Sei sulla pagina 1di 23

I disturbi delle Prassie

ARGOMENTI :

I)
II)
III)
IV)
V)
VI)
VII)
VIII)
IX)

Aspetti generali: definizione, caratteristiche, localizzazione emisferica, tipi;


Aprassia ideomotoria;
Aprassia ideativa;
Aprassia mielocinetica;
Aprassia del tronco (o della motilit assiale);
Aprassia orale (o bucco-facciale);
Aprassia dello sguardo;
Aprassia palpebrale;
Aprassia costruttiva

1. ASPETTI GENERALI DELLE APRASSIE


Definizione di aprassia
Condizione in cui, in assenza di disordini neurologici elementari motori e
sensitivi in grado di giustificare il quadro clinico, si manifestano difficolt o
incapacit nelleseguire in maniera corretta movimenti volontari, aventi
significato o anche privi di significato. S. Cavatorta, 2006

Sintende per aprassia lincapacit ad eseguire un movimento (gesti simbolici


e non simbolici) su ordine dellesaminatore in assenza di :
a. deficit di moto che giustifichino il fallimento;
b. deficit di senso che giustifichino il fallimento;
c. deficit di coordinazione che giustifichino il fallimento.

1. ASPETTI GENERALI DELLE APRASSIE: caratteristiche


1) Le aprassie interessano qualunque tipo di gesto. I gesti si distinguono in: gesti aventi un significato: gesti simbolici o relativi
alluso degli oggetti; gesti privi di significato: gesti non simbolici, atti motori privi di senso.
2) Le aprassie comportano una dissociazione automatico-volontaria. La dissociazione automatico-volontaria si caratterizza per i
seguenti aspetti:
- il gesto viene eseguito correttamente in maniera automatica. Il gesto viene cio eseguito correttamente in risposta a: sollecitazioni
contestuali: motivazioni esterne; esigenze interiori: motivazioni interne.
- il gesto fallisce se eseguito in maniera volontaria, cio il gesto viene eseguito in maniera incorretta in risposta a: richiesta
dellesaminatore; produzione in maniera artificiale dal soggetto aprassico; produzione in maniera intenzionale, cio volontaria dal
soggetto aprassico. Ad esempio il soggetto non riesce fare ciao con la mano su comando orale, ma saluta lesaminatore con lo
stesso gesto a fine seduta.
3) Laprassia non un disturbo che interferisce con le attivit quotidiane. Questa caratteristica una conseguenza delle due
caratteristiche precedenti;
4) Laprassia non correlata con le caratteristiche metriche e cinematiche che caratterizzano il movimento. Non va confusa con:
- Dismetria: alterazione dellampiezza del movimento;
- Atassia: alterazione della direzione del movimento;
- Freezing: alterazione della prontezza del movimento;
- Bradicinesia: alterazione della velocit del movimento;
- Ipostenia: alterazione della forza;
- Adiadococinesia: alterazione del ritmo del movimento;
- Asinergia: alterazione nella scioltezza del movimento.
5) Laprassia correlata con un disturbo dorganizzazione motoria centrale. Laprassia correlata con un disturbo degli aspetti
centrali del movimento come:
- ideazione del movimento;
- evocazione del movimento;
- scelta del movimento;
- programmazione del movimento;
- organizzazione del movimento; sequenzialit del movimento;
- armonia del movimento.

1. ASPETTI GENERALI DELLE APRASSIE

Aprassia
Si tratta in generale di anomalie motorie riguardanti
non tanto i meccanismi elementari di movimento,
quanto la programmazione, lorganizzazione, la
sequenzialit e larmonia del movimento stesso

Il termine di aprassia fino ad ora viene usato per indicare


disordini molto diversi uno dallaltro sia rispetto alla
manifestazione clinica che al presunto meccanismo
patogenetico

1. ASPETTI GENERALI DELLE APRASSIE

Aprassia e localizzazione emisferica:


Laprassia ha una incidenza rilevata fra il 30% e il
50% dei
cerebrolesi sinistri in fase acuta quando venga
esaminata con prove ad hoc.
E la patologia extralinguistica pi frequente nelle
lesione dellemisfero dominante
A distanza di un anno dallacuzie sono ancora
presenti
segni aprassici nel 20% circa dei soggetti

39
40

Sede anatomica:
Intenzione al movimento= corteccia temporoparietale di sinistra (area 39-40)
Connessione alla corteccia frontale premotoria di sinistra (area 6-8) = lidea del
movimento acquista destrezza e fluidit.
Connessione alla corteccia motoria omolaterale (area 4)= esecuzione dei gesti destra
Corpo calloso= per i movimenti controlaterali
Connessione alla corteccia motoria controlaterale (area 6 e 4)= esecuzione gesti a
sinistra

PRINCIPALI TIPI DI APRASSIE

Si distinguono una
APRASSIA IDEOMOTORIA: Incapacit del paziente di attivare la corretta Sequenza motoria per
attuare il movimento stesso pur essendo in grado di attivare la rappresentazione mentale del movimento
richiesto in cui il paziente non sa COME compiere una sequenza motoria per eseguire un gesto
senza uso doggetti. Il paziente, in altre parole, ha in mente il gesto da compiere, ma non
riesce a tradurlo nella corretta sequenza motoria.
E quindi unaprassia che non si attua con uso di strumenti (intransitiva)
APRASSIA IDEATIVA: in cui il paziente non sa che CHE COSA DEVE fare per portare a
compimento unazione. Il paziente, in altre parole, non riesce a rappresentarsi mentalmente il
gesto da compiere (ad es. non capace di accendere una candela con dei fiammiferi).
E quindi unaprassia che si attua con uso di strumenti (transitiva)
APRASSIA DEL TRONCO: in cui il paziente non riesce ad eseguire movimenti complessi con
il corpo.
Il paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale con la muscolatura assiale.
APRASSIA BUCCO-FACIALE (O ORALE): in cui il paziente incapace ad eseguire su
comando gesti con le labbra simbolici e non simbolici.
Il paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale con la muscolatura orale.

2. APRASSIA IDEOMOTORIA (AIM)


Definizione dellAIM: Laprassia ideomotoria consiste nella incapacit del paziente, una volta rievocata la
rappresentazione di un determinato movimento che viene richiesto, di eseguirlo attivando la corretta
sequenza motoria per attuare il movimento stesso.
Caratteristiche dellAIM: nel caso di presenza daprassia ideomotoria il paziente:
sa COSA deve fare, ma non sa COME lo deve fare. Per cui:
- il movimento stesso eseguito dal paziente irriconoscibile,
- alterata lesecuzione di azioni semplici.
Al contrario nella prassia ideativa sebbene il movimento stesso sia riconoscibile alterata la sequenzialit
nellesecuzione di azioni complesse.
Studio clinico dellAIM: laprassia ideomotoria pu essere studiata attraverso pi modalit di
trasmissione degli ordini:
1) verbale (uditiva): si chiede al soggetto di eseguire una serie di determinati gesti (simbolici e non
simbolici) su ordine verbale.
Pro: comoda.
Contro: non si presta per i gesti privi di senso;
Contro: il soggetto pu risultare incapace a causa della presenza di disturbi del linguaggio di
comprensione (il paziente aprassico spesso anche afasico);
Contro: il paziente pu fallire in quanto presenta un deficit di programmazione (ha una aprassia ideativa
per cui non so cosa fare).
2) visiva: si chiede al soggetto come userebbe un oggetto vedendolo, ma non toccandolo;,
3) tattile: si chiede al soggetto come userebbe un oggetto toccandolo, maneggiandolo, ma non vedendolo.
Pro: pu risultare utile in pazienti in cui vi siano problemi di comunicazione. pu imitazione: il soggetto
deve riprodurre un gesto significativo o no fatto dallesaminatore.

GLI ERRORI APRASSICI

Gli errori di contenuto:


Perseverazioni
pantomime ben eseguite ma diverse da quella richiesta pur essendo
semanticamente correlate
Pantomime non semanticamente correlate
Pantomime senza luso delloggetto (es. per tagliare un foglio non usa le
forbici ma lo spezza con le mani)
Gli errori temporali:
errori di sequenza
Delezioni
Aggiunte
Gli errori spaziali:
I movimenti interferenti
Gli errori nellampiezza del movimento
Gli errori di configurazione interna (propriocezione: la postura delle dita
o della mano non corretta in relazione alluso

MODELLI INTERPRETATIVI
Schema interpretativo di Liepmann (1900-1920)

LAprassia unalterazione di questo modo dagire, cio consiste in unalterazione del modo di agire nel fronteggiare situazioni nuove.
Ha connotati ideativi quando riguarda la capacit di formulare un progetto;
Ha connotati ideomotori quando riguarda la capacit di controllare lattuazione.

MODELLO INTERPRETATIVO DELLORGANIZZAZIONE CEREBRALE DEL GESTO

Secondo questo modello un ruolo dominante per il controllo della prassia ideomotoria spetta allemisfero di sinistra.

MODELLI INTERPRETATIVI SU ORGANIZZAZIONE CEREBRALE DEL GESTO


Modello di Geshwind, 1965

MODELLI INTERPRETATIVI SU ORGANIZZAZIONE CEREBRALE DEL GESTO

IPOTESI DI LIEPMAN, 1920

APRASSIA IDEOMOTORIA E DOMINANZA EMISFERICA NEL DESTRIMANE


MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)

Emisfero dx

Emisfero sn

Arto superiore dx

Arto superiore sn

1. Lemisfero sinistro quello che ha un ruolo direttivo sullattivit gestuale (emisfero dominante per le prassie);
2. Lemisfero sinistro controlla anche lemisfero di destra nellattivit gestuale (emisfero subordinato per le prassie).

PREVISIONI DEL MODELLO DI LIEPMAN


MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)

Prima previsione
Una lesione dellemisfero sinistro determina aprassia ideomotoria in entrambi gli
arti, soprattutto durante lesecuzione dei gesti per comando o per imitazione

PREVISIONI DEL MODELLO DI LIEPMAN


MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)

Seconda previsione
Una lesione dellemisfero destro determina un deficit motorio negli arti di sinistra.
Lemisfero sinistro in parte sopperisce a ci assicurando una conservazione
parziale dellattivit gestuale negli arti di sinistra

PREVISIONI DEL MODELLO DI LIEPMAN


MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)

Terza previsione
Una lesione delle connessioni interemisferiche callosali se determina aprassia
ideomotoria la provoca solo per gli arti di sinistra (come se gli mancasse la guida
dellemisfero sn per lorganizzazione del gesto).
Ad es. Liepman ha descritto nel 1990 il caso di un consigliere imperiale con
rammollimento emisferico sinistro e del corpo calloso che aveva aprassia sono per
gli arti di sinistra e per gesti sollecitati verbalmente.

PREVISIONI DEL MODELLO DI LIEPMAN


MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)

Casi rari:
aprassia IM crociata in destrimane
Una lesione dellemisfero destro pu determinare aprassia ideomotoria in
entrambi gli arti (bilaterale), soprattutto durante lesecuzione dei gesti per
comando o per imitazione, in quei rari casi in cui lemisfero destro sia
dominante per la prassia ideomotoria

PREVISIONI DEL MODELLO DI LIEPMAN


MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)

Casi frequenti
Afasia crociata ed assenza di aprassia
Una lesione dellemisfero destro in pazienti mancini determina
frequentemente afasia crociata in assenza di aprassia sia AIM che AI
(normali prassie nella maggior parte dei pazienti). Lemisfero sinistro in
parte sopperisce a ci assicurando una conservazione parziale dellattivit
gestuale negli arti di sinistra

PROGNOSI DELLAPRASSIA

Se laprassia si verifica in seguito ad una lesione anteriore


la prognosi migliore rispetto a quando la lesione
posteriore.

APRASSIA IDEOMOTORIA E DOMINANZA EMISFERICA NEL MANCINO

1. Nel mancino, in cui la mano dominante la sinistra, lemisfero destro in genere quello dominante per le prassie.
2. Vale, infatti, la regola che lemisfero che dominante per la preferenza manuale quello che dominante anche per le prassie
3. Lemisfero dominante per il linguaggio pu anche non essere quello dominante per le prassie.

APRASSIA IDEOMOTORIA ED AFASIA


Casi frequenti: Afasia ed aprassia bilaterale
Lemisfero sinistro che quello dominante per il
linguaggio dominante anche per le prassie,
pertanto una lesione dellemisfero sinistro in
pazienti destrimani determina afasia ed aprassia
bilaterale nella maggior parte dei pazienti.

Spiegazioni:
1. Lemisfero sinistro implicato in compiti di astrazione, concettualizzazione, uso di simboli a scopo
comunicativo, imitazione di gesti.
2. Una lesione dellemisfero sinistro determina asimbolia, cio un deficit nellesecuzione di gesti simbolici o
operativi (aprassia ideativa), ma non nellesecuzione di gesti privi di significato (aprassia ideomotoria.

IPOTESI SULA ASSOCIAZIONE TRA


APRASSIA IDEOMOTORIA ED AFASIA

Teorie che cercano di spiegare il fenomeno:


1. Ipotesi di una genesi comune di aprassia ed afasia;
2. Ipotesi di un deficit sequenziale;
3. Ipotesi dualiste

IPOTESI 1: DI UNA GENESI COMUNE DI APRASSIA ED AFASIA


(Liepman, 1913)
Disturbo linguistico

Spiegazione

Disturbo prassico
equivalente

Afasia

Incapacit a scegliere o attivare


opportunamente gli ECI per
produrre i fonemi nel caso
dellafasia e per produrre i
gesti nel caso dellAprassia

Aprassia

Afemia ed Anartria

Perdita o alterazione degli ECI


necessari a produrre i suoni
che servono a produrre le
parole

Aprassia Mielocinetica

Parafasie

Incapacit ad usare gli ECI in


modo consono al progetto

Aprassia Ideo Motoria

Anomia ed
agrammatismo

Incapacit a formulare un
progetto dazione idoneo a
comporre le parole in frasi
strutturate secondo le necessit
del pensiero da comunicare

Aprassia Ideativa

IPOTESI 2: DEL DEFICIT SEQUENZIALE


(Rimura et al, 1974, 1976)

Lemisfero dominante ha la capacit di comporre sequenze motorie secondo un


ordine sequenziale che avviene sia nel caso del linguaggio che della gestualit.
Questa ipotesi stata molto criticata poich laprassia riguarda anche limitazione
di gesti.
Piuttosto laprassia consiste nella difficolt a scegliere il gesto opportuno dal
patrimonio gestuale e difficolt nellorganizzazione temporale del movimento.

IPOTESI 3: DUALISTE

Lafasia e laprassia si associano poich dipendono dallintegrit di aree silvane


adiacenti nellemisfero dominante.
- Conferme a questa ipotesi sarebbero:
- presenza di casi con afasia e senza aprassia;
- presenza di casi di aprassia senza afasia;
- la stimolazione corticale di diversi punti induce afasia o aprassia.

APRASSIA IDEOMOTORIA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA


(secondo il modello di Liepman e Geshwind)

Secondo il modello di Liepman prevalente in genere una dominanza emisferica sinistra. LAIM si considera legata a
tre tipi di lesioni:
1) lesioni del lobulo parietale inferiore sinistro o delle fibre che connettono questarea con la corteccia premotoria
(sotto il giro sovramarginale);
2) lesioni callosali;
3) lesioni delle regioni prefrontali.
Studi successivi hanno confermato questi assunti. Sono stati comunque descritti casi dAIM per lesioni daltre aree
corticali quali
4) il cingolo
5) strutture sottocorticali
In rari casi lAIM stata anche osservata in caso di lesioni destre (aprassia crociata).

MODELLO SULLORGANIZZAZIONE DEL GESTO


(secondo Liepman e Geshwind, 1920)

OSSERVAZIONI SPERIMENTALI CHE VANNO A FAVORE


IL MODELLO DI LIEPMAN E GESHWIND (1965)

Conferma
Una lesione dellemisfero sinistro in sede frontale determina, sebbene abbastanza
raramente, aprassia mielocinetica negli arti controlaterali, senza prevalenza di lato

OSSERVAZIONI SPERIMENTALI CHE VANNO CONTRO


IL MODELLO DI LIEPMAN E GESHWIND (1965)

Essendo le aree frontali la via finale comune, una lesione della corteccia frontale
dovrebbe determinare AIM altrettanto frequentemente e gravemente rispetto a quando la
lesione localizzata a livello della corteccia parietale.
Nella realt avviene invece il contrario, cio laprassia ideomotoria pi frequente e
grave per lesioni a livello della corteccia parietale.
Da tali osservazioni sperimentali nasce lesigenza di un nuovo modello.

MODELLO DI DE RENZI E FAGLIONI (1996) SU ORGANIZZAZIONE DEL GESTO

1. Solo la corteccia parietale e la sottostante sostanza bianca sono implicate nella regolazione prassica
ideomotoria, in pratica esiste un centro prassico a livello della corteccia parietale sinistra.
2. Sulla corteccia parietale convergono vie parietali se lordine tattile-cinestesico, vie temporali se lordine
uditivo e vie occipitali se lordine visivo;
3. la corteccia parietale controlla la corteccia premotoria di sinistra;
4. la corteccia premotoria di destra viene controllata attraverso pi vie: (1) corteccia parietale di sinistra e (2) la
corteccia premotoria di destra.

10

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEOMOTORIA

1.

Richiesta di esecuzione di gesti intransitivi:


fare il segno della croce; fare un gesto di
saluto; fare le corna

2. Test di imitazione di movimenti (significativi e


non significativi):
con le dita;
con la mano;
con lintero arto superiore;
NB: valutare se esiste un disturbo di
programmazione ed organizzazione in
maniera corretta del movimento.
3. Esempi di prove di prassia ideomotoria:
braccio alzato,
mano aperta,
dita divaricate;
braccio alzato,
mano a pugno (gesto del pugno);

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEOMOTORIA


4. Esempi di prove di prassia ideomotoria con le dita:
- indice e medio divaricati (segno di V);
- indice e medio uniti a cerchio (segno di OK);
- mignolo ed indice estesi, altra dita flesse (segno delle corna);
- indice esteso in alto, altre dita flesse (es. indicare il soffitto);
- medio inarcato sullindice, altre dita flesse;
- pollice incarcerato tra indice e medio flessi;
- dare tre buffetti estendendo il medio a scatto dalla falange distale del pollice;
- schioccare tre volte le dita;
- imitare un uomo che cammina con indice e medio sul tavolo;
- aprire e chiudere indice e medio orizzontali (segno delle forbici);
- picchettare in successione le 4 dita laterali sul tavolo per 3 volte;
- con il dito poggiato sul tavolo indice e medi estesi,
- flettendo lindice e poi il medio ed il pollice mentre laltro dito esteso.
5. Esempi di prove di prassia ideomotoria con le mani e con larto:
- palma aperta sulla spalla opposta;
- palma aperta sulla nuca;
- mano aperta con dorso il alto a livello del mento;
- saluto militare; mano a cannocchiale sulla bocca ,
- soffiando; braccio orizzontale, in avanti, palma aperte (segno di alt);
- battere tre volte sul tavolo con un pugno, poi con mano aperta (per 3 volte);
- braccio esteso da portare sulla spalla opposto, mentre le dita si stringono a pugno;
- pugno sulla fronte seguito da palma aperta sulle labbra. Segno della croce;
- mano sagittale portata 3 volte colpendo la fronte (segno di matto);
- dita sulle labbra; estensione dellarto (segno di dare un bacio)

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEOMOTORIA

11

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEOMOTORIA


1. Valutazione se lesecuzione del gesto si verifica per una determinata modalit di presentazione
2. Test di dimostrazione duso degli oggetti comuni sotto comando verbale (cio senza mostrare
loggetto):
martello;
forchetta;
pettine;
chiave
3. Test di dimostrazione duso degli oggetti comuni sotto modalit visiva (cio mostrando loggetto, ma
senza consentire di utilizzarlo):
martello;
forchetta;
pettine;
chiave
4. Test di dimostrazione duso degli oggetti comuni sotto modalit tattile (cio mostrando loggetto ad
occhi chiusi):
martello;
forchetta;
pettine;
chiave

3. APRASSIA IDEATIVA (AI)

Definizione dellAI: Laprassia ideativa consiste nella incapacit da parte del paziente a
rappresentarsi mentalmente a se stesso un determinato gesto da compiere. Pertanto il
paziente incapace di utilizzare oggetti che pur riconosce.
Caratteristiche dellAI: nel caso di presenza daprassia ideomotoria, poich il paziente ha
difficolt nel rappresentare mentalmente il movimento da eseguire, non sa che COSA
fare per portare a compimento unazione, cio non sa cosa fare per far fronte ad
unazione da compiere.
Per cui laprassico ideativo cui si dato un compito manifesta pertanto presenter:
- difficolt ad utilizzare oggetti singoli o di pi oggetti,
- tendenza ad omettere o invertire delle azioni,
- soprattutto compie con loggetto movimenti che non sono propri delloggetto,
-incapacit ad eseguire una sequenza di gesti sebbene possa eseguire correttamente
movimenti semplici.

3. APRASSIA IDEATIVA (AI)


Esempi di aprassia ideativa:
Un paziente che doveva accendere una candela si comport nel seguente modo: il paziente
mise la candela verticale sul tavolo ignorando il candeliere, estrasse un fiammifero dalla
scatola e lo port vicino allo stoppino, senza averlo sfregato. Dopo un po', si rese conto
che il fiammifero andava acceso e sfreg il fiammifero sulla candela. Alla fine infilo il
fiammifero nella candela vicino allo stoppino).
Un paziente us le forbici come un cucchiaio;
Il paziente pu avere difficolt nellaccendere una sigaretta;
Il paziente pu avere difficolt nello scrivere una lettera
Gli errori fatti possono essere classificati come:
- perplessit
- maldestrezza
- omissioni
- errori di localizzazione
- uso erroneo
errori di sequenza
Laprassia ideativa non dipende da uno stato confusionale presente anche in soggetti non dementi
e vigili e non dipende da unagnosia per gli oggetti (il soggetto con AI denomina
correttamente e riconosce gli oggetti)
LAI non una forma molto grave di AIM in quanto esistono soggetti con AI senza AIM.
In genere si considera lAI come un disturbo dellorganizzazione sequenziale dei gesti o
alternativamente come disturbo della memoria semantica sulle caratteristiche duso di un
oggetto.

12

APRASSIA IDEATIVA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA

La lesione responsabile della AI in genere attribuita a


- lesioni in sede temporo-parieto-occipitale sinistra cio lesioni
posteriori dellemisfero di sinistra.;
Sono stati comunque descritti casi dAI per lesioni daltre aree quali
- lesione corticale frontale;
- strutture sottocorticali.

IPOTESI INTERPRETATTIVE DELLAI


Ipotesi

Confutazione

LAprassia ideativa una forma grave di Spesso AI ed AIM si dissociano


aprassia ideomotoria
Laprassia ideativa espressione di un LAI si osserva anche in casi senza danno
danno corticale diffuso
corticale diffuso
Laprassia ideativa una forma di agnosia Il paziente generalmente in grado di
per gli oggetti da utilizzare
denominare correttamente gli oggetti
stessi e manipolarli
Laprassia ideativa dovuta ad
unamnesia di uso cio incapacit a
rievocare la corretta modalit gestuale di
fronte ad uno stimolo (De Renzi e
Lucchelli, 1988)

LAI un disturbo di organizzazione


temporale dei gesti necessari a compiere
unazione complessa (Poeck e Lehmkuhl,
1980)

Laprassia ideativa unalterazione del


sistema prassico-concettuale ossia della
sottocomponente del sistema semantico
che responsabile della conoscenza di
funzione di un oggetto entro un
determinato contesto (Roy e Square,
1985; Ochipa et al, 1989)

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEATIVA

Prove che prevedono lutilizzo di pi oggetti in sequenza, ad esempio:


- preparare il caff;
- imbustare ed affrancare una lettera.

13

4. APRASSIA MIELOCINETICA (AMC)


Definizione dellAMC: Laprassia mielocinetica un disturbo che consiste
nellesecuzione con estrema lentezza di movimenti che appaiono quindi imprecisi
e grossolani.
Caratteristiche dellAMC: nel caso di presenza di aprassia mielocinetica si
verificher una perdita della melodia cinetica cio il paziente manifester:
- perdita della capacit di automatizzare le azioni,
perdita della capacit di fornire la giusta fluenza alle sequenze motorie.
Contestazioni sullesistenza dellaprassia mielocinetica:
- LAMC dovuta ad un risentimento piramidale lieve (Geschwind, 1965);
- LAMC simile ad uno stato emiparetico (Brown, 1972);
- LAMC un disturbo dei soli movimenti distali dovuto ad un selettivo
coinvolgimento delle aree motorie primarie (Poeck, 1985);
- LAMC un disturbo da risentimento motorio extrapiramidale; infatti nel paziente
affetto da malattia di Parkinson vi sono lo stesso: lentezza dei movimenti,
goffaggine,
perdita della melodia cinetica.

APRASSIA MIELOCINETICA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA

Le strutture importanti per laprassia mielocinetica sarebbero le seguenti:


1) Nuclei della base: che sarebbero implicati nella rappresentazione dei movimenti;
2) Proiezioni dirette dai nuclei della base alla corteccia: pertanto lAMC potrebbe essere
dovuta ad una disconnessione tra nuclei della base ed area supplementare motoria;
3) Area supplementare motoria: che sarebbe implicata nella transcodificazione delle
rappresentazioni dei movimenti nei corretti schemi di innervazione muscolare.

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA MIELOCINETICA


1) Prove che prevedono lesecuzione di movimenti:
- sotto imitazione,
- privi di significato,
- con le dita della mano.
2) Prove basate su:
- esecuzione di gesti,
- imitazione di posture,
- utilizzazione di oggetti.

14

5. APRASSIA DEL TRONCO


Definizione: Laprassia del tronco (o della motilit assiale) consiste nella
incapacit da parte del paziente ad eseguire correttamente movimenti
complessi con il corpo che coinvolgono la muscolatura assiale. Il
paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale con la
muscolatura assiale.
Esempi di aprassia assiale:
- difficolt nel sedersi da una sedia;
- difficolt nellalzarsi da una sedia;
- difficolt nellassumere posture particolari (es. posizione del
pugile)

IPOTESI DI GESHWIND PER SPIEGARE LAPRASSIA DEL TRONCO


Sistemi che controllano la Motilit assiale

Sistemi che controllano la Motilit distale

La corteccia motoria connessa la corteccia


temporale attraverso fasci extrapiramidali a partenza
dalla corteccia temporale

La corteccia motoria connessa con laria di Wernicke


attraverso il fascicolo arcuato

La corteccia motoria controlla la muscolatura assiale


ed assicura una corretta motilit assiale.

La corteccia corteccia motoria di sinistra controlla gli arti


di dx ed in modo indiretto gli arti di sn.

Una lesione del lobo parietale determina aprassia


del tronco poich disconnette la corteccia temporale
con quella motoria determina aprassia della motilit
assiale

Una lesione del lobo parietale o del fascicolo arcuato


poich disconnette larea di Wernicke con quella motoria
determina aprassia dei movimenti degli arti

APRASSIA DEL CAMMINO


Definizione: LAprassia del cammino un tipo di aprassia del tronco che caratterizzata da:
- difficolt ad iniziare il cammino;
- tendenza del paziente a guardare i propri piedi come se fossero calamitati al terreno;
- calpestio preparatorio (il paziente solleva il piede dal pavimento senza spostarlo in avanti);
- compromissione della sequenza automatica del cammino che appare pertanto lento e
frammentato;
- incapacit talvolta, da parte del paziente a stare in equilibrio senza un supporto;
- difficolt ed errori nei cambi di direzione;
- possibilit di camminare in maniera corretta cambiando le condizioni ambientali (ad es. se si
deve scavalcare un ostacolo o se si deve salire dei gradini);
- esecuzione corretta dei movimenti con gli arti inferiori in posizione sdraiata.
Contestazioni sullesistenza dellaprassia del cammino:
1) non sarebbe una forma di aprassia, ma sarebbe dovuta ad una difficolt di programmazione
ed esecuzione dei programmi motori;
2) Laprassia del cammino una compromissione delle dinamiche posturali in quanto al cambio
delle posture il disturbo si modifica;
3) LAprassia del cammino dovuta ad una disfunzione dei sistemi responsabili di: attivit
automatiche; attivit semiautomatiche; mantenimento della postura; deambulazione

15

APRASSIA DEL CAMMINO E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA

Laprassia del cammino sarebbe dovuta ad un coinvolgimento dei circuiti frontali


sottocorticali

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA DEL TRONCO


Non sono stati elaborati test standardizzati, per cui la valutazione si basa su:
1) fare compiere al paziente semplici movimenti degli arti in posizione supina;
- tracciare figure nello spazio;
simulare il movimento della pedalata in bicicletta.
2) valutare se in grado di mantenere la stazione eretta senza supporti;
- test della tirata: valutare se il paziente resiste a sointe da parte dellesaminatore in
varie direzioni (risposte posturali reattive);
valutazione se il paziente in grado di alzarsi da una sedia e sedersi nuovamente.
3) valutare la messa in moto, cio linizio del cammino:
- presenza di freezing (piedi come calamitati a terra),
- esitazioni durante la marcia;
- cambi di direzione;
- ampiezza della base di appoggio;
- lunghezza del passo;
- prove delle sincinesie della marcia;
- variazioni della marcia in relazione al terreno

6. APRASSIA ORALE (BUCCOFACCIALE) (ABF)


Definizione: Laprassia bucco-facciale consiste nella incapacit da parte del
paziente di eseguire movimenti con lapparato faringo-bucco-facciale sia di
tipo simbolico che non simbolico in base alla richiesta dellesaminatore pur
conservando labilit di eseguirli in via automatica (dissociazione automaticovolontaria). Il paziente, in altre parole, ha difficolt nellespressione gestuale
con la muscolatura orale.
Esempi di aprassia orale:
1) difficolt ad eseguire movimenti con la muscolatura linguale:
- toccarsi il labbro superiore,
- toccarsi la punta del naso,
- toccarsi il labbro inferiore
2) difficolt ad eseguire movimenti con la muscolatura orale:
- fischiare,
- dare un bacio,
- imitare il verso con cui si chiama un gatto,
- raschiarsi la gola,
- inghiottire (in qualche caso).

16

6. APRASSIA ORALE (BUCCOFACCIALE) (ABF)


Semeiotica del disturbo del movimento orale secondo Poeck e Kerstshensteiner
(1975):
Gli errori che il paziente esegue sono di 6 tipi:
1. sostituzioni: un movimento viene sostituito da un altro movimento
(movimento orale o rumore onomatopeico) o da un movimento corporeo
o da un commento verbale (sono il disturbo pi frequente);
2. movimenti orali addizionali: movimenti in aggiunta a quelli richiesti;
3. esecuzione incompleta o assente;
4. conduite dapproche: analoghe a quelle verbali;
5. movimenti amorfi
6. perseverazioni
Tipi di errori in relazione al tipo di afasia nellesecuzione di tre movimenti
(Mateer, 1978):
Afasici non fluenti: incapacit ad eseguire uno dei tre movimenti
Afasici fluenti:
- omissioni (primo posto);
- perseverazioni (secondo posto);
- errori senza riferimento al modello o eseguiti con altre parti del corpo;
- vocalizzazioni;
- inversioni della sequenza.

APRASSIA ORALE E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA

Laprassia bucco-facciale presente o dissociata dalle aprassia ideativa ed ideomotoria

TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA BUCCO-FACCIALE

Richiesta di esecuzione di gesti:


- soffiare;
- fischiare;
- fare una pernacchia;
- dare un bacio;
- aprire a schiocchio le labbra;
- muovere ripetutamente la lingua contro i denti;
- schioccare la lingua contro il palato imitando il trotto
del cavallo;
-raschiarsi la gola.

17

ALTRE FORME DI APRASSIA


7. APRASSIA DELLO SGUARDO
Definizione: Incapacit dei pazienti a portare gli occhi in una certa direzione dello
sguardo in assenza di:
- paralisi oculomotoria;
- deviazione coniugata dello sguardo
Si osserva in alcuni afasici.

8. APRASSIA PALPEBRALE
Definizione: Incapacit ad aprire le palpebre in maniera volontaria.
Si osserva in alcuni casi di Paralisi Sopranucleare Progressiva

APRASSIA COSTRUTTIVA
Definizione di aprassia costruttiva (Kleist, 1934): Laprassia costruttiva consiste in un
disturbo della attivit di eseguire elaborazione visuo-spaziale in compiti costruttivi
quali:
- costruzione;
- composizione;
- disegno.
Nellaprassia costruttiva:
- la forma spaziale del prodotto non corrispondente al modello;
- non esiste aprassia dei singoli movimenti.
Definizione di disordini costruttivi (Gainotti, 1985): qualunque disturbo osservato durante
un compito costruttivo.
I compiti costruttivi si distinguono in
compiti grafomotori: disegno
compiti non grafomotori: composizione di elementi semplici per formare
strutture complesse.
Probabili cause di aprassia costruttiva:
a) eminattenzione;
b) deficit visuo-percettivi;
c) deficit di programmazione motoria;
d) deterioramento cognitivo

APRASSIA COSTRUTTIVA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA

18

APRASSIA COSTRUTTIVA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA


APRASSIA DA LESIONE DX

APRASSIA DA LESIONE SN

I disturbi di elaborazione spaziale in compiti visuo-costruttivi sono diversi a seconda dellemisfero lesionato.
Laprassia costruttiva in genere compare dopo una lesione dx

Talvolta laprassia compare dopo una lesione emisferica sn

I disegni eseguiti hanno linee con orientamento sbagliato

I disegni eseguiti sono esemplificati

Vi confusione nelle relazioni tra gli elementi

La disposizione spaziale corretta

I disordini visuo-costruttivi hanno una genesi semplice, es:


- difficolt di percezione di orientamenti di linee

I disordini visuo-costruttivi hanno una genesi complessa, es:


- disturbo di programmazione motoria;
- deficit intellettivi;
- disturbi di analisi spaziale

APRASSIA COSTRUTTIVA E TIPO DI PATOLOGIA

APRASSIA COSTRUTTIVA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA


LESIONE EMISFERO DX

LESIONE EMISFERO SN

19

MODELLI COGNITIVI PER SPIEGARE LAPRASSIA COSTRUTTIVA


Modello di Van Sommers (1989)
E incentrato sul disegno a memoria
Sostiene che esiste un livello centrale di elaborazione del disegno che pianifica le strategie
costruttive.
Modello di Roncato, Sartori et al (1987)
E incentrato sulla copia di disegno
Sostiene che esistono i seguenti livelli di elaborazione:
primo livello: processo di analisi visuo-percettiva;
secondo livello: livello centrale di elaborazione del disegno il quale pianifica le strategie
costruttive;
terzo livello: processo esecutivo.
Modello di Grossi (1991)
E incentrato sulla copia di disegno
Sostiene che esistono i seguenti livelli di elaborazione:
primo livello: processo di analisi visuo-percettiva;
secondo livello: livello centrale di elaborazione del disegno il quale pianifica le strategie
costruttive;
terzo livello: processo esecutivo.
Critiche ai modelli da studi clinici: non esiste un livello centrale di elaborazione del disegno.

IPOTESI DI ELABORAZIONE DI UN PIANO DI DISEGNO

Copia figura semplice

Analisi visuo-

Elaborazione centrale

percettiva

del disegno/

Produzione
grafica

pianificazione

Copia figura complessa

IPOTESI DI ELABORAZIONE DI UN PIANO DI DISEGNO


Si ipotizza che lelaborazione di un piano di disegno possa avvenire attraverso 3 meccanismi:
1. Meccanismo per lelaborazione grafica di figure complesse (es. figura complessa di ReyOsterrieth)
Si verificherebbe attraverso tre livelli di elaborazione:
primo livello: livello dellanalisi visuo-percettiva;
secondo livello: elaborazione centrale del disegno, cio programmazione e pianificazione del piano di disegno
ottenuta attraverso lattivazione di sequenza di routine motorie semplici;
terzo livello: esecuzione motoria, cio realizzazione motoria grafica.
2. Meccanismo per lelaborazione grafica di figure semplici in posizione canonica (es. copia di
figure geometriche). Si verificherebbe attraverso tre livelli di elaborazione:
primo livello: livello dellanalisi visuo-percettiva;
secondo livello: elaborazione centrale del disegno, cio programmazione e pianificazione del piano di disegno
ottenuta attraverso lattivazione di sequenza di routine motorie semplici e ben consolidate relative al
disegno di figure geometriche. Sarebbe cio una sorta di memoria procedurale specifica e di lessico
costruttivo;
terzo livello: esecuzione motoria, cio realizzazione motoria grafica.
3. Meccanismo per lelaborazione grafica di scarabocchi (per cui, cio non disponibile
nessuna routine motoria): Si verificherebbe attraverso tre livelli di elaborazione:
primo livello: livello dellanalisi visuo-percettiva;
secondo livello: elaborazione centrale del disegno, cio programmazione e pianificazione del piano di disegno
ottenuta attraverso lattivazione di sequenza di routine motorie elementari relative al disegno di segmenti
lineari e curvi.
terzo livello: esecuzione motoria linea-per-linea.

20

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA


-

Esame neuropsicologico generale: valutazione di tutte le abilit cognitive;

Batteria Te.Ra.Di.C: valutazione delle abilit visuo-percettive; valutazione delle abilit esecutive
motorie;

Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la
figura stimolo;

Copia di disegni con elementi di programmazione: compiti costruttivo grafomotorio che valuta la
capacit di completare delle figure stimolo;

Disegno spontaneo: prova che valuta: le abilit prassico-costruttive, le competenze semanticolessicali; le abilit immaginative.

Compito di composizione di bastoncini: compito costruttivo non grafomotorio;

Disegno con cubi della WAIS: prova che valuta pi funzioni come: funzioni attentive, abilit visuospaziali, funzioni motorie, intelligenza.

Prova di composizione di strutture complesse a partire da solidi semplici;

Prova di sistemazione di oggetti in una scatola

Test di planning spaziale: test con componente visiva, di pianificazione mentale e di esecuzione
motoria
test grafici: copia libera di figure bidimensionali, copia libera di figure tridimensionali; copia di
figure con elementi di programmazione
test non grafici: torre di Hanoi, torre di Londra;
test costruttivi: test spaziali della scala WAIS.

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la
figura stimolo;

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la
figura stimolo;

21

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacit di riprodurre la
figura stimolo;

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Copia di disegni con elementi di programmazione: compiti costruttivo grafomotorio che valuta la
capacit di completare delle figure stimolo;

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Disegno spontaneo: prova che valuta: le abilit prassico-costruttive, le competenze semantico-lessicali; le


abilit immaginative.

Draw a man test

22

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Disegno con cubi della WAIS: prova che valuta pi funzioni come: funzioni attentive, abilit visuospaziali, funzioni motorie, intelligenza.

ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA

Rey-Osterrieth Complex Figure

MODALITA DI ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO

Corretta: ben posta2 // mal posta1


Deformata e/o incompleta ma riconoscibile: ben
posta1// mal posta1/2
Irriconoscibile o assente: 0

23