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Prima di addentrarci nello studio dei linfomi B necessaria una valutazione dellontogenesi

linfocitaria. La classificazione dei linfomi prevede due grosse categorie:


- derivanti dai precursori dei linfociti (linfoblastici) - derivanti da linfociti periferici
Lelemento linfoide deriva da una cellula staminale presente nel midollo osseo, commissionata
a partire da una cellula staminale multipotente, da cui se ne formano due, di cui: una viene
indirizzata al differenziamento in senso linfoide, laltra in senso mieloide. Nel midollo osseo il
differenziamento in senso mieloide avviene abbastanza rapidamente, tramite step successivi di
differenziamento molecolare:
- la cellula commissionata al differenziamento nella lineaT migra nel timo (organo periferico)
dove matura e si rende disponibile per la migrazione negli organi secondari;
- la cellula staminale pluripotente destinata a diventare linfocito B matura nel midollo e, a
differenziazione compiuta, esce dal midollo e si reca agli organi linfoidi periferici.
Nel midollo osseo devono quindi esserci elementi in grado di guidare il differenziamento B/T:
lelemento commissionato in senso linfoide, indicato come CLP (common lymphoid progenitor,
di derivazione dalla staminale multipotente HSC) affinch prenda la via linfocitopoietica B o T,
deve cominciare ad esprimere determinate proteine, quindi ad attivare i geni corrispondenti a
quelle proteine.
Differenziamento della Linea B
La cellula staminale commissionata in senso linfoide prende la via differenziativa del sistema B
linfocitario in seguito allespressione precoce di 3 geni: EBF1, E2A e PACS5.

Linfocita Lespressione precoce dei geni EBF1/E2A porta alla sintesi della proteina Pax5,
Pre-proB: il primo marcatore B linfocitario a comparire, considerato lantigene B associato
per eccellenza.
- In seguito allespressione di Pax5 si attivano una serie di cascate molecolari,
tra le quali il pathway dellIL-7, che culmina con l'attivazione di due geni:
RAG1/2, la cui espressione fondamentale perch il linfocito B inizi il
differenziamento verso i processi di ricombinazione somatica. Ci porter il
linfocito allo stadio ProB.
Nellelemento commissionato immaturo i geni delle Ig non sono ancora
ricombinati, quindi non esprime ancora le Ig;
Linfocita Il fenotipo non ancora completo e consta dellespressione di:
ProB: - Pax5, - CD79alfa, - CD19, - TdT, desossinucleotide transferasi -Ag nucleare
tipico dei precursori linfoidi; non si trover mai un TdT positivo in un elemento
periferico (NB: se allesame di un linfonodo si ha un riscontro di un linfocita
TdT+, la diagnosi e orientata verso la leucemia acuta linfocitoblastica o LAL,
che prevede naturalmente un trattamento diverso dalla leucemia linfocitica)
Linfociti cominciano a comparire nel citoplasma le prime catene pesanti: catene M
Pre-B (riscontrabili prima nel citoplasma e solo in seguito montate sulla membrana),
CD22, CD20.
Immature B - Elemento in grado di formare tutta lIg, quindi sia catena pesante M, sia
catena leggera D (la parte costante K e parte variabile lambda), la esprime in
superficie, in seguito allattivazione della ricombinazione genetica; puo
migrare, attraverso i vasi, agli organi linfoidi periferici.
- Ha un fenotipo B completo: Pax5, CD79alfa, CD19, CD22, CD20.
- Lespressione della TdT stata quasi del tutto soppressa. (se una LAL prende
origine nelle fasi piu mature del differenziamento, non ci si puo aspettare di
fare diagnosi con la TdT).
Cellule B Il processo termina con il ri-arrangiamento dei geni che codificano per le Ig
sulle cellule linfoidi, sono cosi espresse le IgM e le IgD che vanno a costituire
assieme ad altre proteine il recettore delle cellule B o BCR (B-Cell Receptor)1.
Gli anticorpi sono costituiti da 2 catene pesanti e 2 catene leggere; prima sono

1 una proteina recettoriale trans-membrana situata sulla superficie esterna delle cellule B. La frazione
legante del recettore e composta da un anticorpo ancorato alla membrana che, come tutti gli anticorpi, ha
un sito legante l'antigene unico e determinato casualmente. Quando una cellula B viene attivata dal suo
primo incontro con un antigene che si lega al suo recettore (il suo "antigene affine"), la cella prolifera e si
differenzia per generare una popolazione di plasmacellule B che secernono l' anticorpo e cellule B di
memoria.
riarrangiati i geni per le catene pesanti2, poi sono riarrangiati i geni delle
catene leggere (che possono essere catene leggere k o lambda): il primo
riarrangiamento quello della catena k ma se fallisce ce il riarrangiamento per
la catena .
Ci spiega perch se prendiamo un pool di linfociti B vergini, i pi esprimono la
catena leggera k (il rapporto kappa/lambda di 3:1). Ciascun linfocita porta ad
uno specifico ri-arrangiamento e un solo tipo di catena leggera (o k o ).

Questo significa che nel percorso di differenziamento di un linfocito B non tutte le molecole B
compaiono nello stesso momento, quindi, volendo fare diagnosi istochimica di linfoma
linfoblastico, si andranno ad utilizzare anticorpi contro antigeni espressi in specifiche fasi
proliferative. NB: Nel corso del processo differenziativo, le molecole B associate vengono
espresse in momenti diversi, pertanto nel dubbio di un linfoma linfoblastico a riscontro
midollare o linfonodale, conviene utilizzare per la ricerca almeno due marcatori B associati.
La grande differenza tra la popolazione reattiva fisiologica e la popolazione neoplastica sta nel
fatto che:
- la popolazione reattiva fisiologica policlonale: le cellule hanno catene leggere diverse:
policlonale sempre normoblastico, cioe non neoplastico;
- la popolazione neoplastica monoclonale: le cellule hanno catene leggere uguali:
monoclonale significa di solito neoplastico ma vi sono alcune condizioni non linfomatose con
tale caratteristica.
Ricombinazione Genica - Nel corso dellontogenesi ci possono essere delle alterazioni nel
riarrangiamento, cio errori nellassemblaggio dei geni che codificano per le Ig come ad
esempio: la traslocazione t(14;18) nel linfoma follicolare
o t(11;14) nel linfoma mantellare. Sono eventi che sono precoci nella fase maturativa dei
linfociti B e di per s non sono patologici ma determinano una resistenza nei confronti
dellapoptosi es t(14;18) o un vantaggio per lo sviluppo cellulare t(11;14) che
favoriscono nelle cellule con tali anomalie lo sviluppo di altre anomalie citogenetiche che
portano al linfoma franco.
Il commissionamento un procedimento attraverso il quale si attua la sovraespressione o la
sottoespressione di determinati geni che portano la cellula a differenziare. La ricombinazione
genica il meccanismo che ci spiega perch, una volta uscito dal midollo ogni clone di linfocita
B in grado di fare solo una parte variabile dellimmunoglobulina.

I loci per le Ig nell'uomo sono I segmenti dei loci sono: Funzione dei segmenti
3:
- Locus per catene pesanti segmenti V (preceduti da - I segmenti C codificano per la
(cr 14) brevi segmenti L), segmenti regione costante delle catene
D, segmenti J, segmenti C pesanti e delle catene leggere
Ig.
- Loci per catene leggere k stessi segmenti ma non
- I segmenti genici V insieme ai
(su cr 2) - loci per catene possiede segmenti D.
segmenti D (se presenti) e J
leggere (su cr 22)
costituiscono la regione
variabile V(D)J delle catene
pesanti e delle catene leggere
delle Ig.
La ricombinazione V(D)J avviene solo nei linfociti B e T. In queste cellule un segmento V, uno D
e uno J scelti casualmente possono essere affiancati in modo da creare le regioni variabili dei
geni ricombinati. Le regioni costanti sono codificate dai segmenti C collocati a valle del blocco
V(D)J, anche nei nuovi geni ricombinati. Le differenti combinazioni di segmenti V, D e J cui si
aggiungono modificazioni successive come l'aggiunta o la rimozione di nucleotidi giustificano
l'incredibile diversit dei recettori del repertorio linfocitario.
La ricombinazione applicata sia alla catena pesante, che per la catena leggera (queste ultime
in un seocndo momento). Nelle catene leggere le regioni costanti sono formate da un singolo
dominio Ig. In questa regione costante possono esserci differenze sequenziali che dividono le
catene pesanti in due grandi classi: e . Ogni Ig puo avere due catene per tipo (una catena k
2 esistono 5 tipi di catene pesanti: , , , , , che vanno a costituire 5 diverse classi di Ig (IgA, IgD, IgE,
IgG, IgM).
assieme a una catena k compagna) e mai di due tipi diversi ( e non si trovano nella stessa
immunoglobulina). Nell'uomo il 60% degli anticorpi contiene e solo il 40% . Questo rapporto
viene alterato in presenza di tumori dei linfociti B in quanto porteranno alla produzione di un
elevato numero di anticorpi uguali. Per riarrangiare la catena leggera, per, la cellula parte
sempre col riarrangiamento della catena di classe k: se la cellula non riesce a portarlo a
termine si passa al riarrangiamento della catena ; se non riesce a fare neanche questa
operazione la cellula muore (selezione negativa). Il processo di ricombinazione somatica
comincia quando viene espresso RAG2, che si attacca prima ai geni delle catene pesanti e in
seguito a quelli delle catene leggere.
Alla fine del processo ogni clone B linfocitario ha i geni della catena pesante e della catena
leggera riarrangiati, quindi, ogni singolo linfocito potra trascrivere un RNA del suo
riarrangiamento V(D)J unico, dal momento che il riarrangiamento avviene casualmente. Perci
ogni singolo linfocito che giunge alla fine del processo maturativo potr codificare solo per una
particolare composizione amminoacidica della porzione variabile. Questo spiega lenorme
variabilita dei cloni B linfocitari.
Secrezione delle catene e formazione di un Linfocita B Maturo - La trascrizione dei loci
riarrangiati per la catena pesante porta alla sintesi di RNA e quindi della catena pesante. Il
riarrangiamento della catena leggera di classe k porta alla produzione della catena stessa, che
si lega alla catena pesante, fino allassemblaggio dell'intero anticorpo e allesposizione in
superficie. Quello sar il recettore BCR (B cell receptor) con cui si recher in periferia e
attraverso il quale esplicher tutta la sua risposta immunitaria. Il processo complicato ed
possibile che la cellula sbagli; se lerrore con compromette la sopravvivenza cellulare, la cellula
si porta dietro lerrore anche in periferia.
LinfoB maturo: (midollo osseo) caratterizzato da fenotipo completo, genotipo riarrangiato,
Ig in superficie. A questo punto il linfocito vergine esce dal midollo e migra negli organi linfoidi
periferici (linfonodo, milza, placche di Peyer..).

Il linfonodo ha la forma di un fagiolo ed e delimitato da una capsula fibrosa in cui penetrano i


vasi linfatici afferenti. Al di sotto della capsula decorre il seno marginale, o seno
sottocapsulare, in cui si raccoglie la linfa drenata nel territorio tributario. Il seno
sottocapsulare la via attraverso cui arriva nel linfonodo la linfa del territorio drenato con il
suo contenuto di macrofagi, cellule dendritiche e linfociti. Lantigene puo essere trasportato
dalla linfa in forma libera, come complessi antigene/anticorpo o come antigene esposto sulle
cellule dendritiche immature provenienti dal tessuto drenato.
Nel parenchima del linfonodo si possono distinguere tre zone:
- La zona corticale un vasto territorio B-dipendente, in gran parte occupata da aggregati
di linfociti che costituiscono follicoli di forma sferica od ovoidale: i follicoli non stimolati
dallantigene sono essenzialmente costituiti da piccoli linfociti B naive e si definiscono follicoli
primari; la stimolazione antigenica induce la trasformazione dei follicoli primari in follicoli
secondari caratterizzati da un territorio centrale chiamato centro germinativo, costituito da
elementi linfoidi piu voluminosi, macrofagi, linfociti T helper CD4 e cellule dendritiche,
circondato da un involucro di piccoli linfociti che costituisce la zona mantellare.
- La zona paracorticale si trova tra i follicoli della corticale e i cordoni della zona midollare,
presenta una struttura uniforme in quanto linfociti e linfoblasti vi sono fittamente stipati ed
una zona T-dipendente (il 70% T CD4+, 30% da CD8+). Gli antigeni sono presentati ai linfociti
dalle cellule presentanti l'antigene (APC) che raggiungono il linfonodo attraverso i vasi linfatici
afferenti. Le APC appartenengono alla linea dei monociti/macrofagi ma hanno scarsa capacita
fagocitaria e un ridotto corredo lisosomiale, in compenso esprimono un'alta densita di
molecole MHC II e sono molto efficienti nel presentare lantigene ai linfociti T. La zona
paracorticale e un territorio ad attivo traffico cellulare per la presenza di numerose venule
post capillari ad endotelio alto (HEV) che costituiscono la principale via di ingresso dei linfociti
dal circolo nel linfonodo.Unaltra caratteristica strutturale e data dalla presenza delle ; sono
venule post-capillari che rappresentano un selettivo punto di uscita per linfociti che
abbandonano il torrente circolatorio passando nel parenchima linfonodale.
- La zona midollare e organizzata in cordoni cellulari separati tra loro da ampi seni linfatici. I
cordoni midollari accolgono numerose plasmacellule, macrofagi e piccoli linfociti. La zona
midollare e considerata come un territorio prevalentemente B-dipendente, sebbene linfociti T
e macrofagi siano frequenti nei cordoni midollari. I linfociti B midollari sono cellule effettrici
che producono anticorpi, cioe plasmoblasti e plasmacellule mature.
- La funzione dei centri germinativi e quella di favorire la formazione di linfociti B memoria e
di plasmacellule in grado di produrre anticorpi specifici ad alta affinita nei confronti
dellantigene che ne ha causato la stimolazione.
La maturazione dellaffinita della risposta anticorpale avviene attraverso il processo di
ipermutazione somatica. Unaltra funzione del centro germinativo e quella di consentire il
cambiamento di isotipo dellanticorpo prodotto (ad es. da IgM a IgG) attraverso un
riarrangiamento genico che consente di sostituire la regione costante delle catene pesanti
dellanticorpo, mantenendo inalterata la sequenza che codifica per il sito di legame
dellantigene.
- La zona mantellare del follicolo costituita da piccoli linfociti B maturi, morfologicamente
omogenei, ma eterogenei sotto il profilo immunofenotipico e funzionale. Essi esprimono un BCR
composto di due catene pesanti e da due catene leggere delle Ig identiche tra loro e legate da
ponti disolfuro e da molecole attive nella trasduzione del segnale allinterno della cellula, quali
CD79a e CD79b. La maggior parte delle cellule mantellari sono linfociti B recircolanti che
esprimono un fenotipo simile a quello dei linfociti B presenti nel sangue periferico. Una parte di
questi sono linfociti B memoria che si sono generati durante una risposta primaria del
corrispondente centro germinativo ed esprimono IgG o IgA di superficie (In caso di nuovo
contatto con lantigene essi differenziano prontamente in plasmacellule secernenti IgG o IgA).
Una minoranza delle cellule mantellari sono linfociti B naive IgM+/IgD+ di origine midollare.
- In seguito allinterazione del BCR con lantigene specifico presentato grazie alle cellule
dendritiche presenti in prossimit della zona paracorticale, il linfocita B si attiva e si addentra
nel centro germinativo, quindi va incontro a una espansione clonale assumendo laspetto
morfologico del centroblasto. La proliferazione nel centro germinativo elevatissima
(eseguendo unimmunoistochimica con lAc Ki67 lo si riscontra elevatissimo) e si pu
dimostrare la stretta vicinanza tra i linfociti B e le APC (immunoistochimica con Ac anti CD21
marcatore delle APC ne dimostra la presenza molto fitta). Inoltre effettuando una
determinazione T-linfocitaria allinterno del follicolo germinativo se ne riscontrano molti, a
testimoniare che, per la risposta B linfocitaria, sono necessari i T linfociti ( senza i linfociti T
helper follicolari CD4+ che vivono tipicamente nel centro germinativo la risposta B linfocitaria
non avviene ).
- Nei centroblasti ha luogo il processo di ipermutazione somatica che introduce mutazioni
puntiformi nelle regioni VHDJH e VLJL dei geni delle Ig che codificano per il BCR. Attraverso queste
mutazioni, il BCR espresso dalla progenie dei centroblasti, definiti centrociti, avra una nuova
configurazione spaziale e quindi una diversa affinita per lantigene.
- Dopo tale fase gli elementi espansi devono produrre Ig e andare incontro a una fase selettiva
che avviene nel centro germinativo. I centrociti che esprimeranno un BCR con una maggiore
affinit saranno selezionati positivamente e andranno incontro a un nuovo ciclo di espansione
clonale e di ipermutazione; i centrociti che esprimeranno un BCR con minore affinit per
lantigene saranno selezionati negativamente ed eliminati per apoptosi. E' fondamentale che i
linfociti del centro germinativo possano morire (quelli non adatti) perci nel centro germinativo
non mai e non deve mai essere espressa la proteina Bcl2 che conferisce protezione contro
lapoptosi. Infatti i centri germinativi normali sono sempre Bcl2 negativi. Attraverso diversi cicli
di espansione clonale/selezione si favorir lemergere di cloni di cellule B esprimenti un BCR
con una elevata affinit per lantigene. Questi ultimi andranno incontro a differenziazione
terminale come plasmacellule o come linfociti B della memoria.
Analizzeremo ora tre processi tipici del centro germinativo:
1) Selezione Clonale: all interno del centro germinativo, i centroblasti vanno incontro ad un
processo di ipermutazione somatica: i geni delle Ig riarrangiati durante lo splicing, nel midollo,
subiscono nel centro germinativo delle mutazioni casuali; se la mutazione fa s che la parte
variabile dellIg renda quellAc piu affine allAg il linfocita sopravvive, se al contrario la
mutazione non rende la parte variabile dellIg pi affine allAg il linfocita muore. Il processo di
selezione clonale, che fa si che alcuni linfociti sopravvivano e altri no, un processo casuale
che avviene attraverso mutazioni genetiche in cui sono coinvolti milioni di cloni linfocitari,
quindi estremamente probabile che si sviluppi una mutazione utile. Una mutazione un
evento irreversibile nel genoma: il linfocito che andato incontro alla mutazione e che produce
quelle Ig ad alta affinita per quellAg, esprimer sempre quella mutazione.
2) Polarizzazione del Centro Germinativo: allinterno del centro germinativo in un primo
momento tutti i linfociti B si attivano e diventano centroblasti ad altissima attivit proliferativa,
poi, sulla base della selezione clonale, quelli ad alta affinit per lantigene diventano centrociti
(piu piccoli), migrano nella parte esterna del centro germinativo (dove non c una cos elevata
attivita proliferativa) e usciti dal centro germinativo diventano o cellule della memoria o
plasmacellule. Il linfocito B una volta selezionato nel centro germinativo per formare la
plasmacellula, esce dal centro germinativo e riacquisisce Bcl2, perch necessario conservare
quella plasmacellula che fa anticorpi ad elevata affinit. Il linfocito B si porta con s le
mutazioni somatiche che acquisisce allinterno del centro germinativo: tali mutazioni
riscontrate nel riarrangiamento dei geni per le Ig sono indicative del passaggio del linfocito nel
centro germinativo.
3) Mutazione fenotipica: nel centro germinativo, i centroblasti e i centrociti, oltre
allipermutazione somatica e alla selezione clonale, subiscono un cambiamento di fenotipo.
Entrando nel centro germinativo, il linfocita B esprime due marcatori: CD10 (marcatore
presente anche durante la fase ontogenetica) e Bcl6 (fattore di trascrizione delle Ig), AID
(questultima da lavvio al processo di mutazione somatica dei geni delle Ig).
Nelle cellule che stanno per abbandonare il centro germinativo, cioe nel mantello, si avr uno
switch off delle molecole del centro germinativo (CD10, Bcl6) ed un switch on delle molecole
caratteristiche della plasmacellula, quindi verr attivata IRF-4 (una molecola che indica il
differenziamento in plasmacellula in atto).
Una volta capito cosa succede in tale serie di eventi, vedremo come i vari tipi di linfoma
tendono a esprimere in maniera impropria caratteristiche proprie della controparte normale per
cui avremo:
- linfomi con caratteristiche fenotipiche, morfologiche, molecolari del centro germinativo;
- linfomi con caratteristiche fenotipiche, morfologiche, molecolari del mantello;
- linfomi con caratteristiche fenotipiche, morfologiche, molecolari della zona marginale.
Linfomi follicolari
epidemiologia: il linfoma indolente (lenta crescita) tipo non-Hodking pi diffuso. Colpisce pi
spesso i soggetti in et avanzata (6-7 decade di vita) ma vi una frequenza crescente nei
giovani e pu occorrere anche in et pediatrica (in questi due casi hanno caratteristiche diverse
dall'anziano). Deriva da un linfocito B del centro germinativo.
Sedi dinsorgenza: linfonodi (prevalentemente), sedi extranodali (milza, midollo osseo). E' un
linfoma abbastanza indolente e per questo motivo viene in genere scoperto e diagnosticato
quando si ormai esteso nel tratto sotto/sopra diaframmatico e al midollo osseo. La prognosi
abbastanza favorevole, lasciando una prospettiva di vita di anni, che pero pu variare in base
al grado (sopravvivenza di 7-10 anni).
Vista la prognosi, necessario adattare il trattamento allet del pz. Se il pz ha 80 anni, dal
momento che tale malattia abbastanza indolente ma non cos facile da curare si pu adottare
una politica di aspettare e vedere (e quindi non trattarla anche per anni) e spesso non si va
ad incidere sulla sopravvivenza. Se il pz giovane il discorso ben diverso in quanto la sua
aspettativa di vita va oltre la prognosi della malattia: il trattamento si avvale di Ab diretti vs
molecole espressione dal sistema B linfocitario, tra cui CD20 (essa e espressa insieme a CD
19,22,79 sin dalle fasi di sviluppo intramidollare). Tali anticorpi agiscono o per captazione del
complemento (attivita citolitica) o per azione di sostanze farmacologicamente attive che
trasportano.
Morfologia: Il linfoma costituito dalle cellule che di solito si ritrovano nel centro germinativo:
centrociti (profilo un po piu angolato rispetto i centroblasti e dimensioni minori) e centroblasti
(grandi con nucleoli sotto la membrana nucleare). Lesame bioptico del linfonodo estratto
mostra una elevata densit di follicoli neoplastici, molto omogenei: si accrescono uno affianco
allaltro e hanno stesse dimensioni, stessa forma. I follicoli neoplastici derivano dalla
proliferazione monoclonale di un linfocito e sono costituiti prevalentemente dal centro
germinativo a scapito della zona mantellare e marginale dei follicoli, quindi viene perso
laspetto polarizzato dei centri germinativi, con i centroblasti da una parte (al centro) e i
centrociti da unaltra (nel mantello e nelle zone marginali), non ce attivit proliferativa
particolarmente elevata.
1. Follicoli normali diventano neoplastici e iniziano ad espandersi con accrescimento schiena a
schiena; (linfoma a crescita follicolare); 2. I follicoli ormai espansi si avvicinano sempre piu fino
a fondersi gli uni con gli altri; (linfoma a crescita follicolare diffusa) 3. Lespansione diventa
totale; (linfoma a crescita totalmente diffusa)
I linfociti B del linfoma follicolare hanno uno spiccato tropismo per i vasi per cui a volte vanno
intorno ai vasi; se il vaso viene obliterato o compresso dalla proliferazione neoplastica
possibile che il linfonodo vada in necrosi ischemica. Spesso i linfomi follicolari, a differenza
della maggior parte degli altri LNH, fanno fibrosi (insieme al linfoma a grandi cellule primitivo
del mediastino).
diagnosi differenziale: tra il linfoma follicolare e l'iperplasia follicolare (ad es in pz HIV positivi)
ci sono degli elementi che ci permettono di fare diagnosi differenziale: i follicoli normali si
trovano nella parte pi esterna della linfoghiandola, hanno una grandezza di forma variabile e
sono costituiti da centroblasti. I follicoli neoplastici invece interessano tutta la superficie delle
linfoghiandole e sono omogenee nella configurazione e possono invadere il tessuto
perilinfoghiandolare. I centroblasti e i centrociti sono tra loro frammisti senza alcun razionale. I
follicoli assumono un carattere schiena a schiena con un mantello che non ben sviluppato ma
pressoch assente.
grading del linfoma: mediante conta dei centroblasti

grado 1-2 se <15 per a livello di terapia in tali casi si usano protocolli meno aggressivi e
campo: meno tossici.
grado 3 se >15 per - Grado 3b: >15 per campo, con campo costituito quasi
campo interamente da centroblasti: per fare tale diagnosi la crescita deve
essere esclusivamente follicolare perch se ce una crescita
diffusa il tumore viene inserito direttamente nei linfomi a grandi
cellule B di tipo diffuso (LGCBD) perch difficile dire se si
originato l o una colonizzazione secondaria.
- Grado 3a: >15 per campo, con sia centroblasti che centrociti.
In realt il grading del linfoma follicolare poco riproducibile, perch, facendo diversi prelievi di
un linfonodo possibile identificare stadi differenziativi diversi. Al clinico interessa la presenza
della componente piu aggressiva.
Aspetti differenziativi dei linfomi: il linfocito B sta nel centro germinativo e, una volta
selezionato, esce dal centro germinativo e si trasforma in plasmacellula o cellula della
memoria; parimenti anche il linfocito neoplastico mantiene la capacita differenziativa, potendo
mostrare una differenziazione in senso plasmacellulare o in cellule B della zona marginale.
Diagnosi: per dimostrare che siamo in presenza di un linfoma follicolare occorre evidenziare:
1) fenotipo B: espressione di CD19, CD20, CD22, CD79alfa. Queste molecole sono le molecole
tipiche del sistema B linfocitario. Il CD20 e importante perch contro di esso sono diretti gli Ig
monoclonali che si usano in terapia. Ora si usano Ig monoclonali umanizzati (cioe col Fc umano
mente laltra parte e murina).
2) assenza di tutti i marcatori T-specifici: CD3/5. Attenzione, la positivita CD5 e T associata ma
la troviamo espressa in modo aberrante anche in alcuni linfomi B, e una delle tante aberrazioni
che si possono produrre nellambito dei tumori del tessuto linfoide. E una espressione
molecolare inaspettata. Crea il problema della difficile diagnosi differenziale tra il linfoma
follicolare CD5 positivo e il linfoma mantellare.
3) presenza dei marcatori del centro germinativo: CD10; Bcl6 e un fattore di trascrizione
fondamentale per il funzionamento delle cellule del centro germinativo e per fare diagnosi.
4) Ci possono essere casi in cui i linfomi abbiano una maturazione verso elementi
plasmacellulari o anche marginali;quando si realizza tale fenomeno ci sono variazioni di tipo
fenotipico. La positivita delle catene leggere k e indicativa di un inizio di specializzazione
verso la linea plasmacellulare, la perdita di CD10 e la positivita per IRTA1 che tipico degli
elementi marginali;
5) presenza di cellule follicolari dendritiche (se e un linfoma follicolare, deve mostrare un
reticolo di cellule follicolari dendritiche FDC): non sempre i follicoli presentano un aspetto
fenotipico definito e facilmente identificabile, quindi, leventuale presenza di FDC ci conferma
che sotto c o c stato un centro germinativo (rimane il reticolo di FDC anche nel linfoma).
Nella maggior parte dei casi i linfomi tendono a riprodurre la situazione normale.
6) IRF4 parzialmente positivo. Lespressione di IRF-4 presente solo alla periferia del follicolo
neoplastico (come nella condizione fisiologica) poich espresso da cellule che stanno
abbandonando il centro germinativo. In un 10-15% dei linfomi follicolari, nelle forme a piu alto
grado (3 e 3b) ci sono particolari anomalie citogenetiche a prognosi piu severa con co-
espressione aberrante di Bcl-6 e IRF-4.
7) Ki67 (indice di proliferazione): basso nei linfomi di grado I/II, pi elevato nei linfomi di grado
III. Nessun linfoma follicolare comunque ha un Ki67 tipico del centro germinativo normale, pari
al 100% (nel sospetto di linfoma follicolare, il rilievo di un Ki67 del 30% avvalora la diagnosi,
dal momento che non esiste un follicolo germinativo con un grado di proliferazione cos basso).
Un valore maggiore del 30-35% del totale tipico dei lingomi follicolari pi aggressivi che
possono essere resistenti allIg-anti CD20.
8) Bcl2 : i linfociti neoplastici del centro germinativo sono Bcl2+ (mentre nella normalita sono
negativi) perch nella grande maggioranza dei casi sono portatori di una traslocazione target:
t[14(geni delle Ig)/18(gene del Bcl2)], il gene Bcl2 viene a trovarsi vicino al gene delle Ig e ad
essere regolato dal promotore delle stesse (sottraendolo alla sua regolazione normale), quindi
essendo poi sottoposto ad unattivita trascrittiva continua, il Bcl2 protegge queste cellule
dallapoptosi. I linfomi follicolari sono nel 90% dei casi Bcl2+ (colorazione del Bcl2 con
immunofluorescenza), la presenza di Bcl2 quindi un mezzo utile alla diagnosi differenziale tra
un follicolo secondario sano e un follicolo neoplastico.
- Tale tipo di traslocazione puo portare a diversi punti di rottura dei cromosomi che si possono
evidenziare con sonde marcate con fluorocromi (o indagine FISH). Puo accadere pero che il
punto di rottura capiti in un punto tale che la cellula tumorale abbia la traslocazione ma non
sintetizzi la proteina: questa la ragione per la quale si possono avere linfomi follicolari Bcl2
negativi (si puo dunque avere un risultato negativo allimmunoistochimica e positivo alla FISH).
Quindi: i tumori Bcl-2 negativi sono pochi: o sono privi della traslocazione o con traslocazione
ma non esprimono la proteina, per un diverso punto di rottura.
- Durate lontogenesi B linfocitaria, lelevato grado di proliferazione cellulare espone la cellula
stessa alla possibilit di errore che potrebbe essere rappresentato da una t(14;18), tuttavia,
non necessariamente il verificarsi di questa trasformazuibe deternuba lo sviluppo di un linfoma
follicolare. E' necessario tenere conto che anche in un soggetto sano possibile osservare
questa traslocazione negli elementi del circolo periferico. Ce da chiedersi allora come si puo
fare la diagnosi differenziale. Ci sono 2 modi: i) una sonda specifica per il pz, prendendo il
riarrangiamento del pz, cos da discriminare elementi patologici e incidentali; ii) oppure si usa
una tecnica quantitativa in grado di dare una stima del numero di copie di gene patologico ho a
livello del sangue periferico, identificando un livello soglia oltrepassato il quale c'e rischio di
ricaduta in caso di malattia residua.
9) Ci sono linfomi che hanno altre anomalie come quelle di bcl-6.
Evoluzione: come tutti i linfomi B classificati come indolenti, anche i linfomi follicolari possono
evolvere nel tempo: l'evoluzione sostenuta da un ulteriore hit (accidente) molecolare:
mutazione, delezione, traslocazione. Il rischio di mutazione direttamente proporzionale al
tempo che intercorre dallesordio. Ad un certo momento un LF cambia di grado e diventa un
linfoma diffuso a grandi cellule B (LDBGC), caratterizzato da ulteriori anomalie (oltre a quelle
tipiche del LF) quali le mutazioni del gene p53, anomalie cromosomiali o amplificazioni del
gene c-myc (c-myc agisce solo sulla proliferazione e se mutato porta ad una quota proliferante
simile all'unit con rilascio in circolo di tutte le cell neoplastiche: si parla di crisi blastica!).
Sempre nel tentativo di stratificare i pazienti, non si pone pi attenzione solo al grading
morfologico della cellula neoplastica ma anche allenvironment (ci che circonda la cellula
neoplastica): nel linfoma follicolare rappresentato dai linfociti T helper e dai macrofagi - utili
ad eliminare i detriti cellulari dei linfociti B che sono andati incontro ad apoptosi - (si ritrovano
fisiologicamente espressi nel centro germinativo follicolare). Una valutazione della
rappresentanza di queste cellule nel centro germinativo neoplastico ci permette di effettuare
diverse ipotesi prognostiche: - molti linfociti T prognosi piu favorevole, pochi linfociti T e molti
macrofagi prognosi piu negativa.
La terapia molto personalizzata, quindi fondamentale sapere se un paziente dovr essere
trattato in maniera pi o meno aggressiva.
Varianti del linfoma follicolare - Il linfoma di cui si parlato fino a ora la forma piu
comune e si osserva nei lifonodi (80% di tutti i LF). Puo coinvolgere milza e midollo osseo o
strutture extra-nodali ma parte di linfonodi.
Ci sono pero 4 forme speciali di LF, legate alla sede anatomica di sviluppo oppure alleta del pz.
1) linfoma intrafollicolare. Detto anche in situ: solitamente il reperto occasionale (es analisi
di un linfonodo seguito a svuotamento ascellare in carcinoma della mammella), in seguito
allesecuzione di un test Bcl2 standard, che evidenzia una positivit al Bcl2 in alcuni follicoli
(generalmente non piu di 2-3) che indirizza verso la diagnosi di linfoma intrafollicolare.
Associata alla positivita di Bcl2 si ha anche una elevata espressione di CD10. Il linfonodo
dinteresse non ingrossato, la biopsia diagnostica e la rimozione linfonodale terapeutica.
2) Linfoma follicolre del tratto gastro-intestinale (linfoma primitivo del duodeno-digiuno) E' una
variante riconosciuta molto recentemente con prognosi favorevole in seguito a radioterapia
addominale. Puo essere riscontrata associata allinfezione da Helicobacter Pylori. Si mostra
come unarea marezzata nella prossimita della papilla del Water, positiva al CD20, CD10, Bcl6.
A livello della mucosa si presenza una lesione mammellonata all'endoscopia.
Tende a rimanere localizzato e per questa caratteristica, tende a guarire con resezione,
radioterapia, chemioterapia e immunoterapia con rituximab ab anti-CD20.
3) Linfoma follicolare dell'eta pediatrica: variante di introduzione abbastanza recente. La
prognosi molto migliore, rispetto al linfoma follicolare delladulto: si presenta solitamente
molto localizzato, riscontrato a livello dei linfonodi del collo o testicolare. diagnosi: Presenta
tutte le caratteristiche fenotipiche del linfoma follicolare (CD79alfa+, CD10, Bcl6) ma
caratterizzato da assenza di t(14/18), quindi Bcl2 negativa; il meccanismo molecolare di
sviluppo non stato ancora del tutto compreso, potrebbe essere dovuto ad una mutazione a
carico del gene di Bcl6.
Comportamento biologico: Sono solitamente ad alto grado: 3/3b (la maggioranza o tutte le
cellule follicolari, sono centroblasti) ma, a differenza di questo, risponde molto bene alla
chemioterapia tanto che la maggior parte dei pz raggiunge la guarigione che mantenuta
anche molti anni dopo. Epidemiologia: Un linfoma ad alto grado in bambini con et <14 anni
deve essere sospettato come linfoma follicolare delleta pediatrica. Questo linfoma in realta
un tumore che puo occorrere oltre leta pediatrica-adolescenziale anche in giovani adulti (18-
35/40 anni): in questi casi il tumore conserva le stesse caratteristiche presenti nei casi tipidi
insorti in eta pediatrica (tra cui anche la buona risposta alla chemioterapia).
4) Linfoma follicolare primitivo della cute: Questo tipo di linfoma follicolare caratterizzato da
uninsorgenza primitiva nella cute; con lesioni che evolvono da forma follicolare a forma
diffusa. In generale i linfomi B primitivi cutanei sono molto piu favorevoli del loro corrispettivo
linfonodale (in seguito a staging tramite TC, il linfoma viene rimosso o trattato con radioterapia
locale).
Diagnosi: e un linfoma follicolare a tutti gli effetti (struttura follicolare, mescolanza di
centroblasti e centrociti, bcl-6 positivo e CD10 positivo, pero e bcl2 negativo perch non ce la
t(14;18). La citologia distingue centroblasti e centrociti: con il passare del tempo la quota
centroblastica aumenta per cui ci si puo ritrovare con un linfoma che ha perso completamente
la morfologia del linfoma follicolare (vedi piu sopra), con cellule grandi rappresentate da
centroblasti e aspetto neoplastico diffuso. Diagnosi differenziale: I linfomi B a grandi cellule
della cute o si sviluppano cosi come tali o possono essere l'evuluzione di un linfoma follicolare
profondo classico che non stato diagnositcato ed e salito in superficie. Per fare la diagnosi
differenziale si ricerca Bcl2 che negativo nel linfoma follicolare cutaneo e quasi sempre
positivo nel linfoma follicolare classico. Trattamento e Prognosi: il LF primitivo della cute
compare con lesioni singole al tronco o al capo, l'asportazione seguita da radioterapia
curativa (sopravvivenza a 5aa del 95%).
La chemio va fatta solo se ci sono molte lesioni disseminate sulla superficie del corpo.
Per riassumere: il linfoma follicolare un prototipo ma puo dare luogo a delle variet particolari
(in base alla sede, alla fascia d'et) ed avere comportamenti molto diversi. La diagnosi perci
molto diversificata e questo pesa molto sulla terapia. Non va fatto di tutta lerba un fascio
perch altrimenti si fa una terapia troppo generalizzata con il risultato che alcuni pz sono
sovratrattati e altri sono trattati troppo poco.
Linfoma di Burkitt - Denis Burkitt ha trascorso una parte importante della sua vita in Uganda
e ha identificato il linfoma che porta il suo nome nel 1959. Burkitt scopr questo linfoma
studiando dal punto di vista epidemiologico le diverse tribu dell'Uganda. La scoperta del
linfoma di Burkitt port successivamente ad un'altra importante scoperta, cio quella del virus
di Epstein- Barr noto anche come il virus della mononucleosi infettiva. Sir Epstein segui infatti
Burkitt in una delle sue perlustrazioni. Una volta rientrato dall'Uganda Denis Burkitt ha poi
dedicato l'ultima parte della sua vita alla malattia celiaca legando il proprio nome ad una serie
di importanti scoperte circa la patobiologia di quest'affezione. Quindi si tratta di una persona
abbastanza eclettica da un punto di vista culturale ed anche di un personaggio di un certo
spessore.
Variet del linfoma di Burkitt - Il linfoma di Burkitt comprende tre varieta che non differiscono
tra loro per listologia (hanno in comune il quadro morfologico e fenotipico) ma che presentano
differenze dal punto di vista epidemiologico, molecolare e virologico:
i) la forma endemica (scoperta appunto da Denis Burkitt in Centrafrica);
ii) la forma HIV-correlata; quest'ultima una forma che si identificata nel corso degli ultimi
decenni, cio nel
momento in cui insorta la pandemia da HIV;
iii) la forma sporadica.
Forma endemica si rinviene nelle zone centrali dellAfrica (zone della malaria) e in alcune
zone del centro America poste alla stessa latitudine. Le sedi sono la mandibola (il linfoma
classicamente descritto era nel bambino con una massa mandibolare che si espandeva a vista
docchio), lovaio. Il linfoma di Burkitt endemico ha una patogenesi piuttosto definita ed un
tumore che occorre tipicamente in et pediatrica. Classicamente si riporta che l'et tipica di
insorgenza di questo linfoma e fondamentalmente al 1-2 anno di vita. In realta l'et
d'insorgenza del linfoma di Burkitt di tipo endemico si spostata: oggi i soggetti che si
ammalano sono sempre in et pediatrica ma sono piu grandi rispetto a quelli a suo tempo
studiati da Denis Burkitt. In funzione di questo si anche modificata la sede primitiva di
insorgenza del linfoma stesso.
Forma sporadica - La forma sporadica quella che occorre nei Paesi occidentali. L'et di
incidenza variabile, le sedi d'insorgenza sono: intestino, gonadi, SNC. Certamente non una
forma rarissima, costituisce una fetta comunque bene identificabile dei linfomi B aggressivi. E'
importante riconoscere questa forma dal momento che vengono utilizzate, in analogia col
linfoma di Burkitt endemico, delle strategie terapeutiche che, a dispetto dell'estrema
aggressivita del tumore, hanno un notevole potenziale curativo. Questo potenziale curativo
piu elevato quando il tumore occorre in et pediatrica o in et adolescenziale.
Forma HIV-correlata - Spesso occorre a livello del SNC ed una forma molto aggressiva,
associata a insufficienza midollare acuta o linfoadenopatie generalizzate. Basti pensare che
quando venne posta la prima definizione di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) il
prerequisito era rappresentato dal riscontro di un linfoma di Burkitt a livello cerebrale.
Successivamente i termini per la definizione di AIDS si sono ampliati ma questo aneddoto sta
ad indicare come questa complicazione sia oltremodo frequente e significativa tra i pazienti
HIV-positivi. Il tumore ha una capacit di crescita spaventosa. E' il tumore che in senso assoluto
cresce pi velocemente ma risponde bene alla terapia.
Ce un protocollo che permette di guarire circa l80% dei soggetti che si ammala. Risponde
bene anche a terapie in et adulta e abbastanza bene nel caso di pz HIV positivi grazie alla
associazione con farmaci anti-retrovirali. Prima di tali farmaci la prognosi era infausta. Si
ridotta anche la frequenza con cui il linfoma di Burkitt si presenta nel soggetto HIV positivo.
Patogenesi - conosciamo molto pi a proposito della forma endemica (in termini di patogenesi)
rispetto a quella sporadica. E' un classico esempio di linfomagenesi a passi multipli, diversi
fattori concorrano nello sviluppo di questo linfoma:
1. Il primo passo dato dallInfezione da EBV. Questo tumore addirittura ha portato alla
scoperta di EBV. Linfezione da EBV fa si che i cloni linfocitari vadano incontro ad
immortalizzazione (le cellule infettate iniziano a produrre proteine latenti di
membrana o LMP 1 e 2 che proteggono le cellule infettate dallapoptosi) per cui vanno
incontro ad una blastizzazione e acquisiscono caratteristiche che gli consentono di
sopravvivere facilmente in coltura.
2. Malaria. E' il secondo stimolo, la sola infezione da EBV non basta. Ha importanza
linfezione malarica recente e non il ricordo dal punto di vista immunologico. Non a caso
il linfoma di Burkitt endemico tipico della cosiddetta fascia malarica. In particolare la
malaria fornisce una spinta proliferativa su elementi che sono immortalizzati. Inoltre su
questa spinta vanno a sommarsi ulteriori stimolazioni che facilitano il processo di
trasformazione, quindi l'emergere di un clone patologico. (Queste stimolazioni sono
linfezione da Arbovirus e lEuphorbia tirucalli).
3. Infezione da Arbovirus. Infatti l'arbovirus trasmesso dalle mosche ed infatti
caratteristico laumento dell'incidenza del linfoma di Burkitt in associazione a pandemie
da arbovirus. Larbovirus costituisce un forte stimolo immunitario (stimola il T cell
receptor).
4. Euphorbia tirucalli. Euphorbia tirucalli una pianta (ricca di sostanze cancerogene) che
viene utilizzata con due finalit: viene utilizzata come medicamento oppure, siccome il
lattice derivato dalla linfa una sostanza facilmente manipolabile, come un gioco per i
bambini. Il problema di questa pianta che essendo tossica induce con facilita danno a
livello del DNA (agisce con esteri del forbolo su c-myc) e quindi facilita linstaurarsi della
causa principale di questo linfoma.
5. Anomalia di c-Myc. Si tratta di un'anomalia, generalmente una traslocazione, che
interessa il gene c-Myc.
Eta e sede primaria dinsorgenza - L'et di insorgenza del tumore cambiata rispetto ai tempi
di Denis Burkitt, se allora era attorno ai 1-2 anni, oggi attorno ai 9-10 anni. Ma di pari passo
con il cambiamento della fascia d'et del linfoma anche cambiata la sede d'insorgenza.
Classicamente il linfoma di Burkitt veniva presentato come una massa mandibolare, questa era
la sede piu frequente di sviluppo del linfoma ai tempi di Denis Burkitt.
In realta oggi sono molto piu frequentemente interessati i linfonodi rispetto alla mandibola, con
relativa frequenza a livello dell'addome e a livello delle gonadi (ovaie e testicoli). Questa
variazione della sede primaria d'insorgenza del tumore direttamente correlata con la
variazione dell'et di sviluppo della neoplasia. I primi anni di vita corrispondono alla dentizione
(sviluppo mandibolare), il fatto che la neoplasia andasse a collocarsi a livello mandibolare era
fondamentalmente legato al profondo rimaneggiamento delle arcate dentali che questa fase
della vita comporta. Ovviamente spostandosi l'et dei pazienti si anche modificata la sede
primitiva di insorgenza.
Correlazione delle forme endemiche con HIV - Nelle forme endemiche non ha alcuna rilevanza
l'infezione da HIV. L'infezione da HIV in Africa centrale molto frequente quindi, considerato
che una delle variet del linfoma di Burkitt nei Paesi occidentali quella correlata all' HIV, si
ipotizzato che l' HIV potesse svolgere un ruolo di tipo patogenetico anche nella patogenesi
della forma endemica. Questa ipotesi errata perch di fatto let di insorgenza della malattia
antecedente rispetto al contatto sessuale. Infatti quando si andato a studiare l'eventuale
presenza dell HIV nelle centinaia di casi a disposizione, di fatto non si osserv alcuna positivit
per l' HIV in nessun caso.
Morfologia - Le forme endemiche, sporadiche e HIV-correlate vengono messe sotto una stessa
denominazione perch sono morfologicamente identiche. Il quadro morfologico dei preprati di
linfoma di Burkitt indipendentemente dal fatto che siano endemici, sporadici, o HIV correlati
esattamente lo stesso.
Le caratteristiche che entrano nella costituzione di questo linfoma sono:
i) Elementi di medie dimensioni: non sono elementi molto grandi, sono pi piccoli rispetto ad
un macrofago.
ii) Rima citoplasmatica molto basofila, talvolta vacuolata.
iii) Nucleo vescicolare con una cromatina reticolata. (Quindi non una cromatina finemente
dispersa).
iv) Molti nucleoli: sei o pi di sei non necessariamente addossati alla membrana nucleare.
v) Crescita coesiva: le cellule tendono a crescere le une attaccate alle altre.
vi) Alto numero di figure mitotiche il tumore del tessuto linfatico che presenta pi figure
mitotiche. Quindi quello che cresce pi rapidamente, infatti tutte le cellule sono in ciclo.
Questo un tumore che non protetto nei confronti della morte programmata cellulare
(apoptosi), quindi se ha tante figure mitotiche ha anche tante cellule che muoiono
spontaneamente (corpi apoptotici) che attraggono tanti macrofagi (che spazzano via i residui).
Questi macrofagi si identificano nell'ambito della crescita tumorale come delle aree chiare
conferendo il caratteristico aspetto a cielo stellato del linfoma di Burkitt.
Aspetti immunoistochimici ed espressione genica
- Il linfoma di Burkitt ha un fenotipo che si ricollega a quello delle cellule del centro germinativo (dalle cellule del
centro germinativo possono originare vari linfomi), infatti le cellule neoplastiche esprimono due marcatori: CD10 e
Bcl-63 (molecole caratteristicamente espresse da parte di elementi del centro germinativo, sono quelle che mi riportano
alla controparte normale). Qui pero le cellule neoplastiche non hanno alcuna tendenza aggregativa ma si dispongono in
maniera diffusa (non ce cioe la struttura follicolare); inoltre, analogamente agli elementi del centro
germinativo normale, le cellunle noplastiche non esprimono la proteina Bcl-24, pertanto non
sono protetti dall'apoptosi.
- Tuttavia, a differenza delle cellule normali del centro germinativo, in questo contesto
compare l'espressione intensa della proteina c-Myc. Questo in condizioni fisiologiche compare
soltanto in rari elementi del centro germinativo. Lespressione di c-Myc legata all'occorrere di
ben specifiche anomalie citogenetiche nell'ambito di questo tumore.
- Strettamente correlata con la proteina c-Myc lespressione di un antigene nucleare associato
alla proliferazione che noto come Ki-67. (Mib-1 l'anticorpo che identifica questo antigene su

3 Bcl-6 un fattore di trascrizione


4 Bcl-2 espressa dalla massima parte dei linfomi follicolari quale conseguenza della traslocazione 14-18.
materiali di routine). L'indice di marcatura con anticorpi diretti contro la proteina Ki-67 pari
all'unit la totalit delle cellule tumorali esprime questo antigene nucleare. Ki-67 espresso
da tutti gli elementi che sono in ciclo: non soltanto da quelli che sono in fase terminale del
ciclo, ma a partire dalle fasi iniziali (G1) attraverso tutte le fasi del ciclo. Questo significa che vi
trovate di fronte a una popolazione altamente proliferante con numero altissimo di figure
mitotiche.
- Recentemente stato dimostrato da Riccardo Dalla Favera (uno dei migliori biologi
molecolari al mondo), che il linfoma di Burkitt deriva da delle cellule del centro germinativo in
una fase iniziale di sviluppo, oppure addirittura da elementi che rientravano nel centro
germinativo perch stimolati da un fattore di tipo immunitario.
- linfoma di Burkitt endemico: caratterizzato da due elementi: 1) Costante positivit per il
virus di Epstein-Barr
(si dimostra con sonda diretta contro due piccoli RNA: EBER1 e EBER2 correlati con il virus di
Ebstein-Barr). 2)Tralsocazione che coinvolge il gene c-Myc (nella quasi totalit dei casi). Il gene
c-Myc sul cromosoma 8 il quale va in questo caso a giustapporsi con il promotore che
controlla la sintesi delle catene pesanti delle immunoglobuline, che esattamente sul
cromosoma 14. Quindi si realizza una traslocazione 8-14 che fa s che Myc, che nelle cellule del
centro germinativo espresso da occasionali elementi, in realt sia costituzionalmente
espresso da tutte le cellule e questo l'elemento che fa s che tutte le cellule del linfoma di
Burkitt siano in ciclo, siano quindi attivamente proliferanti.
- Forma sporadica e forma HIV-correlata: ci sono alcune differenze con la forma endemica. Nel
linfoma di Burkitt sporadico in realt l'infezione da EBV molto meno frequente: 25%. Se
facciamo riferimento alle forme HIV-correlate questo valore si sposta al 50%. Quindi neppure le
forme HIV-correlate sono tutte riconducibili in termini patogenetici al virus di Epstein-Barr.
Questo significa che una parte delle forme sporadiche e delle forme HIV-correlate hanno un
meccanismo di linfomagenesi diverso rispetto a quello delle forme africane (endemiche) che
sotto questo profilo sono meglio conosciute rispetto alle altre.
Anche in queste forme sporadiche e HIV-correlate esiste una traslocazione che interessa il
cromosoma 8 ed interessa il gene c- Myc, quindi porta ad una costituzionale attivazione di c-
Myc. Solo che in questo caso pi frequentemente anzich avere la traslocazione 8-14 si hanno
delle traslocazioni che interessano il promotore non delle catene pesanti delle
immunoglobuline, ma delle catene leggere. Il risultato esattamente lo stesso, soltanto che le
traslocazioni sono
8-2 (dove posto il promotore di k) e 8-22 (dove posto il promotore di ). Alla fine attraverso
anomalie citogenetiche diverse il risultato assolutamente lo stesso: c' una grande
sovraespressione di Myc che causa l'estrema attivit proliferativa.
Importanza di Myc - Il riarrangiamento di Myc in questo contesto estremamente importante
perch costituisce la lesione fondamentale. La traslocazione di Myc, qualunque essa sia (14-8,
8-2, 8-22), non associata ad altre lesioni cromosomiali (per esempio anomalie che riguardano
Bcl-2, Bcl-6, ecc.) n tantomento questa traslocazione si associa ad un cariotipo complesso. Ci
sono dei tumori che possono assomigliare al linfoma di Burkitt o che si collocano in una fascia
intermedia fra il diffuso a grandi cellule e il linfoma di Burkitt: tutti questi tumori in realt hanno
un cariotipo complesso. Quindi il vero grande motore del linfoma di Burkitt l'anomalia che
riguarda Myc, e infatti se si vanno ad applicare delle tecniche di polimorfismo di singoli
nucleotidi non troviamo particolari anomalie al di fuori di quelle che riguardano Myc.
I vari tipi di linfoma di Burkitt, indistinguibili morfologicamente e fenotipicamente, formano
un'unica malattia in quanto, valutati centinaia di casi in vari studi, si visto come la firma del
linfoma di Burkitt sia assolutamente distinta rispetto a quelle degli altri linfomi del sistema B
linfocitario. Questi studi tuttavia hanno una limitazione: sono stati studiati solo tumori
sporadici.
In che cosa differiscono queste forme da un punto di vista patobilogico?
- Si dimostrato come il linfoma di Burkitt endemico e quello HIV-correlato siano molto simili,
cio di fatto differiscono soltanto per l'espressione di 8 geni. Abbiamo nel nostro patrimonio
circa 28mila geni, una differenza di 8 geni veramente infinitesimale.
- Invece la differenza fra il linfoma di Burkitt endemico e il linfoma di Burkitt sporadico
decisamente pi importante e corrisponde a circa 254 geni collegati alla via di segnalazione del
retinoblastoma 2 (RB2) che al contrario non interessata nel linfoma di Burkitt endemico.
Quindi certamente fra il linfoma di Burkitt endemico e il linfoma di Burkitt sporadico ci sono
delle differenze, ma non ancora chiaro che cosa venga a determinare queste differenze. Nel
linfoma di Burkitt sporadico c' una deregolazione della via del retinoblastoma 2 che non
occorre nel linfoma di Burkitt endemico. Pi recentemente si sono aggiunti gli studi di
sequenziamento massivo del genoma, i quali hanno posto in evidenza come nel linfoma di
Burkitt sporadico ci siano mutazioni nel 70% dei casi a carico di 2 geni: TCF3 e ID3 (hanno un
ruolo convergente sulla via del BCR). Hanno una azione anti-apoptotica e questo indurrebbe
quella immortalizzazione che nelle forme endemiche sostenuta da meccanismi diversi ma
con lo stesso risultato. ID3 un tipo di gene coinvolto in diverse neoplasie comprese quelle
cerebrali. La mutazione dell'uno o dell'altro gene fa in ogni caso deregolare esattamente la
stessa via metabolica che attiva il cosiddetto sistema di segnalazione del BCR, cio la capacit
di captare gli antigeni da parte delle immunoglobuline di superficie.
Abbiamo identificato una serie di geni che sono sistematicamente interessati nel linfoma di
Burkitt endemico e alcuni di questi geni sono in realt correlati al virus. Quindi chiaro che le
due forme tumorali presentano dal punto di vista patogenetico dei meccanismi diversi.
E questo pu essere importante anche per quanto riguarda gli approcci terapeutici che siano
specificamente mirati. Alcuni credono che in futuro sara possibile inibire o silenziare i geni deregolati creando una
terapia antineoplastica innovativa che non produca effetti tossici, quindi andando a spegnere interruttori che sono
patologicamente accesi.
LINFOMA A GRANDI CELLULE B DIFFUSO (LGCBD) - Pi di un terzo dei tumori del tessuto
linfatico corrisponde a questa categoria alla quale corrisponde in realt un gruppo di tumori
piuttosto articolato.
Il pi frequente tra questi tumori il linfoma diffuso a grandi cellule non altrimenti specificato
(75-80% di tutti linfomi diffusi a grandi cellule). NB: Non altrimenti specificato sta ad
indicare che sulla base si criteri morfologici, sulla base di criteri fenotipici non si riesce a
suddividere, a sottoclassificare queste neoplasie. E a tale forma che ci dedichiamo in
particolare nella nostra trattazione.
Di fatto c da un lato un gruppo non ulteriormente connotabile e poi una serie di tumori che
pure rientrano nella famiglia dei diffusi a grandi cellule, ma che hanno delle peculiari
caratteristiche cliniche e/o morfologiche tali da consentirne una ben precisa collocazione.

Epidemiologia: Sono tumori che possono occorrere in ogni fascia d'et: sebbene ci sia una
maggiore incidenza nell'et pi avanzata (6-7 decade) questo tipo di tumore pu essere
riscontrato anche in et pediatrica. Queste neoplasie spesso sono primitive (insorgono de
novo) e si presentano direttamente con l'aspetto di diffuso a grandi cellule ma c anche una
forma secondaria: una quota di questi tumori comunque rappresenta la trasformazione, la
blastizzazione di una neoplasia pi indolente. Ad esempio un linfoma follicolare pu andare
incontro, durante il suo decorso, a trasformazione in un linfoma diffuso a grandi cellule. Pu
accadere lo stesso con un linfoma della zona marginale, con una leucemia linfatica cronica
(questa evenienza viene comunemente indicata come sindrome di Richter), anche con lo
stesso linfoma di Hodgkin. Si tratta quindi di un gruppo alquanto eterogeneo, che comprende
forme primitive e forme secondarie. Questultime proprio perch derivano da un processso di
trasformazione e quindi da un accumulo di anomalie di tipo genetico, chiaramente hanno un
comportamento pi aggressivo rispetto alle forme de novo.
Terapia e prognosi: Questo linfoma in ogni caso aggressivo (sia quello de novo, sia quello
secondario) il che significa che senza terapia il paziente se ne va nell'arco di qualche mese.
sono tumori che richiedono un trattamento tempestivo: in alcune forme addirittura il tumore
pu presentarsi come unemergenza terapeutica, una vera emergenza ematologica.
L'aspettativa di vita migliorata con l'introduzione della chemioimmunoterapia, cio quando si
introdotto il trattamento chiamato R-CHOP (questo "R", sta per Rituximab*). Il rituximab un
anticorpo contro la molecola CD20 un marcatore B-linfocitario espresso nella maggior parte
di questi tumori con alcune eccezioni. Il rituximab pu essere anche utilizzato per un
mantenimento, quindi dopo il completamento della chemioterapia. Passando dalla chemio alla
chemioimmunoterapia la sopravvivenza libera da malattia, libera da recidive della malattia
passata da 46% al 59%. Inoltre la sopravvivenza globale a due anni passata dal 52% al 78%.
Sul lungo periodo sicuramente pi della met di questi pazienti viene curata. Elemento questo
omunque che in tutta onest non possiamo considerare soddisfaciente perch i pazienti che
sono resistenti o che cadono precocemente non sono facilissimi da gestire. Per questo motivo si
investito molto nel corso di questi anni per capire quale sia la patobiologia di questi tumori,
proprio per diversificare le terapie, per diversificare le fasce di rischio.
Morfologia
Sede: Sono tumori che possono presentarsi a livello nodale ma che possono anche occorrere in
sede extranodale. Le forme nodali prevalgono su quelle extranodali ma queste ultime
costituiscono comunque una quota significativa.
Dimensioni: Quando parliamo di linfomi diffusi a grandi cellule B parliamo di tumori che sono
costituiti da elementi voluminosi, elementi che hanno un diametro di 20 o pi micron, sono
elementi 3-5 volte pi grandi rispetto ad un piccolo linfocita, il quale normalmente ha un
diametro intorno ai 6 micron.
- aspetto: Le cellule appaiono molto dissimili le une dalle altre, non esiste un solo stipite,
quindi esiste uno spettro, una variabilit di morfologia che non ci consente una
sottoclassificzione. Nella classificazione di Kiel tali tumori erano definiti centroblastici-polimorfi
ma tale termine stato abbandonato dalla REAL/WHO classification perch in realt
listogenesi non riconducibile soltanto al centro germinativo. In una quota minoritaria di casi
che esiste uno stipite cellulare pi monotono, pi monorfo, che fa s che nella classificazione
dell'organizzazione mondiale della sanit vengano definite delle variet morfologiche:
i) variante centroblastica: gli elementi sono monotoni e hanno le caratteristiche del
centroblasto;
ii) varianti multilobata: le cellule hanno un aspetto multilobato, quasi floreale, come un
quadrifoglio. Questa una variante che occorre principalmente in sede extranodale, ad
esempio a livello dell'osso.
iii) variante immunoblastica pura: l'immunoblasto un elemento che uscito dal centro
germinativo e che un precursore della plasmacellula, quindi un elemento B linfocitario
terminalmente differenziato. Ed caratterizzato da questi grossi nucleoli, prominenti, centrali.
Proprio perch questo un elemento che precede la plasmacellula, la variante immunoblastica
pu essere pura (nellimmagine a sinistra) oppure pu associarsi con una differenziazione in
senso plasmacellulare.
iv) variante immunoblastica con differenziazione plasmacellulare: le cellule neoplastiche
appaiono come plasmacellule, degli elementi con una quantit crescente di citoplasma.
v) variante anaplastica: Esiste anche una variante "mostruosa" con cellule ancora pi grandi
(60 micron) quindi addirittura 10 volte i piccoli linfociti. La denominazione anaplastica deriva
dal fatto che in passato, prima dell'avvento delle tecniche di caratterizzazione che si sono
sviluppate nel corso degli ultimi 2-3 decenni, queste venivano erroneamente interpretati come
metastasi da carcinomi anaplastici e di qui la denominazione rimasta nel tempo di variet
anaplastica. Entra in diagnosi differenziale con il linfoma a grandi cellule neoplastiche di tipo T,
con cui ha 2 elementi in comune: anaplasia del nucleo ed espressione della molecola linfoide
CD30.
Espressione genica
i) Ai fini della chemioimmunoterapia importante il fatto che la massima parte dei LDGCB
esprime la molecola CD20. Se per il linfoma ha una differenziaziione marcata verso le
plasmacellule pu essere che come succede nelle plasmacellule non c lespressione di alcune
molecole come il CD20 5. E necessario andare a cercare la molecola CD20 perch nel caso in
cui non sia presente inutile al terapia con Rituximab.
L'espressione della molecola CD20 ci permette di distinguere le cellule tumorali che sono
interdisperse tra elementi normali ematopoietici. Queste cellule neoplastiche da un punto di
vista morfologico potrebbero essere scambiate per dei precursori della serie eritroide, quindi
per degli eritroblasti (che non contengono CD20). La dimostrazione con una tecnica di
marcatura dell'esistenza della molecola CD20 in questo caso ha anche una valenza
diagnostica.
Ma pi importante della valenza diagnostica il fatto che questa molecola il bersaglio di
questo anticorpo umanizzato (Rituximab) diretto contro CD20. Questo il primo degli anticorpi
umanizzati che sono stati prodotti contro antigeni espressi dai B-linfociti e quindi espressi
anche dai tumori a cellule B. Oggi questo "armamentario" si va considerevolmente allargando e
quindi aumentano le possbilit di eseguire delle terapie dirette contro uno specifico bersaglio.
Prima di somministare un farmaco diretto contro una molecola B-associata, quello che
importante che in questo campione anatomico il bersaglio terapeutico sia effettivamente
presente. Perch altrimenti si spende del denaro per nulla, si uccidono dei linfociti B normali e
non si intaccano le cellule neoplastiche.
ii) Una quota minoritaria (10-12%) dei linfomi diffusi a grandi cellule esprime la molecola CD5.
Questa una molecola che in passato veniva ritenuta specifica dei T linfociti, in realt pu
essere espressa anche dai B linfociti (a pi bassa densit rispetto ai T linfociti), tipicamente
nelle cellule che derivano dalla zona mantellare. Per cui si trova unespressione della molecola

5 CD20 e il marker di elezione per individuare su tessuto i linfociti B maturi e le neoplasie B da essi derivate (linfomi B a cellule
mature). L'espressione di CD20 e modesta o nulla nei precursori B e nelle plasmacellule.
CD5 anche in una serie di tumori del sistema B-linfocitario (ad esempio il linfoma mantellare). E
una molecola che va sistematicamente ricercata e se positiva si ricerca anche la ciclina D1 e
SOCS-11 (queste ultime 2 sono molecole che compaiono nel linfoma mantellare, ecco perch
devono essere negative in tale caso). La molecola CD5 importante perch identifica un
gruppo di linfomi decisamente pi aggressivi rispetto alla media dei LDGCB. Si tratta di linfomi
che possono eventualmente presentare disseminazione intravascolare, anche se questo non
l'elemento costante. Questa diffusione intravascolare ha un significato da un punto di vista
prognostico. Infatti le forme CD5 positive hanno un'aspettativa di vita che non
particolarmente brillante, ragione per la quale sono inseriti frequentemente in protocolli
innovativi e sperimentali che vengono testati per ottenere una maggiore risposta a quelli
comunemente in uso (chemioimmunoterapia).
iii) altri marcatori: esiste anche tutto un altro gruppo di marcatori: CD10, Bcl-6, IRF4 (Interferon
Regulatory Factor 4) Quest'ultima una molecola che viene espressa dalle cellule che escono
dal centro germinativo, che quindi down-regolano CD10 e Bcl-6 e che poi proseguono nella
differenziazione in senso plasmacellulare o in senso di cellule della memoria.
iv) abbiamo marcatori come BLIMP1, un aumento dell'espressione di IRF4 o marcatori come
CD138 che stanno ad indicare la progressiva differenziazione in senso plasmacellulare.
v) alcune delle cellule che sono uscite dal centro germinativo si collocano in sede
interfollicolare e sono cellule attivate che esprimono questo particolare marcatore (CD30) che
fa parte della famiglia dei TNF receptor, caratteristicamente espresso da cellule attivate, che
poi a sua volta pu costituire un bersaglio terapeutico.
Questi marcatori quindi ci consentono di identificare cellule che sono nel centro germinativo,
che sono sulla via di abbandonare il centro germinativo, oppure che sono collocate nella zona
marginale (porzione pi esterna del follicolo secondario) o che hanno preso la via
differenziativa in senso di cellule della memoria oppure in senso plasmacellulare. Queste
espressioni sono facilmente dimostrabili sul materiale di routine, quindi sul normale materiale
bioptico.
Ci sono ora sistemi pi efficaci come la ricerca di Bcl2 e myc, ancora pi importante dei
marcatori a potenziale significato istologico. Da un punto di vista molecolare sono tumori con
alto carico di mutazioni somatiche.

i) Mutazioni a livello dei geni che codificano per le immunoglobuline: da un punto divista molecolare il linfoma diffuso
a grandi cellule e stato oggetto di una miriade di studi perch questo linfoma e di frequente osservazione ed e il
principale problema diagnostico e terapeutico nell'ambito dei linfomi.Tutti questi tumori hanno un alto carico
di mutazioni somatiche. Quando gli elementi del centro germinativo si espandono di fatto
vanno incontro a delle mutazioni somatiche innanzitutto dei geni che codificano per le
immunoglobuline. Questo processo ipermutazionale somatico fa s che si sviluppano cloni che
esprimano delle immunoglobuline ad alto grado di affinit nei confronti dell'antigene che ha
evocato la risposta umorale. Non tutti i cloni che proliferano hanno queste caratteristiche per
cui l'anticorpo che sintetizzato da ciascun clone viene presentato agli antigeni che sono
intrappolati su delle cellule di supporto: le cellule follicolari dendritiche. Allora se
effettivamente c' un'alta affinit gli elementi procedono nella loro maturazione, al contrario le
cellule muoiono per apoptosi. Questa la fase di selezione, alla quale consegue, nell'area pi
esterna del centro germinativo, il cambiamento di classe (class switch). Gli elementi che esprimevano IgM
passano a produrre le catena pesante delle IgG. Quest'area e un area geneticamente estremamente instabile, perche
esistono due elementi che comportano un riarrangiamento di geni, in particolare di geni che codificano per
immunoglobuline.
Pertanto, il processo ipermutazionale somatico e il class switch introducono una grande
instabilit dal punto di vista genetico ed ovvio che se i meccanismi di controllo in questa area
sono deficitari si pu avere la selezione o la sopravvivenza di cellule che presentano anomalie
genetiche che non vanno in contro ad apoptosi, quindi potenzialmente proclivi allo sviluppo di
tumore. Quindi valutare il carico mutazionale, ovvero quante mutazioni somatiche ci sono, in
una popolazione del sistema B linfocitario (sia per un LDGCB sia per qualunque altro tumore
connesso con linfociti B) serve anche per stabilire dove si colloca il progenitore del tumore:
- Se il tumore deriva da un elemento B vergine il numero di mutazioni estremamente basso,
perch non c' ragione che queste mutazioni si siano prodotte.
- Se lelemento progenitore dentro il centro germinativo e queste mutazioni si accumulano.
- Se la cellula uscita dal centro germinativo conserva il proprio carico mutazionale (quindi
ha memoria di essere passata attraverso il centro germinativo), ma ha mutazioni stabili.
Nell'ambito dei LDGCB, tutti questi tumori sono quantomeno transitati per il centro
germinativo. Quindi la valutazione del carico di mutazioni importante perch ci permette
fondamentalmente di affermare che questi tumori derivano tutti o da cellule che sono del centro
germinativo o che sono comunque passate attraverso il centro germinatico.
ii) Mutazioni di Bcl-2, Bcl-6, c-Myc, P53: oltre alle mutazioni dei geni che codificano per le
immunoglobuline si hanno mutazioni di altri geni coinvolti in maniera fisiologica o patologica e
ci rappresenta un indice del processo ipermutazionale che esiste nel centro germinativo. Si
tratta di altre lesioni, mutazioni che interessano specifici geni. Possiamo avere riarrangiamento
del gene Bcl-2 (20-30% dei casi), del gene Bcl-6, anomalie a carico di c-Myc e di P53. I
riarrangiamenti che interessano Bcl-6 occorrono circa in un terzo dei casi: in questi casi il gene
che codifica per Bcl-6 va ad ibridarsi con una molteplice serie di partners, in ogni caso il
risultato che ne deriva il malfunzionamento di Bcl-6, che un fattore fondamentale per la vita
normale delle cellule del centro germinativo.
P53 un gene bifronte che pu inserirsi nell'ambito della proliferazione o dell'apoptosi; Bcl-2 si
inserisce nella protezione dall'apoptosi; Myc si inserisce nella spinta proliferativa. Ora queste
ultime anomalie, Bcl-2, c-Myc e P53, possono occorrere in maniera assolutamente autonoma,
quindi in neoplasie che si presentano de novo, oppure possono essere il risultato di un
tumore a pi bassa aggressivit che va incontro a trasformazione 6.
Nel processo di trasformazione di un linfoma follicolare in un LDGCB si osserva la parte centrale
del linfoma follicolare caratterizzato da cellule piccole, centrociti, centroblasti, ecc. Alla
periferia di questo follicolo c' un vero e proprio anello di blasti, tutte cellule grandi, con grande
differenza in termini dimensionali tra queste due componenti.
In quest'area periferica l'attivit proliferativa aumenta in maniera esponenziale e ci
sostenuto dalla traslocazione 14-18 che causa la deregolazione di Bcl-2 e da queste ulteriori
mutazioni che causano la trasformazione.
Allo stato attuale si d grande importanza in particolare a due di queste anomalie: quelle che
riguardano Bcl-2 e Myc e ancora quelle che riguardano Bcl-6. Infatti esiste una categoria di
linfomi che certamente non si in grado di riconoscere sulla base della morfologia e neppure
sulla base del profilo fenotipico (salvo non si ricerca il prodotto di Bcl-2 o il prodotto di Myc),
che presentano molteplici anomalie, quelle che si chiamano doppie, triple anomalie (dette
anche double hit o DH, triple hit o TH): possono presentare riarrangiamento di Bcl-2, di
Myc, di Bcl-6 o comunque almeno due di queste anomalie.
Indagini prognostiche: Bisogna identificre un gruppo, sapere quali sono le mutazioni coinvolte.
- Alle ultime 4 mutazioni sopra elencate si d una grande importanza e perci vengono
studiate con la metodica FISH. L'acronimo FISH significa Fluorescence In Situ Hybridisation.
Quindi si vanno ad applicare delle sonde (questa sonda chiamata SPLIT) che marcano i due
tratti contigui di uno stesso cromosoma: se la cellula normale i due segnali fluorescenti, uno
rosso e l'altro verde, si fonderanno; se invece c' una rottura del cromosoma andranno a porsi
in posizioni diverse. Questa metodica consente anche di determinare altre cose oltre alle
rotture dei cromosomi e alle fusioni cromosomiche (ci sono vari tipi di sonde), in particolare ci
permette anche di vedere se un gene amplificato, perch se ho un numero di segnali molto
pi alto rispetto a quello che occorre in condizioni fisiologiche significa che quel gene pu
essere non traslocato ma pu essere amplificato, cio ho pi copie di quel gene. Il risultato pu
essere esattamente lo stesso, una deregolazione nella funzione di quel gene. Il motivo per cui
si fa tale indagine che i linfomi che portano 2 o 3 di tale anomalie sono a prognosi peggiore e
luso di chemioterapia porta a selezione dei cloni resistenti con morte quasi certa; sono quindi
pz che vengono portati direttamente allautotrapianto (80% di sopravvivenza a 3 anni VS il
20%).
- Un'altro elemento che dal punto di vista molecolare viene comunemente valutato
rappresentato dall'eventuale positivit delle cellule neoplastiche per il virus di Ebstein-Barr.
Questa infezione occcorre certamente in una quota minoritaria di forme pi rare ma ben
definite nell'ambito della famiglia dei diffusi a grandi cellule. Pu essere importante per
lassociazione con farmaci antivirali.
Tecniche genomiche ad alta resa: profilo di espressione genica; sequenziamento massivo
del genoma;

6 Esempio: il linfoma follicolare nella massima parte dei casi porta una traslocazione 14-18 quindi
presenta il riarrangiamento di Bcl-2; se si aggiungono ulteriori anomalie di tipo genetico e questo tumore
si trasforma in un LDGCB ovvio che comunque manterr il riarrangiamento del gene Bcl-2 quindi anche
la traslocazione 14-18.
- Profilo di espressione genica: le tecniche di profilo di espressione genica hanno trovato
applicazione per la prima volta nei LDGCB su un studio basato su 44 casu i cui risultati furono
pubblicati nel 2000 in un articolo su Nature.
La tecnica usata fu quella della chip-genomica home-made (studio di 8mila geni) e dimostr
che quei tumori che non si riusciva ulteriormente a suddividere sotto il profilo morfologico in
realt avevano una firma che correlava con quella delle cellule del centro germinativo e con
quella dei linfociti B attivati nel sangue periferico. Quindi si pu distinguere esattamente questi
tumori in due gruppi7:
- Gruppo correlato alle cellule del centro germinativo (GCB o Germinal Center B-Cell like), con
prognosi migliore.
- Gruppo correlato agli elementi attivati nel sangue periferico (ABC o Activated B cells),
prognosi peggiore.Quindi questa distinzione GCB vs. ABC ha una precisa valenza prognostica e
questo un dato che stato validato via via su ampie casistiche, e sporattutto la forchetta tra
le due curve di mortalit si mantenuta immodificata anche con la chemioimmunoterapia:
Nonostante l'uso del Rituximab (Ig anti- CD20) nella terapia del LGCBD persiste una sostanziale
differenza di sopravvivenza (di circa il 40%) tra lABC e il GCB.
Pertanto tale distinzione fornisce alcuni importanti suggerimenti terapeutici soprattutto per il
trattamento delle forme correlate agli elementi attivati del sangue periferico che hanno una
prognosi decisamente poco brillante.
Limiti delle tecniche basate su profilo di espressione genica - Il grande limite della tecnica del
profilo di espressione genica : la possibilit di applicarla solo a materiale crioconservato o
fresco e i costi elevati del micro-array.
i) Il grande problema delle tecniche di profilo dell'espressione genica rappresentato dal fatto
che hanno fino ad oggi largamente funzionato su materiale criopreservato. Per questo
motivo si sono sviluppate delle nuove tecnologie che consentono oggi di fare il profilo
dell'espressione genica anche su materiale che stato trattato secondo le tecniche di routine,
cio che stato fissato in formalina e rinchiuso in paraffina8. Mediante questa tecnologia oggi
riusciamo ad effettuare indagini di profilo dell'espressione genica anche su materiale di
routine9.
ii) tali limiti hanno portato allo sviluppo di surrogati della tecnica di profilo di espressione
genica:
a) un primo gruppo ha identificato, mediante la tecnica di gene expression profiling,
lespressione di 6 geni cos da ottenere una divisione simile a quella ottenuta cone il profilo di
espressione genico globale. Necessit per di un apparecchio che costa centinaia di migliaia di
euro (PCR quantitativa).
b) Christine Hans propose invece dei surrogati immunoistochimici, cio 3 marcatori: CD10,
Bcl-6 (due molecole correlate al centro germinativo) e IRF4. Si propose quindi la seguente
divisione: i) CD10 e Bcl-6 positivo: gruppo GBC; ii) Bcl6 positivi (e IRF-4 si o no), iii) CD-10 e Bcl-

7 - Si form quindi un consorzio LLMPP (lymphoma/leukemia molecular profiling project). Considerarono


oltre 300 casi usando un micro-array (chip) che permetteva di valutare lespressione di tutti i 28.000 geni
del patrimonio umano. Tale statistica, pi ampia e con una tecnica migliore, permise di confermare lo
studio di Nature del 2000, cio la distinzione nei 2 gruppi GCB e ABC ed emerse lesistenza di una terza
categoria che si collocava nel mezzo (Tipo 3) ma che era comunque pi simile al GCB.
- Di l a poco, tali dati furono validati dal gruppo tedesco Lymphome Program. I tedeschi avevano infatti
crioconservato materiale bioptico di soggetti affetti da linfoma dagli anni 70 e confermarono, grazie
allanalisi del profilo di espressione genica di 1000 casi, la stratificazione genica (e prognostica) nei tre
gruppi. Tale classificazione irrealizzabile sulla base morfologica del tumore.
8 la fissazione in formalina serve per evitare che il materiale vada incontro ad autolisi, putrefazione.
Quindi ci sono due possibilit per conservarlo: congelarlo (criopreservazione a 196 sotto lo zero), oppure
porlo in un mezzo chimico che blocca i meccanismi autolitici. Poi la inclusione in paraffina serve per dare
una consistenza tale da poter tagliare al microtomo delle fettine estremamente sottili, (2-3 micron di
spessore).
9 Il primo approccio di tale tipo stato il Whole-Genome DASL Assay che pu analizzare lmRNA
parzialmente degradato. Le limitazioni della tecnica DASL che il chip ha 48 pozzetti (si devono profilare
contemporaneamente 48 casi quindi) e ha un costo di 200 euro a caso (cio 9000 in totale). Ma non ha
pi senso usare un chip cos grande e costoso, per cui si creato un assay che riesce a valutare 800
target, applicabile al materiale di routine, impiega solo 36 ore ed un elemento riproducibile in diversi
laboratori: in tale Linfochip sono stati messi 15 geni pi 5 geni di controllo ed stato confrontato il
profilo di espressione genica del materiale crioconservato con quello del materiale paraffinato (cio
normale). Solo nel 2% dei casi c stata una discrepanza tra i risultati. Inoltre, usando tale tecnologia, le
curve di sopravvivenza di overall, disease free e relapse survival sono assolutamente sovrapponibili:
possibile quindi sostituire le tecniche di immunoistochimica con queste nuove tecniche con un costo
inferiore ai 40 euro per pz.
6 negativi: gruppo ABC.
In realt tanti hanno lavorato intorno a questo tentativo di surrogazione ma nessuno di questi
pu essere adottato come buon surrogato. E questo per vari motivi: nella determinazione di
queste molecole ci sono delle variabilit da laboratorio a laboratorio; inoltre tutta una serie di
studi collaborativi hanno dimostrato che se andate a fare il Gene Expression Profiling (GEP)
avete due curve distinte: GCB vs. ABC. Ma se andate ad utilizzare il surrogato di Christine Hans
o quello Tully (che non una persona, ma un metodo statistico) vedete che non c' differenza
tra le due curve. Quindi non facile surrogare con l'immunoistochimica il profilo
dell'espressione genica.
Valore prognostico di Bcl-2 e Myc: Qualche anno fa ci si rese conto che nelle forme GCB faceva
una grande differenza il fatto che ci fosse o non ci fosse l'espressione di Bcl-2. Infatti oggi si
dimostrato che molto pi importante, sotto il profilo immunoistochimico, sapere se c'
espressione di Bcl-2 o di Myc, piuttosto che distinguere ABC vs. GCB che una distinzione che
pu essere fatta in maniera affidabile solo sotto profilo molecolare (l'immunoistochimica da
risultati grossolani). Infatti se questi tumori esprimono Bcl-2 piuttosto che Myc (o viceversa)
hanno un decorso totalmente diverso. Non necessariamente questa espressione di Bcl-2 (o
espressione di Myc) corrisponde in tutti i casi alla traslocazione 14-18, 8-14 o ancora 2-8 o 8-
22. Certamente i casi che presentano anche le traslocazioni vanno ancora peggio. Nei pazienti
con tumori a pessima prognosi perfettamente inutile applicare lo schema chemioterapico
convenzionale, questi sono pazienti che vanno portati al trapianto in prima linea. Quindi sono
pazienti nei quali bisogna mettere in pratica una terapia sovramassimale salvo perderli, non
abbiamo altre opportunit.
2) sequenziamento massivo del genoma: (Next Generation Sequencing o NGS) Si fa tramite
uno strumento che costa 700 mila euro ed collegato a un pc che ne costa 100mila.
Con lutilizzo delle tecniche di NGS, il gruppo di Riccardo Dalla Favera (un grandissimo biologo
molecolare) ha identificato una serie di mutazioni elementari ricorrenti: il 40% dei diffusi a
grandi cellule presenta una mutazione che interessa uno di questi due geni: CREBBP (CREB
Binding Protein) oppure EP300. Tali lesioni sono mutuamente esclusive ed interessano un solo
allele (monoalleliche); sono lesioni che determinando una riduzione del livello di acetilazione.
Le mutazioni di questi geni occorrono in maniera spontanea in una sindrome che quella di
Rubinstein-Taybi che caratterizzata da bassa statura, ritardo mentale e una grande
suscettibilita ad avere tumori (in particolade dei linfomi diffusi a grandi cellule). Queste
mutazioni nella sindrome di Rubinstein-Taybi sono presenti al momento della nascita, ma
possono anche svilupparsi nel corso della vita. La riduzione del livello di acetilazione
determinato da queste mutazioni pu essere in teoria ripristinato mediante inibitori della istone
deacetilasi (i fenomeni di acetilazione agiscono sugli istoni meccanismi epigenetici di
regolazione dell'espressione genica). Quando sono presenti queste mutazioni nei linfomi, si
possono somministrare gli inibitori delle istone-acetilasi.
Sono state individuate altre anomalie e alcune di queste si associano pi significativamente al
GBC o ad ABC.
- sono state messe in evidenza nella forme ABC delle alterazioni dei geni coinvolti nel sistemi
di segnalazione dei BCR, ad esempio riguardanti i geni CD79 ( e )10. Anche qui abbiamo degli
specifici inibitori.
- Riccardo della Favera ha messo in evidenza nei tumori GCB delle alterazioni del gene MEF2B,
che va a deregolare Bcl-6, un gene estremamente importante nell'ambito della vita delle cellule
del centro germinativo: anche in questo caso abbiamo degli inibitori specifici. ontrolla bcl-6.
- Altre mutazioni riguardano il gene CARD11: anche in questo caso esistono degli inibitori
specifici.
Le tecniche di NGS identificando mutazioni puntiformi stabiliscono lesioni metaboliche e
favoriscono l'uso di farmaci specifici. Si stanno creando sequenziatori customized che
analizzano pochi geni (30 circa) tra Pileri, Dalla Favera e Pelicci per analizzare i linfomi.
Per cui se da un lato il profilo di espressione genica di per se, senza immunoistochimica, ci
sonsente di meglio classificare sotto il profilo istogenetico questi tumori, dall'altro il
sequenziamento massivo del genoma non solo ci permette di meglio classificare questo gruppo
di neoplasie apparentemente non suddivisibile con mezzi tradizionali, ma addirittura ci fornisce
proprio delle chiavi di accesso, cio dei bersagli terapeutici compleamente innovativi, e quindi
apre la via a tutta una serie di combinazioni di farmaci che fino a ieri era impensabile.

10 CD79 e una proteina transmembrana che forma un complesso con il recettore delle cellule B (BCR) e genera un segnale a seguito
del riconoscimento dell'antigene da parte del BCR.
Linfomi a grandi cellule B diffusi: Abbiamo visto una basilare distinzione nellambito di questi tumori:
- le forme non altrimenti specificate, che risultano di piu comune osservazione
- un lungo elenco di entita che presentano caratteristiche cliniche e patologiche assolutamente peculiari, tali da
consentirne una ben precisa codificazione. Ora ci occuperemo di queste ultime, anche se in maniera meno approfondita
rispetto alle forme non altrimenti specificate.

Linfoma a grandi cellule B ricco di linfociti T e/o istiociti - Non unevenienza rarissima, costituisce il
10% dei linfomi a grandi cellule B di tipo diffuso (LGCBD).
Clinica: E una patologia molto aggressiva perch libera una grande quantit di citochine che
sono responsabili della sintomatologia; si presenta sintomatico e solitamente in 4 stadio; si
presenta usualmente con:
i) coinvolgimento delle linfoghiandole, midollo osseo, milza; una considerevole splenomegalia
e possono avere gradi variabili di epatomegalia per coinvolgimento del fegato.
ii) Si hanno in genere sintomi sistemici come febbre, sudorazioni, considerevole perdita di peso
superiore al 10% nel corso degli ultimi 6 mesi.
Il problema di questo tumore rappresentato dal fatto che pu essere facilmente confuso e
quindi creare problemi di diagnostica differenziale con una variet di linfoma di Hodgkin: il
linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria (LHPL). Questa distinzione molto importante,
perch da un lato si ha un tumore molto aggressivo (il LGCB ricco in linfociti T/istiociti),
dallaltro invece il LHPL una patologia con unevoluzione molto lenta, inoltre le terapie per le
due patologie sono differenti ( importante che allanatomopatologo arrivino anche le
informazioni cliniche perch la diagnosi deriva da una integrazione di tutto il quadro).
Morfologia: E un tumore costituito da grandi cellule, analoghe a quelle che abbiamo visto nei
LDGCB non altrimenti specificate, ma a differenza di queste ultime nelle quali si ha un
tappeto di cellule tumorali qui le cellule patologiche evidenziate con un marcatore anti CD20
(sono quelle dentro al cerchietto rosso slide n.3) sono nascoste da una esuberante componente
non neoplastica, che pu essere costituita da linfociti T o da una mescolanza di linfociti T ed
istiociti. Da qui deriva la denominazione del linfoma, che sta a significare come la componente
di accompagnamento, spesso comunemente indicata come microambiente, possa variare ed
essere costituita solo da T-linfociti oppure da una mescolanza di T-linfociti ed istiociti pi o
meno abbondanti a seconda dei casi.
Si ricorda che nel linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria (LHPL) sussistano dei quadri
morfologicamente simili.
diagnostica differenziale:

ia) I pz. che si ammalano di linfoma a grandi cellule B ricco di linfociti-T e/o istiociti sono in
genere in et abbastanza avanzata, 5-7 decade di vita, mentre quelli che si ammalano di
LHPL sono pi giovani, in quanto il picco di incidenza si ha nella 4^decade di vita.
ib) Un altro elemento di distinzione sta nella presentazione: il LHPL in genere ha una
presentazione meno esclusiva, molto pi limitata almeno nelle fasi iniziali della malattia
rispetto al LGCB ricco in linfociti T/istiociti.
iia) Possono essere importanti anche fattori correlati con le cellule neoplastiche, oppure al
microambiente che in questo tumore particolarmente ricco. Il microambiente del LHPL
costituito in parte da T-linfociti, ma la quota di piccoli B-linfociti decisamente pi abbondante
rispetto al LGCB ricco in linfo-T/istiociti.
iib) Inoltre nel LHPL i linfociti T che circondano le cellule neoplastiche hanno un particolare
fenotipo, cio si tratta di linfociti T-helper follicolari, che normalmente regolano la vita delle
cellule B del centro germinativo. Mentre in questo tumore la componente T linfocitaria non
appartiene a questa sottopopolazione.
iiia) Anche le espressioni molecolari/fenotipiche delle cellule neoplastiche possono essere
utili: le cellule di questo LDGCB esprimono normalmente IRF4 ma non Bcl6, mentre le cellule
neoplastiche del LHPL esprimono entrambe le molecole.
iiib) Per quanto riguarda altri marcatori esiste una differenza nella espressione di 2 molecole:
Lsp1, proteina legata agli elementi di tipo linfoide, PU1, fattore di trascrizione connesso con la
trascrizione dei geni che codificano per le Ig. In questo linfoma, gli elementi neoplastici
esprimono Lsp1, mentre risultano negativi a PU1, mentre nel LHPL ha un profilo fenotipico
opposto: negativo per Lsp1 e generalmente positivo per PU1. Quindi combinando i vari fattori
in genere si riesce a fare una distinzione tra le due patologie, che sotto il profilo puramente
morfologico appare chimerico e non fattibile.

Modalit di svolgimento della biopsia: Normalmente il paziente con linfoma viene sottoposto a
biopsia che riguarda quella che la massa principale, in sede linfoghiandolare o extranodale.
La biopsia osteomidollare si fa in corso di stadiazione, quindi per stabilire la diffusione della
malattia e leventuale coinvolgimento del midollo osseo.
Questo avviene nel 90% dei casi, ma pu accadere che un linfoma (nessuno delle variet di cui
ci occupiamo nel corso) abbia un minore interessamento linfonodale e un maggiore
coinvolgimento del midollo osseo.
In questi casi si ha forte citopenizzazione, cio i pz. arrivano allosservazione del clinico perch
sono citopenici, non perch hanno masse palpabili (che il caso pi frequente per i pz. con
linfoma) o segni di ingombro profondo a livello mediastinico o retroperitoneale.
In questi casi, i pazienti con tumori linfoidi derivanti da elementi periferici arrivano per
importante pan-citopenizzazione: il primo elemento da stabilire perch il pz. sia
pancitopenico, quindi si fa una biopsia osteomidollare, in questo caso quindi non ha valenza di
staging, ma valenza diagnostica.

Linfoma diffuso a grandi cellule B del sistema nervoso centrale


I linfomi possono interessare anche il SNC, ma soprattutto esordire a questo livello. Il 95% dei
linfomi che esordiscono a livello SNC sono dei linfomi diffusi a grandi cellule. Questo un
linfoma che insorge in un organo in cui normalmente non c tessuto linfoide, il SNC che,
assieme alle gonadi, considerato un organo-santuario. Linsorgenza del tumore in questi
organi-santuario legata ad alterazioni a livello del cr. 6p bande 21.32 e 25.3. Questo un tipo
di delezione che interessa un set ben specifico di geni, cio geni che controllano MHC e geni
legati al controllo della morte programmata cellulare, in particolare la via di p53 che pu
condurre ad apoptosi o proliferazione.

Morfologia: Ha di caratteristico che sul materiale bioptico, talvolta rappresentato da una biopsia
stereotassica (di piccole dimensioni, eseguita infiggendo con un ago attraverso la teca cranica),
si osserva la tendenza da parte delle cellule neoplastiche ad assumere una distribuzione
perivascolare. Gli elementi tumorali possono infiltrare e sostituire il tessuto cerebrale ma pu
accadere che nella biopsia stereotassica non si raggiunga il nocciolo del tumore ma porzioni
pi periferiche; in questo caso molto importante andare a vedere se ci sono delle cuffie
perivascolari. Ci aiuta a chiarire la diagnosi in quanto valutando le caratteristiche citologiche e
gli elementi che compaiono nelle cuffie perivascolari o nel contesto principale della massa (che
vediamo solo se effettuato un intervento ablativo che non per appropriato, perch
lablazione della massa avviene pi che altro per errore, in quanto questi tumori, una volta
diagnosticati, vanno trattati con chemioterapia e non con asportazione chirurgica del tumore)
troviamo il solito tappeto di cellule tumorali che esprimono i marcatori molecolari di linea B.
Quando andiamo a valutare la loro firma, sono nella maggior parte dei casi tumori aggressivi
correlati a linfociti B attivati del sangue periferico (ACR).

Terapia: Le forme che hanno una firma attivata, se vogliamo avere sufficienti probabilit di
successo, necessitano di una terapia che prevede sin dalla prima linea lautotrapianto (quindi
una terapia sovramassimale). Quando lauto o allotrapianto invece sono effettuati in seconda
linea, ad es. si usa lR-chop in un pz. con un linfoma che ha una firma ACB, si ha ricaduta nel
99% e a quel punto si fa auto o allotrapianto in seconda battuta con probabilit di successo
infinitamente inferiori.
Differenza tra auto- e allotrapianto
- Autotrapianto: rinfusione di cellule staminali del pz., per compensare leradicazione del
midollo osseo determinata da una chemioterapia cos intensa da bruciare lo stesso midollo
(terapia sovramassimale), che fisiologicamente una struttura molto proliferante. Consiste in
una trasfusione di cellule staminali che vanno a ripopolare il midollo.
- Allotrapianto: anche questo si ha successivamente ad una terapia sovramassimale, vengono
infuse cellule staminali non proprie del pz., ma ottenute da un consanguineo compatibile o da
una persona non correlata che presenta un alto grado di istocompatibilit con il recettore.
Ovviamente non si ha mai assoluta compatibilit, si pu creare un graft versus host disease
(GVHD), cio un rigetto del sistema immunocompetente del donatore nei confronti del pz.
Questo meccanismo entro una certa misura pu essere anche favorevole perch determina,
accanto alla GVHD, una graft versus host leukemia linfoma, cio un meccanismo di aggressione
di un eventuale residuo della malattia di cui il pz. era portatore.
La terapia sovramassimale richiede una gestione molto attenta del pz., perch se da un lato
usiamo armi molto potenti, dallaltro si espone il pz. a potenziali complicazioni come malattie
infettive da opportunisti: CMV, pneumocystis carinii, HSV ecc. che vanno prevenute con
ambienti totalmente sterili o comunque a bassa contaminazione microbica, il che significa che
si investe una grande quantit di denaro e di energie sul singolo paziente, il che legittimo se
fornisce al pz. una maggiore probabilit di sopravvivenza.
Nellandamento della malattia pu avere significato la quantit di linfociti T reattivi che
accompagnano le cellule neoplastiche: pi elementi T reattivi ci sono, in particolare citotossici,
maggiore la risposta del pz. verso il tumore.
Prognosi: Fino a pochi anni fa questi tumori apparivano drammatici dal punto di vista
prognostico. Ancora oggi accade che la diagnosi sia fatta tardivamente e quindi in questi casi si
inizia in ritardo con la terapia, a distanza di 2-3 mesi dalla comparsa delle manifestazioni, ad
es. manifestazioni epilettiche o deficit sensitivo-motori (infatti sono tumori a livello del SNC). Se
la diagnosi avviene tardivamente si azzera quel vantaggio in termini prognostici che si avuto
nel corso degli ultimi 5 anni, dal momento in cui si inserito il trattamento con methotrexate
intrarachide, il quale ha rappresentato un punto di svolta nel trattamento di questi tumori. Il
trattamento precoce con methotrexate intrarachide unitamente alla chemioterapia
convenzionale funziona bene solo se la diagnosi fatta rapidamente.
Ci troviamo quindi davanti ad una patologia nella quale c urgenza di arrivare ad una diagnosi,
questultima talvolta legata ad una quantit molto piccola di tessuto ottenuto con biopsia
stereotassica. La sopravvivenza di tale malattia allinizio era di poche settimane o mesi, ora si
arrivati a un paio di anni.

Linfoma a grandi cellule B di tipo diffuso della gamba (leg-type) - Questo un altro LDCGB, indicato
con un termine coniato dal gruppo cooperativo olandese. Anche qui ci troviamo di fronte ad un
problema di diagnostica differenziale, in questo caso con linfoma follicolare cutaneo, tale
distinzione importante perch il linfoma leg type ha un comportamento significativamente
pi aggressivo rispetto al follicolare cutaneo.
Morfologia: Interessa pi frequentemente la gamba ma si pu presentare anche al di fuori di
essa. Si presenta con grandi lesioni tumorali che si sviluppano rapidamente, colore
violaceo/rosso vinoso, che spesso ulcerano e si cavitano. Queste lesioni consistono in un
tappeto di cellule grandi che talvolta hanno la morfologia dei centroblasti, altre volte degli
immunoblasti oppure sono pi compositi.
Immunoistochimica: Esprimono normalmente IRF4 e Bcl-6, mentre mancano invece di CD10,
questultima unimportante differenza con il profilo fenotipico del linfoma follicolare cutaneo
(quest'ultimo ha un 85% di sopravvivenza a 5 anni mentre il linfoma leg-type decisamente
aggressivo, con una sopravvivenza nellordine dei 2 anni).
Diagnosi differenziale: Il linfoma leg type e il linfoma follicolare cutaneo hanno un profilo di
espressione genica diametralmente opposto. Notiamo due cose:
i) Nella maggior parte dei casi (>80%) si ha mutazione di Bcl-6. Ricordare che nelle forme non
altrimenti specificate queste mutazioni si avevano nel 20%, massimo 30% dei casi.
ii) Come i linfomi del SNC erano aggressivi ed avevano una firma ACB, questi sono altrettanto
aggressivi ed hanno una firma che si correla ai linfociti B attivati del sangue periferico (ACB). La
maggior parte dei tumori che rientrano nelle forme specificate dei diffusi a grandi cellule hanno
questo tipo di firma.

Linfoma diffuso a grandi cellule B dellanziano (EBV positive DLBCL of the elderly - per eldery si
intende una et > 50 anni). Epidemiologia: Questo linfoma si ha prevalentemente dalla 7
all'8 decade di vita, infatti notiamo unincidenza crescente per aumento dellet media. E
stato riscontrato in Asia, esiste anche nei paesi occidentali, ed proprio in questi che si ha
laumento di frequenza; incorre in soggetti che non hanno unimmunodepressione acquisita (ad
es. per HIV) o congenita, non hanno pregressa storia di tumore e hanno un sistema
immunocompetente apparentemente normale che per va incontro fisiologicamente ad un
declino. Questo declino si osservato essere pi marcato se le condizioni igieniche o
socioeconomiche sono pi basse, ad es. un soggetto anziano che vive in una condizione
dindigenza. Questa la fascia in cui attualmente questo tumore sta emergendo.
Morfologia: Questo tumore pu avere varie morfologie, ma non ci addentriamo su questo.
Lunica cosa che interessa che ricordiate che ha una firma genica precisa, che potrebbe
fornire alcune possibilit terapeutiche. Anche questo un tumore che presenta un profilo di
tipo attivato (ACB), anche se rispetto agli altri presenta unimportante differenza: tutte le
cellule neoplastiche presentano infezione da parte di EBV, (indicativo di una carenza nella
risposta immunitaria), che la spinta per il mantenimento delle cellule neoplastiche.
Prognosi e trattamento: Questi sono pazienti che muoiono entro 2 anni se trattati con le terapie
convenzionali, spesso muoiono di terapia perch non efficace nei confronti del tumore e si
aumenta il livello di immunosoppressione con complicazioni infettive. Ci troviamo davanti a
tumori che non hanno una buona prognosi, per cui lo sforzo di trovare terapie innovative
ampiamente giustificato.
La conoscenza della patobiologia e della firma di questi tumori sta candidando una serie di
farmaci nuovi, che ad es. possono agire sulla via di NF-kB (via trascrizionale importante per la
protezione dallapoptosi e la proliferazione), oppure inibitori che possono agire su specifiche
molecole, questi sono tumori che spesso esprimono lAg di attivazione linfoide CD30 possono
essere trattati con Ab monoclonali diretti contro CD30.

DLBCL associated with chronic inflammation - Ci sono poi alcune variet che al pari della precedente
sono correlate allEBV, una di queste la forma associata a infiammazione cronica, descritta
inizialmente in una condizione ben precisa, cio in pz. sottoposti a pneumotorace. La
tubercolosi oggi meno frequente rispetto al passato ma non scomparsa; le terapie in era
pre-antibiotica non erano cosi efficaci, esistevano infatti i cosiddetti sanatori, cio ospedali
utilizzati solo per pz. con tubercolosi. Pratica comune era quella di eseguire uno pneumotorace
alla Forlanini: veniva inciso il torace provocando il collasso del parenchima polmonare, che cosi
si metteva a riposo. A questo pneumotorace, effettuato per ragioni terapeutiche, conseguiva
piotorace cronico, reazione flogistica tra i 2 foglietti della pleura che portava alla loro fusione. Si
visto che nei pz. con piotorace cronico, a distanza di 20-30 anni dalla pratica del
pneumotorace, poteva insorgere un linfoma, inizialmente indicato come associato a
piotorace e pi recentemente rinominato associato a infiammazione cronica.
Morfologia: la massa neoplastica emerge ulcerandosi allesterno della parete toracica, va dalla
parete toracica (si vedono le coste erose dal tumore) arrivando fino a livello della colonna
vertebrale. La popolazione costituita da un tappeto di blasti attivamente proliferanti, tutti EBV
positivi; il pz NON immunodepresso quando si sviluppa il linfoma ma si pensa che il processo
infiammatorio cornico possa portare a una immunodeficienza loco-regionale.
Il tumore insorge su di un processo infiammatorio cronico, sul quale simpianta il virus di
Epstein-Barr. La firma del tumore ovviamente quella dei linfociti B attivati del sangue
periferico (ACB). Dai pz. portatori di piotorace cronico
(il cui numero progressivamente decresce nel tempo man mano che ci allontaniamo dallepoca
in cui veniva effettuato il piotorace secondo la tecnica di Forlanini) il tumore incominciato ad
insorgere in altri pz, che hanno ugualmente dei processi flogistici cronici di tipo loco-regionale,
come ad es. nei portatori di pacemaker, in corrispondenza di un impianto metallico a livello
osseo, di protesi mammaria11. Per ragioni post-mastectomia o estetiche luso delle protesi
mammarie crescente, pertanto una possibile complicazione da tenere in considerazione il
potenziale sviluppo di un linfoma nella sede dimpianto della protesi. Quindi sono molteplici le
sedi in cui oggi pu occorrere un linfoma di questo tipo, in tutte queste sesi comunque
implicata lesistenza di un processo infiammatorio cronico.
Granulomatosi linfomatoide (lymphomatoid granulomatosis) - E una condizione complessa, EBV
correlata, fu descritta nel 1972 su Human Pathology da Liebow, Carrington e Friedman. Per
lungo tempo si stati indecisi se considerarla o meno un tumore, in realt una condizione
che comprende 3 gradi, noi parleremo solo del 3 grado, che quello di pi comune
osservazione e corrisponde ad un linfoma a grandi cellule B di tipo diffuso.
Eziologia: EBV costituisce il promotore di diverse categorie di tumori di questo tipo.
In questo caso esiste una condizione di conclamata immunodeficienza, che pu essere
conseguenza di:
- trapianto d'organo allogenico; - sd di Wiskott-Aldrich12; - infezione da HIV;
- sd linfoproliferativa di X-linked13; - oppure pz con alterata funzione midollare.
Morfologia: Questo linfoma altamente aggressivo, d lesioni fondamentalmente extra-
linfoghiandolari e interessa polmoni, fegato, milza e rene. E un tumore che Liebow, nella sua
originaria descrizione, defin come caratterizzato da lesioni che compaiono e regrediscono.
Nelle immagini autoptiche si vedono aree giallastre, che sono aree di infiltrazione del tumore

11 Il problema delle protesi mammarie si sta aprendo in maniera importante sia con questo tipo di tumore ma anche con il linfoma a
grandi cellule anaplastiche che un linfoma T breast implant associated e se preso in maniera
tempestiva guarisce con la semplice asportazione chirurgica della protesi ma se supera la
capsula necessario trattarlo come gli altri linfomi.
12 La sindrome di Wiskott-Aldrich e una rara malattia genetica caratterizzata da deficit immunitario. Si manifesta sin dallinfanzia
con eczema, infezioni ricorrenti e recidivanti e disturbi della coagulazione. La sindrome e associata inoltre a un aumento del rischio
di autoimmuni, linfomi e leucemie.
13 rara malattia genetica legata ad una mutazione recessiva del gene SH2D1A (SLAM-associated protein: SAP) sul cromosoma X,
si manifesta solo quando i bambini che hanno la mutazione genetica sono esposti al virus di Epstein-Barr (EBV).
nelle quali sono prodotti estesi fenomeni di necrosi (= focolai che vanno incontro a necrosi),
che fanno si che queste lesioni si espandano poi regrediscano. Le lesioni vanno e vengono
perch hanno una caratteristica abitudine angiocentrica e angiodestruente in quanto
circondano i vasi, li infiltrano e li obliterano, poi si ha necrosi del tessuto neoplastico per
assenza di apporto ematico. Spesso si giunge alla diagnosi sul tavolo autoptico, perch dal
punto di vista clinico non viene compreso che si tratta di una forma linfomatosa, ma si pensa
che il pz. abbia una malattia infettiva, si fanno quindi tutte le analisi del caso, che risultando
negative; non quindi da sottovalutare come patologia, meglio fare una biopsia in pi che
perdere il paziente.
Tutte le cellule sono infette da EBV, esprime EBNA2..

Linfoma intravascolare (intravascular large B-cell lymphoma) - Allinizio stata identificata in


Giappone e rientra tra le variet di linfomi diffusi a grandi cellule. Talvolta esprime la molecola
CD5 ma lelemento fondamentale linteressamento di organi extranodali come midollo osseo,
milza, fegato, cute, polmone, cuore, rene. Le cellule neoplastiche sono interamente contenute
nelle arteriole e nei capillari (non in vasi di grande calibro).
Classificazione: Sono state identificate una variet orientale e una occidentale.
Linteressamento dei vari organi avviene con frequenze variabili a seconda che facciamo
riferimento ai paesi occidentali oppure allAsia (vi un pi frequente coinvolgimento cutaneo la
forma occidentale).
Clinica: E usualmente associata a sintomi non specifici: febbre elevata (> 40C), malessere,
anemia, il tumore determina una tempesta citochinica, quindi una grande liberazione di
mediatori. A causa di tali sintomi aspecifici e in assenza di linfoadenomegalia o
epatospenomegalia viene inizialmente posta la diagnosi di malattia infettiva e non di linfoma,
gli esami infettivologici per risultano tutti negativi e la diagnosi spesso eseguita sul tavolo
autoptico, pertanto una malattia che pu essere malinterpretata facilmente dal punto di vista
clinico. Se viene in mente tale patologia, utile fare una biopsia osteo-midollare che evidenzia
la presenza di cellule neoplastiche allinterno dei vasi.
A peggiorare la situazione, pi frequentemente nella variante asiatica, questa condizione pu
associarsi a una sindrome emofagocitica, in particolare nella forma asiatica, il che, purtroppo,
orienta ulteriormente verso un quadro infettivo.
La tempesta citochinica comprende infatti dei fattori attivanti i macrofagi e quindi questi ultimi
si mettono a fagocitare e lisare elementi del sangue periferico e midollare, con la conseguenza
che i pz. vanno incontro a citopenizzazione.
Prognosi e terapia: la curva di sopravvivenza un disastro! Dopo 100 giorni dallesordio della
malattia siamo a meno del 20% di pz. vivi. Questo dato per si modificato in maniera positiva
con lavvento della chemio-immunoterapia, in particolare con lavvento del Rituximab, perch
la sua somministrazione per via endovenosa ha un effetto importante su un tumore che sta
dentro i vasi perch le cellule neoplastiche producono intensamente il CD20. Bisogna per
prestare attenzione e prevenire la Sindrome da lisi tumorale: per la grande efficacia che
lanti CD20 pu avere nella distruzione delle cellule neoplastiche si pu avere ingorgo del
sistema circolatorio da parte di detriti cellulari e di conseguenza linsorgenza di multiple organ
failure syndrome. NB: Non tenete questo linfoma in un angolino della memoria, perche se vi
doveste trovare davanti ad un quadro difficile, come uninfezione che non si riesce a risolvere,
pensate a questa eventualit...

Linfoma a grandi cellule B primitivo del mediastino (Primary mediastinal (thymic) large B-cell
lymphoma).
E un tumore meno raro rispetto alle forme di cui abbiamo parlato fino ad ora; curabile e
questo fa si che sia importante diagnosticarlo e curarlo correttamente.
E' costituito da elementi di grandi dimensioni e deriva da una cellula ben precisa: la cellula
asteroide. Le cellule asteroidi sono elementi B linfocitari che normalmente sono presenti
nellambito del timo, lorgano in cui avvengono la maturazione e la selezione degli elementi del
sistema T linfocitario, ma questo non esclude che vi siano anche dei B linfociti. Una parte di
questi B linfociti ha un aspetto molto sfrangiato, con grandi prolungamenti, da cui deriva la
denominazione di cellule asteroidi. Questi elementi asteroidi esprimono un marcatore specifico,
il CD23.
Epidemiologia: Questo tumore rilevato soprattutto in donne nella 4 decade di vita, fra i 30 e
40 anni,
Clinica: si presenta generalmente in maniera drammatica con una massa mediastinica con
diametro pari o superiore a 10 cm, che in uno spazio normalmente virtuale come quello
mediastinico, crea problemi emodinamici e respiratori.
Nel 25% di questi pz. si viene a creare sindrome da vena cava superiore, per il ristagno del
sangue refluo al cuore attraverso la vena cava superiore, segue edema a mantellina, cianosi
ecc. E una presentazione drammatica, che pu costituire una vera e propria emergenza
ematologica. Con una diagnosi e trattamento rapido riesce normalmente il salvataggio del pz.,
mentre se si tarda il pz. muore per le complicazioni cardiocircolatorie e respiratorie.
A dispetto del fatto che si creino queste grandi masse, non una patologia che si presenta
molto diffusa. In genere sono pz. in 1o 2 stadio, che al massimo hanno linfoadenopatie
laterocervicali o sovraclaverari; solo nel caso in cui la malattia si mostri recidiva e non risponda
efficacemente alla terapia ci pu essere diffusione ad organi al di fuori del mediastino (possono
essere interessati il polmone, fegato, rene, gonadi, intestino e SNC).
E una patologia che nasce dal timo, ha un particolare tropismo per strutture extranodali.
Terapia: gli approcci pi efficaci sono stati sviluppati nel nostro Paese, uno di questi
rappresentato dalluso di una particolare schedula: MACOP-B, oggi dato in associazione con
Rituximab, quindi chemio- immunoterapia.
Poi in base alla risposta del tumore alla TAC e alla PET, si decide se fare o meno radioterapia,
che entrava nellapproccio terapeutico prima dellavvento del Rituximab (fa salire ancora la %
dei pz guariti).
Un'altra terapia consiste in chemio sovramassimale con autotrapianto in prima linea o
addirittura doppio autotrapianto come prevede lHDS (High dose sequential chemotherapy). La
differenza tra queste due ultime curve non statisticamente significativa, la curva diviene
piatta a distanza di anni: l80% dei pz. con questa terapia guarito, un valore pi alto
rispetto a larga parte dei tumori di cui ci siamo occupati sino ad adesso.
Morfologia e diagnosi differenziale: Questo tumore in passato ha creato problemi diagnostici
per via della sua sede e per la presenza di fenomeni di compartimentalizzazione. Le cellule
neoplastiche sono grandi, la rima citoplasmatica molto ampia e chiara (per la scarsa quanti
di organelli), inoltre presente una reazione fibrotica che aggrega le cellule neoplastiche in
masse solide di cellule neoplastiche (sclerosi con compartimentalizzazione): pertanto in
passato questo linfoma stato disinterpretato erroneamente come un carcinoma timico (il
quale pu presentare anch'esso un aspetto a cellule chiare), tuttavia quando si effettua la
caratterizzazione immunofenotipica ci accorgiamo come questo tumore esprim i marcatori di
linea B, lAg comune leucocitario, quindi appartiene chiaramente alla linea del sistema B
linfocitario.
Questo tumore ha alcune peculiarit, che possono essere importanti dal punto di vista clinico e
possono spiegare alcune zone grigie che possono associarsi a questa patologia:
i) Le cellule neoplastiche esprimono nella maggior parte dei casi la molecola CD30, un
antigene di attivazione linfoide che vedremo espresso anche dalle cellule tumorali del linfoma
di Hodgkin. Il valore della prima casistica studiata dell86%, oggi si alza a 90-95% con
tecniche pi sensibili.
ii) A differenza del linfoma di Hodgkin classico, questi tumori presentano un fenotipo B
completo, esprimono tutti i fattori di trascrizione delle Ig (oct.2 e BOB-1) ma non sintetizzano
Ig. Ci assolutamente peculiare e dimostrabile non solo in termini di proteine ma anche in
termini di RNA messaggero, manca lmRNA che permette la sintesi delle Ig.
iii) Esprime, come le cellule asteroidi, la molecola CD23 e CD200.
iv) CD15 negativo, EBV negativo, bcl-6 e IRF-4 positive
v) E un tumore che deriva da elementi correlati al centro germinativo, presenta alcune
anomalie ricorrenti come alterazioni del gene MAL, la cui espressione pu essere sovraregolata.
Presenta ulteriori anomalie quali quella a carico di cr. p9 anomalie che si ricollegano ad una
costituzionale attivazione della via NFkB (altro elemento che si riscontrata nel linfoma di
Hodgkin).
A rendere intrigante il problema di quelli che sono alcuni aspetti comuni con il linfoma di
Hodgkin, come:
- Lespressione della molecola CD30,
- La mancata produzione delle Ig,
- La costituzionale attivazione della via NfkB,
- mutazione/riarrangiamento di geni che codificano per il transattivatore dei MHC-II nel 30%
circa dei linfomi B primitivi del mediastino e nel 20% circa dei casi di linfoma di Hodgkin
classico.
- Se continuiamo la valutazione in termini molecolari vediamo che, nonostante sia bcl-6
positivo, mettendo a confronto la firma di questo linfoma con il linfoma di Hodgkin classico e il
linfoma a grandi cellule B del gruppo GCB correlato al centro germinativo, la firma pi vicina
a quella del linfoma di Hodgkin che non a quello GCB. La grande differenza con il linfoma di
Hodgkin sta nel fatto che mentre in questultimo il programma B cellulare pressoch abolito,
qua praticamente conservato con leccezione della sintesi dellIg. Questa somiglianza tra
linfoma mediastinico e LH non cos strana: anche il Linfoma di Hodgkin colpisce
prevalentemente le donne e si pu presentare come massa bulky; infatti esiste anche un altro
linfoma B a grandi cellule simile al Linfoma di Hodgkin, oltre al linfoma mediastinico.
Il messaggio pratico che pi materiale si riesce a esaminare quando ci troviamo davanti ad
una massa mediastinica e meglio , perch se si tratta di un linfoma B primitivo del mediastino
puro abbiamo le risposte viste precedentemente, se invece ci ritroviamo in una forma della
zona grigia la risposta non altrettanto brillante.
ALK positive DLBCL - Linfoma che presenta cellule con una larga rima citoplasmatica e il nucleo periferico. La ALK
e una chinasi del linfoma a grandi cellule anaplastiche. Questa proteina e tipica dei linfomi T ed e dovuta alla
traslocazione del gene che codifica per la proteina ALK a cui segue una sovraespressione di ALK; tra le traslocazioni:
- la piu nota e la t(2;5) e e porta alla formazione di un gene ibrido codificante (porzione trascrizionale ALK +, nel caso
della t(2;5) nucleosomina, che e una proteina shuttle tra nucleo e citoplasma);
- La traslocazione che porta alla fromazione della proteina clatrina/ALK compare anche in un linfoma diffuso a grandi
cellule: t(2;17);
la proteina chimerica si accumula nel citoplasma delle cellule neoplastiche. Manca lespressione del sistema B
linfocitario e puo presentare lespressione aberrante di CD4 e CD17 che normalmente compaiono nei T helper e in
cellule NK. Sopravvivenza mediana di 11 mesi.

Forma plasmoblastica (plasmablastic lymphoma)


Come parecchi tumori di cui abbiamo parlato anche questa una forma EBV correlata
allimmunodeficienza.
In particolare, la causa pi comune dimmunodeficienza nellinsorgenza di questo tumore
rappresentata dallinfezione da HIV, ma possibile averlo anche in pz. sottoposti a terapie
immunosoppressive prolungate nellarco di anni. In passato si credeva che questo fosse un
tumore esclusivo del pz HIV positivo, localizzato esclusivamente nel cavo orale; in realt tale
tumore si manifesta anche al di fuori del cavo orale e negli immunodepressi in generale
( quindi anche in pz con immunodepressione iatrogena). Differisce da quelli di cui abbiamo
parlato fino ad ora perch costituito da peculiari elementi, chiamati plasmoblasti. I
plasmoblasti sono elementi molto grandi che presentano un nucleolo prominente e soprattutto
una grande rima di citoplasma, spesso il nucleo eccentrico cio spostato ad un polo della
cellula c poi una zona chiara perinucleare che corrisponde ad un apparato del Golgi
particolarmente sviluppato. Sono precursori abbastanza immaturi delle plasmacellule (e per
questo sono indicati come plasmoblasti).
Il tumore estremamente aggressivo; laspettativa di vita non va molto al di l dellanno
perch la chemio-immunoterapia inutile, infatti essendo cellule sulla via differenziativa
plasmocellulare hanno perso i CD20 e i marcatori della linea B. Sono invece presenti i
marcatori plasmacellulari come il CD138, il CD38 e hTPD52.
Questo ci riporta indietro al tempo della semplice chemioterapia, fatta su questi pz. che sono
difficili da gestire perch sono HIV positivi, immunodepressi, nei quali non facile ridurre
limmunosoppressione. Ci ritroviamo in uno spazio molto limitato in cui per di pi vengono a
mancare gli Ab diretti contro le molecole B associate, CD20 in primo luogo.
Primary effusion lymphoma (PEL, linfoma associato a versamenti sierosi) Si manifesta con versamenti (e non con
masse!) cospicui nelle sierose (cavo pleurico, peritoneale, pericardico). E tipico del pz immunodepresso (HIV positivo o
con immunodepressione per altre cause). Limmunodepressione puo essere locoregionale come nelle forme con
infiammazione cronica, o sistemica. Nellambito dellimmunodepressione sistemica, varie possono
essere le cause: iatrogene, congenite, infezione da HIV. Nel 90% dei casi, questo tumore
occorre in soggetti HIV positivi, il driver per non il EBV (tutte le forme di cui abbiamo parlato
fino ad adesso, che occorrevano in soggetti immunodepressi, trovavano il loro promotore in
questo virus), ma il virus HHV8: human herpes virus 8, che anche causa del sarcoma di
Kaposi. Questo sarcoma una delle altre complicazione neoplastiche che pu occorrere nel pz.
HIV positivo: un angiosarcoma (tumore vascolare) che tipicamente occorre a livello cutaneo o
viscerale, dove pu dare sanguinamenti. Il PEL pu presentarsi nello stesso pz associato con il
sarcoma di Kaposi.

I pz. non presentano linfoadenopatie, raramente presentano masse, ma presentano imponenti


versamenti che possono essere pericardici, pleurici, addominali (intraperitoneali). Tali
versamenti, ottenuti tramite paracentesi, sono piuttosto torbidi perch contengono cellule
neoplastiche che flottano. Sono cellule estremamente polimorfe e atipiche, tanto che molte
volte sulla citologia si crea il problema che di solito il materiale aspirato, difficilmente
abbiamo un campione bioptico, perch per ottenere ci dobbiamo aprire il pz., e questa non
la pratica pi semplice.
Quindi un tumore estremamente polimorfo, le cellule neoplastiche sono variabili nella loro
morfologia, sono cellule grandissime, molto pi grandi rispetto al globulo rosso. Questi sono
elementi che si portano sullasse differenziativo plasmacellualre senza avere laspetto
plasmoblastico, quindi esprimono lAg leucocitario, pi spesso marcatori plasmacellulari (es.
CD30), mancano dellespressione del marcatore di linea B, quindi questi sono tumori che
possono risultare CD20 negativi e quindi non sono sensibili alluso del Rituximab. Come il
plasmoblastico ha una prognosi pessima con decorso estremamente sfavorevole ma si
differenzia per tre caratteristiche: - versamenti; - clinica; - coinfezione HHV-8-EBV.
Le ultime due variet, sono quelle della zona grigia, introdotte in occasione delledizione del
2008 del WHO classification. Consideriamo allo stato attuale due entit provvisorie per le quali i
contorni si stanno sempre meglio definendo.
B-cell lymphoma with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma.
La prima di queste rappresentata dalla categoria dei tumori che hanno una collocazione
intermedia tra linfoma di Burkitt e linfoma a cellule B diffuso. Lidentificazione di questo gruppo
di tumori si deve al gruppo cooperatore tedesco. In passato erano definiti simil-Burkitt. Lo
studio del Gruppo Cooperativo tedesco dimostra che la firma del LB stata messa a confronto
con i GBC dei LGCBD e si osservata la presenza di tumori con una firma intermedia con
caratteristiche che non insistono n nelluno n nellaltro gruppo.
Morfologia: Quando la si andata ad analizzare, ci si trovati di fronte a delle neoplasie che
ricordano grossolanamente il linfoma di Burkitt perch sono basofile, molto proliferanti, con
molti corpi apoptotici e aspetto a cielo stellato, ma a differenza del linfoma di Burkitt
che costituito da cellule tutte uguali di medie dimensioni questo un tumore costituito da
cellule grandi che non hanno quella cromatina reticolata e i molteplici piccoli nucleoli, ma
hanno la cromatina piuttosto aperta con grossi ed evidenti nucleoli.
Genetica: Il linfoma di Burkitt ha un cariotipo myc semplice: myc il grande attore nellambito
del linfoma di Burkitt che si associa a un numero modesto di ulteriori anomalie di ordine
genetica. t(8;14) t(2;8) t(8;22). Questi tumori hanno accanto a myc tante altre anomalie, tanto
che si parla di cariotipo myc complesso, perch oltre a myc hanno 6 o piu anomalie
genetiche, che si possono evidenziare con una tecnica FISH (fluorescent in situ hybridization).
Terapia e prognosi: Questa differenza tra tumori della zona grigia e LDGCB si riflette anche
nella necessit di un diverso approccio terapeutico: se questo pz trattato come LGBCD, non
pi del 20% sopravvive a distanza di 2 anni; se trattato come LB circa l'80% (farmaci +
profilassi con metotrexate intrarachide) sopravvive a 2aa! Quindi: da un punto di vista
terapeutico, va considerato come un LB. In termini pratici c una differenza del 60% per
quanto riguarda la sopravvivenza, di qui limportanza di riconoscere queste forme.

B-cell lymphoma with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin
lymphoma.
Altrettanto importante il riconoscimento di un'altra zona grigia che intercorre tra il linfoma
primitivo del mediastino (nel titolo sulle slide c scritto solamente diffuse large B-cell
lymphoma, ma poi viene specificato che in special modo il linfoma primitivo del mediastino
che bisogna tenere in considerazione) e il linfoma di Hodgkin classico.
Tale tumore occorre prevalentemente in soggetti di sesso maschile, e si pu manifestare come
massa bulky con sd. della vena cava superiore.
Morfologia: Possiamo avere 3 situazioni:
1. morfologicamente simile al LDGCB del mediastino, ma non ha le sue caratteristiche
fenotipiche, mancano dei marcatori di linea B, esprimono la molecola CD15. Presentano inoltre
delle cell di Reed-Stenberg del LH.
2. ( il contrario del punto 1) tumore che morfologicamente ricorda LH ma fenotipicamente ha
un profilo bicompleto, per cui non fenotipicamente un LH;
3. neoplasia composita: massa mediastinica presente, con entrambi le componenti
(componente LGBCD mediastinico e LH). In questo caso eseguire solo un paio di agobiopsie non
sempre sufficiente per discriminare la presenza di due forme, per cui la terapia scelta non
idonea, e bisogna fare una toracotomia o una minitoracotomia per far diagnosi.
Importante il campionamento: se esaminiamo una quantit sufficiente di materiale certamente
si riesce ad identificare con pi facilit queste forme di tipo intermedio. Di qui si deduce
limportanza di avere unadeguata rappresentativit del campione, a volte capita che di una
massa di qualche Kg, altre volte un agobiopsia millimetrica per via transbronchiale, la quantit
di tessuto esaminata quindi non tanta ed sgradevole ritrovarsi difronte alla sorpresa che il
pz. trattato o come linfoma di Hodgkin o come primary mediastinal in realt non risponde.
Clinica: La clinica puo un minimo aiutare, ma non pi di tanto. I pz. che si ammalano di questa
forma intermedia, tra il linfoma B primitivo del mediastino e il linfoma di Hodgkin classico, sono
soprattutto maschi pi giovani rispetto alle donne che si ammalano di linfoma B primitivo del
mediastino. Il dato abbastanza relativo perch se guardiamo la fascia di et, la variet pi
frequente di linfoma di Hodgkin, quello a sclerosi nodulare, non poi cosi dissimile in termini di
distribuzione rispetto a queste forme intermedie.
Terapia: Allo stato attuale in realt non esiste un protocollo terapeutico del tutto soddisfacente:
rispondono male sia alla terapia del LH che per LNH anche aggressiva. Quindi importante
identificarle, anche per capire quale possa essere lapproccio terapeutico pi opportuno, e dal
momento che sono tutti tumori CD30 positivi, quanto possano aiutare i nuovi farmaci,
soprattutto quelli diretti contro la molecola CD30. Si pensa di usare anticorpi monoclonali anti
CD30 coniugati con agenti anti-mototici che possano quindi avere una azione elettiva sulle
cellule tumorali.

Linfoma di derivazione dalle cellule mantellari (LCM)


Premessa fisiologica: Nel follicolo secondario, esternalmente al centro germinativo troviamo due
aree:
- il mantello (pi o meno sviluppato), un cercine periferico,
- la zona marginale, pi esterna, la quale dal punto di vista topografico meno evidente.
La zona mantellare rappresenta il serbatoio delle cellule che si andranno a sviluppare
nellambito del centro germinativo, quindi quelle cellule che rispondono ad una stimolazione
del sistema immunocompetente, andando incontro alla capacit di produrre anticorpi. Se
pensiamo alla funzione di questa zona capiamo facilmente quanto questa debba essere una
zona eterogenea istogeneticamente:
- allorganismo mai venuto a contatto con un determinato antigene serve il processo di
produzione degli anticorpi per una risposta immunitaria.
- allorganismo gi venuto a contatto non serve tutto il processo per fare anticorpi specifici
(processo che richiederebbe 2 settimane). Dal punto di vista fisiologico questo si riflette nella
composizione del mantello: troviamo cellule vergini (cio che non sono mai venute a contatto
con lantigene, non mutate) e cellule della memoria (mutate per lavvenuto contatto con
lantigene la risposta immunitaria pi rapida). Questo quindi un territorio eterogeneo, e ci
si riflette sulle caratteristiche degli elementi neoplastici. Gli elementi che consentono di
distinguere le cellule B vergini e le cellule della memoria sono i geni che codificano per le
immunoglobuline, alti nelle cellule della memoria e bassi nelle vergini, perch riflettono quello
che avvenuto nel centro germinativo. Sono elementi in grado di dare una risposta anticorpale
estremamente specifica.
Linfoma della zona mantellare: Rappresenta il 7% di tutte le neoplasie del tessuto linfatico.
In Italia lincidenza pi alta della media mondiale. E un tumore che presenta caratteristiche
cliniche precise: compare in et medio-avanzata ed ha una predilezione per il sesso maschile
(con un rapporto M/F di 2:1).
caratteristiche cliniche: Questa patologia al momento della diagnosi spesso diffusa, se si
applica il sistema di stadiazione i pazienti si collocano generalmente tra III e IV stadio, questo
indica una diffusione considerevole della malattia.
i) Questi pazienti non presentano solo linfoadenomegalia (tumefazioni delle linfoghiandole)
ma anche splenomegalia ed epatomegalia.
ii) Oltre il 70% dei pazienti (indagati con tecniche morfologiche tradizionali) rivela
coinvolgimento del midollo osseo, pi o meno estesamente sostituito dalle cellule neoplastiche.
Quindi questi pazienti hanno importante citopenizzazione (anemia, leucopenia, piastrinopenia).
Fra laltro circa nel 10-30% dei casi i pazienti hanno un quadro leucemico: cellule neoplastiche
circolanti nel sangue periferico.
iii) In un 10% dei pazienti addirittura la malattia si manifesta proprio per linteressamento del
tratto gastroenterico: ostruito transito a livello del tratto gastroenterico da formazioni polipoidi
(indicata come poliposi linfomatosa), che non sono altro che masse neoplastiche che aggettano
nel lume intestinale.
Questa una malattia importante che si associa a prognosi sfavorevole: quando si
classificavano i tumori con un grado di malignit, questo veniva considerato di basso grado per
la piccola taglia delle cellule (6-8 micron) che caratterizzano la variet pi comune del linfoma
mantellare. In realt tuttaltro che basso, infatti vediamo la curva di sopravvivenza che
certamente la pi sfavorevole (slide 4). I pazienti devono fare terapie importanti,
frequentemente sovramassimali. Da ci deduciamo che non esiste correlazione tra dimensione
delle cellule e comportamento della malattia, ogni forma ha comportamento autonomo e
indipendente dalle dimensioni degli elementi neoplastici.
Conosciamo 3 modalita di crescita: (che ci riportano allorigine di queste neoplasie)
1) varieta con crescita mantellare: cellule neoplastiche intorno a centri germinativi perfettamente normali.
Il secondo passo e rappresentato dalla colonizzazione dei follicoli. Questo tumore ha una crescita iniziale centripeta,
dalla corona neoplastica tende progressivamente a sostituire le cellule del centro germinativo intorno al quale esse si
sono disposte. Cio piano piano porta a una
2) crescita nodulare, progressiva sostituzione centripeta del pre-esistente centro germinativo.
3) Poi alla fine i noduli confluiscono arrivando alla crescita diffusa, la piu comunemente riscontrata nelle biopsie,
noduli che si sono fusi.
Quindi noi spesso constatiamo solo la fase finale della crescita. Non il quadro di esordio
quello che osserviamo.
E chiaro che quando troviamo un quadro diffuso questo non il quadro iniziale ma ci che
deriva dalla crescita mantellare prima, nodulare poi, e dalla confluenza dei nodi. Ci significa
che spesso la diagnosi posta abbastanza tardivamente. Le fasi 2 e 3 sono caratterizzate da
basofili con citoplasma acidofilo e una ialinizzazione dei vasi.
Classificazione: Il quadro citologico costituito:
- forma classica: nel 70% de casi il da elementi di piccole dimensioni (6-8 micron di
diametro), a profilo nucleare ripiegato, cromatina densa e rima citoplasmatica sottile. Tali
elementi che crescono stipati. Ha una aspettativa di vita di 3 anni.
- nel restante 20-25%: le dimensioni delle cellule tumorali sono molto pi grandi rispetto alla
forma classica (variante blastoide), entrano in diagnosi differenziale con linfoma linfoblastico
o con il lifoma diffuso a grandi cellule (variante polimorfa). Quindi importante tenere distinte
queste forme mantellari blastiche, indicate rispettivamente come blastoide e polimorfa con le
neoplasie con cui si entra in diagnosi differenziale. Tali 2 varianti sono importanti per il livello di
aggressivit che maggiore: aspettativa di vita nellordine di 1 anno.
- In un piccola quota (5-10%) di casi da elementi di piccola taglia che entrano in diagnosi
differenziale con la leucemia linfatica cronica ( perch le cellule sono pi rotondeggianti, meno
incise) o col linfoma della zona marginale ( per maggiore quantit di citoplasma).
Caratteristiche fenotipiche: Questo un tumore con caratteristiche fenotipiche assolutamente
peculiari per cui abbiamo un grosso supporto diagnostico nella maggior parte dei casi.

- negativita per i marcatori sia del centro germinativo quali


CD10 e Bcl6 (quindi la negativita esclude il linfoma di derivazione dagli elementi del centro germinativo, il linfoma
follicolare) sia per la molecola CD23.
La leucemia linfatica cronica esprime anchessa CD5 ma con CD 23+, questo linfoma invece CD23 non lo esprime!
- negativita di IRTA-1, caratteristico degli elementi della zona marginale;
- negativita per TDT (trasferasi terminale) che e caratteristica dei linfomi linfoblastici. Questi sono tutti elementi che
in negativo ci aiutano alla diagnostica differenziale.

- Questi tumori esprimono la molecola CD5 a bassa densit (non stupisce perch se
prendiamo le cellule normali del mantello anche queste esprimono CD5 a bassa densit). CD5,
un antigene citoplasmatico di membrana, si pensava fosse inizialmente espressa solo dai
linfociti T, invece espresso anche in elementi del sistema B linfocitario, nella zona mantellare
dei follicoli, anche se a bassa densit.
- positivita nel 95% dei casi di linfoma mantellare per la ciclina D1, antigene nucleare che rientra
nellambito delle molecole coinvolte nel ciclo cellulare. Il locus bcl-1 sul cromosoma 11 si giustappone al
locus della catena pesante delle immunoglobuline sul cromosoma 14. La traslocazione di bcl-1 vicino al gene per la
catena pesante ne provoca lattivazione con conseguente aumento incontrollato della sintesi del suo prodotto: la
Ciclina D1. Laumento della ciclina D1 determina unalterazione del ciclo cellulare con accumulo di cellule e sviluppo
del linfoma.
Lespressione della ciclina D1 pu occorrere anche in condizioni diverse: la leucemia a piccoli
leucociti e il mieloma multiplo, ma sono patologie morfologicamente molto distine dal linfoma
mantellare, quindi non c diagnostica differenziale.
- Il restante 5% se si osserva da un punto di vita molecolare mostra una alterazione dei geni
che codificano per le cicline D2 e D3:quindi ci sono meccanismi vicarianti ma con risultati
analoghi e connessi. Tuttavia mentre riusciamo a dimostrare facilmente la t(11;14) con
limmunoistochimica, non altrettanto riusciamo a fare con anticorpi diretti contro la ciclina D2
e D3, perch sono ubiquitarie, non c una stretta relazione tra tumore e marcatore
immunoistochimico.
- Un altro marcatore caratteristicamente deregolato nel linfoma mantellare SOX11, per cui
sin caso di forte sospetto di linfoma mantellare ciclina D1 negativo ricerco SOX11 cos da
avere conferma del sospetto diagnostico.
- presente anche lespressione di Bcl2, che qui per non ha niente a che vedere con il caso
del linfoma follicolare (in cui lespressione dipende nella gran parte dei casi dalla traslocazione
14-18); qui invece un retaggio ancestrale delle cellule dalle quali il tumore deriva, le cellule
del mantello che sono fisiologicamente protette dallapoptosi perch devono vivere a lungo sia
che siano vergini sia che siano della memoria, questo per dare una buona linea di difesa (non
quindi unanomalia citogenetica).
- Un altro elemento utile per la diagnostica liperplasia pi o meno marcata delle cellule
follicolari dendritiche, cio quegli elementi accessori della vita del follicolo sia primario che
secondario.

- Se spostiamo lattenzione dalle caratteristiche fenotipiche allassetto molecolare non


rimaniamo sorpresi nel distinguere 2 categorie: c una parte nettamente preponderante dei
linfomi mantellari che non hanno un carico mutazionale significativo dei geni che codificano
per le immunoglobuline e una parte che invece presenta un alto carico mutazionale, pertanto
sono tumori che derivano da mutazioni delle cellule del mantello rispettivamente B
vergini e della memoria. Il significato prognostico di questa distinzione che le forme che
derivano dagli elementi B vergini hanno prognosi peggiore rispetto alle altre. Non entriamo nel
dettaglio di quali e quanti geni sono mutati, quello che importante ricordare come questi
linfomi, sia da elementi vergini sia da elementi della memoria, normalmente (sono ammesse
le eccezioni!) hanno accanto alla traslocazione (11;14) tante altre anomalie citogenetiche 14.

In termini di profilo dellespressione genica il linfoma mantellare ha la sua firma, ma quel che
importa che in ultima analisi c una grossa alterazione dei geni correlati alla proliferazione.
Pi la firma correlata alla proliferazione pi peggiora la prognosi.Oggi c la tendenza a
stratificare in base al numero delle cellule che porta lantigene nucleare associato alla
proliferazione: Ki-67. Molto pi facile che stratificare in base alle figure mitotiche (cosa che si
faceva in passato), anche se i dati vanno di pari passo.
i) I casi con indice di marcatura di Ki67 > 30% hanno una bassissima sopravvivenza sopra i
2 anni. Non si parla di una forma di leucemia acuta ma non siamo molto distanti.
ii) Accanto a questo linfoma mantellare estremamente aggressivo con attivit proliferativa
sopra al 30%, esiste anche una variet indolente, con caratteristiche cliniche diverse. Si tratta
di linfomi con interessamento di milza (splenomegalia), del midollo osseo e sangue periferico,
senza linfoadenomegalia (senza interessamento dei linfonodi), costituito da forme correlate a
cellule della memoria. Ha una percentuale di sopravvivenza a 5 anni per il 100%, anche senza
terapia15, dunque molto importante riconoscerli. La particolarit che distingue questi casi
con prognosi migliore dagli altri con prognosi cos peggiore che oltre alla t (11;14), ci sono
poche altre anomalie citogenetiche, manca per esempio lespressione di SOX11.

Linfoma mantellare in situ: Cos come esiste il linfoma follicolare in situ, analogamente esiste il
linfoma mantellare in situ, rappresentato da una rima di cellule ( ciclina D1 +, con la t (11;14) )
che si dispone intorno a centri germinativi normali. Spesso un reperto incidentale, non
sempre associato allo sviluppo di un tumore franco.
Questo ci porta a fare unaltra considerazione: cos come nella maggior parte della popolazione
normale possiamo trovare cellula circolante con traslocazione (14;18) (e questo non significa
che la maggior parte della popolazione si ammala di linfoma), altrettanto possiamo trovare 20-

14 Recentemente, ad esempio, si visto come una quota significativa di casi, non preponderante, ha la
mutazione del gene NOTCH1, coinvolto in diversi tipi di patologie del tessuto linfatico, interessante
perch esistono inibitori specifici di NOTCH1, ed per questo che si posta grande attenzione a questa
anomalia.
15 Per gli altri pazienti si va incontro almeno ad un autotrapianto e si puo discutere immediatamente di un allotrapianto.
25% dei sani con traslocazione (11;14) in elementi circolanti, che quella caratteristica del
linfoma mantellare. Ci porta ad un modello sicuramente importante per il linfoma mantellare:
la traslocazione (11;14) richiesta per lo sviluppo del linfoma mantellare, ma non sufficiente
perch si sviluppi, devono infatti associarsi altre anomalie: quando queste sono poche si ha la
forma indolente; se il carico mutazionale elevato abbiamo la forma di pi comune
osservazione, quella aggressiva. Dunque laccumularsi di altre alterazioni rispetto alla
t(11;14) che porta alla patologia neoplastica, indolente o meno.
Atteggiamento terapeutico: perch cos importante distinguere nellambito della famiglia dei
linfomi mantellari? Perch adotto diversi comportamenti:
- in situ non faccio niente, seguo il paziente.
- forma indolente, aspettativa molto lunga senza terapia: seguo il paziente con pi frequenza.
Sarebbe improvvido iniziare terapia importante.
- linfoma conclamato: mi devo muovere per approntare terapia adeguata. I pazienti non
necessariamente rispondono bene ad un autotrapianto. Per capire quanti casi di insuccesso
allautotrapianto ci sono basti pensare che fu fatto un trial internazionale in cui erano stati
arruolati pazienti che non avevano risposto allautotrapianto.

Linfoma di derivazione della zona marginale: (LZM)


La zona marginale quella esterna del follicolo secondario,. Nel follicolo secondario si
distinguono tre zone: centro germinativo, mantello, zona periferica marginale. La zona
periferica marginale unarea topograficamente ben definita, che ben sviluppata dunque
facilmente identificabile, nei corpuscoli del Malpighi, nelle placche del Peyer e nei linfonodi
mesenterici; nelle altre sedi invece meno definita.
Classificazione e epidemiologia: Possiamo distinguere tre variet di linfoma della zona
marginale:
i) una forma nodale, ii) una splenica, iii) una extranodale. Di queste 3 variet ci occupiamo solo
di una: quella extranodale. A differenza delle altre 2 che sono condizioni molto rare, questa
forma non infrequente, anzi occupa il 2 o 3 posto nella classifica dei tumori del tessuto
linfatico.
La controparte normale dal quale questo tumore deriva la zona marginale del tessuto linfoide
associato alle mucose (MALT), il quale non ha nulla a che vedere col linfonodo, anche se svolge
funzioni simili.
Distinguiamo 2 forme:
- una congenita: ad esempio nellintestino le placche del Peyer (qui il MALT presente dalla
nascita);
- una acquisita, non presente normalmente nellorganismo, compare in varie sedi: stomaco,
ghiandole salivari, tiroide, cute, polmone, pancreas (e tante altre sedi). Il tessuto MALT si pu
sviluppare qui in seguito di un processo infiammatorio, come conseguenza di un agente
infettivo o di un processo autoimmune, o per una combinazione dei due (fatto infettivo la cui
conseguenza un fenomeno autoimmune, infatti un processo infettivo pu rilasciare come
reliquato un quadro autoimmune, a causa della slatentizzazione di alcuni antigeni vs cui il
nuovo sistema linfocitario formatosi si rivolge).
La struttura molto semplice, se prendiamo come esempio le placche del Peyer osserviamo
follicoli secondari non contenuti nel linfonodo, ma presenti nella mucosa e, accanto a questa
quota follicolare, abbondante componente plasmacellulare: la funzione del MALT di dare una
risposta locale, contro antigeni che possono interessare lorgano, in questo caso il tratto GI.
Sottolineo la differenza: Il MALT un tessuto linfoide particolare, che ha una funzione diversa
rispetto al tessuto linfoide delle linfoghiandole o del Waldeyer; quello normale produce
anticorpi che in seguito a stimolazione antigenica vengono immessi in circolo e danno luogo a
una risposta anticorpale umorale generalizzata mentre il MALT d luogo a una risposta
anticorpale locale. Risposta che si concretizzer con la produzione di immunoglobuline della
classe IgA (ad es. specificamente dirette contro lantigene che ha interessato e infettato il GI),
(invece nel tessuto linfoide normale la classe anticorpale prevalente IgG.
Stessa cosa se dal MALT congenito ci spostiamo a quello acquisito, questo si organizza in
risposta ad uno stimolo immunitario.
Cosa ha di caratteristico questo tessuto? Il fatto che gli elementi che che entrano nella sua
costituzione, che quindi vanno incontro alla fase del centro germinativo e giungono a maturare
come plasmacellule, in realt vanno incontro a un fenomeno di ricircolo, per cui una volta che
gli elementi escono dal centro germinativo, anzich maturare a plasmacellule ritornano a livello
dei linfonodi locoregionali e quindi ritornano alla sede da dove son partiti e maturano
definitivamente a plasmacellule. Il 98% degli elementi coinvolti nella risposta immunitaria
interessato in questo ricircolo, il 2%, una quota minima, prende la via del torrente circolatorio
(dal dotto linfatico). La funzione di queste cellule che escono da questo circuito
fondamentalmente di portare la memoria dellavvenuto contatto con lantigene in sedi diverse
rispetto a quella in cui si sviluppato il processo immune. Conseguentemente alcuni elementi
con la memoria si collocano in sedi anatomiche diverse da quelle nel quale si innescato il
processo di risposta immunitario perch nel caso in cui ci fosse un nuovo contatto con lo stesso
antigene ci sia la possibilit di dare la risposta immunitaria locale. Quindi il sistema immune
agisce con un meccanismo dazione fondamentalmente locoregionale. Questo particolare
sistema di ricircolo spiega anche il modo nel quale questi tumori che derivano dalla zona
marginale diffondano nellorganismo, sono tumori che tendono a rimanere localizzati nella sede
dove si originano.

Eziologia e maccanismo patogenetico: Se prendiamo il GI la sede pi frequentemente


interessata lo stomaco, e ci che causa linnesco della risposta immunitaria per il quale pu
insorgere il linfoma rappresentata dallHelicobacter Pylori (HP), quindi un batterio. I linfomi
che si sviluppano dal MALT, acquisito soprattutto, sono molto frequentemente correlati ad
agenti patogeni come batteri. A livello della cute possiamo ospitare ad esempio Borrelia
burgdorferi, a livello oculare la Clamydia psittaci, a livello polmonare la Clamydia pneumoniae o
trachomatis e a livello intestinale il Campylobacter jejuni. Quindi abbiamo per la stimolazione
del MALT alla base un fenomeno infettivo. Nellambito di questo scenario complesso multi-
distrettuale useremo come esempio il linfoma gastrico, cio quello della zona marginale che
interessa lo stomaco, perch di gran lunga quello pi frequente ( Rappresenta il 75-80% dei
casi) e in secondo luogo perch abbastanza diffuso in questa regione.
Alla base del linfoma della zona marginale dello stomaco c nel 95% dei casi una infezione da
HP; alcuni ceppi con pi virulenza innescano maggiore risposta, anche attivit citotossica, e
sono pi propensi a sviluppare questo linfoma rispetto ad altri ceppi. Sosteniamo che
linfezione cos importante nella storia naturale di questo linfoma perch vediamo che
linfezione da HP determina lo sviluppo del sistema linfatico.
L'HP presente nel 95% dei casi, il batterio si evidenzia all'immunoistochimica con un
anticorpo che marca un antigene presente nell'HP, rivelandone la presenza sia nelle ghiandole
che negli elementi epiteliali che concorrono alla formazione delle ghiandole; La infezione da HP
nello stomaco induce la formazione del MALT acquisito: fisiologicamente, infatti, trovo modesto
infiltrato linfoide nella tonaca propria ma non organizzato.
I ceppi Cag-A+ sono i pi aggressivi, determinano la produzione di IL-8 (richiamo neutrofili) e
alti livelli ossidativi, quindi danno genotossico, facilitano l'insorgenza del MALT e del linfoma.
La correlazione stata evidenziata attraverso evidenze sia epidemiologiche che sperimentali:
i) In Italia larea indicata che comprende regioni del nord est (Trentino Alto Adige, Friuli,
Veneto, Em.Rom), in queste zone linfezione da HP endemica e vi una pi alta incidenza del
linfoma della zona marginale dello stomaco. La prevenzione di HP e la sua eradicazione ha
portato a riduzione dell'incidenza dei linfomi.
ii) Oltre a evidenza epidemiologica ci sono state evidenze sperimentali: un studioso riusc a
dimostrare che queste cellule poste in coltura morivano, ma con anche HP e linfociti T i quali
attivano il sistema CD40-CD40L le cellule tumorali anzich morire rimanevano vive e
proliferavano: presenza di HP necessaria x tenere in vita le cellule tumorali. Le cellule
neoplastiche nel 50% dipendono dal microambiente (HP e sistema T linfocitario) e questo ha
risvolti in ambito terapeutico. Il patologo inglese Peter Isaacson si dedicato per 10aa a
sviluppare brevetti negli USA e poi si trasferito in UK dove ha scoperto il concetto di MALToma
(anni 80) e la correlazione linfoma MALT stomaco e infezione da HP (anni '90). Ci rappresenta
una rivoluzione nellambito della patologia classica del tumore del tessuto linfoide.
Prognosi e terapia: E' un linfoma che ha un decorso molto lungo, (vale anche per le forme
extra-gastriche) ci sono casi con decorso non trattato di 10 anni, quindi non particolarmente
aggressivo. Tanto che in passato era interpretato come gastriti croniche. Tende a disseminare
tardivamente alle linfoghiandole e ancora pi tardivamente ad altri organi: milza e midollo
osseo (nel midollo raro, solo nel 5-10% e in pz non trattati per anni o seguiti
superficialmente). Ma ci che ha rivoluzionato il trattamento rappresentato dal fatto che
osservando questa dipendenza che esisteva in coltura dallHP si pensato che somministrando
una terapia antibiotica contro HP il linfoma potesse regredire e cos di fatto per oltre il 50%
dei pazienti. Nel dettaglio: La correlazione con HP ha portato a una rivoluzione copernicana
della terapia: in passato erano sottoposti a tp con gravi effetti quali chirurgia (gastrectomia
problemi di assorbimento), chemio ( determina a distanza di anni sequele quali neoplasie
insufficienza respiratoria o cardiaca da tossicit) e bagno radiante dell'addome ( aderenze +
sequele neoplastiche). Peter Isacsson propose di rimuovere l'HP con la tp eradicante: oltre il
50% vede regredire il linfoma con la tp antibiotica (molto meno impegnativa!!). Non si fa
chemioterapia che sarebbe ingiustificata salvo che non esistano particolari anomalie
citogenetiche.
Il discorso che si estende ai linfomi della zona marginale che occorrono in sedi extra-gastriche:
cute, ghiandola parotide, tiroide, ghiandole salivari, mammella. Il concetto generale che nel
momento in cui sappiamo che il processo correlato al patogeno, rimuoviamo il patogeno,
spesso abbiamo regressione del tumore. Dunque il primo step terapeutico leradicazione del
patogeno.
Morfologia: Da un punto di vista morfologico sono linfomi con differente morgologia possibile:
- monocitoide: elementi di piccola taglia, con rima citoplasmatica ampia e chiara, nucleo
rotondeggiante o inciso (ricorda quello del LF, ma la rima citoplasmatica qui pi ampia per cui
la densit pi bassa).
- plasmacellulare aspetti di differenziazione plasmacellulare (ovviamente), che talora
estrema. E' tipica della forma intestinale IPSID (Immuno-Proliferative Samll Intesin Disease) o
malattia immunoproliferativa dellintestino, nota anche come linfoma mediterraneo, per larea
geografica in cui spesso si riscontra. E' sintetizzata dalle plasmacellule la sola catena pesante
alfa (alfa-chain-disease, altro sinonimo).
Indipendentemente dalla forma, le cellule sono a piccole dimensioni. Il termine MALToma
identifica linfoma con cellule di piccola taglia, che possono avere o meno differenziazione in
senso plasmacellulare. Non si pu quindi dire maltoma ad alto grado (cio a grandi cellule). E'
vero che in un maltoma pu svilupparsi un LGBCD, ma non detto che il LGCBD sia
necessariamente correlato da un punto di vista clonale alla popolazione neoplastica primaria
(cio derivante da esso); si tratta invece di una seconda neoplasia su una sede gi colpita da
neoplasia. La forma MALT a grandi cellule non risponde alla tp antibiotica, per cui va trattata
come un diffuso a grandi cellule insorto in sede nodale.
Architettura:
i) Quando questo linfoma interessa lo stomaco e altri distretti extranodali, ha tendenza a
svilupparsi intorno a preesistenti strutture follicolari. (territorio oggetto di stimolo immunitario).
Non solo si accresce il tumore intorno ai follicoli, ma li colonizza. Il maltoma si accresce attorno
a strutture follicolari pre-esistenti, passando da una crescita peri-follicolare a una di tipo diffuso
(forma pi avanzata).
ii) Il secondo elemento rappresentato dal fatto che non una lesione mono-focale, ma multi-
focale. Se prendiamo lo stomaco, ci sono tanti focolai di linfoma, quindi non si fa pi la
gastrectomia, che era utilizzata come prima scelta un tempo, ma doveva essere totale,
(intervento fortemente mutilante che d poi problemi di assorbimento). Se si lasciava un
moncone questo poteva ancora contenere un focolaio di linfoma.
iii) Altro aspetto caratteristico: la tendenza da parte delle cellule tumorali di aggredire le
strutture ghiandolari esistenti, dando luogo a lesioni linfo-epiteliali, molto utili per la biopsia
quando voglio porre diagnosi.
iv) Altro aspetto ancora la profondit dell'infiltrato: valutabile mediante la eco-endoscopia.
Presenta due riscontri:
1.le forme che coinvolgono la muscolare propria rispondono poco alla tp radicante e 2.
l'occupazione della parete pu portare a una rottura della parete se induco una lisi tumorale
con la terapia.
Alcuni anni fa (2012) si formato un gruppo collaborativo guidato allora dal francese Jealet,
che ha proposto un sistema di gradazione di risposta alla antibiotico-tp. La valutazione della
regressione comporta 2 diversi momenti di valutazione:
- si esegue una prima valutazione con biopsia a distanza di un mese dal completamento della
tp, che non serve per vedere se il linfoma regredito o meno, perch non sar regredito
certamente, ma serve per vedere se leradicazione del batterio stata completa o no.
- a distanza di tre mesi si va realmente a vedere leffetto. Quindi sono quattro i mesi che
passano dalla terapia eradicante. NOTA: la biologia molecolare molto meno utile in tal caso
nel follow-up perch qualche cell dormiente riscontrata comunemente anche dopo
eradicazione efficace di HP e 1 cell patologica su 1 mln non rilevante.
Gradazione di risposta alla terapia: Per cui stato sviluppato uno score per poter stabilire
quello che il tipo di risposta che si ha dopo la terapia:
- pu essere una remissione completa: il tumore dopo 4 mesi scomparso, non c pi traccia
(normale, fibrosi, no linfociti n lesioni linfoepiteliali);
- oppure ci pu essere malattia residua minima: piccoli focolai di B-linfociti, senza lesioni
- una malattia che si va riducendo rispetto alla biopsia al momento della diagnosi,
- oppure ci pu essere una malattia che rimane totalmente invariata.
Allora se si ottenuta regressione completa o malattia minima residua, non programmiamo
altra terapia ma lo seguo comunque. Se invece abbiamo la malattia che si ridotta ma non
scomparsa, effettuiamo follow up pi stretto: 3-6 mesi, e a quel punto vediamo come la
malattia si comporta, perch pu accadere che una malattia in regressione totale non avvenga
nellarco di 3 mesi ma ne richieda 6-9, fino a 24. Anche qui ci asteniamo dallaggredire il
paziente.
Se invece la malattia non si modifica ed persistente chiaramente dobbiamo andare a
cercarne la natura e cambiare terapia, perch chiaro che a questo punto la semplice
antibiotico-terapia non basta.
Fenotipo Ben preciso:
- marcatori linea B: immunoterapia possibile associata alla tp antibiotica
- assenza marker specifici relativi al centro germinativo e al mantello, espressione di IRTA-1.
Questi sono tumori da un punto di vista immunoistochimico caratterizzati dallassenza di tutti i
marcatori che interessano il linfoma mantellare. Fino a tempi recenti non esisteva un marcatore
specifico, che oggi esiste: anticorpo diretto contro la molecola IRTA1, che un gene
caratteristicamente espresso dalla zona marginale, gene associato alla sintesi delle
immunoglobuline e fa parte di una famiglia di 5 geni che corrispondono ad elementi che si
collocano nella zona marginale, nel follicolo oppure nel mantello. Quindi abbiamo sviluppato un
anticorpo diretto contro una molecola caratteristicamente espressa dagli elementi della zona
marginale. Testato su 2104 casi, numero decisamente robusto, e costituisce un eccellente
mezzo per la diagnosi di questo tipo di linfoma: si visto infatti che questo anticorpo marca il
93% dei linfomi della zona marginale extranodale. E un marcatore reattivo che marca anche
quelli nodali, mentre non marca la milza perch ha caratteristiche differenti.
Genotipo:
Da un punto di vista molecolare questo un linfoma che deriva da cellule che hanno superato
la selezione del centro germinativo, servono per la risposta immunitaria. Questo linfoma
presenta un alto carico di mutazioni stabili per il gene delle Ig: questo indica che le cellule sono
passate e uscite dal centro germinativo; occasionalmente pu accadere che le cellule
progressivamente si accrescano intorno al follicolo con centro germinativo per poi sostituire il
centro germinativo, inducendo una ripresa del processo di ipermutazione somatica dedi geni
che codificano per le Ig questa un'eccezione che rende le mutazioni ongoing, cio non
stabili, e che conferma la regola.
Lo schema classico, usato fino a 15 anni fa, per segnare la storia naturale di questo linfoma, a
livello dello stomaco prevede queste fasi:
- stimolazione immunitaria da infezione di HP organizzazione MALT persistenza stimolo
infiammatorio, con possibile insorgenza cell B autoreattive (possibile smascheramento di
autoantigeni, conseguente instaurarsi anche di fenomeni autoimmuni) danno genotossico e
mutazioni anomalie citogenetiche che conferiscono vantaggio ad alcuni cloni emergenza
clone abnorme (ricorda che partivamo da una forma policlonale) il clone inizialmente
necessita ancora del microambiente e dell'agente infettivo, per cui rimuovendo HP, silenzio il
clone se il clone diventa indipendente, si parla linfoma MALT tardivo. Quindi nello sviluppo
del linfoma, si passa da una fase HP-dipendente a una HP-indipendente! Per identificare questi
casi di perduta correlazione con il microambiente, si sono studiate le anomalie citogenetiche
che occorrono in questo tipo di linfoma:
la t (1;14) presente solo nell'1,6% dei casi, in questo caso viene sovraespresso in questo
tipo di traslocazione il gene Bcl-10 vine spostato sotto il controllo del gene enhancer della
immunoglobuline il che causa la sovraespressione di Bcl-10. L'iperespressione di BCL10
consente l'accumulo di BCL10 nel nucleo: il test immunocitochimico fa reperire ad alta densit
questo marker. Tale proteina sopraespressa attiva il fattore trascrizionale NfKB causano
proliferazione e protezione dall'apotosi;
la t (11;18) l'anomalia pi frequente (30%), comporta la formazione di un gene chimerico,
API2-MALT1 (MALT1 posto sul cr.18 contiguo a blc-2, mentre l'altro sul cr. 11) che porta alla
creazione di un prodotto proteico anomalo che ha esattamente la stessa funzione che aveva la
sovra-espressione di Bcl-10, perch questo gene d luogo a una cascata che comporta la
sovraespressione di MALT1 e l'attivazione di NFkB. Questo elemento fa si che il tumore abbia
uno stimolo autogeno a proliferare, pertanto anche eradicando HP il tumore continua a
proliferare. In questo caso si pu verificare in maniera indiretta (e non diretta) l'accumulo di
bcl-10 dentro il nucleo delle cellule neoplastiche, ma con una concentrazione minore
(necessaria ricerca con la FISH perch la colorazione di bcl-10 non sufficiente).
- la t(14;18) unaltra possibile anomalia: Bcl-2 e MALT1 sono posti nella stessa area del
cromosoma 18, quindi si viene ad avere un'anomalia citogenetica che comporta nuovamente
sovra-espressione di MALT-1, con la stessa pressione sulla via degli NFkB.
Volendo affrontare in modo sintetico il problema delle forme antibiotico-resistenti, queste sono
tipologie che si realizzano in seguito ad anomalie citogenetiche varie, che comunque
interessano Bcl-10 o MALT1, e che hanno esattamente la stessa via metabolica, comportando
lattivazione costituzionale del sistema NFkB, quindi capacit delle cellule neoplastiche di
automantenersi. Queste sono le forme resistenti.
Queste 3 traslocazioni sono identificabili in ordine:
-colorazione per bcl-10 per la t (1;14), che rara solo all'1,6%
-se risulta debole o negativa, faccio una FISH per t(11;18) e t(14;18)
terapia: In questi 3 casi che presentano anomalie genetiche aggiungo alla tp antibiotica (che
non basta) una delle seguenti: -o immunotp: rituximab -o monoimmmuno-chemiotp: cloramicil.

Ovviamente queste patologie hanno una loro firma, che leggermente si modifica a seconda
dellanomalia citogenetica. Il paragrafo appena detto stato spiegato cos a lezione: Dal pdv
dell'espressione genica, si ha una firma distintiva tra queste tre forme, si vede come tra le
varie forme che portano le diverse traslocazioni si abbiano diverse firme e quindi diverse
espressioni geniche.

Linfoma di Hodgkin: Intro colloquiale:


Esiste la tendenza a suddividere i linfomi in LH e LNH. Il 1 tumore identificato del tessuto
linfatico fu la malattia di H, ma man mano ci si resi conto che il linfoma di H deriva dai
linfociti B e cos LH e NLH sono stati messi sotto lo stesso gruppo di linfomi 16.
Caratteristiche morfologiche: Questo un tumore che si caratterizza per la presenza di
elementi, generalmente bi- o plurinucleati, di grandi dimensioni, con un diametro pari o
superiore a 60 micron, dieci volte quello di un normale linfocita. Sono elementi che presentano
dei nuclei con nucleoli estremamente voluminosi, al punto che costituiscono circa il 50% della
superficie nucleare. Accanto a queste, che sono comunemente indicate come cellule di Reed-
Sternberg, o cellule diagnostiche, ne esistono delle altre, assolutamente identiche, le quali
tuttavia anzich essere bi-plurinucleati risultano mononucleate: queste ultime sono indicate
come cellule di Hodgkin.
La denominazione di cellule di Reed-Sternberg legata al nome di chi per primo li ha descritti:
la slide 8 mostra gli original drawings di Sternberg e Reed appunto, risalenti alla fine dell800,
periodo in cui non esisteva la microfotografia e le osservazioni fatte al microscopio venivano
tradotte in disegni. Spesso questi elementi sono indicati anche come cellule diagnostiche:
tuttavia questa denominazione ha un suo significato soltanto quando queste cellule siano
comprese in un pabulum diagnostico infiammatorio.
E importante ricordare come nel linfoma di Hodgkin le cellule di Reed-Sternberg e di Hodgkin
rappresentino la componente neoplastica, cio rappresentino il tumore; nella maggior parte dei
casi, per, la componente neoplastica minimale. Questa una caratteristica propria del
linfoma di Hodgkin, avere una quantit di cellule neoplastiche che mediamente rappresenta
dall1 al 3% dellintera popolazione esaminata.
Come gi accennato, il termine diagnostico ha senso quando queste cellule siano comprese in
un pabulum di tipo infiammatorio: vi un continuo scambio di informazioni fra le cellule
neoplastiche da un lato e gli elementi che entrano nella costituzione del pabulum
infiammatorio. C liberazione da parte delle cellule tumorali di una serie di citochine che

16 Thomas Hodgkin fu un personaggio molto interessante, nel suo studio del 1832 descrisse 7 casi di
linfoma che oggi porta il suo nome. Sei di questi casi sono tuttora conservati a Londra e uno a Oxford.
Il 10 % di tutti i tumori del tessuto linfatico rappresentato da questa patologia, dunque c un interesse
vastissimo per questa malattia. E interessante il fatto che fossero tumori costituiti da masse che si sono
sviluppate a livello del mesentere (nella sua prima descrizione parlava di un ingrossamento massivo delle
linfoghiandole retroperitoneali e mesenteriche), e le osservazioni fatte sono tutte in sede autoptica. Poter
disporre ancora oggi del materiale studiato da sir Thomas Hodgkin d la possibilit di riflettere sul
materiale con le conoscenze di oggi, utilizzando marcatori etc.. Fino alla fine dell'800 le sezioni che oggi
osserviamo al microscopio erano tagliate con il rasoio, quindi immaginiamo quanto rudimentale fosse
lapproccio. Hodgkin non legava con lambiente accademico del tempo, (come Morgagni, che fugg da
Bologna perch aveva suscitato cos tante inimicizie nellambito accademico da temere per la sua
incolumit) decise di abbandonare la carriera universitaria alcuni anni dopo per motivi politici e dedic il
resto della sua vita ad opere filantropiche. Fu un personaggio importante che si dedic a moltissimi studi
e mor all'et di 68 anni di colera in Terra Santa.
influenzano la composizione del pabulum infiammatorio, componente che viene anche indicata
come microambiente; questultima, peraltro, tende a sostenere la sopravvivenza delle cellule
neoplastiche, che presentano delle aberrazioni dal punto di vista genetico che in realt
dovrebbero portare a morte cellulare. Si parla di cross-talk e questo cross-talk sostiene anche
le manifestazioni cliniche quali febbre, eosinofilia e delle reazioni stromali.
Tutto questo avviene per fenomeni di tipo autocrino e paracrino. Questo pabulum di
accompagnamento pu variare di caso in caso ed alla base della classificazione del linfoma di
Hodgkin.
Cellule assolutamente identiche a quelle osservate nel LH possono essere rilevate in altri
processi, ad esempio nel LDGCB, la mononucleosi infettiva e varie neoplasie non linfonodali. La
diagnosi di LH dipende quindi dall'individuazione delle cellule di Reed-Sternberg in un
appropriato microambiente di cellule infiammatorie non neoplastiche.
Istogenesi
i) E stata per decenni motivo di controversie, con un lungo elenco di ipotesi fra le pi svariate e
fantasiose; oggi sappiamo che il LH entra a buon diritto nella classificazione dei linfomi, dal
momento che le cellule neoplastiche (cellule di Hodgkin e di Reed-Sternberg) riconoscono in
maniera assoluta una derivazione da elementi prevalentemente, o quasi esclusivamente, del
sistema B linfocitario.
Chi ha permesso di accertare la natura linfoide del LH Harald Stein, il quale utilizzando una
tecnica che prevede lutilizzo di un microdissettore, ha isolato le singole cellule neoplastiche e
ha potuto studiare dal punto di vista molecolare la loro natura, trovando come queste
presentassero, nella quasi totalit dei casi, un riarrangiamento dei geni che codificano per le Ig
corrispondendo quindi a una popolazione monoclonale di derivazione dal sistema B linfocitario.
Prima di mettere a punto questa tecnica, peraltro molto laboriosa e complessa, era difficile
stabilire la natura del LH da un punto di vista biomolecolare perch la componente
infiammatoria costituiva un elemento di confondimento.
Quindi stato un grande successo poter studiare dal punto di vista molecolare singole cellule
dissecate; in seguito la tecnica stata applicata anche agli studi di profilo di espressione
genica. E un tipo di studio che richiede molto impegno: sono necessarie almeno duemila
cellule, che si ottengono con un picking up, su cui viene poi eseguita la single cell PCR.
ii) Solo raramente si osservano riarrangiamenti clonali del recettore dei linfociti T, e questi casi, rari, di Hodgkin a
derivazione T linfocitaria sono ancora motivo di controversia, nel senso che non appare cosi univoca la loro
interpretazione a differenza di quanto non accada nelle forme usuali di derivazione B17.
iii) Possibili precursori del LH nelle sue varianti B linfocitarie (quindi nelle forme usuali), possono essere rappresentati
da quelle cellule asteroidi del timo, alle quali abbiamo fatto riferimento parlando del linfoma a
grandi cellule B primitivo del mediastino; infatti non casuale che fra il diffuso a grandi cellule
e il LH esista una zona grigia, che pu essere certamente sostenuta da una comune origine in
termini ancestrali.
iv) Altro possibile serbatoio del LH rappresentato da elementi dendritici di derivazione B
linfocitaria che si apprestano a livello della parte corticale, quindi a livello della zona
interfollicolare, di numerose formazioni linfoghiandolari, con particolare riferimento a quelle che
si osservano ad esempio a livello retroperitoneale.
Classificazione del linfoma di Hodgkin: Il LH viene attualmente suddiviso in due grandi capitoli:
1. Linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria: una forma relativamente infrequente,
sul totale dei casi di LH rappresenta circa il 5% dei pazienti. Viene ulteriormente suddiviso in:
- forma nodulare, pi frequente; forma diffusa (Si tratta di una distinzione di ordine
architetturale che corrisponde a fasi diverse di progressione della malattia).
2. Linfoma di Hodgkin classico
Le ragioni per le quali queste due forme ancora vengono inserite sotto lo stesso ombrello sono
le seguenti:
i) in primo luogo troviamo in entrambe le condizioni le cellule di Reed-Sternberg, anche se
sono molto pi rare nella forma a prevalenza linfocitaria;
ii) il secondo motivo rappresentato dal fatto che comunque le cellule neoplastiche sono
molto poche, sia nelluna che nellaltra variet.
iii) E' inoltre comune il fatto che si usa lo stesso approccio terapeutico (se sia corretto usare la
stessa tp ancora da definire: le forme a prevalenza linfocitaria sarebbero infatti
sovratrattate).
Non escluso che in un futuro non si possa arrivare a una diversificazione di queste due forme
che ancora oggi vengono inserite sotto una stessa etichetta pur presentano una serie di

17 Pertanto ricorda solo la forma B linfocitaria.


importanti differenze da un punto di vista clinico e patobiologico.
Linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria. il LH a prevalenza linfocitaria una
forma rara, con una serie di caratteristiche peculiari, morfologiche, fenotipiche, molecolari e
istogenetiche; viene mantenuta sotto letichetta di linfoma di Hodgkin ma probabilmente in
futuro verr distinta rispetto a questa:
Si divide in:
- nodulare (80%): si chiama cos perch spesso si caratterizza per la presenza di noduli che
sono ben apprezzabili nel contesto di una struttura linfoghiandolare per il resto normale. In
genere si hanno diversi di questi noduli, costituiti prevalentemente (per pi del 95%) da piccoli
linfociti; quindi appaiono come dei noduli otticamente densi.
- diffuso (20%): sostituzione diffusa della normale architettura linfoghiandolare: Questo deriva
dalla fusione dei noduli che si accrescano finch non si fondono luno con laltro; in genere
questo aspetto corrisponde a una diagnosi certamente tardiva.
Istologia LH-PL: Le cell diagnostiche sono rare: gli elementi patologici pi facilmente
identificabili sono le LP (linfocyte predominant) o dette cellule pop-corn perch la cromatina
dispersa e il nucleo multilobato e hanno piccoli nucleoli posti sotto la membrana nucleare
(ricordano i centroblasti). Queste LP sono comprese in un pabulum infiammatorio non
neoplastico.

Ha delle caratteristiche peculiari, molto diverse da un punto di vista clinico e di comportamento


rispetto a quelle del LH classico. Da un punto di vista clinico, il linfoma di Hodgkin a prevalenza
linfocitaria si comporta in maniera molto pi simile alle forme LNH, che alle restanti variet del
LH, in particolare quelle che globalmente costituiscono il LH classico. Principali differenze:
i) distribuzione unimodale con picco a 40aa (vs quella bimodale 18-20aa e 60aa del LH
classico);
ii) La diffusione procede per salti, ovvero il linfoma non ha crescita progressiva ma pu
muoversi per via ematogena come accade per LNH (il LH classico ha una crescita ordinata e
progressiva): trovate ad es. un paziente con una o un numero limitato di stazioni
linfoghiandolari interessate dal processo, ma che pu presentare il coinvolgimento di organi
anche molto distanti, che possono essere rappresentati dalla milza oppure dal midollo osseo.
Sono pazienti che verranno stadiati; la malattia pu diffondere senza seguire un andamento di
tipo ordinato e progressivo, che vedremo invece essere caratteristico del LH classico.
iii) decorso indolente e lento per cui la diagnosi spesso tardiva: capita che la diagnosi venga
fatta tardivamente, perch tutto sommato il paziente mostra s, una linfoadenopatia, ma
spesso localizzata, si accresce molto lentamente e non provoca una sintomatologia dal punto
di vista sistemico; quindi spesso il paziente e anche lo stesso medico tendono a sottovalutare il
processo linfo-adenopatico. Tuttaltro che infrequente ricevere delle linfoghiandole poste in
sede sotto-mandibolare, una delle pi frequentemente interessate, in cui questa
linfoadenomegalia viene attribuita a un qualche processo di ordine microbico; in realt si fanno
degli antibiotici e la linfoadenopatia rimane assolutamente invariata.
iv) ricadute tardive a 10 e pi anni, che per rimangono comunque trattabile per la cui morte
da LH a prevalenza linfocitaria rara (il LH classico non ha recidive dopo remissione completa).

v) evoluzione occasionale del LH a prevalenza linfocitaria a LDGCB: in genere levoluzione


loco regionale, riguardante una linfoghiandola o un numero molto limitato, non che in realt
modifichi molto la prognosi della malattia.

Fenotipo immunoistochimico: Gli elementi neoplastici hanno un profilo molto caratteristico,


i) innanzitutto esprimono la maggior parte degli antigeni del sistema B linfocitario (non tutti
pero):
CD20, CD79 (sempre espressi); EMA (antigene epiteliale di membrana), bcl-6 e IRF-4; antigene
comune linfocitario (manca nel LH classico);
ii) Il programma che consente la sintesi delle Ig, quindi i fattori di trascrizione, risultano
presenti, tanto che in una percentuale di casi vi la sintesi di Ig a livello di cellule neoplastiche.
Questo profilo fenotipico molto diverso rispetto a quello del LH classico, in cui il programma B
cellulare quasi totalmente silenziato, quindi lespressione dei marcatori di linea B rara e in
genere il sistema trascrizionale che codifica per le immunoglobuline spento, cos come
spento il gene che codifica per bcl-6.
Per converso, nel LH classico compaiono delle molecole come CD30, CD15 (detto aptene X),
che non compaiono in quello a prevalenza linfocitaria. Quindi sono due profili fenotipici
profondamente diversi fra loro.
- LSP1 e PU.1 sono utili nella diagnostica differenziale: Nel LDGCB ricco di linfociti T c
positivit per LSP-1 e negativit per PU.1; nel LHPL LSP-1 ma risulta espresso PU.1, che fa parte
della famiglia dei fattori di trascrizione che consentono la sintesi delle immunoglobuline.
- nel 10-15% dei casi le cellule neoplastiche possono esprimere intensamente IgD, vedete
cellule neoplastiche disperse in un mare di linfociti ed esprimono IgD. Questa espressione di
IgD ha anche un significato prognostico in quanto normalmente i pazienti che presentano
questa particolare espressione di catene pesanti delle Ig sono pazienti maschi, piuttosto
giovani, fra i 20-30 anni, e hanno un decorso pi favorevole, ancora pi favorevole rispetto agli
altri casi di prevalenza linfocitaria.
iii) E un tipo questo di tumore che, se da un lato conserva larga parte degli antigeni del
sistema B linfocitario, comunque presenta silenziamento e down regolazione di alcuni dei
marcatori del sistema B linfocitario quali:
CD10, pur se le cellule sono correlate ad elementi del centro germinativo, CD19
(comunemente espresso nei B linfociti);
vi) Un altro elemento assolutamente caratteristico che intorno alle cellule neoplastiche c
sempre una rosetta di T linfociti 18, si tratta di cellule indicate come elementi T helper follicolari
che insieme alle cellule follicolari dendritiche interagiscono per la sopravvivenza delle cellule
del centro germinativo. La presenza di queste rosette di Th follicolari immediatamente
all'intorno delle cellule costituisce un quadro assolutamente distintivo quindi un elemento
utile per fare la diagnostica differenziale tra il LHPL e il LDGCB ricco di linfociti T: le rosette di
linfociti Th follicolari occorrono nel LH-PL ma non nel LDGCB ricco di linfociti T.
Istogenesi:
Le cellule del LH a prevalenza linfocitaria riconoscono una chiara correlazione con le cellule del
centro germinativo: sono elementi che ancora risiedono nel centro germinativo, ed infatti
presentano un meccanismo mutazionale attivo, per cui le mutazioni dei geni che codificano per
le immunoglobuline sono in atto, e ancora si osservano altre mutazioni che riguardano geni
quali c-myc, rhoH7TTF, PIM1, pax-5, che sono in maniera aberrante coinvolti nel processo
ipermutazionale ancora in atto.
Linfoma Hodgkin classico: rappresenta il 95% dei linfomi Hodking. Mentre le cellule
neoplastiche restano invariate il pabulum infiammatorio che costituisce il microambiente pu
variare: a seconda delle caratteristiche del microambiente viene suddiviso in 4 varianti
morfologiche:
i) RL Ricca di linfociti linfociti;
ii) DL A deplezione linfocitaria povero in linfociti.
iii) CM A cellularit mista composito;
iv) SN A sclerosi nodulare aggregazione nodulare, con sclerosi attorno ai noduli;
epidemiologia - Il LH classico in termini epidemiologici non ha una distribuzione gaussiana,
ma presenta un picco bimodale: ha due picchi dincidenza, i quali corrispondono alla II-III
decade, quindi sono giovani adulti; ed un secondo picco in et pi avanzata, 60-70 anni.
Questa distribuzione bimodale in una certa misura riflette una correlazione che almeno in parte
il LH ha con il virus di Epstein- Barr: il picco in et pi bassa corrisponde al primo potenziale
contatto con EBV, ed il secondo picco a una riduzione dellimmunit, una senescenza
immunitaria che pu portare a riaccensione di una infezione latente. Una volta che siamo
venuti a contatto con il EBV pu permanere una situazione di latenza senza manifestazioni per
cui una riduzione del potere immunitario pu portare a una slatentizzazione del virus. Questo
avviene certamente ed dimostrabile in una quota di casi.
diffusione del tumore e sistema di stadiazione - Secondo quello che il postulato di
Kaplan il LH classico ha una disseminazione ordinata e progressiva e in base a ci si delineata
la stadiazione. Il processo ha inizio in una linfoghiandola o in un gruppo limitato di
linfoghiandole che corrispondono a una determinata stazione nella distribuzione del tessuto
linfatico; progressivamente diffonde alle stazioni limitrofe e questa diffusione, a seconda di
dove il focolaio primitivo, viene ad interessare le linfoghiandole sopra o sotto diaframmatiche.
Nel momento in cui la malattia da sopra diaframmatica diventa sotto diaframmatica, o
viceversa, si estende ulteriormente pur rimanendo confinata alle sole strutture linfoghiandolari.
Questa per una fase nella quale la diffusione, soprattutto sotto-diaframmatica, pu
comportare il coinvolgimento della milza e e tale evento favorisce il raggiungimento da parte
delle cellule neoplastiche del torrente circolatorio, pertanto la malattia pu in seguito

18 esprimono normalmente marcatori che sono tipici degli elementi T;


interessare organi a distanza come midollo osseo, polmone, fegato ecc...
Questa modalit di disseminazione ha portato allo sviluppo del sistema di stadiazione:

- stadio 1 : interessamento di una sola regione linfonodale (o di un singolo organo o sede


extralinfatica);
- stadio 2 : interessamento di molteplici regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma
(sopra o sotto)
senza o con interessamento localizzato di un organo o sede extra-linfatica;
- stadio 3 : interessamento di molteplici regioni linfonodali su entrambi i lati del
diaframma (sopra e sotto);
stadio 3s : se c coinvolgimento della milza 3s;
- stadio 4 : se ha preso la via ematogena, ovvero con interessamento diffuso di pi organi
o sedi extralinfatiche,
con o senza interessamento linfatico;

Si fa unulteriore distinzione:
- A: assenza di sintomi sistemici (febbre, dimagrimento o sudorazioni notturne)
- B: con queste manifestazioni.

Questo sistema di stadiazione, che tuttora applicato a tutti i linfomi, sia Hodgkin che non,
calza molto bene ed stato sviluppato, soprattutto da parte di Kaplan e radioterapisti, proprio
per il linfoma di Hodgkin, e questo in tempi in cui il primo approccio terapeutico era la
radioterapia. In merito al trattamento del LH classico si passati da una radioterapia basata su
questi principi a una chemioterapia sempre pi evoluta e in conseguenza di ci la prognosi
cambiata: da malattia sostanzialmente e inevitabilmente fatale a una malattia che nel LH
classici guarisce nell80% dei pazienti.
Oggi ovviamente si tende a voler superare questo limite dell80%.
La distinzione nei vari istotipi ha una sua valenza dal punto di vista prognostico, sia in termini
di sopravvivenza globale che in termini di sopravvivenza libera da eventi. Le forme a
deplezione linfocitaria sono quelle che presentano maggiore aggressivit sotto il profilo clinico.

variet istologiche:
1. Ricco di linfociti: 5% dei casi di LH classico. questa una forma che talvolta pu essere
scambiata con il LH a prevalenza linfocitaria, perch:
- le cellule di accompagnamento, come accade appunto in quello a prevalenza linfocitaria,
sono rappresentate da piccoli linfociti; non ci sono altre componenti infiammatorie. la
componente di tipo micro-ambientale costituita da piccoli linfociti in questo caso
eminentemente costituita da elementi T, mentre come avete gi visto sulle immagini
precedenti che facevano riferimento al LH a prevalenza linfocitaria in realt abbastanza
composita nei noduli e anche nelle forme diffuse, con piccoli linfociti in parte B e in parte T, con
le rosette che qui non hanno certamente quel carattere cos preminente, e soprattutto non
portano il fenotipo T helper follicolare.
- La crescita occasionalmente pu essere nodulare, pi spesso diffusa, ma abbiamo visto
che anche in quello a prevalenza linfocitaria la crescita pu essere in un 20% dei casi diffusa;
- ci che fa una notevole differenza fra le due variet, che qui non ci sono gli elementi pop
corn, qui tutta la popolazione neoplastica costituita cellule di Hodgkin e di Reed Sternberg,
che fra laltro non portano quel fenotipo cos caratteristico della prevalenza linfocitaria, ma
portano un profilo fenotipico proprio del LH classico.
Quindi alcune similitudini ma grossolane, sono forme assolutamente distinguibili.
2. A sclerosi nodulare: 70-75% dei casi di LH classico. Questa sicuramente la forma pi
comune e in particolare in Italia, altrettanto vale negli Stati Uniti; meno frequente, e ci sta un
po a dimostrare una certa variabilit sotto il profilo epidemiologico del LH, nei paesi nordici
dove prevale la cellularit mista. La sclerosi nodulare occorre generalmente in giovani donne
(2-3 decade), si presenta come una massa mediastinica di diametro pari o superiore ad
alcuni cm, ed per alcuni aspetti ricorda il linfoma primitivo del mediastino (che per colpisce
soggetti intorno alla 3-4 decade); infatti la zona grigia che esiste fra diffuso a grandi a cellule
e LH fondamentalmente fa riferimento appunto a tumori che nascono nel mediastino e che si
presentano con grandi masse tumorali.
Nei paesi occidentali (Europa, Italia, USA) nel 25-30% dei casi le cellule neoplastiche
presentano infezione da parte di EBV, mentre in Messico, Estremo Oriente e Centro Africa, la
frequenza sale fino al 100%, per cui contano anche fattori socioeconomici diversi in base alla
zona geografica.
Perch si chiama a sclerosi nodulare? La normale struttura del linfonodo alterata dalla
presenza di noduli che sono costituiti da grossolane bande di collagene, quindi sclerosi; sono
delle bande sclerotiche che in genere originano da una capsula che globalmente e
considerevolmente inspessita.
Cosa troviamo dentro i noduli? Il pabulum di accompagnamento molto variabile: in alcuni
casi prevalgono linfociti, in altri composito (linfociti, plasmacellule, eosinofili, macrofagi e
fibroblasti); per quanto riguarda le cellule neoplastiche accanto alle cellule di Hodgkin e di
Reed-Sternberg presente una variante di cellula neoplastica mono o bi-nucleata che viene
indicata come cellula lacunare. In realt questo termine fa riferimento ad un artefatto, che
occorre soprattutto in materiale sovrafissato: la cellula lacunare una cellula con citoplasma
delicatissimo, per cui se viene fissato con fissativi acidi oppure avviene una prolungata
fissazione accade che questo citoplasma, molto fragile, si ritrae intorno al nucleo, rimanendo
legato alla membrana citoplasmatica da dei sottili filamenti, quindi sembra che si creino delle
lacune, da cui la denominazione. In realt se il materiale molto ben fissato non abbiamo
questo aspetto, abbiamo solo una cellula con grosso nucleo, nucleoli pi o meno prominenti,
circondata da una ampia rima di citoplasma.
La composizione dei noduli varia: Ci che variabile anche il rapporto tra cellule
neoplastiche e pabulum infiammatorio: ci valutato dal grading del LH-SN (noi ne vediamo
una forma semplificata) in:

- SN di tipo I poche celluke neoplastiche, tante cellule reattive molto composite di


(60-70% o usuale) linfociti e altre cell infiammatorie;

- SN di tipo II, - 1. cellule neoplastiche divengono preponderanti (almeno nel 25%).


possono cambiare
due elementi - 2. pabulum di accompagnamento formato soprattutto da fibroblasti,
rispetto alla forma per cui l'80% dei noduli povero in elementi linfoidi ma ricco di
SN di tipo I: fibroblasti La SN di tipo 2 pi aggressiva clinicamente e risponde
meno alle convenzionali chemioterapie. Questa sclerosi nodulare di tipo
II si osserva in un 25% dei pazienti con LH a sclerosi nodulare, non
certamente trascurabile soprattutto in un paese come il nostro dove il
LH a sclerosi nodulare prevale.

3) Cellularita mista: 10% dei casi di LH classico. Presenta cellule neoplastiche molto ben
evidenti, poche, con tutta una popolazione di accompagnamento costituita da piccoli linfociti,
eosinofili, istiociti, plasmacellule. Non c particolare tendenza aggregativa.
4) Deplezione linfocitaria: 10% dei casi di LH classico. non c alcuna tendenza aggregativa.
Si distingue tra:
- forma di tipo fibroso, in cui le cellule neoplastiche continuano ad essere poche, sono solo
inserite in un contesto fibrotico ma non organizzato, a differenza di quanto vediamo nella
sclerosi nodulare;
- variante sarcomatosa, in cui le cellule tumorali (di Hodgkin e di Reed-Sternberg) sono pi
numerose, assai facilmente identificabili e tendono un po a raggrupparsi fra loro. Questa
condizione entra in diagnosi differenziale con un altro tumore che il linfoma a grandi cellule
anaplastiche, tumore di pertinenza del sistema T linfocitario e che richiede delle terapie
totalmente diverse rispetto a LH a deplezione linfocitaria sarcomatoso.
Si ricordi che la deplezione linfocitaria costituisce una evenienza globalmente rara, nellordine
del 5-10% dei casi di LH classico e le forme sarcomatose sono ancora pi rare; proprio per
questo entrano in diagnosi differenziale con unaltra malattia, che il linfoma a grandi cellule
anaplastiche.

Profilo fenotipico delle cellule tumorali: si fa riferimento al profilo fenotipico delle cellule tumorali di
Hodgkin e di Reed-Sternberg. Nel LH classico questi sono sempre chiaramente distinguibili;
nella sola sclerosi nodulare, accanto alle cellule di Hodgkin e di Reed Sternberg abbiamo le
varianti lacunari.
i) Queste cellule sono caratterizzate tutte dallespressione della molecola CD30, che una
molecola identificata da un gruppo di anticorpi monoclonali che formano il cluster 30, e che
corrisponde a uno dei vari membri della superfamiglia del TNF receptor, cio dei recettori del
TNF-alpha. In condizioni fisiologiche la molecola CD30 espressa dai linfociti B e T attivati,
dunque il fatto che le cellule noplastiche esprimano il CD30 significa che queste ultime sono in
uno stato di attivazione. Quello che interessa positivit puntiforme e positivit intensa di
membrana, che corrisponde al modo nel quale la molecola CD30 sintetizzata. E sintetizzata in
forma proteica a livello dellapparato del Golgi, ha un PM di circa 90 kDa, va incontro a
glicosilazione e assume un PM di 125 kDa; una volta che stata glicosilata si sposta a livello
della membrana citoplasmatica, dove assume una localizzazione transmembranica con una
porzione, una testa membranancea che pu essere liberata nel sangue periferico e addirittura
essere dosata.
ii) E coerente con questo stato di attivazione lulteriore espressione di una serie di molecole
che vedete qui elencate (slide 44 CD25, CD70, Ki27, HLA-DR) fra le quali vi ricordo CD25 che
il recettore per lIL-2. Quindi sono elementi linfoidi attivati; la dimostrazione della natura B
linfocitaria deriva poco dal fenotipo e molto dalla biologia molecolare.
iii) nel 60-70% dei casi esprimono CD15, che laptene X; questa una molecola che
normalmente espressa dagli elementi della serie mieloide, quindi da elementi mieloblastici
fino a giungere ai granulociti maturi: un elemento che aiuta le cellule neoplastiche a non
essere oggetto di una risposta immunitaria e quindi a sopravvivere.
iv) Altro elemento caratteristico delle cellule tumorali del LH classico la negativit alla
determinazione dellantigene comune leucocitario (CD45), cos come negativa lespressione
dellantigene epiteliale di membrana (EMA).
v) Altre caratteristiche delle cellule tumorali: normalmente non esprimono marcatori di linea
B, hanno un fenotipo null. Solo in un terzo dei casi si pu osservare una espressione da parte di
una quota di cellule neoplastiche, anche molto variabili di intensit, di CD20; molto pi
raramente di CD79.
vi) Arriviamo allultimo di gruppo di marcatori citando innanzitutto Oct.2, BOB1 e Pu.1:
questi sono i fattori di trascrizione delle Ig, che sono necessari tutti quanti e sono o in toto o in
parte defettivi. Pu esserci un marcatore positivo e mancare gli altri due, oppure essere assenti
tutti, comunque qui c una chiara defettivit nellespressione di queste molecole. A differenza
di quello che abbiamo visto in una quota almeno dei casi di LH a prevalenza linfocitaria, questa
negativit dei fattori trascrizionali corrisponde anche allassenza di sintesi delle
immunoglobuline. Tenete conto che le Ig possono diffondere passivamente nelle cellule di
Hodgkin e di Reed-Sternberg, ma proprio perch una diffusione passiva trovate nelle stesse
cellule due tipi di catena leggera, vari tipi di catena pesante, proprio a dimostrare che non c
sintesi.
vii) Ancora abbiamo unespressione in genere costituzionale di IRF-4 e BSAP; lespressione di
BSAP lunico vestigio della natura B linfocitaria di queste cellule (BSAP il prodotto proteico
corrispondente al gene pax5).
BSAP il primo dei marcatori espressi di linea B perch senza lespressione di pax-5 non c
differenziazione in senso B linfocitario.

Se vogliamo fare una rapida sintesi di questi marcatori, quali sono quelli veramente
importanti?

- Il fenotipo null

- CD30, CD15; - La negativit per CD45;


- Lespressione di BSAP (e quindi di - La negativit per i fattori trascrizionali Oct.2, BOB1
pax-5) e PU.1

Diagnosi differenziale:
- CD30 e CD15 non sono espresse nella forma a prevalenza linfocitaria, che esprime lantigene
comune leucocitario e lantigene epiteliale di membrana EMA;
- Se rapportiamo ad un altro tumore che pu entrare in diagnostica differenziale, cio il LDGCB
primitivo del mediastino, abbiamo in comune lespressione di CD30, ma il LDGCB primitivo del
mediastino normalmente non esprime CD15 ed esprime CD45. Se torniamo al linfoma primitivo
del mediastino che pu entrare in diagnosi differenziale, abbiamo sempre espressione di CD20
e CD79, con fenotipo B. Se ci rapportiamo al linfoma primitivo del mediastino i marcatori
relativi ai fattori trascrizionali delle Ig sono tutti quanti presenti.
Altrettanto, nel primitivo del mediastino abbiamo espressione di bcl-6 che non si apprezza nel
LH classico.
- Nei casi di problemi di diagnostica differenziale come LH a deplezione linfocitaria
sarcomatosa vs linfoma a grandi cellule anaplastiche ci molto utile la ricerca di pax-5 che
non mai espresso nellanaplastico.
- Gli studi di profilo di espressione genica ci hanno ulteriormente permesso di comprendere la
biologia di questo tumore, perch ci hanno dato una spiegazione del fenotipo. Abbiamo detto
che una cellula B che per paradossalmente non esprime marcatori di linea B, e lunico che
rimane, il prodotto del gene pax-5 (= BSAP), comunque ad una densit pi bassa rispetto al
normale; non esprimono immunoglobuline; non esprimono i fattori di trascrizione. La
caratteristica fondamentale dunque la perdita del programma B cellulare. Si ricordi che il
LDGCB del mediastino abbiamo detto che un tumore che ha una firma molto vicina a quella
del LH, tuttavia mentre nel primo il programma B cellulare acceso (con la sola eccezione delle
sintesi delle immunoglobuline pur esistendo i fattori di trascrizione) nel LH, a dispetto
dellorigine B linfocitaria e del fatto che le cellule sono passate attraverso il centro germinativo,
il programma B linfocitario spento (con lunica eccezione di pax-5) .

Studi molecolari: sono studi condotti sia su colture cellulari che su cellule neoplastiche
prelevate da campioni bioptici e dimostrano che, nel LH classico, le cellule neoplastiche di
Hodkin e Reed-Sternberg hanno un alto carico di mutazioni somatiche dei geni per le Ig ma, a
differenza di quanto accade nella prevalenza linfocitaria, queste mutazioni non sono in fieri ma
stabili, quindi non c un processo ipermutazionale in corso. Infatti infatti le cellule neoplastiche
sono elementi che hanno appena lasciato o sono in procinto di lasciare il centro germinativo
ma hanno fatto una escape dal meccanismo selettivo. Chiaramente ci significa che qualcosa
non ha funzionato nei meccanismi di controllo a livello del centro germinativo: queste cellule
neoplastiche, che hanno cos tante anomalie, dovrebbero morire per apoptosi ma non muoiono
e sono quindi state chiamate zoombie cells. Ci accade per diverse ragioni:
i) citocinesi efficace: le cellule entrano in ciclo (Ki67) ma si fermano, cio solo poche arrivano
alla ana/telofase e tuttavia pur arrestandosi non muoiono. L'alterazione del ciclo cellulare non
determina una grande spinta proliferativa da parte delle cellule neoplastiche, perch altrimenti
queste ultime prenderebbero il sopravvento sugli elementi infiammatori, cosa che non avviene.
ii) NF-Kb: la costituiva attivazione del sistema trascrizione NFkB che protegge queste cellule
dalla apoptosi.
Il NFkB attivato da vari fattori, tra cui EBV stesso ma anche CD 30 19 e le TNF.
iii) travestimento: queste cellule sviano la risposta immunitaria, per esempio esprimendo la
molecola CD15 (espressa normalmente dai granulociti) si travestono per non essere
riconosciute dal sistema immunitario;
iv) cross-talk: il continuo scambio fra microambiente e cellule neoplastiche () fa s che le cell
neoplastiche traggano dal microambiente (che esse stesse contribuiscono a formare con la
liberazione di citochine) degli stimoli per la sopravvivenza.
- Laltro elemento che sicuramente concorre linfezione da parte del EBV. Con una
ibridazione in situ, quindi con delle sonde, si possono identificare dei piccoli RNA virali, EBER1 e
19 L'attivazione costituzionale della via degli NF-kB mediata molteplici fattori quali ad esempio
l'espressione della molecola CD30 (per cui colpire la molecola CD30 oltre a indurre apoptosi delle cellule
neoplastiche determina anche un silenziamento parziale della via degli NF-kB).
NB: L'anticorpo CD30 espresso dalla totalit delle cellule neoplastiche del LH classico e da una quota
abbastanza piccola di elementi linfoidi normali (che sono solo quelli attivati) e ha attratto lattenzione in
termini di bersaglio per limmunoterapia. L'anticorpo CD30 stato scoperto da Stein in Germania (BER-
H2); in seguito a ci il prof. Pileri e Brunangelo Farini (fine anni 80-inizi anni 90) pensarono che un
anticorpo diretto vs questa molecola potesse avere significato terapeutico, nel caso fossero riusciti ad
aggiungervi un farmaco (una tossina) trasportato dall'anticorpo.
Con una serie di evidenze dimostrammo come lanticorpo raggiungesse le cellule neoplastiche anche
allinterno di grandi masse e somministrammo ai pazienti limmunotossina, quindi il composto anticorpo
anti CD30 con una tossina vegetale, in particolare la saporina. Il risultato fu estremamente interessante,
costituendo un esempio di target therapy: questo approccio port a delle riduzioni cospicue delle masse
neoplastiche. Lo studio venne interrotto per alcuni motivi: il primo di ordine pratico, economico, in quanto
a disposizione cera lanticorpo monoclonale ma murino, dopo un certo numero di inoculazioni causava un
problema di risposta immunitaria; era quindi necessario umanizzarlo sostituendo il frammento fc. Per farlo
venne richiesto un milione di sterline per un grammo di anticorpo, assolutamente non affrontabile. Il
secondo elemento che la tossina vegetale saporina, con cui era coniugato lanticorpo, tendeva in una
certa misura a rilasciarsi anche nellambito del torrente circolatorio, e poteva causare un problema di
distress respiratorio. A distanza di 20 anni la cosa stata ripresa, e oggi stato prodotto un anticorpo che
il brentuximab vedotin, nel quale si utilizza un anticorpo anti CD30 umanizzato e invece della saporina
si usa monometilauristatina E, che ha un vantaggio: una volta che lanticorpo si agganciato alla
molecola CD30 viene internalizzato e si attiva allinterno del citoplasma, determinando un arresto del ciclo
cellulare e morte della cellula neoplastica per apoptosi.
E un esempio interessante di target therapy, usato per il LH refrattario ma valido per tutti quei tumori che
esprimono CD30, molecola quindi non solo di uso diagnostico.
220, che sono presenti nelle cellule infette da EBV. Tutte le cellule patologiche portano lo stesso
episoma21 di virus di EBV ed esprimono un profilo fenotipico di latenza di tipo 2 caratterizzato
da:
i) espressione di EBER1 e 2, EBNA122, LMP-123, con potere trasformante, quindi pu concorrere
allistituzione del processo neoplastico.
Nei paesi occidentali una quota abbastanza significativa di casi presenta infezione delle cellule
neoplastiche da parte di EBV: questo accade, per la variante a sclerosi nodulare, nel 25-35%
dei casi a seconda che facciamo riferimento alle zone mediterranee o a quelle nordiche; siamo
al 90% per quanto riguarda la variante a cellularit mista.
Quindi chiaro che in almeno una parte dei casi il virus EBV entra nella storia naturale del LH e
questo ci riporta allosservazione di quella curva bimodale cui avevamo fatto riferimento.
- In tempi pi recenti con next generation sequencing si posto in evidenza loccorrere di
alcune anomalie che riguardano il trans attivatore dellantigene di istocompatibilit di classe II,
cha qualche cosa che comunque occorre a cavaliere anche con il primitivo del mediastino,
questo a dimostrazione del fatto che certamente il primitivo del mediastino costituisce
qualcosa che apparentato allHodgkin.
Terapia e forme refrattarie - Alcune considerazioni di ordine generale: il LH classico oggi
trattato con lABVD24 che un protocollo sviluppato in Italia da Gianni Bonadonna; pi
recentemente la bleomicina non viene utilizzata per la tossicit polmonare. La ABVD usata
estesamente a livello mondiale, l'unica alternativa il BEACOPP sviluppato dal gruppo
cooperativo tedesco che tuttavia una terapia molto pi pesante, molto pi difficilmente
gestibile e che ha a differenza del ABVD presenta si un numero pi alto di pazienti guariti, ma
anche vero che un numero elevato di questi a distanza di 10-20 anni ammala di un secondo
tumore. Infatti il BEACOPP s superiore in numero di pz guariti (95% vs 80% dell'ABVD), ma ha
sequele a lungo termine pi gravi (20% di secondi tumori di mielodisplasie e leucemie acute),
che non compaiono invece nel protocollo ABVD (l'ABVD non comporta neoplasia, anche se
comporta infettivit).
Si alla ricerca di nuovi approcci terapeutici, questo in considerazione del fatto che, a dispetto
del fatto che queste terapie abbiano portato a un risultato globalmente buono perch
sostanzialmente l80% dei pazienti con LH trattati con lABVD comunque guarisce, esiste un
20% di pazienti che presenta una malattia resistente e rapidamente recidivante; questi alla fine
muoiono della loro malattia. Se c una cosa che dovete evitare quella di dire ah, meno
male! E un linfoma di Hodgkin, in quanto non sapete se quello che avete davanti sar uno dei
pazienti che andranno in quell80% che vivr o nel restante 20% di pazienti nei quali la
malattia va male.

Riusciamo oggi a identificare questo 20% di pazienti che andranno male? La risposta NO. Si
proposto lo score IPS25, che per non considerato dalla maggior parte dei clinici un indice
affidabile. Il miglior mezzo che oggi esiste, ma che non il mezzo ideale, per predire come il
paziente andr rappresentato dalla PET, ma non la PET allesordio, linterim PET, che viene
fatta dopo due cicli di ABVD. I pazienti che ad una interim PET non presentano pi malattia
attiva (cio che va a captare il tracciante costituito dal fluoro-deossi-D-glucoso) sono pazienti
che pi frequentemente guariscono. Nelle stime originarie erano il 98%, ora siamo scesi ma
sicuramente almeno l80% dei pazienti con una interim PET che si negativizzata dopo due
cicli di chemioterapia ABVD guarisce. Quelli che presentano ancora una malattia attiva sono
quelli destinati a non avere una buona prognosi. Questo ha portato a un grande entusiasmo per
la interim PET, per ci non toglie che questo esame presenti una serie di limitazioni: primo,
ad interim, quindi un tipo di indagine che viene eseguita sul paziente gi trattato, dove

20 Epstein-Barr virus-encoded small RNAs (Ebers) sono piccoli RNA non codificanti localizzate nel nucleo delle cellule umane
infettate con virus di Epstein-Barr (EBV)
21 Dopo essersi fissato sul suo recettore, l'EBV penetra nel linfocita B e il suo DNA persiste nella cellula in due forme: una forma
episomiale, in cui il DNA virale rimane sotto forma circolare, staccato dal materiale genomico umano, e una forma integrata in cui il
DNA si incorpora nel genoma dell'ospite, senza comunque una sede specifica di integrazione.
22 Epstein Barr Nuclear Antigens. All'inizio si credeva che l'EBNA fosse una sola proteina, oggi si conoscono sei proteine diverse,
numerate da EBNA-1 a EBNA-6. Queste proteine interferiscono con il DNA cellulare modificando l'espressione di diversi geni e
attivando in maniera permanente i linfociti B che vanno cosi incontro a una proliferazione indefinita (immortalizzazione cellulare).
23 EpsteinBarr virus latent membrane protein 1 (LMP1) e una proteina di EBV la cui espressione induce molti dei cambiamenti
associati all'infezioni da EBV e l'attivazione delle cellule B primarie. LMP1 e l'oncoproteina meglio documentata tra i prodotti genici
latenti di EBV ed e espressa nella maggior parte dei tumori umani EBV-correlati.
24 Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine and Dacarbazine.
25 IPS score: sesso M, eta >45aa, istotipo, stadio IV, livello di Hb < 10.
potete aver gi causato una chemioresistenza che non detto che riusciate a recuperare.
Secondo problema, la PET costa non poco: lapparecchiatura costa alcuni milioni di euro,
lesame costa sicuramente alcune centinaia di euro, per cui non fattibile ovunque, ci vogliono
attrezzatura, esperienza, disponibilit economiche. Quindi non si tratta del mezzo ottimale.
Molto si sta lavorando su questo insieme, sia sulle cellule neoplastiche che sul microambiente,
soprattutto alla ricerca di biomarcatori che abbiano un significato predittivo al momento della
diagnosi. Come identificare il maggior rischio PRIMA della terapia? Tramite fattori di ordine
biologico sia delle cell neoplastiche che del microambiente circostante.
- Sono stati studiati vari marker sia immunoistochimici sia ottenuti da studi di profilo
dell'espressione genica; su questi ultimi grande importanza stata data alla quota istiocitaria
(elemento del microambiente). Secondo il gruppo di Vancouver (2010) i pz che hanno nel
microambiente una quota di istiociti > 5% vanno peggio degli altri.
In realt altri gruppi non hanno trovato riproducibilit del criterio proposto dal gruppo di
Vancouver, per es il gruppo di Stanford non ha trovato correlazione tra istiociti e andamento
della malattia. A questo punto lo stesso gruppo di Vancouver ha detto che i risultati possono
essere influenzati dall'anticorpo utilizzato, dal contenuto di linfociti T regolatori, dall'infezione
da EBV.
- A questi studi seguito il Bologna study: partendo dalla casistica di Gallamini, si sono chiesti
se sia possibile identificare gi all'esordio della malattia il rischio dei pz di essere interim-PET
positivi; si trattato (e si tratta ancora) di una coorte storica poi allargata con 2 gruppi di
confronto internazionali (europeo e di Vancouver), allo stato attuale sono pi di 1000 i casi
studiati. Sono inclusi nello studio i pz con LH classico in soggetti HIV negativi, con biopsie
linfoghiandolari prese alla diagnosi al tempo zero, in cui erano noti le analisi di follow-up e di
PET-2 e che erano stati trattati con ABVD. Ne emerso che:

i) in 100 mesi l'84% dei pz sopravvive e il 16% muore (come dicevamo prima);
ii) fra i pz con interim-PET negativa e positiva c' differenza: 95% di overall survival vs 70%.

Altri fattori che hanno avuto significato predittivo prognostico sono:


iii) l'istotipo ha un significato prognostico: i casi di sclerosi nodulare tipo 1, cellularit
mista e ricco di linfociti sono migliori degli altri;
iv) la determinazione della bcl-2: se >50% sono bcl-2 positivi, la % di sopravvivenza cala in
maniera significativa da 95% a 75% (valore simile alla interim-PET). Considerando la
progression-free survival, il 70% non ha progressione mentre il 30% s. La progression free
survival dipende da - stadio - istotipo - espressione di p53, < o > 25%: se >25% la progression
free survival < - dati dal microambiente:
- elementi T regolatori nel microambiente pi elementi T regolatori ci sono migliore la
prognosi.
- contenuto in cellule PD1 (Th) sono importanti con infiltrazione diffusa dei Th follicolari
si ha pessima aspettativa di vita (l'infiltrazione pu essere diffusa, rosettante o sparsa);
- valori predittivi dei macrofagi: il Bologna Study non ha trovato valore predittivo (come
l'aveva trovato Vancouver), perch forse il gruppo di Vancouver ha usato un anticorpo con una
reattivit molto ampia che marca sia i macrofagi sia gli elementi mieloidi. Fra gli elementi
mieloidi potrebbero avere grande importanza le cellule mieloidi soppressorie: sarebbero
queste a influenzare la prognosi, pi che i macrofagi.

Capiamo cos quali siano le eccezioni alla regola della interim-PET: la PET va a misclassificare,
attribuendo una negativit a pz che al termine della cura hanno malattia ancora attiva o
recidivano a distanza di qualche mese. Le eccezioni sarebbero proprio queste (10-12%) e sono
delle sgradevolissime sorprese per il pz, che si rassicura con la PET negativa, salvo poi scoprire
di essere ancora malato.
Col Bologna Study siamo riusciti, e questo un grande risultato, ad identificare un metodo, un
algoritmo detto Classification and Regression Tree (CART) analyisis, che ci consente di predire
in quali casi la PET- interim ci fornir un risultato falsamente negativo, quindi quali sono quei
pazienti che pur presentando una PET-interim negativa in realt hanno una malattia che alla
fine si riveler resistente oppure rapidamente recidivante. Questo porta ad aumentare
l'attenzione nei confronti di questi pazienti. Riassumendo: la interim-PET molto importante
come sistema predittivo-diagnostico ma lo sono anche parametri che derivano dalla
valutazione bioptica.