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NB 1 Kpa = 7 . 6 mmHg
Inoltre esistono tra posizione supina e ortostatica 6 mmHg di differenza . Difficile quindi dare un
range di normalit.
La PaCO2 normale tra 34-45 mmHg e valori oltre i 45 mmHg sono patologici seppur in persone
che trattengono a lungo il respiro si pu arrivare a 50 mmHg.
La saturazione normale del giovane seduto 96-98%, si abbassa a 92.5% negli uomini seduti
oltre 70 anni, nelle donne > 70 anni sedute se supine scende al 91.5%.
Molti pazienti con BPCO, malattia neuromuscolare, fibrosi polmonare hanno saturazioni
molto pi basse anche in fasi di stabilit di malattia.
Durante la notte tutti gli individui hanno momenti con saturazione pari al 90%
DEFINIZIONI
IPOSSIEMIA: bassa pressione di ossigeno nel sangue ma non vi accordo sul valore. La maggior
parte parla di valor inferiori a 60 mmHg e 90% di saturazione.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DI TIPO 1 : lipossiemia con normo o ipocapnia.
IPOSSIA: un termine generico che si riferisce a bassi contenuti di ossigeno nellorganismo.
Esistono 4 categorie:
Ipossia ipossiemica equivale allipossiemia
Ipossia stagnante : scarso circolo arterioso che non riesce a portare ossigeno ai tessuti
Ipossia anemica . scarsa quantit di emoglobina per trasportare ossigeno ai tessuti
Ipossia istotossica : impossibilit delle cellule di usare ossigeno.
LIVELLO AVANZATO
Lasse neuro-cardio-polmonare deputato al controllo dellossigeno e della CO2 ematica.
Lossigeno trasportato ( DO2) dato dallequazione
DO2 = CaO2 x Q con CaO2 = contenuto di O2 ematico
Q = gittata cardiaca
La CaO2 dipende dalla quota disciolta e dalla quota legata allemoglobina che predominante.
La relazione tra PaO2 e saturazione data da questa figura
La figura successiva mostra i valori di PaCo2 e PaO2 a livello venoso, arterioso e alveolare
polmonare.
NB 1 KPa = 7.6 mmHg
Quando i globuli rossi raggiungono alveoli mal ventilati non si caricano di ossigeno; per evitare ci
esiste una vasocostrizione arteriosa nelle aree poco ventilate che sposta i globuli rossi da tali zone.
Purtroppo spesso aree mal ventilate vengono ancora perfuse e il sangue mal ossigenato che esce da
quelle zone riduce la PaO2 perch non pu essere compensato dalle aree ben ventilate in quanto la
relazione tra SatO2 e PaO2 non lineare.
ESEMPIO: Il 50% del flusso polmonare passa attraverso unarea ben ventilata uscendo con una
saturazione del 97%, laltra met passa attraverso aree mal ventilate uscendo con una saturazione
dell 80%. Lunione delle due parti porta a una saturazione del 88,5%. Se io aumento la quantit di
ossigeno inspirata la parte ben ventilata raggiunge il 100% , quella mal ventilata arriva all85% ma
la media del 92.5% in quanto io posso aumentare la quantit di ossigeno ma al massimo arrivo al
100% di saturazione.
Esiste una relazione tra O2 e CO2 nellemoglobina: una emoglobina desaturata trasporta meglio
CO2 : viene detto effetto Haldane.
Gli effetti dellipossia sono dovuti al basso contenuto tessutale di O2. Ciononostante anche un
normale contento di O2 con bassa PaO2 come nella policitemia ha effetti sui sensori carotidei
provocando incremento della ventilazione. Non per dato sapere un valore soglia di PaO2 perch
pazienti con BPCO vivono bene con saturazioni dell80% mentre pazienti politraumatizzato hanno
acidosi lattica con saturazione > 90%.
E stato descritto che i pazienti con SaO2<90% per lunghi periodi hanno minor sopravvivenza dei
pazienti con SaO2>90% ma visto che nel primo gruppo ci sono molti BPCO non dato sapere
quanto nella mortalit responsabile lipossia e quanto la malattia di base.
La funzionalit cerebrale si riduce ad una PaO2<45mmHg ( SatO2 80%) e compare il coma ad una
PaO2< 30 mmHg ( SatO2 56% ). I giovani resistono maggiormente allipossia in termini di tempo
di coscienza e una ipossia graduale meglio tollerata di una improvvisa.
Uno studio eseguito su pazienti con BPCO durante un volo aereo mostra cadute della saturazione
dal 96% a livello del mare all88-80% durante il volo senza sintomi.
Non essendoci studi randomizzati, questa linea guida giudica l85% la saturazione minima sicura
per il paziente. Per il paziente pu avere le pi svariate patologie per cui si deciso di considerare
il 90% il limite accettabile che diventa il 92% in quanto previsto nei normali saturimetro un errore
del 2%.
Da notare che nei pazienti critico vari sono i parametri da considerare , di cui lipossia solo uno,
seppur importante. Un paziente con embolia polmonare massiva rimane grave pure con una
saturazione > 92%.
polmone patologico per cui la posizione pu influire. La posizione ottimale quella seduta, che
deve essere sempre permessa a meno che non esistano problemi al rachide di natura traumatica. Da
ricordare che i pazienti con fibrosi polmonare possono stare meglio seduti, idem per i pazienti con
paralisi di un emidiaframma.
VALUTAZIONE CLINICA E LABORATORISTICA NELLIPOSSIA E IPERCAPNIA
IPOSSIEMIA: il paziente critico deve essere valutato inizialmente applicando l ABC e devono
essere valutati vari parametri vitali ( vedi Early Warning Scoring system modificato)
tra cui vi pure la frequenza respiratoria . La saturazione arteriosa di ossigeno nelle prime fasi,
grazie alliperventilazione, pu essere nel range di normalit. Attenzione quindi ai minimi
cambiamenti di saturazione.
End Tidal CO2 utile nella valutazione dellintubazione e nella valutazione della perfusione nel
paziente critico ma non si correla con la PaCO2 nel paziente BPCO. Sono in corso studi su sensori
per la determinazione della PaCO2.
USO DELLOSSIGENO IN EMERGENZA
Tutti i pazienti ipossiemici e quelli a rischio di ipossia, includendo i politraumatizzati, necessitano
di ossigeno supplementare. Alcuni pazienti, come i diabetici in chetoacidosi o gli ansiosi, sono
tachipnoici ma non beneficiano dallossigenoterapia, altri, come gli intossicati da CO , non sono
tachipnoici ma beneficiano dellossigenoterapia.
A CHI ESEGUIRE LEMOGASANALISI ( EGA ) ? Tutti i pazienti ipossici necessitano di EGA
pi rapidamente possibile, ma pure i pazienti con una SatO2 che si riduce rapidamente di 3 punti
percentuali necessita di EGA rapidamente. Non necessaria in pazienti non a rischio di ipercapnia
con saturazione
> 92% in aria ambiente ed et > 70 anni
> 94% in aria ambiente ed et < 70 anni
a meno che lEGA serva per valutare lequilibrio acido-base.
Il saturimetro non d informazioni sullequilibrio acido-base e sulla PaCO2 ma comunque lunico
presidio disponibile in sede pre-ospedaliera.
RACCOMANDAZIONI PER LESECUZIONE DELLEGA:
1. ipossiemia inaspettata (< 92% in aria ambiente ed et > 70 anni, < 94% in aria ambiente ed
et < 70 anni ) o in pazienti che richiedono ossigeno supplementare per raggiungere il target.
2. peggioramento della saturazione o dispnea in pazienti gi ipossici
3. pazienti stabili che si deteriorano con incremento della FI O2
4. pazienti a rischio di ipercapnia che diventano dispnoici, ipossici o manifestano sintomi di
ipercapnia
5. pazienti con sospette alterazioni dellequilibrio acido-base
6. qualunque altra condizione in cui una EGA pu essere utile nel trattamento del paziente,
come in un peggioramento dell Early Warning Score o un calo della SatO2 di 3 punti
percentuali.
QUANTO OSSIGENO SOMMINISTRARE ? : non occorre somministrare ossigeno a FI O2
standard ma quanto necessario per raggiungere la Sat O2 target.
QUALE LA SATURAZIONE TARGET DA RAGGIUNGERE?: 92-98% per i pazienti di et > 70
anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni se non a rischio ipercapnico. Appena possibile eseguire
una EGA per valutare la PaCO2: se bassa o normale occorre perseverare nel raggiungimento del
target di SatO2, altrimenti in caso di PaCO2 elevata o acidosi respiratoria la SatO2 pu essere
tenuta a 88-92% iniziando la NIV se disponibile.
QUALE EROGATORE USARE ?: nei politraumatizzati e nei pazienti gravemente ipossici non a
rischio di ipercapnia luso del reservoir con flusso a 10-15 L indicato. Successivamente, superato
lepisodio acuto, si possono usare sistemi pi precisi. Per pazienti modicamente ipossici la canula
nasale o la maschera facciale possono bastare a raggiungere la SatO2 target. La maschera di Venturi
utile se necessitano bassi flussi di ossigeno a FIO2 controllata o nei pazienti a rischio di
ipercapnia ( 2 L 24% o 4 L 28%)
OSSIGENOTERAPIA RACCOMANDATA
NEI PAZIENTI CRITICI
I pazienti critici ipossici necessitano di ossigeno supplementare ad alto flusso con reservoir anche
se ipercapnici. Indispensabile una rapida esecuzione di EGA. A questo punto i pazienti ipercapnici
saranno indirizzati verso la NIV o lintubazione orotracheale.
ARRESTO CARDIACO: le linee guida ACLS 2005 consigliano ossigeno ad alta FI O2.
SEPSI GRAVE, POLITRAUMA, SHOCK: in tutti questi pazienti si consiglia una saturazione di
92-98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni Liperossia
sconsigliata perch sembra ridurre il consumo di ossigeno a livello periferico.
POLIFRATTURATI: anche questi pazienti sono a rischio ipossiemico, anche in assenza di
problematiche toraciche, per embolie grassose o abuso di oppiacei. Mantenere una saturazione di
92-98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni.
EMBOLIA POLMONARE: spesso tali pazienti non sono ipossici e non necessitano di
ossigenoterapia. Occorre mantenere una saturazione 92-98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98%
per i pazienti di et < 70 anni..
VERSAMENTO PLEURICO: se un paziente dispnoico il trattamento risolutivo il drenaggio,
lento per non creare edema polmonare da riespansione parenchimale. Anche le LG della BTS non
danno indicazione sullutilit della ossigenoterapia.
PNEUMOTORACE: come per il versamento pleurico il trattamento il drenaggio ma se questo non
indicato lossigenoterapia con FI O2 100% ( esclusi i BPCO) favorisce il riassorbimento. Nei
pazienti drenati lossigenoterapia non consigliata a meno di concomitanti patologie.
PATOLOGIE FIBROTICHE POLMONARI E ALVEOLITI: spesso questi pazienti hanno episodi
dispnoici improvvisi, dovuti a banali virosi. Si ha una marcata alterazione del rapporto V/Q che si
risolve in acuto con ossigenoterapia a FIO2 60% con sistema Venturi. Si deve mantenere una
saturazione 92-98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni. La
fibrosi polmonare in pazienti terminali non ha beneficio da una ventilazione invasiva.
DISPNEA NEI PAZIENTI ANEMICI: il sintomo viene risolto con le trasfusioni. Ancora c
discussioni tra esperti sul livello di Hb sotto al quale si deve trasfondere. Il valore di 7 g% stato
messo in dubbio da uno studio del 1990 che evidenziava un maggior numero di infezioni tra i
trasfusi . Ciononostante tale livello viene ancora considerato il target per le trasfusioni.
Lossigenoterapia ha un valore molto ridotto in tali pazienti ma deve essere eseguita in modo da
mantenere una saturazione 92-98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70
anni.
maggior rischio di morte, una maggiore degenza ospedaliera e una pi alta percentuale di NIV in
BPCO con PaO2 > 75 mmHg.
Valgono allora le seguenti raccomandazioni:
I pazienti > 50 anni, con frequenti episodi di dispnea mai indagata devono essere
considerati per questa linea guida BPCO
Pazienti che giungono in Pronto Soccorso con BPCO riacutizzata o altre patologie
potenzialmente ipercapniche devono essere fatte accedere subito negli ambulatori.
Prima di ottenere una EGA, ai pazienti a rischio di ipercapnia ma senza storia di patologia
definita dare ossigenoterapia con Venturi 24 % o ossigeno nasale 2 L per ottenere una
saturazione di 88-92%. Se la frequenza respiratoria > 30 atti / minuto il flusso dovrebbe
essere il doppio di quello indicato dallaugello del Venturi.
Se il paziente ha avuto pregresse acidosi respiratorie cercare di ottenere dalla
documentazione un target di saturazione di ossigeno, se non disponibile mantenere una
saturazione di 88-92%.
Se la prima EGA non evidenzia ipercapnia portare la saturazione a 92-98% per i pazienti
di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni, a meno che non ci sia una storia
di pregressa ipercapnia.
A tutti i pazienti a rischio ipercapnico rifare una EGA dopo unora anche se lEGA
iniziale era nella norma
Se la PaCO2 elevato ma il pH nella norma si tratta di una ipercapnia cronica, rifare
lEGA dopo unora.
Se il paziente ha PaCO2 > 40 mmHg e pH < 7.35 deve essere iniziata la NIV ,
specialmente se dopo 30 minuti di terapia convenzionale permane acidosi.
Una volta che il paziente si stabilizzato si pu passare dalla Venturi alla nasale.
FIBROSI CISTICA: valgono le stesse considerazioni fatta per i BPCO.
PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE E NEUROLOGICHE: di solito sono episodi dispnoici
subacuti ma in rari casi, come nella Guillian- Barr, pure acuti. La NIV pi utile
dellossigenoterapia in questi pazienti. Una EGA deve essere subito ottenuto, nel frattempo
mantenere una saturazione di 88-92%.
OBESITA CON IPOVENTILAZIONE: si devono usare le stesse precauzione dei pazienti con
BPCO, pure in questi la NIV pu essere utile.
98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni. Sulla posizione in cui
tenere i pazienti dispnoici con ictus ischemico o emorragico, uno studio non ha mostrato differenze
nella posizione semiseduta o supina. Gli autori consigliano di mantenere, nei BPCO con stroke, la
posizione pi semiseduta possibile.
GRAVIDANZA: non ci sono evidenze sulluso dellossigeno durante il parto o nel peri-partum , ma
occorre mantenere una saturazione di 94-98%. Un uso inappropriato dellossigeno causa acidosi
fetale. Non ci sono evidenze sulliperossigenazione della madre con feto ipossico.
ANSIA E IPERVENTILAZIONE: spesso i pazienti manifestano dispnea pur essendo
normossiemici, spesso si tratta di crisi ansiose, ma non occorre dimenticare la polmonite, l embolia
polmonare o lintossicazione da CO. Studi su volontari hanno mostrato, dopo iperventilazione, una
rapida discesa della PaO2 da ipoventilazione di compenso. Queste linee guida non consigliano luso
di sacchetti chiusi in cui fare respirare i pazienti ansiosi, a meno che non si sia sicuri dellorigine
della dispnea e si monitorizzi la saturazione.
INTOSSICAZIONE DA BLEOMICINA E PARAQUAT: vari sono i tossici che possono creare
depressione respiratoria con ipossia, ma questi due tossici si potenziano con lossigeno per cui non
deve essere dato ossigeno; alcuni propongono miscele respiratorie con FIO2 al 14%. Da ricordare
che i danni polmonari da bleomicina possono peggiorare con ossigenoterapia anche dopo anni dal
trattamento.
PATOLOGIE RENALI, ENDOCRINE, METABOLICHE: questi pazienti sono tachipnoici per
compensare una coesistente acidosi metabolica. Non devono assumere ossigeno e mantenere una
saturazione a 92-98% per i pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni.
SISTEMA DI EROGAZIONE :
MASCHERE CON RESERVOIR AD ALTA CONCENTRAZIONE: sono usate nelle emergenze e
possono erogare ossigeno a una FIO2 tra 60-90 % se si eroga un flusso di 10-15 litri. La
concentrazione esatta dipender dalla frequenza respiratoria e dal volume corrente.
MASCHERA DI VENTURI: grazie al principio di Venturi tali maschere riescono a mantenere una
FIO2 fissa mantenendo il flusso consigliato sugli augelli. Esistono augelli per il 24-28-35-40-60%
di FIO2. La Venturi 24-28% utile nei pazienti a rischio ipercapnico che non raggiungono la
saturazione target in attesa dell EGA. I pazienti con una frequenza respiratoria > 30 atti/minuto
eccedono il flusso erogato dalla maschera per cui indicato aumentare il flusso indicato
sullaugello. La FIO2 indicata non reale se la maschera non aderisce al viso del paziente.
CANULA NASALE: pu erogare dosi medio basse di ossigeno. Visto che ogni paziente ha un
pattern respiratorio diverso uno stesso flusso di ossigeno porta a FIO2 diverse. Comunque si ritiene
che 1-4 L/minuto di O2 abbia gli stessi effetti di una Venturi 24%. Si pu aumentare il flusso fino a
6 L/minuto ma i pazienti dopo i 4 L /minuto provano fastidio. Comunque vi ampia variabilit tra
pazienti e il flusso si pu regolare in base alla saturazione. Uno studio comparativo tra maschera
Venturi e canula nasale in pazienti BPCO riacutizzati mostra che la saturazione risulta < 90% per
5.4 ore al giorno con la maschera venturi e 3.7 ore al giorno con la canula nasale
La maschera facciale e la canula nasale hanno prestazioni simili ma la maschera facciale non pu
essere usati con flussi < 5 L/minuto. Inoltre la canula nasale permette di parlare e di mangiare. In
uno studio su pazienti post chirurgici la canula nasale era la preferita.
MASCHERA TRACHEOSTOMICA: viene usato nei pazienti tracheostomizzati, con particolare
attenzione allumidificazione e alla aspirazione di muco.
FLUSSIMETRO: si tratta di un cilindro con una pallina flottante che segnala il numero di litri di O2
erogati.
TUBI DI COLLEGAMENTO: esistono dei tubi in plastica che collegano il flussometro alle
maschere
USO DI OSSIGENO UMIDIFICATO: le normali vie aeree scaldano, filtrano e umidificano laria.
Quando esiste una patologia grave a danno delle vie aeree superiori o un loro bypass, queste
funzioni vengono a cessare ed pratica comune umidificare i gas erogati. Non esiste per una
evidenza di tale metodica in pazienti non intubati, eccetto usare laereosol con fisiologica per
aumentare lespettorazione se le secrezioni sono viscose.
USO DI OSSIGENO NEI TRACHEOSTOMIZZATI
Si usa una maschera tracheostomica; fondamentale umidificare e scaldare la miscela per
fluidificare le secrezioni.
USO DI OSSIGENO DURANTE AEREOSOL CON BRONCODILATATORI
Durante un attacco asmatico severo fondamentale aggiungere ossigeno al broncodilatatore per
aereosol per il rischio di ipossia. Se il meccanismo di aereosol non fornisce ossigeno questo va dato
con canula nasale 2-6 L/minuto. Alcuni studi hanno per visto un aumento dellalterazione del
rapporto V/Q ( per vasodilatazione da ossigenoterapia ) con successiva ipossia.
Per i pazienti con BPCO a rischio acidosi respiratoria occorre dare ossigeno a 1-4 L/minuto in
aggiunta allaereosol con broncodilatatore per raggiungere una saturazione di 88-92%. Finito
laerosolterapia riprendere lossigenoterapia con Venturi a FI O2 costante.
MONTORAGGIO DELL OSSIGENOTERAPIA
Il saturimetro deve essere sempre presente durante ossigenoterapia, ben sapendo che non d
informazioni su PaCO2 e pH. Inoltre la saturazione viene misurata sul flusso arterioso e in caso di
mani fredde, ipotensione non riesce a misurare. Appena arrivati in Pronto Soccorso un EGA deve
essere eseguito annotando la saturazione di ossigeno erogata. Se il paziente a rischio ipercapnico
lEGA deve essere ripetuta ogni 30 minuti. Pazienti stabili con saturazione a 92-98% per i pazienti
di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni non necessitano di ulteriori rilevazioni
emogasanalitiche.
Altre misurazioni periodiche consigliate sono l Early Warning Scoring o similari.
SVEZZAMENTO DALLOSSIGENOTERAPIA
Nella maggio parte delle patologie acute appena il paziente migliora lossigenoterapia viene ridotta
e poi sospesa se il paziente riesce a mantenere, senza dispnea , una saturazione a 92-98% per i
pazienti di et > 70 anni , 94-98% per i pazienti di et < 70 anni o altra saturazione se questa
quella del paziente stabile. Altri pazienti diventeranno dispnoici durante minimi sforzi e, se ipossici,
richiedono ossigenoterapia durante lattivit fisica; se non c ipossia non ci sono dati sulluso
dellossigenoterapia in tali pazienti. Alcuni pazienti saranno dimessi in ossigenoterapia domiciliare.
COME RIDURRE LOSSIGENOTERAPIA: deve essere ridotta gradualmente. La dose pi bassa
la Venturi 24% e la canula nasale a 1 L /minuto. Se il paziente mantiene in due osservazioni
successive il target di saturazione con tali flussi pu interrompere lossigenoterapia. Si deve
monitorare la saturazione nei successivi 5 minuti e verificare che rimanga nel target. Poi dopo
unora. Se la saturazione la desiderata lossigenoterapia terminata ma misurazioni periodiche
della saturazione devono essere rilevate in relazione alla patologia del paziente.
Se lo svezzamento non funziona ripartire dal flusso di ossigeno pi basso e ripetere lo svezzamento
pi tardi. Se il flusso pi basso non basta a raggiungere la giusta saturazione occorre riconsiderare il
paziente e le cause del fallito svezzamento. I pazienti dispnoici durante uno sforzo necessitano di
ossigenoterapia solo durante lo sforzo.