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Def. Disordine del metabolismo glicidico causato da assenza di insulina o da inadeguata secrezione
insulinica associata a insulino-resistenza, da cui deriva iperglicemia.
Classificazione
Diabete tipo 1
- Forma autoimmune 1A: malattia autoimmunitaria delle β-cellule del pancreas;
- Forma idiopatica 1B: riscontrata nei neri americani e in una minoranza di caucasici, non c'è
documentabile attività autoimmunitaria, ma riduzione dell'attività di tutto il pancreas (come in una
pancreatite);
Diabete tipo 2
- Obeso;
- Non obeso;
Altri specifici tipi di diabete
- Difetti genetici di funzione della β-cellula (mai visti dal prof);
- Difetti genetici di azione insulinica;
- Patologie del pancreas esocrino: come la pancreatite, che distrugge tutto il pancreas, o un tumore, che
porta a DM tipo 1 aggravato dalla mancanza delle altre cellule endocrine pancreatiche;
- Endocrinopatie: come il feocromocitoma;
- Farmaci e agenti chimici (che ora non si usano più);
- Diabete legato a malnutrizione (Africa);
- Infezioni gravi;
- Forme autoimmunitarie meno comuni;
- Altre sindromi genetiche associate al diabete;
Diabete gestazionale (GDM): distinto dalla donna diabetica in gravidanza, e dal diabete sviluppato in
occasione della gravidanza; è una alterazione del metabolismo glicidico che inizia al terzo mese di
gravidanza e sparisce col parto, dopo qualche mese si fa la OGTT perché la paziente è a rischio;
L'insulino-resistenza è connessa
con:
- genotipo;
- età;
- peso corporeo;
- attività fisica.
Macroangiopatia diabetica
Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro:
Coronaropatia: miocardiopatia ischemica e infarto miocardico;
Vasculopatia cerebrale: ictus ischemico;
Vasculopatia periferica: arteriopatia obliterante degli arti inferiori.
Le lesioni sono morfologicamente simili nei soggetti diabetici e non diabetici. Nei soggetti diabetici c'è
incidenza maggiore e comparsa più precoce (5°-6° decade di vita) rispetto alla popolazione generale,
interessamento frequente dei vasi arteriosi più distali (gambe, sotto il ginocchio), spesso con carattere
multisegmentario, più frequente nel sesso femminile, specie dopo la menopausa (ruolo protettivo degli
estrogeni).
Fattori di rischio non modificabili
Predisposizione genetica; Sesso (♂ > ♀);
Età; Durata della malattia diabetica.
Fattori di rischio modificabili (metabolici)
Iperglicemia cronica; Disordini emoreologici in senso protrombotico;
Disfunzione endoteliale; Insulino-resistenza;
Dislipidemia; Ipertensione arteriosa.
Fattori di rischio modificabili (ambientali)
Sedentarietà;
Disordini nelle abitudini alimentari, in senso qualitativo e/o quantitativo;
Tabagismo, potus.
1. Cardiopatia ischemica
Lesioni più estese, spesso multisegmentarie, coinvolgenti i tre vasi ("malattia dei tre vasi"); episodi infartuali
più estesi, multipli; IMA silenti per innalzamento della soglia dolorifica dovuta alla neuropatia viscerale;
comparsa di aritmie anche mortali per interessamento del sistema di conduzione da parte della neuropatia
autonomica.
2. Vasculopatia cerebrale
Più spesso dovuta a fenomeni di natura tromboembolica, oltre che all'ipoafflusso conseguente
all'aterosclerosi carotideo-vertebrale. Episodi ischemici transitori (TIA) od ictus ischemici con tendenza alla
recidiva.
3. Arteriopatia periferica
Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro (aa. tibiali, peroneali, rami arteriolari del
piede) in maniera multisegmentaria e bilaterale. Possibile interessamento anche delle arterie di maggior
calibro (aa. femorali, iliache) con ischemia critica dell'arto. Claudicatio intermittens, assenza dei polsi
periferici, cute fredda, pallida e/o cianotica, alterazioni distrofiche della cute e degli annessi, dolore a riposo
(specie notturno), tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla sovrammissione infettiva, gangrena delle
estremità.
Strategie di prevenzione
Controllo glicometabolico adeguato: HbA1c < 0.7%, glicemie a digiuno < 120 mg/dL, glicemie
postprandiali < 140 mg/dL;
Correzione della dislipidemia: c-LDL < 100 mg/dL in assenza di fattori di rischio associati, < 70 mg/dL
con fattori di rischio aggiuntivi, trigliceridi < 150 mg/dL; con regime alimentare ipolipidico, o con
impiego di statine, fibrati, ω-3 ad alte dosi, acido nicotinico;
Riduzione dei valori pressori: PAD < 80 mmHg, PAS < 130 mmHg;
Riduzione dello stato di sovrappeso: BMI < 27 kg/m2, circonferenza della vita < 88-102, mediante un
regime dietetico ipocalorico ed un programma di attività fisica adeguati;
Abolizione dell'abuso di tabacco e alcolici;
Trattamento del diabete con dietoterapia, eventualmente associata a terapia antidiabetica orale
(metformina, sulfaniluree, acarbose, tiazolidinedioni, GLP-1 an. o DPP4 in) e/o insulinica;
Correzione dei disordini emocoagulativi, con farmaci anticoagulanti e/o antitrombotici (attenzione perché
l'aspirinetta aumenta il rischio di sanguinamento gastrico e quindi di gastrectomia);
Monitoraggio ECG periodico: sotto sforzo in caso di sospetto, approfondimento invasivo se ischemia, ma
non è detto si debba fare la coronarografia;
Misurazione periodica della PA;
Esecuzione di ecodoppler carotideo-vertebrale, specie se coesiste dislipidemia;
Esecuzione di doppler arterioso degli arti inferiori, specie in presenza di segni e/o sintomi indicativi di
arteriopatia obliterante.
Neuropatia Diabetica
La più frequente e insidiosa complicanza cronica del DM. Epidemiologia estremamente variabile perché solo
di recente sono state standardizzate le tecniche di rilevazione.
Caratteri clinici
Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori;
Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC: tunnel carpale);
Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termo-dolorifica agli arti inferiori (piede diabetico);
Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed
syndrome);
Deficit della vis, disfunzioni vescicali;
Alterata motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e intestinale (incontinenza);
Alterate risposte oculari alla luce.
Classificazione (da Dyck)
Polineuropatia simmetrica distale (>80%): sensitiva, motoria, mista, autonomica;
Neuropatia simmetrica prossimale:
- Craniale; - Mononeuropatie multiple;
- Truncale (radicolopatia); - Neuropatie da intrappolamento (STC);
- Mononeuropatia o neuropatia dei plessi.
Neuropatia asimmetrica.
Patogenesi
Eccesso di sorbitolo (via dei polioli);
Deficit di mioinositolo e della pompa ATPasi Na +/K+ con ridotti trasporti assonali;
Glicazione di proteine substrato (mielina);
Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie;
Ridotto trasporto assonale di NGF (riduzione del tropismo);
Danni assonali da autoimmunità.
Diagnostica
Anamnesi;
Misurazione della sensibilità pallestesica (diapason e/o biotensiometro), tattile (monofilamento) e
termica;
Valutazione riflessi rotuleo e achilleo;
EMG/ENG arti superiori/inferiori;
Test autonomici: postural hypotension test, deep breathing, lying-to-standing, standing-to-lying,
manovra di Valsalva, hand-grip sustained test;
Misurazione intervallo QT in ECG a riposo;
Analisi spettrale di FC (Heart Rate Variability: HRV) su ECG a riposo o su ECG Holter.
Terapia
È quella che si cura peggio: FANS e antidolorifici, acido α-lipoico, gabapentin e carbamazepina nelle fasi
intermedie, capsaicina, inibitori dell'aldoso-reduttasi (ancora non disponibili), NGF ricombinante
(miglioramento della rigenerazione nervosa), migliorare il controllo glicemico.
Nefropatia Diabetica
Porta a una IR terminale, è puramente microangiopatica. Evoluzione:
Assenza di nefropatia;
Iperfiltrazione con assenza di microalbuminuria;
Microalbuminuria con PA normale;
Microalbuminuria con PA alterata;
Proteinuria con PA alterata;
Insufficienza renale end-stage.
Classificazione clinica (Mogensen)
1° stadio (ipertrofia, iperfunzione renale): aumento della clearance della creatinina e del volume renale;
2° stadio (danno anatomico glomerulare): MB ispessita, filtrato glomerulare aumentato, microalbuminuria
(20-200 μg/min), può durare tutta la vita;
3° stadio (Nefropatia Diabetica incipiente): filtrato normale, macroalbuminuria, aumento della PA; può
durare diversi anni;
4° stadio (Nefropatia Diabetica conclamata): filtrato glomerulare ridotto (< 30 mL/min),
macroalbuminuria, ipertensione;
5° stadio (Insufficienza Renale terminale): filtrato glomerulare < 10 mL/min, glomerulosclerosi,
riduzione della proteinuria, ipertensione.
Farmaci a disposizione
ACE-i e sartani (bloccano la proteinuria), diuretici (nelle fasi più avanzate), β-bloccanti, Ca 2+-antagonisti, α-
bloccanti (per l'ipertensione). Associazioni più indicate nel paziente diabetico: ACE-i e/o sartani + α-
bloccanti e Ca2+-antagonisti.
Piede Diabetico
Def. Insieme di lesioni del piede (che diventa quadrato) la cui insorgenza è favorita dal diabete.
Deformità osteoarticolari (neuropatia);
Ulcere e gangrene (neuropatia e arteropatia);
Infezioni fungine (disturbo metabolico);
Infezioni batteriche complicanti le ulcere.
Classificazione delle ulcere: neuropatiche, arteriopatiche e miste (DD con esame clinico e indagini
strumentali).
Deficit erettile
Vascolare: lesioni del microcircolo;
Neurologico: neuropatia autonomica o somatica;
Psicogeno;
Misto.
Screening delle complicanze croniche del diabete mellito
Microalbuminuria notturna; Elettromiografia arti inferiori;
Creatininemia, clearance creatinina; Doppler arterioso arti inferiori;
Visita oculistica con esame del fundus; ECG.
Tests neurologici;
Una diagnosi precoce consente di evitare molti degli effetti delle complicanze.
Ipoglicemia
Ci sono pazienti con una strana sintomatologia (vertigini, riduzione PA): devono fare uno stick glicemico, e
l'ipoglicemia può essere a digiuno o post-prandiale. Nel 95% dei casi è post-prandiale, causata da una
iperreattività β-cellulare.
Sintomi
Sudorazione fredda, tachicardia, vasocostrizione periferica (pallore), tremore, aumento PA, stato d'ansia e
aggressivo.
Terapia
Pasti piccoli e frequenti (anche 5 al giorno) e con alimenti a basso indice glicemico.