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RICHIESTA RIMBORSO MEDEX

Istruzioni

1) Occorre compilare un modulo per ogni assistito (titolare o familiare) e per


ogni prestazione di cui si richiede il rimborso : fanno eccezione le fatture
relative ad un unico di ciclo di prestazioni (es. cure dentistiche, ciclo di terapie) che
possono essere richieste con lo stesso modulo
2) In caso di ricovero o day hospital necessario inviare la copia della cartella clinica
completa; in caso di intervento ambulatoriale la relazione medica relativa
allintervento stesso
3) La documentazione di spesa dovr pervenire in originale. La Cassa restituir al
domicilio del titolare loriginale timbrato insieme al prospetto di liquidazione, che
dovr essere conservato ai fini fiscali in caso di richiesta di detrazione fiscale per la
quota non rimborsata dalla Cassa (non ci sono problemi di smarrimento in quanto
Medex scannerizza tutti gli originali). Nel caso in cui la documentazione originale
sia gi stata consegnata ad altro Ente per i rimborsi previsti da altra copertura
sanitaria potr essere allegata una copia accompagnata dal prospetto riepilogativo
in cui figura l'ammontare del rimborso gi percepito
4) Per le spese sostenute nei giorni pre/post ricovero, se inviate separatamente,
occorre indicare nell'apposito spazio del modulo il relativo periodo di ricovero e,
comunque, in caso di ricovero in convenzionamento, occorrer allegare copia del
relativo "fax di richiesta prestazione diretta"
5) In occasione dellinvio del primo modulo di rimborso e in caso di variazione
successiva vi consigliamo di indicare nuovamente sul modulo le coordinate
bancarie del titolare.
6) Tutti i moduli (anche relativi ai familiari) devono essere firmati dal titolare
anche nella sezione relativa al consenso per la privacy, e spediti, completi
della documentazione, allindirizzo indicato
7) Le richieste di rimborso devono essere presentate entro un anno dalla data di
emissione della fattura o del giorno del ricovero

Rel. 01 01/2005