Semeiotica II Ematologia 18/03/2013 Prof.

ssa Gerli [Silvia Diotti]

LE ANEMIE EMOLITICHE
Le ANEMIE EMOLITICHE, a meno che ci siano deficit associati (come ad esempio deficit di vit. B12 o di Fe), sono an. normocitiche caratterizzate da una ridotta sopravvivenza degli eritrociti (vita media < 120 gg). Di solito sono accompagnate da un aumento del n dei reticolociti perch il midollo osseo (MO) ha una buona capacit di compenso e, se possiede i fattori per fare nuovi eritrociti, in grado di aumentare la sua attivit fino a 8 volte.
CAPACITA DI COMPENSO:

Se il MO in possesso di tutti i fattori per produrre nuovi GR la vita di media di questi pu arrivare anche a 20gg senza che ci sia comparsa di anemia; in questo caso, non si parla di an. emolitica ma di MALATTIA EMOLITICA perch ci saranno tutti i segni dellemolisi ma non ci sar lanemia. Se invece la vita media dei GR inferiore ai 20gg si ha la comparsa dellANEMIA. Approccio ad un pz. con an. emolitica: Anamnesi Ricerca dei segni dellemolisi (indizi clinici e di laboratorio) Davanti ad un pz con sospetta an. emolitica ci si devono porre tre domande: 1. Lanemia veramente emolitica? Questa domanda ne sottintende subito unaltra Lanemia acuta o cronica? Questo perch i segni clinici nei due casi saranno completamente diversi. 2. Lemolisi extravascolare o intravascolare? 3. Quale leziologia dellanemia? In maniera pi generica si pu utilizzare il termine di S. EMOLITICHE perch varie patologie sono comprese in questo capitolo e vari sono gli aspetti clinici che si possono osservare.

Segni clinici

ITTERO: generalmente maschera il pallore che il pz. pu avere perch lemolisi determina

un aumento della bilirubina indiretta in circolo. FORME CRONICHE: in queste forme si ha quasi sempre unemolisi extravascolare (i suoi eritrociti hanno alterazioni tali per cui, quando arrivano a livello splenico o epatico, vengono distrutti). Come conseguenza si avranno: Splenomegalia: solitamente si tratta di forme congenite per cui la milza, continuamente sottoposta ad un aumentato lavoro di rimozione dei GR, diventa ipertrofica. Colelitiasi: il pz., avendo unemolisi cronica, presenta un aumento di vario grado della bilirubina che si deposita a livello della colecisti dove si possono formare calcoli.

Il riscontro di colelitiasi in un pz. giovane, anche in assenza di segni clinici eclatanti, impone di escludere una situazione emolitica. Alterazioni scheletriche Distrofie cutanee Anche in corso di S. emolitiche croniche ci possono anche essere CRISI DI AN. ACUTA. Queste possono presentarsi in pz. con: CRISI APLASTICHE da transitorio deficit midollare (ad es. in seguito ad uninfezione virale come quella da Parvovirus B19 che d APLASIA SELETTIVA DELLA SERIE ROSSA). In questo caso si hanno: o brusca riduzione dei reticolociti perch il MO non produce pi la serie rossa; o bilirubina stabile o diminuita CRISI EMOLITICHE ACUTE, in cui si avranno: o importante aumento della bilirubina rispetto ai valori di base del pz. o reticolocitosi CRISI MEGALOBLASTICHE, per carenza di ac. folico nei pz. emolitici. Se a questi pz. non viene somministrato periodicamente ac. folico o non viene fatta una profilassi con folati, essi possono sviluppare, su una crisi emolitica cronica, unanemia megaloblastica per deficit di ac. folico.
FORME ACUTE: sono caratterizzate da unemolisi intravascolare.

I GR subiscono un danno a livello della circolazione e vengono rotti, pertanto i segni clinici sono tipici e comprendono: malessere generale (se lemolisi massiva possono essere persi molti g di Hb e il pz. pu essere in uno stato di shock con oliguria ed anuria) brividi febbre cefalea dolori addominali e lombari

Emolisi intravascolare ed extravascolare

Fisiologicamente, dopo 120gg, gli eritrociti vengono distrutti a livello del sistema reticolo endoteliale (SRE). Lemolisi regolata da fattori: Globulari stato della membrana: se la membrana integra e non ci sono alterazioni del citoscheletro e della componente lipidica il GR vive 120gg. metabolismo energetico struttura dellHb Ogni volta che si presentano una o pi di queste alterazioni si ha unanemia emolitica o una malattia emolitica. Extraglobulari plasmatici: sono importanti sia la presenza nel plasma di Ab (ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI) sia lassetto lipidico (unalterazione della componente lipidica plasmatica causa ad es. unalterazione dei lipidi di membrana che comporta unalterazione degli eritrociti con aumento dellemolisi) circolatori: pz. portatori di protesi valvolari, pz. che sottopongono i proprio eritrociti a microtraumi (maratoneti, suonatori di bongo) e pz. in cui si crea a livello del
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circolo una situazione tale per cui i GR subiscono un trauma, si pu avere una riduzione della sopravvivenza degli eritrociti (MICROANGIOPATIE) stato funzionale del SRE: pz. con ad es. una splenomegalia possono avere unanemia a causa dellaumentata distruzione dei GR

In condizioni fisiologiche il 90% dei GR viene distrutto nel SRE il 10% dei GR viene distrutto a livello intravascolare. EMOLISI EXTRAVASCOLARE Leritrocito, arrivato alla fine della sua vita, viene captato dal macrofago e, per quanto riguarda i suoi costituenti, si ha che: lHb viene scissa il Fe riversato allesterno tramite la ferroportina, regolata dallepcidina, e rientra in circolo legato alla Tf le globine entrano nel pool degli aminoacidi dalleme si origina la bilirubina indiretta che va al fegato, dove viene coniugata, ed entra nel circolo enteroepatico per essere poi eliminata attraverso il rene.

EMOLISI INTRAVASCOLARE In questo caso: I tetrameri di Hb sono liberi in circolo e vengono poi scissi in dimeri. Parte dellHb viene eliminata direttamente dal promontorio renale e nelle urine si troveranno emosiderina, metaemoglobina ed emoglobina. Parte dellHb libera si lega allaptoglobina e i complessi aptoglobina-Hb arrivano al fegato dove lHb viene metabolizzata. Parte dellHb si trasforma in metaemoglobina (leme torna poi in circolo e diventa bilirubina mentre le globine entrano nel pool degli aminoacidi).

Osservando le differenze tra i due tipi di emolisi ci si pu quindi gi rendere conto di come anche gli esami di laboratorio risulteranno differenti nei due casi.

 Esami di laboratorio
1. Segni correlati ad unaumentata distruzione dei GR: o aumento della bilirubina indiretta o diminuzione della sopravvivenza dei GR1 o segni di emolisi intravascolare (evento molto pi raro e grave): emoglobinemia, aumento dellHb libera [v.n. Hb libera <300 g/dL] emoglobinuria (si differenzia dallematuria tramite losservazione del sedimento urinario dopo centrifugazione: nellemoglobinuria il campione pi limpido, quasi trasparente, e non si ha sedimentazione dei GR) emosiderinuria, evento legato allemoglobinuria in quanto lHb si trova in circolo legata alla sua prot. di trasporto, lemosiderina. Quando lHb passa il filtro renale si deposita nelle cell. per poi passare nelle urine quando si ha una sfaldamento epiteliale; pertanto nelle urine oltre allHb si rileva anche lemosiderina metaemalbuminemia, il sangue assume una colorazione color caff a causa del legame dellHb con lalbumina aptoglobina diminuita o assente (si dosa laptoglobina libera non quella legata allHb; lHb si lega allaptoglobina presente e quando tutta saturata non si riesce pi a dosare laptoglobina) N.B. Non si ha mai un aumento compensatorio di aptoglobina
Domanda: Tutte le volte che c emolisi troveremo unaptoglobina bassa? Tutte le volte che c unaptoglobina bassa possiamo pensare che il pz. abbia avuto unemolisi intravascolare? Abbiamo detto che non si ha mai un aumento compensatorio dellaptoglobina pertanto, quando c emolisi intravascolare, lHb libera si lega allaptoglobina e il complesso va al fegato. Per si possono avere pz. con CIRROSI, in cui il fegato non sintetizza aptoglobina e quindi i livelli di questa sono diminuiti ma non si ha emolisi intravascolare EMOLISI INTRAVASCOLARE e FLOGOSI, in cui laptoglobina normale o lievemente aumentata perch laptoglobina costituisce anche uno degli indici di fase acuta. In conclusione laptoglobina un buon indice di emolisi intravascolare solo se non ci sono associati processi infiammatori acuti e se il fegato funziona bene.

2. Segni legati ad uniperproduzione midollare compensativa: o reticolocitosi o eritroblastosi periferica (se si ha unemolisi massiva) o iperplasia eritroide del MO

La sopravvivenza degli eritrociti viene studiata tramite immissione nel soggetto di GR marcati con Cromo51. A questo punto si fanno prelievi seriati fino a quando la radioattivit ha raggiunto il 50% e, in questo modo, tramite dei calcoli matematici si in grado di stabilire la sopravvivenza dei GR. Lo studio dellemocateresi non si utilizza quasi pi (soprattutto non si attua se il pz. ha una grave an. emolitica) e ad oggi la sua utilit limitata alla valutazione del principale sito di distruzione dei GR (milza o fegato). Se il principale sito di distruzione a livello splenico il pz. dovr essere sottoposto ad una splenectomia.

3. Test per la diagnosi (tramite la ricerca di segni presenti solo in particolari variet di an. emolitiche e perci utili per la diagnosi): o esame dello striscio di sangue periferico sferociti sferocitosi bite cells emolisi intravascolare ellissociti ellissociti schistociti microangiopatia o test di Coombs, nel caso di emolisi acuta viene utilizzato per fare diagnosi di emolisi autoimmune
Esempio: se arriva in PS un pz. con 4mg/dL Hb, ittero e il quadro clinico dellemolisi intravascolare acuta la prima cosa da richiedere insieme agli esami di routine il test di Coombs. Questo perch se lemolisi autoimmune dovremo attuare un particolare piano terapeutico.

o dosaggio degli enzimi eritrocitari o sickling o test di falcizzazione, serve per stabilire se presente an. falciforme o ricerca degli Ag di membrana CD55-CD59 (che hanno oggi sostituito il test di Ham) o resistenze osmotiche2 - test al glicerolo o test dellautoemolisi3 o elettroforesi dellHb, d informazioni sulla presenza di Hb patologica o ricerca dei Corpi di Heinz (catene globiniche precipitate in presenza di un danno ossidativo)

Eziologia
Possiamo distinguere le anemie emolitiche in due grosse categorie: Da difetto INTRAGLOBULARE, forma prevalentemente ereditaria e caratterizzata da emolisi extravascolare, in cui il GR ad essere alterato. Sono presenti varie modificazioni che portano a diverse patologie:
ANOMALIE DI MEMBRANA

o o o o o o
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sferocitosi ereditaria ellissocitosi ereditaria stomatocitosi emoglobinuria parossistica notturna - EPN (forma acquisita) abetalipoproteinemia (acantocitosi) in sindromi ostruttive epatiche (acquisita)

Significato delle Resistenze osmotiche: in un soggetto normale, se facciamo delle provette con della soluzione fisiologica diluita, aggiungiamo una quantit standard di sangue e facciamo centrifugare, il 50% dellemolisi compare a 0.400- 0.450 di NaCl. In un pz. con sferocitosi ereditaria (SE) lemolisi compare molto prima (gi a 0.85, che poco al di sotto della fisiologica). Questo perch lo sferocito ha gi meno membrana rispetto al suo volume, pertanto, in una soluzione fisiologica si gonfia e si rompe rapidamente. Linverso accade per le S. talassemiche, in cui si ha un eccesso di membrana, per cui gli eritrociti sono pi resistenti, possono incorporare pi soluzione ipotonica e lemolisi avverr al di sotto di 0.400.
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Al test dellautoemolisi, in un pz. con SE, dopo 24-48h si ha unelevata emolisi, che parzialmente corretta dallaggiunta di glucosio.

DEFICIT ENZIMATICI

o alterazione della via glicolitica (deficit di PK) A.E. CRONICA o alterazione della via dei pentosi (a.e. da carenza di G-6-PD)
ANOMALIE DELLA STRUTTURA DELLHb

A.E. ACUTA

o drepanocitosi o Hb instabile o Hb anomale Da difetto EXTRAGLOBULARE, forme acquisite ed acute, in cui il GR normale e c qualcosa a livello plasmatico o del circolo che induce una ridotta sopravvivenza eritrocitaria. da cause immunologiche (test di Coombs positivo) da cause meccaniche (portatori di protesi valvolare, forme microangiopatiche, traumatismi degli eritrociti in circolo) da microrganismi (es. da malaria) da agenti chimici, fisici e veleni

Laspetto morfologico molto importante per identificare quali esami andare a fare.

AN. EMOLITICHE DA DIFETTO INTRAGLOBULARE

SFEROCITOSI EREDITARIA - SE La sferocitosi ereditaria unalterazione della membrana determinata da una precoce distruzione dei GR a livello splenico. Ha una frequenza di circa 1:5000. Circa un 80% riconosce unereditariet Autosomica dominante (AD) mentre per il 20% Autosomica recessiva (AR). Nella patogenesi di questo tipo di anemia hanno un ruolo centrale la presenza di un difetto di membrana e la milza. La membrana del GR costituita dal citoscheletro, al di sopra del quale c un doppio strato lipidico. Il citoscheletro formato da varie proteine di cui le pi importanti sono: spectrina anchirina prot. di banda 3

Queste prot. hanno dei legami molto stretti con il doppio strato lipidico pertanto unalterazione a carico delle prot. di membrana, e quindi del citoscheletro, determina unalterazione della membrana che far si che il GR, quando soggiorna a livello del microcircolo splenico venga distrutto prematuramente. Sono state fatte 2 ipotesi relative alla causa di questi difetti di membrana: 1. difetto verticale, difetto di adesione tra i lipidi ed il citoscheletro sottostante. Ci pu ad es. essere un difetto della spectrina che porta ad un decollabimento dello strato proteico con lo strato lipidico, che porta alla perdita da parte del GR dello strato lipidico. E la situazione tipica che si riscontra nella sferocitosi. 2. difetto orizzontale, le molecole di spectrina presentano dei legami tra di loro, i rapporti si possono alterare ed il citoscheletro non pi stabile. In questo caso non ci sar tanto una deformazione sferica quanto pi lassunzione di una forma ovalare da parte del GR. Catena delle modificazioni a carico dei GR nelle due ipotesi: DIFETTO VERTICALE DIFETTO ORIZZONTALE 1. Difetto a carico della spectrina, 1. Perdita di integrit del citoscheletro dellanchirina o della prot. di banda 3 2. Destabilizzazione del citoscheletro e della 2. Destabilizzazione del bilayer lipidico con membrana, che possono portare a due disaccoppiamento della membrana e del quadri con differente severit: citoscheletro mite: difettosa ripresa della forma che porta allellissocitosi 3. Perdita di lipidi sotto forma di micro severo: frammentazione vescicole 4. Perdita di aree di superficie che porta alla sferocitosi Casi possibili: Deficit di spectrina si ha una ridotta densit del citoscheletro questo comporta il disaccoppiamento tra il doppio strato lipidico ed il citoscheletro seguito da un rilascio di microvescicole contenenti lipidi e alcune proteine di banda 3. Deplezione della prot. di banda 3 contatti prot. di banda 3-citoscheletro indeboliti portano ad una perdita di prot. di banda 3 dalle cellule, insieme con i lipidi di contorno. Deficit di prot. di banda 3 formazione di domini di membrana liberi dalla prot. di banda 3 il disaccoppiamento fra doppio strato lipidico e citoscheletro porta ad un rilascio di lipidi di membrana in forma di micro vescicole. In tutti e tre i casi il risultato finale consiste nella perdita di materiale di membrana, il quale, a sua volta, conduce a perdita di superficie di membrana e sferocitosi. (Per quanto riguarda la sferocitosi il difetto a carico della spectrina pu essere variabile e pertanto ci possono essere modificazioni differenti a carico del GR. Nella sferocitosi si ha anche una maggiore difficolt nel passaggio degli sferociti a livello del microcircolo)

- Schema riepilogativo -

Clinica anemia ittero (da valutare sempre alla luce del giorno) splenomegalia (allecografista viene chiesta la misurazione dei diametri splenici) colelitiasi alterazioni scheletriche, deformazioni ossee causate dalla grande espansione midollare
(Sono tipiche dei pz. con le forme pi gravi di sferocitosi e colpiscono soprattutto il massiccio facciale; compaiono gi dopo pochi mesi dalla nascita, quando le ossa sono ancora plastiche.)

ulcere agli arti inferiori (Per quanto riguarda il quadro clinico importante la storia familiare del pz.) Quadro ematologico Diminuzione dei livelli di Hb, Ht e del n dei GR (a seconda della gravit del quadro clinico il pz. potr avere o meno lanemia, la quale, se presente, potr essere di varia entit) Presenza di sferociti nello striscio di sangue periferico (30-40%) MCV normale (a meno che non ci sia una carenza di vit. B12 o di ac. folico) MCHC lievemente elevato (35-38%) [v.n. 32-35%] Aumento del n dei reticolociti Aumento della bilirubina indiretta Diminuzione delle resistenze osmotiche (hanno una sensibilit del 68%, che non molto alta, per cui
sono state sostituite dal test di lisi in glicerolo a pH acido, che ha una sensibilit maggiore) Test di lisi in glicerolo a pH acido - pH 6.85 (sensibilit del 95%) Questo test serve anche per fare lo screening di pz. con TALASSEMIA ma in questo caso il pH a 7.4

(Se nella sferocitosi il test in glicerolo venisse fatto a pH 7.4 anzich a pH acido non si riuscirebbe a fare lo screening per la ricerca della sferocitosi)

Aumento dellautoemolisi (test meno sensibile) Riduzione della vita media dei GR 51Cr

Se il pz. ha una condizione di emolisi molto importante e una milza cos importante da aumentare ancora di pi la distruzione dei GR, allora il pz. pu essere splenectomizzato e, dopo la splenectomia, la vita media delle emazie pu quasi normalizzarsi. Anche dopo splenectomia rimangono gli sferociti. Iperplasia eritroblastica del midollo

Diagnosi

Esami di 1 livello: emocromo reticolociti morfologia delle emazie bilirubina (prevalentemente indiretta) test di fragilit osmotica - test al glicerolo Esami di 2 livello: analisi delle prot. di membrana mediante tecniche elettroforetiche studio molecolare del difetto genetico Di recente entrato in uso lEMA-binding test, in cui si utilizza uneosina-5maleimide. Leosina si lega alle normali componenti proteiche di membrana del GR come la spectrina e lanchirina ma, nel soggetto carente, non si ha il legame in quanto queste proteine mancano o sono deficitarie. Questo test ha elevate specificit e sensibilit. (sensib. 93% e specif. 98%)

Osserviamo un emocromo di un pz. con SE WBC RBC HGB HTC MCV MCH MCHC 4.6 3.39 10.8 29.4 86.9 31.9 36.7 RET RET MRV MSCV RDW PLT MPV 142.8 4.22 87.8 70.2 16.8 150 8.6

Il pz. presenta: ANEMIA MODERATA, ha 10.8 di Hb RETICOLOCITOSI, presenta RET e RET aumentati SFEROCITOSI, presenta un MSCV (Vol. dei GR sfericizzati) aumentato In condizioni normali si ha sempre MSCV > MCV poich i GR normali posti in soluz. ipotonica si gonfiano. Nella sferocitosi MCV > MSCV almeno del 10%. Questo un indizio che il pz. ha in circolo degli sferociti, che possono essere dovuti sia ad una sferocitosi ereditaria che ad unan. emolitica immune. La relazione MSCV-MCV non diagnostica ma fornisce un indizio. Allo striscio del SP sono osservabili: sferociti GR a fungo, permettono lipotesi diagnostica di difetto di prot. di banda 3 reticolociti ovalociti o ellissociti
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EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA - EPN LEPN una malattia clonale, si ha cio un danno a livello della cell. staminale (non colpita solo la serie rossa ma sono interessate anche la serie bianca e quella piastrinica). E unan. emolitica da difetto intraglobulare di membrana che si presenta come una forma somatica acquisita. In questa patologia si ha un disordine a carico della cell. staminale, perci la membrana di GR, GB e Pst diventa abnormemente sensibile allazione del complemento lemolisi mediata dal complemento. Il danno a carico della cell. staminale determinato dalla mutazione del gene PIG-A4 (fosfatidilinositolo-glicano di classe A) che si trova sul cromosoma X (Xp22) questo comporta un difetto del legame della N-acetil glucosamina con il fosfatidil-inositolo (legame glicosilfosfatidilinositolico). Si viene a creare una carenza delle prot. di membrana ad esso ancorate (DAF e MIRL) che controllano lattivit litica del complemento nei cfr. della membrana del GR (e quindi proteggono questultimo dallattacco del complemento) si ha lisi del GR Sono stati descritti eritrociti con diversa sensibilit nei cfr. del complemento: I. Tipo I = normale sensibilit alla lisi da complemento Il tipo I identifica cell. staminali normali con normali livelli di GPI II. Tipo II = modesta sensibilit alla lisi da complemento (cell. staminale EPN) III. Tipo III = alta sensibilit alla lisi da complemento (cell. staminale EPN) Le cell. staminale di tipo II e III generano cell. (eritrociti, leucociti e piastrine) rispettivamente con carenza parziale e completa di GPI Le manifestazioni principali dellEPN sono: emolisi intravascolare, perch leritrocito viene attaccato dal complemento in circolo leucopenia, per alterazione conseguente allattacco mediato dal complemento piastrinopenia, per alterazione conseguente allattacco mediato dal complemento Le alterazioni nelle cell. dei pz. con EPN sono determinate da: carenza di : AchE (acetilcolinesterasi di membrana) FAL DAF (CD55) (Decay Accelerating Factor inibisce lassemblaggio della C3 convertasi o del complesso terminale del complemento) assenza di: HRF (Homologus Restriction Factor inibisce il legame di C9 a C8) MIRL (CD59) (Membrane Inhibitor of Reactive Lysis blocca il legame di C7 e C8 a C5b e C6) A livello della membrana delleritrocito normale il GPI, sintetizzato normalmente, fa da ancoraggio a CD55 (DAF) e CD59 (MIRL). Lancoraggio permette la protezione delleritrocito dal complemento.
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A livello di questo gene sono state identificate una ventina di mutazioni

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Negli eritrociti EPN si ha una sintesi anomala di questa ancora, per cui DAF e MIRL non si ancorano al GPI e la cell. sensibile allazione del complemento. La perdita di DAF e MIRL permette al C3 di legarsi con GPI e, di conseguenza, lattivazione della via alternativa del complemento e con conseguente emolisi intravascolare. Lemolisi intravascolare porta ad una CRISI EMOLITICA ACUTA.
I segni tipici della CRISI EMOLITICA ACUTA sono: dolori addominali e lombari emoglobinemia ed emoglobinuria, determinate dalla rottura dei GR in circolo danno renale, che si instaurer nel tempo maggiore suscettibilit alle infezioni, determinata da una leucopenia pi o meno marcata diatesi emorragica, determinata dalla piastrinopenia trombosi venosa o diatesi trombotica (e, in casi pi rari, arteriosa), sempre dovuta alla piastrinopenia. La trombosi causata dal fatto che, con lemolisi, i GR riversano nel sangue il loro contenuto, tra cui c anche lADP. LADP attiva le piastrine e questo spiega i fenomeni trombotici che possono avere questi pz. il pz. va in carenza di ferro e la perdita di ferro a sua volta determiner una riduzione della produzione di eritrociti e quindi un aggravamento dellanemia. Bisogna fare attenzione nella somministrazione del Fe a questi pz. in quanto rispondo e producono GR ma, insieme a questi producono anche il clone EPN ed proprio la produzione del clone EPN che perpetua lemolisi.

Esiste unassociazione tra EPN, aplasia midollare, alcune S. mielodisplastiche e la leucemia.

Clinica

In genere la diagnosi non facile, ed possibile che venga ritardata di alcuni anni. LEPN colpisce prevalentemente giovani adulti, senza preferenze per il sesso. Si ha una storia di pallore ed astenia che durano da mesi o anni. Occasionali si hanno episodi di urine scure al mattino (questo evento avviene solo nei pz. che hanno delle crisi emoglobinuriche, il 50% circa). Obiettivit subittero o ittero pallore
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 Quadro ematologico anemia di vario grado, che pu richiedere una tp. trasfusionale (attenzione allaccumulo di Fe) Domanda della prof: se dovessimo trasfondere un pz. con EPN useremmo la stessa sacca che daremmo ad un pz. con unulcera gastrica?
Risposta: no, ad un pz. con EPN va somministrata una sacca con emazie lavate in quanto il plasma per questi

pz. dannoso e in una sacca normale pu sempre rimanerne un po. La pericolosit del plasma sta nel fatto che esso contiene il complemento; con una normale sacca trasfusionale si potrebbe quindi scatenare una crisi emolitica in un pz. EPN.

aumento del n dei reticolociti (che invece diminuisce se c aplasia) aumento della bilirubina indiretta emoglobinemia durante la crisi diminuzione dellaptoglobina sideremia bassa emosiderinuria leucopenia piastrinopenia dimunzione del CD55 (DAF) assenza del CD59 (MIRL)5

Decorso clinico E variabile e si possono avere: IPEREMOLISI: emolisi cronica intravascolare con esacerbazioni improvvise (la crisi scatenata da sonno, infezioni, stress, tp. marziale, trasfusioni). Manca il compenso midollare anemia INSUFFICIENZA MIDOLLARE: segni di ipoplasia granulo-megacariocitica leucopenia e piastrinopenia INFEZIONI: neutropenia ed anomalie funzionali dei neutrofili TROMBOSI VENOSE: aumentata tendenza delle piastrine allattivazione determinata dal complemento e dalla liberazione di ADP dai GR. Le trombosi sono in sedi anomale (es. trombosi della v. porta) DANNO RENALE: in conseguenza dellemolisi cronica e quindi dellemoglobinuria cronica. IPERTENSIONE POLMONARE - DISTONIA DEI MUSCOLI LISCI - DANNO DORGANO: in conseguenza della riduzione dellNO determinata dallemolisi intravascolare. (Viene a mancare/diminuire lazione vasodilatatoria che normalmente esercitata dallNO, con compromissione della regolazione del tono muscolare e vasale e vasocostrizione locale.) Come conseguenza dellemolisi si ha la produzione di unarginasi che trasforma larginina in ornitina ed urea, e impedisce che larginina produca gli effetti clinici (tramite lattivit6 dellossido nitrico).
(Larginasi un enzima contenente manganese, appartenente alla classe delle idrolasi, che catalizza la reazione di idrolisi arginina + H2O ornitina + urea ultima reazione del ciclo dell'urea.)
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La ricerca di CD55 e CD59 non si fa sempre sugli eritrociti; nel caso in cui il pz. sia stato trasfuso viene fatto sui GB. Non sono sicura della parola perch non riuscivo a sentire bene dalla registrazione.

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DEFICIT DI PK An. emolitica congenita, non sferocitica di grado variabile. E determinata da un difetto enzimatico a carico della via glicolitica.
(Pz. con deficit a carico di PK, aldolasi, piruvato chinasi o fosfoglicerato-mutasi non hanno quadri clinici sovrapponibili. Es. un pz. con deficit di PK e di fosfofruttochinasi hanno quadri clinici differenti: la situazione migliore quella del pz. con deficit di PK perch: il pz. con un difetto di PK in grado di produrre 2.3-DPG che permette alla curva di dissociazione di spostarsi a dx, cedendo pi ossigeno ai tessuti, facendo sopportare meglio lanemia al pz. stesso. Il pz. con deficit di fosfofruttochinasi, invece, non in grado di produrre 2.3-DPG perch questo tipo di deficit pi a monte, rispetto a quello di PK, sulla via glicolitica.)

Come detto prima un deficit a carico della via glicolitica d prevalentemente luogo ad una.e. cronica. La frequenza di questa patologia in Europa di 5:10000 casi.
Clinica

anemia ittero splenomegalia colelitiasi

Quadro ematologico

diminuzione dei livelli di Hb MCV normale aumento dei reticolociti aumento della bilirubina indiretta resistenze osmotiche normali aumento dellautoemolisi (non corretta con il glucosio) diminuzione della vita media delle emazie 51Cr
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 Diagnosi dosaggio dellenzima caratterizzazione biochimica e molecolare dellenzima

Caso clinico
(La risposta al caso clinico e la spiegazione delle slide sottostanti proseguono nella lezione successiva)

Sig.ra Lavinia 51aa, in PS per febbre (con puntate max. di 38C), dolori in regione addominale e lombare da 2 gg. Dal giorno precedente astenia marcata e ittero ingravescente. Urine scure al mattino. In PS ha avuto un episodio lipotimico. La pz. porta con s gli esami ematici del mese precedente da cui si rileva che aveva una situazione di an. lieve (Hb 11.9 g/dL) Vengono svolti: E.O. itterica - toni cardiaci tachicardici (fc 120/min) - soffio sistolico - addome trattabile Eco addome: presenza di fango biliare (calcolosi) Esami ematici:
Hb Ht GR MCV GB Pst 4.9 g/dL (perdita di 7g/dL di Hb risp. agli esami precedenti) Ret. 13.5% Bilirub. tot. 1.39x109/L Bilirub. indir. 97.1 fL LDH 9 11.20x10 /L (aumentati ma compatibili con il quadro clinico) GOT 192x109/L GPT (AST) 106 (147.34x109/L) 7.47 mg/dL 5.95 mg/dL 107 U/L (altissime) 189 U/L (elevate) 40 U/L (normali)

Si hanno GOT elevate ma le AST sono normali: in unepatite cronica aumentano (anche) le AST. Questo profilo delle AST e GOT, laumento dellLDH e la bibirib. indir. suggeriscono che la pz. abbia un inizio di emolisi. Visto il quadro della pz. e verificato che questa situazione non era presente un mese fa il primo test da richiedere il TEST DI COOMBS DIRETTO per escludere unemolisi autoimmune. Il Coombs risulta negativo Domande da fare alla pz. Ci sono stati episodi simili in passato? (Possibili risposte della pz.) no/s Origini della sua famiglia? padre sardo e madre siciliana Esiste familiarit per episodi simili? nessuno/padre/ fratello Ha assunto ff. prima della comparsa dei sintomi? (es. aspirina, antibiotici) no Ha mangiato cibi particolari o fave nei giorni precedenti allesordio dei sintomi? Ha mangiato la pasta con le fave

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DEFICIT DI G-6-PD Presenta unereditariet X-linked (la donna eterozigote ha due popolazioni di GR) e ci sono numerose varianti di questa patologia (>400): G-6-PD B = ENZIMA NORMALE la tipologia pi comune G-6-PD A+ = in cui lattivit enzimatica ridotta, prevalente nei neri G-6-PD A- = in cui lattivit enzimatica del 5-15% G-6-PD Med = in cui lattivit dello 0-4% rispetto al normale; la variante pi diffusa nel bacino del Mediterraneo ed responsabile del FAVISMO Quadri clinici an. emolitica acuta da fave da ff. (ASA, primachina, vit. K, Caf, nitrofurantoina etc.) da altre cause (epatite virale, polmonite, infezioni) an. emolitica cronica non sferocitica ittero neonatale

Quadro ematologico Normale al di fuori della crisi emolitica Test specifici: dosaggio dellenzima nei reticolociti ricerca dei corpi di Heinz test di stabilit del GSH Analisi molecolare

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CRISI EMOLITICA DA DEFICIT DI G-6-PD FASE ACUTA FASE DI RISOLUZIONE Clinica: graduale ma rapida esordio brusco urine chiare in pochi giorni malessere generale littero non regredisce in 1-2 dolori addominali e lombari settimane febbre Laboratorio: urine scure crisi reticolocitaria pallore aumento eritrocitario del G-6-PD (per ittero la presenza di cell. giovani) insufficienza renale Laboratorio: anemia (corpi di Heinz) leucocitosi bilirubina aumentata Hbemia Hp assente Hburia aumento dei livelli di azotemia e creatininemia

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