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ASSISTENZA SANITARIA NEL SOCCORSO IN MONTAGNA ( Luigi Piatti)

9. ASSISTENZA SANITARIA AVANZATA


Lelemento qualificante delle moderne operazioni di Soccorso Alpino la prontezza dellintervento medico, portato direttamente sul luogo dellinfortunio. Punto centrale di questo tipo di gestione dellintervento la presenza del medico, che dovr essere assistito dagli altri soccorritori per poter svolgere efficacemente il suo ruolo. In questo capitolo verranno illustrate le manovre effettuate dal medico della squadra di soccorso (che sar indicato con S 1) e spiegati i compiti dei soccorritori che lo assistono (indicati con S 2 e S 3). Senza pretendere di trattare tutte le possibili manovre sanitarie durgenza (il che andrebbe al di l delle finalit di questo manuale), scopo di questo capitolo fornire, ad un generico soccorritore, le nozioni necessarie per comprendere alcune fra le pi comuni tecniche di assistenza medica avanzata e rendersi utile nellassistenza al medico.
9.1 PREMESSE 9.1.1 Generalit I presupposti per iniziare immediatamente sul posto il trattamento medico del paziente sono principalmente due. Necessit di trattamento immediato ed indifferibile: vi sono situazioni critiche, che richiedono, per la sopravvivenza del paziente, un trattamento medico immediato. Utilit di un trattamento medico precoce: in generale, quanto pi precoci sono le terapie, tanto pi efficaci risulteranno. Se la prima condizione non necessita commenti, la seconda richiede considerazioni ulteriori. Levacuazione di un paziente deve avvenire dopo liniziale stabilizzazione clinica, di cui parte fondamentale il trattamento medico. Come per ogni terapia, il medico deve tener conto dei possibili vantaggi e svantaggi nelleffettuare un trattamento extra-ospedaliero. Una terapia iniziata sul posto rappresenta un vantaggio (di solito rilevante), a fronte di un ritardo (di solito poco significativo) nel tempo darrivo allospedale. vero che in ospedale possono essere impiegate cure pi incisive, se necessario dopo approfondimenti diagnostici, impossibili sul luogo dellinfortunio, ma, prima di arrivarvi la situazione clinica potrebbe essersi deteriorata o il paziente essere andato incontro a maggiori disagi.
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In ambito di Soccorso Alpino difficile stabilire uno standard rigido di trattamento medico. In ogni caso necessario ponderare attentamente il trattamento che conviene intraprendere, tenendo conto di una serie di fattori: gravit del paziente, esperienza del medico, tipo di supporto che pu ricevere dagli altri soccorritori, luogo dellincidente, fattori atmosferici, mezzi di trasporto, tempo richiesto per il ricovero, ritardo nel tempo di ospedalizzazione dovuto ad ogni provvedimento terapeutico sul posto ecc. Non si possono fissare regole: il medico della squadra di soccorso il responsabile sanitario delloperazione e lui solo deve decidere la condotta terapeutica.

9.2 CONCETTO DI STERILIT E MANOVRE STERILI 9.2.1 Generalit La maggior parte delle superfici (anche le nostre mani) sono contaminate, cio ricoperte da batteri (microbi). Un oggetto sterile non ha batteri sulla sua superficie; una superficie sterile che viene a contatto con una contaminata perde la propria sterilit, la preserva se viene toccata da unaltra superficie sterile. Gli oggetti sterili devono essere conservati in confezioni sigillate. Un oggetto sterile, perch mantenga la propria sterilit, quando viene tolto dalla sua confezione, deve essere toccato solo con guanti sterili. Vedremo come nel corso delle manovre sanitarie avanzate pu essere necessario introdurre appositi strumenti (aghi, cannule ecc.) nelle vene del paziente, per somministrare sostanze farmacologiche. Esiste una norma fondamentale per cui deve essere sterile tutto ci che viene messo nelle vene di un paziente, sia le sostanze farmacologiche, che gli strumenti necessari a somministrarle. I farmaci da iniettare sono sterili, in quanto conservati in fiale e flaconi sigillati, il cui interno sterile. Anche gli strumenti per somministrare i farmaci (siringhe, aghi ecc.) sono in confezione sterile; quando le confezioni vengono aperte per lutilizzo, la sterilit viene persa non appena loperatore li tocca, se non indossa guanti sterili. Non indispensabile la sterilit dellintero strumento, ma di quelle parti che penetrano nelle vene del paziente o entrano in contatto diretto col farmaco: di una siringa deve rimanere sterile la parte metallica dellago e linterno della siringa, dove viene aspirato il farmaco, per essere poi iniettato.
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Siringhe ed altri strumenti che devono conservare parti sterili vengono preparati con dispositivi di protezione, per facilitare il mantenimento della sterilit dove serve. 9.2.2 Manovre sterili Ad un soccorritore pu venir richiesto di aprire la confezione sterile di uno strumento (ago-cannula, siringa ecc.) da porgere al medico; importante che, aperta la confezione esterna, non venga rimosso alcuno dei dispositivi di protezione, che sono generalmente una garanzia di sterilit della parte coperta. I dispositivi di protezione possono essere rimossi solo se si conoscono perfettamente le operazioni da eseguire e solo immediatamente prima di effettuarle. Pi avanti in questo capitolo verranno illustrate alcune manovre che, su indicazione del medico, potranno essere eseguite dai tecnici di Soccorso Alpino e che implicheranno losservanza di alcune norme di sterilit. Vi sono manovre di pertinenza del medico, come il posizionamento di una vena centrale (9.3.2), che richiedono la sterilit delloperatore, il quale indosser guanti sterili e dopo di ci non dovr pi toccare superfici contaminate e dovr perci essere assistito da un soccorritore. Questultimo provveder a porgergli strumenti ed accessori richiesti in modo sterile: gli oggetti in confezione sterile dovranno essere passati alloperatore senza toglierli completamente dallinvolucro, che deve essere aperto senza toccarne il contenuto (fig. 09.01).

Fig. 09.01 Come passare sterilmente gli oggetti.

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9.3 ACCESSO VENOSO 9.3.1 Lago-cannula La preparazione di un accesso venoso consiste nel predisporre un mezzo che consenta di iniettare farmaci o liquidi in una vena, rapidamente e facilmente. Due considerazioni spiegano lopportunit di un accesso venoso. Perch una terapia sia rapidamente efficace, deve arrivare prontamente alla circolazione e perci deve essere somministrata per via endovenosa: i farmaci iniettati in una vena, vengono in pochi istanti trasportati al cuore e da questo ridistribuiti a tutto lorganismo. Come indicato a proposito dello shock (cap. 4), in tutte le situazioni critiche, o anche potenzialmente tali, indispensabile disporre di uno o pi accessi venosi: il sostegno della circolazione richiede spesso un aumento della massa liquida circolante. Ci necessita dellinfusione di particolari sostanze liquide attraverso una via venosa, talora in quantit abbondanti, anche oltre un litro. Laccesso ad una vena deve essere stabile (senza rischio di comprometterlo muovendo il paziente), utilizzabile per tempi prolungati (infusione di liquidi) e pi volte (ripetute somministrazioni di farmaci). Non pensabile lasciare un ago metallico nella vena di un paziente che viene trasportato o pungere ripetutamente la vena con un ago, ogni qual volta dove essere iniettato un farmaco. Il sistema pi pratico per garantire un accesso venoso consiste nellintrodurre un ago-cannula in una vena e lasciarvelo, fissandolo esternamente alla cute. Questo processo detto incannulare la vena. Un ago-cannula costituito da varie sub-unit (fig. 09.02). La cannula: un tubicino in plastica, da inserire in una vena, raccordabile con siringhe e deflussori per infondere liquidi (9.4). Lago-mandrino: un ago tagliente, coassiale allinterno della cannula, da cui sporge anteriormente. Serve per inserire la cannula nella vena (pungendola) e successivamente viene rimosso. Sono disponibili diversi tipi di ago-cannula; di ciascuno vi sono varie misure in base al calibro (indicato con lunit di misura G = Gauge, decrescente con laumentare del calibro) ed alla lunghezza della cannula.
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RACCORDO SECONDARIO

RACCORDO PRINCIPALE

COPRIAGO CANNULA

AGO MANDRINO ALETTA

Fig. 09.02 - Ago-cannula Venflon 2 .

Una cannula di calibro maggiore (minore G), consente una pi elevata velocit di infusione, ma pu essere pi difficile da inserire (inoltre pi facile di rompere la vena durante la manovra). In generale, viene scelta la cannula del calibro maggiore possibile, in relazione alle dimensioni della vena da incannulare. Tutti gli aghi-cannula sono in confezione sterile, da aprire solo immediatamente prima delluso. La cannula allinterno della confezione infilata in un copri-ago, che ha la duplice funzione di impedire una puntura accidentale e di mantenere sterile la cannula dopo che stata aperta la confezione esterna; il copri-ago deve essere rimosso dal medico, solo al momento dellincannulazione della vena. Fra gli aghi-cannula di maggior impiego vi il Venflon 2 (fig. 09.02); la cannula dotata di due alette (da aprire) per facilitarne il fissaggio alla cute (9.3.4). Questo modello dotato di due raccordi per infusione. Il raccordo principale, posteriore ed in asse con la cannula, quello solitamente impiegato per le infusioni venose (9.4.4). Pu accettare connessioni di vario tipo (fig. 09.04). * A pressione coniche (il modo con cui si raccordano le siringhe). * A vite, denominate Luer-Lock, per prevenire il distacco accidentale di uninfusione venosa; se necessario, tale raccordo pu essere chiuso con un apposito tappo bianco a vite, posizionato al retro dellago-mandrino.
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Il raccordo secondario, a 90 rispetto lasse della cannula, serve per la connessione con le siringhe (fig. 09.07); fornito di una valvola, che impedisce il reflusso del sangue, quando si toglie la siringa. Viene chiuso con un tappo colorato di sicurezza, il cui colore identifica il calibro della cannula. Quelli di maggior impiego nel soccorso extra-ospedaliero sono: * tappo bianco (o giallo): 17 G = mm. 1.4 - lunga mm. 45: consentono una maggiore velocit di infusione; * tappo verde: 18 G = mm. 1.2 - lunga mm. 45: quelle di pi frequente impiego; * tappo rosa: 20 G = mm. 1.0 - lunga mm. 32: per vene difficili. 9.3.2 Preparazione allincannulazione di una vena Un tecnico di Soccorso Alpino pu rendersi utile preparando il paziente ed il materiale per lincannulazione venosa, ma prima deve indossare un paio di guanti di protezione. Quando si intente stabilire un accesso venoso, occorre prima preparare tutto il materiale necessario, reperibile nel sacco sanitario nella busta arancio (Infusioni) oppure nella busta giallo-rossa (Farmaci - parte rossa). Ago-cannula: tenerne pronto uno per ogni misura. Laccio emostatico. Tampone disinfettante. Garze. Cerotto per fissare lago-cannula alla cute; sono impiegabili in alternativa: * comune cerotto a nastro; * appositi cerotti rettangolari preconfezionati; alcuni tipi sono muniti di un tamponcino in garza, da mettere sotto la parte esterna della cannula, per evitare che sia compressa dal cerotto direttamente sulla cute. La preparazione del paziente deve tener conto del sito di incannulazione e del tipo di vena da incannulare, che verranno comunque indicati dal medico. In caso di emorragia, per esempio, dovr essere incannulata una vena distante dal punto di probabile sanguinamento: se un arto leso, verr possibilmente incannulata una vena sullarto del lato opposto. Laccesso venoso viene solitamente stabilito incannulando una
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vena periferica, cio una vena superficiale visibile (o palpabile) attraverso la cute. Le vene pi impiegate sono quelle sulla mano, lavambraccio, la piega del gomito e la giugulare esterna (che si osserva sul collo); raramente si utilizzano quelle sul piede o sulla gamba. In alternativa, pu essere incannulata una vena centrale. Sono utilizzabili le vene giugulare interna, succlavia o femorale; non sono visibili attraverso la cute, ma la loro posizione anatomica nota e costante in tutti gli individui. Lincannulazione di una vena centrale non mai la scelta primaria nellemergenza extra-ospedaliera, per le possibili complicazioni infettive ed i rischi intrinseci della procedura. Nella preparazione del paziente, vi sono compiti che possono essere lasciati al tecnico di Soccorso Alpino. 1) Accertarsi che il paziente sia in una posizione stabile: seduto o meglio sdraiato. 2) Denudare la parte del corpo ove si vuole stabilire laccesso venoso. 3) Radere i peli (tricotomia), se necessario, con lapposita lametta. 4) Evidenziare le vene superficiali: se il sito prescelto per lincannulazione su un arto, applicare a monte il laccio emostatico (non troppo stretto) e, se possibile, mettere larto in posizione declive, cio il pi basso possibile rispetto al corpo; per incannulare una vena giugulare esterna (ma anche una vena centrale giugulare interna o succlavia), mettere il paziente sdraiato con gli arti inferiori sollevati. 5) Disinfettare la cute (dal centro verso la periferia). 9.3.3 Incannulazione della vena. Il medico (S 1), si fa dare lago-cannula prescelto e procede quindi alla puntura della vena. 1) Il tecnico di Soccorso Alpino apre la confezione sterile e passa lago-cannula a S 1; questi toglie il copri-ago, effettua la puntura della vena, poi spinge la cannula in plastica nella vena, ritirando parzialmente lago-mandrino metallico. 2) Il tecnico di Soccorso Alpino, a richiesta di S 1, scioglie il laccio. 9.3.4 Stabilizzazione della cannula A questo punto la cannula interamente inserita nella vena e
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lago-mandrino, parzialmente sfilato dalla cannula, fa da tappo in corrispondenza del raccordo posteriore ed impedisce il reflusso di sangue. La successiva stabilizzazione della cannula (fig. 09.03) pu essere lasciata al tecnico di Soccorso Alpino (S 2 o S 3), che deve prestare la massima attenzione a non sfilarla accidentalmente dalla
Fig. 09.03 - Stabilizzazione della cannula venosa.

SEZIONE

vena. 1) Mettere una garza sotto il raccordo posteriore della cannula, da cui sporge lago-mandrino. 2) Rimuovere lago-mandrino (la garza assorbir le poche gocce di sangue che rifluiranno). anche possibile esercitare con un dito una lieve compressione sulla vena, in prossimit della punta della cannula, al fine di non lasciare rifluire il sangue, ma occorre un certo allenamento e bisogna stare attenti a non sposizio188
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nare la cannula. 3) Chiudere lago-cannula, applicando il tappo a vite, che si trova allestremit dellago-mandrino, oppure raccordare una via dinfusione (9.4). 4) Asciugare con una garza la cute circostante. 5) Aprire le alette dellago-cannula. 6) Applicare il cerotto in modo da fissare le alette dellago-cannula alla cute e coprire il punto dingresso della cannula attraverso la cute: in pratica, la cannula deve essere interamente coperta dal cerotto, tranne i raccordi. 7) Controllare la stabilit dellago-cannula e se necessario fissare ulteriormente con del cerotto a nastro. 8) Riporre il materiale residuo, prestando attenzione a non pungersi con lago-mandrino, che pu essere infilato nel copri-ago, precedentemente tolto dal medico.

9.4 INFUSIONE VENOSA 9.4.1 Infusioni e soluzioni Uninfusione attraverso un accesso venoso, consente di somministrare ad un paziente, in modo graduale e continuativo, sostanze farmacologiche liquide (dette soluzioni per infusione). possibile infondere anche in grandi volumi (ben oltre un litro, se necessario) di soluzioni differenti. Uninfusione viene attuata principalmente per due scopi. Espandere la circolazione, cio aumentare il volume del sangue circolante. Somministrare gradualmente un farmaco mescolato alla soluzione per infusione. Le soluzioni per infusione sono composte da acqua e varie sostanze disciolte (farmaci, sali minerali, glucosio ecc.), cui il medico, in base alle necessit specifiche, pu aggiungere altri farmaci ancora. Le soluzioni per infusione sono contenute sterilmente in flaconi di vetro (prevalentemente per uso ospedaliero) oppure in sacche di materiale plastico (ideali per limpiego extra-ospedaliero). Flaconi e sacche hanno allestremit un dispositivo per connettervi un deflussore (9.4.3): il punto di connessione, che deve essere sterile, coperto con un sigillo.
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Su indicazione del medico, il tecnico di Soccorso Alpino pu collaborare ad effettuare uninfusione venosa. 9.4.2 Materiali per linfusione venosa Dopo aver stabilito un accesso venoso (9.3), il medico pu chiedere ad un tecnico di Soccorso Alpino di assisterlo a preparare uninfusione venosa o di prepararla per lui. Il materiale necessario reperibile nel sacco sanitario nella busta arancio (Infusioni). Soluzione da infondere (perlopi in sacche da 500 millilitri, di materiale plastico trasparente). * Soluzione fisiologica, detta anche salina o Na-Cl. * Ringer. * Emagel. Deflussore (fig. 09.04): il tramite fra la sacca dinfusione e lago-cannula. costituito da un tubicino in plastica trasparente: ad unestremit vi un cono appuntito, detto perforatore, da connettere al collo della sacca dinfusione, innestandolo con forza; allaltra estremit vi un dispositivo di raccordo allagocannula. Sono generalmente impiegati due tipi di connessione. * A cono (da innestare a pressione). * A vite, Luer-Lock (per prevenire il distacco accidentale). Sia il perforatore, che il dispositivo di connessione per lago-cannula sono coperti da protezioni di plastica, che ne garantiscono la sterilit. Esse devono essere rimosse solo immediatamente prima di effettuare le connessioni; dopo che stata tolta la protezione, la parte sterile non deve essere toccata n appoggiata. Adiacente al perforatore per il raccordo con la sacca dinfusione, vi il gocciolatoio, che serve a verificare la velocit di infusione; essa viene regolata con un dispositivo (regolatore), che si trova lungo il deflussore. Vi sono vari tipi di regolatore. * Morsetto, in alluminio (da montare): si regola la velocit piegando il morsetto. * Ghiera. * Rotella. 9.4.3 Preparazione dellinfusione venosa Prima di iniziare linfusione venosa, necessario preparare la linea dinfusione: si deve collegare il deflussore alla sacca, lasciare che la soluzione riempia il deflussore, che deve infine essere rac190
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CAPPUCCIO PERFORATORE

GOCCIOLATOIO

REGOLATORE A MORSETTO

REGOLATORE A ROTELLA REGOLATORE A GHIERA

CONNESSIONI PER L'ACCESSO VENOSO

RACCORDO LUER-LOCK

RACCORDO A CONO

AGOCANNULA

Fig. 09.04 Elementi del deflussore.

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cordato allago-cannula, precedentemente inserito nella vena del paziente. 1) Prendere la sacca di soluzione da infondere (indicata dal medico). 2) Togliere il deflussore dalla sua busta e svolgerlo. 3) Chiudere il regolatore di infusione del deflussore. 4) Aprire il sigillo della sacca dinfusione, che ne garantisce la sterilit. Se era stato gi aperto o si teme abbia perso la sterilit, pulire con una garza imbevuta di disinfettante. 5) Togliere la protezione dal perforatore del deflussore e, tenendolo per il gocciolatoio, infilare il perforatore nella sacca dinfusione, attraverso lapposito dispositivo di connessione. 6) Tenendo la sacca in alto, in posizione verticale, col deflussore in basso, comprimere il gocciolatoio del deflussore, sino a che risulti riempito a met di liquido. 7) Aprire il regolatore, riempire di liquido tutto il deflussore, quindi richiudere il regolatore. 9.4.4. Realizzazione dellinfusione venosa Ad un ordine del medico, il tecnico di Soccorso Alpino pu raccordare la linea dinfusione allago-cannula ed iniziare linfusione venosa (fig. 09.05). 1) Con una mano, prendere lestremit del deflussore da raccordare allaccesso venoso. 2) Togliere la protezione dal raccordo. 3) Aprire laccesso venoso rimuovendo lago-mandrino dalla cannula o svitando il tappo a vite. 4) Raccordare il deflussore allaccesso venoso, prestando attenzione a non spostarlo: infilare a pressione, in caso di connessione a cono; avvitare (1/2 giro), in caso di connessione Luer-Lock. 5) Regolare su indicazione di S 1 la velocit di infusione, agendo sul regolatore. 6) Fissare alla cute con un cerotto a nastro la parte terminale del deflussore, ripiegata ad ansa, per evitare che, a seguito di una accidentale trazione, il deflussore si stacchi o strappi lagocannula. Linfusione avviene per gravit, tenendo la sacca in alto, o per spremitura: manualmente oppure, meglio, impiegando appositi spremi-sacca pneumatici od in alternativa anche il manicotto dello sfigmomanometro (lapparecchio per misurare la pressione arteriosa).
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Fig. 09.05 Raccordo della via venosa allago-cannula.

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Occorre controllare frequentemente la velocit dinfusione e, se necessario, regolarla. Se linfusione non inizia od avviene lentamente, fra le cause possibili occorre considerare alcune ipotesi. Il regolatore chiuso o poco aperto: regolarlo. La cannula allinterno della vena posizionata contro la parete della vena: una lieve trazione della cannula sar sufficiente ad iniziare od accelerare linfusione; in tal caso, si deve provvedere a bloccare con un cerotto la cannula nella nuova posizione pi arretrata. La cannula non posizionata allinterno della vena: per verificare che sia posizionata allinterno della vena, con il regolatore aperto al massimo, si abbassa la sacca di infusione al di sotto del livello del paziente. Se la cannula in vena si vede refluire sangue nel deflussore: rialzare subito la sacca e considerare le altre cause. Se il sangue non refluisce, occorre avvisare il medico: probabilmente la cannula fuori vena ( possibile che il paziente lamenti dolore o bruciore al punto dincannulazione); in tal caso bisogner cercare un altro accesso venoso. La sacca troppo in basso: sollevarla. Se linfusione avviene per spremitura, potrebbe essere insufficiente la pressione: aumentare la pressione. La sacca stata interamente infusa: sostituirla. 9.4.5. Sostituzione della sacca dinfusione Quando il contenuto di una sacca stato interamente infuso, oppure il medico decide di cambiare il tipo di sacca di infusione, possibile sostituirla senza cambiare il deflussore. 1) Chiudere il regolatore di infusione del deflussore. 2) Su indicazione del medico, prendere la nuova sacca di soluzione da infondere. 3) Aprire il sigillo della nuova sacca dinfusione, che ne garantisce la sterilit. Se era stato gi aperto o si teme abbia perso la sterilit, pulire con una garza imbevuta di disinfettante. 4) Sfilare il perforatore del deflussore dalla sacca vuota e, tenendolo per il gocciolatoio, infilarlo nella nuova sacca dinfusione, attraverso lapposito dispositivo di raccordo. 5) Mettere la nuova sacca in alto, oppure porla nello spremi-sacca. 6) Riaprire il regolatore sul deflussore e regolare linfusione.
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9.5 FARMACI ENDOVENOSI 9.5.1 Preparazione di farmaci da iniettare Somministrare qualunque tipo di farmaco di esclusiva competenza di un medico. Se impegnato in altri compiti di maggiore urgenza, questi potr chiedere la collaborazione di un soccorritore non medico. Farmaci e siringhe si trovano nella busta giallo-rossa: i farmaci nella parte gialla, le siringhe in quella rossa. Un soccorritore non medico, per le evidenti implicazioni medicolegali, si deve rigorosamente attenere alle seguenti procedure, chiedendo la conferma del medico per ogni azione. 1) Su indicazione del medico, prendere la fiala da lui indicata e mostrargliela per conferma. 2) Prendere una siringa di volume adeguato a quello della fiala e toglierla dalla confezione. 3) Aprire la fiala. 4) Togliere la protezione di plastica dallago ed aspirare il farmaco (fig. 09.06): per facilitare laspirazione completa, inclinare gradualmente la fiala con lapertura verso il basso e tenere lago, che ha una punta tagliata di sbieco, ruotato con il foro verso il basso.
Fig. 09.06 Preparazione di un farmaco da iniettare.

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5) Tenendo verticale la siringa, spingere sullo stantuffo, sino a far uscire tutta laria. 6) Mettere nuovamente la protezione sullago, facendo attenzione a non pungersi. 7) Passare al medico la siringa pronta per liniezione.
Su segnalazione del medico il farmaco potrebbe essere da diluire. Selezionare una siringa di volume maggiore a quello della fiala (da 10 o 20 millilitri). Toglierla dalla confezione. Dopo aver aspirato il farmaco, aspirare il diluente indicato dal medico (generalmente una fiala di soluzione fisiologica), sino a che lo stantuffo della siringa arriva allultima tacca. Le fiale di vetro si aprono spezzandone lestremit superiore, in corrispondenza di un restringimento detto collo. Per non tagliarsi, occorre prima praticare una piccola incisione sul collo, con una seghetta. Oggi la maggior parte delle fiale ha un puntino bianco disegnato sul collo: per aprire tali fiale non necessaria lincisione con la seghetta, basta fare forza nella direzione indicata dal puntino. possibile dover aprire fiale di plastica (solitamente contengono una soluzione diluente, p.es. fisiologica); in questo caso basta ruotare la parte superiore della confezione, che si stacca con facilit. Conservare sempre tutte le fiale per eventuale verifica da parte del medico. 9.5.2 Preparazione endovenosa di farmaci Liniezione endovenosa di qualunque farmaco o altra sostanza di esclusiva competenza di un medico. In circostanze eccezionali, qualora il medico, impegnato in attivit prioritarie, non potesse provvedere personalmente alliniezione, potr chiedere la collaborazione di un soccorritore non medico, che effettuer liniezione endovenosa attraverso lago-cannula precedentemente inserito dal medico (fig. 09.07). 1) Rimuovere il tappo colorato dal raccordo a 90 della cannula, gi posizionata nella vena del paziente (grazie alla valvola il sangue non rifluisce). 2) Rimuovere lago dalla siringa senza togliere la protezione dallago. 3) Controllare di aver fatto uscire tutta laria dalla siringa. 4) Connettere la siringa col raccordo a 90 della cannula venosa.
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5) Se c uninfusione in corso, chiudere il regolatore sul deflussore. 6) Su preciso ordine del medico, iniettare lentamente la quantit del farmaco indicata. 7) Se c uninfusione in corso, riaprire il regolatore sul deflussore. 8) Rimettere il tappo colorato sul raccordo a 90 della cannula. 9) Rimettere lago incappucciato dalla protezione sulla siringa e conservarla per un eventuale uso successivo.

Fig. 09.07 Iniezione di un farmaco attraverso lago-cannula.

E indispensabile mantenere la sterilit dellago e della punta della siringa (che si connette con lago e con la cannula): evitare di toccarli con le dita o di appoggiarli; se ci si verificasse accidentalmente, eliminare i materiali contaminati e ricominciare da capo.

9.6 ASSISTENZA ALLINTUBAZIONE ENDOTRACHEALE 9.6.1 Generalit Si precedentemente spiegato come ventilare un paziente in insufficienza respiratoria, mediante canula di Sussex, maschera di Laerdal od un pallone (3.6). Nel corso di unoperazione di soccorso medicalizzato, nel caso vi sia un paziente incosciente o con difficolt respiratorie, possibile che il medico della squadra di soccorso decida di procedere
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allintubazione endotracheale per un pi completo controllo delle vie aeree e una pi adeguata ventilazione. Lintubazione endotracheale consiste nel posizionare un tubo in materiale plastico nelle vie aeree (nella trachea, un po al di sotto del pomo dAdamo - fig. 09.08).

CAVITA' NASALI

BOCCA LINGUA

VIE AEREE ESOFAGO


(via alimentare)

Fig. 09.08 - Intubazione endotracheale.

Lintubazione viene effettuata dal medico (S 1), con lindispensabile assistenza di un soccorritore esperto (S 2) e, se possibile, di un terzo soccorritore (S 3). La procedura durgenza pi comune consiste nellintrodurre il tubo dalla bocca (intubazione oro-tracheale); in alternativa, il tubo viene invece inserito dal naso (intubazione naso-tracheale). Il tubo viene raccordato ad un pallone (o ad un auto-respiratore) che consente di ventilare direttamente le vie aeree. Lestremit del tubo che viene posizionata nella trachea dotata di una vescicola (detta cuffia). Dopo lintubazione, il soccorritore deve cuffiare il tubo endotracheale, cio gonfiare la vescicola iniettando circa 10 ml di aria attraverso un apposito raccordo munito di valvola, che resta allesterno del paziente. La cuffiatura consente di
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sigillare le vie aeree ed impedire che nei polmoni possano essere aspirati eventuali liquidi di vario genere: rigurgiti dallo stomaco, sangue dalla bocca ecc..

9.6.2 Attrezzature Le emergenze che richiedono lintubazione, sono fra quelle di maggior impegno di gestione sanitaria; ci comporta in genere la necessit di impiegare gran parte delle dotazioni sanitarie. Attrezzature generiche. Sono perlopi necessari concomitanti trattamenti farmacologici ed infusione di liquidi per via venosa (9.4 - 9.5) e talora lintubazione stessa richiede una preparazione farmacologica. Per tali motivi, si rende necessario avere a portata di mano farmaci ed attrezzature per terapie endovenose. * Materiali per infusione venosa (busta arancio). * Farmaci e siringhe (busta giallo-rossa). Attrezzature specifiche relative alla gestione dei problemi respiratori. Normalmente lintubazione viene effettuata dopo un periodo pi o meno lungo di ventilazione con pallone e maschera (3.6). Per tal motivo, parte dei materiali sanitari per ventilazione saranno gi in uso al momento dellintubazione, ma, per ragioni schematiche, elencheremo tutti i materiali richiesti partendo dallinizio. * Attrezzature per ventilazione (busta blu). * Pallone autoespansibile con maschere e cannule oro-faringee di varie misure. Se disponibile, anche bombola di ossigeno e pallone va-e-vieni. * Attrezzature per aspirazione (busta verde). * Aspiratore manuale con sondini. Se disponibile, anche laspiratore elettrico. * Attrezzature per intubazione (busta rossa). * Laringoscopio (manico e lame di varie misure), pinza di Magill, mandrino, siringa da 10 millilitri per cuffiare, anestetico locale (da spruzzare nelloro-faringe), tubi endotracheali di varie dimensioni, cerotto a nastro per fissare il tubo (fig. 09.09). * Fonendoscopio (fig. 09.09), per verificare il corretto posizionamento del tubo, mediante auscultazione.
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MANDRINO

SIRINGA

LARINGOSCOPIO

MANICO

TUBI ENDOTRACHEALI

PINZA DI MAGILL

LAME

CEROTTO FONENDOSCOPIO

Fig. 09.09 - Materiale per lintubazione endo-tracheale.

9.6.3 Preparazione allintubazione endo-tracheale Tutta loperazione richiede la coordinazione fra il medico (S 1) ed i suoi collaboratori (S 2 e S 3), sin dallapproccio al paziente. S 1, posizionato alla testa del paziente, controlla le vie aeree, se necessario lo ventila mediante un pallone con maschera (se possibile con ossigeno) e decide leventuale intubazione. S 2 lo assiste e, se necessario, lo aiuta a somministrare farmaci. S 3, nel caso di arresto cardiocircolatorio, effettua le compressioni toraciche. Ognuno deve attenersi a compiti ben precisi, gi nella fase di preparazione allintubazione vera e propria (fig. 09.10):
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S1
Controlla le vie aeree Ventila con maschera Somministra farmaci Decide di intubare

S2

S3

Assiste S1

Effettua le compressioni toraciche (se necessario)

Continua a ventilare con maschera (se possibile con ossigeno)

Reperisce i materiali Prepara le attrezzature: * monta il laringoscopio * verifica la cuffia del tubo * inserisce il mandrino

Continua a ventilare con maschera Somministra i farmaci necessari

Assiste S1

Effettua le compressioni toraciche (se necessario)

Fig. 09.10 - Intubazione endo-tracheale: preliminari.

S 1 continua a ventilare il paziente con la maschera (possibilmente con ossigeno) e somministra i farmaci necessari. S 2 assiste S 1 e compie gran parte del lavoro di preparazione, incluso il reperimento dei materiali necessari, che non siano gi in uso al momento dellintubazione. * Prepara:  il manico del laringoscopio;  la lama per laringoscopio (della misura richiesta);  il tubo endotracheale (della misura richiesta);  la pinza di Magill;  il mandrino;  la siringa per cuffiare;  una cannula oro-faringea di dimensioni adeguate;  un rotolo di cerotto e/o una benda, per fissare il tubo;  il fonendoscopio;  laspiratore con i sondini (e ne verifica il funzionamento).
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Monta il laringoscopio (fig. 09.11): la lama, della misura richiesta dal medico, viene fissata al manico, con un movimento a scatto; divaricando lama e manico sino ad un nuovo scatto (a circa 90), si accende la luce posta sulla lama (controllare che si accenda).
MANICO

LAMA

Fig. 09.11 - Montaggio del laringoscopio.

Verifica la tenuta della cuffia del tubo (fig. 09.12): dal fianco del tubo endo-tracheale origina un tubicino, alla cui estremit vi una valvola, attraverso cui si gonfia la cuffia, con una siringa da 10 millilitri piena daria. Nel raccordare la siringa alla valvola, bisogna esercitare una lieve pressione per aprire la valvola. Iniettando laria, la cuffia allestremit del tubo si gonfia. Tolta la siringa, S 2 verifica la tenuta della cuffia, pigiandola delicatamente fra le dita. Di seguito, ricollegata la siringa, spingendola per aprire la valvola, aspira laria, controllando che la cuffia si sgonfi completamente; se necessario, ripete laspirazione.

Fig. 09.12 - Verifica della tenuta della cuffia del tubo.

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Se richiesto dal medico, allo scopo di irrigidirlo, inserisce nel tubo endotracheale il mandrino, piegandolo in modo da garantire che non sporga (fig. 9.13)

MANDRINO RIPIEGATO
Fig. 09.13 Inserimento del mandrino nel tubo.

ESTREMITA' DEL MANDRINO

Assiste S 1 nelleventuale somministrazione di farmaci.

S 3, se necessario, continua le compressioni toraciche durante tutta la fase di preparazione allintubazione. 9.6.4 Intubazione endo-tracheale Dopo un periodo di adeguata ventilazione (3 minuti, se possibile con ossigeno) si procede allintubazione vera e propria (fig. 09.14).
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S1

S2

S3

Sospende la ventilazione con maschera

Porge a S1 il laringoscopio nella mano sinistra

Sospende le compressioni toraciche (se in corso)

Laringoscopia Pulizia con aspiratore

Oscuramento (se richiesto) Assistenza a S1 durante aspirazione (se richiesta) Porge a S1 il tubo nella mano destra

Intubazione

Manovra di Sellik (se richiesta)

Connette il pallone al tubo endotracheale Riprende a ventilare attraverso il tubo Dora in poi ventilazione ininterrotta Verifica la posizione del tubo Fissa il tubo, nella posizione corretta Verifica finale

Cuffia il tubo Porge a S1 il fonendoscopio Assiste S1, mentre verifica la posizione del tubo e lo fissa

Sostituisce S1 a ventilare il paziente (se richiesto)

Riprende le compressioni toraciche (se necessario)

Prosecuzione di RCP o Ventilazione assistita


Fig. 09.14 - Intubazione endo-tracheale.

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S * * * * * * S * * * *

1 effettua lintubazione. Sospende la ventilazione con maschera. Riceve il laringoscopio nella mano sinistra da S 2. Effettua la laringoscopia. Se necessario pulisce le vie aeree con laspiratore. Riceve il tubo nella mano destra da S 2. Introduce il tubo in trachea (intubazione).

2 svolge un insostituibile ruolo di assistenza a S 1. Porge a S 1 il laringoscopio montato nella mano sinistra. Se richiesto, porge laspiratore a S 1 e lo assiste. Porge a S 1 il tubo nella mano destra. Durante tutta la manovra assiste S 1 nel controllo del rachide cervicale. * Per facilitare la laringoscopia (se necessario aiutato da S 3) crea penombra attorno al capo di S 1, mediante uno schermo (un telo, un maglione ecc.). * A richiesta di S 1, comprime delicatamente verso il basso la parte alta della trachea (manovra di Sellick - fig. 09.15): preme con pollice ed indice in corrispondenza del pomo dAdamo (facilita a S 1 lintubazione e riduce il rischio di rigurgito gastrico).

Fig. 09.15 - Manovra di Sellick.

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S 3, a richiesta di S 1, sospende temporaneamente (se in corso) le compressioni toraciche. 9.6.5 Successivamente allintubazione endo-tracheale Nella successiva fase post-intubazione, si dovr stabilizzare il tubo e verificarne il corretto posizionamento. S 1 riprende la ventilazione attraverso il tubo, ne verifica il corretto posizionamento e lo fissa. * Connette il pallone al tubo e riprende a ventilare (fig. 09.16).

Fig. 09.16 - Ventilazione attraverso il tubo endo-tracheale.

Dora innanzi la ventilazione non dovr pi essere sospesa, salvo che per i periodici controlli. * Col fonendoscopio passatogli da S 2, dopo che questi ha cuffiato il tubo, verifica il corretto posizionamento del tubo, auscultando torace ed addome del paziente. Con lassistenza di S 2, stabilizza il tubo, con una cannula oro-faringea, e lo fissa con del cerotto, o con una benda passata attorno al capo. Compie la verifica finale di corretto posizionamento.

*
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S * * *

2 assiste S 1 nelle operazioni suddette. Cuffia il tubo. Porge a S 1 il fonendoscopio. Assiste S 1 durante la verifica del posizionamento del tubo ed il successivo fissaggio. Se necessario lo sostituisce a ventilare il paziente col pallone.

S 3, se necessario, riprende le compressioni toraciche.

Esercitazioni pratiche - ( 9 ) Passare sterilmente dei materiali. Accesso venoso: reperimento del materiale. Accesso venoso: preparazione del paziente. Accesso venoso: conoscenza e stabilizzazione dellago-cannula. Via di infusione: reperimento del materiale. Via di infusione: montaggio e stabilizzazione della via dinfusione. Preparazione di farmaci: aspirazione dalla fiala. Preparazione di farmaci: diluizione di un farmaco. Iniezione di un farmaco mediante ago-cannula. Assistenza allintubazione endotracheale: reperimento del materiale. Assistenza allintubazione endotracheale: preparazione degli strumenti. Assistenza allintubazione endotracheale: montaggio del laringoscopio. Assistenza allintubazione endotracheale: verifica della cuffia. Assistenza allintubazione endotracheale: inserimento del mandrino nel tubo. Assistenza allintubazione endotracheale: manovra di Sellick. Assistenza allintubazione endotracheale: simulazioni di intubazione. Nozioni e tecniche acquisite - ( 9 ) Considerazioni generali sullopportunit di manovre avanzate di assistenza sanitaria. Considerazioni generali sui limiti operativi imposti a soccorritori non professionisti. Sterilit e manovre sterili. Accesso venoso: materiali e realizzazione. Via di infusione: materiali e realizzazione. Preparazione e somministrazione di farmaci: realizzazione e limiti operativi. Assistenza allintubazione endotracheale: materiali e realizzazione.

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