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Lezioni di
Chirurgia Plastica
Hanno collaborato:
G. Zoccali
G. Orsini
E. R. Angelone
Presentazione
Questo libro, preparato con lobiettivo di presentare i concetti essenziali della
Chirurgia Plastica, in modo semplice e chiaro, potr garantire agli studenti
unadeguata preparazione nello specifico ambito chirurgico di riferimento,
riuscendo anche a mettere in evidenza, laddove necessario, i richiami a
discipline di base come la biologia, lanatomia, la fisiologia. Alla luce della
costante evoluzione delle scienze biomediche che ha comportato una
rivisitazione completa e complessa della medicina, mantenere questo proposito
stato realmente un formidabile impegno da parte dellAutore.
La scienza non statica e laggiornamento un aspetto fondamentale che
deve essere condiviso dagli esperti di un settore particolarmente dinamico come
quello della Chirurgia Plastica e dagli studenti che devono comprendere la
necessit di raggiungere costantemente nuovi gradi di apprendimento.
Nel complimentarmi sinceramente con lAutore, Maurizio Giuliani, Professore
di Chirurgia Plastica della Facolt di Medicina e Chirurgia dellUniversit
dellAquila, per la capacit di sintesi e, nel contempo, la completezza degli
argomenti trattati, sono certa che gli studenti e gli specializzandi che
utilizzeranno questo testo, sapranno apprezzare il senso armonico che emerge
dallanalisi degli argomenti affrontati e la particolare fluidit della loro
lettura, condizioni che rendono semplice e gradevole lo studio di una
specialistica complessa come la Chirurgia Plastica.
Maria Grazia Cifone
Preside della Facolt di Medicina e Chirurgia
Universit degli Studi - LAquila
INDICE
1.
Introduzione
pag. 1
2.
pag. 5
3.
pag. 11
4.
pag. 18
5.
Le ferite difficili
pag. 24
6.
Cicatrici patologiche
pag. 36
7.
Innesti e lembi
pag. 39
8.
Ustioni e congelamenti
pag. 55
9.
pag. 69
10.
Anomalie vascolari
pag. 76
11.
Malformazioni congenite
pag. 86
12.
pag. 99
13.
pag. 106
14.
pag. 123
15.
Laserchirurgia cutanea
pag. 126
16.
Linvecchiamento cutaneo
pag. 135
pag. 145
pag. 160
Introduzione
CENNI STORICI
Introduzione
Introduzione
venerata come la pi antica d'Europa, e si forma con gli insegnamenti, fra gli altri, di
G.C. Aranzio e sul voluminoso trattato di Andreas Vesalius "Il tessuto del corpo
umano". Nel 1570 si laurea e viene immediatamente nominato professore di anatomia
e chirurgia e nel 1576 riceve la seconda laurea, in Filosofia, diventando membro del
Collegio di Medicina e Filosofia. Lo studio e la ricerca delle tecniche di ricostruzione
del naso erano gi state fortemente stimolate in Italia da diversi fattori: le guerre, i
duelli all'arma bianca per le strade, la sifilide e la legge di Sisto V che infliggeva
l'amputazione del naso ai ladri ed alle donne adultere. Qualunque fosse l'influenza,
Tagliacozzi dal 1586 in poi approfond questi studi con forte spirito critico,
evidenziando gli errori dei suoi predecessori sull'uso del muscolo dell'avambraccio e
respingendo le critiche di Ambroise Par che lo definiva un intervento troppo
doloroso e difficile. Il lavoro di Tagliacozzi culmina nel 1597 con la pubblicazione del
suo "De curtorum chirurgia per insitionem" che pu essere considerato una pietra
miliare nella storia della Chirurgia Plastica mondiale. Il libro divenne rapidamente un
best-seller chirurgico dell'epoca e Gaspare Tagliacozzi era al culmine della notoriet
nelle alte sfere accademiche ma nel 1599, all'et di soli 54 anni, mor
improvvisamente, lasciando alle sue spalle una pesantissima eredit. Di fatto il suo
brillante genio giacque sepolto per pi di 2 secoli prima di essere riscoperto. Come
tutti gli uomini di grande intelletto, aveva avuto grandi intuizioni ed era proiettato
nel futuro. Nonostante fosse scoraggiato da tutti, persegu le proprie idee aprendo la
strada a nuove frontiere chirurgiche fino ad allora impensabili e ponendo le
fondamenta della moderna chirurgia ricostruttiva. Dopo il grande fermento
scientifico culminato con le opere di Tagliacozzi, la Chirurgia Plastica Italiana
conobbe un lungo periodo di oscurantismo che dur pi di 2 secoli a causa
soprattutto di osteggiamenti di stampo etico e religioso da parte della Chiesa
Cattolica che considerava questo tipo di chirurgia non necessaria, voluttuaria e
"peccaminosa". Verso la fine del XVIII secolo, e per tutto il XIX, si assiste ad una lenta
e graduale ripresa della specialit con Giuseppe Costantino Carpue, Canella,
Signoroni, Fabrizi, Baroni, Petrali, Clementi, Cappelleti, Vanzetti, Fuschini,
Veronese, Chiminelli e Porta. Si arriva cos agli inizi del XX secolo quando compare
un'altra pietra miliare della storia della chirurgia plastica: Gustavo Sanvenero
Rosselli. Il Chirurgo nacque in Liguria nel settembre del 1897, nel 1926 lasci la
Clinica Chirurgica diretta da Malan a Torino per trasferirsi a Parigi da Lemaitre dove
conobbe Ferris Smith. Ebbe frequenti contatti con Joseph a Berlino, Burian a Praga,
Gillies a Londra, Morestin, Limberg e molti altri. Alla fine raggiunse Milano dove
rilev il Dipartimento di Stomatologia. Nel 1932 scrisse il libro "La chirurgia plastica
Introduzione
del naso", nel 1934 "La divisione congenita del labbro e del palato". Nel 1936, a
Berlino, propose una nuova tecnica di riparazione della palatoschisi e durante la
Seconda Guerra Mondiale oper al Baggio di Milano ed a Lecco con Bosio e Castoldi.
Dopo la Seconda Guerra Mondiale trasform il Dipartimento di Stomatologia e fond
il "Padiglione Mutilati del Viso" ideato per le vittime della guerra. Grazie al suo
entusiasmo la specialit acquis definitivamente la propria identit, sebbene
nellimmaginario collettivo vi fosse ancora diffidenza e si tentasse di gettare
discredito sulla disciplina chiamandola "la chirurgia della bellezza". Nel 1956 fond in
Italia la prima Scuola di Specializzazione, prima a Torino e poi a Milano e grazie a
questo la chirurgia plastica ricevette il riconoscimento ufficiale, raggiunse dignit
scientifica e divenne materia di insegnamento. Gustavo Sanvenero Rosselli mor il 17
marzo del 1974, lasciando ai posteri la disciplina che aveva tanto amato,
profondamente trasformata dalle sue opere. Fu un chirurgo di eccezionale abilit
tecnica, dotato di creativit ed immaginazione, uomo di grande cultura e di grande
perseveranza nel raggiungimento dei propri scopi. Fu un grande pioniere della
moderna Chirurgia Plastica e gli specialisti italiani contemporanei si devono
considerare tutti suoi figli o nipoti.
dotato
di
unampia
semplice
rivestimento
funzione
e
di
protezione
meccanica. La sua
estensione
tra
0,4mm
nelle
presentano
un
aspetto
dendritico
con
grandi
prolungamenti
Nel
loro
citoplasma
sono
presenti
caratteristici
organuli,
nervose
amieliniche
tanto
da
essere
considerati
dei
veri
esponenziale in condizioni patologiche di natura infiammatoria. La giunzione dermoepidermica la struttura che separa lepidermide dal derma. E costituita dalla
sovrapposizione di due diversi strati che sono, dallesterno verso linterno, la
membrana plasmatica del polo basale dei cheratinociti e la lamina basale
propriamente detta, a sua volta costituita da tre strati sovrapposti: la lamina lucida,
la lamina densa e la lamina fibroreticolare. Nellinsieme la giunzione dermoepidermica appare come una linea omogenea, positiva alla colorazione PAS,
interposta tra lepidermide ed il derma. Il derma un tessuto di supporto per
lepidermide costituito da sostanza fondamentale in cui sono immerse sia una
componente cellulare (fibroblasti, cellule di origine ematica) che una componente di
natura fibrosa (fibre collagene ed elastiche). Il derma contribuisce in maniera
rilevante a determinare alcune caratteristiche della cute quali lo spessore, la
distensibilit, lelasticit, la forza di tensione. Nel derma sono contenuti vasi
sanguigni e linfatici, nervi e recettori sensoriali, che svolgono un ruolo nella
termoregolazione, nellomeostasi dei liquidi, nella percezione sensoriale e nel
sostegno e nutrizione dellepidermide. In base allorganizzazione strutturale si
distinguono due diversi compartimenti dermici: il derma papillare e il derma
reticolare. Il derma papillare compreso tra la giunzione dermo-epidermica ed il
plesso vascolare superficiale. E costituito da piccoli fasci di fibre collagene e da
fibre elastiche immerse nella sostanza fondamentale e con una disposizione
perpendicolare alla superficie cutanea. Il derma reticolare invece compreso tra il
plesso vascolare superficiale ed il tessuto sottocutaneo. I fasci di fibre collagene ed
elastiche presentano spessore maggiore e decorso parallelo rispetto al piano
cutaneo, mentre le componenti cellulare e vascolare sono modeste, come anche la
quantit di sostanza fondamentale che appare inferiore rispetto al derma papillare. Il
tessuto sottocutaneo rappresentato quasi esclusivamente da adipe organizzato in
lobi e lobuli separati da setti di natura connettivale. Il grasso sottocutaneo svolge le
funzioni di riserva energetica e di isolamento dermico. La circolazione sanguigna
della cute organizzata secondo uno schema che prevede lo sviluppo di due plessi
vascolari localizzati rispettivamente al confine tra il derma papillare e reticolare
(plesso superficiale) e tra il derma reticolare ed il tessuto sottocutaneo (plesso
profondo). Esistono vasi sanguigni che mettono in comunicazione i due plessi, mentre
dal plesso superficiale si distaccano vasi capillari che si dirigono nelle papille
dermiche. La circolazione prevede che il sangue arterioso raggiunga il plesso
superficiale tramite i vasi comunicanti e quindi si diriga verso lepidermide
percorrendo i capillari allinterno delle papille. Il sangue refluo percorre invece vasi
apocrine ed eccrine. Le ghiandole apocrine fanno parte del complesso follicolosebaceo localizzandosi soprattutto nelle regioni ascellari ed anogenitali. Prendono
origine dallepitelio follicolare e sono formate da una componente secretoria, situata
nel derma profondo, e da un lungo dotto che le collega con il follicolo pilifero. Le
ghiandole eccrine sono pi numerose, non associate ai follicoli piliferi e
maggiormente distribuite nelle regioni ascellari, palmo-plantari e al volto. Anchesse
sono costituite da un dotto escretore e da una porzione glomerulare secernente una
sostanza a base di NaCl, urea, acidi grassi, aminoacidi e proteine. Le ghiandole
sudoripare svolgono importanti funzioni quali la termoregolazione e la formazione del
film idrolipidico.
Follicoli piliferi: sono costituiti dal pelo e dalle guaine ad esso associate e si
pilifero dalle cui cellule (cellule della matrice pilifera) originano il fusto del pelo e la
guaina interna. Il fusto del pelo a sua volta costituito da tre strati concentrici quali
cuticola e corticale, i pi esterni e con funzione di sostegno, e una porzione centrale
chiamata midollare. Nel complesso il pelo contornato da tre diverse guaine che
dallesterno verso linterno sono la guaina perifollicolare, la guaina esterna e la
guaina interna.
quota
dellevaporazione
del
di
calore
sudore,
viene
mentre
rimossa
dallorganismo
lalternarsi
di
per
mezzo
vasocostrizione
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11
fagocitosi,
la
chemiotassi,
la
cellulare
porta
ad
una
producendo
(ipertrofica,
cicatrici
cheloide,
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sutura o altro mezzo meccanico. Il metabolismo del collagene provvede alla forza
tensile lungo i margini della ferita quando la sintesi normale. Gli enzimi
metalloproteinasi della matrice regolano il collagene e la degradazione della matrice
extracellulare e permettono il rimodellamento della ferita lasciando una cicatrice
relativamente sottile. La riepitelizzazione provvede alla copertura della ferita ed
agisce come una barriera contro la colonizzazione batterica.
Guarigione per prima intenzione ritardata
La guarigione per prima intenzione ritardata si manifesta quando una ferita lasciata
aperta perch inquinata o infetta. La cute ed i tessuti sottocutanei restano esposti e
vengono suturati quando la ferita detersa. Dopo 3 o 4 giorni i fagociti, accorrendo
nella lesione, danno inizio allangiogenesi e le cellule infiammatorie presenti
distruggono i batteri. I bordi della ferita sono avvicinati dopo diversi giorni. Il
metabolismo del collagene non disturbato e si sviluppa una forza tensile che
favorisce la chiusura immediata.
Guarigione per seconda intenzione
Nella guarigione per seconda intenzione la ferita rimane aperta e si chiude per la
contrazione e la riepitelizzazione dei bordi, la lesione si riduce ed incominciano a
definirsi i meccanismi di questo processo. I miofibroblasti, comunque, si pensa
giochino un ruolo importante. Questa cellula descritta come una cellula che
presenta caratteristiche e propriet strutturali tra un fibroblasto ed una cellula
muscolare liscia. I miofibroblasti derivano dai fibroblasti e sono presenti nella fase di
contrazione della ferita, contengono un sistema di microfilamenti di actina ben
definiti: beta e gamma. Le cellule appaiono nella ferita approssimativamente il terzo
giorno dopo la sua formazione e aumentano di numero fino a raggiungere un livello
massimo tra il decimo ed il ventunesimo giorno per scomparire quando la contrazione
completa. Esiste una correlazione diretta tra il numero dei miofibroblasti e
lestensione della contrazione della ferita.
Guarigione della ferita a spessore parziale
La lesione a spessore parziale interessa la parte superficiale del derma e pu guarire
con la riepitelizzazione. Le cellule epiteliali con gli annessi dermici, follicoli piliferi e
ghiandole sebacee si replicano fino a coprire il derma esposto. Si deposita una
minima quantit di collagene e manca la contrazione della ferita.
Il processo di guarigione delle ferite avviene con una cascata sequenziale ed ordinata
di cellule attive che hanno una funzione di fagocitosi, chemiotassi, mitogenesi,
sintesi di collagene e sintesi di altre componenti della matrice. Una soluzione di
continuo dei tessuti comporta il sanguinamento, la coagulazione, linfiammazione, la
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cellulare,
nella
deposizione
della
matrice
del
collagene
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principali di GAG che fanno parte della struttura tissutale e della cicatrizzazione:
condroitinsolfato, eparan solfato, cheratan solfato e acido ialuronico. Lacido
ialuronico (HA) una sequenza periodica di disaccaridi senza nucleo proteico e
solfurico,questo si forma nella ferita molto prima degli altri tre GAG, tutti questi
composti sono solfatati e hanno un nucleo proteico. Il ruolo dei proteinglicani nella
cicatrizzazione della ferita poco conosciuto, sembra che inducano una
iperidratazione che facilita la mobilit cellulare, probabilmente forniscono le
propriet viscoelastiche del tessuto connettivo normale. Solo recentemente
incomincia ad essere chiaro che molti fattori di crescita sono responsabili della
modulazione della risposta infiammatoria. L identificazione di questi fattori ha
ampliato la conoscenza del processo di cicatrizzazione e pu inoltre permettere la
manipolazione della guarigione delle ferite. I fattori di crescita possono essere
mediati da funzioni cellulari coinvolti nella cicatrizzazione, questi sono costituiti da
proteine, di peso compreso tra 4.000 e 60.000 Daltons che interessano lattivit
cellulare quando sono presenti in piccole concentrazioni. Questi inviano un messaggio
biochimico particolare ad uno specifico bersaglio cellulare attraverso uno specifico
recettore di membrana. I fattori di crescita possono influenzare la funzione cellulare
attraverso molti differenti meccanismi endocrini, paracrini, autocrini ed olocrini. I
fattori di crescita endocrini sono prodotti da una cellula e quindi trasportati
attraverso il circolo in una sede distante dove agiscono. I fattori paracrini sono
prodotti da una cellula adiacente alla sede in cui il fattore agisce. I fattori di crescita
autocrini sono rilasciati dalla stessa cellula sulla quale agiscono. Infine i fattori di
crescita olocrini si comportano come la cellula che li ha prodotti. La maggior parte
dei fattori di crescita nella cicatrizzazione agiscono in maniera autocrina e paracrina.
I fattori di crescita coinvolti nella guarigione della ferita e meglio caratterizzati
comprendono l EGF, il PDGF, il FGFs acido e basico, il TGF-, TGF-, IL-1, e TNF-.
Il fattore di crescita epiteliale un polipeptide costituito da 53 amminoacidi ed
stato isolato dalle ghiandole salivari del topo. Si trova in un gran numero di tessuti e
viene rilasciato durante la degranulazione delle piastrine. Le cellule epiteliali hanno
il pi grande numero di recettori per lEGF; inoltre recettori sono presenti anche
nellendotelio, nei fibroblasti e nelle cellule della muscolatura liscia. LEGF esercita
unazione chemiotattica sulle cellule epiteliali, endoteliali e sui fibroblasti, e i
fibroblasti si comportano come uno stimolante mitogeno per questi tipi di cellule.
Oltre questo effetto sulle cellule epiteliali e sulla riepitelizzazione lEGF stimola
lattivit angiogenetica e quella collagenasica. I fattori di crescita del fibroblasto
sono stati in origine descritti come mitogeni per le cellule mesenchimali, ma in
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contusi
danneggiati
da
manipolazioni
Incisioni chirurgiche
La prima regola per ottenere una buona sutura, e quindi una buona cicatrice, di
praticare una buona incisione: un'incisione corretta deve essere esattamente
perpendicolare al piano cutaneo, cos che i margini combacino perfettamente all'atto
della sutura.
Esistono diversi tipi di bisturi, che solo l'esperienza pu insegnare come e quando
scegliere: invece fondamentale sapere come impugnarli a seconda dell'effetto che
si vuole ottenere:
Il bisturi impugnato con forza, come un coltello, serve a praticare un'incisione decisa,
a tutto spessore, di discreta lunghezza, su cute ricca di sottocutaneo: ad esempio per
un intervento di addominoplastica, sui glutei, sulle cosce.
Per incisioni pi lunghe, che non richiedono una penetrazione tanto decisa ma
devono piuttosto costituire una
prima traccia di quanto s'intende
fare,
il
bisturi
va
invece
come
un
violino
con
disinvoltura
impugnato
archetto
deve
di
altrettanta
essere
20
Quando infine si vuole ottenere precisione e delicatezza con brevi incisioni, come sul
viso, il bisturi verr impugnato come una penna. Diversamente da quanto accade per
le ferite accidentali, nell'incisione programmata per un determinato intervento il
chirurgo ha di solito la possibilit di scegliere la direzione della ferita (e quindi della
successiva cicatrice). Ci molto importante, perch la cute presenta delle linee di
elasticit o di tensione lungo le quali conviene praticare l'incisione per ottenere una
miglior cicatrizzazione. Il primo a studiare e descrivere minuziosamente questa serie
di linee fu Langer, da cui prendono il nome. Le linee di Langer sono disposte
perpendicolarmente alla direzione della contrazione dei muscoli sottostanti alla
cute, perch, come hanno rilevato Kraissl e Conway a proposito delle rughe del
volto, le pieghe cutanee sono determinate dal fatto che la cute non segue il muscolo
nel suo accorciamento. La cicatrice situata in tali pieghe tender ad essere
dissimulata dalla loro presenza ed in ogni caso la sua evoluzione nel tempo non
porter alla retrazione. Giova qui ricordare che le linee di Langer al viso coincidono
con le pieghe cutanee dovute alla mimica e con le eventuali rughe, mentre a livello
delle articolazioni coincidono con le pieghe articolari. Quest' ultimo fatto
importante soprattutto nella faccia palmare della mano e delle dita, dove d'obbligo
evitare di attraversare con l'incisione chirurgica le pieghe articolari per non creare
danni funzionali con la successiva cicatrice un evento traumatico o da un'incisione
chirurgica. In chirurgia plastica essa assume un'importanza particolare, perch la sua
qualit pu condizionare pesantemente la riuscita di un intervento. Per eseguire una
sutura corretta bisogna margini della ferita chirurgica per tutta la sua lunghezza e
per tutto il suo spessore, evitando al massimo ogni tensione sul piano cutaneo ed
ogni infossamento con la ricostruzione accurata dei piani profondi. Si otterr cos che
i labbri della ferita giungano quasi a collabire ed i punti di sutura cutanei avranno il
solo compito di mantenerli delicatamente a contatto senza provocare ischemie
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Materiali di sutura
Va innanzitutto ricordato che il filo di sutura, quali che siano le sue caratteristiche
fisiche e biologiche, costituisce in ogni caso un corpo estraneo: andr quindi scelto
sempre fra quei materiali che, dotati di buona resistenza, abbiano per un'azione
irritante minima nei confronti dei tessuti. Per la sutura dei piani profondi sono
ancora ampiamente in uso il catgut semplice e cromico, quest'ultimo preferito
quando si ritiene di dover prolungare maggiormente nel tempo la funzione di
trazione esercitata dalla sutura profonda. Attualmente sono sempre pi spesso usati i
fili riassorbibili sintetici (derivati poliglicolici quali Dexon e Vicryl), perch dotati di
miglior tollerabilit e pi lento assorbimento, oltre che di maggior resistenza. Per la
sutura della cute sempre valida la seta naturale, anche se molto spesso sostituita
da altri materiali, da quelli metallici (acciaio, tantalio) a quelli sintetici quali nylon,
mersilene, propilene. Il vantaggio di questi fili (siano essi intrecciati o sotto forma di
monofilamento) rispetto alla seta naturale sta nella loro maggior inerzia e nel fatto
che non si imbibiscono a contatto con i liquidi organici, e quindi lasciano una traccia
del loro passaggio meno evidente, una volta rimossi. Per contro la seta naturale tiene
meglio il nodo, rispetto al nylon e ai monofilamenti in genere, anche se ormai con
mersilene e propilene intrecciati questo problema sembra esso pure superato. Anche
l'ago estremamente importante in chirurgia plastica: quasi esclusivo ormai
l'impiego dei cosiddetti aghi atraumatici, cio aghi di acciaio che montano il filo
direttamente pinzato alla loro parte terminale, evitando cos l'ispessimento dato
dalla presenza della cruna, sia essa aperta o chiusa, e dal conseguente
raddoppiamento del filo. Per la cute esistono aghi atraumatici di varia curvatura e di
dimensioni diverse, proporzionate al calibro del filo, ma importante soprattutto
che abbiano sezione triangolare e punta molto aguzza, che ne facilitano il passaggio
attraverso l'epidermide ed il derma. Per i piani profondi, possono essere usati aghi a
sezione rotonda come in chirurgia generale, sebbene alcuni chirurghi plastici
preferiscano anche per il sottocute aghi atraumatici a sezione triangolare.
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Tecniche di sutura
Classicamente si distinguono due grandi gruppi fra i vari tipi di sutura: la sutura a
punti staccati e la sutura continua.
Sutura a punti staccati
il tipo pi usato ed costituita da una serie di punti che affrontano i margini della
ferita giacendo in direzione perpendicolare ad essa. L'ago deve penetrare nella cute
perpendicolarmente, a qualche millimetro dal margine cruento, approfondendosi nel
sottocute parallelamente al margine di
sezione; nel margine opposto della ferita
l'ago penetra nel sottocute prima e viene
fatto fuoriuscire poi dalla cute con le
stesse modalit, badando che la distanza
fra il foro dell'ago ed il margine sia
eguale sui due labbri della ferita, onde
evitarne slivellamenti. Quando per i due margini sono asimmetrici, non hanno
eguale spessore o sono sezionati a becco di flauto anzich perpendicolarmente, per
ottenere l'affrontamento senza slivellamenti sar necessario comprendere nel punto
maggior quantit di tessuto sul labbro meno mobile della ferita ovvero su quello pi
spesso o sezionato ad angolo ottuso. Il filo, una volta passato nei due margini, sar
annodato lateralmente alla linea d'incisione cutanea, ad evitare che il nodo decubiti
direttamente sulla ferita. Esso dovr avere giusta tensione e mai essere troppo
stretto per non provocare ischemie del tratto di cute compreso nel punto: meglio
dare qualche piccolo punto in pi, piuttosto che applicare pochi grossi punti annodati
strettamente, i quali nel migliore dei casi lasceranno un segno l dove il filo ha
decubitato sulla cute. Vi sono alcune varianti di questo tipo di sutura con
caratteristiche particolari.
Sutura punti staccati marginali di Dufourmentel
L'ago viene introdotto nel labbro
della
ferita
margine
cruenta,
esattamente
della
poi
si
al
superficie
approfonda
simmetricamente
sul
causa
ischemia
per
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compressione da parte dei fili n restano segni del passaggio dell'ago sulla cute e la
cicatrice quindi resta quasi invisibile.
Sutura a punti staccati ad U
Particolarmente utile quando si debba
esercitare
una
certa
trazione
si
sulla
cute.
Per
un
seconda
ansa
attraversa
solo
quindi
senza
tagliare
il
filo,
quale
l'ago
viene
sempre
infisso
24
filo giace obliquamente ad essa in superficie. L'ultimo punto viene annodato con il
primo perpendicolarmente alla linea di sutura con l'ultima ansa del filo.
Sutura continua con punti a materassaio
E in pratica costituita da una serie di punti a U orizzontali applicati l'uno accanto
all'altro senza mai interrompere il filo ed annodando solo il primo e l'ultimo di essi.
Epi precisa della precedente nell'affrontamento dei margini e d di solito un
risultato estetico migliore.
Sutura continua intradermica
E forse la sutura di maggior interesse per il chirurgo
plastico. Con essa si possono ottenere risultati estetici
veramente soddisfacenti ed attualmente (anche per
l'ottima qualit del materiale di sutura oggi disponibile)
viene usata con sempre maggior frequenza. Si esegue con
monofilamento di nylon o di acciaio che non provocano
reazione nel derma, non si imbibiscono e si sfilano
facilmente a breve distanza di tempo. Il filo viene fatto passare alternativamente da
un margine all'altro della ferita infiggendo l'ago nel derma e quindi teso facendo
trazione sulle due estremit, che vengono fissate alla cute con cerotti o annodate.
Dopo una settimana, per taluni anche solo 3-4 giorni, il filo pu essere rimosso e
sostituito con semplici cerottini embricati sulla linea cicatriziale. Questo tipo di
sutura non pu essere applicato quando l'incisione non rettilinea o i margini della
ferita sono in tensione.
Tecnica di sutura-non-sutura,
consiste nell'affrontare i margini cutanei di una ferita
senza far uso di ago e filo ma con lutilizzo di specifici
cerotti di carta che vengono applicati secondo le linee di
trazione della cute. Naturalmente pu essere utilizzata
solo in caso di ferite non molto profonde, poco estese,
lineari ed in sedi esposte.
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Le ferite difficili
LE FERITE DIFFICILI
Le perdite di sostanza tegumentarie vengono classificate in: ferite, piaghe, ulcere.
Le ferite sono soluzioni di continuo tegumentarie di recente insorgenza; le piaghe
sono ferite estese con una lenta tendenza alla guarigione; le ulcere sono lesioni
secondarie, di vecchia data, con scarsa tendenza alla guarigione. Tra le ferite difficili
possono essere incluse le:
Lesioni d decubito
Ulcere venose, arteriose e miste
Ulcere diabetiche
Ulcere post-traumatiche
Ulcere post-ustione
Ulcere post-chirurgiche
Ulcere post-radioderrniti
Cicatrici distrofiche e acromiche
Ulcere da stravaso di chemioterapici
Necrosi post-settiche
E stato gi ampiamente descritto come il processo di riparazione cutanea sia
caratterizzato da una complessa cascata di eventi che coinvolge risposte cellulari e
umorali volte a restaurare la continuit del tessuto ed a ripristinare una condizione
morfologica e funzionale il pi possibile vicina a quella originaria. Per quanto
riguarda le ferite acute, il processo di guarigione si articola in quattro fasi principali:
coagulazione
infiammazione
proliferazione cellulare e riparazione della matrice
epitelizzazione e rimodellamento del tessuto cicatriziale.
Questi stadi raggruppano una sequenza di processi che in parte si susseguono e in
parte si sovrappongono mostrando una stretta interdipendenza con una tempistica
variabile e poco prevedibile ma di tutte le fasi quella del rimodellamento la pi
lunga, potendo durare anche 2 anni. Punto chiave del meccanismo riparativo la
tendenza dellorganismo a ricoprire la zona danneggiata attraverso la migrazione
dellepitelio di superficie. In seguito queste cellule, a contatto con il tessuto
sottostante, vengono sottoposte a una serie di segnali biologici che, allinterno di un
processo di riparazione normale, portano alla ricostituzione di una superficie
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Le ferite difficili
di
unadeguata
riepitelizzazione
che
comporta
in
genere
un
migrare
attraverso
il
tessuto
delta
ferita,
si
assiste
una
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Le ferite difficili
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Le ferite difficili
guariscono
livelli
permangono
elevati,
mantenendo
cos
lambiente
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Le ferite difficili
buon esito della guarigione. Nel letto delle ferite croniche, probabilmente a causa
delleffetto proinfiammatorio del tessuto necrotico e di una pesante carica batterica,
si osservano profonde modificazioni a livello cellulare e biochimico tra cui un
aumento dei livelli delle proteasi che degradano la matrice extracellulare appena
formata. Ne risulta una compromissione della migrazione cellulare e della
deposizione di tessuto connettivo. Si ritiene che le ulcere venose si arrestino alla
fase infiammatoria e che quelle diabetiche non vadano oltre la fase proliferativa.
Nelle ferite acute la secrezione delle molecole della matrice extracellulare (come la
fibronecfina e la trombospondina) ha un andamento ben definito. Nelle ferite
croniche sembra esserci una iperproduzione di molecole della matrice come
conseguenza di una sottostante disfunzione e di unalterata regolazione cellulare . Il
fibrinogeno e la fibrina sono ben presenti nelle ferite croniche e si ritiene che queste
e altre macromolecole si leghino ai fattori di crescita e ad altre molecole che hanno
un ruolo nel favorire la riparazione della ferita. Cos i fattori di crescita, seppur
presenti nella ferita in grande quantit, possono venire intrappolati e quindi non
essere disponibili per il processo di riparazione. I fibroblasti del derma producono
importanti proteine della matrice quali la fibronectina, le integrine ed il collagene
con cui formano una lamina basale sulla quale migrano i cheratinociti. Una scarsa
responsivit di queste cellule pu dunque ritardare notevolmente la riepitelizzazione
della ferita. Vari studi hanno analizzato lessudato delle ferite croniche al fine di
comprendere i meccanismi che provocano larresto della guarigione. Molti altri sono
in corso per valutare se alcuni componenti possano rappresentare marker di facile
misurazione in grado di guidare le decisioni cliniche e monitorare la risposta al
trattamento. Parecchi dati dimostrano che lessudato, rispecchiando la produzione
da parte del tessuto per la maggior parte dei suoi componenti, sufficientemente
attendibile nel fornire informazioni sulla composizione dellambiente della ferita.
Lesame dellessudato ha rivelato che il letto delle ferite croniche esposto a un
ambiente ipossico e proteolitico che degrada i componenti della matrice
extracellulare e in cui vi unespressione di mediatori chimici dellinfiammazione
maggiore che nelle ferite acute. Per esempio le ulcere venose delle gambe devono
essere considerate una condizione di infiammazione cronica, come dimostra il fatto
che lessudato da queste prelevato contiene unelevata concentrazione di
interleuchine, proteasi e radicali liberi dellossigeno se comparato con quello delle
ferite acute. Lo stress ossidativo, in particolare, potrebbe essere implicato nella
patogenesi delle ulcere croniche, rendendosi responsabile del danno di molti
costituenti biochimici che intervengono nel normale processo di guarigione.
30
Le ferite difficili
della ferita
proinfiammatore
lambiente
adatto
affinch
la
guarigione
possa
realizzarsi.
denaro);
Le piaghe da decubito
Le piaghe da pressione originano da un complesso
processo di distruzione dei tessuti. I termini: piaghe da
pressione, ulcere da decubito e piaghe da decubito
sono stati usati come sinonimi per riferirsi alle
ulcerazioni dei tessuti comunemente osservate nei
pazienti debilitati. Il termine decubito deriva dalla
parola latina decumbere che significa giacere disteso e sebbene questo termine
possa essere appropriato per i pazienti che sono costretti a letto non descrive
correttamente le ulcere dei pazienti che sono mobili. Poich il processo fisiologico
comune la pressione continua, piaghe da pressione il miglior termine
descrittivo. In aggiunta alla pressione continua, i fattori che contribuiscono alla
formazione delle piaghe da pressione includono: alterata percezione sensoriale,
incontinenza, esposizione allumidit, alterata attivit e mobilit, frizione e forze di
31
Le ferite difficili
taglio. Individualmente ciascuno di questi fattori non porta alla formazione di una
ulcera ma in combinazione con la pressione senza sollievo, pu dare origine ad un
danno irrevetsibile dei tessuti. Il sistema di classificazione pi comunemente
accettato quello della Conferenza di Sviluppo del Comitato Consultivo Nazionale
per laccordo sulle Piaghe da Pressione (1989).
Stadio
Descrizione
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Nel corso degli ultimi 25 anni sono stati effettuati molti studi per determinare
lincidenza delle piaghe da pressione che coinvolge circa il 9% di tutti i pazienti
ospedalizzati. Comunemente citata in tutti gli studi la loro associazione con altri
problemi clinici, includendo malattie cardiovascolari (41%), malattie neurologiche
acute (27%) e lesioni ortopediche (15%). In aggiunta a questi, let un fattore
associato. Da un punto di vista eziopatogenetico la pressione il fattore eziologico
pi importante. La compressione sui tessuti molli d origine ad unischemia che, se
non rilevata, evolve verso la necrosi e lulcerazione e nei pazienti a rischio, questa
sequenza di eventi pu essere accelerata da altre fonti endogene come linfezione, il
diabete, una condizione neurologica alterata. Di tutte le ulcere da pressione, il 96%
insorge al di sotto della linea dellombelico ed il 75% sono localizzate intorno alla
cintura pelvica. Landis nel 1930 determin la pressione dei capillari sanguigni in un
singolo capillare che varia da 12 mm Hg, alla terminazione venosa, a 32 mm Hg alla
terminazione arteriosa: se la forza di compressione esterna supera la pressione del
letto capillare la perfusione compromessa e si svilupper unischemia. Tuttavia
questo effetto non istantaneo ma esiste una relazione inversa tra il grado di
pressione ed il tempo richiesto per linsorgenza. Altri elementi importanti nella
genesi della piaga da decubito sono linfezione, ledema e la denervazione locale: il
rapido indice di decadimento cutaneo che si osserva nelle piaghe da pressione
segno di un processo batterico poich la cute compressa ha una minore resistenza
allinvasione batterica. La cute compressa e denervata diventa edematosa a causa di
molti processi: una volta che la pressione esterna supera 12 mm Hg le vene diventano
turgide e la pressione totale del tessuto aumenta con uno stravaso di plasma ed
edema locale. La presenza di tessuto denervato aggrava ulteriormente questo
processo con la perdita del tono simpatico dei vasi sanguigni. Inoltre ledema anche
il risultato di mediatori infiammatori rilasciati in risposta al trauma della
compressione. La normale omeostasi tra la PGF e le PGE modificata in favore della
32
Le ferite difficili
Il piede diabetico
L eziologia principale del piede diabetico la neuropatia che presente in circa
l80% dei pazienti con ulcere al piede. La neuropatia ha componenti metaboliche,
ischemiche ed anatomiche. Alti zuccheri nel sangue alterano il pathway dei
mioinositali nei neuroni, portando cos ad un aumento delle concentrazioni
intracellulari di sorbitolo ed una diminuzione dellattivit del Na+. Ci porta
alledema ed alla disfunzione del nervo. Il processo parzialmente reversibile con
linibizione della conversione del glucosio in sorbitolo.
Alterazioni nella microcircolazione e nella distribuzione
di ossigeno nel nervo porta ad una perdita focale dei
nervi mielinici e non. Inoltre, questi nervi edematosi
viaggiano attraverso stretti tunnel anatomici che li
comprimono ed accelerano il loro deterioramento. La
sensibilit protettiva viene persa ed i pazienti sono incapaci di sentire danni
incipienti o esistenti al piede. La neuropatia autonoma ha 2 effetti: lanidrosi e
lapertura degli shunt AV. Lanidrosi comporta lesioni cutanee e fornisce un punto
potenziale di entrata ai batteri. Lapertura di shunt AV permette al sangue di
aggirare parzialmente i capillari cutanei con un ridotto nutrimento cutaneo.
Aggirando lalta resistenza del letto capillare cutaneo, il grado di afflusso attraverso
la gamba aumenta e la temperatura risultante del piede di 2-3 pi alta del
normale. Si pensa che questo afflusso maggiore attraverso losso contribuisca al
collasso precoce delle ossa della parte centrale del piede (piede Charcot) che si
osserva in 1 diabetico su 800. Infine, la neuropatia motoria pu portare alla graduale
denervazione dei muscoli intrinseci del piede con perdita progressiva della flessione
metatarso-falangea e linsorgenza di un piede a tenaglia. Quando il paziente spinge,
durante la normale andatura, la mole del peso rimane sulle articolazioni metatarsofalange e non trasferita alle dita con il risultato finale che la maggior parte delle
ulcere si formano sopra le teste metatarsali.
Classificazione di Wagner :
Ulcera superficiale.
33
Le ferite difficili
Fino al 60% dei diabetici con ulcere che non guariscono presente una malattia
vascolare. Le arterie interessate sono principalmente quelle distali rispetto
allarteria poplitea, specificatamente le arterie tibiali e peronee. I diabetici hanno
una ridotta risposta immunitaria e quindi hanno unaumentata sensibilit alle
infezioni. Le infezioni superficiali del piede diabetico sono solitamente causate da
batteri gram-positivi, come lo Streptococco o lo Stafilococco aureo ma quelle pi
profonde tendono ad essere polimicrobiche e sono sostenute da cocchi gram-positivi
e bacilli gram-negativi aerobi cos come dagli anaerobi. La cancrena sinergica di
Meleney causata da uno streptococco anaerobio in associazione con lo Stafilococco
aureo.
Le ulcere cutanee
Le ulcere cutanee (UC) rappresentano una patologia
di elevato significato sociale in termini di spesa
pubblica assistenziale e di perdita di giornate
lavorative. Studi epidemiologici su vasta scala
riguardanti le ulcere cutanee sono piuttosto rari:
nel 1800 nellospedale di Bristol (Gran Bretagna) il
19% dei pazienti chirurgici ricoverati ed il 42% di quelli afferenti allambulatorio
chirurgico erano affetti da UC. In tempi pi recenti gli studi epidemiologici indicano
una prevalenza variabile dallo 0.15 all1.02 %. Tale variabilit giustificata da una
consistente differenza dei campioni di popolazione esaminati e dalla modalit di
raccolta dei dati. Tuttavia, chiaro che si tratta di patologie a carico delle fasce
avanzate di et. La prevalenza varia dallo 0.3% a 60 anni all1% a 65 anni fino a
raggiungere il 5% a 90 anni. Nel complesso stato calcolato che il rischio di
sviluppare una UC nel corso della vita coinvolge il 2.7 % della popolazione. I dati
riportati derivano da studi condotti in paesi occidentali industrializzati laddove
fattori genetici e di stile di vita (sedentariet, dieta) favoriscono le patologie
vascolari di base e linsufficienza venosa cronica (IVC). La patogenesi
genericamente secondaria ad unalterata funzione delle strutture vascolari
34
Le ferite difficili
conseguenti
ad
una
prolungata
nutrienti tra circolo ematico e tessuti (come per edema o formazione di cuffia
fibrinica perivascolare) 2) perfusione per inadeguatezza della quantit di sangue nel
tessuto. Nella eziopatogenesi dellulcera cutanea lomeostasi tissutale pu essere
alterata su 4 livelli diversi: 1) livello di organo (es. larto inferiore); 2) livello
tissutale specifico (microcircolo cutaneo); 3) livello cellulare (cellule endoteliali,
ematiche, fibroblasti e, attraverso questi ultimi, lintera matrice extracellulare); 4)
livello subcellulare
35
Le ferite difficili
modicamente
antisettiche
(schiume
poliuretaniche,
alginati;
idrocolloidi;
medicazioni avanzate;
tessuti ingegnerizzati;
chirurgia;
venoso
aumentando
la
compressione
estrinseca
sulla
rete
venosa.
36
Le ferite difficili
37
Cicatrici patologiche
CICATRICI PATOLOGICHE
Cicatrice ipotrofica
La cicatrice atrofica o ipotrofica determinata da una diminuita produzione di
tessuto di granulazione e da una ritardata epitelizzazione secondaria a fattori
esogeni (deficit alimentari, infezioni, corpi estranei, fenomeni compressivi) ed a
fattori endogeni (turbe circolatorie, malattie metaboliche, patologie cutanee,
malattie infettive croniche, deficit immunitari). Clinicamente si presenta come
unarea depressa traslucida, ipopigmentata, talvolta marezzata per la presenza di
teleangectasie periferiche, con occasionali ulcerazioni. La cicatrice atrofica
particolarmente possibile nei pazienti affetti da diabete mellito: dati sperimentali
indicano che non liperglicemia che inibisce la guarigione della ferita ma,
piuttosto, la mancanza di insulina. Altre anormalit manifestate nei diabetici
comprendono un deterioramento dei fibroblasti, della proliferazione delle cellule
endoteliali, della epitelizzazione, una riduzione del deposito di collagene ed una
ridotta forza della cicatrice. Fattori ambientali possono contribuire alla normale
guarigione della ferita. Tutti i fattori richiesti per una normale sintesi del collagene
(ossigeno, amminoacidi essenziali, adeguata energia calorica per permettere la
sintesi delle proteine) sono condizione indispensabile per un fisiologico iter
cicatriziale: lascorbato (vitamina C) un cofattore richiesto per lidrossilazione
della prolina e la lisina durante la formazione del collagene. La sua carenza
(scorbuto) pu causare una inadeguata produzione di collagene idrossilato, che
degradato rapidamente o non riesce a formare legami crociati adeguati. Basse
concentrazioni di elementi quali zinco, rame e ferro interferiscono con la guarigione
cos come alcuni farmaci (steroidi e sostanze antineoplastiche) interagiscono
negativamente con la proliferazione cellulare o la
sintesi delle proteine. Una parte significativa nel
turnover tissutale nella cicatrizzazione normale
mediata dagli elementi della matrice del gruppo delle
metalloproteinasi (MMP). Le MMPs costituiscono un
gruppo di endopeptidasi zinco-dipendenti che includono
le collagenasi, le gelatinasi e le stromelisine. Un aumento del turnover della matrice
extracellulare pu ostacolare il normale sviluppo del tessuto cicatriziale.
38
Cicatrici patologiche
neoformazioni
insorgono
dopo
qualche
mese
dallevento
traumatico
39
Cicatrici patologiche
la
radioterapia,
gli
ultrasuoni
la
40
Innesti e lembi
INNESTI E LEMBI
Innesti o trapianti
Classificazione
Gli innesti di tessuti possono essere classificati in base:
1. al rapporto esistente tra donatore e ospite;
2. in rapporto alla sede di impianto rispetto alla sede di origine;
3. rispetto alle modalit tecniche adottate per l'esecuzione chirurgica del trapianto.
1) Dal rapporto esistente tra donatore e ospite risultano:
a) trapianto autologo, o autotrapianto. Il trapianto un lembo di tessuto trasferito
da una se de all'altra dello stesso organismo, per cui donatore e ricevente sono la
stessa persona. Esempio di trapianto autologo pu essere dato da un lembo di cute
prelevato dalle cosce o dall'addome e trapiantato sul viso o sul le mani dello stesso
paziente. Altro esempio rappresentato da segmenti tendinei prelevati dal campo
degli estensori dei piedi e trapiantati in funzione di flessori delle mani; altro ancora,
un frammento osseo prelevato dalla tibia o dalla spina iliaca antero-superiore e
trapiantato nelle mani o sul volto.
b)trapianto omologo: lembo di tessuto trasferito da un individuo all'altro della stessa
specie (fra uomo e uomo, fra ratto e ratto, fra cane e cane). Esempio di trapianto
omologo: lembi cutanei donati dalla madre al figlio a copertura di aree di distruzione
cutanea o lembi di cute di cadavere utilizzati allo stesso scopo nei grandi ustionati.
Tipico esempio di trapianto omologo rappresentato dai trapianti corneali.
Sempre nel campo degli omoinnesti, il diverso grado di vicinanza genetica esistente
tra donatore e ospite della stessa specie, trova una pi precisa classificazione:
trapianto singinesico indica il tessuto trasferito tra diretti consanguinei (da padre o
madre a figlio, per esempio, e viceversa); isotrapianti corrispondono a tessuti
scambiati tra individui consanguinei che, in seguito a prolungate ibridazioni, hanno
raggiunto un alto grado di uniformit genetica; trapianti isoistogenici sono lembi di
tessuto scambiati tra individui consanguinei che hanno raggiunto attraverso
l'ibridazione una completa identit nella qualit, numero e distribuzione dei singoli
elementi genetici. Negli animali risultanti isoistogenici fra di loro l'unico elemento
differenziale rappresentato dal cromosoma sessuale Y. Non vengono compresi fra
gli omologhi i trapianti scambiati tra gemelli monovulari, perch risultano dalla
suddivisione di un unico ovocita, pur trattandosi di due distinti individui.
41
Innesti e lembi
42
Innesti e lembi
di origine (area donatrice), viene trasferito ad altra area (ricevente), sede della
perdita di sostanza cutanea.
Innesti di cute
Per innesto cutaneo si intende un tratto di epidermide e derma di grandezza e
spessore variabili, che, avulso dalle connessioni vascolari con la sua zona di origine
(area donatrice), viene trasferito ad altra area (ricevente), sede della perdita di
sostanza cutanea. (Fig.1)
43
Innesti e lembi
che avanzano con sempre maggior facilit nei vasi dellinnesto. In questa fase il
colorito del trapianto roseo.
c) fase di organizzazione: a partire dal 4-5 giorno lo strato di fibrina e leucociti
che separa letto ricevente ed innesto viene invaso dai fibroblasti. Saranno questi
elementi del tessuto connettivo i responsabili della minore o maggiore retrazione
cicatriziale successiva. Il colorito dellinnesto in questa fase e nel periodo seguente
si presenta ancora roseo, tendente nel tempo ad assumere un aspetto simile alla cute
circostante. evidente che gli innesti sottili attecchiscono pi facilmente di quelli
spessi o di cute totale: ci dovuto al fatto che tali innesti sono in grado di
sopravvivere meglio alla prima fase di imbibizione plasmatica, e che quindi anche la
seconda fase, quella della rivascolarizzazione, pu completarsi pi rapidamente. Gli
innesti cutanei rappresentano il metodo pi largamente in uso per la copertura di
aree cruente di una certa dimensione, esiti di traumi o di ustioni, o come immediata
correzione di deficit tegumentari susseguenti alla exeresi di neoplasie cutanee. Il
loro impiego altres utile ed, a volte, indispensabile, nella correzione di aree
cicatriziali o in caso di cicatrici retraenti, soprattutto a livello delle superfici
articolari. Si utilizzano generalmente innesti cutanei di spessore sottile o medio nei
casi in cui la copertura rappresenta una necessit immediata; esempio tipico
rappresentato dalle perdite di sostanza cutanea post-traumatiche, laddove si in
presenza
di
un
letto
ricevente
non
sufficientemente
deterso,
quindi
44
Innesti e lembi
45
Innesti e lembi
Innesti di cartilagine
Tra i materiali di sostegno, la cartilagine un tessuto che ben si presta ad essere
utilizzato come innesto, qualora si voglia sfruttare le sue prerogative strutturali di
elasticit, flessibilit e resistenza.
Tuttavia, mentre alcuni decenni addietro era considerata il miglior materiale per
questo scopo, tanto che Gillies lo definiva come impareggiabile e Sanvenero
Rosselli il materiale di gran lunga pi adatto; progressivamente ha perso terreno;
Sanvenero Rosselli, infatti, pi tardi afferma che divide con losso il numero delle
indicazioni in fatto del miglior materiale da innestare.
Attualmente, pur essendo ancora uno dei materiali pi largamente usati dal chirurgo
plastico, il suo impiego si andato delimitando a precise indicazioni cliniche nelle
quali pur tuttavia in grado di fornire sicuri risultati, sia morfologici che funzionali,
restando in questi casi, insostituibile. Non tratteremo in questa sede della biologia
generale di questo innesto n dei suoi vari tipi (omoinnesto, isoinnesto, eteroinnesto
con cartilagine viva, con cartilagine morta) ma soltanto degli innesti autoplastici, gli
unici che abbiano sino ad oggi una valida applicazione clinica secondo il criterio della
restaurazione biologica in senso stretto; infatti se si vogliono realizzare condizioni
ottimali di successo, gli innesti cartilaginei dovranno essere autogeni e viventi ed il
materiale di restauro dovr non solo provenire dallindividuo che ne ha bisogno, ma
anche avere la maggiore identit possibile con quello perduto o che si deve
sostituire. Gli innesti di cartilagine omoplastica, per la loro particolare costituzione
strutturale (cellule immerse nella sostanza fondamentale che le protegge dal
contatto diretto di eventuali cellule linfoidi), sopravvivono per molto tempo e pi a
lungo di altri omoinnesti (cute, osso, ecc.), e pertanto vengono utilizzati con una
46
Innesti e lembi
certa frequenza, data la facilit del loro prelievo (ad es. settorinoplastica
correttiva), sia come omoinnesti freschi, sia come omoinnesti conservati e posti in
frigorifero a 4 C.
La cartilagine un particolare tessuto di origine mesenchimale costituito
fondamentalmente da:
a) sostanze intercellulari (matrice) che contengono fibre collagene ed eventualmente
elastiche, immerse nella sostanza fondamentale, la quale oltre a sostanze proteiche
non specifiche ed una proteina complessa specifica (il condroproteide) il cui gruppo
prostetico (lacido condroitinsolforico) un polisaccaride solforato;
b) elementi cellulari (condrociti), contenuti in numero di 1, 2, 3, 4, in particolari
lacune della sostanza intercellulare, che costituiscono la cellula parenchimale
cartilaginea, alla quale legato il destino dellinnesto stesso.
Caratteristica del tessuto cartilagineo la completa assenza di vasi nel suo contesto,
come si riscontra nella cornea e nellepidermide; la sua nutrizione avviene
unicamente per imbibizione mediante scambi osmotici con lambiente che lo
circonda: il pericondrio in condizioni normali, larea ricevente quando diventa
innesto. La facilit di prelievo di questo innesto, la sua relativa abbondanza come
materiale donatore, la possibilit di poter essere con facilit modellato nelle forme
pi diverse, la capacit di mantenere costante il suo volume originario, sono
prerogative che lo rendono utile e talora insostituibile. Linnesto di cartilagine
tuttavia non prende mai solida connessione organica con la nuova sede di impianto;
altro svantaggio che in breve tempo pu subire fenomeni di torsione dal lato
pericondrale e ci pu alterare in modo notevole un risultato inizialmente brillante.
Il problema della torsione dellinnesto cartilagineo stato recentemente studiato ed
almeno in parte ne stata fornita spiegazione assai attendibile: nella cartilagine
esisterebbero forze interreagenti che solo un evento traumatico metterebbe in
evidenza; tali forze intrinseche deformanti determinerebbero la anomalia solo
dopo che una lesione o un intervento chirurgico abbiano rotto lequilibrio delle due
superfici con formazione di zone di tensione e relativa compressione che tendono poi
a perpetuare nel tempo la deformazione. Ottima procedura quella di modellare
linnesto in maniera tale da contenere esattamente su ogni lato un eguale strato di
cartilagine sub-pericondrale. Mentre in tutte le variet di cartilagine le cellule hanno
caratteri pressoch uniformi, sia pur con disposizione e densit diversa, la sostanza
intercellulare si presenta con caratteri fisici e strutturali diversi. Si distinguono cos
tre tipi di cartilagine a seconda della natura delle fibrille della sostanza
fondamentale: cartilagine ialina, cartilagine elastica e cartilagine fibrosa.
47
Innesti e lembi
Innesti ossei
Losso un tessuto connettivo molto differenziato la cui caratteristica durezza
dovuta ai sali di calcio precipitati nella sostanza fondamentale interposta ad una
densa matrice di fibre collagene. La parte esterna o corticale formata da osso
compatto, mentre la parte interna rappresentata da uno spazio virtuale, la cavit
midollare, riempita da midollo osseo e rivestita da una membrana vascolare,
lendostio. Fra questi due strati compreso losso spugnoso caratterizzato da
trabecole ossee intercalate a midollo. Esternamente losso avvolto da una
membrana fibrosa detta periostio. Lunit strutturale di base del tessuto osseo
losteone; costituito da lamelle concentriche che circondano un canalicolo
centrale, canale di Havers, nel quale sono presenti vasi sanguigni e fibrille nervose.
Tra le lamelle esistono cavit ovali, le lacune, contenenti gli osteociti i cui
prolungamenti protoplasmatici, attraverso i canalicoli si mettono in contatto con
altri osteociti limitrofi. Gli osteociti prendono origine dagli osteoblasti situati nello
strato profondo del periostio e dellendostio. Gli osteoblasti assumono propriet
osteoformative durante lo sviluppo, laccrescimento ed i processi di riparo del losso.
La ricostruzione di perdite di sostanza scheletriche mediante innesti ossei una
pratica terapeutica frequente e di notevole importanza nella chirurgia ricostruttiva.
Il successo di questo tipo di intervento legato a fattori di carattere generale, buone
condizioni
del
paziente,
scrupolosa
osservazione
dellasepsi,
atraumaticit
48
Innesti e lembi
49
Innesti e lembi
50
Innesti e lembi
infatti, una liponecrosi nel periodo particolare della fase dellattecchimento, con
grave pregiudizio del risultato.
Innesti di fascia.
La fascia aponeurotica rappresenta un prezioso materiale biologico per la sua
caratteristica resistenza e robustezza. E stato dimostrato che la fascia innestata
attecchisce per la sua maggior parte, ben si adatta alle sollecitazioni meccaniche
nella nuova sede ed estremamente resistente alle infezioni. Numerose sono le
condizioni patologiche nelle quali utilizzata con successo: laparoceli postoperatori,
fistole della trachea o dellesofago, perdite di sostanza del diaframma o delle
meningi, ernie muscolari, paralisi del nervo faciale, ptosi palpebrale, lesioni
tendinee, artroplastiche.
I lembi
Definizione
Con il termine di lembo si intende un artifizio chirurgico che prevede lallestimento
di porzioni di tessuto (singolo o composto) che viene trasferito da una sede ad
un'altra del corpo dello stesso individuo conservando un peduncolo nutritizio con la
sede del prelievo: il peduncolo sar permanente (lembo allestito nella immediata
prossimit della zona in cui verr trasferito) o temporaneo (lembo trasferito in pi
tempi ad una zona lontana a quella di prelievo). Le condizioni per il buon esito nel
trasferimento di un lembo peduncolato sono le seguenti:
-
51
Innesti e lembi
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Innesti e lembi
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Innesti e lembi
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Innesti e lembi
55
Innesti e lembi
Il lembo miocutaneo di muscolo abduttore del V dito del piede, grazie alla sua
mobilit sul peduncolo prossimale, permette la copertura sia della regione
malleolare esterna sia della regione medio-plantare.
Lembi fasciocutanei
Possono essere considerati come lembi cutanei con supporto fasciale (vascolare e
strutturale).
56
Innesti e lembi
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Ustioni e congelamenti
USTIONI E CONGELAMENTI
Ustioni
Lustione soluzione di continuo che riconosce diversi gradi di profondit,e agenti
etiologici diversi: liquidi bollenti, fuoco, metalli surriscaldati,energia elettrica, acidi
e alcali. Lazione di danno di tali agenti dipende dallentit e dalla durata della loro
applicazione. Liquidi a temperature relativamente basse sui 60-70 C richiedono un
tempo di applicazione relativamente maggiore, rispetto ad un liquido bollente, per
provocare lo stesso ordine di danni. Per produrre quindi lo stesso effetto ustionante
possono agire alte temperature per un tempo minimo, e temperature pi basse per
un tempo maggiore. I diversi agenti ustionanti possiedono propriet caratteristiche
(ossidazione, riduzione, causticazione, idrolisi, ecc.) capaci di condizionare
lintensit dellazione lesiva. Risulta ovvio che una grave ustione costituisca uno tra i
pi traumatici eventi che si possa affrontare in termini di disagio e di pericolo per la
vita. Recenti statistiche indicano che la frequenza dellustione sorprendentemente
alta. Su 100 ustionati 70 sono di origine domestica e i rimanenti 30 sono da attribuirsi
a cause industriali, di cui le pi frequenti sono: getti di ghisa fusa, contatto con
lamine metalliche, esplosione di recipienti contenenti acidi o alcali, fuoco da
benzina o altri liquidi infiammabili. Nellambito domestico, predominano le ustioni
da acqua o da altri liquidi bollenti, da vapore acqueo, da fuoco, da esplosioni di gas,
da termofori e impianti di riscaldamento.
Criteri valutativi delle ustioni
Estensione = percentuale della superficie corporea interessata;
Profondit = grado;
Localizzazione = gravit del danno in
rapporto alla importanza funzionale ed
estetica
della
localizzazione
dellustione.
La valutazione estensiva di una ustione
pu essere fatta in cm2 o calcolando la
percentuale
di
superficie
corporea
testa e collo
9%
9%
18%
18%
18%
18%
18%
genitali
58
1%
Ustioni e congelamenti
quello indicato dallo schema di Wallace, che divide la superficie corporea in aree
rispettivamente del 9% o di multipli del 9:
La profondit di una ustione prevede:
il I grado che pu essere causato da unesposizione prolungata al sole o da un breve
contatto con una fonte di calore pi intensa. Caratteristica espressione di questa
lesione il dolore urente, che si manifesta in coincidenza con la comparsa di altri
sintomi come leritema e un modesto edema degli strati pi profondi della cute dopo
un periodo di latenza variabile in relazione alla natura dellagente ustionante. Una
ustione di primo grado pu guarire in pochi giorni senza lasciare esiti riconoscibili a
distanza, se si eccettua una pigmentazione pi o meno intensa.
Nel II grado lazione di danno maggiore tanto da
provocarela morte e la sofferenza di molti elementi
cellulari
dello
strato
malpighiano.
Tipica
59
Ustioni e congelamenti
60
Ustioni e congelamenti
Ledema, che non pu espandersi per mancanza di spazio, la stasi venosa e linfatica
che ne deriva, possono portare ad una precoce sclerosi dei piani di scorrimento dei
tendini e dei piccoli muscoli della mano.
Arti inferiori: lustione delle cosce rappresenta un motivo indiretto di aggravamento
di tutte le altre lesioni, in quanto sottrae alla terapia chirurgica le aree donatrici di
elezione, da cui si eseguono i prelievi per riparare le zone di distruzione cutanea.
Fisiopatologia dellustione
La
malattia
ustione
eventi
clinicamente
patologici
la
malattia
danno
dellendotelio
dei
capillari,
con
abbassamento
della
pressione
61
Ustioni e congelamenti
62
Ustioni e congelamenti
gastrointestinale,
caratterizzati
da
nausea,
vomito,
improvvisa
63
Ustioni e congelamenti
alterata sintesi della globina forse conseguente alla carenza proteica generale;
64
Ustioni e congelamenti
65
Ustioni e congelamenti
a) eliminazione dei tessuti necrotici (lescara, dopo una iniziale tenace aderenza con
la cute circostante e con il fondo, per il sopravvento di processi autolitici,viene
gradatamente distaccata ed eliminata;
b) comparsa del tessuto di granulazione, costituito da un connettivo cellulare a tipo
embrionale, raccolto attorno ad anse vascolari di neoformazione;
c) nuovi vasi si formano per gemmazione, dalla parete dei capillari preesistenti. Si
dispongono in una fitta rete a tralci paralleli, ortogonali alla superficie cutanea. La
loro fragilit notevole e le emorragie facili;
d) le cellule, di tipo plasmocitario, linfocitario e fibroblastico, riempiono gli spazi
intervasali;
e) le fibre assumono i caratteri di fibre collagene, mentre scarse sono quelle
elastiche.
Le lesioni di I e II grado evolvono spontaneamente verso la guarigione; nelle lesioni di
III grado, invece, in rapporto anche alla loro estensione. I meccanismi riparativi si
rivelano sempre insufficienti e imperfetti, per cui la guarigione pu essere
notevolmente ritardata o non realizzarsi affatto. Da qui la necessit di intervenire
con adeguate e tempestive terapie mediche e poi chirurgiche come procedura
indispensabile per ottenere un riparo funzionalmente ed esteticamente valido e per
ridurre il periodo di malattia del paziente.
66
Ustioni e congelamenti
67
Ustioni e congelamenti
Lesioni da elettricit
Le lesioni da elettricit condividono molte caratteristiche con quelle termiche. Ci
sono, tuttavia, differenze nel modo in cui la corrente elettrica causa il danno dei
tessuti. Tale danno per la maggior parte dovuto alla produzione di calore da parte
della corrente. Si pensa che i diversi tessuti dell'organismo abbiano diverse resistenze
elettriche, la resistenza elettrica pi alta a livello delle ossa. Di conseguenza, le
ossa si comportano come un elemento del campo elettrico che produce calore e
questo spiega la presenza di lesioni profonde vicino alle ossa in assenza di lesioni
superficiali. I dati recenti hanno messo in discussione questa teoria suggerendo che
un arto pu comportarsi come un modello a compartimento singolo. Sebbene tale
questione sia irrisolta, certo comunque che dopo un insulto elettrico (soprattutto
se con corrente ad alto voltaggio) le lesioni dei tessuti profondi siano maggiori di
quelle osservate in superficie. Un fenomeno comune la progressiva perdita di
vitalit dei tessuti che si manifesta nei primissimi giorni dall'evento lesivo. I muscoli,
in particolare, possono apparire vitali e contrattili subito dopo, ma non pi ad un
esame successivo. La spiegazione pi classica di tale fenomeno consiste in una
trombosi ritardata del microcircolo causata da un "effetto singolare" della corrente
elettrica. stato difficile tuttavia dimostrare sperimentalmente questa trombosi e
l'eziologia di tale lesione ritardata non chiara, sebbene gli studi pi recenti
focalizzino l'attenzione sulla progressiva distruzione dei tessuti ad opera di mediatori
rilasciati dalle cellule danneggiate. Un danno aggiuntivo viene causato dalle ustioni
ad arco che si manifestano a livello delle superfici flessorie del corpo e specialmente
al polso, a livello della fossa antecubitale e di quella poplitea. La contrazione
muscolare o il tetano indotti dalla corrente rende la vittima incapace di staccarsi
dalla sorgente elettrica e ci aumenta enormemente il danno. Inoltre i vestiti della
vittima spesso possono prendere fuoco e perci avremo anche ustioni superficiali
causate da tale evento. L'incidenza di lesioni associate molto elevata. L'insulto
elettrico, soprattutto quando dovuto al contatto con i fili dell'alta tensione, si
verifica spesso ad una certa altezza dal suolo. Dovranno perci essere ricercate
lesioni traumatiche conseguenti alla possibile caduta. L'estensione di un danno da
elettricit strettamente correlata con l'intensit di corrente. Questa sconosciuta
al clinico ma pu essere ricavata dal voltaggio. Dato che il voltaggio e l'amperaggio
68
Ustioni e congelamenti
sono direttamente proporzionali, una lesione con corrente ad alto voltaggio implica
un danno potenziale dei tessuti profondi. Sebbene sia controversa la teoria delle
differenze di resistenza dei diversi tessuti del corpo, deve essere chiaro che,
maggiore la resistenza di una struttura, maggiore sar il calore generato dalla
corrente mentre l'attraversa. La corrente alternata, specialmente quella a basso
voltaggio, pi pericolosa: a 40-200 cicli per secondo in grado di causare la
fibrillazione del miocardio. Fra le sorgenti di tale corrente, negli Stati Uniti, vengono
incluse le prese di casa, dove la corrente fornita a 60 cicli per secondo.
L'estensione di un danno da elettricit strettamente correlata anche con la durata
del contatto ed il cammino della corrente attraverso il corpo, sebbene alle volte non
si sia in grado di stabilire un punto di entrata ed un punto di uscita. Il punto di
contatto determina esso stesso una lesione, specialmente quando la corrente
attraversa il cuore, il collo e la testa. In tali circostanze aumenta il rischio di disturbi
rispettivamente cardiaci e neurologici. Il primo intervento nel danno da elettricit
quello ovviamente di spostare il pi velocemente possibile la vittima dalla sorgente
elettrica. Resta inteso comunque che il soccorritore dovr stare attento a non
entrare egli stesso in contatto con tale sorgente. Se i vestiti stanno prendendo fuoco,
bisogna adoperarsi per spegnere tale incendio. A questo punto il trattamento lo
stesso di quello che viene effettuato per qualsiasi traumatizzato. L'arresto cardiaco e
respiratorio sono abbastanza frequenti. Spesso i pazienti sono soggetti giovani ed in
buona salute e le chances di una rianimazione sono eccellenti. Gli sforzi prolungati
per la rianimazione cardiopolmonare sono quindi giustificati.
Chirurgia ricostruttiva
Gli esiti devastanti di gravi, ma anche moderate lesioni da
calore, sono evidenti per tutti coloro che hanno in cura questi
sfortunati individui. Se la terapia e le tecniche chirurgiche
migliorano costantemente, bisogna riconoscere dolorosamente
che un grande numero di pazienti non ritorner al livello di
funzionalit professionale e personale precedente all'evento
traumatico. Uno dei pi importanti obiettivi raggiunti in questi pazienti per quanto
riguarda la terapia ricostruttiva stato il comprendere che in molti di essi, tanto pi
aggressivo il trattamento iniziale, tra cui una precoce escissione e l'apposizione di
innesti, tanto ridotta sar in seguito la necessit di un intervento di ricostruzione. Ad
esempio, una precoce ed estesa escissione ed innesto a livello delle contratture delle
palpebre ha virtualmente eliminato la necessit di una tarsorrafia di protezione del
globo oculare sottostante le ferite da ustione e ci, a sua volta, ha reso obsoleto
69
Ustioni e congelamenti
dalle
procedure
di
ricostruzione.
In
non
eccezione
matura
il
caso
la
cicatrice
in
cui
la
ipertrofica.
cicatrice
Fa
possa
la
contrattura
della
palpebra,
che
70
Ustioni e congelamenti
complicazioni siano maggiori. Allo stesso modo, il trasferimento di lembi liberi trova
un'applicazione sia nei difetti primari che in quelli secondari, soprattutto quando non
c' tessuto locale a sufficienza o quando l'immobilizzazione, necessaria per il
trasferimento del lembo peduncolato, pu essere controindicata.
Congelamenti
I congelamenti sono provocati dall'esposizione dei tessuti a basse temperature.
L'effetto citolesivo del freddo aumenta con il diminuire della temperatura e
l'aumentare della durata dell'esposizione. Diversa la resistenza dei tessuti viventi
alle basse temperature: nervi, muscoli e vasi sono particolarmente sensibili mentre
cute, connettivo, tendini ed osso sono pi resistenti.
La patogenesi delle lesioni da freddo riconosce essenzialmente due meccanismi: la
formazione di cristalli di ghiaccio intra ed extracellulari e la vasocostrizione, con
conseguente vasoparalisi e costituzione di trombi. I classici congelamenti dei militari
e degli, alpinisti sono oggi resi meno frequenti dalla moderna sofisticata tecnologia
dell'abbigliamento: al contrario, tuttora patologia frequente, durante i mesi
invernali, in soggetti particolari, in cui sono deficitarie le normali reazioni al freddo,
sia vegetative che comportamentali (etilisti, tossico-dipendenti,
psicopatici,
71
morbo di Bowen ed
Carcinoma squamocellulare
E il tumore epiteliale maligno invasivo della cute,
pseudomucose
squamocellulare,
mucose.
Il
carcinoma
insorge
della
cute,
esposizione
cancerogeni
chimici,
virus
oncogeni,
72
Cheratosi attiniche
Il termine di cheratosi attinica o solare giustificato
dalleffetto mutageno sulla cute delle radiazioni
solari UVB (290-320 nm) che generano dimeri di
timidina con conseguenti mutazioni sia di telomerasi
che di geni soppressivi tumorali quali il p53. Entrambi
questi eventi contribuiscono alla trasformazione
neoplastica dei cheratinociti. Le cheratosi attiniche, quali carcinomi in situ, sono
potenziali precursori del carcinoma squamocellulare invasivo.
Il rischio di
trasformazione di circa l1%. I fattori di rischio sono gli stessi del carcinoma
squamocellulare: fototipo cutaneo basso (I-II secondo Fitzpatrick, dosi cumulative di
radiazioni solari alle quali ci si esposti nel corso della vita, sesso maschile ed et
avanzata. Il rischio di progressione aumenta con laumentare del numero complessivo
delle lesioni nel singolo paziente. Le lesioni appaiono come piccole papule o placche
eritematose, spesso multiple e di forma irregolare, da 1 a 2.5cm di dimensione,
sovrastate da una piccola squama aderente, localizzate pressoch esclusivamente in
sedi fotoesposte quali il viso, il cuoio capelluto dei soggetti calvi, il collo, il dorso
delle mani, la superficie estensoria degli avambracci, meno frequentemente delle
gambe. Istologicamente, le cheratosi attiniche mostrano una proliferazione di
73
cheratinociti
atipici
confinati
nellepidermide.
Possono
essere
proposti
sia
Morbo di Bowen
E un carcinoma squamocellulare in situ a tutto spessore dellepidermide, pi
comune nei soggetti anziani ed in relazione non al fotodanneggiamento bens alla
presenza di ceppi virali oncogeni HPV. Ha laspetto di una chiazza o placca
psoriasiforme od eczematoide ben delimitata, a lento accrescimento. Lo sviluppo di
infiltrazione, nodosit od ulcerazione deve far sospettare lavvenuta invasione del
derma da parte di cellule neoplastiche inizialmente distribuite nel contesto di tutta
lepidermide.
Asportazione
chirurgica,
fotodinamica,
applicazione
topica
immunomodulatori (imiquimod,
crioterapia,
di
elettrochirurgia,
chemioterapici
terapia
(5-fluorouracile)
od
Eritroplasia di Queyrat
E la forma di carcinoma squamocellulare in situ delle mucose o zone di transizione
genitali od orali. Sembra rilevante il ruolo oncogenetico dellHPV 16 e 18. A
differenza del morbo di Bowen, ha laspetto di una chiazza o placca eritematosa
irregolare a limiti netti, a superficie vellutata, e, viste le sedi pi a rischio, presenta
una prognosi pi insidiosa del morbo di Bowen. Sono attuabili le stesse procedure
terapeutiche riferite per le altre forme di carcinomi in situ.
Carcinoma basocellulare
Il
carcinoma
basocellulare,
noto
anche
come
localmente
infiltrativo
distruttivo.
La
74
basocellulare si presenta come una lesione papulosa o nodulare, con peculiare tinta
cerea, spesso solcata da teleangectasie e delimitata da caratteristiche perle
epiteliomatose. In relazione alla variante clinica e alla fase di crescita, si possono
evidenziare aspetti nodulari, erosivo-ulcerativi a superficie crostosa,
pigmentari,
IL MELANOMA
Il melanoma una neoplasia maligna che deriva
dal
melanocita
si
localizza
nella
grande
75
Nuova Zelanda, mentre in Italia di circa 5-7 casi per 100.000 abitanti per anno. La
frequenza estremamente bassa in Africa e in Asia. Il melanoma insorge pi
frequentemente tra la 4a e la 5a decade nella donna e tra la 5a e la 6a nelluomo. I
fattori di rischio individuali includono il fototipo I e II (soggetti con pelle chiara,
occhi azzurro/verdi e capelli rossi/biondi, che al sole si scottano sempre e si
abbronzano poco), presenza di un nevo congenito gigante, numero elevato di nevi,
nevi clinicamente atipici, numerose lentiggini/efelidi, ed una storia personale e/o
familiare di melanoma. Lesposizione alle radiazioni ultraviolette (UV) ed in
particolare le ustioni in et infantile rappresentano fattori ambientali predisponenti
il cui ruolo ormai accertato, mentre ancora controversa la partecipazione di
alcuni cancerogeni chimici e/o lassunzione di estrogeni. Nella maggioranza dei casi
il melanoma insorge de novo su cute sana, mentre solo nel 10-30% dei soggetti
insorge su un nevo pre-esistente. Inoltre, il melanoma pu essere di tipo sporadico o,
nel 10% circa dei casi, di tipo familiare. La classificazione pi utilizzata nella pratica
clinica quella proposta da W. Clark, che prevede la suddivisione in lentigo maligna
melanoma, melanoma a diffusione superficiale, melanoma nodulare, melanoma
acrale lentigginoso. Tutti i tipi di melanoma, con la sola eccezione del melanoma
nodulare, sono caratterizzati da una fase di crescita orizzontale che pu durare mesi
o anni, seguita da una fase di crescita verticale. Durante la fase di crescita
orizzontale le cellule melanocitarie atipiche proliferano esclusivamente allinterno
dellepidermide (melanoma in situ) e solo successivamente superano la membrana
basale e si localizzano anche a livello del derma (melanoma invasivo). La lentigo
maligna melanoma rappresenta circa il 10% di tutti i melanomi osservati, insorge pi
frequentemente in soggetti di sesso femminile di et superiore ai 60 anni, ed
associata allesposizione cronica alle radiazioni UV. Le sedi preferenziali sono quelle
fotoesposte ed includono il volto, il collo e le estremit superiori. La lesione cutanea
si presenta come una macula o una placca di colore variegato, variabile dal marrone
chiaro al marrone scuro al nero, a margini irregolari, variamente rilevata sul piano
cutaneo, che tende a crescere lentamente di dimensioni. Nel tempo, nel contesto
della lesione possono insorgere papule e noduli, suggestivi della crescita verticale
della neoplasia associata ad una maggiore aggressivit. Inoltre, la lesione pu
contenere aree di colore rosso e/o aree bianco/bluastre indicative rispettivamente di
neovascolarizzazione e di regressione. Il melanoma a diffusione superficiale la
forma pi frequente nella popolazione caucasica costituendo il 50-70% di tutti i
melanomi, e sembra essere associato allesposizione intermittente alle radiazioni UV.
Lincidenza pi elevata nella 5a decade di vita, in soggetti di sesso femminile. Le
76
sedi pi frequentemente coinvolte sono il dorso nei maschi e gli arti inferiori nelle
femmine. Dal punto di vista clinico si manifesta come una placca di colore
marrone/nero, forma e bordi irregolari, e dimensioni variabili da pochi millimetri a
numerosi centimetri. In alcuni casi, la lesione pu presentare aree di colore rosso,
e/o bianco/bluastre, e ulcerazione spontanea. La fase di crescita orizzontale ha una
durata variabile da mesi ad anni, mentre la fase di crescita verticale caratterizzata
dalla comparsa di papule e/o noduli. Il melanoma nodulare costituisce il 15-35% di
tutti i melanomi riscontrati in soggetti caucasici. Si tratta di una neoplasia che si
presenta come un nodulo demble ed caratterizzata da unelevata aggressivit
biologica e prognosi sfavorevole. Insorge pi frequentemente in soggetti di sesso
maschile, tra i 30 e i 40 anni, a livello del dorso, regione testa/collo ed estremit.
Nella maggioranza dei casi la lesione di colore variabile dal marrone chiaro al
marrone scuro/nero, talora ulcerata In alcune evenienze, la lesione pu assumere un
colore rosa-rossastro o essere parzialmente o totalmente acromica. Il melanoma
acrale lentigginoso una forma clinica pi frequente in soggetti di razza asiatica,
mentre rappresenta il 5-10% dei melanomi negli individui caucasici. Le sedi di
localizzazione comprendono i palmi delle mani, le piante dei piedi e le regioni
subungueali. Anche in questo tipo di melanoma la lesione consiste, nelle fasi iniziali,
in una placca asimmetrica, di colore marrone/nero e bordi irregolari, mentre nelle
fasi tardive si ha la comparsa di papule e/o noduli. Altre forme di melanoma, di pi
raro riscontro, comprendono: 1) il melanoma mucoso, che pur presentando aspetti
clinici tipici , proprio in relazione alla sede dinsorgenza, generalmente
diagnosticato in fase tardiva e associato ad una prognosi sfavorevole; 2) il melanoma
dei tessuti molli, generalmente asintomatico, che si manifesta come una massa
sottocutanea localizzata in corrispondenza di tendini, aponeurosi e fasce muscolari;
3) il melanoma desmoplastico, che si presenta come un nodulo duro, spesso
amelanotico, localizzato al volto, e caratterizzato da una prognosi sfavorevole; 4) il
melanoma su nevo blu cellulare, che insorge su un nevo blu pre-esistente, localizzato
generalmente al cuoio capelluto. Le diagnosi differenziali cliniche del melanoma
includono pi frequentemente il nevo melanocitico, ed in particolare il nevo di Clark,
il nevo di Spitz/Reed, il nevo blu e il nevo persistente, il carcinoma basocellulare
pigmentato e, raramente, il granuloma piogenico e la cheratosi seborroica. Alcune
caratteristiche cliniche quali asimmetria della lesione, bordi irregolari, colore
variegato e superficie irregolarmente rilevata sono altamente indicative di lesione
melanocitaria sospetta o maligna. Lanalisi dermatoscopica della lesione cutanea
permette inoltre di evidenziare alcuni criteri non visibili ad occhio nudo (e.g. rete
77
78
Anomalie vascolari
ANOMALIE VASCOLARI
Emangioma
Gli emangiomi si manifestano tipicamente nel periodo neonatale ovvero nelle prime
2 settimane di vita mentre quelli profondi sottocutanei o quelli viscerali pi
tardivamente (2-3 mesi). Circa il 30-40% delle lesioni sono presenti alla nascita con
un segno cutaneo premonitore, che pu essere una macchia pallida appena visibile
("nevo anemico"), una chiazza rossa telangiectasica o
maculare o una macchia ecchimotica. Circa 1'80%
delle neoformazioni crescono come lesione singola,
mentre il 20% prolifera in siti multipli: sono pi
frequenti nel sesso femminile rispetto al sesso
maschile
(3-5:1).
Gli
emangiomi
crescono
l'attivit
endoteliale
diminuisce
gradualmente
le
cellule
si
deposizione
di
tessuto
fibroso
livello
perivascolare
79
Anomalie vascolari
Le molecole angiogeniche agiscono sulle cellule endoteliali e sui periciti per iniziare
la formazione del network capillare. Normalmente questo processo strettamente
regolato
dai
soppressori
della
crescita
endoteliale
cosi
che
la
struttura
microvascolare viene mantenuta allo stato quiescente. Studi preliminari indicano che
il fattore di crescita basico dei fibroblasti (bFGF), un peptide angiogenico, elevato
nelle urine dei neonati con emangiomi proliferativi. Successivamente i livelli urinari
di bFGF diminuiscono su valori normali durante il periodo di involuzione normale o di
regressione accelerata indotta dalla terapia antiangiogenica. Le fasi cliniche del ciclo
di vita di un emangioma possono essere confermate dai markers cellulari
immunoistochimici. Un'angiogenesi up-regolata viene documentata, da un punto di
vista biochimico, dall'espressione dell'antigene nucleare di proliferazione cellulare,
che risulta essere mediata in parte da due peptidi angiogenici: il fattore di crescita
endoteliale vascolare (VEGF) ed il bFGF. Anche la
collagenasi di tipo IV presente negli emangiomi
proliferativi,
suggerendo
che
la
distruzione
del
dei
capillari.
L'endotelio
in
crescita,
80
Anomalie vascolari
altri difetti della cavit posteriore. L'emangioma lombosacrale una delle differenti
lesioni ectodermiche come l ipertricosi ("macchia pelosa"), la malformazione
capillare (chiazza di vino), l acordoma ("coda fulva") e la fossetta sacrale (seno), che
segnalano un disrafismo spinale occulto sottostante (lipomeningocele, colonna legata
e diastematomielia). Circa il 20% degli emangiomi sono gravati da complicanze gravi
come lulcerazione, la necrosi, la distorsione dei tessuti coinvolti, lostruzione di una
struttura vitale come l'occhio o della regione sottoglottidea ma solo l'1% sono
pericolose per la vita come la diversione del flusso sanguigno attraverso un
emangioma esteso in grado di determinare un'insufficienza cardiaca ad alta energia o
il fenomeno di Kasabach-Merritt (variante a cellule affusolate tipo Kaposi con
intrappolamento delle piastrine). La necrosi, la distorsione e l'ostruzione sono
possibili nelle lesioni cervico-facciali cos come la forma orbito-palpebrale pu
bloccare lasse visivo con ambliopia da deprivazione o anomalie di crescita della
cornea (ambliopia astigmatica). Dal punto di vista terapeutico un emangioma
cutaneo ben localizzato, pu essere trattato con corticosteroidi per via intralesionale
(triamcinolone) o sistemica (prednisone, prednsolone). Con l'uso di corticosteroidi
per via orale, endovena o per via intralesionale, il 30% delle neoformazioni mostra
una regressione accelerata, il 40% risponde in maniera equivoca (risposta di
stabilizzazione) ed il 30% non risponde affatto. L'interferone alfa-2 (IFN)
ricombinante un nuovo presidio terapeutico per il trattamento di emangiomi ad
alto rischio da utilizzare con prudenza e con precise indicazioni come: mancata
risposta ai corticosteroidi, controindicazioni ad un uso prolungato di corticosteroidi,
complicanze durante il trattamento corticosteroideo, rifiuto da parte dei genitori
alla somministrazione di corticosteroidi. Il dosaggio empirico dell'IFN di 2-3 milioni
di unita/m2 con una iniezione giornaliera sottocutanea. La chirurgia, infine, una
metodica di scelta non solo negli emangiomi localizzati o peduncolati ma talvolta
anche nelle forme estese mentre la fotocoagulazione con il laser riveste
esclusivamente un ruolo di terapia complementare.
Malformazioni vascolari
Le malformazioni vascolari sono errori di sviluppo embrionale. Possono essere
suddivise in base al tipo predominante di vasi ed alle caratteristiche del flusso:
1. malformazioni capillari (MC) flusso lento=capillare e telangiectasie;
2. malformazioni linfatiche (ML);
3. malformazioni venose (MV);
4. malformazioni arterovenose (MAV), flusso veloce=arterioso e arterovenoso.
81
Anomalie vascolari
"arterializzate"
(iperplasia
muscolare
reattiva)
vascolari
produce
markers
immunoistochimici
82
Anomalie vascolari
83
Anomalie vascolari
84
Anomalie vascolari
Atassia-telangiectasia
L'atassia-telangiectasica
un
disordine
neurovascolare
autosomico
recessivo
85
Anomalie vascolari
tutta la vita. Cisti ampie possono essere trattate aspirando il liquido linfatico e
iniettando agenti sclerosanti mentre le ML cutanee, circoscritte e ben definite
("lymphangioma circumscriptum") possono giovarsi del trattamento chirurgico.
Malformazioni venose
Le malformazioni venose sono presenti alla nascita ma non sono sempre evidenti. Le
MV, spesso impropriamente denominate "emangioma cavernoso", sono patologie
ereditarie, a lento accrescimento, singole o multiple, cutanee e/o viscerali. Queste
anomalie a flusso lento si manifestano, come macchie bluastre o masse vascolari blu
chiaro, sulla faccia, sugli arti o sul tronco in forme
localizzate
glomangiomatosi
estese,
lievi
familiare,
o
ad
deformanti.
esempio,
La
una
86
Anomalie vascolari
ischemiche
della
cute,
ulcerazione,
dolore
non
trattabile
l'ipertrofia dell'arto. Le
87
Anomalie vascolari
88
Anomalie vascolari
89
Malformazioni congenite
MALFORMAZIONI CONGENITE
Si intendono per malformazioni congenite le alterazioni della normale morfologia
corporea, presenti in epoca perinatale, determinate da un errore di sviluppo nel
corso della vita intrauterina. Non esistono dati statistici relativi all'incidenza assoluta
di tutte le malformazioni ma nel nostro territorio, come in tutti i paesi evoluti, si
apprezza una marcata diminuzione del numero dei nati malformati; questo dato da
mettere in relazione al generico decremento della natalit ed al migliorato standard
economico-sociale-culturale medio. L'eziologia della malformazioni congenite
imputabile a diversi fattori: endogeni o fetali ed esogeni o materni tra di loro
interagenti in diverse combinazioni ed a diversi livelli.
Fattori endogeni
Questo gruppo comprende le alterazioni del patrimonio genetico del neonato:
le
malattie
genetiche
riferibili
ad
una
mutazione
spontanea
(per
es.
pseudoermafroditismo maschile);
le malattie da alterato numero dei cromosomi, sia autosomici (per es. sindrome
di Down), sia sessuali (per es. sindrome di Turner, di Klinefelter, ecc.);
Fattori esogeni
In questo gruppo riassume tutti i fattori "ambientali", capaci di interferire sullo
sviluppo di un normale zigote ovvero:
traumi meccanici;
90
Malformazioni congenite
incompatibilit Rh.
sviluppo e quindi di progressione del mesenchima; per questo che nella sede di una
malformazione disrafica si osserva regolarmente non solo un'anomala fissurazione ma
anche un deficit dei tessuti di origine mesenchimale (ossa, cartilagini, muscoli, ecc.).
importante ricordare che i
derivano non solo dall'errore di sviluppo di una struttura anatomica ma anche dal
conseguente abnorme riarrangiamento delle regioni circostanti (per es. all'inibizione
di sviluppo della porzione radiale dell'arto superiore pu conseguire un tentativo di
riparazione da parte della porzione ulnare indenne, con costituzione di una mano ad
assetto speculare).
91
Malformazioni congenite
cheiloschisi cicatriziale, nella quale non esiste una vera schisi ma presente una
cicatrice
verticale
esito
di
un'azione
malformativa
arrestatasi
regredita
spontaneamente;
ed
una
deformazione
dell'ala
nasale
del
soggetto.
La
scelta
della
tecnica
dipende
essenzialmente
92
Malformazioni congenite
coesista
la
schisi
dell'arcata
alveolare
(labbro
leporino
completo),
93
Malformazioni congenite
Infettive (la continua presenza di detriti alimentari nella cavit nasale e l'alterato
flusso d'aria sono fonte di uno stato flogistico cronico, con subentranti riniti,
faringiti, salpingiti e otiti e ipertrofia infiammatoria a carico delle adenoidi e delle
amigdale).
mediana
di
due
lembi
mucoperiostei
scolpiti
sulla
volta
palatina,
"allungamento" del palato molle, ottenuto mediante separazione del palato molle
94
Malformazioni congenite
creazione di una sporgenza nel contesto della parete posteriore della faringe,
mediante un innesto o un impianto per ridurre la distanza tra faringe e palato molle;
95
Malformazioni congenite
Colobomi
Con questo termine generico si indica un gruppo di malformazioni del volto,
abbastanza rare, rappresentate da una o pi schisi in corrispondenza dei solchi
embrionari. Possono essere classificati in: colobomi obliqui (naso-oculari e orooculari), prodotti da un difetto di fusione tra il processo mascellare ed il processo
nasale laterale e colobomi trasversi (oro-aurali), risultanti da un difetto di saldatura
tra il processo mascellare ed il processo mandibolare. I colobomi mandibolari sono
meglio inquadrabili nell'ambito delle disrafie mediane per essere il risultato della
mancata saldatura sulla linea mediana dei primi archi branchiali; si possono
presentare semplicemente come una piccola incisura sul bordo rosa del labbro
inferiore o possono giungere a determinare la schisi totale della sinfisi mentoniera e
della lingua.
Come gi esposto a proposito della cheiloschisi, anche i colobomi possono presentare
diversi livelli di gravit: dalla variet cicatriziale alla schisi pi accentrata. La
chirurgia ricostruttiva dei colobomi si basa sui medesimi principi informatori esposti a
proposito delle labio e palatoschisi: ricostruzione funzionale dei tessuti delle parti
molli, integrata dalla ricostruzione dell'impalcatura scheletrica con particolare
attenzione per l'articolato dentale e per eventuali problemi di fonazione.
Fistole
Il capitolo delle fistole congenite comprende: le fistole del padiglione auricolare
attribuibili ad un residuo del primo solco branchiale, collocate al davanti dell'elice o
del trago o sulla porzione ascendente dell'elice; le fistole laterali del collo; la disrafia
mentosternale, associata ad iposviluppo della mandibola, si presenta in genere come
un'area ovalare di cute atrofica, eritematosa, in corrispondenza della linea mediana
del collo, sottesa da un cordone fibroso sottocutaneo che impedisce la libera
estensione del capo. Le fistole congenite nel loro aspetto pi caratteristico si
manifestano
con
corrispondenza
la
presenza
dellostio
di
d'apertura
una
modesta
ma
possono
secrezione
essere
sieromucosa
anche
del
in
tutto
96
Malformazioni congenite
97
Malformazioni congenite
strutture derivate dal processo frontale sono causa della fusione sulla linea mediana
dei due abbozzi oculari, al di sopra dei quali si pu talora identificare un'appendice
proboscidiforme,
derivata
dagli
abbozzi
nasali.
Nella
sua
variet
minima
98
Malformazioni congenite
Torace
Pectus excavatum
Malformazione dello sterno e delle cartilagini costali, responsabile di una depressione
sulla
parete
toracica
anteriore.
Nella
sua
espressione
pi
modesta
tale
99
Malformazioni congenite
Polimastia e politelia
Nella polimastia (presenza di mammelle soprannumerarie) e politelia (presenza di capezzoli soprannumerari) le strutture anatomiche soprannumerarie sono
generalmente disposte lungo la linea della cresta lattea embrionaria ed originano da
un arresto del processo di involuzione degli abbozzi mammari primitivi. Sono stati
segnalati, sia nel maschio che nella femmina, anche casi di capezzoli soprannumerari
all'interno della medesima areola (politelia intrareolare) per un difetto di fusione
degli abbozzi galattofori di un medesimo capezzolo.
Atelia e amastia
Latelia
(assenza
di
uno
entrambi
unimportanza
puramente
estetica.
sindattilia;
brachidattilia.
100
Malformazioni congenite
Le tecniche chirurgiche che consentono di incrementare la sporgenza del capezzolo possono essere
sostanzialmente suddivise in due gruppi: interventi
con conservazione dei dotti galattofori ovvero con
sacrificio dei dotti galattofori: questi ultimi offrono il
migliore risultato estetico ma, impedendo la funzione
dell'allattamento,
vanno
impiegati
solo
in
pazienti
molto
selezionate
Regione vertebrale
Spina bifida
Con questo termine si intende una serie di malformazioni di varia gravit,
determinate da un errore nella saldatura, lungo la linea mediana, degli archi
vertebrali e caratterizzate da una perdita di sostanza della colonna vertebrale
attraverso cui pu erniare il contenuto del canale spinale. La variet pi lieve prende
il nome di spina bifida occulta nella quale il deficit osseo colpisce una sola vertebra,
in regione sacrale, e non apprezzabile alcuna protrusione viscerale; spesso la cute
soprastante portatrice di un nevo, un lipoma, un ciuffo di peli o appare atrofica. Le
variet pi gravi vanno complessivamente sotto il nome di spina bifida cistica; a
seconda dei visceri erniati si riconoscono:
il mielocele (la mancata saldatura sulla linea mediana riguarda anche i tessuti
della doccia neurale, per cui sul piano cutaneo si apre il canale midollare. spesso
gemente liquor cerebrospinale).
La spina bifida cistica in genere associata a paralisi degli arti inferiori e
incontinenza sfinteriale.
101
Malformazioni congenite
102
Malformazioni congenite
103
Sindattilia
Questa malformazione caratterizzata dalla fusione di due o
pi dita della mano, pi frequentemente III e IV dito: in
rapporto all'estensione pu essere parziale o totale, mentre
rispetto al carattere pu essere distinta in sindattilia
membranosa (cutanea) e sindattilia serrata (fibrosa, ossea).
Gli aspetti clinici sono molteplici e prevedono la:
- sindattilia parziale: caratterizzata da una plica interdigitale posta in sede pi
prossimale, all'altezza della filiera interfalangea (aspetto tipico dei palmipedi);
- sindattilia lassa totale: costituita dalla unione completa delle dita ma con elementi
ben conformati e la presenza di un tipico solco longitudinale interdigitale.
- sindattilia serrata: con la fusione variamente combinata delle strutture falangee.
Il protocollo chirurgico della sindattilia si articola sui seguenti tempi principali:
a) ricostruzione della commissura interdigitale;
b) separazione delle dita fuse;
c) riparazione delle superfici cruente residue alla separazione delle dita.
Polidattilia
Questa malformazione caratterizzata dalla presenza di un intero raggio digitale
soprannumerario o di parte di esso. In rapporto alla sede sono possibili la polidattilia
radiale (pi frequente), la polidattilia cubitale e la polidattilia intermedia (rara). Le
104
Ectrosindattilia
Si possono osservare aspetti determinati da sindattilia tra due o pi dita
(generalmente tra II-III e IV dito), che si presentano pi corte per meccanismi
differenti, per fusione e per mancanza di una o pi falangi: queste malformazioni
vengono definite ectrosindattilie. Le falangi mancanti possono essere quelle
intermedie o quelle distali con assenza dell'apparato ungueale. Le dita appaiono pi
corte, fuse nella loro estremit e deviate nel loro asse principale. Sono pertanto
possibili i seguenti quadri clinici (nei quali costante la sindattilia):
-
pi falangi;
- mano con dita pi corte da amputazione amniotica di una o pi falangi ungueali
con estremit spesso fuse e convergenti tra loro.
105
Solchi congeniti
I solchi congeniti sono presenti sotto forma di depressioni circolari di profondit
variabile a carico delle dita. In corrispondenza dei solchi la cute si presenta sottile e
strettamente adesa al periostio ma i raggi della mano possono essere integri, per
lunghezza, forma e volume anche se talvolta si verificano strozzamenti apicali di uno
o pi elementi con amputazioni subtotali. Quando sono coinvolti pi elementi, la
cicatrice pu riunire le loro estremit deformando l'asse digitale e talora il difetto si
estrinseca con l'aspetto di una ectrosindattilia. A causa della stasi determinata dallo
strozzamento, pu essere presente linfedema distale.
106
Clinodattilia
Questa deformit caratterizzata da deviazione in senso radiale o ulnare di una o
pi falangi digitali. Possono essere colpite anche pi dita, talvolta tutte le dita
lunghe come pure il pollice. La deviazione pu essere sostenuta dalla presenza di
falangi soprannumerarie o di rudimenti di esse ma anche dalla retrazione laterale
della capsula articolare e dei tendini.
Camptodattilia
Il difetto pu colpire uno o pi raggi della mano ed essere espresso con vari gradi di
complessit. La camptodattilia caratterizzata da una flessione patologica della
falange media che si presenta sublussata sulla falange basale per la congenita brevit
capsulo-legamentosa, tendinea e cutanea dal lato palmare: la malformazione
comporta la compromissione della funzione estensoria del dito. Sono state proposte
tecniche da attuare precocemente sin dai primi anni, consistenti nella riduzione
incruenta con apparecchio gessato modellante o con apparecchio munito di congegno
elastico che mira a estendere progressivamente il dito ma con risultati modesti. Sono
possibili correzioni chirurgiche che per, ad oggi, non offrono risultati incoraggianti.
Malattia di Dupuytren
Il morbo di Dupuytren prevede una alterazione cronica e
progressiva dell'aponeurosi palmare superficiale e di alcune
formazioni anatomiche da essa dipendenti. La lesione insorge
limitatamente
in
alcuni
dei
fasci
fibrosi
longitudinali
107
108
mano, sulla guaina fibrosa del tendine estensore del dito corrispondente. A livello
della radice delle ultime quattro dita le benderelle pretendinee assumono il seguente
comportamento:
- le fibre centrali superficiali terminano sulla pelle del cuscinetto e del solco digitopalmare, le profonde sulla guaina dei tendini profondi;
- le fibre mediali e laterali, allontanandosi tra di loro alla base delle ultime quattro
dita e unendosi con quelle del dito vicino in un chiasma, formano le arcate digitali
che servono di passaggio ai tendini superficiali e profondi di ciascun dito. Dalle
estremit delle arcate digitali le fibre assumono un andamento elicoidale e,
contornando l'articolazione metacarpo-falangea, formano sulla faccia laterale e
mediale delle dita la lamina latero-digitale. Nella prima falange le fibre di questa
lamina si inseriscono sul tendine estensore comune e sulle espansioni tendinee degli
interossei ovvero sulle capsule della prima articolazione interfalangea mentre sulla
seconda falange la lamina latero-digitale continua ancora sulle facce laterali e
mediali delle dita per andarsi ad inserire dorsalmente sul tendine estensore con una
formazione anatomica indicata anche come legamento retinacolare di Landsmeer. La
sintomatologia inizia con l'occasionale reperto di un nodulo sottocutaneo palpabile, a
volte doloroso, a livello della testa del 4 o 5 osso metacarpale con la progressiva
insorgenza di pliche ed ombelicature cutanee (stigmate). Pi avanti si palpa una vera
e propria corda che solleva longitudinalmente la cute palmare e che inizia a
determinare la progressiva retrazione in flessione del dito corrispondente.
Contemporaneamente compare la retrazione dei legamenti interdigitali con
conseguente limitazione dei movimenti di abduzione e adduzione delle dita; negli
stadi pi avanzati il dito si presenta in flessione accentuata della I e della II falange
mentre la III pu presentarsi in posizione indifferente di lieve flessione o nella pi
caratteristica posizione di iperestensione. II morbo di Dupuytren pu presentarsi in
associazione con la retrazione dell'aponeurosi plantare (morbo di Madelung) o con
l'indurimento e sclerosi dei corpi cavernosi (morbo di La Peyronie). Non molto
raramente si presentano forme ad evoluzione rapida e con precoci complicanze
articolari o forme diffuse interessanti anche le fasce di avvolgimento delle eminenze
tenar e ipotenar. Dal punto di vista anatomopatologico il nodulo primitivo, che
compare solitamente nella benderella pretendinea al davanti dell'articolazione
metacarpo-falangea, costituito da connettivo fibroblastico giovane che invade
progressivamente il derma superando il pannicolo adiposo sottocutaneo ed
ancorandosi cos alla cute. Il processo degenerativo si diffonde rapidamente al resto
dell'aponeurosi palmare superficiale e ad alcune formazioni fibrose contigue. Nel
109
periodo terminale, alla dissezione, si trovano grossi cordoni fibrosi che, partendo dal
legamento trasverso del carpo, si portano distalmente fino a livello delle
articolazioni metacarpo-falangee dove la sclerosi si continua nella fascia digitale e
nelle sue espansioni. Tali formazioni si presentano anch'esse grossolanamente
iperplastiche e retratte a formare grossi cordoni fibrosi a decorso irregolare che
mantengono in flessione la prima e seconda articolazione metacarpo-falangea ed
interfalangea. Quest'ultima per, a volte, pu presentarsi estesa invece che flessa, a
causa dell'interessamento del legamento retinacolare, la cui retrazione, stirando le
terminazioni degli interossei, iperestende la falange. Istologicamente si repertano
pochi fibrociti avvolti in un groviglio di fibre collagene con rari isolotti di fibroblasti.
La cute presenta lispessimento dello strato corneo con scomparsa delle papille
dermiche. Le guaine tendinee, le capsule ed i legamenti articolari, pur non essendo
invasi, possono, in casi inveterati, presentare una retrazione dovuta alla posizione. In
casi molto avanzati si possono osservare vere sublussazioni, specie a carico della
prima articolazione interfalangea. I vasi ed i nervi non vengono invasi dal processo
patologico, tuttavia sono inglobati e strozzati dai cordoni fibrosi che ne determinano
imprevedibili dislocazioni. La terapia chirurgica la sola che permette la completa
guarigione della malattia. Le tecniche chirurgiche prevedono linterruzione semplice
dellaponeurosi o aponeurotomia, lasportazione dellaponeurosi o aponeurectomia
radicale, laponeurectomia selettiva (rimozione esclusiva dei distretti anatomici
coinvolti dal processo patologico).
110
ptosi,
ipoplasia ed ipotrofia.
111
112
negli
113
114
a favore di una donna che si dichiarava affetta da una rara ma non ben precisata
malattia del tessuto connettivo complicanza dell'intervento chirurgico. Il 10 febbraio
1992 la FDA sosteneva che le protesi al silicone dovevano essere rimosse dal mercato
ed utilizzate unitamente nelle mastectomizzate e nelle volontarie da inserire in
protocolli di sperimentazione. Il 16 aprile 1992 il Commissario Governativo Kessler
pose di fatto le protesi in gel di silicone fuori legge (con le eccezioni descritte in
precedenza) ma consentiva l'uso degli impianti con soluzione salina. E facile
prevedere come nei mesi successivi a tali disposizioni si avviasse un fitto
contradditorio nella comunit scientifica americana ed internazionale: ricerche e
trials multicentrici affermavano o negavano la relazione tra una malattia locale e/o
sistematica secondaria alla presenza del silicone ma nessun autore ha mai ventilato
un nesso di causalit con il cancro della mammella. Gi nel 1991 un gruppo di studio
della Dow Corning segnalava la possibilit di una risposta immunologica al silicone ma
allo stesso tempo affermava che un'ampia revisione clinico-sperimentale non
produceva risultati convincenti sul contatto cronico dell'organismo umano con
materiale siliconato e l'insorgenza di patologie del connettivo o tipo reumatico.
Anche
la
sperimentazione
animale
non
ebbe
miglior
fortuna
perch
la
115
legifera
autonomamente.
di
tessuto
mammario
116
malattie epatiche.
terapie
farmacologiche
prolungate
(estrogeni,digitalici,
cimetidina,
penicilline, antidepressivi,etc).
Nel soggetto adulto la ginecomastia dovuta essenzialmente ad una eccessiva
deposizione di grasso o, contemporaneamente, alla associazione di deposizione di
grasso e di ipertrofia della ghiandola. Lesatto meccanismo eziopatogenetico
sconosciuto anche se la maggior parte degli Autori ritiene laumento dei valori di
estrogeni plasmatici come risultato di una conversione extraghiandolare degli
androgeni in estrogeni. La malattia sempre bilaterale e clinicamente, secondo
Simon, pu essere classificata in 4 gradi:
1. I grado: aumento minimo del volume ghiandolare visibile il rilievo mammario.
2. IIa grado:aumento moderato del volume ghiandolare rilievo mammario
accentuato.
3. IIb grado: aumento consistente del volume ghiandolare con eccesso cutaneo.
4. III grado: cospicuo aumento del volume ghiandolare, marcato eccesso cutaneo
che configura una ptosi di vario grado.
Istologicamente la ginecomastia caratterizzata dalla presenza di aree di ipertrofia
e iperplasia dei dotti ghiandolari e dello stroma con possibilit di alternata
prevalenza di una delle due componenti: Williams distingue una ginecomastia
florida dove prevale la componente duttale con formazione di pseudolobuli ed una
ginecomastia quiescente con il tipico aspetto delle forme di vecchia data,
caratterizzate da una abbondante componente stromale compatta, con pochi
fibroblasti e con scarso numero di dotti. Nella ginecomastia in et
adolescenziale,lapproccio terapeutico deve essere prudente e di attesa poich il
quadro clinico pu essere transitorio e regredire spontaneamente. E opportuno un
117
stessa
della
donna:
il
seno.
La
donna
donna
mastectomizzata
da
considerare
candidata
all'intervento
di
118
nel
contesto
del
parenchima
119
120
121
capsulare
periprotesica
sono
solo
parzialmente
attribuibili
alle
caratteristiche delle diverse protesi; contano molto anche la reattivit della singola
paziente (per es. pazienti con tendenza alla cicatrizzazione ipertrofica), una cattiva
condotta chirurgica intraoperatoria (emostasi poco accurata, manualit grossolana),
un decorso postoperatorio complicato da sieromi, traumatismi anche modesti, ecc.
La frequenza di tale reazione varia nelle diverse casistiche dal 5% al 15% ed
sicuramente minore per chirurghi esperti e con l'impiego di protesi prodotte da
aziende di indiscussa seriet.
Ricostruzione del complesso areola-capezzolo
Il tessuto pi idoneo per ricostruire l'areola quello dell'areola controlaterale. Essa
pigi essre prelevata nella misura del 50% e trasferita come innesto; analogainente
il capezzolo residuo pu esserearzialmente amputato e innestato in sede
controlaterale. Tale tecnica viene elettivamente impiegata quando si effettui
contestualmente un modellamento in senso riduttivo della mammella controlaterale.
Alcuni oncologi oppongono a tale metodica la considerazione che anche la mammella
"sana" a rischio di malattia neoplastica e che quindi in tale modo si trasferirebbe in
sede di mastectomia un tessuto a rischio. possibile ricorrere anche ad innesti di
mucosa delle piccole labbra o innesti di cute perineale, anche se il colorito non mai
esattamente uguale a quello dell'areola. Tale metodica non in genere molto gradita
alle pazienti, in quanto la considerano un'ulteriore mutilazione.
La metodica pi innocua e attualmente pi praticata consiste nel costruire un
rilievo simulante il capezzolo con l'ausilio di lembi scolpiti alla sommit della salienza
mammaria ricostruita, variamente conformati. Il particolare colorito del complesso
areola-capezzolo viene successivamente ottenuto mediante tatuaggio
Simmetria delle mammelle
Il pi delle volte non possibile ottenere una nuova mammella esattamente
conformata come la controlaterale. Per ovviare a tale inconveniente quest'ultima
deve essere allora sottoposta ad una mastoplastica riduttiva, se di volume
eccessivo o ad una mastoplastica additiva, se di volume insufficiente, o ad una
mastopessi, per modellarne la forma. Va ricordato che una buona percentuale di
122
123
Mastoplastiche
I pi comuni inestetismi delle mammelle sono:
l'ipertrofia (o iperplasia);
la ptosi;
l'ipoplasia (o ipotrofia).
Mastoplastica riduttiva
L'ipertrofia mammaria pu essere di varia entit fino a
raggiungere, in taluni casi, dimensioni tali da essere
considerata una vera malformazione (gigantomastia).
La condizione di ipertrofia, specie se di grado elevato,
pu determinare disturbi non solo di carattere estetico
ma anche funzionale: tensione dolorosa della cute,
solchi sulle spalle per la compressione delle spalline
del reggiseno, lordosi e scoliosi, intertrigini ed eczemi
nel
solco
sottomammario.
Esistono
ipertrofie
la
porzione
di
mammella
residua
per
non
sopprimere
la
funzione
124
corrisponde
accentuare
la
al
propria
desiderio
immagine
di
di
femminilit.
Le indicazioni all'intervento sono pertanto
rappresentate da tutte le forme di scarsit
del volume mammario. Ovviamente tale
concetto
di
"scarsit"
estremamente
125
variabile e quanto mai condizionato da fattori anche molto "lievi", quali i modelli
d'abito proposti dalla moda, le immagini femminili utilizzate dalla pubblicit e cos
via.
La condizione di inadeguato volume mammario si pu osservare nella ragazza
giovane, per mancato o inadeguato sviluppo della ghiandola mammaria (ipoplasia) o
nella donna pi avanti negli anni, spesso dopo gravidanza e allattamento, per
involuzione del parenchima mammario (ipotrofia): in quest'ultimo caso non
infrequente la coesistenza di ptosi, come sopra descritto.
Per completezza espositiva si ricorda che le tecniche proposte per conseguire
l'aumento del volume mammario ricalcano quelle impiegate per il reintegro del
volume nella ricostruzione della mammella.
Tuttavia la tecnica assolutamente dominante e la sola ragionevolmente proponibile
nell'ambito della chirurgia estetica consiste nell'impianto di protesi.
La tasca, in cui viene collocata la protesi, pu essere ricavata:
-tra il piano ghiandolare e il piano del muscolo grande pettorale;
-al di sotto del muscolo grande pettorale.
A favore della scelta sottopettorale stanno varie considerazioni:
in genere desiderabile che un impianto sia posizionato il pi possibile in profondit;
il muscolo pettorale svolge una sorta di massaggio continuo sulla protesi, favorendo
cos la costituzione di una capsula meno spessa;
specie nel soggetto magro, sono meno visibili innaturali sporgenze dei margini delle
protesi; pi agevole l'esecuzione di esami quali la mammografia e l'ecografia.
A favore della scelta sottoghiandolare sono altre considerazioni:
l'atto chirurgico meno aggressivo;
la tasca sottopettorale controindicata in soggetti molto dediti ad attivit sportive,
in cui il muscolo debba fornire prestazioni elevate;
in sede sottoghiandolare la protesi ha minore tendenza a "risalire" verso la regione
succlavia.
La via d'accesso cutanea pu essere:
-nel solco inframammario;
- periareolare;
-transascellare, in corrispondenza dell'apice inferiore del cavo ascellare.
La scelta della via scaturisce dalla valutazione della conformazione del torace della
paziente, delle caratteristiche della cute, delle abitudini di vita, del tipo di protesi
scelta. In ogni caso ci si deve aspettare, in corrispondenza dell'incisione, una
cicatrice lineare lunga dai 4 ai 6cm.
126
Da qualche anno stato proposto anche l'accesso per via transombelicale, con
l'ausilio dell'endoscopio. Al momento per i risultati non appaiono validi, in quanto
tale tecnica limita sia la possibilit di scelta del tipo di protesi (si impiegano
esclusivamente protesi riempibili con soluzione fisiologica' al termine della fase di
posizionamento) sia la possibilit di modellare adeguatamente la forma delle nuove
mammelle. Si sottolinea che spetta solo al chirurgo la scelta della protesi e della
tecnica pi opportuna per la singola paziente. Si ribadisce altres che a tutt'oggi non
mai stata dimostrata alcuna potenzialit carcinogenetica n inducente patologia
autoimmune per nessuna delle protesi in uso. Alle comuni controindicazioni gi
discusse in senso generale per ogni intervento di chirurgia estetica, per l'intervento
di mastoplastica additiva vanno aggiunte le sindromi su base autoimmune, in quanto
la presenza di un corpo estraneo pu fungere da adiuvante per l'espressivit clinica di
tali patologie. L'intervento si effettua di regola in anestesia generale. In casi ottimali
l'intervento pu essere effettuato in regime di day-hospital. In ogni caso in genere la
degenza postoperatoria non supera le 24 ore. Non sono necessarie trasfusioni di
sangue n predepositi. opportuno che la donna non effettui lavori pesanti n
pratichi sport per 3-4 settimane dopo l'intervento. buona regola che per circa 2
mesi indossi regolarmente un reggiseno opportunamente sostenuto (in genere il
chirurgo plastico a suggerire il modello pi idoneo); opportuno che un buon
reggiseno venga indossato anche successivamente in occasione di attivit particolari
(sport, lavori pesanti). Il risultato estetico, gi molto gratificante fin dai primi giorni,
ottimale e stabile dopo qualche mese, quando, se l'intervento stato eseguito a
regola d'arte e non sono sopravvenute complicazioni, le mammelle sottoposte ad
impianto assumono consistenza morbida e una forma naturalmente sostenuta. E
importante che la paziente non dimentichi di effettuare tutti i controlli che il
chirurgo plastico richieder, allo scopo di identificare e trattare fin dall'inizio
eventuali complicanze. Tali complicanze, peraltro sempre meno frequenti (5-10% dei
casi), consistono per lo pi nella costituzione di una contrattura capsulare di grado
elevato. Ben pi gravi complicanze sono l'infezione o la rottura delle protesi: esse
per sono da considerare come eccezionali e da imputare ad un errore di tecnica
operatoria, ad un difetto di fabbricazione delle protesi o a un trauma di straordinaria
entit. Una complicanza psicologica da non sottovalutare pu essere l'elaborazione di
una condizione psichica di "invasione del proprio corpo da parte di un oggetto
estraneo": se non risolta, tale condizione richiede la rimozione della protesi. La
donna portatrice di protesi mammarie pu tranquillamente viaggiare in aereo,
compiere escursioni ad alta quota o praticare immersioni in profondit, senza rischi
127
128
129
130
lamenta sempre dolore acuto e intenso, che in genere il sintomo che lo spinge a
consultare lo specialista.
A tale quadro clinico corrispondono sul piano istopatologico: nell'epidermide
ipercheratosi e acantosi, "swelling" dello strato spinoso, edema dello strato basale;
nel derma edema, vescicolazione, atrofia degli annessi e delle fibre elastiche, fibrosi
delle fibre collagene; a livello vascolare necrosi fibrinoide delle pareti e trombosi
disseminate. Le radiodermiti croniche gravi o inveterate evolvono inevitabilmente
nella radionecrosi. Essa generalmente si manifesta dapprima come una o pi
ulcerazioni superficiali, piccole, tendenti alla confluenza; successivamente coinvolge
i piani sottostanti fino a giungere, nei casi pi clamorosi, alla distruzione massiva dei
tessuti profondi. Il fondo dell'ulcera radiodermitica tipicamente sanioso, pallido ed
emana un caratteristico fetore, dovuto all'abbondante popolazione microbica, il cui
sviluppo, essendo la vascolarizzazione molto carente, non pu essere contrastato
stabilmente. Il dolore in genere pi modesto che nella forma non necrotica,
verosimilmente per distruzione delle fibre sensitive. Di particolare gravit sono le
radionecrosi in corrispondenza di strutture, la cui esposizione e conseguente
degenerazione si traduce in un danno funzionale (in particolare nervi e tendini)
ovvero addirittura in un rischio di vita (grossi vasi, sierose, dura madre, ecc.).
Radiodermiti e radionecrosi sono da molti Autori considerate vere e proprie
precancerosi: in effetti, in una percentuale variabile dal 15% al 35% dei casi, a
seconda delle statistiche, si osserva, specie nelle forme pi inveterate, l'insorgenza
di un tumore maligno. In genere si tratta di un epitelioma spinocellulare, anche se
talora si sono osservati basaliomi, sarcomi e melanomi. Le radiodermiti acute si
trattano in genere con topici antinfiammatori. Invece la terapia delle radiodermiti
croniche e delle radionecrosi esclusivamente chirurgica. Essa consiste nella
generosa escissione di tutta la regione irradiata: il segno discriminante tra il tessuto
sano e quello irradiato . in genere la sua "povert"
circolatoria. Questo tempo operatorio in genere
complicato dallo stato di diffusa sclerosi cicatriziale,
particolarmente temibile in prossimit dei grossi vasi,
duri e fragili cos da essere possibile fonte di gravi
emorragie. All'asportazione del tessuto radiodermitico
corrisponde puntualmente la risoluzione del sintomo dolore, fin dalle prime ore
postoperatorie. Per la ricostruzione, necessario utilizzare un trapianto, dotato di
un robusto assetto vascolare: esso infatti deve essere in grado di fornire alla sede
ricevente una rete circolatoria tale da sopperire alla sua carenza. Non infrequente
131
132
Laserchirurgia cutanea
LASERCHIRURGIA CUTANEA
La teoria quantistica sulla emissione di fotoni da parte di atomi bersagliati da altri
fotoni di pari lunghezza d'onda, elaborata da Einstein nel 1917, rappresenta la teoria
fisica su cui si fonda l'emissione di un raggio LASER ed i processi fondamentali che
regolano tutte le interazioni della luce con la materia sono: l'assorbimento e la
diffusione. Quando la luce colpisce la superficie cutanea circa i 15% viene riflesso a
causa del differente indice di rifrazione tra l'aria (n=1, 0) e lo strato corneo (n=1, 55)
mentre il restante 95% viene non solo assorbito ma anche diffuso dalle strutture
tissutali: nell'epidermide normale l'assorbimento il processo dominante nella
maggior parte dello spettro ottico mentre nel derma si verifica una forte diffusione a
livello delle fibre collagene basata sulla lunghezza d'onda. Analogamente quando il
raggio laser raggiunge il tessuto bersaglio pu essere riflesso o assorbito trasferendo
l'energia ai cromofori cutanei (emoglobina, melanina, acqua e pigmenti) sottoforma
di calore. E' noto che il calore prodotto dal laser nel momento dell'impatto con un
cromoforo si diffonde nel tessuto organico secondo un meccanismo di rilasciamento
termico ovvero il tempo necessario perch il punto irradiato perda il 50% del calore
incidente senza trasmetterlo per diffusione nelle zone adiacenti (trt) e che l'efficacia
terapeutica regolata dalla teoria della fototermolisi selettiva elaborata da
Anderson e Parrish nel 1983 per descrivere un danno tissutale termico di target
microscopici e pigmentati attraverso impulsi assorbiti in modo selettivo. La
fototermolisi selettiva, dunque, prevede un complesso coacervo di interazioni
chimico-fisiche con 3 principi basilari:
a) una lunghezza d'onda che raggiunga e venga assorbita dall'obiettivo selezionato;
b) un tempo di esposizione uguale o inferiore al tempo di raffreddamento del target;
c) una fluenza sufficiente per una temperatura utile a produrre l'effetto terapeutico.
Quando possibile raggiungere tali condizioni, unitamente al massimo confinamento
termico, prevedibile la maggiore efficacia terapeutica e dunque il miglior risultato
clinico.
La laserchirurgia cutanea oggi dispone di numerose macchine che possono essere
genericamente suddivise in tre categorie principali:
1. laser non selettivi o chirurgici (azione d'organo, cromoforo principale l'acqua);
2. laser macroselettivi o di tessuto (azione di tessuto, cromoforo principale
lossiemoglobina);
133
Laserchirurgia cutanea
3.
dimensioni
I
laser
dello
possono
134
Laserchirurgia cutanea
dunque essere utilizzati con successo nel trattamento di moltissimi quadri clinici
ovvero neoformazioni benigne e maligne della cute (nevi dermici, nevi epidermici,
verruche, xantelasmi, macchie, cheratosi attiniche basaliomi superficiali, etc),
anomalie vascolari congenite e acquisite (angiomi, couperose, teleangectasie degli
arti inferiori, eritrosi, etc), cicatrici acneiche e chirurgiche, esiti di ustioni, psoriasi,
vitiligine, striae distensae, rughe, peli superflui, tatuaggi.
E' noto che il laser Nd:YAG con i suoi 1064 nm di lunghezza d'onda trova un peculiare
settore
d'impiego
nella
patologia
trattamento
monocromatici
dei
neri
tatuaggi
o
blu.
Quest'ultimo argomento merita alcune riflessioni poich, sebbene siano stati condotti
numerosi studi e sperimentazioni, ancora non completamente chiarito il percorso
biologico del pigmento intradermico rendendo a tutt'oggi molto difficile ottenerne la
rimozione senza esiti apprezzabili. Indagini istologiche sui tatuaggi hanno dimostrato
che le particelle d'inchiostro inizialmente sono contenute nel citoplasma di cellule
fagocitiche e, successivamente, soltanto nei fibroblasti dermici con una elevata
concentrazione nelle zone perivascolari sotto uno strato di fibrosi sostituto del
tessuto di granulazione. Nelle decorazioni professionali ed amatoriali la profondit e
la densit dell'inchiostro sono molto diverse anche se nelle applicazioni amatoriali
riscontrabile una maggiore variabilit per dimensione, forma e sede anatomica:
spesso possibile il riscontro visivo di una
progressiva attenuazione del colore perch
probabilmente le particelle migrano pi in
profondit per l'azione di cellule fagocitiche
mobili. Pertanto la rimozione dei tatuaggi con
la
fototermolisi
selettiva
ancora
135
Laserchirurgia cutanea
privo di zona
cheratogena che funge da guida per lo sviluppo del nuovo. Ancor prima
dellespulsione inizia la complessa fase anagen nella quale in nuovo pelo inizia a
formarsi fino alla fase in cui (Anagen V) il follicolo contiene contemporaneamente
due peli, il vecchio che sta per essere espulso ed il nuovo che continua la sua
crescita che pu durare mesi od anni.Nella fase catagen in follicolo completo arresta
la sua crescita, cessa la produzione di melanina ed inizia il riassorbimento delle
strutture della zona inferiore del follicolo con la papilla che si allontana da bulbo che
inizia ad assumere laspetto a clava. La durata della fase anagen e telogen varia a
seconda del distretto cutaneo con sensibili differenze. La crescita eccessiva ed
indesiderata dei peli pu essere legata ad una patologia legata agli androgeni
(irsutismo) o non (ipertricosi). Il pattern androgeno dipendente dellirsutismo
caratterizzato dallo sviluppo di peli in aree quali guance, labbro superiore, mento,
braccia, cosce, regione addominale e leziopatogenesi riconducibile a differenti
condizioni:
136
Laserchirurgia cutanea
testosterone)
La sindrome dellovaio policistico
(S. di Stein Leventhal)
S. di Cushing
Iperplasia congenita surrenalica
Neoplasie ovariche o surrenaliche
Prolattinoma
Disgenesia delle gonadi
Cause iatrogene
I trattamenti medici proposti per la cura delleccessiva crescita dei peli sono riservati
alle forme androgeno dipendenti pertanto hanno ovvie limitazioni legate al sesso e
allet dei pazienti (ciproterone acetato, spironolactone, cimetidina, finasteride,
dutasteride).
I trattamenti chirurgici sono finalizzati alla cura di eventuali neoplasie associate
mentre lapproccioestetico dellipertricosi varia da metodiche semplici quali la
rasatura,
la decolorazione,
137
Laserchirurgia cutanea
138
Laserchirurgia cutanea
139
Laserchirurgia cutanea
loro inestetismo ovvero il consenso informato. Tutti i soggetti debbono possedere una
precisa documentazione fotografica prima del protocollo terapeutico e ai controlli
prima della seduta successiva. La cadenza delle applicazioni varia da 4 a 6 settimane
luna dallaltra. I soggetti vanno fatti radere a domicilio tre giorni prima del
trattamento: in caso di depilazione con ceretta sarebbero opportuni tempi
leggermente pi lunghi. Il numero delle sedute generalmente compreso tra 6 e 9
sedute essendo di norma minore nei soggetti con fototipo pi scuro. Anche le energie
impiegate variano in funzione del fototipo e del laser impiegato (ad esempio 30J/cm
nei soggetti scuri e 45-60J/cm nei soggetti chiari per il Nd:Yag laser). Il dolore che
si associa alle alte energie generalmente ben tollerato sia per lutilizzo del sistema
di refrigerazione che per la notevole motivazione dei soggetti in cura. Refrigerare il
campo operativo fondamentale anche per ridurre lincidenza degli effetti
collaterali. Il trattamento con il laser determina
certamente un miglioramento del quadro clinico sia in
termini di riduzione quantitativa dei peli che del loro
spessore. La percentuale di rarefazione dei peli
superflui (10-15% a seduta) stata stimata tra il 30 ed
il 75% e dipende ovviamente dal tipo di sorgente
impiegata e dal fototipo. Il follow up medio a 18 mesi dimostra risultati stabili.
L'utilizzo della fototerapia nella psoriasi con radiazioni ultraviolette A (UVA)
impiegate da sole o in associazione con psoraleni (PUVA) e/o retinoidi (RePUVA)
ampiamente conosciuta ed ritenuta valida seppure con le limitazioni dovute alla
possibile insorgenza di effetti collaterali come la carcinogenesi cutanea. L'impiego
delle radiazioni UVB ha rivoluzionato il trattamento fototerapico nella malattia
psoriasica grazie anche alla messa a punto di apparecchi ad azione selettiva in grado
di ottenere bande di emissioni sempre pi ristrette e dunque piefficaci cos come la
possibilit di combinare terapie fisiche e farmacologiche (psoraleni, ciclosporina,
etc.) ha consentito di ridurre la concentrazione cumulativa di UVB limitando la
tossicit dei farmaci stessi. Nell'ambito delle radiazioni ultraviolette di tipo B, il
trattamento con la luce monocromatica ad eccimeri a 308 nm (MEL) rappresenta una
delle novit terapeutiche pi recenti in grado di offrire eccellenti risposte cliniche
sulla base di una drastica diminuzione dei livelli di citochine infiammatorie sulla cute
psoriasica. A conclusione di tutto quanto sopra riteniamo opportune alcune
considerazioni sulle complicanze e sui rischi correlati all'utilizzo dei sistemi laser.
Ipopigmentazioni, iperpigmentazioni, cicatrici patologiche o depresse, infezioni,
insuccessi, sono eventi indesiderati ma che sono purtroppo parte integrante della
140
Laserchirurgia cutanea
141
Linvecchiamento cutaneo
LINVECCHIAMENTO CUTANEO
I sistemi viventi sono il frutto di una rete integrata
di
funzioni
come
sviluppo,
differenziazione,
coinvolge
ogni
parte
dellorganismo,
142
Linvecchiamento cutaneo
riduzione dei meccanismi di riparo del DNA evento che genera instabilit genetica
e velocit di mutazione.
Laccumulo di mutazioni al DNA o di proteine danneggiate fa in modo che nelle
cellule senescenti si giunga, pur lentamente, al punto di trasformazione neoplastica
situazione in cui la cellula diviene immortale. I processi dinvecchiamento sono stati
rilevati anche in altri tipi cellulari dellepidermide.
Melanociti - Il numero di melanociti diminuisce del 8-20% per ogni decade dopo i 30
anni e inoltre si verifica una eterogeneit delle loro caratteristiche morfologiche e
funzionali.
Cellule di Langerhans Sono le cellule presentanti lantigene pi importanti nella
pelle. Nei soggetti anziani tali cellule si riducono significativamente di numero e
mostrano alterazioni morfologiche (minore formazione di dendriti e ridotta capacit
di captare lantigene). La funzionalit danneggiata di queste cellule potrebbe
spiegare la diminuita funzione immunitaria della cute nei soggetti anziani. Le fibre
elastiche, il collagene, i fibroblasti e la matrice extracellulare sono i costituenti
143
Linvecchiamento cutaneo
Invecchiamento intrinseco
Il processo dellinvecchiamento intrinseco nella cute simile a quello che si verifica
nella maggior parte degli organi interni e che coinvolge un lento deterioramento
della loro funzione. In generale nel tessuto cutaneo lepidermide, diventa
strutturalmente pi sottile e i corneociti sono meno aderenti luno allaltro, il
numero e la capacit biosintetica dei fibroblasti si riduce. Lavanzare dellet
provoca inoltre alterazioni nelle fibre di collagene, nellelastina e in altri costituenti
della matrice extracellulare, per esempio:
144
Linvecchiamento cutaneo
importante per la fisiologia della pelle, bench presenti in quantit minore rispetto
al collagene. La decorina un piccolo proteoglicano che forma legami con il
collagene di tipo I e la cui distruzione comporta fibrille di collagene anormali e
riduzione nella resistenza alla rottura. La pelle umana adulta contiene una forma
troncata di decorina considerata come un suo frammento catabolico. Tale forma ha
unaffinit con il collagene enormemente inferiore rispetto alla forma normale ci
potrebbe contribuire alla instabilit della pelle.
Linvecchiamento cutaneo biologico deriva da una combinazione di tre eventi
fondamentali:
matrice
ad
uno
che
la
degrada
contribuendo
alla
riduzione
145
Linvecchiamento cutaneo
espressione del gene per lelastina che determina la scomparsa del tessuto elastico
nel derma.
della
senescenza
cellulare.
Il
programma
genetico
alla
base
Invecchiamento estrinseco
Laccumulo di danni provocati dallinterazione con fattori ambientali (per es.
esposizione allumidit per linizio della osteoartrosi) o dallo stile di vita (per es.
mancanza di esercizio per linvecchiamento del muscolo scheletrico) pu essere
definito come invecchiamento accelerato o estrinseco. Negli organismi superiori, in
particolare nelluomo, linvecchiamento cutaneo molto legato allo stile di vita.
Sono stati identificati molti fattori che intervengono a tale proposito: radiazione
solare, infezioni di microrganismi, forze gravitazionali, campi elettromagnetici,
alimentazione, stress psicologici, fumo di sigarette e altri inquinanti aerei, anossia,
ferite e traumi. Linvecchiamento estrinseco un processo biologico complesso che
coinvolge i vari strati della pelle con danni maggiori a carico del tessuto connettivo
del derma. Tale forma (tipologia) dinvecchiamento risulta principalmente dovuto
allesposizione alla luce ultravioletta e per tale motivo chiamato anche
fotoinvecchiamento (photoageing).
146
Linvecchiamento cutaneo
nellinvecchiamento
intrinseco,
sono
protagonisti
anche
di
quello
estrinseco.
Gli enzimi ritenuti importanti nella degradazione della matrice nella pelle
appartengono alla grande famiglia delle metalloproteasi (MMP).
Lespressione di tali enzimi indotta da radiazioni UV. Le azioni combinate di 4
principali metalloproteasi:
Collagenasi (MMP1);
147
Linvecchiamento cutaneo
Stromielina 1 (MMP3);
avevano
la
capacit
di
indurre
la
sintesi
di
ICAM-1
si
auto-mantiene.
Il
modello
permette
di
riconoscere
nuovi
fattori
148
Linvecchiamento cutaneo
Invecchiamento e Ormoni
La cute spesso considerata come una ghiandola endocrina in ragione della sua alta
attivit ormonale (Labrie et al 2000). Gli ormoni trovati nella pella umana sono la
melatonina e lormone anti-stress DHEA. Questultimo convertito in metaboliti
simili ad estrogeni e androgeni ritrovabili solo nella pelle. Leffetto pi importante
degli estrogeni consiste nello stimolare il collagene e lacido ialuronico, noto fattore
didratazione (dumidit). Linvecchiamento comporta una riduzione non solo di
estrogeni e collagene, ma anche di enzimi necessari per la conversione del DHEA. E
importante sottolineare che le donne trattate con estrogeni sintetici mostrano una
pelle pi soda. Altri effetti positivi del DHEA sono legati alla sua azione protettiva
sulla pelle. Uno studio recente ha dimostrato, a tale proposito, che il DHEA applicato
topicamente in grado di proteggere i delicati vasi sanguigni della pelle,
preservando la salute della pelle stessa. Il meccanismo attraverso il quale il DEHA
salvaguarda la cute non noto, ma senza dubbio la sua attivit anti-infiammatoria
pu rivestire un ruolo importante in tale direzione.
149
Linvecchiamento cutaneo
Invecchiamento e Prevenzione
La salute della pelle, concomitantemente al passare del tempo, mantenuta
applicando sostanze a livello topico, ma anche mediante interventi dallinterno con
una corretta alimentazione. Gli acidi grassi essenziali, anti-ossidanti e altre sostanze
contenute negli alimenti sono fondamentali nel mantenere la pelle sana. Cibi ricchi
di RNA (sardine, tonno e legumi) aiutano a migliorare lenergia cellulare, cibi ricchi
di anti-ossidanti (frutta, vegetali e tea verde) proteggono dal danno ossidativo e dai
radicali liberi. Una protezione migliore pu essere ottenuta anche mediante
lingestione di supplementi alimentari come vitamina A, C, E, selenio, vitamine del
gruppo B, zinco, rame e manganese. Gli anti-ossidanti comunque risultano essere
maggiormente efficienti quando sono applicati topicamente, in particolare stato
dimostrato che la loro applicazione prima dellesposizione alla radiazione solare ha
effetti protettivi maggiori. La vitamina C, importante perch inibisce lattivit dei
radicali liberi, anche richiesta per la sintesi di collagene, sintesi che declina nel
corso della vita. Lapplicazione topica di vitamina C, con un mezzo che attraversa la
pelle, pu aumentare la disponibilit di tale sostanza per la produzione di collagene.
La vitamina C, inoltre, in grado di rigenerare la vitamina E rendendola capace di
svolgere una azione anti-ossidante protettiva nelle fibre di elastina della pelle.
Acido -lipoico. E' un anti-ossidante in grado di potenziare gli effetti benefici di altri
anti-ossidanti.
e idrossi acidi -acido glicolico e acido salicilico. Sono sostanze, note da circa
ventanni, in grado di migliorare la qualit della pelle grazie alla loro azione
esfoliante. Lesfoliazione rimuove le cellule morte dalla superficie in modo che le
cellule nuove e giovani si rendono visibili. Le sostanze idrossi sono ottime anche
come stimolatori della produzione di collagene e della crescita.
Dimetilaminoetanolo (DMAE). Linvecchiamento provoca un avvallamento del tessuto
cutaneo in seguito alla distruzione delle strutture di supporto della pelle come
collagene ed elastina. Dati recenti di letteratura dimostrano che il DMAE ha la
capacit di fermare lavvallamento cutaneo in quanto funziona come stabilizzatore
delle membrane cellulari.
Tossina del Botulino. Il Botox una soluzione diluita della tossina botulinica di tipo
A. Negli ultimi dieci anni tale preparato viene utilizzato nelluomo per migliorare le
linee despressione e le rughe del viso.
150
Linvecchiamento cutaneo
Le rughe
La ruga pu essere definita come un solco lineare permanente della pelle, di
profondita' variabile. In base ad una classificazione causale si distinguono:
- rughe di espressione
- rughe gravitazionali
- rughe attiniche
- pieghe da sonno
Le rughe di espressione o muscolo-mimiche
Sono quei solchi che si formano sulla cute del volto a causa della trazione ripetitiva
esercitata dai muscoli mimici. Sono piu' evidenti nei soggetti che fanno largo uso
della mimica facciale, sono piu' marcate in alcune sedi o dal lato piu' usato per
l'espressione. Gia' all'eta' di 30 anni sono ben visibili e diventano progressivamente
piu' profonde ed infine permanenti. Distinguiamo le seguenti rughe e i muscoli mimici
corrispondenti:
orbicolare dell'occhio
con
la
progressiva
ipotrofia
delle
strutture
di
sostegno
(cronoinvecchiamento). Comprendono:
151
Linvecchiamento cutaneo
Le rughe attiniche
Sono dovute al danno cumulativo esercitato dalla radiazione solare sulle fibre
elastiche (elastosi solare) e collagene. Sono presenti nelle regioni fotoesposte.
Nell'adulto sono poco evidenti, compaiono precocemente nei soggetti con fototipo 1
e 2 esposti ripetutamente e per periodi prolungati alle radiazioni UV naturali o
artificiali. Corrispondono a una piu' o meno marcata accentuazione della tramatura
cutanea che determina un quadro di sottili rughe diffuse, con cute "corrugata", "a
pergamena", o, in stadio avanzato, " a tessuto sgualcito" a causa dell'estrema perdita
di elasticita' della pelle.
Le pieghe da sonno
Sono unilaterali e determinate dalla postura notturna prevalente. Generalmente
intersecano altre rughe e sono localizzate a livello frontale o fronto-temporale
nell'uomo, e a livello delle guance nella donna. Inizialmente sono reversibili,
scompaiono
variando
la
postura;
successivamente,
tendono
divenire
152
153
154
dall'epoca egiziana ed ognuno dei canoni della letteratura, da Schack a Hogarth fino
a Romm, possono essere utilizzati pi come richiamo per l'arte pittorica o scultorea
che per la pratica chirurgica nella quale resterebbero magari soltanto come guida
dimensionale. Coloro che sono soddisfatti delle loro fattezze restano indifferenti agli
stimoli dei confronti esterni e non avranno mai intenzione di modificare il loro "stato
morfologico". Certamente per esistono anche nuove ragioni che spiegano la attuale,
spasmodica ricerca del bello: mentre la tecnica pittorica o scultorea ha espunto per
secoli qualsiasi ipotesi di variabilit di un corpo umano da ritrarre, al contrario i volti
moderni anzich statici o diagrammatici, e quindi collettivi, appaiono fluidi e
mutanti, e dunque individuali, come i personaggi virtuali che sorgono innovati ogni
giorno sulle pagine dei giornali e dei media. Ci sembra dunque necessario ed utile
sostituire il concetto di bellezza con quello di armonia e sia conveniente riferirsi a
quelle dimensioni proporzionate" di cui si parla nella Chirurgia Plastica considerando
che nessun mezzo elettronico potrebbe estrapolare i significati delle espressioni
"fisionomia
attraente,
"atteggiamento
elegante,
"distinzione"
"aspetto
piacevole. Comunque affermare che bello quanto, per aspetto esteriore o per
qualit intrinseche, provoca impressioni gradevoli corretto ma elude ancora la
definizione del concetto di bellezza in s e daltronde persino Platone, nel suo Ippia
Maggiore, riusc soltanto a rendersi conto della relativit del bello. Procedendo dalla
"non bellezza individuale ad una condizione migliorata, diversa per ogni soggetto
e delimitata dalla sua soddisfazione, si potrebbe anche credere che il criterio
chirurgico sia il solo a consentire la definizione di "bello" come massimo correttivo
della condizione di "non bello ricavata dalla somma dell'intensit della percezione
dell'immagine corporea con il grado di miglioramento estetico atteso ma il Chirurgo
Plastico,a detta di Jack Anderson,deve restare soltanto un buon artigiano anche se il
pubblico talvolta lo incensa come un "artista: il suo impegno infatti non deve essere
di operare sempre in modo eccezionale bens di "non operare mai male. possibile
altres che il Chirurgo resti influenzato dalla sua cultura artistica e dal suo senso
della misura ma non potr mai applicare regole fisse come se si trattasse di disegnare
le linee di prospettiva per una figura geometrica: la Chirurgia Estetica dovrebbe
pertanto essere fondata sui principi generali dell'armonia e della proporzione ma
considerando unico ed irripetibile ogni singolo paziente. La Chirurgia Estetica dunque
riconosce indicazioni esclusivamente soggettive ed ha competenze riconducibili non a
quadri clinici patologici ma a tratti morfologici non graditi al soggetto, compatibili
con la normalit ma subordinati a numerose variabili quali il gusto personale, il
profilo psicologico,
let,
la professione,
155
lambiente socio-culturale,
larea
156
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Classe VI
fino
circoscrivere
per
intero
il
lobo
dellorecchio.
successivo,
rappresentato
dallo
scollamento,
deve
genericamente
attenersi allobbligo di salvaguardare lintegrit dei rami del nervo facciale e del
nervo grande auricolare con il massimo rispetto delle fonti vascolari: la dissezione
sottocutanea (ritidectomia classica o superficiale),
pazienti anziani, libera lembi di cute in eccesso che vengono escissi. Il risultato
finale dunque legato alla rimozione pi o meno generosa della cute ed alla
successiva aderenza cicatriziale tra pelle e sottocutaneo con la formazione di un
unica unit compatta e liscia. Nella ritididectomia profonda, indicata nei soggetti di
et compresa tra 50 e 60 anni, il piano anatomico della dissezione coinvolge la cute
ed il sistema muscolo-aponeurotico-superficiale (SMAS) che viene isolato ed ancorato
alla fascia masseterina, parotidea, al periostio dellarcata zigomatica ed alla fascia
157
158
prudente della cute in eccesso e dei depositi adiposi, erniati, responsabili delle
inestetiche borse palpebrali. Nella bleroplastica superiore lincisione chirurgica
giace sul solco tarso-orbitale (8-10 mm dal bordo ciliare) ed quindi ben dissimulata
mentre nella palpebra inferiore decorre a circa 1 mm dal bordo ciliare. Nei soggetti
giovani
con
borse
adipose
inferiori
pu
essere
utilizzata
anche
la
via
transcongiuntivale che non consente la rimozione della cute eccedente ma non lascia
alcuna cicatrice esterna. La cheiloplastica additiva prevede un insieme di possibilit
tecniche finalizzate allimbellimento delle labbra prevalentemente nella loro
componente mucosa: le labbra sottili sono infatti genericamente avvertite come
simbolo di vecchiaia e di malvagit. Laumento del volume pu essere ottenuto con
un lipofilling (impianto di tessuto adiposo autologo), con un innesto dermo-adiposo
autologo o con lutilizzo di fillers di sintesi costituiti da materiali eterologhi
biocompatibili: sono assolutamente da evitare materiali alloplastici permanenti
poich trattandosi di una regione anatomica in continuo movimento e soggetta a
microtraumi ripetuti, sono possibili reazioni infiammatorie con conseguente
innaturale indurimento del tessuto labiale. La liposuzione nel progetto di
ringiovanimento del volto trova una sua precisa collocazione da sola o in associazione
al fece-lift nei pazienti per i quali necessaria una maggiore definizione delle
guance o la rimozione di tessuto adiposo eccedente nella regione cervicale (doppio
mento). Viene di routine eseguita con delicate manovre di lipoexeresi e cannule di
piccolo diametro (2 mm) per ridurre al minimo il rischio di rimozioni eccessive o
danni alle strutture vascolo-nervose. Il lipofilling il procedimento chirurgico inverso
rispetto alla lipoaspirazione e prevede il prelievo di tessuto adiposo autologo da
reimpiantare per correggere eventuali perdite di sostanza del sottocutaneo. Nella
chirurgia estetica del volto la tecnica oltre che per la cheiloplastica additiva utile
per attenuare la depressione dei solchi naso-genieni,
gabellare e per ricostituire la bolla del Bichat restituendo al viso la tipica rotondit
giovanile. Il resurfacing comprende un insieme di tecniche ancillari finalizzate al
miglioramento estetico della cute con lattenuazione o la eliminazione degli
inestetismi superficiali quali photoaging,
iperpigmentazioni,
rughe sottili,
ipercheratosi. Lobiettivo comune la distruzione guidata dellunit epidermidederma superficiale e, con la successiva riepitelizzazione, il ripristino di un mantello
cutaneo levigato e giovanile. Lobbiettivo terapeutico pu essere raggiunto mediante
peeling chimici profondi (acido tricloroacetico, fenolo), con la dermoabrasione e con
la fotovaporizzazione laser (C02 , Erbium:YAG).
159
Rinoplastica
Nellambito della Chirurgia Estetica la rinoplastica lintervento maggiormente
richiesto ed al tempo stesso un banco di prova
tra i pi impegnativi per il chirurgo plastico. La
perfetta
fisiologia,
conoscenza
della
dellanatomia,
patologia,
delle
della
tecniche
il colloquio preoperatorio;
2.
3.
disturbata,
realizzando tutte le premesse per una grave forma di depressione narcisistica con
sentimenti di vera e propria rabbia nei confronti del chirurgo che non li ha
soddisfatti.
160
B) Motivazioni di realt
Al contrario il secondo gruppo composto da soggetti con una sintomatologia
strettamente correlata alla deformit nei quali lo stress e lansia sono per lo pi
legati ad essa, essendo lo stato psicologico disturbato, reattivo ad un difetto fisico
realmente presente e dunque eventuali sentimenti aggressivi nei confronti
delloperatore si manifestano soltanto in caso di errore tecnico o di profonda
delusione per le loro aspettative reali.
Studio del caso clinico
Con lo studio del caso clinico si entra nella fase operativa del protocollo terapeutico.
Un attento esame obiettivo locale ed una indagine fotografica-morfometrica del viso
sono elementi indispensabili per la formulazione della diagnosi, per la pianificazione
della strategia chirurgica e per la previsione del risultato finale. La valutazione
fisionomica del volto, infatti, non unarte libera, frutto semplicemente del senso
artistico del chirurgo ma, al contrario, fortemente legata a concetti matematici di
misura e di proporzione. Il volto distinto in 3 terzi: superiore (dalla linea dei capelli
alla glabella), medio (dalla glabella al punto sub-nasale), inferiore (dal punto subnasale al mento) ed in 5 unit estetiche principali (fronte, occhi, naso, labbra,
mento). Larmonia ideale tra le varie componenti regolata dalla conoscenza di 4
angoli fondamentali: langolo naso-frontale (125-135), langolo naso-facciale (3540), langolo naso-labiale (90-132) e langolo naso-mentale (120-132). Inoltre il
dorso del naso,
161
deficit strutturali della piramide nasale (traumi, infezioni) realizzabile con luso di
autoinnesti di osso e/o cartilagine opportunamente modellati ed inseriti nellarea
anatomica carente. Non sempre, infine, la rinoplastica da sola pu essere in grado di
restituire un giusto equilibrio armonico al viso ma possono rendersi necessari
aggiustamenti accessori del mento (profiloplastica, genioplastica) e degli zigomi
(malaroplastica).
Otoplastica
Il padiglione auricolare una complessa struttura caratterizzata da una conchiglia
cartilaginea rivestita da cute sottile. Le malformazioni dellorecchio esterno
compaiono prevalentemente dal 3 al 6 mese di sviluppo e possono essere
classificate secondo Tanzer in:
Anotia.
handicap
psicologico
nellinfanzia,
162
Lipoaspirazione
La lipoaspirazione o liposuzione identifica una consolidata tecnica chirurgica di
manipolazione del tessuto adiposo finalizzata al miglioramento della silouette
corporea mediante una armonica ed omogenea sottrazione dello stesso. Lintervento
sostanzialmente riconducibile ad una lipoestrazione con delle cannule, diverse per
forma e dimensione che, soggette ad una pressione negativa mediante un aspiratore,
vengono introdotte nel sottocutaneo con piccole e proporzionali incisioni della cute.
La prima documentazione storica risale al 1921 quando Dujarrier utilizz una curette
uterina per rimuovere il grasso dalle ginocchia di una nota ballerina dellepoca: il
tentativo si rivel disastroso e drammatico concludendosi con lamputazione di un
arto per gravi lesioni alla rete vascolare. Linteresse per la metodica emerse
nuovamente negli anni 60: Schrudde asportava depositi adiposi rompendoli prima
con uno strumento chirurgico tagliente per aspirarli successivamente con una cannula
a pressione negativa mentre Kesserling e Meyer nel 1978 introdussero una maggiore
potenza di aspirazione preceduta sempre da una frammentazione del tessuto. Il
successivo fondamentale passo avanti tecnico fu la cannula smussa collegata
direttamente ad una pompa da vuoto messa punto da Fournier, Otteni ed Illouz che
miglior
notevolmente
la
metodica
ed
risultati
clinici.
Altri
importanti
163
il
pinzamento
dimostra
depositi
adiposi
minimi,
la
lipoaspirazione
controindicata;
- lift test: utile per oggettivare la morfologia dellunit anatomica cute-grasso
superficiale-fascia superficiale. Nellesame clinico se la quantit di cute e grasso
preso con le mani adeguata e dimostra un buon ritorno dopo aver lasciato la presa,
il soggetto candidabile allintervento. In circostanze diverse si dovr optare per
soluzioni terapeutiche alternative.
- driver test: il test particolarmente indicato nello screening delle adiposit
addominali. Il paziente viene fatto inclinare in avanti nella posizione del tuffatore:
se il volume non si modifica sostanzialmente c
lindicazione ad una lipoexeresi, in caso contrario
sar pi opportuno ricorrere ad una dermolipectomia
(addominoplastica)
liposuzione.
anche
Lintervento
associata
chirurgico
ad
una
sempre
164
Meloplastiche
Gli arti, superiori ed inferiori, non sfuggono ai fenomeni degenerativi legati
allinvecchiamento o alla ptosi secondaria a massicce perdite di peso corporeo.A
differenza di altri distretti anatomici gli interventi chirurgici correttivi e gli
ineludibili esiti cicatriziali postoperatori sono in queste sedi difficilmente occultabili
e dunque la loro realizzazione decisamente subordinata a reali motivazioni di
ordine
fisico
psichico.La
meloplastica
superiore
consente
di
correggere
165
possono
eventualmente
essere
integrati
perfezionati
dalla
lipoaspirazione.
Addominoplastica
L'addome un distretto che condiziona in maniera determinante il profilo e l'armonia
del nostro corpo. Alterazioni di questa regione possono modificare notevolmente la
silhouette corporea al punto da richiedere una correzione chirurgica che, in casi
estremi e particolari, riveste carattere non soltanto estetico ma anche funzionale.
L addome nel corso degli anni pu subire alterazioni morfologiche anche di cospicua
entit per fattori costituzionali (debolezza connettivale) o acquisiti (aumento
ponderale, dimagrimento, gravidanze, etc.) che possono determinare la formazione
di pieghe pendule al di sopra del pube o di un vero e proprio grembiule, distorsioni
dellombelico e sfiancamento della parete muscolare addominale.
I pazienti con anomalie della silhouette addominale possono essere classificati in 6
gruppi differenti:
Classe I
Lipoaspirazione
Classe IV
rilassati.
muscolare.
Addominoplastica.
Addominoplastica.
di grasso.
ed
intermedio
tra
due
166
addominale
che
devono
essere
tenute
in
considerazione
nella
incisione cutanea,
167
te a losanga, con una parte inferiore quasi onzzontale ed una superiore pi arcuata
che supera in alto l'ombelico.
la
che
168
169
Principi di anestesia
PRINCIPI DI ANESTESIA
Sarebbe impensabile oggi sottoporsi ad una qualsiasi procedura chirurgica senza
anestesia eppure fino al 1840 la possibilit di eseguire un intervento senza provare
dolore era semplicemente utopistico. Tanto vero che la chirurgia veniva effettuata
solo per i casi in cui la morte era certa e nessun altro tipo di trattamento era stato
efficace. Il 30 marzo del 1842 il dottor Crawford Williamson Long utilizz per primo
letere per asportare due cisti del collo del sig.Venable che era un grande sniffatore
di etere. Il dottor Long estese luso delletere anche in ostetricia sebbene i suoi
lavori non sono molto noti poich mor a soli 63 anni e non ebbe molto tempo per
incrementarne la applicazione ed emblematica la descrizione della sua morte
avvenuta per emorragia cerebrale proprio al capezzale di una donna di cui assisteva
al parto: dopo aver avuto un malore cadde al suolo ed i familiari della puerpera
corsero in suo aiuto ma lui rifiut e le sue ultime parole furono: la salute della
madre e del bambino prima di tutto. Gi nel 1772 era stato scoperto il protossido di
azoto insieme allossigeno da parte di Joseph Priestley ma bisogna attendere il 1844
per registrare la prima applicazione fortuita di questo gas come analgesico.
Avendone scoperte le sue propriet esilaranti,
esclusivamente nei salotti di conversazione o nei locali pubblici per goderne dei
piacevoli effetti (il gas che fa ridere). In uno di questi salotti era presente anche
Horace Wells un giovane dentista che partecip insieme al suo amico Cooley per
sperimentare personalmente le straordinarie propriet di questo gas. In Cooley,
purtroppo, il gas fece tuttaltro che un buon effetto e scatenando in lui il suo animo
violento e litigioso; ne nacque una rissa placata la quale i due amici vennero rispediti
presto ai loro tavoli. Tornati al loro posto ben presto Wells si accorse di una grossa
macchia di sangue che si andava formando sotto la sedia del suo amico Cooley.
Infatti durante la rissa Cooley era stato ferito ad una gamba ma non si era accorto di
questa lesione n aveva provato alcun dolore. Wells allora ebbe lilluminazione e
pens che in qualche modo il gas aveva ridotto la sensibilit al dolore per cui si
convinse di utilizzarlo come analgesico nella sua pratica clinica di dentista. Non
trovando volontari disponibili si sottopose di persona allesperimento. Chiam un suo
collega dentista e dopo aver inalato il gas si sottopose allestrazione di un molare
che da tempo lo infastidiva ma che non si era mai deciso a farsi togliere per timore
del dolore. Lestrazione fu un successo poich il dott. Wells non avvert alcun dolore.
170
Principi di anestesia
eseguire
una
dimostrazione
pubblica
di
ci
che
aveva
sperimentato
Massachusetts General Hospital di Boston on una sfera munita di una via di ingresso
ed una di uscita e dentro una spugna imbevuta di etere. Fece respirare al Sig. Abbott
i vapori della sfera e il dott. Warren capo chirurgo in carica al General Hospital
asport un grosso tumore del collo senza che il paziente provasse alcun dolore. Al
termine dellintervento, il dottor Warren rivolgendosi alla platea che assisteva disse:
Signori, non c nessun imbroglio. La scoperta fu sensazionale e fu annunciata
ufficialmente il 18 novembre 1846 sul Boston Medical and Surgical Journal (antenato
dellattuale New England Journal of Medicine). Wells da parte sua si sent tradito da
Morton e tra il 1847 e il 1848 pubblic numerosi articoli per rivendicare la validit
della sua prima intuizione ed inizi a sperimentare il cloroformio (scoperto nel 1831
contemporaneamente da Samuel Guthrie in America, Justus von Liebig in Germania
e Eugne Soubeiran a Parigi) e diventandone presto dipendente. Il 23 gennaio 1848 si
suicid recidendosi larteria femorale e tenendo un fazzoletto impregnato di
cloroformio in bocca. Morton ebbe i riconoscimenti della comunit scientifica e
conscio dei risvolti commerciali non rivel mai la composizione della miscela inalata
dal Sig. Abbott che chiam Letheon. Tuttavia presto si scopri che altro non era che
etere solforico e nonostante il brevetto non gli fu riconosciuto alcun compenso,
inoltre accusato di aver spinto Wells al suicidio fu ben presto dimenticato e fin di
vivere a Boston drogandosi con letere. La necessit di avere a disposizione molecole
da utilizzare in anestesiologia ha spinto numerosi studiosi ad una ricerca incessante
di nuovi farmaci. In particolare lattenzione verso molecole con attivit analgesica
inizia gi nel 1859 quando Karl Scherzer di ritorno da una spedizione mineralogica in
Per consegn allamico Albert Newmann una notevole quantit di foglie di coca da
cui venne estratta una sostanza incolore sottoforma di cristalli. Newmann chiam
171
Principi di anestesia
questa sostanza coca-in ossia sostanza contenuta nelle foglie di coca. Schroff, un
medico viennese,
Descrizione
Paziente normale
Paziente con malattia sistemica severa, che limita lattivit ma che non provoca
totale incapacit
Paziente con malattia sistemica che causa incapacit totale con costante rischio di
vita
Paziente moribondo con aspettativa di vita non superiore alle 24 ore con o senza
intervento chirurgico
172
Principi di anestesia
lasciare anelli e gioielli vari alla propria abitazione, protesi dentarie mobili da
rimuovere prima di entrare in sala operatoria, ecc). Una attenta pianificazione della
strategia terapeutica ed anestesiologica riduce lincidenza di errori che possono
essere fatali per il malato. Lintroduzione e la rapida diffusione nella pratica clinica
di nuove e alternative metodiche diagnostiche e terapeutiche che utilizzano le fibre
ottiche o il laser consentono lesecuzione di tutta una serie di procedure che un
tempo richiedevano ampie ferite chirurgiche e che oggi invece si possono effettuare
con un ridotto coinvolgimento emodinamico del paziente per i minimi danni tissutali
provocati. Pertanto molti di questi interventi possono essere eseguiti in regime
ambulatoriale o di day-surgery con notevole riduzione del discomfort per il malato
evitando lunghi ed estenuanti ricoveri ospedalieri. Questi repentini cambiamenti ha
posto gli anestesisti di fronte a problematiche tecniche e cliniche di particolare
rilievo costringendo gli addetti ai lavori a ricercare una metodica anestesiologica
adatta a soddisfare ogni esigenza. E possibile identificare potenzialmente quattro
tipi di anestesia:
1. lanestesia locale che produce una perdita della sensibilit di una piccola area
del corpo grazie allazione degli anestetici locali con diverse tecniche di
somministrazione;
2. la MAC (Monitored Anestesia Care), termine coniato dalla societ americana di
anestesia
che
individua
una
particolare
pratica
anestesiologica
atta
alla
173
Principi di anestesia
Koller. Nel corso del tempo numerosi composti sono stati sintetizzati nelle pi
disparate formulazioni per ottenere un AL con caratteristiche ideali. La struttura
chimica di un AL di uso clinico pu essere suddivisa in 4 subunit: la subunit 1 la
porzione aromatica della molecola costituita dal nucleo benzenico e responsabile
della liposolubilit. Lintroduzione di un ulteriore gruppo lipofilico a questo nucleo
aumenta ulteriormente la solubilit lipidica della molecola ed influenza il grado di
dissociazione e la compatibilit del farmaco con il suo recettore; la subunit 2
contiene il legame estereo o amidico, condizionando un diverso metabolismo. Gli
aminoesteri sono degradati dalle pseudocolinesterasi plasmatiche mentre gli aminoamidi sono metabolizzati per dealchilazione ossidativa epatica; la subunit 3
costituita da una catena di idrocarburi il cui allungamento o laggiunta di un radicale
alchilico contribuisce ad aumentare la liposolubilit; la subunit 4 unamina
terziaria responsabile della idrosolubilit della molecola. A pH fisiologico gli
anestetici sono presenti in parte in forma ionica, idrosolubile, ed in parte in forma
non ionica, liposolubile: il rapporto tra queste due forme dipende dal pKa della
sostanza. Solo la forma liposolubile, ovvero non ionica, capace di passare
attraverso la membrana nervosa ed arrivare all'assoplasma: qui si raggiunge un nuovo
equilibrio tra parte ionizzata e non ionizzata. Nell'assoplasma, mezzo acquoso, solo
la forma ionica, in grado di diffondere verso la parte interna del canale del sodio
ed ostruirlo, impedendo cos la depolarizzazione. Sembra anche che lattivit
farmacocinetica si svolga prolungando il tempo in cui il canale del sodio si trova nello
stato di inattivazione. Esistono tuttavia altre modalit di azione ad esempio la
benzocaina si suppone che agisca facendo espandere la membrana con occlusione
fisica dei canali del sodio. Gli anestetici, una volta iniettati a livello perineurale,
vengono assorbiti dal sangue e successivamente ridistribuiti dapprima ai tessuti molto
vascolarizzati quali polmoni, sistema nervoso centrale e quindi ai muscoli. Nei grassi
si accumula una quota importante di farmaco solo in occasione di una
somministrazione prolungata. Gli aminoamidi vengono metabolizzati a livello epatico
escreti per via renale, mentre gli aminoesteri sono metabolizzati in gran parte nel
sangue
grazie
alle
pseudocolinesterasi
da
alcuni
di
essi
si
forma
acido
per il blocco nervoso. Varia in funzione del pKa della sostanza (quanto pi alcalino
il pKa tanto pi lento sar l'onset del blocco anestetico) e della diffusibilit della
174
Principi di anestesia
175
Principi di anestesia
proteine plasmatiche, dalla rimozione della stessa da parte del circolo, dalla dose
complessivamente somministrata oltre che dalle caratteristiche intrinseche. Quando
effettuiamo una infiltrazione l'anestetico viene posto ad una certa distanza dal nervo
ed ha bisogno di un determinato periodo di tempo per la diffusione con una
altrettanto lunga durata di azione per lo scarso assorbimento vascolare e le elevate
dosi usate.
Scelta dellAL: per scegliere l'anestetico migliore da usare nel singolo paziente
occorre tenere conto delle caratteristiche del paziente, del farmaco, della dose
sicura in relazione alla sede di somministrazione e del tipo di blocco da ottenere.
L'et del paziente un fattore importante: al di sotto dei sei mesi, ad esempio,
sconsigliabile la somministrazione di bupivacaina per mancanza di capacit
metabolica da parte del fegato e per la grossa quota libera da legame proteico
presente nel sangue. La richiesta di anestetico locale si riduce con l'aumentare
dell'et del 40%, tra giovane di 20 anni ed un anziano di 80 anni. Successivamente
bisogna ricordare che condizioni di bassa gittata cardiaca, ipossia, acidosi
(soprattutto se metabolica + respiratoria) e cirrosi sono fattori che riducono il
metabolismo degli anestetici e ne aumentano la quota attiva. Analogamente
l'ipoproteinemia, le cardiopatie cianogene e alcune interferenze medicamentose che
aumentano la tossicit cardiaca e neurologica. La sicurezza di un AL dipendente
proporzionale alla potenza e inversamente correlato alla tossicit. Se la potenza
elevata e la tossicit bassa ed il margine di sicurezza sar ampio. Il rapporto tra
potenza e tossicit viene detto indice anestetico. Una parte degli interventi di
chirurgia plastica possono essere eseguiti in anestesia con blocco nervoso periferico,
per infiltrazione o per applicazione topica. Tuttavia la chirurgia della cute obbedisce
ad alcuni principi basilari. Laspetto e la funzione di una cicatrice dopo la sintesi di
una breccia di escissione cutanea possono essere stimati preventivamente valutando
la tensione statica e dinamica della cute circostante. La tensione statica
rappresentata dalle linee di forza che tengono la cute in tensione quando il corpo
immobile mentre quella dinamica causata dalla combinazione di forze associate al
movimento articolare e dei muscoli. Ai fini estetici soprattutto per il volto
lanestesia per infiltrazione preferibile al blocco nervoso regionale in quanto non
interferisce con il movimento muscolare che allunga la configurazione del difetto
176
Principi di anestesia
cutaneo. Le tecniche per via topica utilizzano metodi fisici e chimici. Tra i metodi
fisici la ionoforesi e la fonoforesi rivestono un ruolo fondamentale.
Ionoforesi: il rilascio del farmaco utilizza una corrente galvanica. La differenza di
potenziale causa un movimento di ioni nella cute dove sono applicati lanodo e il
catodo. Vari studi hanno valutato lefficacia della tecnica utilizzando una soluzione
di lidocaina al 4% che tuttavia produce una analgesia di breve durata rispetto
allinfiltrazione del farmaco (14,5 9,5min vs 22,2 7,3min) ma superiore alla
semplice applicazione del gel di lidocaina (analgesia di 2,16,5min). Kassan ha
indicato, in una review del 1996, lefficacia della tecnica nel 80-100% di tutti gli
interventi in cui stata utilizzata (trattamenti laser delle discromie cutanee,
iniezione di farmaci, fillers, dermoabrasione,
biopsie, elettrocoagulazione di
allimmersione del tessuto in un bagno di farmaco che non mostra alcun effetto.
Sono necessari ulteriori studi per chiarire in via definitiva la vera utilit e il campo di
applicazione di questa tecnica.
Tra i metodi chimici prenderemo in considerazione lutilizzo di:
miscela estetica
patch di anestetico
177
Principi di anestesia
I fattori principali che regolano lassorbimento per via topica sono rappresentati
dalle caratteristiche intrinseche della molecola (ad esempio la polarit, le
dimensioni, ecc) e dalla modalit di rilascio (tipo di veicolo). La maggior parte degli
anestetici (benzocaina, lidocaina, mepivacaina, prilocaina, tetracaina) sono stati
disciolti in acqua e i loro sali applicati per via topica hanno dimostrato un scarsa
efficacia analgesica. Infatti solo una piccola porzione di base indissociata esiste in
questa soluzione per cui la penetrazione di una quantit sufficiente di farmaco
raggiunta solo con lutilizzo di elevate concentrazioni incrementando allo stesso
modo il rischio di effetti collaterali soprattutto in considerazione dellampiezza delle
aree da trattare. Una maggiore concentrazione della base libera ottenibile
solubilizzando il farmaco in solventi organici come il dimetil sulfossido (DMSO), il
dimetil-acetamide, il propilen-glicole. Luso di tali preparazioni nonostante produca
una effetto duraturo (>3 ore) non scevro da effetti collaterali come secchezza della
cute, lesioni dermiche con edema, eritema ed ipersensibilit che li rendono
inaccettabili nella pratica clinica. Per questo la tecnologia farmaceutica ha messo a
punto una miscela estetica in cui la base anestetica disciolta in olio prima di
addizionare lemulsionante. Fermo restando che tutti gli anestetici possono essere
utilizzati,
vengono
casi
descritti
di
metaemoglobinemia
anche
con
altre
178
Principi di anestesia
lelevata capacit di penetrazione nello strato corneo per la struttura simile alle
membrane cellulari;
Alla luce di queste affermazioni risulta evidente che lapplicazione di anestetici con
la tecnologia liposomiale si dimostra molto efficace pertanto numerose molecole
sono state incapsulate (benzocaina, lidocaina, prilocaina, EMLA, tetracaina,
dibucaina). Quella pi studiata la tetracaina 0,5% che dopo 1 ora di applicazione
occlusiva ha mostrato un notevole effetto terapeutico (>4 ore). Il campo di
applicazione davvero promettente ma sono necessari ulteriori studi per pianificare
la migliore strategia di utilizzo. Durante le ultime tre decadi numerosi metodi sono
stati utilizzati nellanestesia topica, tutti mostrano vantaggi e svantaggi mettendo a
disposizione del medico diversi presidi tra cui effettuare le proprie scelte cercando
179
Principi di anestesia
180
Principi di anestesia
In particolare nella nostra esperienza facciamo riferimento alla scala di Ramsay che
ci sembra la pi facile da applicare con ottimi risultati nel controllo dei pazienti.
tab.2
181
Principi di anestesia
Sistema respiratorio
Apparato
mucose)
tegumentario
(cute
A volte lanafilassi viene confusa con altri quadri clinici altrettanto drammatici come
lembolia polmonare, linfarto miocardio, la reazione vaso-vagale, ecc. In definitiva
gli agenti che pi frequentemente causano reazioni anafilattiche o anafilattoidi sono
i farmaci dellanestesia generale, gli anestetici locali ed il lattice. La patogenesi di
queste reazioni ancora incerta e controversa infatti mentre le reazioni
anafilattiche sono IgE mediate che sono in grado di legarsi a mastociti e basofili non
solo del sangue ma anche tissutali riproponendo il ruolo centrale di mediatori chimici
vasoattivi, nelle reazioni anafilattoidi si assiste alla attivazione di alcune proteine
plasmatiche del gruppo del complemento o al rilascio di mediatori chimici da parte
dei basofili e mastociti stimolati direttamente dallallergene. tab.4
182
Principi di anestesia
1:1.000 1:6.000
Barbiturici
1:30.000 (F/M=3:1)
Ketamina
Rara
Propofol
Rara
Benzodiazepine
Eccezionale
Neurolettici
Eccezionale
Morfinici
Rara
Miorilassanti
Elevata
Effetti locali
Reazioni vaso-vagale
3) Reazioni
Metaemoglobinemia da prilocaina
idiosincrasiche
Metaemoglobinemia da EMLA
4) Reazioni allergiche e
Orticaria e angioedema
pseudoallergiche
Anafilassi vera
Dermatite da contatto
183
Principi di anestesia
Via di
Ml
Diluizione
locale
somministrazione
Prick
Induiluita
Intradermo
0.05
1/100
Intradermo
0.05
1/10
Sottocute
0.10
1/10
Sottocute
0.10
Indiluita
Sottocute
0.10
Indiluita
184
Principi di anestesia
approvato nessun tipo di test cutaneo che pu essere eseguito per individuare i
soggetti a rischio. In tal caso sempre utile adottare una serie di precauzioni come
utilizzare siringhe di vetro,
ventilazione al neoprene,
185
pallori per
eliminare i guanti in