L afasia : quando il cervello mette in ostaggio le parole

Gran parte delle specie animali sono in grado di comunicare, ma solo gli esseri umani comunicano attraverso simboli convenzionali. Pertanto il linguaggio non altro che una serie di elementi diversi organizzati in modo gerarchico: frase, parola, morfema. Ci sono poi i fonemi i quali rappresentano ci che viene realizzato a livello fono-articolatorio e percepito dallapparato uditivo. Premesso ci possiamo affermare che lafasia un disturbo acquisito della formulazione e della comprensione di messaggi linguistici in conseguenza di lesioni cerebrali focali generalmente dellemisfero cerebrale sinistro e pu coinvolgere le diverse unit del linguaggio sia scritto che orale. Ovviamente questa definizione fin troppo generica, perch vi una notevole variet di forme di afasia dovuta al diverso grado di compromissione per le singole unit e modalit linguistiche; a complicare il quadro intervengono daltronde variabili come lassociazione con eventuali deficit di attenzione, di memoria a breve termine e del comportamento. Per tutti questi motivi un programma riabilitativo richiede una valutazione dettagliata dei diversi livelli di compromissione del linguaggio. PREMESSE STORICHE Tradizionalmente la classificazione dei disturbi del linguaggio era basata sulla dicotomia tra disturbi prevalentemente della comprensione (AFASIA SENSORIALE) e disturbi con prevalente deficit di produzione (AFASIA MOTORIA). Questa divisione origina dagli studi e dalle teorie dei medici P. Broca e Carl Wernicke. A Broca si devono due principali scoperte: - Il ruolo del lobo frontale nella produzione del linguaggio - Che il linguaggio era lateralizzato nel lobo frontale del solo emisfero sinistro. Gli studi di Wernicke lo portarono a formulare lesistenza di due centri deputati al deposito delle immagini uditive e motorie delle parole, facenti parte delle aree associative uditive e motorie e collegati tra loro dal fascicolo arcuato; formul quindi un diagramma di elaborazione del linguaggio che prevedeva a monte del centro delle immagini uditive un livello di analisi uditiva e a valle del centro delle immagini motorie un livello di programmazione articolatoria. In un momento successivo poi aggiunse al diagramma un sistema di rappresentazioni concettuali (il significato delle parole) , che non era un centro localizzato, ma una rete di conoscenze distribuite su gran parte della corteccia dei due emisferi. C A= centro delle rappresentazioni uditive B= centro delle rappresentazioni motorie C= rappresentazioni concettuali B A a= analisi uditiva b= programmazione articolatoria b a

seguendo il diagramma si possono ipotizzare diverse forme di afasia a seconda del livello del danno: vi sono due forme afasiche principali per deficit del centro A delle immagini uditive (AFASIA SENSORIALE) o del centro B delle immagini motorie (AFASIA MOTORIA).

Si aggiungono a queste tre forme da disconnessione: 1) AFASIA DA CONDUZIONE per interruzione del fascicolo arcuato AB che comporta un deficit di ripetizione senza deficit di comprensione. 2) AFASIA TRANSCORTICALE SENSORIALE per disconnessione del centro delle immagini uditive A dal sistema di rappresentazione C che determina un deficit di comprensione senza deficit di ripetizione. 3) AFASIA TRANSCORTICALE MOTORIA per disconnessione del sistema di rappresentazione C dal centro delle immagini motorie B portando un deficit di produzione senza problemi nella ripetizione. LIMITI DEL MODELLO DI WERNICKE Il principale limite della classificazione derivante dal diagramma di Wernicke costituito dal fatto che la stragrande maggioranza dei pazienti afasici soffre di disturbi del linguaggio che coinvolgono sia il livello produttivo che di comprensione, sia orale che scritto in modo omogeneo anche se in gradi diversi. Quindi un paziente afasico non presenta deficit selettivi, ma disturbi del linguaggio come sistema . MODELLI DELLA NEUROLINGUISTICA COGNITIVA Intorno alla classificazione dellafasia si svolto un lungo dibattito negli ultimi anni. Si giunti alla conclusione che la grande variet dei disturbi del linguaggio rende necessaria una valutazione minuziosa per individuare le specifiche funzioni compromesse dalla lesione cerebrale in modo da mettere a punto un programma di trattamento specifico e per offrire anche uno strumento di verifica dellefficacia del programma riabilitativo svolto; questo un procedimento diagnostico fondato da un punto di vista cognitivo. VALUTAZIONE La valutazione di un paziente afasico inizia solitamente con lanalisi delleloquio spontaneo in un contesto comunicativo. Si chiede al pz di raccontare la storia della propria malattia, il proprio lavoro, gli hobby, la composizione del nucleo familiare ecc. . In questo modo si valutano le capacit generali del soggetto di interagire in un contesto comunicativo tenendo conto a) del contenuto informativo, b) delluso adeguato di regole pragmatiche del discorso (lalternanza dei ruoli, la non omissione dei concetti fondamentali e l non ripetizione di quelli gi noti), c) la comprensione di ci che comunica linterlocutore. Quindi leloquio analizzato : 1) dal punto di vista qualitativo: a) difficolt articolatorie b) deficit fonologici c) deficit semantico-lessicali d) deficit morfo-sintattici 2) considerando gli aspetti automatici: a) stereotipie b) ecolalia (fare eco) c) dissociazione automatico-volontaria 1) ASPETTO QUALITATIVO a) DIFFICOLT ARTICOLATORIE Deficit nellarticolazione delle parole nel paziente afasico possono derivare due tipi di disturbi : - di natura paretica - deficit di programmazione e sequenziamento dei movimenti necessari per realizzare i suoni del linguaggio.

Nel primo caso, visto che i movimenti articolatori avvengono sempre sulla linea mediana, in paresi unilaterali sono poco influenzati. Si avranno invece deficit articolatori in paresi legate a lesioni emisferiche bilaterali, lesioni del tronco encefalico o del cervelletto. Vi poi un particolare deficit di articolazione legato ad una lesione del solo emisfero sinistro e non dipende da paresi ; viene denominato <<anartria>> e consiste nella perdita della capacit di integrare spazialmente e temporalmente lattivit dei singoli muscoli che intervengono nella produzione del linguaggio. I soggetti affetti da tale disturbo pronunciano i suoni con fatica, come se lottassero che per realizzare la posizione articolatoria desiderata. Anche se commettono errori prevalenti, le alterazioni non sono presenti in modo costante, a differenza della disartria di natura paretica. Trattandosi di un deficit della programmazione articolatoria , si parla anche di aprassia articolatoria. b) DEFICIT FONOLOGICI Si parla di parafasia fonemica in caso di una qualsiasi modificazione (sostituzione, omissione, aggiunta o trasposizione) di una sequenza fonologica (sillabe). Parafasie multiple possono rendere le parole talvolta irriconoscibili, oppure esitare in parole realmente esistenti (es.: cavolo per tavolo). I pazienti vanno spesso incontro a correzioni spontanee. c) DEFICIT LESSICALI E SEMANTICO-LESSICALI Il principale aspetto una difficolt nel recupero delle parole, detta anomia. Nel caso di un semplice ritardo si parla di latenza anomica. Le parole non rievocate possono essere sostituite con circonlocuzioni, con parole della stessa area semantica , cio di significato affine (parafasia semantica), o con parole senza relazione (parafasia verbale). In altri pazienti possibile che il idsturbo non sia tanto legato ad una difficolt nel recupero delle parole, ma ad una perdita delle conoscenze concettuali; il soggetto non sar in grado di definire le caratteristiche distintive di una categoria, discriminare tra elemnti di categorie affini. d) DEFICIT MORFO-SINTATTICI Possono consistere in un agrammatismo con produzione di frasi semplici, omissioni di funtori grammaticali (preposizioni, articoli, pronomi ecc.), mancata flessione di verbi o aggettivi (p.e.: verbi allinfinito); o in un paragrammatismo, con una normale complessit delle frasi, ma con errori di concordanza o scelta dei funtori. 2) ASPETTI AUTOMATICI Del disturbo afasico fanno parte non solo errori nella produzione delle parole, ma anche incapacit nellinibire la produzione incontrollata di elementi automatizzati. Gli automatismi sono sequenze lessicali che il soggetto non in grado di non pronunciare (duche). Nei casi pi gravi, soprattutto quelli che esitano da afasie globali, leloquio spontaneo pu essere essere ridotto ai soli elementi stereotipati o sillabe (pi-pi). Possono essere presenti perseverazioni o ecolalia (ripetizione di ci che detto dallinterlocutore. DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA Spesso un paziente afasico pu non essere in grado di rievocare un elemento lessicale in modo volontario ma riuscirci in modo automatico in un contesto facilitato. VALUTAZIONE DELLE CAPACIT LINGUISTICHE PER LE DIVERSE UNIT Dopo aver valutato leloquio spontaneo , si esaminano, tramite prove specifiche, le diverse unit del linguaggio. COMPITI DI DENOMINAZIONE: per verificare la capacit di recuperare le parole. Si possono osservare quindi vari tipi di parafrasie o circonlocuzioni, o ancora la capacit di reperire una parola solo in un contesto facilitato (automatismi). Il modo di evocare le parole pu essere o

quello di mostrare immagini, che possono rappresentare solo oggetti reali e non concetti astratti, oppure su definizione, ossia si da la definizione e il pz. deve dire loggetto che le corrisponde. COMPRENSIONE ORALE: deve essere analizzata per parole isolate chiedendo al pz. di indicare un oggetto tra diverse alternative, oppure per frasi chiedendo di compiere azioni semplici. DECISIONE LESSICALE: viene letta una serie di parole al paziente il quale deve dire per ognuna se si tratta di una parola appartenente alla sua lingua oppure no. - TEST DEI GETTONI: un test usato per valutare la comprensione; vi sono gettoni di varie forme, colori e grandezze e si chiede al paziente di compiere varie operazioni con essi; in tal modo si valuta oltre alla comprensione anche la memoria fonologica a breve termine. - RIPETIZIONE: si chiede al paziente di ripetere diversi elementi: prima sillabe, poi parole sempre pi lunghe e complesse o non-parole. Ci permette di individuare e distinguere le afasie di conduzione. - LETTURA E SCRITTURA: si passa sempre dalla lettura/scrittura di elementi semplici quali sillabe, per poi passare a parole, parole complesse e lunghe e non-parole. PRINCIPALI TEST PER LA DIAGNOSI DEI DISTURBI AFASICI Il principale scopo di ogni esame dellafasia quello di valutare la presenza, la gravit e il tipo di disturbo afasico; inoltre questi test sono utili per valutare leventuale evoluzione del disturbo e lefficacia del programma riabilitativo. Questi test sono un insieme di prove che servono a valutare le capacit linguistiche residue, in produzione e comprensione sia nel linguaggio orale che scritto. Ovviamente i test saranno strettamente interdipendenti ai principi teorici (teoria di base test). Importantissimo e non deve passare in secondo piano il disagio sociale enorme che ci pu essere in taluni pazienti. Lafasico vorrebbe poter parlare, leggere, scrivere, ma non ce la fa, e questa situazione genera in lui un grande senso di frustrazione. Cos spesso queste persone tendono a chiudersi in se stesse, rinunciando ad una vita sociale e relazionale, perch non riescono ad interagire come vorrebbero con i propri cari e amici. Di colpo si sentono esclusi e non sanno cosa fare. Un supporto psicologico, quindi estremamente importante per stimolarlo a voler migliorare. APPROCCIO NEUROLINGUISTICO Il principale test basato su questa teoria il << Boston Diagnostic Aphasia Examination >> il quale descrive i disturbi afasici in base al grado di compromissione di ciascuna unit linguistica ( fonologia, lessico, morfosintassi) e nelle principali modalit (produzione, comprensione del linguaggio orale e scritto). I principali test in lingua italiana sono: a) Esame del linguaggio 2 : valuta lespressione orale libera (descrizione di un evento o figura complessa) e in base a compiti di denominazione, ripetizione, comprensione di parole (indicare oggetti) e frasi (eseguire ordini) , lettura e scrittura. b) Aachener Aphasie Test (AAT, traduzione italiana): valutazione dellespressione orale semistandardizzata su argomenti di vita quotidiana (storia della malattia, lavoro, hobby ecc.) . tutto ci che viene prodotto viene valutato secondo 6 parametri che sono : comportamento comunicativo, articolazione, linguaggio automatico, lessico e semantica,

fonologia, morfologia e sintassi ). Per questo un test molto sensibile a disturbi di diversa natura e gravit. Il tempo di somministrazione di circa 1 h e 30 minuti. APPROCCIO PSICOLINGUISTICO Lo studio dei pz. afasici nellambito neuropsicologico cognitivo mira a verificare ladeguatezza dei modelli cognitivi e quindi a valutare i diversi aspetti di un disturbo del linguaggio. Il principale test dal punto di vista cognitivo il Psycholinguistic Assessment of Language Processing Aphasia (PALPA) . il test permette di esaminare separatamente i processi che portano alla produzione del linguaggio in modo dettagliato e individualizzato. Il principale test disponibile in lingua italiana la Batteria per lAnalisi dei Deficit Afasici ( BADA) che valuta lintegrit della fonologia e ortografia sub-lessicale ( ripetizione, lettura, dettato e copia ritardata di non parole) , del sistema semantico-lessicale (ripetizione, lettura e dettato di parole; comprensione uditiva e visiva di nomi; denominazione orale e scritta di nomi e verbi; denominazione su definizione di nomi), la competenza grammaticale. poi valutata la produzione spontanea e le capacit di memoria verbale. Il test richiede 5 ore.

CLASSIFICAZIONE DELLAFASIA E FORME CINICHE Da quanto si potuto capire, la classificazione dellafasia basata sulla dicotomia afasia motoria (espressione) e afasia sensoriale (comprensione) del tutto INADEGUATA a descrivere le caratteristiche dei deficit afasici. DICOTOMIA FLUENTE-NON FLUENTE Le descrizioni contemporanee sono tuttora fondate sulla dicotomia anteriore-posteriore, ponendo attenzione piuttosto che sul contrasto tra deficit di produzione e di comprensione, agli aspetti qualitativi delleloquio spontaneo e in particolare sulla contrapposizione fluente/non fluente. Le afasie fluenti comprendono : afasia di Wernicke, afasia amnestica, afasia di conduzione e afasia trans corticale sensoriale. Le afasie non-fluenti comprendono: afasia di Broca, afasia globale e afasia trans corticale motoria. AFASIE FLUENTI Leloquio di un afasico fluente abbondante e non vi sono deficit dellarticolazione. Le frasi sono lunghe e con struttura sintattica complessa, anche se spesso sono interruzioni ed errori nelluso dei funtori e nelle concordanze grammaticali. Ci possono essere anomie e parafasie semantiche (compromissione delle abilit semantico-lessicali) oppure parafasie fonemiche e neologismi (danno abilit fonologiche). Nei casi pi gravi le parafasie possono essere cos frequenti da ridurre la produzione del paziente ad una serie di parole inesistenti o aduna serie di parole reali accostate a caso a formare frasi senza significato. Nei casi pi gravi inoltre il paziente inconsapevole dei propri disturbi di produzione e comprensione (anosognosia). AFASIA DI WERNICKE Vi una compromissione pi o meno omogenea delle diverse componenti del linguaggio (fonologia, lessico e morfo-sintassi) . il deficit comporta fallimenti nelle prove di ripetizione, denominazione e comprensione. Larea cerebrale tradizionalmente coinvolta in questo tipo di afasia la prima circonvoluzione temporale sinistra (area 22 di Brodmanm, detta di Wernicke). AFASIA DI CONDUZIONE Nella classificazione di Wernicke descritta come deficit di ripetizione e risparmio della comprensione.

Nella forma classica spiegata come risultato di un deficit fonologico e relativo risparmio delle capacit semantico-lessicali e sintattiche. Il deficit di ripetizione pu anche essere dovuto ad un disturbo di memoria a breve termine fonologica. AFASIA AMNESTICA In questa forma di afasia vi un prevalente deficit di recupero lessicale (anomia, non ricorda le parole attraverso le quali comunicare), senza o con lievi, deficit morfologici e morfosintattici e senza deficit di comprensione. AFASIA TRANSCORTICALE SENSORIALE Nella classificazione di Wernicke descritta come afasia con deficit di comprensione senza problemi nella ripetizione (anche se il pz. non capisce ci che in grado di ripetere). Attualmente viene definito come deficit semantico-lessicale sia in entrata che in uscita, e di conseguenza porta a problemi nella produzione spontanea e nella comprensione, mentre vi risparmio delle capacit morfologiche e morfo-sintattiche. Il disturbo si associa spesso ad ecolalia. AFASIE NON FLUENTI Leloquio spontaneo scarso, le parole sono prodotte con fatica, le frasi sono brevi e semplici. Spesso vi sono deficit dellarticolazione o inerzia verbale. AFASIA DI BROCA il prototipo delle afasie non fluenti. La semplificazione della struttura della frase dovuta allomissione dei pronomi, ausiliari, articoli e preposizioni (linguaggio telegrafico), la mancata concordanza tra gli elementi della frase (singolare, plurale, femminile, maschile). Questo disturbo detto agrammatismo . possibile per che il deficit di fluenza sia dovuto a difficolt articolato rie come anartria, aprassia articolatoria o sindrome di disintegrazione fonetica. Il disturbo di comprensione lieve-medio. Molto spesso lafasia di Broca si associa ad aprassia buccofacciale. Larea cerebrale associata a questo tipo di afasia il piede della terza circonvoluzione frontale (area 44 do Brodmann, detta area di Broca). AFASIA GLOBALE la forma pi grave tra le afasie non fluenti. Leloquio limitato a poche stereotipie e vi un grave deficit dellarticolazione. Comprensione e ripetizione sono alterate in modo grave. Le lesioni coinvolgono di solito lintero territorio dellarteria cerebrale media (corteccia presilviana pre- e post-rolandica e strutture profonde). Pu evolvere dopo anni ad afasia di Broca. AFASIA TRANSCORTICALE MOTORIA Vi riduzione della produzione spontanea orale e scritta. La capacit di denominare, ripetere, leggere ad alta voce e scrivere sotto dettatura relativamente intatta. Pi che un deficit afasico, la manifestazione di uninerzia psicomotoria conseguente a lesioni frontali. AFASIA TRANSCORTICALE MISTA Vi un grave deficit di produzione e comprensione col solo risparmio della ripetizione. unafasia non fluente grave. Spesso vi ecolalia. Segue di solito ad ampie lesioni corticosottocorticali-fronto-temporo-parietali, che risparmiano le aree di Broca, di Wernicke e il fascicolo arcuato. detta sindrome da isolamento della aree del linguaggio. FORME PURE DI DISTURBO DEL LINGUAGGIO

Sono casi molto rari dove vi compromissione isolata dellanalisi uditivo-fonetica, la sola programmazione motoria articolatoria o sola elaborazione del linguaggio scritto. Si parla rispettivamente di sordit verbale pura, anartria pura e i disturbi del linguaggio scritto comprendono alessia pura, agrafia pura e alessia con agrafia. EVOLUZIONE DEI DISTURBI AFASICI E RIEDUCAZIONE Nella grande maggioranza dei pazienti afasici con insorgenza acuta (ictus), il disturbo afasico tende a migliorare nel corso dei primi mesi dallinsorgenza. Numerosi studi hanno dimostrato che la rieducazione svolta da terapisti in grado di determinare un miglioramento del deficit di linguaggio maggiore di quello prevedibile sulla base del solo recupero spontaneo. Il trattamento, fino a tempi recenti, ha seguito un procedimento relativamente standard e relativamente indipendente dal tipo di afasia. Questo principio in parte ancora valido. Tuttavia lidentificazione dei disturbi delle diverse sub unit del linguaggio ha permesso di mettere a punto programmi di terapia sempre pi specifici e mirati.

STORIA DELLA RIABILITAZIONE DEL LINGUAGGIO

La storia della riabilitazione del linguaggio incentrata in maggior misura nel dimostrare lefficacia e lutilit della rieducazione pi che la ricerca di nuovi metodi riabilitativi. Verso la fine del XIX secolo la rieducazione dellafasia era sviluppata soprattutto in Germania e Austria ma solo in concomitanza con la Prima Guerra Mondiale il problema della riabilitazione viene affrontato in maniera pi seria grazie a due clinici del tempo Gutzman e Froeschels i quali proposero interventi riabilitativi differenti per la rieducazione dellafasia motoria e sensoriale. Nel caso dellafasia motoria il loro obiettivo era quello di reinsegnare al paziente i vari movimenti articolari seguendo lordine di acquisizione dei suoni da parte del bambino(prima le vocali poi le plosive). Mentre per quanto riguarda lafasia sensoriale viene consigliato al paziente di associare la parola al suo significato facendo accoppiare parola e figura. Un importante passo avanti fu fatto con la comunicazione del manuale Afasia di Mc Braide e Weisenburg negli Stati Uniti i quali furono i primi a proporre una batteria di test verbali (denominazione,ripetizione) , di intelligenza verbale (trovare contrari,analogie) e non verbali. Inoltre questi inquadrarono 4 tipi di afasie oltre alla sensoriale e motoria che erano una prevalentemente espressiva,prevalentemente recettiva,espressivo-recettiva,amnesica. Per questi nel trattamento riabilitativo era molto importante la riabilitazione del paziente infatti il programma riabilitativo doveva essere adattato al singolo paziente utilizzando materiale di suo interesse e prendendo lui stesso iniziativa. Gli esercizi proposti in questo periodo erano basati soprattutto sulla denominazione ,ripetizione ,indicazione e ci che mancava era porre attenzione sulle caratteristiche essenziali del disturbo da rieducare e sulle teorie dellapprendimento poich si pensava che la semplice ripetizione desse buoni risultati. Negli Stati Uniti la riabilitazione del linguaggio divenuta importante solo dopo la Seconda Guerra Mondiale quando inizi a sorgere in maniera drammatica il problema di migliaia di soldati giovani con danni cerebrali conseguenti a ferite da arma da fuoco;contemporaneamente aument la richiesta di riabilitazione per i pazienti afasici relativamente anziani con patologie vascolari. Inizialmente lafasia era considerato un passaggio naturale e inevitabile verso la morte. Fino a quando poi venuto sviluppandosi il concetto di diritto alla salute e quindi il diritto delle cure mediche riabilitative. cos possibile riconoscere i vari filoni che si sono susseguiti nel tempo : SCUOLA CLASSICA Di questa i due cardini unificanti sono il concetto che lafasia un disturbo unico e che le conoscenze non sono perse ma rese inaccessibili quindi cera una difficolt ad accedere alle conoscenze che erano rimaste integre. A sostegno di questa ipotesi viene riportata losservazione

che il paziente afasico pu in alcuni casi produrre parole o frasi che non in grado di riprodurre in altre occasioni la cosiddetta dissociazione automatico-volontaria. La scuola noetica(della mente) appoggi la classica opponendosi alla teoria localizzazionista in quanto considerava il prodotto della mente nella sua globalit e non di alcune aree specifiche del cervello, per cui una lesione indipendentemente dalla sede provocher un disturbo del linguaggio la cui entit dipende dalla quantit di tessuto leso. Lintervento pi coerente alle teorie sopracitate quello di Schuell secondo il quale la stimolazione deve essere:a)uditiva, b)attentamente controllata per quanto riguarda la lunghezza e la complessit del linguaggio, c)ripetuta. Lunica cosa dalla quale si discosta Schuell rispetto alla scuola classica lidea che il linguaggio non perso ma inaccessibile. APPROCCIO BEHAVORISTA Secondo le teorie del condizionamento operante un punto molto importante lo studio dellapprendimento:infatti molti pazienti afasici riescono ad apprendere materiale nuovo attraverso strategie come i soggetti normali,anche se lapprendimento avviene in modo meno efficiente. Da tali teorie nasce l'approccio behavorista che focalizza l'attenzione sul comportamento dei pazienti in base agli stimoli esterni. Le tecniche principali di questo tipo di approccio sono: il modellamento e il fading. Il primo utilizza stimoli per ottenere risposte che sono sempre pi simili alla richiesta effettuata partendo da una richiesta simile presente gi nel repertorio del soggetto. Il secondo consiste invece nel facilitare al massimo la risposta alla richiesta e man mano ridurre questa facilitazione fino ad ottenere la risposta senza alcun aiuto. APPROCCIO PRAGMATICO Intorno agli anni '70 si sviluppato un interesse verso gli aspetti pragmatici del linguaggio,mai considerati fino a questo momento. La teoria pragmatica non si occupa delle propriet formali del linguaggio ma ne studia l'uso infatti sottolinea principalmente la relazione tra il linguaggio e la situazione globale in cui viene usato(ad esempio il tipo di saluto diverso a seconda di quali sono i rapporti tra le due persone). Tutto si limita a dire che il paziente afasico deve comunicare e comunicare pi importante del parlare. APPROCCIO NEUROLINGUISTICO La neurolinguistica si occupa del disturbo del linguaggio di origine neurologica con l'obiettivo di stabilirne una tipologia principalmente linguistica. Il terapista secondo queste basi avr il compito di individuare il deficit linguistico e di costruire un programma riabilitativo ovviamente diverso a seconda del tipo di danno che ha subito il paziente. Si pu fare una differenza sostanziale con l'approccio pragmatico in quanto l'obiettivo di questultima era il miglioramento delle capacit generali e della comunicazione senza per un'analisi dettagliata del disturbo linguistico. Tra i metodi utilizzati ricordiamo quello descritto da Weigl noto come the blocking il quale si basa sul principio che il linguaggio non perso ma inaccessibile e l'intervento riabilitativo deve consistere nell'evocare la risposta richiesta in una modalit in cui questa sia accessibile(ad es. ripetizione) per sbloccare la modalit bloccata (ad es. la riproduzione spontanea). APPROCCIO NEO-CLASSICO La scuola neoclassica innanzitutto stata quella che ha dato il minor contribuito alla riabilitazione. Essa distingueva due gruppi di afasici in base al tipo di produzione orale: fluenti e non fluenti. I primi si associa una lesione anteriore , i secondi ad una posteriore. Inoltre, per quanto sia compromesso anche il linguaggio vengono considerate funzioni complesse come la comprensione del linguaggio orale, la produzione scritta ecc. la diagnosi viene fatta tenendo conto della

compromissione di tali funzioni. Per quanto riguarda al riabilitazione, come gi detto, non ci sono stati notevoli cambiamenti: il principio basilare resta quello della stimolazione, cio che le risposte corrette devono essere indotte utilizzando qualunque mezzo. Alcuni punti a favore di questa scuola sono l'utilizzo di esercizi + adattati alle singole forme di afasia, maggiore attenzione agli aspetti formali e ai risultati ottenuti, l'analisi dei vari livelli di linguaggio (fonemi,parole e frasi) , maggior rigore metodologico e maggiore attenzione alle diverse manifestazioni dell'afasia. LA NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA La tradizione di ricerca in neuropsicologia classica ha continuato a operare all'interno di un quadro di riferimento non guidato da teorie cognitive o linguistiche e comunque non finalizzato alla formulazione di una teoria esplicita e computazionale dei processi linguistici. Si tratta di una tradizione di ricerca che ancora oggi, quando stabilisce correlazioni tra localizzazioni neuroanatomiche e categorie comportamentali, definisce queste ultime in modo scarsamente analitico ed esplicito (per es., 'ripetizione povera', 'scarsa comprensione scritta', 'problemi di produzione sintattica'), mentre sappiamo che queste categorie stanno a indicare insiemi molto complessi di meccanismi cognitivi, che compito della ricerca dettagliare. Per tutti questi motivi, alla fine degli anni Settanta del 20 secolo apparso chiaro come la tipologia tradizionale dell'afasia basata sulle sindromi non fosse pi difendibile. Negli anni 70 si sviluppato cos lapproccio cognitivista che si basa su principi teorici e metodologici radicalmente diversi da quelli della neuropsicologia clinica. Tale approccio era del tutto innovativo e i principi su cui si basava erano 3: - Modulazione: una funzione cognitiva complessa il risultato del funzionamento di una serie di sottocomponenti funzionalmente indipendenti che possono essere compromesse isolatamente da un danno cerebrale. - Universalit: la struttura cognitiva universale e non vi sono variazioni individuali della struttura. - Trasparenza: quando uno o pi componenti del processo cognitivo sono compromesse, le altre componente continuano a operare normalmente. Bisogna fare una netta differenza tra diagnosi funzionale e descrittiva, come quelle proposte dallafasologia classica. La dicitura di afasia di Broca, Wernicke ecc.. descrittiva e ci raggruppa in ununica parola un insieme di sintomi presenti negli afasi di quel gruppo. Ma ci riduttivo perch nessuno dei sintomi sufficiente e necessario per una diagnosi specifica. Un afasico di Broca, per esempio, potr presentare agrammatismo in produzione scritta e orale, una comprensione discreta mentre un altro afasico di Broca non potr presentare tali sintomi o addirittura averne altri come eloquio ridotto, aprassia. evidente, quindi, che ogni paziente afasico diverso. Una diagnosi funzionale ha lo scopo di individuare il locus del danno funzionale e solo due pazienti che presentino lo stesso danno funzionale hanno anche gli stessi sintomi. La diagnosi funzionale deve essere considerata come il punto di partenza di un programma di iter terapeutico . Inoltre recentemente sono stati pubblicati vari casi di pazienti sottoposti a riabilitazione cognitiva con risultati generalmente positivi. L'approccio della neuropsicologia cognitiva allo studio dell'afasia ha prodotto non solo nuove proposte sul piano teorico e metodologico generale, ma anche interessanti risultati in molti campi di accentuata rilevanza per lo studio del linguaggio. Tra questi, l'organizzazione del sistema lessicale, in particolare per i processi di lettura, la rappresentazione dell'informazione semantica, il rapporto tra elaborazione linguistica e memoria di lavoro. Lapproccio cognitivo ha permesso di studiare il paziente afasico da un punto di vista innovativo rispetto alla semplice osservazione clinica localizzandone il danno funzionale. Lindividuazione del danno funzionale dovrebbe consentire un approccio riabilitativo pi razionale e coerente con il

danno. Il tipo di trattamento e come effettuarlo non sono per determinati dalla diagnosi; la diagnosi serve solo come punto di partenza e quanto + precisa una diagnosi tanto pi chiaro il punto di partenza e lobiettivo riabilitativo. In definitiva, si pu affermare che lo studio delle afasie oggi considerato di grande importanza dal punto di vista psicologico e neuropsicologico, perch rappresenta un osservatorio privilegiato sui meccanismi che presiedono alle diverse funzioni che sono alla base dell'uso del linguaggio. Attraverso i progressi derivanti dall'adozione di un approccio cognitivo-sperimentale, negli ultimi anni lo studio delle afasie ha fatto comprendere pi analiticamente e con maggiore consapevolezza teorica come l'uso del linguaggio, sia nella normalit sia nella patologia, derivi dalla complessa interazione di componenti funzionalmente indipendenti del nostro sistema linguistico e cognitivo. Lo studio in profondit di tali componenti, che nei disturbi acquisiti possono essere selettivamente danneggiate, aiuta a capire sempre pi dettagliatamente il loro ruolo funzionale anche nel linguaggio normale. CONCLUSIONI Anche se abbiamo cercato di delineare le tappe principali della riabilitazione del linguaggio, c da dire che la realt clinica riabilitativa comunque molto pi eterogenea. Gli approcci riabilitativi in Italia, Germania, Sud Africa, Belgio ecc sono molto eterogenei e in alcuni casi difficile riconoscere una tradizione riabilitativa retrostante; sembrano nati dal nulla ed difficile riconoscere delle linee guidate generali. Piuttosto si ha limpressione di una disciplina basata sulla volont pi che su una teoria, sullintuizione pi che sulle conoscenze.