Gabbard - Psichiatria Psicodinamica

Gabbard – Psichiatria Psicodinamica
PCSN- PSICOLOGIA CLINICA
Gabbard – Psichiatria
Psicodinamica
Psichiatria Psicodinamica – IV edizione
Cristina di Padova
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CAPITOLO 1: “i principi fondamentali della psichiatria psicodinamica”
Della Psichiatria psicodinamica fanno parte quei modelli che spiegano i fenomeni mentali come
il risultato di:
 Un conflitto tra forze inconsce (ES) che tentano di esprimersi e forze opposte, + o –
consce, che ne impediscono l‟espressione.
Es desiserio vs difesa – impulso vs realtà – finalità differenti
 Un deficit di strutture psichiche carenti o assenti che impediscono l‟integrazione del sé e
che hanno quindi bisogno dell‟ambiente esterno per mantenere l‟omeostasi psicologica.
 Relazioni oggettuali, ovvero rappresentazioni mentali di sé, dell‟altro e del sé con l‟altro
che descrivono modalità caratteristiche nel relazionarsi.
Si inserisce in un approccio bio-psico-sociale.
“La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di
pensare sia rispetto al pz, sia rispetto al T, che comprende il conflitto insonscio, le carenze e le distorsioni
delle strutture intrapsichiche e le relazioni oggettuali interne, e che integra questi elementi con i dati
attuali delle neuroscienze”. (Gabbard, pag.4)
COME SI INTEGRANO MENTE E CERVELLO?

Geni e ambiente sono strettamente legati nel plasmare il comportamento umano.
Es. I geni predispongono comportamenti e temperamento; le esperienze (traumi) hanno effetti
biologici che si esprimono con l‟inibizione/attivazione dei processi di trascrizione genica.
Tuttavia mente e corpo non sono entità identiche e sovrapponibili! Qual è la differenza?
Kendler parla del costrutto di Dualismo esplicativo: tale costrutto riconosce che esistono 2
modi diversi di conoscere o di comprendere, che richiedono due differenti tipi di spiegazioni. Un
tipo è psicologico, in prima persona, mentre l‟altro è biologico, in terza persona. Tuttavia
nessuno dei due approcci è di per sé in grado di fornire una spiegazione completa ed esauriente.
Mente e cervello parlano lingue diverse e spetta allo psichiatra dinamico l‟essere bilingue ed
avere la capacità di padroneggiare entrambi i linguaggi per fornire un‟assistenza ottimale al pz.
 Psicoterapia psicodinamica e psichiatria psicodinamica non sono sinonimi: la seconda si pone

più come una struttura concettuale entro la quale tutte le terapie vengono prescritte. Integra
quindi i dati delle neuroscienze ai principi della psicoanalisi.
PRINCIPI DELLA PSICOANALISI: Cinque principi sul rapporto mente-corpo

I.Tutti i processi mentali derivano da operazioni cerebrali
1. Valore unico dell‟esperienza II.I geni e le proteine da loro prodotte sono importanti
soggettiva determinanti delle interconnessioni fra i neuroni e del loro
2. Inconscio funzionamento. I geni esercitano un significativo controllo sul
3. Determinismo psichico comportamento.
4. Il passato è il prologo : III.Le alterazioni dei geni non spiegano di per se la varianza
transfert e controtransfert dei maggiori disturbi mentali. Fattori evolutivo-ambientali
contribuiscono in modo rilevante, influenzando l‟espressione
5. Resistenza genica soprattutto attraverso i meccanismi di learning
+ NEUROBIOLOGIA IV.Le alterazioni ambientali all‟espressione genica causano
cambiamenti nelle connessioni neurali
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V.Probabilmente le psicoterapie sono efficaci attraverso
processi di learning che alterano interconnessioni
1. Il valore unico dell’esperienza soggettiva.

La Psichiatria psicodinamica viene ulteriormente definita dal confronto con la psichiatria descrittiva
Psichiatria descrittiva: attua una suddivisione categoriale a seconda dei comuni
tratti comportamentali e fenomenologici. Come un pz è
simile agli altri pz.
Psichiatria psicodinamica: Cosa è unico in un pz rispetto ad altri pz. Ognuno porta con
se una storia personale diversa da ogni altra. Il mondo
interno del paziente ha un valore estremo.
2. L’inconscio
La psichiatria psicodinamica è un modello della mente che include l’inconscio.
FREUD (1899): Modello topografico della mente (conscio – preconscio – inconscio);
Prove cliniche dell‟esistenza dell‟inconscio sono
Sogni: rappresentano un mascheramento dei desideri infantili inconsci. Pertanto
l‟analisi del sogno si rende necessaria.
Paraprassi: lapsus, azioni accidentali, dimenticanze… lasciano emergere desideri
inconsci.
Comportamento non verbale: del pz verso T (transfert). Sin dall‟infanzia certe
specifiche modalità di mettersi in relazione con gli altri vengono
interiorizzate e sono espresse automaticamente. Gli schemi inconsci che si
riferiscono alle relazioni oggettuali interne sono in qualche modo ricordi
procedurali (memoria procedurale) che si ripetono di volta in volta nelle
varietà delle situazioni interpersonali. Un altro tipo di memoria implicita
(non conscia) è di natura associativa e stabilisce correlazioni tra parole,
sentimenti, idee, persone, eventi, fatti.
La nozione che gran parte della vita mentale è inconsci, sebbene messa spesso in
discussione dai critici della psicoanalisi, è stata ampiamente confermata da dati
sperimentali:
ES.1 Lesioni bilaterali dell’ippocampo:
pz con tali lesioni hanno difficoltà ad apprendere che 2 eventi distinti sono tra
loro correlati, ma le loro risposte emozionali suggeriscono che hanno stabilito una
correlazione inconscia tra i due eventi
ES.2 Stimoli subliminali: influenzano i comportamenti
ES. 3 Potenziali evocati evento-correlati (ERP):
parole neutre vs parole con contenuto emozionale inducono onde alfa diverse nei
tracciati EEG, anche prima di essere riconosciute.
3. Determinismo psichico
Noi siamo consciamente confusi e inconsciamente controllati: in pratica è come se
fossimo dei personaggi che mettono in atto un copione scritto dall‟inconscio.
C‟è sempre un perché dietro ad ogni comportamento. Il segno evidente delle limitazioni
del libero arbitrio sono i sintomi. Il significato di questi è spesso complesso poiché spesso
un singolo sintomo assolve diverse funzioni ed è prodotto da una moltitudine di forze
eziologiche. Tuttavia occorre fare 2 precisazioni:
 Non sempre comportamenti e/o sintomi derivano da fattori inconsci.
(Alzheimer, demenza).
 Il determinismo psichico ammette uno spazio decisionale, per cui se si vuole
cambiare si può.
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4. Il passato è il prologo
Le esperienze infantili sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità
adulta: “Il bambino è il padre dell’uomo” (Wordsworth). L‟eziologia e la patogenesi
sono spesso collegate ad eventi accaduti nell‟infanzia, che si tratti di un trauma evidente
o di schemi relazionali cronici e ripetitivi. Questi ultimi hanno un significato eziologico
ancora maggiore: i bambini percepiscono l‟ambiente circostante attraverso filtri
altamente soggettivi che possono distorcere le caratteristiche delle figure attorno a loro.
La ricerca ha evidenziato molti distinti temperamenti costituzionali nei bambini appena
nati. L‟eziologia di alcuni disturbi può essere correlata alla “bontà della corrispondenza”
tra temperamento del b e temperamento genitoriale. Dal confronto con l‟ondata di
“riduzionismo genetico” è emerso che identità personale e identità genomica non sono
sovrapponibili (Alex Mauron). L‟attività dei geni è strettamente regolata da segnali
ambientali. Il corredo genetico di un b influenza le modalità con cui i g si mettono in
relazione con lui; a sua volta questo input evolutivo può influenzare le modalità di
espressione del genoma. Nell‟elaborazione di un evento vengono simultaneamente
implicati circuiti cognitivi, emozionali e mnemonici e neuroni che sono eccitati
contemporaneamente vengono collegati tra loro.
Inoltre Fonagy (2002) suggerisce che, poiché la qualità delle relazioni di attaccamento di
b al caregiver influenza le rappresentazioni interne di se e dell‟altro, ciò ha un peso
nell‟elaborazione degli stimoli ambientali che quindi possono risultare + o – traumatici e
nonchè possono generare effetti patogeni a lungo termine.
TRANSFERT
Il persistere nella vita adulta di schemi infantili di organizzazione mentale implica che il
passato si ripete nel presente. Nel transfert il pz vede il medico come una figura
significativa del proprio passato e gli attribuisce le qualità di questa figura. Rimette
quindi in atto la relazione passata. Il transfert può quindi essere considerato un
patrimonio di informazioni sul passato del pz e sul suo mondo relazionale.
Ogni relazione oggettuale è una nuova aggiunta ai primi, definitivi attaccamenti
dell‟infanzia. (Brenner,1982). Tuttavia però si accomoda sulla base delle caratteristiche
reali di T, le quali, insieme al suo comportamento effettivo, contribuiscono sempre alla
natura del transfert. Ne consegue che ogni relazione nel setting clinico è l‟insieme di un
rapporto reale e di un fenomeno trans ferale.
Alcuni autori sostengono che vi sono 2 dimensioni nel transfert (Storolow,1995):
1. Dimensione ripetitiva: pz teme e si aspetta che T si comporti come facevano i G.
2. Dimensione da oggetto-Sé: pz desidera fortemente un‟esperienza risanante o
correttiva mancata nella sua infanzia.
Il transfert è considerato materiale terapeutico che va compreso.
CONTROTRANSFERT
Il controtransfert del T e il transfert del pz sono processi sostanzialmente identici:

ciascuno percepisce inconsciamente l‟altro come qualcuno del proprio passato.
FREUD (1912) → transfert dell‟analista nei confronti del pz o risp dell‟analista al transfert
di pz. ovvero l‟emergere di conflitti non risolti dall‟inconscio di T.
WINNICOTT (1949) → odio obiettivo: reazione naturale a comportamenti irritanti del pz.
Una visione del transfert come la conscia, appropriata e completa reazione emotiva del T
ottiene oggi sempre più consensi in quanto aiuta a caratterizzare il lavoro con pz con
gravi disturbi di personalità,pertanto di configura come uno strumento diagnostico e
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terapeutico. Oggi la maggior parte delle prospettive teoriche considera il contro-t come
una reazione creata congiuntamente nel T in parte da contributi del suo passato e in
parte da sentimenti indotti dal comportamento del pz (Gabbard,1995), pertanto è tanto
uno strumento diagnostico/terapeutico quanto una interferenza con la terapia.
5. Resistenze
Con il termine resistenza si intende il desiderio del pz di mantenere lo status quo, di
opporsi ai tentativi del T di produrre insight e cambiamento. Rappresenta quindi un
compromesso tra le forze tendenti alla guarigione e quelle che si oppongono ad essa.
Può assumere diverse forme: ritardi, rifiuto di assumere farmaci, dimenticanze di consigli
o interpretazioni, focalizzarsi in seduta su materiale irrilevante, dimenticarsi di pagare il
conto. Può essere conscia, inconscia, preconscia, tuttavia lo scopo è unico: evitare
sentimenti spiacevoli.
Differenza tra resistenze e meccanismi di difesa sta nel fatto che le prime possono essere
osservate, i secondi devono essere dedotti. La forza della difesa è direttamente
proporzionale alla forza dell‟impulso sottostante.
Le resistenze sono parte del processo terapeutico, nonché la loro comprensione può
essere la terapia stessa.
Le modalità con cui il pz resiste possono riflettere le caratteristiche di una relazione
influente del passato.
NEUROBIOLOGIA
La psicoterapia è considerata una forma di apprendimento e come tale può produrre

modificazioni dell‟espressione genica e dunque alterare la forza delle connessioni sinaitiche.
La funzione di stampo di un gene non può essere modificata dall‟ambiente, ciò che si modifica è
la sua funzione di trascrizione, ovvero la capacità di guidare le sintesi proteiche, pertanto
l‟azione ricade direttamente sulle sinapsi. La stessa comparsa di fenomeni di insight potrebbe
quindi essere legata ad attività neurali specifiche che hanno luogo quando collegamenti in
precedenza elusivi diventano evidenti. Oggi in tutti i trattamenti si predilige un approccio
integrato di psicoterapia e farmacoterapia xkè ricerche dimostrano che il trattamento
combinato è + efficace di ciascuna delle due modalità terapeutiche usate singolarmente.
Occorre però sottolineare che sebbene entrambi possono considerarsi trattamenti biologici, i
loro meccanismi di azione possono coinvolgere aree cerebrali differenti.
Il fatto che i sintomi abbiano una derivazione biologica non esclude l‟importanza dei significati
individuali e delle caratteristiche con cui l‟individuo interpreta gli eventi: tematiche
psicodinamiche spesso si appropriano delle forze biologiche per i propri obiettivi.
Ruolo dello psichiatra ad orientamento psicodinamico oggi
Mentre la prescrizione ad un trattamento psicoterapeutico ad orientamento psicodinamico può

essere indicata o controindicata, una valutazione psicodinamica è applicabile a tutti i pz.
Indagare le resistenze che ostruiscono il trattamento, tener conto del meccanismo alla base del
sintomo, comprendere una mancata compliance al trattamento farmacologico è sempre di aiuto
ad un qualsiasi processo terapeutico. Un approccio orientato dinamicamente si configura quindi
come una “forma mentis” per comprendere consciamente ed inconsciamente ciò che accade,
per favorire un migliore inquadramento nonchè una più precisa indicazione al trattamento
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CAPITOLO 2: “i fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica”

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Per il clinico è necessario avere una teoria di riferimento che gli permetta di trascendere dal
livello meramente descrittivo per comprendere meglio il funzionamento della mente. Inoltre gli
serve come guida x l‟individuazione del trattamento nonchè degli interventi + adeguati al pz e
alla situazione terapeutica.
La psichiatria dinamica si fonda sulla teoria psicoanalitica e comprende 4 ampie aree:
1. La psicologia dell’Io → Freud
2. La teoria delle relazioni oggettuali → Klein, Fairbairn, Winnicott, Balint
3. La psicologia del sé → Kohut
4. La teoria dell’attaccamento → Bowlby
1. PSICOLOGIA DELL‟IO
Primo Freud (fine „800): Modello topografico (conscio –preconscio-inconscio)

I sintomi isterici sono considerati il risultato della rimozione
La terapia si pone l‟obiettivo di eliminare la rimozione, portando alla rievocazione dei ricordi:
verbalizzando ed esprimendo l‟idea/evento patogeno e quindi l‟intenso stato affettivo che
l‟accompagna produce una catarsi, meglio conosciuta come:
→ Abreazione: far divenire conscio il ricordo patogenetico inconscio
Poiché F. riscontrava delle resistenze alle sue manovre terapeutiche che non permettevano ad
alcuni ricordi di essere riportati alla coscienza e i meccanismi difensivi erano anch‟essi inconsci
ciò portò Freud a concludere che l‟Io è composto da elementi sia consci che inconsci
Secondo Freud: (1922) Modello strutturale tripartito (Es – Io – Super Io)

- IO: organo esecutivo della psiche in parte conscio (decision making e integrazione dati
percett.) In parte inconscio (meccanismi di difesa che contrastano le pulsioni
dell‟ES)
- ES: qui albergano le pulsioni sessuali ed aggressive, eros e thanatos. E‟ totalmente

inconscio e tende solamente alla scarica delle pulsioni. E‟ regolato dagli aspetti
inconsci di Io e del Super Io.
- SUPER IO: incorpora la coscienza morale che proscrive cosa non si fa e l’ideale dell’Io che
prescrive cosa fare per…
Il mondo intrapsichico è concettualizzato da un continuo conflitto tra le istanze. Tale conflitto

provoca angoscia, e questo segnale di angoscia avverte l‟Io della necessità di un meccanismo
difensivo. Questo meccanismo produce un sintomo nevrotico.
Tale sintomo si pone come compromesso tra la difesa del desiderio che emerge dall‟Es e la sua
soddisfazione in forma mascherata.
I sintomi nevrotici in effetti costituiscono solamente la variabile patologica. Gli stessi tratti del
carattere possono essere delle formazioni di compromesso e rappresentare soluzioni adattive e
creative nei confronti del conflitto intrapsichico.
Meccanismi di difesa
Freud riconobbe l‟esistenza di altri meccanismi di difesa ma concentrò la sua attenzione
soprattutto sulla rimozione. Fu ANNA FREUD ad estendere questo aspetto e a descrivere
dettagliatamente 9 meccanismi di difesa
(regressione – formazione reattiva – identificazione – proiezione – rivolgimento contro la propria
persona – inversione nel contrario – sublimazione)
Tali meccanismi sono importanti quanto i desideri rimossi: si allontana dalla visione
psicoanalitica classica per avvicinarsi alla patologia del carattere. Ancora oggi i disturbi di
personalità vengono definiti dalle loro caratteristiche modalità difensive.
I meccanismi di difesa vengono spesso classificati in un ordine gerarchico dai + immaturi
(patologici) ai + maturi (sani) : barometro della salute psichica dell‟individuo.
Aspetti adattivi dell’Io

Hartmann sottolinea come l‟Io non si esaurisce con i meccanismi difensivi. Una sfera dell‟io è
libera dai conflitti e si sviluppa indipendentemente da questi. Individua quindi le funzioni
autonome dell’Io (pensiero – apprendimento – percezione – controllo motorio –linguaggio - …)
Attraverso la neutralizzazione delle pulsioni certe difese perdono il legame con le forze istintuali
dell‟Es e possono divenire anch‟esse funzioni autonome, adattive.
Bellak e co. Hanno ordinato le funzioni dell’Io in scale di valutazione per la ricerca e la clinica.
Tra le funzioni dell‟Io le + importanti sono: esame di realtà – controllo degli impulsi – processi di
pensiero – processi di giudizio – funzionamento sintetico-integrativo, padronanza delle
competenze – autonomia primaria e secondaria.
2. RELAZIONI OGGETTUALI
Mentre per gli Psicologi dell‟Io le pulsioni sono primarie e le relazioni oggettuali secondarie, la
teoria delle relazioni oggettuali al contrario sostiene che le pulsioni emergono nel contesto di
una relazione e non possono essere separate da questa. . Implica la trasformazione delle
relazioni interpersonali in rappresentazioni interiorizzate delle relazioni: questo significa che ciò
che si interiorizza è l‟intera relazione composta da aspetti di Sé, aspetti dell‟Altro e l‟affetto
che li lega. Il prototipo di esperienza positiva è l‟allattamento, il prototipo di esperienza
negativa è l‟indisponibilità della mamma ad allattarlo immediatamente. Queste 2 esperienze
vengono interiorizzate come due insiemi opposti di relazioni oggettuali.
L‟introiezione della mamma inizia dalle sensazioni fisiche legate alla presenza della mamma
durante l‟allattamento, ma non diventa significativa fino al 16esimo mese, periodo in cui si è
sviluppato un legame tra l‟interno e l‟esterno . Ora le immagini isolate della mamma si fondono
in una rappresentazione mentale stabile. Di conseguenza si crea anche una rappresentazione di
Sé stabile e separata dalla rappresentazione della mamma.
L‟oggetto introiettato non corrisponde necessariamente al reale oggetto esterno. Il conflitto in
questa teoria è rappresentato dalla lotta per la supremazia, nello scenario intrapsichico, tra le
diverse costellazioni di rappr. Di Sé, dell‟Altro, dell‟oggetto, degli affetti.
Ogden: L‟interiorizzazione delle rel ogg comporta sempre una scissione dell‟Io in
sottorganizzazioni inconsce. Queste comprendono 2 gruppi:
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1. Aspetti dell‟Io in cui la persona esperisce pienamente idee e sentimenti come propri.
2. I significati derivano dall‟identificazione di un aspetto dell‟Io con l‟ogg e talvolta in
questo caso avviene quasi del tutto un annullamento del se originario. (Super Io).
Il SUPER-IO in questa concezione viene visto come una sotto organizzazione oggettuale dell‟Io
che controlla un‟auto-sottorganizzazione dell‟Io.
Il transfert quindi assume due forme: Si esteriorizzano su T
 La funzione si auto-sottodivisione dell‟Io
 La sottodivisione oggettuale dell‟Io.
Una prospettiva storica

MELANIE KLEIN (1926, Inghilterra) – Teoria sul primo sviluppo infantile.
La sua teoria si fonda essenzialmente sulla fantasia intrapsichica inconscia, anticipando al primo
anno di vita le tappe evolutive della teoria classica..
posizione schizoparanoide Nei primi mesi di vita, il bambino prova un primitivo terrore
d'annichilimento (istinto di morte freudiano). Per difendersi da questo terrore, l'Io viene scisso e
tutta la " cattiveria", o aggressività, derivante dall'istinto di morte viene negata e proiettata
nella madrepaura della persecuzione materna: può concretizzarsi come paura che la madre
entri all'interno del b. e distrugga ogni cosa buona (derivante dalla libido) a sua volta scissa e
custodita all'interno del b.. Il nome di questa posizione deriva dai due principali meccanismi di
difesa impiegati dall'Io, la scissione ('schizoide") e la proiezione ("paranoide").
Gli oggetti persecutori o cattivi, dopo essere stati proiettati nella madre al fine di allontanarli
dagli oggetti buoni o idealizzati, possono essere reintroiettati (ovvero, riportati dentro) così da
poterli controllare e dominare. Questi cicli oscillanti di proiezione e di introiezione perdurano
fino a quando il bambino inizia a rendersi conto che la madre "cattiva" e la madre "buona" non
sono distinte, ma sono in effetti la medesima persona. In seguito a questa integrazione i b sono
turbati dal timore che le loro fantasie sadiche, distruttive nei confronti della madre, possano
averla annientata.
posizione depressiva in questa posizione il bambino ha paura di poter danneggiare o di aver
danneggiato gli altri e mette in atto il meccanismo della riparazione: compie azioni rivolte alla
madre che hanno il compito di riparare il danno inflittole, nella realtà o nella fantasia.
es. Complesso di Edipo
CRITICHE alla Klein:
attenzione rivolta esclusivamente alla fantasia minimizzando l'influenza delle persone
reali e dell'ambiente
eccessiva enfasi sull'istinto di morte
forme cognitive eccessivamente sofisticate per essere attribuite a bambini di appena un
anno.
CONTRIBUTI:
è tuttavia importante considerare tali posizioni come modalità di generare l'esperienza
attive nel corso dell‟ intera esistenza.
le pulsioni più che avere origine nel corpo lo utilizzano come veicolo di espressione, sono
dirette verso oggetti specifici per motivi specifici.
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 Società Psicoanalitica britannica: Klein vs Anna Freud =

“SCUOLA BRITANNICA”: Gruppo indipendente
Winnicott, Balint, Heimann, Little, Guntrip, Fairbairn: Teoria delle relazioni
oggettuali. (Sebbene negate sono forti in questo movimento le influenze della Klein)
 Nessun autore ha messo a punto una teoria coerente, ma tutti rivolsero la loro attenzione
 al primo sviluppo del bambino e alle relazioni oggettuali piuttosto che alle pulsioni.
 tendenza a trattare con metodi psicoanalitici classici anche pazienti più gravi.
 teoria del deficit
 l'analista è un nuovo oggetto che può essere interiorizzato dai pazienti per rinforzare
strutture intrapsichiche carenti
 le relazioni oggettuali interne del paziente possono essere modificate da nuove
esperienze.
 'intersoggettività: nello studio del terapeuta si trovano due persone che si influenzano a
vicenda, pertanto il terapeuta non potrà scendere la sua soggettività!
Winnicott:
 madre sufficientemente buona
 innata tendenza del bambino verso la realizzazione di se, vero sè, il cui non può essere
favorito o ostacolato da le risposte della madre e di altre figure dell'ambiente. se il
caregiver non e in grado di assolvere questa funzione facilitante, il bambino crea un falso
Sè che si adatti ai suoi bisogni e desideri
Balint:
difetto fondamentale: sentimento riscontrato in molti pazienti di qualcosa che manca. Questa
carenza secondo l'autore è derivata dal fallimento della madre nel rispondere ai bisogni
fondamentali del bambino.
Fairbairn:
le pulsioni/istinti non ricercano un soddisfacimento ma piuttosto un oggetto
Il trauma precoce è un fattore patogeno importante,tende a congelare l'individuo in una
determinata fase dello sviluppo nei primi 3 anni di vita.
Il Sé e l’Io
I teorici delle relazioni oggettuali rivolgono l'attenzione al Sè e al ruolo che questo ha
nell'apparato psichico.
Ma il Sè è una rappresentazione intrapsichica o una istanza a se stante?.... Entrambe!
- se come rappresentazione
- se come istanza
Kernberg : Il Sè è il prodotto finale dell‟ integrazione di molteplici rappresentazioni di se ed è
incastonato nell' IO.
Non è un entità continua è immutabile bensì è costituito da se multipli e
discontinui,costantemente forgiati e definiti dalle relazioni, reali o immaginarie, con gli altri.
Mitchell ha osservato un paradosso del lavoro psicoanalitico: i pazienti, nel momento in cui
imparano a tollerare queste loro sfaccettature multiple, cominciano a sentirsi più costanti e
coerenti.
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Gli psicologi delle relazioni oggettuali pongono l‟accento su quei meccanismi primitivi che
caratterizzano disturbi di personalità e psicosi!
SCISSIONE
La scissione è un processo inconscio che separa attivamente gli uni dagli altri sentimenti
contraddittori, le rappresentazioni di sé e le rappresentazioni degli oggetti.
In questo meccanismo il minaccioso viene separato dal minacciato, ma in questo modo provoca
una debolezza dell io: l'integrazione dei derivati pulsionali libidici e aggressivi associati con le in
proiezioni buone e cattive serve a neutralizzare l'aggressività, ma la scissione previene questa
neutralizzazione, privando il l'io di una essenziale fonte di energia per la propria crescita.
Manifestazioni cliniche:
1. l'espressione alterna di comportamenti e atteggiamenti contraddittori a cui il paziente
guarda senza preoccupazione e con blando diniego
2. la compartimentazione di ciascuna persona come "tutto buono" o "tutto cattivo", in altri
termini idealizzazione e svalutazione
3. coesistenza di rappresentazioni contraddittore di sé che si alternano l'una all'altra.
IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA
E‟ un processo inconscio e trifasico:
1. il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione del se o dell'oggetto (transfert)
2. il terapeuta si identifica inconsciamente con quanto viene proiettato e inizia a sentirsi o a
comportarsi conformemente alla rappresentazione del se che è stata proiettata,
rispondendo quindi ad una pressione interpersonale esercitata dal paziente
(controidentificazione proiettiva/controtransfert)
3. il materiale proiettato viene processato psicologicamente dal terapeuta che lo modifica e in
seguito viene restituito al paziente che lo reintroietta. Questa modificazione a sua volta
modifica la corrispondente rappresentazione del se o dell'oggetto e il relativo modello di
relazionalità interpersonale.
Questi meccanismi non sono esattamente lineari piuttosto appartengono ad una dimensione
interpersonale. (Bion terapeuta-contenitore)
I Kleiniani concettualizzano questa difesa non tanto come la proiezione di una parte del
paziente,ma come una fantasia di una relazione oggettuale, pertanto la trasformazione del
bersaglio della proiezione non è assolutamente necessaria. Tuttavia anche i kleiniani convengono
sempre più con l'idea del terapeuta come una persona influenzata sempre in qualche misura da
ciò che il paziente proietta e un certo grado di risposta a queste spinte può aiutare l'analista a
diventare consciamente consapevole di ciò che è stato proiettato.
In ogni caso è bene ricordare che sono i conflitti del terapeuta e le rappresentazioni interne del
sé e dell'oggetto che determinano la forma finale della risposta controtransferale.
L‟identificazione proiettiva è dunque:
 un mezzo di comunicazione con cui il paziente costringe il terapeuta a vivere una serie di
sentimenti in modo simile ai propri
 una modalità di relazione d'oggetto
 un percorso per il cambiamento psicologico, in quanto la reintroiezione dei contenuti
proiettati in seguito ad una modificazione del terapeuta si traduce in una modificazione
del paziente.
Questo processo si verifica anche in situazioni non terapeutiche e in questo caso le restituzioni
possono essere distorte o rimanere soffocate nella gola del paziente invece di essere modificate
o contenute.
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INTROIEZIONE
Processo inconscio tramite il quale un oggetto esterno viene simbolicamente assunto e assimilato
come parte di sè. E' il contrario della proiezione ma nettamente distinta dall'identificazione:
 nell'introiezione l'oggetto interiorizzato diviene parte della suddivisione oggettuale dell'io e
non altera la rappresentazione di se
 nell' identificazione l'oggetto diviene parte dell'autosuddivisione dell'Io e modifica
materialmente la rappresentazione di se (diviene un'istanza).
DINIEGO
Disconoscimento diretto di dati sensoriali traumatici.
Mentre la rimozione viene utilizzata come difesa da impulsi o desideri interni.
il diniego è solitamente una difesa dalla realtà del mondo esterno quando tale realtà
viene sentita come eccessivamente disturbante.
Questo meccanismo non è esclusivo di persone gravemente disturbate ma può essere anche
utilizzato da persone non affette da disturbi psichici soprattutto di fronte a eventi catastrofici.
3. LA PSICOLOGIA DEL SE‟
Mentre la teoria delle relazioni oggettuali pone l'accento sulle relazioni interne tra le
rappresentazioni del Sè e quelle dell' oggetto la Psicologia del Se sottolinea come le
relazioni esterne aiutino la persona a mantenere l'autostima e la coesione del Se.
Nasce dagli studi sul nascisismo. (Anni ‟70)
Kohut
Kohut,lavorando su pazienti narcisisti,nota come i pazienti lamentavano sentimenti di
depressione e insoddisfazione nei rapporti interpersonali, inoltre erano caratterizzati da un Se
vulnerabile estremamente sensibile alle offese da parte di amici, parenti o persone amate,
colleghi e altri. Individua e cerca di spiegare i bisogni narcisistici di rispecchiamento e
idealizzazione.
Individua quindi due tipi di transfert:
transfert speculare nel quale il paziente si rivolge all'analista per ottenere una risposta di
conferma e validazione.
L'approvazione ("brillio negli occhi della madre") è essenziale per uno sviluppo normale in quanto
offrono al bambino un senso di valore di sè. (Sè grandioso- esibizionistico).
Se una madre non riesce a soddisfare il bisogno di una risposta speculare, per il bambino diventa
veramente difficile mantenere un senso di integrità e di considerazione di se stesso. In tal caso il
senso di sé del bambino si frammenta e per ottenere la tanto agognata approvazione egli cerca
di essere perfetto e di "esibirsi" di fronte al genitore.
(Anche il pz che si "esibisce" per il proprio T lo fa per ottenere approvazione e può instaurare
così un transfert speculare)
transfert idealizzante il paziente percepisce il terapeuta come un genitore dotato di poteri
straordinari la cui presenza consola è risana (imago genitoriale idealizzata). Il bambino può
essere traumatizzato anche da una madre che non si identifica empaticamente con il suo bisogno
di idealizzarla o che non gli offre un modello degno di essere idealizzato.
In entrambi i casi il paziente che tende ad instaurare questi tipi di transfert sta lottando con un
se difettoso o carente,fortemente incline alla frammentazione.
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Freud vs Kohut
- per Freud il soggetto dovrebbe superare le tendenze narcisistiche ed essere più preoccupato
dei bisogni altrui
- per Kohut (teoria del doppio asse) i bisogni narcisistici permangono per l'intero corso della
vita, seguendo uno sviluppo parallelo a quello del campo dell'amore oggettuale
se bipolare: il bambino crescendo cerca di riconquistare la perduta perfezione del primitivo
legame madre-figlio ricorrendo a una delle due strategie: Sè grandioso e Immagine genitoriale
idealizzata.
Nell'84 Kohut estende questa concettualizzazione a un se tripolare, in cui il terzo polo è formato
dai bisogni dell'unità combinata oggetto-Sè, la gemellarità o alter ego.
Quest'ultimo aspetto appare nel transfert come il bisogno di essere esattamente come il
terapeuta, pertanto il desiderio fusionale si trasforma in comportamento imitativo. (anche se
utilità clinica ridotta)
Se le cure genitoriali sono adeguate il Sè grandioso viene trasformato in sane ambizioni
e l'immagine genitoriale idealizzata viene interiorizzata sotto forma di ideali e valori.
Occorre che l'analista mostri empatia di fronte ai bisogni narcisistici perchè elemento normale
del processo evolutivo e vanno parzialmente soddisfatti durante il corso della terapia. Il
paziente ha un bisogno disperato, per poter mantenere il proprio senso di benessere, di certe
specifiche risposte da parte delle persone.
OGGETTO-SE' : questo termine indica il ruolo svolto dalle altre persone nei confronti del se in
relazione ai bisogni di specularità, idealizzazione e gemellarità.
Gli oggetti-se sono visti più come funzioni che come persone è il bisogno di questi perdura tutta
la vita, avremo sempre bisogno di conferme empatiche da parte degli altri per mantenere la
nostra autostima. Quindi la separazione del se dall‟oggetto-sè è impossibile, semplicemente
questi ultimi mutano da più arcaici a più maturi.
L'obiettivo della terapia e quello di rafforzare il se in modo che possa tollerare esperienze non
ottimali con oggetti-sè senza che si verifichi una significativa perdita di coesione.
Con la psicologia del se si pone una maggiore attenzione nei riguardi delle esperienza soggettiva
cosciente e l'aggressività viene teorizzata come derivante dal fallimento di oggetti se piuttosto
che come pulsione primaria innata.
Kohut definisce le resistenze "difese", ovvero tentativi di adattamento psicologicamente validi,
in quanto salvaguardano l'integrità del Sè.
L'Edipo ha un importanza relativa: in uno sviluppo adeguato questo viene superato senza essere
sintomatico. Per gli psicologi del se l'angoscia fondamentale è l'"angoscia di
disintegrazione" ovvero la paura che il Sé si possa frammentare di fronte a risposte inadeguate
da parte dell oggetto-Sè, portando morte psicologica.
Molte forme di comportamento sintomatico (abusi, promiscuità sessuale, automutilazione,ecc)
riflettono il tentativo in situazioni di emergenza di mantenere o ristabilire la coesione interna e
l'armonia di un Sè vulnerabile. queste manifestazioni sono tanto più gravi quanto è grave la
frammentazione percepita.
Contributo: riconoscimento dell'importanza della stima di sé nella patogenesi dei disturbi
psichiatrici.
12
Post Kohut
WOLF (1988):
Ha identificato altre due tipi di transfert da Oggetto-Sè
3. transfert da oggetto-Sé antagonista il paziente vive l'analista come un individuo che

manifesta un'opposizione benevola ma fornisce comunque un certo grado di sostegno. L'analista
è una figura che incoraggia l'autonomia del sè del paziente accettando i suoi bisogni di essere in
antagonismo.
4. transfert da oggetto-Sè efficace la percezione da parte del paziente del fatto che l'analista
gli sta permettendo di provocare efficacemente un indispensabile comportamento da oggetto se
LICHTENBERG (1989)
"scene modello" tipiche dell'infanzia e delle esperienze del bambino sono da conoscere
perchè particolarmente rilevanti ai fini di una ricostruzione e della comprensione dell'esperienza
precoce del paziente.
Parla inoltre di 5 sistemi motivazionali ciascuno basato su bisogni innati e su modalità di

risposta associate:
1 bisogno di attaccamento e affiliazione
2 controllo psichico e necessità fisiologiche
3 bisogno di asserzione e esplorazione
4 bisogno di reagire alle esperienze avverse attraverso il ritiro e/o l'antagonismo (attacco/fuga)
5 piacere ed eccitazione sessuale
Questi sistemi sono soggetti ad un continuo riassetto gerarchico e ciascuno di essi si può
sviluppare soltanto in presenza di una reciprocità di risposta da parte di figure di accudimento.
4. CONSIDERAZIONI EVOLUTIVE
Psicologia dell'Io - teoria dello sviluppo - zone libidiche:
ricostruzioni dello sviluppo a ritroso attraverso il lavoro psicoanalitico con gli adulti!
ERIKSON (1959) - Schema evolutivo epigenetico

Ogni fase dello sviluppo è caratterizzata da una crisi psico-sociale.
 fase orale - fiducia/sfiducia di base
 fase anale -autonomia vs vergogna e dubbio
 face fallico-edipica - iniziativa vs colpa
FASE EDIPICA (dai 3 anni di vita)

Attenzione sui genitali quale sorgente di piacere
E' caratterizzata dal desiderio di essere il oggetto d'amore esclusivo del genitore del sesso
opposto.
In questo periodo la struttura diadica M-B diviene triadica, quindi B vede genitore dello stesso
sesso come rivale.
BAMBINO MASCHIO: il primo oggetto d'amore e comunque la madre e non vi è successivamente
necessità di uno spostamento affettivo. il bambino vuole essere il centro del mondo della
madre,poiché il padre interferisce il bambino sviluppa pensieri omicidi nei confronti del suo
rivale.
Tali desideri portano a sentimenti di colpa è ad un senso di angoscia per una incombente
ritorsione (Freud "paura della castrazione"). per evitare questa punizione il bambino rinuncia
alla contesa per la madre e si identifica con il padre. L'"identificazione con l'aggressore" porta
13
con sé la decisione di cercare una donna come la madre così il bambino potrà essere come il
padre.
Risoluzione edipica (5-6 anni): la figura del padre viene interiorizzata costituendo il Super-Io.
Complesso edipico negativo: (pensiero contemporaneo) investimento libidico per il genitore
dello stesso sesso per liberarsi delle genitore di sesso opposto.
BAMBINA: Freud ebbemaggiori difficoltà a spiegarlo! Ipotizza che lo sviluppo della femmina
fosse essenzialmente analogo a quello del maschio, ma mentre nei bambini il complesso di Edipo
viene risolto dal complesso di castrazione, nelle bambine viene promulgato da una
"consapevolezza di castrazione". La bambina si sente essenzialmente come un bambino fino a
che scopre l'esistenza del pene, inizia a sentirsi inferiore e cade vittima dell‟ invidia del pene,
Accusa quindi la madre per questa inferiorità e si rivolge al padre. Il desiderio di avere un
bambino dal padre sostituisce il desiderio di avere un pene. Dopo la scoperta della propria
inferiorità genitale ci sono 3 percorsi possibili:
1. nevrosi - la cessazione di qualunque sessualità
2. ipermascolinità
3. femminilità definitiva, clitoridea.
Risoluzione: paura della perdita dell amore della madre.
CRITICHE
 Stoller (1976) : quello della femminilità è un potenziale innato,l'atteggiamento e le
interazioni tra genitori e bambina costruiscono il nucleo intorno al quale si organizzerà un senso
di femminilità matura (primaria)
 Femminismo: considerare l'invidia del pene come un fenomeno fondamentale per lo sviluppo
ha implicazioni terapeutiche negative in quanto puo portare a un discutibile tentativo da parte
dei terapeuti di aiutare le pazienti ad accettare di considerare se stesse come una forma
inferiore di maschio. Tant'è che Frenkel sottolinea come le pazienti non considerano i loro
genitali o la loro eccitazione inadeguati, anzi vedere clitoride come fonte di intenso piacere, con
orgasmi occasionali già intorno ai 4-6 anni.
Lo sviluppo non si esaurisce con la risoluzione del complesso di Edipo. Le costellazioni difensive
si modificano con il succedersi delle fasi, da difese immature a difese mature.
Mahler
Anni 70 - >fondamento empirico : studi sull‟osservazione dei B – ponte tra Ps. Dell‟Io e Rel-ogg.
Fasi dello sviluppo delle relazioni oggettuali.
 0-2 mesi - fase autistica: il bambino appare chiuso in se stesso è interessato alla
propria sopravvivenza piuttosto che all'entrare in relazione con gli altri.
 2-6 mesi - fase simbiotica: inizia quando il bambino risponde al sorriso ed è in grado di
seguire visivamente il volto della madre, è vagamente consapevole che questa sia un
oggetto separato, ma percepisce la diade madre-figlio come un'unità duale piuttosto che
come una coppia formata da due persone distinte
 Separazione/Individuazione: 4 sottofasi
1. 6-10 mesi - differenziazione: consapevolezza che la madre è una persona
distinta, bisogno di un oggetto transizionale (winnicott)
2. 10-16 mesi - sperimentazione: i bambini hanno acquisito nuove capacità motorie
ed amano esplorare il mondo per proprio conto anche se hanno bisogno di tornare
frequentemente dalla madre per "ricaricarsi"
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3. 16-24 mesi - riavvicinamento: una più acuta consapevolezza della propria

separatezza della madre porta ad un maggiore senso di vulnerabilità in relazione
alle separazioni dalla madre,paura dell'estraneo.
4. 3 anni - senso di individualità e nascita della costanza oggettuale:
integrazione delle immagini scisse della madre in un oggetto intero integrato che
può essere interpretato come presenza interna emotivamente confortante che
sostiene il bambino durante le assenze materne
Ora posizione depressiva nonché ingresso nella fase edipica!
Stern ed oltre
Daniel Stern
 Avanza dubbi sul fatto che i bambini vengano al mondo in uno stato di ripiegamento
autistico: i suoi studi dimostrano come il bambino sembra essere consapevole del caregiver
sin dai primi giorni di vita.
 Notò come risposte di conferma e validazione da parte della figura materna sono cruciali per
lo sviluppo delle senso di sè del bambino
 Il bambino sviluppa, in risposta ai processi di sintonizzazione affettiva del caregiver, un senso
di sé-con-l'altro.
 Meno importanza attribuita alle fantasie (klein) a favore della primaria esperienza che il
bambino ha nella realtà.
 L'esistenza umana è fondamentalmente sociale (kohut)! L'individuo emerge da una "matrice
intersoggettiva" che deriva da processi di sintonizzazione affettiva con i caregiver .
("abbiamo bisogno dello sguardo degli altri per formare e tenere insieme noi stessi" - Stern,2004)
 Il desiderio di porsi in relazione in maniera intersoggettiva è un sistema motivazionale
altrettanto potente delle pulsioni biologiche.
5 Sensi di se separati: (non farsi ma ambiti diversi dell'esperienza del sè, che questi sono per
tutta la vita e cooperano insieme)
1. se emergente o "corporeo" (0-2 m): fisiologicamente fondato.
2. se nucleare (2-6 m): maggiore capacità di relazione interpersonale.
3. se soggettivo (7-9 m): consonanza di stati intrapsichici tra M e B.
4. se verbale o categoriale (15-18 m): pensiero simbolico e capacità di comunicare
verbalmente
5. se narrativo (3-5 anni): come quando pazienti raccontano le storie della loro vita.
Il concetto che lo sviluppo procede dal Sè verso l'Altro e stato ampiamente confermato dalle
ricerche.
Fairbairn sostiene che ciò che viene interiorizzato nel corso dello sviluppo non è un oggetto ma
una relazione d'oggetto, quindi un processo interattivo che coinvolge una sequenza stabilità di
movimenti e regole per modulare questi movimenti e le conseguenze per il bambino in termini di
autoregolazione.
Posner: l'interazione genitore-figlio ha un ruolo cruciale nella regolazione degli stati di tensione
del bambino, inoltre i commenti che riflettono i suoi stati della mente facilitano la formazione
del sè - importanza di empatia parentale.
Substrati neurali dell'empatia: i neuroni specchio
15
cellule nervose della corteccia premotoria che hanno l' insolita proprietà di essere attivate sia
durante l'esecuzione di un azione, sia durante l'osservazione della stessa azione eseguita da altri,
purchè queste azioni abbiano uno scopo specifico e quindi l'atto servato è intenzionale.
- Negli ultimi anni è emerso un crescente consenso sull'idea che le risposte fornite dai caregiver
contribuiscano inizialmente a regolare le emozioni del bambino per poi portare alla creazione di
modelli operativi interni o rappresentazioni della relazione che continuano a svolgere funzioni di
regolazione affettiva. (Hofer, 2004)
Biologicamente è la regione orbitofrontale destra ad essere depositata allo sviluppo di
rappresentazioni interne della relazione. (Schore,1997)
Lo sviluppo è il risultato di complesse interazioni tra componenti genetiche innate in grado di

evocare risposte parentali specifiche a loro volta in grado di influenzare i processi di espressione
genica. (Reiss).
5. LA TEORIA DELL‟ATTACCAMENTO
John Bowlby – Anni 70-80 – Teoria dell’Attaccamento
L'attaccamento è un legame a fondamento biologico tra il bambino e chi si prende cura di lui,
preposto a garantire la sicurezza e la sopravvivenza del bambino.
L'obiettivo del bambino non è la ricerca di un oggetto, ma piuttosto quella di uno stato fisico che
deriva dalla prossimità con la madre/oggetto. (Fonagy,2001)
Un attaccamento sicuro influenza lo sviluppo di modelli operativi interni di relazioni.
Le strategie di attaccamento adottate nell'infanzia rimangono relativamente stabili nel corso
dell‟esistenza,
Mary Ainsworth - Strange Situation: Sicuri - Evitanti - Ambivalenti/resistente –
Disorganizzati/disorientati.
Predittività dello stile di attaccamento in base allo stile di attaccamento genitoriale:le modalità
di attaccamento infantile hanno una loro continuità nell'adulto e possono esserevalutate con
interviste quali Adult Attachment Interview.
Strange Situation (Ainsworth) Adult attachment interview

(Main)
Attaccamento sicuro Sicuro/Autonomo
Insicuro – Evitante Insicuro - Distanziante
Ambivalente/resistente Preoccupati
Disorganizzato/disorientato Non risolto/Disorganizzato
Fonagy: un attaccamento disorganizzato costituisce un fattore di vulnerabilità per successivi

disturbi psichiatrici, mentre un attaccamento si può può avere effetti positivi nei confronti della
psicopatologia adulta.
La capacità di un genitore di osservare le intenzioni del mondo interno del figlio può influenzare
lo sviluppo di un attaccamento sicuro nel bambino.
Processo di mentalizzazione : capacità di comprendere che il pensiero proprio e altrui è di
natura rappresentazionale è che i comportamenti sono motivati da condizioni interiori come
pensieri e sentimenti. Matura tra i 4 e i 6 anni di età e coinvolge le aree cerebrali della corteccia
prefrontale mediale, dei poli temporali, del cervelletto, e del solco temporale posteriore
superiore.
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I genitori in grado di mentalizzare si sintonizzano con la condizione mentale soggettiva del

bambino; Il bambino più così ritrovare se stesso nella mente dei genitori e interiorizzare le loro
rappresentazioni per formare un nucleo psicologico del Sè. Un attaccamento sicuro genera in B
la capacità di mentalizzare.
La capacità di mentalizzazione espresso indicata come possesso di una "teoria della mente".
6. IL RUOLO DELLA TEORIA NELLA PRATICA CLINICA
 Occorre una certa maneggevolezza con queste teorie al fine di riuscire a decodificare i fenomeni
clinici che emergono nel pz, e quando ci sembra che abbiamo lasciato da parte la teoria, in realtà
ne stiamo semplicemente adoperando una di cui non siamo consapevoli. Non è opportuno valutare
le teorie in termini di giusto o sbagliato, ma occorre capire quale sia clinicamente la più
appropriata ad un dato pz.
17
5
CAPITOLO 3: “Valutazione psicodinamica del paziente”
L‟INTERVISTA CLINICA
Primo obiettivo dell'intervista psicodinamica: instaurare una relazione tra medico e paziente.
Occorre stabilire una comprensione condivisa e il medico deve trasmettere accettazione verso il paziente
che deve valutarlo e considerarlo come unico, assumendo un atteggiamento empatico e non giudicante!
Differenze tra intervista psicodinamica e intervista medica

Intervista Medica Intervista Psicodinamica
1  Percorso diretto eziologia-  Difficoltà ad individuare la causa del
patogenesi malessere
 Pz motivato dalla volontà di  Atteggiamento ambivalente del pz
eliminare i sintomi. risp alla scomparsa dei sintomi xkè
la malattia è un adattamento
funzionale
 Sintomi imbarazzanti.
2 Interrelazione Diagnosi precede trattamento La terapia precede la diagnosi: il solop
tra diagnosi e atteggiamento di accettazione ed
trattamento aascolto è di per sé terapeutico
3 Sfere Pz è PASSIVO: risp alle domande del Pz è ATTIVO: collabora al processo
dell‟attività e medico, il medico arriva alla diagnosi esplorativo, dando il suo contributo alla
passività diagnosi finale, guidato da medico.
Medico deve raccogliere info sulla
diagnosi descrittiva ma è attento a non
porre un‟eccessiva enfasi a questa per
nn far sentire pz un campione
patologico da esaminare.
4 Selezione L‟indagine nn deve fermarsi solo alla
delle info raccolta delle info per una diagnosi
rilevanti DSM, ma è importante che indaghi in
senso lato la vita psichica del pz.
5 Sensazioni e Fattori negativi che interferiscono con Sono info diagnostiche utili x
sentimenti il processo di valutazione della comprendere le reazioni che pz suscita
del clinico malattia. Cerca di mantenere una nelle relazioni.
durante il visione obiettiva (TRANSFERT E CONTROTRANSFERT)
colloquio
Transfert e Controtransfert
Aspettative Pz Elementi di transfert esistono fin dal primo colloquio. Ancora prima del contatto iniziale
il paziente è portatore di aspettative basate su informazioni reali, esperienze pregresse
proprie o altrui, atteggiamenti generali verso le figure autorevoli.
Il transfert gioca un ruolo importante nella collaborazione del paziente con il medico e
gli psichiatri che prendono in considerazione le distorsioni di transfert fin dall'inizio
dell'intervista possono eliminare gli ostacoli che si oppongono a un efficace raccolta
anamnestica.
Info su rel Il transfert è per definizione la ripetizione di una relazione con una figura del passato
passate e con lo psichiatra nella relazione attuale, pertanto gli schemi transferali danno
informazioni sia su le relazioni significative del passato ma, essendo “ubiquitari”, anche
presenti
informazioni sulle relazioni attuali.
NB: La relazione paziente terapeuta e sempre una miscela di transfert e di relazione
reale!
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Automonitoraggio E' inoltre importante un continuo automonitoraggio del terapeuta nel corso del processo
di T e psicoterapia diagnostico: attenzione su ciò che prova e se ciò che gli suscita il paziente e tutti gli
enactment controtransferali.
formativa
Sia paziente che terapeuta portano un passato personale nel presente e proiettano
aspetti interni di rappresentazione di Sè e dell'Oggetto nell'altro.
Spesso risulta difficile distinguere le componenti indotte dal paziente e quelle generate
dei conflitti inconsci del clinico. questa distinzione è tanto più accurata quanto più il
clinico a famiglia vita con il porro mondo interno e le proprie modalità: psicoterapia
formativa.
Stereotipi – Occorre prestare una certa attenzione anche ai pregiudizi e agli stereotipi che sono più o
pregiudizi – meno evidenti ma che indubbiamente influenzano la comprensione diagnostica e che
possono manifestarsi nei comportamenti di T.
difficoltà etniche
Potrebbe inoltre capitare di inciampare in difficoltà etniche e quindi considerare traumi
di origine sociale come problemi di natura puramente intrapsichica.
Approcci alla raccolta anamnestica
Duplice obiettivo: L'anamnesi implica contemporaneamente due obiettivi:una diagnosi descrittiva e

una diagnosi dinamica. Per raggiungere tali obiettivi lo psichiatra deve oscillare
 Diagn. descrittiva
tra una ricerca strutturata di fatti specifici e un atteggiamento non strutturato di
 Diagn. dinamica
ascolto del flusso naturale dei processi di pensiero del paziente. (Kernberg -
definisce questa forma di colloquio "intervista strutturale")
E' opportuno che l'intervistatore si ponga come un partecipante attivo nella
relazione, mostrando calore ed empatia affinchè il paziente possa sentirsi a
proprio agio e libero di parlare.
Libere Associazioni: L'ordine del racconto nelle libere associazioni non è casuale! E' bene quindi
registrare non solo ciò che paziente dice ma anche come lo dice quando lo dice è
in connessione a cosa introduce le proprie idee. il mettere ordine nelle
associazioni pornire indizi su connessioni inconsce.
Un' esauriente valutazione diagnostica a orientamento dinamico deve
Anamnesi evolutiva comprendere un'anamnesi evolutiva che raccoglie informazioni sulle tappe
miliari dello sviluppo. A tal fine non di rado si fissano colloqui con i genitori ho
con altri membri della famiglia.
Anche al paziente viene chiesto di ripercorrere le tappe dello sviluppo, sia
dell'infanzia e dell'adolescenza. L'intervistatore annota i momenti rilevanti per il
paziente è incoraggia lo stesso a rintracciare legami tra eventi passati e
sentimenti odierni. Altrettanto degne di nota sono le omissioni significative della
storia evolutiva.
Domande Specifiche - Domande specifiche: dopo molti minuti dedicati e resoconti spontanei lo
psichiatra può riempire vuoti con domande specifiche e dirette finalizzate ad
una diagnosi descrittiva.
In base alle informazioni raccolte lo psichiatra formula ipotesi che collegano le
relazioni del passato del paziente alle sue relazioni attuali e a i paradigmi del
transfert emergente.
Stressors Un'importanza rilevante la ricoprono anche gli agenti stressanti che hanno
scatenato l'episodio di malattia.
Un'attenta analisi della valutazione dell’ asse IV (condizioni psicosociali e
ambientali che contribuiscono al disordine) è comunque indispensabile, perchè i
pazienti possono distorcere i ricordi relativi alla collocazione temporale di un
19
evento stressante nel tentativo di spiegare retrospettivamente il loro disturbi o

problemi attribuendone direttamente le cause a un avvenimento esterno.
Importanza della Va comunque prestata attenzione ai significati soggettivi dati dal paziente a
soggettività: eventi di vita stressanti, anche se dall'esterno appaiono minimi.
I pazienti possono tuttavia fornire importanti informazioni riguardo alla loro
percezione delle connessioni tra eventi e sintomi.
Stressors inconsci L'intervistatore dovrebbe inoltre tener presente che alcuni agenti stressanti
possono operare a livello inconscio, impedendo al paziente di identificare un
evento precipitante quando gli viene chiesto di farlo. Una delle funzioni del
colloquio può essere quella di lavorare insieme per determinare se alcuni agenti
stressanti siano stati tralasciati. Es. "reazioni anniversario".
Esame dello stato mentale

Si preferisce inserire i dati sulla condizione mentale, all'interno degli intervista clinica piuttosto
che aggiungere alla fine una lista di domande standardizzate, perchè
 così il paziente ha modo di vedere le distorsioni della percezione del pensiero e del gli
affetti in un contesto significativo
 evidenziando le connessioni il paziente risulta maggiormente coinvolto come collaboratore.
Orientamento e percezione
L'orientamento nel tempo e nello spazio, così come l'ipervigilanza e i disturbi percettivi,
compaiono chiaramente nel corso del colloquio, o nel caso delle allucinazioni saranno
prontamente riferite. Pertanto porre domande in merito a questi aspetti ad una persona
chiaramente ben orientata disturberebbe il rapporto medico paziente.
Quando si parla di dispercezione, come allucinazioni o allucinosi, si tende ad esplorare il
contenuto, in quali circostanze appaiono ed il significato che hanno per il paziente.
Cognizione
Anche l'eventuale presenza di un disturbo formale del pensiero (deliri) diventa evidente nella
parte anamnestica del colloquio. In particolare è più facile che i deliri vengano verbalizzati in
risposta a domande anamnestiche piuttosto che in risposta a domande specifiche su false
credenze.
In ogni caso è importante comprendere la natura delle dis-connessioni, i significati e le funzioni
che queste hanno per il pz.
Poichè la cognizione influenza il linguaggio e la comunicazione, lo psichiatra deve inoltre
prestare attenzione eventuali paraprassi o lapsus che svelino qualche tratto del funzionamento
inconscio.
Il modo in cui un paziente risponde alle domande che gli vengono poste po dire molto riguardo al
suo stile di carattere inconscio.
Es. Pz ossessivo compulsivo: esagerata attenzione per i dettagli
Pz isterico: disinteressato ai dettagli tanto da suscitare un senso di frustrazione nello
psichiatra
Pz passivo aggressivo: può generare rabbia nell'esaminatore chiedendo che vengano
ripetute le domande.
Pz paranoide: può leggere costantemente significati nascosti nelle domande e può
mettere lo psichiatra sulla difensiva.
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Una particolare rilevanza va al determinare la presenza o meno di ideazione suicida: può essere
richiesta apertamente e occorre indagare se c'è una rete di sostegno di persone con le quali
poter parlare prima di agire, inoltre è necessario discernere il significato del suicidio
premeditato (riunione con una persona morta, atto vendicativo, contro una rappresentazione
interna, richiesta di attenzioni,... )
Affettività
Osservazione degli stati emotivi del paziente. Le modalità di gestione delle emozioni sono una
chiara finestra sul funzionamento delle difese. Viene anche valutato il tono dell'umore.
Azione
Comportamento non verbale del pz: per quanto i pazienti cerchino di celare, allo psichiatra
che conduce il colloquio, dati essenziali, i loro comportamenti non verbali li tradiscono. (Freud:
"ai mortali non è possibile tacere alcun segreto")
Rappresentano una delle strade principali per l'inconscio ed una chiara informazione sulle
modalità con cui il paziente si mette in relazione con l'oggetto.
Test psicologici
Proiettivi : Rorschach –TAT (Thematic Apperception Test). Per pz che non rendono liberamente
lo psichiatra partecipe della loro vita interna.
ESAMI MEDICI E NEUROLOGICI

Importanti perché hanno ripercussioni sulla mente, così come la mente ha ripercussioni sul
corpo. Occorre sempre esplorare il significato degli aspetti fisici.
Inoltre né una diagnosi descrittiva, né una dinamica sono complete senza queste informazioni.
LA DIAGNOSI PSICODINAMICA
La diagnosi descrittiva e la diagnosi dinamica guidano la programmazione del trattamento: la
prima fornisce una definizione diagnostica comune a tutti i clinici, utile per la scelta degli
interventi farmacologici; la seconda può aiutare a capire il significato che la prescrizione dei
farmaci ha per il pz e se possono subentrare problemi di compliance.
La gestione terapeutica della personalità del paziente è parte integrante di ogni trattamento
psichiatrico e deve sempre essere presa in considerazione nella pianificazione di una terapia.
La diagnosi dinamica comprende un'analisi di come i 5 assi del DSM-IV interagiscono:
es. come una diagnosi di personalità su asse II contribuisca alla sindrome sull'asse I.
Caratteristiche dell’Io
Valutazione di funzioni chiave dell'Io:
 esame di realtà;
 controllo degli impulsi;
 capacità di giudizio (previsione delle conseguenze di un'azione);
 mentalità psicologica: locus of control, pensiero astratto/metaforico, capacità di sintesi
e integrazione;
 funzionamento difensivo (attraverso l'esplorazione di desideri, paure, fantasie,...);
 determinare la relazione dell'Io con il Super-Io.
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Relazioni oggettuali
Valutazione del modo in cui le relazioni familiari del paziente influenzano lo sviluppo del quadro
clinico che ha condotto il paziente dallo psichiatra.
Le info sulle relazioni interpersonali del pz ci parlano anche della natura delle relazioni
oggettuali interne del paziente.
Colloqui con i membri della famiglia possono aiutare a rilevare il grado di distorsione presente
nella visione che il paziente ha di altre relazioni.
Viene valutato il livello di maturità delle relazioni oggettuali:
 riesce a percepire l'altro come ambivalente (sia buono che cattivo)
 costanza d'oggetto
 distinzione se/altro
Il Sè
 Persistenza e coesione del se (tolleranza delle frustrazioni);
 Maturità degli oggetti se del paziente (relazione reciprocamente gratificanti e con una
progettualità estesa del tempo);
 Autostima;
 Continuità del se (conservazione dell identità nel tempo e senso di coerenza);
 Confini del se (capacità di differenziare i propri contenuti mentali da quelli altrui);
 Percezione del proprio corpo (automutilazioni, depersonalizzazione);
Attaccamento e mentalizzazione
 Pattern di attaccamento;
 MoI in base alle 4 categorie dell'attaccamento adulto;
 Capacità di mentalizzare;
Lo si può fare con un'Adult Attachment Interview se si è opportunamente formati, altrimenti in
un contesto puramente clinico lo psichiatra dovrebbe semplicemente ascoltare il paziente,
cercando di identificare i suoi pattern di attaccamento e le modalità con cui le esperienze
infantili contribuiscono alle sue relazioni in età adulta. Può inoltre cercare di capire in che
misura ed eventuali difficoltà nelle relazioni precoci attaccamento possono avere favorito
ostacolato lo sviluppo della capacità di mentalizzare.
Formulazione psicodinamica
Una formulazione psicodinamica deve essere inquadrata in un contesto biopsicosociale ed ha lo
scopo di guidare l'impostazione globale del trattamento, a prescindere se si prosegua con una
psicoterapia psicodinamica o meno.
 I PARTE: rapida descrizione del quadro clinico e dei fattori di stress associati che hanno
portato alla ricerca di assistenza;
 II PARTE: insieme di Hp sulle modalità con cui elementi biologici, intrapsichici e socio-
culturali, contribuiscono a determinare il quadro clinico;
 III PARTE: breve spiegazione come ciò che viene descritto nei primi due punti possa
influenzare il programma terapeutico è la prognosi;
Principi chiave:
 fattori biologici: natura genetica / influenze ambientali (traumi precoci, lesioni
cerebrali);
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 fattori socioculturali: famiglia, religione, pratiche culturali, emigrazione (shock

culturale);
 la formulazione non deve necessariamente spiegare tutto,ma mettere in luce i temi
principali, in particolare la loro rilevanza rispetto ale programma terapeutico.
 in relazione al modello teorico di riferimento, i clinici dovrebbero essere aperti a tutti i
quadri teorici più importanti, abbracciando un atteggiamento di "sia.... sia...";
 la formulazione deve essere elaborata sapendo che sarà continuamente soggetta a
revisioni e modifiche man mano che il trattamento procede ("laboratorio continuo")
23
7
CAPITOLO 4: “Trattamenti in psicoterapia psicodinamica”
IL CONTINUUM ESPRESSIVO – SUPPORTIVO

 Psicoterapia "espressiva": tesa all'analisi delle difese e all'esplorazione del transfert.
 Psicoterapia "supportiva": orientata a reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese.
- Quest'ultima considerata inferiore perchè non avrebbe un andamento psicoanalitico è perchè

il cambiamento raggiunto grazie all'insight ho alla risoluzione di un conflitto intrapsichico
sarebbe in qualche modo superiore a quello ottenuto per mezzo di tecniche sportive,tuttavia
non vi sono dati empirici a sostegno di tale assunto.
- Nella realtà non esiste una vera e propria dicotomia,anzi è raro che si riscontrino in forma
pura, inoltre i cambiamenti ottenuti tramite gli elementi sportivi non sono in alcun modo
inferiori a quelli ottenuti mediante gli elementi espressivi (Wallerstein, 1986).
 Continuum espressivo - supportivo : il T oscilla tra i due versanti in base al tipo di paziente, ai
suoi bisogni e al momento della terapia.
PSICOTERAPIA ESPRESSIVO – SUPPORTIVA
Obiettivi
A: Obiettivo: “insight”  Anni 50 : è la relazione che cura!

OBIETTIVI POLO ESPRESSIVO
La maggior parte degli psicoanalisti persegue obiettivi che coinvolgono l'insight e l'alleanza
terapeutica.
L'aspetto a cui viene data maggiore enfasi dipende dal quadro teorico di riferimento:
interpretazione, ritrovare Vero Sè (Winnicott), riflettere sul proprio mondo interno (Aaron),
reintegrare aspetti del se (Klein),...
Per gli psicologi delle relazioni oggettuali, l'obiettivo è il miglioramento della qualità delle
relazioni.
Nella pratica clinica attuale è più facile che i pazienti richiedano una psicoterapia perchè sono
insoddisfatti della qualità delle loro relazioni piuttosto che per una precisa sintomatologia, come
avveniva ai tempi di Freud.
Per gli psicologi del Sè, gli obiettivi riguardano il rafforzare la coesione del Sè e l'aiutare il
paziente nella scelta di Oggetti-Sè più maturi (Kohut).
OBIETTIVI POLO SUPPORTIVO

Aiutare il paziente ad adattarsi alle frustrazioni evitando l'insight per quanto riguarda le difese e
i desideri inconsci. il terapeuta mira a rafforzare le difese per facilitare la capacità adattive del
paziente nel gestire le difficoltà della vita quotidiana.
Tecniche supportive per pazienti con grave debolezza dell' Io - T= IO ausiliario, aiuta il pz a
svolgere un corretto esame di realtà o ad anticipare le conseguenze delle loro azioni,
migliorando quindi la capacità di giudizio.
Durata: indipendentemente dal tipo supportivo/espressivo … A lungo termine: >6mesi,

n° sedute può essere stabilito a priori o non determinato.
24
Frequenza delle sedute: dipende dal tipo supportivo/espressivo; espressivo= > n° sedute
settimanali. La frequenza è collegata al ruolo del transfert: questo di intensifica con l‟aumento
della freq delle sedute. Anche la gestione del tempo è + rigida x trattamenti espressivi e +
flessibile per quelli supportavi.
In realtà la pratica psichiatrica è vincolata soprattutto a questioni concrete (economiche,
logistiche), tuttavia è necessario indagare su tali limitazioni perché spesso sono nascondigli per
le resistenze, infatti spesso ci si può accorgere che il pz gode di una flessibilità > di quanto non
sia disposto in un primo momento ad ammettere.
Libere associazioni: sebbene la regola fondamentale dell‟analisi prescriva di comunicare

tutto ciò che viene in mente senza censurare parole o pensieri, nella pratica effettiva le
resistenze impediscono che ciò accada, tante che un logo comune afferma che quando un
paziente è in grado di associare liberamente, senza che le resistenze interferiscano, può essere
considerato pronto a terminare l'analisi.
Anche le stesse associazioni possono essere considerate resistenze quando si focalizzano
esclusivamente su una tematica specifica.
Questa tecnica è poco utilizzata nelle terapie supportive, perchè il processo richiede un Io
maturo e sano, capace di mantenere una scissione tra l'Io che osserva e l'Io che esperisce.
Inpazienti inclini alla psicosi con questa tecnica potrebbero regredire troppo o comunque non
essere in grado di riflettere sulle loro associazioni e comprenderle in modo adeguato ed utile.
 Modello “classico” di trattamento: Freud prescrive i principi di

 Neutralità Anche se poi F. era il primo a non seguirli…sembrano più un monito per
 Riservatezza prevenire eventuali acting out controtransferali dei suoi successori!!!
 Astinenza
Neutralità: anche nei trattamenti più espressivi, il calore emotivo è una componente
fondamentale della relazione terapeutica. Affinché questa si instauri è necessario un interesse
per la situazione particolare del paziente e un atteggiamento distaccato e non partecipante da
parte del terapeuta riduce l'efficacia del trattamento. Esiste tuttavia una soggettività il
irriducibile!
I terapeuti che rispondono ai tentativi inconsci del paziente di trasformarli in oggetti transferali,
possono raggiungere una migliore comprensione del suo mondo interno, perchè possono divenire
consapevoli dei sentimenti controtransferali solo dopo aver risposto come uno degli Interni
proiettati dal paziente.
Oggi per neutralità si intende una posizione non giudicante rispetto a comportamenti, pensieri,
desideri e sentimenti del paziente. Si tratta pur sempre di un ideale più che una posizione
realistica: i terapeuti formulano di frequente giudizi personali sui comportamenti/affermazioni
dei pazienti; un terapeuta spontaneo e partecipe rivelerà talvolta questi giudizi in modo non
verbale se non addirittura con commenti al paziente.
Riservatezza: Freud sosteneva che gli analisti dovrebbero acquisire l'opacità di uno specchio,
ma anche questo è un concetto mitico! L'analista mostra costantemente se stesso con modalità
sia verbali sia non verbali (es. arredamento dello studio).
Tuttavia è bene preservarsi dalle rivelare dettagli molto personali perchè raramente è utile, ma
+ frequentemente può gravare il paziente al punto da creare un inversione di ruolo. Inoltre
esprimere giudizi perentori su pensieri, sentimenti e comportamenti del paziente può
accentuare le sue tendenze all'autocritica,sortendo quindi effetti del tutto negativi a meno che
il paziente non si stia comportando in modo autodistruttivo.
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Astinenza: Freud sosteneva che l'analista dei rifiutare la gratificazione dei desideri transferali,
in modo che questi possano venire analizzati anziché soddisfatti. Oggi è ampiamente
riconosciuto che gratificazioni parziali di transfert e si verificano continuamente la terapia! Un
buon terapeuta si sente libero di ridere a una battuta del paziente, commuoversi ascoltando un
racconto triste o anche salutare con entusiasmo il paziente all'inizio della seduta; si attiene
invece al principio dell'astinenza per quanto riguarda la gratificazione dei desideri sessuali e
qualsiasi altra forma di potenziale sfruttamento del ruolo del terapeuta per fini personali.
Interventi: Dal versante espressivo a quello supportivo
1) INTERPRETAZIONE - è un'osservazione esplicativa che collega un sentimento, pensiero,

comportamento, sintomo al suo significato di origine inconscia. Può riguardare il transfert, una
situazione passato presente del paziente, oppure resistenze o fantasie. Quando: il terapeuta non
menziona contenuti inconsci per mezzo dell'interpretazione fino quando il materiale non sia
quasi cosciente. Es. forse la ragione per la quale lei è in ritardo è che temeva che io potessi
reagire al suo successo come avrebbe fatto suo padre…
2) OSSERVAZIONE - il terapeuta semplicemente nota un comportamento non verbale, un pattern

nel processo terapeutico, segni di emozione sul viso del paziente o l'ordine con cui il paziente
esprime una serie di considerazioni. (elementi di cui pz non è consciamente consapevole!) Es. Ho
notato che quando entra nello studio sembra intimorito e allontana la sedia dalla scrivania…
3) CONFRONTAZIONE - questo intervento affronta qualcosa che il paziente non vuole accettare
o identifica i suoi atteggiamenti di evitamento minimizzazione di materiale conscio. Es. io credo
che lei stia parlando di questo argomento per evitare di parlare dei suoi sentimenti circa…
4) CHIARIFICAZIONE - riformulazione delle verbalizzazioni del paziente per conferire un

immagine più corrente di quanto viene comunicato. serve per aiutare il paziente ad articolare
qualcosa che è difficile esprimere a parole. Es. se ho ben compreso….
5) INCORAGGIAMENTO A ELABORARE - ( nè espressivo, nè supportivo) richiesta di informazioni

su un argomento introdotto dal paziente. Es. mi dica di più su… oppure Cosa le fa venire in
mente questo…
6) VALIDAZIONE EMPATICA - dimostrazione della sintonia empatica del terapeuta con lo stato
interno del paziente. Anche elementi di conferma possono essere considerati come forme di
validazione empatica. Se i pazienti sentono che il terapeuta comprende le loro esperienze
soggettive è più probabile che accettino le interpretazioni. Es. capisco che possa essersi
sentito… oppure Ha ragione a provare rabbia per quel che è accaduto.
7) INTERVENTI PSICOEDUCAZIONALI - il terapeuta fornisce ai pazienti informazioni specifiche

correlate alla sua formazione professionale. Es. differenza tra lutto e depressione.
8) CONSIGLI ED ELOGI - prescrivono e rinforzano certe attività. I consigli implicano suggerimenti

diretti su come comportarsi, gli elogi rinforzano comportamenti del paziente esprimendo su di
essi un'aperta approvazione. si distaccano dalla neutralità è in un certo senso compromettono
l'autonomia decisionale del paziente.
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Transfert: tutte le forme di psicoterapia dinamicamente orientata pongono molta attenzione

alle transfert, ciò che varia è la maniera specifica nella quale il transfert viene preso in
considerazione. Il transfert oggi è considerata come un processo bidimensionale che coinvolge da
un lato la ripetizione di esperienze passate con vecchi oggetti e dell'altro la ricerca di un nuovo
progetto o di una nuova esperienza da Oggetto-Se riparativa e correttiva. Sarebbe comunque
opportuno evitare un approccio colpevolizzante nell'interpretazione di transfert perchè può darsi
che il paziente stia legittimamente rispondendo a comportamenti o attitudini del terapeuta. Il
monitoraggio di transfert e delle risposte di controtransfert è identico nelle terapie di sostegno
o espressive, ciò che varia è che nelle prime non viene verbalizzato o interpretato al paziente.
L'obiettivo terapeutico è quello di evocare un transfert positivo di dipendenza senza analizzarlo:
si parla di "cura di transfert" per cui il paziente starebbe meglio per compiacere l'analista.
Resistenza: comprendere l'emergere delle difese caratteriologiche del paziente della

situazione terapeutica, ciò che resiste è una particolare atteggiamento mentale. Nelle terapie
espressive queste vengono analizzate e comprese con l'aiuto del paziente. La resistenza relativa
a percezioni transferali viene detta resistenza di transfert.
Per la teoria delle relazioni oggettuali si tratta della tendenza inconscia del paziente ad
aggrapparsi tenacemente a una particolare relazione oggettuale interna e ciò si manifesta con
un atteggiamento del paziente che si rapporta al terapeuta come se questi fosse qualcun altro.
es. penso che T pensi o faccia come ...
Nelle terapie supportive le resistenze vengono considerate come essenziali e adattative,nonché
manifestazioni di strutture difensive che devono essere sostenute. il terapeuta potrebbe
addirittura incoraggiare una resistenza: es. certe questioni sono troppo disturbanti per essere
discusse e devono essere differite in un momento più adatto.
Per gli psicologi del Sè le resistenze sono sane attività psichiche che salvaguardano la crescita
del sé, pertanto il terapeuta empatizza con il bisogno che il paziente ha di esse.
ACTING OUT: il terapeuta può essere costretto a porre dei limiti al comportamento
autodistruttivo piuttosto che interpretare la resistenza a parlare: es. Ricovero o consegna di
droghe illegali.
Rielaborazione: con il termine rielaborazione si intende un ripetuto interpretare il transfert e

le resistenze fino quando l'insight sia pienamente integrato nella consapevolezza conscia. infatti
le interpretazioni del terapeuta raramente portano a risposte di immediato consenso, al
contrario in genere vengono respinte dalle forze di resistenza, per questo sono necessarie
continue a ripetizioni in differenti contesti.
Triangolo dell'insight di Menninger (1958) descrive il processo di rielaborazione:
1 nel corso della terapia il T nota pattern tra relazioni interpersonali attuali
2 li collega quindi a pattern di transfert
3 è ancora a relazioni del passato
quando il paziente vede un determinato pattern ripetersi in contesti sempre diversi,gli diviene
meno estraneo e quindi acquisisce su di esso una maggiore padronanza.
Il processo di rielaborazione è di utilizzo quasi esclusivo delle terapie espressive.
Uso dei sogni: nelle terapie espressive il sogno viene considerato "la via Regia alla conoscenza
dell inconscio", pertanto vengono incoraggiate le libere associazioni e il contenuto viene
interpretato per svelare al paziente il collegamento tra i simboli manifesti e le tematiche
inconsce celate dietro questi.
nelle terapie supportive il terapeuta ascolta e riflette sul sogno esattamente come si farebbe sul
versante espressivo, tuttavia si limita a interpretazioni che aiutano il paziente a mettere in
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relazione il sogno con atteggiamenti e sentimenti consci verso l'analista, o verso altre situazioni
concrete della sua vita. Le libere associazioni non vengono incoraggiate in quanto potrebbero
portare a un ulteriore regressione.
a metà del continuum espressivo/supportivo c' è un interpretazione dei sogni selettiva: il
terapeuta collega il sogno a tematiche consce o inconsce in un settore limitato della vita
psicologica del paziente.
Alleanza terapeutica: Greenson definisce alleanza di lavoro il rapporto relativamente non

conflittuale e razionale che si instaura tra paziente e analista; comporta la capacità del paziente
di collaborare in maniera produttiva con il terapeuta in quanto quest'ultimo è percepito come un
professionista che ha il compito è l'intenzione di aiutarlo. Correla con i pattern di attaccamento
genitoriale, ed è il fattore dominante che influenza il processo e l' esito della psicoterapia.
Indipendentemente dal versante espressivo sportivo i terapeuti devono fin dall'inizio cercare di
favorire lo sviluppo e il mantenimento dell alleanza terapeutica.
Meccanismi di cambiamento: TERAPIE ESPRESSIVE: Insight ed esperienze relazionali curative

sono processi che agiscono sinergicamente per produrre il cambiamento terapeutico.
BLATT: Pz introiettivi - ideativi e preoccupati di stabilire e mantenere un concetto di sè
attuabile, piuttosto che stabilire intimità nel cambiamento interpersonale. Sembra che
rispondano meglio all'insight attraverso interventi interpretativi.
Pz anaclitici - sono più interessati al gli aspetti relazionali che allo sviluppo di sé e ottengono un
beneficio maggiore della qualità della relazione terapeutica piuttosto che del interpretazione.
la terapia porta una modificazione dei collegamenti fra reti neurali associative:per ottenere
cambiamenti durata è necessaria una disattivazione relativa di connessioni problematiche
all'interno delle reti neurali, accompagnata da un'aumentata attivazione di collegamenti nuovi e
più adattivi.
Il T aiuta i pz a conoscere e riconoscere il proprio funzionamento: come pz riflette su se stesso e
con che atteggiamento lo fa, sostegno nella gestione emotiva, riconoscere gli stili di coping,
suggerisce attraverso le interpretazioni, insight su stati mentali fra loro correlati.
Fonagy sostiene che un elemento cruciale per il cambiamento terapeutico può risiedere nella
crescente capacità del pz di “trovare se stesso” nella mente del T, che assume il ruolo di un
osservatore esterno, quindi obiettivo che aiuta a rendere oggetto di una riflessione conscia da
parrte del pz, i pattern di comportamento impliciti.
Alexander “esperienza emozionale correttiva” che porta pz a interiorizzare le funzioni che il
terapeuta ssume: contenimento, conforto, gestione emotiva e problem solving.
Strategie secondarie: suggestione, confrontazione di credenze disfunzionali, strategie consce di
coping, self disclosure, validazione/conferma delle sue esperienze.
TERAPIE SUPPORTIVE: Wallerstein (1986)
 cura transferale (transfert positivo di dipendenza) – “pazienti a vita” - ,
 ”trasferimento del transfert” (la dipendenza positiva del transfert della terapia viene
trasferita su un‟altra persona – coniuge - ,
 ”cura antitransfert” cambiamento ottenuto tramite la sfida o l‟acting out contro T,
 “esame di realtà e rieducazione” trattamento supportivo teso a dare consigli diretti e
non giudicanti.
 “variazione attentamente definita dell‟esperienza emozionale correttiva” nella quale il
comportamento trasferale di pz incontrava sempre un interesse neutrale e fermo da
parte di T
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Conoscenza relazionale implicita (Lyons-Ruth): in tutte le terapie, le interazioni tra T e pz

sono accompagnate da connessioni interattive e affettive inconsce. Alcuni dei cambiamenti che
si verificano nel corso del trattamento, si collocano nel campo della conoscenza procedurale e
coinvolgono i modi di agire, sentire e pensare in determinati contesti relazionali.
Specifici momenti di intesa possono essere ricordati più a lungo di specifiche interpretazioni: la
psicoterapia diviene una nuova relazione di attaccamento che ristruttura in vecchi pattern
impliciti e allo stesso tempo anche i processi narrativi consci della memoria esplicita vengono
modificati dalla comprensione interpretativa.
Anche momenti di incontro tra T e pz al di fuori dell‟ambito tecnico, così come risposte umane e
spontanee del T possono avere un impatto terapeutico!
Conclusione della terapia:

- Drop-out
- Cause logistiche (economiche del pz, circostanze esterne della vita di T o di PZ)
- Cause psicologiche (insoddisfazione del terapeuta, ansia eccessiva nell‟affrontare la terapia)
- Di comune accordo
Indicazioni per la conclusione:

T. ESPR →  pz pronto ad interrompere la terapia perché ha raggiunto gli ob. della ter,
 remissione dei sintomi,
 diventato in grado di riconoscere ed esaminare autonomamente i conflitti, quindi
di affrontarli in un percorso di autoanalisi
T. SUPP →  stabilità del funzionamento del pz,
 inversione dei processi regressivi,
 assenza dei sintomi
Ci sono alcuni pz che hanno bisogno di una terapia che prosegue per un tempo indefinito se pur
con un n° ridotto di sedute.
Una volta CONCORDATO il termine della terapia possono emergere una serie di dinamiche
transferali: es. Possono riapparire alcuni sintomi; oppure Transfert negativo x la prima volta;
In ogni caso va aiutato il pz a superare il lutto.
Conclusione graduale vs mantenimento della frequenza abituale fino alla fine.
DECISIONE UNILATERALE
Quando è il pz a decidere di smettere nel T: delusione! Ma il pz ha sempre diritto di scelta, non
è detto che questo sia negativo e non si può aiutare qlkuno che non ha voglia di essere aiutato e
che non ha voglia di collaborare in un processo terapeutico.
Quando è T a decidere di smettere es per cause esterne alla vita di T (trasferimento lavorativo):
alcuni T preferiscono comunicarlo solo all‟ultimo, mentre sarebbe preferibile che i pz lo
sappiano quanto prima in modo che le loro reazioni entrino a far parte del processo terapeutico
xkè potrebbero riattualizzare una certa violenza di relazioni parentali.
Indicazioni per un enfasi espressiva o supportava in psicoterapia.

E‟ difficile predire chi possa meglio rispondere a una data forma di psicoterapia!
La forza dell‟alleanza terapeutica nelle prime due sedute è l‟indice predittivo + affidabile
dell‟esito finale, tuttavia è fortemente influenzata dalla natura della relazione T-pz.
La diagnosi psichiatrica e la gravità dei sintomi hanno un ruolo limitato nella decisione di
accettare un paziente in trattamento, mentre aveva un ruolo più preponderante la motivazione
del pz e la risposta emozionale di T nei suoi confronti.
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Sebbene nella tabella sono ben delineate le indicazioni per un focus espressivo o supportivo in
psicoterapia, la maggior parte dei pazienti si presenterà con un insieme di indicazioni, alcune
delle quali farebbero propendere verso il primo polo, altre verso il secondo.
T deve continuamente valutare come e quando essere supportivo oppure espressivo via via che il
processo procede.
30
CAPITOLO 7: “Schizofrenia” 8
FATTORI GENETICI:
 concordanza in Gemelli monozigotici che oscilla tra il 30 e il 40%

 è probabile che i geni difettivi coinvolti siano più di uno e che diversi quadri genetici
sottendano il disturbo.
FATTORI AMBIENTALI:
Non vi è ancora consenso sulla natura specifica di tali componenti!
 danni perinatali, problemi durante la gestazione, traumi cranici durante l'infanzia

 ambiente urbano, traumi infantili.
Ciò che è innegabile è che la schizofrenia è una malattia che colpisce una persona con una
particolare configurazione psicologica: anche se i fattori genetici fossero responsabili del
100% dell'eziologia della schizofrenia, i clinici si troverebbero sempre di fronte a un individuo
dinamicamente complesso che reagisce ad una malattia profondamente disturbante.
TRATTAMENTO:
Non esiste IL trattamento della schizofrenia: tutti gli interventi terapeutici dinamicamente
orientati devono essere confezionati su misura per i bisogni specifici di ciascun paziente e
devono includere
 una farmaco-terapia psicodinamica;

 un intervento individuale;
 una terapia di gruppo;
 interventi sulla famiglia;
 un trattamento ospedaliero psicodinamicamente orientato.
STRUTTURAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA:

Strauss (1985) - individua 3 distinti processi psicopatologici descritti da 3 categorie
sintomatologiche:
1. Sintomi positivi;
2. Sintomi negativi;
3. Relazioni personali disturbate.
Sintomi positivi:
Comprendono i disturbi del pensiero (come deliri), i disturbi di percezione come le

(allucinazioni) e le manifestazioni comportamentali (come la catatonia e l'agitazione). Si
sviluppano in breve tempo e sono spesso associate ad un episodio psicotico acuto.
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Sintomi negativi:
Assenza di funzioni: affettività coartata, povertà di pensiero, apatia e anedonia.

PZ nei quali prevale una sintomatologia negativa possono presentare una serie di componenti
che suggeriscono l'esistenza di anomalie strutturali del cervello (scarso adattamento pre-
morboso,rendimento scolastico insufficiente, difficoltà nel mantenere un lavoro, performance
mediocri in test cognitivi, scarsa risposta alla terapia, precoce età di esordio e difficoltà
premorbose nel funzionamento sociale strumentale.
 Carpenter (1988): certe forme di ritiro sociale, affettività appiattita, apparente

impoverimento del pensiero personale possono essere secondarie ad ansia, depressione,
deprivazione ambientale, effetto di sostanze psicotrope, nonchè di breve durata...vanno
quindi distinte da sindrome da deficit per indicare sintomi negativi chiaramente primari che
persistono nel tempo.
Relazioni personali disturbate:
Tendono a svilupparsi in un notevole arco di tempo, sorgono da un substrato caratteriale e

comprendono una miriade di difficoltà interpersonali: ritiro, espressione inadeguata
dell'aggressività della sessualità, mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui, pretese
eccessive e capacità di avere un contatto significativo altre persone.
 Tutte e tre le categorie si sovrappongono ampiamente e lo stesso paziente schizofrenico può

spostarsi, nel corso della malattia, da un aspetto all'altro.
 L'aspetto più utile di questa suddivisione è che facilita una classificazione delle
manifestazioni predominanti della malattia in qualunque momento, cosicchè il trattamento
può essere adattato di conseguenza.
COMPRENSIONE PSICODINAMICA DELLA SCHIZOFRENIA
Freud: la schizofrenia è caratterizzata dal disinvestimento energetico degli oggetti (decathexis)

Psicoanalisi La schizofrenia è una regressione in risposta a un'intensa frustrazione e al conflitto con altre
persone. Tale regressione dalle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva
parallelamente a un ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure
esterne (ritiro autistico). La carica energetica disinvestita viene reinvestita sul Sè o sull'Io.
NEVROSI: conflitto tra l'Io e l'Es;
PSICOSI: conflitto tra Io e mondo esterno - disconoscimento e conseguente rimodellamento della
realtà.
A causa del disinvestimento energetico oggettuale i pz psicotici sarebbero incapaci di sviluppare
forme di transfert.
Sullivan: la schizofrenia deriva da precoci difficoltà interpersonali: inadeguate cure materne

determinano nel neonato un Sè carico di angoscia e impediscono al bambino di ricevere
soddisfazione per i suoi bisogni. Questo aspetto viene poi dissociato, ma il danno all'autostima
rimane profondo. L'esordio della malattia consiste in una rinascita del Sè dissociato, che porta ad
uno stato di panico e quindi alla disorganizzazione psicotica. Esiste sempre, anche negli
schizofrenici più ritirati, una capacità di rapporto interpersonale.
Frieda Fromm-Reichmann: gli schizofrenici non sono felici nel loro stato di ritiro; sono piuttosto
persone sole che non riescono a superare la loro fiducia verso gli altri a causa delle esperienze
avverse vissute precocemente.
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Psicologi dell'Io: difettoso confine dell'Io. Federn: ritiro di investimento energetico

rispetto ai confini dell io, quindi i pazienti schizofrenici risultano privi di una barriera tra
quello che dentro e quello che fuori.
Dati neurobiologici:
Ipersensibilità agli stimoli e difficoltà di concentrazione e attenzione sono tratti comuni della
personalità preschizofrenica. Diffuse perdite del normale filtro sensoriale del sistema nervoso
centrale fanno sì che per i pazienti sia difficile schermare gli stimoli irrilevanti e avvertono una
sensazione cronica di sovraccarico sensoriale.
Robbins:ha suggerito una correlazione tra gli stati emozionali dell'oblio e riscontri di atrofia
corticale e diminuita attività dei lobi frontali spesso presente nei pazienti schizofrenici. Ciò
conduce forme patologiche di simbiosi con figure genitoriali che non sono in grado di adattarsi
alle richieste di tali B.
Fattori genetici: ruolo chiave,tant'è che anche una situazione molto disfuzionale non porterebbe
allo sviluppo di schizofrenia senza una predisposizione genetica. Kendler: I geni controllano il
grado di sensibilità individuale nei confronti di aspetti ambientali predisponenti.
Tuttavia le ricerche dimostrano che un'esperienza di crescita positiva può proteggere individui
ad alto rischio nella possibilità di sviluppare in seguito una schizofrenia.
Vi è quindi un effetto interattivo per rischio genetico e ambiente infantile, nonchè con tratti
individuali.
Temi comuni alle teorie psicodinamiche:
- I sintomi psicotici hanno un significato: le allucinazioni o i deliri di grandezza,per esempio,

compaiono spesso immediatamente dopo un affronto alla stima di sé del paziente schizofrenico,
quindi il contenuto grandioso del pensiero o della percezione rappresenta il tentativo di
compensare la ferita narcisistica.
- le relazioni interpersonali sono fonte di terrore per questi pazienti: i timori sull'integrità dei
confini dell io e la paura della fusione con gli altri rappresentano un problema di intensità
crescente che viene spesso risolto con l'isolamento.
- relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili possono contribuire in maniera

significativa e migliorare la qualità della vita dei pazienti schizofrenici.
APPROCCI TERAPEUTICI:
Farmacoterapia
SINTOMI POSITIVI e compliance per altre forme di trattamento - NEUROLETTICI (antipsicotici)

SINTOMI NEGATIVI E REL DISTURBATE: approcci psicosociali e antipsicotici atipici.
Spesso con questi pz ci si trova ad avere problemi di compliance farmacologica:

- Pz va informato sui rischi di ricaduta in caso di interruzione della terapia farmacologica
- nonchè sugli effetti collaterali
- Va esplorato inoltre il significato che il farmaco ha per il pz.
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Vengono preferiti farmaci antipsicotici atipici di nuova generazione: es risperidone, clozapina:

meno effetti collaterali, buona efficacia sui sintomi +, ma efficaci anche su sintomi -.
OLIVER SACKS (1973) - "Risvegli":

Per molti pazienti la psicosi può assolvere una funzione difensiva in quanto permette di evitare il
confronto con le incertezze delle relazioni, la complessità delle situazioni lavorative o il
significato dell'esistenza. l'intera identità dell‟individuo può essere assorbita dalla
consapevolezza di avere una malattia cronica, pertanto una remissione dei sintomi per via dei
farmaci di nuova generazione può innescare un processo di lutto correlato, e lasciare la
sensazione sconcertante di non sapere chi si è in uno stato mentale non psicotico. Così
improvvisa assenza di sintomi diventa altrettanto dolorosa quanto la psicosi è l'intervento
psicoterapeutico può aiutare il paziente a integrare il vecchio e il nuovo Sè.
inoltre la remissione dei sintomi psicotici rende possibili anche coinvolgimenti romantici e
sessuali,che tuttavia possono provocare un ansia molto intensa per via dei rischi di perdita e di
rifiuto.
crisi esistenziale lo scopo è il significato della vita: una buona posizione della loro vita è stata
perduta a causa della malattia, pertanto ora si rende necessario ridefinire i loro valori personali
e spirituali e le persone che entrano a far parte del mondo del lavoro devono confrontarsi con
l'integrazione del significato del lavoro.
si rende quindi necessaria accanto alla prescrizione farmacologica una psicoterapia di sostegno
nella quale poter superare questi adattamenti.
Psicoterapia individuale
STUDIO McGLASHAM (1984): studio di followup a lungo termine (15 anni) su 163pz che avevano
ricevuto una psicoterapia intensiva psicoanaliticamente orientata.
I soggetti in cui si verificava una remissione della psicosi potevano essere divisi in due gruppi:
1. il primo era formato da pazienti che cercavano di
integrare l'esperienza psicotica nell'ambito globale della propria vita, ritenevano di avere
acquisito importanti informazioni dell episodio psicotico ed erano curiosi a proposito del
significato di loro sintomi.
2. Il secondo gruppo era costituito da pazienti che hanno
preferito mettere una croce nel loro malattia; questi pazienti tendevano ad avere una
visione rigida e negativa della malattia e nessun interesse a comprendere il loro sintomi
psicotici.
Sebbene entrambi i gruppi avessero acquisito un equilibro sufficientemente stabile i primi
presentavano in genere e siti più positivi, ciò mostra che i pazienti in grado di integrare
l'esperienza psicotica nella loro vita possono trarre vantaggio dal lavoro esplorativo, mentre
quelli che sigillano ermeticamente l' episodio psicotico non trarranno alcun beneficio o saranno
addirittura danneggiati da ripetuti tentativi di esplorazione.
TERAPIA PERSONALE (Hogarty, 1995)

E', a differenza delle terapie psicodinamiche, una terapia disturbo-specifica. Si basa sulle
ricerche ed è fondata sul modello stress-vulnerabilità: considera centrale per l'attivazione
sintomatologica la disregolazione affettiva correlata allo stess.
Fase iniziale: stabilizzazione clinica dei sintomi, alleanza terapeutica, interventi psicoeducativi.
Fase intermedia: si lavora sulla consapevolezza dei legami interni affettivi associati con fattori
stressanti, formazione in abilità sociali, esercizi di rilassamento e formazione per migliorare la
percezione sociale.
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Fase avanzata: la terapia mira a fornire principi di risoluzione dei conflitti e di gestione delle
critiche.
In ciascuna fase la terapia è adattata ai bisogni individuali del paziente.
La terapia personale si è rivelata più efficace della terapia familiare e delle terapie supportive
nel prevenire sia le ricadute psicologiche o di stampo affettivo,sia una mancata adesione alla
farmacoterapia,tuttavia ciò riguarda solo pazienti che vivono con le loro famiglie, infatti
pazienti che non abbiano raggiunto una stabilità abitativa e un miglioramento sintomatologico,
peggioravano e presentavano un numero significativamente maggiore di scompensi psicotici.
Questo approccio risulta molto efficace per quanto riguarda la capacità di ricoprire un ruolo o
l'adattamento sociale, ma i suoi in effetti sui sintomi non erano significativamente maggiori
rispetto alle terapie di confronto, tant'è che i pz presentavano un'ansia maggiore risp agli altri
approcci.
Inoltre l'impatto della terapia personale appariva più duraturo di quello della terapia supportiva:
i pz trattati continuavano a migliorare in termini di adattamento sociale durante secondo e il
terzo anno dopo la dimissione, quando i pazienti trattati con gli altri approcci tendevano a
stabilizzare i risultati ottenuti.
Tuttavia questo approccio nello studio Hogarty rappresentava soltanto una modalità del Piano
Terapeutico globale, infatti i pazienti ricevevano anche farmaci antipsicotici e interventi
riabilitativi. Risulta comunque un tentativo sensato di adattare la scelta degli interventi ai
bisogni specifici del paziente, pertanto inserita in una cornice che comprende le difese, le rel
ogg, e il senso di sè del pz da un punto di vista psicodinamico potrebbe portare a risultati
ottimali.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
Miglioramenti mantenuti dopo un follow up di 18 mesi. Strategie come la formazione nella
risoluzione di problemi e la prevenzione delle recidive. apparivano particolarmente utili e
dovrebbero far parte di ogni approccio terapeutico.
___________________________________________________________________________________
Dopo che i sintomi del paziente si sono stabilizzati occorre cominciare a costruire un alleanza
terapeutica, compito particolarmente difficile a causa della mancanza di insight dei pazienti.
Per raggiungere questo scopo occorre innanzitutto stabilire una relazione, a tal proposito Frese
(1997) da alcune raccomandazioni ai clinici:
- evitare di mettere in discussione i deliri del paziente: quando i pazienti hanno convinzioni
deliranti danno per scontato che siano vere anche se posti di fronte all'evidenza del contrario.
Può essere utile considerare i pazienti come individui che parlano in maniera poetica e
metaforica.
- può inoltre essere utile aiutare i pazienti a vedere come gli altri considerano le loro
convinzioni,perchè in questo modo imparano evitare azioni che possono essere causa di un
ricovero in reparto psichiatrico. alleandosi con il bisogno del paziente di evitare ricovero in
ospedale il terapeuta può conquistare la sua compliance per i trattamenti farmacologici o di
altra natura.
Gran parte del lavoro iniziale dovrà essere direttivo e finalizzato a riparare i deficit del paziente
che impediscono lo sviluppo di un alleanza terapeutica, perchè questo aspetto risulta essere un
indice predittivo importante per il successo del trattamento.
Lo sviluppo di un alleanza terapeutica può essere facilitato anche supportando e ristabilendo le
difese del paziente,focalizzandosi sulle sue risorse e cercando di fornirgli rifugio sicuro (asilo):
sentimenti e pensieri che gli altri non comprendono vengono accettati dello psicoterapeuta, un
essere-con il pz senza che gli venga richiesto di cambiare per essere accettabile.
35
Lavoro sull'insight: T= IO AUSILIARIO

Quando l'alleanza diviene più solida il terapeuta può cominciare a identificare i fattori individuo-
specifici che favoriscono l'insorgenza di recidive e aiutare il paziente ad accettare il fatto di
essere affetto da una malattia grave.
A tal proposito Bion distingue componenti psicotiche e non psicotiche di personalità: le prime
attaccano i processi del pensiero razionale propri delle componenti non psicotiche e i sentimenti
disturbanti vengono proiettati degli altri in quanto la parte psicotica non può tollerare la
frustrazione; il terapeuta deve quindi prestare particolare attenzione alle reazioni
controtransferali evocate del paziente. D'altra parte indipendentemente dal grado di psicosi del
paziente rimane comunque sempre una componente non psicotica a cui il terapeuta si può
rivolgere.
Il terapeuta deve fare particolare attenzione anche alla presenza di eventuali deficit
neurocognitivi che vanno comunque cautamente segnalati e ai quali occorre porre riparo, se
possibile, con strategie compensative che alleviano il senso di impotenza e di frustrazione che la
consapevolezza di tali carenze può indurre nel paziente.
Solo dopo che si è stabilita una storica alleanza, che si sono individuati e discussi i fattori
specifici che inducono recidive, che sono stati affrontati i problemi legati a eventuali deficit è
giusto che il paziente ha raggiunto una stabile condizione abitativa con la famiglia o con gli altri
si può tentare un approccio espressivo, ma alcuni pazienti non raggiungeranno mai questo
punto.
Fantasie di onnipotenza circa il salvare il paziente della schizofrenia, andrebbero evitate,
piuttosto i terapeuti devono accettare la possibilità che pazienti scelgano il male noto piuttosto
che affrontare le certezze del cambiamento. ciò nonostante un sostanziale sottogruppo di
individui affetti da schizofrenia vorranno collaborare con un terapeuta per arrivare a
comprendere la loro malattia,in tal caso la presenza nella loro vita di una figura costante è
presente di fronte a qualunque età per un periodo di molti anni diventa molto importante.
"Un io facile lasciato solo rimane fragile. I farmaci o un sostegno superficiale non sono un
sostituto della sensazione di essere capito da un altro essere umano"(pz anonimo, 1986).
Psicoterapia di gruppo
Il momento ottimale per intraprendere questo tipo di terapia sembra essere dopo che sintomi
positivi sono stati stabilizzati per mezzo di un intervento farmacologico. Questo perchè il
paziente in fase acuta di disorganizzazione non è in grado di selezionare gli stimoli ambientali e
molteplici input e di un setting gruppale possono sopraffare un io già assediato e in difficoltà
proprio quando sta tentando di ristabilirsi.
Studi dimostrano che si ottiene un maggiore successo nei reparti per pazienti cronici con ricoveri
prolungati rispetto ai reparti per crisi acute.
Inoltre sedute settimanali della durata di 60-90 minuti possono favorire lo sviluppo di un
rapporto di fiducia e offrire un gruppo di sostegno nel quale i pazienti possa discutere
liberamente le loro preoccupazioni.
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Interventi sulla famiglia
Nella ricerca empirica sugli studi degli interventi sulla famiglia è importante sottolineare il
fattore
EMOZIONE ESPRESSA (EE) - (Brown e co.,1972)
Questo termine definisce uno stile di interazione tra i membri della famiglia e paziente
caratterizzato da intenso coinvolgimento e critiche eccessivo.
Questo concetto non vuole accusare i genitori, tuttavia riconosce che sono le famiglie stesse ad
essere affette dalla malattia e che esse possono diventare fattori secondari che contribuiscono
alle ricadute attraverso l'intensificazione delle interazioni col paziente:
(alto indice EE= >ricadute)
La combinazione di deficit della memoria di lavoro e critica da parte di altri membri della
famiglia risultava predittiva della presenza di pensiero psicotico. (Rosenbarf,2000)
APPROCCIO PSICOEDUCAZIONALE con le fam di sogg. schizofrenici :
i familiari vengono preparati a riconoscere i segni e sintomi prodromici che fanno presagire una
ricaduta, viene loro insegnato a ridurre le critiche e l‟ipercoinvolgimento e vengono aiutati a
capire come un programma farmacologico costante possa preservare un funzionamento ottimale,
inoltre si può informare su quali sono gli effetti collaterali dei farmaci e la loro gestione e
possono essere date informazioni sul decorso a lungo termine e la prognosi della schizofrenia
nonchè sulle basi genetiche e biologiche della malattia. Queste informazioni rendono la famiglia
maggiormente collaborativa nella prevenzione delle recidive.
Nonostante gli effetti positivi ottenuti con questo approccio persistono fino a due anni di
distanza, i risultati ottenuti con questo modello concettuale di intervento sono stati
recentemente messi in discussione:
il controllo delle emozioni espresse è l'unico fattore implicato nella prevenzione delle
ricadute? altri fattori predittivi per le ricadute che annullavano gli effetti della EE sono:
- regolare assunzione di farmaci antipsicotici;
- durata della malattia prima del ricovero;
- nuclei famigliari composti da un solo genitore;
- decorso della malattia negativo nel periodo precedente;
L'HP di base è che i pazienti con un decorso sfavorevole della malattia evochino nei loro parenti
risp caratterizzate da un alto grado di EE, soprattutto se pz vive con un solo genitore.
Ulteriori studi futuri dovrebbero quindi indagare meglio se i disturbi del comportamento dei
pazienti schizofrenici sono causa o conseguenza di una elevata EE.
Tuttavia è opinione comune che poichè forti stimolazioni ambientali possono creare difficoltà al
paziente schizofrenico è ben fondato il giudizio secondo il quale è opportuno ridurre l'intensità
di tali stimoli.
Inoltre, dato che l'EE è composta da 2 componenti: iperconvolgimento emotivo e eccesso di
critica, non si deve considerarle alla stessa stregua, infatti mentre la prima componente era
associata a migliori esiti sociali del paziente, potrebbe essere rintracciato nella seconda il
fattore che favorisce le ricadute.
Interventi per lo sviluppo delle capacità psicosociali
Riabilitazione psicosociale: approccio terapeutico che incoraggia il paziente a sviluppare al

massimo le proprie capacità attraverso il progetto ambientale e l'apprendimento di procedure
(Bachrach,1992)
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E' un approccio adattato ai singoli individui che si basa su strategie tese a capitalizzare le forze e
le competenze del paziente, a ridargli speranza, a ottimizzare il suo potenziale occupazionale a
incoraggiare il suo coinvolgimento attivo nella terapia e aiutarlo a sviluppare le abilità sociali -
Psychosocial skills training.
Secondo le ricerche in ambito ciò porterebbe:
- miglioramenti nell'adattamento sociale;
- frequenza di ricadute più bassa
ma questi effetti positivi scema vano entro due anni dalla terapia.
All'interno di queste strategie viene compresa la riabilitazione cognitiva, role-playing e altre
strategie volte a migliorare il funzionamento interpersonale, ma i dati a favore di una
generalizzabilità del training delle capacità psicosociali del setting clinico alla vita di tutti i
giorni sono piuttosto deboli. Ciò nonostante queste tecniche riscuotono un consenso generale
utilità ed efficacia.
Trattamento ospedaliero:
Per il paziente schizofrenico che presenta un crollo psicotico acuto, un breve ricovero offre la possibilità
di una "pausa", un'occasione di riorganizzare e di acquisire una nuova direzione per il futuro.
 gli antipsicotici riducono la maggior parte dei sintomi positivi
 la struttura del reparto fornisce un luogo sicuro che impedisce ai pazienti di recare danno a se stessi
o agli altri
 lo staff infermieristico svolge la funzione di IO-ausiliario
 l'equipe terapeutica può inoltre diagnosticare gli agenti stressanti sull'asse IV del DSM che hanno
portato allo scompenso.
 possono quindi essere intrapresi interventi psicoeducazionali con la famiglia e il paziente (skill
training)
Occorre ricordare che sebbene la malattia sia cronica molte ricerche suggeriscono che invecchiando i
pazienti schizofrenici diventano sempre più funzionali pertanto è necessario infondere sempre un senso
speranza.
Il ricovero breve porta una spinta antiregressiva, vengono restaurate le difese e il paziente dovrebbe
essere riportato alla funzionalità nel minor tempo possibile.
Inoltre il ricovero può rappresentare uno spazio utilizzato per preparare il paziente ha un processo
psicoterapeutico da iniziare nel reparto stesso o alla dimissione in ambulatori territoriali.
L'onnipotenza del paziente viene sfidata dalla necessità di adeguarsi ai bisogni altrui e introducendo nella
vita dei pazienti un programma di routine, è inevitabile che alcuni dei loro bisogni e desideri vengano
frustrati, ma è un livello di frustrazione ottimale che è volto a migliorare l'esame di realtà e altre funzioni
dell'Io.
E‟ opportuno valutare la possibilità di una terapia di gruppo che per certi pazienti isolati potrebbe
rappresentare l'unico contatto sociale significativo.
Per pz con predominanza di sintomi negativi la diagnosi e prescrizioni farmacologiche possono essere
riconsiderate, così come va rivisto il processo psicoterapeutico in corso per valutare un eventuale
cambiamento di strategia.
Anche lo skill training e una valutazione attitudinale possono essere strumenti preziosi per ridurre i
sintomi negativi ed eventualmente pensare ad un inserimento lavorativo.
Quanto + il paziente ha appreso abilità e comportamenti adattivi nonchè a controllare comportamenti
maladattivi e sintomatici,tanto + i pazienti rimangono fuori dall'ospedale.
→ Attraverso l' identificazione proiettiva i pazienti tentano di ristabilire il loro mondo oggettuale
interno nell'ambiente ospedaliero. i membri dello staff contengono tali proiezioni e forniscono
nuovi modelli di relazione e reinteriorizzazione. inoltre i pazienti vengono informati dei modelli
maladattivi in relazione a quando questi si manifestano nel qui e ora del setting ospedaliero.
In definitiva quello di cui i pazienti schizofrenici hanno bisogno maggiormente è di persone capaci
indipendentemente dal ruolo di offrire relazioni umane solidali come rifugio nei confronti di un mondo
confuso e minaccioso.
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CAPITOLO 8: “Disturbi affettivi” 8
FATTORI DI RISCHIO
Eziologia della depressione: Interazione fattori genetici (40%) e fattori ambientali (60%);
 Fattori genetici;
Kendler,  Temperamento nevrotico;
1993  Eventi stressanti recenti;
 Relazioni interpersonali;
 Supporto sociale.
Fattori genetici : la sensibilità agli effetti induttori di depressione degli eventi stressanti
sembra essere sotto controllo genetico.
Ciò sarebbe dovuto a un polimorfismo funzionale a livello del promotore
del gene per il trasporto della serotonina (5-HTT) che eserciterebbe una
modellazione dell'influenza che eventi stressanti esercitato sulla
depressione
Temperamento nevrotico: in circa un terzo dei casi l'associazione tra eventi di vita stressanti
ed esordio della depressione non presentava un nesso causale in quanto gli
individui predisposti a depressione maggiore tendono a porsi in ambienti ad
alto rischio per via degli aspetti nevrotici
Eventi stressanti recenti: gli eventi stressanti più potenti sembravano essere la morte di una
persona cara, violenze gravi problemi coniugali e divorzi e separazioni,
Precoci esperienze di abuso, o trascuratezza o abbandono possono creare
una sensibilità neurobiologica che predispone gli individui a rispondere a
fattori stressanti in età adulta con lo sviluppo di un episodio depressivo
maggiore.
Differenze di genere: M= + sensibili a separazioni, divorzi, difficoltà professionali

F= problemi interpersonali all‟interno della loro vita sociale.
Nemeroff 1999: Perdita di un genitore durante l‟infanzia: > rischio

Separazioni permanenti avevano: effetti + marcati risp morte di G
Perdite prima dei 9 anni avevano > impatto risp perdite in adolescenza.
Gilman Divorzio dei genitori in prima infanzia associato a + alto rischio di depr.
Bifulco Donne che anno subito abusi di natura sia fisica che sessuale.
Se questi abusi sono avvenuti in età infantile possono determinare
probabilmente rel interpers adulte negative nonché una bassa autostima.
Traumi infantili devo portare ad alterazioni biologiche permanenti: ricerche hanno riscontrato
un volume medio dell'ippocampo sinistro inferiore rispetto a soggetti che non avevano subito
abusi o a soggetti sani.
E' stato inoltre rilevato nel liquido cerebrospinale di pazienti depressi, un livello elevato di
fattore di rilascio della corticotropina che stimola l'ipofisi a secernere l'ormone
adrenocorticotropo (ACTH)
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Quindi un substrato genetico potrebbe determinare una diminuzione dei livelli di monoammine
nelle sinapsi o un aumento della reattività allo stress dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
In altre parole se l'individuo non va incontro a stress gravi la soglia geneticamente determinata
non è tale da indurre depressione. Tuttavia esperienze di trascuratezza o di abuso dell'infanzia
possono attivare la risposta allo stress e causare un elevata attività dei neuroni contenenti CRF
che rispondono allo stress e sono eccessivamente attivi negli individui depressi.
Talvolta si può riscontrare in alcuni di questi individui una ipersensibilità che determina reazioni
marcate anche in risposta a fattori stressanti lievi.
In linea con il modello psicodinamico ("il passato è il prologo"), la patologia adulta sembra quindi
essere correlata a traumi precoci... ma questo approccio prende anche in considerazione il
significato specifico di tali fattori: ciò che a un osservatore esterno potrebbe sembrare un
agente stressante relativamente lieve può rivestire per il paziente potenti significati consci o
inconsci che ne amplificano enormemente l'impatto.
L'elemento cruciale non è il semplice verificarsi di un evento esistenziale negativo ma piuttosto
l'interpretazione dell'individuo del significato dell'evento e dei suoi effetti all'interno del
contesto in cui si verifica. (attribuzione di senso all'evento stressante).
Inoltre ricerche (Hammen,1985) dimostrano che in un individuo in cui il senso di sé è
parzialmente definito da legami sociali, la perdita di una relazione interpersonale significativa
può precipitare in una depressione maggiore, mentre una persona la cui autostima è correlata
soprattutto al conseguimento di risultati e successi ha una maggiore probabilità di andare
incontro a un episodio depressivo in risposta alla percezione di un fallimento a scuola o nel
lavoro.
Ancora, eventi in cui si combinano i contenuti di umiliazione e perdita hanno effetti
depressogeni più marcati di un avvenimento di pura perdita come la morte di una persona cara.
COMPRENSIONE PSICODINAMICA DELLA DEPRESSIONE
Freud (Lutto e melanconia,1915): perdite precoci durante l'infanzia portano a una maggiore
vulnerabilità alla depressione in età adulta. Inoltre la marcata tendenza all'autosvalutazione tipica
dei pazienti depressi è il risultato di un sentimento di rabbia rivolto verso l'interno: più
specificatamente la rabbia è diretta internamente perchè il sè del paziente si è identificato con
l'oggetto perduto.
Nel 1922 F. noto come per alcuni individui l'introiezione e l' identificazione con l'oggetto perduto
possano rappresentare l'unico modo per rinunciare a una figura significativa. Nello stesso anno
sostenne che i pazienti depressi hanno un Super-Io severo in relazione al loro senso di colpa per
aver mostrato aggressività nei confronti di persone amate.
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Abraham (1924): gli individui depressi hanno sofferto da bambini gravi colpi alla loro
autostima, in età adulta la depressione è indotta da nuove perdite o delusioni che
evocano intensi sentimenti negativi verso figure appartenenti sia al presente, sia al
passato, che hanno ferito il paziente negandogli in maniera reale o immaginaria il loro
amore.
Klein (1940): ha osservato che difese maniacali quali onnipotenza, diniego, disprezzo e
idealizzazione emergono come risposta a sentimenti dolorosi causati dallo "struggimento"
per perduti oggetti d'amore. Clinicamente è possibile osservare queste manifestazioni
maniacali attraverso il diniego di qualunque aggressività o distruttività nei confronti di
altre persone, un'attitudine euforica in contrasto con la loro effettiva situazione di vita,
idealizzazione di altre persone o un atteggiamento sprezzante e insolente verso gli altri
al fine di disconoscere il proprio bisogno di relazione. Un aspetto integrante
dell'atteggiamento difensivo maniacale è spesso il desiderio di trionfare sui propri
genitori, così da invertire il rapporto bambino-genitore. questo desiderio di trionfo può a
sua volta far sorgere sentimenti depressivi e di colpa (es. depressione in seguito a
promozione o successo).
Mania come difesa da sentimenti depressivi.
Bibring (1953): la depressione è uno stato affettivo primario che emerge dalla tensione
tra ideali e realtà. 3 potenti espressioni nascisistiche considerate parametri di condotta
1. valere ed essere amato
2. essere forte o superiore
3. essere bravo e amorevole
la consapevolezza dell‟io rispetto alla propria effettiva o supposta incapacità di essere
all'altezza di questi parametri produce depressione e come risultato ci si sente debole è
impotente. Depressione = vulnerabilità narcisistica.
Sandler e Joffe (1965): i bambini diventano depressi quando ritengono di avere perso
qualcosa di essenziale per la loro autostima e si sentono incapaci di porre rimedio a tale
perdita. pertanto il sentimento di depressione prenderli non si riferisce solo a un oggetto
d'amore reale od immaginario, ma anche ad uno stato di benessere trasmesso da tale
oggetto, un "paradiso perduto" che viene idealizzato e desiderato ma che non può essere
raggiungibile.
Jacobson (1971): i pazienti depressi possono comportarsi come fossero essi stessi il
perduto oggetto d'amore, che viene privato del suo valore anche se non ne assume tutte
le caratteristiche.
Questo oggetto interno cattivo - o il perduto oggetto d'amore esterno - si trasforma in un
Super Io sadico. Il pz depresso diventa allora una vittima del Super Io, inerme e potente
come un bambino piccolo che viene torturato da una mamma crudele.
Mania = magica riunificazione del se con la severa figura del Super Io: che viene
trasformata in una entità amorevole indulgente è interamente buona e proiettata nel
mondo esterno su altri con cui stabilire relazioni altamente idealizzate nelle quali tutta
l'aggressività e tutta la distruttività vengono negate.
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Arieti (1977): vi è nella depressione una ideologia preesistente - ovvero di vivere non per
se stessi ma per un'altra persona definita come l'altro dominante, obiettivo dominante,
l'ideologia dominante (coniuge, organizzazione, ideale). Questi pz si rendono conto di
quanto il fatto di vivere per qualcuno o qualcosa d'altro non sia per loro conveniente, ma
si sentono incapaci di cambiare. Possono credere che la vita non abbia alcun valore se
non riescono a sollecitare nell'altro dominante la risposta desiderata oppure se non
raggiungono il loro impossibile obiettivo.
Bowlby (1969): quando l'attaccamento è instabile o viene meno a causa della perdita di un
genitore, i bambini vedono se stessi come non degni d'amore e il loro genitori o caregiver
come non affidabili, pertanto quando da adulti si ritrovano ad affrontare esperienze di
perdita questi sentimenti vengono riattivati.
Oggi: esperienze traumatiche precoci portano il bambino a sviluppare rappresentazione del sé

e dell'oggetto problematiche:
Abuso - il bambino interiorizza un sè cattivo che merita l'abuso e che si sente
ipervigilante rispetto alla vittimizzazione: sensazione di essere tormentati da questo
oggetto abusante (super-io punitivo).
Perdita precoce di un genitore: determina nel bambino lo sviluppo del senso di sé
abbandonato il cui bisogni non possono essere soddisfatti normalmente. senso di perdita è
mancanza che permea le reazioni agli eventi stressanti della vita.
Traumi - autostima vulnerabile che si riflette in difficoltà relazionali in età adulta.
Analisi dei meccanismi di difesa:

alcuni meccanismi di difesa possono contribuire allo sviluppo di depressione, mentre altri
possono avere un effetto protettivo. Es. RISCHIO meccanismi di difesa immaturi come
rivolgimento della rabbia sul sè; PROTEZIONE meccanismi di difesa maturi es
intellettualizzazione.
BLATT : Pz anaclitici vs Introiettivi

 PZ anaclitici - caratterizzati da sentimenti di impotenza, solitudine e fragilità, correlati a
croniche paure di abbandono e di mancanza di protezione. Questi individui hanno un
intenso desiderio di essere accuditi protetti e amati, accentuata vulnerabilità rispetto
alla rottura è utilizzato meccanismi di difesa come rimozione, spostamento, diniego o
negazione. Questo tipo di depressione è caratterizzata da sentimenti disforici di
abbandono perdita e solitudine.
 Pz Introiettivi - attribuiscono un ruolo primario allo sviluppo del sè e considerano come
secondarie le relazioni interpersonali. Utilizzano meccanismi di difesa quali
intellettualizzazione formazione reattiva e razionalizzazione. Sono eccessivamente
perfezionisti e competitivi e si sentono costantemente spinti a raggiungere risultati
ottimali a livello scolastico e professionale. Qsto tipo di depressione è caratterizzata
soprattutto da sentimenti di colpa e inutilità, senso di fallimento e percezione di una
perdita del senso di autonomia e controllo.
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PSICODINAMICA DEL SUICIDIO
I fattori determinanti del comportamento suicida possono essere tanto biologici quanto
psicologici!
In molti casi la sola psicoterapia è insufficiente con i pazienti che manifestano gravi
tendenze suicide.
Freud: l'Io può uccidersi solamente trattando se stesso come un oggetto: il suicidio è
quindi il risultato di uno spostamento di impulsi omicidi,di desideri distruttivi
verso un oggetto interiorizzato che vengono invece diretti contro il Sé.
Vittimizzazione dell'Io da parte di un Super-io sadico.
Menninger (1933): almeno tre desideri possono concorrere a un atto suicida

1. desiderio di uccidere (non solo ogg interno, ma anche un'altra persona: es.
distruggere i sopravvissuti, es vendetta contro i genitori/coniuge)
2. desiderio di essere ucciso
3. desiderio di morire
un tema ricorrente nelle relazioni oggettuali di pazienti con tendenze suicide è il

dramma tra un tormentatore sadico (carnefice segreto) e una vittima vessata. il
paziente che si identifica con il persecutore può tormentare tutte le persone che
frequenta, in altri casi può ritenere che il solo possibile esito del dramma sia di
sottomettersi al persecutore attraverso il suicidio.
Fenichel (1945): il suicidio può essere il soddisfacimento di un desiderio di

riunificazione con un oggetto amato è perduto oppure un unione narcissistic a con
una matassa figura superegoica. Cela quindi un processo patologico di lutto e
quindi il suicidio può apparire come l'unica via per ristabilire la questione del sé.
(es. qlli che avvengono nell'anniversario della mortedella persona amata).
Fattori a breve termine che costituiscono indici predittivi di suicidio:
1. attacchi di panico;
2. ansia psichica;
3. grave perdita di piacere e di interesse;
4. agitazione depressiva con rapidi passaggi di umore dall'ansia, alla depressione, alla rabbia
o viceversa.
5. abuso di alcol;
6. Diminuita concentrazione;
7. Insonnia.
Fattori a lungo termine che costituiscono indici predittivi di suicidio:
1.disperazione; soprattutto se associata ad un rigido mantenimento di un' immagine di sé

che non può essere modificata nonostante reiterate delusioni. Es Arieti: pz non in grado di
modificare ideologia dominante o spettative su altro dominante.
2.Ideazione suicidaria; soprattutto se egosintonica
3. Intenzionalità suicidaria;
4. Precedenti tentativi di suicidio.
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Smith (1983): 4 modelli di funzionamento dell'Io che distinguono sogg che hanno fatto
seri tentativi di suicidio da quelli che hanno messo in atto tentativi solamente
dimostrativi, per tenere sotto controllo altri significativi.
I primi mostravano
1. incapacità di rinunciare al desiderio infantile di essere accuditi associata a un
conflitto riguardante il riconoscimento del loro bisogno di dipendenza
2. visione sobria ma ambivalente riguardo alla morte
3. aspettative verso se stessi eccessivamente alte
4. Ipercontrollo dell'aggressività e particolarmente dell'aggressività
Modello + applicabile agli uomini risp alle donne, ma soprattutto l'ultimo fattore
distingue le donne che tentano seriamente il suicidio da quelle che mettono in
atto gesti + blandi.
Qste osservazioni implicano che strutture psicologiche preesistenti che favoriscono
il suicidio sono consistenti in ogni singolo paziente più di quanto lo siano le varie
motivazioni che stanno dietro a uno specifico atto suicida.
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Principi terapeutici
Mania
In primis trattamento farmacologico x controllare i sintomi, poi psicoterapia mirata alla
prevenzione ricadute, trattando i temi della compliance e dell‟insight.
PZ BIPOLARI:
 Diniego: totale mancanza di insight anche qndo i sintomi erano in remissione. Qsti pz
sostengono che i loro sintomi maniacali o ipomaniacali non fanno parte di un disturbo ma
sono piuttosto un riflesso delle modo di essere.
 Scissione o discontinuità psichica: E' come se il Sè in fase maniacale e il sè eutimico siano
completamente slegati. Molti pazienti bipolari continuano a negare il significato dei
precedenti episodi maniacali quando sono in condizioni di eutimia: possono sostenere i
loro comportamento era semplicemente il risultato di una scarsa cura di sé e che ciò che
è accaduto non si verificherà più. Questo è un atteggiamento di scissione che sebbene
sembra non infastidire il paziente esaspera familiari e medici.
Il lavoro psicoterapeutico mira quindi a ricucire i frammenti del sè in un continuum
narrativo della vita del pz (registrazioni degli episodi maniacali, cn il permesso del pz)
In una visione kleiniana, la minaccia di sentimenti aggressivi persecutori porta al bisogno di

difese maniacali per negare tali sentimenti. In seguito ad un episodio maniacale il paziente può
essere acutamente consapevole della distruttività e provare un rimorso per il danno arrecato ad
altri durante la fase maniacale: e questo il momento ottimale in cui il terapeuta può reintegrare
gli aspetti scissi. La Klein ha osservato che, quando i sentimenti di persecuzione e di aggressività
diminuiscono le difese maniacali diventano meno necessarie al paziente. ne deriva che un altro
obiettivo è quello di aiutare il paziente a diventare più capace di realizzare una relazione in cui
il bene predomina sul male e l'amore sull'odio.
E‟ presente un'associazione significativa tra eventi stressanti e ricadute, pertanto la psichiatra a

orientamento dinamico deve cercare di comprendere il significato di fattori stressanti specifici
della vita del paziente e monitorarli mentre gestisce la terapia farmacologica.
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Un altro tema che va indagato nella psicoterapia è il significato del farmaco. (stabilizzatori
dell'umore - litio) Tuttavia occorre sottolineare che in questo caso la farmacoterapia del
disturbo ha un'efficacia limitata nella prevenzione delle recidive.
In sintesi gli ob psicoterapeutici sono:
 alleanza terapeutica ( empatia e indirizzo pedagogico piuttosto che tattiche di discussione)

 reintegrazione degli aspetti scissi
 identificare gli eventi stressanti (eventuale diagramma dell'umore)
 migliorare funzionameento familiare
 elaborazione dell'impatto della malattia sul pz e sugli altri (interventi psicoeducazionali)
 compliance.
Depressione
Alleanza Terapeutica: errore di consolare pz focalizzandosi su quanto ci sia di positivo! i
commenti incoraggianti sono vissuti dai pazienti depressi come completi fallimenti dell'empatia,
che possono far sentire ancora più incompresi e soli e incrementare così tendenze suicide.
I terapeuti piuttosto devono trasmettere l'idea che sono in grado di comprendere come esistano
certamente buoni motivi per essere depressi e sollecitare la collaborazione del paziente in una
ricerca delle cause che sono alla base della malattia, attraverso un approccio supportivo (ascolto
empatico) ma fermo (senza precoci interpretazioni).
T deve cogliere
 informazioni sulla NATURA (perdita? umiliazione?) e sul SIGNIFICATO degli eventi
depressogeni, e capire a cosa sono associati
 tematiche legate a pattern relazionali
 autostima del pz
 Quali aspetti caratterizzano il quadro psicopatogenetico?
 Rabbia verso l'interno
 Colpa verso gli altri
 Visione perfezionistica
 Vittima di un super-io severo e persecutorio
 Desiderio per oggetti d'amore perduti
 Altro dominante
 Pz anaclitico vs introiettivo
 Meccanismi di difesa.
 Transfert, controtransfert e resistenze.
Da queste info il T deve arrivare ad una formulazione del quadro psicopatologico del pz con
tanto di Hp sulle basi psicodinamiche della depressione.
Mentre avviene questa raccolta di dati il T diventa un TERZO DOMINANTE (Arieti, 1977), ovvero
pz svilupperà un attaccamento transferale nei suoi confronti.
Arieti sostiene che durante le fasi iniziali della psicoterapia è opportuno che il terapeuta si
adegui ad alcune delle aspettative del paziente al fine di facilitare la ripetizione della sua
patologia all'interno della relazione terapeutica. Quando ha raccolto informazioni sufficienti, il
terapeuta può modificare l'approccio rendendolo maggiormente espressivo: il paziente deve
giungere alla realizzazione cosciente di non essere stato in grado di imparare a vivere per se
stesso non si è mai ascoltato e nelle situazioni di grande significato affettivo non è mai stato
capace di farsi valere; per lui, l'unica cosa importante era ottenere l'approvazione, l'affetto,
l'amore, l'ammirazione, l'attenzione, dell'altro dominante. Dopo questa frase è possibile che
emerga una buona dose di rabbia nei confronti dell'altro dominante, ma T deve aiutare pz a
concepire nuovi possibili modi di vivere.
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Ora, il pz potrebbe cercare risposte nel T o delegare a lui le soluzioni, ma è importante che il
terapeuta non colluda con queste richieste, perchè altrimenti rinforzerà soltanto i loro
sentimenti di incapacità e bassa autostima, mentre occorre che sia il paziente a doverli
formulare ed eventuali richieste da parte del paziente vanno arginate semplicemente osservando
che si sono nella posizione migliore per fare progetti di vita alternativi.
Nell'attuare ripetizioni transferali, spesso pz suscitano forti sentimenti nel T che vanno dalla
rabbia, alla disperazione, dal sentimento di onnipotenza a quello di espulsione... sentimenti che
ci informano di come possano sentirsi altre persone appartenenti al mondo del pz. Questi
sentimenti, se nn riconosciuti e sfruttati costruttivamente nella rel-ter possono portare ad una
empasse nella ripetizione di un modello di rel ogg caratteristico che ha forti basi caratteriali,
pertanto difficile da modificare.
Se da una parte questi pazienti hanno bisogno di un nuovo modello relazionale da introiettare,
dall'altra devono vincere forti resistenze caratteriologiche che portano il paziente a rimanere
bloccato in una relazione non risolta tra sé e l'oggetto.
Spesso la depressione porta un vantaggio secondario: Bibring (1957) ha sottolineato come alcuni
pazienti depressi sfuttino la malattia per giustificare la loro velata espressione di impulsi sadici
e distruttivi per gli altri. Il depresso non fallisce mai nel far sentire terribilmente in colpa il
partner e tutti coloro che fanno parte del suo ambiente, soprattutto i figli, trascinando anche
loro in una condizione di sempre maggiore depressione. Si può inoltre instaurare un circolo
vizioso che, a causa dei sentimenti di inadeguatezza, porta il partner ad allontanarsi o a trattare
il pz con negligenza e crudeltà proprio nel momento in cui il paziente ha maggiormente bisogno
del loro amore. Anche i terapeuti possono cadere in uno schema simile diventando sarcastici o
freddi perchè pazienti rifiutano ripetutamente il loro aiuto.
Emerge quindi l'importanza del coinvolgimento della famiglia nel trattamento dei pz affetti da
depressione: il migliore predittore di recidive era il funzionamento famigliare, in particolar
modo la percezione da parte del paziente che coniuge fosse particolarmente critico. A
differenza della schizofrenia, un'elevata emotività espressa nei familiari dei pazienti depressi
può influenzare negativamente il rischio di ricadute. i pazienti depressi suscitano una notevole
quota di ostilità e sadismo nei membri delle loro famiglie e i clinici devo aiutare i famigliari a
superare i loro sentimenti di colpa per tali reazioni così che essi possano accettarle come
risposte comprensibili.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
→ Forma lieve di depressione/distimia: solo psicoterapia.

→ Forma grave : trattamento integrato farmaco+psicoterapia.
Problemi di compliance:
 credono di non meritare la guarigione
 il farmaco stigmatizza
 condizione medica che ne impedisce l'assunzione
 effetti collaterali
Uno dei vantaggi principali del trattamento integrato risiede quindi nella possibilità di
affrontare, nel corso del processo terapeutico, eventuali problemi di non compliance in maniera
più efficace e tempestiva portando quindi una migliore aderenza alla terapia e di conseguenza
maggiori probabilità di andare incontro ad una remissione.
PZ REFRATTARI a qlsiasi forma di trattamento somatico, farmaci o psicoter. a breve termine:
psicoterapia a lungo termine.
Nel valutare paziente di questo genere i clinici devono sospettare la possibile presenza di tre
condizioni distinte:
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1. disturbo depressivo maggiore asse I con comorbilità sull'asse II: certi disturbi di
personalità possono contribuire a mantenere una depressione già in atto e che fattori
racatteriologici possono anche essere responsabili della scarsa aderenza alla terapia
farmacologica
2. personalità depressiva (distinta da disturbo distimico. La prima richiede un trattamento
+ lungo, mentre per il secondo è preferibile un trattamento integrato).
3. depressione caratteriologica nel contesto di disturbi di personalità: es borderline che
lamentano depressione ma nn soddisfano i criteri di depressione dell'asse I... è opportuno
in tal caso un trattamento integrato.
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE SUICIDE
Il suicidio di un pz può comportare per il T elevati livelli di stress e un profondo disagio. Questi
possono essere determinati principalmente da 4 condizioni:
1. mancata ospedalizzazione del paziente che presentava tendenze suicide e che era morto
nel periodo immediatamente successivo;
2. prese di decisioni riguardanti al trattamento che secondo il terapeuta potevano aver
contribuito al suicidio;
3. reazioni negative all'Interno dell'istituzione presso la quale il terapeuta lavorava;
4. il timore di un eventuale procedimento legale intrapreso dei familiari del paziente.
Un suicidio portato a termine è un monito delle limitazioni insite nel nostro mestiere.
La tendenza naturale è quella di lavorare per prevenire ed evitare il suicidio (sia per motivi etici
ma anche giuridici), ma quando il ruolo del salvatore diventa veramente coinvolgente i risultati
possono essere anti terapeutici. i pazienti che sono veramente motivati ad uccidersi finiranno
col farlo e non esistono misure di contenzione o osservazione realmente in grado di fermare il
paziente determinato al suicidio.
I clinici dovrebbero ripetutamente sottolineare, anche a se stessi, che alla fine è responsabilità
di ciascun paziente imparare a verbalizzare gli impulsi suicidi piuttosto che metterli in atto.
Anche la predittività di un gesto suicidario è limitata, sebbene esistano cmq "segni
premonitori".
Prevedere un suicidio basandosi sull'attuale comprensione del fenomeno non è possibile,
nemmeno in un gruppo di pazienti ad alto rischio ospedalizzati.
il mezzo principale è la comunicazione verbale del paziente rispetto alle sue intenzioni o un
azione chiaramente suicidaria dei suoi intenti. I clinici non possono leggere nella mente e non
devono rimproverarsi per i loro fallimenti quando non sono presenti indicazioni chiare, verbali o
non, di rischio di suicidio (e cmq ciò riguarda solo il 36% dei pz).
FATTORI DI RISCHIO: sentimenti di disperazione, grave ansia o attacchi di panico, abuso di
sostanze, presenza di eventi avversi recenti, problemi finanziari o disoccupazione, sesso
maschile età maggiore di 60 anni, il fatto di vivere da soli o di essere vedovi o divorziati.
 Se il paziente ha un piano preciso e sembra intenzionato a metterlo in atto, è richiesto
un ricovero urgente in reparto di psichiatria.
 Se il rischio di suicidio è sostanziale ma non imminente dovrebbe essere coinvolto un
membro della famiglia o un'altra persona vicina.
Occorre comunque adottare una comunicazione chiara e diretta, e indagare:
- La disponibilità di armi da fuoco;
- Abuso di sostanze
- La possibilità dell'utilizzo di una bonzodiazepina per ridurre i livelli di ansia e panico.
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Durante la psicoterapia è importante indagare il perchè il pz vuole morire e l'aspettativa di ciò

che accadrà dopo la morte.
Una preoccupazione saliente nel paziente suicida è il desiderio che una madre
incondizionatamente amorevole si prenda cura di lui. Se i T cadono in preda all' illusione di poter
salvare il paziente andando incontro a ogni bisogno (es. accettando telefonate a tutte le ore) in
realtà riducono la loro possibilità di farlo, perchè una delle caratteristiche più letali dei pazienti
con tendenza al suicidio è proprio la loro tendenza ad assegnare ad altri la responsabilità del
loro restare in vita e cercando di gratificare queste richieste, il terapeuta collude con la fantasia
del paziente secondo la quale esiste realmente da qualche parte del mondo una madre
incondizionatamente amorevole, diversa da chiunque altro. I terapeuti non possono
assolutamente sostenere tale illusione all'infinito e quelli che cercano di farlo preparano in
realtà il terreno per una schiacciante delusione che può aumentare il rischio di suicidio del
paziente.
Il T può consciamente o inconsciamente operare sull'assunto di essere in grado di offrire al pz
tutte le attenzioni e l'amore che gli altri non sono in grado di dare e che questo possa
trasformare il desiderio di morire del pz in desiderio di vivere, in realtà è una trappola!
Il programma segreto del pz è dimostrare che nulla di quanto farà il terapeuta sarà sufficiente, e
quindi il paziente assegna al terapeuta la parte per carnefice.
I T sono più utili ai pazienti quando cercano diligentemente di comprendere e analizzare le
origini di desideri suicidi e perchè vedano in questo gesto l'unica scelta.
Un'ulteriore trappola potrebbe essere il transfert idealizzante perchè sono l'anticamera di una
precoce delusione, che nell'ambito della terapia va prevista ed affrontata e ammettere di non
poter essere chi il pz vuole che sia sortisce spesso un effetto calmante e promuove una maggiore
collaborazione nel lavoro psicoterapeutico.
Distinzione tra TRATTAMENTO e GESTIONE del pz con tendenze suicide:
GESTIONE: osservazione continua, limitazioni fisiche, allontanamento di oggetti pericolosi
dall'ambiente. gesti che rendono difficile attuare un impulso suicida ma che non riducono la
futura vulnerabilità del paziente rispetto al ricorso a comportamenti suicidi.
TRATTAMENTO: farmaci, psicoterapia volta alla comprensione di fattori dinamici interni e di
eventi stressanti esterni. interventi necessari per modificare il radicale desiderio di morire.
Controtransfert:
- T possono avere la tendenza ad essere espulsivi per evitare responsabilità nei pz gravemente
depressi con rischio suicidario;
- Suicidio = estrema ferita narcisistica x T: potrebbero esser + preoccupati del giudizio degli
altri in caso di morte del pz, rispetto alla preoccupazione del benessere del pz stesso. (standard
diversi per se stessi e per gli altri).
- la ripetuta negazione dei loro sforzi può portare i T a provare un certo "odio controtrasferale"
che si manifesterà in un inconscio desiderio che il pz muoia di modo da metter fine al tormento.
Sentimenti di malanimo e di avversione:mettere i sentimenti di malanimo sono piacevoli e
inaccettabili quelli di avversione sono potenzialmente + letali perchè possono portare il
terapeuta a trascurare il paziente e offrire occasione per un tentativo di suicidio (si traduce in
agito es. in ospedale non si controlla il pz)
L'odio controtransferale deve essere accettato come una parte integrante dell'esperienza
terapeutica con pazienti con tendenze suicide, che spesso emerge come reazione diretta
all'aggressività del paziente. se il terapeuta scinde e disconosce l'odio controtransferale questo
potrà essere proiettato sul paziente che oltre ai propri preesistenti impulsi suicidi dovrà anche
affrontare i desideri omicidi del terapeuta
E' possibile che T metta in atto una formazione reattiva (fantasie di salvezza, sforzi esagerati)
per difendersi da questi sentimenti.
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- Suicidio come una spada di Damocle per la paura di sbagliare...
Arieti : il pz ha un'ideologia dominante rigidamente mantenuta, ma vi è anche una netta

disparità con la realtà; t può aiutare pz a elaborare il lutto per la perdita di tale fantasia,
riconoscendo la disperazione del pz derivante da aspettative eccessive e attuando una
sostituzione dei sogni infranti con altri + realistici.
Occorre distinguere nelle tendenze suicide, le responsabilità di T e quelle del pz. I medici
(psichiatri soprattutto) tendono verso un eccessivo senso di responsabilità ma è bene accettare
che esistono malattie psichiche terminali e che è responsabilità del pz cedere all'impulso suicida
o collaborare con T per comprendere il loro desiderio di morire.
Fortunatamente la grande maggioranza dei pz guarda al suicidio con ambivalenza pertanto si può
cogliere uno spiraglio di salvezza nella parte del pz che vuole salvarsi.
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CAPITOLO 9: “Disturbi d’ansia” 8

FREUD
1894 Nevrosi d’angoscia: diffuso senso di inquietudine o di paura che ha origine da un
pensiero o desiderio rimosso, curabile,attraverso l'intervento psicoterapeutico.
Nevrosi attuale: sensazione sopraffacente di panico accompagnato da manifestazioni
di attivazione del SNA come sudorazione profusa, diarrea, aumento dei ritmi respiratori e
cardiaci e da un senso soggettivo di terrore, ritenuta da F. un' accumulo fisiologico di
libido legato all'asenza di attività sessuale.
1926 l'ansia è vista come il segnale di un conflitto psichico tra es e Super Io (pericolo
nell'inconscio), in risposta a questo segnale l'io mobilita meccanismi di difesa per
impedire che pensieri e sentimenti inaccettabili giungano alla consapevolezza cosciente.
se le difese adottate non sono adeguate, ne deriva un ansia più intensa o possono sfociare
sintomi nevrotici. l'ansia e quindi un affetto dell'io che assume una duplice valenza: da
una parte manifestazione sintomatica di un conflitto nevrotico, dall‟altra un segnale
adattivo per allontanare la consapevolezza di tale conflitto.
A seconda delle operazioni difensive e delle manifestazioni sintomatiche la nevrosiche ne
consegue può assumere la forma di un pensiero ossessivo, un rituale compulsivo, una paralisi
isterica o un evitamento fobico.
L' ansia può essere collegata a una paura cosciente e accettabile che maschera una
preoccupazione più profonda e meno accettabile. Alcuni pz che presentano ansia non hanno
alcuna idea riguardo a ciò che ti rende ansiosi.
Freud ogni periodo evolutivo nella vita di un bambino produce una paura caratteristica
associata a quella frase - gerarchia evolutiva dell'ansia:
 Ansia Superegoica: senso di colpa derivante dal fatto di non condurre una vita
all'altezza di uno standard interno di comportamento morale
 angoscia di castrazione: deriva dalla fase edipica e l'ansia è focalizzata sul danno
potenziale e genitali e può esprimersi metaforicamente come perdita di un altra
parte del corpo o di una lesione fisica
 paura di perdere l'amore o l' approvazione di un altro significativo
 paura di perdere l'oggetto stesso - ansia di separazione
 angoscia persecutoria - deriva dalla posizione schizoparanoide kleiniana: gli
oggetti persecutori invaderanno il paziente delle esterno e lo annichiliranno
dall'interno.
 angoscia di disintegrazione: paura di perdere il senso di sé o dei propri confini
attraverso la fusione con un oggetto oppure preoccupazione che il proprio Sè si
frammenterà e perderà la propria integrità in assenza di risposte di rispecchiamento o
idealizzanti da parte di altre persone del proprio ambiente.
L'ansia è spesso multideterminata da tematiche derivanti da una varietà di livelli evolutivi e
questi persistono, pertanto crescendo ogni individuo avrà una miscela di ansie unica e
caratteristica e alcuni avranno ansie che non rientreranno perfettamente in queste categorie.
Lo psichiatra a orientamento psicodinamico deve cercare la collaborazione del pz per
identificare le origini evolutive.
FATTORI BIOLOGICI E GENETICI
Gli individui con una versione più corta del gene coinvolto nel trasporto della serotonina possono
avere una maggiore ansia, associata ad un temperamento nevrotico. questo perchè il gene
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coinvolto codifica per una proteina meno efficace nel trasportare la serotonina. In questi
individui l'attività neuronale a livello dell'amigdala in risposta a stimoli che inducono paura è più
marcata.
Il fatto che quasi il 70% delle persone presenta la versione corta del gene, fa pensare che sia il
riflesso di una selezione naturale che vede i soggetti così come meglio equipaggiati per
sopravvivere ai pericoli ambientali.
L'ansia quindi comporta un aspetto adattivo, infatti preoccuparsi per ciò che accadrà in futuro
può portare a un pensiero altamente creativo e il problem solving è il prodotto di una
preoccupazione.
Spesso in seguito ad una psicoterapia dinamica è possibile notare un aumento della tolleranza
nei confronti dell‟ ansia come effetto di espansione dell'Io.
L'ansia può essere adattiva (ansie segnale) o non adattiva (ansia primaria - disorganizzante),ma
il concetto che tutte le ansie dovrebbero essere cancellate è certamente ingiustificato in base
all' esperienza clinica ed esistenziale.
Alcune forme di ansia possono inizialmente svilupparsi a livello inconscio in risposta all'
aspettativa di una situazione temuta, per poi diventare gradualmente oggetto di consapevolezza
conscia. Pertanto l'ansia si svolge così la funzione adattiva di mettere in guardia l'individuo
rispetto a una situazione pericolosa, dandogli quindi la possibilità di reagire con modalità che
possono evitare il pericolo.
E' bene sottolineare come i pazienti siano affetti con maggiore probabilità da due o più disturbi
d'ansia piuttosto che della forma pura di una specifica entità diagnostica: il nucleo di un quadro
clinico nevrotico deriva da un insieme di caratteristiche ansiose e depressive, associate a una
significativa patologia di personalità.
DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO
Per sintomi e durata vedi DSM-IV.

Ansia anticipatoria invalidante!
Nessun dato neurobiologico è in grado di spiegare cosa scateni l‟inizio di un attacco di panico.
Sembrano “venire dal nulla”: il clinico dovrebbe esaminare accuratamente le circostanze in cui
avviene l‟attacco e la storia del pz.
Fattori stressanti che precedono l’attacco di panico:

 alterazione nel livello delle aspettative nei confronti della pz, soprattutto per la
situazione lavorativa;
 perdite di figure significative nella vita dei pazienti, associate esperienze infantili delle
quali era stato minacciato l'attaccamento a una persona importante;
 percezione che i genitori fossero minacciosi, irritabili,critici, controllanti,esigenti o
comunque non supportivi;
 pattern di ansia rispetto alla socializzazione durante l'infanzia;
 Sensazione di essere intrappolati;
 maggiore incidenza di eventi stressanti, in particolare perdite, nel mese che precede
l'esordio del disturbo;
 grado maggiore di disagio nei confronti di tali eventi rispetto soggetti di controllo;
 difficile gestione di ansia e aggressività;
 esito di una perdita interpersonale - complicata forma di lutto.
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Teorie patogenetiche:
KAGAN: caratteristica temperamentale innata che consiste in una inibizione comportamentale a

ciò che non è noto. I bambini che presentano questa caratteristica tendono a essere facilmente
spaventati da tutto ciò che è loro estraneo nell'ambiente, e per affrontare questa paura fanno
affidamento alla protezione dei genitori. Crescendo imparano che i genitori non sono sempre a
disposizione per proteggerli e rassicurarli, possono allora esternalizzare la loro inadeguatezza
proiettandola nei genitori che vengono quindi visti come inaffidabili e imprevedibili.
Questa condizione provoca sentimenti di rabbia ma, tale rabbia è fonte di nuovi problemi: i
bambini temono che le loro fantasie aggressive finiscano col distruggere e allontanare i genitori
lasciandoli così privi delle figure da cui dipendono per la loro sicurezza. Circolo vizioso: rabbia -
minaccia il legame con G - aumenta la dipendenza ostile e spaventata.
Stile di attaccamento problematico: I pz con DAP hanno difficoltà nel modulare la normale
oscillazione tra separazione e attaccamento in quanto sono particolarmente sensibili sia alla
perdita di libertà che alla perdita della sicurezza e della protezione: ciò si traduce in un operare
all'interno di uno spettro estremamente ristretto di comportamenti,che tentano nello stesso
tempo di evitare sia la separazione sia un attaccamento intenso, e si manifesta in uno stile di
interazione ipercontrollante caratterizzato da insufficienti processi di
mentalizzazione. Probabilmente vi è una funzione di ansia segnale inadeguata ad attivare le
risorse difensive dell'Io derivante da difetti egoici che riguardano la confusione tra sè e altro,
manca quindi un senso stabile di identità.
Abuso sessuale e fisico durante l'infanzia: poiché il trauma infantile interferisce con
l'attaccamento del bambino ai genitori, l'abuso sessuale potrebbe spiegare le difficoltà che i
pazienti DAP hanno nel sentirsi sicuri e tranquilli con gli oggetti significativi della loro vita
nonchè con lo sviluppo della fiducia nella vita adulta.
DE MASI Terrore di origine traumatica: memorie inconsce di esperienze di paura registrate a

livello dell'amigdala sembrano lasciare impronte indelebili nel cervello e la sensazione di terrore
può venire riattivata da stimoli legati a tali memorie di situazioni pericolose. questa attivazione
può essere completamente inconscia: l'ansia incontrollabile del disturbo da rimane all'interno di
circuiti primitivi dell'amigdala e del sistema limbico e non viene adeguatamente elaborata dalle
forze della ragione nella corteccia, non viene quindi operata una distinzione tra pericoli
immaginari e pericoli reali.
Temi nella terapia psicodinamica (riprodotti nel transfert):

 Rabbia
 Indipendenza
 Separazione
 formazione reattiva Aiutano pz a disconoscere affetti negativi

 annullamento retroattivo come la rabbia.
Azione sinergica: nella prima il pz sposta la

propria attenzione su fenomeni fisici e nella
 somatizzazione
seconda pz riversa su i problemi su altre
 esternalizzazione
persone “avverseù” pertanto
clinici,familiari, amici sono chiamati a porre
rimedio a tali problematiche fisiche.
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FOBIE
Nel DSM-IV-TR le fobie sono suddivise in 3 categorie:
1. Agorafobia
2. Fobia specifica
3. Fobia sociale
Comprensione psicodinamica: Quando pensieri proibiti, sessuali o aggressivi, che potrebbero

portare a una ritorsione punitiva minacciano di emergere dall'inconscio viene attivato un segnale
d'ansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa - spostamento proiezione ed
evitamento - queste difese eliminano l'ansia rimuovendo ancora una volta il desiderio proibito,
ma il prezzo del controllo dell'ansia è la creazione di una nevrosi fobica.
Eventi stressanti associati ad un aumentato rischio di fobia:
 morte di un genitore prima di 17 anni di età
 specifico stile parentale iperprotettivo e rifiutante (genitori ansiosi possono comunicare
ai figli la sensazione che il mondo sia un luogo pericoloso)
 presenza di psicopatologia nei genitori (depressione, fobia sociale)
 umiliazioni e critiche da parte di un fratello maggiore
 liti fra genitori
 morte o separazione da una figura importante
Dati neurobiologici in pz affetti da fobia sociale: aumento dell'attività subcorticale a livello
dell'amigdala.
La fobia sociale è associata ad un'alta percentuale di comorbidità: in realtà questo dato è
spiegabile dal fatto che spesso non ci si rivolge a uno specialista per la semplice fobia sociale,
in quanto di solito questa viene confusa con tratti di carattere che hanno a che fare con
timidezza, paura del rifiuto, evitamento del sesso opposto. Spesso questa patologia può essere
scoperta solo quando il sogg si rivolge allo specialista per altre ragioni.
Il lavoro clinico con pazienti socialmente fobici rivela la presenza di alcune relazioni oggettuali
interne caratteristiche: qsti sogg hanno interiorizzato rappresentazioni di genitori, caregiver o
fratelli che inducono vergogna o imbarazzo, criticano, ridicolizzano, umiliano, abbandonano.
Questi introietti vengono ripetutamente proiettati in persona dell'ambiente che vengono quindi
evitate. Tuttavia esperienze positive possono mitigare questi effetti.
E' come se sin dalla nascita fosse presente un programma di geneticamente determinato. Se
coloro che si prendono cura del bambino si comportano in accordo con questo programma
l'individuo diventerà sempre più timoroso nei confronti degli altri e svilupperà una fobia sociale.
Se i caregiver sono invece sensibili alle paure del bambino e le compensano gli introietti saranno
più benigni, meno terrificanti, e produrranno con minore probabilità una sindrome di fobia
sociale dell'adulto.
Resistenza al trattamento : perchè temono ogni situazione nella quale possano essere giudicati
o criticati. L'imbarazzo e la vergogna sono gli affetti predominanti in terapia e il terapeuta che
si sintonicca con questi affetti può avere una migliore possibilità di formare un' alleanza
terapeutica nelle sedute iniziali col paziente. Esplorare le fantasie sulle modalità con cui il
terapeuta e gli altri potrebbero reagire aiuterà questi pazienti anche a cominciare a rendersi
conto che la loro percezione come gli altri si pongono nei loro confronti potrebbe essere diversa
da ciò che gli altri di fatto provano provano per loro.
Le fobie specifiche in genere rispondono bene a tecniche di esposizione e non richiedono
trattamento psicodinamico.
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Le fobie spesso influenzano le relazioni interpersonali: es. donna agorafobica - marito sicuro,
se l'agorafobia viene trattata ciò può incidere sugli equilibri della coppia. Occorre quindi
un'attenta valutazione di come la fobia si inserisce nella rete di relazioni del pz.
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
OSSESSIONI: pensieri egodistonici ricorrenti

COMPULSIONI: azioni ritualizzate che devono essere compiute per alleviare l'angoscia.
I sintomi di questi pz possono rientrare in 5 categorie principali:
1. rituali che comportano verifiche
2. rituali che comportano pulizia (somiglianze con fobia da contaminazione)
3. pensieri ossessivi non accompagnati da compulsioni
4. lentezza ossessiva
5. rituali misti
Il disturbo è spesso complicato da depressione e da una grave menomazione nel funzionamento
professionale e sociale tale che anche familiari e i colleghi dei pazienti possono venire
condizionati in maniera significativa dalla malattia.
FATTORI GENETICI E NEUROBIOLOGICI:
segni di disfunzione nel SNC fanno pensare che il disturbo in alcuni pz derivi da un danno
neurologico. minore quantità di sostanza bianca ma volumi del gli opercoli e della corteccia
totale significativamente > rispetto a soggetti sani.
TRATTAMENTO:
Buona risposta ai farmaci come clomipramina (anafranil) e fluvoxamina (Fevarin, Maveral);
Refrattari alla psicoterapia espressiva (a differenza del dist di personalità oss-comp);
Approccio ottimale: SSRI + Terapia cogn-comp + psicoanalisi
In cosa la psicoterapia psicodinamica può apportare miglioramenti?
 La gravità dei sintomi può variare in relazione alla presenza di stress nella vita del
paziente! es. Gravidanza/nascita di un figlio; Psicoter psicodin x analisi dei fattori che
scatenano e aggravano i sintomi.
 RESISTENZE: in alcuni casi i sintomi possono proteggere il paziente da una disintegrazione
psicotica assolvendo quindi una funzione utile in termini di omeostasi psicologica,
andrebbe quindi indagata psicodinamicamente la funzione del sintomo nella struttura
intrapsichica del pz.
 Un approccio psicodinamico è anche utile per affrontare eventuali problemi di
compliance farmacologica.
 migliorare il funzionamento interpersonale: I familiari e i partner di un pz affetto da
doc spesso finiscono con l'adattarsi al pz partecipando ai rituali o cambiando
significativamente le proprie abitudini quotidiane, ciò comporta però anche un aumento
dello stress e un ridotto funzionamento familiare e talvolta induce un atteggiamento di
rifiuto nei confronti del pz. Molti familiari si sentono "costretti" dal pz a fare cose che si
adattino alle sue ossessioni o compulsioni per ridurre la sua ansia o per controllare le
espressioni di rabbia. Un atteggiamento caratteriologico di legittimazione spesso
accompagna la tendenza di alcuni pazienti DOC nell' insistere che tutti devono adattarsi
alla nuova malattia. - Gravi problemi relazionali! L'assorbimento del paziente nei suoi
rituali e nei suoi pensieri ossessivi può portare a un modo di vivere estremamente
personale caratterizzato da tutta una serie di limiti e relazioni oggettuali maladattive. In
questo senso la terapia psicoanalitica potrebbe aiutare e ridefinire un senso di sè che non
contempli questi rituali/ossessioni, nonchè aiuti a migliorare la mentalizzazione e
l'empatia verso le persone che circondano il pz.
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DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
L'evento precipitante più comune riportato da individui affetti da PTSD era la morte improvvisa e
inaspettata di una persona cara, suggerendo che l'enfasi posta su stupri, aggressioni violente e guerre
mette a fuoco soltanto una parte della popolazione che soffre di questo disturbo.
I sintomi attivi di coloro che soffrono di questo disturbo possono interferire sulle attività lavorative
per periodi di tempo anche molto lunghi (20 anni).
Spesso il disturbo non viene riconosciuto a causa delle sue manifestazioni somatizzanti.
Le vittime di un trauma oscillano tra il diniego dell'evento e la sua ripetizione compulsiva attraverso
flashback o incubi: è come se la mente cercasse così di elaborare e organizzare gli stimoli
eccessivamente opprimenti.
Horowitz (1976) - 8 tematiche psicologiche conseguenti ad un grave trauma:
1. dolore o tristezza
2. colpa per i propri impulsi di rabbia o distruttivi
3. paura di diventare distruttivi
4. sentimenti di colpa per essere sopravvissuti
5. paura di identificarsi con le vittime
6. vergogna rispetto a un senso di impotenza e di vuoto
7. paura di ripetere il trauma
8. intensa rabbia diretta verso la fonte del trauma
La gravità del PTSD dipende più da fattori soggettivi che dalla gravità dello stessor: è importante la
percezione soggettiva della gravità del trauma e quindi il suo significato per la vittima. Per questo
occorre prestare attenzione alla risposta soggettiva dell'individuo all'evento stressante.
Breslau et al. ritengono che per l'emergere di della sintomatologia del PTSD era necessaria la
presenza nell'individuo di una predisposizione allo sviluppo del disturbo. infatti l'incidenza del
disturbo è in effetti piuttosto bassa in individui precedentemente sani che subiscono un trauma,
mentre per alcune persone, eventi che sembrano essere di gravità relativamente modesta, possono
invece scatenare un PTSD a causa del significato soggettivo che viene loro attribuito (vecchi traumi
possono essere revocati in circostanze attuali).
Fattori predisponenti per lo sviluppo di PTSD (Davidson e Foa,1993):

 vulnerabilità genetico-costituzionale a malattie psichiatriche
 esperienze negative o traumatiche dell'infanzia
 certe caratteristiche di personalità (es antisociali, dipendenti, paranoici, borderline)
 recenti stress o cambiamenti
 sistema di supporto compromesso o inadeguato
 grave e recente abuso di alcol
 locus of control esterno
 bassi livelli di QI (McNally, Shin, 1995) - questo dato suggerisce che variabili cognitive possono
influenzare la capacità dell'individuo di adattarsi al trauma
 dissociazione peritraumatica (Griffin,1997).
Anche se per tenere lontani dalla coscienza contenuti affettivi intensi e dolorosi possono venire
applicate difese dissociative, l'importanza dei ricordi traumatici fa sì che siano mantenuti a un livello
alto di attivazione cognitiva. Fattori cognitivi e affettivi possono quindi lavorare in maniera contraria
e causare l'oscillazione tra l'intrusione dei ricordi e le loro lacune, tipica del PTSD.
Ricordi traumatici irrisolti rimangono quindi cognitivamente attivati proprio xkè inibiti
affettivamente da meccanismi di difesa come la dissociazione. Il sistema di monitoraggio inconscio
che tiene a bada i ricordi traumatici, a causa della loro associazione con stati affettivi dolorosi
presuppone anche che essi non possano essere elaborati.
I sopravvissuti a un trauma spesso non possono usare gli affetti come segnali. Qualunque potente
emozione viene vista come una minaccia del ritorno del trauma originario. La tendenza è quindi
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quella di somatizzare gli affetti oppure cercare di controllarli attraverso un'eccessiva assunzione di
farmaci.
Si riscontra in questi soggetti una ridotta capacità di trovare in se stessi calma e conforto,non sono
più in grado di rilassarsi e tranquillizzarsi in misura sufficiente da potersi addormentare
naturalmente.
TRATTAMENTO: Una psicoterapia espressiva volta alla ricostruzione del trauma può essere dannosa
per questi pazienti. L' integrazione delle esperienze traumatiche che sono statie scisse deve essere
dosata in base alle capacità del singolo paziente di operare una simile integrazione. La terapia
dinamica è associata ad una > riduzione dei sintomi di evitamento, ma ha un impatto minore sui
sintomi intrusivi. Viceversa per quanto concerne le tecniche di desensibilizzazione o ipnoterapia.
Tecniche di derivazione cognitiva-comportamentale come esposizione, gestione dell'ansia,
ristrutturazione cognitiva si sono rivelate efficaci ma presuppongono una certa dose di rilassamento
difficile da raggiungere per questo tipo di pz. Se associata alla psicoterapia, anche la farmacoterapia
può essere utile:la sertralina sembra efficace per la riduzione di alcuni sintomi. Tuttavia nessun
trattamento per il PTSD è totalmente soddisfacente!
Un grave trauma obbliga l'Io a ricorrere a difese primitive come negazione, minimizzazione, diniego
proiettivo.
RABBIA:
 spesso proiettata su altri rende certi individui ipervigilanti per proteggersi da una certa
aggressività percepita.
 difesa per sentimenti disturbanti di vulnerabilità
 affrontata,intraprendendo azioni legali, anche per soddisfare sentimenti di vendetta o per
controllare sentimenti di impotenza - forme di compensazione per la sofferenza derivante dal
trauma.
COLPA: la vittima si sente responsabile dell'abuso subito = difesa per sentimenti di impotenza.
Il PTSD può essere associato a preoccupazioni e tentativi di SUICIDIO: pertanto se da una parte è
opportuno mantenere un atteggiamento distaccato e osservante per far si che si possano mantenere
celati contenuti dolorosi, dall'altra occorre adottare anche un atteggiamento benevolo che incoraggi
il pz a ricostruire un quadro completo del trauma. Risulta quindi importante la costruzione di
un'alleanza terapeutica che può essere favorita da interventi di validazione empatica e interventi
psicoeducazionali sulle comuni reazioni a un trauma.
Lindy - 4 tipi di transfert

1. transfert sul terapeuta di figure coinvolte nel evento traumatico
2. transfert sulla situazione terapeutica di specifici ricordi denegati relativi all evento
traumatico
3. transfert sul terapeuta di funzioni intrapsichiche del paziente che sono state distorte come
risultato del trauma (speranza di risanamento di tali funzioni)
4. transfert sul terapeuta di un ruolo onnipotente e saggio in cui il terapeuta può aiutare il
paziente a capire l'accaduto e a ripristinare un senso di significato personale.
Corrispondenti controtransfert: fantasie di onnipotenza (salvare il pz dal trauma) alternate a
sentimenti di rabbia, sopraffazione e impotenza di fronte alle resistenze del pz.
Occorre ricordare che nella maggior parte dei casi con questi pazienti la guarigione o la completa
scomparsa dei sintomi sono obiettivi troppo ambiziosi. Un'ambizione più ragionevole è quella di
arrestare un ulteriore declino, sostenere creare di adeguato funzionamento e ristabilire l'integrità del
paziente come persona.
Una remissione naturale si verifica entro 3 mesi in oltre la metà dei casi di PTSD acuto
conseguenti a uno stupro e fornire supporto può essere tutto ciò che è necessario.
56
DISTURBO ACUTO DA STRESS
L‟individuo deve aver vissuto un evento che implicava un pericolo di morte o di gravi lesioni, a
cui ha risposto con intensi sentimenti di impotenza, terrore o paura.
DURATA: esordio entro 4 settimane - durata da min. 2 giorni a max 4 settimane.
Questa categoria tiene conto delle sindromi simili al PTSD, che possono apparire prima di questo
disturbo, durare per un tempo minore o costituire i prodromi di un tipico caso di PTSD.
Per fare diagnosi di Disturbo Acuto da Stress occorre rispondere anche a 3 dei seguenti criteri:
 sintomi dissociativi: amnesia per importanti aspetti del trauma;
 depersonalizzazione;
 derealizzazione;
 diminuita consapevolezza dell'ambiente circostante;
 sensazione soggettiva di distacco;
 intontimento
 mancanza di sensibilità emozionale.
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
Per parlare di disturbo d'ansia è necessario che l'ansia debba essere eccessiva, difficile da
controllare e, per un periodo di almeno 6 mesi, il numero dei giorni in cui è presente deve
essere superiore a quello dei giorni in cui è assente.
Deve anche essere causa di stress significativo dal punto di vista clinico o interferire con le
attività lavorative e sociali o con altre importanti aree di funzionamento.
L'ansia deve essere così pervasiva che il paziente si concentra su una serie di attività quali
bersagli dell'ansia e la qualità della vita viene costantemente compromessa dalla perenne
apprensione riguardo al futuro, alle attuali circostanze di vita, alla situazione finanziaria e alla
possibilità che alle persone care succeda qualcosa di male.
I pz con questo disturbo possono provare tensione fisica e lievi sintomi di attivazione del sistema
nervoso simpatico, ma non ai livelli di un attacco di panico.
Alta comorbilità!
TRATTAMENTO: i più efficaci sono
Farmacoterapia - psicoter dinamica breve - psicoter cogn-comp.
L'ansia emerge in risposta numerose situazione del corso della vita. I farmaci possono eliminare
le componenti fisiologiche dell'ansia lasciando inalterati gli aspetti cognitivi.
Un aspetto importante in tutti i trattamenti è quello di adattare il trattamento al pz: il
trattamento più appropriato x un pz non è necessariamente il + conveniente in termini di
rapporto costo - beneficio; è fondamentale a tal proposito un'analisi della domanda!
Gli ansiolitici spesso rappresentano un coadiuvante a breve termine degli interventi
psicoterapeutici, tuttavia non devono essere presentati come un trattamento risolutivo.
I pz hanno bisogno di imparare a tollerare l'ansia come un segnale significativo nel corso della
psicoterapia e se il pz presenta una buona forza dell'Io può imparare a considerare l'ansia come
una finestra sull'inconscio.
Ansia = punta dell'iceberg - Il clinico deve
 diagnosticare la natura della paura del pz
 indagare il ruolo dell'ansia nell'organizzazione di personalità
 quale capacità ha l'Io di tollerare l'ansia.
57
ATTEGGIAMENTO DI T:
 inizialmentedeve empatizzare nei confronti del pz che focalizza la sua attenzione sui
sintomi somatici e altre preoccupazioni apparentemente superficiali xkè è un
atteggiamento difensivo (evitamento) che distrae il pz da problemi + profondi e
disturbanti.
 In seguito però T può iniziare a porre domande su rel familiari, eventuali difficoltà
interpersonali e sullasituazione lavorativa.
 Eventualmente può ora fare delle associazioni tra le varie situazioni motivo di
preoccupazione, così che le modalità nucleari di conflitto nelle rel comincino ad
emergere.
Mentre le fonti di ansia vengono associate a conflitti ricorrenti, il paziente si rende conto che
l'ansia può essere controllata attraverso la comprensione delle aspettative inconsce di fallimento
nelle relazioni interpersonali e nel lavoro.
Un esito positivo può anche essere la capacità di usare l'ansia come segnale di un conflitto
ricorrente che porta all'introspezione e a un'ulteriore comprensione.
58
CAPITOLO 12: “Disturbi da uso di sostanze” 6
ABUSO DI SOSTANZE: assunzione di composti chimici che possono portare a dipendenza, a

problemi fisici che mettono in pericolo la vita e a una moltitudine di problemi psicologici.
L'approccio psicodinamico che mira a interpretare le motivazioni inconsce di tali condotte si è

spesso rivelato inefficace. Hanno invece preso piede altri 2 modelli:
1. MODELLO MORALE - credenze religiose;
2. MODELLO DELLA MALATTIA - Alcolisti Anonimi (AA);
1. MODELLO MORALE
Considera gli alcolisti interamente responsabili del loro alcolismo. gli alcolisti sono individui
edonisti interessati solamente alla ricerca del proprio piacere senza alcuna considerazione per i
sentimenti altrui. l'alcolismo è il segno di una turpitudine morale, è una questione di forza di
volontà legata alla nozione di peccato. Il trattamento ottimale è la punizione legale.
questo modello è più ampiamente applicato a coloro che abusano di sostanze stupefacenti che
non agli alcolisti, in gran parte a causa della frequente sovrapposizione di criminalità e
tossicodipendenza.
2. MODELLO DELLA MALATTIA

questo approccio solleva l'individuo con dipendenza da sostanze dalla responsabilità della sua
condizione. Questi individui vengono visti come persone che hanno un' innata predisposizione
alla dipendenza da sostanze esogene e i fattori psicologici sono irrilevanti. Questo modello è
stato supportato da studi genetici (es. anche quando vendono cresciuti lontano dai genitori,i figli
di alcolisti presentano un rischio superiore alla norma di diventare a loro volta alcolisti in età
adulta.
Approccio maggiormente efficace per gli alcolisti, ma meno efficace per tossicodipendenti.
Vaillant: ulteriore sostegno al modello di malattia.

un eventuale sviluppo di alcolismo non poteva essere previsto in base a esperienze infantili
avverse e nemmeno in base a profili psicologici. L'unico fattore predittivo era la presenza di un
comportamento antisociale. Depressione, ansia e altre caratteristiche psicologiche spesso
associate all'alcolismo erano da considerarsi conseguenze piuttosto che cause del
disturbo. (ma questo interessa + i ricercatori che i clinici)
Nel caso dei tossicodipendenti vi è una questione controversa fatto che questi soggetti vengano
gestiti più efficacemente attraverso approcci punitivi a orientamento legale oppure attraverso
processi terapeutici a orientamento medico.
Alcolisti e politossicomani presentano differenze fondamentali che rendono necessari approcci
diversi!
Approcci psicodinamici all'alcolismo
AA - i metodi degli AA sono rivolti a bisogni psicologici e facilitano un duraturo cambiamento

strutturale della personalità. L'astinenza viene raggiunta in un contesto interpersonale nel quale
gli alcolisti possono esperire una comunità di compagni di sofferenza che si preoccupa e si
prende cura di loro. Queste figure possono essere interiorizzate con le stesse modalità con cui
viene interiorizzato uno psicoterapeuta, e possono assistere l'alcolista in termini di gestione
59
degli affetti, controllo degli impulsi e altre funzioni dell'Io. Per molti alcolisti i cambiamenti
psicologici incoraggiati dall'AA, l'astinenza associata all'impegno attraverso i suoi ideali e il fatto
di frequentare regolarmente le riunioni sono un trattamento sufficiente, ma questo approccio
non è adatto per tutti i pazienti che soffrono di alcolismo. Funziona meglio per quelli che
riescono ad accettare l'idea di non avere alcun controllo sul loro bere e che pertanto hanno
bisogno di arrendersi ha un "potere superiore", e per quelli che sono essenzialmente privi di
altri disturbi psichiatrici.
Tuttavia essendo l'alcolismo un disturbo fortemente eterogeneo, nessun tipo di terapia si rivela
costantemente più efficace di tutti gli altri e cmq nessun trattamento è definitivo pertanto
occorre un'attenta valutazione individuale prima di sviluppare un piano terapeutico.
Sfortunatamente il modello della malattia ha favorito un processo di "de-psicologizzazione"
dell'alcolismo.
Critiche a Vaillant
 Studi longitudinali mostrano che fattori legati alla personalità possono essere importanti
per una comprensione della vulnerabilità all'alcolismo.
 Le conclusioni di Vaillant sono valide solo in rapporto ai criteri di valutazione da lui
utilizzati.
 Inoltre i metodi di Vaillant non sono in grado di rilevare un'importante caratteristica
critica nei pz alcolisti: i problemi di autostima e l'incapacità di prendersi cura di sè.
Eterogeneità del disturbo: non sono stati identificati parametri relativi alla personalità associati
in maniera specifica a una predisposizione alla dipendenza da alcol. Tuttavia variabili di
personalità e tematiche psicologiche possono essere altamente rilevanti nel trattamento di molti
alcolisti e possono contribuire alle recidive nel decorso del disturbo.
Talvolta l'alcol assume la funzione di compensare difetti strutturali come debolezza dell'Io e
difficoltà a mantenere l'autostima. Sfortunatamente questi effetti sono presenti solo sotto
l'azione dell'alcol.
Comorbilità tra alcolismo e asse II: l'associazione positiva tra disturbi da uso di alcol e altre
sostanze e disturbi di personalità risultava forte e significativa, in particolare con i disturbi
antisociale, istrionico e dipendente.
Non tutti gli alcolisti soffrono di coesistenti disturbi psichiatrici ma è opportuno sottolineare che
la dipendenza da alcol è un fenomeno che si verifica in una persona e in un individuo lo sviluppo
di alcolismo può rappresentare il risultato finale di una complessa interazione tra carenze
strutturali, predisposizione genetica, influenze famigliari, contributi culturali e altre diverse
variabili ambientali.
Approccio psicodinamico per considerare questi aspetti all'interno dell'intera persona.
Quando un pz smette di bere si ritrova a fare i conti lo sfacelo e le perdite che la condizione di
alcolista ha portato nonchè al dolore inferto alle persone care - depressione e tendenze suicide.
Depressione e alcolismo se compresenti hanno effetti additivi l'uno sull'altro, portando ad un
elevatissimo rischio suicidario.
Ogni sogg. preferirà e accetterà opzioni diverse di trattamento, pertanto un'accurata
prescrizione del trattamento richiede un giudizio clinico individuale.
I pz che frequentano gruppi di AA sono spesso anche in psicoterapia. Questi due approcci
agiscono in modo sinergico: transfert idealizzante o speculare nei confronti dell'organizzazione
degli AA, scisso dal transfert psicoterapeutico e che non va analizzato precocemente (approccio
supportivo).
60
Dopo un certo grado di interiorizzazione delle funzioni di oggetto-sè degli AA che portino ad un
miglioramento della cura si sè e dell'aumento dell'autostima, gli psicoterapeuti possono passare
dal versante supportivo ad un versante maggiormente espressivo.
Astinenza è un requisito necessario per una psicoterapia efficace, ma occorre riconoscere che le
ricadute sono probabili. In tal caso si lavora col pz motivato per individuare le condizioni di
stress che favoriscono tali ricadute e per definire strategie che possano permettere di evitare
situazioni ad alto rischio. Se il bere pesantemente persiste  ricovero.
Ob della terapia= trasformare il bisogno di sostanze in bisogno di altre persone (incluso T)
Confrontazione controproducente e dannosa, per via della difficoltà di molti alcolisti di regolare
ansia, depressione, rabbia  T dovrebbe empatizzare col bisogno difensivo dell'alcolista di
evitare affetti dolorosi!
Approcci psicodinamici all’abuso di sostanze stupefacenti
Sebbene il modello della malattia sia alla base di molti programmi di riabilitazione per
tossicodipendenti, gli approcci psicodinamici all'abuso di sostanze stupefacenti sono molto più
ampiamente accettati e valorizzati di quanto non lo siano nel trattamento degli alcolisti.
Vaillant: rispetto agli alcolisti, i politossicomani hanno maggiori probabilità di
 avere alle spalle un infanzia instabile
 di utilizzare le sostanze assunte come una forma di "automedicazione" per sintomi
psichiatrici
 di trarre beneficio da sforzi psicoterapeutici per i sintomi e la patologia del carattere che
sottende la tossicodipendenza
 coestistenti disturbi psichiatrici (dist. ansia, antisociale, deficit di attenzione precedono
l'uso di sostanze, dit. affettivi e alcolismo si manifestano dopo l'esordio dell'abuso)
Associazione tra disturbo di personalità, depressione e sviluppo di una tossicodipendenza:
tratti sottostanti comuni come autolesionismo e impulsività.
Comprensione psicoanalitica: regressione allo stadio orale dello svil psicosessuale.
Sostituita da una concezione dell'abuso di sostanze come atteggiamento difensivo-
adattativo piuttosto che regressivo. L'uso di droghe può in realtà portare a un miglioramento di
stati regressivi, rinforzando difettose difese dell'Io contro affetti potenti come rabbia vergogna e
depressione.
La concezione dei tossicodipendenti passa da individui edonisti alla ricerca di piacere e inclini
all'autodistruzione a una visione più contemporanea che vede il comportamento tossicomane più
come un riflesso della carenza della capacità di prendersi cura di se che come un impulso
autodistruttivo. Questa ridotta capacità di prendersi cura di sè è il risultato di precoci disturbi
dello sviluppo che portano a un'inadeguata interiorizzazione delle figure genitoriali, rendendo il
tossicodipendente incapace di proteggere se stesso (ciò motiva il difetto di giudizio riguardo ai
rischi che l'abuso di sostanze comporta).
Nella patogenesi del disturbo sono rilevanti le funzioni deputate
 alla regolazione degli affetti, Problemi nelle relazioni d’oggetto:

 al controllo degli impulsi  incapacità di tollerare e
 al mantenimento dell'autostima regolare l’intimità
 vulnerabilità narcisistica
I tossicodipendenti cercano di evitare un senso di impotenza o disperazione attraverso il
controllo e la regolazione dei loro stati affettivi.(Dodes, 1990).
61
L'assunzione di una droga può essere vista come un tentativo disperato di compensare le
carenze a livello di funzionamento dell'Io, autostima, problemi interpersonali correlati.
Il perpetuare consapevolmente il loro dolore e la loro sofferenza continuando a fare uso di
droghe può essere vista come la compulsione a ripetere un trauma precoce, un tentativo di
risolvere stati traumatici che non possono essere ricordati e che esistono come configurazioni
presimboliche e inconsce, ovvero un tentativo di controllare la sofferenza, invece di eliminarla.
L'osservazione che i tossicodipendenti stiano in realtà tentando di automedicarsi ci associa al
fatto che la scelta della sostanza viene effettuata sulla base di uno specifico bisogno - es.
COCAINA x depressione, iperattività o ipomania e NARCOTICI per rabbia.
BLATT - l'uso di EROINA è determinata da diversi fattori:
 bisogno di contenere l'aggressività
 brama di gratificazione del desiderio di una relazione simbiotica con una figura materna
 desiderio di alleviare effetti depressivi
Individua un ampio gruppo di pz dipendenti da oppiacei gravemente nevrotici (depressi
fortemente autocritici) - questi individui provano sentimenti di inutilità colpa autocritica
vergogna, sentimenti che si intensificano quando cercano di avvicinarsi agli altri, così l'eroina li
porta in uno stato di beatitudine isolata.
WURMSER: il tossicodipendente trattabili con terapia psicoanalitica hanno una coscienza
eccessivamente dura pertanto la sostanza intossicante viene cercata come una fuga da un Super
Io tormentante. mettono in atto una scissione per allontanare una rappresentazione di se come
tossicodipendenti da una rappresentazione come non tossicodipendenti che si manifesta nella
sensazione che per un breve periodo di tempo qualcun'altro avesse preso il comando. successo
come possibile fattore scatenante (perchè fa scaturire sentimenti di colpa e vergogna alleviate
dalla droga).
Ricerca neuro scientifica:

Johnson - 3 forse possono contribuire allo sviluppo di tendenze alla dipendenza:
difficoltà a tollerare gli affetti
problemi di costanza oggettuale che portano l'individuo dipendente a vedere una sostanza come
sostituto di un ogg interno fonte di conforto.
fenomeni di craving biologicamente determinati che derivano da cambiamenti nei pattern di
funzionamento cerebrale (via tegmentale ventrale - via pulsionale che media la ricerca di acqua,
cibo, sesso) - Craving come espressione delle pulsioni.
Inoltre essendo quella via implicata anche nell'induzione di attività oniriche, non è strano che il
desiderio intenso per una sostanza persista anche dopo il superamento della condizione di
dipendenza. E' un circuito che opera in modo inconscio e spinge la ricerca del soddisfacimento di
un bisogno.
Psicoterapia individuale : ob. aiutare il pz a resistere al desiderio. - Agisce soprattutto sui

nuclei depressivi...
Trattamento di elezione: psictere espr-supp + metadone.
Temi: 1. Convinzione che l‟uso di droghe sia una soluzione adattiva ai problemi della vita;
2. identificare i problemi sottostanti di modulazione affettiva, di regolazione
dell‟autostima e di modalità di relazione con gli altri.
3. aiutare pz a scoprire risposte alternative a quei problemi
Il problema dell‟alessitimia (difficoltà di riconoscere e identificare i propri stati affettivi

interni): il terapeuta adotta interventi educazionali per spiegare come l'esperienza di sentimenti
spiacevoli porti inizialmente all'abuso di droghe, in seguito aiuta il paziente a contenere e
tollerare i sentimenti, così che parole che descrivano gli stati interni possano sostituire le azioni.
62
Khantzian
"terapeuta principale" = persona che facilita l'impegno del tossicodipendente in tutte le altre
forme di trattamento,
 analizzando le resistenze,
 offrendo un ambiente di contenimento,
 prendendo parte alle decisioni sul trattamento che comportino altre modalità,
 adotta inizialmente un'enfasi supportiva.
Programma di trattamento globale per la gestione della tossicodipendenza
1. un sostituto per la dipendenza da sostanze chimiche (associazioni o dipendenza benigna
da una persona o dalla religione)
2. adeguato trattamento di altri disturbi psichiatrici con farmaci e psicoterapia
3. astinenza forzata durante i periodi di maturazione psicologica attraverso controlli e
farmaci antagonisti o metadone
4. promozione della crescita e del cambiamento strutturale della personalità attraverso la
psicoterapia.
Indicazioni per la psicoterapia espressivo-supportiva

1. grave psicopatologia oltre all abuso di droga
2. programma globale di trattamento che includa supporto di gruppo astinenza forzata
Istituto della droga terapia farmacologica
3. nessuna diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non sia presente anche
una depressione
4. motivazione sufficiente.
63
CAPITOLO 15: “Disturbi di personalità del GRUPPO B.

Il paziente borderline”
8
Gunderson, Grinker (anni ‟60) e collaboratori hanno cercato di mettere a punto criteri
diagnostici descrittivi per il disturbo Borderline.
Ne emerge un quadro patologico che vede i pz borderline come persone che si consumano nel
tentativo di stabilire relazioni diadiche esclusive in cui non vi sia rischio di abbandono. Possono
esprimere il bisogno di simili relazioni con un‟arroganza che travolge e allontana gli altri. Inoltre
una volta raggiunta l‟intimità con un‟altra persona, 2 tipologie di ansia vengono attivate:
1. timore di essere fagocitati dall‟altro e di perdere la propria identità in questa primitiva
fantasia di fusione.
2. provano un‟angoscia che confina nel panico, in relazione all‟idea di poter essere rifiutati
o abbandonati in qualsiasi momento.
Per prevenire la solitudine possono compiere gesti auto lesivi, nella speranza di venire salvati
dalla persona a cui sono attaccati. Nel contesto di relazioni interpersonali possono anche
emergere
 distorsioni cognitive (circoscritti o atipici strappi all‟esame di realtà)
 Percezioni quasi deliranti di abbandono da parte di persone amate
 Possono emergere col terapeuta regressioni psicotiche trasferali che inducono sentimenti
controtrasferali che vanno da fantasie di salvezza a colpa, da trasgressione dei limiti
professionali a rabbia o terrore, o sentimenti di impotenza.
Otto Kernberg – organizzazione borderline di personalità
K, partendo dalla psicologia dell‟Io e dalla teoria delle rel-ogg ha tentato di arrivare ad un
percorso diagnostico che tenesse conto di una sofisticata analisi strutturale della personalità e
notò che il funzionamento dei pazienti rivelava 4 caratteristiche:
1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’io: debolezza intrinseca dell‟Io che si
manifesta in una difficoltà nella funzione di posticipare il soddisfacimento degli impulsi e
di modulare affetti come l‟ansia. Inoltre questi pz fanno fatica a sublimare pulsioni
intense e a utilizzare la loro coscienza per guidare il comportamento.
2. Scivolamento verso processi di pensiero primario: nonostante si conservi una capacità
di valutazione della realtà, questi soggetti tendono a regredire a un pensiero simil
psicotico in assenza di struttura o sotto la pressione di affetti intensi.
3. Operazioni difensive specifiche:
SCISSIONE che si manifesta
a) in comportamenti e atteggiamenti contraddittori che il pz considera con blando
diniego
b) divisione in compartimenti di tutte le persone dell‟ambiente del pz (tutti
buoni/tutti cattivi)
c) immagini di sé contraddittorie
IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA: la rappr di sé o dell‟oggetto sono scisse e proiettate negli
altri nel tentativo di controllarli
4. Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate: questi individui non possono integrare
aspetti libidici e aggressivi degli altri e non sono quindi in grado di apprezzare realmente
le esperienze interne di altre persone. Le percezioni degli altri oscillano tra
idealizzazione e svalutazione, il chè risulta fortemente disturbante per chiunque entra in
relazione con loro. L‟incapacità di integrare rappr di sé positive e negative genera anche
una grave diffusione di identità (proiezioni).
64
Il termine usato da K. Comprende molti e diversi disturbi di personalità: es narcisistico,

antisociale, schizoide, paranoide, ciclotimico…
I disturbi su ASSE II, soprattutto per il cluster B mancano di validità discriminante per cui un
individuo con diagnosi di disturbo di personalità può ricevere da 4 a 6 diagnosi aggiuntive in
asse II.
COMPRENSIONE PSICODINAMICA ED EZIOLOGIA
Prime formulazioni psicoanalitiche
Kernberg ha collegato l'eziologia e la patogenesi del BDP con lo schema evolutivo della
Mahler: in particolare durante la sottofase del riavvicinamento, avviene una crisi evolutiva.
in questa fase il bambino teme che la madre scompaia e a volte mostra una frenetica
preoccupazione rispetto ai suoi spostamenti. I pazienti borderline possono essere visti come
persone che rivivono continuamente una crisi infantile precoce in cui temono che i tentativi
di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa.
Effetti di questa empasse evolutiva:
 gli adulti borderline si mostrano incapaci di tollerare periodi di solitudine e hanno
costantemente paura di essere abbandonati degli altri.
 mancanza della costanza di oggetto che si manifesta incapacità di integrare aspetti buoni
e cattivi di se stessi e degli altri (scissione).
Masterson e Rinsey: le madri dei pz BDP hanno trasmesso ai figli il chiaro messaggio che ogni
tentativo di separazione provocherà la perdita dell amore materno, portando una
"depressione abbandonica".
Adler - modello di deficit: incapacità del pz borderline di sviluppare un oggetto interno
"contenente-confortante" a causa di una funzione materna incoerente o inaffidabile, il pz
BDP è quindi un individuo alla ricerca di funzioni di oggetto-sè provenienti da figure esterne,
a causa dell'assenza di introietti supportivi. Inoltre in questi pz manca la memoria "evocativa"
- incapacità di richiamare un'immagine rassicurante materna quando la madre non è
fisicamente presente.
Ricerca empirica
Tutti i modelli psicodinamici sono stati almeno in parte messi in discussione dalla ricerca
empirica.
IPERCOINVOLGIMENTO MATERNO (Masterson e Rinsley):
i pazienti borderline di solito considerano la loro relazione con la madre distaccata molto
conflittuale o poco coinvolgente;
nelle famiglie di pazienti borderline la mancanza della presenza paterna è un aspetto ancora
più discriminante della relazione con la madre
relazioni disturbate sia con la madre sia con il padre possono essere più patogene, oltre che
più specifiche x il BPD, di quanto non lo siano relazioni problematiche con un solo genitore.
(rel madre non va - no padre > rel madre - rel negative con P e M > risp 1 solo gen)
la trascuratezza o ambiente familiare caotico o inconsistente sono un fattore eziologico +
significativo dell'ipercoinvlgimento.
SEPARAZIONE E ABBANDONO
perdite precoci durante l'infanzia costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di BPD in
età adulta.
65
TRAUMA INFANTILI
Abuso (soprattutto sessuale) durante l'infanzia è uno dei fattori rilevanti nell'eziologia del
disturbo.
Tuttavia non tutti gli individui che sviluppano BPD hanno alle spalle esperienze di questo
genere.
esperienze di abuso o trascuratezza di solito sono legate a pattern di attaccamento
problematici:
Bateman e Fonagy = difficoltà di mentalizzazione
molti borderline si trovano in difficoltà a riconoscere che le percezioni degli stati propri e
altrui non sono assolute e oggettive, ma rappresentazioni della realtà che riflettono solo una
delle tante prospettive possibili. In assenza di un attaccamento sicuro il B non impara a
discernere gli stati mentali propri e altrui.
una caratteristica distintiva dei pz borderline sembra essere un'incapacità di risoluzione dei
traumi.
Traumi infantili precoci portano le vittime a un ritiro difensivo dal mondo reale. E' come se
nei BPD l'abuso venga gestito evitando la riflessione sul contenuto della mente del caregiver,
che proibisce una risoluzione delle esperienze d'abuso.
Tipicamente il B trova se stesso nello sguardo della madre o di altri caregiver, in quanto la
figura parentale rimanda al B ciò che vede in lui. Un caregiver spaventato o spaventante
viene interiorizzato come parte della struttura del Sè; quindi nella rappr del sè del B viene a
risiedere una rappresentazione ostile o "aliena". B cresce col bisogno di esteriorizzare questa
rappr in modo che un'altra mente controlli questi aspetti spiacevoli e ciò si traduce spesso in
relazioni in cui i pz si sentono vittimizzati da altri "persecutori".
Attraverso l'identificazione proiettiva sul T o su altri significativi pz forza queste persone ad
assumere le caratteristiche del "Sè alieno" o "oggetto cattivo".
Dati neurobiologici
Una conseguenza delle precoci interazioni traumatiche con i genitori o caregiver è che i pz
borderline possono presentare un costante stato di ipervigilanza, derivato dalla necessità di
controllare l‟ambiente per la possibile presenza di altri con intenzioni malevole nei loro
confronti. Ciò trova conferma nei dati neurobiologici che rivelano un’iperreattività
dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e un aumento dell’attività dell’amigdala (organo
deputato ad aumentare la vigilanza e a facilitare la valutazione di potenziali situazioni
inedite o ambigue) in pz borderline.
Anche in uno sudio sul riconoscimento dei volti, nei pz borderline vi era la tendenza ad
attribuire caratteristiche negative a facce neutre.
Un‟amigdala iperattiva può contribuire allo sviluppo di uno stato di eccessiva vigilanza e
reattività di fronte a espressioni emozionali relativamente benigne. Questa errata lettura
delle espressioni facciali neutre è correlata ad analoghi fenomeni transferali di errata
interpretazione che emergono nel corso della terapia.
Dalla Risonanza Magnetica emerge una riduzione dei volumi dell’ippocampo e
dell’amigdala, ma anche nel lobo frontale e orbito frontale in pz BPD risp al controllo. La
riduzione dei lobi frontali potrebbe essere associata ad un indebolimento dei circuiti di
controllo inibitori a livello della corteccia prefrontale e di conseguenza potrebbe contribuire
all‟iperreattività dell‟amigdala. LA riduzione del volume dell‟ippocampo dev‟essere collegata
alla difficoltà che i pz borderline incontrano nel valutare le modalità con cui le relazioni del
presente richiamano o meno relazioni del passato, e nell‟apprendere dalle esperienze
associate a queste precedenti relazioni.
66
Ansia di separazione/temi abbandonici e PET: disfunzioni a livello della corteccia prefrontale

mediale e laterale posteriore, del cingolato anteriore, della corteccia temporale sinistra e
della corteccia visiva associativa. Nelle scimmie rhesus è stata riscontrata un‟aumentata
attività di queste aree conseguentemente alla separazione dalla madre. Dato che la
corteccia prefrontale mediale contribuisce ad inibire l‟attività dell‟amigdala e ad estinguere
le risposte alla paura, una disfunzione in quest‟area potrebbe riflettere un‟incapacità di
porre termine alla generazione di emozioni negative da parte dell‟amigdala.
Cloninger (1993) - modello psicobiologico della personalità
La personalità può essere definita per metà dal temperamento (influenzato da variabili genetiche) e
per metà dal carattere (determinato da variabili ambientali.
Personalità
TEMPERAMENTO
1) NS Novelty Seeking (ricerca della novità): tendenza ereditaria a reagire con eccitazione agli
stimoli o situazioni che comportano novità, ed a rifuggire attivamente da quelle che comportano una
punizione. Questo tratto comporterebbe un‟accentuata tendenza esplorativa con attivazione
comportamentale, all‟evitamento della monotonia e della potenziale punizione, all‟impulsività
decisionale e alla scarsa resistenza alle frustrazioni.
2) HA Harm Avoidance (evitamento del danno): la tendenza ereditaria a rispondere
intensamente agli stimoli aversivi, il che porterebbe ad inibire il comportamento per evitare la
punizione e la novità (paura dell‟ignoto). Questo tratto porterebbe ad una frustrante mancanza di
gratificazione, scarsa resistenza agli stress fisici, tendenza all‟anticipazione pessimistica.
3) RD Reward Dependence (ricerca della ricompensa): una tendenza ereditaria a rispondere
intensamente alle situazioni che comportano una ricompensa o gratificazione, in modo particolare ai
segnali di approvazione sociale, ai segnali affettivi, o alle offerte di aiuto. Questo tratto comporta la
tendenza a mantenere (evitare l‟estinzione) di quei comportamenti che sono stati associati a
gratificazioni o all‟evitamento della punizione. Esso implica inoltre una tendenza al sentimentalismo,
ai comportamenti abitudinari, all‟eccessivo attaccamento sociale e alla dipendenza dall‟approvazione.
4) P Persistence (persistenza): indica la tendenza a perseverare in un comportamento nonostante
la frustrazione e la fatica.
CARATTERE
1) SD Self-directedness (autodirezionalità): si identifica con la forza di volontà, la capacità del

soggetto di controllare, regolare ed adattare il comportamento nella maniera ottimale per sé e per il
raggiungimento degli obiettivi. E‟ considerata la determinante principale della presenza o assenza di
disturbi della personalità.
2) C Cooperativeness (cooperatività): esprime tolleranza sociale, empatia, disponibilità all‟aiuto,
compassione.
3) ST Self-Trascendence (trascendenza di sé): si riferisce alla capacità di sentirsi parte del
tutto, alla percezione di una coscienza unitaria, il sentirsi parte integrante della natura e
dell‟universo. Questa dimensione risulta inferiore nei pazienti psichiatrici (indipendentemente dalla
presenza o meno di disturbi di personalità) rispetto alla popolazione generale.
Gli elementi evidenziati costituiscono fattori critici per la diagnosi dei disturbi di personalità, in
particolare nei BPD vi è una forte tendenza temperamentale sia alla ricerca di novità sia
all‟evitamento del danno: in altre parole i pz BPD sono tanto impulsivi e arrabbiati quanto
estremamente ansiosi.
67
Figueroa e Silk (1997): effetti del trauma + disfunzione serotoninergica:

La serotonina ha effetti inibitori sull‟impulsività e nei pz BPD il livello di attività
serotoninergica è significativamente ridotto. Probabilmente questo dato motiva l‟impulsività
caratteristica di questi pz. Ciò è accentuato dagli effetti del trauma che determinano anche
alterazioni nei livelli di cortisolo e catecolamine. Il tutto si traduce in gesti auto lesivi messi
in atto col tentativo di ridurre affetti disforici e dolorosi.
A questi dati si aggiunge una significativa presenza di deficit neurocognitivi in questi

pazienti, anche molto lievi, da essere notati esclusivamente se confrontati con sogg sani.
In definitiva, il disturbo BPD ha un‟eziologia multifattoriale che deriva dalla commistione di

1. Ambiente familiare caotico e traumatico
2. Temperamento costituzionalmente vulnerabile che può anche accrescere la probabilità
di eventi negativi (interazione progressiva geni-ambiente)
3. Eventi scatenanti.
TRATTAMENTO: farmacoterapia + psicoterapia
Farmacoterapia
SSRI
 x ridurre la rabbia, i rapidi cambiamenti d‟umore e l‟instabilità affettiva.

 Facilitano la psicoterapia.
 Inoltre possono facilitare la neurogenesi (soprattutto a livello dell‟ippocampo)
migliorando la memoria dichiarativa.
 Riducono l‟iperattività dell‟asse ipotalamo-ipofisi-surrene, quindi minore rilascio di
corticotropina. Ciò ha effetti diretti sulla capacità di riflessione del pz.
Algoritmi di Soloff (1988): la prescrizione farmacologica in pz borderline viene effettuata sulla
base di prove e tentativi. Soloff ha messo a punto degli algoritmi di prove basate sui sintomi
bersaglio, che possano guidare il clinico nella scelta dei farmaci.
68
Approcci psicoterapeutici
Ricerca empirica
Ci sono due psicoterapie validate empiricamente:

 La terapia psicoanalitica/psicodinamica
 La terapia dialettico-comportamentale
Entrambe comportano sedute individuali e di gruppo x i pz + regolari supervisioni per i T.
La terapia psicoanalitica/psicodinamica
Bateman e Fonagy (1999) – terapia basata sulla mentalizzazione
Programma di trattamento ospedaliero a orientamento psicoanalitico che prevedeva
settimanalmente
 1 psicoterapia psicoanalitica individuale
 2 sedute di psicoterapia di gruppo
 1 psicodramma
 1 riunione comunitaria
 Incontri regolari col coordinatore del caso
 Valutazione farmaco terapeutica da parte dello psichiatra.
Questo programma induceva effetti sulla riduzione dei tentativi suicidari, sulla riduzione dei
sintomi psichiatrici, riduzione della frequenza e della durata dei ricoveri.
Nel follow up a 18 mesi i pz continuavano a mantenere i miglioramenti ottenuti e mostravano un
miglioramento continuo.
OBIETTIVI:
A causa di un attaccamento insicuro durante l‟infanzia x questi sogg era difficile trovare se stessi
nelle interazioni con i genitori o con i caregiver pertanto la terapia mira alla
- Stabilizzazione del senso di sé e lo sviluppo di processi di mentalizzazione:
Attraverso la relazione i pz possono esteriorizzare i “sé alieno sul T e questi deve lasciarsi
trasportase sì dal mondo interno del pz ma sempre mantenendo un atteggiamento mentalizzante
e una chiara visione del proprio ruolo. Inoltre per favorire lo sviluppo della mentalizzazione nei
pz è opportuno che sottolinei ogni qualvolta è possibile, molteplici prospettive su se e sugli altri
basate su sentimenti, desideri, convinzioni…
La ricostruzione del transfert è meno importante se non per sottolineare l‟esistenza di punti di
vista alternativi nel pz e nel T.
Clarkin e Kernberg – FTP Terapia focalizzata sul transfert

 Sedute di terapia individuale 2 volte a settimana in un contesto fortemente strutturato.
 La terapia di gruppo non è parte integrante del trattamento.
 Terapia farmacologica prescritta a seconda delle esigenze del pz.
 Previste riunioni di gruppo settimanali e supervisioni
Questo approccio si focalizza sulle rappr interne di relazioni di attaccamento infantile rivissute
col T, pertanto si centra su temi quali
- diffusione dell‟identità
- affetti negativi
- Scarsa capacità di autoregolazione che si traduce in comportamenti impulsivi.
La tecnica si basa principalmente su interventi di chiarificazione, confrontazione e
interpretazione. Focus precoce sul transfert, specialmente sul transfert negativo.
Questo trattamento porta benefici sulla riduzione dei tentativi suicidari, sulla riduzione di
comportamenti auto lesivi e sui sintomi psichiatrici, sul miglioramento della capacità di
mentalizzare.
69
Sebbene non esistano soluzioni terapeutiche risolutive per pz BPD, la terapia dinamica a lungo
termine può portare a miglioramenti significativi, anche in termini di rapporto costi-benefici:
i pazienti borderline sono per loro stessa natura portati a cercare assistenza, se viene loro
negata la possibilità di una psicoterapia tenderanno a determinare un aumento delle spese
sanitarie presentandosi in pronto soccorso a causa di intossicazioni da farmaci che richiedono
cure intensive ore correre psichiatrici consultando diversi medici e incrementando i costi così
detti indiretti attraverso una prolungata invalidità lavorativa.
Approcci espressivi e supportivi
Uno dei problemi principali nella psicoterapia è costituito dalla fragilità dell'alleanza
terapeutica: in genere il paziente ha una notevole difficoltà a considerare il terapeuta come
una figura che collabora con lui per raggiungere obiettivi voluti da entrambi. Pertanto si dibatte
tra un approccio espressivo è un approccio supportivo per individuare il metodo più efficace per
promuovere lo sviluppo e il mantenimento dell‟ alleanza terapeutica, perché in assenza di
un‟alleanza terapeutica se pure minima, non si può seguire il pz. In realtà, interventi
preferenzialmente supportivi o espressivi sono entrambi utili per alcuni pz in alcuni momenti del
trattamento. Poiché ci troviamo di fronte ad uno spettro estremamente eterogeneo di pz,
occorrono approcci psicoterapeutici confezionati su misura per ciascun individuo. E‟ bene
comunque sottolineare che le interpretazioni di transfert nella psicoterapia di pz BPD sono
interventi “ad alto rischio ma ad alto guadagno”, infatti questi interventi hanno un impatto più
marcato – in senso sia positivo che negativo – risp ad altri tipi di intervento. Per evitare un
deterioramento della collaborazione del pz può essere utile preparare il terreno
all‟interpretazione mediante interventi di conferma dell‟esperienza interna del pz (validazione
empatica = anestesia per il chirurgo). Infatti interventi di confrontazione effettuati troppo
precocemente hanno spesso indotto nei pz sentimenti di rabbia che li hanno portati ad
interrompere la terapia. Da questi riscontri si è pensato che sia più opportuno, nelle fasi iniziali,
mantenersi sul versante supportivo. Principi di tecnica che si possono applicare in maniera
generale in pz BPD:
 Mantenere la flessibilità: T può utilizzare interventi interpretativi o supportivi a seconda
delle modalità con cui il pz si pone in relazione con lui e nei diversi momenti della
terapia. Anche per quanto riguarda il rischio (fondato) relativo alla possibilità di superare
i confini terapeutici con questi pz, occorre una certa flessibilità. Un atteggiamento
troppo rigido può far fuggire il pz, mentre è preferibile adottare un grado di spontaneità
controllata, che consenta di mantenere i limiti professionali e il focus terapeutico anche
nel contesto di una rel tra due persone che cercano di conoscersi. Attraverso le
identificazioni proiettive è come se il pz invitasse il T a danzare con la sua musica e i suoi
passi, T deve lasciarsi portare ma sempre mantenendo un atteggiamento riflessivo.
 Stabilire le condizioni che rendono possibile la psicoterapia: a causa della natura caotica
della vita del pz BPD una certa stabilità deve essere imposta da fonti esterne sin
dall‟inizio della terapia. (contratto terapeutico e limiti del T). Tuttavia questo approccio
può interferire con lo svil di un investimento stabile sul T, soprattutto se le condizioni del
contratto appaiono insostenibili per il pz.
 Lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo: una delle sfide + difficili nella psicoterapia
del pz BPD è quella di riuscire a tollerare e a contenere l‟intensa rabbia del pz, la sua
aggressività, il suo odio. Paradossalmente i pz trovano prevedibile, familiare e persino
confortante il fatto di ricreare una relazione ogg interna sadomasochistica di derivazione
infantile con T. Se T resiste, i pz possono assumere atteggiamenti ancor più provocatori
mentre T può 1) sforzarsi di risp con pazienza sempre maggiore 2) fare interpretazioni di
70
transfert che tentanto i forzare pz a riprendersi la sua ostilità invece che proiettarla sul T
3) reagire con un disinvestimento emozionale 4) lasciarsi andare a commenti ostili e
sarcastici. Lasciarsi trasformare nell‟ogg cattivo richiede che T funzioni come contenitore
delle proiezioni del pz e che le custodisca finchè questo non sia in grado di riappropriarsi
di questi aspetti del sé. Numerosi esempi di gestione erronea di minacce suicidarie sono
correlate a desideri controtransferali di evitare di diventare l‟ogg cattivo. Pz fa credere
al T di essere responsabile di un eventuale suicidio, T si “disidentifica con l‟aggressore” e
si sente spinto ad adottare misure eroiche tese a salvarlo, ma in questo caso passa al pz il
messaggio di essere sotto il suo controllo. Il T assume la completa responsabilità per la
sopravvivenza del pz, invece di lasciare che egli si faccia carico della maggior parte delle
responsabilità risp alla sua vita e alla sua morte, condizione imprescindibile affinchè pz
stia meglio.
 Promuovere la mentalizzazione: i pz BPD sono in una modalità di equivalenza psichica
che non permette di mentalizzare. I pz di questo tipo credono che le loro percezioni sul T
siano senza dubbio corrette e non riescono quindi a “far finta” e porsi nei panni altrui.
Ciò rende difficile il lavoro sui temi transferali. Pertanto più che interpretare il
significato di enactment sarebbe più opportuno esaminare gli stati emozionali che li
hanno scatenati. Un altro modo per favorire lo sviluppo di capacità mentalizzanti è quello
di seguire e commentare costantemente i cambiamenti nei sentimenti espressi dai pz (di
modo che possano essere interiorizzate) , ma anche di incoraggiare le fantasie del pz
sugli stati interni del T o aiutando il pz a pensare alle conseguenze dei suoi
comportamenti autodistruttivi.
 Delimitare i confini quando è necessario: molti pz borderline percepiscono i normali
limiti professionali come una deprivazione crudele e punitiva da parte di T. Possono
richiedere dimostrazioni più concrete come abbracci, sconti, elasticità di orario, talvolta
anche possono portare T a travalicare confini etici in nome della flessibilità e della
prevenzione del suicidio. Sebbene il T possa sentirsi sadico e crudele nel porre dei limiti,
non è detto che accontentare le richieste del pz sia necessariamente utile al pz: spesso +
libertà viene concessa, più questi possono peggiorare. Casement (1985) distingue tra
“richieste libidiche” e “bisogno di crescita” le prime non possono essere soddisfatte
senza mettere in peridolo la terapia o accettare gravi compromessi etici. I secondi non
possono essere frustrati. Di base occorre fornire un ambiente accogliente e una risposta
empatica ai suoi bisogni di cambiamento.
 Stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica: occorre sempre passare il messaggio che la
terapia non è un obbligo, ma un percorso evolutivo scelto dal pz per lavorare su obiettivi
specifici che possono generare sofferenza. Ricordare al pz obiettivi comuni rispetto alla
psicoterapia aiuta oz a ricordare che T è un alleato che sta lavorando insieme a loro.
 Gestire la scissione trasferale tra psicoterapia e farmacoterapia: Le stesse tematiche
psicodinamiche che si applicano alla psicoterapia (transfert, controtransfert, resistenza)
di applicano anche alla prescrizione dei farmaci. I T dovrebbero esplorare in maniera
attiva le fantasie del pz sul farmaco e aiutarli a comprendere che non sono la panacea
che risolverà tutti i problemi (transfert idealizzante) ma che hanno obiettivi modesti. Il
pz può idealizzare il farmacoterapeuta come un medico umano e sensibile che cerca di
alleviare al sua sofferenza a differenza dello psicoterapeuta che costantemente lo
sollecita a riflettere sui dolorosi contenuti emozionali o al contrario, il primo può essere
visto come il medico che si affretta a congedare il pz in pochi minuti mentre lo
psicoterapeuta è quello che lo ascolta pazientemente e che cerca di comprenderlo. E‟
fondamentale invece una collaborazione tra i due professionisti, anche se talvolta il
tempo di dedicato al confronto sul pz è poco e non pagato. Il pz dovrebbe essere
71
informato di questi confronti e dovrebbe essere designato uno dei due come responsabile
del trattamento globale e/o figura da reperire in caso di ospedalizzazione e emergenze.
Occorre anche una condivisione tra i due clinici di eventuali svalutazioni da parte del pz.
 Aiutare il pz a riappropriarsi di aspetti del Sé negati o proiettati: un senso di
frammentazione è un fenomeno cardine nei BPD a causa delle difese di scissione e
identificazione proiettiva. Il compito Il compito del terapeuta e quello di collegare questi
aspetti frammentati del Sè ed interpretare le ansie connesse con la riappropriazione e
l'integrazione delle disperate rappresentazioni di Sè in una unità coerente. I terapeuti
cercano di aiutare i pazienti a comprendere che stanno inconsciamente spostando alcuni
aspetti di se negli altri nel tentativo di controllare queste loro componenti dolorose. Il
paziente teme che se integrerà gli aspetti buoni e cattivi di sé e degli altri, l'intensità
dell'odio che ha in sé potrebbe distruggere ogni residua traccia d'amore. l'obiettivo del
terapeuta e far riconoscere al paziente che l'odio è un emozione ubiquitaria che deve
essere integrata e temperata con l'amore così che l'aggressività possa venire incanalata in
una direzione più costruttiva.
 Monitorare i sentimenti controtransferali: per prevenire eventuali acting out
controtransferali. Attenzione ai limiti personali e occorre utilizzarli proficuamente.
Importanza di essere franchi e spontanei sui sentimenti che provano, ciò permette di
essere visti come persone umane e non come divinità, alimentando così l‟invidia del pz.
Trattamento ospedaliero e day hospital
Il trattamento ospedaliero psicoanaliticamente orientato si è dimostrato sia in day hospital sia in

modo potratto, un approccio terapeutico altamente efficace per i pazienti borderline e per altri
pazienti affetti da gravi disturbi di personalità.
Per alcuni pazienti in terapia possono comunque essere necessari ricoveri ospedalieri di breve
durata in corrispondenza transitori periodi di crisi, caratterizzati da un aumento delle tendenze
suicide e dei comportamenti autolesivi, o da una perdita più o meno marcata del contatto con la
realtà.
I pz BPD ricoverati possono mostrarsi manipolativi, svalutanti o oppositivi alle forme di
trattamento.
il fine dell'ospedalizzazione a breve termine è un rapido ripristino delle difese e delle funzioni
adattive del paziente, pertanto occorre convogliare gli sforzi in un atteggiamento
controregressivo perchè la gente va aiutato ad assumersi la responsabilità del proprio
autocontrollo, nonostante senta di non sentirsi in grado di farlo.
L'Io indebolito del paziente può essere sostenuto da un piano terapeutico solido e coerente
caratterizzato da una precisa programmazione, dalla chiara esplicitazione delle conseguenze
degli agiti impulsivi era regolare incontri individuali e di gruppo con i membri dello staff e con
gli altri pazienti.
FUNZIONI del personale del reparto e della stessa struttura ospedaliera:
 io ausiliario per i pazienti BPD
 possono aiutarli ha identificare gli eventi che scatenano le loro crisi, a procrastinare gli
impulsi cercando alternative e anticipando le conseguenze delle loro azioni.
 consentire una comprensione più precisa del mondo interno del paziente
 aiutare lo psicoterapeuta a capire la natura di una crisi ed una empasse verificatesi nel
corso della terapia.
Tutto ciò che pz dice ad ogni singolo membro dell‟ equipe terapeutica deve essere condiviso con
gli altri durante le riunioni di reparto.
72
Talvolta può essere necessario mettere delle restrizioni, che vanno formulate in maniera ferma
ma con tatto. queste restrizioni devono sempre basarsi su una comprensione empatica del
bisogno per quel dato paziente di limiti imposti dall'esterno, piuttosto che per un tentativo
sadico di controllarlo, il che rappresenta di fatto il modo in cui paziente in genere percepisce le
regole imposte.
Per quanto concerne i tentativi suicidari e automutilanti è bene ricordare che ciascun paziente è
in ultima analisi responsabile del controllo di tali comportamenti e che realisticamente nessuno
può evitare che un paziente commetta un suicidio. inoltre va indagata la motivazione dei
comportamenti autolesivi: il comportamento è manipolatorio o deriva da episodi di
depersonalizzazione? Inoltre vanno monitorati in questi casi anche i sentimenti controtransferali
dei membri dell'equipe per evitare che questi gesti manipolatori subiscano la fine di pierino e il
lupo.
Terapia della famiglia
Lavorare con la famiglia è pezzo un essenziale complemento nell'ambito dell'intero piano di

trattamento.
e possibile che il processo individuale sia minato da operazioni controterapeutiche da parte di
famigliari che si sentono minacciati da ogni tipo di cambiamento nelle condizioni del paziente.
in tal caso interventi sulla famiglia si rendono necessari per un trattamento individuale di
successo. inoltre incontrare le famiglie può essere utile per confrontare le interazioni famigliari
con le modalità relazionali proposte del paziente.
INTERVENTI SULLA FAMIGLIA
1. Individuare il ruolo giocato dalle interazioni familiari nella patogenesi e nel
mantenimento della sintomatologia del paziente borderline
2. nel diagnosticare i modelli relazionali della famiglia i terapeuti dovrebbero evitare di
imporre il loro costrutti teorici.
3. nei casi in cui il pattern di iperconvolgimento è dominante nella famiglia, occorre
rispettare il bisogno che ciascun membro della famiglia ha degli altri, e considerare il
fatto che un miglioramento significativo nel paziente possa provocare un grave
scompenso in un genitore che si ritroverà nel panico dopo aver percepito la separazione.
4. il terapeuta dovrebbe aiutare la famiglia elaborare i dilemmi generati dai cambiamenti
che si sono verificati nel paziente e nell'intero sistema familiare, evitando per quanto
possibile di allontanare il paziente borderline dalla famiglia. T dovrebbe adottare un
atteggiamento neutrale e non giudicante ed empatizzare con il bisogno della famiglia di
rimanere coesa. Qualsiasi cambiamento del sistema deve venire dall'interno e non per
opera di professionisti della salute mentale, che tradizionalmente conferiscono un grande
valore alla separazione e all'autonomia.
5. evitare di concludere con la denigrazione del paziente nei confronti dei genitori come se
il racconto di ogni efferatezza fosse completamente affidabile: dati di ricerca hanno
rilevato che pazienti esaminati percepivano le loro relazioni familiari in maniera
significativamente più negativa rispetto ai loro genitori o ai membri delle famiglie di
controllo. i genitori tendevano a concordare tra loro ma non con i figli borderline. i
clinici dovrebbero ricordare che resoconti di un paziente borderline possono essere
contaminati dalle sue propensioni psicologiche e anche la visione dei genitori va accolta
con cautela. " in media stat virtus"
6. T dovrebbe formulare interventi psicoeducativi con la famiglia per aiutare i famigliari a
comprendere la complessità della patologia Borderline.
73
Psicoterapia di gruppo
Anche la psicoterapia di gruppo può essere un utile complemento alla psicoterapia individuale
dei pazienti borderline.
La psicoterapia di gruppo offre l'individuo borderline l'opportunità di comprendere le difese di
scissione e identificazione proiettiva mentre vengono utilizzate nell'ambito di un contesto di
gruppo.
Tuttavia questi pazienti sono trattati con maggiore efficacia in gruppi di individui affetti da
nevrosi o da altri disturbi di personalità ad alto livello.
La diluizione del transfert nella psicoterapia di gruppo ha effetti positivi significativi sia per il
paziente borderline sia per il terapeuta: diluizione della rabbia del pz o smorzatura delle intense
reazioni controtransferali per via della presenza di altre persone.
lo psicoterapeuta individuale può fornire un'importante funzione supportiva quando l'ansia del
paziente borderline s'intensifica in risposta alla confrontazione nel setting di gruppo.
il terapeuta individuale e quello di gruppo dovrebbero essere persone differenti, in quanto è
antiterapeutico per il terapeuta di gruppo vedere individualmente solo alcuni pazienti.
Horwitz sostiene che tratti caratteriali più difficili sono più indicati per trattamenti di gruppo
perchè questi pazienti sembrano accettare confrontazioni su tali tratti più facilmente dai loro
compagni che dal T.
DIFFICOLTA' SPECIFICHE NELLA PSICOTERAPIA DI GRUPPO DEI PZ BPD
 Qsti pz tendono a diventare i capri espiatori a causa della loro psicopatologia più
primitiva e per la loro tendenza ad esprimere affetti in maniera diretta;
 i sentimenti di deprivazione di pz BPD posso intensificarsi a causa della competizione con
il gruppo per le attenzioni del terapeuta;
 tendenza di questi pazienti a mantenere una certa distanza nella psicoterapia di gruppo
a causa del loro attaccamento primario al terapeuta individuale.
74

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Gabbard – Psichiatria Psicodinamica

PCSN- PSICOLOGIA CLINICA

Si inserisce in un approccio bio-psico-sociale.

COME SI INTEGRANO MENTE E CERVELLO?

 Psicoterapia psicodinamica e psichiatria psicodinamica non sono sinonimi: la seconda si pone

PRINCIPI DELLA PSICOANALISI: Cinque principi sul rapporto mente-corpo

1. Il valore unico dell’esperienza soggettiva.

Il controtransfert del T e il transfert del pz sono processi sostanzialmente identici:

La psicoterapia è considerata una forma di apprendimento e come tale può produrre

Ruolo dello psichiatra ad orientamento psicodinamico oggi

Mentre la prescrizione ad un trattamento psicoterapeutico ad orientamento psicodinamico può

CAPITOLO 2: “i fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica”

Primo Freud (fine „800): Modello topografico (conscio –preconscio-inconscio)

Secondo Freud: (1922) Modello strutturale tripartito (Es – Io – Super Io)

- ES: qui albergano le pulsioni sessuali ed aggressive, eros e thanatos. E‟ totalmente

Il mondo intrapsichico è concettualizzato da un continuo conflitto tra le istanze. Tale conflitto

Aspetti adattivi dell’Io

Una prospettiva storica

 Società Psicoanalitica britannica: Klein vs Anna Freud =

3. LA PSICOLOGIA DEL SE‟

Ha identificato altre due tipi di transfert da Oggetto-Sè

3. transfert da oggetto-Sé antagonista il paziente vive l'analista come un individuo che

Parla inoltre di 5 sistemi motivazionali ciascuno basato su bisogni innati e su modalità di

ERIKSON (1959) - Schema evolutivo epigenetico

FASE EDIPICA (dai 3 anni di vita)

Fasi dello sviluppo delle relazioni oggettuali.

3. 16-24 mesi - riavvicinamento: una più acuta consapevolezza della propria

Substrati neurali dell'empatia: i neuroni specchio

Lo sviluppo è il risultato di complesse interazioni tra componenti genetiche innate in grado di

John Bowlby – Anni 70-80 – Teoria dell’Attaccamento

Strange Situation (Ainsworth) Adult attachment interview

Fonagy: un attaccamento disorganizzato costituisce un fattore di vulnerabilità per successivi

I genitori in grado di mentalizzare si sintonizzano con la condizione mentale soggettiva del

6. IL RUOLO DELLA TEORIA NELLA PRATICA CLINICA

Differenze tra intervista psicodinamica e intervista medica

Approcci alla raccolta anamnestica

Duplice obiettivo: L'anamnesi implica contemporaneamente due obiettivi:una diagnosi descrittiva e

evento stressante nel tentativo di spiegare retrospettivamente il loro disturbi o

Esame dello stato mentale

ESAMI MEDICI E NEUROLOGICI

 fattori socioculturali: famiglia, religione, pratiche culturali, emigrazione (shock

IL CONTINUUM ESPRESSIVO – SUPPORTIVO

- Quest'ultima considerata inferiore perchè non avrebbe un andamento psicoanalitico è perchè

PSICOTERAPIA ESPRESSIVO – SUPPORTIVA

A: Obiettivo: “insight”  Anni 50 : è la relazione che cura!

OBIETTIVI POLO SUPPORTIVO

Durata: indipendentemente dal tipo supportivo/espressivo … A lungo termine: >6mesi,

Libere associazioni: sebbene la regola fondamentale dell‟analisi prescriva di comunicare

 Modello “classico” di trattamento: Freud prescrive i principi di

Interventi: Dal versante espressivo a quello supportivo

1) INTERPRETAZIONE - è un'osservazione esplicativa che collega un sentimento, pensiero,

2) OSSERVAZIONE - il terapeuta semplicemente nota un comportamento non verbale, un pattern

4) CHIARIFICAZIONE - riformulazione delle verbalizzazioni del paziente per conferire un

5) INCORAGGIAMENTO A ELABORARE - ( nè espressivo, nè supportivo) richiesta di informazioni

7) INTERVENTI PSICOEDUCAZIONALI - il terapeuta fornisce ai pazienti informazioni specifiche

8) CONSIGLI ED ELOGI - prescrivono e rinforzano certe attività. I consigli implicano suggerimenti

Transfert: tutte le forme di psicoterapia dinamicamente orientata pongono molta attenzione

Resistenza: comprendere l'emergere delle difese caratteriologiche del paziente della

Rielaborazione: con il termine rielaborazione si intende un ripetuto interpretare il transfert e

Alleanza terapeutica: Greenson definisce alleanza di lavoro il rapporto relativamente non

Meccanismi di cambiamento: TERAPIE ESPRESSIVE: Insight ed esperienze relazionali curative

Conoscenza relazionale implicita (Lyons-Ruth): in tutte le terapie, le interazioni tra T e pz

Conclusione della terapia:

Indicazioni per la conclusione: