ECONOMIA

AZIENDALE
 A cura di
Bonanni Giulia, Campaniello Giorgia,
Granata Carmen, Leo Ludovica,
Rocchi Aurora e Vocaturo Flaminia
 Per soddisfare i propri bisogni le persone, riunite in istituti,
ECONOMIA AZIENDALE svolgono attività economiche, impiegando fattori di
GLI ISTITUTI E L’ATTIVITA’ ECONOMICA produzione = all’interno di un Paese abbiamo delle persone, le
Obiettivi: quali, per soddisfare un bisogno si devono mettere insieme in
- capire e trasmettere i concetti del linguaggio di base un’aggregazione à ISTITUTO (società umana/subcollettività
dell’economia aziendale umana che si dota di regole di comportamento e strutture
- cosa si intende con il termine azienda e quali sono le relativamente stabili nel tempo, codificate, condivise ed
caratteristiche di un’azienda ed in particolare degli istituti che
accettate da tutti i membri).
formano il settore economico di un Paese
NB: NON tutte le aggregazioni di persone formano istituti àun
- capire le caratteristiche dei processi aziendali nelle aziende
pubbliche e sanitarie, delle strutture di governo, del patrimonio, gruppo di persone che si dota di regole di comportamento
dell’organismo personale; stabili nel tempo e che si riunisce stabilmente per perseguire
- trasmettervi il linguaggio tipico dell’economia aziendale un fine/bisogno che da soli non sarebbero in grado di
- le componenti di un’azienda sanitaria raggiungere formano una aggregazione e confluiscono
- le interpretazioni dei fenomeni aziendali in un istituto sanitario nell’istituto.
pubblico.
BISOGNI
Definizione di Economia aziendale:
Definizione: esigenza di avere un bene necessario per la vita.
L’economia aziendale nasce nel 1920 grazie al professor Gino Le persone si riuniscono o fanno parte di istituti non solo per
Zappa dell’università di Venezia, è una scienza che ha come soddisfare i loro bisogni di socialità, ma anche per cercare di
oggetto di indagine l’azienda, ossia la dimensione economica appagare un loro bisogno (output) che da soli non potrebbero
di tutte le istituzioni. fare. Per soddisfare questo bisogno le persone negli istituti
àPrima che nascesse l’economia aziendale, erano presenti svolgono attività economia*, che si sostanzia in una serie di
una serie di studiosi (economisti) che studiavano gli aggregati
operazioni legate alla produzione di beni e servizi, ottenuta
di aziende, quindi i sistemi economici da un punto di vista
impiegando dei fattori di produzione, ovvero input del
MACRO. processo produttivo.
ECONOMIA POLITICA (Micro e Macro economia): osserva gli Gerarchia dei bisogni teorizzata da Maslow: i bisogni in ogni
aggregati di aziende (sistemi politici) o il singolo (consumatore) individuo cambiano in base alla progressione del livello di
ma come sintesi dell’aggregato istruzione, soddisfacendo prima i bisogni che si trovano alla
Economisti politici: Si occupano di studiare l’equilibrio tra base della sua piramide
sistemi economici (es. la domanda e l’offerta di lavoro),
1. Elementari (componente fisica: mangiare/dormire)
analizzano i sistemi economici nel loro complesso, utilizzano
2. Sicurezza (fisica, stabilità occupazione, chiarezza
formule matematiche per spiegare il comportamento degli regole)
agenti all’interno del sistema economico (es. voglio massimizzare 3. Socialità (relazioni interpersonali positive)
la funzione di profitto di un’impresa o di tutte le imprese che fanno
4. Stima (di sè e da parte degli altri)
parte di quel settore, allora devo fare delle semplificazioni ed
individuare una funzione che nelle variabili, date delle caratteristiche 5. Realizzazione(poter esprimere e utilizzare conoscenze
del mio settore economico, mi faccia raggiungere una e capacità)
massimizzazione).
ECONOMIA AZIENDALE: osserva le singole aziende e cerca una Il perseguimento di bisogni richiede la disponibilità di BENI
generalizzazione, una regola partendo dai casi. Ha per oggetto (sono caratterizzati dal dono della tangibilità):
le persone ma non come singoli, ma istituti e aziende. • Liberi: disponibili in natura in quantità sufficiente
L’economia aziendale, pur studiando la gestione delle singole • Economici: utili ma scarsi, possono essere oggetto di
aziende, ha come suo focus naturale la persona, persona transazione (es: di prima necessità, complementari,
collettivi..)
intorno alla quale è costruito l’istituto, la cui dimensione

economica è rappresentata dalle aziende.
Aziendalisti: studiano il funzionamento delle singole aziende ATTIVITA’ ECONOMICA
dal loro interno, quindi come funzionano le aziende in termini di Produzione e consumo di beni economici privati e pubblici
caratteristiche dei meccanismi operativi che caratterizzano il sistema Beni PRIVATIàmerci e servizi utili e scarsi
aziendale, come viene gestita la contabilità in azienda, quali sono le Beni PUBBLICIàprodotti da soggetti pubblici o caratterizzati
caratteristiche dei processi economici in azienda, quali sono le da non rivalità nei consumi e non escludibilità (=producono,
caratteristiche dei processi di erogazione, come deve essere quindi, dei beni destinati a tutta la collettività senza escludere
organizzato il personale in azienda àstudia l’attività economica nessuno nella fruizione e senza che ci sia una rivalità tra i
dei soggetti in quanto svolta in istituti soggetti per quanto riguarda il consumo)
Es. la prestazione sanitaria, il servizio di educazione, il servizio
di trasporto pubblico
All’interno degli istituti avviene l’attività economica, la quale
può essere di produzione o di consumo
v Processo di Produzione: insieme ordinato di operazioni
volte a cedere sul mercato, mediante scambio tipico,
(monetario: conseguenza di giudizio autonomo di
convenienza economica delle due controparti), i risultati
dell’attività o la disponibilità di condizioni patrimoniali à
1

 Insieme di operazioni che si sostanziano nell’ottenimento § Struttura
di prodotti finiti, di output e del loro scambio/cessione
àAd ognuna di queste classi di istituti corrispondono altrettante
sul mercato, ad un prezzo (il valore del bene che noi - classi di aziende: quando si parla di istituto – azienda – impresa, si sta
azienda- attribuiamo allo stesso e che viene in qualche parlando di cose completamente diverse tra di loro!
modo viene messo a disposizione della collettività
mediante lo scambio tipico). FAMIGLIA: è composta da un insieme di persone (coniugi)
v Processo di Consumo: insieme ordinato di operazioni che sono legate tra di loro, è quindi una sub-colletività umana
volte a impiegare le risorse economiche/input per il composta da pluralità di membri di istituto che si raggruppano
diretto soddisfacimento dei bisogni umani (assenza di per soddisfare bisogni comuni, come il bisogno di intimità,
scambio) Es: nella sanità (non paghiamo noi, al massimo ci socialità, affettività
viene proposta una compartecipazione ai costi sostenuti Finalità: sociali, etiche ma anche economiche
dall’azienda). Fine economico generale: soddisfacimento dei bisogni
Mezzo: attività economica
Per svolgere attività economica, gli istituti devono attingere dal Fine economico immediato: soddisfacimento bisogni attuali e
mercato dei FATTORI DI PRODUZIONE (input o condizioni di futuri dei membri della famiglia (consumi adeguati).
produzione): Processi tipici: consumo, gestione patrimoniale
1. Condizioni di produzione primarie, senza le quali non si L’istituto famiglia si caratterizza per il fatto che i membri
può attivare il processo di produzione e consumo esercitano una professione lavorativa per avere a disposizione
• Lavoro delle liquidità finanziarie tali da permettere ai membri della
• Capitale “risparmio” o “proprio” o “di rischio” famiglia di recuperare dal mercato beni e servizi per il
2. Condizioni di produzione secondarie o di altro tipo: soddisfacimento dei bisogni attuali e futuri àNON avviene
• Materie prime un’attività economica di produzione, bensì solamente di
• Servizi consumo dei beni e dei servizi che vengono messi a
• Immobili, impianti, attività disposizione dagli altri istituti.
• Condizioni di produzione a fecondità ripetuta: sono IMPRESA (es Apple): i soggetti che partecipano all’impresa
destinate a dare la loro utilità per più cicli produttivi sono la proprietà (imprenditore) e lavoratori , due grandi
consecutivi, addirittura per più anni (es: categorie di soggetti di istituto i cui interessi convergono
moto/scooter). Quindi non esaurisce la sua utilità nell’impresa.
nell’arco del singolo ciclo produttivo ma che è
destinato a dare la sua produttività per più anni. Finalità: prevalentemente economiche
• Beni pubblici (es: acqua) Fine economico generale: soddisfare i membri dell’istituto
• Ogni altro “elemento o circostanza” che sia svolgendo attività economica
necessario per l’ottenimento di quel bene o di quel Fine economico immediato: remunerare i portatori di capitale
servizio. – di risparmio ed i prestatori di lavoro, cioè remunerare chi ha
investito nell’attività di impresa (tramite profitto/utile) e chi
RIASSUNTO: per soddisfare i propri bisogni le persone si effettivamente lavora nell’attività (tramite stipendio).
riuniscono in istituti (insiemi di persone che si uniscono perché Mezzo: attività economica (produzione)
da soli non potrebbero soddisfare i propri bisogni e che hanno Processi tipici: scambio, perché avviene la trasformazione
regole condivise e stabili che assumono carattere di istituzioni) fisico-tecnica dei beni (i processi di produzione si
svolgendo attività economica (di produzione o di consumo) e caratterizzano per la presenza di attività che trasformano gli
impiegando fattori di produzione. input in output da collocare sul mercato a condizioni di
scambio tipico, cioè ad un prezzo che la collettività deve
L’economia aziendale si fonda su diversi tipi di ISTITUTI,
pagare per usufruire del bene/servizio).
distinti tra di loro sulla base delle diverse finalità che si
prefiggono. 4 Categorie di istituti: ISTITUTO PUBBLICO TERRITORIALE (IPT): sono
- Istituto famiglia pubblici perché vengono costituiti dallo Stato (nelle aziende
- Istituto impresa sanitarie pubbliche vengono nominati i dirigenti sulla base di incarichi
- Istituto pubblico territoriale fiduciari conferiti dal governatore della regione) che è espressione
- Istituto no profit della collettività di riferimento e vengono finanziati mediante
la tassazione dalla collettività di riferimento stessa, la quale
Le caratteristiche di ogni istituto sono:
risulta essere rispetto all’istituto pubblico SIA membro (lo
§ Finalità che caratterizza l’attività economica dell’istituto governa indirettamente tramite le elezioni) SIA fruitore del
§ Fine economico generale: soddisfare i bisogni dei membri servizio.
che ne fanno parte Es:Ministero
§ Mezzo attraverso cui vengono soddisfatti i bisogni, che è Chi fa parte del ministero:
sempre rappresentato dall’attività economica - dipendenti sono entrati all’interno dell’organizzazione grazie a un
§ Fine economico immediato dell’istituto, che viene concorso ,regole di accesso diverse rispetto ai lavoratori dell’impresa
raggiunto mediante lo svolgimento di alcuni processi che sono assunti liberamente attraverso negoziazione personalizzata.
tipici, che sono i processi che caratterizzano l’attività di - ministro tecnicamente è il rappresentante del popolo, noi eleggiamo
produzione o di consumo, in funzione delle finalità degli attraverso libere elezioni i nostri rappresentanti politici e loro
istituti di cui si compone l’economia aziendale individuano una volta al governo i ministri. In maniera indiretta
2

costoro sono all’interno dell’istituto per rappresentare il popolo
italiano.
Finalità: progresso (non solo ma anche economico) della
collettività di riferimento
Fine economico generale: soddisfacimento dei bisogni
Mezzo: attività economica
Fine economico immediato: soddisfacimento dei bisogni della
collettività di riferimento (cioè erogare prestazioni sanitarie,

erogare servizio di trasporto pubblico o di istruzione) e

remunerare le persone che ci lavorano dentro (es. il medico).

NB: I beni pubblici sono erogati gratuitamente a tutti i cittadini

e se paghiamo un corrispettivo, siamo davanti a una tariffa,
che non ha mai finalità remunerativa ma al più di coprire i
costi.
Processo tipico: produzione e di consumo di beni pubblici,
perché vengono erogati servizi che vengono messi a
disposizione della collettività di riferimento, che è formata
dalle stesse persone che hanno prodotto quei servizi.

IST NO PROFIT (es. Telethon o AIRC): istituzioni di natura
privata
Finalità: sociali, etiche ma anche economiche
Fine economico generale: soddisfacimento dei bisogni
Mezzo: attività economica
Fine economico immediato: remunerare i prestatori di lavoro
e soddisfare i bisogni degli associati (chi devolve un obolo a
favore dell’istituto no profit)/fruitori escludibili/collettività.
Processi tipici: produzione (e consumo) di beni

Il Policlinico Gemelli è una fondazione di carattere privato no profit
con l’obiettivo di erogare prestazioni sanitarie per soddisfare i bisogni
della collettività di riferimento. Il Gemelli ha avuto un riconoscimento
da parte del SSN in qualità di ente accreditato alla regione: vuol dire
che per le caratteristiche dei servizi produttivi che vengono erogati lo
Stato permette alla fondazione di curare i pazienti come se fosse
un’azienda pubblica, cioè ricevendo indietro il denaro delle
prestazioni erogate; come nel pubblico devono essere garantite
prestazioni di elevata qualità, deve essere assunto personale, non si
deve fare scrematura dei pazienti, però i meccanismi interni del
policlinico Gemelli sono meccanismi tipici di un’azienda privata senza
fini di lucro (i medici possono essere assunti direttamente senza
concorso pubblico – è la stessa cosa di Villa Stuart, solo che
quest’ultima non è accreditata).
Accreditamento al SSN: la regione riconosce ad un’azienda privata dei
requisiti standard tali da poter erogare prestazioni sanitarie
comportandosi nella gestione dei pazienti come se fosse un’azienda
pubblica (cioè senza fare scrematura), però con il rimborso delle
prestazioni erogate.
àÈ differente se la struttura la struttura sanitaria privata è
configurata come un’impresa (es. Villa Stuart) oppure come un
istituto no profit (es. fondazione policlinico Gemelli).
Con l’introduzione del rimborso da parte dello Stato c’è una
sovrapposizione tra la funzione di finanziamento e quella di fruizione
(non siamo all’interno degli enti no-profit secchi).
Gli istituti no-profit, come accade per le imprese, possono avere varie
forme giuridiche: fondazione ad indirizzo privato, associazione etc.

3

ISTITUTI E AZIENDE
Un istituto è la collettività umana volta al soddisfacimento
dei bisogni dei propri membri; i membri degli istituti hanno
dei bisogni che possono essere soddisfatti attraverso lo
svolgimento di attività economica. Ciascun istituto si prefigge
poi un fine economico immediato. L'economia aziendale
riconosce e studia, in funzione del fine economico, almeno
quattro categorie di istituti, ciascuno corrispondente ad una
classe di azienda:
• le famiglie aziende di consumo e patrimoniali familiari
• le imprese aziende di produzione
• gli istituti della pubblica amministrazione/ istituti pubblici
territoriali aziende composte pubbliche
• gli istituti no profit aziende nonprofit
Ci siamo fermati, nel corso della precedente lezione, a questo
punto. Andiamo avanti nel cercare di capire che cosa è
un’azienda.
L'azienda è definita come l'ordine strettamente economico
dell’istituto. La teoria economica aziendale dice che l'azienda
è l'insieme delle attività economiche disposte ad unità
secondo proprie regole. È l'attività svolta dai membri
dell’istituto volta allo svolgimento di attività di produzione e
consumo. Quando parliamo di attività economica ci riferiamo
a due attività fondamentali: produzione o consumo, o
entrambi. Tutte le classi di aziende sono riconducibili al fine
comune ovvero al soddisfacimento dei bisogni dei propri
membri per mezzo dello svolgimento dell’attività economica.
I membri dell’istituto, per raggiungere le proprie finalità,
per soddisfare i propri bisogni, svolgono attività economica,
ovvero attività di produzione, consumo o produzione e
consumo contemporaneamente; questo ci dice la teoria
economico-aziendale.
ATTIVITA’ SVOLTE DALLE DIVERSE CLASSI DI ISTITUTO
1. LA FAMIGLIA
Che attività economica svolge la famiglia? Vi sembrerà strano
pensare in questi termini ma anche la famiglia, per l'economia
aziendale, svolge attività economica.
La famiglia, per sua natura, è l'istituto finalizzato al
soddisfacimento dei bisogni di affettività e di socialità e, per
raggiungere questi bisogni, l'azienda familiare consuma.
Che cosa consuma l'azienda familiare? Consuma beni pubblici
e beni privati acquisiti attraverso l'impiego delle
remunerazioni che i membri della famiglia ottengono grazie
alla partecipazione a imprese o istituti della pubblica
amministrazione. In sostanza, i membri della famiglia
lavorano, quindi hanno una remunerazione che destinano al
soddisfacimento dei bisogni della famiglia, cioè al consumo di
beni pubblici e beni privati.
I beni pubblici sono quelli prodotti dagli istituti della pubblica
amministrazione e resi disponibili gratuitamente, oppure
dietro il pagamento di tariffe a tutta la collettività nazionale. I
beni privati sono invece quelli che sono messi sul mercato da
parte delle imprese e sono ottenuti dai clienti dietro
pagamento di un prezzo di mercato. Per soddisfare i propri
bisogni, la famiglia acquista beni pubblici e beni privati (cibo,
abbigliamento o anche altri beni materiali o servizi, ovvero
beni immateriali privati, cioè che i membri della famiglia
acquistano sul mercato). Hanno bisogno anche di servizi
sanitari e, le aziende sanitarie pubbliche, che sono istituti della
pubblica amministrazione, erogano prestazioni sanitarie o
gratuitamente oppure dietro pagamento di una tariffa, il
ticket.
Quindi, nel momento in cui i membri della famiglia hanno
bisogno di beni o servizi, li acquistano o sul mercato, oppure
ottengono quelli messi a disposizione a tutti i cittadini degli
istituti della pubblica amministrazione.
Che ci fanno con questi beni e questi servizi, siano essi pubblici,
siano essi privati? Li consumano per soddisfare il loro bisogno
di socialità, di affettività.
Se tutto questo è vero, allora anche le famiglie svolgono
attività economica cioè svolgono l'azienda che noi chiamiamo
di consumo e patrimoniale familiare.
ERRORE: qualcuno può dirmi “si vabbè ma c'è anche attività di
produzione nella famiglia” e io normalmente chiedo
“produzione di cosa?”, i vostri colleghi mi rispondono
“produzione di reddito” ma il reddito non è prodotto dai
membri della famiglia; i membri della famiglia ricevono una
remunerazione ma non producono alcunché. Quando parlo di
produzione immaginate nella vostra mente beni o servizi,
output dell'attività economica. L'azienda familiare consuma
beni e servizi che rappresentano l'output di altri istituti e di
altre aziende di istituto ma non produce niente, la famiglia
consuma.
2. LE IMPRESE
Secondo la teoria economico aziendale, l'attività di
produzione è attività economica e l'attività economica è
azienda. Dunque, le imprese (es. la Barilla che produce pasta
e altri prodotti alimentari, dunque svolge attività economica)
hanno come finalità quello dell'ottenimento di una
remunerazione. Producono beni e servizi, posto che le
imprese hanno come finalità quello dell'ottenimento di una
remunerazione per i portatori di capitale proprio (individui
che hanno investito nell’attività di impresa, ciò che hanno
fornito i mezzi necessari per l’attivazione di questo particolare
tipo di istituto e nello stesso tempo remunerare i cosiddetti
prestatori di lavoro.
La lezione scorsa abbiamo visto i soggetti d'istituto, che erano
fondamentalmente riconducibili ai lavoratori e alla proprietà
ed erano accomunati entrambi dalla finalità dell'ottenimento
di remunerazioni, che assumevano la forma di utili per la
proprietà e di salari e stipendi per i lavoratori. Ora, per
ottenere queste remunerazioni, i soggetti di istituto impresa,
producono beni o servizi, beni o servizi privati.
Che si intende per beni o servizi privati? Beni e servizi che
vengono prodotti dall' azienda e che vengono collocati sul
mercato, mettendoli a disposizione dei clienti. I clienti, che
hanno la possibilità di scegliere tra prodotti analoghi rispetto a
quelli messi sul mercato dall’azienda considerata, decidono di
acquistare liberamente quel determinato prodotto offerto da
quella determinata azienda, dietro pagamento di un quantum
che noi chiamiamo prezzo. Il prezzo ha finalità remunerativa.
Che significa che il prezzo ha finalità remunerativa? Significa
che, con il prezzo che il consumatore, il cliente paga
all'azienda, è possibile non soltanto coprire i costi ma anche
generare un margine che consente ai membri di istituto di
ottenere le proprie remunerazioni. Quindi dire che il prezzo ha
finalità remunerativa, significa che esso non copre solo i costi
di produzione ma consente all' imprenditore e all'impresa in
generale di conseguire un margine più elevato di
remunerazioni.
3. AZIENE COMPOSTE PUBBLICHE
Gli istituti della pubblica amministrazione (es.
ministero/azienda sanitaria pubblica) svolgono attività
economica? Un istituto della pubblica amministrazione è
volto a soddisfare i bisogni di due categorie di soggetti:
• La prima categoria è analoga a quella che abbiamo visto per
le imprese, anche all'interno degli istituti della pubblica
amministrazione uno dei membri di istituto altro non è che
il lavoratore, i lavoratori.
• l'altro importantissimo membro di istituto è la collettività
nel suo complesso.
L'azienda sanitaria pubblica produce ed eroga prestazioni
sanitarie, dunque, l'attività economica svolta è un'attività
del tutto analoga a quella svolta dalle imprese. Però, non
 basta perché quando voi sarete medici, se lavorerete
all'interno di un'azienda sanitaria pubblica, in qualità di
membri degli istituti della pubblica amministrazione, voi,
non solo contribuirete a produrre prestazioni in quanto
dipendenti di quell’azienda ma, al bisogno, le
consumerete. All'interno di un istituto della pubblica
amministrazione, ad esempio un'azienda sanitaria
pubblica, si svolgono contemporaneamente processi di
produzione e consumo dei beni pubblici (mentre nelle
aziende di produzione, che sono le aziende delle imprese,
si svolgono esclusivamente processi di produzione).
All'interno degli istituti della pubblica amministrazione, abbiamo due soggetti
di istituto: i lavoratori, che sarete voi, ma anche la collettività nel suo
complesso e voi stessi opererete all'interno di un'azienda sanitaria pubblica in
duplice veste di lavoratori che producono prestazioni sanitarie e membri della
collettività, i cui bisogni l'azienda sanitaria pubblica è chiamata a soddisfare e,
quindi, al bisogno, usufruirete dei servizi sanitari prodotti dai vostri colleghi, in
quanto cittadini, in quanto membri della collettività.
Ecco perché noi diciamo che gli istituti della pubblica
amministrazione svolgono l'azienda composta pubblica,
perché sono aziende di istituti della pubblica amministrazione
in cui si ha il contemporaneo svolgimento dei processi
economici di produzione e consumo di beni pubblici. Un altro
aspetto rilevante è il tipo di bene o servizio che viene
prodotto dalle aziende composte pubbliche. Si tratta non di
servizi privati ma di servizi pubblici e, dunque, essi vengono
messi a disposizione, addirittura gratuitamente al cittadino,
oppure dietro pagamento di una tariffa e ci tengo a
sottolineare che la tariffa non è un prezzo (anche se nella
nostra mente potrebbero sembrare dei sinonimi). Il prezzo ha
finalità remunerative, cioè oltre a coprire i costi, genera anche
un margine che va a soddisfare il bisogno di remunerazione
tipico dei soggetti di istituto impresa, mentre la tariffa non ha
finalità remunerativa, al più riesce a coprire i costi che gli
istituti pubblici sostengono per la produzione di questi beni o
questi servizi ma l'azienda pubblica non ci guadagna anzi,
spesso, la tariffa, oltre che per coprire i costi, ha una pura
finalità deterrente all'utilizzo indiscriminato da parte dei
cittadini di un servizio, quindi ha finalità contributiva e in
alcuni casi deterrente all'uso eccessivo e improprio.
Se io abolisco il ticket per i prelievi venosi, per esempio, io avrò l'ospedale pieno di gente
che viene a farsi prelievo venoso per qualsiasi motivo; se imposto un ticket, una tariffa, la
gente si sentirà in dovere di evitare un uso improprio del servizio di prelievo venoso.
Che differenza c'è tra un'azienda sanitaria pubblica che eroga
prestazioni sanitarie e un'azienda di produzione che eroga
prestazioni sanitarie? Sapete che la stessa prestazione io
posso ottenerla o ricorrendo al servizio sanitario nazionale,
oppure posso andare nella clinica privata X che vi offre un
servizio analogo, forse, addirittura, più qualificato. Entrambe
erogano prestazioni sanitarie. La differenza non sta nel
servizio, perché la prestazione è del tutto analoga (forse del
comfort in più nel privato); diversa è la finalità che i due
soggetti hanno nell’erogare prestazioni sanitarie.
Nel caso degli istituti della pubblica amministrazione, la finalità
è quella della soddisfazione dei bisogni della collettività
mentre, nel caso della clinica X o del laboratorio analisi, la
finalità è quello dell'ottenimento di un reddito. Non voglio dire
che non interessi nulla il fatto di aver soddisfatto un bisogno
umano ma quella non è la loro finalità principale, che è di
ottenere un congruo margine di utile. Non è una differenza
banale. Riflettere sui fini per cui le prestazioni sanitarie, nel
nostro caso, vengono erogate, è di fondamentale importanza.
Mentre un'azienda sanitaria pubblica, come vedremo tra un
attimo, si pone il problema di garantire un outcome, cioè di
erogare prestazioni sanitarie che siano in grado soddisfare
veramente i bisogni di salute della popolazione, il fine delle
aziende private è quello di ottenere un utile di vendere le
prestazioni per ottenere un profitto.
Il fine dell’azienda sanitaria pubblica, dunque, non è tanto
solo erogare la prestazione, quanto, piuttosto, adempiere alle
proprie finalità economiche istituzionali, cioè
soddisfacimento dei bisogni di salute attraverso il recupero, il
miglioramento e il mantenimento della salute stessa e, a tale
scopo, erogano prestazioni sanitarie.
4. GLI ISTITUTI NO PROFIT
Gli istituti no profit, per quanto interessanti, cerchiamo di
tenerli al di fuori; sappiamo che esistono, sappiamo che anche
loro svolgono attività economica ma non mettiamo troppa
carne al fuoco perché noi ci focalizziamo sulle aziende del SSN,
cioè sulle aziende composte pubbliche.
SINTESI: ISTITUTI E RELATIVE AZIENTE DI ISTITUTO
In tabella vi è la sintesi di quello che ci siamo detti finora, con i
fini economici immediati come variano da istituto a istituto e
anche i tipi di processi che vengono svolti all'interno delle
diverse categorie di istituti. Nonostante siano diversi i fini,
esistono aziende del settore pubblico e aziende del settore
privato che svolgono processi analoghi. Nonostante ciò, sono
diverse soprattutto nell’assetto istituzionale, nell’assetto
organizzativo, dell’organismo personale, di tanti altri elementi
che adesso andremo a vedere insieme.
Se tutto questo è vero, secondo la teoria economico aziendale,
potremmo anche dire, posto il nostro focus sulle aziende del
SSN, che il SSN è un insieme di “istituti” che ispirandosi ai
principi di uguaglianza, solidarietà e globalità si propongono di
perseguire le specifiche finalità istituzionali ovvero la tutela
della salute dei cittadini. Ogni istituto del SSN è un'azienda,
quindi l'insieme dei soggetti che operano in seno al servizio
sanitario nazionale sono anch’esse delle aziende che
svolgono attività economica di produzione e consumo di
prestazioni sanitarie, che coprono una gamma che va dalla
prevenzione fino alla riabilitazione, passando poi per l'attività
più sviluppata all'interno del nostro servizio sanitario
nazionale che è quello di cura, benché siano fondamentali,
invece, soprattutto le attività di prevenzione.
Piccola digressione della professoressa. Noi viviamo in un’ottica ospedale-centrica
che porta, secondo me, ad alcuni problemi che voi ora vivete sulla vostra pelle forse
ogni giorno più di me. Se fosse sviluppata l'attività sul territorio, forse l'ospedale
verrebbe veramente considerato il luogo deputato al trattamento degli acuti.
Invece, non avendo ancora sviluppato abbastanza l'attività sul territorio e il covid
l'ha messo secondo me molto bene in luce, purtroppo l'ospedale diventa il soggetto
che accoglie forse un numero eccessivo di pazienti rispetto a quelli che potrebbero
accedervi. Una maggiore attenzione al territorio avrebbe potuto evitare dei flussi di
pazienti in ospedale. Speriamo che qualcuno in un prossimo futuro, non voi, si
occuperà anche di riequilibrare un pochino i rapporti tra territorio e ospedale; credo
che farebbe bene alle persone, al servizio sanitario nazionale, nonché alle finanze
del nostro paese.
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Com'è strutturato il nostro servizio sanitario nazionale?
Le aziende sanitarie sono inserite all’interno del SSN ed esso è
un sistema che si articola su distinti livelli di governo:
a. organi di governo centrale tra cui, in primis, il ministero
della salute che è l'organo centrale che svolge compiti
fondamentali:
- l’elaborazione della pianificazione sanitaria e il relativo
finanziamento del servizio sanitario nazionale,
 - l'individuazione e la definizione dei livelli essenziali di
assistenza (LEA) che devono essere garantiti sull’intero
territorio nazionale
- la promozione di equità, qualità, efficienza, trasparenza
- costituzione di opportune linee d'innovazione e
cambiamento.
b. abbiamo anche il governo regionale (servizio sanitario
regionale). Le regioni, anche a seguito delle modifiche
costituzionali che ci sono state nel corso del tempo, hanno
la responsabilità diretta della realizzazione del governo e
della spesa per l'erogazione dei livelli essenziali di
assistenza definiti dall'organo centrale e per il
raggiungimento degli obiettivi di salute dei residenti e
pertanto hanno competenza nella regolamentazione e
organizzazione dei servizi e attività destinati alla tutela
della salute. Inoltre, all'interno del servizio sanitario
regionale, operano una serie di soggetti, una serie di
aziende che possiamo raggruppare in quattro categorie:
• le aziende ospedaliere: provvedono a svolgere funzioni
relative al trattamento dei casi di acuzie
• le aziende ospedaliere integrate con l'università:
conciliano la funzione di assistenza propria del SSN con
la funzione di ricerca e didattica tipica dell’università
• gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico:
svolgono attività di ricerca nel campo biomedico e in
quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari
unitamente ad attività di ricovero e cura a carattere
scientifico
• le aziende sanitarie locali (ASL) e gli ospedali a gestione
diretta della stessa ASL.
Attenzione perché gli istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico possono essere sia pubblici sia privati. Qui, il nostro
focus è sulle aziende del servizio sanitario nazionale, quindi
sulle aziende pubbliche per loro natura.
È vero pure che, all'interno del servizio sanitario nazionale,
operano una serie di soggetti diciamo privati, tra cui, ad
esempio gli IRCCS di diritto privato.
Le aziende sanitarie che sono presenti all’interno del SSN si
caratterizzano perché mettono insieme:
risorse economiche messe a disposizione dai cittadini
mediante tributi
di professionalità e tecnologie
per ottenere prestazioni sanitarie.
Per cui, nel nostro Paese sono presenti diversi istituti preposti
al soddisfacimento dei bisogni di salute della popolazione di
riferimento. Noi abbiamo:
• Gli istituti e le aziende pubbliche del SSN
• Gli istituti e le aziende sanitarie private
AZIENDE SANITARIE LOCALI
Le aziende sanitarie locali provvedono ad assicurare i livelli di
assistenza nel proprio ambito territoriale o attraverso i propri
presidi e/o “acquistando” prestazioni da altri erogatori
sanitari. Quindi sono quelle che vanno ad assicurare i LEA:
• Direttamente ospedali a gestione diretta
oppure
• acquisendo prestazioni da altri soggetti che operano in
seno al servizio SSN e quindi, “acquistando” prestazioni
sanitarie dai soggetti che prestano servizio alla ASL.
All'interno della ASL abbiamo tre macro-aree di interesse:
• l'assistenza che avviene a livello distrettuale;
• l'assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
• l'assistenza ospedaliera.
Gli IRCCS sono i soggetti che, per loro natura, sono deputati all'
erogazione di prestazioni sanitarie strettamente collegate alle
finalità scientifiche di ricerca perseguiti da questi soggetti. Un
esempio: il Santa Lucia è l’IRCCS di diritto privato, in quel caso,
deputato alle attività di riabilitazione neuro psicomotoria; il
Bambin Gesù è un IRCCS deputato alle attività di ricovero e
cura e di ricerca legate all'età infantile e così via, lo Spallanzani
è un IRCCS deputato all'attività di ricovero pura e alla ricerca
nel campo delle malattie infettive. Quindi gli IRCCS e le aziende
ospedaliere integrate con l'università svolgono attività ibride.
AZIENDE SANITARIE PRIVATE (meno importante per l’esame)
Accanto alle aziende sanitare pubbliche, ci sono anche le
aziende sanitarie private.
Le aziende sanitarie private includono:
• Policlinici universitari privati; tipo il San Raffaele di
Milano.
• IRCCS privati e fondazioni private;
• Ospedali classificati; ovvero ospedali privati gestiti da
ordini religiosi, tipo il Cristo Re.
• Presidi qualificati di Unità Sanitarie Locali; sono
come gli ospedali classificati, sono pochissimi.
• Enti di ricerca;
• Case di cura accreditate e non. Un esempio è Villa
Stuart.
Tutte queste aziende sanitarie private funzionano in maniera
autonoma con una finalità di interesse, talvolta possono
essere istituti no profit.
Tutti questi istituti sanitari puri (ciò significa che se si vuole
usufruire dei loro servizi bisogna pagare) possono avere la
possibilità dell’accreditamento al Servizio Sanitario
Nazionale.
Il processo di accreditamento consiste nel presentare alla
regione una serie di documenti.
La Regione verifica affinchè la struttura possa essere
accreditata nel SSN.
Una volta accreditata, quell’azienda privata deve erogare
prestazioni sanitarie con le stesse finalità con cui lo fa il SSN
per ricevere da parte del ministero il rimborso delle prestazioni
che questa eroga ai cittadini. Ciò vuol dire che l’azienda non
può in alcun modo rifiutarsi di curare un paziente, deve curare
tutti indistintamente.
Alla fine dell’anno il ministero e la regione rimborsano alle
aziende sanitare private accreditate il volume di prestazioni
erogate dal soggetto privato ai cittadini: è come se ci si rivolge
ad una struttura pubblica.
Questo è quello che accade al Gemelli: i cittadini ne
usufruiscono come se fosse pubblica, ma non lo è, è una
struttura privata. La stessa cosa si può dire per il Cristo Re, che
è un ospedale classificato.
Ci sono strutture che ottengono l’accreditamento per
determinati servizi e non per altri (ad esempio per le protesi
ma non per il trattamento delle appendiciti).
Il ministero, rispetto al processo di accreditamento, fissa dei
tetti.
Se ci avete fatto caso, ad un certo punto dell’anno – ottobre o
novembre – se si prenota una prestazione in una struttura
privata accreditata, la visita – se si vuole fare usufruendo del
SSN - viene rimandata perché si è raggiunto il limite massimo
di prenotazioni dei servizi.
Ciascuna regione fissa dei tetti massimi di rimborso di volume
di attività erogate, per controllare i flussi che sono presenti nel
pubblico. Infatti se tutti si rivolgono a strutture private
accreditate, le pubbliche possono andare in difficoltà.
L’accreditamento è una strategia che stimola la competizione
tra pubblico e privato e l’innovazione del primo: il pubblico
deve attuare processi gestionali e amministrativi
all’avanguardia per garantire che non tutti i pazienti si spostino
dal pubblico al privato.
Ci sono infatti alcune situazioni in cui il privato accreditato è
più efficiente del pubblico.
Ipotizziamo che il ministero della Salute assegna per la sanità
100 alla Regione Lazio. Con quei 100, la Regione deve garantire
le prestazioni sanitarie a tutti i residenti e ai non residenti.
Questi 100 vengono assorbiti sia dal pubblico che dal privato.
Si dice che i soldi seguono il paziente: se io mi rivolgo al Gemelli
e non all’Umberto I perché più efficiente, tutti ci sposteremmo
al Gemelli. Per questo è utile il tetto: fa sì che una parte dei
soggetti si debba rivolgere al pubblico, in modo tale che il
pubblico continui a lavorare, ma è inserito in un contesto
competitivo per cui deve comunque migliorarsi.
Pensateci: nell’arco di 2 km ci sono il Gemelli, il Cristo Re, il San
Filippo Neri. Ciascuna struttura non è in competizione con
l’altra, si parla di “competizione amministrata”. Per
sopravvivere, però, il servizio garantito da tutti deve essere più
o meno allo stesso livello. Per questo le strutture tendono a
specializzarsi: io erogo tutto, ma mi specializzo in una
determinata fetta di prestazioni, divento bravo in un settore,
consapevole dei punti di debolezza del mio competitor in
quella branca.
Poniamo caso che il mio competitor non è eccezionale in
cardiologia, ma in dermatologia: i pazienti si distribuiranno
conseguentemente a ciò.
MODELLO GENERALE DI
RAPPRESENTAZIONE DELLE AZIENDE
Riassunto lezione precedente: abbiamo visto che l’economia aziendale
riconosce quattro tipologie di istituti; ad ogni tipologia corrisponde un’azienda
ed ogni istituto si caratterizza per fine economico generale e particolare, e poi
per i processi economici tipici.
Abbiamo poi analizzato come all’interno degli istituti pubblici c’è una categoria
particolare che eroga prestazioni sanitarie, gli istituti sanitari pubblici; ne
abbiamo poi analizzato le caratteristiche. L’ordine strettamente economico
degli istituti sanitari pubblici è l’azienda sanitaria. Essi formano il Servizio
Sanitario Nazionale.
A livello delle aziende sanitarie pubbliche abbiamo le tipologie che abbiamo
già visto. Accanto alle pubbliche ci sono imprese o aziende che non sono
pubbliche, ma private, che erogano prestazioni sanitarie; abbiamo anche detto
che queste possono essere accreditate, pur rimanendo private.
Noi aziendalisti utilizziamo molto dei modelli che ci permettono
di semplificare la realtà e farne oggetto di studio.
Il modello generale di rappresentazione delle aziende è un
insieme ordinato di elementi interconnessi tra di loro che
formano un sistema. Per spiegare il funzionamento di
un’azienda, viene interpretata come se fosse un sistema che
scambia info con l’ambiente esterno, dal quale attinge degli
input ed eroga degli output.
Questo modello si ispira alla teoria dei sistemi, secondo la
quale un sistema è un insieme di elementi tra loro
interconnessi da relazione di reciproca interdipendenza e
complementarità. La teoria prevede anche due
importantissimi corollari:
1. Ogni sistema è parte di un sistema più ampio che lo contiene.
2. Ogni sistema include al suo interno una serie di subsistemi.
Per farvi capire il concetto facciamo l’esempio delle matrioske. C’è la bambola
più grande che contiene una serie di bambole più piccole. A sua volta la
bambola più piccola è contenuta in una serie di bambole più grandi. Ecco
spiegata la teoria dei sistemi. Le bambole più piccole contenute sono di
dimensioni adatte per poter entrare nella bambola appena più grande.
Ogni bambola più piccola è contenuta all’interno di una bambola più grande e
all’interno di ogni bambola più grande vi è una serie di bambole più piccole.
Noi facciamo riferimento alla teoria dei sistemi per costruire
un modello con cui studiare i vari elementi che compongono
l’azienda e collocare poi l’azienda all’interno del contesto che
la comprende:
- da un lato è inserita in un contesto di più ampio respiro che
noi chiamiamo ambiente, dal quale ottiene input e fornisce
output vincoli e opportunità*
- dall’altro è composta da una serie di sub-sistemi, cioè di
elementi costituenti
*si pensi all’ambiente qualificabile come normativo-legislativo: il
condizionamento delle disposizioni di legge assume un ruolo decisivo nel
determinare le modalità interne di funzionamento e di organizzazione che sono
normalmente escluse dalle prerogative di governo economico del
management aziendale.
Sub-sistemi: l’assetto istituzionale, l’organismo personale,
l’assetto organizzativo, l’assetto tecnico, il patrimonio e le
combinazioni economiche.
L’AMBIENTE
Le aziende sono soggette operanti nel sistema ambiente, con
il quale strettamente interagiscono e dal quale traggono una
serie di vincoli e di opportunità. Da un lato perché l’ambiente
è il contesto che può condizionare oppure facilitare la vita delle
aziende (es. tutto l’assetto normativo e legislativo, molto forte nel caso delle
aziende sanitarie pubbliche, meno cogente per altre tipologie di aziende, ma
comunque sempre un elemento di primaria importanza che in qualche modo
vincola la vita dell’azienda. La vincola positivamente ma definisce
contemporaneamente dei limiti ai loro margini di azione ). Le risorse da cui
l’azienda attinge sono: competenze manageriali, competenze
tecnologiche, risorse economiche.
Inoltre, l’interazione con l’ambiente è anche evidente nel fatto
che le aziende traggono dall’ambiente gli input e cedono
all’ambiente gli output.
Possiamo pensare anche al contesto epidemiologico. Vedete come si è
modificata l’attività del Policlinico in seguito al Coronavirus? La realtà
epidemiologica ha fortemente compromesso la vita del Policlinico, l’ha turbata
rispetto al passato. Infatti, la maggior parte delle attività è stata dedicata alla
cura dei pz Covid positivi mentre le altre attività, che prima venivano erogate
ad altri pz, hanno subito una drammatica riduzione. Quindi l’ambiente
epidemiologico ha un ruolo importantissimo per le aziende sanitarie pubbliche,
come abbiamo potuto sperimentare negli ultimi mesi.
L’ambiente è anche il contesto da cui le aziende acquisiscono
input che vengono poi trasformati per ottenere gli output. Gli
input, in economia aziendale, sono tutte le risorse di cui
un’azienda ha necessità per poter svolgere le attività
economica. Nell’ambito delle aziende sanitarie, gli input sono
i farmaci, le tecnologie sanitarie infrastrutturali, una serie di
presidi medico-chirurgici di cui l’azienda necessita per svolgere
attività economica.
L’azienda, qualsiasi essa sia, combina questi input in maniera
adeguata per qualità e quantità per ottenere prodotti finiti o
servizi che rappresentano gli output del processo produttivo.
Nel caso dell’azienda sanitaria pubblica, questi output sono le
prestazioni sanitarie erogate in regime di day hospital, di
ricovero ordinario o ambulatoriale. Nel caso della Barilla sono
prodotti alimentari.
Quindi: abbiamo un’azienda che è inclusa in un sistema di più
ampio respiro, che condiziona la vita dell’azienda e offre
all’azienda input necessari per lo svolgimento dell’attività
economica e l’azienda ad esso cede degli output
SUBSISTEMI:
Occupiamoci ora dell’azienda. Vedete nella rappresentazione
del modello generale che l’azienda è anch’essa un sistema che
quindi include una serie di sub-sistemi:
1. Assetto istituzionale
2. Patrimonio ed assetto tecnico
3. Combinazioni economiche
4. Assetto organizzativo
5. Organismo personale
L' erogazione delle prestazioni sanitarie avviene mediante
l'ausilio di tutti questi 4 sub-elementi, che possono aiutarci a
capire come funziona e come si studia un'azienda.
Assetto istituzionale:
Che cos’è l’assetto istituzionale? È un sub-sistema che in
qualche modo funge da corniche per tutti gli altri. L’assetto
istituzionale è la risultante della configurazione/combinazione
di 4 elementi fondamentali:
1. Soggetti nell’interesse dei quali si svolge l’istituto
2. Contributi che i soggetti apportano all’istituto
3. Ricompense che i soggetti traggono dalla partecipazione
all’istituto
4. Struttura e prerogative di governo economico attribuite
al soggetto economico
Nel caso delle aziende sanitarie pubbliche, la prima variabile di
interesse sono i soggetti nell’interesse dei quali l’istituto si
svolge. Questi soggetti sono in prima battuta certamente i
soggetti di istituto ovvero i lavoratori, il personale e la
collettività nel suo complesso. Certamente la categoria che
trae maggiore beneficio dall’esistenza dell’istituto è quella dei
pazienti. In particolare, ci riferiamo ai pazienti attuali ovvero
tutti coloro che sono bisognosi di cure, ma l’istituto esiste
anche per quelli potenziali e futuri. Per fortuna abbiamo le
aziende sanitarie pubbliche che tutelano la salute di chiunque
ne abbia necessità nel momento in cui questa necessità si
manifesta. Quindi anche i cittadini che non sono attualmente
pz traggono un beneficio dall’esistenza dell’istituto. L’azienda
sanitaria pubblica svolge quindi l’attività economica a
vantaggio dei pz potenziali, eventuali e futuri.
Passiamo poi ai contributi che i soggetti apportano all’istituto.
Dobbiamo distinguere tra tipologie di soggetti.
- Il contributo offerto dai lavoratori all’istituto è abbastanza
evidente: quando voi svolgerete la vostra attività
professionale all’interno di un’azienda sanitaria pubblica
apporterete il vostro contributo con le proprie prestazioni
professionali.
- E che contributi portano i pz attuali? È importante fare una
distinzione perché possiamo avere pz che usufruiscono delle
prestazioni sanitarie gratuitamente (pz ricoverati) e pz che
pagano il ticket questi ultimi danno un contributo legato
alla tariffa che loro pagano.
- I pz potenziali e i pz ricoverati in regime ordinario
sembrerebbero non apportare alcun contribuito ma in realtà
il loro contributo è dato dalle imposte e tasse che pagano sui
propri redditi per finanziare il SSN.
Quali sono le ricompense che i soggetti traggono dalla
partecipazione all’istituto? È importante sempre distinguere
tra le categorie portatrici di interessi.
- La ricompensa riconosciuta ai prestatori di lavoro è legata ai
salari e agli stipendi che l’azienda paga ai propri dipendenti,
oltre tutta la soddisfazione personale per aver prestato la
propria attività per quell’azienda sanitaria.
- Per quanto riguarda i pz attuali, le ricompense sono le
prestazioni sanitarie nei vari regimi (ricovero ordinario, day
hospital e ambulatoriale).
- I pz potenziali sembrerebbero non ricevere nulla al momento
però hanno la sicurezza che il SSN c’è. Quindi ricevono
garanzia della disponibilità, da parte delle aziende del SSN,
dell’erogazione delle prestazioni nel momento in cui si
manifesti il bisogno di salute. Viviamo molto più leggeri
sapendo che al momento del bisogno ci sarà il SSN che
provvederà a noi.
L’ultimo elemento dell’assetto istituzionale è legato alle
prerogative di governo economico attribuite al soggetto
economico. Cos’è il soggetto economico all’interno
dell’azienda? È colui/coloro che hanno interesse immediato,
prevalente e rilevante nell’esistenza dell’azienda (nel nostro
caso azienda sanitaria pubblica). E quindi certamente i
lavoratori, la collettività nel suo complesso e quindi i soggetti
di istituto, distinguendo al loro interno pz attuali, potenziali e
altro. Quindi il soggetto economico, secondo la teoria
economico-aziendale, è chi trarrebbe un pregiudizio
dall’assenza dell’istituto pubblico. È il soggetto la cui vita è
legata, in maniera importante, all’esistenza dell’istituto
considerato. Ha un interesse prevalente e rilevante
nell’istituto. Secondo la teoria economico-aziendale, a loro è
rimesso il governo economico dell’azienda. Quindi al soggetto
economico è rimesso il governo economico, cioè sono rimesse
le decisioni aziendali. Tutto questo è vero in teoria ma in
pratica chi decide all’interno dell’azienda sanitaria pubblica
non sono i lavoratori né la collettività nel suo complesso. C’è
un direttore generale, ci sono i direttori sanitari e ci sono i
direttori amministrativi (la cosiddetta triade). Quindi il
discorso non reggerebbe. Siamo all’interno di un istituto
pubblico e i direttori generali vengono individuati dalla
Regione. La Regione è un soggetto politico ma chi ha eletto la
compagine politica al governo della Regione? I cittadini di
quella Regione tramite libere elezioni. Noi abbiamo scelto la
compagine politica al governo della Regione e costoro hanno
nominato il diretto generale dell’azienda sanitaria. Quindi il
direttore generale è indirettamente rappresentante
dell’espressione popolare, la collettività, composta sia dalle
persone che lavorano presso l’azienda sanitaria pubblica che
sia dai pz attuali e potenziali. Di fatto, in virtù del principio di
rappresentatività degli interessi legato alle libere elezioni, chi
prende decisioni nell’azienda sanitaria pubblica siamo tutti
noi.
Organismo personale:
Un altro sub-sistema è l’organismo personale: l’insieme delle
persone che prestano la propria attività lavorativa in un
determinato istante in un’azienda. Può presentare dimensioni,
articolazioni, competenze e cultura diverse. Se voi pensate
all’organismo personale del Policlinico e lo mettete a confronto con
l’organismo personale dell’IRCS Spallanzani cosa notate? Sono diversi da punto
di vista delle dimensioni. Pensate a quante persone rappresentano l’organismo
personale del Policlinico e quante invece rappresentano l’organismo personale
dell’IRCS Spallanzani: è notevolmente ridotto. Ovviamente questo
ragionamento possiamo farlo per qualsiasi azienda o istituto. Mettete a
confronto la Barilla con la piccola azienda del settore agro-alimentare, la
dimensione dell’organismo personale è diversa. Diversa è anche
l’insieme delle competenze e conoscenze che l’organismo
personale assume in sé. Mettete a confronto le competenze
dell’organismo personale del Policlinico con quelle dell’IRCS Spallanzani. Cosa
notiamo? Mentre l’insieme delle competenze e conoscenze dell’organismo
personale del Policlinico è molto variegato, le competenze e conoscenze
dell’IRCS Spallanzani sono molto focalizzate sul trattamento di determinate
patologie. Oppure se prendiamo in considerazione l’ospedale Bambin Gesù
notiamo che sono focalizzate su una determinata fascia di età. Le
competenze variano in funzione delle finalità perseguite. Mi
doto di un certo organismo personale, caratterizzato da alcune
competenze in funzione della tipologia di bisogni che devo
andare a soddisfare. Chiaramente cambia anche la dimensione
dell’organismo personale in relazione al bacino di utenza.
Assetto tecnico-organizzativo:
L’assetto tecnico è la variabile che risulta dalla configurazione
fisico-tecnica dei processi produttivi e degli impianti utilizzati.
L’azienda infatti può essere studiata andando a guardare il suo
assetto organizzativo, ovvero le modalità attraverso cui
vengono definiti i meccanismi operativi, cioè l'insieme dei
sistemi aziendali che consentono lo svolgimento del controllo
di gestione, ovvero che consentono di programmare e
controllare le modalità di svolgimento da parte dei manager in
un'azienda, le modalità attraverso cui vengono raggiunti gli
obiettivi assegnati in sede di budget. Quindi l'assetto
organizzativo racchiude l'insieme dei meccanismi operativi
aziendali, ovvero dei sistemi informativi, dei sistemi di
pianificazione e controllo, dei meccanismi di gestione del
personale, che consentono lo svolgimento dell'attività di
trasformazione e di erogazione delle prestazioni sanitarie.
Per farvi capire questo concetto, mettete a confronto il
Policlinico con lo Spallanzani e pensate all’articolazione dei
processi produttivi (cioè dei processi di trattamento) nelle due
realtà. Pensate anche agli impianti di cui è dotato uno e l’latro.
Si tratta di due realtà completamente diverse perché diverse
sono le prestazioni che vengono realizzate all’interno dei due
ospedali. Pensate di mettere a confronto l’assetto tecnico del
Policlinico con quello di un ospedale organizzato su padiglioni
(a Roma ce ne sono alcuni, Umberto I, lo stesso Spallanzani).
Pensate alla diversità dei processi che vengono svolti in questo
Policlinico, che ha ad esempio le sale operatorie su piastra (nds.
tutte su un piano) e quelle che vengono svolti in altri ospedali
in cui i laboratori e le sale operatorie sono distribuite
diversamente. Pensate alla diversa efficienza nello
svolgimento dell’attività? Perché il Gemelli ha messo tutto su
piastra? Per una questione di efficienza, per risparmiare
tempo. E il tempo ha un costo.
L’assetto organizzativo è la variabile del modello generale di
rappresentazione delle aziende che deriva da configurazione
di due elementi:
1. Struttura organizzativa
2. Sistemi operativi.
La struttura organizzativa ci dice come è organizzato il lavoro
all’interno di una determinata azienda. Nelle aziende
ospedaliere, come nello stesso Policlinico, la struttura
organizzativa che è stata imposta dal Decreto-legge 502 del
1992 è la struttura dipartimentale e all’interno di ogni
dipartimento ci sono altre strutture che prima chiamavamo
reparti, ora riunite all’interno di un’unità organizzativa più
ampia (dipartimento).
I sistemi operativi ci parlano di come sono organizzate e
distribuite le informazioni all’interno dell’azienda. È composto
da sub-elementi.
Patrimonio:
È una fotografia, in un determinato istante, di ciò che l’azienda
possiede e di ciò che deve a terzi con i corrispondenti valori. Il
nostro Policlinico possiede l’edificio, gli impianti, dei
macchinari, della liquidità di cassa, possiede cioè degli
elementi attivi del patrimonio che hanno un valore. Che cosa
deve a terzi il Policlinico? Per acquistare i farmaci ha contratto
dei debiti verso i fornitori. Ecco tra ciò che l’azienda deve a terzi
sono compresi i debiti verso i fornitori, come è normale che sia
in ogni realtà aziendale. Il patrimonio è quindi la definizione
degli elementi attivi e passivi a disposizione di un’azienda in un
determinato momento.
Ad esempio, nel patrimonio della mia personale azienda
familiare troviamo una casa, un’auto, vestiti, scarpe e una
dispensa piena di prodotti alimentari. Ognuno di questi
elementi ha un valore. Però per avere la disponibilità di queste
cose ho dovuto contrarre delle obbligazioni nei confronti di
terzi. Ad esempio, la mia casa è gravata dal mutuo. Quindi ho
un debito nei confronti della banca che viene elencato nelle mie
passività patrimoniali. Quando si parla si patrimonio la nostra
mente considera solo le cose belle ma in realtà non è così
perché il patrimonio include l’attivo patrimoniale (ciò che
l’azienda attivamente possiede) ma anche ciò che si deve a
terzi (elementi passivi del patrimonio).
IN SINTESI:
L’attività economica si svolge utilizzando fattori di produzione.
L'azienda sanitaria pubblica, essendo un istituto, attinge
dall'esterno degli input, che sono dei fattori di produzione. Ci
sono i fattori di produzione primari, cioè capitali e lavoro, e i
fattori di produzione secondari, ovvero tutto ciò che è diverso
dal capitale e dal lavoro e che serve per poter produrre una
prestazione (facciamo riferimento alle tecnologie, alle
competenze professionali, a tutto ciò che è funzionale al
raggiungimento di questi scopi).
Questi input vengono attinti da parte dell’azienda dall'
ambiente di riferimento, vengono inseriti all'interno del
sistema aziendale mediante gli organi di governo, l'assetto
organizzativo (che sono i sistemi informativi aziendali), le
persone che lavorano in azienda (personale sanitario,
personale tecnico, personale amministrativo o qualsiasi altro
tipo di soggetto che presta servizio all'interno delle aziende
sanitarie), mediante il patrimonio (tutti i beni di cui l'azienda
dispone per poter erogare le prestazioni sanitarie) e mediante
la configurazione del layout di queste strutture nel quale
vengono erogate le prestazioni sanitarie. Con l’ausilio di questi
elementi l’azienda riesce a svolgere, nel suo interno, un
insieme di processi o di combinazioni economiche al fine di
ottenere delle prestazioni.
Le prestazioni sono l' output delle aziende sanitarie pubbliche
e possono essere: prestazioni di ricovero, prestazioni
ambulatoriali, prestazioni in the service, prestazioni in regime
di ricovero o meno. Al fine di ottenere queste prestazioni,
all'interno delle aziende sanitarie, vengono messi in pratica
una serie di processi, che devono essere sviluppati tenendo
conto dei concetti di efficienza e di efficacia, ovvero i processi
devono essere svolti utilizzando in maniera economica le
risorse messe a disposizione dall'azienda (efficienza) e
vedremo nelle lezioni successive le modalità tecniche con cui
misuriamo l'efficienza. Invece, l’efficacia fa riferimento alle
modalità attraverso cui vengono raggiunti questi obiettivi,
quindi è un giudizio qualitativo sul grado di raggiungimento di
questi obiettivi.
LE PRESTAZIONE SANITARIE (OUTPUT)
Le prestazioni sanitarie (che sono l'output del processo di
erogazione e di trasformazione delle aziende) vengono
valutate in termini di outcome, che in inglese vuol dire
“risultato”, ed è il paziente a dover valutare l'outcome di una
prestazione sanitaria. Quindi, nelle aziende sanitarie, affinché
venga espresso un giudizio circa il risultato ottenuto a seguito
dell’erogazione della prestazione sanitaria, dobbiamo
rivolgerci, in un momento successivo rispetto a quello in cui la
prestazione sanitaria è stata erogata, all'utente o al paziente
che l’ha ricevuta per cercare di capire se l’outcome a seguito
dell'erogazione della prestazione sanitaria che ha ricevuto è
favorevole o sfavorevole. Con il termine favorevole si fa
riferimento al fatto che la prestazione che ha ottenuto gli ha
risolto il problema di salute e quindi ha migliorato il suo stato
psicofisico; l’outcome è sfavorevole se l’erogazione della
prestazione non ha migliorato in maniera efficace il suo stato
di salute.
Andando ad analizzare le caratteristiche dell'output del
processo di erogazione delle prestazioni sanitarie, quindi del
processo di trasformazione degli input in output, possiamo
dire che per mezzo dello svolgimento dei processi aziendali
collochiamo sul mercato delle prestazioni sanitarie che hanno
una serie di caratteristiche che ritroviamo quando andiamo ad
analizzare le caratteristiche del processo di erogazione di
queste prestazioni sanitarie, che risiede all'interno dello
sviluppo, dello studio del concetto delle combinazioni
economiche.
1- La prima caratteristica delle prestazioni sanitarie è
l’intangibilità, che vuol dire mancanza di fisicità
dell'oggetto considerato. Quindi il servizio sanitario si
caratterizza per il fatto che non può essere toccato e di
conseguenza per l'impossibilità di poter essere
rappresentato mentalmente. Dunque la caratteristica
dell'intangibilità richiama il fatto che questa prestazione
sanitaria non la possiamo toccare. Dal momento che la
prestazione sanitaria è un output intangibile, mantenere
standard di qualità omogenei è difficile/impossibile.
L’output sanitario viene erogato non mediante un processo
produttivo automatizzato, ma mediante il contributo dei
professionisti sanitari che scelgono, in funzione delle
caratteristiche del paziente, l’iter diagnostico terapeutico
più efficace rispetto a quello che è il fabbisogno di salute
del paziente. Le prestazioni sanitarie non possono essere
standardizzate proprio per l'elevato contenuto
professionale che sottostà all’erogazione della prestazione.
2- La mancanza di intangibilità, insieme all'alta professionalità
nel processo di erogazione di questa prestazione sanitaria
(alta professionalità intesa nel fatto che a erogare questa
prestazione sono professionisti sanitari e non un processo
automatizzato), ci portano ad introdurre un'altra
caratteristica delle prestazioni sanitarie, ovvero la
difficoltà di mantenere determinati standard di qualità.
3- Un’altra caratteristica delle prestazioni sanitarie è la
contestualità, che si riferisce alla simultaneità tra il
momento di produzione del servizio e il momento del
consumo dello stesso; cioè, nel momento in cui il medico
produce il servizio, esso sta già per essere consumato da
parte del paziente o utente. La caratteristica della
contestualità richiede la presenza simultanea (nello stesso
luogo e nello stesso momento) dei due soggetti coinvolti
nel processo di erogazione: medico o professionista
sanitario e paziente o utente. Nella maggior parte delle aziende
che producono beni tangibili, beni che non richiedono la contestualità tra
il momento di produzione e quello di utilizzo del bene, il magazzino svolge
un ruolo importantissimo; esso permette di non legare l’attività di
produzione a quelli che sono i bisogni del cliente. Immagazzinare merci e
prodotti finiti dà respiro alle aziende, permette di non svolgere processi a
ciclo continuo, mentre nel caso delle aziende pubbliche non è possibile
immagazzinare e ciò comporta la necessità di regolare in maniera
dettagliata e puntuale i processi di produzione e consumo, di adattarli a
quelli che sono i diversi bisogni nei diversi momenti dei pazienti. Non è
banale, comporta una serie di problematiche di sincronizzazione tipiche
solo delle aziende sanitarie.
4- Questa caratteristica è collegata anche all' impossibilità di
immagazzinare la produzione di questo servizio e di
conseguenza all’impossibilità di rimandarne il consumo in
un momento successivo. Quindi, un'altra caratteristica
delle prestazioni sanitarie è la non durevolezza, che si
riferisce al fatto che l'immediata fruibilità del servizio
deriva dall’impossibilità di immagazzinare le prestazioni
sanitarie e di consumarle in un momento successivo.
Questa non durevolezza della prestazione sanitaria mette
in evidenza un problema abbastanza importante: il
dimensionamento della capacità produttiva. Le aziende
sanitarie, proprio per la non durevolezza e la contestualità
del servizio che erogano, devono far conto con il concetto
di sincronizzazione tra l'erogazione interna e le esigenze
del mercato, ovvero devono studiare un modo efficace di
gestione dell'insieme delle prestazioni sanitarie che
possono essere erogate dall'ospedale in modo tale da
dimensionare la capacità produttiva alla domanda di punta
della prestazione sanitaria. Questo è quello che è successo
con la pandemia: c’è stata una forte domanda di richiesta
di prestazioni sanitarie per curare le persone dal COVID,
quindi gli ospedali hanno fatto congiunzione del momento
tra produzione e consumo. E’ necessario gestire i picchi di
domanda, di conseguenza devo dimensionare la mia
capacità produttiva, ovvero la capacità dell'azienda di
poter erogare le prestazioni sanitarie.
Ricapitolando le caratteristiche delle prestazioni sanitarie:
l'intangibilità;
la contestualità;
la non durevolezza;
la difficoltà di mantenere determinati standard di qualità.
Accanto a queste caratteristiche dobbiamo aggiungerne delle
altre, identificate come degli elementi distintivi di questa
particolare categoria di servizi che caratterizzano l’output
prodotto da un’azienda sanitaria. I servizi sanitari vengono
identificati come dei servizi di esperienza, dei servizi
relazionali e dei servizi reputazionali.
Sono servizi di esperienza perché sono valutabili solo a
posteriori, cioè dopo la fruizione degli stessi possiamo
valutarne l'outcome, prima è impossibile.
I servizi sanitari sono dei servizi relazionali in quanto assume
un ruolo prevalente la relazione di tipo fiduciario che
intercorre tra il professionista e il paziente.
Un'altra caratteristica dei beni sanitari è il fatto che siano dei
beni reputazionali, perché la scelta da parte del paziente sia
della struttura nella quale andare a curarsi, sia del
professionista che dovrà seguire il paziente nel suo iter
diagnostico-terapeutico, si forma non tanto sulla base delle
caratteristiche oggettive del servizio preso, quanto sulla base
della reputazione dell'erogatore. Quindi la scelta non si basa
sulle caratteristiche tecniche del percorso sanitario che ci
viene proposto perché il paziente in genere non ha
competenze in merito (a meno che il paziente non sia un
professionista sanitario). La reputazione dell'erogatore si
alimenta anche dal passaparola che viene generato dai
pazienti che hanno usufruito di quella prestazione sanitaria in
quella struttura. Per effetto del fatto che questi beni siano beni
relazionali, il rapporto fiduciario tra medico e paziente
alimenta anche la reputatione del servizio che viene reso
all'interno della azienda che è preposta ad erogarlo.
Questi elementi andranno poi ad influenzare le combinazioni
economiche delle aziende sanitarie.
LEGGE DI SAY:
Nel settore sanitario è valida la legge di Say, formulata da un
economista del diciottesimo secolo, secondo cui, in sanità, è
l'offerta che crea la domanda. In sanità colui che è in grado di
erogare l’offerta è il professionista sanitario. Nel mercato
tradizionale, invece, è la domanda che crea l'offerta. Ad
esempio, tutti hanno necessità in questo periodo di costumi da mare
e allora le aziende producono tutte costumi da mare. Quindi in
generale è la domanda che crea l'offerta. In sanità invece è
diverso, è l'offerta che crea la domanda, cioè colui che è in
grado di erogare le prestazioni sanitarie - il professionista
sanitario- e che quindi gestisce l'offerta è altresì in grado di
indirizzare la domanda, poiché, scegliendo l’iter diagnostico-
terapeutico a cui il paziente dovrà essere sottoposto, è in
grado anche di indirizzare la domanda.
Io professionista scelgo l’iter diagnostico-terapeutico per i miei
pazienti; quindi, a fronte di questa scelta che io faccio, indirizzo
anche la domanda nel verso in cui io ho deciso di erogare la
mia offerta. Quindi, proprio perché le prestazioni sanitarie
sono prestazioni reputazionali e relazionali, la scelta che fa il
medico rispetto alla creazione e all’erogazione di un
determinato iter diagnostico-terapeutico piuttosto che un
altro, in sanità, fa sì che colui che è in grado di erogare l'offerta
indirizzi anche la domanda. Il medico indirizza la domanda di
prestazioni sanitarie.
COMBINAZIONI ECONOMICHE:
Introduciamo il concetto di combinazioni economiche: esse
sono al centro della nostra rappresentazione, sono il cuore (il
subsistema) del modello generale di rappresentazione delle
aziende e in esse si sostanzia l’attività economica dell’azienda
cioè l’insieme dei processi e delle operazioni economiche,
siano esse di produzione, di consumo o entrambe, svolte
dalle persone che lavorano in azienda, al fine di ottenere
l’output desiderato rispetto alle caratteristiche dell’azienda
analizzata, nel caso specifico delle aziende sanitarie pubbliche
per poter erogare la prestazione sanitaria.
Queste combinazioni economiche sono dirette e funzionali al
conseguimento del fine aziendale, condizionano tutti gli altri
elementi della struttura aziendale, gli input e gli output, e sono
volte all’ottenimento dell’output finalizzato ad ottenere un
outcome. Quindi è tutto ciò che viene fatto all’interno
dell’azienda per ottenere un output ma finalizzato ad ottenere
un outcome positivo valutabile in termini di mantenimento,
miglioramento o recupero dello stato di salute della
popolazione.
Le combinazioni economiche fanno parte del SISTEMA DELLE
OPERAZIONI ECONOMICHE, ovvero tutte le operazioni svolte
delle persone che lavorano in azienda, ed esso a sua volta
rientra nel sistema degli accadimenti, come una sorta di
matrioska che costruiamo e decomponiamo a nostro
piacimento.

Le operazioni
Il sistema degli accadimenti è l’insieme di azioni e fenomeni
che si manifestano nell’azienda e nel suo ambiente, avvinti da
relazioni molteplici. È tutto ciò che accade e ha un impatto
nella nostra azienda, questo significa che non tutto ciò che
accade al di fuori dell’azienda rientra nel sistema degli
accadimenti. È necessario che ciò che accade influenzi
l’operatività aziendale. Per esempio, il coronavirus è qualcosa che
accade all’interno dell’ambiente in cui l’azienda opera ed è parte del
sistema degli accadimenti, perché esso ha sconvolto l’operatività delle
aziende sanitarie. Uno Tsunami in India, non fa parte del sistema degli
accadimenti del policlinico Gemelli, a meno che le persone colpite non
arrivino al Gemelli per essere curate.
In questo caso anche uno tsunami verificatosi a migliaia di km rispetto
a noi, diventa parte del nostro sistema degli accadimenti. Quindi,
affinché si possa parlare di fenomeni che rientrano nel sistema degli
accadimenti, è necessario che ciò che accade all’esterno abbia delle
conseguenze sull’operatività dell’azienda, non importa dove accade il
fenomeno.
Una categoria particolare di accadimenti è rappresentata dal
“sistema delle operazioni” che è un insieme di attività e azioni
elementari svolte dal personale dell’azienda.
Es. Accadimenti: comportamenti dei clienti, fornitori, concorrenti, progresso
tecnologico, crisi economica generale.
Operazioni: negoziazioni effettuate dall’azienda, introduzione di nuove
tecnologie, assunzione di nuovo personale.
Le attività elementari NON sono di per sé oggetto di studio da
parte dell’economia aziendale, perché sono troppo piccole e
dettagliate per essere studiate, però hanno una loro rilevanza,
poiché un insieme di attività elementari formano
un’operazione, che invece viene studiata in economia
aziendale. Esempio: per erogare una prestazione sanitaria in
qualità di medici o personale sanitario è necessario che prima
vengano acquistati fattori della produzione necessari per la
prestazione per effettuare un prelievo venoso (operazione)
è necessario che qualcuno prima acquisti siringa, cotone,
disinfettante ecc (azioni). Quando si effettua l’acquisto di
questi fattori della produzione vengono svolte una serie di
attività (chiamare il fornitore, immettere i dati nel sistema,
ricevere la fattura ecc.) che sono considerate azioni
elementari, troppo piccole e che l’economia aziendale non va
a studiare, essa infatti studia solo l’operazione di acquisto in sé
composta da tante attività elementari non distinguibili.
Allora un insieme di azioni elementari determinano
un’operazione e da lì l’economia aziendale parte per poter
costruire le combinazioni economiche. L’operazione è l’unità
minima di analisi che prendiamo in considerazione al fine
dello studio delle combinazioni economiche aziendali.
Se però da un lato le operazioni sono date da una sequenza di
azioni elementari non utilmente distinguibili, dall’altro è
possibile individuare diverse tipologie di operazioni che
vengono svolte all’interno di un’azienda sanitaria (oltre
ovviamente ai processi di cura e trattamento dei pazienti):
di gestione: strettamente collegate allo svolgimento
dell’attività di produzione e consumo; sono quelle che in
generale vanno a definire l’attività “core”.
CARATTERISTICA: operazioni che definiscono l’attività
tecnica e caratteristica dell’azienda che andiamo a
studiare; riguarda ricerca e sviluppo, approvvigionamenti,
logistica, produzione/erogazione. FINANZIARIA:
operazioni volte a coprire il fabbisogno finanziario
(=fabbisogno di mezzi monetari). PATRIMONIALE:
operazioni di investimento di risorse monetario eccedenti i
fabbisogni della Gestione Caratteristica. ASSICURATIVA:
operazioni di copertura di possibili danni tramite
assicurazione. TRIBUTARIA: operazione di accertamento e
liquidazione dei tributi.
di organizzazione: sono relative alla definizione e
all’adattamento della struttura organizzativa e
dell’organismo personale dell’azienda, alla selezione,
formazione, valutazione e remunerazione dei prestatori di
lavoro;
di rilevazione: sono riferite alla produzione,
all’elaborazione e alla trasmissione dei dati e delle
informazioni.
Processi
Le operazioni che sono un insieme di azioni elementari non
utilmente distinguibile, formano un insieme talmente grande
che gli aziendalisti vanno a raggruppare successivamente in
PROCESSI.
I processi sono l’insieme ordinato di operazioni economiche
omogenee sia per specie che per oggetto. Ad esempio, un
processo è l’acquisto delle materie prime, la produzione di una
prestazione diagnostica ecc.
Il processo è costituito da un insieme di operazioni che sono
date dalla sommatoria di una pluralità di azioni elementari
tra loro collegate in sequenza logica e temporale, svolte dalle
persone che operano all’interno di un’azienda. Il processo è
definito dalla produzione di un output a partire dalla
disponibilità di input, e si caratterizza per la realizzazione di
un outcome a favore di un preciso pz. I processi sono
caratterizzati da un inizio ed una fine chiaramente
individuabili. Il processo di produzione di un prelievo venoso ad
esempio, inizia con la disponibilità dell’input e termina con la
consegna del referto al paziente.
Se noi raggruppiamo i processi che vengono svolti all’interno
di un’azienda sanitaria o di un’azienda più in generale,
A seconda della specie o tipologia (acquisto, produzione,
erogazione ecc.) noi andiamo ad individuare quelle che gli
aziendalisti chiamano coordinazioni economiche parziali.
Se raggruppiamo i processi per oggetto individuiamo le
combinazioni economiche parziali.
L’insieme di tutti i processi, se raggruppiamo per specie e
per oggetto forma le combinazioni economiche aziendali.
Le combinazioni economiche sono un insieme di processi,
raggruppati per specie e per oggetto, che fanno parte dei
processi aziendali. A loro volta i processi sono formati da
operazioni economiche, composte da attività elementari.
 - Processi assistenziali (core) si riferiscono alle operazioni:
1
degenza, 2diagnosi, 3cura, 4riabilitazione, 5prevenzione
(tutti i processi legati all’atto clinico).
- Processi di supporto all’erogazione dei servizi
assistenziali sono quelli di diretto supporto ai processi
core in quanto ne consentono la materiale erogazione. Essi
si riferiscono: alla 1permanenza del pz all’interno della
struttura sanitaria e alla 2produzione dei servizi necessari
affinchè la prestazione principale possa essere erogata
(servizi di dietistica, di sterilizzazione, di erogazione pasti ai
pazienti…).
- Processi tecnico-amministrativi si riferiscono alla
1
gestione amministrativa generale e del pz, alla
2
produzione di servizi generali (manutenzione delle
macchine, alla gestione di parcheggi, lavanderia, mensa…)
e alla 3produzione di servizi aggiuntivi ed eventuali
Questa è la combinazione economica aziendale, composta da una (parcheggi, bar, giornalaio…) che agevolano il disagio psico-
serie di coordinazioni (orizzontali) e da combinazioni (verticali) fisico del pz e dei suoi familiari.
nell’insieme indicano ciò che viene fatto in un’azienda.
Per erogare le prestazioni A, B, C, D, vengono effettuati dei processi
di approvvigionamenti, produzione, erogazione delle prestazioni.
Tutti i processi sono formati da più operazioni, analizzando tutti i
processi della stessa specie indipendentemente che siano utilizzate da
A, B, C, D, stiamo analizzando le coordinazioni economiche parziali.
Se invece vado ad analizzare tutti i processi che hanno lo stesso
oggetto ma diversa specie, stiamo analizzando le combinazioni
economiche parziali perché rispetto all’oggetto che è l’erogazione
della prestazione A, vado ad analizzare il pezzetto di processo di
approvvigionamento, produzione, erogazione che hanno stesso
oggetto ma di diverse specie.
Coordinazioni e combinazioni insieme formano le combinazioni
economiche dell’azienda.

Le combinazioni economiche in sanità

L’OUTPUT del processo di trasformazione per mezzo delle
combinazioni economiche è la prestazione sanitaria. Le
combinazioni economiche non si esauriscono solo all’atto
clinico (assistenziale), ma sono anche di tipo amministrativo e
tecnico e, nell’ambito del policlinico universitario, si affiancano
anche processi di ricerca e didattica. Tutti finalizzati a
raggiungere la finalità economica istituzionale.

Normann (1992) sostiene che analizzando le finalità

istituzionali di ogni singola azienda, noi possiamo individuare
la caratteristica dei processi che vanno a formare le
combinazioni economiche delle stesse. Egli, per arrivare
all’output finale dell’azienda, divideva i 1core service dai
2
servizi accessori.
Attualmente è possibile idealmente distinguere nelle
complessive combinazioni economiche delle aziende sanitarie
pubbliche diverse tipologie di processi:

COSTI E VALUTAZIONE ECONOMICA
Il costo può essere definito come il valore monetario
espressivo dell’impiego dei fattori produttivi necessari per la
produzione di un bene o l’erogazione di un servizio.
I costi possono essere classificati in base a:
- Livello di attività
- Oggetto di calcolo
- Esigenze di controllo direzionale
La classificazione dei costi che noi utilizzeremo in questo
corso si basa sul livello di attività di impresa. Noi andiamo a
classificare i costi in funzione della relazione che intercorre
tra il loro valore e il numero di prestazioni che vengono
erogate.
Questa classificazione prevede una distinzione tra:
• costi fissi, ovvero quelli che non si modificano al variare
del numero di prestazioni erogate dall’azienda sanitaria
• costi variabili, sono quelli il cui ammontare varia in modo
sostanzialmente proporzionale al variare del volume
prodotto, quindi sono dei costi il cui valore varia in
funzione del numero di prestazioni sanitarie che
l’azienda sanitaria eroga in un periodo di tempo ben
determinato che noi chiamiamo intervallo di rilevanza.
Quindi i costi sono definiti variabili, se il loro ammontare
varia in maniera proporzionale in funzione del numero di
prestazioni erogate
Questa classificazione può essere applicata nelle decisioni di breve periodo
se noi manteniamo in piedi due ipotesi, e cioè che all’interno del periodo di
riferimento, dell’intervallo di rilevanza che andiamo ad analizzare, il prezzo di
acquisizione dei fattori produttivi rimanga costante affinché i costi variabili
possano variare in maniera proporzionale al numero di prestazioni che
vengono erogate. Per quanto riguarda i costi fissi, invece, il loro ammontare
non si modifica al variare del numero di prestazioni erogate solo se
all’interno dell’intervallo di rilevanza, la capacità produttiva dell’azienda, cioè
il numero massimo di prestazioni sanitarie che possono essere erogate
all’interno di un intervallo di riferimento, rimanga costante.
Vediamo una possibile RAPPRESENTAZIONE di costi fissi e
variabili:
- Se il costo fisso (CF) rimane costante indipendentemente
dal numero di prestazioni che eroghiamo, su un asse
cartesiano sarà rappresentato costante al variare di Q
(volumi di attività della nostra azienda, cioè le quantità
prodotte ed erogate): RETTA parallela all’asse delle ascisse
che intercetta le ordinate (costo) su K, dove K è il livello di
costi fissi generati ad es. dal mio impianto/macchinario
Tutto questo è vero all’interno dell’intervallo di significatività,
cioè fino a che l’impianto/macchinato/lavoro delle persone
non ha raggiunto la capacità produttiva massima dovremo
dotarci di un nuovo impianto/macchinario e dunque i costi
fissi aumenterebbero.
- Se il costo variabile (CV) si
riferisce a risorse il cui costo
totale aumenta
all’aumentare del n° di
prestazioni (es. farmaco,
mdc, etc): al punto 0
(nessuna prestazione) il costo sarà zero, e all’aumentare
delle prestazioni aumenterà in modo direttamente
proporzionale graficamente saremo di fronte a una retta
con un origine in (0;0) e cresce al crescere di Q
Rappresentarla come crescita direttamente proporzionale è in
realtà una semplificazione, perché nella realtà può crescere
meno che proporzionale, perché ad un determinato livello di
volumi di attività potrebbero manifestarsi fenomeni di
economie di scala (= fenomeno che si manifesta quando il
costo unitario medio di produzione diminuisce al crescere dei
volumi di produzione stessi) retta ad andamento curvilineo.
Quindi tutto questo è vero ricorrendo però ad alcune ipotesi
esemplificatrici, cioè che i costi di acquisto rimangano
costanti indipendentemente dai volumi di acquisto
effettuato, cosa che non è sempre vera, perché all’aumentare
delle quantità acquistate anche il costo della produzione
decresce (economia di scala). Altra supposizione è quella di
considerare l’intervallo di capacità produttiva e non
consideriamo il superamento del limite dei nostri
impianti/macchinari. Allora in
realtà il CF ha un andamento
a gradini, perché quando
aumentano i livelli di attività
oltre la capacità del singolo
impianto, l’azienda per
soddisfare i bisogni della
popolazione deve dotarsi di
un nuovo impianto.
Però noi quando facciamo quest’analisi facciamo proprio
l’ipotesi che la capacità produttiva massima non venga
superata.
Altra grandezza che si genera negli scambi tra azienda
sanitaria pubblica e l’ambiente ha a che fare con l’output. In
un’azienda sanitaria pubblica, per le prestazioni soggette a
tariffa DRG l’azienda riceve dal SSN una tariffa a scopo NON
remunerativo. L’andamento della retta che rappresenta il
ricavo (ovvero il valore dell’output ceduto all’ambiente, ai
cittadini, ai pazienti) sarà: origine in 0 (se non eroga la
prestazione, non riceve la
tariffa DRG) e retta che
cresce al crescere di Q
(direttamente
proporzionale) con ricavo
pari alla tariffa x n°
prestazioni erogate.
Confrontiamo ora queste rette:
- Ricavi e Costo Variabile sembrano essere rappresentati da
rette uguali (y = mx), salvo che per il coefficiente angolare
 (per il ricavo è = alla tariffa DRG, mentre il CV è dato dal
costo di acquisto esempio di un materiale per protesi
d’anca, che si spera sia minore della tariffa DRG che poi
serve alla sostituzione d’anca). La retta CV ha
un’inclinazione maggiore sull’asse delle ascisse.
BREAK EVEN ANALYSIS
Analisi costi – volume – risultati.
Il nostro obiettivo è quello di trovare il punto di pareggio, in
cui la retta dei ricavi incontra la retta dei costi totali. Se ricavi
= costi, l’azienda è in equilibrio di bilancio, una delle
condizioni poste dal legislatore del decreto 502 del 92 alle
aziende sanitarie pubbliche (VINCOLO DI BILANCIO sono
obbligate a raggiungere l’uguaglianza tra ricavi e costi).
OBIETTIVO: trovare il n° di prestazioni necessarie per
ottenere il punto di pareggio.
Da un punto di vista pratica, è possibile trovarlo con pochi
passaggi pratici.
L’azienda sostiene sia CF che CV per erogare una certa
prestazione, dunque con una funzione somma algebrica
posso tracciare una retta CT (costi totali). Al punto 0
prestazioni sosterrò per intero i costi fissi, mentre 0 CV,
quindi il punto di partenza della retta CV parte da K (livello
dei costi fissi), e cresce parallelamente a CV (retta parallela a
CV).
A un certo punto accade che la retta del Ricavo incrocia la
retta del Costo Totale: questo è il punto “magico” che
stavamo cercando BREAK EVEN POINT (BEP), il punto in cui
CT=R. Se proiettiampo BEP sull’asse delle ascesse troviamo
esattamente la quantità Qe di prestazioni riferite ad un certo
DRG che dobbiamo erogare per ottenere il pareggio di
bilancio.
Vediamo anche cosa accade prima di BEP, ovvero per un
numero di prestazioni comprese tra 0 e Qe e cosa accade
dopo BEP, per un numero di prestazioni comprese tra Qe e
l’intervallo di capacità produttiva che corrisponde al limite
dell’aria di rilevanza (ricordate che l’aria di rilevanza è quella
in cui i costi fissi rimangono fissi e i costi variabili crescono in
maniera direttamente proporzionale). Quello che accade lo
vediamo anche proprio graficamente:
• Prendiamo in considerazione la retta CT: questa sovrasta
la retta R e ciò significa che i costi totali sono maggiori
rispetto ai ricavi per quantità comprese tra 0 e con Qe,
dunque l’azienda opera in perdita. Notate anche però
che questa perdita è misurata dalla distanza fra le due
rette e che questa distanza è massima allo 0, ma si
assottiglia avvicinandosi a BEP: è dunque vero che siamo
in perdita, ma l’entità di tale perdita diminuisce a mano a
mano che ci avviciniamo a Qe;
• Allo stesso modo, la forbice fra le due rette si allarga
tanto quanto più ci allontaniamo da BEP nella direzione
opposta: questo significa che a partire da Qe in poi, la
retta R sovrasta sempre più quella CT e, dunque,
l’azienda è in utile, perché i ricavi sono maggiori rispetto
ai costi e l’entità degli utili si amplia quando ci
allontaniamo da BEP.
Abbiamo dunque capito che BEP è un punto importantissimo
nella vita di una azienda, che nel caso di una azienda sanitaria
pubblica rappresenta il vincolo posto dal nostro legislatore
(art. 502 del ‘92, che obbliga le aziende al conseguimento del
pareggio di bilancio), ed è dunque importantissimo cercare di
capire il numero di prestazioni sanitarie che dobbiamo
erogare per quel determinato Drg per ottenere il pareggio di
bilancio. Superare Qe diventa auspicabile, ma giungere a BEP
diventa fondamentale.
A quanto ammonta Qe? Ragioniamo insieme.
Il BEP si raggiunge attraverso l’uguaglianza fra ricavi e costi
(R=C), questa è la condizione di sopravvivenza. A questo
punto vado a sostituire ad R e C le funzioni corrispondenti,
tenendo conto che la nostra C corrisponde ai costi totali.
• Costi totali = Somma tra costi fissi e costi variabili:
CT= CF + CV
CF = K
CV= cv*q [i CV crescono al crescere di Q e il coefficiente
angolare è rappresentato dal costo unitario di acquisto
dei fattori di produzione, anche detto costo variabile
unitario, identificato con “cv” minuscolo (e non
maiuscolo che sta invece per i costi variabili totali)
moltiplicato per il numero di prestazioni, cha abbiamo
detto essere “q”]
• Ricavi: valore complessivo dell’output erogato ai
pazienti, che nel caso delle aziende sanitarie pubbliche è
dato dalla tariffa del Drg per il numero di prestazioni
erogate in riferimento a quel dato Drg
R = tariffa Drg* q.
• Il RICAVATO ECONOMICO (R.E.) o operativo dell’azienda
è dato dalla differenza tra ricavati totali e costi totali (R.E.
= R – CT = (tariffa Drg*q) - CT). Quando RE=0 (BEP), R=CT
Sostituendo, R = C diviene:
tariffa Drg*q = CF + cv*q
Avendo posto le condizioni di uguaglianza, posso andare a
riscrivere, sulla base dei nostri dati, che:
tariffa Drg*qe = CF + cv*qe
Il nostro obiettivo è ricavare Qe, dunque:
tariffa Drg*qe – cv*qe = CF
qe (tariffa drg – cv) = CF
qe = CF/(tariffa drg – cv)
Abbiamo ricavato una formula facile facile per identificare il
numero di prestazioni per un determinato Drg che dobbiamo
effettuare per pareggiare il bilancio.
La grandezza al denominatore in questa formula prende il
nome di “margine di contribuzione di primo livello” (MdC =
tariffa Drg-cv): è la differenza tra la tariffa Drg e il costo
variabile unitario; esso mi dice quanto residua dall’erogazione
di ciascuna prestazione per coprire i costi fissi, dopo che la
prestazione con il suo Drg ha coperto i costi variabili. Il
margine di contribuzione di secondo livello è dato da ricavi
totali meno i costi variabili totali.
Più è grande il margine di contribuzione, più agevolmente
riesco a coprire i costi fissi e quindi prima riuscirò a
conseguire l’equilibrio di bilancio: si abbassa il n° di
prestazioni da erogare per conseguire il pareggio di bilancio.
L’obiettivo di una azienda è amplificare quanto più possibile
il denominatore di questa funzione.
Il margine di contribuzione unitario di primo livello è dato
dalla differenza tra la tariffa drg e il costo variabile unitario:
osservandolo graficamente, notiamo che la tariffa drg è il
coefficiente angolare della retta R del ricavo; il costo variabile
unitario è il coefficiente angolare della retta CV del costo
variabile.
Quindi, il margine di contribuzione altro non è che la
differenza tra i coefficienti angolari di queste due rette ed è
indicativo del contributo che ogni singola prestazione
sanitaria genera alla copertura dei costi fissi sanitari aziendali.
In buona sostanza quando dobbiamo effettuare delle
valutazioni economiche all’interno di un’azienda sanitaria
possiamo utilizzare il margine di contribuzione come un
elemento che ci identifica la contabilità di una traslazione
(vedi dopo: conto economico)
Maggiore è la tariffa drg e minori sono i costi variabile,
maggiore sarà la loro differenza e dunque maggiore sarà il
margine di contribuzione unitario. È chiaro che le aziende
sanitarie nazionali non possano variare a loro piacimento la
tariffa drg, dunque bisognerà agire principalmente sull’entità
dei costi variabili unitari, per cercare di ridurli quanto più
possibile, al fine di raggiungere più velocemente l’equilibrio di
bilancio. Le imprese possono, invece, variare il prezzo, che è
l’omologo della tariffa drg per le imprese.
A questo punto la prof proietta un esercizio, che vi lascio di
seguito, da svolgere durante la lezione sia da casa che in
presenza. Successivamente commenta l’esercizio stesso.
La prima domanda ci chiedeva il numero di prestazioni da
erogare per richiedere il pareggio di bilancio, sapendo che i
costi fissi ammontavano a 60mila euro, la tariffa drg 500€ e i
costi variabili unitari a 200€. Quindi, la quantità di equilibrio è
uguale al rapporto tra i costi fissi e il margine di contribuzione
(tariffa drg – cv).Nella fattispecie:
qe = CF/(tariffa drg – cv)
60000/300 = 200 prestazioni (per ottenere il pareggio di
bilancio)
Nella seconda domanda ci si chiedeva di effettuare un’analisi
di “whatif”, ovvero quale sia il risultato operativo derivante
dall’erogazione di 250 prestazioni. Sappiamo già di essere in
utile avendo superato il BEP delle 200 prestazioni: troviamo
però l’entità di quest’utile, facendo la differenza tra ricavi
totali e costi totali.
R = tariffa drg*q
R = 500*250 = 125000€
C = CF + CV dove CV = cv*q
C = 60000 + 200*250 = 110000€
Il risultato economico è dato dalla differenza tra ricavi e costi,
dunque:
RE (risultato economico) = R – C = 15000€
Nella terza domanda ci si chiedeva come varierebbe il
risultato operativo se il numero di prestazioni erogate
scendesse a 180: in questo caso sappiamo già che l’azienda
sarebbe in perdita.
R = 500*180 = 90000€
C = 60000 + 200*180 = 96000€
RE = -6000€ (siamo in perdita di seimila euro)
Nella quarta domanda si chiede in caso di erogazione di 250
prestazioni come varierebbe il risultato operativo se i costi
variabili unitari passassero da 200€ a 250€. Questo significa
che i ricavi rimarrebbero gli stessi (125000€), mentre i costi
totali variano:
C = 60000 + 250*250 = 122500€
RE = 2500€
Siamo ancora in utile, ma di poco.
Nella quinta domanda si ipotizza anche una variazione dei
costi fissi, oltre a quella dei costi variabili, con i ricavi sempre
uguali:
C = 70000 + 250*250 = 132500€
RE = -7500€
Siamo nuovamente in perdita.
Ci sono poi due domande teoriche:
1. Cos’è il margine di contribuzione? È ciò che residua da
ciascuna prestazione erogata per la copertura dei costi
fissi, dopo che la prestazione ha coperto i suoi costi
variabili e l’obiettivo è ampliare il più possibile questo
margine, in modo da diminuire il numero di prestazioni
da dover erogare per raggiungere il pareggio di bilancio.
2. Cos’è il punto di equilibrio? È rappresentato dal punto di
incontro tra la retta dei costi totali e quella dei ricavi e, in
corrispondenza di esso è possibile identificare il numero
di prestazioni da erogare per ottenere il pareggio di
bilancio.
CONTO ECONOMICO (a margine di contribuzione)
Descrizione della slide seguente, riga per riga
Abbiamo visto che quando
dobbiamo effettuare delle
valutazioni economiche
all’interno di un’azienda
sanitaria possiamo utilizzare il
margine di contribuzione come
un elemento che ci identifica la
contabilità di una traslazione.
Per procedere in questo
tipo di valutazioni
possiamo rappresentare
all’interno di uno schema
che si chiama conto economico i ricavi totali, i costi variabili
totali e i costi fissi totali in modo tale da rappresentare in un
prospetto la valutazione economica alla base delle scelte che
possono essere fatte all’interno di un’azienda sanitaria.
Partiamo da una condizione secondo cui siamo un’azienda
sanitaria che eroga una prestazione che deve rappresentare
l’insieme dei costi e ricavi aziendali all’interno di un prospetto
che si chiama conto economico. Quest’ultimo rappresenta i
ricavi andando a individuare le determinanti dei costi fissi, e
ci permette di rappresentare le grandezze che chiamiamo
margine di contribuzione di primo e secondo livello.
Questo prospetto ci consente di rappresentare una situazione
e ci porta ad effettuare delle valutazioni circa la convenienza
economica nella gestione o erogazione di una determinata
prestazione sanitaria.
Il conto economico al margine di contribuzione prevede che
vengano identificati:
A. in cima i cosiddetti ricavi totali rappresentati dalla
moltiplicazione delle quantità offerte (N° di prestazioni
che vengono erogate) per la tariffa Drg associata a quella
determinata prestazione che stiamo analizzando
B. Successivamente potete rappresentare i costi variabili
totali: sono i cv unitari per il n° di prestazioni erogate. Sotto
i costi variabili totali potete indicare il valore unitario dei costi variabili.
C. Successivamente ci andiamo a calcolare il margine di
contribuzione di primo livello: dato dalla differenza tra la
tariffa Drg e i costi variabili totali.
D. Il margine di primo livello totale è dato da ricavi totali
meno costi variabili totali.
Se dovessimo fare una valutazione, la grandezza margine di
contribuzione di primo livello ci identifica la differenza tra
tariffa drg e costi variabili unitari, e quindi indica il contributo
di ogni singola prestazione alla copertura dei costi fissi
specifici, che vengono identificati in un secondo momento
all’interno del conto economico. Un’azienda sanitaria si
aspetta che il margine di contribuzione di primo livello sia in
grado di coprire almeno tutti i cv unitari, in modo tale che
rimanga una grandezza disponibile per coprire i costi fissi.
E. Dopodichè dobbiamo identificare i costi fissi aziendali,
quei costi che non variano al variare delle quantità
prodotte. Dunque, dobbiamo inserire i costi fissi totali che
l’azienda sostiene per identificare un’altra grandezza, il
margine di contribuzione di secondo livello, che viene
calcolato come differenza tra margine di contribuzione di
primo livello e costi fissi, riferendo a quella prestazione.
Dunque se un’azienda sanitaria eroga una sola
prestazione poi tutti i costi fissi presenti all’interno
dell’azienda, per quanto si eroga una sola prestazione,
sono assorbiti dalla prestazione che stiamo analizzando.
Dunque il valore del margine di contribuzione corrisponde
in reddito operativo aziendale o risultato economico.
Se il livello operativo è positivo abbiamo l’utile, se è
negativo abbiamo una perdita, se è 0 abbiamo un pareggio.
Quindi il conto economico non è altro che una
rappresentazione della relazione che abbiamo visto prima,
ovvero risultato economico uguale a prezzo per quantità
meno costi fissi più costi variabili unitari per quantità.
Se noi stiamo effettuando delle valutazioni economiche di
breve periodo vogliamo capire se una prestazione sanitaria ci
genera un margine positivo, allora dobbiamo cercare di
capire se il margine di primo livello, ovvero il contributo
offerto dalla singola prestazione alla copertura di costi fissi è
positivo:
• se questo margine di contribuzione di primo livello è
positivo, allora il valore della tariffa Drg è in grado di coprire
i costi variabili di quella prestazione e di conseguenza
rimane anche un margine per coprire i costi fissi aziendali
• se il margine di contribuzione di primo livello è negativo,
vuol dire che non abbiamo nessun margine da utilizzare per
coprire i costi fissi specifici all’interno di un’azienda, di
conseguenza questa circostanza si imbatterà
negativamente sul reddito operativo aziendale.
A cosa serve dunque il conto economico a margine di
contribuzione? Serve come strumento a supporto
decisionale. A seguito di questa valutazione cominciamo a
calcolare il margine di contribuzione di secondo livello come
differenza tra margine di contribuzione di primo livello e costi
fissi aziendali. Di conseguenza se siamo in un’azienda
sanitaria con una sola prestazione, il margine di
contribuzione di secondo livello corrisponde al reddito
operativo che può essere un utile, una perdita o un
pareggio.
Procediamo con un esempio
Prodo�o X Prodo�o Y Totale
t drg (p) 100 150
cv 80 160
I mdc 20 (10)
Q 2.000 1.500
I MDC 40.000 (15.000) 25.000
CF 20.000
RE 5.000
Supponiamo a questo punto di essere un’azienda ospedaliera
A che eroga due prestazioni:
la prestazione X drg pari a 100 e cv=80
la prestazione Y drg pari a 150 e cv=160
Questa azienda ospedaliera vuole rappresentare nel conto
economico a margine di contribuzione l’andamento dei suoi
costi e dei suoi ricavi per capire quale prestazione genera un
margine positivo, quindi genera un margine di contribuzione
di I livello positivo, ovvero se le prestazioni riescono a coprire
prima i costi variabili, e poi cerchiamo di capire in che modo
questo margine può essere utilizzato per coprire i costi fissi e
in che modo è rappresentato il reddito operativo
dell’azienda.
Devo calcolare il margine di contribuzione di I livello,
ovvero devo capire quello che è il contributo offerto da
ogni singola prestazione alla copertura dei costi fissi
aziendali dopo aver coperto quelli variabili.
Il margine di contribuzione di I livello è la differenza tra il
prezzo, ovvero la tariffa drg, meno i costi variabili unitari:
100-80 = 20 per il prodotto X;
150-160 = -10 per Y
La prestazione X ha un margine positivo, mentre la
prestazione Y ha un margine negativo. Come vedete, la tariffa
drg (quello che ci rimborsa la regione per questa prestazione)
è più bassa dei costi variabili unitari che l’azienda sostiene per
erogarla e, quindi, abbiamo un margine negativo.
Andiamo, così, a calcolarci il margine di contribuzione di I
livello totale (I MDC), sapendo che le quantità, ovvero il
numero delle prestazioni erogate, sono 2000 per il prodotto X
e 1500 per il prodotto Y. Il margine di contribuzione di I livello
totale è dato dalla moltiplicazione del margine di
contribuzione di I livello unitario per le quantità (Q), oppure
vi calcolate i ricavi totali e poi sottraete i costi variabili totali.
Abbiamo un margine di contribuzione di I livello totale pari a:
40.000 per X
-15.000 per Y
Ora, dobbiamo andare a presentare in questo conto
economico anche i cosiddetti costi fissi, che sono pari a
20.000. In questo caso, i costi fissi rappresentati non vengono
imputati specificatamente al prodotto X o al prodotto Y, ma
se noi siamo nell’ambito di una valutazione economica a
margine di contribuzione di un’azienda sanitaria che eroga
più prestazioni sanitarie (quindi multibusiness), i costi fissi
possono essere dei costi fissi comuni alle due prestazioni
(come in questo caso) oppure dei costi fissi specifici.
Dunque, se i costi fissi sono comuni, vuol dire che questi
costi fissi sono assorbiti sia dalla prestazione X sia dalla
prestazione Y, tuttavia non è possibile imputare questi
20.000 oggettivamente al prodotto X o al prodotto Y, non
sono imputabili specificatamente per una quota alla
prestazione X e per un’altra quota alla prestazione Y, quindi
abbiamo dei costi fissi comuni.
Per questo motivo, i costi fissi all’interno di una azienda
sanitaria possono essere di due tipi: costi fissi specifici e costi
fissi comuni.
I costi fissi specifici sono quei costi fissi che
possiamo attribuire oggettivamente e
immediatamente ad un oggetto di calcolo (OdC),
come una prestazione.
I costi fissi comuni, invece, sono relativi al consumo
di fattori produttivi comuni a più prestazioni,
quindi, non possono essere immediatamente
attribuibili ad una prestazione.
In questo caso, se siamo all’interno di una azienda sanitaria
multibusiness, ma il valore dei costi fissi ci viene fornito in via
totale, senza nessuna distinzione tra la prestazione X e la
prestazione Y, vuol dire che questi costi fissi saranno costi
fissi comuni, per cui dovremmo andare a determinare il
risultato economico andando a sottrarre alla somma dei due
margini di contribuzione totali (+40.000-15.000=25.000) il
valore dei costi fissi comuni per identificare il risultato
economico, che in questo caso è positivo (25.000-
20.000=5.000).
Questi costi fissi comuni pari a 20.000 euro possono essere,
ad esempio, l’affitto che paghiamo per l’edificio nel quale
eroghiamo quelle prestazioni sanitarie.
Alternativamente, se il testo ci avesse fornito indicazioni che i
costi fissi specifici per la prestazione X erano pari a 5.000 e i
costi fissi specifici per la prestazione Y erano pari a 15.000,
noi avremmo inserito nella riga dei costi fissi (CF) 5.000 sotto
il prodotto X e 15.000 sotto la prestazione Y, avremmo
determinato il margine di contribuzione di II livello per il
prodotto X e per il prodotto Y, e poi ci saremmo calcolati il
risultato dato dalla somma dei margini di contribuzione di II
livello dei due prodotti.
In questo caso, i costi fissi, poiché non sono rappresentati
singolarmente per la prestazione X e per la prestazione Y,
sono costi fissi comuni.
Quindi, secondo voi, conviene all’azienda produrre la
prestazione X e la prestazione Y? Quale delle due prestazioni
genera un margine positivo?
Allora, noi abbiamo predisposto questo conto economico a
margine di contribuzione per identificare se all’azienda
sanitaria conviene continuare a produrre entrambe le
prestazioni o meno. Per capire se all’azienda sanitaria
conviene continuare a produrre entrambe le prestazioni
sanitarie o meno, bisogna andare a fare una riflessione
sull’andamento del primo margine di contribuzione. Se il
primo margine di contribuzione è positivo, noi abbiamo un
margine che ci consente di coprire i costi che vengono
sostenuti dall’azienda in un secondo momento.
Dunque, cosa accade se l’azienda dovesse decidere di
eliminare il prodotto che ha un margine di contribuzione
negativo, ovvero un margine di contribuzione che non ci
consente di coprire neanche i costi variabili? Se noi
decidessimo di eliminare la linea in perdita, ovvero la linea Y,
cosa accade?
Accade che l’azienda, non avendo più in produzione la
prestazione Y, sosterrà costi variabili per 80, eroga 2.000
prestazioni, ha un margine di contribuzione unitario di 20, un
margine di contribuzione di I livello totale di 40.000, costi fissi
comuni per 20.000 di conseguenza avrà un risultato
economico di 20.000.
In precedenza, se noi non avessimo effettuato questa
valutazione, il nostro risultato economico sarebbe rimasto
pari a 5.000, in quanto il primo margine di contribuzione per
il prodotto Y abbatte il margine di contribuzione di I livello
totale a 25.000, cui si sottraggono i costi fissi che vengono
assorbiti dalla produzione (pari a 20.000) per un totale di
5.000.
A questo punto, volendo sempre valutare la convenienza
economica a produrre due prestazioni o meno, noi possiamo
chiederci cosa accade al conto economico di un’azienda
sanitaria se noi abbiamo non solo dei costi fissi comuni, ma
anche dei costi fissi specifici.
Allora, rappresentiamo la situazione seguente: abbiamo
un’azienda sanitaria B che eroga due prestazioni, la
prestazione X (tariffa drg = 100, cv=80) e la prestazione Z
(tariffa drg = 150, cv= 140).
Il margine di contribuzione di I livello lo individuiamo come
differenza tra 100-80=20 e 150-140=10. In questo caso,
andiamo sempre a valutare se all’azienda conviene erogare
entrambe le prestazioni o erogarne solo una. Come
effettuiamo questa scelta?
Andando a fare una riflessione su quello che è l’andamento
del primo margine di contribuzione e del secondo margine di
contribuzione. In questo caso, stiamo andando a
rappresentare una situazione secondo cui l’azienda
considerata non solo sostiene dei costi fissi comuni, ma
sostiene anche dei costi fissi specifici. Nel caso precedente,
invece, l’azienda sosteneva solamente costi fissi comuni.
Allora, il primo margine di contribuzione per entrambe le
prestazioni sanitarie è positivo: 100-80 per la prestazione X,
150-140 per Y. Il primo margine di contribuzione unitario ci
consente di calcolare il margine di contribuzione di I livello
totale moltiplicando 2.000 per 20 e 1.000 per 10, di
conseguenza avremo per X un margine di contribuzione di I
livello totale di 40.000 e per Z di 10.000.
In questo caso, nell’azienda considerata sono presenti anche
dei costi fissi specifici (CFS), nel dettaglio costi specifici per
3.000 euro relativi alla prestazione X e per 12.000 euro
relativi alla prestazione Z, per un totale di 15.000 euro.
Allora, a quanto equivale il margine di contribuzione di II
livello? Il margine di contribuzione di II livello (II MDC) è
pari a 40.000-3.000=37.000 per il prodotto X, mentre per il
prodotto Z sarà pari a 10.000-12.000=-2.000 (negativo).
Però, il margine di contribuzione di II livello totale per
entrambi i prodotti, ovvero 37.000-2.000, è pari a 35.000.
Dunque, in questo caso ci sono anche dei costi fissi comuni
pari a 5.000 euro, ovvero che non possono essere imputati
direttamente al prodotto X o al prodotto Z, ma che sono
comuni ad entrambi i prodotti e contribuiscono alla
determinazione del risultato economico, per cui 35.000-5.000
fa 30.000 (attenzione, per errore la slide riporta 20.000 come
totale). Il margine di contribuzione di I livello totale pari a
50.000 - 15.000 ci identifica un margine di contribuzione di II
livello totale pari a 35.000 euro. 35.000-5.000 ci dà un
risultato pari a 30.000 euro.
In questo caso, come ci potremmo comportare? Secondo voi,
dovremmo continuare a produrre entrambi i prodotti oppure
dovremmo mantenerne solo uno?
Per capire come procedere in tal senso, bisogna fare una
riflessione e cercare di capire se possiamo continuare ad
erogare la prestazione che ha un margine di contribuzione di I
livello positivo, ma che genera un margine di contribuzione di
II livello negativo. Quindi, entrambi i prodotti generano un
margine di contribuzione di I livello positivo, ma il prodotto Z
-nonostante non ci generi problemi in termini di valutazione
economica perché il primo margine di contribuzione è
positivo -genera un margine di contribuzione di II livello
negativo. Allora, bisogna cercare di capire se una parte di
questi costi fissi specifici può essere eliminata. Dunque, la
linea in perdita che dovremmo eliminare, dovrebbe essere la
prestazione Z, ma cerchiamo di capire se conviene all’azienda
eliminare la linea di produzione in perdita.
In buona sostanza, se noi abbiamo un margine di
contribuzione di primo livello che è negativo, allora
possiamo direttamente procedere con la valutazione
economica rispetto all’eliminazione di quel prodotto,
cercando di valutare i riflessi sul piano economico (come
abbiamo fatto nel caso dell’azienda A). Una volta che noi
abbiamo eliminato un prodotto, abbiamo azzerato tutti i costi
variabili. Cosa è accaduto per i costi fissi? I costi fissi sono
rimasti, perché i costi fissi io li sostengo indipendentemente
dal fatto che produco o meno una prestazione, poiché il loro
andamento non dipende dal numero di prestazioni che
vengono erogate.
Dunque, riprendendo il nostro caso, dovremmo eliminare la
linea in perdita, che è la linea Z. Eliminare la linea in perdita
vuol dire non erogare più le 1.000 prestazioni della linea Z,
che ovviamente vorrà dire non sostenere più costi variabili
per la linea Z (costi variabili sono quei costi che variano al
variare del numero delle prestazioni erogate). Tuttavia,
eliminando il prodotto Z, ci rimangono i costi fissi, che non
dipendono dal numero di prestazioni, quindi bisogna cercare
di capire, una volta individuata la linea in perdita, se ci sono
delle possibilità per eliminare una parte di costi fissi specifici
che vengono assorbiti dalla linea in perdita, poiché ci sono dei
costi fissi specifici assorbiti dalla linea in perdita che
potrebbero essere non eliminabili.
Poniamo il caso che noi decidiamo di eliminare la linea in
perdita, sapendo però che i costi fissi specifici della linea in
perdita sono eliminabili solo per 11.000 euro poiché 1.000
euro di costi fissi specifici devono essere sostenuti
dall’azienda indipendentemente dal fatto che quella
prestazione venga erogata o meno.
Se io elimino la produzione del prodotto Z azzero la tariffa
drg azzero i costi variabili azzero le quantità, tuttavia mi
rimangono ancora 1.000 euro di costi fissi da contabilizzare,
perché solamente 11.000 euro potrebbero essere eliminati.
Per cui, rimarranno sempre nel conto economico, per quanto
riguarda il prodotto Z, indipendentemente se lo eroghiamo
oppure no, 3.000 euro di costi fissi specifici per il prodotto X e
1.000 di costi fissi specifici non eliminabili. Di conseguenza,
abbiamo 4.000 di costi fissi specifici, imputati a entrambi i
prodotti. Quindi, il margine di contribuzione di II livello sarà
pari a 36.000, cui sottraiamo i costi fissi comuni di 5.000 per
un risultato economico di 31.000.
Pertanto, se io elimino il prodotto Z con 1.000 di costi fissi
specifici, il mio risultato operativo migliora.
IN SINTESI:
Per cercare di capire se conviene all’azienda continuare a
produrre una prestazione, è necessario seguire uno schema
di riferimento.
Se il margine di contribuzione unitario di primo livello è
positivo, cosa conviene fare? Allora, devo decidere se
continuare a produrre una prestazione o meno; rappresento
la situazione con un conto economico a margine di
contribuzione; rappresento la prestazione e vedo:
il margine di contribuzione di I livello è positivo? -No
allora devo eliminare la prestazione perché vuol dire che
il margine che ci genera quella prestazione non ci
consente neanche di coprire i costi variabili.
Il margine di contribuzione unitario di I livello della
prestazione è positivo? -Sì.
Esistono costi fissi specifici?
Se non ci sono costi fissi specifici, allora, se il margine
di contribuzione di I livello unitario è positivo,
dobbiamo mantenere la produzione di quella
prestazione.
Se esistono costi specifici, allora dobbiamo cercare di
capire quello che è l’andamento di questi costi fissi
specifici, cioè se sono eliminabili, oppure se non sono
eliminabili. Valutiamo gli effetti dell’eliminazione di
questi costi fissi specifici quando abbiamo un margine
di contribuzione di II livello che è negativo.
Dunque, i costi fissi specifici che sosteniamo sono
eliminabili oppure no?
Se sono eliminabili, valutiamo gli effetti di questa
eliminazione sul margine di contribuzione di II
livello totale
Se non sono eliminabili, ma il margine di
contribuzione di II livello è positivo, allora
manteniamo la produzione di quella prestazione.
Il professore comunica di aver caricato su blackboard
un’esercitazione che riprende questi aspetti dal titolo
Assignment I; viene chiesto di elaborare un conto economico,
di determinare i riflessi sul risultato economico nel caso in cui
si decidesse di eliminare una prestazione in perdita.
Ricapitolando, noi vogliamo capire se conviene all’azienda
continuare a produrre o meno una prestazione:
definiamo il conto economico a margine di contribuzione
presentiamo il margine di contribuzione di I livello per la
prestazione unitario margine di contribuzione di I livello
totale.
-Se il margine di contribuzione di I livello è positivo, allora
andiamo a valutare il margine di contribuzione di II livello.
Se il margine di contribuzione di II livello è negativo, allora
possiamo andare a valutare se eliminare quel prodotto,
cercando di capire se ci sono dei costi fissi specifici non
eliminabili.
-Se abbiamo il margine di contribuzione di I livello negativo,
dobbiamo continuare e calcolarci anche il margine di
contribuzione di II livello e cercare di capire cosa succede a
seguito dell’eliminazione di quel prodotto.