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Deformit che ho alla nascita ed una deformit complessa del piede ad eziologia

sconosciuta che coinvolge legamenti muscoli tendini che iteressa maggiormente la


parte mediale plantare determinando un alterazione dei normali rapporti e degli
abbozzi osteocartilaginei che lo compongono
abbastanza frequente
Diverse forme con diversi stadi e gradi
I bambini sono pi colpiti delle bambine con rapporto 2:1 pu essere bilaterale pu
avere delle deformit associate come per esempio la displasia congenita
dellanca(patologia congenita di cui possiamo fare diagnosi proprio per la presenza del
ptc nella variet tv)deformit multiple agenesia quindi mancanza dellalluce e delle
dita del piede,briamniotiche agenesia della tibia,ernie inguinali,trisomia 21, spina
bifida mielomeningocele che possono associarsi al ptc.
Etiologia

Pt embrionario primitivamente idiopatico


Secondario nel periodo di vita fetale(mancanza di movimento derotatorio degli
aa inferiori
Sintomatico

Origine multifattoriale perch eziologia sconosciuta


Fattori genetici come presenza di un gene ad con una penetranza(effettiva
manifestazione della malattia cio quanti casi in cui si presenta) ridotta del 40 %,
fattori meccanici dovuti a fenomeni spazio occpanti che comprimono e mantengono in
una det posizione il piede prima che venga la sua deformazione: anomalie uterine
quindi un utero biconcavo aumento del tono della muscolatura uterina, neoformazioni
uterine che fanno diminuire lo spazio per il feto, anomalie della cellula uovo e
gravidanze protratte.costrizione del feto e quindi deformit
Mal posizioni fetali o compressioni sul feto teoria meccanica
Teoria ontogenetica
Persistenza della posizione del piede al 2 mese di gestazione fino alla nascita
(alterazione della suddivisione metamerica per deficit enzimatico)
Blocco teratogenico o dismetabolico con mancata differenziazione tissutale
Teoria dellarresto dello sviluppo embrionario dv si ha blocco della torsione e rotazione
del piede tra 8 e 10 settimana di sviluppo sulla gamba dovuta ad alterazioni
qualitative e quantitative delle cellule dell uovo fecondato durante le successive fasi
della suddivisione metamerica quindi il piede rimane in uno stato di derotazione che
non fisiologico arresto della crescita.
Varianti cliniche del ptc
La pi frequente e il piede equino cavo varo addotto supinato nel 70 %
Piede talo valgo pronato 15%

Metatarso varo addotto 10 %


Piede a dondolo piede valgo convesso 5 %
Di queste la pi grave eqvas
La patologia interessa solo le parti molli muscoli tendini capsule legamenti .
Queste deformit sono fisse perch portare il pide da normale in equino o in talo una
cosa fisiologica ad esmpio durante il passo, per nella patologia il bambino non pu
mettere il piede n in posizione normale cio ad un angolo di 90 variando il piede, n
ad un angolo inferiore ai 90 ma lo pu solo tenere fisso con un anglo superiore ai 90
Lo stesso vale per il varismo.normalmente tra lasse della gamba e lasse del calcagno
si ha un lieve valgismo fisiologico per i bambini pi important(valgismo fisiologico)
poi va decrescendo .se questo valgismo fisiologico aumenta considerevolmente e
rimane fisso con tali deformit avremo il ptv se invece questo si inverte e diventa varo
cio deformit in varismo abbiamo la variante eqvas
Queste deformit non sono singole,ma si associano le une con le altre.
3)Normalmente lasse tra la gamba e asse congenito del piede passa per il II
metatarso ed una linea retta.se qst asse apre un suo angolo allesterno allora
abbiamo un piede abdotto, se langolo lo apre allinterno medialmente avremo un
piede addotto nella variante eqvas.
4)normalmente il piede poggia sul piano del pavimento in maniera completa, se il
piede poggia solo la parte del primo dito del primo raggio avremo un piede pronato, se
solo parte del v dito o del v raggio avremo piede supinato.
Quindi o piede talo valgo pronato o eqvas
Equinismo:angolo aumentato di 90
Varismo:inversione dellangolo che da valgo diventa varo
Addotto: si crea angolo aperto medialmente
Supinato:rotazione elicoidale dove il piede poggia sulla faccia esterna
Cavismo unaltra variante ma non una vera e propria deformit del piede
lassociazione di queste 4 deformit che portano poi ad avere il piede cavo
Il danno alle parti molli in realt per (e sono queste a mantenere la deformit del
piede)lo scheletro nella prima fase alterato solo nei suoi rapporti articolari perch
vero che il danno anatomopatologico delle parti molli per le parti molli essendo
retratte o lasse fanno s che i rapporti articolari vengano sovvertiti. Nel tempo quando
saremo nella fase tardiva di piede torto inveterato anche le strutture ossee saranno
alterate
Da un punto di vista anatomopatologico nelle parti molli in tutte le varianti ma
soprattutto la classica non ci sono variazioni a carico delle fibrocellule muscolari sia a
livelli macro che microscopici il problema a livello del tessuto tendineo cio

tendinociti diminuiti pi tozzi meno ordinati e meno ricchi di fibre elastiche questo
perch il tendine di achille che quello che si collega al tricipite della sura il muscolo
non varia nella sua composizione cellulare varia il tendine che sostiene questa
deformit, cio lequinismo perch la retrazione del tendine dachille fa s che il piede
manga in equinismo in maniera fissa( def + grave nellordine eqvas, tant che basta
poi correggere molte volte il solo equinismo per avere una restituito ad integrum
Per si alterano alcune strutture scheletriche ad esempio lastragalo volge il suo collo
in basso e indietro quindi fa equinismo e varismo, eq var e sup del calcagno,scafoide
viene spostato medialmente, il cuboide tende a porsi al di sotto dello scafoide
poggiando a terra con la faccia dorsale con alterazione delle articolazioni sovra e sotto
astragali.sovvertimento di tutta la srtuttura articolare del piede.
Se noi lasciamo a se la patologia allinizio si avr solo deformit delle parti molli senza
deformit scheletriche nelladulto questo sovvertimento anche articolare porter a
delle deformit scheletriche.oggi la patologia si conosce e la si cura correggendo le
deformit
Diagnosi di ptc
molto semplice si fa alla nascita rendendosi conto visivamente che il piede non ha le
fattezze o del piede contro laterale o di un piede normale
Il problema capire quanto qsta deformit sia correggibile perch a parte il fatto che a
volte a deformit particolarmente importanti (ad es pt di 2 grado)non
necessariamente deve corrispondere una difficolt di correzioni .si deve capire il grado
di corregibilit del piede
Gradi di deformit sono 3
1) Semplici atteggiamenti viziati che si possono correggere manualmente con
ottimi risultati
2) Deformit molto evidente per possiamo molte volte ottenere una correzione di
questa deformit senza intervento chirurgico
3) Deformit molto resistente alle manovre di correzione quindi trattamento
cruento associato a prognosi pi severa perch per quanto possa essere
operato e riporatato alla migliore delle condizioni non detto che non vada a
recidivare.
Percui non tanto quello che si vede alla visit, ma quello che riusciamo a correggere
manualmente che ci deve indicare un determinato tipo di trattamento e ci deve far
capire la gravit di quel ptc
Infatti non esiste la possibilit di stabilire inizialmente se il trattamento del ptc sar
incruento o cruento, ma molta parte del merito va sicuramente alla precocit del
trattamento esopratutto al grado di deformit
Un terzo grado in linea di massima si tende ad operarlo sempre senza cercare di
correggerlo manualmente o con i gessi e perdendo tempo
Ancora oggi il trattamento si divide in 2 gruppi:

trattamento incruento cio senza intervento chirurgico


trattament cruento che si avvale di un trattamento chirurgico
nel primo caso il trattamento comincia con il cosidetto modellamento manuale che si
applica allinizio della vita del neonato.si effettuano manovre manuali che vengono
insegnate anche alle madri per cercare di correggere queste deformit per riportare il
piede in una posizione normale
a questo trattamento manulae a tappe far seguito la confezione di apparecchi gessati
femoropodalici che faranno permanere la correzione ottenuta
nel caso del trattamento chirurgico in linea di massima se abbiamo un trattamento
precoce quindi alla nascita o nel periodo vicino avremo un trattamento chirurgico solo
sulle parti molli se operiamo un giovane allora il trattamento sar rivolto anche alle
parti scheletriche.
Il modellamento manuale a tappe va iniziato subito, la confezione di apparecchi
gessati anche subito ma si aspettano 8-10 gg perch deve avvenire il calo ponderale
fisiologico perch se noi non rispettiamo questa data faremo apparecchi gessati che
poi diventano poco contenenti
Le manovre correttive devono essere graduali perch si deve evitare lo
schiacciamento dei nuclei di accrescimento dellosso e poi a tappe perch dobbiamo
evitare che le strutture nobili, ossia quelle vascolo-nervose subiscano dei traumatismi
importanti.(si deve evitare di arrivare al punto di riportare il bambino alla sua
posizione iniziale rompendo tutto) manovre eseguite molto cautamente
progressivamente con per correggere il pi possibile;a volte per esempio se non
riusciamo a correggere completamente faremo un gesso in una posizione non
perfettamente corretta per avere un rilassamento di queste strutture, poi passiamo a
un secondo gesso e la correggiamo un p di pi,perch anche i gessi vengono fatti a
tappe considerando il fatto che il neonato aumenta di peso in maniera molto veloce
percui il gesso che una camera inestensibile diventa incontenente
Il trattamento incruento per deve essere sempre effettuato con un apparecchio
gessato che va dalla punta del piede fino alla radice della coscia. Non fare mai un
gesso corto per tre motivi, perch portare un gesso fino alla radice della coscia al
ginocchio flesso di 90 permette per prima cosa corregge lintrarotazione tibiale che
altrimenti non potremmo correggere se abbiamo un gesso pi basso;seconda cosa
mantiene in posizione rilassata il piede in edile perch flettendo il ginocchio
decontratturiamo il tendine dachille o perlomeno il tricipite della sura e quindi il
tendine di Achille e infine evita che il gesso si spingi perch ci sono pochi punti di
presa per cui poi se viene fatto corto torna la mamma con il gesso in mano
Anche perch nella variante ecvas il maggior responsabile della deformit proprio il
tendine di achille quindi o lo correggiamo in maniera adeguata o noi non otteniamo
mai il risultato voluto.
La correzione del ptc quando perseguita in maniera incruenta deve essere non solo
completa ( importante la durata nel tempo quindi importante ipercorreggere) in
linea di massima si porta in iperprtezione il piede piuttosto che in ipoprotezione in

modo che questa ipercorrezione ci salva dalla recidiva non solo, ma bisogna poi usare
per lungo tempo dei tutori e delle calzature adatte in modo tale che il piede continui
ad avere sempre una protezione e poi man mano finir man mano che si va avanti con
la crescita.
Trattamento cruento
Una volta il pallino ad eventuali interventi chirurgici era il momento in cui si vedeva
che non cera un buon risultato con la confezione di apparecchi gessati e allora si
passava dal trattamento incruento a quello cruento; oggi con gli studi pi recenti gi si
parte con lidea di operarlo( magari lo si immobilizza co gesso per qualche giorno, ma
si sa gi di doverlo operare). Ci sono dei casi rari casi in cui si tenta ugualmente un
trattamento conservativo per arrivare poi probabilmente a un intervento chirurgico se
questo fallisce,ma sempre in un range di tempo basso perch senn ci troviamo di
fronte tutte quelle problematiche che riguardano il coinvolgimento dello scheletro,
dove per correggerlo faremo dei grandi interventi,ma non grossi ma nel senso di
interventi molto demolitivi. Quindi lintervento si programma in base allet del pz al
tipo e al grado di deformit con eventuali recidive al grado di fluidit delle deformit
alla mobilit residua e anche in base al trattamento utilizzato precedentemente
Quindi il trattamento chirurgico sar sempre sulle parti molli, raramente sullo
scheletro solo quando siamo di fronte a
Sulle parti molli andremo a trattare muscoli, tendini e capsule
Intervento pi classico sulle parti molli lallungamento semplice del tendine di achille
o per lo meno a volte basta fare una semplice tenotomia del tendine di
achille(intervento cosidetto di ..)dove si taglia la parte del tendine di achille si sfibra
e si allunga, dopodich laccrescimento del bambino lo fa riabitare dai tenociti e
risolve il problema. A volte non sufficiente fare lallungamento o quanto meno la
tenotomia del tendine di achille perch ancora si avr un problema della regione
mediana del piede, allora in quel caso si fara sindesmotomia parziale del piede o la
sindesmotomia allargata di Codivilla
Che un intervento in cui si apre completamente il piede del bambino in cui si fa la
tenotomia ossia il taglio del tendine di achille e poi si apre la capsula mediale del
piede quindi viene capsulotomizzata cio tagliata insieme ai tendini in modo tale da
ripristinare un corretto posizionamento delle ossa dello scheletro del piede del
bambino
Attenzione perch nel ptc la recidiva sempre in agguato e rappresenta una delle
possibili complicanze postero afferenti al ptc
Possono esserci recidive totali,parziali
Nell ptc le cause possono essere un accrescimento irregolare una del trattamento
iniziale abbiamo lasciato il piede non corretto definitivamente oppure la mancata a
terra no abbiamo usato quei tutori ,quelle calzature che ci permettono di continuare a
correggere il piede. Ci sono i segni clinici: il pz si muove meno ha una limitazione
escursoria ed estensoria del piede, nella deambulazione si ha un atteggiamento degli
avampiedi in adduzione e supinazionetutto ci ci deve far prevedere una recidiva.

C anche qui una classificazione dove abbiamo:


piede torto correggibile con varismo equinismo e supinazione superire a 20
pt parzialmente correggibile dove queste deformit sono tendenti ai 45
pt non correggibile dove queste deformit superano i 45
il trattamento del piede torto recidivo chirurgico sempre ed purtroppo rivolto alle
parti scheletriche e lintervento costituito dalle artrodesi cio si annullano le
articolazioni intervento demolitivo, perch non possiamo ripristinare i rapporti
articolari perch passato troppo tempo allora le articolazioni sia della
sottoastragalica che della listra diventano dolorosee poco funzionanti per il piedeper
cui per evitare il dolore si annullano le artcolazioni: per esempio si fa fondere la
sottoastragalica facendone la resezione sotto lastragalo e sotto il calcagno oppure
facendo la resezione della testa di non della listra si fa fondere questa articolazione
tra astragalo cuboide e scafoide e calcagno in modo che si annulli
larticolazione.quindi il piede si muover sulla tibio-tarsica e sullavampiede,ma un
trattamento di salvataggio da evitare sempre
per cui la cosa pi importante in queste patologie congenite quella di fare diagnosi
quanto il pi precocemente possibile e quindi fare il trattamento del ptc in tempi e
modi adeguati per evitare di arrivare a questo punto