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Anastomosi biliodigestive
nella litiasi biliare
J.-P. Lechaux, D. Lechaux

Le anastomosi biliodigestive per litiasi della via biliare principale sono delle derivazioni interne tra via
biliare principale a livello del peduncolo e il duodeno (coledocoduodenostomia) o un’ansa digiunale
esclusa (coledocodigiunostomia). Le indicazioni sono divenute molto rare, limitate alle litiasi voluminose
e multiple, in special modo intraepatiche, con via biliare molto dilatata che permette il trattamento
completo e definitivo soprattutto nel paziente anziano e fragile. L’intervento più semplice e più rapido è la
coledocoduodenostomia laterolaterale. La coledocodigiunostomia terminoterminale su ansa asclusa a Y
configura la sostituzione della via biliare e conosce indicazioni ancora più rare. La prevenzione della
stenosi anastomotica richiede una via biliare di calibro maggiore di 10 mm, pareti sane e un perfetto
accostamento muscoso. Con accesso laparoscopico si può eseguire in condizioni comparabili all’accesso
laparotomico solo l’anastomosi coledocoduodenale.
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Parole chiave: Litiasi biliare; Via biliare principale; Anastomosi coledocoduodenale;

Anastomosi epaticodigiunale; Laparoscopia

Struttura dell’articolo L’anastomosi deve essere confezionata in tessuto sano e su

¶ Introduzione
¶ Principi generali
¶ Conseguenze fisiopatologiche
¶ Indicazioni
¶ Tecniche
Mediante laparotomia
Mediante laparoscopia
■ Introduzione
Le anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare sono delle
derivazioni interne le cui indicazioni sono divenute più rare
grazie alla diagnosi più precoce della litiasi coledocica e dei
progressi acquisiti nella disostruzione operatoria ed endoscopica
della via biliare principale (coledoscopia, sfinterotomia endos-
copica). Le anastomosi sono esclusivamente a carico della via
biliare principale a livello del peduncolo (epatocoledoco),
essendo la via biliare accessoria patologica e, sul versante
digestivo, a carico del duodeno o del digiuno configurando
delle coledocoduodenostomie o coledocodigiunostomie delle
quali descriveremo la tecnica abituale, insieme alle varianti
semplici, escludendo gli artifizi tecnici sprovvisti di interesse. La
coledocoduodenostomia per via laparoscopica ha oramai un
ruolo nel trattamento della litiasi coledicica.
■ Principi generali
Le regole tecniche sono comuni a ogni anastomosi biliodi-
gestiva a prescindere da quali siano le indicazioni e la via
d’accesso, aperta o laparoscopica.
una via biliare dilatata.
1
Un duodeno sede di infiammazione da malattia ulcerosa o da
fistola colecistoduodenale o da ascesso pericolecistico, una via
1 biliare compresa nell’ambito di un’intensa infiammazione del
2 peduncolo da colecistite acuta o da angiocolite, non possono
2 andare bene. La presenza di una peritonite, localizzata o
generalizzata, impedisce l’anastomosi. In compenso, l’infiam-
2
mazione della mucosa biliare da angiocolite acuta non ha
2
alcuna conseguenza negativa. Solo la scomparsa della mucosa,
7
che si osserva in conseguenza di un trauma chirurgico della via
biliare principale, rappresenta una causa certa di stenosi
anastomotica. Una via biliare di calibro sufficiente (10-15 mm
di calibro) è condizione indispensabile per la sua agevole
confezione e per la prevenzione della stenosi biliare. Un’anas-
tomosi correttamente confezionata in tessuto sano e su una via
biliare ampia non ha alcuna tendenza a stenosare.
L’anastomosi deve realizzare un affrontamento rigoroso e
senza trazione delle mucose biliare e digestiva.
I punti devono essere extramucosi sul versante digestivo e a
tutto spessore su quello biliare. È preferibile impiegare fili in
materiale a lento riassorbimento (Vicryl® 3/0 o 4/0).
In laparotomia l’anastomosi può essere realizzata con due
emisopraggitti o a punti staccati. In tal caso, il passaggio di tutti
i punti prima dell’annodo semplifica la confezione dell’anasto-
mosi, che è talvolta profonda e evita l’incongruenza. I punti del
piano posteriore vengono annodati all’interno del lume e quelli
del piano anteriore all’esterno. Per ogni piano, di regola, sono
necessari 6-8 punti distanti tra loro 2 mm.
In laparoscopia l’anastomosi viene realizzata con due emiso-
praggitti con un ago da 22 mm. Vengono passati da sinistra
verso destra e fissati al margine destro con un nodo
intracorporeo.
In ogni caso, prima di scegliere la sede dell’incisione biliare e
dell’apertura digestiva ci si deve assicurare che il vettore
digestivo salga agevolmente sino alla via biliare.

Tecniche Chirurgiche - Addominale 1

I – 40-940 ¶ Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare
Non è necessario nessun artifizio di sospensione. Il rispetto di
questi principi rende inutile il drenaggio endoluminale. Il
rischio di fistolizzazione è molto basso, ma giustifica comunque
il sistematico drenaggio esterno della regione sottoepatica con
una stretta lamina multitubulare in Silastic®, inserita sotto il
fegato destro, ma non a contatto diretto con l’anastomosi o con
un tubo di Redon tenuto per 3 giorni in assenza di fistola
biliare.
L’antibioticoprofilassi perioperatoria (Augmentin® o cefalos-
porine di terza generazione) si giustifica in questa chirurgia
pulito-contaminata con apertura del tubo digerente e infezione
biliare praticamente costante in caso di litiasi. Nel decorso
postoperatorio l’efficacia del drenaggio biliare interno permette
di sospendere l’antibioticoterapia in assenza di manifestazioni
infettive generali.
■ Conseguenze fisiopatologiche
Variano in funzione del segmento digestivo coinvolto. La
coledocoduodenostomia consente il fisiologico deflusso biliare
in duodeno ma favorisce il reflusso biliogastrico e crea un
reflusso duodenobiliare costante che non comporta conseguenze
in assenza di stasi biliare. La coledocodigiunostomia deriva il
flusso biliare a distanza dal duodeno. Il montaggio non favo-
risce la comparsa di ulcere per questa indicazione. A condizione
di impiegare un’ansa digiunale esclusa isoperistaltica lunga
70 cm, non vi è rischio di reflusso.
I due procedimenti espongono con frequenza variabile [1] al
rischio di angiocolite dovuta alla stasi biliare, conseguenza di
un’anastomosi eseguita o divenuta troppo stretta o della
migrazione di un corpo estraneo litiasico o alimentare. Le
anastomosi biliari laterali comportano la persistenza di un
fondo ceco distale che può essere responsabile di episodi di
angiocolite se non anche di pancreatici da stasi o da migrazione
di corpi estranei (sump syndrome).
■ Indicazioni
L’indicazione all’anastomosi biliodigestiva risponde all’ob-
biettivo di realizzare un trattamento completo e definitivo in un
soggetto anziano e/o fragile, con via biliare dilatata sede di un
empierrement, in particolare se intraepatico, dalla disostruzione
2 Tecniche Chirurgiche - Addominale
aleatoria e con un’incertezza sull’organicità di un ostacolo
osservato radiologicamente dell’Oddi. Questa indicazione di
sicurezza sembra preferibile alle manovre di disostruzione
prolungata e traumatiche, alla pregiudizievole perdita biliare
causata da un drenaggio esterno o all’eventuale rischio di una
sfinterotomia endoscopica per litiasi residua. La coledocoduode-
nostomia laterolaterale diviene allora l’intervento di scelta, dato
che è il più semplice e il più rapido da eseguire, senza rischi
iatrogeni maggiori. In caso di complicazione a distanza il
trattamento endoscopico mediante dilatazione o disostruzione
resta possibile. Per converso, la coledocodigiunostomia è un
intervento più lungo, più difficile, che interessa al tempo stesso
i piani sovra- e sottomesocolici dell’addome, inappropriato nei
pazienti a elevato rischio chirurgico. Il principio è completa-
mente diverso. Si tratta di una sostituzione della via biliare con
il digiuno che ne è il sostituto ideale. È indicata in caso di
ostacolo biliare che sembra organico, in particolare se di origine
pancreatica, in un paziente giovane e senza rischio chirurgico.
È anche giustificata in caso di litiasi autoctona della via biliare
principale, in particolare intraepatica, frequente in Asia nei
giovani, dato che permette la migrazione spontanea successiva
dei calcoli residui [2] . Infine, la plastica digiunale è l’unica
possibilità nella chirurgia riparativa di lesioni o stenosi trauma-
tiche della via biliare principale.
■ Tecniche
Mediante laparotomia
Posizione del malato, via d’accesso, disposizione
del campo operatorio (Fig. 1)
Il malato è in decubito supino. La via d’accesso più diretta è
un’incisione sottocostale destra, parallela all’arcata costale a
circa 5 cm da quest’ultima.
Un’incisione trasversale dell’ipocondrio destro al punto di
mezzo tra ombelico e apofisi xifoide è preferibile sul piano
estetico e permette un’esposizione identica.
L’incisione muscoloaponeurotica è limitata al muscolo retto
dell’addome. Un eventuale allargamento deve avvenire verso la
linea mediana, oltrepassandola verso sinistra al bisogno. La
laparotomia mediana sovraombelicale è preferibile nei soggetti
longilinei.
Figura 1. Diverse vie d’accesso e disposi-
zione del campo operatorio.
A. Vie d’accesso. 1. Incisione sottocostale
destra; 2. incisione trasversale dell’ipocon-
drio destro; 3. incisione mediana sovra- e
peri-ombelicale.
B. Disposizione del campo operatorio dopo
la colecistectomia e la colangiografia. L’inci-
sione parietale è trasversale. L’esposizione
viene ottenuta con due valve di Rochard
antagoniste.
 Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare ¶ I – 40-940

Figura 2. Coledocotomia trasversale per puntura diretta con il bisturi a Figura 3. Allargamento progressivo della coledocotomia trasversale
lama sottile della faccia anteriore della via biliare principale sottoposta a anteriore.
ipertensione.

La divaricazione parietale autostacica viene eseguita con due

valve di Rochard, di dimensioni medie, antagoniste tra loro,
fissate in alto e in basso a delle barre esterne la campo sterile.
Modificando il senso della divaricazione parietale, si potrà
accedere al piano sottomesocolico per la confezione di un’ansa
digiunale esclusa.
Valve malleabili autostatiche e pezze laparotomiche umide
permetteranno di esporre e delimitare, in modo stabile, il
campo operatorio. Una o due pezze vengono inserite al di sopra
e dietro al fegato in modo da trasporlo in avanti ed in basso.
Una valva malleabile autostatica solleva il IV segmento. Due
pezze laparotomiche, bloccate sotto la valva inferiore di
Rochard, divaricano stomaco e colon. Un lunghetta viene
inserita nello iato di Winlsow e sotto il fegato destro per
raccogliere un eventuale perdita biliare.

Coledocotomia
L’apertura della via biliare principale viene decisa al temine
dell’esplorazione chirurgica e colangiografica. La scoperta della
via biliare dilatata è sempre agevole in assenza di fenomeni
infiammatori acuti, dopo l’apertura del foglietto anteriore del
piccolo epiploon a livello della porzione intermedia del pedun-
colo epatico. La parete biliare viene denudata per qualche
millimetro dal rivestimento peritoneale. La sede della coledoco-
tomia viene scelta in una zona avascolare. Deve essere sistema-
ticamente trasversale in caso di via biliare molto dilatata se si Figura 4. Sezione completa della via biliare principale. La sezione della
desidera confezionare un’anastomosi biliodigestiva. parete posteriore viene fatta con le forbici a partire dall’incisione anteriore,
L’incisione viene fatta pungendo direttamente la faccia spostando progressivamente gli elementi vascolari.
anteriore della via biliare con il bisturi a lancetta e poi allargata
con le forbici sui due versanti dell’incisione, realizzando
l’emostasi con una delicata coagulazione (Figg. 2 e 3). Il circostanti (Fig. 4). Questa manovra è sempre facile e senza
passaggio di punti di trazione prima o dopo l’incisione sembra pericoli se si sono rispettati gli imperativi di calibro ed integrità
inutile e può favorire la comparsa di una fistola biliare su una parietale. A partire dall’incisione circonferenziale, lo scollamento
parete sottile. Presa la decisione di eseguire un’anastomosi della faccia posteriore del segmento a monte non deve eccedere
biliodigestiva, per un’anastomosi laterale lo coledocotomia la lunghezza necessaria al passaggio dei punti di sutura (circa
viene limitata all’emiconferenza anteriore della via biliare in 5 mm), in modo da evitare ogni rischio di devascolarizzazione.
funzione del suo calibro. Per un’anastomosi terminale, la Quando la sezione della via biliare interessa il dotto cistico,
sezione completa viene eseguita con le forbici sottili, gradual- un’apertura del setto cisticocoledocico permette, se necessario,
mente, clivando la parete biliare posteriore dagli elementi un allargamento del diametro. Si può eseguire, allo stesso fine,

Tecniche Chirurgiche - Addominale 3

I – 40-940 ¶ Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare
Figura 5. Artifizi per l’allargamento della via biliare principale dopo la
sua sezione completa: apertura del setto cisticocoledocico o incisione
anteriore.
Figura 6. Coledocoduodenostomia laterolaterale. I punti del piano
posteriore vengono prima passati e quindi legati. Il cistico è stato legato.
un incisione verticale sulla faccia anteriore della VB (Fig. 5). La
trancia di sezione del segmento a valle deve essere chiusa con
una sutura a punti staccati o in sopraggitto con materiale a
lento riassorbimento.
Coledocoduodenostomia
Tecnica consueta
Si tratta di un’anastomosi laterolaterale (Figg. 6 e 7). La sede
della duodenotomia viene scelta facendo salire la prima por-
zione del duodeno sino a contatto con la coledocotomia.
Una parziale mobilizzazione duodenopancreatica facilita
sempre questa manovra. La sede abituale è sulla faccia antero-
superiore del genu superior. L’incisione duodenale è longitudi-
nale, parallela alla coledocotomia. La lunghezza corrisponde a
quella dell’apertura biliare. Viene eseguita con il bisturi elettrico,
evitando un’apertura eccessiva. Un passalacci aperto liberamente
nel lume, permette di apprezzarne le dimensioni e di evitare i
ponti mucosi. L’anastomosi viene eseguita secondo principi
definiti. L’esuberanza della mucosa duodenale rende talvolta
difficile, a livello del piano posteriore, l’affrontamento stretto
con la mucosa biliare.
4 Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 7. Coledocoduodenostomia laterolaterale. Conclusione del
piano anteriore.
Varianti
I controlli endoscopici confermano come una simile anasto-
mosi laterale tra due incisioni parallele resti ampiamente beante.
I numerosi artifizi rispetto alla sede e alla direzione delle
incisioni biliare e duodenale non rivestono alcun interesse
supplementare [3].
Una coledocotomia esplorativa longitudinale lascia la possi-
bilità di confezionare un’anastomosi con un’incisione parallela
del duodeno. Il suo interesse risiederebbe nel poter ingrandire a
volontà la coledocotomia su una via biliare di calibro insuffi-
ciente e, accessoriamente, di ridurre la lunghezza del fondo ceco
sottoanastomotico.
La coledoduodenostomia terminolaterale non ha alcuna
giustificazione particolare, tenuto conto anche della sua più
difficile confezione.
Coledocodigiunostomia
Tecnica consueta
Si tratta di un’anastomosi terminolaterale. In effetti, la
sostituzione coledocica permette di eseguire, sul versante biliare,
solo anastomosi terminali con sezione completa. L’incongruenza
abituale di calibro tra via biliare e ansa digiunale e la brevità
della corda del meso permettono di eseguire, sul versante
intestinale solo anastomosi laterali. L’esclusione digiunale si
ottiene con un procedimento di ansa a Y che non ha, nella sua
indicazione biliare, nessuna particolarità a parte la brevità della
distanza che separa la radice del mesentere dal peduncolo
epatico, che richiede solo una piccola apertura del meso.
Confezione dell’ansa digiunale esclusa a Y. L’ansa digiunale
viene scelta il più a ridosso possibile all’angolo duodenodigiu-
nale, di regola 10-15 cm a valle di questo, là ove la lunghezza
del mesentere permette una risalita agevole verso la regione
sottoepatica, in una sede in cui il meso presenti una zona
avascolare, visibile in trasparenza, che richieda la legatura di
una sola arcata accessoria (Fig. 8). Dopo l’apertura del mesentere
in direzione della radice per almeno 8-10 cm, l’ansa ileale viene
sezionata a tale livello ed il segmento distale affondato con
l’impiego di una suturatrice automatica (TA® 55) (Fig. 9). Si
misura una lunghezza di 70 cm di digiuno a valle della sezione
e a questo livello il ripristino della continuità digestiva viene
eseguito immediatamente con anastomosi terminolaterale del
 Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare ¶ I – 40-940

Figura 8. Coledocodigiunostomia su ansa a Y. Scelta del livello di

sezione sul digiuno: prossimità dell’angolo duodenodigiunale, lunghezza
del meso, zona avascolare.

Figura 10. Ripristino della continuità digestiva con anastomosi digiu-

nodigiunale terminolaterale 70 cm a valle del fondo ceco dell’ansa es-
clusa.

Figura 9. Sezione dell’ansa digiunale con affondamento del segmento

distale con impiego di una suturatrice meccanica (TA® 55).

segmento digiunale a monte sulla faccia sinistra dell’ansa

esclusa con un’incisione emicirconferenziale (Fig. 10). L’anasto-
mosi digiunodigiunale viene eseguita con un sopraggitto o a
punti staccati in materiale a lento riassorbimento o meno. La
breccia del meso viene chiusa con qualche punto staccato con
affrontamento sieroso evitando ogni lesione vascolare (Fig. 11).
Questo rischio teorico e le sue conseguenze eventuali sulla
vascolarizzazione digestiva giustificano, secondo alcuni, l’esecu-
zione della chiusura della breccia del meso prima dell’anasto-
mosi digiunodigiunale.
Confezione dell’anastomosi coledocodigiunale. L’ansa
esclusa viene passata nel piano sovramesocolico attraverso una
breccia in zona avascolare del mesocolon in prossimità della
linea mediana e della radice (Fig. 12). Questa manovra è sempre
possibile senza rischi, sia per trasparenza in un meso pellucido,
sia per dissezione prudente con le dita e con le forbici in un
meso spesso e corto, permettendo di evitare la posizione
antecolica, molto sfavorevole. Nel piano sovramesocolico l’ansa
viene disposta sotto il fegato destro, con la sua estremità distale
e la corda disposte verso sinistra. In questa posizione la sede
dell’anastomosi biliare si situa sulla convessità dell’ansa a Figura 11. Chiusura della breccia del meso.
2-3 cm dal suo fondo ceco. Le dimensioni dell’incisione
digiunale vengono adattate a quelle della via biliare, evitando lunghezza eccedente viene reintegrata nel paino sottomesoco-
eccessi. La direzione dell’incisione è longitudinale, ma potrebbe lico, fissandola con qualche punto ai margini della breccia
anche essere trasversale o circolare, con escissione sieromusco- mesocolica (Fig. 12).
lare. L’impianto coledocodigiunale viene eseguito secondo
principi definiti. Tenere l’ansa al di fuori dell’addome con dei Varianti
punti di sospensione a W a livello degli angoli aiuta il passaggio Confezione di un’ansa digiunale a Y con suturatrice
dei punti del piano posteriore e favorisce l’affrontamento automatica (Fig. 15). La sezione digiunale viene eseguita
mucoso (Fig. 13). Conclusa l’anastomosi (Fig. 14), l’ansa viene impiegando una pinza GIA®. L’anastomosi digiunodigiunale è
disposta armoniosamente in regione sottoepatica, mentre la sua laterolaterale, confezionata con la suturatrice GIA® che viene

Tecniche Chirurgiche - Addominale 5

I – 40-940 ¶ Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare

Figura 12. Passaggio dell’ansa digiunale esclusa nel piano sovrameso- Figura 14. Coledocodigiunostomia terminolaterale su ansa a Y.
colico attraverso una breccia del mesocolon. Dopo conclusione della Conclusione del piano anteriore.
confezione dell’anastomosi coledocodigiunale l’ansa viene suturata ai
margini della breccia.

Figura 13. Coledocodigiunostomia terminolaterale su ansa esclusa a Y.

L’estremità dell’ansa viene tenuta al di fuori del campo operatorio con dei
punti di ancoraggio laterali a W. Il segmento coledocico inferiore è stato
affondato con una sutura a punti staccati.
introdotta attraverso un orifizio di servizio su ognuno dei
sementi intestinali. Una pinza TA® 55 permette di chiudere gli
orifizi di servizio. I vantaggi sono: rapidità di esecuzione e
limitata dell’apertura digestiva.
Figura 15. Confezione di un’ansa digiunale a Y con sutura automatiz-
zata. La sezione digiunale e l’anastomosi laterolaterale vengono eseguite
con la pinza GIA®. Gli orifizi di introduzione vengono chiusi poi con una
suturatrice TA® 55.
Altre modalità di coledocodigiunostomia a Y. Le anasto-
mosi laterali sulla via biliare sono illogiche per principio.
Configurano una derivazione incompleta, spesso transitoria, al

6 Tecniche Chirurgiche - Addominale

 Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare ¶ I – 40-940

Figura 16. Altro procedimento di esclusione digiunale: l’ansa digiunale

è interposta tra la via biliare principale e il duodeno.

prezzo di una plastica intestinale complessa. Le anastomosi

terminali sul digiuno (coledocodigiunostomia terminoterminale)
hanno lo svantaggio della incongruenza di calibro che abitual-
mente esiste tra albero biliare e digiuno e della brevità della
corda del meso, poco favorevole alla posizione verticale
dell’ansa.
Altre modalità di esclusione digiunale. L’ansa digiunale a
«omega», teoricamente più semplice, a scopo puramente
palliativo, non ha indicazione nella litiasi biliare.
L’ansa digiunale interposta tra via biliare e duodeno (epatico-
digiuno-duodenoplastica) (Fig. 16) permette di evitare la
diversione biliare extraduodenale ma soprattutto l’exeresi
endoscopica dei calcoli residui, in particolare intraepatici [4].
In un paziente portatore di una gastrectomia con anastomosi
gastrodigiunale, la diversione biliare induce un rischio teorico di
ulcera anastomotica. Gli attuali trattamenti medici hanno reso
obsoleti i complessi montaggi chirurgici proposti.

Mediante laparoscopia
Figura 17.
Le prime anastomosi biliodigestive laparoscopiche sono state
A. Posizione del paziente per accesso laparoscopico. a. video; b. aspira-
fatte per il trattamento palliativo delle ostruzioni da neoplasie
tore; c. porta-ottica; d. strumentista; e. operatore; f. aiuto; g. bisturi.
periampollari. Hanno consistito, di solito, in colecistodigiunos-
B. Posizionamento dei trocart. a. video; b. liquidi, aspirazione, lavaggio; c.
tomie e, più di rado, in coledocoduodenostomie o epaticodigiu-
bisturi elettrico; d. sospensione della colecisti; e. sospensione del lega-
nostomie [5, 6]. In patologia benigna la rarità delle indicazioni ne
mento rotondo.
ha limitato l’impiego. Descriveremo solo l’anastomosi coledo-
coduodenale laterolaterale, validata da qualche recente pubbli-
cazione [7] . A causa della complessità e della durata della • trocart da 12 mm a singolo impiego;
procedura, infatti, particolarmente per la sezione della via • trocart da 10 mm;
biliare, la pratica della derivazione epaticodigiunale su ansa a Y, • due trocart da 5 mm;
a parte casi sporadici [8] e in particolare con assistenza robotiz- • due pinze fenetrate atraumatiche;
zata [9], non ha oltrepassato assolutamente lo stadio sperimen- • un porta-aghi;
tale. È stato comunque realizzato con successo qualche • forbici
intervento nel bambino dopo resezione di una cisti del cole- • un uncino-coagulatore
doco, ma al prezzo di una curva di apprendimento • un bisturi a lama estraibile
considerevole [10]. • un braccio porta-ottica;
• una strumentazione biliare non specifica per esplorazione e
Tecnica della coledocoduodenostomia disostruzione coledocica con coledocoscopio e amplificatore
laterolaterale laparoscopica di brillanza.
Strumentazione Posizione del paziente (Fig. 17A)
Comporta: Il paziente sta in decubito supino, con gli arti divaricati su
• ottica da 30°; appoggi, con la possibilità di inclinazione in anti-Trendelenburg

Tecniche Chirurgiche - Addominale 7

I – 40-940 ¶ Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare

Figura 18. Esposizione del campo operatorio. Due punti di trazione Figura 19. Apertura del coledoco con il bisturi tagliente a lama estrai-
divergenti permettono di esporre la via biliare principale: alla base del bile. Il duodeno viene aperto con l’uncino coagulatore in corrispondenza
legamento rotondo e a livello del colletto colecistico. della coledocotomia.

e a sinistra del letto. La colonna laparoscopica viene messa a

livello della spalla destra del malato e il braccio porta-ottica a
livello del suo gomito destro.
Posizione dei trocart (Fig. 17B)
Dopo aver creato il pneumoperitoneo per puntura dell’ipo-
condrio sinistro con ago di Veress o con tecnica aperta, si
introduce il trocart per l’ottica sulla linea emiclaveare a quattro
dita trasverse sotto il margine dell’arcata condrocostale destra.
Sotto controllo visivo, poi, si dispongono gli altri tre trocart ad
arco di cerchio centrato sul triangolo di Calot, dall’epigastrio
all’ipocondrio destro. Il coledocoscopio viene introdotto
attraverso un orifizio supplementare, senza trocart, in corris-
pondenza della coledocotomia.

Esposizione del campo operatorio (Fig. 18)

L’esposizione del peduncolo epatico richiede, dopo eventuale
puntura evacuativa della colecisti, la sospensione divergente del
colletto colecistico verso destra e del legamento rotondo verso
sinistra. Per fare ciò, un ago curvo da 48 mm viene introdotto
per via transcutanea in ipocondrio sinistro e passato due volte
intorno alla base del legamento rotondo.

Mobilizzazione del duodeno e apertura della via biliare

(Fig. 19)
Per ottenere un’agevole risalita del duodeno nella sede pres-
celta per l’anastomosi è necessario iniziare una mobilizzazione
deuodenopancreatica impiegando l’uncino coagulatore monopo- Figura 20. Confezione del piano posteriore dell’anastomosi con una
lare e una pinza atraumatica. La via biliare distesa, ben visibile, continua in Vicryl® 3/0.
viene esposta agevolmente a livello della porzione intermedia del
peduncolo mediante apertura con le forbici del foglietto perito-
neale per circa 2 cm. La coledocotomia viene fatta con il bisturi
rischio di un’apertura eccessiva. L’anastomosi viene eseguita
a lama estraibile in una zona avascolare, facendovi poi l’emostasi
secondo i principi descritti sopra ed è più delicata nel piano
con piccole coagulazioni. Dopo una semplice puntura con il
posteriore.
bisturi l’incisione viene allargata con le forbici. Può essere
trasversale o verticale, in rapporto al calibro della via biliare.
Fine dell’intervento
Esplorazione della via biliare La colecistectomia retrograda con chiusura del dotto cistico
L’esplorazione e la disostruzione della via biliare fanno ricorso con clip conclude l’intervento. La sospensione del legamento
alle tecniche consuete: coledocoscopio da 4,8 mm, sonde di rotondo viene rimossa. Un drenaggio con tubo di Redon
Dormia, di Fogarty ecc. Il coledocoscopio viene introdotto in un sottoepatico viene lasciato per 48 ore.
trocart da 12 mm sulla linea mediana.
Decorso postoperatorio
Apertura del duodeno e confezione dell’anastomosi (Fig. 20) Beneficia dei vantaggi consueti della laparoscopia: riduzione
La sede prescelta è in generale il ginocchio superiore. L’inci- del dolore, della durata del ricovero con precoce ripresa di
sione viene fatta con l’uncino coagulatore, tenendo conto del alimentazione e riabilitazione.

8 Tecniche Chirurgiche - Addominale

 Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare ¶ I – 40-940

Variante [5] Date RS, SiriwardenaAK. Current status of laparoscopic biliary bypass
in the management of non-resectable peri-ampullary cancer.
La coledocoduodenostomia terminoterminale descritta da Pancreatol 2005;5:325-9.
Cuschieri [11] eviterebbe il rischio di sump syndrome ma a prezzo [6] Gentileschi P, Kini S, Gagner M. Palliative laparoscopic hepatico and
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J.-P. Lechaux, Gastroentérologue (lechauxjp@yahoo.fr).

Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
D. Lechaux, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomosi biliodigestive nella litiasi biliare. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-940, 2008.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it
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Tecniche Chirurgiche - Addominale 9