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ESOFAGO

Richiamo di anatomia.

Generalità L’esofago è un organo muscolare cavo ad esclusiva funzione motoria, controllato da


uno sfintere superiore e da uno sfintere inferiore che si estende dal margine inferiore
della cartilagine cricoidea (C6) allo stomaco (T10).
Viene suddiviso in esofago cervicale, toracico ed addominale.
Esso discende anteriormente fino all’ultima vertebra cervicale (C7) ed alle vertebre
toraciche occupando la loggia posteriore del mediastino.
lunghezza La sua lunghezza (dalla faringe allo stomaco) è di circa 25-30 cm con variazioni
individuali in relazione alla costituzione ed all’altezza.
4 restringimenti Cartilagine cricoidea, arco aortico
bronco principale sinistro, jatus esofageo del diaframma
4 tonache Mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa.
– La tonaca mucosa è rivestita da un epitelio squamoso pluristratificato non
cheratinizzante organizzato in pliche longitudinali;
– La tonaca sottomucosa è costituita da tessuto elastico riccamente vascolarizzato, nel
cui contesto si trovano le ghiandole racemose dell’esofago, a secrezione mucosa.
– La tonaca muscolare è composta da uno strato esterno, più spesso, con fibre a
decorso longitudinale e da uno strato più interno ad andamento semicircolare.
– Lo strato esterno, la tonaca sierosa, è formato da tessuto connettivo denso contenente
fibre elastiche.

Vascolarizzazione Arterie *tiroidee inferiori, *freniche, *arteria gastrica sinistra.


(3)
Drenaggio linfatico I vasi linfatici formano un esteso plesso mucoso e sottomucoso tra loro ampiamente
comunicanti, per raggiungere i linfonodi di drenaggio raggruppati in tre stazioni:
i) linfonodi posti ai lati del decorso dell’esofago;
ii) stazione è composta dai linfonodi mediastinici
iii) linfonodi cervicali profondi, sovraclaveari, tracheobronchiali e celiaci.

Drenaggio venoso Il drenaggio venoso affluisce alle vene tiroidee inferiori nel collo ed alle vene azygos
ed emiazygos nel torace, ad eccezione del tratto terminale che drena nella vena gastrica
sinistra (coronaria).

innervazione Simpatica e vagali in 2 plessi, intramuscolare e sottomucoso.


La motilità esofagea è controllata dal centro della deglutizione, situato nel
SNC. Esso riceve e coordina una varietà di impulsi sensitivi afferenti dal SNC e
dai meccanorecettori periferici del faringe e dell’esofago.
fisiologia In condizioni di riposo la pressione basale del corpo dell’esofago è negativa e
lo sfintere prossimale e quello distale sono chiusi.
L’ingresso del bolo nel primo tratto dell’esofago è accompagnato dalla partenza
di un’onda peristaltica primaria (la cui ampiezza si aggira sui 100-200
mmHg). Tale onda si dirige distalmente lungo l’esofago spingendo il bolo
deglutito alla velocità di 3-5 cm/s. Lo sfintere inferiore si rilascia non appena
viene raggiunto dall’onda peristaltica primaria, pochi secondi dopo l’inizio
della deglutizione.
Acalasia
Definizione:
Acalasia è un termine di derivazione greca, significa “mancato rilasciamento”.
E' una discinesia sfinterica che ostacola il movimento di rilasciamento.
L’acalasia esofagea è una alterazione motoria caratterizzata da
– mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione,
– assenza od incoordinata attività peristaltica e dilatazione dell’esofago.
Si tratta del più comune e più noto tra le alterazioni primarie specifiche della motilità
esofagea.

Fisiopatologia.
Le alterazioni funzionali di questa malattia sono:
– assenza di onde peristaltiche nel terzo inferiore dell’esofago;
– incompleto rilasciamento del LES, pressione del LES a riposo solitamente elevata.
i) Dal momento che le funzioni del faringe e dello sfintere superiore sono integre, il bolo
alimentare viene introdotto in esofago
normalmente, ma la muscolatura esofagea manca della capacità di far progredire il
contenuto.
ii) Inoltre, mancando la coordinazione tra onda peristaltica ed apertura del LES, il bolo si
arresta a livello della giunzione cardiale
che rimane chiusa.
iii) L’ingresso del cibo nello stomaco avviene solo quando la pressione idrostatica del
contenuto esofageo è in grado di superare
l’ostruzione funzionale a livello del LES.
iv) Con il progredire dello stadio della malattia, l’intero esofago si dilata e si allunga
(Dolico-Mega-Esofago).

Eziologia.
- L’alterazione della peristalsi esofagea è conseguente ad un danno della innervazione
parasimpatica dell’esofago.
- Il deficit neurogeno consiste in una degenerazione delle cellule gangliari a livello del
corpo dell’esofago, che si mantengono
invece normali, o presentano alterazioni di minore entità, a livello del LES. La lesione
interessa elettivamente i neuroni
argirofili, deputati alla coordinazione, risparmiando quelli non argirofili, che innervano
direttamente le miocellule.
- Lesioni istologiche sono state riscontrate anche nel SNC (anomalie cellule del nucleo
motore dorsale del vago) e, nelle fibre del nervo vago, ma è dubbio che queste
rappresentino la lesione primitiva.

Epidemiologia: colpisce individui tra i 20 ed i 60 anni.


Sintomi principali:

dolore – Inizialmente la disfagia è


toracic occasionale, sia per i liquidi
o che per i solidi, di lieve entità.
disfagi – All’esordio della malattia,
a lieve quando la dilatazione
e dell’esofago è minima, la
occasi disfagia è accompagnata da
onale episodi di intenso dolore
toracico ad insorgenza
spontanea che possono
simulare l’angina pectoris.

Rigur Nelle fasi più avanzate della


gito malattia, quando si è
disfagi configurata la situazione di
a dolicomegaesofago, il quadro
grave clinico è caratterizzato da:
calo – disfagia grave e persistente,
ponde
rale – episodi frequenti di
(2) rigurgito,

compl – calo – Dimagrimento


icanze ponder – cachessia
(1+3+ ale
1) – – polmonite ab
compro ingestis,
mission – bronchiectasie,
e della – ascesso polmonare;
funzion
alità
respirat
oria*

– L’infiammazione
epitelio cronica della
ma mucosa, determinata
squamo dal ristagno,
so, predispone a lungo
termine (20 e più
anni) all’epitelioma
squamoso con una
incidenza circa 8
volte superiore a
quella della
popolazione
generale.
Le indagini da eseguire per la diagnosi
di acalasia sono:

Rx torace La radiografia del torace


(3) può dimostrare
- un allargamento
dell’ombra mediastinica
- con livelli idroaerei per la
presenza di residui
alimentari e di liquido in
esofago.
- Deve inoltre essere
valutata la possibile
compromissione
polmonare per le ragioni
descritte*.

Rx primo L’aspetto radiologico


tratto del conferma la discesa del
tubo bario lungo il lume per
digerente gravità,
con m.d.c. - l’assenza di onde
(bario) peristaltiche,
- il grado di dilatazione
del lume a seconda dello
stadio ed
- un aspetto filiforme “a
coda di topo” della
giunzione esofago-
gastrica con difficoltoso
passaggio del bario nello
stomaco

Esofagoga – Rileva atonia e


stroscopia distensione della parete.
(EGS) – Rileva esofagite con
lesioni erosive della
mucosa prodotte dal
ristagno di cibo e dalla
conseguente
proliferazione batterica.

– d.d. esame necessario per


poter escludere
* una possibile stenosi
peptica od un
* carcinoma
dell’esofago distale o del
cardias, che possono
fornire un aspetto
radiologico dell’esofago
simile a quello
dell’acalasia.
Manometri ­ Onde peristaltiche 
a (2)
primarie assenti, 
­ mancato rilasciamento 
del SEI.

Trattamento
Obi Ottenere il rilasciamento cardiale
ettiv evitando un secondario reflusso
i gastro-esofageo

Trat – Nitroderivati 
tam – Calcio­antagonisti. effetto 
ento sintomatico e non curativo (a breve
far termine)
mac  miglioramento della disfagia nel 
olog 53­87% nelle fasi iniziali e nei pz 
ico:  non candidabili ad altri 
trattamenti.
– Tossina botulinica: iniezione 
per via endoscopica all’interno del 
LES.  
Vantaggi:buona risposta sui 
sintomi nel 70­90%. 
Svantaggi: frequenti recidive, 
sedute ripetute, resistenza al 
trattamento nel 40­50%.

Tratt Dilatazione pneumatica: 
ame
trattamento iniziale di scelta 
nto
cons NB: Esistono pareri discordanti 
erva riguardanti la strategia terapeutica, 
tivo ovvero se la dilatazione debba 
essere il trattamento primario o se 
l’intervento chirurgico debba 
essere considerato il trattamento di 
scelta da intraprendersi ogni qual 
volta venga posta la diagnosi di 
acalasia. Non esistono studi 
prospettici al riguardo; studi 
retrospettivi hanno evidenziato una
risoluzione della sintomatologia 
nell’85­100% dei casi dopo 
miotomia e nel 50­70% dopo 
dilatazione.

– dilatatori endoscopici di 
Browne­McHardy 
– palloncini pneumatici (sonde 
Rigiflex) gonfiati fino a 3­4 cm 
(300 mmHg); 
vantaggi: buoni risultati nel 60­
85%;
svantaggi: ripetute dilatazioni nel 
10­14%, complicanze (rottura o 
perforazione, GERD)

Tratt La cardio­mio­tomia extra­
ame
mucosa (CMTEM) secondo 
nto
chir Heller consiste in una sezione 
urgi longitudinale della tonaca 
co muscolare dell’esofago sino alla 
tonaca mucosa.Viene eseguita 
attraverso un approccio 
toracotomico sinistro o 
laparotomico bisottocostale o 
mediano; il tratto distale 
dell’esofago viene quindi 
mobilizzato sino alla giunzione 
esofago­gastrica. 
Una sezione estesa puo 
distruggere il meccanismo dello 
SEI predisponendo al GERD 
(sintomatico nel 10­20% dei casi). 
Per evitare quest’ultima 
complicanza e utile completare la 
miotomia, con una plastica iatale 
completa o  parziale 
(emifundoplicatio) che, agendo 
con meccanismo valvolare 
migliora la continenza. 
L’approccio laparoscopico ha oggi
sostituito quello laparotomico.
– funoplicatio: plastica 
antireflusso confeziona un 
manicotto gastrico che avvolge 
l’esofago solo sulla meta 
posteriore. 
– iatoplastica: plastica volta a 
restringere lo iato esofageo 
allargato (ernia iatale) diretta 
(punti di sutura) o con protesi. In 
associazione alla fundoplicatio.

LITIASI BILIARE
Epidemiologia e fattori di rischio
La litiasi biliare rappresenta attualmente una delle principali cause di morbilità nei paesi
occidentali: gli interventi chirurgici sulla colecisti e vie biliari sono i più frequenti
nell’ambito della chirurgia addominale.
Prevalenza della colelitiasi: 10-20% negli studi autoptici. La prevalenza della colelitiasi
negli USA è circa il 10% della popolazione.

Fattori di rischio: spiegazione

Non i) differenze Prevalenza assai bassa in molti paesi


modificabili razziali africani, in India e in Cina. La
distribuzione motivazione di ciò è verosimilmente da
geografica ricercarsi in fattori di predisposizione
genetica ed ambientali.

ii) età il progressivo aumento della


colesterolemia correlato all'età incide
negativamente sulla litogenicità della
bile.

iii) sesso più frequente per effetto degli ormoni


femminile sessuali sulla secrezione biliare.
Fattori obesità sono fattori frequentemente associati a
parzialmente litiasi biliare, anch’essi perché responsabili
dieta
modificabili ipercalorica ed della sovrassaturazione della bile in
colesterolo.
iperlipidica,
iperlipemie

Patologie diabete ipotonia della colecisti, secondaria alla


associate neuropatia diabetica

cirrosi epatica La prevalenza della colelitiasi nel cirrotico


è infatti 2-3 volte maggiore rispetto alla
popolazione normale. La bile nel paziente
cirrotico non è sovrassatura in colesterolo e
viceversa la cronica emolisi che si osserva
in questi soggetti rappresenta
verosimilmente il meccanismo
patogenetico alla base della formazione dei
calcoli pigmentari.

– malattie il ridotto riassorbimento nel circolo


infiammatorie entero-epatico dei sali biliari rende la bile
croniche del sovrassatura in colesterolo. In questo
piccolo gruppo di pazienti la colelitiasi è quattro
intestino, volte più frequente rispetto alla
popolazione normale.
– resezione di
tratti più o
meno estesi
dell’ileo distale

Effetto terapia con possono aumentare la formazione dei


iatrogeno clofibrato o calcoli biliari: questi farmaci
con ipolipemizzanti infatti, riducendo il pool di
pravastatina colesterolo circolante causano, con un
meccanismo a feedback, un aumento del
contenuto in colesterolo della bile,
rendendola più litogenica.

Fattori consumo di la caffeina stimola il rilascio di


protettivi: caffè colecistochinina, aumenta la motilità della
colecisti, la motilità colica.

Classificazione
Tipo di calcolo
calcoli di il colesterolo, essendo insolubile in acqua, viene
colesterolo puri: mantenuto in soluzione nella bile grazie alla
20% formazione di micelle in associazione con fosfolipidi e
sali biliari.
La bile si considera soprassatura in colesterolo quando
esso rappresenta più del 10% dei lipidi biliari totali.
Ciò può verificarsi sia in conseguenza di un aumento
assoluto che relativo del colesterolo stesso, quindi in
caso di deficit relativo dei fosfolipidi o dei sali biliari.
I pazienti con calcoli di colesterolo, a differenza di
quelli con calcoli di pigmento, presentano inoltre un
difetto di motilità della colecisti, un aumento del
contenuto di colesterolo ed un aumento del rapporto
colesterolo/fosfolipidi nella membrana citoplasmatica.

calcoli di I calcoli misti sono costituiti di sali di calcio, sali


colesterolo misti: biliari, pigmenti biliari, acidi grassi e fosfolipidi.
70-75% Assai rari sono invece i calcoli puri di colesterolo, per
i quali è necessaria una concentrazione biliare di
colesterolo spiccatamente elevata.

calcoli pigmentari, I calcoli pigmentari I calcoli pigmentari bruni


che possono essere sono costituiti (brown stones) sono assai
neri o bruni: 30% prevalentemente da friabili, si formano tipicamente
bilirubinato di nella via biliare e si associano a
calcio, contengono condizioni di stasi biliare, bile
meno del 30% di infetta e parassitosi biliare.
colesterolo.
I calcoli pigmentari neri
Si riconoscono due (black stones) sono
varietà di calcoli generalmente multipli, di
pigmentari, che piccole dimensioni e molto
differiscono per duri. Si formano a livello
composizione, colecistico in presenza di bile
caratteristiche sterile. Sono tipici dei pazienti
macroscopiche e con anemia emolitica cronica,
peculiarità di ordine degli anziani e dei pazienti
clinico: cirrotici.
Rispetto ai calcoli pigmentari
bruni hanno maggior contenuto
di calcio e meno colesterolo.

Patogenesi dei calcoli biliari


fase di Il primum movens nella formazione dei calcoli di
La litogenesi nucleazi colesterolo è la precipitazione di cristalli di
colesterinica one colesterolo attorno ad un nucleo condensante che
può essere costituito da concrezioni pigmentarie,
si articola
cellule sfaldate dell’epitelio colecistico, batteri,
essenzialment
glicoproteine, sali di calcio e corpi estranei.
e in due fasi:
Una bile sovrassatura di colesterolo non
necessariamente è anche litogenetica: perché lo sia
deve essere presente il fattore nucleante.
Il precursore più frequente dei calcoli biliari si
ritiene oggi essere lo “sludge” presente nella
colecisti, che è essenzialmente costituito da
mucoproteine ingrossate che si accumulano nella
cistifellea e intrappolano cristalli di colesterolo.

fase di Una volta formatosi il nucleo centrale di


accresci precipitazione del calcolo, l’accrescimento
mento avviene per successiva apposizione, radiale o
concentrica, di cristalli di colesterolo.

Per semplice Nella patogenesi dei calcoli pigmentari, a


nucleazione differenza dei calcoli colesterinici, si ritiene che
non sia per lo più richiesto il contributo del fattore
nucleante. La precipitazione dei pigmenti biliari
avverrebbe cioè già in presenza di un eccessivo
contenuto biliare in bilirubina non coniugata o
monoconiugata, rispettivamente nulla o poco
solubile in acqua.

Storia naturale
asintomatica nel 70% il 15% dei pz sviluppa episodi di dolore biliare a
circa dei casi. dieci anni successivi alla diagnosi.

I soggetti con colelitiasi asintomatica hanno un


basso rischio di sviluppare complicanze maggiori.

Sintomi (episodi di il 35% svilupperà complicanze nei dieci anni


dolore biliare) riferibili successivi.
alla colelitiasi 30%

Clinica

Sintomi Tipo di Fasi descrizione vie periferiche


dolore che conducono
gli stimoli
algogeni
dell’apparato
biliare al SNC

Dolore viscerale dalle fasi al suo esordio è un dolore nervi grande


biliare. puro, iniziali fino sordo, profondo, non splancnico destro
viene alle fasi puntualmente localizzabile, e sinistro, per
comunemen avanzate. che il paziente riferisce in quanto riguarda
te e per lo sede epigastrica, quindi la conduzione del
più sulla linea mediana essendo dolore viscerale
erroneament l’innervazione viscerale
della colecisti e delle vie
e definito biliari tipicamente
con il bilaterale.
termine di
misto solo in fasi Il progressivo nervi frenici ed
colica
(viscerale avanzate del coinvolgimento delle fibre intercostali per il
biliare, e processo sensitive somatiche dolore somatico.
mentre esso somatico) patologico giustifica la irradiazione del
si manifesta viene dolore all’ipocondrio destro
in generale coinvolto il e posteriormente in regione
come un dolore sottoscapolare.
dolore somatico Il coinvolgimento del nervo
piuttosto frenico destro può
costante, giustificare inoltre
con solo l’irradiazione del dolore
modeste alla spalla ed alla base del
oscillazioni collo, omolateralmente.
in intensità.
eziopatogene infiammazione, distensione e spasmo del viscere.
si

Diagnosi:
ecografia: in grado di documentare la presenza, la sede, le dimensioni, il numero, la mobilità dei
calcoli, lo spessore della parete della colecisti, il calibro della via biliare principale e di fornire
indicazioni sulle condizioni degli organi ipocondriaci.
Esami di laboratorio: enzimi di stasi epatica: rialzo gamma-GT e fosfatasi alcalina, bilirubina
diretta.
L’intensità e la frequenza degli episodi di dolore biliare, la diagnosi ecografica, l’eventuale
associazione con alterazioni ematochimiche significative impongono l’indicazione chirurgica.
COMPLI fisiopatologia sintomi terapia
CANZE

Colecistit Anatomia patologica: le disturbi dispeptici ricorrenti Nei pazienti con colelitiasi
e cronica pareti della colecisti sono ed una sintomatologia ricorrentemente sintomatica
appunto interessate da un dolorosa che varia da una il trattamento di scelta è
processo infiammatorio vaga e persistente dolenzia in chirurgico, ricordando che
cronico. Nel 90% dei casi ipocondrio destro ad episodi questo gruppo di pazienti ha
si associa colelitiasi, di dolore biliare tipico. un rischio non trascurabile di
sviluppare complicanze acute
Definizione: nella pratica nei 5 anni successivi
clinica si definisce con il all’esordio della
termine di colecistite sintomatologia (circa il 30%
cronica una sindrome svilupperà complicanze nei 5
clinica piuttosto vaga e anni successivi all’esordio
polimorfa imputabile alla della sintomatologia).
presenza di colelitiasi
sintomatica o Dal 1980 ad oggi si è modificata
paucisintomatica. l’indicazione terapeutica per i
pazienti con colelitiasi
asintomatica. Oggi infatti la
colecistectomia profilattica è
proponibile solo per selezionate
categorie di pazienti:
– bambini, (la previsione di
comparsa di sintomi è > 80% in
questa popolazione);
– diabetici, per l’aumentata
incidenza di colecistiti acute e
per la più elevata mortalità
operatoria in urgenza;
– soggetti ad aumentato
rischio di sviluppare cancro
della colecisti (per es.: gli
indiani nativi d’America e,
secondo alcuni Autori, tutti i
pazienti con calcoli voluminosi,
il cui diametro sia superiore ai 3
cm);

Colecistit Diagnosi clinica riferibile – Il dolore nella colecistite A) In presenza di un quadro


e acuta all’infiammazione acuta acuta, essendo il peritoneo clinico di colecistite acuta il
della cistifellea in che riveste il viscere trattamento di scelta è
presenza o meno di coinvolto dal processo rappresentato dalla
calcoli al suo interno. infiammatorio, tipicamente colecistectomia, per via
In oltre il 90% dei casi la insorge con le caratteristiche laparotomica classica o per
colecistite acuta è su base del dolore viscerale puro ma via laparoscopica. Lo
litiasica, e riconosce può progredire verso un standard oggi è rappresentato
come momento dolore parietale puro se vi è dalla Video-Laparo-
patogenetico iniziale una evoluzione peritonitica Colecistectomia (VLC) che
l’ostruzione acuta del franca del processo costituisce il trattamento
dotto cistico ad opera di patologico iniziale. chirurgico di prima scelta;
un calcolo incuneatosi al Il dolore pertanto viene Vantaggi della VLC rispetto
suo interno. riferito dal paziente in: alla tecnica tradizionale che
(NB: La colecistite acuta – epigastrio, comportano una riduzione
alitiasica è un evento – ipocondrio destro globale del costo sociale
piuttosto raro che si – con irradiazione posteriore dell’intervento:
verifica in circa l’8% dei alla regione sottoscapolare
casi di colecistite acuta). i) il dolore e l’ileo dinamico
destra
L’immediata conseguenza postoperatorio sono
– o talvolta omolateralmente
di questo evento significativamente ridotti;
alla spalla e/o alla base del
patologico è la stasi di ii) le incisioni di dimensioni
collo.
bile nel lume del viscere. limitate consentono un
ritorno più rapido all’attività
i) In condizioni di stasi – iperpiressia marcata, fisica precedente (intuitivo il
biliare infatti le lecitine tuttavia l’assenza di rialzo miglior risultato estetico);
della bile colecistica si termico non esclude la iii) i pazienti possono essere
trasformerebbero in possibile diagnosi di dimessi entro 12-24 ore
lisolecitine, colecistite acuta (specie in pz dall’intervento (contro una
ii) a loro volta anziani od oncologici). media di 6 giorni per la
responsabili della colecistectomia laparotomica)
infiammazione acuta e riprendere l'attività
delle pareti della colecisti lavorativa in pochi giorni
con formazione di edema
transmurale e di (contro le tradizionali 2-3
abbondante essudato. settimane).
iii) L’essudazione L’intervento di VLC prevede
comporta l’introduzione di 4 vie di
conseguentemente un accesso (trocar) attraverso cui
aumento della pressione verranno gestiti la telecamera
endoluminale che si e gli strumenti propri della
ripercuote sulle pareti colecistectomia. Per
della colecisti, causando visualizzare la cavità
precocemente una peritoneale è in uso
congestione venosa e l’insufflazione
linfatica e in seguito endoperitoneale di CO2
ipoperfusione arteriosa (pneumoperitoneo, PNP),
con ischemia tissutale. attraverso il primo accesso
iv) L’ischemia tissutale periombelicale fino ad
e stasi biliare facilitano la ottenere una pressione endo-
sovrainfezione batterica, addominale di 12-15 mmHg.
ambedue preludendo alla Ottenuto il PNP si completa
gangrena con possibile l’introduzione di tutti i
perforazione del viscere. trocar, sotto controllo ottico.
Complicanze: Ispezione Raggiunto e liberato
l’infundibulo, esso viene
– L’empiema è altresì – ittero,
i) nel 20-30% dei pz, ma trazionato caudalmente e
definibile come una lateralmente per esporre il
colecistite acuta solo nel 12% dei pazienti si
triangolo di Calot, la cui
suppurativa, pressoché riscontra una concomitante cauta dissezione consente di
sempre su base litiasica. calcolosi della via biliare individuare il dotto cistico e,
extraepatica.
Ha una prevalenza del dorsalmente al cistico,
2-3% sul totale della Palpazione: l’arteria cistica, sezionandoli
popolazione con – obiettività addominale: poi tra doppie clip.
colelitiasi. peculiare della colecistite L’esposizione del triangolo di
Nei casi più tipici si acuta in fase conclamata è la Calot ci tutela dal produrre
manifesta con dolore, positività del segno di lesioni della via biliare
febbre elevata e Murphy, per il quale la principale e della arteria
epatica, soprattutto in
marcata leucocitosi ed è palpazione in corrispondenza
dell’ipocondrio destro in fase presenza di anomalie
spesso apprezzabile una anatomiche. Si procede poi
tumefazione in di inspirazione profonda
evoca vivo dolore ed arresto alla dissezione della colecisti
ipocondrio dal letto epatico per via
destro.Proprio perché dell’atto inspiratorio.
retrograda, controllando
tipica del paziente – Il progredire trans-parietale l’emostasi, ed alla sua
anziano può altresì della flogosi rende sempre successiva rimozione dalla
presentarsi con meno trattabile l’addome cavità peritoneale attraverso
manifestazioni cliniche nella regione interessata con l’incisione ombelicale. Si
più sfumate e subdole, positività segno del rimbalzo conclude l’intervento con
(Blumberg positivo) fino al l’eliminazione di tutto il
senza iperpiressia né
manifestarsi di una pneumoperitoneo e la
leucocitosi ed in contrattura di difesa vera e sutura delle 4 minincisioni.
assenza di una propria.
tumefazione Indicazioni:
addominale – Nel 10% dei casi coesiste
un quadro di ileo paralitico – ogni litiasi sintomatica;
clinicamente rilevabile. con moderata distensione – ogni litiasi colecisto-
addominale ed in un quarto coledocica (anche
– Gangrena della dei pazienti è apprezzabile asintomatica)
colecisti è una palpatoriamente una massa – ogni colecistite in cui vi sia
complicanza grave e in ipocondrio destro. (dd: un fallimento della terapia
terminale della empiema, ascesso, medica dopo 3gg
colecistite acuta, che carcinoma?) – colangite o colecistite.
più frequentemente si Complicanze:
manifesta in pazienti laboratorio: leucocitosi, – sanguinamento, lesione via
anziani, diabetici o aumento delle biliare, pancreatite acuta,
comunque defedati. transaminasi, infezione ferita chirurgica,
Essa rappresenta iperbilirubinemia, aumento laparocele; perforazione
generalmente gamma-GT e fosfatasi organo cavo (durante la
l’evoluzione ultima di alcalina, iperamilasemia. procedura di introduzione dei
trocar), embolia polmonare
un empiema della
colecisti o di una Ecografia addominale: è gassosa,
colecistite acuta l’esame diagnostico di
Un trattamento medico
enfisematosa o infine di prima scelta nel sospetto di
conservativo volto a
una colecistite acuta colecistite acuta. Ha una “raffreddare” il processo
alitiasica. Se non elevata sensibilità infiammatorio acuto è
trattata rapidamente la diagnostica e permette di legittimo se imposto da
gangrena della colecisti documentare non solo la condizioni cliniche e/o
evolve necessariamente presenza o meno di calcoli patologie concomitanti che
in senso perforativo con nella colecisti,ma anche di elevino inaccettabilmente il
conseguente peritonite definire lo stato delle pareti rischio operatorio.
colecistiche che si Indicazioni (5):
diffusa o circoscritta.
presentano tipicamente – colecisti con normale
ispessite. Permette inoltre funzionalità contrattile e di
– Fistole colecisto- riassorbimento;
enteriche: la di ricercare raccolte
– calcoli colesterinici <
perforazione avviene in ascessuali sospette per una 15mm di diametro;
un viscere adiacente, complicanza perforativa o – dotto cistico pervio
più spesso di documentare un – mancanza di complicanze
rappresentato dal eventuale edema – sintomi scarsi o assenti.
duodeno. La fistola si pancreatico Terapia litolitica locale
produce più (sondino naso-colecistico)
frequentemente con il (Solvente: monoctanoina o
duodeno e qualora si MTBE (metil-tri-butil-etere)
associ il transito • Litotrissia biliare
attraverso la fistola di extracorporea (ESWL):
un calcolo di medio- stesse indicazioni della
grandi dimensioni che terapia litolitica
si arresta a livello della Complicanze
valvola ileo-cecale, i) Dolore, Coliche biliari,
esso potrà essere Colecistite acuta, Colangiti;
responsabile di un ii) Ittero ostruttivo,
quadro occlusivo noto Pancreatite acuta;
con il termine di ileo
biliare.
Calcolosi della via biliare extraepatica
In generale la maggior parte dei calcoli che si repertano nella via biliare, siano essi associati o
meno a colelitiasi, si ritiene si formino nella cistifellea e migrino successivamente
nell’epatocoledoco. D’altra parte il reperto di calcoli nella via biliare in soggetti con agenesia della
cistifellea dimostra la possibile genesi locale di questi calcoli.

Sintomi e segni:
La coledocolitiasi può restare asintomatica ed improvvisamente, per la disposizione dei calcoli ad
ostruire il flusso biliare, determinare un quadro di dolore biliare e di ittero ostruttivo.
i) Il dolore ha per lo più le caratteristiche del dolore biliare nella sua fase di tipo viscerale puro,
localizzato in ipocondrio destro, con frequente irradiazione posteriore.
ii) L’ittero, di tipo diretto, ha insorgenza rapida e può essere assai elevato con fluttuazioni nel
tempo legate all’eventuale spostamento dei calcoli all’interno della via biliare.
Diagnosi differenziale itteri
Itteri neoplastici Itteri non neoplastici
Litiasi, Tumori colecisti,
stenosi infiammatorie, Tumori VBP,
parassitosi, ascessi Tumori papilla,
cisti epato-biliari, Tumori pancreas,
papilliti, odditi, Tumori duodeno,
pancreatiti (acute e croniche), Metastasi,
malformaizoni papilla del Vater. altri tumori,

Quando clinica e anamnesi pongono il sospetto di una calcolosi della via biliare, il primo passo
diagnostico consiste:
i) nella valutazione degli indici di stasi biliare (bilirubina diretta, fosfatasi alcalina, gamma-GT)
ii) nell’esecuzione di un esame ecografico dell’addome superiore in grado di documentare:
*la presenza di calcoli intra-epatici o del coledoco,
*l’eventuale dilatazione delle vie biliari, espressione indiretta di un ostacolo al flusso biliare,
*come pure l’ispessimento delle pareti delle vie biliari, suggestivo per un processo
colangitico;

L’approccio endoscopico con ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) consiste in


una procedura che utilizza l'endoscopia e la radiologia
per studiare i dotti che portano all'intestino la bile prodotta dal fegato e i succhi del pancreas. Il suo
uso a scopo esclusivamente diagnostico è stato tuttavia
soppiantato negli ultimi anni dall'introduzione della risonanza magnetica (colangioRM), mentre
l'ERCP è ancora utilizzata per effettuare in maniera meno
invasiva procedure chirurgiche che in passato necessitavano di un vero e proprio intervento.
L'esecuzione di questo esame consente di stabilire cosa ostruisce
il normale deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino, come ad esempio calcoli delle
vie biliari oppure ostacoli di origine infiammatoria o tumorale.
Si effettua introducendo uno strumento a fibre ottiche attraverso la bocca, lungo l'esofago e lo
stomaco, fino ad arrivare al duodeno.
Qui si trova la papilla di Vater, dove sboccano i dotti biliari e pancreatici tramite i quali si
riversano nell'intestino bile e succhi pancreatici.
Iniettando un m.d.c nello sfintere, si visualizza per via radiologica il decorso delle vie biliari e
pancreatiche. A questa fase diagnostica, come si è detto,
può seguire una fase operativa che permette di rimuovere l'eventuale ostacolo che impedisce il
regolare passaggio della bile o dei succhi pancreatici, o di risolvere
possibili restringimenti dei dotti con l'introduzione di stent o protesi.

L’approccio chirurgico tradizionale (via laparoscopia?) prevede per l’accesso alla via biliare
principale la via transcistica o via coledocotomica, la bonifica con
catetere a palloncino ed il posizionamento di tutore a T (tutore di Kehr) nel coledoco.
Recentemente è stato messo a punto ed è sempre più diffuso l’approccio laparoscopico con
l’accesso transcistico della colangiografia intraoperatoria.
L’approccio transcistico per l’accesso al dotto biliare evita una dissezione estesa della VBP, una
sutura della coledocotomia e consente nella maggior parte dei casi
il posizionamento di un drenaggio biliare. Dopo aver raggiunto il coledoco possono essere
utilizzate diverse tecniche di estrazione dei calcoli:
cateteri di Fogarty, cestelli d’acciaio, tecniche di litotrissia e la coledocoscopia laparoscopica.

***

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Epidemiologia: 5% sotto i 40 anni, oltre il 60% sopra i 65 anni. Il 20% dei portatori di
diverticoli manifesta sintomi, di questi lo 0.5% richiede intervento
chirurgico. La mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10K. Rapporto M/F pari a ½.
Secondo una teoria diffusamente condivisa, il cambiamento delle abitudini alimentari
verificatosi proprio in Occidente, nel corso dell’ultimo secolo,
con il passaggio da una dieta ricca ad una dieta povera di fibra, è il vero responsabile del
reale, notevole aumento di questa patologia in epoca recente.
Anatomia patologica: il sigma ne è il più colpito, isolatamente nel 90% dei casi ed in
associazione con altri distretti nel 30%;
soltanto nel 6-7% dei rilievi esso non risulta coinvolto. La maggior parte dei diverticoli ha
un diametro < 1cm.
Il loro aspetto macroscopico è quello di numerose estroflessioni sacculari, spesso
mascherate dal grasso pericolico e dalle appendici epiploiche
normalmente disposte nell’area compresa tra la tenia mesenterica e quelle
antimesenteriche. È a questo livello, infatti, che la parete del colon
risulta indebolita dall’ingresso dei vasi retti provenienti dall’arteria marginale.

Definizione: Il diverticolo colico costituisce il risultato di una erniazione della mucosa in corrispondenza
all’aumento della pressione endoluminale che si instaura per la possibile partecipazione di
canale alimentare, il colon è, senza dubbio, quello più predisposto alla formazione di divertic

diverticolosi: in assenza di complicanze la condizione viene Diverticolite


definita “diverticolosi” (:diverticoli in assenza di sintomi) – l’espressione “malattia div
sintomi ad essa correlati; (div
– quando interviene un proce

Eziologia Alterata motilità del colon: i pazienti con diverticolosi Si riteneva, in passato, che il
mostrano valori pressori endoluminali, di base ed in risposta a identificabile nell’ostruzione
stimoli farmacologici, superiori a quelli riscontrati nei soggetti conseguirebbero stasi, infiam
normali di controllo. Non è tuttavia costante l’associazione tra processo fino ai tessuti perico
i disordini della motilità e la formazione dei diverti-coli. Attualmente pare invece più
i) Segmentazione: l’attività motoria del colon è di una microperforazione de
rappresentata da 2 principali onde di contrazione, propulsive e dell’arteria nutritizia a livello
non propulsive. Mentre le prime esercitano un’azione di pericolici.
spinta sul contenuto intestinale fino alla sua eliminazione
(movimento di massa), quelle non propulsive agiscono a La gravità della flogosi è co
livello della circonferenza del lume e tendono ad isolare, – se questa è modesta, il fe
sotto il profilo funzionale, dei segmenti colici, istituendo così ad opera dei meccanismi di d
un processo che viene definito di “segmentazione”, ad alta spontaneamente;
pressione. – se la contaminazione è ma
L’intervento di un’onda propulsiva su un segmento così (ascessi peri-diverticolari).
escluso determina un ulteriore aumento pressorio
endoluminale che raggiunge peraltro i valori più elevati in COMPLICANZE:
quei distretti a diametro minore (discendente e sigma) che – È inoltre possibile che la p
sono quindi maggiormente predisposti alla formazione dei peritoneale libera e si stabilis
diverticoli. – Il sommarsi di multipli ep
ii) La dieta occidentale povera di fibre (low residue diet), stenosi flogistica del segmen
favorirebbe la comparsa di questa patologia in quanto la
condizione di iper-pressione verrebbe accentuata per il
persistere del fenomeno della segmentazione, in assenza
della propulsione del contenuto fecale, scarsamente
rappresentato.
iii) Riduzione della forza di tensione della parete colica,
cioè un indebolimento della forza di tensione parietale che
sembrerebbe in relazione ad alterazioni strutturali secondarie
all’invecchiamento (incremento del collagene, dell’elastina e
del tessuto reticolare).

Sintomi – Asintomatica nella maggior parte dei casi; – dolore addominale riferito
– dolori addominali – Comuni sono le alterazion
– flatulenza e lievi alterazioni dell'alvo (colon irritabile); o dalla alternanza stipsi-diar
– Possono essere presenti dis
esercitata dal colon infiamm
coinvolgimento di questa da

Diagnosi: - L’indagine più diffusamente adottata e, peraltro, la più i) In fase di flogosi (divertico
accurata è l’esame radiologico mediante clisma opaco clinici ed anamnestici;
(esame gold-standard). ii) la radiologia consente, co
eventuali complicanze quali
- La diverticolosi è solitamente un reperto occasionale in l’esame deve essere condotto
corso di colonscopia virtuale eseguita per altre ragioni (es. L’utilizzo del m.d.c. idrosolu
screening CCR). può essere indicato nel quadr
Nel 55,6% dei pazienti che eseguono una colografia per iii) La colonscopia può forni
screening del CCR si scopre una malattia diverticolare non differenziali ma non è trascur
nota. in condizioni di flogosi acuta
E' indicata se la colonscopia convenzionale è controindicata, iv) TC: esame gold-standar
non tollerata o incompleta. complicanze e per la diagnos
Va considerata in alternativa
dei pazienti con malattia dive
acuta.

Complicanze Perforazione. La perforazione di un diverticolo nella cavità peritoneale libera è evento infre
(5) Eziologia: in genere, spontaneo; talora conseguenza di una indagine strumentale (colonsco
i) Esordisce con un dolore acuto, usualmente riferito ai quadranti inferiori, ma con la tend
ii) compare quindi marcata distensione della cavità (da pneumoperitoneo);
iii) successivamente contrattura parietale.
Si manifesta pertanto un quadro da occlusione dinamica, di tipo paralitico.
Diagnosi: L’RX-addome diretto rivela la presenza di aria libera in peritoneo e livelli idroa

Ascesso: è la complicanza più frequente e consegue alla perforazione, anche microscopica


localizzazione del processo: perforazione nel mesentere, presenza di pregresse aderenze nella
dell’omento.
Sintomi: dolore circoscritto, quasi sempre ai quadranti inferiori, occasionalmente compaio
Segni: alla palpazione, non di rado, è possibile apprezzare una massa, generalmente in fossa
a volte questo reperto è però mascherato dalla reazione di difesa da irritazione peri
Sono sempre presenti iperpiressia, di tipo settico, e leucocitosi;
Diagnosi: ecografia e/o la TAC.
Terapia: drenaggio Eco o TC guidato.

Fistolizzazione. La fistolizzazione è il risultato del drenaggio di un ascesso, di origine diver


i) negli organi cavi circostanti: – fistole colo-vescicali, colo vaginali, colo-coliche/colo-il
ii) o verso l’esterno, attraverso la parete addominale – fistole colo-cutanee (più rare).
Le più frequenti sono quelle colo-vescicali che si manifestano con:
- cistiti ricorrenti,
- pneumaturia
- occasionalmente fecaluria,
preceduti da un quadro clinico di diverticolite.
Meno comuni sono le fistole colo-vaginali che si palesano con
- perdita, attraverso la vagina, di feci,sangue,pus,muco o gas.
L’esame radiologico mediante clisma opaco è in grado di identificare, molto spesso, il tramit
reperito anche all’esame clinico.

Occlusione intestinale. Consegue alla:


i) stenosi infiammatoria del segmento interessato oppure a
ii) fenomeni aderenziali che, iniziandosi da questo, coinvolgono le anse intestinali adiacen
Terapia: dilatazioni endoscopiche

Emorragia. Di facile riscontro, è da riferire alla stretta relazione tra diverticolo e ramo pe
presenta come una perdita, per via rettale, di sangue rosso scuro, che tende, nella maggior
le recidive.
Diagnosi: può talora porre problemi diagnostici differenziali con
- carcinoma,
- la RCU,
- l’angiodisplasia del colon,
- l’emorragia gastro-intestinale alta massiva.

Terapia:
- iniezioni endoscopiche di adrenalina.
- L’intervento chirurgico (resezione del segmento) responsabile trova indicazione allorché:
*è necessario trasfondere 1.5-2L di sangue;
* il sanguinamento persiste > 72 ore;
* nuova emorragia a meno di 7gg da quella precedente.

Terapia: – Nella diverticolosi asintomatica è tuttora controversa – Gli stati flogistici di lieve o
l’utilità di terapie mediche specifiche. medico:
L’adozione di lassativi o di diete a basso contenuto di fibre
risulta illogica; Sono al contrario indicate diete ad alto *cicli di antibiotici di conta
contenuto di fibre vegetali. * antispastici,
* mesalazina.
Nelle forme sintomatiche le diete ad alto contenuto di fibra
sono raccomandate (3): Indicazioni al trattamento ch
– documentata una progressiva riduzione della pressione – Dal 10 al 20% dei casi si os
endoluminale del colon con l'aumentare delle fibre nella dieta. complicanze. Molti pongono
chirurgico da eseguire duran
– L’uso degli antispastici sembra indicato, specialmente in evitare i rischi dell’exeresi in
condizione di ipertonicità colica. – Allorquando la terapia me
– antiflogistici come la mesalazina. a sviluppare un ascesso o una
l’intervento chirurgico d’urge

– intervento in tempo unico


Hinchey I-II)
– intervento in 2 tempi (inte
1) *resezione, *colostomia t
2) *chiusura della colostomi

NB: La resezione con colostom


Hartmann) è l’intervento esegui
complicata. Si tratta di
- una colectomia totale del s
- con colostomia terminale i
- chiusura e affondamento
- chiusura del peritoneo con
In caso di peritonite, il cavo
soluzione fisiologica ed anti
- A distanza di 3 mesi per se
procedere all'anastomosi del
stomia e ristabilendo la conti
Questo primo momento, oltre
"raffreddamento" del monc
ristabilimento della continuit
(resezione-anastomosi) risult
anastomosi colo-rettale.

TUMORI DELL'INTESTINO TENUE MESENTERIALE:


Epidemiologia:
Sebbene l’intestino tenue mesenteriale (digiuno e ileo) costituisca circa il 75% della
lunghezza totale del tratto gastrointestinale e oltre il 90%
della superficie mucosa del canale alimentare abbia sede in questo segmento, le neoplasie
maligne del “piccolo” intestino sono relativamente rare.
L’incidenza annua delle neoplasie primitive del tenue mesenteriale è pari a 1,5 pazienti per
100K abitanti e rappresenta il 2% dei tumori del
tratto gastro-enterico, con predominanza nel sesso maschile.
Numerose ipotesi sono state formulate per giustificare la bassa incidenza di tumori nel
digiuno-ileo:
– le caratteristiche chimico-fisiche del contenuto endoluminale, in questo tratto più fluido
ed alcalino, producono un minore insulto infiammatorio
sulla superficie mucosa;
– la più bassa densità di batteri e la relativa scarsità di anaerobi determina una minor
produzione di cataboliti potenzialmente dannosi;
– il ridotto tempo di transito abbrevia il contatto tra mucosa e cancerogeni luminali;
– Il tessuto linfatico, molto ben rappresentato nel digiuno-ileo, sembra svolgere attraverso
un’azione di immuno-sorveglianza un effetto protettivo
sull’insorgenza della malattia neoplastica.
PRIMITIVI
DERI BENIGNI MALIGNI
VAZI
ONE
1) Adenoma Adenocarcinoma
Epiteli Lesione benigna  ­ Piu frequenti (30­50% di 
ale asintomatica piu  tutte le neoplasie maligne 
frequente.  dell’intestino tenue). 
– Singoli o multipli  ­ Prevalente localizzazione 
(poliposi  prossimale (l’ampolla di 
adenomatosa, FAP). Vater e la sede piu 
comune). 
– Sessili o   ­ Stessa istogenesi della 
peduncolati;  controparte colorettale 
tubulari, tubulo­ (sequenza adenoma­
villosi o villosi.  carcinoma). 
– Le grosse   ­ Tendenza a manifestarsi 
dimensioni (>4  clinicamente in una fase 
cm), l’istotipo  relativamente piu precoce. 
villoso e l’alto 
grado di displasia 
sono le principali 
caratteristiche che si
associano ad un 
alto rischio di 
trasformazione 
maligna 
(nel 30­40% dei 
casi gli adenomi 
villosi sono gia 
cancerizzati alla 
diagnosi). 
Leiomioma leiomiosarcoma 
2) Lesione benigna  ­ Prevalente localizzazione 
Conne sintomatica piu  prossimale (digiuno). 
ttivale
frequente,   ­ Spesso raggiungono 
(4+1+
1) – solitamente  dimensioni notevoli prima 
singoli  della diagnosi. 
– prevalente   ­ La diagnosi differenziale 
localizzazione  istologica dall’equivalente 
prossimale  benigno (leiomiomi) puo 
(digiuno).  essere molto difficile. 
Possibile 
trasformazione 
maligna 
(leiomiosarcoma). 
Lipoma liposarcoma
Terzo istotipo in
ordine di frequenza.

Prevalente
localizzazione
distale (ileo).
Il rischio di
degenerazione
maligna è quasi
nullo.

fibroma fibrosarcoma
Angioma angiosarcoma
– Molto rari
(<0,05% di tutte le
neoplasie
intestinali).
Spiccata tendenza al
sanguinamento.
Neurinoma paraganglioma
Swannoma
GIST (gastro- GIST
intestinal-stromal-
tumor)
Un tumore
stromale intestinale
ad origine dalle
cellule staminali,
con positività per il
c-kit (CD 117).
3) Iperplasia nodulare linfoma H, linfoma non-H
linfati linfoide  ­ Secondo in ordine di 
ca – Multiple frequenza (15­20%). 
nodularità
Rappresentano la piu 
sottomucose
(follicoli linfatici frequente forma di linfomi 
iperplastici). extra­linfonodali. 
Prevalente  ­ Prevalente localizzazione 
localizzazione distale (ileo). 
distale.
Più comunemente si  ­ La malattia celiaca e uno 
verifica in soggetti dei piu importanti fattori di 
con deficit rischio. 
immunologici.
In alcuni casi
costituisce il  ­ Nella maggior parte dei 
substrato per lo casi si tratta di linfomi non­
sviluppo di un H a cellule B ad alto grado
linfoma.
di malignita. 
4) carcinoide 
Tumor ­ Il carcinoide rappresena la 
e
categoria piu frequente. 
neuro-
endocr  ­ In circa il 10% dei casi si 
ino verifica l’iperproduzione di 
serotonina responsabile 
della cosidetta 
“sindrome da carcinoide” 
(dolore crampiforme 
intermittente, diarrea, 
flushing, broncospasmo e 
cianosi). 
Tumore endocrino maligno
SECONDARI
 ­ Piu frequenti delle lesioni maligne primitive. 
 ­ Il melanoma e la neoplasia extraintestinale con la 
maggiore predilezione all’interessamento metastatico 
intestinale. 

Clinica

 inizialmente  - irregolarità dell’alvo*:


una storia  *diarrea postprandiale e
meteorismo intestinale,
clinica piu o  * alterazione delle caratteristiche
meno lunga  delle feci (liquide, untuose o presenza di
sangue, muco, pus);
di sintomi  - dispepsia con senso di peso
aspecifici o  epigastrico, dolenzia addominale vaga
trascurati,  o localizzata
(4+2) - Frequentemente si riscontra insorgenza
recente di calo ponderale e anoressia*,
- Astenia da anemia sideropenica per lo
stillicidio ematico cronico dal tumore
- La febbricola è una manifestazione
più solitamente associata ai linfomi.
- Le neoplasie di dimensioni rilevanti
possono presentarsi come masse
palpabili addominali;

fino  L’evoluzione tumorale molto spesso si


all’insorgenz complica con un episodio acuto quale:
- l’occlusione intestinale (compare nel
a di una 
50% pazienti con neoplasia digiuno-
sintomatolo ileale, si verifica per
gia acuta,  *ostruzione del lume da parte del
manifestazio tumore;
*più raramente, per invaginazione
ne di 
intestinale o
complicanza  *per torsione di un’ansa causata da
in atto.  aderenze secondarie a processi peri-
enteritici.
- l’enterorragia massiva, che complica
il 25% dei casi, è più frequente nei
tumori connettivali ed è causata
dall’erosione di un vaso di grosso
calibro.
- la peritonite secondaria a
perforazione.
La necrosi della massa neoplastica o la
sua ulcerazione possono causare la
perforazione del viscere con
conseguente peritonite diffusa o
localizzata; questa complicanza incorre
più raramente e di solito è associata alle
forme linfomatose.

Diagnosi:
– Circa il 25% dei tumori del digiuno­ileo viene diagnosticato in corso di intervento 
chirurgico per una complicanza o per altra patologia. 
La sintomatologia, vaga ed aspecifica, difficilmente porta ad eseguire indagini mirate allo 
studio del piccolo intestino. 
– Gli esami bioumorali in presenza di sintomi attribuibili ad una neoplasia dell’intestino
tenue come:
i) dolore addominale postprandiale,
ii) anemia sideropenica e melena,
iv) alvo irregolare con crisi subocclusive
comprendono la ricerca di:
i) un’eventuale anemizzazione e, quindi, di sangue occulto fecale,
ii) il dosaggio dei marcatori tumorali (CEA), indicativa per un adenocarcinoma,
o la presenza di IgA fecali da malattia linfomatosa.

– Le maggiori informazioni ci sono però fornite dalla diagnostica per immagini, partendo
dalle indagini meno invasive:
(2+2+3)
i) Rx diretta addome. Rappresenta
l’indagine di 1° livello in presenza di
complicanze (occlusione o perforazione)
ma la sua accuratezza per le lesioni non
complicate è estremamente bassa.

ii) Eco addome (poco utile nella


valutazione delle lesioni di piccole
dimensioni);

iii) TC-addome ed entero­TC. Poco utili 
nella valutazione delle lesioni di piccole 
dimensioni, sono invece di primaria 
importanza per la stadiazione delle 
neoformazioni maligne; 

iv) Enteroscopia: lo studio endoscopico 
del tenue (mediante sonda) permette una 
valutazione diretta della superficie 
mucosa e in alcuni casi offre la 
possibilita di eseguire prelievi bioptici 
(in centri specializzati);

v) Videocapsula endoscopica. Lo studio


del tenue mediante videocapsula
permette una valutazione diretta della
superficie mucosa mediante
registrazioni di immagini inviate dal
dispositivo (in centri specializzati);

vi) Clisma del tenue, rappresenta


l’indagine più affidabile (sensibilità
90%) in quanto dimostra nella maggior
parte dei casi
- difetti di riempimento,
- segmenti stenotici con
dilatazione dei tratti a monte,
- dislocazione e compressione
delle anse.
L’aspetto stesso di una stenosi può
dare indicazioni sulla sua natura: la
malignità della lesione è assai
probabile se
- la stenosi delimita un lume
eccentrico, a profilo irregolare,
- o se scompaiono la peristalsi
ed il normale disegno mucoso in sua
corrispondenza;

vii) Arteriografia selettiva. Di grande 
utilita nella diagnosi dei sanguinamenti 
di grossa entita nei casi in cui la 
valutazione endoscopica non permette di
identificarne l’origine. In elezione il suo 
impiego e limitato allo studio della 
vascolarizzazione di una neoformazione.

Per indicazioni analoghe puo essere 
utilizzata la scintigrafia con emazie o 
globuli bianchi marcati. 

Trattamento:
Terapia chirugica: il trattamento delle neoplasie del tenue mesenteriale è chirurgico.
– Nel caso di piccola neoplasia benigna a base d’impianto sul versante antimesenterico
dell’intestino, può essere sufficiente
*l’exeresi a losanga del tratto di parete dove ha sede il tumore (il trattamento chirurgico,
seppur radicale, non necessita di una
estensione loco-regionale dell’exeresi, essendo pertanto possibili asportazioni più conservative)
– La resezione segmentaria è invece indicata in presenza di
* neoplasia benigna di grosse dimensioni o
* localizzata in prossimità del lato mesenterico dell’intestino;

NB: Nei leiomi e miomi l'indicazioni chirurgica è costante a causa del rischio di degenerazione
maligna e della difficoltà ad ottenere un'accurata
diagnosi preoperatoria. Nel caso degli emangiomi o lipomi invece l'indicazioni chirurgica c'é solo
se la lesione è sintomatica o complicata.
– nel caso di neoplasia maligna oltre alla
* resezione con sufficiente margine della lesione tumorale
*si associa anche l’asportazione a cuneo del mesentere e dei linfonodi loco-regionali (strutture
immerse nel tessuto adiposo peri-viscerale 
    che costituiscono le prime vie di diffusione delle cellule tumorali maligne);
*Altro principio fondamentale è la resezione en-bloc delle strutture anatomiche infiltrate per
contiguità.
Terapia medica
– nei linfomi intestinali è indicata la CT, adiuvante o neoadiuvante, in associazione a chirurgia,
previa stadiazione e tipizzazione istochimica.