TAMBELLI, «Manuale di psicopatologia dell’infanzia» Il Mulino, 2017

Capitolo II I Disturbi ad espressione psicosomatica, del pianto e del sonno

CAPITOLO II
I DISTURBI AD ESPRESSIONE
PSICOSOMATICA,
DEL PIANTO E DEL SONNO

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Capitolo II I Disturbi ad espressione psicosomatica, del pianto e del sonno

DEFINIZIONE CONCETTUALE

L’area dello sviluppo somatico,

dell’appropriazione del corpo da
parte del bambino, e della
regolazione fisiologica
rappresenta la
PRIMA MATRICE RELAZIONALE
nel quale il bambino e il genitore
si «incontrano» e iniziano a
strutturare insieme le prime
battute del dialogo relazionale
nell’infanzia.

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DEFINIZIONE CONCETTUALE

SINTOMO
CORPOREO:
RILEVATORE
STARTING DIAGNOSTICO
POINT DELLO DI DISTONIE
SVILUPPO COMUNICATIVE
DELLA
RELAZIONE
SFERA
GENITORE-
SOMATICA
BAMBINO

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DEFINIZIONE CONCETTUALE

È proprio l’inclusione somatica

nella sua espressività corporea
che porta il genitore a In questa prospettiva occorre
«preoccuparsi» dell’eczema o evidenziare il ruolo centrale
dell’asma del bambino, o, così del pediatra, che «si trova in
come delle coliche nei primi prima fila nell’individuazione
mesi e a segnalare il disturbo dei disordini psicosomatici»
al pediatra, rispetto agli altri [Kreisèl, 1981].
disturbi a connotazione
chiaramente psicologica che Da qui la necessità di
possono essere vissuti in discriminare il versante
termini di vergogna e di colpa medico da quello psicologico
ed essere diagnosticati con
ritardi nel decorso clinico.

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PROSPETTIVA PSICODINAMICA

Le manifestazioni somatiche, soprattutto

nel corso dei primi mesi di vita sono
dunque strettamente connesse con i
processi di maturazione e di sviluppo e
rappresentano il miglior rilevatore
diagnostico per comprendere se la
traiettoria evolutiva sta procedendo sui
binari sintonici della salute mentale.

IL DOLORE EMOTIVO PUO’ DIVENTARE

DOLORE CORPOREO

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I DISTURBI PSICOSOMATICI: PROSPETTIVA

PSICODINAMICA

Winnicott:
stato di non integrazione del neonato alla
nascita e ruolo della madre nell’aiutarlo a
realizzare un’efficace «integrazione
psicosomatica», rischio di depersonalizzazione.

Bion:
funzione materna di réverie. Stato mentale
materno di accoglimento, riconoscimento e
attribuzione di significato agli stimoli provenienti
dal bambino.

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I DISTURBI PSICOSOMATICI IN ETÀ EVOLUTIVA

Orientamenti attuali di ricerca:

relazione madre bambino come complesso sistema interattivo che
consente la differenziazione delle esperienze e lo sviluppo del senso
di sé (Stern, 1985).

Disturbi nella sintonizzazione affettiva:

emergere di vari disturbi tra i quali quelli psicosomatici.

Fallimento nell’area del riconoscimento di bisogni e affetti:

disturbo psicosomatico come «dolore nel corpo» che può anche
esprimersi attraverso le difese convenzionali della prima infanzia,
evitamento dello sguardo e freezing.

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I DISTURBI PSICOSOMATICI
Alcuni d.
somatici non
Kreisler e coll. (1974): delimitare
sono presenti
negli attuali quello che si intende con
inquadramenti «psicosomatico» escludendo da
nosografici questo campo:

Le reazioni psicologiche secondarie a

L’inquadramento delle malattie somatiche.
diagnostico
riguarda le malattie
fisiche la cui
Gli aggravamenti di malattie somatiche
insorgenza o
evoluzione è legata dovuti a difficoltà psicologiche (es. coma
a fattori di natura diabetici ripetuti in adolescenti che
psichica o rifiutano la loro insulino-dipendenza).
conflittuale

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I PRINCIPALI DISTURBI PSICOSOMATICI

Disturbi della
Disturbi del Disturbi del
sfera
pianto sonno
digestiva

Disturbi della
Disturbi della
sfera
sfera cutanea
respiratoria

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EPIDEMIOLOGIA

I quadri diagnostici dei disturbi psicosomatici evidenziano

in modo esemplare come «il corpo è per il bambino lo
strumento, il solo o quasi, prima del linguaggio attraverso
cui esprimere una sofferenza psicologica» [Kreisler, 1985,
21].

Secondo Spagnolo, Lanza e Giannotti [1989], la più alta

frequenza dei disturbi psicosomatici nell’infanzia si
registra intorno ai due anni di età (22%) e questa
frequenza si mantiene stabile nel corso del terzo e del
quarto anno (14%).

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ASMA INFANTILE
L'asma infantile è considerata un disturbo
complesso la cui interpretazione clinica
non risulta essere univoca e in cui sono
presenti fattori organici, emotivi e
ambientali.
Dopo molti anni, è stata riconosciuta anche
una componente psichica alla base
dell’asma infantile, precedentemente
considerata di natura esclusivamente
organica
Da un punto di vista psicodinamico, viene
posto l’accento sulla relazione
iperprotettiva con il caregiver primario che
ostacolerebbe la seprazione e
l’individuazione (Kreiser et al., 1974)
L’ asma è caratterizzata da una
broncostrizione reversibile. Solitamente si
accompagna ad un fischio durante
l’espirazione e da gravi difficoltà
respiratorie, ma la presenza di tosse in un
bambino piccolo può già costituire un
sintomo distintivo. Clinicamente può
manifestarsi in forma acuta, e presentarsi
come un’affezione respiratoria di intensità
a volte drammatica, che almeno all’inizio è
difficilmente distinguibile da un’infezione
pneumologica.
In alcuni casi è necessaria la terapia
farmacologica o il ricovero ospedaliero
Disturbo equamente distribuito tra maschi
e femmine
Prognosi favorevole con scomparsa
spontanea intorno ai 2-3 anni
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LARINGOSPASMO

Si manifesta in eguale misura

Il laringospasmo detto anche sia per i maschi che per le
convulsione affettiva femmine.
respiratoria, proprio per
evidenziare la componente
psicologica del malessere, è un Vengono distinte due forme
disturbo parossistico che cliniche specifiche: la forma
insorge solitamente nel corso cianotica o blu (in seguito ad
del secondo anno di vita. una collera o frustrazione), e la
forma pallida (in seguito a
trauma, paura o dolore).
Consiste in un processo che dal
singhiozzo giunge ad un blocco Prognosi favorevole con
del torace, apnea con caduta e scomparsa spontanea intorno
a volta perdita di cossienza. ai 2-3 anni

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CIRCUITO PARADOSSALE DELLA RELAZIONE GENITORE-

BAMBINO NEL LARINGOSPASMO

Atteggiamento
tirannico e
prepotente del
Sottomissione bambino
del genitore

Possibile esito
Iperprotezione
del genitore
futuro: d. d’ansia,
depressione, d.
condotta

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ECZEMA

Dal punto di vista della comprensione

psicosomatici, l’eczema viene considerato
L'eczema compare nella sua forma tipica
verso i 5-6 mesi ma può manifestarsi
anche nei primi mesi di vita. L’esordio del
disturbo si caratterizza con la comparsa di
un prurito intenso sulle guance, sul collo
e può espandersi progressivamente a
tutto il corpo. L’evoluzione del disturbo è
imprevedibile; è frequente la sua
regressione intorno al secondo anno di
vita, a volte viene seguita dall’asma.
Tuttavia si può riscontrare la presenza di
eczema anche in bambini più grandi.
psicodinamica come per tutti i disturbi
l’espressione sintomatologica che
denuncia proprio nell’area cutanea di
primo contatto e terreno affettivo una
relazione di cura non soddisfacente.
Spitz parlava di madri restie ad avere
contatti fisici con i loro figli, li toccavano
poco
Per altri autori, l’eczema è la
manifestazione somatica della ricerca di
un altro fusionale con cui non si è
stabilita una relazione di attaccamento
sicura

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ALOPECIA

Vengono distinte due forme

cliniche:
ALOPECIA TOTALE (o universale)
che è piuttosto rara, ed è
L’ ALOPECIA si caratterizza per la caratterizzata dalla caduta di
perdita o l’assenza di peli, tutti i capelli e di tutti i peli del
solitamente visibile solo sul corpo, nei casi più gravi anche
cuoio capelluto, ma che può delle sopracciglia e delle ciglia;
verificarsi in qualsiasi zona ALOPECIA AREATA che si
ricoperta da peli del corpo. caratterizzata da una o più
chiazze prive di capelli. Le
chiazze sono circoscritte e
delimitate e la cute non presenta
infiammazione o squame
Da una prospettiva psicodinamica, si
evidenzia una carenza affettiva e precoce
e frequenti vissuti di colpa e impotenza
dei genitori (es. non aver allattato al seno)

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ENURESI
Criteri diagnostici Enuresi [DSM 5]
• Ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti, sia involontaria sia intenzionale
• Il comportamento è clinicamente significativo, quando si manifesta con una
frequenza di almeno 2 volte alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi o con la
presenza di disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti;
• L’età cronologica è di almeno 5 anni [o livello di sviluppo equivalente)
• Il comportamento non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es.,
un diuretico, un antipsicotico) o un’altra condizione medica [per es., diabete, spina
bifida o disturbo convulsivo)

Specificare quale:

Solo notturna

Solo diurna

Notturna e diurna

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I POLI RELAZIONALI G-B NELL’ENURESI

Bambini Bambini
estremamente estremamente
PASSIVI AGGRESSIVI

Ambiente
Ambiente
familiare
familiare
PUNITIVO-
IPERPROTETTIVO
RIVENDICATIVO

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ENCOPRESI
Criteri diagnostici Encopresi [DSM5]
• Ripetuta emissione di feci in luoghi non appropriati (per es., nei vestiti,
sul pavimento) sia involontaria sia intenzionale
• Tale evento si verifica almeno 1 volta al mese per almeno 3 mesi
• L’età cronologica è di almeno 4 anni (o livello di sviluppo equivalente)
• Il comportamento non è attribuibile agli effetti fisiologici di una
sostanza [per es. lassativi) o un’altra condizione medica se non
attraverso un meccanismo che comporti costipazione

Specificare quale:

A differenza Con costipazione/stitichezza e incontinenza da

dell’enuresi, è sovrariempimento
esclusivamente
diurna Senza costipazione/stitichezza e incontinenza da
sovrariempimento

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CEFALEE

Dal punto di vista della

valutazione diagnostica occorre
distinguere fra cefalee primarie
e secondarie. Si parla di cefalea
Il mal di testa, o cefalea, è un
primaria quando le indagini
sintomo molto frequente non
strumentali tendono ad
solo negli adulti, ma anche nei
escludere la presenza di deficit
bambini; il 25% dei bambini in
strutturali alla base del disturbo
età scolare riferisce di aver
e di cefalea secondaria quando
avuto almeno un episodio di
invece si può risalire ad una
mal di testa nel corso dell’anno.
causa organica come ad
esempio nel caso di tumori
cerebrali, alterazioni
metaboliche e via dicendo.

Ansia come precursore dell’emicrania, vantaggi

secondari e reattività ad eventi traumatici come
separazioni e lutti
Associazione con d. d’ansia e depressione

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DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI

Accanto alla cefalea, questo

malessere, che colpisce circa il
10-15% dei bambini [Galli,
Il Dolore Addominale Guidetti, Pancotto, Tagliente,
Ricorrente (DAR) si caratterizza 2002] è uno dei disturbi
da dolori addominali somatici più comuni in età
parossistici, con ricorrenza pediatrica.
almeno mensile, per almeno tre
E’ uno dei disturbi più
mesi consecutivi, della durata
invalidanti per lo svolgimento
usualmente inferiore alle tre
delle normali attività del
ore e tali da modificare le
bambino
normali attività del bambino.
Può avere una connotazione
reattiva ad eventi dolorosi che
non vengono ‘digeriti’

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DISTURBI DEL SONNO: AREE COMPROMESSE

Sviluppo cognitivo
(effetti
sull’apprendimento

DISTURBI DEL
SONNO

Regolazione Sviluppo
dell'umore comportamentale
(irritabilità) (aggressività)

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VERIFICA DELLA BASE SICURA

Verifica base sicura

Risveglio -Riunione

Comparsa dell’oggetto
transizionale per
Addormentamento- ‘mantenere il contatto
Separazione con la madre’ che può
favorire il processo di
separazione

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DC:0-5
Il DSM-5 non presenta un quadro clinico specifico per questa fascia di età ma
parla dei disturbi del sonno come un gruppo di dosordini derivati da
un’inadeguata quantità o qualità del sonno

Disturbi dell'addormentamento dai 6 mesi

Disturbo da Risveglio Notturno dagli 8 mesi

Disturbo del Sonno con Risveglio Parziale dai 12 mesi

Disturbo da Incubi Notturni dai 12 mesi

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DISTURBO DELL’ADDORMENTAMENTO
Disturbo dell’addormentamento [Sleep Onset Disorder]

Algoritmo diagnostico
Devono essere rispettati tutti i seguenti criteri

A. Il neonato/bambino necessita di più di 30 minuti prima di addormentarsi molte notti alla settimana

B. Il problema del sonno non è meglio spiegato dal sintomo di un altro disturbo

C. I sintomi del disturbo, o gli adattamenti del caregiver in risposta ai sintomi, influiscono
significativamente sul funzionamento del bambino e della famiglia in uno o più delle seguenti modalità:

1. Causano distress al bambino;

2. Interferiscono con le relazioni del bambino
3. limitano la partecipazione del bambino alle attività e alle routine attese per l’età
4. Limitano la partecipazione della famiglia nelle attività o routine di ogni giorno
5. Limitano l’abilità del bambino di apprendere e sviluppare nuove acquisizioni o interferiscono con la
traiettoria evolutiva

Età: il bambino deve avere almeno 6 mesi

Durata: i sintomi devono essere presenti per almeno 4 settimane

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DISTURBO DA RISVEGLIO NOTTURNO

Disturbo da risveglio notturno [Night Waking Disorder]

Algoritmo diagnostico
Devono essere rispettati tutti i seguenti criteri

A. Multipli o prolungati risvegli accompagnati da richiami, molte volte nel corso della settimana

B. I sintomi non sono meglio spiegati da altri disturbi o da problemi medici e effetti collaterali di medicine

C. I sintomi del disturbo, o gli adattamenti del caregiver in risposta ai sintomi, influiscono significativamente sul
funzionamento del bambino e della famiglia in uno o più delle seguenti modalità:

1. Causano distress al bambino;

2. Interferiscono con le relazioni del bambino
3. limitano la partecipazione del bambino alle attività e alle routine attese per l’età
4. Limitano la partecipazione della famiglia nelle attività o routine di ogni giorno
5. Limitano l’abilità del bambino di apprendere e sviluppare nuove acquisizioni o interferiscono con la traiettoria
evolutiva

Età: il bambino deve avere almeno 8 mesi

Durata: i sintomi devono essere presenti per almeno 4 settimane

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DISTURBO DA RISVEGLIO PARZIALE

Disturbo da Risveglio parziale [Partial Arousal Sleep Disorder]
Algoritmo diagnostico
Devono essere rispettati tutti i seguenti criteri
A. Terrore del sonno: episodi frequenti, ricorrenti di risvegli improvvisi dal sonno, sebbene non in
uno stato di completa veglia. Gli episodi sono spesso associati a pianto e segni di distress che
includono palpitazioni, aumento della frequenza respiratoria, sudorazione. Questi eventi
insorgono usualmente nelle prime ore del sonno. Nel corso dell’incubo il bambino non risponde
agli sforzi per calmarlo o
B. Sonnambulismo: episodi ricorrenti e frequenti di alzarsi dal letto e camminare per casa.
Durante questi episodi il bambino ha gli occhi aperti ma la responsività risulta essere limitata
C. Il bambino non ricorda gli episodi al mattino
D.I sintomi del disturbo, o gli adattamenti del caregiver in risposta ai sintomi, influiscono
significativamente sul funzionamento del bambino e della famiglia in uno o più delle seguenti
modalità:
1. Causano distress al bambino;
2. Interferiscono con le relazioni del bambino
3. limitano la partecipazione del bambino alle attività e alle routine attese per l’età
4. Limitano la partecipazione della famiglia nelle attività o routine di ogni giorno
5. Limitano l’abilità del bambino di apprendere e sviluppare nuove acquisizioni o interferiscono
con la traiettoria evolutiva
Età: il bambino deve avere almeno 12 mesi
Durata: i sintomi devono essere presenti per almeno 4 settimane

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DISTURBI DA INCUBI NOTTURNI

Disturbo da incubi notturni [Nightmare Disorder of Early Chilhood]

Algoritmo diagnostico
Devono essere rispettati tutti i seguenti criteri
A. Frequenza ricorrente di brutti sogni o risvegli improvvisi con distress che il più delle volte insorgono nella
seconda metà del sonno. Il bambino può o non può raccontare il sogno-
B. I sogni non insorgono soltanto come conseguenza del Disturbo Post Traumatico da Stress o da ansia di
separazione
C. I sintomi del disturbo, o gli adattamenti del caregiver in risposta ai sintomi, influiscono significativamente
sul funzionamento del bambino e della famiglia in uno o più delle seguenti modalità:

1. Causano distress al bambino;

2. Interferiscono con le relazioni del bambino
3. limitano la partecipazione del bambino alle attività e alle routine attese per l’età
4. Limitano la partecipazione della famiglia nelle attività o routine di ogni giorno
5. Limitano l’abilità del bambino di apprendere e sviluppare nuove acquisizioni o interferiscono con la
traiettoria evolutiva

Età: il bambino deve avere almeno 12 mesi

Durata: i sintomi devono essere presenti per almeno 1 mese

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TRAIETTORIA PATOLOGICA DEI DISTURBI DEL SONNO

PATHWAYS INTERNALIZZANTE:
Difficoltà di addormentamento
Incubi ricorrenti

PATHWAYS
ESTERNALIZZANTE:
Risvegli notturni
Sonnambulismo

Disturbi del sonno

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DISTURBO DEL PIANTO

Disturbo da pianto eccessivo [Excessive Crying Disoder]

Algoritmo diagnostico
Devono essere rispettati tutti i seguenti criteri

A. Il bambino piange almeno per 3 ore al giorno, 3 o più giorni alla settimana, per almeno 3 settimane [la
regola del 3)

B. Il pianto non è attribuibile ad una condizione medica (es. intolleranza la latte, reflusso gastroesofageo)

C. I sintomi del disturbo, o gli adattamenti del caregiver in risposta ai sintomi, influiscono
significativamente sul funzionamento del bambino e della famiglia in uno o più delle seguenti modalità:

1. Causano distress al bambino;

2. Interferiscono con le relazioni del bambino
3. limitano la partecipazione del bambino alle attività e alle routine attese per l’età
4. Limitano la partecipazione della famiglia nelle attività o routine di ogni giorno
5. Limitano l’abilità del bambino di apprendere e sviluppare nuove acquisizioni o interferiscono con la
traiettoria evolutiva

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CARATTERISTICHE ALESSITIMIA
Mancanza di parole per le emozioni

DIFFICOLTÀ A
DISCRIMINARE STILE
UN COGNITIVO
SENTIMENTO DIFFICOLTÀ A LEGATO ALLO
DIFFICOLTÀ A DALL'ALTRO E I COMUNICARE STIMOLO PROCESSI
IDENTIFICARE I SENTIMENTI AD ALTRI I ESTERNO CON IMMAGINATIVI
SENTIMENTI DA PROPRI MANCANZA DI COARTATI
SENSAZIONI SENTIMENTI INTROSPEZION
SOMATICHE E PROPRIA ED
NON ALTRUI
EMOZIONALI

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RISCHI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI

Medicalizazione
dei sintomi
psicologici (visite
e accertamenti
L’anamnesi aiuta continui)
a comprenderne
la reattività a
traumi anche
banali vissuti dal Disturbi
bambino
psicosomatici

Sottovalutazione
sintomi organici

Coinvolgimento di genitori e della scuola per l’osservazione delle dimensioni

relazionali connesse ai d. psicosomatici
Osservazione del gioco e della narrazione e delle eventuale reattività a stimoli 31(es.
nascita di un fratellino)