METODOLOGIA 3 21 – 05 – 2021

ESEMPIO DI DOMANDA DI ESAME SULL’APPROCCIO METODOLOGICO: nella sezione C

cosa si valuta? Non bisogna rispondere soltanto “accessi vascolari, etc..”, ma occorre
articolare trattando dell’approccio.

ACCESSI VASCOLARI

Nell’approccio metodologico al paziente, quando si parla di accessi vascolari ci si trova nella lettera C -
Circulation.
DISTINZIONE DEGLI ACCESSI VASCOLARI

Gli accessi venosi vascolari si distinguono in PERIFERICI e CENTRALI: tale differenza dipende sia dal tipo di
vena che si incannula sia dalla posizione della punta.

o CENTRALI: quelli la cui punta arriva in posizione atriocavale e, quindi, in una vena di grosso
calibro.
o PERIFERICI, cioè quei dispositivi la cui punta arriva in una vena di piccolo calibro.

Inoltre, in base alla durata si distinguono in:

o A BREVE TERMINE: come l’ago cannula. Sotto i 30 giorni di utilizzo gli accessi venosi sono a
breve termine.
o A MEDIO TERMINE;
o A LUNGO TERMINE: gli accessi con durata superiore ai 30 giorni sono a lungo termine.

Inoltre, in base al tragitto tra cute e vaso, si distinguono in:

o TUNNELLIZZATI: quelli che, prima di arrivare all’interno della vena, il catetere percorre una
parte sottocutanea;
o NON TUNNELLIZZATI: quelli in cui il catetere, una volta che passa la cute, arriva
direttamente all’interno della vena.

APPROCCIO CRITICO ALLA SCELTA DELL’ACCESSO VASCOLARE

Qual è la differenza tra Gauge e French (detto anche Charrière)? Il calibro esterno è misurato in Fr e ogni Fr
equivale ad un 1/3 di millimetro. Mentre i Gauge indicano una misurazione del calibro interno del
catetere, i French indicano la misurazione del diametro esterno. Un French è 0.33 millimetri ovvero 1/3 di
Gauge, e quindi il diametro del catetere in millimetri può essere determinato dividendo per 3 la dimensione
in French. Il gauge rappresenta il numero di cateteri che entrano in un centimetro quadrato. Dunque, più
alto è il numero (ad esempio 24 Gauge), più piccolo sarà il calibro dell’ago. La stessa cosa vale per l’ago
cannula. Negli accessi vascolari si misurano entrambi, ovvero sia la circonferenza esterna che quella
interna. Occorre considerarli entrambi in quanto la grandezza esterna dovrebbe essere in relazione anche
alla portata dell’accesso vascolare e, quindi, della vena che si punge. Oltre a ciò bisogna anche capire la
tipologia di infusione che il paziente necessita: questa scelta deve essere misurata. In una situazione di
urgenza la prima cosa che bisogna fare consiste nel misurare l’ossigeno, l’accesso vascolare e il
monitoraggio. In base alla patologia del paziente, si sceglie un determinato device sia per quanto riguarda
l’area respiratoria che quella vascolare. La scelta deve essere fatta in base alle necessità sia del paziente (in
base a ciò che bisogna infondere e somministrare) che dell’operatore, il quale deve scegliere un accesso
vascolare adatto alle sue esigenze. Ciò rappresenta l’approccio critico. Nel somministrare la terapia
endovenosa è possibile incorrere a delle problematiche:
 Il paziente non ha l’accesso venoso oppure ha uno scarso patrimonio venoso;
 Il paziente ha un accesso venoso, ma non funzionante: ciò è determinato dall’ostruzione dello
stesso.
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 L’accesso venoso posizionato non lascia scorrere i fluidi e crea un’iperemia vicino alla zona di
inserimento dell’accesso venoso. Ciò rappresenta un problema. L’ago cannula può rimanere
posizionato per giorni poiché al suo interno risulta essere costituito da teflon (ma possono essere
anche in silicone o in poliuretano). Tali sostanze non sono rigide: il materiale che costituisce l’ago
cannula è morbido e ben tollerato dall’endotelio venoso.

Il tipo di ricovero può essere fatto attraverso il pronto soccorso o attraverso un ricovero in elezione (ovvero
programmato). Al pronto soccorso, la scelta dell’accesso venoso costituirà un approccio in urgenza. In
pronto soccorso non è sempre obbligatorio tenere un accesso venoso: il tutto dipende dalla patologia e dai
sintomi del paziente. Bisogna sempre considerare che un accesso venoso può determinare numerose
problematiche come lo stravaso1 (quando si vuole incannulare una vena, ma non viene reperita, si crea un
ematoma che rappresenta lo stravaso) oppure la flebite, la quale rappresenta però un problema secondario
poiché non si forma immediatamente ma dopo tempo. Quando si decide di posizionare un device per un
accesso venoso occorre chiedersi se è il caso di posizionarlo, se serve e a cosa occorre. Il paziente shockato
o il politraumatizzato necessitano di un accesso venoso con un calibro che consenta l’infusione di una certa
quantità di liquidi in un determinato periodo tempo (generalmente viene posizionato un accesso venoso di
grande calibro). In base alla patologia, dal pronto soccorso il paziente verrà poi ospedalizzato o dimesso: in
base al motivo di ingresso, bisogna tener conto di questa differenza per il posizionamento del device.
Un’idea rivoluzionaria in PS consiste nel fatto che, per quanto riguarda la gestione degli accessi venosi,
un’assistenza di qualità consiste nel garantire al paziente il miglior accesso venoso, utile anche per il
proseguo della vita all’interno dell’ospedale. Il PICC ad esempio non rappresenta un device da posizionare
in urgenza, per cui non può essere posizionato in questo caso. Se il paziente necessita di un device di grosso
calibro, il device da posizionare in urgenza sarà un accesso centrale (il quale risulta essere di grosso calibro).
Al contrario, è possibile posizionare un accesso periferico che dia una certa stabilità. Ciò rappresenta
l’esatto l’approccio.

BUTTERFLY

Il butterfly prende il nome dal tipo di ago che ricorda una farfalla per la presenza delle
alette. Esso va utilizzato solamente per prelievi ematici oppure per somministrazione di
farmaci in bolo. Tale device viene ormai considerato superato: la prima rivoluzione
nell’ambito degli accessi vascolari consiste nel passare dal butterfly all’ago cannula.

AGO CANNULA

L’ago cannula è un dispositivo a breve termine indicato per una terapia di

pochi giorni. I suoi colori vanno dal giallo (il più piccolo) all’arancione (il più
grande). Più alto è il Gauge e più piccolo sarà il diametro. Ad esempio,
considerando un catetere di 14 Gauge si notano tre elementi:
1. DIAMETRO INTERNO (ID): Nel catetere 14 Gauge va da 1.7 mm a 2.1
mm.
2. LUNGHEZZA DEL CATETERE: va valutata in base alla palpazione della vena che si decide di
incannulare. Nel catetere di 14 G la lunghezza è di 45 mm (4.5 cm).
3. QUANTO SI RIESCE AD INFONDERE: nel catetere di 14 Gauge si riesce ad infondere 270 ml al
minuto, ovvero 1.6 litri. Ciò fa comprendere che si tratta di un accesso abbastanza valido.
Il catetere venoso verde, invece, misura 18 G e il valore dell’infusione è di 80 ml al minuto, per cui in un’ora
va somministrato mezzo litro (ovvero 1/3 del catetere arancione). Ciò fa capire come la differenza nello
scegliere un device piuttosto che un altro sia sostanziale. Inoltre, risulta essere fondamentale anche la
CIRCONFERENZA ESTERNA: essa, di norma, non dovrebbe superare 1/3 del diametro della vena. Per tale
motivo bisognerà scegliere il calibro minore.
1
Fuoriuscita di liquidi nei tessuti circostanti.
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MIDLINE (CVP)

Il midline è un dispositivo a medio termine che può essere posizionato per un periodo di
tempo che va da 1 a 6 settimane. La sua caratteristica è data dal materiale che lo
costituisce: silicone o poliuretano. La sua lunghezza varia tra i 20
– 25 cm. La terza innovazione consiste nel fatto che esso vada
inserito con tecnica eco-guidata: il posizionamento nelle vene
profonde del braccio (basilica, brachiale, cefalica) deve, dunque,
essere ecoguidato. Tralasciando la capacità dell’operatore data
dal palpare la vena e dal sapere la posizione anatomica delle
vene, nasce oggi il vantaggio di saper scegliere la vena migliore
attraverso l’ecografo. Questo tipo di device arriva nel tratto
toracico, precisamente a livello della vena ascellare o in succlavia.
I midline possono essere valvolati o meno, ad una via o due vie
(c’è quindi la possibilità di avere due accessi). Secondo le linee
guida, il midline fa parte degli accessi a medio termine ma la gestione dell’accesso venoso ne diminuisce o
aumenta la vita del device stesso.
CANNULE PERIFERICHE LUNGHE

Qual è la differenza tra la cannula periferica lunga e il midline? La prima differenza sostanziale è data dalla
lunghezza del midline: essa è di 20-25 cm, mentre la lunghezza delle cannule periferiche lunghe è di 6-12
cm. Si tratta, quindi, di una cannula più corta che permette una stabilità maggiore. Può essere posizionata
senza l’aiuto dell’ecografo ma con la puntura diretta della vena superficiale del braccio oppure, in
alterenativa, può essere posizionata con tecnica eco guidata, incannulando le vene profonde. È introdotta
con tecnica di Seldinger dove per Seldinger si intende la guida. La procedura della tecnica di
Seldinger prevede che il vaso (o la cavità) da incannulare venga perforato con un ago appuntito cavo,
denominato “trocar”; questa procedura può essere effettuata seguendo punti di repere anatomici, oppure
avvalendosi degli ultrasuoni (tecnica ecoguidata). Quando bisogna incannulare la vena, infatti, si è soliti
utilizzare un ago eco-riflettente (per incannulare i grossi vasi è necessario utilizzare un ago in maniera
ecoguidata). Tale ago ha un ingresso a punta tagliente che serve a incannulare la vena. Una volta
incannulato il vaso, il sangue refluirà e si vedrà a livello della cannula (così come avviene nel Venflon), per
cui si estrae la parte metallica e rimane soltanto la parte esterna. Successivamente viene fatto avanzare
attraverso il lume del trocar un filo guida con punta arrotondata e, una volta giunto nella vena da
incannulare, viene retratto l’ago (così come si fa con il Venflon). Per facilitare l’ingresso del catetere a
questo punto può essere utilizzato un dilatatore, il quale viene inserito attraverso il filo guida per
permettere l’apertura del foro d’ingresso. Una volta inserito, viene fatto passare attraverso il dilatatore il
catetere o il drenaggio.
Dopo che il catetere venoso
è penetrato nel vaso o
nell’organo interessato, il
Seldinger (o filo guida) viene
ritirato e si procede ad
ancorare esternamente il
catetere. Dopo aver fatto
scorrere l’ago cannula, la
guida non servirà più, per
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cui verrà estratta e, in questo modo, si avrà un accesso vascolare di 6 – 20 cm che permetterà di avere un
accesso stabile.

ACCESSI VENOSI CENTRALI

Gli accessi venosi centrali possono essere distinti in tre grandi categorie:
1. CICC: si tratta di cateteri centrali inseriti centralmente nel collo-torace;
2. PICC: si tratta di cateteri centrali inseriti perifericamente. Le vene incannulate sono generalmente
basilica, brachiale, cefalica (ma anche l’ascellare del tratto a livello del braccio.
3. FICC: si tratta di cateteri centrali inseriti in regione inguinale. In questo caso vengono incannulate la
femorale e safena.
Mentre il CICC e il PICC arrivano in giunzione atrio-cavale e mediante essi può essere effettuato un
monitoraggio emodinamico continuo, mediante i FICC non può essere effettuato un monitoraggio
emodinamico continuo (poiché la loro punta arriva in vena cava inferiore), nonché la misurazione della
pressione venosa centrale.
CVC A BREVE TERMINE

E’ possibile parlare di CVC a breve termine in termini di:

 Permanenza: la permanenza risulta essere di 20 – 30

giorni;
 Lunghezza: la lunghezza è pari a 15 – 20 cm.
 Uno o più lumi: può essere a uno o più lumi (3, 4 o 5
lumi).
 Non cuffiati;
 In poliuretano;
 A punta aperta:
 In genere sono di 7 French (Fr).

CVC A MEDIO TERMINE

E’ possibile parlare di CVC a breve termine in termini di

durata, la quale risulta essere inferiore a 4 mesi. E’ possibile
distinguere:

 HOHN: si tratta di un catetere in silicone non

tunnellizzato a punta aperta.
 PICC: si tratta di cateteri in silicone o poliuretano a
punta aperta o chiusa possono essere tunnellizzati,
cuffiati e non, la cui durata risulta essere inferiore a
6 mesi. Ciononostante, alcuni PICC sono rimasti in
situ
anche un anno.

CVC A LUNGO TERMINE

E’ possibile parlare di CVC a lungo termine in termini di durata,

la quale risulta essere superiore a 4 mesi. Essi si dividono in:
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 BROVIAC: si tratta di un catetere in silicone con un diametro che va da 2,7 a 6,6 Fr. Esiste una
differenza tra il diametro intra ed extravascolare. Esso può, inoltre, essere monolume e cuffiato.
 HICKMAN: si tratta di un catetere in silicone con doppia cuffia, a uno o più lumi di diametro
differente.
 LEONARD: si tratta di un catetere a due lumi e ha un diametro pari solamente a 10 Fr.
 PROLINE: si tratta di un catetere in poliuretano a uno o più lumi.

Essi prendono il nome dell’inventore o della casa produttrice.

CVC VALVOLATI

Cosa vuol dire “valvolati” o “non valvolati?”.

Nell’immagine a destra viene rappresentato un catetere
venoso centrale. La sua punta è rappresentata
nell’immagine a sinistra. E’ dunque, possibile riscontrare
tre aspetti:

1. Una pressione negativa in aspirazione di sangue;

2. Una pressione positiva in infusione;
3. Una pressione “neutra” a valvola chiusa.

Se sono valvolati in punta vuol dire che, non avendo una pressione positiva, la valvola si chiude e non
fuoriesce nulla.

CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI (PORT)

I CVC totalmente impiantabili risultano essere i PORT. Si tratta sempre di CVC, ma sono
totalmente impiantabili. Essi vanno impiantati al di sotto della cute, per cui devono essere
in qualche modo tunnellizzati poiché, facendoli passare al di sotto della cute, occorre
tunnellizzarli. Non è possibile vedere il PORT dal di fuori, ma è solamente possibile sentirlo
al tatto. Il PORT non può essere punto con qualsiasi ago, ma risulta avere una peculiarità:
esso deve avere un’inserzione particolare. L’ago prende il nome dall’inventore (ago di Huber) e serve ad
incannulare o pungere i PORT.

QUALI SONO I VANTAGGI E GLI SVANTAGGI TRA UN PORT E UN PICC?

PICC PORT
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Il PICC è un accesso venoso centrale ad introduzione
periferica, per cui va posizionato nel braccio. Esso può essere
a una via o a due vie, le quali rimarranno però fuori dal
braccio. Ciononostante, è più facile andare incontro:
 Ad una problematica di tipo estetico;
 Ad una problematica di tipo funzionale.
Uno dei motivi per cui vengono posizionati questi accessi
vascolari è per i pazienti oncologici. Esso viene spesso
posizionato base alla terapia (in termini quantitativi) che il
paziente deve assumere e per quanto tempo. La scelta di
qualsiasi trattamento medico o chirurgico deve essere
condivisa dal paziente. Quando è possibile optare sia per il
PICC che per il PORT, bisognerà chiedere al fruitore
(spiegando la differenza tra i due) e condividere la sua scelta,
dicendo appunto quali sono i vantaggi e gli svantaggi. Il
rischio infettivo risulta certamente essere più alto nel PICC.
Verranno, a tal proposito, utilizzate delle procedure che
faranno sì che la sua introduzione avvenga nel modo più
sterile possibile ma, ciononostante, non occorre inserirlo in
sala operatoria. Una volta conclusa la terapia, il PICC può
essere rimosso facilmente: si tratta di uno dei suoi vantaggi.
Il PORT, invece, è totalmente impiantabile sottocute. La
prima cosa che salta agli occhi, dunque, è il tipo di
inserzione: quest’ultima, infatti, risulta essere più
complessa e va fatta in sala operatoria. Una volta conclusa
la terapia, il PORT non può essere facilmente rimosso
poiché richiede una procedura di rimozione particolare
che avviene solamente in sala operatoria. Il tutto consiste
nell’estrarre il PORT in maniera un po’ più invasiva rispetto
al PICC. La differenza tra i due consiste nel fatto che il
PORT venga inserito mediante una procedura del tutto
sterile e molto spesso viene preferito al PICC poiché
impiantato totalmente sottocute, non si vede e ciò dà
numerosi vantaggi al paziente (soprattutto dal punto di
vista estetico). Somministrare una terapia mediante PICC
o PORT risulta essere differente poiché nel PICC non
bisogna pungere poiché, in base ai suoi lumi, sarà
possibile infondere da uno dei lumi a disposizione. Il
PORT, invece, richiede una certa praticità nel pungere la
valvola formata da una guaina. La gestione di questo tipo
di operazione deve essere fatta nel tentativo di evitare
qualunque forma di infezione. Nel PORT, dopo avere
accuratamente disinfettato il sito, bisognerà pungere e
utilizzare l’accesso, per poi ripulire con una fisiologica.

PICC – PORT

Un ulteriore device risulta essere il PICC – PORT: si tratta di un ibrido tra il PICC e il PORT. Esso viene
impostato con la tattica dell’impianto: viene posto a livello periferico e il suo svantaggio risulta essere dato
dal calibro molto piccolo, per cui può dare alcune problematiche.

CVC PER EMODIALISI

Il CVC per emodialisi:

Presenta un calibro maggiore a 10 Fr: i cateteri visti finora

arrivano a 7 Fr. In questo caso il calibro risulta essere
molto più grosso poiché bisogna infondere o prelevare un
volume maggiore in un tempo X.
Ha due o tre lumi.
Si tratta di cateteri molto rigidi.
I CVC per emodialisi permettono alti flussi.
E’ possibile posizionarli in femorale o in giugulare destra.
Facendo riferimento ai vantaggi e agli svantaggi della femorale o della giugulare:
 Giugulare: il catetere in giugulare tende a piegarsi non appena il paziente muove la testa;
 Femorale: il catetere in femorale avrà una stabilità maggiore poiché non tenderà a piegarsi
ma, ciononostante, in taluni pazienti si è più vicini al contatto con le feci. In questo caso il
rischio infettivo risulta essere più alto.
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CVC PER EMODIALISI A LUNGO TERMINE

Per i pazienti che devono essere sottoposti a dei trattamenti a

lungo termine bisogna utilizzare dei cateteri speculari a quelli
descritti precedentemente. Essi vengono tunnellizzati (ovvero
impiantati sottocute, in maniera tale da aumentare la stabilità e
diminuire, dunque, il rischio di sposizionamento; a tal
proposito, è possibile andare incontro ad uno sposizionamento
del CVC) poiché danno una stabilità migliore. I tipi di tunnellizzazione risultano essere differenti.
L’infermiere NON può posizionare i cateteri venosi centrali : per quanto riguarda questi tipi di cateteri, il
ruolo dell’infermiere si limita alla loro gestione. Ciononostante, è giusto conoscerli.

PORT PER EMODIALISI

I PORT per emodialisi verranno anch’essi

tunnellizzati.

CANNULE PERIFERICHE

Solamente i PICC risultano essere centrali, ma ad accesso periferico. Le cannule periferiche possono essere
impiantate dagli infermieri. Ciononostante, l’attuale legislazione prevede che è possibile creare all’interno
di un’azienda un gruppo di infermieri che vengono formati per il posizionamento degli accessi vascolari
centrali ad inserzione periferica ma, per far questo, bisogna ottenere dei privilegi: il privilegio, affiancati ad
un anestesista o ad un chirurgo vascolare, consiste nell’inserire un numero di PICC annuali. Più aumenta la
casistica del praticare una certa tecnica, più aumenta la pratica e più è sicura l’operazione. Il privilege viene
infatti dato dal tutor che attesta il fatto che l’infermiere abbia impiantato una serie di accessi venosi e che
ha raggiunto una certa autonomia nel posizionare questi accessi. L’infermiere continua ad impiantare PICC
fino a quando non pensa di avere acquisito una certa praticità e una certa sicurezza.

Nella scelta del device:

 L’AGO CANNULA verrà scelto per un trattamento di pochi giorni;

 Le CANNULE LUNGHE O MINI MIDLINE verranno utilizzate per un
trattamento farmacologico della durata di 1 o 2 settimane;
 Il MIDLINE verrà utilizzato per un trattamento farmacologico della
durata di mesi.

CVC

Il catetere venoso centrale è il migliore per il comfort del paziente, la

durata della terapia e la frequenza di utilizzo.

CANNULE ARTERIOSE

Oltre a quelli venosi, è possibile riscontrare degli accessi vascolari arteriosi.

Si decide di incannulare un accesso arterioso quando è necessario
effettuare una serie di emogasanalisi, cosa che in terapia intensiva viene
fatta molto frequentemente. Nell’ambito del monitoraggio, le cannule
arteriose consentono il monitoraggio della pressione arteriosa cruenta:
l’onda pressoria consente di stabilire la pressione massima, minima e
media. La pressione venosa centrale (PVC) viene, invece, misurata
mediante il catetere venoso centrale poiché essa è presente all’ingresso dell’atrio destro. La punta del PICC
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deve essere giustamente posizionata tra la vena cava e l’ingresso nell’atrio: con il PICC è, dunque, possibile
misurare la PVC. Anche in questo caso, in base al punto di inserzione (cioè dove l’arteria viene incannulata),
è possibile distinguere delle:

 CANNULE ARTERIOSE PER L’ARTERIA RADIALE;

 CANNULE ARTERIOSE PER L’ARTERIA PEDIDIA;
 CANNULE ARTERIOSE PER L’ARTERIA BRACHIALE;
 CANNULE ARTERIOSE PER L’ARTERIA FEMORALE;

Il tutto dipende dal punto di inserzione. Anche in questo caso verrà utilizzata
la tecnica di Seldinger. Esistono anche degli aghi cannula arteriosi che
somigliano al Venflon. Facendo riferimento ai vantaggi e agli svantaggi, sarà
più stabile quello con l’uso del Seldinger. L’altro sarà invece meno invasivo.
L’utilizzo di uno piuttosto che dell’altro dipende dal tempo di durata di
posizionamento. Per il posizionamento delle cannule arteriose, il gold
standard prevede un campo testa – piede. La punta di un ago ecoguidato
viene inizialmente inserita, successivamente viene inserito all’interno il
Seldinger. La procedura della tecnica di Seldinger prevede che il vaso (o la cavità) da incannulare venga
perforato con un ago appuntito cavo, denominato “trocar”; questa procedura può essere effettuata
seguendo punti di repere anatomici oppure avvalendosi degli ultrasuoni (tecnica ecoguidata). Una volta
incannulato il vaso, viene fatto avanzare attraverso il lume del trocar un filo guida con punta arrotondata e,
una volta giunto a destinazione, viene retratto l’ago. Per facilitare l’ingresso del catetere o del drenaggio
viene a questo punto utilizzato un dilatatore, il quale viene inserito attraverso il filo guida per permettere
l’apertura del foro d’ingresso. Una volta inserito viene fatto passare attraverso il dilatatore il catetere o il
drenaggio. Dopo che il catetere venoso è penetrato nel vaso o nell’organo interessato, il mandrino (o filo
guida) viene ritirato e si procede ad ancorare esternamente il catetere alla cute con dei punti di sutura.
L’ago cannula lungo e le cannule arteriose di differenziano nella lunghezza e nel calibro. Per il resto
risultano essere molto simili.

SISTEMI DI FISSAGGIO

Come si fissano o posizionano gli accessi vascolari? Oggi si parla di utilizzo di dispositivi di fissaggio senza
punti di sutura. Ciò viene fatto per diminuire il rischio infettivo. I sistemi di fissaggio rientrano oggi tra i
pacchetti di suggerimento contro le infezioni che prendono il nome di Bundle per la prevenzione delle
infezioni da accessi vascolari (che significa, appunto, “pacchetto”). Il bundle è un insieme contenuto di
pratiche evidence – based che, applicate congiuntamente e in modo adeguato, migliorano la qualità e
l'esito dei processi con un effetto maggiore di quello che le stesse
determinerebbero se fossero attuate separatamente. Il Bundle prevede dei
passaggi sequenziali. E’ stato accertato che i sistemi di fissaggio
diminuiscono la possibile infezione da accessi vascolari 2. Per quanto
riguarda le infezioni da accessi vascolari, esse risultano spesso essere
favorite dai dispositivi di fissaggio sutureless che non prevedono l’utilizzo
di punti di sutura. Per quanto riguarda gli accessi venosi periferici da ago

2
Un altro tipo di Bundle molto conosciuto è quello che consente di prevenire le infezioni delle vie aeree (si parla di bundle per la
prevenzione delle VAP). I pazienti intubati hanno una maggiore possibilità di sviluppare la polmonite legata all’uso della
ventilazione. Anche in questo caso una serie di Bundle tendevano a diminuire il rischio infettivo: è possibile, a tal proposito, fare
riferimento alla posizione del paziente (il paziente va posizionato a 30° circa). Prima dell’approccio al paziente bisogna sempre
andare incontro all’igiene delle mani, successivamente all’igiene orale del paziente. Soprattutto nel paziente intubato, le vie aeree
non sono protette poiché è presente il tubo endotracheale; a tal proposito, una posizione a 30° evita la polmonite ab ingestis.
Bisogna, inoltre, controllare il gonfiaggio della cuffia perché, se scuffiata o non cuffiata bene, dà la possibilità di trasferire il
materiale presente a livello del cavo orale nelle vie respiratorie. I batteri presenti a livello del cavo orale potrebbero finire nei
polmoni, favorendo così l’insorgenza di infezioni. I presidi di aspirazione subglottidea vanno anch’essi controllati.
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cannula, va fatta una giusta medicazione che preveda il giusto fissaggio. La medicazione va fatta ogni
settimana. In alternativa, essa va fatta qualora la medicazione dovesse essere sporca, bagnata o qualora
non dovesse aderire bene. In entrambi i casi bisogna considerare la possibilità di vedere il punto di
inserzione. Ciò è importante. Uno score consente di valutare e capire se il punto di inserzione è arrossato,
iperemico o con formazione di fibrina. In base allo score ottenuto, verrà sostituito l’ago cannula. In
presenza di flebite o febbre, l’approccio sarà differente.

Nell’immagine a sinistra è possibile riscontrare i suturless (a) e altri tipi di fissaggio (b) che rappresentano
degli agganci differenti. La differenza consiste prevalentemente nella marca e nel prezzo.

Nell’immagine a destra vengono rappresentati dei sistemi di fissaggio ancorati alla

cute. Come si decide l’uso di un device? Si sceglie un device piuttosto che un altro in
base alla necessità (Funziona? È efficiente? E’ efficace? E’ economico?). tranne per
situazioni particolari, si è indotti a scegliere i device più semplici. Il tutto dipende anche
dalle necessità del paziente.

MEDICAZIONI DI PROTEZIONI

Nell’immagine a sinistra viene mostrata una medicazione da PICC. Si tratta

di una medicazione semipermeabile che dà la possibilità di traspirare. In
essa è inoltre presente un patch di clorexidina previsto dai Bundle: è un
dischetto, ovvero una medicazione antimicrobica assorbente in schiuma di
poliuretano a lento rilascio di Clorexidina. Non viene, però, spesso
utilizzata poiché vieta di vedere e valutare il punto di inserzione del PICC.
Inoltre, il fissaggio non con dei punti di sutura, bensì con una medicazione è tipico del PICC.

CONNETTORI SENZA AGO

E’ possibile utilizzare dei connettori senza ago con una molla (c). Essa tende a creare
due strade laterali, dando la possibilità del passaggio dei fluidi. I tappi presenti
nell’immagine a sinistra (c) sono dei tappetti per connettori senza ago, imbevuti di
clorexidina. Essa aiuta ad evitare le infezioni degli accessi vascolari. In altri dispositivi
l’uscita è coperta dalla guaina (a), in altri invece non è coperta (b). la tecnica con la
quale bisogna procedere alla loro disinfezione viene definita scrub e dura circa 30
secondi.

SOSTITUZIONE DELLE LINEE INFUSIONALI

Quando si sostituiscono le linee infusionali?

 I connettori senza ago vanno sostituiti ogni 96 ore.

 Le linee di NPT (ovvero le linee di nutrizione parenterale totale) vanno sostituite ogni 24 ore;
 Le linee con infusioni di lipidi vanno invece sostituite ogni 12 ore.
 Le linee con infusione di propofol vanno sostituite ogni 6/12 ore.
 I set per emoderivati vanno sostituiti ad ogni emotrasfusione.
 Bisogna sostituire i rubinetti con la stessa frequenza delle linee infusionali.

SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE

Ogni quanto va sostituita la medicazione?

 Le medicazioni vanno sostituite se sporche, bagnate o staccate;

 Le medicazioni trasparenti vanno sostituite ogni 5/7 giorni;
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 Le medicazioni con garza e cerotto vanno sostituite ogni 24/48 ore: esse vanno utilizzate solo se è
presente essudato o sangue.
 Bisogna utilizzare la tecnica asettica con cappellino, maschera e guanti sterili.

MONITORAGGIO EXIT SITE

E’ possibile distinguere 4 gradi a

partire da:

0. GRADO 0: in questo caso la cute è

sana, integra e non presenta
segni di flogosi.
1. GRADO 1: in questo caso ci si trova
in presenza di una cute iperemica
superiore a 1 cm al punto di
uscita del CVC, con presenza o
meno di fibrina.
2. GRADO 2: in questo caso ci si trova
in presenza di una cute iperemica
superiore a 1 o 2 cm al punto di
uscita del CVC, con presenza o meno di fibrina.
3. GRADO 3: in questo caso ci si trova in presenza di una cute iperemica e secrezione di pus, con presenza o
meno di fibrina. In questo caso il paziente potrebbe andare incontro anche al rialzamento della
temperatura.

La differenza consiste nel

fatto che, in base al tipo di
score, bisogna decidere se
togliere o lasciare in situ
l’accesso venoso.

MONITORAGGIO DEI
DISPOSITIVI PERIFERICI

Nel monitoraggio dei

dispositivi periferici, lo score
va da 0 a 5, in cui:

0. GRADO 0: nel grado 0 il sito di

inserzione appare integro.
Non vi è nessun segno di
flebite e ci si limita
semplicemente ad osservare
la cannula.
1. GRADO 1: nel grado 1 nel sito di inserzione insorge un leggero dolore oppure un leggero arrossamento.
Potrebbe esservi un primo segno di flebite e ci si limita semplicemente ad osservare la cannula.
2. GRADO 2: nel grado 2 a livello del sito di inserzione ci sono due segni tra il dolore, l’eritema e il gonfiore.
Esso rappresenta il primo stadio di flebite. In questo caso la cannula viene rimossa.
3. GRADO 3: nel grado 3 a livello del sito di inserzione sono presenti tutti i segni tra il dolore lungo il decorso
della vena, l’eritema e l’indurimento. Esso rappresenta uno stadio medio di flebite. In questo caso la
cannula viene rimossa con un probabile trattamento della flebite stessa.
 METODOLOGIA 3 21 – 05 – 2021

4. GRADO 4: nel grado 4 a livello del sito di inserzione sono presenti tutti i segni tra il dolore lungo il decorso
della vena, l’eritema, l’indurimento e il cordone palpabile. Esso rappresenta uno stadio avanzato di flebite o
inizio di tromboflebite. In questo caso la cannula viene rimossa con un necessario trattamento della flebite
stessa.
5. GRADO 5: nel grado 5 a livello del sito di inserzione sono presenti tutti i segni tra il dolore lungo il decorso
della vena, l’eritema, l’indurimento, il cordone palpabile e la febbre. Esso rappresenta uno stadio avanzato
di tromboflebite. In questo caso la cannula viene rimossa con un necessario trattamento della flebite stessa.

STRAVASO DA FARMACI

Lo stravaso è uno dei principali problemi di tali device. L’osmolarità

del farmaco somministrato, in base alla tipologia di quest’ultimo, può
portare a diverse tipologie di stravaso. Nell’immagine in alto viene
raffigurato uno stravaso da farmaci vasopressori, mentre in basso
uno stravaso da nutrizione parenterale. Soprattutto la
somministrazione dei vasopressori oppure dei farmaci vasoattivi
come le ammine, possono determinare questo tipo di danni. Gli
infermieri rispondono di ciò.