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MODULO DENUNCIA SINISTRO E RICHIESTA RIMBORSO SPESE MEDICHE

Da
Da inoltrare
inoltrare a:
a: Cassa
Cassa MEDEX
MEDEX -- c/o
c/o "NEWMED
"NEWMED Spa
Spa -- C.so
C.so Indipendenza
Indipendenza n. 6 - 20129
20129
MILANO"
MILANO"
AZIENDA ADERENTE:

VALUE TEAM S.P.A.

COGNOME/NOME TITOLARE COPERTURA: CARONE CARMELO


COGNOME/NOME FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO: CARONE CARMELO
CODICE FISCALE DELLA PERSONA PER LA QUALE DI RICHIEDE IL RIMBORSO CRNCML75B21E094Q
INDIRIZZO DOMICILIO PER RESTITUZIONE DOCUMENTI Via Michelangelo, 14 27010 Giussago Fraz. Guinzano (PV)

Ricevuta
Ricevuta l'informativa
l'informativa ai
ai sensi
sensi del
del d.
d. lgs.
lgs. del
del 30/06/2003
30/06/2003 n
n 196
196 Codice
Codice in
in materia
materia di
di protezione
protezione dei
dei dati
dati personali",
personali",
ACCONSENTO
ACCONSENTO al
al trattamento
trattamento ed
ed alla
alla comunicazione
comunicazione dei
dei miei
miei dati
dati personali
personali ee sensibili,
sensibili, necessari
necessari per
per la
la gestione
gestione ee la
la
liquidazione
liquidazione dei
dei sinistri
sinistri previsti
previsti nella
nella copertura
copertura sanitaria
sanitaria aa cui
cui aderisco,
aderisco, ai
ai soggetti
soggetti coinvolti
coinvolti nel
nel flusso
flusso operativo
operativo ee
precisamente
precisamente Newmed
Newmed S.p.A.,
S.p.A., Strutture
Strutture Sanitarie,
Sanitarie, Medici
Medici Professionisti,
Professionisti, Assicuratore,
Assicuratore, e
e nei
nei limiti
limiti delle
delle competenze
competenze dagli
dagli
stessi
stessi esercitate.
esercitate. Rimane
Rimane fermo
fermo che
che tale
tale consenso
consenso condizionato
condizionato al
al rispetto
rispetto delle
delle disposizioni
disposizioni della
della vigente
vigente normativa.
normativa.

C
Consenso
onsenso del
del richiedente
richiedente la
la prestazione:
prestazione:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
(firma)
(firma)

PRESTAZIONI DI CUI SI RICHIEDE IL RIMBORSO


In caso di documentazione afferente RICOVERO (Intervento Ambulatoriale, Day Hospital, Parto, ecc.), compilare il seguente
riquadro:
Periodo degenza: dal _________________ al _______________ con intervento o
senza intervento o
Fatture afferenti il:

pre ricovero: q

ricovero: q

post ricovero:

DISTINTA "NOTULE / FATTURE / DOCUMENTAZIONE" ALLEGATI


Fatture / Notule
Data
1/12/2007
5/9/2007
9/28/2007
###
###
###
11/5/2007
###
9/24/2007
###
###
###
###
###

Numero
70121539
72911350
77833426
78539643
FSPA/00017394/07
FSPA/00018342/07
FSPA/00019045/07
FSPA/00021364/07
RCVT/00062647/07
RCVT/00069881/07
RCVT/00069882/07
RCVT/00078685/07
RCVT/00078686/07
179

Ulteriore documentazione

Emessa da
Importo In Euro
56 q Cartella Clinica
Policlinico S.Matteo P.le Golgi,19 Pavia
29 q Certificati medici
Policlinico S.Matteo P.le Golgi,19 Pavia
46 q Altro:
Policlinico S.Matteo P.le Golgi,19 Pavia
46
Policlinico S.Matteo P.le Golgi,19 Pavia
60
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
200
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
40
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
40
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
12.91
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
19.11
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
5.68
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
19.11
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
5.68
Az.Osp. San Paolo Via di Rudin Milano
Dott. Giulio Leardi P.za Fiochi, 8 Lacchiarella (MI)
1281.81

Coordinate bancarie del Titolare in formato BBAN:


Banca d'appoggio: ______________________________________ Filiale:______________________________
CIN:_U_ Cod. ABI:_03062_ Cod. CAB:_34210_ Conto Corrente N._590732_
Per una corretta compilazione vedi le istruzioni per l'uso

Firma: ______________________________________
Mod.40-NM-rel.1-06

Data compilazione: __14/12/2007