente. Gode di ottima salute. La struttura del fegato
talmente ridondante che ne abbiamo pi del dovuto. Noi abbiamo
problemi se ci asportano pi del 60%. Nelle malattie del fegato, fino
a quando abbiamo il 40% degli epatociti, non si ha alcun sintomo.
Quindi non bisogna confondere due concetti: il concetto
"insufficienza della funzione epatica" (pi dei 2/3 delle cellule
epatiche non funzionanti,
quindi il fegato non riesce a svolgere i compiti dovuti), e il concetto
si "lesione della cellula epatica", con la quale entrano in circolo i
contenuti delle cellule, in quanto possiamo avere valori altissimi
delle transaminasi, ad esempio, ma nessuna insufficienza epatica.
Non bisogna mai confondere i segni. Un soggetto con cirrosi epatica
terminale/comatosa, ha le transaminasi a livelli normali (Le cellule
muoiono senza subire la lisi). Il valore delle transaminasi indica solo
il numero di cellule che si stanno rompendo, ma non se il fegato
funzionante o meno. I veri indici della funzionalit del fegato sono
le proteine che produce: albumina, globuline, ma ancora pi
sensibile alla funzionalit epatica la coagulazione del sangue, in
quanto tutti i fattori sono prodotti dal fegato. "Appena il fegato
comincia a funzionare meno bene del normale, tutti i test di
funzionalit coagulatoria ovviamente si pu" (Nota: Credo
intendesse dire "si possono misurare, e quindi essere usati come
indicatori diagnostici della funzionalit epatica". La frase che ha
letteralmente detto tuttavia quella tra virgolette)
Sono sue cose diverse.
Esempio: Mi sono mangiato le cozze, e ho preso un'epatite virale.
Ho le transaminasi alle stelle, ma siccome mi muore il 15% delle
cellule, a un protidogramma risulta tutto normale. Non confondere
lesione cellulare con funzionamento epatico. Le cellule che si
rompono fanno "solo spettacolo".

un fenomeno interessante, perch l'ormone della crescita, di per


se, ha un'azione anti-insulina, mentre le somatomedine hanno
un'azione insulino-simile, ma ci ha una logica molto importante
che ci difende dalla fame, quando dobbiamo risparmiare glucosio
per il cervello, che sa usare acidi grassi ma non gli arrivano per la
barriera emato-encefalica.

In un alcolizzato, l 'alcol uccide le cellule senza romperle, diventer


cirrotico, ma le transaminasi sono buone.
Sappiate cosa cercare per ricercare la funzionalit epatica. Non di
certo le transaminasi. Ma i fattori di coagulazione del sangue.

Le IGF erano state collegate a fattori di crescita, proliferazione


cellulare, ma una ricercatrice
italiana ha scoperto che entrano in gioco nel consolidamento della
memoria, ossia dalla memoria da breve a lungo termine, un
fenomeno plastico. Questo lo fa in particolare l'IGF2. Quindi non
vero che assente nell'adulto, ma sta nel cervello, e non pu uscire
per la barriera emato-encefalica. Qui, la IGF2 agisce in sinergia con
l'acido lattico. L'acido lattico, grazie a questa sinergia con l'IGF2,
consente di aumentare l'efficienza dei processi di memorizzazione.

Perciavalle: Il diabetico coagula bene. Il problema del diabetico


che ha i vasi danneggiati, ha microangiopatia, la sua emostasi
fisiologica. Si alterata la parete.

Un'altra delle funzioni del fegato, vitale, la funzione detossificante, che elimina sostanze tossiche. Basti pensare ai
farmaci, che vengono distrutti dal fegato, o delle sostanze tossiche
dei batteri che abbiamo nell'intestino, che vengono assorbite, e
verranno distrutte dal fegato.
Distruggere una sostanza, fondamentalmente, significa renderla
solubile in acqua, in modo che possa essere eliminata dai reni.
Quindi lo scopo non renderla meno tossica, ma pi solubile.

Il fegato non cresce in una notte, ma cresce. Una delle straordinarie


capacit del fegato la sua capacit rigenerativa, le cellule del
fegato, che normalmente non si riproducono, in casi particolari
riacquistano capacit mitotica.

I meccanismi sono 4:
Ossidazione
Riduzione
Coniugazione (es: acido glucuronico)
Idrolisi
(Si utilizza il citocromo P450 nelle ossido-riduzioni, o meglio, "i"
citocromi. Ce ne sono ben 18 famiglie, anche se il fegato non
contiene tutte le forme).
Questo ci permette di eliminare quasi tutte le sostanze tossiche che
abbiamo in circolo.

Gabriele: (Domanda poco udibile)

Ultimo concetto: rigenerazione epatica.


(Spiega il mito di Prometeo, l'uomo incatenato a una montagna con
un'aquila di metallo che gli mangiava il fegato ogni giorno, il quale
ricresceva ogni notte)

Quindi se leviamo met fegato da un soggetto, e l'altra met


sana, dopo qualche settimana il fegato di nuovo integro. In
animali da esperimento stato fatto anche 20 volte, e quelli
ricostruivano imperterriti la parte mancante, e non in maniera
brutale: i lobuli, l 'architettura, gli spazi porto-biliari . . .tutto il
parenchima ricostruito in maniera funzionale. Tant' che oggi che
questo rende possibile il trapianto di fegato da vivente a vivente. Il
padre dona mezzo fegato al figlio, tanto se lo ricostruisce. Questa
straordinaria capacit rigenerativa la pi interessante.
L'epatite virale che uccide cellule, ne pu uccidere fino al 60%,
possiamo avere transaminasi alte, ma questo si ricostruisce, non
succede niente, tranne nella prima settimana di vita, dove la
bilirubina supera la barriera emato-encefalica, penetra nel cervello,
e pu dare danni gravi. (Fa un discorso
incomprensibile, ma il succo che se la bilirubina entra nel cervello
durante la prima settimana di vita si diventa, parola sua, "spastici"
1:47:22)

Mentre l'iperbulinemia innocua per tutta la vita, solo durante la


prima settimana di vita da danni irreversibili.
Quali sono le cellule che permettono la rigenerazione? Ce ne sono 4
tipi. Quelle che mettono in moto questo meccanismo sono le
stellate, che troviamo nello spazio di Disse, nello spazio che separa
epatociti dalla sinusoide. In questo spazio ci sono le cellule del
Kupffer, il 15% scarso delle cellule totali del fegato, normalmente
quiescenti e appena visibili, non appena tolgo il fegato, si mettono
in moto, e fanno un'azione di tipo endocrino, che ripara tutto il
fegato, non solo ricrea quindi il parenchima epatico, ma vengono
ricreati i vasi sanguigni . . .l'intera natura presente del sistema
viene rigenerata. L'unico requisito che le cellule superstiti,
epatociti e stellate, presenti siano almeno il 30% del parenchima
totale e che siano in ottima salute. Si richiede che ci siano queste
due caratteristiche.
Il principale responsabile della rigenerazione epatica detto
"fattore di crescita epatico", il primo a entrare in gioco, ed quello
che metter in moto tutta un'altra serie di fattori di crescita, che
porteranno alla riparazione del sistema. una glicoproteina, ed il
principale protagonista della
.
.
ngeneraz10ne.
Se asportiamo met del fegato, entro pochi minuti vediamo che le
cellule stellate si differenziano e producono il fattore di crescita
epatico, che far produrre tutta una serie di operazioni, e nell'arco
di meno di 18 ore si osserva replicazione degli epatociti. Bastano
minuti al sistema per accorgersi del danno e in un'ora mette in
moto i meccanismi che trovano soprattutto nel fattore della
produzione di crescita, il pi precoce, che metter a sua volta in
moto fattori di crescita che devono agire sulla rete vascolare, rete
biliare . . . bisogna ricreare un sistema funzionante, una rete
organica, non una proliferazione "abbasta", deve essere una
proliferazione organizzata. Dopo gi 18-19 ore ho proliferazione
degli epatociti. In due settimane si rigenera tutto, se la parte
restante sana. Perch se non sana, ci sono problemi, perch la
riparazione non pi una riparazione funzionale, la parte mancante
viene sostituita da tessuto di tipo fibroso, non funzionante, e questa
caotica riproduzione produrr un fegato non funzionante, nei casi
meno gravi, dove prevale la componente fibrosa, si
dir "Fibrosi epatica", in quelli pi gravi, dove prevale quella
caotica, "cirrosi epatica". In entrambi questi casi fallito il processo
ripartivo, il pezzo mancante non stato sostituito da un pezzo
funzionante, ma stato sostituito da un tessuto che non funziona.
Oggi, quando devo fare un trapianto di fegato, e ho un cadavere da
cui posso prelevare il fegato, ne trapianto mezzo. Con un fegato
salvo due persone, perch tanto so che mezzo fegato basta. Quel
mezzo fegato, se in buone condizioni, permetter a ciascuna delle
due persone a cui l'ho trapiantato di ricostruire senza dare problemi
la parte mancante. L'importante che sia un fegato sano, devo
averlo preso prima che i processi degenerativi cominciassero.
Valore nutrizionale del fegato.
Il fegato un formidabile fattore nutrizionale perch contiene di
tutto: ferro, rame, vitamine liposolubili, tutto sommato a basso
contenuto calorico, lOOg producono meno di 150 calorie, quanto 40
grammi di pasta, contiene acidi grassi insaturi e polinsaturi,
vitamine, Sali minerali. Soprattutto
il fegato bovino e il fegato suino sono molto utilizzati in cucina. (Da
la ricetta del fegato alle cipolle).

Non sottovalutate mai che qualunque situazione succeda prima o


dopo ne risente il fegato. Alcune sono abbastanza prevedibili
(infezioni virali), altre meno. Altra regola, sacra, : tutto ci che
mangiamo non viene utilizzato dall'organismo se prima non passa
dal fegato. La logica della circolazione portale questa: tutto ci
che entra, attraverso l'intestino, prima di andare ai tessuti, viene
esaminato, modificato, elaborato, e solo dopo che il fegato ha
analizzato ed eliminato ci che non va, i nutrienti vanno distribuiti.
Ci avverr anche in vita fetale: ci che arriva dalla madre passa al
fegato, non va direttamente ai tessuti, perch la circolazione
placentare un ramo della vena porta, quindi il fegato "non si fida"
nemmeno della madre. Quello che tutta la madre mangia il figlio
prima se lo analizza, e poi lo manda ai tessuti.
Ricordatevi, 3 importanti anastomosi tra circolazione portale e
circolazione cavale, cio sangue che se ne va alla vena cava, senza
passare dal fegato.
Plesso emorroidale. I 2/3 del sistema emorroidale mandano il
sangue alla circolazione portale, ma 1/3 anzich mandare sangue al
fegato lo manda direttamente alla cava inferiore, per cui qui c'
una possibilit che qualcosa che venga assorbito vada direttamente
alla cava inferiore senza passare dal fegato. Questo spiega un
concetto banale: perch alcuni farmaci si danno per supposta.
Perch se va per via orale, andr al fegato, che lo eliminer, mentre
per via anale una parte non va alla vena porta e salta il fegato.
Un'altra anastomosi si ha a livello cardiale, nel punto in cui si trova
l'entrato dello stomaco nell'esofago, c' una circolazione venosa
che in parte tributaria della gastro-lienale, che va nella porta, ma
in parte tributaria della cava superiore, attraverso le vene
esofagee. Quindi anche qui c' un' anastomosi interessante.
Una terza anastomosi rappresentata dai recessi della circolazione
ombelicale, che mette in comunicazione la circolazione profonda
con quella cutanea: la profonda tributaria della porta, la cutanea
della cava inferiore.
Perch vi sto dicendo questo? Nelle malattie di fegato, dove c' una
caotica strutturazione del fegato, il flusso di sangue verso il fegato
avviene sempre pi difficilmente, cio si incontra resistenza, e
allora il sangue, non potendo passare, cerca una via alternativa.
Quali sono le vie alternative? Il plesso emorroidari, il plesso
esofageo inferiore e la circolazione ombelicale. Quando voi
visiterete questi pazienti, ci sono 3 cose che troverete sempre:
emorroidi pi o meno sviluppate, varici esofagee, poich c' una
dilatazione del plesso esofageo,(pericoloso, in quanto se si
inghiotte qualcosa di ruvido si possono lacerare le varici, il che crea
un'emorragia interna) e una varice di questi vasi che fuoriescono
dall'ombelico che ha un'immagine caratteristica: vedete queste
grosse varici che si dipartono dall'ombelico che i vecchi medici del
'700 chiamavano "la testa della medusa", o "caput medusae", che
era il terzo tipico segno della cirrosi epatica. Le pi pericolose sono
quelle esofagee, in quanto danno un'anemia subdola e difficile da
cogliere.
(Qualcuno fa una domanda, forse Roberto. Credo chieda una cosa
come "Ma il fegato l'unico a rigenerarsi?")
Perciavalle: Ci sono molti altri organi che lo fanno, ma nel fegato
spettacolare la rigenerazione, perch rigenera l'impalcatura, non la
singola cellula.
Un altro domanda: "Perch il fegato ha questa propriet?"
Perciavalle: E picchi mu stai spiannu a mia? Menu mali ca accuss.
(Traduzione: Perch lo stai chiedendo a me? Meno male che cos)
(risposta messa nel caso ve lo stesse chiedendo . . .)