Lezione n° 24 del 27/03/2017

Materia: Anatomia
Appunti di: S.S
Argomenti: sottoperitoneo, tubo digerente addominale, esofago e stomaco

Nella lezione precedente si è parlato di retroperitoneo con le relative strutture e organi risiedenti. Si è
introdotto il concetto di organo retroperitoneale falso e si è osservata la presenza dei grossi vasi come
l’aorta (e i suoi rami) e la vena cava inferiore. Siamo poi passati all’innervazione: plesso lombare, catena
gangliare paravertebrale costituita dai gangli lombari alla quale arrivano i nervi splancnici toracici e i
nervi vaghi.

SOTTOPERITONEO
Nel sottoperitoneo sono presenti: una serie di organi appartenenti all’apparato urogenitale, una porzione del
tubo digerente (retto e canale anale), dei vasi, che nello scavo pelvico sono rappresentati dai vasi iliaci
interni, i vasi linfatici iliaci interni (o ipogastrici), e dei nervi che originano dal plesso sacrale e dal simpatico
sacrale.
N.B. Il simpatico sacrale non arriva dai nervi sacrali, ma arriverà dall’alto, perché la componente simpatica
finisce a L2. (discorso analizzato nella lezione precedente).

VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA, DRENAGGIO VENOSO E

LINFATICO
La vascolarizzazione arteriosa è
data, principalmente, dall’arteria
iliaca interna che, in quasi tutti i
soggetti, si suddivide in 2 tronchi
(non sempre ben evidenti): il
tronco anteriore e il tronco
posteriore.
Dal tronco anteriore, originano
dei rami parietali, ad esempio
quelli diretti al muscolo elevatore
dell’ano e quelli per le ossa
dell’anca, ma anche dei rami
viscerali per gli organi contenuti
nella pelvi. Il tronco posteriore è
più piccolo, e da esso originano
rami per la parete pelvica interna
ed altri che si portano
esternamente e che contribuiscono
a vascolarizzare la regione glutea.
La denominazione dei rami
viscerali è semplice, il nome delle
singole arterie prende origine dal
nome dell’organo che vascolarizzano. In tutti gli individui è presente un’arteria vescicale e un’arteria rettale
e, in base al sesso, si aggiungono nei maschi un’arteria prostatica (ramo della viscerale) e nelle femmine
l’arteria uterina, situata tra l’a. vescicale e la a. rettale.

Per quanto riguarda il drenaggio venoso, le vene sono satelliti delle omonime arterie. In questo distretto si
ritrova una peculiarità già vista, per esempio, a livello della faringe. Le vene non originano dalla parete del
corrispettivo organo, ma dal plesso, che circonda l’organo stesso. Ad esempio, la vena vescicale non origina
dalla parete della vescica, bensì da un plesso che circonda la vescica. Nell’uomo si ritrova il plesso venoso
vescicoprostatico, dove il sangue drenato dalla prostata non è separato da quello drenato dalla vescica. La

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presenza del plesso, attorno all’organo, è di fondamentale importanza ed è un ostacolo per gli urologi che
devono operare in questo distretto.

Per quanto riguarda il drenaggio linfatico vi è la presenza dei linfonodi ipogastrici (o iliaci interni) che
drenano negli iliaci comuni, che a loro volta vanno nei linfonodi aortici laterali (o lombari). I linfonodi pre
aortici, posti anteriormente all’aorta, sono invece adibiti al drenaggio del solo tubo digerente (anche se in
verità drenano anche una porzione di utero della donna). Una prova a sostegno di ciò, sta nel fatto che il
retto è drenato dai linfonodi del promontorio, che sono linfonodi sacrali, ovvero la prosecuzione nello scavo
pelvico dei linfonodi preaortici. Per tale motivo il retto, pur essendo pelvico, si comporta come la restante
parte del tubo digerente. La motivazione risiede nell’embriologia: analizzando il retroperitoneo, tutti i suoi
organi compresi quelli sottoperitoneali, drenano ai linfonodi laterali. Gli organi attaccati ad un meso, invece,
drenano nei preaortici, e questo drenaggio anteriore si mantiene anche nella pelvi, dove, nel caso del retto,
sparisce il meso, o nel caso del duodeno, dove esso si accolla alla parete addominale posteriore.

INNERVAZIONE
Il sottoperitoneo dal punto di vista nervoso presenta i due plessi somatici, sacrale e coccigeo (riguardo al
coccigeo il professore lo considera minimamente dandogli poca rilevanza, definendolo indistinguibile dal
plesso sacrale) con i rispettivi rami, la catena paravertebrale sacrale e il plesso ipogastrico inferiore con i
suoi rami. Nell’insieme, forniscono l’innervazione alla maggior parte dei visceri pelvici, al pavimento
pelvico, al perineo, alla regione glutea e all’arto inferiore.

PLESSO SACRALE

Il plesso sacrale si trova appoggiato al muscolo piriforme e posto lateralmente al sacro. Il suo nervo
principale è il nervo sciatico che fuoriesce dal grande foro ischiatico. Tale plesso è costituito dal tronco
lombosacrale e dai rami anteriori di S1-S2-S3 e una parte di S4, in quanto la restante parte di S4 insieme a
S5 e C1, (talvolta anche C2) va a costituire il plesso coccigeo.
I rami terminali del plesso sacrale innervano, oltre alla muscolatura e alla cute dell’arto inferiore, (trattati
con l’arto inferiore e sono i nervi diretti alla cute, come il cutaneo femorale posteriore e il cutaneo

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perforante, quelli diretti ai singoli muscoli, come i seguenti: nervo per il quadrato del femore e gemello
inferiore, nervo per l’otturatore interno e il gemello superiore, nervo per il piriforme, nervo per il gluteo
superiore ed inferiore e il nervo tibiale e peroneo comune che fanno parte del nervo ischiatico) anche la
muscolatura pelvica.
Più precisamente, dal plesso lombosacrale originano i rami motori del muscolo elevatore dell’ano ed i rami
motori per la muscolatura del perineo, che, nell’insieme, costituiscono il nervo pudendo. I muscoli del
perineo sono quelli descritti nella lezione scorsa, quelli posti sotto il muscolo elevatore dell’ano, verranno
trattati meglio in una lezione a parte.

COMPONENTE PARASIMPATICA

I rami S2-S3-S4, prima di dare origine al plesso sacrale, danno origine a nervi parasimpatici, che si
chiamano nervi splancnici pelvici. Questi nervi parasimpatici si portano al plesso ipogastrico inferiore che è
costituito dai nervi splancnici sacrali, ossia i nervi con componente simpatica, che originano dalla catena
gangliare paravertebrale della pelvi.
[Quindi i nervi parasimpatici, per arrivare all’organo da innervare, non utilizzano lo stesso procedimento
che abbiamo visto nel torace (dove la componente parasimpatica si porta autonomamente al viscere e solo lì
forma un plesso con quella simpatica), ma utilizzano invece una logica simile a quella dell’addome. Anche
qui infatti i nervi parasimpatici si uniscono con quelli simpatici attraverso un plesso, non in prossimità dei
visceri. à plesso ipogastrico inferiore.
Mentre per gli altri plessi la componente parasimpatica era di pertinenza del nervo vago, a livello della
pelvi occorre che abbiano origine nuovi nervi parasimpatici (splancnici pelvici), poiché le ultime fibre del X
nervo cervicale giungono al plesso mesenterico inferiore.]

COMPONENTE SIMPATICA

La catena paragangliare, continuando nella pelvi, con le sue fibre dà origine al plesso ipogastrico inferiore. In
questi gangli si interrompono neuroni, che vivono al massimo nel neuromero L2, e che sono discesi con le
loro fibre bianche. Il tratto pelvico del tronco del simpatico è posto nel connettivo retroperitoneale, davanti al
sacro, e comprende 4 o 5 gangli interconnessi.
I rami comunicanti grigi, che escono da questi gangli, possono dirigersi alla parete pelvica, una volta che si
sono uniti con i nervi spinali sacrali, per innervare i visceri di parete (vasi e ghiandole) oppure per andare al
plesso ipogastrico inferiore, dove si uniscono alla componente parasimpatica, per innervare i visceri del
sottoperitoneo. Questi rami comunicanti grigi prendono il nome di nervi splancnici sacrali. à (Per
ricordare: Splancnici Sacrali à Simpatico; Splancnici Pelvici à Parasimpatico).
A questo livello non ci sono i rami comunicanti bianchi, infatti i neuromeri sacrali mancano della
componente simpatica, che arriva da L2.

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(Il nervo splancnico pelvico è bianco perché il parasimpatico fa sinapsi in gangli vicini all’organo, è
omologo del nervo vago. I nervi splancnici sacrali sono quei nervi che originano dai gangli paravertebrali
della pelvi, detti gangli pelvici, e vanno a costituire il plesso. Originando da dei gangli, i nervi splancnici
sacrali sono grigi e con prevalenza di fibre post gangliari. Questa è una differenza nei confronti degli
splancnici toracici che sono bianchi perché devono raggiungere i gangli della linea mediana.)
PLESSO IPOGASTRICO INFERIORE

Il plesso ipogastrico inferiore è il plesso viscerale principale della pelvi, costituito dai rami nervosi
provenienti dai nervi sacrali (splancnici pelvici) e dalla catena gangliare paravertebrale sacrale (nervi
splancnici sacrali). Da esso originano i nervi per i visceri pelvici.
(Riassumendo: abbiamo quindi il plesso sacrale, con le sue radici d’origine, abbiamo la catena gangliare
paravertebrale, che si porta nella pelvi, i rami comunicanti grigi, che si portano nei singoli nervi per
arricchirli con la componente simpatica. Gran parte delle fibre simpatiche arriva nel plesso ipogastrico
inferiore dove arrivano anche ramuscoli parasimpatici formando il plesso misto.)
Inoltre, il plesso ipogastrico inferiore è in collegamento con il superiore, che è di competenza della parte
bassa dell’addome, unione che permette ad una porzione di fibre parasimpatiche di risalire nell’addome ed
andare ad innervare i visceri più bassi dell’addome, come il colon discendente. Dal colon discendente
caudalmente, pur essendo nell’addome, l’innervazione parasimpatica arriva dai neuromeri sacrali e non dal

nervo vago.

PARAGANGLI

I paragangli sono strutture importanti, erroneamente considerate strutture minori, che possono, talvolta,
essere coinvolte in patologie.
Il professore apre una breve parentesi relativa al surrene.
La ghiandola surrenale presenta una parte interna, definita midollare e una parte esterna, definita corticale.
La corticale è una ghiandola endocrina regolare e che riceve, quindi, la sua innervazione sia orto che para,
mentre la midollare presenta un’innervazione particolare.

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Considerando la tipologia di innervazione della corticale, si ha che il midollo spinale simpatico, neuromero
L1, ha un neurone pregangliare, che fa sinapsi in un ganglio paravertebrale e con le sue fibre grigie innerva
l’organo.
Nella midollare, invece, il neurone pregangliare raggiunge direttamente la midollare del surrene, quasi ci si
trovasse in assenza del neurone postgangliare. (Il professore poi descrive le diverse componenti di
neurotrasmettitori usate nel sistema nervoso autonomo: il neurone pregangliare del simpatico utilizza
acetilcolina e il post gangliare adrenalina.)
La corticale produce corticosteroidi, mentre la midollare
adrenalina; inoltre, analizzando le cellule della midollare
del surrene e i recettori dei neurotrasmettitori, si nota che
le cellule della midollare sono delle cellule simil-neuronali
(sono, quindi, molto somiglianti ai neuroni, di qui la
produzione di adrenali).
La spiegazione di questa particolarità ha origine
embriologica. Dal tubo neuronale si staccano per
trascinamento i nervi e i gangli del sistema nervoso
autonomo e, attorno ad un ganglio in particolare, si viene a
formare un addensato di tessuto epiteliale, che darà origine
alla corticale del surrene.
La corticale del surrene è, quindi, a tutti gli effetti, un
paraganglio, che si trova all’interno di un organo, il surrene
ed è una ghiandola completamente differente dalla
midollare, che, solo per vicinanza, vengono considerate
come un unico organo.
Inoltre, durante la migrazione delle componenti nervose
dal tubo neurale, si formano i gangli, sia simpatici della
catena paravetebrale, che parasimpatici vicino agli organi.
Nel viaggio, tuttavia, alcune strutture rimangono all’interno del peritoneo come strutture cellulari isolate, che
vanno a costituire i cosiddetti paragangli, vicini ai gangli e con un’attività simile a quella delle cellule
gangliari simpatiche, ossia di produzione di adrenalina
Esempi di paragangli sono quelli presenti ai lati della aorta, poco prima della sua biforcazione, detti organi
dello Zuckerland. Questi, essendo organi simil-midollare del surrene, in grado di produrre adrenalina,
possono e devono essere conosciuti (soprattutto in campo patologico) perché, in caso di un paziente che si
presenti con alti livelli di adrenalina ed ormoni della midollare, dopo aver ipotizzato un problema a livello
surrenale (es. feocromocitoma) seguita da un’ecografia che mostra il surrene fisiologico, la patologia deve
necessariamente coinvolgere i paragangli.

SCHEMA RIASSUNTIVO INNERVAZIONE VISCERALE

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 TUBO DIGERENTE ADDOMINALE
Il tubo digerente si estende dal distretto cervicale (con la cavità orale) attraversa il torace (con la cavità orale
e parte dell’esofago), fino a giungere a livello addominale con la parte terminale dell’esofago, lo stomaco e
l’intestino tenue e crasso. Oltre agli organi, da cui è costituito, il tubo digerente presenta ghiandole annesse,
lungo tutto il suo decorso, ossia le ghiandole salivari, trattate a livello del cavo orale, e ghiandole annesse
maggiori come il fegato e il pancreas, poste a livello addominale. Gli organi del tubo digerente possono
essere: intraperitoneali, sottoperitoneali o retroperitoneali.

Gli organi retroperitoneali e sottoperitoneali sono relativamente fissi, mentre le porzioni di tubo digerente
intraperitoneali sono mobili (quindi, le porzioni di duodeno e retto sono
fisse, mentre lo stomaco e l’intestino tenue mesenteriale sono mobili)
Tuttavia, la mobilità è causa di fenomeni patologici come i volvoli e le
invaginazioni.
Il volvolo è una torsione su se stesso di un viscere tubulare o di un
segmento e risultano importanti, per le conseguenze patologiche che
possono dare, i volvoli intestinali. Essi portano, inizialmente, ad un
blocco intestinale, per poi esitare in necrosi intestinale ed infarto
intestinale, perché la torsione compromette la vascolarizzazione
dell’intestino (motivo per il quale sarà necessaria una vascolarizzazione
dell’intestino peculiare. (verranno trattate con la descrizione singolare
dell’intestino).
L’invaginazione, invece, grave condizione patologica che colpisce alcuni
distretti dell’apparato digerente, è data dalla penetrazione di un segmento intestinale in quello
immediatamente successivo (come in un telescopio). Con l’ingresso del segmento si vengono a formare delle
pieghe, dove si potrebbe depositare il contenuto intestinale, non microbiologicamente sterile, e, quindi, in
grado di causare infiammazione e patologie intestinali correlate.

[Il professore dà delle linee guida sul metodo utilizzato da questa lezione fino alla fine della sua parte di
competenza. Escluse le ultime due lezioni, dove si tratterà la vascolarizzazione e l’innervazione nell’insieme,
ogni lezione descriverà uno o più organi. Si entra in quella che viene definita anatomia degli organi. Il
professore consiglia agli studenti di seguire uno schema, che verrà utilizzato dallo stesso professore per la
spiegazione, da utilizzare anche in sede di esame: sede, anatomia di superficie, forma dell’organo, rapporti
principali, comportamento del peritoneo (intraperitoneale o retroperitoneale), morfologia interna
macroscopica (pieghe, dotti...), aspetti microscopici (trattati nelle lezioni apposite), e vasi.]

ESOFAGO

DESCRIZIONE
L’esofago ha 3 porzioni: cervicale, toracica e addominale. La porzione addominale attraversa il diaframma
mediante lo iato esofageo, proiettato a T10, e, compreso tra i due pilastri mediali del diaframma, si porta
nella cavità addominale. L’esofago addominale è corto, con le dimensioni che variano da 1 a 2,5cm. Si trova
nella loggia sovramesocolica, ossia il comparto posizionato superiormente al mesocolon trasverso, ed è
completamento avvolto dal peritoneo - quindi è intraperitoneale.
L’inizio dell’esofago, partendo dagli incisivi, è a circa 13 cm, mentre il punto di passaggio tra esofago e
stomaco, denominato cardias, è a circa 40cm. (dati utili per esofagoscopia).

RAPPORTI
Anteriormente è presente il lobo sinistro del fegato; posteriormente giace sul diaframma.

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Per mantenerlo nella posizione corretta, a livello toracico superiormente, l’esofago risulta fissato dalla
continuità con la muscolatura della faringe, mentre, inferiormente, è in rapporto stretto con la muscolatura
della trachea, rapporto che permette ai due organi di sostenersi a vicenda.
Per quanto riguarda invece la porzione addominale, nel punto di passaggio tra torace e addome, a livello del
diaframma, ci sono i legamenti freno-esofagei superiori e inferiori, piccoli fascetti di connettivo che
uniscono l’epimisio della faccia superiore e della faccia inferiore del diaframma rispettivamente con la
tonaca avventizia dell’esofago toracico e il sottoperitoneo dell’esofago addominale. Come si può notare
dall’immagine sottostante, il legamento freno-esofageo superiore è in stretto contatto con la parete
dell’esofago, mentre il freno-esofageo inferiore è separato da tessuto adiposo.

MORFOLOGIA INTERNA
Guardando la superficie interna dell’esofago, nel punto di passaggio tra
torace e addome, si nota una linea, la linea Z. Essa indica il
cambiamento repentino della mucosa, che da esofagea diventa gastrica,
senza alcuna transizione.
Questi due epiteli sono rivestimenti mucosi con due funzioni ben
diverse; infatti, la mucosa esofagea è progettata per resistere al
passaggio del bolo e agli insulti meccanici, la mucosa gastrica, invece,
è progettata per resistere agli insulti chimici.
Le due mucose differiscono anche dal punto di vista del pH: prima
della linea Z, il pH è fisiologico, mentre, dopo la linea Z, il pH si
abbassa, diventando acido, con valori di 1-2. Se tale equilibrio viene a
modificarsi, si può esitare in un’erosione della mucosa esofagea, che
non resiste all’acidità.
A tale livello può sorgere il reflusso gastroesofageo, ovvero il
fenomeno che prevede la risalita del contenuto gastrico al di sopra della
linea Z, con conseguente digestione della parete. Il reflusso
gastroesofageo non può essere evitato con una valvola, in quanto il
cardias è solo un restringimento ed un punto di passaggio,
diversamente dallo sfintere pilorico, che è una valvola a tutti gli effetti, tra stomaco e duodeno.

MECCANISMI ANTI-REFLUSSO

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Esistono meccanismi anti-reflusso principali e anti-reflusso secondari. I principali sono: il LES e il laccio di
Allison. I secondari sono: le rosette mucose, l’angolo di His e la presenza di un segmento esofageo
sottodiaframmatico di lunghezza adeguata.
Attraverso il cardias, teoricamente, può passare, in entrambi i versi, qualsiasi cosa, ma, in realtà, a livello
della porzione di esofago che attraversa il diaframma (posizionata appena al di sopra del cardias), la
muscolatura esofagea, pur non essendo organizzata anatomicamente come uno sfintere, si comporta come
tale, ed è caratterizzata da un’innervazione peculiare che la mantiene contratta. Essa è, quindi, uno sfintere
funzionale, che prende il nome di LES (SEI in italiano): sfintere esofageo inferiore. Il LES si apre quando
c’è il passaggio dell’alimento e, se non funziona, è una delle cause che favoriscono il reflusso.

Per quanto riguarda il laccio di Allison, si deve evidenziare, prima, come a livello dell’addome e del torace
vi sia una differenza di pressione. Infatti, nel torace si ha una pressione che è negativa (mentre nell’addome è
positiva), specialmente quando i polmoni si riempiono, tendendo ad allargare le pareti mediastiniche e
favorendo cuore, dotto toracico e vena cava.
Infatti, venendosi a trovare in una situazione di sottovuoto, i vasi possono essere aiutati nel trasporto in salita
del loro contenuto (la linfa e il sangue venoso): alla vena cava inferiore, il sangue arriva piano e necessita di
aiuto, per arrivare nel cuore, (quindi il passaggio da una regione a pressione positiva a una regione a
pressione negativa, permette al sangue di arrivare al cuore).
Il LES da solo, ad ogni modo, non è sufficiente ad evitare il reflusso, ma deve essere sostenuto anche dai
pilastri mediali del diaframma, dei quali una predominanza di fibre, si dispongono intorno all’esofago (nei
pressi dello iato esofageo), formando una sorta di laccio detto laccio di Allison.

Per quanto riguarda i meccanismi anti-reflusso secondari, essi sono le rossette mucose esofagee e l’angolo di
His.
Le rosette mucose sono cuscinetti di sottomucosa lassa, che avvicinandosi fra di loro, contribuiscono ad
ottimizzare la chiusura e il blocco del reflusso.
L’angolo di His è l’angolo presente tra esofago e il fondo dello stomaco. Più tale angolo è acuto, e quindi
più lo stomaco è in alto, più la parte di stomaco contribuisce a chiudere meglio il cardias. L’angolo, inoltre,
permette il formarsi di una plica mucosa all’interno del lume dello stomaco, che arriva a toccare la piccola
curvatura e si comporta come una valvola, detta valvola di Von Gubaroff.
Ad ultimo, se l’esofago addominale è breve, risulta essere più predisposto al reflusso esofageo, perché la
pressione addominale positiva, conferita dai muscoli che comprimono i visceri e che tendono a schiacciarlo,
agisce su una porzione più corta e lo schiacciamento risulta minore.

Quando non funziona uno di questi meccanismi possiamo avere o il reflusso oppure cose ben peggiori, ernie
iatiali (il professore accenna dicendo che possono essere di due tipi: da scivolamento o paraesofagea, ma
non si sofferma nella descrizione. Per i più curiosi ho aggiunto la parte nel paragrafo “integrazioni”) dove
un pezzo di stomaco passa sopra il diaframma. Il soggetto avendo sopra il diaframma un pezzetto di stomaco
a contatto con l’ esofago, tutte le volte che mangia qualcosa, tale pezzo di stomaco rilascia dell’acido
cloridrico e sicuramente il paziente presenterà bruciori dopo i pasti.

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STOMACO
DESCRIZIONE
È un organo cavo, costituisce la parte più dilatata del tubo digerente e si trova sempre nella regione
sovramesocolica. Occupa l’ipocondrio sinistro (porzione sottocostale), l’epigastrio e il mesogastrio e si
estende dal cardias fino al piloro, che è una vera valvola, che ne permette la comunicazione con il duodeno.
È lungo circa 30 cm ed ha un diametro che varia dai 5 ai 10cm, con un volume di riempimento massimo pari
a 1,5l. La sua proiezione va dalla VI costa alla X costa, anche se, mediamente, non va mai sotto la linea
sottocostale).
Nell’anatomia descrittiva dello stomaco si
riconoscono: un fondo (rivolto verso l’alto), un
corpo, un antro e un piloro che è la parte terminale
che precede lo sfintere pilorico.
La faccia anteriore, in realtà, è anterosuperiore,
perché lo stomaco è disposto obliquamente, su un
asse postero-anteriore, come anche la faccia
posteriore, risulta essere posteroinferiore.
Quando si riempie tende a raddrizzarsi ed a
verticalizzarsi, diventando da anterosuperiore
anteriore e prendendo rapporti molto ravvicinati con
la parete addominale anteriore.
Nella sua morfologia esterna presenta una forma “a
virgola o a corno”, poiché il fondo posto
superiormente, mentre il piloro, ossia la parte più
stretta è posizionata inferiormente ed a destra.
Presenta 2 curvature: la piccola curvatura, rivolta
verso l’alto e medialmente, e la grande curvatura rivolta verso il basso e lateralmente.

Il professore mostra radiogramma dove si vedono le seguenti

strutture: corpo- antro – parte pilorica – sfintere pilorico –
duodeno e si nota che la parte alta del fondo è vuota, non contiene
mai nulla.

DIPENDENZE PERITONEALI
Lo stomaco è un organo intraperitoneale, anche se, nell'adulto, non presenta un proprio meso, poiché si
trova attaccato agli altri organi da due doppi foglietti di peritoneo: gli omenti.
L'omento che origina dal fegato e si inserisce sulla piccola curvatura dello stomaco è detto piccolo omento,
mentre quello che dalla grande curvatura dello stomaco raggiunge il colon trasverso si chiama grande
omento. Il colon trasverso è invece connesso alla parete addominale attraverso il proprio meso: il
mesocolon trasverso.

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Più in particolare il fegato è rivestito dal peritoneo e dalla sua faccia inferiore originano due foglietti, che si
portano alla piccola curvatura dello stomaco; raggiunta questa, i due foglietti, anteriore e posteriore, si
separano per avvolgere le rispettive facce dello stomaco. In corrispondenza della grande curvatura, questi si
fondono nuovamente in una struttura a doppio foglietto, per poi scendere verso il basso, appena al di sotto
dell’ombelico, davanti al tenue mesenteriale.
In seguito, questa struttura a doppio foglietto piega in alto e posteriormente, per portarsi al margine inferiore
del colon trasverso. I foglietti passano al di sopra del colon e vanno a fondersi con il mesocolon trasverso
propriamente detto, per poi raggiungere la parete addominale posteriore e proseguire come peritoneo
parietale.

La parte del grande omento al di sotto del colon, è formata da due strutture a doppio foglietto fuse insieme, e
un fenomeno simile lo si osserva nell'ambito del mesocolon trasverso. La propensione di questa sierosa a
generare fusioni ed aderenze interne è facilmente riscontrabile anche a seguito di interventi chirurgici che la
interessano.

Quindi il grande omento è la lamina di peritoneo inizialmente formata da due foglietti e poi da quattro, che
connette la grande curvatura dello stomaco al colon trasverso. Il legamento gastro-colico è la prima
porzione di grande omento a due foglietti, che dalla curvatura dello stomaco sembra che si porti al colon
trasverso (e che invece poi scende formando la struttura a 4 foglietti), mentre il grembiule omentale è la
porzione a quattro foglietti che raggiunge il margine inferiore del colon trasverso.
La borsa omentale, o retrocavità degli epiploon, è quella parte di cavità peritoneale (virtuale)
delimitata da:
• parete addominale della loggia sovramesocolica, posteriormente;
• dal piccolo omento e dal fegato, superiormente;
• dallo stomaco, anteriormente;
• e dal mesocolon trasverso, inferiormente.

RAPPORTI
Il fondo è in rapporto con la cupola diaframmatica, che a sua volta è in rapporto con il cuore. Quindi tra
stomaco e cuore c’è uno spessore di 0,5 cm, dato dallo spessore del diaframma. Sono talmente vicini che in
alcuni soggetti lo riempimento eccessivo dello stomaco può causare aritmie.
Inoltre il cuore e lo stomaco, dal punto di vista nocicettivo, manifestano un dolore percepito non come
puntiforme, ma come generalizzato, caratteristica fondamentale che deve essere ricordata perché, talvolta, un
mal di stomaco potrebbe sembrare un infarto, esattamente come un infarto potrebbe sembrare un mal di
stomaco (caso ben più grave).La proiezione del dolore sempre a livello di T4 e T5 di entrambi gli organi
rende la diagnosi difficoltosa.
In questa regione, oltre a questi 2 organi, si aggiungono altri 3: il fegato (che però non causa dolori), la
colecisti, il duodeno e il pancreas. Quindi il dolore dell’epigastrio alto è un dolore che può derivare da
ciascuno di questi organi e talvolta è tipico e quindi facile da distinguere, talvolta no.

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I rapporti anteriori sono con il lobo sinistro del fegato e con le coste, le quali rappresentano uno dei limiti
di un’area quadrangolare denominata area del
Traube ed individuata:
• in alto la VI costa di sx
• in basso la IX costa di sx
• lateralmente la linea ascellare anteriore
di sx (prosecuzione verso il basso del
pilastro del pettorale, ovvero l’ascella)
• medialmente l’arcata costale e supero
medialmente il margine inferiore del
fegato.

Quest’area è importante perché, permette di individuare la milza, disposta ai lati dello stomaco, normalmente
è impalpabile (forse percepibile solo nei soggetti molto magri, sotto il costato) ma percuotibile come i
polmoni. Tramite percussione è possibile percepire
un timpanismo, che consente di identificare il fondo
dello stomaco contenente aria, ed eventuali
epatomegalia o splenomegalia sono percepibili come
riduzione dell'area, in cui è percettibile il timpanismo
gastrico.
Oltre all’area di Traube è presente un’altra area
importante, denominata triangolo di Labbè, che
individua la parte di stomaco in rapporto diretto con
la parete addominale anteriore. Esso è delimitato
inferiormente dalla linea che va dalla X costa alla IX
(si può semplificare con la linea tangente all’arco
costale), all’arcata costale di sinistra si fissa un punto a livello della VII/VIII costa e si unisce con la X costa
di destra, e si forma il triangolo. Tale rapporto ovviamente è mediato da peritoneo. [Da quest'area si può
accedere chirurgicamente alla parete anteriore dello stomaco.]
I rapporti posteriori sono con il diaframma, posterolateralmente con la milza, il rene e il pancreas. Anche
questi sono rapporti indiretti, perché si frappone sempre il peritoneo. Tra la parete posteriore dello stomaco e
la parete addominale posteriore c’è la retrocavità degli epiploon.

MORFOLOGIA INTERNA DELLO STOMACO

La morfologia interna dello stomaco varia in base al contenuto: quando è pieno tende al liscio, quando è
vuoto presenta una serie di pieghe macroscopiche che vanno dall’alto verso il basso, mentre l’unica parte che
rimane sempre liscia è quella del fondo detta “regione fundica dello stomaco”.
Le pieghe sono visibili con l’endoscopia gastrica e la loro superficie è costituita da piccole areole, le areole
gastriche, che insieme alle pieghe si vedono benissimo in ingrandimenti a raggi X.

PARETE ESTERNA DELLO STOMACO

Lo stomaco è una delle parti dell’apparato digerente con la muscolatura più sviluppata, composta da 3
tonache: tonaca muscolare longitudinale, tonaca muscolare circolare e tonaca muscolare obliqua. Alla
fine dello stomaco si trova lo sfintere pilorico, che permette la comunicazione con il duodeno, tratto
dell’intestino tenue, che verrà trattato nella lezione successiva.

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INTEGRAZIONI:

1. Ernie iatali:
• Ernia iatale da scivolamento (tipo I): più frequente, spesso nelle persone obese. La pressione
nell'area addominale supera la pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso
l'alto, nel mediastino, attraverso lo iato diaframmatico. Non è necessariamente una condizione
permanente, poiché la parte di stomaco interessata si sposta spesso su e giù in base alla pressione
esistente nell'addome: uno sforzo, un
colpo di tosse, il sollevamento delle
gambe in posizione sdraiata o
qualunque contrazione dei muscoli
addominali possono facilitare il
fenomeno, che, quindi, in certi casi,
può essere reversibile. Questo avviene
più facilmente in persone che
congenitamente hanno i tessuti
collagenosi più deboli, che
oppongono meno resistenza. In questi
soggetti sono anche più frequenti:
emorroidi, ernia inguinale e
abbassamento del rene (ptosi renale).

• Ernia paraesofagea o da rotolamento (tipo II), consiste in una rotazione dello stomaco lungo la
grande curvatura, in modo tale che la parte superiore della stessa erni attraverso lo iato esofageo.
Questa tipologia è meno comune, ma è più temibile poiché la giunzione gastro-esofagea rimane nella
sua posizione naturale, e l'erniazione del fondo dello stomaco porta alla sua compressione tra la
parete dello iato e l'esofago. Può talvolta derivare da un intervento chirurgico correttivo di un'ernia
iatale da scivolamento.

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