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introduzione

La cheratoplastica è il nome per definire l'operazione chirurgica


necessaria del tessuto corneale centrale resosi inefficiente o
compromesso a seguito di patologie o traumi e che non è ripristinabile
con i normali ausili visivi. Questo viene fatto attraverso l'innesto ,totale
o parziale ,di una porzione di cornea proveniente da un donatore per
essere poi innestata nel ricevente e ripristinare quindi le normali
funzionalità di trasparenza o forma che normalmente ci si aspetta
dalla struttura corneale. 
 Nella pratica optometrica ,intesa come ottica
refrattiva unita all'utilizzo del visual training ,normalmente queste
casistiche sono prese molto in
 considerazione ,poiché la mancanza
di funzionalità strutturale ,minano un possibile approccio alla
correzione di disfunzioni del sistema visivo.
 Questo rende
necessario una conoscenza anche sul piano clinico per poter essere
un supporto valido alla prassi medica e quindi contribuire nella buona
riuscita in casi necessaria cheratoplastica e una conseguente
utilizzazione delle lenti a contatto. 
 Il mio intento con questo trattato è
quello di dare un' esaustivo aiuto di semplice comprensione a chi
voglia o abbia necessità di aiutare coloro che andando incontro a
queste problematiche abbia bisogno di raggiungere il massimo
risultato di correzione nella pratica applicativa con la conseguenza di
miglioramento qualitativo della vita del paziente.

1.1 Breve storia della cheratoplastica lamellare


La storia del trapianto lamellare ha un excursus di quasi 200 anni
,dove i suoi inizi vedono l'alba come teorie nel 1789 grazie all'aiuto di
un medico francese di nome Pellier de Quengsy che ipotizzò la
sostituzione delle cornee danneggiate con altre in vetro. Questo tipo
di operazione non venne mai eseguita ma diede lo spunto in ambito
accademico a un primo approccio clinico (fig.1). Fù però ,negli anni
antecedenti a queste affermazioni, un' altro rappresentante di spicco
del vecchio continente a proporre il concetto di sostituzione corneale,
nonno di un più in là teorico dell'evoluzione ,il suo nome era Erasmus
Darwin anch'egli medico e naturalista ,dove nel 1797 in un suo trattato
affermo quanto segue.(E. Darwin, Zoonomia, or, The laws of organic
life: part second (Volume 1), Londra, 1797, p. 58)

“After ulcers of the cornea, which have been large, the inequalities
and opacity of the cicatrix obscures the light; in this case could not a
small piece of the cornea be cut out by a kind of trephine about the
size of a thick bristle, or a small crow-quill, and would it not heal with a
trasparent scar?”
[Trad. Dopo ulcere corneali, che sono state ampie, le disuguaglianze
e le opacità della cicatrice oscurano la luce; in questo caso un piccolo
pezzo della cornea non può essere ritagliato da una sorta di trapano
delle dimensioni di una setola spessa, o di una piccola penna di
corvo, e non guarirebbe con una cicatrice trasparente?]
Fù comunque Karl Himley il primo a suggerire ,nel 1813 ,la
sostituzione delle cornee utilizzando quelle di altre specie animali
,cosa mai messa in pratica se non poco più di due decadi dalle
intuizioni di E.Darwin dal Sig. Franz Reisinger nel 1818, al quale si
deve il merito di aver coniato il nome di cheratoplastica. Ex studente
di Karl Himley sperimentò le sue teorie con trapianti su polli e conigli
con esiti purtroppo disastrosi quanto il medico tedesco Johann
Dieffenbach che opero nello stesso periodo. 
 Nel 1834 Mr. Wilhemus
Thome utilizzò per primo il termine trapianto corneale (corneal
transplantation) e nel 1837 il chirurgo islandese Samuel Lenox L.
Bigger testimoniò il primo trapianto di cornea da animale ad animale
in un articolo di giornale dell'epoca. 
 Questa storia ispirò un'oculista
d'oltre oceano il Sig. Richard KIssam che ipotizzò e intraprese il
trapianto corneale su un' umano utilizzando la cornea di un maiale il
tutto senza anestesia. L'operazione non andò a buon fine e il tessuto
venne rigettato. Nel 1840 Von Walther fu il primo ad avere l'idea di
effettuare una cheratoplastica non a tutto spessore dettando le basi
per la prima cheratoplastica lamellare eseguita da Muhlbauer nello
stesso anno. Egli effettuò un trapianto lamellare triangolare utilizzando
come donatore tessuto corneale di capra. L'esito fu ovviamente
negativo. Dopo vari esperimenti eteroplastici i chirurghi di allora
maturarono la convinzione che vi erano i presupposti per effettuare un
trapianto di tessuto ma che erano ancora lontani dall'ottenere una
sufficiente acuità visiva per mancanza di trasparenza dei lembi; per
tali motivi si ritornò ai trapianti di cornea artificiali.
Il Sig. Kissam nel 1844 determinò comunque quali dovessero essere
le linee guida che comunque si utilizzano tuttora per intraprendere un
trapianto corneale, indicazioni che ancora adesso sono tenute in
considerazione.
 Le sue indication sono tratte da Cheratoplastics in
man, New York Journal of Medicine and the collateral science, 1844,
vol. 2: pp. 281-282 e menzionano quanto segue :
- il ricevente e il donatore devono essere della stessa taglia ;
- deve esserci un trasferimento rapido e traumatico del tessuto del
donatore ,con danno minimo del tessuto stesso;
- si deve prestare attenzione al fissaggio della cornea e a i contenuti
intraoculari.
Diverse furono le divergenze per quanto riguardasse l'utilizzo di
tessuti della stessa specie (allografts) ,sostenuta dal britannico Henry
Power ,o di specie diverse (xenografts) che vedeva suo principale
sostenitore Arthur Von Hippel al quale si deve il merito di aver
prodotto una serie di strumenti chirurgici tra cui un trapano circolare
meccanico denominato clock work, usato per rimuovere le cornee
descritto in una dei suoi studi pubblicati del 1877 (fig.2) e aver
intrapreso il primo intervento di cheratoplastica lamellare su di una
sua paziente nel 1886 ,utilizzando la cornea di un coniglio. Oltre a
questo egli notò che in tutti i casi si formava un leucoma in forma
grave nella cornea, intuendo che le strutture interne ,dovuto alle
precarie tecniche operative ,andavano incontro a traumi che
minavano, assieme
alla natura perforante che lesionava la membrana di Descemet e
l'endotelio, la trasparenza dei lembi utilizzati per l'operazione. Egli
sottolineo con forza, in base alla sua esperienza clinica, altre linee
guida che avrebbero assicurato la buona riuscita dell'operazione:
- l'importanza di ottenere una precisa corrispondenza del lembo
donatore e del lembo ricevente
- il corretto trasferimento del lembo

 - la fissazione del trapianto

 - l'evitare il prolasso dei contenuti intraoculari
Ciò avrebbe rappresentato la base dei nuovi concetti del trapianto di
cornea. Un' altro particolare contributo venne ad opera di un'altri due
medici
 che ,quasi un decennio prima nel 1867 ,posero la loro
attenzione sull'importanza di mantenere un ambiente asettico,
proposto da Joseph Lister e quella di utilizzare un'anestesia locale
utilizzando cocaina, idea venuta a Karl Koller nel 1884 ,prassi
importanti nell'esecuzione di una cheratoplastica. 
 Come si può'
notare a quasi inizi '900 ancora non avevamo una operazione riuscita
benché molto sia stato fatto per migliorare l'andamento delle pratica in
questione utilizzando delle regole unite ad un'anestesia e un ambiente
asettico. L'oculista austriaco Eduard Zirm eseguì, con successo, il
primo intervento di cheratoplastica su essere umano della storia.
Correva l'anno 1905 e questa operazione fu eseguita a su di un
contadino di 45 anni di nome Alois Golgar, traumatizzato da ustioni
bilaterali da calce mentre ripuliva un pollaio. Il donatore era invece un
ragazzo di nome Zirm Braur che dopo un trauma da corpo metallico e
un'operazione per cercare di recuperare la vista, senza però avere
successo, il 7 dicembre 1905 a Olmutz ,vicino a Praga, con il
consenso del padre ,furono enucleati entrambi gli occhi preservandoli
in soluzione salina calda. Dopo aver indotto in anestesia profonda il
paziente gli furono rimosse sezioni circolari di 5mm circa di cornea
opaca con l'utilizzo del trapano ideato da Hippel ,e quindi trapiantate
sezioni della medesima grandezza del donatore e cioè le cornee di
Braur ,utilizzando parti della congiuntiva per suturare la cornea
(fig.3)
 A due settimane dal trapianto tutti e due gli innesti erano
trasparenti ,ma nei giorni successivi vi fu un rigetto doloroso
dell'occhio destro con conseguente rimozioni della parte trapiantata.
Non andò così fortunatamente per l'occhio sinistro che dopo un' anno
dall'operazione riusciva ad avere un'acuità di 6/36 e riusciva a leggere
mire J4. Nello stesso anno illustrò il caso alla Vienna Medicai Society
e presentò tre motivazioni per il successo della sua procedura:
- qualità del tessuto donatore (utilizzo esclusivo di materiale umano,
se possibile giovane);
- tecnica chirurgica (l'utilizzo del trapano di Von Hippel, anestesia
profonda e asepsi, accurata conservazione del tessuto donatore)
- condizioni dell'occhio ricevente (attenta selezione dei casi).
La prima cheratoplastica lamellare riuscita di Zirm motivò così molti
oculisti europei che si prodigarono verso uno sviluppo della stessa
come il francese Andrè Magitot che ,nel 1912 ,riuscì a portare a
termine l'operazione di sostituzione corneale utilizzando una cornea
conservata per la prima volta per 8 giorni in sangue emolizzato a 5°C
(Magitot, Transplantation of the human cornea previously preserved in
an antiseptic fluid, JAMA, 1912, vol. 59: pp. 18-21 )

Fig.1* Illustrazione di Pellier de Quengsy


2**Arthur von Hippel,trapano per trapianto corneale

Fig.3*** Prima operazione riuscita di Cheratoplastica lamellare di Zirm


Fig.4 Illustrazione di cheratoplastica quadrata ad opera di Ramon
Castroviejo
Fig.5 foto di un'operazione di Castroviejo a sezione quadrata
________________________________________________
 *
Immagine tratta da :https://entokey.com/the-history-of-keratoplasty-a-
brief- overview/
 ** Immagine tratta da :https://entokey.com/the-
history-of-keratoplasty-a-brief- overview/
 ***Immagine tratta da
:http://www.drzirm.org/eindex.html
Dopo questa prima fortunata esperienza le percentuali di successo
post operatorio in un'operazione di cheratoplastica cominciarono ad
avere un certo 
 incremento ,basti pensare che in Austria La clinica di
Anton Elshning negli anni '20 era arrivata ad effettuare ben 170
trapianti con una percentuale di riuscita del 22% senza l'uso di steroidi
o antibiotici topici.
Furono ideati anche modi alternativi di asportazione per garantirne la
migliore stabilità post operatoria ,specialmente nella cura del
cheratocono dove lo spagnolo Ramon Castroviejo propose una
cheratoplastica quadrata dove il lembo prelevato era per l'appunto
rettangolare e non circolare( fig.4 - fig.5 )
 Appurate le tecniche
chirurgiche e le prassi per poter avere maggiori percentuali di riuscita
le attenzioni si spostarono ora sulle condizioni fisiologiche della
struttura corneale, come aveva intuito prematuramente Von Hippel, da
rispettare per raggiungere una migliore riuscita. L'oculista Frederick
W.Stocker ,in questo
 ambito ,pose all'attenzione della comunità
scientifica l'importanza dell'epitelio corneale del donatore per una
migliore riuscita gettando le basi per un'altra necessità che questa
operazione chirurgica imponeva e cioè la conservazione fisiologica
della struttura del lembo da trapiantare (F. W. Stocker, Successful
corneal graft in a case of endothelial and epithelial dystrophy,
American Journal of Ophthalmology, 1952, vol. 35: pp. 349-
364).
 Raggiunto un certo livello di riuscita il problema ora da
considerare era ,per l'appunto ,come conservare i tessuti da
trapiantare per un periodo abbastanza lungo da poter trovare un
ricevente idoneo.

1.2 Tecniche di conservazione


La prima fortunata intuizione sperimentata da Andrè Magitot nel 1912
trovò più credito negli anni '30 dall'oculista ucraino Vladimir Filatov
,promotore di utilizzare le cornee di cadaveri a patto che seguissero
alcune linee guida : l'occhio doveva essere enucleato entro 2-3 ore
dalla morte e la cornea conservata in ghiacciaia a 4°C, con
un'estensione di tempo di conservazione che andava dalle 20 alle 56
ore (V. Filatov, Transplantation of the cornea from preserved
cadavers’ eyes, Lancet., 1937; vol. 1: 1395-1397).
Secondo P. K. Basu in "A review of methods for storage of cornea for
keratoplasty" i metodi di conservazione sono i seguenti.
Moist Chamber: l'occhio, una volta enucleato, viene conservato nella
sua interezza in un contenitore in vetro con umidità adeguata ad una
temperatura di 4°C.
 Il risultato purtroppo di questa tecnica era che i
tessuti ,specialmente quello corneale, andava in contro a processi
post mortem e quindi l'innesto doveva essere eseguito entro le 48 ore
dalla morte del donatore per preservare l'integrità dell'endotelio.
M-K medium: tecnica ideata negli anni '70 da McCarey e Kaufman
dove il materiale corneale ,una volta asportato, veniva conservato in
una cultura tissutale 199 (medium 199) contenente destrano 40b al
5% m/Vc e antibiotici. 
 Con l'utilizzo di questa particolare tecnica si
poteva estendere l'utilizzo del tessuto da trapiantare fino a 96 ore post
mortem.
 Conservazione a medio termine : utilizzato e sia negli stati
uniti che in europa i lembi venivano conservati in soluzioni a base di
condroitin solfato mantenute a 4°C raggiungendo anche le due
settimane.

 Conservazione a lungo termine: nel 1972 in minnesota Donald
J.Doughman con il suo team trapiantarono con la riuscita di circa 80%
cornee conservate in culture organiche mantenute a 34°- 37°C con un
tempo medio di conservazione di 25 giorni.

Crioconservazione: a partire dal 1954 Harry Hubert Grayson Eastcott
e i suoi collaboratori riuscirono a conservare cornee trattate con
glicerolo al 15% m/V congelandole(H. H. Eastcott, A. G. Cross, A. G.
Leigh, D. P. North, Preservation of corneal grafts by freezing, The
Lancet, 1954, vol. 266: pp. 237–239)
 Il risultato era di poterle
utilizzare anche per un anno ma con notevoli difficoltà nel mantenere
la struttura endoteliare integra.
1.3 Le banche degli occhi
Come già anticipato in precedenza negli anni '30 la cheratoplastica
cominciò a riscuotere un discreto successo di riuscite, a fronte di
un'alta richiesta di cornee sane però non c'era un'offerta altrettanto
elevata di occhi malati da poter enucleare e successivamente
conservare.
L'americano Richard Towley Paton nel 1944 ebbe la geniale intuizione
di fondare a New York quella che è ricordata la prima Banca degli
Occhi l'Eye Signt Restoration: ventidue ospedali si affiliarono nell'area
metropolitana subito. Inizialmente gli unici donatori provenivano da
Sing Sing ,il famoso penitenziario a 40 chilometri dalla City che ,per le
pene capitali ,davano l'opportunità di raccogliere tessuti da
conservare. Dopo appena un' anno erano stati eseguiti 60 interventi di
cheratoplastica con un' aumento delle affiliazioni fino a 56 strutture
associate.
 In Italia la prima struttura adibita a tale scopo fondò le sue
basi nel 1987 grazie agli sforzi dell'oftalmologo chirurgo Giovanni
Rama e dell'imprenditore Piergiorgio Coin. La Fondazione Banca degli
Occhi del Veneto cominciò la sua operatività due anni più tardi ed è
attualmente la prima banca in Europa per numero di cornee raccolte e
distribuite

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA CORNEALE


Come primo approccio ad un'operazione di questo tipo e il
conseguente follow-up che ne consegue è bene avere chiari i principi
osmotici e fisiologici che determinano il funzionamento della struttura
interessata ,in questo caso la cornea. I suoi diversi strati ,le iterazioni
con le altre strutture e il funzionamento delle sue cellule ,hanno
interessato per anni gli studiosi di tutto il mondo, che ne hanno carpito
i segreti per migliorarne gli esiti nel caso di operazioni di
cheratoplastica.

2.1 La cornea
La cornea rappresenta la parte anteriore della tunica fibrosa del bulbo
oculare, della quale costituisce la sesta parte in quanto la restante
porzione è composto dalla sclera. Le due strutture sono ,per l'appunto
,contigue e fuse intimamente insieme. Uno delle prime caratteristiche
che si possono notare sono la trasparenza e un'accentuata curvatura
rispetto alla sclera. La sua forma è quella di una struttura convessa
avente diametro ellittico orizzontale (rispettivamente 12 mm orizzontali
e 11 verticali circa) con la conseguenza di produrre un diverso raggio
di curvatura (rispettivamente 7.8 mm e 7.7 circa). Non si comporta allo
stesso modo la faccia interna che, oltre ad essere concava, si
presenta di diametro circolare di circa 13mm avente un raggio di
curvatura di 6.8 mm. Se ne deduce quindi che abbiamo una struttura
con spessori che differiscono nelle varie porzioni ,al centro troviamo
quindi uno spessore di 0,8 mm circa e di pressappoco 1,1mm in
periferia. In modo errato spesso viene definita come l'organo oculare
con più potere ma così non è ,essa infatti produce si il maggiore
potere refrattivo ma questo solo al fatto che è la "prima superficie" ( in
realtà la prima è il film lacrimale che la ricopre ) che i raggi entranti
incontrano ,questa differenza di densità tra l'aria n1 = 1 e l'indice di
rifrazione della stessa n2 = 1,37 conferisce un alto potere rifrangente
di circa 43 diottrie.
Il limite tra sclera e cornea è netto e prende il nome di orlo
sclerocorneale o più comunemente limbus ; peraltro ,sclera e cornea
si affrontano secondo un piano obliquo per cui la superficie anteriore
della cornea è meno estesa di quella posteriore ,mentre per le
superfici della sclera avviene l'inverso. Il materiale che costituisce la
cornea presenta particolare robustezza ,cosicché questa membrana
,al pari della sclera ,contribuisce alla protezione delle parti interne
dell'occhio ( Frederic H. Martini, Michael J. Timmons, Robert B.
Tallitsch, Anatomia umana. Edises, 2012.).

2.2 Istologia corneale


Viene suddivisa in 5 strati, dall'esterno (a contatto con il film
lacrimale), all'interno (a contatto co n l'umore acqueo), troviamo :
1. Epitelio : è in continuazione con quello congiuntivale. E' un epitelio
pavimentoso composto da 6/7 strati di cellule suddivise in :
• Basali : sono cellule staminali profonde di forma cilindrica
fortemente addensate in rapida riproduzione che migrano da
questo livello a quello superficiale. Poggiano su una membrana
basale che a differenza di quella di Bowman, si riproduce se
lesionata. 


• Poligonali : 2/3 strait di cellule che si appiattiscono man mano che


si avvicinano alla superficie. Sono fortemente adese le une alle
altre. 


• Superficiali : cellule di forma piatta che raggiungono la superficie.


La superficie è caratterizzata dalla presenza di Microvilli nella
porzione periferica, nella parte principale invece sono
maggiormente presenti le Micropliche di più piccole dimensioni.
Microvilli e Micropliche sono fondamentali per lo strato mucoso
del film lacrimale al quale si aggrappa alla cornea. 

A livello epiteliale esiste una condizione di equilibrio dinamico tra
desquamazione delle cellule superficiali e la rigenerazione di quelle
profonde. 
 Nei casi di lesione epiteliale la riparazione avviene per
azione centripeta e cioè dalla periferia verso il centro, per la presenza
delle cellule staminali a livello di limbus; tali riparazione avvengono
molto rapidamente
(piccole lesioni sono riparate nel giro di 24h) e ciò è molto importante,
in virtù del fatto che l'epitelio rappresenta la barriera più importante
contro le infezioni. Le cellule staminali limbari hanno anche la
funzione di riparazione congiuntivale con una discriminazione per
quanto riguarda i due tessuti. Infatti se per l'intero epitelio corneale ci
voglio pochi giorni per essere totalmente rigenerato dalla lesione ,per
quello congiuntivale l'avanzamento è di pochi millimetri a livello
limbare. Ultima caratteristica dell'epitelio è quella di non essere
impermeabile all'acqua ,la sua superficie è per l'appunto idrofoba e
non bagnabile.
2. Membrana di Bowman : è una sottile ( 12μ ) membrana cellulare.
Una volta lesionata non si rigenera più. Presenta numerose piccole
aperture che permettono alle terminazioni nervose di passare dallo
stroma all'epitelio.
 3. Stroma : rappresenta lo strato di maggiore
spessore ed è costituito da Cheratociti ( fibroplasti modificati ) e
lamelle stromali immerse in una sostanza fondamentale ricca di
mucopolisaccaridi.
La regolare distribuzione e distanza tra queste è una delle
caratteristiche essenziali, che vedremo più avanti, che permettono la
trasparenza corneale. Le cellule stromali decorrono parallele in modo
stratificato, distribuitee su più piani ortogonali per tutta la lunghezza
della cornea senza discuntinuita, altra caratteristica delle lamelle,
costituendo uno strato altamente resistente e idrofilo.

4. Membrana di descemet : questo strato è una membrana


acellulare, formata da fibre di collagene prodotte dalle cellule
dell'endotelio, essa è elastica e facilmente staccabile dallo stroma e in
questa sua condizione tende ad arrotolarsi verso il suo lato concavo,
cioè verso la parte interna. Essa mostra una notevole resistenza agli
attacchi infettivi, ancora maggiore di quella propria della membrana di
Bowman.
5. Endotelio : è un singolo strato di cellule esagonali di circa 400.000
- 500.000 unità che sta tra la membrana di descemet e la camera
anteriore. Sulla superficie interna le cellule sono fortemente adese le
une alle altre a livello apicale de ting junctions, non hanno la proprietà
di riprodurrsi per cui il loro numero tende a diminuire con il passare
degli anni.Per ovviare questo decadimento, dovuto alla morte e
conseguente perdita delle cellule morenti, lo spazio vuoto lasciato
libero viene riempito dalle cellule adiacenti che così facendo
aumentano di dimensione
( polimegatismo ) cambiando anche di conseguenza la loro forma
(polimorfismo)
La funzione fondamentale dell'endotelio è quello di mantenere
costante lo stato di idratazione stromale,oltre che fare da barriera
anatomica alla penetrazione di grosse molecole dall'umore acqueo
verso lo stroma mediante un meccanismo attivo (si ha consumo di
energia) di trasporto di ioni verso la camera anteriore. Inoltre,come
l'epitelio per la superficie esterna, l'endotelio è una superficie
idrofoba. L'endotelio rappresenta quindi uno strato fondamentale per
il mantenimento della fisiologia corneale, per questo motivo la conta
delle cellule è un'esame che viene eseguito subito dopo l'espianto di
una cornea. Una densità di cellule endoteliari insufficiente non sarà
giudicata idonea al trapianto.

2.3 Caratteristiche essenziali della cornea


Topografia corneale
La cornea ha la forma di un menisco negativo, la curva
esterna ha un raggio di curvatura compreso tra 7,2 e 8,4
(media 7,86 mm ;7,90 per i maschi ;7,77 per le femmine -
Stentroem, 1946)
 con una lieve differenza tra i due
meridiani principali responsabile dell'astigmatismo
fisiologico(secondo regola).
La cornea però non è una calotta sferica, ma presenta una
curva asferica, in particolare presenta una forma di
un'ellisse provata, la

cui curvatura cioè tende a diminuire, e il raggio di curvatura


ad aumentare, andando dal centro verso la periferia,ciò
riduce grandemente l'aberrazione sferica del sistema
oculare.
 Essa è suddivisibile in tre zone distinte :
• Zona o calotta ottica : del diametro di circa 3 -4 mm,
nella quale ci sono variazioni significative di
curvatura. 


• Zona paracentrale : costituita da una deflessione


intermedia, detta zona negativa, di 2 -3 mm di raggio
di curvatura minore 


• Zona marginale (più periferica): zona positiva di


curvatura poco maggiore che si estende fino al
limbus. 

Vascolarizzazione
La cornea non è vascolarizzata, poiché i vasi con il loro contenuto
ematico ridurrebbero la trasparenza del tessuto, situazione
incompatibile con la funzione ottica. La presenza di anse derivate
dalle arterie ciliari, cosiddetti vasi limerai, si possono ritrovare per
l'appunto nella zona del limbo sclerocorneale. Nel caso vi sia una
continua e prolungata ipossia ,cosa che può' accadere con le lenti a
contatto, dal limbus si possono originare nuovi vasi
(neovascolarizzazione)che vanno ad invadere la porzione trasparente
della cornea. Una volta formatisi questi vasi saranno permanenti nello
stato stromale.

Innervazione
La cornea è innervata dalla branca oftalmica del trigemino 5°nervo
cranico attraverso i nervi ciliari lunghi e brevi. Entrando nel tessuto
corneale le terminazioni nervose diventano amieliniche per mantenere
la qualità di trasparenza.
 Le fibre decorrono radialmente nello
spessore dello stroma, attraversano la membrana di Bowman e vanno
a formare il plesso sottoepiteliale. Tali terminazioni nervose
mediano la sensibilità dolorifica, tattile e termica. inoltre pare che le
abbiano un ruolo importante nel mantenimento del metabolismo delle
cellule epiteliali, per la loro rigenerazione.

Sensibilità corneali
L'innervazione succitata da adito al fatto che la cornea presenta la
possibilità di ricevere delle efferente da trasmettere che si dividono in
diverse entità :
▪ sensibilità termica e temperatura corneale : non vi
sono stati studi per cui si possa attribuire alla cornea sensibilità
termiche ma una simile sensazione può essere mediata dalla
congiuntiva e/o dalle palpebre e quindi erroneamente attribuita
alla cornea. La tempera corneale è di circa 34,8° C all'apice e
risulta leggermente superiore verso il limbus ,probabilmente
dovuto alla vascolarizzazione sanguinea. La cornea è
costantemente esposta a variazioni di temperatura(essendo a
contatto con l'esterno) e ne 
è ,di conseguenza, influenzata.
Secondo alcuni autori , questo è di particolare interesse per
l'applicazione di lenti a contatto ,poiché ,fungendo da isolanti,
scompensano i processi metabolici che operano all'interno di un
certo range di temperature.un esempio potrebbe essere la
riproduzione di film lacrimale. La temperatura corneale interviene
nella regolazione di un arco nervoso riflesso che regola la
produzione del film lacrimale, se questo si dimostra
instabile,modifica la temperatura della superficie corneale che
stimola una branca del trigemino(ramo efferente) a secernere
film lacrimale dalle ghiandole lacrimali(parasimpatico) e
aumentare l'ammiccamento palpebrale tramite la branca motoria.

▪ sensibilità tattile e dolorifica : La cornea è la parte con


maggior sensibilità di tutto il corpo, infatti presenta
un'elevatissima innervazione sensoriale, la maggiore tra i tessuti
periferici(Muller et al.1996).Chiaramente questa sensibilità è
dovuta a un chiaro elemento protettivo,clinicamente si valuta la
sensibilità con un cheratoestesiometro, che esercita una
pressione, e che solitamente viene interpretata come una
sensazione dolorosa.E' tuttavia influenzata dall'edema corneale
che si produce nelle ore di sonno ,e quindi, avremo una
sensibilità più accentuata di sera che al mattino. Si denotano
variazione di soglia tattile corneale (abb. CTT corneal touch
threshold) al variare delle condizioni fisiologiche.In fig 1 si
possono denotare i limiti delle parti oculari messe in esame fig 2
che sono di particolare interesse per applicazioni di lenti a
contatto fig 3. i valori valgono per soggetti giovani giovani e si
attenuano in età avanzata, che tuttavia si rende sensibile solo al
superamento della soglia dei 50 anni (Millodot 1973).La
sensibilità è minore nella donna e si riduce ulteriormente durante
il periodo premestruale e mestruale e anche nelle ultime
settimane di gestazione. Ulteriori variazioni, sempre secondo
Millodot 1975, si hanno minori sensibilità nei soggetti con occhi
scuri e più accentuata in quelli con occhi chiari.L'uso di lenti a
contatto causa una riduzione di sensibilità nell'arco delle 12 ore
che diventa doppia nell'utilizzo di lenti a contatto
rigide.Fortunatamente questa si riacquista in un ora in caso di
sospensione del porto o,se l'uso è prolungato, il tempo di
recupero si estende per mesi.In caso di traumi oppure operazioni
che coinvolgano gli stati di quest'ultima o la congiuntiva ,la
sensibilità residua è solitamente inferiore. 

Anestesia corneale
L'eliminazione della sensibilità tatto della cornea può essere raggiunta
agevolmente con l'instillazione topica di una sostanza anestetica.
Anestetici locali vengono usati a scopo diagnostico per fare esami
strumentali che vanno a contatto con l'occhio.
 Le sostanze utilizzate
in campo medico sono diverse quali: ossibuprocaina, soluzione al
0,4%, di facile assorbimento, che da un'effetto che inizia dopo alcuni
secondi e si protrae per 15/20 minuti ;proparacaina 0,5%, con
caratteristiche
 simili ;dorsocaina 0,4%(o benoxinato),che con la
combinazione della fluorosceina è utilizzata per l'esecuzione della
fonometria sec. Goldmann. Tetracaina e cocaina (quest'ultima anche
con attività midriatica) vengono usate di rado per i loro effetti
collaterali. L'uso di anestetici hanno necessità di cautele per il loro
effetto
 che ,tendendo all'insensibilizazione della cornea e il protrarsi
nel tempo, rendono necessario informare il paziente per evitare che
questo ,in caso di disturbo possa strofinarsi con eccessiva veemenza.

Cellule staminali e microambiente


Le cellule staminali sono cellule quescienti, longeve e indifferenziate
che vengono attivate in caso di rigenerazione cellulare. Esse sin dalla
nascita conservano, attraverso la mitosi, il patrimonio rigenerativo
originario per mantenere un numero
sempre costante. Vi sono due tipi di cellule che si possono osservare
nel tessuto corneale, il primo è appunto quello di cellule staminali che
risiedono nella porzione limbare che riproducono se stesse, il secondo
è composto da cellule staminali transitorie che attuano una mitosi
molto più accelerata a discapito della loro longevità, mentre le terze
sono le cellule post-miotiche che sono null'altro che il risultato
differenziato dell transienti portate a una fase di differenziazione
originando per l'appunto delle cellule definitivamente differenziate.La
distribuzione basale limare delle cellule staminali e quella basale
corneale delle transienti spiega la migrazione centripeta delle cellule
in caso di guarigione(Thoft,Friend, 1983). La naturale propensione
dello scivolamento cellulare crea un microambiente che regola i
percorsi delle varie strutture neuronali e vascolari all'interno della
cornea.La membrana basale limare è formata da il suddetto collagene
di tipo IV, assente nella parte ottica della cornea, in cui viceversa è
presente una proteina identificata dall'anticorpo A27 assente nel
limbo; i vasi sono sono assenti a livello corneale ma presenti nel limbo
e inoltre la membrana basale offre un piano di scivolamento, oltre che
di regolazione ed attivazione del sistema staminale limbare. Degno di
nota è il fatto che non vi siano cellule staminali congiuntivali anche se
si suppune che ve ne siano ma con una distribuzione diffusa su tutta
la superficie congiuntivale con una modulazione in cellule transitorie
dovute ad un fattore vascolare vista la copiosa copertura sanguine a
della congiuntiva. Si osserva oltretutto che la distribuzione delle
cellule staminali limbari determina una zona di confine per quanto
riguarda la crescita dell'epitelio congiuntivale e quello corneale
fungendo da barriera divisoria al proliferare dei due tessuti.
Come macro ambiente inoltre riconosciamo alcuni elementi base che
devono essere mantenuti nella costituzione della superficie corneale
simili a diverse strutture anatomiche.



Una dei queste funzionalità è il mantenimento di una
superficie
 trasparente ,liscia, riflettente e con indice refrattivo
omogeneo garantendo un potere diottrico inalterato e
costante,garantito dal film lacrimale. La lacrima complessivamente
assolve a svariati compiti: protezione dall'essiccazione ,trasporta
l'ossigeno e rimuove la CO2 mantenendo dell'omeostasi metabolica;
la normale idratazione dell'epitelio corneale; intrappola particelle
estranee e rimuove quelle esfoliate dal normale turn- over cellulare sia
corneale che congiuntivale ed ha anche una funzione di
ammortizzazione di microtraumi attraverso la sua componente
muccinica.
 Il mantenimento della omeostasi dell'epitelio corneale sia
che questo sia di natura fisiologica, che sia di natura traumatica o di
lesione di qualsiasi tipo. Questo processo deve garantire la
riparazione cellulare mantenendo la trasparenza anche in caso di
cicratizzazione con un'equilibrio di rigenerazione costante. Questo
elemento di fondamentale importanza viene attivata e modulata
notoriamente attraverso le citochine presenti nel film lacrimale.
 La
risposta immunologica o difensiva è di indubbia importanza per il
mantenimento dell'integrità oculare alle aggressioni infettive
dell'ambiente esterno.L'epitelio congiuntivale ,con la sua vasta
vascolarizzazione permette un buon afflusso di cellule immuno
competenti senza tralasciare che nel suo spessore conserva
numerose cellule immunitarie di Langherans. Cosa che deficeta nella
cornea che ha una "risposta" di tipo più passivo dovuto al fatto
di dover mantenere la sua trasparenza. fortunatamente troviamo un
buon apporto di numerose proteine IgA Iattoferrina e lisozima nel film
lacrimale che in questo caso corrisponde a una prima barriera agli
attacchi di tipo infettivo.

Metabolismo cornale
Per quanto concerne il metabolismo corneale, esso sfrutta il glucosio
che giunge attraverso lo stroma dall'umor acqueo e, in parte minore,
dai vasi limbari, e dall'ossigeno che diffonde nel film lacrimale
dall'atmosfera. Il glucosio viene poi trasformato in glicogeno ed
immagazzinato all'interno delle cellule epiteliali e viene rapidamente
consumato in seguito ad uno stress, come un trauma o una carente
ossigenazione della superficie epiteliale. Il glucosio, derivante dalla
glicogenolisi, viene metabolizzato per la maggior parte (85% -
Scuderi; 1998) attraverso glicolisi anaerobica (via EmbdenMeyerhof):
questo processo ha il compito di produrre ATP5 , acido piruvico e
Figura 5 - Processo cicatriziale da parte delle cellule basali (tratto da:
Steele G., Corneal wound healing: a review, Optometry Today, 1999)
intermedi utilizzabili in diversi processi di biosintesi, come la
produzione di amminoacidi (Moruzzi et al; 1975). In questo processo il
glucosio viene convertito in acido piruvico e, per ogni molecola di
glucosio utilizzata, vengono prodotte 2 molecole di ATP (Scuderi;
1998). Un' altra via metabolica utilizzata dall'epitelio corneale è il ciclo
dei pentosi fosfati. Queste reazioni, che vengono utilizzate per
metabolizzare circa il 35% del glicogeno presente nelle cellule
dell'epitelio (Scuderi; 1998), hanno il compito di formare: pentosi,
NADPH6 , ridotti indispensabili a diversi processi di
biosintesi(amminoacidi,steroidi, ecc.) e glucidi a 4 e 7 atomi di
carbonio (Moruzzi et al; 1975). In particolare, i primi due prodotti di
questa via metabolica sono importanti per il metabolismo dei tessuti
ad alta attività mitotica, come l'epitelio corneale stesso (Rossetti,
Gheller; 2003). Solo una piccola parte del glucosio utilizzato sfrutta il
metabolismo aerobio (ciclo di Krebs) dal momento che le cellule
epiteliali possiedono pochi mitocondri (Rossetti, Gheller; 2003).
Attraverso questa via metabolica l'acido piruvico viene ossidato a CO2
(anidride carbonica) e H2O (acqua) mediante il consumo di O2, e si
ottiene la produzione di 36 molecole di ATP (Scuderi; 1998). La
percentuale di O2 presente nell'aria, a livello del mare, è di circa 20-
21%, con una pressione parziale di 155-158 mmHg, ed è sufficiente
per garantire l'ossigenazione adeguata alla cornea, a cui basterebbe
una percentuale di O2 = 10% (pressione parziale O2 = 55 mmHg)
(Rossetti, Gheller; 2003). Ciò nonostante, vi sono alcune situazioni,
come ad esempio l'occhio chiuso durante il sonno, l'utilizzo di LaC
non-gas permeabili, ricambio del film lacrimale non adeguato sotto
una LaC, in cui la quantità di O2 è insufficiente per la cornea. Quando
ciò avviene, l'acido piruvico viene convertito in acido 19 lattico dalla L-
lattato deidrogenasi (LDH) e si accumula nelle cellule. Non potendo
venire immesso all'esterno nel film lacrimale, l'acido lattico viene
eliminato mediante diffusione attraverso lo stroma e l'endotelio,
raggiungendo in piccola parte l'umor acqueo. L'accumulo di acido
lattico nella cornea crea uno stato di acidosi, e la cornea, per
mantenere il valore di pH= 7.54 (Bonanno, Polse; 1987), richiama
liquido dalla camera anteriore. Il segnale clinico di questa condizione
è l'edema, un'opacizzazione più o meno grave che può influire, a
seconda della gravità, sulla visione, causando aloni attorno le sorgenti
luminose, abbagliamento e riduzione della sensibilità al contrasto.
Inoltre, l'edema interferisce con l'attività di
pompa endoteliale e indebolisce l'epitelio, il quale si assottiglia e
diventa più fragile (Rossetti, Gheller; 2003)

Fisiologia della trasparenza


Una caratteristica peculiare corneale è quella della trasparenza che
deve essere mantenuta pena la perdita di visione nitida. Il
mantenimento di questa caratteristica viene data dalla completa
assenza di vasi sanguinei sulla sua
 superficie ,fenomeno che può
tuttavia verificarsi ma che in questo caso ha connotazione patologica.
L'assenza di mielina nelle numerosissime terminazioni nervose è
un'aspetto che mantiene la sua trasparenza ma ,l'aspetto più
interessante è la natura di distribuzioni delle lamelle stromali e la loro
anatomia.Questa particolare architettura crea diffrazioni uguali e
opposte tra fibrille adiacenti, generando un fenomeno di interferenza
distruttiva dei raggi luminosi che sta alla base della trasparenza
corneale. Questa peculiarità corneale è coordinata dai proteoglicani, i
quali si avvolgono attorno alle fibrille e le mantengono parallele ed
equidistanti le une dalle altre. Inoltre, i proteoglicani in associazione
con gli altri sali presenti nel parenchima mantengono regolare
l'idratazione dello stroma, fondamentale per salvaguardare la
trasparenza e la curvatura della cornea. Infine troviamo i cheratociti,
fibrociti con la funzione principale di sintetizzare proteoglicani e
collagene. Queste cellule, che costituiscono la maggior componente
cellulare dello stroma, sono connesse tra loro attraverso gap
junctions, in modo da formare un reticolo. Normalmente quiescenti, in
seguito ad un danno stromale vengono riattivati e inviano il segnale ai
cheratociti contigui la lesione, favorendone la migrazione e la
produzione delle altre due componenti parenchimali. Svolgono anche
un'importante compito di rimozione delle particelle estranee mediante
fagocitosi delle stesse.Quando però vengono meno i meccanismi
metabologici di mantenimento idrico stromale e la conseguente
formazione di edema stromale gli spazi tra le lamelle aumentano e
quindi i fenomeni di interferenza non sono più di tipo distruttivo, le
onde diffuse non si annullano a vicenda e il tessuto diventa meno
trasparente.