SEMEIOTICA CLINICA-PROF.

FACCINI Sommario
Introduzione, l'anamnesi, l'esame obiettivo.................................................................................... 1 La cartella clinica:........................................................................................................................ 1 La diagnosi:................................................................................................................................. 1 La semeiotica:............................................................................................................................. 2 I rilievi clinici:............................................................................................................................. 2 L'esame obiettivo........................................................................................................................ 3 Momenti dell'esame clinico........................................................................................................ 3 L'anamnesi.................................................................................................................................. 3 Esame obiettivo del torace............................................................................................................... 8 Introduzione e cenni anatomici.................................................................................................. 8 Esame obiettivo dell'apparato respiratorio................................................................................ 9 L'esame Obiettivo...................................................................................................................... 10 Esame obiettivo del cuore.............................................................................................................. 16 Video-cuore............................................................................................................................... 19 Appendice-Cartella clinica, esame obiettivo generale ............................................... 19 Prof.Faccini: Mail, anche per le domande:alojosef@alice.it 040414536 Libro:Harrison (medicina interna)

Introduzione, l'anamnesi, l'esame obiettivo.

La cartella clinica: 1.condizioni di ingresso 2.farmaci utilizzati regolarmente dal paziente 3.Segni e sintomi che hanno portato al ricovero 4.Possibile diagnosi-esame laboratoriale 5.Tipologia di dolore rilevata-Grado 6.Anamnesi: familiare, personale (analisi patologica remota, analisi patologica prossima). 7.Esame obiettivo 8.Esami, laboratoriali e non. 9.Diario clinico 10.Terapia adottata, diuresi, pressione, polso... Dalla diagnosi si passa alla prognosi. La diagnosi: serve al riconoscimento di una malattia, grazie sintomi e segni (il quadro clinico) presentati dal paziente, o che sono rilevati dal medico. Per una buona diagnosi serve l'anamnesi e l'esame, nonch una esperienza del medico e la conoscenza. Raccolta rilievi clinici-->formulazione di ipotesi diagnostiche preliminari-->prescrizione di esame clinico mirato-->valutazione del risultato-->diagnosi affidabile se tutto combacia-->diagnosi definitiva-->terapia. Se invece la diagnosi non affidabile necessario tornare indietro in questo percorso e comprendere dove c' stato un errore.

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La semeiotica: l'arte dei segni, tramite percussione, auscultazione...che serve per valutare le differenze rispetto a una situazione normale che il paziente presenta. Si parla sia di semeiotica fisica, nonch di laboratorio o strumentale o funzionale (endoscopia...). Sar necessario comprendere anche la tecnica della semeiologia fisica, dal PDV pratico. E' soprattutto pratica. La metodologia si occupa di ci che il medico deve fare e come, la si apprende con la pratica, con l'attivit. I rilievi clinici: Semeiotica basata su dei rilievi clinici: 1.Anamnesi: storia clinica di un malato, divisa in personale, fisiologica...nonch ovviamente incentrata sul problema attuale. 2.Esame obiettivo: percussione, auscultazione... 3.Esami di laboratorio 4.Esame strumentale I sintomi: disturbi riferiti dal paziente. Segni: rilevati dal medico tramite l'esame. Certe volte i sintomi possono, tramite il medico, diventare dei segni. I rilievi clinici hanno un valore: a. segnaletico:tale sintomo o segno pu indicare una possibile presenza di una malattia (per es paralisi di muscoli respiratori pu segnalare il botulismo). b. provativo:capacit del segno di provare una malattia. Possono essere poi caratterizzati da: positivit o negativit: per es nella correlazione tra glicemia e presenza di una malattia come il diabete (un valore sopra una soglia sar segno di diabete e se altrimenti, no). Si parla anche di sensibilit e specificit: Sensibilit: probabilit che un soggetto realmente affetto da una malattia presenti positivit per quel rilievo clinico (detti veri positivi). E' la capacit di identificare correttamente i soggetti malati. Specificit: probabilit che un soggetto non portatore presenti negativit per quel rilievo clinico (veri negativi). E' la capacit di identificare i soggetti non malati. Esisteranno anche falsi positivi e falsi negativi. Espressi in percentuale: Sens: VP/(VP+FN)% Spec: VN/(VN+FP)%

familiare,

patologica,

Valori predittivi: capacit di un segno di "essere un indicatore" per certe malattie, ossia esprime la probabilit che un soggetto positivo per un test sia realmente affetto da una patologia. Dipende da specificit e prevalenza (numero di malati in un periodo). Valore predittivo negativo, sar il contrario. Possono essere anche: Patognomonici: rilievo che per quella malattia non ammette falsi positivi, cio se positivo afferma con certezza la malattia, ma se negativo non l'esclude. Non sono numerosi. Obbligatorio: rilievo che per quella malattia non ammette falsi negativi, ossia esclude con certezza la malattia se assente, ma non afferma la malattia se presente. Perfetto: non ammette n falsi negativi n falsi positivi. Praticamente inesistente. "Sintomo guida": (def non accademica :) ) sintomo che aiuta a diagnosticare la malattia.

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03.03.10 L'esame obiettivo E' ripetibile e si pu svolgere ovunque, sempre, "personale" nel senso che siamo noi stessi a farlo. E' suddivisibile in 4 fasi: ispezione, palpazione, percussione, ascultazione: Ispezione:permette di vedere il paziente nel suo insieme, come sesso, facies, costituzione, cute, eventuali tumefazioni... Palpazione: tramite le mani, con una, due, oppure con le dita. Permette di confermare e precisare i rilievi di ispezione, nonch delimitare gli organi come fegato e milza, e rilevarne le caratteristiche fisiche, pulsazioni (per es del polso)... Percussione:manovra meno abituale, un po' pi complicata. Iniziata a partire dal 18esimo secolo. Inizialmente viene fatta direttamente, cio con una mano che percuote e basta, poi si sviluppa quella mediata, ossia a 2 mani o comunque con 2 elementi (plessimetro e plessore). Con il tempo si sostituito il dito al posto del plessimetro (mediata: detta digito digitale). Permette di delimitare: pi aria-->pi suono e viceversa: tra fegato e polmone per es si rilever bene un suono, mentre a livello del fegato no. Si basa quindi sulla capacit di produrre dei suoni facendo vibrare la parte del corpo esaminata. Auscultazione: pu essere diretta (appoggiando semplicemente l'orecchio alla superfice da analizzare) o indiretta (fonendoscopio e/o stetoscopio, che in realt non sono sinonimi). Laennec elabora per primo la metodologia per una corretta auscultazione. L'orecchio percepisce frequenze dai 20 ai 20k Hz, soprattutto per alcune frequenze di tale ampio range (1000-5000 Hz). Fonendoscopio: di tipo Littmann o Rappaport: il primo ha un tubo, il secondo due (e dovranno stare separati tra loro). In ogni caso le olive devono stare in un unica posizione, corretta, verso l'alto. La campana, ossia la parte senza il diaframma, deve essere appoggiata, e non premuta sulla cute, senn si perderebbe la capacit della campana, che permette di sentire meglio i rumori a bassa freq. Il diaframma invece deve essere ben adeso, e permette di sentire meglio i rumori ad alta frequenza. Il fonendoscopio inoltre isola i rumori esterni, (lo stetoscopio invece permette di sentire da un solo orecchio). 2 sono gli elementi importanti del fonendoscopio: la lunghezza del tubo (se buono lungo 56-69 cm), e il diametro (22-27 mm). E' da notare che "i reperti della percussione e dell'auscultazione non dipendono dalla malattia di per se ma dalle modificazioni che essa induce negli organi "-->malattie totalmente differenti tra loro possono mostrare gli stessi reperti, e la stessa malattia, viceversa, pu mostrare diversi reperti all'esame, perch il suono dipende dallo stato anatomico degli organi. Per es: polmonite lobare franca, che interessa un lobo: ascoltazione cambia in base alla fase della malattia: all'inizio si sente un tipo di rumore, che poi scompare e ricompare in un altra fase. Si pu cos interpretare tali reperti, ed associarli a una patologia (ricordandosi comunque che non c' una certezza assoluta, una univocit totale). Momenti dell'esame clinico 1.Raccolta anamnesi 2.Esame obiettivo 3.Spiegazioni, diagnosi provvisoria: fa parte pi che della semeiotica della semplice deontologia medica. L'anamnesi Aspetta al medico, di fronte al paziente. Sar necessaria comunque la conoscenza tecnica, ma anche capacit di ricavare le informazioni necessarie, "con temperamento inquisitore" ma comunque sensibilit e tatto. Significa "ricordo", ma anche, in termine tecnico, storia personale di un paziente, relativa alle proprie malattie. E' la "storia sanitaria" di un malato, ma anche di altri aspetti di vita (lavoro, condizione di vita...). Verranno chieste anche informazioni relative alle patologie dei Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 3

genitori/eventuali cause di morte. 04.03.10 Verranno scritti, di norma, solo i segni visibili. Quelli non rilevati non verranno segnalati (non serve cio scrivere che non ci sono). Sar anche l'abilit e la sensibilit del medico a comprendere il paziente, sia di fronte ai suoi sintomi fisici, sia i vari segni psicologici che egli presenta. Per certi versi il soggetto deve essere pure condotto, guidato nell'anamnesi. E'importante allo stesso tempo per la neutralit di fronte al malato, in ogni fase dell'analisi e cura, essere privi cio di pregiudizi. Fondamentale la capacit comunicativa del medico, deve essere cio un linguaggio adeguato, chiaro, nonch spiegare le azioni che verranno eseguite, l'iter diagnostico, le cure, rischi e controindicazioni di tali cure. Tutto ci deve essere fatto con molta precauzione, senza promesse... Come si esegue? 1.Presentazione di fronte al paziente 2.Chiedere che problema si manifesta principalmente 3.Si chieder la storia familiare, storia fisiologica, farmacologica, passata, e passare poi in rassegna tutti gli organi e apparati. Tutte queste informazioni venivano scritte su carta, ora vengono pi spesso utilizzati pc e simili. Pu essere sistematica, se si ricerca tutte le notizie, o euristica, se si procede per problemi. Anche l'esame obiettivo deve essere il pi possibile completo ed omnicomprensivo. La documentazione: Verranno quindi raccolti dati per identificare bene e univocamente i pazienti: dati anagrafici: ora si usano dei codici per evitare scambi di persona. La cartella clinica pu essere: strutturata, libera, semistrutturata. Medico di guardia: All'arrivo del malato verr compilato un foglio libero in cui si indicano i sintomi del paziente, nonch eventuali farmaci assunti, e viene fatta una richiesta per gli esami. In tutti i fogli verranno indicati il nome e il codice del paziente. Medico di reparto: compiler una scheda simile Per l'anamnesi fisiologia, familiare si compileranno dei fogli prestampati, che guidano all'analisi. Anche per l'esame obiettivo all'ingresso ci sono dei fogli-guida, cercando in ogni caso di essere il pi dettagliati possibile. Verr compilato anche l'elenco dei problemi, che possono essere attivi (allergie a farmaci alimenti...,fattori di rischio...)e non attivi (ossia malattie pregresse, interventi chirurgici, altro...) La metodologia: si invita ad esporre la ragione del ricovero o della visita medica, chiedendo che disturbi presenta, che cosa causa di preoccupazione, perch si recata in ambulatorio, ospedale... Lo si invita ad esporre il tutto con parole proprie, si lascia parlare senza interrompere, senza trascurare dati che possono sembrare di primo acchito bizzarri o stravaganti. Con il tempo e le conoscenze si comprende che elementi sono verosimili e non, ma in ogni caso annotare e non trascurare. Terminato il racconto si pu chiedere se ci sono ulteriori dettagli, se ci sono altri elementi da segnalare... Sar utile poi, ed la parte pi delicata e difficile, precisare i sintomi del paziente: saranno necessarie le conoscenze delle malattie, cercare di dettagliare senza "distrarlo" dal vero problema o portarlo su strade sbagliate-->si utilizzano quindi delle domande aperte in un primo momento, e poi domande dirette per chiarire gli argomenti: dovranno essere semplici, chiare, possibilmente con una sola risposta (per es: dolore toracico che si manifesta in caso di sforzo: si chieder:1.smettere di camminare ha effetto sul dolore?2.In quanto tempo si modifica il dolore?...). Il tentare di precisare una questione, con delle domande che noi poniamo, potrebbero "far Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 4

sbagliare" il paziente, e rispondere in maniera errata. 08.03.10 Innanzi tutto sar utile comprendere la modalit d'inizio e la cronologia (1), ossia definire come iniziato il problema: ossia ricavare quando iniziato, che cosa si stava facendo, dove, che cosa ha caratterizzato l'inizio del sintomo, e se fosse intermittente, capire con che frequenza di manifesti. (2) Si invita ad indicare la sede del sintomo, nonch l'eventuale irradiazione, e pure individuare la profondit dalla quale sembra avere origine la sensazione. (3) Caratterizzazione del sintomo e del dolore: difficile da descrivere, viene impiegata dal paziente una terminologia imprecisa, e fantasiosa: sar utile quindi fare delle domande per precisarlo: per es: "come descriverebbe il dolore?" "Che tipo di dolore? Sordo? Urente? Costrittivo?" (4) E' utile poi cercare di quantificare, bench sia difficile, i sintomi e il dolore (che viene considerato un segno vitale): si pu indicare con una "scala", oppure precisare se possibile per es il numero di minzioni effettuate. (5) Esistono fattori che modificano il sintomo, aggravato o attenuato. (6) Presenza di sintomi associati, che magari sono trascurati dal malato, come febbre per es. (7) Presenza di possibile fattori iatrogeni/o alimentari/ambientali. Sar possibile incorrere in alcuni errori: per es: 1.Si tenta di dimostrare anche quello che non c', cio si tenta di cercare quello che si vuole trovare. 2.Il paziente seleziona le notizie che da, alcune o non le dice perch non le ritiene importanti, o perch le nasconde. I sintomi quindi vanno ricercati, precisati e collocati temporalmente in modo accurato. In base alla situazione sar possibile fare un tipo ti anamnesi o meno, oppure in caso di paziente non collaborante (coma, critico, gravi turbe mentali-psichici...) si cercher di interrogare i parenti...DEVE essere scritto da chi viene riportata l'anamnesi, nonch il motivo per il quale il paziente non ha potuto riportarla da solo. Infine sar differente in base al fatto che sia la prima visita, oppure una visita di controllo oppure specialistica...

Il colloquio: se ben eseguito porta a un ottimo risultato dal PDV anamnestico, e di conseguenza si pu arrivare a una buona diagnosi. Inoltre permette di entrare maggiormente in contatto con il paziente, creando una sorta di legame di fiducia (alleanza terapeutica)-->che pu esplicarsi per es in una maggior accettazione di una terapia, oppure a precisare dei dettagli prima tralasciati o nascosti... Tipologie di anamnesi: 1.A.patologica prossima: il motivo per il quale il paziente ha richiesto la visita: sono le modifiche recenti dello stato di salute che hanno portato alla visita. 2.A.familiare: i cui obiettivi sono conoscere patologie importanti geneticamente trasmesse o ad andamento familiare, nonch la causa di morte dei genitori. Sar importante poi andare a studiare i parenti meno prossimi come nonni, zii (pi utile per i bambini che per gli adulti) e infine i fratelli. 3.Fisiologica: ha l'obiettivo di conoscere il malato dalla nascita al momento della visita: si interessa della nascita, lo sviluppo, la scolarit, il lavoro e rischi lavorativi correlati o meno alla patologia, abitudini alimentari e altro, viaggi in zone a rischio... Per il bambino in particolare sar utile ricordare come avvenuto il parto, nonch l'allattamento (naturale, artificiale...). Per l'adulto poi sar anche utile conoscere come avvenuto lo sviluppo fisico, psichico, sessuale; la scolarit (problemi, rendimento...). Lo sviluppo in pubert pi facile da riconoscere nella donna (comparsa della menarca ossia prima mestruazione, e poi valutare le mestruazioni successive, precisandone ritmo, quantit, durata e disturbi). Poi si valutano le gravidanze (numero, figli viventi, aborti...) e infine la menopausa (arresto del flusso mestruale, dopo i 45 anni-prima dei 55). Pu anche essere causata da farmaci eo interventi. Nell'uomo pi complesso, un periodo lungo e non definibile facilmente, (ci saranno le modificazioni fisiche dell'apparato riproduttore). Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 5

Pu sembrare un elemento in pi, ma talvolta utile indicare la fede professata (vedi per es Testimoni di Geova). E' utile comprendere il tipo di lavoro, eventuali problemi-soddisfazioni, e la presenza di eventuali sostanze tossiche o nocive. Si possono indicare hobby, attivit nel tempo libero, oppure se ha fatto e superato la visita militare. L'abitazione un ulteriore elemento che si pu indicare (correlazione con malattie polmonari, presenza di animali domestici, rischio di incidenti domestici...). Alcune zone del mondo sono a rischio, importante indicare eventuali soggiorni all'estero. L'alimentazione certamente un elemento importante: si pu capire se segue una dieta corretta, se fa un numero di pasti "nella media", se si seguono regimi di diete, se si vegetariani, celiaci, diabetici o se sono presenti insufficienze renali... In alcuni casi particolari (obesit) si pu far tenere un diario alimentare (si indica cibo e peso). Si pu ricavare il body mass index (peso/(altezza)2). Attivit voluttuarie: rientra anche il consumo di alcol (il cui consumo non deve superare le 4 unit di alcol ossia 1 unit =125 ml (10 gr di alcol) ), droghe, fumo (fumatore, fumatore regolare, occasionale...). Il consumo di fumo indicato come n pacchetti/anno (ossia: 1 pacchetto anno vuol dire consumo di un pacchetto ogni giorno per un anno). Da ricordare anche il fumo passivo (inalazione involontaria di fumo presente nell'ambiente), molto pericoloso. Funzioni fisiologiche: diuresi e alvo (regolarit, numero di volte al giorno, eventuali dolori nell'atto della minzione, eventuali nicturie...). Allergie:a farmaci, alimentari... . Vaccinazioni obbligatorie e non. Assunzione di farmaci: sia prescritti dal medico sia assunti di sua sponte, utile sapere nome, posologia, eventuali effetti indesiderati... 11.03.10 4.Patologica remota:una buona anamnesi patologica remota molto utile, si dovrebbe conoscere tutte le malattie dalla nascita al momento della visita o del ricovero. Sar utili conoscere: malattie senza ricovero ospedaliero, con ricovero ospedaliero (+ documentazione come lettera di dimissione; la cartella clinica viene ceduta solo su richiesta del paziente), oppure visite mediche precedenti, esami di laboratorio... Se il malato non ha alcun documento che si riferisce a passate patologie, la questione pu divenire difficile: si eseguir lo stesso iter che si sta eseguendo per il problema principale, presente. E' buona cosa non riportare le diagnosi fatte dal paziente o dai familiari (per evitare di essere "influenzati"). Se invece si ha una documentazione ufficiale si avr in mano di solito la lettera di dimissione, con l'iter diagnostico, ma molto spesso ci sono solo quelli significativi o utili per la diagnosi. Ci dovrebbe essere anche una sorta di "riassunto" della procedura clinica. E' possibile allegare tale documento nella nuova cartella clinica. Sar utile avere sottomano anche i documenti e gli esami di laboratorio. Dopo aver analizzato i vari documenti, utile passare in rassegna tutti i vari organi, nonch chiedere se si sono presentate patologie non documentate o non ricordate dal paziente. Ora sar necessario scrivere quanto raccolto: da ricordare che un documento ufficiale e alla portata di tutti. Scrivere solo quanto effettivamente rilevato, solo fatti, senza osservazioni, note, commenti, nella maniera pi assoluta, mantenere una cronologia degli eventi. Curare ortografia e sintassi... Dal PDV legale importante scrivere tutto quello che si rilevato, anche se lo si ricorda o altro. E' utile non usare sigle, acronimi personali, ma impiegare solo quelli ufficiali e univoci; impiegare la terminologia medica, non per "complicare le cose" al paziente, ma perch ci possa essere una comprensione del caso da parte di tutti i medici, specialisti... Al di fuori della cartella non devono esserci nemmeno deduzioni, commenti... Viene redatto poi il diario clinico, ossia strumento con l'obiettivo di verificare nei tempi appropriati l'andamento del piano diagnostico, assistenziale... ("si segue nel tempo come procede"). Vai riportata la data con giorno, ora, con precisione. Va fatto sia per pazienti nuovi, sia per malati noti, segnalando le variazioni della patologia, eventuali miglioramenti o peggioramenti...esami e cure effettuate. Tutto ci andr segnato, scritto. Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 6

Esiste anche la cartella clinica redatta per problemi (CCOP): una raccolta dati, ricavati dall'esame obiettivo, in cui si descrivono i problemi attivi, presenti, e quelli passati, non attivi; nonch EO, dati di laboratorio... Verranno descritti anche dati per la diagnosi, per il monitoraggio, la terapia-->quindi il diario clinico. E' possibile che i problemi vengano modificati anche in base alla modifica del database. Database (storia ed esame obiettivo)-->lista dei problemi-->piano d'azione, che permette di individuare dati per diagnosi, per monitoraggio della patologia, terapia... -->diario Con tale sistema i vari sintomi vengono solo elencati, e non sono collegabili, raggruppabili (segni che magari rientrano all'interno di una stessa sindrome). 15.03.10 Nel diario clinico fondamentale scrivere i segni vitali, nonch data e firma; scrivere "stabile", troppo vago, al massimo usare il termine situazione invariata o "invariato". Conviene scrivere il pi brevemente possibile, in modo tale da focalizzare l'attenzione sui problemi. In caso di errore non si deve usare correttori, bianchetti o altro, ma semplicemente tagliare l'errore (per evitare problemi medico-legali). Non necessario scrivere tutti gli esami eseguiti. Evidence based medicine: un approccio nuovo all'insegnamento medico, basata su piccoli gruppi di studenti, coordinati da un docente. A questo si correla il problem solving, in cui si ricerca la soluzione di un problema consultando la letteratura medica disponibile in rete. L'EBM basata sia sull'esperienza del medico (che servir per scegliere l'evidenza che ritenuta migliore, nonch per guidare alla ricerca) nonch sull'uso dei vari test eseguiti e riportati negli appositi articoli citati prima. Una volta individuata l'evidenza migliore (ricercata dopo ovvia visita del paziente), si valuter la scelta da prendere, nonch poi il possibile risultato. Le cosidette metanalisi aiutano nella ricerca, anche dal PDV grafico. L'EBM non ha effetti e o utilit nel riconoscimento delle presentazioni cliniche e nella formulazione della diagnosi. Pu essere utile nella verifica e nella conferma delle ipotesi. E' molto utile nella scelta e indirizzamento della terapia. Per algoritmo si intende un insieme di regole stabilito per risolvere un problema. Classificazione delle evidenze: I: metanalisi, le pi vincolanti II:evidenza da almeno un trial controllato e randomizzato ... Linee guida affermazioni, indicazioni esposte in modo ordinato, destinate ad aiutare il medico nella scelta della terapia. Non sono obblighi, bench siano suggerimenti caldamente consigliati: una sorta di protocollo, attivit standardizzata.

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Esame obiettivo del torace

Introduzione e cenni anatomici Si considera la zona tra collo e diaframma, a forma di tronco di cono ribaltato. Al suo interno si trovano diversi organi, in particolare polmoni e cuore, i primi coprono un po' il secondo (->possibili problemi nella semeiologia). Si considerino alcune misure, ma che non sono utili ormai: 24-26 orizzontalmente; 30-33 verticalmente (usate una volta per definire il tipo, longilineo, brachitipo...), nonch la circonferenza toracica. Riguarda brevemente muscoli e ossa. Semeiologicamente importante ricordare l'angolo del Louis (punto di inserzione tra manubrio e corpo dello sterno). Sterno: in avanti durantel'inspirazione; spazi intercostali aumentano; costole si portano in senso orizziontale. Viceversa nell'espirazione. La gabbia toracica deve muoversi simmetriamente. Gli spazi intercostali possono essere contati, e sono utili in semeiotica. Vertebra C7: detta prominente, per le vertebre si inizia a contare da essa. Si ricorda anche la spina della scapola. Gli apici polmonari si proiettano al di sopra delle clavicole. Linee: da sapere bene, suddividono il torace in zone: utile per indicare per es delle lesioni. ANTeriori: Verticali: media sternale: passa a met dello sterno; divide il torace in emitorace destro e sinistro. Margino-sternale: a fianco dello sterno. Parasternale: 1/3 interno della clavicola. Emiclaveare o emimammellare: in prossimit del capezzolo Ascellare anteriore. Orizzontali: Xifo-sternale: a livello di apofisi xiforme dello sterno; Angolo sternale: a livello di angolo Louis Laterali: ascellari anteriore, media, posteriore. POSTeriori: Verticali: linea vertebrale: divide emitorace dx e sn, passante per i processi spinosi delle vertebre. Interscapolare:passante per gli angoli della scapola. Orizzontali: Soprascapolare: attraverso angolo superiore della scapola; linea della spina: attraverso spina della scapola; dell'angolo inferiore della scapola: passa attraverso angolo inferiore della scapola. Aree: anteriormente: Regione sopraclaveare: sopra la linea che passa attraverso le clavicole. Regiore sottoclaveare: tra la linea angolo-sternale e quella che passa per le clavicole. Regione mammaria o precordiale (se a sinistra): tra le linee angolo sternale e xifosternale. Posteriormente: sempre sotto-sopra scapolare; interscapolare; sopraspinosa (tra la linea soprascapolare e la line adella spina) e sottospinosa (tra la linea della spina e la linea dell'angolo inferiore della scapola).

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17.03.10 Esame obiettivo dell'apparato respiratorio Una patologia polmonare pu presentarsi con dei sintomi, che ci possono condurre a ipotizzare una malattia in tale sede: tosse, escreato, emoftoe, dispnea, fischi, cianosi, dolore toracico, ippocratismo digitale (ordinati in base a sensibilit e specificit). 1.Tosse: atto fisiologico che permette di eliminare elementi presenti in apparato respiratorio non di derivazione fisiologica o quanto presente di derivazione fisiologica (muco). Il riflesso della tosse divisibilie in 3 fasi: fase inspiratoria, di messa in tensione, espulsiva. Si innesca grazie all'attivazione di centri della tosse a livello di: mucosa laringea, connesso al nervo laringeo superiore; polmone (vago); pleura; zone trigeminali e glossofaringee; orecchio, connesso al nervo di Arnold; sul diaframma. Tali afferenze si portano appunto al centro della tosse, a livello del tronco encefalico. Nel fenomeno sar importante l'attivit delle ciglia-epitelio ciliato, utile a favorire il movimento del muco, nonch l'attivit muscolare delle strutture respiratorie. Infine, la capacit di produrre sostanze che proteggano la mucosa dagli insulti. Semeiologia della tosse: pu essere analizzata e descritta in base a diversi parametri: 1.Durata: Acuta: se dura meno di 4 settimane. Subacuta: tra 4-8 settimane. Cronica: superiore a 8 settimane. Se accompagnata da bronchite: subacuta o cronica di norma. 2.Timbro: il rumore dipende dalle corde vocali: la tosse sar afona o velata in caso di danni alle corde vocali; bitonale, se si ha lesione di corde vocali, spesso la sn, associata al nervo ricorrente. 3.Frequenza e ritmo: soprattutto per quella cronica: saranno definite: giornaliere, notturne, continue. 4.Produttivit: a. Produttiva o umida: se ci sar eliminazione di sangue, muco, pus. b. Non produttiva o secca. L'espettorato andr valutato: costituito da cellule epiteliali desquamate, altre secrezioni (saliva, da seni paranasali), infine da secrezioni tracheo-bronchiali, che hanno una duplice origine: fluida acquosa, prodotta da ghiandole sierose della sottomucosa, con molte proteine (albumina, enzimi, latoferrina, callicreina, lisozima, IgA); densa insolubile: mista alla prima, prodotta da cell mucipare caliciformi, contiene molecole proteiche (mucine: fuco,solfo, sialo mucine), che si stratificano su epitelio bronchiale, e fungono da filtro per le particelle inalate (polvere, batteri...). Caratteri dell'espettorato: si valuter in termini di: Quantit: in 24 ore si possono avere secrezioni non superiori ai 100 ml: si valuta tramite cilindri graduati. A seconda dei casi il secreto sar scarso, discreto, abbondante (200-300 cl: si parla di broncorrea). Per vomica si intende invece un attacco di tosse che provoca emissione di espettorato in tale quantit da sembrare vomito; per pseudovomica invece la quantit sar inferiore. Tipologia: mucoso, se vischioso, filante, perlato, associato a bronchiti, patologie infiammatorie batteriche, mucoviscidosi in cui pi denso. Sar invece sieroso, se acquoso e areato (indice di provenienza polmonare), oppure schiumoso, rosato: tipico di edema polmonare. Un muco sieroso, non rosato, sar prodotto in caso di CA bronchiolo-alveolare o in adenomatosi polmonare. Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 9

Sar purulento in caso di processi suppurativi: viene espulso di solito unito a componenti sierose e mucose. Per l'osservazione viene lasciato riposare l'espettorato in un bicchiere, e si divide in 3 strati: superiore, se opaco, costituito da muco; medio: sieroso e semitrasparente; inferiore: purulento e ricco di detriti cellulari. Sar emorragico, nel caso di emissione di sangue insieme a muco, siero, pus. Da distinguere rispetto a emorragie vere e proprie, come: emoftoe, in cui l'emorragia proviene dalle basse vie respiratorie, dall'emottisi, in cui il sangue proviene dalle vie respiratorie pi basse (da trachea in gi). Talvolta i termini vengono utilizzati per indicare la quantit emessa: emoftoe-->poco; emottisi->tanto. Diagnosi differenziale tra ematemesi-emottisi: Emottisi: il sangue viene espulso con la tosse a paziente cosciente, il colore del sangue sar rosso vivo; se il rigurgito, proveniente dall'esofago, non entra in contatto con l'HCl , sar abbondante, non areato. Sar definita anche lieve, massiva (>100 ml/die) e potenziale mortale se >600-800 ml/die. Ematemesi: non c' tosse, il colore sar scuro perch il sangue si porta a livello dell'apparato digerente ed essere digerito-->colore nero: si parla di vomito caffeano. E' pi abbondante e pu contenere particelle di cibo. Dovuto a una patologia intestinale alta. Pu essere fibrinoso, se si ha emissione di vere e proprie masse di fibrina dal colore biancastro e caratterizzate dalla forma del bronco: tipiche di polmonite fibrinosa, e comunque non frequentemente. Si analizzer il colore, la modalit di emissione, l'odore, e l'associazione eventuale con altri segni come febbre, dispnea, dolore toracico, vomito, disfonia. Approccio al paziente Sar importante dal PDV dell'anamnesi, chiedere come il paziente descriverebbe la sua tosse, da quanto tempo presente, quanto dura, se inizia improvvisamente, se il paziente fuma (sar pi soggetto a malattie infettive-neoplastiche), se la tosse sempre uguale o cambia nel tempo, se e come varia l'espettorato e che caratteristiche ha (colore, odore, quantit) e se la tossecompare dopo i pasti. Sar utile infine chiedere se peggiora variando le posizione, cosa la fa passare, se ci sono sintomi correlati e se il paziente ha animali in casa oppure se pu avere avuto contatti con il bacillo della TBC. 2.Dispnea Definita come alterazione dell'attivit respiratoria. Non si deve trascurare, un sintomo importante e diffuso. Pu verificarsi anche in caso cosciente, volontario. Etiologia: riconduvibile a 4 grandi cause: cardiache, muscolari, anemiche, neuromuscolari. Sar connessa alla cianosi, ossia colorazione bluastra di tessuti e mucose, correlata all'aumento dell'emoglobina povera di O2. Si verifica quando l'Hb ridotta uspera i 5g/dl. 3.Ippocratismo digitale Deformazione delle dita della mano, che assumono una forma a bacchetta di tamburo, perch le estremit diventano piuttosto gonfie. L'esame Obiettivo A torace, ovviamente, scoperto. 1.Ispezione: si valuteranno forma, che idealmente un trapezio rovesciato, la simmetria, valutata tracciando la line amediosternale e osservando i movimenti dele 2 met della gabbia toracica, deformit che possono essere presenti per mancata espansione o rientramento a livello delle strutture della Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 10

gabbia toracica, il tipo di respiro, che pu essere diaframmatico, costale, oppure in caso patologico: respiro di Cheyne Stokes, di Kussmaul, di Biot, respiro dissociato o atassocinetico; rientramenti costali, deformazioni di cute e sottocute. Le malformazioni della parete toracica possono riguaradre la componente ossea-muscolare, come: a. Colonna vertebrale: in caso di alterate curvature si avr cifosi, se si ha aumento della curvatura toracica con concavit anteriore; lordosi se aumenta la curvatura lombare con concavit posteriore: si avr o scomparsa della curvatura o aumento della curva. Riconoscibile perch il bacino tender a portarsi verso l'esterno. Frontalmente, la colonna rettilinea, si parla di scoliosi se ci sono alterazioni da questo PDV. Pu alterare le altre strutture della gabbia toracica: si alterano infatti i volumi della gabbia toracica stessa-->si valuteranno gli angoli di deformazione. La deambulazione pu alterarsi per compensare la deformazioni (in particolare a livello di spalle e osso anca). b. Sterno: poco frequenti sue deformazioni. Si avr un petto excavato per aumento della curvatura verso l'interno. Si avranno 2 forme: bassa, se interessa la parte caudale, estesa se maggiormente alterato. In casi gravi necessario intervenire chirurgicamente per evitare turbe ventilatorie. Oppure ci sar un petto carenato: lo sterno avr forma a carena di nave, con convessit esterna. Si avr anche in questo caso una forma bassa, e una forma estesa, in base alla gravit, in ordine crescente. Il problema pi grave che pu presentarsi una eventuale alterazione dell'inserzione delle coste. Nel petto arcuato si ha un angolo ampio anteriormente, a livello dell'articolazione tra corpo e manubrio. Si avr o il petto arcuato oppure petto arcuato con excavatum basso, in cui l'articolazione tra corpo e processo xifoideo forma una concavit verso esterno. Nella sindrome di Poland si ha assenza delle cartilagini costali, e si caratterizza per ipoplasia di parete toracica, assenza dei capi sternocostali dei mm grande pettorale e piccolo pettorale, nonch brachidattilia nello stesso lato: tutto questo per una lesione ischemica durante la 6 settimana di gestazione, a livello del letto vascolare sottoclaveare. c. Coste: fratture non ben riparate, alterazioni connesse a TBC d. Componente muscolare: riguardante soprattutto sviluppo disarmonico o eccessivo dei muscoli. Caso particolare il torace a botte, caratterizzato da ampio diametro anteroposteriore, che pu diventare addirittura simile o vicino a quello laterolaterale. Andranno rilevate anche alterazioni delle ghiandole mammarie/alterazioni patologiche come ginecomastia (dovuta per es a sindrome di Klinefelter). Si valuteranno anche lesioni cutanee: lesioni da grattamente, spider nevi, melanomi, circoli collaterali... Respirazione Il ciclo respiratorio fatto da una fase inspiratoria (1/3 dell'atto respiratorio) e espiratoria (2/3), di norma. Ci sono diverse tipologie di respiro: per es respirazione di tipo costale o toracica, tipica di bambini e donne, caratterizzata per attivazione di intercostali ed elevatori delle coste. Si osserva chiaramente il movimento della gabbia toracica, mentre l'addome resta uguale nel suo volume. La respirazione di tipo addominale o diaframmatica tipica invece dell'uomo. La frequenza respiratoria si valuta ponendo la mano su torace nudo del paziente, contando il numero di sollevamenti in un minuto. Se fisiologica, normale: sar vicina ai 10-19 atti al minuto. Se >19-->tachipnea; ne <10: bradipnea. Se respiri eccessivamente profondi: iperpnea, se respiri eccessivamente superficiali: ipopnea. Per apnea si intende una pausa dell'attivit respiratoria >20 secondi.

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2.Palpazione: permette di ricavare la frequenza respiratoria, la simmetria in relazione agli atti del respiro, la ricerca di fremiti e punti dolorosi. La simmetria si valuta posteriormente, tenendo le mani a livello delle basi polmonari, i pollici avvicinati alla linea spinale media, sollevando una plica cutanea: con l'espansione toracica la plica dovrebbe scomparire. E' possibile eseguire la manovra anche senza creare la plica. Oppure anteriormente: la manovra si pu eseguire in 2 sedi, una bassa, allo stesso livello dell'esame posteriore, oppure alta, a livello delle clavicole. Le manovre vanno svolte: alla destra del malato, se anteriormente, ponendo attenzione alla posizione delle dita e appoggiando l'intero palmo della mano. Il paziente sar in piedi, a 45 gradi. 29.03 Il Fremito Vocale Tattile La ricerca si esegue tramite il palmo della mano, non importa quale e la posizione, basta che il palmo sia appoggiato completamente sulla gabbia toracica, non le dita, che non sono fondamentali. E' una vibrazione, percepita dal palmo, mentre il paziente pronuncia una parola con molte consonanti, come "trentatre". Tale vibrazione causata dalla vibrazione delle corde vocali, e risulta percepibile sia grazie al fatto che tale suono effettivamente prodotto, sia che si possa propagare, sia che si possa rilevare in periferia: ci richiede che le corde vocali siano integre, che i bronchi siano pervi (non si avverte in caso di broncospasmo), sia che il contenuto aereo del polmone permetta la trasmissione (influisce notevolmente sul suono): pi c' aria, e pi sar difficile rilevare il FVT, e viceversa. A questo si dovranno aggiungere altri elementi: lo stato della cavit pleurica (presenza di liquido rende difficoltosa la trasmissione del suono); il pannicolo adiposo riduce la propagazione del suono attraverso la parete toracica. La tecnica: si usa una sola mano, non si effettua con le dita; si effettua posizionandola a livello della regione anteriore, posteriore e laterale del torace. Si esegue simmetricamente, partendo dalle regioni pi alte del torace, esaminando la regione sopraclavicolare destra, sopraclavicolare sinistra, la regione sottoclavicolare sinistra. Sar una operazione comparativa, ricercando il fremito simmetricamente nelle 2 parti della gabbia toracica. Posteriormente si eseguir la stessa operazione, sempre in modo simmetrico. La manovr effettuabile anche con il lato ulnare della mano, delimitando cos in modo pi preciso una eventuale alterazione, poich l'area analizzata minore. La ricerca dei punti dolorosi Individuati tramite palpazione digitale. Distinti in: a. Punti di Valleix: ossia sono i forami di uscita dei nervi intercostali, individuati a livello degli spazi intercostali, sulla linea margino sternale, ascellare media e paravertebrale, sempre sotto la costa di riferimento. b. Punti frenici: si esegue tramite pressione tra i capi del muscolo sternocleidomastoideo, nel 2 e 3 spazio intercostale a livello della linea marginosternale anteriormente, mentre posteriormente negli spazi 6 e 12, lungo la line aparavertebrale. 3.Percussione: si possono percepire diversi suoni: normale, aumentato o iperfonetico, ottuso o di coscia. Si divide in topografica, per individuare apici e basi polmonari, e comparativa, per valutare la simmetria delle strutture. Si esegue anteriormente, posteriormente, e lateralmente. La tecnica: diretta, pi rara (per es per percuotere la clavicola per rilevare lesioni a livello dei lobi superiori), e mediata, pi comune. Si usano le dita medie delle mani, come plessore e plessimetro. Il movimento deve coinvolgere il polso, e non il gomito. Il punto dove si porta il dito plessore la congiunzione tra ultima-penultima Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 12

falange del dito, prima dell'unghia. Le dita indice e medio vanno distanziate. Solo il plessimetro sar appoggiato a livello della gabbia toracica, o comunque dove si esegue la percussione, per evitare limitazioni della propagazione del suono. Il dito va posto a livello degli spazi intercostali, altrimenti si metterebbe in vibrazione la cassa toracica, alterando il risultato dell'esame; il dito plessimetro viene infine posto parallelo al margine da delimitare. Il malato sar seduto, a schiena dritta, oppure aiutandolo con un cuscino in caso di affaticamento. Il suono percepito avr delle caratteristiche assolute, come: a. Frequenza: si distinguono suoni iperchiari, a freq.bassa, normali, ottusi, cio a freq.elevata. b. Timbro: varia in base alle caratteristiche della parete, ossia cavit piena d'aria con pareti lisce e poco tese creer un suono timpanico (stomaco per es), mentre cavit piena d'aria con pareti lisce e tese crea un suono iperfonetico. c. Ampiezza: data dalla grandezza dell'onda che lo trasporta. Dipende da 2 parametri: 1.la forza con cui si percuote: percussione molto forte riduce l'attendibilit dell'esame perch mette in vibrazione una grande quantit di parenchima; una percussione di media entit esplora 4-5 cm di parenchima. 2.Spessore della parete. La percussione topografica: Anteriormente, il torace caratterizzato, e limitato da: strutture ossee, strutture muscolari come il deltoide, il cuore, nella parte sinistra del torace, il fegato, che di norma raggiunge il V spazio intercostale, lo stomaco, a sinistra, caratterizzato da un suono timpanico, diverso da quello polmonare, la milza, che, se aumentata di volume pu alterare il suono timpanico dello stomaco, e impedire i movimenti della base polmonare (che comunque difficile da determinare anteriormente). Si ricorda che si dovr analizzare ogni linea fino al V-VI spazio intercostale, prendendo come riferimento l'angolo del Louis, punto di repere anteriore, individuato a livello di manubrio-corpo sterno, indica il 2 spazio intercostale. Posteriormente, sono limitanti: le scapole, motivo per cui il paziente sar invitato a tenere le braccia anteriormente, per allargare lo spazio tra le 2 scapole; le basi del polmone di norma si trovano a livello del X spazio intercostale. Un importante punto di repere la vertebra prominente (VII vertebra cervicale). Si analizzer sempre sfruttantdo le linee paravertebrale, ascellare posteriore e della spina. Per ogni linea si appurer il punto in cui si colloca la base polmonare. Percussione comparativa: i punti da analizzare sono disposti dall'alto verso il basso, procedendo da destra a sinistra, quindi a sinistra e verso il basso, e poi di nuovo a destra. Si dovr percuotere la zona con attenzione, ricordandosi che medialmente alla fascia dotata di sonorit si ritrover il rachide, mentre lateralmente alla zona in analisi, si troveranno le scapole. Valutazione dell'escursione polmonare: 2 sono le tecniche utilizzabili: 1.LA pi diffusa implica la percussione lungo la linea verticale in esame, facendo respirare il paziente tranquillamente. Quando si raggiunge la regione di ottusit sottostante il polmone ci si sposta 2 cm sotto tale punto, e si fa respirare a fondo il paziente. Si cercher il punto di ottusit che si forma sotto quello segnato in precedenza. 2.Si cerca il limite normale di ottusit, si fa inspirare il paziente, e ci si sposta verso il basso, fino a raggiungere il limite di ottusit in fase inspiratoria. In ogni caso il limite di escursione andr analizzato su tutte le linee posteriori del torace.

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4.Auscultazione: Serve per riconoscere rumori fisiologici e variazioni nonch per riconoscere rumori aggiunti, che non sono presenti di norma e che possono indicare stati patologici. Lo strumento d'elezione il fonendoscopio, sia con la sua campana (va appoggiata e tenuta ferma), sia con il diaframma (premuto molto bene sulla cute). L'auscultazione sar comparativa, ed effettuata anteriormente, posteriormente, e lateralmente, e andr effettuata a torace nudo, ascoltando o a distanza o sulla cute (direttamente: appoggiando orecchio, ormai abbandonata, oppure mediata, tramite fonendoscopio). Andr eseguita sia in fase espiratoria sia inspiratoria, simmetricamente, con paziente in posizione eretta, distesa, seduta, facendolo respirare a bocca aperta, altrimenti si potrebbero formare vortici a livello del naso, che comprometterebbero una corretta auscultazione. E' utile eseguire l'esame dopo i colpi di tosse, e anche mentre il paziente parla. Sar bene che il paziente respiri normalmente, velocemente e a fondo (non per troppo tempo, soprattutto in paziente anziano o a rischio-->si indurrebbe un'alcalosi respiratoria altrimenti). Ascoltare partendo dalle basi del polmone. Si ricorda di porre attenzione ad eventuali alterazioni tecniche (per es: tubi uniti nel fonendoscopio di tipo Rappaport), oppure a peli del petto troppo abbondanti, che in tal caso andranno bagnati. 31.03 I rumori polmonari Cosa sar percepibile? 1. Rumori fisiologici: distinti in: Tracheale: tipico, SOLO qui, acuto, durata uguale in espirazione e ispirazione, con una pausa tra le 2 fasi. Se si percepisce altrove, patologico. Bronchiale: come prima dal PDV dei tempi, c' una pausa tra l'inspirio e l'espirio, suono simile al primo. Localizzabile inferiormente alla trachea, sotto lo sterno (corpo-manubrio). Se si percepisce altrove, patologico. Bronco-vescicolare: a livello dei margini sternocostali, pi vicino alla colonna vertebrale che alla scapola, apprezzabile solo qui, meno intenso degli altri. Ascoltabile maggiormente da dietro. Con pausa. Murmure vescicolare: prevalentemente inspiratorio, oppure senza pause tra inspirazione ed espirazione. A bassa tonalit, individuato in 4-5 spazio intercostale, oppure in ogni caso in periferia del polmone. Origine: la situazione laminare non causa suoni; i moti turbolenti si: i suoni saranno causati a livello tracheale, e da qui si diffonde in periferia, a livello delle vie aeree, in cui verr percepito (e non in cui sar generato quindi). I polmoni attenuano di solito i rumori. 2.Rumori aggiunti: 1.Di origine polmonare: non presenti di norma, continui (ossia classificati in base alla durata), sfregamenti. Sono nominati con termini diversi. Dovuti a modificazione del parenchima polmonare; la loro percezione e descrizione sar molto personale-->la classificazionenomenclatura comune il quasi tutto il mondo (tranne in Italia), ed varia e complessa, : per es: a. rantoli grossolani: discontinui, separati da periodi di silenzio, brevi, a volume elevato e bassa frequenza: sono causati da rottura delle bolle contenute nelle secrezioni dei bronchi/bronchioli: si ascoltano dopo un colpo di tosse, in base alla secrezione ci saranno bolle e quindi suoni, diversi. b. rantoli fini (discontinui, a volume basso ed alta frequenza), sono dovuti a una vibrazione della parete tracheale che si apre improvvisamente: tali rumori non si modificano con la tosse. I rumori fini, in particolare nella fibrosi polmonare, possono avere una importanza clinica. c. Si parla di fischi ad alta frequenza, o sibili, con frequenza di 400 Hz (alta freq.), sono specchio dell'elasticit bronchiale e della velocit del flusso; causato dall'oscillazione delle pareti bronchiali/riduzione del loro diametro: vedi asma, oppure infiammazione del parenchima polmonare. Fisiologicamente dato da una inspirazione forzata. d. Oppure fischi a bassa frequenza (o ronchi), musicali e continui, a frequenza di 200 Hz, per un tempo > si 250 msec. Sono segno di stenosi bronchiale di minor entit rispetto a quella che causa i fischi ad alta freq. Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 14

2.I rumori di origine pleurica sono invece causati da alterato scorrimento delle strutture pleuriche tra loro, non sono musicali, "simili a scricchiolio di cuoio vecchio" hanno bassa tonalit, con lunga durata, in-espiratori, a livello delle basi del polmone. Non si modificano con i colpi di tosse. Altri Wheezes: rumori musicali o quasi musicali, continui, distinti in base alla loro frequenza (alta o bassa). Possono essere monofonici o polifonici, se sono composti da una o pi armoniche. Paragonati a strumenti a fiato (flauto, clarinetto...). Legati a elasticit di parete bronchiale e velocit del flusso aereo in quella zona. Sono ottenibili fisiologicamente con una espirazione forzata al massimo. Questo avviene per oscillazione delle pareti bronchiali: riduzione di calibro dei bronchi, che poi si aprono di colpo-->oscillano-->rumore. Numerose sono le situazioni in cui si verificano tali suoni. Stridor: percepibili anche a distanza, per stenosi di alte vie respiratorie: per es nei bambini che hanno ingoiato degli oggetti di piccole dimensioni. E' da corpo estraneo, percepibile anche in caso di cannule. Soffi:ricorda il rumore bronchiale. E' un rumore broncotracheale in periferia. Tipico di un polmone senza aria, il bronco competente pervio, ma c' un addensamento polmonare. Sono classificati in 4 tipi: 1.Tubarico: inspiratorio, pi simile al tracheale, molto intenso. Dovuto a un addensamento (per es dovuto a focolare broncopneumonico). Assomiglia a una U. 2.Cavitario: intenso, inspiratorio. 3.Pleurico: inspiratorio, assomiglia a una E, espressione di versamento pleurico. 4.Anforico: metallico, causato da aria in cavit pleurica, espiratorio. I pi comuni sono 1-3. I rumori discontinui sono simili "all'apertura di una strip in velcro", mentre quelli fini "ai capelli posti vicino all'orecchio". In ogni caso, il rumore sar classificato in base a timbro, durata (millisecondi), intensit (decibel) e frequenza (Hz). 3.Auscultazione di suoni vocali: si fa pronunciare dei suoni precisi al paziente: E, A, 1,2,3... si parla di broncofonia (aumenta la risonanza della voce e le parole sono indistinte), egofonia (si fa ripetere la lettera E, allungata: si ha egofonia se si modifica in A), pettiloquia (se le parole si sentono molto poco in periferia con il fonendoscopio). 4.Rumori pleurici: dovuti a scorrimenti non corretti tra le pleure: sorta di scricchiolio, dovuto in particolare a infezioni: a bassa tonalit, aumentano con pressione della cute. Si sentono di pi alle basi polmonari, in cui c' pi movimento pleurico. No modifiche con colpi di tosse. Sindromi cliniche 1.Pneumotorace Fremito vocale tattile (FVT): assente per presenza di aria, e perch non c' il polmone. Percepibile il soffio anforico. All'ispezione il torace espanso, la gabbia toracica asimmetrica, bloccata a livello della parte patologica. Iperfonesi. 2.Versamento pleurico Il polmone viene portato verso l'alto. In caso di versamenti ricchi di fibrina la situazione peculiare. Il decubito potrebbe essere particolare perch il paziente si adagia nella posizione tale da respirare meglio, in cui non ha acqua-->variando il decubito pu cambiare anche il versamento. Il FVT manca nel polmone con versamento. Espansione asimmetrica. Ci sar il soffio pleurico a limite tra l'ottusit e il suono polmonare-->questo perch il polmone che stato schiacciato ha meno aria, soprattuto la zona vicina al versamento-->si creano condizioni per poter sentire il rumore bronchiale. Alcuni versamenti, per es quello tubercolare (ricco di fibrina), acquista una zona particolare (delimitata da linea di Damoiseau-Ellis, congiungente apice posteriore del cavo ascellare e curvando arriva alla linea vertebrale). Da qui si individuano anche i triangoli di Garlant e di Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 15

Grocco, utili sempre per una corretta analisi. 3.Enfisema aumento bilaterale di aria nel polmone, torace a botte, FVT ridotto, iperfonesi alla percussione, murmure vescicolare ridotto. 4.Asma bronchiale FVT ridotto, se evocabile. Iperfonesi, perch c' aria intrappolata. Presenza di rumori continui, ad alta o bassa frequenza. 5.Polmonite FVT aumentato, ottusit in una zona limitata, all'interno c' un soffio tubarico, rumori discontinui e consonanti. 6.Atelectasia Dovuta a ostruzione di un ramo bronchiale, a causa per es di una neoplasia. FVT assente (perch il bronco chiuso), ottusit limitata, MV assente. Asimmetria statica. 7.Fibrosi polmonare Bronchi un po' compressi che si aprono al passaggio dell'aria-->si creano dei crepitii fini. FVT normale. 8.Cavit o caverna superficiale Dipende se c' aria o no; FVT ridotto perch c' poca aria. Ci sono zone di iperfonesi e c' soffio cavitario. Fa un suono simile a quello anforico, come quando si soffia dentro una bottiglia.

Esame obiettivo del cuore

12.04.10

Fondamentale per esaminare danni a valvole o al cuore stesso. Da esaminare la zona precordiale, tra 4 linee :emiclaveare, angolosternale, marginosternale, angolo sternale, xifosternale. Altro punto di repere fondamentale l'angolo del Louis. Andr valutata anche pressione arteriosa, polsi periferici, pressione venosa... La pi importante sar sicuramente l'auscultazione. Palpazione, ispezione e percussione sono limitate. Ispezione Al massimo per individuare l'itto della punta, punto di massimo impulso cardiaco. E' la punta del cuore che batte contro le coste. Una volta si individuava nei bambini anche la bozza precordiale (dovuta a malformazione cardiaca congenita). Dovrebbe essere visibile facilmente, nell'uomo. Palpazione Dove? Quanto dura? Sempre per l'itto della punta: si trova sul 5 spazio intercostale, 1 cm interno a emiclaveare. Oppure a 7-9 cm da linea mediosternale. Andr ricercato per primo, come punto. Come area interessata sar grande 2-3 cm di diametro, come il diametro del fonendoscopio, pi o meno. Va ricercata da destra, con paziente supino, usando indice e medio. Non serve premere, ma appoggiare le dita sulla cute. Si pu cercare anche in decubito laterale sinistro. Sar utile confrontare il polso periferico con l'itto della punta. (una volta si usava una asticella apposta, su cui si studiava l'oscillazione: si otteneva il cosidetto balistocardiogramma: serviva per valutare l'intensit). Percussione Abbandonata se non in rari casi. L'ecocardiogramma l'esame migliore per analizzare il cuore. Questo soprattutto per il fatto che il polmone sinistro copre una porzione del cuore. Si distingue: Area di ottusit relativa: quella cio coperta dal polmone. Assoluta: non coperta. Si ricorda che nel 5 spazio intercostale destro si potr individuare l'ottusit del fegato; se poi si vuole delimitare l'angolo epatocardiaco (angolo retto), si prende in considerazione il limite superiore del fegato, congiungendolo con una linea verticale a livello toracico, vicino allo sterno: se Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 16

si ha un aumento dell'angolo, e diventa ottuso, probabile ci sia un inserimento di un elemento (per es cuore), che si ingrossato. Si ricorda che nella percussione il dito dovr andare parallelo al margine, a livello degli spazi intercostali. Auscultazione Con il fonendoscopio, con le misure viste in precedenza. La campana pu essere utile per i bassi, andr appoggiata alla cute, non premuta. Il diaframma per gli alti, deve essere ben appoggiato. Dove: Quali sono le aree d'esame? Sono 5: aortica tricuspide, mitrale polmonare, 2 aortica: 1.Aortica: 2 spazio intercostale sulla marginosternale 2.Polmonare: 2 intercostale sn, margino-sternale. 3.Tricuspidale: 4-5 spazio intecostale su margino-sternale. 4.Area mitralica: 5 spazio intercostale sn su emiclaveare. 5. Seconda aortica:4 spazio intercostale sn su margino-sternale. Le aree si proiettano nelle zone indicate, non sono anatomicamente corrispondenti: sono cio zone in cui si sentir meglio il suono della struttura analizzata, ma non sar anatomicamente presente quella struttura. L'auscultazione andr sempre fatta a torace libero, senza indumenti. Le dita possono essere tenute sopra il fonendoscopio (campana o diaframma in base a cosa si usa); importante non toccare i tubi per. I peli possono essere problematici per una corretta auscultazione. Andranno bagnati se abbondanti. Si inizia da dove si vuole: per esempio dalla base del cuore e poi si scende; oppure da area mitralica (itto punta) e risalire; l'importante seguire un ordine logico. Cosa: Si potranno o dovranno avvertire: rumori, soffi, sfregamenti pericardici, toni aggiunti: 1.Toni: S1: primo tono ("tun"): chiusura valvole atrioventricolari. S2: secondo tono ("ta"): chiusura valvole tricuspide e mitrale. Tra S1 e 2 si avvertir la sistole. Tra S2 e il nuovo S1 la diastole. Si user come riferimento SEMPRE il polso arterioso periferico, pi facile quello radiale. Esistono anche S3 ed S4 (diastolici: uno all'inizio e uno alla fine diastole) C' un periodo di tempo limitato tra la chiusura di aortica e polmonare: si sentir un tono unico, ma in realt ce ne sarebbero 2. Si parla poi di effetto paradosso quando in fase espiratoria si pu udire un efeftto di sdoppiamento del secondo tono. Inspirazione: sdoppiamento, non avvertito in espirazione. Lo sdoppiamento sar detto fisso se sia inspiratorio che espiratorio. 2.Altri toni: a. In soggetti giovani (18-25 anni) possibile individuare il 3 tono (avvertibile anche in scompenso cardiaco) a bassa frequenza. b. Il 4 tono prima del primo tono, rappresenta la sistole atriale, ma solo in bambini, non in adulti, in cui sar patologico. In alcuni casi 3 e 4 (detti toni aggiunti) saranno molto vicini, avvertibili simultaneamente: si parla di ritmo di galoppo. c. Esistono poi i clicks, sistolici, possono essere a inizio, met fine sistole: si parla di click di eiezione aortico, se si colloca all'inizio della sistole, percepito a livello di area mitralica, non influenzato da decubiti. Mentre si parla di click polmonare se avvertito all'inizio della sistole in area omonima, in fase espiratoria. Non influenzato da decubiti. Click tricuspidale, verso termine della sistole, in area omonima, con paziente in posizione ortostatica e in inspirazione per aumento del Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 17

ritorno venoso. Infine click mitrale a met della sistole, percepito a livello di area mitralica, a livello dell'itto della punta, a paziente in posizione ortostatica e in fase inspiratoria. d. Oppure lo schiocco di apertura di mitrale, quando stenotica, diastolico: in questo caso i lembi saranno rigidi, consistenti (come una vela che prende il vento). Dopo il 2, prima del 3. e. Soffi: quando il sangue assume un moto turbolento piuttosto che laminare: per es quando ci sono delle restrizioni, delle fistole, oppure delle dilatazioni. Sar utile individuare sede, tipo, tempo di comparsa, se si modifica... : Sede:si indicher l'area di interesse. Tempo di comparsa: olo-pan: se occupa sistole e diastole; se alla fine: tele; oppure se a met: meso; oppure proto: se a inizio... (vedi immagini per dettagli). Caratteristiche: pu essere continuo se non varia nella sua durata, oppure pu essere in crescendo, calando, crescendo e calando o viceversa. I soffi di solito non vanno sopra i toni principali: in S1 e S2 il sangue fermo e non crea rumore, tranne nel dotto di Botallo, in sue forme non gravi (detto sistodiastolico). Intensit: valutata in sesti: per es: 1/6: molto leggera, non sempre udibile. 2/6 avvertibile subito; 3/6 pi forte; 4/6 alto, + fremito (thrills); 5/6 ancora pi forte; 6/6 raro, udibile anche senza fonendoscopio. Irradiazione: i rumori possono irradiarsi anche ai vasi del collo, oppure vasi ascellari. Sar bene individuarli e scriverli se presenti. f. Altri suoni: Murmure in stenosi mitrale: passaggio di sangue da atrio a ventricolo. Si parla di rullio. Si accentua in piccolo sforzo, per es facendo cambiare di posizione il paziente un paio di volte (supino-con torace in alto per es). Sar un suono diastolico. Insufficienza mitralica: passaggio di sangue in atrio in sistole, continuo, pan o olo sistolico. Insufficienza tricuspidale: difficile da apprezzare, continuo, olo o pan sistolico. Aumenta in decubito laterale sinistro, a seguito di sforzi. Stenosi aortica: andamento in crescendo e poi in diminuzione. C' un piccolo intervallo prima di udire tale suono (per motivi fisiologici di contrazione cardiaca: dovuto cio alla contrazione isovolumetrica del ventricolo necessaria a vincere la pressione a livello aortico). Aumenta in fase espiratoria, a paziente seduto, piegato in avanti. Insufficienza aortica: diastolico, in calando, inizia quando c' la chiusura della valvola (che sar appunto, incompleta). Dotto di Botallo: se lieve, sia sistolico che diastolico. Se pi grave, sistolico. Udibile in area aortica. Rumore pericardico: dato da sfregamento dei due foglietti. Superficiali, raspanti, "di neve fresca"; variabili: si modificano spesso, per es con la posizione del paziente, con il passare del tempo, da un ciclo all'altro, non coprono i suoni, possono essere sistolici oppure no. Come riportarli nell'EO? Sar da indicare FC, ritmo, aia cardiaca, itto, I e II tono, sistole, diastole... Non sempre facile da compilare se strutturata. Se i toni sembrano aumentati, si indicher ci con un + sopra la colonnina apposita indicante il tono; se diminuito: si usa il meno. Se raddoppiato: si rappresenta a fianco del suono fisiologico. Si rappresenter poi anche la durata (tele, meso, proto, continuo...), nonch l'intensit, oppure i toni aggiunti, click...

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12.04.10 Video-cuore Link e siti utili: Blaufuss medical multimedia-ucla medical center-heart sounds and murmurs http://depts.washington.edu/physdx/heart/demo.html http://www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/ Ispezione: bozze cardiache/itto punta: meglio definita con le dita. Se cuore ingrandito sar spostato/ tumefazioni spazi intercostali/ angolo epatocardiaco Palpazione: mano a piatto, con dita unite, su 4-5 spazio intercostale. Possono essere rilevati anche fremiti (ma solo dal 4/6-5/6). Auscultazione: soffi e rumori patologici. Decubito semisupino, a 30 gradi. Prima ci si concentra sui toni e poi su eventuali rumori aggiunti. Itto punta: mitrale 3 cartilagine costale: mitrale ... base xifoide tra margino e mediosternale:tricuspide E' da ricordare che i toni non hanno tutti la stessa intensit cambiando punto di auscultazione, nonch in base ad eventuali sforzi. Dopo auscultazione si deve far variare la posizione del corpo per non perdere molte informazioni. E' molto importante! Bisogna vedere anche come si modifica la posizione dell'itto in base alla posizione del paziente. Poi sar utile fare una auscultazione in apnea inspiratoria (pochi notabili), e in apnea espiratoria (pi numerosi). Differenze di toni: I: tra aorta e mitrale / II tono: aorta e mitrale. Respiro profondo: pressione endotoracica diventa negativa, aumenta ritorno venoso: ventricolo dx impiega pi tempo in sistole, di pi di prima e la chiusura della polmonare in ritardo-->si sdoppiato il II tono. In +: gabbia toracica iperespansa-->fonendo pi lontano, si perde di intensit perch c' l'aria che smorza i colpi. Graficamente si faranno 2 rettangoli vicini tra loro. Separati se si avr un rumore in mezzo (che sar sempre segnato). Altre modifiche: handgrip: aumenta vasocostrizione: cambia la morfologia del profilo pressorio, di conseguenza. Valsalva: si soffia, il cuore si rimpicciolosice, sale la diastolica molto di pi della sistolica, la pressione media si sollevata e la differenziale diminuita. Quando si molla aumenta il ritorno venoso. Freq cardiaca aumenta. Tutto ci fa cambiare anche i toni cardiaci. Click: dovuti a prolasso mitralico. Tono aggiunto, in particolare quando il soggetto da terra si sposta in poszione in piedi, eretta.

Appendice-Cartella clinica, esame obiettivo generale

Su indicazioni di Simonetta (specializzanda in Chirurgia), che ringrazio per l'aiuto! Cenni, indicazioni sulla terminologia da adottare in caso fisiologico-patologico, utilizzando come riferimento la cartella clinica adottata nell'azienda ospedaliero-universitaria di Trieste. Dolore: crampiforme, crescente, trafittivo, sordo... Stato di nutrizione: buono + BMI, sovrappeso, affetto da obesit patologica grave (con BMI >35), sottopeso. Stato di coscienza: vigile, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, confuso, stuporoso, Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 19

coma (+ scala Glasgow). Decubito: indifferente, obbligato, preferito. Cute e annessi cutanei: cute rosea, annessi normorappresentati per sesso ed et, eritematoso, angiomi piani... Cianosi: presente, assente e localizzata dove. Respiro: eupnoico, dispnea, tachi/poli/bradi-pnoico. Edemi: presenti, assenti, consistenza. Capo: normoconformato, mobile, punti emergenza dei nervi cranici non dolenti n dolorabili. Collo: cilindrico, simmetrico, mobile, normoposto. Linfonodi: non palpabili nelle comuni sedi di repere. Se si indicare dove. Torace ed app.respiratorio: simmetrico nella statica e nella dinamica, normoconformato- a forma di tronco rovesciato. Presenza o meno di scoliosi, cifosi, iperlordosi,disomogeneit, triangoli della taglia (se uno pi grande e uno pi piccolo), FremitoVocaleTattile diffusamente normotrasmesso (in tutti i campi), suono chiaro polmonare diffuso, murmure vescicolare normoudibile, no rumori patologici; altrimenti: umidi (bolle), secchi (fischi); basi libere e mobili + i limiti. Mammelle: simmetriche. Apparato cardiovascolare: attivit ritmica. Cuore: toni puri, pause (apparentemente libere), toni parafonici se si sente male, suoni lievi... Turgore giugulare, reflusso addominogiugulare: assente/presente. Addome: piano, simmetrico, mobile agli atti del respiro, cicatrice ombelicale normoflessa e normoposta, no cicatrici chirurgiche, no reticoli venosi superficiali, trattabile, non dolente o dolorabile, no tumefazioni profonde, margine inferiore epatico non palpabile o palpabile a ...cm da arcata costale. Manovra di Murphy, Blumberg, porte erniarie+Valsalva; esplorazione rettale: solco mediano palpabile (prostata), il dito fuoriesce pulito, sporco di feci, sangue...Peristalsi presente, torbida, assente...Analisi di sfintere (tonico...), ampolla, mucosa (liscia, scorrevole...). Apparato uro-genitale: manovra di Giordano, NDP (nulla di patologico), disuria, alterazione diuresi, alvo... App.osteoarticolare: fratture pregresse, dolori... Arti: varici, rilievi patologici, valgismo, varismo...NDP. Sistema nervoso: non deficit, riflessi osteotendinei normo elicitabili.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi bene non fidarsi troppo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bottosso Stefano Nappi Federico Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio, Federico Pippo

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