La gestione degli

eventi sentinella

Riccardo Tartaglia, Sara Albolino,

Tommaso Bellandi & Francesco Venneri
rischio.clinico@regione.toscana.it
www.salute.toscana.it
 L’evento sentinella

“Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo

di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare
morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia
dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché
da parte dell’organizzazione si renda opportuna:

a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili

o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;

b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.”

Glossario Ministero della Salute, 2006

Gli eventi sentinella: la punta dell’iceberg

Morti
1

Danni gravi
10

Incidenti lievi
100

Quasi incidenti/Azioni insicure

1000

da NPSA report, 2005

 Gli eventi sentinella del Ministero della
Salute
LISTA EVENTI SENTINELLA

1. Procedura in paziente sbagliato

2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un
successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata
a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11.Violenza su paziente
12.Atti di violenza a danno di operatore
13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero)
14.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella
Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
Il protocollo ministeriale di gestione degli
eventi sentinella

http://www.ministerosalute.it/qualita/paginaInt
ernaQualita.jsp?id=238&menu=sicurezza

Segnalazione tramite SIMES

http://www.nsis.ministerosalute.it
entro 48 ore

Analisi tramite RCA entro 45 giorni con

individuazione fattori contribuenti e piano di
azioni di miglioramento
Le raccomandazioni ministeriali
 La crisi

Gli eventi sentinella determinano una situazione

critica ovvero una situazione il cui accadimento
e la cui visibilità all’esterno minacciano di produrre
un effetto negativo sulle attività e sulla
reputazione della azienda sanitaria e dei suoi
operatori e rispetto al quale la prontezza e la
pertinenza della risposta diventano fondamentali

• Eccezionalità dell’evento critico (straordinario e spesso

• inaspettato)
• Visibilità dell’evento negativo (e dei suoi effetti all’esterno)
• Necessità di una risposta tempestiva e pertinente
 Come si affronta una crisi

niente panico essere preparati essere rapidi

• disporre un Team per la gestione delle crisi di cui facciano

parte i top manager dell’ospedale
• aver predisposto piani di gestione delle crisi, rivisti con
regolarità e testati attraverso attività di training
• aver assegnato ai membri del Team ruoli e responsabilità in
modo chiaro e sperimentato
• avere ben chiaro il possibile sviluppo delle crisi
• avere pronti per l’uso tutti gli indirizzi dei possibili
interlocutori
• avere familiarità con gli scenari di crisi
• avere sempre a disposizione gli strumenti e le attrezzature
per una rapida risposta
 La relazione con i media

• anticipare le domande
• mantenere un ruolo di fonte autorevole,
fornendo continuamente informazioni
ai giornalisti
• utilizzare i diversi strumenti di comunicazione
• preparare i portavoce
• tener conto dei tempi di produzione
delle diverse testate (quelli della stampa sono
molto diversi da quelli della tv; quelli
dei quotidiani dai periodici,ecc)
 I “nostri eventi sentinella”
Firenze dramma per tre trapiantati
“Organi da una donna sieropositiva"

L’ospedale di Careggi

Pistoia, muore a 6 anni operato di tonsille

I genitori: "In ospedale i medici non c'erano"

La disperazione dei familiari

Eventi sentinella da gennaio 2009 a giugno 2014
Evento Occorenze
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 21
Morte in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia congenita 12
Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico 33
Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 27
Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 11
Errata procedura su paziente corretto 7
Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo
intervento o ulteriori procedure 5
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 2
Morte o grave danno per caduta di paziente 7
Procedura in paziente sbagliato 3
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità abo 3
Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella
centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso 4
Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3
Violenza su paziente in ospedale 0
Violenza su operatore 10
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero) 1
TOTALE REGIONE TOSCANA 149
Gestione eventi sentinella
 La gestione degli eventi avversi

• Costituzione di un’unità di crisi*

• Nomina portavoce ufficiale
• Segnalazione evento
• Analisi del caso e definizione misure preventive
• Comunicato Stampa
• Incontro con operatori e incontro con il paziente
e familiari
• Attivazione misure di supporto per operatori
e pazienti

*direttore sanitario aziendale (che ne è a capo), direttore sanitario di presidio, clinical risk manager,
medico legale dell’osservatorio contenzioso, dirigente unità affari legali, dirigente della struttura
coinvolta nell’evento
 Unità di crisi aziendale

L’unità di crisi è il soggetto che gestisce l’evento

sentinella ed è composta da:
• direttore sanitario aziendale (che ne è a capo),
• direttore sanitario di presidio, clinical risk
manager,
• medico legale dell’osservatorio contenzioso,
• dirigente unità affari legali,
• dirigente della struttura coinvolta
La sua costituzione deve essere attestata da specifico atto del
direttore sanitario aziendale e la sua attività essere oggetto di
verbalizzazione.
 Scopo del gruppo di auditor regionale

Il pool di auditor garantisce un punto di vista

esterno, superpartes con l’obiettivo
di individuare raccomandazioni, elementi
di attenzione e misure preventive in un’ottica
di sistema regionale.

La DS mette a disposizione del pool di auditor

la documentazione clinica, autorizza il pool
ad accedere alle strutture sanitarie e fare
interviste agli operatori coinvolti nell’evento
 Quando avviene un evento avverso
Caratteristiche procedura Audit GRC
Chi la richiede operatori sanitari di ogni
professione e livello
Chi la effettua operatori sanitari – gruppo
di auditor
Professionisti operatori sanitari
interessati
Stakeholders (portatori cittadini in quanto utenti,
d’interesse) ordini e collegi professionali
Il suo scopo comprendere i fattori di
rischio che hanno contribuito
all’evento, evitare che
l’evento si ripeta, tutela della
salute del cittadino
Il risultato finale modificare l’organizzazione,
migliorare le tecnologie,
formare il personale
Il focus dell’analisi organizzazione, procedure
di lavoro, capire le cause
degli errori
Inchiesta Interna
Amministrativa
direttori generali e sanitari
dirigenti sanitari e
amministrativi della direzione
aziendale
operatori sanitari
operatori sanitari, sindacati,
apparato gestionale
/amministrativo
verificare se ci sono state
inadempienze rispetto agli
obblighi contrattuali, far
osservare le regole di
comportamento interne
provvedimenti disciplinari nei
confronti degli operatori
rispetto delle regole
di comportamento
nel rapporto tra operatori
e con i cittadini
Inchiesta Giudiziaria
magistratura (d’ufficio o su
querela di
cittadini/avvocati, altro)
polizia giudiziaria –
Carabinieri-NAS o Polizia
avvocati, consulenti medici
e non medici
cittadino in quanto
presunto danneggiato
accertare responsabilità
professionali, evitare che si
perpetuino comportamenti
inadeguati, tutelare la
incolumità individuale
Le eventuali sanzioni
previste dalla legge ovvero
l’accertamento di non
colpevolezza.
persone coinvolte, atti
insicuri, azioni ed
omissioni, capire chi e
come e perché ha sbagliato