7 marzo, Dermatologia, Prof.

Rossi

Lesioni elementari della cute

Le lesioni elementari della cute rappresentano il modo in cui la cute esprime un
disagio dal punto di vista patogenetico. Una lesione elementare pu avere pi
significati in diverse patologie ed essere presente in diverse, pertanto di
patognomonico non v nulla, eccetto che in due condizioni che sono:
-

Cunicolo: associato alla scabbia

Scutolo: associato alla tigna favosa

Queste sono le uniche due condizioni in cui la lesione che osserviamo sulla cute
del paziente patognomonica per luna o laltra patologia. Come classifichiamo
le lesioni elementari della cute? Sono le seguenti:
1. Lesioni elementari primitive: macchia, papula, nodulo, vescicola, bolla,
pustola, pomfo
2. Lesioni
elementari
secondarie:
squama,
crosta,
escoriazione,
esulcerazione, ulcerazione, cicatrice, ragade
Lesioni elementari primitive
Per quanto riguarda le lesioni elementari primitive, molte di queste sono
espressioni diverse luna dellaltra. Tra la vescicola e bolla, ad esempio, ci che
cambia la dimensione ma la patogenesi la stessa. Stesso discorso per
papula e nodulo; un po diversa la questione tra pomfo e pustola poich sono
causati da patologie ben pi importanti.
Macchia: lesione elementare primitiva dovuta a variazione di colore della
superficie cutanea e NON si rilevano altre alterazioni. NON riscontriamo
rilevatezza della cute, solo alterazione di colore. Da cosa sono causate? La
colorazione della cute data dai melanociti e dai vasi sanguigni, quindi i
meccanismi di formazione delle macchie possono dipendere o da difetti dovuti
alla melanina/melanociti o modificazioni della vascolarizzazione. E quindi,
nellambito della variazione di colore dovuta a problemi circolatori, possiamo
avere macchie eritematose, per aumento del rossore che principalmente
causato da vasodilatazione, per la precisione arteriolare. E perch proprio
arteriolare? Poich il sangue arterioso ha un colorito pi rosso. Se invece la
macchia fosse causata da sangue venoso, il cui colorito molto pi scuro, la
chiameremo macchia cianematosa. (mostra foto di eritema e macchia
cianematosa)
Alla base della formazione delle macchie ci sono anche difetti legati alla
melanina, questi, ad esempio, sono alla base delle macchie ipertrofiche, come
le lentiggini (memorandum: il neo NON una macchia ipertrofica poich una
proliferazione di cellule). Quando si osserva un aumento delle lentiggini? Dopo
una lunga esposizione al sole poich aumenta la melanina allinterno dei
melanociti (macchie iperpigmentate). Oppure, possiamo avere anche macchie
pi chiare dovute ad una diminuzione della melanina, il caso della vitiligine
(macchie ipopigmentate). Esistono anche macchie causate dalleme, perch

legate ad uno stravaso di sangue, che uno dei componenti della emoglobina:
la macchia dapprima ha un colore rosso/brunastro, col passare del tempo, che
poi equivale alla ossidazione della emoglobina, cambia il colore della macchia
(macchia purpurea).

Mostra foto di esantema: la caratteristica rappresentata da macchie di

colorito rossastro dovuto a vasodilatazione, quindi aumento di ????

Mostra foto del dorso di un naso dove si vedono dei capillari emersi e dilatati
che danno un caratteristico colore rosso della cute.
Quali possono essere le cause della vasodilatazione? Infiammazione, aumento
della pressione (e quindi lorganismo per compensare vasodilata
perifericamente), attivazione del sistema nervoso (imbarazzo), aumento della
temperatura, insomma, tutti meccanismi di compensazione. Nello specifico,
andando a parlare della vasodilatazione di origine infiammatoria, cosa si deve
avere? La cosiddetta triade di Lewis (o triplice reazione di Lewis):
vasodilatazione, vasopermeabilizzazione e fuoriuscita di liquido. Questo
succede perch quando andiamo a dilatare un vaso, le maglie e cio le
cellule che lo tengono insieme, unito, si dilatano e quindi fuoriesce liquido che
siero (ma NON esce altro, se ritroviamo qualcosaltro allora il danno pi
importante). [Per la triade di Lewis riporto la definizione di Wiki che mi sembra
un po pi chiara:

1. La pressione e lo sfregamento della cute producono una linea bianca dovuta

al momentaneo arresto del microcircolo che nel giro di 3-15 secondi assume
una colorazione rossastra data dalla vasodilatazione inconsistente e transitoria
dei vasi direttamente interessati.
2. Dopo 20-40 secondi possibile osservare un alone rosso che si espande a
partire dalla linea. Ci dovuto alla vasodilatazione riflessa delle arteriole precapillari che si trovano nelle immediate vicinanze del processo infiammatorio.
3. Dopo circa 1-3 minuti la linea rossa perde il suo colore per assumere una
tonalit molto pi chiara e rigonfiarsi formando un ponfo edematoso. In questa
fase si hanno stasi e marginazione leucocitaria con aumento della permeabilit
della barriera endoteliale, fenomeno responsabile del gonfiore edematoso
dovuto all'accumulo di liquido nello spazio extravascolare.
La rapida insorgenza dei fenomeni vascolari determinata dal rilascio di alcuni
mediatori biochimici tra cui l'istamina, che ha un ruolo preponderante.]
Mostra la foto di un angioma e spiega che metamerico, colpisce un emidorso,
o un emivolto come ??? (forse Herpes Zoster)

Mostra la foto di una macchia cianomatosa e spiega che differenza

riscontriamo, al tatto, tra una cianomatosa ed una eritematosa: quella
cianomatosa fredda, data da stasi venosi, quindi il sangue finisce per
assumere la stessa temperatura dellambiente esterno, mentre la macchia
eritematosa (ricordiamo causata da vasodilatazione arteriolare) calda.
Mostra lentiggini e vitiligine:

Mostra foto di tatuaggi.

Ora, le macchie non colpiscono solo la cute ma anche gli annessi cutanei. Se
esiste un problema dei melanociti e del ???? vengono distrutti tutti i melanociti
della zona in cui la vitiligine si esprime e quello che possiamo avere una
vitiligine anche a livello della cheratina degli annessi.
Perci, ricapitolando: le macchie sono variazioni nella colorazione della cute e
possono essere causate da problemi nella vascolarizzazione o da problemi che
insorgono a livello dei melanociti deputati alla sua colorazione. In base a
questultima caratteristica vengono definite ipopigmentate o iperpigmentate.
Sulla base della vascolarizzazione sono chiamate eritematose o cianomatose.
In base allorigine possono essere dermiche, epidermiche o dermoepidermiche.
Vediamo, ora, cosa fa cambiare la morfologia della cute. Di solito, questa
liscia, senza solchi n scanalature e non ritroviamo rilevatezze. Tuttavia, una
delle lesioni elementari che pi frequentemente ritroviamo e che causa un
sollevamento della cute la papula: ovvero rilevatezze cutanee solide, dure,
nettamente circoscritte (il fatto che siano circoscritte importante perch da
patologia a patologia hanno un significato diverso). Quando si osservano
rilevatezze nella cute non sempre parliamo di papula, bisogna, infatti, fare un
distinguo in base sia alle dimensioni (ad esempio la differenza tra papula e
nodulo) ma anche in base allorigine (ne esistono alcune che originano a livello
dellepidermide ed altre, come il nodulo, che sono espressioni di tipo dermico).
Ad un insulto la cute pu rispondere in due modi a seconda che vengano colpiti
gli strati superficiali o profondi dellepidermide (memorandum: cosa c negli
strati profondi dellepidermide? Cellule staminali che possono rigenerare;
quando vengono perse si perde la capacit di rigenerazione e viene attuato un
processo che completamente diverso, ovvero la cicatrizzazione. Tendiamo ad
avere un processo di riparazione quando si assiste alla restitutio ad integrum
dellorgano, mentre la cicatrizzazione una sostituzione del tessuto nobile e
proprio dellorgano stesso; nel derma, ad esempio, si sostituisce con tessuto
connettivo che pi duro e fibroso, questo comporta una alterazione nei

movimenti delle articolazioni dove si verifica sostituzione, poich ,se c

irrigidimento e accorciamento della cute, i movimenti articolari sono impediti e
deficitari ricordiamo che la papula una delle lesioni che, quando guarisce,
comporta restitutio ad integrum della cute. Quali sono gli strati
dellepidermide? Dal profondo al superficiale: basale, spinoso, granuloso, lucido
e corneo.)
Le papule possono essere:
-papule epidermiche, che sono a livello dello strato non vascolarizzato
dellepidermide e caratterizzato dal processo di cheratinizzazione, dove si
ritrovano anche le cellule accessorie e quindi melanociti, linfociti T ecc. Queste
(le papule) possono essere follicolari e non follicolari. Qual la papula che pi
frequentemente ritroviamo? La verruca volgare. una infezione virale dei
cheratinociti dello strato spinoso che, come quello granuloso, costituito da
cellule che contengono ancora i nuclei, quindi il cheratinocita possiede le
funzionalit metaboliche (i cheratinociti vanno incontro al processo di
cheratinizzazione con formazione di granuli di Odland, il citoplasma si modifica
fino a diventare una proteina che altro non che la cheratina). Passiamo ora a
parlare delle papule di tipo sifilitico. Memorandum sulla sifilide: lagente
eziologico della sifilide T. Pallidum e la sifilide una malattia sessualmente
trasmessa; la denominazione pallidum non casuale. Il patogeno, infatti, non
viene colorato dalle normali colorazioni per batteri, piuttosto la sua
osservazione si basa sullutilizzo del microscopio paraboloide o a contrasto di
fase. A differenza dei normali microscopi, questo non proietta la luce
direttamente sulloggetto che vogliamo osservare, la luce tangente
alloggetto, non lo attraversa direttamente, si crea quini unombra che noi
vediamo (pu essere colorato con impregnazione argentica). La prima fase
della sifilide si esprime proprio con la formazione di una papula. Ora,
Treponema ha una struttura particolare ed formato da una testa e da una
corpo a spirale che ha movimenti traslazionali e laterali. Durante un rapporto
sessuale, laddove la cute pu ledersi, Treponema si fa largo attraverso la
lesione e dalla cute arriva a colonizzare il derma con la formazione di una
papula dermica che proprio lo specchio di questa colonizzazione. Tale papula
dermica un vero e proprio terreno di coltura che, col passare del tempo, va
incontro ad esulcerazione (attenzione: lesulcerazione non una ulcerazione!
Lesulcerazione meno profonda dellultima e va incontro a cicatrizzazione).
Tale il complesso primario di cui abbiamo appena discusso e che
frequentemente ritroviamo a livello dei genitali.
Una volta colonizzato il derma, Treponema si dirige verso i linfonodi: quello che
possiamo osservare proprio una linfoadenopatia non dolente nella zona dove
avvenuta la colonizzazione. Purtroppo per, questa linfoadenopatia
abbastanza aspecifica soprattutto se non si rileva la papula. Quindi, un
complesso primario pu anche essere misconosciuto e non dare una quadro
sintomatologico chiaro, almeno allinizio. Non ci sono secrezioni ma pu essere
presente una sintomatologia simil influenzale, la papula pu localizzarsi a
livello anale o orale a livello tonsillare e provocare un leggero fastidio. Quello

che sta accadendo che ormai il batterio ha invaso il torrente ematico e

linfatico e siamo di fronte ad una treponemia. Quali sono i due elementi che
ci devono far pensare ad un quadro di sifilide? Il complesso primario
rappresentato dalla esulcerazione e dalla linfoadenopatia importante ma non
dolente. Quindi, dove troviamo il linfonodo ingrossato dobbiamo anche andare
a cercare la papula, siano linfonodi cervicali e quindi papula orale, inguinali nel
caso di papula genitale. Quanto dura un complesso primario? 14 giorni circa e
cio il tempo necessario affinch la guarigione della esulcerazione consenta la
restitutio ad integrum della cute e quindi nel momento in cui Treponema dal
derma si sposta verso i linfonodi, allora i tessuti si rimarginano e le cellule
staminali possono rigenerare il tessuto. A questo punto, la fase in cui ci
troviamo corrisponde a quella in cui i batteri sono disseminati tra sangue e
torrente linfatico e perci, come per tutte le infezioni sistemiche, si avr
malessere generale ce pu perdurare anche per mesi. Quello che il nostro
organismo cerca di fare eliminare il batterio e lo fa attraverso la cute. Infatti,
allosservazione di un paziente affetto, notiamo delle papule che hanno un
andamento particolare: si osservano principalmente sui fianchi o sugli arti
superiori. Ma perch proprio in queste zone? La ragione dipende dal fatto che
in queste regioni si verifica un rallentamento del circolo dovuto ad un aumento
della pressione esterna (indumenti! Pantaloni, intimo ecc), perci il sangue
rallenta e i batteri possono invadere la cute e dar luogo a delle roseole che
sono papule di colore rosa e furfuraceo. Le stesse papule possiamo averle a
livello della cute delle mani (sul palmo, per intenderci), ci che cambia
lorganizzazione della cute che formata da uno strato corneo pi spesso e
quindi, a questo livello, la cute crea delle papule con un orletto ipercheratosico,
chiamato orletto di Biett (queste sono lesioni ipercheratosiche e circolari dove
sono presenti Treponemi infettanti, proprio come sui fianchi: la leggera
forfora che accompagna la papula costituita da cheratina e batteri che
lasciano la cute). Se queste lesioni dovessero verificarsi a livello delle mucose,
il discorso un po diverso perch si andrebbero a costituire degli pseudo
condilomi. In realt, non sono condilomi veri (quelli veri sono causati da HPV)
ma papule ipercheatosiche, dette anche condilomi chiari (distinti dai
condilomi acuminati tipici di HPV) la cui patogenesi legata al fatto che nella
muscosa non si assiste allo stesso processo esfoliativo tipico della cute, poich
sempre e costitutivamente umidificata, quindi non possibile un frequente
ricambio cellulare che non consenta laccumulo di cellule. (ricorda che
dobbiamo conoscere la sierologia della sifilide perch la chiede e sapere cosa
un complesso terziario)
-papule purpuree: originanti dalle vasculiti, il cui meccanismo patogenetico
la formazione di un complesso tra antigene e anticorpo che come substrato
reagente utilizza la cellula endoteliale, causando infiammazione e necrosi;
tanto vero che nelle vasculiti abbiamo una papula centrata da un vaso
necrotico (causata, la necrosi, dalla precedente infiammazione).
Da questo momento non si capisce bene quello che dice perch si allontana dal
registratore ed senza microfono. Continua ad elencare i vari tipi di papule e
riesco a sentire:

-papule dismetaboliche (ad es. xantelasmi)

-papule mucinose
-papule della giunzione derma-epidermide
Quando e se, si verifica infiammazione, abbiamo un aumento della
proliferazione e la cute risponde con un aumento della proliferazione e il
processo di cheratinizzazione in loco si altera poich gli assisi superiori non
possono allontanarsi dalla cute e si accumulano. Un esempio il lichen
follicolare. Il follicolo pilifero ha una struttura apicale che molto simile allo
strato corneo; nel caso del lichen follicolare si ha una ritenzione di cellule
attorno al follicolo pilifero per cui si crea una ipercheratosi follicolare; unaltra
patologia che pu presentare questa condizione data dalla dermatite atopica
dove abbiamo infiammazione di tutto il tegumento cutaneo e questo risponde
con una ipercheratosi follicolare e la cute somiglia a carta vetrata.
A partire dal minuto 40.00 circa, inizia a fare dei discorsi di cui capisco molto
poco. Ritorna a parlare delle papule epidermiche, in particolare delle pi
frequenti, le verruche. Queste originano da una infezione virale in cui i
microrganismi infettano le cellule, le inducono a proliferare, ne causano la lisi,
quindi la cellula si rompe e i virus vanno a colonizzare altre cellule. Tale
processo di colonizzazione avviene preferibilmente a livello dello strato basale
dellepidermide che quello dove le cellule mantengono la loro attivit
metabolica. Succede che queste cellule proliferano, muoiono, aumentano i
numero e abbandonano gli strati profondi per spostarsi sugli strat pi
superficiali e danno origine alla manifestazione fenotipica della verruca, che
quello che noi vediamo: ovvero una lesione che somiglia ad una spugna, dove
sono presenti dei puntini neri che corrispondono a papille dermiche.
Nel caso delle papule mucinose quello cui assistiamo la deposizione di
sostanza amorfa gi presente nel derma. In questo, infatti, la componente
cellulare non molto rappresentata, per contro molecole che hanno la funzione
di sostegno sono molto rappresentative. Anche in quelle dismetaboliche
assistiamo allaumento di matrice amorfa. Ricordiamo che lo scopo del derma
quello di sostegno per cute e sottocute, in modo che possano rispondere
efficacemente alle sollecitazioni meccaniche. Mostra una serie di foto:
-verruca:

-sifilide secondaria:

A proposito della sifilide secondaria mostra unimmagine di una mano con una
papula circondata da orletto di Biett (purtroppo non sono riuscita a reperirla).
Spiega che ormai non vediamo pi un complesso primario ma quasi sempre
sifilide secondaria. Questo perch quando il paziente immagina o sa di aver
contratto un rischio assume terapia antibiotica che perci argina in qualche
modo linfezione ma non impedisce la formazione del complesso secondario.
Mostra anche foto di lichen con papule traslucide e pitiriasi con aspetto a carta
vetrata (non sono riuscita a trovare foto chiare!).

Nodulo: simile alla papula ma pi grande e pi profondo. Ha un colorito molto

variabile che sostanzialmente dipende da ci che lo compone. Tendenzialmente
laccumulo di un quid, potrebbe anche essere un tumore, e vi si possono
depositare lipidi, Sali di calcio, acido urico ecc. E legato ad un infiltrato
infiammatorio che si organizza e delimita ma non crea danno come la cisti
(memorandum: la cisti una raccolta saccata ed ha una membrana che la
avvolge e protegge, il nodulo non ce lha! Questa la ragione per cui il nodulo
infarcisce il tessuto circostante e pu diventare una placca; tanto vero che
negli interventi di rimozione del nodulo, il materiale viene scucchiaiato, nel
caso della cisti ci non si verifica e allatto chirurgico si asporta essa e la sua
capsula); ad esempio, gli xantomi, accumuli di grasso.
Mostra foto di cisti sebacea, melanoma e neurofibromatosi (a proposito della
neurofibromatosi spiega che i neurofibromi possono essere sessili o plessiformi
e si aggiungono alle macchie cafflatte che caratterizzano la cute del
paziente); aggiunge una foto di un mucocele del labbro inferiore.
Vescicola: piccola raccolta circoscritta di liquido organico.