Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer

La documentazione
clinica

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 Lo scopo della documentazione clinica è quello di:

•contenere tutte le informazioni necessarie ad identificare il

paziente,
•supportare la diagnosi, giustificare il trattamento
•documentare il decorso e i risultati
•promuovere la continuità delle cure tra gli operatori
sanitari.

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• La Cartella Clinica viene definita dal Ministero
della Sanità come «Lo strumento informativo
individuale finalizzato a rilevare tutte le
informazioni anagrafiche e cliniche significative
relative ad un paziente e ad un singolo episodio
di ricovero».

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 In sintesi i requisiti della documentazione clinica:

TRACCIABILITÀ
CHIAREZZA
ACCURATEZZA E APPROPRIATEZZA
VERIDICITÀ
ATTUALITÀ
PERTINENZA
COMPLETEZZA

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TRACCIABILITA’:
Consiste nel tenere traccia di dati inerenti ad atti compiuti, decisioni adottate,
fatti riscontrati. Ciò consente di conoscere quanto accaduto, anche a distanza
di tempo, ricostruendo le attività e risalendo agli esecutori.
Per garantire la tracciabilità è necessario rispettare le seguenti regole:
-impiegare mezzi di registrazione indelebili (mai lapis), con inchiostro di colore
blu scuro o nero, in quanto meglio leggibili nelle copie fotostatiche.
-In caso di errori di stesura non va mai usato il correttore (bianchetto o altro) e
non sono consentite cancellazioni con gomma; nell’evenienza è necessario
tracciare una riga sulla scritta errata, in modo che essa risulti comunque
leggibile, e procedere con la scritta corretta controfirmando la correzione.
- Assicurare la chiara identità del professionista con denominazione
chiaramente leggibile (firma o sigla); il timbro è un elemento aggiuntivo ma
non è mai sostitutivo della firma o sigla.

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PGAZI088 “Monitoraggio della documentazione
clinica finalizzato alla verifica di appropriatezza
dei ricoveri, della congruità e qualità e del
monitoraggio dell’applicazione degli strumenti di
indirizzo clinico-terapeutico-diagnostico-
assistenziale”.

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