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Comunicazione Scientifica

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Le anomalie della
confluenza bilio-pancreatica

La malgiunzione bilio-pancreatica Elena Cavargini


(AGBP) è una anomalia congenita Veronica Lunedei
Stefania Maltoni
in cui la giunzione fra dotto biliare
Alessandro Casadei
e pancreatico si localizza al Enrico Ricci
di fuori della parete duodenale
con formazione di un canale comune UO Gastroenterologia
particolarmente lungo (> 15 mm) cui ed Endoscopia Digestiva
Ospedale G.B. Morgagni
consegue una inefficiente azione L. Pierantoni
sfinteriale con possibilità che si realizzi AUSL di Forlì
un duplice reflusso bilio-pancreatico
e pancreatico-biliare. L’anomalia
può comportare una dilatazione cistica
congenita embrionale delle vie biliari
(DCC) ed un aumentato rischio
di carcinogenesi biliare secondario
al cronico “insulto” da parte
Definizione anatomica,
degli enzimi pancreatici. classificazione, epidemiologia
e patofisiologia
Pancreaticobiliary maljunction (PBM)
is a congenital anomaly defined as Le anomalie della giunzione bilio-pancreatica (AGBP o
a junction of the pancreatic and bile ducts PBM) sono imputabili ad una alterazione del processo
located outside the duodenal wall, usually di fusione del dotto biliare e pancreatico. Tre criteri ana-
forming a markedly long common channel tomici devono essere contemporaneamente soddisfatti
(>15 mm). In such cases sphincter action per una corretta definizione di AGBP: un dotto comune
does not functionally affect di lunghezza superiore a 15 mm, la fusione extraduode-
the junction resulting in two-way nale dei due dotti a distanza dagli sfinteri ed un angolo di
regurgitation between the pancreatobiliary raccordo fra essi maggiore di 30°. A seconda dei diversi
and biliopancreatic tract. The presence rapporti tra dotto pancreatico e biliare è possibile distin-
of PBM has two consequencens: guere tre diverse varianti: tipo I o fusione ad Y (70-80%)
the formation of congenital cystic dilatation
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in cui esiste un dotto comune, costituito dalla fusione


(CCC) during embryogenesis and dei due dotti nello spessore della parete duodenale, che
the cancerous degeneration of bile ducts sbocca nell’ampolla dopo un decorso di circa 4 mm,
including the gallbladder. tipo II o fusione a V (6-20%) in cui il dotto comune ri-
sulta molto corto e tipo III o fusione ad U (< 10%) ca-
Parole chiave: malgiunzione biliopancreatica, ratterizzato dalla assenza di un dotto comune con con-
reflusso bilio-pancreatico, alta confluenza seguente sbocco indipendente dei due dotti. Inoltre le
dei dotti pancreatico-biliare, colecisti, pancreatite AGBP possono associarsi o meno a dilatazione delle vie
biliari (dilatazione cistica congenita del coledoco o DCC).
Key words: pancreaticobiliary maljunction, Le AGBP sono raramente riscontrabili e sono perlopiù
biliopancreatic reflux, high confluence visibili alla colangiopancreatografia retrograda con una
of pancreaticobiliary ducts, gallbladder, pancreatitis frequenza compresa fra lo 0.08% ed il 3.2%. In questi
casi lo sfintere di Oddi perde la propria funzione di re- 251
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golazione dell’outflow della bile e del succo pancreatico


non fungendo più da “anello giunzionale”, con conse-
essere del tutto simile a quello della PBM senza dilatazio-
ne ed il lungo canale comune costituisce un importante
guente continuo e reciproco reflusso pancreatico e bilia- fattore di rischio soprattutto per il cancro della colecisti
re, tanto che alcuni Autori considerano come “criterio (3,4,15). Peraltro i pazienti con HCPBD dovrebbero es-
fisiologico” per definire la AGBP la presenza di un tas- sere considerati come un’entità del tutto separata rispet-
so di amilasi nella bile > 10.000 UI/L (1,2,10,15). Poiché to a quelli affetti PBM presentando le due varianti carat-
la pressione nel dotto pancreatico è superiore a quella teristiche non esattamente sovrapponibili da un punto di
presente nel dotto biliare si verifica più frequentemente vista epidemiologico e clinico. In particolare in uno studio
un reflusso pancreatico-biliare con conseguente atti- condotto su un campione di 3.459 pazienti sottoposti
vazione degli enzimi pancreatici ed in particolar modo, a colangiopancreatografia retrograda endoscopica nel
tra gli altri, anche della fosfolipasi A2 che attraverso la quale 74 (2.1%) presentavano una PBM, 41 dei quali
produzione di fosfatidilcolina, citotossica, determina, con dilatazione delle vie biliari, e 65 (1.9%) un lungo ca-
unitamente al ristagno di bile, un “insulto” a livello della nale comune (HCPBD), sono state osservate importanti
mucosa biliare inducendo modificazioni cellulari in senso differenze tra i due gruppi: per quanto riguarda il sesso
metaplastico e displastico e conseguentemente una au- nel primo gruppo era presente una maggiore incidenza
mentata incidenza di cancro (figura 1). del sesso femminile non riscontrabile nel secondo, l’età
media al momento della diagnosi era significativamente
minore nei pazienti con PBM con dilatazione delle vie
fig. 1: meccanismo di carcinogenesi biliare in PBM biliari, il livello medio delle amilasi nella bile era più ele-
vato nei pazienti del primo gruppo ed infine l’incidenza
del tumore della colecisti era significativamente più alta
Reflusso pancreatico-biliare associato nei pazienti con PBM con e senza dilatazione rispetto ai
a lungo canale comune
pazienti con lungo canale comune (peraltro in entrambi
i gruppi l’associazione cancro e litiasi della colecisti ri-
sultava essere significativamente inferiore rispetto ai pa-
zienti senza malgiunzione dal che, pur in assenza di un
Attivazione di enzimi pancreatici proteolitici refluti
protocollo unanimamente riconosciuto, i pazienti affetti
da queste anomalie dovrebbero essere sottoposti ad un
attento programma di controllo) (8,5).
Ristagno nella colecisti del dotto biliare dilatato

Cisti congenite
Elena Cavargini et al > Le anomalie della confluenza bilio-pancreatica

Danno all’epitelio del coledoco (DCC)


Le cisti coledociche sono anomalie congenite delle vie
biliari che si manifestano con dilatazione cistica dei dotti
Iperplasia e metaplasia dell’epitelio biliare biliari intraepatici ed extraepatici. Nella maggior parte dei
casi la dilatazione interessa isolatamente il coledoco, pur
potendosi estendere al dotto epatico comune ed a quelli
di destra e di sinistra, mentre più raramente può essere
Displasia ed evoluzione in cancro
circoscritta al tratto terminale della via biliare principale a
livello ampollare (coledococele) o alle vie biliari intraepati-
che (malattia di Carolì). L’anomalia non sembra essere
In alcuni casi è possibile il verificarsi di un lungo canale
molto diffusa nei paesi occidentali (1/150.000) mentre
comune (> 6 mm) non classificabile come PBM in quan-
appare relativamente frequente, con oltre 1/3 dei casi
to lo sfintere di Oddi, includendo la giunzione dei due segnalati, nel sudest asiatico ed in Giappone (da 1/1000
dotti, continua a svolgere la propria funzione (in questo a 1/1750 nascite), interessa soprattutto il sesso femmini-
caso la comunicazione fra i due dotti non ha luogo quan- le (rapporto maschi femmine 1:4) e viene diagnosticata,
do lo sfintere è contratto); tale variante anatomica viene sovente occasionalmente, in oltre i 2/3 dei casi nei primi
definita come alta confluenza dei dotti pancreatico-biliari 30 anni di vita (7,2,15). La classificazione originaria redat-
(HCPBD) (16,5). Analogamente a quanto accade per la ta da Alonso Lej distingueva solo tre tipi di cisti extrae-
PBM anche in caso di HCPBD si verifica una aumentata patiche rispettivamente di tipo cistico (I), diverticolare
incidenza di neoplasie delle vie biliari ed il meccanismo (II) e duodenale (III) di cui solo il primo quasi sempre
252 patogenetico responsabile della carcinogenesi sembra associato a PBM; poiché i pazienti con cisti extraepati-
che potevano presentare anche alterazioni morfologiche
intraepatiche, Todani ha introdotto una nuova classifi-
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descritta per la prima volta da Irwin e Morison nel 1944,


è stata ampiamente documentata (10,12). L’incidenza di
cazione comprendente cinque tipi e due sottotipi di cisti colangiocarcinoma in pazienti con cisti coledociche non
coledociche. Le lesioni di tipo I consistono in dilatazioni trattate è stimata fra il 3% ed il 20% con un rischio da
cistiche del coledoco o del dotto cistico e costituiscono 5 a 40 volte superiore rispetto a quello della popolazione
le cisti più comuni rappresentando circa il 60-70% del to- generale (il rischio appare diverso a seconda dei vari tipi
tale; nel sottotipo Ia la dilatazione è sacciforme (figura 2), e risulta essere particolarmente basso per le cisti cole-
in quello Ib appare fusiforme ed in quello Ic risulta estesa dociche di tipo III); l’insorgenza di un colangiocarcinoma
sembra aumentare con l’età passando da percentuali in-
feriori all’1% nei pazienti sotto i 10 anni sino a raggiungere
fig. 1: dilatazione sacciforme il 14% dopo la seconda decade di vita. Ne consegue che
una volta formulata la diagnosi di cisti coledocica grazie
all’ausilio delle tecniche di imaging quali l’ecografia, la TC ,
la MRCP e l’ ERCP, che rimane la tecnica “gold standard”
per la diagnosi ed il trattamento non chirurgico, l’opzione
terapeutica di scelta è costituita dalla chirurgia.

Malgiunzione bilio-pancreatica
e neoplasia delle vie biliari
Esiste unanime consenso sul ruolo delle AGBP nella insor-
genza delle neoplasie delle vie biliari, soprattutto in caso di
associazione con una DCC, pur non essendo il mecca-
nismo patogenetico completamente chiarito. Come det-
to, in assenza di uno sfintere proprio del coledoco distale
gli enzimi pancreatici refluiscono in maniera permanente
nelle vie biliari e questo reflusso, associato alle secrezioni
digestive, è responsabile della formazione di sostanze po-
tenzialmente oncogeniche e tra l’altro della trasformazio-
alla convergenza. Le cisti di tipo II sono lesioni del coledo-
ne degli acidi biliari in prodotti coniugati e della lecitina in
co eccentriche e dall’aspetto diverticolare e rappresentano
lisolecitina, tossici per la mucosa biliare; la conseguenza è
meno del 3% dei casi. Le lesioni di tipo III, o coledococele,
una serie di modificazioni dell’epitelio biliare con evolu-
sono dilatazioni cistiche intraparietali del coledoco distale,
zione in iperplasia, metaplasia e displasia (6). Il tumore del-
che all’esame endoscopico appaiono come un rigonfia-
le vie biliari presenta una incidenza, in caso di coesistenza
mento comprimibile e dalla superficie liscia, localizzate a
di DCC, di circa il 16% che aumenta progressivamente
livello dell’ampolla di Vater che sporge nel lume duodenale.
con l’età (0.7 % prima dei 10 anni, 14% dopo i 20 anni e
Le lesioni di tipo IV sono suddivise in IVa e IVb (nel tipo IVa circa 50% dopo i 50 anni) ed il rischio appare aggravato
si associa una dilatazione della via biliare principale e delle dalla coesistenza di pregresse derivazioni biliodigestive.
vie biliari intraepatiche al di là della convergenza, mentre nel La lesione è costituita nell’80% dei casi da un colangio-
tipo IVb si associa un coledococele). Infine il tipo V presen- carcinoma mentre altri tipi istologici sono estremamente
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ta cisti singole o multiple che interessano i dotti intraepatici rari: carcinoma indifferenziato 4-10%, adeno-acantoma
ed è noto come malattia di Carolì (7,19). 2-4% (rarissimi sono il carcinoma epidermoide ed il sarco-
I tipi I e V costituiscono da soli il 75-90% dei casi mentre gli ma). La neoplasia interessa le vie biliari extraepatiche, ed
altri tipi sono più rari costituendo complessivamente meno in particolare i segmenti dilatati del coledoco, del cistico e
del 10% delle anomalie. I pazienti con cisti coledociche dell’epatico comune (DCC tipo I), nel 50-80% dei casi e la
possono presentarsi clinicamente con una pancreatite colecisti nel 10-45% (la localizzazione colecistica si verifica
acuta ricorrente a causa della frequente presenza di una fondamentalmente in caso di assenza di DCC); in meno
anomala giunzione dei dotti bilio-pancreatici e di una cole- del 5% dei casi la lesione insorge d’emble nelle vie biliari
doco litiasi; altre complicanze comprendono la rottura della intraepatiche e nel pancreas (sono stati riportati casi di
vie biliari, la formazione di calcoli all’interno della cisti, la insorgenza di tumore nelle cisti intraepatiche associate o
colangite e la cirrosi biliare secondaria. La complicanza tar- meno a dilatazione della via biliare principale o nell’ambito
diva più temibile è costituita dalla trasformazione maligna della malattia di Carolì) (2,12,14,15). Il rapporto fra AGBP
e l’associazione fra cisti coledociche e colangiocarcinoma, e neoplasia delle vie biliari è stato riportato da Kimura do- 253
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po uno studio su 96 cancri della colecisti (il tumore della


colecisti compare in maniera più significativa in assenza di
ciazione con una AGBP evidenziando la dilatazione cistica
comunicante con le vie biliari e la giunzione biliopancre-
DCC, 75% versus 10%, p<0,01); l’associazione fra AGBP atica, precisare l’entità e il tipo di malformazione cistica,
e neoplasia della colecisti è stata confermata da studi più identificare eventuali complicanze associate quali litiasi,
recenti ed alla luce di questi dati la mucosa colecistica dei protein plugs, degenerazione neoplastica. Nella mag-
pazienti PBM può essere considerata una sorta di “regio- gior parte dei casi (tipo I e IVa) l’ecografia e la TC mostrano
ne premaligna”. La presenza di litiasi della colecisti non una dilatazione cistica indipendente dalla colecisti situata
sembra contribuire alla carcinogenesi, ipotesi avvalorata nel peduncolo epatico. Pur tuttavia non in tutti i casi l’eco-
dal fatto che l’età dei pazienti con carcinoma della cisti- grafia permette di escludere la presenza di un calcolo o di
fellea associata a PBM senza dilatazione delle vie biliari è una neoplasia del coledoco distale o ancora di evidenziare
significativamente più bassa rispetto a quella dei pazienti una AGBP, soprattutto nei pazienti sottoposti ad interventi
senza PBM (3,9,2). sulla via biliare; la TC consente di studiare in maniera più
accurata il pancreas, di escludere una litiasi intraepatica e
di determinare con maggiore accuratezza i segni di iper-
Diagnosi di malgiunzione tensione portale e gli aspetti di degenerazione neoplastica
(peraltro anche la TC può sottostimare eventuali alterazioni
bilio-pancreatica e reflusso morfologiche ilari). Sicuramente anche per le DCC la co-
pancreatico biliare langio-RM e l’ecoendoscopia costituiscono le metodiche
dotate di maggiore accuratezza diagnostica (19,14).
La conoscenza delle varianti anatomiche e delle anoma-
lie congenite delle vie biliari è fondamentale tanto per il
clinico quanto per il medico interventista (endoscopista, Segni clinici
chirurgo, radiologo) da un lato perché potrebbe essere
di notevole aiuto nella soluzione di problematiche sinto- I sintomi della AGBP appaiono sovente sovrapponibili a
matologiche persistenti, quali dolori addominali ricorrenti quelli di una patologia litiasica biliare. Il dolore è presente nel
o pancreatiti di incerta eziologia, rimaste eventualmente 60-95% dei casi e l’ittero e la febbre in circa il 50%; la triade
misconosciute per anni, dall’altro perché consentirebbe di massa addominale, febbre ed ittero, tipica dell’infanzia, è
prevenire gravi danni iatrogeni che potrebbero insorgere in raramente presente negli adulti. Nel 15-33% dei casi la ma-
corso di metodiche interventistiche. Sino a qualche anno lattia esordisce con i sintomi di una pancreatite acuta biliare;
fa le AGBP, soprattutto in assenza di DCC, venivano soli- assai raro è l’esordio con complicanze (<2%) quali perito-
tamente diagnosticate in corso di ERCP o più raramente nite biliare da rottura di una cisti ed emorragia digestiva da
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grazie alla colangiografia transepatica o perioperatoria (6). ipertensione portale insorta a seguito dell’instaurarsi di una
I recenti sviluppi dell’imaging radiologico ed endosco- cirrosi biliare secondaria. Gli esami ematochimici possono
pico hanno consentito un marcato miglioramento nella evidenziare una elevazione degli indici epatici di citolisi e
capacità di riconoscimento di queste entità anatomiche. colestasi ed una iperamilasemia ed iperlipasemia (1,13). In
Da circa 15 anni lo studio non invasivo dei sistemi duttali caso di DCC la sintomatologia è variabile in funzione del
biliari e pancreatici può essere effettuato con la colan- tipo classificativo: il tipo III, o coledococele, si manifesta fre-
giopancreato-RM (CPRM) con secretina; nei pazienti quentemente con episodi pancreatitici mentre quelli IV e V
con PBM dopo l'infusione della secretina si verifica un si caratterizzano sovente per una litiasi intraepatica. L’ezio-
aumento del secreto nel dotto biliare extraepatico e nella logia delle pancreatiti nelle DCC è imputabile sia ad una mi-
colecisti a causa del reflusso pancreatico-biliare. Una ulte- grazione litiasica nel dotto comune sia ad un meccanismo
riore indagine radiologica è costituita dalla pancreatografia ostruttivo legato alla formazione di depositi proteici (protein
trans papilla minor che evidenzia un reflusso del mezzo di plugs); ne consegue come le pancreatiti ricorrenti possono
contrasto nel dotto biliare attraverso un canale comune in essere un segno indiretto non solo di pancreas divisum ma
assenza di outflow in duodeno; anche la TC associata ad anche di AGBP con dotto comune (8,16,20).
infusione colangiografica (DIC) consente di studiare l’albe-
ro biliare e la fisiopatologia del reflusso bilio-pancreatico
in maniera più accurata rispetto alla colangiografia. Infine Trattamento
l’ecoendoscopia può essere talora indicata nello studio
dettagliato delle regione bilio-pancreatica ed in particolare Pur in assenza di un protocollo standardizzato il tratta-
del coledoco distale (3,14). Nelle DCC, in cui la diagnosi mento di scelta della AGBP con DCC, ed in particolare
risulta essere meno difficoltosa rispetto alle AGBP senza del tipo I e IV, è rappresentato dalla exeresi chirurgica
dilatazione dell’albero biliare, gli esami morfologici hanno profilattica, anticipatamente rispetto alla insorgenza
254 molteplici scopi: confermare la diagnosi di DCC e l’asso- di degenerazione neoplastica biliare, che presenta il
duplice scopo di sopprimere in maniera definitiva il
reflusso pancreatico-biliare e di resecare la cisti e le
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Via Carlo Forlanini, 34 - 47100 Forlì 1998;33:1265-12.
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