LA NOSTRA STORIA
A cura di Sandra Audino
sandra.audino@asf.toscana.it
La raccolta del sangue: dal vetro alla plastica
La trasfusione di emocomponenti è una pratica terapeutica
utilizzata diffusamente per il trattamento di pazienti di ogni età e
nell'ambito di moltissime discipline mediche. Ma se l'infusione di
sangue, dal punto di vista puramente tecnico, è una procedura
di semplice esecuzione, lo stesso non può dirsi per il presidio
medico chirurgico che la permette: la sacca per la raccolta di
sangue ed emocomponenti. Ripercorreremo in questo scritto le
tappe che hanno portato, all'ideazione e alla fabbricazione della
sacca in polivinilcloruro (PVC), con gli innumerevoli vantaggi che
ha rappresentato il passaggio della raccolta del sangue dal vetro
alla plastica.
La trasfusione diretta
Dopo la scoperta dei gruppi sanguigni, agli inizi del '900, la
pratica trasfusionale non ebbe immediatamente lo sviluppo che
potremmo immaginare. La procedura della trasfusione era di difficile
esecuzione. Non era infatti possibile, in quegli anni, raccogliere
e conservare il sangue, a causa dei fenomeni coagulativi cui
andava incontro, una volta fuori dal torrente circolatorio. Inoltre i
quantitativi di sangue che si riusciva a trasferire dal donatore al
ricevente erano spesso inferiori a quanto stimato, proprio a causa
della formazione di coaguli. Per ottenere una trasfusione efficace
era pertanto necessario trasfondere il sangue in maniera diretta
dal donatore al ricevente, cosa che presentava non pochi problemi
tecnici. Si trattava di far passare il sangue da un'arteria del donatore
a una vena del ricevente, diversamente il dislivello pressorio tra
donatore e ricevente non sarebbe stato idoneo a mantenere
il flusso di sangue nella direzione desiderata. L'unica arteria
facilmente accessibile nel donatore era l'arteria radiale del polso,
che doveva essere anastomizzata con la vena basilica, o con la
vena mediana del polso del ricevente. L'operazione di anastomosi,
tra vasi di così piccolo calibro, era di notevole difficoltà tecnica. Un
contributo notevole ai progressi nelle tecniche di sutura dei vasi
sanguigni, oltre che alle ricerche sui trapianti, si deve ad Alexis
Carrel (1873-1944), biologo e chirurgo francese, premio Nobel nel
1912 per la medicina e la fisiologia. Carrel sviluppò un sistema di
anastomosi dei vasi che trovò applicazione in ambito trasfusionale.
Tra i pazienti che nei primi anni del '900 richiedevano un trattamento
terapeutico di tipo trasfusionale, non erano infrequenti i neonati.
La carenza di vitamina K nel neonato, attualmente limitata dalla
somministrazione di vitamina K di routine al neonato per via
parenterale e orale, poteva essere causa, agli inizi del secolo
scorso, di malattia emorragica del neonato (HDN), detta anche
emorragia da deficienza di vitamina K (VKDB).Tale patologia può
determinare emorragie diffuse, tipicamente dalla prima ora di vita al
primo mese, ma può insorgere anche più tardivamente. Nel marzo
1908, a New York, Carrel intervenne per trasfondere una neonata
di cinque giorni di vita affetta da HDN, figlia di un chirurgo, Adrian
Van Sinderin Lambert (1872-1952), che si rivolse disperato al
collega per tentare di salvare la vita della figlia Mary (Figura 1).
L'intervento ebbe successo ed il caso fu pubblicato nello stesso
anno dal padre della bimba.
Figura 1 - Mary Lambert e l'avambraccio del padre Alexis Lambert.
In evidenza la tecnica di triangolazione per suturare i vasi
messa a punto da Alexis Carrel.
Il sistema di sutura utilizzato da Carrel non era alla portata di tutti
e fu modificato da Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875-1951),
che mise a punto un metodo secondo il quale l'estremità recisa
dell'arteria del donatore, chiusa temporaneamente da una clip,
veniva legata con un filo da sutura, inserito successivamente in una
fessura praticata nella vena del ricevente. L'ago, che riemergeva
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dalla parete del vaso un paio di centimetri più in alto, si trascinava
dietro la sutura, e quindi l'arteria, che risultava così inserita nella
vena (Figura 2). A questo punto la clip veniva rimossa e iniziava il
flusso di sangue dal donatore al ricevente. Il problema fondamentale
di questo tipo di metodica era rappresentato dal fatto che l'arteria
rimaneva beante per poco tempo, a causa del fisiologico processo
di inversione delle tonache del vaso, finalizzato all'arresto della
perdita ematica.
Nel 1907 George Washington Crile (1864-1943) descrisse una
nuova tecnica di trasfusione diretta, che fu ampiamente utilizzata
negli Stati Uniti e prevedeva l'utilizzo di una cannula d'argento,
attraverso la quale veniva fatta passare la vena, successivamente
rovesciata sull'anello attraverso cui era passata e a questo legata.
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LA NOSTRA STORIA
Figura 2 - La tecnica di Sauerbruch, senza sutura
anastomotica.
L'estremità della vena, divenuta a questo punto rigida, veniva
incappucciata dall'arteria che, a sua volta, veniva legata alla
cannula (Figura 3). Si otteneva così una giunzione dei vasi a tenuta
stagna, attraverso cui il sangue poteva fluire liberamente, sempre
che non si formassero coaguli, come effetto delle manipolazioni
cui le pareti vascolari erano state sottoposte. Altri autori hanno
utilizzato in seguito tipi diversi di cannule, ma, in ogni caso, gli
inconvenienti della trasfusione diretta erano numerosi e di notevole
rilevanza, anche dal punto
di vista della compliance.
Oltre ai già citati problemi
di formazione dei coaguli
e all'impossibilità di
determinare la quantità di
sangue trasfuso, infatti,
l'invasività della procedura
ed il contatto diretto tra
d o n a t o r e e r i c eve n t e, Figura 3 - La cannula di Crile.
costituivano impor tanti
ostacoli alla messa in opera e al successo del trattamento.
L'incisione necessaria all'esposizione dell'arteria radiale del
donatore era di notevole lunghezza e al termine della procedura
l'arteria doveva essere ricollegata al moncone distale. La
complessità dell'intervento sul donatore rendeva impossibile
la ripetizione della procedura per più di due volte, sempre che
il donatore non rimanesse traumatizzato dalla complessità
dell'intervento da negare la disponibilità alla seconda, eventuale,
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donazione. È da considerare, infatti, anche l'impatto psicologico
negativo sul donatore determinato dalla "connessione fisica" al
paziente, che spesso versava in gravi condizioni e che poteva
anche morire nel corso della procedura. Sicuramente in quegli
anni la donazione era per lo più "unica" piuttosto che "occasionale"
e men che mai "periodica". Infine poteva anche accadere, una
volta preparato il donatore, che il paziente non potesse essere
trasfuso, a causa del calibro dell'arteria radiale, a volte più piccolo
dell'atteso, e del suo stato, in termini di elasticità, che condizionava
la possibilità di eseguire le manipolazioni necessarie. Durante la
prima guerra mondiale il colonnello Andrew Fullerton, fu nominato
dai Royal Colleges of Surgeons of England, su richiesta dell'Ufficio
di Guerra Britannico, consulente chirurgo per la spedizione delle
forze armate Britanniche in Francia. Nel corso di questa missione,
nel 1917, in collaborazione con il maggiore Georges Dreyer e
con il capitano H. C. Bazett, docenti di patologia all'Università di
Oxford, Fullerton mise a punto un sistema di trasfusione diretta che
prevedeva l'utilizzo di un sottile tubo di gomma, paraffinato al suo
interno, collegato a due piccole cannule d'argento. Tale sistema
permetteva il passaggio di sangue dall'arteria del donatore alla
vena del ricevente, con risultati comunque scarsamente valutabili,
relativamente alla quantità di sangue trasfuso. Il passaggio di
sangue era evidenziato dalla pulsazione del tubo; l'interruzione
di questo fenomeno era indice della formazione di coaguli.
Questo sistema fu successivamente modificato. Nella Figura 4 è
rappresentato uno strumento per trasfusione diretta, ideato da L.
Henry e P. Jouvelet nel 1934, in cui il sangue era trasferito dal
donatore al ricevente, grazie al principio della pompa tangenziale,
attivata dalla manovella. Il sistema era dotato anche di un contatore
della quantità di sangue trasfuso e l'applicazione della pompa,
permetteva la trasfusione da vena a vena. Eravamo comunque
ancora molto lontani da una trasfusione sicura ed efficace, che la
trasfusione diretta non avrebbe mai potuto garantire.
Vetro e trasfusione indiretta
Mentre la trasfusione diretta prevede il passaggio del sangue
dal donatore al ricevente, per trasfusione indiretta si intende una
procedura trasfusionale nella quale il sangue, prelevato al donatore,
viene raccolto in un contenitore che ne permetta almeno la misura

Figura 4 - Apparecchio di L. Henry e P. Jouvelet che applicava il principio della pompa tangenziale (1934).
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 LA NOSTRA STORIA
del volume. In un momento successivo, più o meno vicino al conservazione del sangue
momento del prelievo, il sangue viene infuso al paziente. È evidente fino a 14 giorni (Figura 6).
che la differibilità della trasfusione rispetto al prelievo è condizionata Nel 1915 le tecniche
dall'innesco dei fenomeni coagulativi del sangue nel contenitore che utilizzavano il citrato
di raccolta. Ma le similitudini fra la trasfusione diretta e le prime p r e s e r o i l s o p r av ve n t o
trasfusioni indirette sono molte. Infatti, prima dell'avvento degli sull'uso dell'apparato di
anticoagulanti, anche per le trasfusioni indirette era indispensabile Kimpton-Brown paraffinato.
la presenza contemporanea, nello stesso ambiente, di donatore e È da rilevare che la prima
ricevente. Infatti, pur non essendo più necessaria, la stretta vicinanza descrizione del citrato di
tra i due soggetti, gli irrisolti problemi relativi alla formazione di sodio come anticoagulante
coaguli rendevano obbligatorio infondere il sangue nel ricevente e conservante degli eritrociti
non appena prelevato al donatore. Le prime trasfusioni indirette si deve al patologo Almroth
venivano quindi effettuate attraverso l'uso di siringhe di vetro. La Wright, che pubblicò nel
Figura 6 - Bottiglia da trasfusione di
procedura doveva essere eseguita rapidamente ed era necessario 1894 il lavoro Remarks on
Ebert-Emerson. Il prelievo
l'utilizzo di più siringhe e di diversi assistenti, perché ci fosse il methods of increasing and
del donatore effettuato
tempo di eliminare le tracce di sangue dalle siringhe, lavandole in dalla via A era seguito diminishing the coagulability
fisiologica. Dal momento che era improponibile sottoporre donatore dall'introduzione del citrato of the blood, with especial
e ricevente a più venipunture, un ago di ampio calibro, dotato di un di sodio attraverso il tubo reference to their therapeutic
breve raccordo di gomma, veniva inserito nella vena del donatore più corto. L'infusione nel employment. Brit Med J
e uno in quella del ricevente. Generalmente erano utilizzate in ricevente avveniva grazie 1894; 2(1750): 57-61. Viene
alla pressione positiva della
rapida successione sei siringhe, che venivano collegate agli aghi da chiedersi il perché di
pompa a bulbo che spingeva
attraverso il raccordo di gomma chiuso temporaneamente con la tanto ritardo nell'applicare le
il sangue nella vena del
semplice pressione delle dita nel momento del cambio di siringa. osservazioni di Wright alla
paziente (1945).
Altro metodo per praticare la trasfusione indiretta prevedeva l'uso pratica medica trasfusionale.
dell'apparato di Kimpton-Brown, un grosso cilindro graduato, I motivi sono numerosi e di notevole rilevanza. Innanzitutto il lavoro
di capacità fino a 700 mL, che veniva rivestito al suo interno da di Wright precedette di diversi anni la nascita dell'immunoematologia,
un sottile strato di paraffina, sostanza che aveva la capacità di che coincide con la scoperta dei gruppi sanguigni, dovuta a Karl
rallentare i fenomeni coagulativi. L'estremità inferiore del cilindro Landsteiner (1868-1943), agli inizi del '900. Inoltre, nel ventennio
terminava con una cannula di calibro abbastanza ampio da far successivo al 1894, anno della scoperta di Wright, furono acquisite
fluire il sangue nella vena del ricevente, spinto da una pressione una serie di conoscenze, seppur ancora non complete, su un'ampia
positiva esercitata da una pompa a bulbo. La parte superiore del gamma di problematiche che non avevano permesso, fino a quel
cilindro era chiusa da un tappo di gomma, dotata di un raccordo momento, la raccolta e la conservazione del sangue:
attraverso il quale si aspirava il sangue del donatore (Figura 5). – meccanismi di azione e natura di isoagglutinine ed emolisine;
Il passo successivo fu la raccolta in flaconi o bottiglie di vetro – risposta del donatore ad un discreto salasso;
paraffinato, ma ciò che permise l'inizio della trasfusione indiretta – risposta del ricevente alla trasfusione con volumi consistenti
come oggi la intendiamo, ovvero con il momento dell'infusione di sangue intero;
differibile di numerosi giorni rispetto al prelievo, fu l'introduzione – modalità di selezione del donatore;
dell'uso del citrato di sodio come anticoagulante, che permise la – progettazione di presidi idonei alla raccolta e conservazione
del sangue;
– dimostrazione che il citrato di sodio a bassa concentrazione
non era dannoso per il ricevente;
– valutazione della efficacia della conservazione degli eritrociti;
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– valutazione degli effetti della trasfusione eseguita in tempi

diversi dal momento della raccolta del sangue;
– prevenzione della trasmissione di malattie come la malaria, la
sifilide, la tubercolosi;
– espertizzazione di chirurghi, anestesisti e infermieri nella
pratica della terapia trasfusionale;
– allestimento e condivisione di tecniche e attrezzature per il
trasporto e la conservazione.
Alla luce di tutte queste considerazioni - e sicuramente qualcosa
è sfuggito al nostro elenco - ecco che ben si spiegano i 21 anni
di latenza per l'introduzione del citrato. Non dimentichiamo, infine,
che due cose hanno sempre aguzzato l'ingegno dell'uomo: la fame
Figura 5 - Apparato di Kimpton-Brown.
e la guerra, spesso l'una conseguenza dell'altra. 37
LA NOSTRA STORIA
L'era del vetro
L'introduzione del citrato di sodio ha permesso la creazione delle
prime banche del sangue e del suo trasporto là dove era necessario.
Ricordiamo tra le tappe fondamentali della raccolta e conservazione del
sangue, il contributo di Frederic Duran-Jorda (1905-1957), durante
la guerra civile di Spagna (1936-1939), che sperimentò l'aggiunta di
glucosio alle soluzioni di citrato, per migliorare la conservazione degli
eritrociti. Duran-Jorda, inoltre, consapevole dei rischi che comportavano
i sistemi aperti, con il pompaggio dell'aria nel flacone al momento
dell'infusione, adottò un sistema brevettato da un ingegnere madrileno,
per fabbricare dei flaconi sterili da 300 mL, di sangue o plama,
autoiniettanti, nei quali veniva compressa aria filtrata a 2 atm prima
della sigillatura (Figura 7).
Figura 7 - Flacone di plasma auto iniettante. Spagna(1938).
Nel corso della seconda guerra mondiale il trasporto di sangue
transcontinentale ebbe il suo apice, grazie al perfezionamento
dei sistemi di raccolta, delle tecniche infusionali e delle modalità
di conservazione e trasporto (Figura 8). Nonostante i progressi,
moltissimi erano i problemi legati all'utilizzo delle bottiglie di
vetro. I flaconi erano pesanti, difficili da stoccare, fragili, offrivano
limitatissime possibilità di manipolazioni, che necessariamente
dovevano essere fatte in sistema aperto, con evidenti rischi di
infezioni. C'era inoltre il problema della sterilizzazione dei flaconi
riciclati, che dovevano essere trattati in locali con adeguate
dimensioni e caratteristiche. Per il donatore, il rischio maggiore
era rappresentato dall'embolismo gassoso. Infatti, nel caso che
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Figura 8 - Da sinistra a destra: trasfusione a ridosso del fronte - S. Agata Sicilia 1943; trasporto di flaconi di sangue in camion refrigerato - Belgio
1944; contenitore con ghiaccio per flaconi di sangue - Belgio 1944.
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si fossero verificate ostruzioni della valvola dell'aria, la pressione
nella bottiglia sarebbe aumentata rapidamente, con conseguente
introduzione di aria nella vena del donatore. Ma l'embolismo
gassoso era anche uno dei rischi del ricevente. I problemi della
scarsa maneggevolezza dei flaconi di vetro affliggevano soprattutto
i chirurghi, che affrontavano quotidianamente cadute accidentali dei
flaconi nelle sale operatorie, o sui campi di battaglia negli scenari di
guerra, con conseguenze facilmente immaginabili. Non sorprende
quindi che proprio di un chirurgo fu l'idea di utilizzare la plastica
al posto del vetro.
L'era della plastica
Carl Waldemar Walter (1905-1992) (Figura 9), professore di
chirurgia alla Harvard Medical School, iniziò i suoi studi sulla
produzione di un contenitore in plastica, alternativo al vetro, per
la raccolta e la conservazione del sangue, nel 1947. Il progetto di
Walter risultò complesso e di difficile realizzazione e fu soltanto
nel 1963 che la FDA (Food and Drug Administration) approvò il
farmaco (sic!) sacca in plastica con ACD (acido citrico destrosio),
che permetteva la conservazione del sangue per 28 giorni. I primi
prototipi costruiti da Walter, testati con acqua o sangue scaduto, si
riempivano e svuotavano, finalmente, per gravità, senza necessità
di introdurre aria, e tolleravano la centrifugazione. Ma le sacche
contenenti plasma si rompevano in fase di congelamento, quelle
contenenti anticoagulante bruciavano quando venivano sottoposte
alla sterilizzazione al vapore, mentre i tubi di connessione
collassavano; a sette giorni dalla sterilizzazione la plastica risultava
contaminata da funghi. Walter sapeva però di essere sulla strada
giusta e propose a diverse ditte le sue idee perché sviluppassero
questo contenitore rivoluzionario. Nessuna rispose positivamente.
Fu così che Walter decise di appoggiarsi alla Fenwal Incorporated
(che produceva termometri e kit in pyrex per infusioni), fondata da
lui stesso e dall'imprenditore T. Legare Fenn, nel 1935 (dai nomi
dei fondatori Fenn e Walter deriva il nome Fenwal). Iniziarono così
le ricerche per un materiale plastico che fosse elastico, flessibile,
resistente, che tollerasse la sterilizzazione e il congelamento,
che prevenisse la coagulazione e l'emolisi degli eritrociti, che
assicurasse la longevità delle emazie.
 LA NOSTRA STORIA
Anche la scelta del materiale progressivamente dalla sacca ed è acquisito sia dalla membrana
per la fabbricazione delle eritrocitaria che dal citosol. La su presenza correla con un effetto
etichette fu tutt'altro che protettivo della membrana degli eritrociti. I meccanismi di azione
semplice: la carta prodotta non sono stati ancora del tutto chiariti, ma il DEHP limita i danni
con i pini provenienti dal sud della membrana degli eritrociti datati. Nel corso dell'invecchiamento
degli Stati Uniti conteneva delle emazie c'è una perdita della flessibilità della membrana
spore fungine termoresistenti cellulare, dovuto ad un mutato rapporto colesterolo/lipidi. Si
che provocavano la suppone che il DEHP vada ad occupare gli spazi lasciati liberi nel
contaminazione delle sacche, doppio stato lipidico, permettendo così alla membrana eritrocitaria
mentre quella prodotta con i di mantenere le sue caratteristiche. La possibilità di conservare gli
pini provenienti dallo stato del eritrociti per 42 giorni in SAG-M (salina adenina glucosio mannitolo)
Maine garantiva la sterilità è dovuta dunque ad un effetto combinato della soluzione additiva e
a lungo ter mine. Furono del DEHP. Sono stati condotti studi di tossicità su questa sostanza,
Figura 9 - Carl Waldemar Walter,
istituiti numerosi settori di a cui sono esposti non soltanto i pazienti riceventi, e in particolare i
inventore della sacca in
ricerca (dalla biocompatibilità, politrasfusi, ma anche i dializzati e i donatori di prodotti da aferesi,
plastica (1905-1992).
tossicità e caratteristiche il cui sangue viene in contatto con i circuiti extracorporei in plastica
fisiche dei vari tipi di plastiche, ai metodi di sterilizzazione; dai sistemi che contengono lo ftalato in questione. La Scientific Committee
di sigillatura alla stabilità degli anticoagulanti; dalla conservazione on Emerging and Newly-Identified Health Risks (SCENIHR) della
degli eritrociti alle caratteristiche delle etichette e dei collanti etc.), Commissione Europea, ha dichiarato che il DEHP è una sostanza
che impegnarono per anni ingegneri, microbiologi, ematologi, potenizialmente rischiosa per i feti ed i neonati, in quanto tale
designer, chimici, medici, fisici, chirurghi, infermieri. Tra le varie sostanza induce tossicità sullo sviluppo dei testicoli nei roditori e sul
plastiche sudiate, quella in polivinilcloruro (PVC), plastificato con sistema metabolico. Sono allo studio sostanze alternative al DEHP,
Di-(2-etilesil) ftalato, (DEHP), aveva le caratteristiche desiderate. ma mentre ci sono plastificanti promettenti per la conservazione
La prima istituzione a passare dal vetro alla plastica fu la Croce di plasma e piastrine, per i globuli rossi la questione risulta
Rossa Americana ma prima dell'approvazione definitiva del 1963, più complessa. Ad esempio, utilizzando alcuni plastificanti che
le necessità militari dei primi anni '50 nella guerra di Corea, con vengono rilasciati dalla sacca a tassi 100 volte inferiori rispetto al
gli evidenti vantaggi delle sacche di plastica rispetto ai flaconi di DEHP, la sopravvivenza degli eritrociti crolla da 42 a 21 giorni. Le
vetro, fecero superare stravaganti requisiti, quali la tenuta dopo indicazioni precauzionali che gli studi fatti fino ad ora suggeriscono
una caduta sull'asfalto da un'altezza di 2.000 piedi (circa 60m), che sono quindi quelle di utilizzare sacche DEHP-free per donne in
furono inizialmente richiesti per l'approvazione di questo innovativo gravidanza, neonati e bambini, ma dobbiamo dire che non è stato
presidio medico. espresso un giudizio definitivo in merito a questa problematica.
Alcuni Paesi, come la Svezia, si sono attivati per eliminare
Il plastificante DEHP e gli eritrociti: luci completamente l'uso del DEHP, ma allo stato attuale non ci
e ombre sono alternative equivalenti e risultano pertanto necessari, da
una parte ulteriori studi sulla tossicità, dall'altra un impegno
Il PVC è una delle materie plastiche più utilizzata al mondo. Sono
della comunità scientifica e industriale per trovare un'alternativa
di PVC alcuni infissi, i vecchi dischi in vinile, le bottiglie, i giocattoli
valida all'uso di questa sostanza, che è sicuramente anche al
e tanto altro. Il PVC, che si ottiene dalla polimerizzazione del
centro di consistenti interessi commerciali.
cloruro di vinile monomero, è estremamente versatile. L'aggiunta
Chiudiamo questo resoconto sull'invenzione della sacca in PVC
di plastificanti lo trasforma da sostanza dura a sostanza morbida
e flessibile, comunemente nota come plastica. Tra le tante con un frase di George Bernard Show, che ben illustra quanto il

sostanze plastificanti, il DEHP, ftalato ancora oggi utilizzato per la progresso sia frutto dell'audacia di alcuni: «L'uomo ragionevole
Il Servizio Trasfusionale maggio-giugno 2015

plastificazione delle sacche, conferisce al PVC le caratteristiche adatta se stesso al mondo, quello irragionevole insiste nel voler
fisiche ottimali per la realizzazione di questi contenitori. Non solo: adattare il mondo a se stesso. Così il progresso dipende dagli
il DEHP, che non è legato covalentemente al PVC, viene rilasciato uomini irragionevoli.»

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