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Anastomosi biliodigestive
nella litiasi biliare
J.-P. Lechaux, D. Lechaux

Le anastomosi biliodigestive per litiasi della via biliare principale sono delle derivazioni interne tra via
biliare principale a livello del peduncolo e il duodeno (coledocoduodenostomia) o un’ansa digiunale
esclusa (coledocodigiunostomia). Le indicazioni sono divenute molto rare, limitate alle litiasi voluminose
e multiple, in special modo intraepatiche, con via biliare molto dilatata che permette il trattamento
completo e definitivo soprattutto nel paziente anziano e fragile. L’intervento più semplice e più rapido è la
coledocoduodenostomia laterolaterale. La coledocodigiunostomia terminoterminale su ansa asclusa a Y
configura la sostituzione della via biliare e conosce indicazioni ancora più rare. La prevenzione della
stenosi anastomotica richiede una via biliare di calibro maggiore di 10 mm, pareti sane e un perfetto
accostamento muscoso. Con accesso laparoscopico si può eseguire in condizioni comparabili all’accesso
laparotomico solo l’anastomosi coledocoduodenale.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Litiasi biliare; Via biliare principale; Anastomosi coledocoduodenale;


Anastomosi epaticodigiunale; Laparoscopia

Struttura dell’articolo L’anastomosi deve essere confezionata in tessuto sano e su


una via biliare dilatata.
¶ Introduzione 1
Un duodeno sede di infiammazione da malattia ulcerosa o da
fistola colecistoduodenale o da ascesso pericolecistico, una via
¶ Principi generali 1 biliare compresa nell’ambito di un’intensa infiammazione del
¶ Conseguenze fisiopatologiche 2 peduncolo da colecistite acuta o da angiocolite, non possono
¶ Indicazioni 2 andare bene. La presenza di una peritonite, localizzata o
generalizzata, impedisce l’anastomosi. In compenso, l’infiam-
¶ Tecniche 2
mazione della mucosa biliare da angiocolite acuta non ha
Mediante laparotomia 2
alcuna conseguenza negativa. Solo la scomparsa della mucosa,
Mediante laparoscopia 7
che si osserva in conseguenza di un trauma chirurgico della via
biliare principale, rappresenta una causa certa di stenosi
anastomotica. Una via biliare di calibro sufficiente (10-15 mm
■ Introduzione di calibro) è condizione indispensabile per la sua agevole
confezione e per la prevenzione della stenosi biliare. Un’anas-
Le anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare sono delle tomosi correttamente confezionata in tessuto sano e su una via
derivazioni interne le cui indicazioni sono divenute più rare biliare ampia non ha alcuna tendenza a stenosare.
grazie alla diagnosi più precoce della litiasi coledocica e dei L’anastomosi deve realizzare un affrontamento rigoroso e
progressi acquisiti nella disostruzione operatoria ed endoscopica senza trazione delle mucose biliare e digestiva.
della via biliare principale (coledoscopia, sfinterotomia endos- I punti devono essere extramucosi sul versante digestivo e a
copica). Le anastomosi sono esclusivamente a carico della via tutto spessore su quello biliare. È preferibile impiegare fili in
biliare principale a livello del peduncolo (epatocoledoco), materiale a lento riassorbimento (Vicryl® 3/0 o 4/0).
essendo la via biliare accessoria patologica e, sul versante In laparotomia l’anastomosi può essere realizzata con due
digestivo, a carico del duodeno o del digiuno configurando emisopraggitti o a punti staccati. In tal caso, il passaggio di tutti
delle coledocoduodenostomie o coledocodigiunostomie delle i punti prima dell’annodo semplifica la confezione dell’anasto-
quali descriveremo la tecnica abituale, insieme alle varianti mosi, che è talvolta profonda e evita l’incongruenza. I punti del
semplici, escludendo gli artifizi tecnici sprovvisti di interesse. La piano posteriore vengono annodati all’interno del lume e quelli
coledocoduodenostomia per via laparoscopica ha oramai un del piano anteriore all’esterno. Per ogni piano, di regola, sono
ruolo nel trattamento della litiasi coledicica. necessari 6-8 punti distanti tra loro 2 mm.
In laparoscopia l’anastomosi viene realizzata con due emiso-
praggitti con un ago da 22 mm. Vengono passati da sinistra
■ Principi generali verso destra e fissati al margine destro con un nodo
intracorporeo.
Le regole tecniche sono comuni a ogni anastomosi biliodi- In ogni caso, prima di scegliere la sede dell’incisione biliare e
gestiva a prescindere da quali siano le indicazioni e la via dell’apertura digestiva ci si deve assicurare che il vettore
d’accesso, aperta o laparoscopica. digestivo salga agevolmente sino alla via biliare.

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Non è necessario nessun artifizio di sospensione. Il rispetto di aleatoria e con un’incertezza sull’organicità di un ostacolo
questi principi rende inutile il drenaggio endoluminale. Il osservato radiologicamente dell’Oddi. Questa indicazione di
rischio di fistolizzazione è molto basso, ma giustifica comunque sicurezza sembra preferibile alle manovre di disostruzione
il sistematico drenaggio esterno della regione sottoepatica con prolungata e traumatiche, alla pregiudizievole perdita biliare
una stretta lamina multitubulare in Silastic®, inserita sotto il causata da un drenaggio esterno o all’eventuale rischio di una
fegato destro, ma non a contatto diretto con l’anastomosi o con sfinterotomia endoscopica per litiasi residua. La coledocoduode-
un tubo di Redon tenuto per 3 giorni in assenza di fistola nostomia laterolaterale diviene allora l’intervento di scelta, dato
biliare. che è il più semplice e il più rapido da eseguire, senza rischi
L’antibioticoprofilassi perioperatoria (Augmentin® o cefalos- iatrogeni maggiori. In caso di complicazione a distanza il
porine di terza generazione) si giustifica in questa chirurgia trattamento endoscopico mediante dilatazione o disostruzione
pulito-contaminata con apertura del tubo digerente e infezione resta possibile. Per converso, la coledocodigiunostomia è un
biliare praticamente costante in caso di litiasi. Nel decorso intervento più lungo, più difficile, che interessa al tempo stesso
postoperatorio l’efficacia del drenaggio biliare interno permette i piani sovra- e sottomesocolici dell’addome, inappropriato nei
di sospendere l’antibioticoterapia in assenza di manifestazioni pazienti a elevato rischio chirurgico. Il principio è completa-
infettive generali. mente diverso. Si tratta di una sostituzione della via biliare con
il digiuno che ne è il sostituto ideale. È indicata in caso di
ostacolo biliare che sembra organico, in particolare se di origine
■ Conseguenze fisiopatologiche pancreatica, in un paziente giovane e senza rischio chirurgico.
È anche giustificata in caso di litiasi autoctona della via biliare
Variano in funzione del segmento digestivo coinvolto. La principale, in particolare intraepatica, frequente in Asia nei
coledocoduodenostomia consente il fisiologico deflusso biliare giovani, dato che permette la migrazione spontanea successiva
in duodeno ma favorisce il reflusso biliogastrico e crea un dei calcoli residui [2] . Infine, la plastica digiunale è l’unica
reflusso duodenobiliare costante che non comporta conseguenze possibilità nella chirurgia riparativa di lesioni o stenosi trauma-
in assenza di stasi biliare. La coledocodigiunostomia deriva il tiche della via biliare principale.
flusso biliare a distanza dal duodeno. Il montaggio non favo-
risce la comparsa di ulcere per questa indicazione. A condizione
di impiegare un’ansa digiunale esclusa isoperistaltica lunga ■ Tecniche
70 cm, non vi è rischio di reflusso.
I due procedimenti espongono con frequenza variabile [1] al
rischio di angiocolite dovuta alla stasi biliare, conseguenza di
Mediante laparotomia
un’anastomosi eseguita o divenuta troppo stretta o della Posizione del malato, via d’accesso, disposizione
migrazione di un corpo estraneo litiasico o alimentare. Le del campo operatorio (Fig. 1)
anastomosi biliari laterali comportano la persistenza di un
fondo ceco distale che può essere responsabile di episodi di Il malato è in decubito supino. La via d’accesso più diretta è
angiocolite se non anche di pancreatici da stasi o da migrazione un’incisione sottocostale destra, parallela all’arcata costale a
di corpi estranei (sump syndrome). circa 5 cm da quest’ultima.
Un’incisione trasversale dell’ipocondrio destro al punto di
mezzo tra ombelico e apofisi xifoide è preferibile sul piano
■ Indicazioni estetico e permette un’esposizione identica.
L’incisione muscoloaponeurotica è limitata al muscolo retto
L’indicazione all’anastomosi biliodigestiva risponde all’ob- dell’addome. Un eventuale allargamento deve avvenire verso la
biettivo di realizzare un trattamento completo e definitivo in un linea mediana, oltrepassandola verso sinistra al bisogno. La
soggetto anziano e/o fragile, con via biliare dilatata sede di un laparotomia mediana sovraombelicale è preferibile nei soggetti
empierrement, in particolare se intraepatico, dalla disostruzione longilinei.

Figura 1. Diverse vie d’accesso e disposi-


zione del campo operatorio.
A. Vie d’accesso. 1. Incisione sottocostale
destra; 2. incisione trasversale dell’ipocon-
drio destro; 3. incisione mediana sovra- e
peri-ombelicale.
B. Disposizione del campo operatorio dopo
la colecistectomia e la colangiografia. L’inci-
sione parietale è trasversale. L’esposizione
viene ottenuta con due valve di Rochard
antagoniste.

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Figura 2. Coledocotomia trasversale per puntura diretta con il bisturi a Figura 3. Allargamento progressivo della coledocotomia trasversale
lama sottile della faccia anteriore della via biliare principale sottoposta a anteriore.
ipertensione.

La divaricazione parietale autostacica viene eseguita con due


valve di Rochard, di dimensioni medie, antagoniste tra loro,
fissate in alto e in basso a delle barre esterne la campo sterile.
Modificando il senso della divaricazione parietale, si potrà
accedere al piano sottomesocolico per la confezione di un’ansa
digiunale esclusa.
Valve malleabili autostatiche e pezze laparotomiche umide
permetteranno di esporre e delimitare, in modo stabile, il
campo operatorio. Una o due pezze vengono inserite al di sopra
e dietro al fegato in modo da trasporlo in avanti ed in basso.
Una valva malleabile autostatica solleva il IV segmento. Due
pezze laparotomiche, bloccate sotto la valva inferiore di
Rochard, divaricano stomaco e colon. Un lunghetta viene
inserita nello iato di Winlsow e sotto il fegato destro per
raccogliere un eventuale perdita biliare.

Coledocotomia
L’apertura della via biliare principale viene decisa al temine
dell’esplorazione chirurgica e colangiografica. La scoperta della
via biliare dilatata è sempre agevole in assenza di fenomeni
infiammatori acuti, dopo l’apertura del foglietto anteriore del
piccolo epiploon a livello della porzione intermedia del pedun-
colo epatico. La parete biliare viene denudata per qualche
millimetro dal rivestimento peritoneale. La sede della coledoco-
tomia viene scelta in una zona avascolare. Deve essere sistema-
ticamente trasversale in caso di via biliare molto dilatata se si Figura 4. Sezione completa della via biliare principale. La sezione della
desidera confezionare un’anastomosi biliodigestiva. parete posteriore viene fatta con le forbici a partire dall’incisione anteriore,
L’incisione viene fatta pungendo direttamente la faccia spostando progressivamente gli elementi vascolari.
anteriore della via biliare con il bisturi a lancetta e poi allargata
con le forbici sui due versanti dell’incisione, realizzando
l’emostasi con una delicata coagulazione (Figg. 2 e 3). Il circostanti (Fig. 4). Questa manovra è sempre facile e senza
passaggio di punti di trazione prima o dopo l’incisione sembra pericoli se si sono rispettati gli imperativi di calibro ed integrità
inutile e può favorire la comparsa di una fistola biliare su una parietale. A partire dall’incisione circonferenziale, lo scollamento
parete sottile. Presa la decisione di eseguire un’anastomosi della faccia posteriore del segmento a monte non deve eccedere
biliodigestiva, per un’anastomosi laterale lo coledocotomia la lunghezza necessaria al passaggio dei punti di sutura (circa
viene limitata all’emiconferenza anteriore della via biliare in 5 mm), in modo da evitare ogni rischio di devascolarizzazione.
funzione del suo calibro. Per un’anastomosi terminale, la Quando la sezione della via biliare interessa il dotto cistico,
sezione completa viene eseguita con le forbici sottili, gradual- un’apertura del setto cisticocoledocico permette, se necessario,
mente, clivando la parete biliare posteriore dagli elementi un allargamento del diametro. Si può eseguire, allo stesso fine,

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Figura 5. Artifizi per l’allargamento della via biliare principale dopo la


sua sezione completa: apertura del setto cisticocoledocico o incisione
anteriore.

Figura 7. Coledocoduodenostomia laterolaterale. Conclusione del


piano anteriore.

Varianti
I controlli endoscopici confermano come una simile anasto-
mosi laterale tra due incisioni parallele resti ampiamente beante.
I numerosi artifizi rispetto alla sede e alla direzione delle
incisioni biliare e duodenale non rivestono alcun interesse
supplementare [3].
Una coledocotomia esplorativa longitudinale lascia la possi-
bilità di confezionare un’anastomosi con un’incisione parallela
del duodeno. Il suo interesse risiederebbe nel poter ingrandire a
volontà la coledocotomia su una via biliare di calibro insuffi-
ciente e, accessoriamente, di ridurre la lunghezza del fondo ceco
sottoanastomotico.
La coledoduodenostomia terminolaterale non ha alcuna
giustificazione particolare, tenuto conto anche della sua più
difficile confezione.
Figura 6. Coledocoduodenostomia laterolaterale. I punti del piano
posteriore vengono prima passati e quindi legati. Il cistico è stato legato. Coledocodigiunostomia
Tecnica consueta

un incisione verticale sulla faccia anteriore della VB (Fig. 5). La Si tratta di un’anastomosi terminolaterale. In effetti, la
trancia di sezione del segmento a valle deve essere chiusa con sostituzione coledocica permette di eseguire, sul versante biliare,
una sutura a punti staccati o in sopraggitto con materiale a solo anastomosi terminali con sezione completa. L’incongruenza
abituale di calibro tra via biliare e ansa digiunale e la brevità
lento riassorbimento.
della corda del meso permettono di eseguire, sul versante
intestinale solo anastomosi laterali. L’esclusione digiunale si
Coledocoduodenostomia
ottiene con un procedimento di ansa a Y che non ha, nella sua
Tecnica consueta indicazione biliare, nessuna particolarità a parte la brevità della
distanza che separa la radice del mesentere dal peduncolo
Si tratta di un’anastomosi laterolaterale (Figg. 6 e 7). La sede
epatico, che richiede solo una piccola apertura del meso.
della duodenotomia viene scelta facendo salire la prima por-
Confezione dell’ansa digiunale esclusa a Y. L’ansa digiunale
zione del duodeno sino a contatto con la coledocotomia.
viene scelta il più a ridosso possibile all’angolo duodenodigiu-
Una parziale mobilizzazione duodenopancreatica facilita nale, di regola 10-15 cm a valle di questo, là ove la lunghezza
sempre questa manovra. La sede abituale è sulla faccia antero- del mesentere permette una risalita agevole verso la regione
superiore del genu superior. L’incisione duodenale è longitudi- sottoepatica, in una sede in cui il meso presenti una zona
nale, parallela alla coledocotomia. La lunghezza corrisponde a avascolare, visibile in trasparenza, che richieda la legatura di
quella dell’apertura biliare. Viene eseguita con il bisturi elettrico, una sola arcata accessoria (Fig. 8). Dopo l’apertura del mesentere
evitando un’apertura eccessiva. Un passalacci aperto liberamente in direzione della radice per almeno 8-10 cm, l’ansa ileale viene
nel lume, permette di apprezzarne le dimensioni e di evitare i sezionata a tale livello ed il segmento distale affondato con
ponti mucosi. L’anastomosi viene eseguita secondo principi l’impiego di una suturatrice automatica (TA® 55) (Fig. 9). Si
definiti. L’esuberanza della mucosa duodenale rende talvolta misura una lunghezza di 70 cm di digiuno a valle della sezione
difficile, a livello del piano posteriore, l’affrontamento stretto e a questo livello il ripristino della continuità digestiva viene
con la mucosa biliare. eseguito immediatamente con anastomosi terminolaterale del

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Figura 8. Coledocodigiunostomia su ansa a Y. Scelta del livello di


sezione sul digiuno: prossimità dell’angolo duodenodigiunale, lunghezza
del meso, zona avascolare.

Figura 10. Ripristino della continuità digestiva con anastomosi digiu-


nodigiunale terminolaterale 70 cm a valle del fondo ceco dell’ansa es-
clusa.

Figura 9. Sezione dell’ansa digiunale con affondamento del segmento


distale con impiego di una suturatrice meccanica (TA® 55).

segmento digiunale a monte sulla faccia sinistra dell’ansa


esclusa con un’incisione emicirconferenziale (Fig. 10). L’anasto-
mosi digiunodigiunale viene eseguita con un sopraggitto o a
punti staccati in materiale a lento riassorbimento o meno. La
breccia del meso viene chiusa con qualche punto staccato con
affrontamento sieroso evitando ogni lesione vascolare (Fig. 11).
Questo rischio teorico e le sue conseguenze eventuali sulla
vascolarizzazione digestiva giustificano, secondo alcuni, l’esecu-
zione della chiusura della breccia del meso prima dell’anasto-
mosi digiunodigiunale.
Confezione dell’anastomosi coledocodigiunale. L’ansa
esclusa viene passata nel piano sovramesocolico attraverso una
breccia in zona avascolare del mesocolon in prossimità della
linea mediana e della radice (Fig. 12). Questa manovra è sempre
possibile senza rischi, sia per trasparenza in un meso pellucido,
sia per dissezione prudente con le dita e con le forbici in un
meso spesso e corto, permettendo di evitare la posizione
antecolica, molto sfavorevole. Nel piano sovramesocolico l’ansa
viene disposta sotto il fegato destro, con la sua estremità distale
e la corda disposte verso sinistra. In questa posizione la sede
dell’anastomosi biliare si situa sulla convessità dell’ansa a Figura 11. Chiusura della breccia del meso.
2-3 cm dal suo fondo ceco. Le dimensioni dell’incisione
digiunale vengono adattate a quelle della via biliare, evitando lunghezza eccedente viene reintegrata nel paino sottomesoco-
eccessi. La direzione dell’incisione è longitudinale, ma potrebbe lico, fissandola con qualche punto ai margini della breccia
anche essere trasversale o circolare, con escissione sieromusco- mesocolica (Fig. 12).
lare. L’impianto coledocodigiunale viene eseguito secondo
principi definiti. Tenere l’ansa al di fuori dell’addome con dei Varianti
punti di sospensione a W a livello degli angoli aiuta il passaggio Confezione di un’ansa digiunale a Y con suturatrice
dei punti del piano posteriore e favorisce l’affrontamento automatica (Fig. 15). La sezione digiunale viene eseguita
mucoso (Fig. 13). Conclusa l’anastomosi (Fig. 14), l’ansa viene impiegando una pinza GIA®. L’anastomosi digiunodigiunale è
disposta armoniosamente in regione sottoepatica, mentre la sua laterolaterale, confezionata con la suturatrice GIA® che viene

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Figura 12. Passaggio dell’ansa digiunale esclusa nel piano sovrameso- Figura 14. Coledocodigiunostomia terminolaterale su ansa a Y.
colico attraverso una breccia del mesocolon. Dopo conclusione della Conclusione del piano anteriore.
confezione dell’anastomosi coledocodigiunale l’ansa viene suturata ai
margini della breccia.

Figura 13. Coledocodigiunostomia terminolaterale su ansa esclusa a Y.


L’estremità dell’ansa viene tenuta al di fuori del campo operatorio con dei
Figura 15. Confezione di un’ansa digiunale a Y con sutura automatiz-
punti di ancoraggio laterali a W. Il segmento coledocico inferiore è stato
zata. La sezione digiunale e l’anastomosi laterolaterale vengono eseguite
affondato con una sutura a punti staccati.
con la pinza GIA®. Gli orifizi di introduzione vengono chiusi poi con una
suturatrice TA® 55.
introdotta attraverso un orifizio di servizio su ognuno dei
sementi intestinali. Una pinza TA® 55 permette di chiudere gli Altre modalità di coledocodigiunostomia a Y. Le anasto-
orifizi di servizio. I vantaggi sono: rapidità di esecuzione e mosi laterali sulla via biliare sono illogiche per principio.
limitata dell’apertura digestiva. Configurano una derivazione incompleta, spesso transitoria, al

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Figura 16. Altro procedimento di esclusione digiunale: l’ansa digiunale


è interposta tra la via biliare principale e il duodeno.

prezzo di una plastica intestinale complessa. Le anastomosi


terminali sul digiuno (coledocodigiunostomia terminoterminale)
hanno lo svantaggio della incongruenza di calibro che abitual-
mente esiste tra albero biliare e digiuno e della brevità della
corda del meso, poco favorevole alla posizione verticale
dell’ansa.
Altre modalità di esclusione digiunale. L’ansa digiunale a
«omega», teoricamente più semplice, a scopo puramente
palliativo, non ha indicazione nella litiasi biliare.
L’ansa digiunale interposta tra via biliare e duodeno (epatico-
digiuno-duodenoplastica) (Fig. 16) permette di evitare la
diversione biliare extraduodenale ma soprattutto l’exeresi
endoscopica dei calcoli residui, in particolare intraepatici [4].
In un paziente portatore di una gastrectomia con anastomosi
gastrodigiunale, la diversione biliare induce un rischio teorico di
ulcera anastomotica. Gli attuali trattamenti medici hanno reso
obsoleti i complessi montaggi chirurgici proposti.

Mediante laparoscopia
Figura 17.
Le prime anastomosi biliodigestive laparoscopiche sono state
A. Posizione del paziente per accesso laparoscopico. a. video; b. aspira-
fatte per il trattamento palliativo delle ostruzioni da neoplasie
tore; c. porta-ottica; d. strumentista; e. operatore; f. aiuto; g. bisturi.
periampollari. Hanno consistito, di solito, in colecistodigiunos-
B. Posizionamento dei trocart. a. video; b. liquidi, aspirazione, lavaggio; c.
tomie e, più di rado, in coledocoduodenostomie o epaticodigiu-
bisturi elettrico; d. sospensione della colecisti; e. sospensione del lega-
nostomie [5, 6]. In patologia benigna la rarità delle indicazioni ne
mento rotondo.
ha limitato l’impiego. Descriveremo solo l’anastomosi coledo-
coduodenale laterolaterale, validata da qualche recente pubbli-
cazione [7] . A causa della complessità e della durata della • trocart da 12 mm a singolo impiego;
procedura, infatti, particolarmente per la sezione della via • trocart da 10 mm;
biliare, la pratica della derivazione epaticodigiunale su ansa a Y, • due trocart da 5 mm;
a parte casi sporadici [8] e in particolare con assistenza robotiz- • due pinze fenetrate atraumatiche;
zata [9], non ha oltrepassato assolutamente lo stadio sperimen- • un porta-aghi;
tale. È stato comunque realizzato con successo qualche • forbici
intervento nel bambino dopo resezione di una cisti del cole- • un uncino-coagulatore
doco, ma al prezzo di una curva di apprendimento • un bisturi a lama estraibile
considerevole [10]. • un braccio porta-ottica;
• una strumentazione biliare non specifica per esplorazione e
Tecnica della coledocoduodenostomia disostruzione coledocica con coledocoscopio e amplificatore
laterolaterale laparoscopica di brillanza.
Strumentazione Posizione del paziente (Fig. 17A)
Comporta: Il paziente sta in decubito supino, con gli arti divaricati su
• ottica da 30°; appoggi, con la possibilità di inclinazione in anti-Trendelenburg

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Figura 18. Esposizione del campo operatorio. Due punti di trazione Figura 19. Apertura del coledoco con il bisturi tagliente a lama estrai-
divergenti permettono di esporre la via biliare principale: alla base del bile. Il duodeno viene aperto con l’uncino coagulatore in corrispondenza
legamento rotondo e a livello del colletto colecistico. della coledocotomia.

e a sinistra del letto. La colonna laparoscopica viene messa a


livello della spalla destra del malato e il braccio porta-ottica a
livello del suo gomito destro.
Posizione dei trocart (Fig. 17B)
Dopo aver creato il pneumoperitoneo per puntura dell’ipo-
condrio sinistro con ago di Veress o con tecnica aperta, si
introduce il trocart per l’ottica sulla linea emiclaveare a quattro
dita trasverse sotto il margine dell’arcata condrocostale destra.
Sotto controllo visivo, poi, si dispongono gli altri tre trocart ad
arco di cerchio centrato sul triangolo di Calot, dall’epigastrio
all’ipocondrio destro. Il coledocoscopio viene introdotto
attraverso un orifizio supplementare, senza trocart, in corris-
pondenza della coledocotomia.

Esposizione del campo operatorio (Fig. 18)


L’esposizione del peduncolo epatico richiede, dopo eventuale
puntura evacuativa della colecisti, la sospensione divergente del
colletto colecistico verso destra e del legamento rotondo verso
sinistra. Per fare ciò, un ago curvo da 48 mm viene introdotto
per via transcutanea in ipocondrio sinistro e passato due volte
intorno alla base del legamento rotondo.

Mobilizzazione del duodeno e apertura della via biliare


(Fig. 19)
Per ottenere un’agevole risalita del duodeno nella sede pres-
celta per l’anastomosi è necessario iniziare una mobilizzazione
deuodenopancreatica impiegando l’uncino coagulatore monopo- Figura 20. Confezione del piano posteriore dell’anastomosi con una
lare e una pinza atraumatica. La via biliare distesa, ben visibile, continua in Vicryl® 3/0.
viene esposta agevolmente a livello della porzione intermedia del
peduncolo mediante apertura con le forbici del foglietto perito-
neale per circa 2 cm. La coledocotomia viene fatta con il bisturi
rischio di un’apertura eccessiva. L’anastomosi viene eseguita
a lama estraibile in una zona avascolare, facendovi poi l’emostasi
secondo i principi descritti sopra ed è più delicata nel piano
con piccole coagulazioni. Dopo una semplice puntura con il
posteriore.
bisturi l’incisione viene allargata con le forbici. Può essere
trasversale o verticale, in rapporto al calibro della via biliare.
Fine dell’intervento
Esplorazione della via biliare La colecistectomia retrograda con chiusura del dotto cistico
L’esplorazione e la disostruzione della via biliare fanno ricorso con clip conclude l’intervento. La sospensione del legamento
alle tecniche consuete: coledocoscopio da 4,8 mm, sonde di rotondo viene rimossa. Un drenaggio con tubo di Redon
Dormia, di Fogarty ecc. Il coledocoscopio viene introdotto in un sottoepatico viene lasciato per 48 ore.
trocart da 12 mm sulla linea mediana.
Decorso postoperatorio
Apertura del duodeno e confezione dell’anastomosi (Fig. 20) Beneficia dei vantaggi consueti della laparoscopia: riduzione
La sede prescelta è in generale il ginocchio superiore. L’inci- del dolore, della durata del ricovero con precoce ripresa di
sione viene fatta con l’uncino coagulatore, tenendo conto del alimentazione e riabilitazione.

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Variante [5] Date RS, SiriwardenaAK. Current status of laparoscopic biliary bypass
in the management of non-resectable peri-ampullary cancer.
La coledocoduodenostomia terminoterminale descritta da Pancreatol 2005;5:325-9.
Cuschieri [11] eviterebbe il rischio di sump syndrome ma a prezzo [6] Gentileschi P, Kini S, Gagner M. Palliative laparoscopic hepatico and
di un intervento più complesso. gastrojejunostomy for advanced pancreatic cancer. JSLS 2002;6:331-8.
.

[7] O’Rourke RW, Lee NN, Cheng J, Swanstrom LL, Hansen PD.
Laparoscopic biliary reconstruction. Am J Surg 2004;187:621-4.
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J.-P. Lechaux, Gastroentérologue (lechauxjp@yahoo.fr).


Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
D. Lechaux, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-940, 2008.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it
Algoritmi Iconografia Video / Documenti Informazioni Informazioni Autovalutazione
decisionali supplementare Animazioni legali per il paziente supplementari

Tecniche Chirurgiche - Addominale 9

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