Patologia generale
La patologia (dal greco pathos = sofferenza, logos =
studio) è lo studio delle modificazioni strutturali, biochi-
miche e funzionali che determinano la malattia e si verifi-
cano a livello cellulare, nei tessuti e negli organi. Cerca di
spiegare le cause dei segni e dei sintomi prefiggendosi di
fornire una base razionale per la pratica clinica e terapeuti-
ca.
La patologia generale riguarda le reazioni che si verifi-
cano a livello cellulare o tissutale in risposta a uno stimolo
anomalo o a difetti ereditari. La patologia sistemica stu-
dia le alterazioni che si producono in tessuti e organi spe-
cializzati.
I quattro elementi di un processo patologico che deter-
minano l'essenza di una malattia sono l'eziologia, la pato-
genesi, le alterazioni molecolari e morfologiche e le
manifestazioni cliniche.
L'eziologia è la causa della patologia. Essa può essere
di origine endogena o esogena.
La patogenesi è la sequenza di eventi che si verificano
in risposta all'agente eziologico a livello cellulare o tissu-
tale.
I cambiamenti morfologici riguardano le alterazioni
strutturali a livello cellulare o tissutale che sono caratteri-
stiche di una patologia. Lo studio dei cambiamenti morfo-
logici e delle alterazioni biochimiche per definire la natura
e la progressione della patologia prende il nome di patolo-
gia diagnostica.
Le alterazioni genetiche, biochimiche e strutturali deter-
minano in ultima analisi lo sviluppo di anomalie funzio-
nali responsabili delle manifestazioni cliniche (sintomi e
segni) della malattia e della sua progressione (decorso ed
esito).
La patologia nel passato si divideva in diverse sottose-
zioni, anche se alcune di queste sezioni sono attualmente
indipendenti.
• L'istopatologia riguarda le anormalità strutturali di
cellule e tessuti, spesso considerate nell'ambito dell'anato-
mia patologica.
• L'ematologia nel corso del tempo sta diventando una
branca clinica completamente indipendente, tuttavia an-
dando a considerare la patogenesi delle varie malattie del
sangue (talassemia, leucemia) e le loro conseguenti altera-
zioni molecolari, essa rientra teoricamente nella patologia.
• La patologia chimica (o chimica-clinica) comprende
anomalie biochimiche sia primarie, sia susseguenti ad altre
alterazioni.
• La microbiologia è attualmente una branca completa-
mente indipendente, nata dalla patologia, che considera le
alterazioni susseguenti le infezioni virali, batteriche o fun-
gine. I virus oncogeni ad esempio bisogna considerarli
nella parte che comprende la trasformazione neoplastica.
• L'immunopatologia (immunologia) è anch'essa una
branca autonoma, che si occupa delle patologie immunolo-
giche. Ancora poco si sa di questo tipo di patologie per cui
la diagnosi è incerta.
• La patologia diagnostica si divide in patologia clinica
(oggi divenuta medicina di laboratorio) e patologia mole-
colare, che comprende le alterazioni di tutte le componenti
primarie del corpo umano (proteine, lipidi, zuccheri, acidi
nucleici, ioni, metalli) ma anche secondarie, come aggre-
gati, organuli (membrane, mitocondri, citoscheletro,
citosol, ribosomi) o gruppi di molecole (cromosomi). ε
Stato di salute
La cellula normale mantiene uno stato di equilibrio de-
finito omeostasi. Tra i più importanti meccanismi omeo-
statici vi è l'equilibrio acido-base, l'equilibrio elettrolitico,
i meccanismi di termoregolazione e i meccanismi a retroa-
zione che controllano le concentrazioni di una serie di or-
moni. Se uno di questi equilibri metabolici viene alterato
si può andare verso in uno stato di rischio, che può sfocia-
re in una malattia conclamata. Per quanto riguarda la re-
spirazione ci deve essere un equilibrio tra l'apporto di
ossigeno e il consumo di ossigeno. Altri equilibri sono
quelli che interessano i fattori ipoglicemizzanti ed ipergli-
cemizzanti, l'emopoiesi e l'emocateresi e così pure la pro-
duzione e la dispersione del calore.
La vita può essere vista come un sistema di stati stazio-
nari integrati tra loro, dove per stato stazionario si intende
equilibrio dinamico. Lo stato di salute fisico di un indi-
viduo può essere definito come la risultante dell'integrità
dei meccanismi omeostatici. Secondo la Costituzione
dell'OMS, lo stato di salute è uno stato di benessere fisico,
mentale e sociale completo e non l'assenza di malattia. Lo
stress, dovuto ad una serie di evenienze che esulano dallo
stato comunemente inteso di malattia, è ormai entrato co-
munemente nella patologia.
La malattia può essere considerata una situazione dina-
mica in cui viene alterato temporaneamente (se si va verso
la guarigione) o definitivamente, il normale equilibrio fun-
zionale esistente nell'organismo, senza che l'individuo sia
necessariamente minorato nell'armonia funzionale
dell'organismo.
La patogenesi può influenzare una determinata altera-
zione genetica, accoppiata ad un'alterazione biochimica, e
di conseguenza portare ad un'alterazione di tipo fisiologico
che porta all'allontanamento dallo stato di salute ottimale.
Vi sono diverse maniere per poter determinare uno stato
di alterazione.
• Si parla di alterazione topografica se si individua la
regione colpita (ad esempio cuore, polmoni, reni).
• Si parla invece di alterazione funzionale se viene
compromessa una funzione, come ad esempio la respira-
zione.
L'epidemiologia considera l'incidenza e il periodo an-
nuale che possono essere caratteristici di alcune patologie,
ad esempio in primavera c'è una maggiore incidenza dei
casi di allergia al polline, mentre durante i mesi invernali
vi è una diffusione dei virus dell'influenza, che possono
colpire individui che sono più esposti e più sensibili a que-
sta patologia.
In genere il nostro organismo reagisce contro gli insulti
esterni e cerca di portare ad uno stato di salute ottimale. Il
fine del nostro organismo è quello di eliminare l'agente
eziologico. L'eliminazione dell'agente causale porta alla
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guarigione, e quindi al ristabilimento di uno stato di salute
ottimale. La guarigione può essere definita completa quan-
do porta ad una restitutio ad organum, ossia la
rigenerazione di determinati tessuti.
Se il nostro organismo non riesce a controbattere in ma-
niera definitiva l'agente patogeno la malattia può
culminare in una degenerazione e dunque può portare ad
una cronicizzazione, e in casi estremi, alla morte. La cro-
nicizzazione è una condizione di equilibrio della patologia
nell'individuo che rende la patologia persistente.
Condizioni patologiche
Tutte le forme patologiche hanno origine da alterazioni
molecolari o strutturali a livello cellulare. Le deviazioni
dallo stato di salute sono definite condizioni patologiche
o manifestazioni morbose.
La condizione patologica più lieve è data dal fenomeno
morboso, che rappresenta la deviazione dalla norma di un
solo carattere morfologico, biochimico o funzionale. Un
esempio è dato da un lieve trauma della cute o da un'iper-
trofia rigenerativa.
Il processo morboso è la correlazione di più fenomeni
morbosi. Esso è indotto da cause diverse che generano un
meccanismo patogenetico comune. Un esempio è il pro-
cesso infiammatorio o la febbre, tutti caratterizzati da una
sintomatologia ben definita.
Lo stato morboso è una condizione patologica stazio-
naria, ben definita, in alcuni casi asintomatica, risultante
da un equilibrio che si instaura tra un evento patologico e
la reazione dell'individuo a questo. Questo equilibrio è fa-
cilmente perturbabile e può andare incontro alla malattia.
Un esempio è l'assenza di un rene.
Infine, l'apice delle condizioni patologiche è la malat-
tia. Durante il periodo di reazione del nostro corpo alla
perturbazione dell'equilibrio, si ha lo stato di malattia. Il
ripristino dello stato di salute è detto guarigione.
Eziologia
L'eziologia è l'insieme di cause che inducono la patolo-
gia. Per quanto riguarda l'eziologia, in genere una causa è
specifica per una malattia (ad esempio un'infezione), an-
che se esistono malattie multifattoriali, che vengono deter-
minate da più fattori che concorrono alle alterazioni (ad
esempio nel caso delle trasformazioni neoplastiche).
Gli agenti eziologici possono essere intrinseci (genetici o
endogeni) o estrinseci (ambientali o esogeni). Per una tra-
sformazione neoplastica deve esserci una combinazione di
fattori esogeni ed endogeni.
Un'alterazione endogena può essere un'alterazione di
tipo genetico che predispone il nostro organismo ad una si-
tuazione non ottimale. Le alterazioni genetiche sono
ereditarie ma non per forza seguono le leggi di Mendel.
Talvolta mettono l'individuo in uno stato di predisposizio-
ne ad una patologia, ma hanno bisogno di fenomeni
ambientali per poter innescare la patogenesi. Una trasfor-
mazione neoplastica prevede un'alterazione del DNA
iniziale che potrà portare, in determinate condizioni, a
quella che sarà una crescita incontrollata. Fattori endogeni
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possono anche predisporre l'individuo ad un'ipersensibili-
tà.
L'ambiente presenta una serie di fattori di rischio, arti-
ficiali e naturali, che comprendono cause di origine:
- fisica (radiazioni, temperature, pressione);
- chimica (agenti tossici);
- biologica (microbi, virus, parassiti).
Fattori esogeni sono anche gli squilibri nutrizionali.
Con gli alimenti si ingeriscono i principi nutrizionali (lipi-
di, proteine, glucidi) ma soprattutto le vitamine, che a par-
te la vitamina D, non sono prodotte dal nostro organismo.
Una patologia viene spesso vista come un difetto (ad
esempio avitaminosi), ma esistono anche patologie per ec-
cesso di funzione (ipervitaminosi). Attraverso gli alimenti
si assimilano anche sostanze, come il ferro, che serve per
la formazione dell'emoglobina.
L'ossigeno è alla base della nostra sopravvivenza quindi
anche l'anossia è da considerare un fattore esogeno. A li-
vello del mitocondrio permette la formazione di ATP,
utilissimo per portare avanti qualsiasi comparto metaboli-
co del nostro organismo.
Quando si considerano le cause di una patologia biso-
gna anche considerare l'intensità del fenomeno e la durata
del fenomeno. La carica batterica o la carica vitale, così
come la durata dell'esposizione a questo insulto, possono
determinare o meno una determinata patologia.
Una causa di malattia è detta causa primaria o determi-
nante quando da sola è in grado di produrre una diretta re-
lazione con l'evento, mentre è detta causa secondaria o
concausa quando facilita l'azione di un altro agente pato-
geno.
L'organismo, di fronte a un agente patogeno può essere:
- recettivo, se ne subisce le conseguenze;
- refrattario, se non ne subisce alcuna conseguenza,
come nel caso dell'assenza di recettori. La refrattarietà ri-
guarda in genere la specie di appartenenza ed è una carat-
teristica genetica.
- resistente, se possiede meccanismi reattivi aspecifici
molto efficienti, come la barriera muco-cutanea o l'immu-
nità naturale;
- reattivo, se possiede meccanismi reattivi specifici
molto efficienti.
Patogenesi
La patogenesi riguarda i meccanismi attraverso cui gli
agenti patogeni perturbano l'integrità e la funzione di mo-
lecole che sovrintendono all'omeostasi dell'organismo e la
cellulare e tissutale ad un determinato agente eziologico.
Il primo evento è rappresentato dall'interazione
dell'agente patogeno con un bersaglio molecolare
dell'organismo. Quest'interazione può essere specifica,
cioè avvenire con una sola specie molecolare, o aspecifi-
ca, cioè verificarsi con più specie molecolari diverse. Essa
può procurare una perdita, una riduzione, o anche un gua-
dagno di funzione nelle molecole colpite.
 Adattamento e danno cellulare la corretta circolazione si può avere un danno da riperfu-
Talvolta, il nostro organismo per meglio rispondere a sione immediata. Quando il vaso chiuso dall'ischemia
determinate alterazioni può attuare un processo di adatta- viene riaperto, il flusso viene ripristinato, ma nelle fasi ini-
mento. Il danno cellulare, al di là dell'adattamento che vi ziali esso risulta accelerato, portando quindi al danno da
può essere per compensare uno stato patologico, può esse- riperfusione. L'apporto di ossigeno ai mitocondri risulta
re reversibile o irreversibile. Se è reversibile, l'organo può squilibrato portando quindi alla formazione di radicali li-
riacquistare la sua funzionalità, mentre se irreversibile por- beri.
ta a morte cellulare. La morte cellulare può essere di tue Il danno cellulare è anche legato alla concentrazione di
tipi: apoptosi e necrosi. Se si verifica un processo di dete- ioni calcio, e soprattutto alla corretta funzionalità delle
rioramento strutturale e funzionale di determinati tessuti si ATP-asi di membrana Ca2+ e Mg2+ dipendenti che provoca
innescano gli adattamenti cellulari come l'ipertrofia o deplezione di ATP.
l'iperplasia. L'ipertrofia è l'aumento del numero di cellule, Il nostro organismo cerca sempre di difendersi. Il mec-
mentre l'iperplasia è l'aumento del volume delle cellule. canismo di rimozione di radicali liberi prende il nome di
Qualora ci fosse un'alterazione o una lesione la prima antiossidazione, e avviene soprattutto ad opera della supe-
cosa da verificare è l'integrità del genoma. Da verificare rossido dismutasi (SOD), che converte l'ossigeno
subito è anche l'integrità delle membrane cellulari. Le singoletto in acqua ossigenata, e la glutatione perossidasi
membrane cellulari servono per preservare la cellula. Se ci all'interno dei mitocondri che converte l'acqua ossigenata
sono delle alterazioni a livello della membrana la cellula in acqua con l'utilizzo di due molecole di glutatione, e la
permetterà a delle sostanze di entrare che non dovrebbero catalasi, che nei perossisomi converte l'acqua ossigenata in
entrare, portando ad un rigonfiamento e ad un'atrofia e a acqua.
tanti altri fenomeni. Attraverso la membrana vi è un tra-
sporto di sostanze passivo e uno attivo. Le molecole polari
di piccole dimensioni possono attraversare la membrana
per diffusione semplice, gli ioni hanno bisogno di determi-
nati canali, attraverso i quali il trasporto è facilitato da un
gradiente ai due lati della membrana, il trasporto attivo ne-
cessita di energia ed avviene con il consumo di ATP.
Anche i mitocondri possiedono tali canali attraverso i qua-
li avvengono gli scambi di sostanze, e in seguito all'entrata
di determinate molecole si può verificare il fenomeno di
apoptosi.
Analogamente per nostra sopravvivenza sono necessari
metabolismi quali la sintesi proteica, necessaria per la sin-
tesi di proteine strutturali e di enzimi e la respirazione
cellulare.
Il danno cellulare è dovuto soprattutto a:
• ischemia;
• ROS.
• danno da riperfusione;
• omeostasi del calcio;
• funzionalità delle ATPasi di membrana Ca2+ e Mg2+ di-
pendenti;
• alterazione della permeabilità di membrana.
L'ischemia è il mancato apporto di ossigeno, mentre i
radicali liberi, che si formano sotto l'influenza di agenti
chimici o radiazioni, sono dei forti ossidanti che agiscono
soprattutto a livello del DNA, degli acidi grassi e delle
proteine, alterandone le funzioni. Quando agiscono a livel-
lo delle membrane cellulari e delle membrane degli
organelli possono portare all'ossidazione degli acidi grassi
e alla generazione di perossidasi lipidiche. Quando reagi-
scono con le proteine provocano la perdita dell'attività
enzimatica. Inoltre se interagiscono con il DNA possono
portare a rotture e mutazioni.
Il danno da riperfusione e i processi di infiammazione
interferiscono con il metabolismo dei mitocondri e posso-
no quindi favorire la formazione di radicali liberi.
Quando dopo un periodo di ischemia viene ripristinata

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 Eziologia generale
Patologia ambientale
La patologia ambientale è la branca dell'eziologia gene-
rale che studia gli agenti patogeni estrinseci che costitui-
scono fattori di rischio per la salute dell'uomo. Di essi,
alcuni sono ineliminabili e costantemente presenti
nell'ambiente, come il freddo, il caldo, l'umidità, la pres-
sione atmosferica, l'elettricità atmosferica, e procurano
danno solo in seguito ad esposizione eccessiva; altri, come
quelli prodotti a livello industriale dall'uomo, costituisco-
no fattori di rischio quando non opportunamente smaltiti.
Più propriamente la patologia ambientale riguarda quei
fattori estrinseci diversi da quelli microbici e virali.
Le patologie da cause ambientali si manifestano quando
la risposta omeostatica dell'organismo, definita stress am-
bientale, non risulta sufficiente a neutralizzare gli effetti
dei vari agenti stressanti ambientali.
Patologie della pressione atmosferica
La pressione atmosferica risulta dalla somma delle pres-
sioni parziali dei singoli gas presenti nell'aria ed è di 760
mm Hg a livello del mare. Essa diminuisce progressiva-
mente all'aumentare dell'altitudine, mentre aumenta pro-
gressivamente al diminuire della stessa.
La patologia causata da bassa pressione atmosferica
prende il nome di ipobaropatia. Ad elevate altitudini la
pressione atmosferica risulta ridotta, comportando una ri-
duzione delle pressioni parziali dei gas presenti nell'aria
inspirata. A livello del mare, la pressione parziale dell'ossi-
geno (PO₂) alveolare è di 104 mm Hg. Quando essa rag -
giunge il valore di 67 mm Hg, vale a dire a 3.000 m di
altitudine, si iniziano a manifestare effetti patologici, in
quanto la saturazione in O₂ dell'emoglobina nel sangue ar -
terioso scende al di sotto del 90%. La riduzione della satu-
razione dell'emoglobina comporta una ridotta cessione di
O₂ ai tessuti, i quali vanno incontro a ipossia ipossica, ca -
ratterizzata da stanchezza, sonnolenza, nausea, cefalea e
obnubilamento mentale, che può talvolta culminare in uno
stato di euforia. Il mal di montagna acuto colpisce persone
non acclimatate che raggiungono rapidamente altitudini
elevate, soggiornandovi per alcuni giorni e compiendo at-
tività fisiche. Il perdurare dello stato ipossico può portare a
coma e a morte.
L'ipossia può essere prevenuta se al posto dell'aria, si
respira ossigeno puro. La respirazione con ossigeno puro
può mantenere la saturazione dell'emoglobina al 90% fino
a 12.000 m.
La reazione omeostatica dell'organismo all'ipossia co-
mincia quando la PO₂ alveolare si abbassa a 50 mm Hg,
intorno ai 4.000 m. Lo stato ipossico attiva i chemocettori
(situati nell'arco aortico e carotideo), che stimolano i cir-
cuiti nervosi ad aumentare l'ampiezza e la frequenza degli
atti respiratori (iperventilazione). L'iperventilazione,
d'altra parte, aumenta anche l'eliminazione di CO ₂ con
conseguente abbassamento della PCO₂ ematica e innalza -
mento del pH, condizione che va sotto il nome di alcalosi
respiratoria. In un paio di giorni, l'eccesso di bicarbonato
viene eliminato dal rene, riportando il sangue al pH origi-
nale. Il persistere della condizione di ipossia per qualche
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settimana induce la liberazione di eritropoietina, sempre
prodotta dal rene, che stimola la produzione di globuli ros-
si, e l'aumento della frequenza dei battiti cardiaci. Indivi-
dui acclimatati presentano bassa statura, un ampio torace e
ipertrofia cardiaca proprio per facilitare la circolazione
sanguigna e compensare alla bassa saturazione dell'emo-
globina. L'acclimatazione è una forma di adattamento che
ha inizio nella prima infanzia. Negli individui nati e cre-
sciuti al di sopra dei 4.000 m, la respirazione tissutale ri-
sulta ulteriormente favorita dall'aumento del numero dei
mitocondri e degli enzimi respiratori.
Il soggiorno prolungato ad altitudini elevate comporta
la comparsa del mal di montagna cronico, caratterizzato
dall'aumento della viscosità del sangue, causata alla conti-
nua stimolazione da parte dell'eritropoietina, al quale si
pone rimedio con salassi periodicamente ripetuti.
La patologia causata da alta pressione atmosferica pren-
de il nome di iperbaropatia. Quando ci si immerge, la pres-
sione aumenta di 1 atmosfera ogni 10 m.
Prima di un'immersione in apnea bisogna effettuare
un'iperventilazione volontaria per incrementare l'elimina-
zione della CO₂ e la penetrazione di O₂. Se l'immersione
dura troppo a lungo, può avvenire che negli alveoli si ac-
cumuli CO₂ e che questo gas raggiunga un livello tale da
passare dai polmoni al sangue, e in seguito, dal sangue ai
tessuti. L'aumento della pressione fa sì che i gas presenti
nell'aria riducano il volume da essi occupato. Questo feno-
meno provoca la compressione degli organi in cui è pre-
sente aria, quindi soprattutto i polmoni. Nel corso
dell'emersione, la riduzione progressiva della pressione
barometrica comporta un'espansione dei polmoni (aumen-
to di volume), determinando per la legge di Boyle una di-
minuzione della pressione parziale della CO₂ e dell'O ₂.
Questo può far arrestare la cessione di ossigeno dagli al-
veoli al sangue, comportando la morte.
L'immersione può anche avvenire con l'ausilio di respi-
ratori, scafandri o cassoni. Il collasso polmonare viene im-
pedito nei sommozzatori dalla somministrazione di aria a
pressione superiore a quella atmosferica. La respirazione
prolungata con aria ad elevata pressione è rischiosa per
l'aumento di solubilità dell'ossigeno e dell'azoto a pressio-
ni elevate secondo la legge di Henry. L'azoto, a livello del
mare, è presente nel nostro corpo per 1 L, distribuito per
metà nel sangue e per metà nei lipidi. Quando la pressione
si innalza eccessivamente, come avviene al di sotto dei
35 m, aumenta la quantità di azoto nei lipidi per il fatto
che esso è 5 volte più solubile nei lipidi che nell'acqua.
L'aumento di azoto nelle membrane delle cellule nervose
provoca narcosi d'azoto, preceduta da uno strato di ebbrez-
za che impedisce qualsiasi attività decisionale. Per preve-
nire la narcosi d'azoto, i sommozzatori utilizzano una
miscela di ossigeno ed elio, in quanto questo gas è molto
meno solubile nei liquidi e nei lipidi dell'organismo.
Ulteriore rischio è l'embolia gassosa dovuta alla forma-
zione di bolle quando durante l'emersione rapida si provo-
ca una brusca decompressione, che fa passare l'azoto
disciolto nelle membrane e nel sangue allo stato aeriforme.
Le bolle si accumulano nei vasi di diametro più piccolo e
li occludono, provocando ischemia. I primi sintomi di em-
bolia gassosa sono dolori atroci a carico delle articolazio-
ni. L'embolia gassosa può essere prevenuta effettuando
l'emersione molto lentamente. La terapia si effettua in ca-
mere iperbariche, dove avviene la risolubilizzazione
dell'azoto nelle membrane e nel sangue. Dopodiché si ef-
fettua una graduale decompressione in modo che l'azoto
passa lentamente allo stato aeriforme.
Ad alte pressioni anche la pressione parziale dell'ossige-
no aumenta e l'ossigeno viene ceduto ai tessuti a una pres-
sione superiore a quella normale (40 mm Hg). L'ossigeno
si inizia così a concentrare nel sangue venoso. L'aumento
eccessivo di ossigeno può provocare la cosiddetta ebbrez-
za da ossigeno, cioè uno stato di eccitazione che conferi-
sce una fittizia sensazione di disprezzo del pericolo, che
può risultare fatale. La patogenesi dell'intossicazione da
O₂ è dovuta allo squilibrio che si viene a creare tra la pro -
duzione di radicali liberi e il loro smaltimento a carico dei
nostri sistemi di difesa. Questo effetto viene aggravato da
sforzi fisici.
In caso di rottura dei respiratori, si può verificare anche
un accumulo di CO₂ dovuto alla sua mancata eliminazio -
ne. L'aumento della pressione parziale della CO₂ alveolare
al di sopra degli 80 mm Hg è causa di tossicità, definita
ipercapnia, responsabile di acidosi e depressione dei centri
nervosi.
Patologie da elevata temperatura ambientale
Il colpo di sole viene causato da un'esposizione alla luce
solare per ore senza caschi isolanti. La sintomatologia è
caratterizzata da cefalea, alterazioni psichiche e iperter-
mia. Nei casi più gravi avviene l'alterazione delle meningi
e dei ventricoli cerebrali, che risultano pieni di liquor, che
provocano la morte. La patogenesi non è conosciuta.
Il colpo di calore tropicale è associato ad alta tempera-
tura (> 40°C) e alto grado di umidità e colpisce soprattutto
le persone che vengono da paesi freddi o temperati. L'alta
umidità impedisce l'evaporazione del sudore, e quindi la
termodispersione. Questo provoca l'innalzamento della
temperatura corporea fino a 44°C con vertigini, convulsio-
ni, perdita della coscienza e coma. La patogenesi consiste
nell'alterazione dell'equilibrio idro-salino, conseguente alla
perdita di liquidi e elettroliti. La perdita di acqua causa
ipovolemia, caduta della pressione sanguigna e aumento
della viscosità del sangue (inspissatio sanguinis). Il cloru-
ro di sodio residuo si concentra nel compartimento extra-
cellulare, da dove richiama ulteriore acqua dalle cellule.
Anche la perdita di potassio è molto incidente sulla pato-
genesi. Il colpo di calore si può prevenire con l'acclimata-
zione per una settimana senza effettuare sforzi fisici.
Durante l'acclimatazione il rene trattiene cloruro di sodio,
il quale provoca sensazione di sete.
Il colpo di calore comune colpisce invece persone che
effettuano attività fisica in luoghi chiusi e poco ventilati.
Meno grave del colpo di calore è l'esaurimento da calo-
re, caratterizzato da ipotensione e da insufficienza cardio-
circolatoria, da cefalea e da lipotimie (sensazioni di
improvvisa debolezza), che subentrano ad un esagerata ri-
sposta termodispersiva, con violenta sudorazione e diffusa
vasodilatazione superficiale. L'esaurimento da calore col-
pisce soprattutto individui anziani nel periodo afoso esti-
vo, o in individui giovani che effettuano intensi sforzi mu-
scolari.
Nel caso in cui si ha un trasferimento locale di energia
termica da una sorgente di calore ad una parte dell'organi-
smo si ha un'ustione o scottatura. L'ustione si verifica solo
quando la zona colpita viene sottoposta ad una temperatu-
ra superiore a 40-45°C. L'ustione può essere più o meno
grave a seconda di vari fattori, quali l'estensione, la pro-
fondità, la quantità di calore trasferito, il livello di tempe-
ratura raggiunto, la durata del contatto e la natura dei
tessuti colpiti, in quanto un epitelio stratificato e corneifi-
cato è meno suscettibile rispetto a una mucosa. Il calore
umido risulta più dannoso di quello secco in quanto impe-
disce l'evaporazione dell'acqua e quindi la termoregolazio-
ne. L'esposizione volontaria o involontaria ad alte
temperature può portare ad ustioni di I, II, III e IV grado.
Le ustioni di primo grado interessano solo l'epidermide
e danno luogo a vasodilatazione, eritema diffuso e tumefa-
zione. In genere quando ci si espone al sole la prima cosa
che determina l'aumento di temperatura è la dilatazione dei
vasi di piccolo calibro, che può comportare una essudazio-
ne moderata essudazione sierosa nel connettivo. L'essuda-
zione può portare all'eritema, arrossamento e gonfiore.
Quando la temperatura viene ripristinata si ha il ritorno
alle condizioni iniziali senza esiti duraturi. In seguito ad
esposizioni prolungate si può avere un aumento della pig-
mentazione con ispessimento dello strato corneo dell'epite-
lio e quindi ipercheratinosi e iperpigmentazione.
Le ustioni di secondo grado interessano anche il derma
e danno luogo ad infiammazione. La vasodilatazione è più
intensa, si ha una maggiore essudazione, la quantità di li-
quido si raccoglie nell'interfaccia del derma e dell'epider-
mide e può capitare uno stato di iniziale necrosi.
L'essudazione forma le cosiddette bolle, denominate anche
flìttene. Il contenuto delle bolle può facilmente infettarsi
(impetinizzazione) e la distruzione del tessuto conseguente
all'infezione può causare la formazione di cicatrici. I batte-
ri maggiormente responsabili di queste infezioni sono
quelli presenti sulla nostra cute, come Staphylococcus au-
reus.
Le ustioni di terzo grado interessano anche i tessuti sot-
tostanti al derma (muscolare e osseo) e portano a necrosi
secca o umida a seconda del tipo di sorgente di calore.
L'alterazione anatomica che si verifica è la formazione di
un'escara o crosta.
Nelle ustioni di quarto grado si ha la combustione dei
tessuti organici, risultando in una carbonizzazione. Quan-
do è possibile e quando non sono stati compromessi gli or-
gani interni si può effettuare un trapianto di epidermide.
Le ustioni localizzate interessano non più del 20% della
superficie corporea nell'adulto e il 15% nel bambino, men-
tre quelle diffuse hanno un'estensione superiore. Le ustioni
diffuse inducono una sintomatologia generale nota come
malattia da ustione. Gli effetti generali da ustione com-
prendono alterazioni della termoregolazione, shock neuro-
geno al momento del trauma e ipoproteinemia,
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disidratazione e shock ipovolemico per perdita di proteine La permanenza a basse temperature provoca prima
plasmatiche e acqua con l'essudato. un'alterazione iniziale degli organi esterni, e poi dell'intero
Le lesioni termiche guariscono con le stesse modalità di organismo. La permanenza di lunga durata in un ambiente
quelle meccaniche. Le ustioni superficiali possono guarire a bassa temperatura provoca alterazioni generali, definite
con una completa restitutio ad integrum, mentre quelle assideramento, causate dall'insufficienza dei meccanismi
profonde interessano anche ghiandole sudoripare e follico- termoregolatori con la conseguenza che la temperatura
li pilosebacei e possono dare origini a cicatrici retratte e corporea si abbassa progressivamente (ipotermia) fino
cheloidi. Nella terapia si somministrano liquidi, elettroliti all'arresto delle attività metaboliche e la morte (25°C). Se
e plasma per prevenire lo shock ipovolemico dovuto alla il nostro corpo viene portato a 32°C si ha la narcosi da
perdita di acqua e proteine con l'essudato che fuoriesce freddo con il coinvolgimento dei centri corticali. Se la
dalla superficie ustionata. temperatura scende a 28°C si arriva ad una paralisi vaso-
motoria e scendendo ancora di più si ha blocco cardiaco.
Patologie da bassa temperatura ambientale Nella terapia dell'assideramento, il riscaldamento deve av-
venire lentamente per evitare la comparsa di vasodilatazio-
I riflessi di risposta alla bassa temperatura sono mediati
ne generalizzata che, a sua volta, può provocare
dal sistema nervoso simpatico, che provvede a ridurre la
ipotensione e shock cardiocircolatorio.
termodispersione attraverso la vasocostrizione superficia-
le, e ad incrementare la termogenesi attraverso il rilascio
degli ormoni tiroidei e i brividi. Patologie da trauma meccanico
Il congelamento, che può essere sia locale che sistemi- Per trauma si intende il danno di una regione limitata
co, consegue all'esposizione dell'organismo a una tempera- dell'organismo subito o perché è bruscamente raggiunto da
tura molto bassa. In genere il congelamento comincia a un corpo fornito di energia cinetica, o perché è l'organismo
colpire gli arti superiori e inferiori, il naso, le orecchie e le stesso a possedere energia cinetica e ad urtare un corpo
zone del corpo non riparate conseguentemente all'esposi- statico. I traumi superficiali interessano solo la cute, quelli
zione a basse temperature. Nelle zone esposte a bassa tem- profondi anche gli organi interni. Se il trauma è molto in-
peratura la cute dapprima impallidisce per vasocostrizione tenso, si producono effetti generalizzati che vanno sotto il
riflessa, poi si arrossa per la vasoparalisi, cui consegue sta- nome di shock traumatico e comprendono perdita di co-
si sanguigna (iperemia passiva) e reazione flogistica con scienza e ipotensione.
formazione di edema. Gli effetti principali delle basse tem- I principali tipi di traumi superficiali sono l'abrasione o
perature sono spasmi arteriolari, ischemia, necrosi e ede- escoriazione, la contusione o ecchimosi e la ferita. L'abra-
ma. Gli spasmi arteriolari provocano la diminuzione della sione interessa solo l'epidermide e non comporta sanguina-
termodispersione. L'ischemia porta a insufficiente apporto mento, la contusione provoca la rottura dei vasi con
di ossigeno e maggiore permeabilità delle membrane. stravaso di sangue nel derma o nei tessuti sottostanti senza
Anche nel caso delle basse temperatura per analogia si soluzione continua della cute (livido), la ferita è una solu-
distingue un congelamento di I, II, III e IV grado. zione di continuo della cute con lesione dei vasi e interessa
Nel congelamento di primo grado si ha cianosi per di- anche il derma. A seconda se superano o meno il derma, le
fetto di ossigenazione dei tessuti. Vi è una vasocostrizione ferite si distinguono in superficiali o profonde. Quando la
prolungata con ischemia delle parti interessate. Successi- ferita è accompagnata da strappamento dei tessuti, prende
vamente si verifica vasodilatazione passiva perché i vasi il nome di ferita lacera, mentre se in corrispondenza dei
più piccoli sono paralizzati (vasoparalisi), con rallenta- margini si verifica anche una contusione, la ferita prende il
mento e ristagno della circolazione. L'emoglobina si desa- nome di ferita lacero-contusa. A seconda se prevale o
tura sempre più di ossigeno e acquista la colorazione blu, meno una delle dimensioni della ferita si distinguono ferite
che si dimostra con la ciànosi. da taglio (lunghezza) e da punta (profondità).
Nel congelamento di secondo grado si ha aumento I traumi profondi possono provocare la rottura di un or-
dell'edema con formazione di bolle, dette flittene. Vi è cia- gano interno o l'entrata di aria in cavità interne (pneumoto-
nosi e formazione di bolle. Comparsa di trombosi e libera- race, pneumopericardio e pneumoperitoneo). La torsione
zione di mediatori ad azione pro-infiammatoria. L'intensità dell'ilo di un organo prende il nome di volvolo. La com-
dell'essudazione dà origine a bolle in sede dermo-epider- mozione cerebrale è il coinvolgimento dell'encefalo e di
mica. altri organi interni in seguito a un trauma senza che però vi
Nel congelamento di terzo grado si ha infine necrosi tis- siano evidenti lesioni anatomiche.
sutale. Si ha una necrosi più profonda e la formazione di Nei traumi interessati da emorragia, essa viene seguita
aree necrotiche piuttosto estese di aspetto umido e consi- da fenomeni di coagulazione e contrazione della ferita, che
stenza pastosa (escare molli). Può essere necessaria tentano di compensare la fuoriuscita di sangue. Il sangue
l'amputazione delle parti necrotiche. fuoriuscito riempie il fondo della ferita e coagula. I detriti
È caratterizzato dalla gangrena cosiddetta umida e da cellulari agiscono da stimolo infiammatorio per cui si veri-
quella gassosa. La gangrena umida è caratterizzata da alte- fica in corrispondenza dei margini un processo flogistico
razioni colliquative dei tessuti mentre quella gassosa da acuto. I fagociti invadono l'area occupata dal coagulo ed
produzione di gas da parte di germi infettanti anaerobi, so- inglobano fibrina, cellule ematiche e altri detriti cellulari,
prattutto clostridi. Le sostanze prodotte da questi batteri permettendo ai fibroblasti di proliferare e riempire di tes-
facilitano l'espansione delle zone necrotiche. suto connettivo l'area precedentemente occupata dal coa-

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gulo, formando la crosta. Anche le cellule endoteliali dei
capillari proliferano, formando il tessuto di granulazione
sottostante alla crosta. Infine si ha la proliferazione
dell'epidermide che riveste il tessuto connettivo di forma-
zione con la cicatrizzazione.
Durante il processo di guarigione delle ferite possono
insorgere complicanze, quali infezioni, deiescenza e for-
mazione del cheloide. Le infezioni sono dovute soprattutto
a streptococchi e stafilococchi. Le infezioni più gravi sono
dovute ai clostridi che contaminano la ferita sotto forma di
spore, le quali germinano in condizioni di anaerobiosi,
come si verifica nelle ferite lacero-contuse. La deiescenza
è la rottura delle ferite in via di cicatrizzazione. Il cheloide
è un eccesso di tessuto connettivo dovuto a un eccesso di
fattori di crescita agenti sui fibroblasti.
Le lesioni che interessano lo scheletro sono dette traumi
scheletrici. La contusione ossea rappresenta lo schiaccia-
mento di un osso senza perdita della sua continuità. Nella
frattura si ha la soluzione di continuo di un tratto scheletri-
co. Una frattura può essere completa o incompleta a se-
conda se interessa tutto lo spessore dell'osso o solo la sua
superficie. Se la soluzione di continuità dell'osso è perpen-
dicolare alla sua lunghezza, la frattura è trasversale, altri-
menti è obliqua. Una frattura può dare origine a frammenti
ossei, in tal caso prende il nome di frattura comminuta.
Quando i due monconi dell'osso fratturato non giacciono
sullo stesso asse, la frattura è associata a dislocazione. Se i
due monconi si allontanano con rotazione, la frattura è as-
sociata a torsione. Quando una frattura interessa anche
l'articolazione, prende il nome di frattura comunicante. Se
i capi articolari fuoriescono dalla capsula si parla di lussa-
zione, mentre se si ha anche la lacerazione dei legamenti si
parla di distorsione. Una frattura patologica è prodotta in
un individuo affetto da una patologia (es. osteoporosi) da
un trauma altrimenti insignificante.
Nel processo di guarigione tra i due monconi ossei si
verifica un ematoma (raccolta di sangue), cui segue la rea-
zione infiammatoria. I fagociti inglobano e digeriscono i
detriti cellulari e minerali dell'osso, e si ha la formazione
di tessuto di granulazione tra i due monconi, che prende il
nome di callo. Il callo si ispessisce per formazione di tes-
suto fibroso e tessuto osteoide (cartilagine) effettuata dagli
osteoblasti. Gli osteoblasti producono una fosfatasi alcali-
na che permette la deposizione di sali di calcio nel tessuto
osteoide. Infine gli osteoclasti rimuovono dal callo la car-
tilagine e gli osteoblasti diventano osteociti.
Patologie da trasferimento di energia radiante
Le radiazioni sono costituite da energia rilasciata da
atomi instabili che decadono da livelli di energia superiori
a livelli di energia inferiori.
Le radiazioni elettromagnetiche hanno velocità ugua-
le a quella della luce, non hanno massa e si propagano sot-
to forma di fotoni. Le radiazioni elettromagnetiche
comprendono:
• le onde radio,
• le microonde,
• le radiazioni infrarosse (λ da 400 nm ad alcuni
mm),
• le radiazioni luminose visibili (λ da 400 a 760
nm),
• le radiazioni ultraviolette (λ da 100 a 400 nm),
• i raggi X (λ da 0,01 a 100 nm),
• i raggi γ (λ da 0,001 a 0,01 nm).
Le radiazioni corpuscolate hanno una massa ed hanno
velocità inferiore a quella della luce. Le radiazioni corpu-
scolate comprendono:
• particelle β, che sono gli elettroni,
• positroni, che sono le antiparticelle degli elettroni,
• protoni e deuteroni (un protone e un neutrone),
• particelle α, che sono nuclei degli atomi di elio (2
protoni)
• neutroni, emessi nella fissione nucleare e in alcuni
processi di decadimento radioattivo,
• mesoni, particelle subatomiche.
Nella collisione con la materia, le radiazioni cedono
energia. A seconda della loro energia, le radiazioni posso-
no essere eccitanti (< 10 eV) o ionizzanti (> 10 eV).
La radioattività di base comprende le radiazioni che
provengono da sorgenti naturali, come le radiazioni cosmi-
che, terrestri e quelle che provengono dagli esseri viventi.
I raggi cosmici sono principalmente elettroni, raggi γ e
mesoni. Le radiazioni terrestri derivano principalmente
dalla disintegrazione del radio, del torio e dell'uranio pre-
senti nella crosta terrestre. Le radiazioni di origine naturale
sono in genere fisiologiche, in quanto contribuiscono ai
processi metabolici degli esseri viventi, come la fotosintesi
e la formazione dei pigmenti nei coni e bastoncelli della
retina. Tuttavia un'eccessiva esposizione a determinati tipi
di radiazione può costituire fattore di rischio, soprattutto
oncogeno. Il radon è un gas impercettibile ai sensi che si
libera dai suoli, dalle rocce e da materiali di costruzione,
come i tufi. Nel suo decadimento, rilascia particelle α che
se inalate possono comportare effetti patologici.
A queste radiazioni di origine naturale, vanno aggiunte
quelle di origine artificiale, come i raggi X di applicazione
diagnostica e terapeutica, o le radiazioni che derivano dal-
le bombe atomiche o dalle centrali elettriche nucleari.
L'unità di misura dell'attività di un radionuclide è il bec-
querel, che consiste nella quantità di nuclide radioattivo
che decade spontaneamente al secondo.
L'unità di misura delle radiazioni ionizzanti sono il
Roentgen, il gray e il sievert. L'attività di una fonte ra-
dioattiva, definita come indice dell'attività di decadimento,
consiste nel numero di disintegrazioni nell'unità di tempo.
Il Roentgen è la quantità di radiazioni ionizzanti richiesta
per produrre un'unità elettrostatica di carica in 1 cm³ di
aria. 1 gray corrisponde a una radiazione che deposita 1
joule in 1 Kg di tessuto. Il sievert è l'unità di misura del Si-
stema Internazionale basata sugli effetti biologici prodotti
da una determinata quantità di radiazioni.
Radiazioni eccitanti
Le radiazioni eccitanti comprendono le onde radio, le
microonde, le radiazioni infrarosse, lo spettro visibile e le
7
radiazioni ultraviolette. La radiazione elettromagnetica è
un fenomeno oscillatorio che può trasferirsi per mezzo di
onde ed è caratterizzato da un campo elettrico e un campo
magnetico. Maggiore è la lunghezza d'onda, minore sarà
l'energia da esse posseduta. Nella collisione con la mate-
ria, le radiazioni eccitanti non hanno abbastanza energia da
determinare l'espulsione di un elettrone come fanno le ra-
diazioni ionizzanti, ma è in grado di far saltare l'elettrone
ad un'orbita più esterna, eccitandolo.
Le radiazioni infrarosse producono effetti termici. Una
produzione di radiazioni infrarosse estremamente intensa
avviene nell'esplosione di ordigni nucleari.
Le microonde di elevata intensità provocano cataratta e
effetti termici simili a quelli delle radiazioni infrarosse.
Le radiazioni luminose possono essere nocive solo in
alta dose per i tessuti sensibili, come la retina.
Un altro grosso problema è quello che riguarda i raggi
ultravioletti UV-A, UV-B e UV-C. Molti giovani vanno a
sottoporsi a dei trattamenti e non sempre si rispettano le
dosi adeguate. Tra un trattamento e l'altro vi dovrebbe es-
sere un periodo di latenza per permettere al nostro organi-
smo di attuare tutti i meccanismi di riparazione del DNA.
A seconda della lunghezza d'onda si può verificare un eri-
tema cutaneo, ma anche la trasformazione neoplastica, nel
caso di esposizione eccessiva a UV-C, che sono quelli a
lunghezza d'onda minore. Le radiazioni UV agiscono sia
in modo diretto sugli acidi nucleici e sulle proteine, sia in
modo indiretto sulle sostanze fotosensibilizzanti, che sono
molecole fluorescenti di natura endogena (porfirine) ed
esogena responsabili dell'azione fotodinamica. Le radia-
zioni UV maggiormente assorbite dai tessuti sono quelle
con λ compresa tra 250 e 300 nm, le cosiddette UVB.
L'esposizione prolungata del corpo a radiazioni UV produ-
ce manifestazioni patologiche limitate ai tessuti superficia-
li che vanno incontro a eritema, flittene e infiammazione
delle congiuntive. Sulla superficie cellulare sono presenti
fotocettori, che trasducono il segnale tramite l'attivazione
di un fattore di trascrizione (NF-kB), che determina il rila-
scio di citochine infiammatorie. In caso di esposizioni ri-
petute si ha cheratosi (ispessimento dello strato corneo) e
melaninogenesi. Col tempo, l'esposizione prolungata ai
raggi UV può determinare l'insorgenza di carcinomi baso-
cellulari o spinocellulari e melanomi, specialmente nei
soggetti con difetti genetici a carico dei sistemi di ripara-
zione del DNA, come nei malati di xeroderma pigmento-
sum. L'esposizione a una dose normale di UV è tuttavia
necessaria per la produzione di vitamina D a partire
dall'ergosterolo.
Le onde con frequenze che vanno da 30 a 300 GHz
sono oggetto di interesse in quanto causa di elettrosmog.
Esse vengono suddivise a loro volta in:
campi elettrici a frequenze estremamente basse (minori
di 100 KHz);
radiofrequenze (RF) con frequenze tra 100 KHz e 300
MHz;
microonde (MO) con frequenze tra 300 MHz e 300
GHz.
Un campo magnetico debole indotto da un campo elet-
trico può influenzare le sospensioni colloidali, e quindi le
8
reazioni enzimatiche che si svolgono nei liquidi biologici.
I telefoni cellulari operano alle frequenze di 900 e 1800
MHz (microonde) e possono causare aumento di tempera-
tura, che costituisce un rischio per la salute.
Gli effetti acuti dei campi elettromagnetici ad alte fre-
quenze sono soprattutto l'opacizzazione del cristallino,
anomalie della cornea, ridotta produzione di liquido semi-
nale, alterazioni delle funzioni neurali e neuromuscolari,
alterazioni dell'apparato muscolare. L'esposizione a basse
frequenze (50 Hz) può provocare effetti sul sistema visivo,
sul SNC, stimolazione di tessuti eccitabili, extrasistole e
fibrillazione.
Radiazioni ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti comprendono radiazioni corpu-
scolate, raggi X e raggi γ. Sono molto più penetranti di
quelle eccitanti e hanno energia > 10 eV, cioè energia su-
periore a quella dei legami chimici delle molecole bersa-
glio. Le radiazioni ionizzanti provocano l'espulsione di un
elettrone, detto elettrone primario, di un atomo dalla mole-
cola bersaglio, che diventa carica positivamente. L'elettro-
ne primario può colpire elettroni di altre molecole,
provocando l'espulsione di elettroni secondari e ionizza-
zioni collaterali.
Siccome l'acqua è il maggiore componente del nostro
corpo, essa è anche il primo bersaglio delle radiazioni io-
nizzanti. Nella ionizzazione dell'acqua si producono specie
reattive dell'ossigeno (ROS) che contribuiscono al danno
ossidativo. Le radiazioni ionizzanti possono anche provo-
care la rottura di uno o di tutti e due i filamenti del DNA,
la distruzione di basi, la rottura del legame zucchero-fosfa-
to, mutazioni puntiformi, oltre che alterazioni cromosomi-
che, come delezioni e traslocazioni. La maggiore
sensibilità delle cellule di mammifero alle radiazioni ioniz-
zanti si ha durante le fasi G2 ed M e nel periodo post-
mitotico, che precede l'ingresso nella fase G1, mentre per
le radiazioni eccitanti il picco di maggiore sensibilità è
presente in corrispondenza dell'inizio della fase S. Le ra-
diazioni ionizzanti in dosi adeguate possono anche attivare
provirus con conseguente comparsa di neoplasie virali. Le
cellule maggiormente sensibili alle radiazioni ionizzanti
sono le cellule emopoietiche e le cellule tiroidee.
L'assorbimento di alte dosi (tra 6 e 10 gray) provoca la
morte per caduta della pressione sanguigna e insufficienza
cardiaca conseguente alla liberazione di molecole vasoatti-
ve, che inducono perdita di liquidi e di elettroliti.
Nei soggetti che hanno assorbito dosi comprese tra 3 e 6
gray, si verificano prima di tutto danni delle mucose (sto-
matiti e diarrea), in seguito si manifesta leucopenia dovuta
ai gravi danni subiti dalle cellule staminali del midollo os-
seo.
Dosi comprese tra 0,5 e 3 gray causano alterazioni ema-
tologiche di vario tipo (anemia, leucopenia, piastrinope-
nia) in conseguenza del danno subito dalle cellule
staminali del midollo osseo. Queste alterazioni sono gene-
ralmente reversibili, ma a lungo termine possono compor-
tare allo sviluppo di leucemie. Anche le cellule staminali
epiteliali vengono colpite dal danno.
L'esposizione a dosi inferiori a 0,5 gray determina la
comparsa di effetti somatici tardivi, come radiodermiti e verso le ferite o per iniezione.
tumori a causa del danno subito dalle cellule staminali epi- Gli agenti chimici possono essere organici o inorganici.
teliali e da quelle dell'apparato emopoietico. Possono essere sostanze steatogene o flogogene. Le so-
stanze flogogene attivano la perossidazione lipidica,
Effetti della corrente elettrica mentre quelle steatogene intervengono sulla regolazione
La corrente elettrica è una delle cause maggiori di danni della sintesi proteica. Sostanze che interferiscono con la
che si hanno a livello familiare. La corrente elettrica si mi- sintesi proteica sono anche antibiotici, inibitori delle subu-
sura in Ampere. Al di sopra dei 5 mA si iniziano a riscon- nità 30S o 50S, o inibitori delle polimerasi.
trare gli effetti dannosi. La corrente elettrica può essere Gli elementi radioattivi possono essere associati più alle
suddivisa in continua, alternata e faradica. Gli effetti della radiazioni che agli agenti chimici sotto certi aspetti. Tran-
corrente sono di tipo elettrochimico, termico e biologico. ne per alcuni, il tempo di dimezzamento è molto elevato.
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L'effetto termico è noto come effetto Joule. La quantità di Lo I viene comunemente utilizzato in terapia per le affe-
calore prodotto dipende dalla resistenza, dall'intensità e zioni della tiroide e il suo tempo di dimezzamento è di 8
dalla durata del contatto. L'effetto elettrochimico si deter- giorni. Le persone che vengono trattate con radioiodio
mina con la corrente continua perché il corpo si comporta vengono messe in isolamento.
come un conduttore elettrolitico per la presenza in esso di
acqua e di elettroliti. Gli ioni negativi come Cl⁻ e SO ₄² ⁻ si I metalli pesanti non vengono smaltiti dal nostro organi-
accumulano verso il polo positivo e provocano lesioni da smi, vengono accumulati e possono dar luogo a delle
acido perché formano rispettivamente gli acidi cloridrico e degenerazioni. Nei termometri di un tempo c'era il mercu-
solforico. Gli ioni positivi come K⁺ e Na⁺ si accumulano rio. Se il termometro si rompeva in bocca le quantità di
verso il polo negativo e reagiscono con l'acqua, formando i mercurio erano troppo piccole per portare a conseguenze. I
rispettivi idrossidi, che provocano necrosi umida o colli- metalli pesanti preoccupano di più nelle industrie dove i
quativa. L'effetto biologico consiste nella contrazione di lavoratori sono esposti ad alte quantità per tempi lunghi.
muscoli scheletrici, che può culminare in tetania, e del L'esposizione prolungata può portare a varie conseguenze.
muscolo cardiaco, che può andare incontro a fibrillazione. Il mercurio si lega ai gruppi -SH, per questo i tioli sono
La corrente continua è una corrente unidirezionale con stati chiamati mercaptani (“catturatori del mercurio”).
intensità costante e minime oscillazioni. L'intensità della Le intossicazioni da piombo sono più frequenti rispetto
corrente continua è generalmente bassa, quindi i suoi effet- agli altri metalli. Il piombo determina una vasocostrizione,
ti sono limitati rispetto a quella alternata. Oltre alle lesioni quindi paralisi e blocco degli -SH. Gli effetti clinici del
nel luogo di lesione, si verificano modificazioni del flusso piombo, oltre alla vasocostrizione e alla paralisi del radia-
ionico e della polarizzazione delle membrane. le, sono la colorazione del colletto gengivale, colica
La corrente alternata è quella utilizzata nei dispositivi addominale, vomito, diarrea e anemia normo-cronica.
elettrici ed è caratterizzata da un'inversione di polarità che Tra gli altri metalli pesanti vi sono il bismuto, il tallio,
avviene con frequenza determinata, la cui unità di misura e l'argento e l'arsenico, che possono bloccare i gruppi -SH o
lo hertz. L'alternanza della polarità modifica la direzione avere recapito sul sistema nervoso o effetti irritativi.
del flusso ionico. Le basse frequenze risultano molto più A seconda della dose si può avere un effetto molto dif-
pericolose di quelle elevate, perché il rapidissimo alternar- ferente. A seconda della dose si può avere
si della polarità non induce effetti elettrochimici e biologi- un'intossicazione da metalli pesanti acuta, subacuta e cro-
ci apprezzabili. Le basse frequenze possono portare alla nica.
contrazione della muscolatura, in particolare alla fibrilla-
zione cardiaca, che porta alla morte. Inoltre, la contrazione
tetanica della muscolatura striata è responsabile Tra gli agenti chimici organici vi sono gli alo-alcani, gli
dell'impossibilità di retrarre la mano quando si viene a agenti che depletano il glutatione e gli agenti soggetti a ci-
contatto con un conduttore. cli redox.
La corrente faradica o indotta è ottenibile con l'utilizzo I. Gli alo-alcani innescano la formazione di radicali al-
di apparecchi di induzione ed è caratterizzata da variazioni chilici, portano alla perossidazione lipidica e sono agenti
di polarità discontinue e da bassa intensità. La corrente fa- mutageni.
radica a bassa frequenza è utilizzata per scopi terapeutici II. Gli agenti che depletano il glutatione sono elettrofili
per ottenere stimolazione dei muscoli e dei nervi, mentre che si legano al glutatione ridotto portando alla sua deple-
quella ad elevata frequenza è responsabile degli stessi ef- zione. Questo comporta l'alchilazione di macromolecole,
fetti della corrente continua. la perossidazione lipidica e azione mutagena.
III. Gli agenti soggetti a cicli redox si ossidano sponta-
Agenti chimici neamente riducendo l'ossigeno. L'ossigeno ridotto può
portare alla formazione di ROS. I radicali ossidrile posso-
Il danno degli agenti chimici può essere sia diffuso, sia
no causare mutazioni geniche e perossidazione lipidica.
selettivo per un organo, un organello cellulare o un tessuto
Per contrastare la formazione dei ROS la glutatione peros-
specifico. Bisogna considerare le vie di introduzione, la
sidasi utilizza glutatione ridotto per ridurre i ROS. Il
dose e la possibilità di causare effettivamente uno stato di
glutatione ridotto dopo un po' inizia a scarseggiare e pre-
malattia. Gli agenti chimici possono penetrare l'organismo
varrà la forma ossidata che è il glutatione disolfuro. Il
attraverso la via digerente, respiratoria, per contatto, attra-

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glutatione disolfuro può alterare lo stato redox dei gruppi lisi osmotica. Sospendendo degli eritrociti in acqua distil-
-SH delle proteine. lata, essi lisano inducendo il passaggio in soluzione del
loro contenuto emoglobinico (sangue laccato). Le soluzio-
Agenti mutageni possono essere anche le tossine di ori- ni ipertoniche inducono plasmolisi, consistente nel
gine fungina e batterica. L'alterazione del DNA è il punto raggrinzimento delle cellule dovuto al passaggio all'ester-
iniziale su cui si può innestare una serie di altre sostanze no dell'acqua intracellulare.
che possono portare alla trasformazione neoplastica. Mi-
cotossine, tossine vegetali e tossine animali possono Altre sostanze possono interagire con i gruppi chimici
portare in alcuni soggetti a diarrea, gangrena, convulsioni, delle sostanze presenti nel nostro corpo. La saponina è un
aborto, epatocarcinoma ecc. glicoside che provoca la lisi cellulare per la sua capacità di
Insetticidi, erbicidi, fungicidi, rodenticidi, fumiganti interagire con il colesterolo delle membrane. I detergenti
vanno usati con cautela perché se una persona è esposta o tensioattivi sono composti formati da una parte idrofo-
continuamente a queste sostanze può andare incontro a ef- bica e una parte idrofilica e sono capaci di interagire sia
fetti neurotossici o anche cancerogeni. Queste sostanze con i lipidi che con le proteine, inducendone la denatura-
tendono a bioaccumularsi e a subire biomagnificazione, zione.
per cui possono essere assunti dall'uomo anche in maniera La denaturazione delle proteine, oltre che dagli acidi
indiretta. e dagli alcali, è indotta da sostanze organiche, sali e ioni
Negli alimenti sono contenute sostanze tossiche al di metallici, e può comportare una diminuzione o una perdita
sotto dell'indice di tossicità. Tuttavia unendo nel corso del- totale della funzione.
la nostra alimentazione una serie di alimenti con sostanze
tossiche al di sotto del limite può darsi che questa soglia Danno selettivo da agenti chimici
venga superata. Anche i coloranti di prima generazione Il danno selettivo da agenti chimici è dovuto a sostanze
utilizzati nelle bevande e negli alimenti sono agenti chimi- chimiche raggruppate sotto il nome di tossine o veleni.
ci. Anche i farmaci possono comportarsi da veleni se assunti
in dosi superiori a quelle consigliate. Inoltre bisogna con-
Danno diffuso da agenti chimici siderare che molti veleni, in piccole dosi, possono avere
Il danno diffuso da agenti chimici si verifica in conse- effetti benefici e vengono usati nel trattamento di alcune
guenza di proprietà comuni a molti composti chimici, patologie, qual è il caso dell'arsenico.
quali la capacità di far variare il pH, di solubilizzare costi- La dose minima letale è la quantità di tossico, riferita
tuenti cellulari o di denaturare le proteine. al kg, in grado di determinare la morte degli animali da
esperimento in un determinato tempo. La dose limite 50
Le variazioni di pH di lieve entità sono compensate dai (DL50) è la quantità che determina in un determinato tem-
sistemi tampone. Se ciò non avviene, si può avere alcalosi po la morte del 50% degli animali.
o acidosi a seconda se il pH aumenta o diminuisce rispetto L'avvelenamento o intossicazione può essere acuta o
ai livelli fisiologici. cronica. L'avvelenamento acuto consegue all'assunzione di
Gli acidi forti producono calore e determinano nella un veleno in dose tale da produrre immediatamente i suoi
cute e nelle mucose ustioni di III e IV grado che, a causa effetti, mentre quello cronico consegue all'esposizione pro-
della disidratazione indotta dall'evaporazione dell'acqua, tratta al veleno in minime dosi, che a lungo andare
formano escare secche, cioè placche costituite da materiale possono avere effetti deleteri. Un esempio sono i cancero-
necrotico che tendono a staccarsi. geni che hanno effetti sommativi con tempo.
Anche le basi forti sviluppano calore e provocano Quasi tutti i veleni sono esogeni, ma possono anche es-
ustioni di III e IV grado, con la differenza che, a causa del sere composti endogeni nel caso in cui alcune sostanze
loro potere idrolitico, inducono la macerazione dei tessuti, prodotte dal nostro organismo non vengano metabolizzate
e quindi la formazione di escare molli. correttamente. In tal caso si parla di autointossicazioni.
Molti veleni inoltre non sono tossici di per sé, ma in
I solventi possono avere effetto sui lipidi o sulle sostan- quanto metabolizzati dal nostro organismo in sostanze tos-
ze idrofiliche. siche attraverso il processo noto come sintesi letale. Il
parathion viene metabolizzato a paraoxon, un potentissimo
I solventi dei lipidi provocano lisi cellulare. Essi com-
inibitore della colinesterasi. Il metanolo è tossico in quan-
prendono alcool, acetone, cloroformio, benzolo e CCl4. Il
to viene trasformato in formaldeide da parte
danno che i solventi dei lipidi provocano a livello della
dell'acooldeidrogenasi, la quale è a sua volte trasformata
cute è limitato dallo strato corneo per azione protettiva
in acido formico dall'aldeidemutasi. L'acido formico e la
esercitata dalla cheratina, che è insolubile. Gli effetti pato-
formaldeide provocano danni retinici e al nervo ottico.
logici conseguono quasi sempre al contatto con mucose
per ingestione o inalazione. Il nostro organismo possiede meccanismi che espletano
attività detossificante nei confronti di un veleno, metabo-
I solventi acquosi possono provocare tipi di danno di-
lizzando queste sostanze tossiche in sostanze inerti.
versi a seconda se sono in soluzioni ipotoniche o
Questo meccanismo è definito sintesi protettiva.
ipertoniche. Le soluzione ipotoniche hanno una pressione
osmotica inferiore rispetto alle nostre cellule e inducono Le sostanze in grado di contrastare gli effetti di un vele-

10
no sono definite antidoti. Alcuni antidoti interagiscono di-
rettamente con il veleno (agenti chelanti in caso di
avvelenamento da piombo), altri favoriscono l'eliminazio-
ne del veleno (diuretici), altri ancora competono a livello
recettoriale con il veleno (atropina che compete con la mu-
scarina).
I veleni possono essere di origine biologica (vegetale,
animale o microbica), di origine minerale (piombo, mercu-
rio, bromo, ecc.), di origine industriale (prodotti di sintesi
o di scarto).
I veleni delle piante sono anche chiamati fitotossine e
comprendono alcaloidi, polipeptidi, ammine, glicosidi, os-
salati, resine e toxoalbumine. Le toxoalbumine
comprendono la ricina, uno dei più potenti veleni cono-
sciuti. Alcune fitotossine sono tossiche se ingerite o se
vengono a contatto con la cute, altre invece sono fotosen-
sibilizzanti perché inducono ipersensibilità alla luce.
Molte fitotossine sono usate come farmaci, molte altre
sono adoperate come sostanze d'abuso.
I veleni dei funghi sono spesso mortali. I funghi appar-
tenenti al genere Amanita producono la muscarina, un
alcaloide agonista dei recettori muscarinici dell'acetilcoli-
na che ha effetti parasimpatico-mimetici. La muscarina
provoca turbe gastrointestinali, delirio, allucinazioni e
convulsioni. L'antidoto è l'atropina, un agonista parziale di
questi recettori.
Il veleno prodotto dalla muffa Claviceps purpurea è re-
sponsabile dell'ergotismo, un'intossicazione i cui effetti
sono la vasocostrizione, che determina gangrena dell'estre-
mità, vomito, spasmi della muscolatura liscia, turbe
nervose e sete intensa.
Molti animali producono veleni (zootossine) che posso-
no penetrare nell'organismo per ingestione, attraverso
punture o morsi o per contatto. Le crinotossine sono veleni
sintetizzati da alcune specie di spugne, vermi, artropodi,
pesci e anfibi contenuti nei prodotti di secrezione di alcune
ghiandole.
I veleni organici e inorganici comprendono metalli pe-
santi, pesticidi e molti altri composti, responsabili sia di
intossicazione cronica, sia acuta.
I cianuri provocano la morte per anossia istotossica,
conseguente alla capacità dello ione CN di inattivare la ci-
tocromo ossidasi mitocondriale. L'avvelenamento con
dose subletale di cianuro può essere contrastato da alcuni
antidoti che interagendo con l'emoglobina, formano me-
taemoglobina, per la quale i cianuri hanno spiccata affinità
dando origine alla formazione di cianometaemoglobina,
un composto atossico.
La CO è tossica in virtù della sua affinità per l'emoglo-
bina maggiore dell'ossigeno. Essa provoca cianosi e turbe
neurologiche, in quanto il sistema nervoso è molto sensibi-
le ai deficit di ossigeno.
Le droghe sono tutti quei composti di origine vegetale
o di sintesi che non hanno potere nutrizionale e sono capa-
ci di indurre modificazioni delle capacità cognitive e della
coscienza. Esse sono responsabili della tossicodipendenza,
cioè dalla necessità della loro assunzione a intervalli ravvi-
cinati. Gli effetti della droga possono essere mortali in
caso di iperdosaggio o di presenza di contaminanti nella
sostanza d'abuso. L'intossicazione cronica induce un pro-
gressivo decadimento delle capacità fisiche e psichiche ed
è responsabile della crisi di astinenza. La crisi di astinenza
si manifesta con vomito, orripilazione, tremori, sudorazio-
ne, agitazione e algie.
L'inquinamento ambientale può interessare il suolo,
l'atmosfera e l'acqua e, a seconda del compartimento di in-
teresse, può avere effetti su diversi organi e sistemi e avere
differenti vie di penetrazione nel nostro organismo.
L'inquinamento dell'aria è dovuto soprattutto a composti
come gli idrocarburi policiclici aromatici, l'ossido d'azoto,
l'ossido di carbonio, l'anidride solforosa, composti del
piombo, materiali particolati, che nel loro insieme sono re-
sponsabili di patologie croniche a carico dell'apparato
respiratorio o di alterazioni nel trasporto emoglobinico
dell'ossigeno. L'inquinamento idrico può essere sia un fat-
tore di rischio diretto, venendo a contatto con acque
contaminate, sia indiretto, attraverso l'alimentazione di
prodotti ittici che hanno bioaccumulato sostanze inquinan-
ti nel loro organismo. L'inquinamento del suolo può essere
causato dai nitrati usati per la concimazione, dai pesticidi
o dalle sostanze di scarto industriale.
Il piombo è responsabile di tossicità cronica, nota con il
nome di saturnismo, i cui effetti sono dovuti all'accumulo
del piombo nel fegato, nel rene e nello scheletro. Il satur-
nismo si manifesta con disturbi dell'apparato digerente
(colica saturnina), alterazioni del midollo osseo responsa-
bili di anemia, sterilità e osteoporosi.
Il mercurio può essere presente in varie forme: mercu-
rio metallico (Hg), cloruro mercuroso (HgCl2) e composti
organici del mercurio. I vapori del mercurio metallico
provocano danni a carico dei parenchimi renale ed epatico
e del sistema nervoso centrale, in quanto il mercurio attra-
versa la barriera ematoencefalica. L'HgCl2 si deposita a
livello del rene e del tubo gastrointestinale, provocando in-
sufficienza renale. I composti organici del mercurio, in
particolare il metilmercurio, sono capaci di attraversare la
barriera placentare e quindi sono responsabili di embrio-
tossicità. Essi attraversano anche la barriera
ematoencefalica, causando disturbi neurologici. Il morbo
di Minamata, caratterizzato da gravi danni neurologici, fu
un'epidemia nel Giappone dovuta allo scarico industriale
di composti organici nel mercurio e alla biomagnificazione
nei pesci.
Il cadmio si concentra nell'apparato digerente, nei reni,
nei muscoli e nelle ossa e viene concentrato dalle piante.
11
 Patologia molecolare
La patologia molecolare studia le alterazioni delle mo-
lecole biologiche e i meccanismi con cui esse danno luogo
a sintomi. Le molecole coinvolte sono gli acidi nucleici, le
proteine, i lipidi e gli zuccheri.
Alterazioni del DNA
Le alterazioni del DNA possono dar luogo all'espressio-
ne di proteine alterate in quantità o qualità. Le alterazioni
del DNA possono essere:
• a carico delle basi, come l'inserimento dell'uracile al
posto della citosina, l'inserimento dell'8-ossiguanina, la
formazione di addotti e di legami covalenti tra le catene;
• alterazioni durante la replicazione, come inserzioni,
delezioni, mismatch di vario tipo;
rottura di catene: single-strand break e double-strand
break.
La rottura del DNA è frequente nei siti fragili, costituiti
da sequenze altamente ripetute sparse lungo i cromosomi.
La rottura dello scheletro di desossiribosio avviene spesso
per idrolisi da parte di DNAsi oppure per ossidazione da
parte di radicali liberi. In seguito ad una rottura non ripara-
ta opportunamente si possono verificare delezioni,
inversioni, traslocazioni semplici o reciproche, che posso-
no portare alla morte cellulare. In questo caso si assiste
alla rapida frammentazione del DNA della cellula da parte
di DNAsi acide nel caso di necrosi (frammenti di lunghez-
za casuale) o endonucleasi nucleosomiche nel caso
dell'apoptosi (frammenti multipli di 220 paia di basi).
Modificazioni della sequenza di basi possono dipendere
sia da errori nella replicazione, sia da agenti esogeni, come
radiazioni UV (dimerizzazione della timina), radiazioni io-
nizzanti, radicali liberi, agenti chimici (es. agenti
alchilanti), o anche per errori da parte delle DNA polime-
rasi I durante l'appaiamento di basi (mismatch).
L'introduzione di nuove sequenze per mutagenesi inver-
sa o per amplificazione possono essere dovuti a infezioni
virali, errori durante la replicazione o per azioni di trascrit-
tasi inverse (retrotrasposoni). Durante la sintesi del DNA
si possono verificare copie ripetute di porzioni di geni o di
geni interi, fenomeno noto come amplificazione genica,
responsabile di numerose malattie.
Questi effetti possono portare a un arresto temporaneo
del ciclo cellulare, a una morte cellulare per apoptosi o un
invecchiamento cellulare, ma anche trasformazioni neo-
plastiche legate alla trasmissione di alcune alterazioni del
DNA e ulteriore esposizione a fattori ambientali, quali le
radiazioni. Alterazioni delle sequenze che regolano la tra-
scrizione, come i promoter, gli enhancer e i silencer, dello
stato di metilazione del DNA, dello stato di fosforilazione
della cromatina e del complesso trascrizionale può portare
alla mancata trascrizione di un gene. Mutazioni della RNA
polimerasi II sono sempre letali. Lo stato di metilazione
dei due alleli ereditato dalle cellule germinali può dare
luogo a una espressione differente. Questo fenomeno è
noto come imprinting parentale e se alterato, può dare luo-
go all'attivazione di oncogeni o all'inattivazione di
oncosoppressori.
12
Nel nostro organismo le cellule si possono distinguere
in labili, stabili e perenni.
Nelle cellule labili, gli effetti prevalenti sono sul nu-
cleo: riduzione del numero di mitosi e picnosi. La picnosi
è un processo degenerativo del nucleo che porta alla sua
progressiva riduzione di volume e ad un aumento di baso-
filia. Quando le cellule sono in cariocinesi si hanno
adesività, rotture e irregolarità dei cromosomi. Quando le
cellule sono in riposo si hanno picnosi, vacuolizzazione
nucleare, carioressi e cariolisi. La cariolisi è un'attività del-
le DNAsi che determinano diminuzioni della basofilia. La
carioressi è il fenomeno per cui un nucleo picnotico si
frammenta.
Nelle cellule perenni si hanno soprattutto effetti sugli
organuli citoplasmatici. Si può avere un rigonfiamento mi-
tocondriale, una rottura delle membrane delle creste
mitocondriali, una fosforilazione da ossidazione. Nei liso-
somi si ha una perossidazione lipidica, una rottura della
membrana e quindi l'immissione del contenuto dei lisoso-
mi in maniera aspecifica nel citoplasma. Nel reticolo
endoplasmatico si ha una riduzione della sintesi proteica.
Tutto questo porta ad un rigonfiamento torbido e quindi
alla possibilità di avere necrosi.
Le cellule divengono più sensibili alle radiazioni quan-
do si trovano nella fase G2 o nella mitosi. Le cellule in
attiva proliferazione in genere sono più sensibili delle cel-
lule quiescenti. Esempi di cellule in attiva proliferazione
sono le emopoietiche, le germinali, le endoteliali e i linfo-
citi. I tessuti meno sensibili sono allora l'osso, la
cartilagine, il muscolo e i nervi periferici.
Le radiazioni possono essere molto dannose in fase di
gravidanza, soprattutto precedentemente all'impianto
dell'embrione o durante l'organogenesi. Se una donna gra-
vida si sottopone a delle radiazioni non controllate si
possono avere malformazioni fetali di vario tipo. Se
l'esposizione avviene durante il periodo fetale si hanno so-
prattutto alterazioni a carico del sistema riproduttivo e del
sistema nervoso. Nel periodo post-natale un'esposizione
può portare a un ritardo nell'accrescimento, nonché una al-
terazione della maturazione dell'osso, sistema nervoso,
occhi e denti. Le radiazioni possono dar luogo a mutazioni
genetiche. I danni tardivi coinvolgono gli organi le cui cel-
lule sono più radiosensibili, quindi vasi sanguigni, cuore,
polmoni, vescica, mammella, ecc.
Sono importanti i meccanismi sequenziali che vengono ad
essere attivati nei processi di riparazione.
La luce UV e gli IPA possono causare degli addotti con
composti cancerogeni e dimeri di pirimidine sul DNA. Per
la riparazione di questi danni c'è bisogno dell'escissione di
un nucleotide (NER). Esistono delle endonucleasi di rico-
noscimento che riconoscono il sito in cui è avvenuto il
danno e richiamano delle elicasi che srotolano il DNA. In
seguito agiscono una endonucleasi di escissione e una en-
donucleasi di rimozione per scindere il legame
nucleotidico e rimuovere il nucleotide mutato, e infine in-
terviene una polimerasi che sintetizza il filamento rimosso
e la ligasi che forma il legame nucleotidico laddove si vie-
ne a formare il nick. Alterazioni del NER possono
provocare patologie, come lo Xeroderma Pigmentosum,
caratterizzate dall'ipersensibilità ai raggi UV.
I raggi X, i ROS e gli agenti alchilanti possono causare
alterazioni a carico dell'uracile, siti abasici e single-strand
breaks. Queste aberrazioni possono essere riparate attra-
verso l'escissione di una base (BER). Nel BER agisce una
glicosidasi che scinde il legame beta N-glicosidico, stac-
cando la base modificata dal nucleotide e creando un sito
abasico. Dopodiché interviene una endonucleasi che ri-
muove il pentoso e una fosfodiesterasi che rimuove il
nucleotide. A questo punto intervengono le polimerasi e le
ligasi.
Il mismatch repair rimuove e sostituisce i nucleotidi
non complementari incorporati nel DNA per errato appaia-
mento durante il processo di replicazione.
L'MGMT (O6-metilguanina DNA metiltrasferasi) ri-
muove i gruppi alchilici legati alle basi azotate e li
trasferisce ad un gruppo accettore.
Il sistema di riparazione HR-EJ (Homologous Recombi-
nation-End Joining) ripara le rotture a doppia catena che
eventualmente avvengono nei siti fragili.
Alterazioni dell'RNA
Se nel gene che codifica per RNA è presente una dele-
zione o un segnale di terminazione precoce, esso non
viene trascritto o viene trascritto solo in parte. Talvolta,
RNA aberranti sono degradati rapidamente da RNAsi o ri-
bozimi. L'RNA può anche essere alterato da agenti chimici
o fisici esogeni o da errori nella trascrizione.
Se ad essere alterate sono le sequenze che indirizzano il
pre-mRNA allo splicing, la mancata eliminazione di intro-
ni o l'eliminazione di esoni può provocare trascritti
aberranti, con tutte le conseguenze del caso.
Alterazioni dei tRNA sono sempre letali perché portano
all'incorporamento di amminoacidi errati nel polipeptide.
I micro RNA sono piccoli RNA che regolano la quantità
di trasdotto di un gene agendo sul RNA e indirizzandolo
alla degradazione. I micro RNA sono coinvolti nella pato-
genesi dei tumori. Se vi è una diminuzione di miRNA il
cui bersaglio sono gli oncogeni, o un aumento di miRNA
il cui bersaglio sono gli oncosoppressori, aumentano le
possibilità che si verifichi una neoplasia.
Alterazioni delle proteine
Differenti mutazioni di una stessa proteina possono dar
luogo a differenti, o anche opposti effetti sulla funzione. I
recettori possono sia essere attivati, sia inattivati da muta-
zioni. Inoltre, differenti mutazioni possono portare allo
stesso quadro sintomatologico.
Proteine alterate sono il risultato di alterazioni del
DNA, dell'RNA, della traduzione, del non corretto ripiega-
mento della proteina nella sua struttura terziaria, del non
corretto assemblaggio delle subunità nella struttura quater-
naria e di alterazioni nelle modificazioni post-traduzionali
della proteina stessa.
Le mutazioni puntiformi nella sequenza del DNA pos-
sono essere silenti, nonsenso o missenso a seconda se le
nuove triplette codificano per lo stesso amminoacido, per
un codone di stop o per un amminoacido diverso, rispetti-
vamente. L'inserzione di una o due basi nell'ambito di un
esone provoca un frameshift dei codoni dando luogo a tra-
scritti privi di significato o all'insorgenza precoce di
codoni di STOP.
Il folding di una proteina dipende dalla struttura prima-
ria della proteina che, insieme a uno specifico
microambiente chimico-fisico (pH, temperatura, forza io-
nica) determina la genesi della struttura secondaria.
L'interazione con altre proteine (foldasi, chaperonine), su-
bunità o gruppi prostetici dà luogo al completo
ripiegamento della proteina, compresi i ponti disolfuro
della struttura terziaria.
Molte proteine sono attivate da tagli specifici effettuati
da proteasi. Se questi tagli avvengono in siti impropri o se
non avvengono affatto si ha la frammentazione della pro-
teina o la genesi di una proteina non funzionante,
rispettivamente.
Possono anche essere alterati i siti di interazione con il
DNA (regioni cerniera), i siti attivi degli enzimi e i siti di
legame con il ligando dei recettori.
La patogenesi molecolare delle proteine può essere sia
dovuta a accumulo improprio di una proteina alterata, sia
alle alterazioni funzionali della proteina, che possono con-
cretizzarsi in un guadagno o una perdita di funzione. In
particolare, accumuli di proteine mal ripiegate sono causa
di morte cellulare per apoptosi. Alterazioni di proteine che
si accumulano nello spazio extracellulare, come la β-ami-
loide, possono stimolare impropriamente recettori per
allarmine, attivando NF-kB e provocando una risposta in-
fiammatoria cronica.
Le perdite di funzione dei recettori possono essere:
- di classe I, quando vi è un'assenza o una diminuzione
del recettore;
- di classe II, quando vi è un'assenza o una diminuzione
dell'esposizione del recettore sulla membrana (alterazioni
del dominio transmembrana);
- di classe III, quando vi è una diminuita o assente affi-
nità per il ligando (alterazioni del dominio extracellulare);
- di classe IV, quando il meccanismo di internalizzazio-
ne del complesso recettore-ligando non funziona
correttamente.
Nel caso dei recettori per LDL, il quadro clinico di una
di queste quattro alterazioni è l'ipercolesterolemia.
Viceversa, un'alterazione che comporta guadagno di
funzione, porta a un recettore attivo costitutivamente, con
eccesso di ligando (ipertiroidismo, ipersurrenalismo, gi-
gantismo, ecc.). Quasi tutti i recettori sono coinvolti nei
segnali per la crescita e la differenziazione cellulare, per
cui, se costitutivamente attivati, possono contribuire alla
trasformazione neoplastica.
Le alterazioni dei canali ionici influiscono sull'equili-
brio ionico e osmotico e sull'attività di tessuti eccitabili.
L'alterazione della glicosilazione delle proteine può
portare alla funzione alterata delle stesse o alla loro altera-
ta dislocazione. La glicosilazione delle proteine e dei lipidi
può avvenire anche nel compartimento extracellulare e
può essere favorita dalla presenza di specifiche glicosil-
transferasi sulla membrana della cellula o dall'alta
13
concentrazione di glucosio, come avviene nel diabete mel-
lito. La glicosilazione non enzimatica dell'emoglobina è un
marker di diabete mellito. Inoltre anche le molecole iper-
glicosilate possono essere riconosciute da recettori che
attivano NF-kB innescando una risposta infiammatoria
cronica.

Alterazioni dei lipidi

Il colesterolo e i suoi esteri aumentano la rigidità delle
membrane, riducendo le possibilità di scambio tra l'esterno
e l'interno. Nelle ipercolesterolemie familiari le membrane
degli endoteliociti aumentano il loro contenuto di coleste-
rolo per la maggiore presenza di colesterolo nel sangue.
Questo riduce la mobilità delle proteine di membrana e ri-
duce l'endocitosi dell'endotelio, inducendo spesso necrosi
o apoptosi.
I fosfolipidi con acidi grassi a catena lunga (+20C), gli
acidi grassi saturi e quelli metilati stabilizzano le membra-
ne, mentre le catene corte o la presenza di doppi legami
negli acidi grassi aumentano la fluidità di membrana. Gli
acidi grassi polinsaturi presenti nelle membrane biologiche
rappresentano il substrato per la biogenesi di molecole
coinvolte nell'omeostasi difensiva e riparativa. Le prosta-
glandine (per azione delle ciclossigenasi), i lipoperossidi e
le lipossine (per azione delle lipossigenasi), DAG e IP3
(per azione della fosfolipasi C) svolgono un ruolo cruciale
anche nella biogenesi dei coni e dei bastoncelli e nel meta-
bolismo cerebrale.
I ROS possono provocare perossidazione della mem-
brana, con alterazioni della permeabilità e genesi di
molecole tossiche in grado di innescare, attraverso
l'aumento della concentrazione citosolica del Ca²⁺. In que -
ste condizioni si verifica anche un'attivazione impropria
delle fosfolipasi Ca²⁺-dipendenti che degradano grandi
quantità di fosfolipidi, contribuendo all'alterazione delle
membrane.

14
 Patologia genetica e congenita Le patologie recessive legate al cromosoma X sono tra-
Per patologia genetica si intende l'alterazione ereditabi- smesse solo ai maschi, dal momento che questi sono
le del genoma, mentre per patologia congenita si emizigoti. La femmina può nascere malata solo se la ma-
intendono tutte le condizioni patologiche presenti al mo- dre è portatrice e il padre è malato. Per il principio di
mento della nascita che non sono però dovute alle Lyonizzazione, le femmine portatrici sono mosaici di cel-
modificazioni del genoma. lule malate o cellule sane, a causa dell'inattivazione
Le malattie genetiche possono essere monogeniche o casuale del cromosoma X sovrannumerario.
poligeniche. Quelle monogeniche sono caratterizzate da Raro è il caso di trasmissione dominante legata al cro-
una trasmissibilità di tipo mendeliano, mentre quelle poli- mosoma X, che si manifesta sia nei maschi che nelle
geniche sono caratterizzate da una trasmissibilità femmine.
complessa, che subisce l'influenza dell'ambiente. Poche sono le malattie legate al cromosoma Y, dal mo-
mento che esso contiene pochi geni importanti.
La genomica permette di studiare la fisiologia e la pato-
logia sulla base delle caratteristiche del genoma, mentre la Le patologie poligeniche sono dei caratteri complessi,
proteomica lo fa studiando i prodotti dei geni. L'unione la cui base ereditaria è costituita da un insieme di geni non
della genetica umana alla patologia e alla fisiologia ha allelici, influenzati anche da fattori ambientali. Questi ca-
dato origine alla genetica medica. Lo studio delle patolo- ratteri variano in maniera continua e possono essere
gie genetiche si esercita attraverso studi molecolari, raggruppati in curve di frequenza unimodali. Tra le patolo-
anatomici e clinici delle malattie, ed è volto alla loro dia- gie poligeniche si distinguono l'obesità,
gnosi pre- e post-natale. Inoltre è volto anche al l'ipercolesterolemia e il diabete mellito non insulino-
comprendere la distribuzione nelle popolazioni e la pre- dipendente.
venzione, oltre che alla messa appunto di una terapia Queste patologie hanno un profilo di eredità a soglia,
genica. per il quale è necessaria la presenza di un certo numero di
alleli sfavorevoli, su cui agiranno un certo numero di fatto-
Le malattie monogeniche possono seguire le classiche ri ambientali sfavorevoli, affinché vi sia la patologia.
leggi della segregazione mendeliana. In realtà sono molto
comuni fenomeni di variabilità degli effetti come una pe- Per polimorfismo genetico si intende la presenza di alle-
netranza incompleta o un'espressività variabile. La li multipli per lo stesso locus di cui l'allele meno frequente
penetranza è la frequenza con cui si produce un effetto fe- deve avere almeno una frequenza dell'1% all'interno di una
notipico evidenziabile nei portatori del gene patologico. popolazione. I polimorfismi sono comuni degli alleli neu-
L'espressività è l'entità con cui questo carattere fenotipico tri, per i quali non vi sono forze selettive a favorire l'una o
si manifesta nei portatori. Penetranza e espressività posso- l'altra forma allelica. Per gli alleli patologici invece vi
no dipendere dall'interazione del gene con fattori sono forze selettive che tendono a renderli meno frequenti
epigenetici. nella popolazione. Tuttavia, vi possono essere ulteriori for-
Per codominanza si intende l'espressione di entrambi gli ze selettive che fanno in modo che l'allele patologico
alleli nel fenotipo. Esempi di codominanza si osservano permanga all'interno di una popolazione. In tal caso si par-
nel sistema AB0 dei gruppi sanguigni o nel caso dell'ane- la di polimorfismo bilanciato. Un esempio è l'anemia
mia falciforme, per cui nell'eterozigote per metà falciforme, per cui gli eterozigoti sono immuni alla mala-
l'emoglobina ha la forma a falce (HbS) e per metà è nor- ria.
male (HbA).
Un gene patologico si dice dominante quando il fenoti- Anomalie cromosomiche
po è mutato anche nell'eterozigote. La malattia si Le anomalie cromosomiche possono essere numeriche o
manifesta nella progenie solo se almeno uno dei due geni- strutturali.
tori è malato. I membri fenotipicamente normali, hanno
genotipo normale. Le malattie dominanti sono rare e in ge- Le anomalie numeriche dei cromosomi sono le poliploi-
nere non letali, in quanto se fossero letali, verrebbero die, quando il numero totale dei cromosomi è multiplo di
selezionate negativamente. quello aploide, e le aneuploidie, quando interessano singo-
Un gene patologico si dice recessivo quando il fenotipo le coppie di geni, come le monosomie o le trisomie. Le
è mutato solo nell'omozigote. L'eterozigote è detto porta- poliploidie sono sempre letali, mentre le aneuploidie pos-
tore. La frequenza aumenta nelle popolazioni altamente sono non essere letali. Le uniche aneuploidie compatibili
inincrociate. La recessività del carattere rende difficile in- con la vita sono le trisomie dei cromosomi 13, 18, 21, le
dividuare i portatori del gene patologico, tranne per i monosomie X, le polisomie X e le polisomie Y. Le anoma-
genitori di un malato e i suoi figli, che saranno tutti porta- lie numeriche dei cromosomi possono derivare da
tori obbligati. La presenza del gene mutato può essere alterazioni della meiosi durante la gametogenesi o da alte-
rilevata attraverso prove biochimiche o prove funzionali, razioni della mitosi durante le prime fasi dello sviluppo
dal momento che mettono in luce il fatto che il gene dello zigote. Le trisomie e monosomie possono derivare
nell'eterozigote presenta una quantità di prodotto inferiore da eventi di non-disgiunzione in cui due cromosomi figli
al normale. possono non separarsi e migrare insieme in una delle due

15
cellule figlie. Più raramente può avvenire un fenomeno di La sindrome di turner o agenesia ovarica è data da un
segregazione, per cui uno dei due cromosomi figli viene cariotipo 45, X0. E' caratterizzata da fenotipo femminile
ritardato in anafase, entrando a far parte della cellula nella con infantilismo sessuale. Nella maggior parte dei casi è
quale è migrato l'omologo. legata a non-disgiunzione. Meno frequentemente, è legata
a una delezione del braccio corto di X o a un isocromoso-
Le anomalie strutturali dei cromosomi implicano sem- ma X a bracci lunghi. Il fenotipo Turner può essere anche
pre la rottura di uno o più cromosomi con successivi associato a mosaicismo.
riarrangiamenti. Esse comprendono: Le polisomie X sono caratterizzate da un fenotipo nor-
- delezione terminale: perdita di una regione terminale male, con più corpi di Barr.
di un cromosoma, richiede una sola rottura; La sindrome di Klinefelter (47, XXY) o disgenesia te-
- delezione interstiziale: perdita di un frammento inter- sticolare è caratterizzata da un fenotipo eunucoide con
medio di un cromosoma, richiede due rotture; ginecomastia e lieve ritardo mentale.
- inversione: un frammento intermedio derivante da due La disomia Y (47, XYY) comporta un fenotipo maschi-
rotture viene ricongiunto dopo una rotazione di 180°; le caratterizzato da alta statura, asimmetrie del viso e
- traslocazione semplice: trasloco di materiale da un sterno incavato.
cromosoma a uno non omologo integro;
- traslocazione reciproca: scambio equo di materiale tra Patologie congenite non ereditarie
due cromosomi non omologhi; Le patologie congenite sono condizioni patologiche già
- divisione aberrante del centromero: il centromero si presenti alla nascita dovute a cause estrinseche che interfe-
divide trasversalmente, quindi si forma un cromosoma con riscono con lo sviluppo normale dell'embrione o del feto.
due bracci identici, chiamato isocromosoma. Molti agenti teratogeni sono caratterizzati da un potere
Le anomalie strutturali bilanciate sono quelle in cui il mutageno. Se le mutazioni interessano cellule della linea
riarrangiamento non comporta la perdita o l'addizione di somatica, l'effetto finale sarà quello di una malformazione
materiale genetico: è questo il caso delle inversioni, delle congenita non ereditaria. Se invece interessano i gameti,
traslocazioni e delle divisioni aberranti dei centromeri. Le esse possono dare origine a geni patologici che, se non le-
anomalie strutturali bilanciate danno origine a individui tali, possono essere trasmessi alla progenie.
fenotipicamente normali, tranne nel caso in cui si abbia un
effetto di posizione. Tali individui possono tuttavia produr- L'eziologia può essere dovuta a radiazioni ionizzanti,
re gameti sbilanciati, in cui vi è la perdita o l'addizione diipossia, prodotti chimici, farmaci, avitaminosi, ipervitami-
materiale genetico all'assetto normale. Il fenotipo può es- nosi A, diabete mellito, infezioni batteriche, protozoarie e
sere più o meno malformato, con ritardi mentali e disturbi virali. Le patologie materne che possono essere trasmesse
dell'accrescimento. anche al feto per via transplacentare sono comprese nel
complesso TORCH (Toxoplasma, Rosolia, Cytomegalovi-
Le anomalie cromosomiche possono dipendere da fatto- rus, Herpes virus).
ri endogeni, quali l'età avanzata della madre. In età
avanzata, l'ovocita è più soggetto al rischio di azioni muta-
gene esogene. Numerosi fattori mutageni esogeni, come
radiazioni, sostanze chimiche e virus, possono essere cau-
sa di rotture e riarrangiamenti.

Le principali anomalie cromosomiche comprendono:

La sindrome di Down, causata dalla trisomia 21. Colpi-
sce una su 600-700 nascite e l'età materna è un fattore
determinante. E' caratterizzata da ritardo mentale e da nu-
merose malformazioni, sia esterne, sia a carico degli
apparati cardiovascolare e renale. La forma classica com-
prende il 90% dei casi ed è dovuta a una non-disgiunzione
meiotica. Nel 3-4% dei casi è presente un mosaicismo, do-
vuto a una non-disgiunzione mitotica. Nel 4-5% dei casi, il
cariotipo del paziente mostra un corredo di 46 cromosomi,
con un elemento atipico caratterizzato da un cromosoma
acrocentrico su cui è traslocato il braccio lungo del cromo-
soma 21. Infine vi è la rara possibilità di una sindrome di
Down per la formazione di un isocromosoma 21 dall'unio-
ne di due bracci lunghi a seguito di una divisione
trasversale del centromero.
Ulteriori trisomie vitali sono la trisomia 13 e la trisomia
18.

16
 Adattamento, danno e morte cellulare L'ipertrofia è associata spesso alla modificazione
Risposta cellulare alle perturbazioni nell'espressione delle proteine contrattili dalla forma adul-
Si definiscono adattamenti le risposte funzionali e strut- ta a quella fetale o neonatale. L'isoforma α della catena pe-
turali reversibili a determinate perturbazioni durante le sante della miosina è ad esempio sostituita con l'isoforma
quali vengono raggiunti stati di equilibrio nuovi ma altera- β, caratterizzata da una contrazione più lenta e meno di-
ti, che consentono alla cellula di sopravvivere e di conti- spendiosa dal punto di vista energetico.
nuare a espletare le proprie funzioni. Alcuni degli Alcuni geni espressi durante lo sviluppo precoce vengo-
adattamenti sono l'ipertrofia, l'iperplasia, l'atrofia e la me- no riespressi nelle cellule ipertrofiche e il prodotto di que-
taplasia. Eliminato lo stress, la cellula ritorna allo stato sti geni partecipa alle risposte allo stress. Nel cuore viene
originario. espresso il fattore natriuretico atriale in presenza di iper-
Se le risposte adattative non sono in grado di compensa- trofia cardiaca.
re il danno, si incombe nel danno cellulare. Il danno cellu- L'ipertrofia può progredire verso un danno cellulare. Se
lare è reversibile fino a un certo punto, ma se lo stimolo l'ipertrofia cardiaca raggiunge un limite oltre il quale
persiste può diventare irreversibile e portare alla morte l'ingrossamento della massa muscolare non può compensa-
cellulare. Ad esempio l'autofagia è una risposta cellulare re un ulteriore aumento del carico, nelle fibre miocardiche
alla carenza di nutrienti che può culminare nella morte cel- si verificano cambiamenti regressivi, tra cui la lisi e la per-
lulare. dita degli elementi contrattili. Può addirittura avvenire
La morte cellulare è il prodotto di cause diverse, quali morte per apoptosi o necrosi.
l'ischemia, l'infezione, le tossine, ma è anche un processo Talvolta l'ipertrofia può anche riguardare un organello
normale ed essenziale nello sviluppo e nel mantenimento cellulare. Il REL aumenta di dimensioni nei soggetti tratta-
delle funzioni del nostro organismo. Esistono due vie prin- ti con barbiturici e negli alcolisti. Il REL possiede l'enzima
cipali di morte cellulare: la necrosi e l'apoptosi. ossidasi P-450 in grado di detossificare i farmaci. Un sog-
Gli stress possono indurre nelle cellule e nei tessuti del- getto che assume alcol diventa per questo motivo insensi-
le modificazioni diverse. Disordini metabolici e danni cro- bile ai barbiturici.
nici subletali possono associarsi ad accumuli intracellulari
di lipidi, proteine e carboidrati. Il calcio si deposita spesso Iperplasia
nelle aree di morte cellulare, dando luogo a calcificazioni L'iperplasia consiste in un aumento del numero di cellu-
patologiche. Anche il normale processo di invecchiamento le all'interno di un tessuto o di un organo. Spesso si mani-
si accompagna a modificazioni strutturali e funzionali. festa in concomitanza all'ipertrofia nelle cellule in grado di
dividersi.
Ipertrofia L'iperplasia fisiologica si distingue in iperplasia ormo-
L'ipertrofia è l'aumento del volume cellulare dovuto alla nale, quando si verifica un aumento delle capacità funzio-
sintesi di una maggiore quantità di componenti strutturali. nali di un tessuto in risposta a una necessità e iperplasia
Le cellule che non si dividono possono rispondere allo compensatoria, quando la massa tissutale aumenta in se-
stress solo con l'iperplasia, mentre nelle cellule che posso- guito a un danno o a una parziale asportazione dell'organo.
no dividersi l'ipertrofia e l'iperplasia contribuiscono en- L'iperplasia patologica è causata dalla presenza in ec-
trambe all'aumento di volume. cesso di ormoni o fattori della crescita agenti sulle cellule
L'ipertrofia è causata da un'aumentata richiesta funzio- bersaglio. Se il progesterone non blocca la proliferazione
nale o dalla stimolazione esercitata dagli ormoni o dai fat- epiteliale dell'endometrio dell'utero da parte degli estroge-
tori di crescita. ni e degli ormoni ipofisari si verifica iperplasia endome-
L'ipertrofia muscolare è causata dall'aumento del carico triale. L'iperplasia risulta una risposta ad infezioni virali
di lavoro. Nel cuore, l'ipertrofia è stimolata dal sovraccari- quali quelle da papillomavirus dove sono i fattori di cre-
co emodinamico cronico, derivato dall'ipertensione o da scita virali a stimolare la proliferazione cellulare.
difetti valvolari. In entrambi i tipi di tessuto la risposta si Nell'iperplasia il processo regredisce non appena cessa
concreta in una maggiore sintesi proteica che porta alla lo stimolo ormonale. Nel cancro i meccanismi di controllo
produzione di più miofilamenti. della crescita vengono alterati a causa di aberrazioni gene-
La crescita dell'utero in gravidanza è un esempio di tiche che determinano una proliferazione incontrollata.
ipertrofia fisiologica, stimolata dall'azione degli estrogeni L'iperplasia patologica può contribuire tuttavia all'insorge-
sui recettori specifici della muscolatura liscia, che determi- re del cancro.
nano un incremento della sintesi proteica. L'iperplasia è il risultato della proliferazione di cellule
Nel cuore, l'ipertrofia può essere indotta dall'azione mature indotte da fattori di crescita e, in alcuni casi, anche
combinata di meccanocettori, fattori di crescita (TGFβ, di cellule staminali adulte, come avviene nel fegato se la
IGF-1 e fattore di crescita fibroblastico) e agenti vasoattivi capacità proliferativa delle cellule mature è alterata, come
(agonisti α-adrenergici, endotelina-1 e angiotensina II). in alcune forme di epatite.
Le due vie biochimiche implicate nell'ipertrofia musco-
lare sono la via del fosfatidilinositolo 3-chinasi/Akt Atrofia
nell'ipertrofia fisiologica e la via della proteina G, coinvol- L'atrofia è la riduzione del volume di un organo o di un
ta soprattutto nell'ipertrofia patologica. tessuto per effetto di una diminuzione del volume e del nu-

17
mero di cellule. La metaplasia epiteliale più comune è quella da epitelio
L'atrofia fisiologica è osservata durante il normale svi- cilindrico a squamoso pluristratificato, più resistente.
luppo nella notocorda e nel dotto tireoglosso. L'utero inol- Nell'esofago di Barrett si verifica una metaplasia inversa,
tre si atrofizza dopo il parto. nel senso che l'epitelio squamoso esofageo è sostituito
L'atrofia patologica può essere locale o generalizzata. dall'epitelio cilindrico di tipo intestinale in risposta alla ri-
Le cause più comuni di atrofia sono: salita di acidi. Il persistere dello stimolo che porta alla me-
taplasia può indurre la trasformazione neoplastica nel
1) La riduzione del carico di lavoro provoca l'atrofia da
tessuto interessato.
disuso. Questo avviene nei muscoli a riposo per lungo
tempo. La metaplasia mesenchimale consiste nella formazione
di cartilagine, osso o tessuto adiposo in tessuti che normal-
2) La perdita di innervazione provoca atrofia nelle cel-
mente non contengono questi elementi. La miosite ossifi-
lule muscolari.
cante può comparire dopo un'emorragia intramuscolare.
3) L'ischemia è la riduzione dell'apporto ematico ad un Questa metaplasia è tuttavia considerata il risultato di dan-
tessuto. Il cervello può atrofizzare in risposta all'ateroscle- no cellulare piuttosto che una risposta adattativa a uno
rosi che riduce l'afflusso ematico. stress.
4) Una malnutrizione proteico-calorica è definita mara- La metaplasia è il risultato della riprogrammazione di
sma ed è caratterizzata dal consumo di depositi di grasso, cellule staminali o delle cellule mesenchimali indifferen-
ed in ultima analisi, della muscolatura scheletrica come ziate. Il differenziamento è prodotto da una serie di segnali
fonte di energia. Ciò comporta una marcata distruzione che comprendono citochine, fattori di crescita e compo-
cellulare, definita cachessia. La cachessia è anche caratte- nenti della matrice cellulare. Questi stimoli promuovono
ristica nei pazienti con malattie infiammatorie croniche e l'espressione dei geni che guidano le cellule verso una par-
cancro. Le cellule tumorali producono il fattore di necrosi ticolare via di differenziamento.
tumorale (TNF), una citochina infiammatoria responsabile
di perdita dell'appetito e deplezione lipidica.
Danno cellulare
5) Nei tessuti sensibili agli ormoni l'atrofia può avveni-
re in seguito alla perdita della stimolazione endocrina. Il danno cellulare si manifesta quando le cellule sono
sottoposte ad uno stress talmente severo da non essere più
6) L'espansione di un tumore benigno può indurre
in grado di adattarsi, oppure quando le cellule sono espo-
l'atrofizzazione dei tessuti circostanti per modificazioni
ste ad agenti esterni che possono causare un danno eredita-
ischemiche dovute alla pressione esercitata dalla massa in
bile, o infine se tale danno è già presente nella cellula
espansione.
stessa.
L'atrofia è il risultato di una ridotta sintesi proteica e di
Le cause di danno cellulare sono:
un'aumentata degradazione delle proteine a livello cellula-
re. La degradazione delle proteine viene espletata tramite - Ipossia: è una carenza di ossigeno che riduce la respi-
la via dell'ubiquitina-proteasoma. Le ligasi dell'ubiquitina razione aerobica ossidativa dovuta a un'ischemia, a un'ina-
sono attivate dal deficit nutritivo e dal disuso e catalizzanodeguata ossigenazione sanguigna conseguente a
l'ubiquitinazione delle proteine, destinandole ai proteaso- insufficienza cardiorespiratoria, a una ridotta capacità di
mi. Questa via è inoltre responsabile della cachessia neo- trasporto ematico dell'ossigeno, come nei casi di anemia o
plastica. avvelenamento da monossido di carbonio, o nei soggetti
che hanno subito perdite ematiche importanti.
In molte situazioni, l'atrofia è accompagnata dall'autofa-
gia, con conseguente aumento del numero di vacuoli auto- - Agenti fisici: possono essere i danni meccanici, le
fagici. L'autofagia è il processo attraverso il quale le temperature estreme, le improvvise variazioni della pres-
cellule prive di nutrienti digeriscono le loro stesse compo- sione atmosferica, le radiazioni e lo shock elettrico.
nenti per poter sopravvivere. I vacuoli autofagici sono va- - Agenti chimici: anche sostanze positive, come il glu-
cuoli intracellulari al cui interno è possibile trovare cosio, in dosi elevate possono causare danni. Tuttavia i ve-
frammenti di componenti cellulari. Tali strutture si fondo- leni come il cianuro, l'arsenico e i sali di mercurio sono
no con i lisosomi e vengono digerite dagli enzimi lisoso- richiesti talvolta in piccole dosi. Sostanze chimiche nocive
miali. Alcuni residui possono resistere alla degradazione e comprendono anche inquinanti, insetticidi, erbicidi, mo-
persistere come corpi residui, come i granuli di lipofuscina nossido di carbonio, asbesto, alcool e farmaci.
che caratterizzano l'atrofia bruna. - Agenti infettivi: virus, rickettsie, batteri, funghi, paras-
La riduzione del volume delle cellule si verifica in ma- siti e vermi.
niera tale da ridurre le necessità metaboliche delle cellule e - Reazioni immunologiche: sono dovute a risposte del
garantirne la sopravvivenza. L'atrofia causata dalla ridu- sistema immunitario a antigeni endogeni e sono responsa-
zione dell'apporto sanguigno può causare anche danno e bili delle malattie autoimmuni.
morte cellulare per apoptosi. - Alterazioni genetiche: comprendono anomalie cromo-
somiche e mutazioni.
Metaplasia - Squilibri nutrizionali: comprendono il marasma e i
La metaplasia è una modificazione reversibile in cui un problemi nutrizionali autoindotti, come l'anoressia nervo-
tipo cellulare differenziato viene sostituito da un tipo cel- sa, o gli eccessi alimentari.
lulare differente. La risposta cellulare agli stimoli lesivi dipende dalla na-

18
tura del danno, dalla sua durata e dalla sua entità, come
anche dal tipo di cellula colpita e dal suo stato di differen-
ziamento. L'esposizione di due individui a identiche con-
centrazioni di una sostanza, può inoltre avere effetti
diversi sui due individui ascrivibili a differenze genetiche.
Il danno cellulare riguarda tutte le strutture cellulari es-
senziali: mitocondri, membrane, sintesi proteica e DNA
nucleare. Un qualsiasi stimolo lesivo potrebbe scatenare
più fenomeni di danno interconnessi.
Tra lo stress e le alterazioni morfologiche tipiche del
danno e della morte cellulare esiste un tempo di latenza, la
cui durata può variare in funzione della sensibilità dei me-
todi utilizzati per individuare tali cambiamenti. Con tecni-
che istochimiche o ultrastrutturali queste modificazioni
possono essere osservate nell'arco di minuti o ore
dall'insorgere del danno, mentre occorre un tempo molto
più lungo affinché gli stessi cambiamenti possano essere
apprezzati alla microscopia ottica.
Le caratteristiche del danno reversibile sono la riduzio-
ne della fosforilazione ossidativa con conseguente deple-
zione di ATP, il rigonfiamento cellulare, causato dalle
variazioni nella concentrazione ionica e dall'ingresso di
acqua, il distacco dei ribosomi dal RER e la condensazio-
ne della cromatina nucleare. Con il perdurare degli stimoli
nocivi, il danno diventa irreversibile e può culminare nella
morte cellulare. Il danno irreversibile è caratterizzato da
danno mitocondriale grave e rottura delle membrane ed è
associato a necrosi, in cui gli enzimi lisosomiali penetrano
nel citoplasma e digeriscono la cellula, provocando la
morte. Se il DNA e le proteine subiscono un danno non ri-
parabile, la cellula muore per apoptosi, una forma di morte
causata dalla frammentazione della cellula senza perdita
completa dell'integrità della membrana. L'apoptosi non è
necessariamente associata al danno cellulare, ma svolge un
ruolo anche in molte funzioni fisiologiche.
Danno reversibile
Macroscopicamente, il danno reversibile si riconosce
dal rigonfiamento cellulare e dalla steatosi.
Il rigonfiamento cellulare si verifica quando le cellule
perdono la capacità di mantenere l'omeostasi ionica e
osmotica ed è il risultato della perdita di funzionalità delle
pompe ioniche ATP-dipendenti. All'esame microscopico si
possono notare piccoli vacuoli chiari nel citoplasma anche
rappresentano segmenti del RE. Questo quadro di danno
prende il nome di degenerazione vacuolare o modificazio-
ne igropica.
La steatosi si manifesta nel danno ipossico e nel danno
da agenti tossici o da alterazioni del metabolismo. È carat-
terizzata dalla comparsa di vacuoli lipidici nel citoplasma
delle cellule coinvolte nel metabolismo lipidico, come gli
epatociti e le cellule miocardiche.
Le cellule possono mostrare una più marcata colorazio-
ne eosinofila.
A livello ultrastrutturale, il danno reversibile è caratte-
rizzato da alterazioni della membrana plasmatica, come la
perdita dei microvilli, alterazioni mitocondriali, quali il ri-
gonfiamento e la comparsa di corpi densi amorfi, la dilata-
zione del RE, con il distacco dei polisomi e l'interruzione
della sintesi proteica, e alterazioni nucleari.
Necrosi
La necrosi si manifesta con la digestione enzimatica
della cellula danneggiata e la denaturazione delle proteine
intracellulari. Il contenuto delle cellule viene rilasciato
all'esterno, scatenando una reazione infiammatoria. Gli en-
zimi che digeriscono le cellule necrotiche sono sia quelli
lisosomiali delle cellule stesse, sia quelle dei leucociti ri-
chiamati dalla reazione infiammatoria. La prima evidenza
di necrosi miocardica non compare prima di 4-12 ore
dall'infarto, tuttavia la lisi delle cellule miocardiche rila-
scia in circolo marcatori miocardio-specifici che possono
essere rilevati già due ore dopo.
Le cellule necrotiche mostrano una maggiore eosinofi-
lia, ossia una maggiore sensibilità alla colorazione ematos-
silina eosina, attribuibile alla perdita di RNA
citoplasmatico, che si colora in blu legandosi all'ematossi-
lina, e alla presenza di proteine citoplasmatiche denaturate,
che si legano all'eosina, assumendo colorazione rossa. La
cellula necrotica presenta un aspetto vitreo soprattutto per
la perdita delle particelle di glicogeno, e il citoplasma ap-
pare vacuolato per la digestione enzimatica degli organelli.
Le cellule morte possono essere rimpiazzate da grosse
masse concentriche di fosfolipidi che prendono il nome di
figure mieliniche, derivanti dalle membrane cellulari dan-
neggiate. Questi precipitati sono fagocitati o degradati ad
acidi grassi, la cui calcificazione porta alla formazione di
saponi di calcio. Le cellule necrotiche presentano una di-
scontinuità nella membrana citoplasmatica e degli organel-
li e una dilatazione dei mitocondri che presentano la
comparsa di corpi densi amorfi, figure mieliniche intraci-
toplasmatiche e aggregati di materiale che rappresentano
le proteine denaturate.
Il nucleo subisce distruzione aspecifica del DNA. Quan-
do la cromatina perde la propria basofilia a causa della de-
gradazione enzimatica da parte delle endonucleasi si parla
di cariolisi. Se invece vi è un aumento di basofilia e una
contrazione del nucleo, si parla di picnosi, un'alterazione
tipica anche dell'apoptosi. Nella picnosi la cromatina si
condensa in masse basofile. Nella carioressi, il nucleo va
incontro a frammentazione e in un paio di giorni scompare
del tutto.
La necrosi tissutale riguarda un intero tessuto e può pre-
sentarsi secondo quadri morfologici distinti.
Nella necrosi coagulativa l'architettura del tessuto viene
conservata. Il danno denatura gli enzimi, bloccando la pro-
teolisi, e quindi portando alla persistenza delle strutture
per alcuni giorni. Si osservano cellule anucleate eosinofile,
che dopo alcuni giorni sono rimosse per fagocitosi dai leu-
cociti. L'ischemia può portare alla necrosi coagulativa in
tutti i tessuti tranne che nel cervello. Un'area di necrosi
coagulativa è definita infarto.
La necrosi colliquativa è caratterizzata dalla trasforma-
zione del tessuto morto in una massa liquida viscosa. È os-
servata nel caso di infezioni focali batteriche o in presenza
di infezioni fungine, che stimolano l'accumulo di leucociti
e il rilascio da questi degli enzimi lisosomiali. Il materiale
necrotico si presenta color giallo crema per la presenza di
19
leucociti morti e prende il nome di pus. L'ipossia nel tessu- un aumento di glicolisi anaerobia. La glicolisi anaerobia
to cerebrale si presenta come necrosi colliquativa piuttosto provoca il rapido esaurimento di glicogeno e la formazio-
che coagulativa. ne di acido lattico e fosfati inorganici. Queste reazioni ab-
La necrosi gangrenosa si riferisce alla necrosi coagulati- bassano il pH cellulare, riducendo l'attività di molti
va che avviene negli arti che hanno perso l'apporto emati- enzimi.
co. Se associata a infezione batterica, può degenerare a - La riduzione dell'attività della pompa Ca²⁺ provoca un
necrosi colliquativa e prendere il nome di gangrena umida. ingresso di Ca²⁺.
La necrosi caseosa si presenta con un aspetto biancastro - La distruzione dell'apparato di sintesi proteica si mani-
e friabile nei focolai di infezione tubercolare. Le aree inte- festa con il distacco dei ribosomi e la dissociazione dei po-
ressate dalla necrosi caseosa sono complessi di cellule li- lisomi.
sate o frammentate e di detriti amorfi granulari con un - L'assenza di ossigeno o glucosio provoca alterazioni
fronte infiammatorio nettamente delimitato. In questo caso conformazionali nelle proteine, che scatenano la cosiddetta
l'area infiammatoria è nota come granuloma. risposta da proteine non ripiegate.
La necrosi grassa o steatonecrosi è dovuta al rilascio di - Le membrane subiscono un danno irreversibile, che
lipasi pancreatiche attivate nell'ambito della cavità perito- culmina nella necrosi.
neale e del pancreas stesso. Le lipasi rompono gli esteri
dei trigliceridi contenuti all'interno degli adipociti e gli Danno mitocondriale
acidi grassi così ottenuti si combinano con il calcio for-
I mitocondri possono essere danneggiati dall'aumento di
mando saponi di calcio. Questi aggregati di materiale
Ca²⁺ citosolico, dalle specie reattive dell'ossigeno e dalla
bianco simile a gesso presentano contorni sfumati e sono
carenza di ossigeno. Le mutazioni dei geni mitocondriali
circondati da una reazione infiammatoria.
sono causa di malattie ereditarie.
La necrosi fibrinoide avviene quando complessi anti-
Le principali conseguenze del danno mitocondriale
gene-anticorpo si accumulano nelle pareti delle arterie,
sono la formazione del poro di transizione di permeabilità
conferendo, insieme alla fibrina, un aspetto amorfo rosa
mitocondriale e l'apoptosi. L'apertura del poro mitocon-
chiaro alla colorazione ematossilina eosina.
driale causa la perdita del potenziale di membrana mito-
Nei pazienti vivi le cellule necrotiche sono rimosse per condriale e compromette la fosforilazione ossidativa. Una
fagocitosi e digestione enzimatica da parte dei leucociti. delle proteine del poro mitocondriale è la ciclofillina D,
Se non vengono prontamente eliminati, i detriti e le cellule bersaglio dell'immunosoppressore ciclosporina. Nello spa-
necrotiche possono legare sali di calcio e calcificare, feno- zio tra la membrana esterna e quella interna del mitocon-
meno che prende il nome di calcificazione distrofica. drio vi sono proteine in grado di attivare le vie
dell'apoptosi, quali il citocromo c e le caspasi, che attivano
Deplezione di ATP gli enzimi dell'apoptosi in maniera diretta. Con l'uscita di
La deplezione di ATP è spesso associata al danno ipos- queste proteine nel citosol, la cellula si avvia all'apoptosi.
sico e al danno chimico. Nelle cellule, l'ATP viene prodot-
to attraverso la fosforilazione ossidativa dell'ADP e la Calcio intracellulare
fosforilazione a livello del substrato nella glicolisi. Nella Il calcio è presente in concentrazioni basse nel citosol
fosforilazione di un ADP viene ridotto l'ossigeno e si ha la (0,1 μmol) grazie a delle pompe attive. L'ischemia e deter-
formazione di acqua. In assenza di ossigeno, la glicolisi minate tossine comportano la liberazione delle riserve di
può produrre due molecole di ATP con la riduzione di pi- calcio mitocondriali e del RE e in seguito anche l'afflusso
ruvato ad acido lattico. Le cellule con una maggiore capa- attraverso la membrana citoplasmatica.
cità glicolitica, come le cellule epatiche, possono
L'accumulo di Ca²⁺ nei mitocondri causa l'apertura del
sopravvivere meglio ad una carenza di ossigeno rispetto a
poro di transizione. Il calcio attiva fosfolipasi, proteasi e
cellule con ridotta capacità glicolitica, come quelle del cer-
endonucleasi responsabili di potenziali danni a tutti gli ele-
vello.
menti strutturali della cellula. Inoltre attiva anche ATPasi,
Le cause principali della deplezione di ATP sono il ri- provocando deplezione di ATP. Il Ca²⁺ infine attiva le ca -
dotto apporto di ossigeno e nutrienti, il danno mitocon- spasi, inducendo l'apoptosi.
driale e l'azione di determinate tossine, come il cianuro,
che agiscono sulla catena di trasporto degli elettroni.
Stress ossidativo
Le principali conseguenze della deplezione di ATP al 5-
10% sono: I radicali liberi sono coinvolti in forme di danno chimi-
co, da irradiazione, da ischemia-riperfusione, dall'invec-
- La riduzione dell'attività della pompa Na⁺/K⁺ ATP-
chiamento e dall'infezione. I radicali liberi sono specie
dipendente, che causa l'accumulo intracellulare di Na⁺ e la
reattive dotate di un singolo elettrone spaiato sull'orbitale
fuoriuscita di K⁺. L'afflusso netto di ioni nella cellula ri -
esterno. Queste specie tendono a completare il proprio ot-
chiama acqua, che provoca rigonfiamento cellulare e dila-
tetto attraverso reazioni di ossidoriduzione con le molecole
tazione del RE.
strutturali delle cellule, che vengono così danneggiate. I
- Il metabolismo energetico cellulare viene alterato. La radicali liberi inoltre scatenano reazioni autocatalitiche
diminuzione di ATP e la maggior concentrazione di AMP reagendo con molecole che a loro volta provocano ulterio-
stimolano la fosfofruttochinasi e le fosforilasi, producendo re formazione di radicali liberi. Le specie reattive dell'ossi-

20
geno (ROS) sono radicali liberi derivati dall'ossigeno.
Quando la produzione di ROS aumenta o i sistemi di sca-
venging non funzionano correttamente, si ha uno squili-
brio che provoca stress ossidativo.
La produzione di radicali liberi può essere innescata in
diversi modi.
– Reazioni di ossidoriduzione. Nella catena di trasporto
mitocondriale una molecola di O₂ è ridotta mediante il tra -
sferimento di 4 elettroni ad H₂O. Nel corso di questa rea -
zione si possono generare intermedi parzialmente ridotti
come l'anione superossido (O₂∙⁻), il perossido d'idrogeno
(H₂O₂) e gli ioni idrossilici (∙OH⁻).
- Radiazioni ionizzanti possono idrolizzare l'acqua in
radicale idrossile e H.
- Durante l'infiammazione i neutrofili e i macrofagi uti-
lizzano i ROS per distruggere microbi e sostanze indeside-
rate. I ROS sono prodotti da complesso multiproteico di
membrana che usa la NADPH ossidasi per le reazioni di
ossidoriduzione.
- Alcune ossidasi intracellulari, come la xantina ossida-
si, generano anioni superossido. Anche il metabolismo en-
zimatico di sostanze esogene può generare radicali liberi,
come CCl₃.
- I metalli di transizione come ferro e rame, donano o
accettano elettroni liberi durante le reazioni intracellulari e
possono catalizzare la formazione di radicali liberi, come
avviene nella reazione di Fenton.
H₂O₂ + Fe²⁺ → Fe³⁺ + OH + OH⁻
Il ferro è presente nella cellula prevalentemente come
Fe³⁺. Tuttavia, esso può essere ossidato dagli anioni supe -
rossido a Fe²⁺ e quindi partecipare alla reazione di Fenton.
Pertanto, ferro e radicali liberi possono cooperare nel dan-
no ossidativo.
- Il monossido d'azoto (NO) è un mediatore chimico che
può agire anche come radicale libero o essere convertito in
altre specie reattive come l'anione perossinitrito (ONOO⁻).
I radicali liberi sono instabili e in genere decadono
spontaneamente. O₂- in presenza di acqua dismuta in O ₂ e
H₂O₂. Tuttavia le cellule possiedono vari meccanismi per
rimuovere i radicali liberi.
- Gli antiossidanti scavenger inattivano o bloccano la
formazione dei radicali liberi. Comprendono le vitamine E
e A, l'acido ascorbico e il glutatione.
- Proteine di deposito e di trasporto legano il ferro e il
rame. Esse comprendono la transferrina, la ferritina, la lat-
toferrina e la ceruloplasmina.
- Gli enzimi che agiscono come sistemi di disinnesco
dei radicali liberi sono principalmente la catalasi, le supe-
rossido dismutasi e la glutatione perossidasi. La catalasi
presente all'interno dei perossisomi converte H ₂O ₂ in O ₂ e
H₂O. Le superossido dismutasi (SOD) convertono O ₂- in
H₂O₂ e O₂ e comprendono sia la manganese-SOD dei mi -
tocondri, sia la rame-zinco-SOD del citosol. La glutatione
perossidasi catalizza la riduzione dei radicali liberi ossi-
dando il glutatione ridotto (2GSH → GSSG). Il rapporto
tra glutatione ossidato e glutatione ridotto è un indicatore
della capacità delle cellule di detossificare i ROS.
I radicali liberi hanno molteplici effetti sulla cellula.
Uno degli effetti principali è la perossidazione lipidica del-
le membrane in presenza di O₂. I doppi legami degli acidi
grassi insaturi sono attaccati dai radicali liberi con la for-
mazione di perossidi, a loro volta instabili, che inducono
una reazione autocatalitica a catena, detta propagazione.
I radicali liberi promuovono l'ossidazione delle catene
laterali amminoacidiche, la formazione di legami crociati,
come legami disolfuro, e l'ossidazione della catena protei-
ca. Le proteine ripiegate in modo anomalo possono essere
indirizzate al proteasoma.
Infine i radicali liberi sono in grado di causare la rottura
del filamento o della doppia elica del DNA, la formazione
di legami crociati (cross-linking) tra i filamenti di DNA e
la generazione di addotti. Il danno ossidativo è implicato
nell'invecchiamento cellulare e nella trasformazione neo-
plastica.
I radicali liberi sono spesso un preludio alla necrosi, an-
che se si è visto essere coinvolti anche nell'apoptosi.
Danno di membrana
La perdita della permeabilità selettiva di membrana è
una caratteristica di molti tipi di danno cellulare, eccetto
per l'apoptosi. Nelle cellule ischemiche il danno di mem-
brana può essere causato dalla deplezione di ATP e
dall'attivazione delle fosfolipasi mediata dal Ca² ⁺ citosoli -
co e mitocondriale. Dalla distruzione dei fosfolipidi si for-
mano acidi grassi, acil carnitina e lisofosfolipidi, che
hanno un effetto detergente sulle membrane e possono in-
serirsi nel doppio strato, provocando modificazioni di per-
meabilità e alterazioni elettrofisiologiche. La membrana
può essere inoltre danneggiata da tossine batteriche, pro-
teine virali, componenti litiche del complemento e agenti
chimici e fisici. I radicali liberi portano alla perossidazione
lipidica. La produzione di fosfolipidi può essere ridotta da
alterazioni mitocondriali o durante l'ipossia, condizioni
che determinando una minore produzione di ATP, limitano
anche le attività ATP-dipendenti. In ultima analisi, le pro-
teasi attivate dall'aumento di Ca²⁺ citosolico possono dan -
neggiare il citoscheletro provocando rigonfiamento
cellulare e il distacco della membrana dal citoscheletro.
Il danno della membrana mitocondriale provoca l'aper-
tura del poro di transizione di permeabilità mitocondriale,
con conseguente deplezione di ATP e liberazione di protei-
ne in grado di innescare la morte per apoptosi. Il danno
della membrana citoplasmatica provoca la perdita
dell'equilibrio osmotico e la fuoriuscita del contenuto cel-
lulare, inclusi metaboliti fondamentali per la ricostituzione
dell'ATP. Il danno delle membrane lisosomiali determina
la fuoriuscita degli enzimi lisosomiali e l'attivazione delle
idrolasi acide nel pH intracellulare acido della cellula dan-
neggiata. I lisosomi contengono RNasi, DNasi, proteasi,
fosfatasi, glucosidasi e catepsine, la cui attivazione porta
alla morte per necrosi.
Danno del DNA e delle proteine
Se il danno del DNA è troppo grave per essere corretto,
la cellula avvia un programma suicida che condurrà alla
morte per apoptosi. Una reazione simile è innescata da
proteine non correttamente ripiegate.
21
 Danno ischemico e ipossico
È la causa più comune di danno e morte cellulare.
L'ipossia è una ridotta disponibilità d'ossigeno. L'ischemia
è un ridotto apporto di ossigeno e nutrienti causato da ri-
dotto flusso ematico, conseguenza di un'ostruzione mecca-
nica del sistema arterioso o di un minore drenaggio
venoso. Nell'ischemia è compromessa anche la produzione
di ATP per via anaerobica, quindi il danno cellulare e tis-
sutale è più rapido rispetto all'ipossia.
Minore ossigeno equivale a minore fosforilazione ossi-
dativa. La deplezione dell'ATP provoca un'avaria della
pompa Na⁺/K⁺, con ingresso netto di Na⁺ e rigonfiamento
cellulare. Si verifica inoltre un afflusso di Ca²⁺, la deple -
zione del glicogeno e la diminuzione della sintesi proteica.
Il citoscheletro perde la sua struttura, comportando la for-
mazione di estroflessioni sulla superficie cellulare. Nel
danno ischemico, in carenza di nutrienti, si formano va-
cuoli autofagici nel citosol e figure mieliniche nello spazio
extracellulare. I mitocondri e il RE sono anch'essi rigonfi.
Tutte queste sono conseguenze reversibili, che possono es-
sere arginate con la disponibilità di ossigeno.
Se l'ischemia persiste si arriva al danno irreversibile e
alla morte cellulare per necrosi. Il danno irreversibile si as-
socia a grave rigonfiamento mitocondriale, lisosomiale e
esteso danno della membrana plasmatica. Nella matrice
mitocondriale si sviluppano i corpi densi amorfi, chiaro in-
dice dell'irreversibilità del danno. A questo punto si verifi-
ca anche un cospicuo ingresso del Ca²⁺, in particolare se la
zona ischemica viene riperfusa. Con il danno dei mitocon-
dri si ha anche la fuoriuscita nel citosol delle molecole
proapoptotiche. La cellula morta si presenta sotto forma di
figure mieliniche, che possono essere fagocitate o degra-
date ad acidi grassi, i quali sono poi calcificati con la pro-
duzione di saponi di calcio.
Gli enzimi e le molecole che vengono liberate dalla rot-
tura della membrana finiscono nel sangue, e quelle presen-
ti solo in organi specifici sono marcatori di danno
localizzato, come ad esempio la troponina e la creatin-chi-
nasi, che sono marcatori di danno cardiaco.
Le cellule dei mammiferi hanno risposte protettive al
danno ipossico. Il fattore di trascrizione fattore 1 inducibi-
le dall'ipossia stimola le vie di sopravvivenza e promuove
la glicolisi anaerobia.
Danno da ischemia-riperfusione
Il ripristino del flusso ematico in un tessuto ischemico
può sia favorire il recupero delle cellule, sia favorire la
perdita di ulteriori cellule, prendendo il nome di danno da
riperfusione.
Il danno ischemico si associa ad infiammazione, risulta-
to della maggiore produzione di citochine e di molecole di
adesione esposte sulla membrana delle cellule che recluta-
no i neutrofili nella sede di riperfusione. Il nuovo danno
può essere innescato dalle specie reattive dell'ossigeno e
dell'azoto che si formano in seguito alla riossigenazione
nelle cellule parenchimali, endoteliali e nei leucociti
dell'infiltrato infiammatorio. La produzione dei radicali li-
beri può essere dovuta al danno mitocondriale o dalle ossi-
dasi nelle cellule. Gli antiossidanti possono essere stati
22
compromessi dall'ischemia e quindi non funzionare più
anche durante la riperfusione. Anche il calcio può penetra-
re nelle cellule riperfuse con tutte le conseguenze del caso.
Infine, alcuni anticorpi IgM tendono a depositarsi nei tes-
suti ischemici e quando il flusso sanguigno viene ripristi-
nato, le frazioni del complemento si legano a tali anticorpi,
si attivano e inducono ulteriore danno cellulare.
Danno chimico
Dal momento che molti farmaci sono metabolizzati ne-
gli epatociti, il fegato resta il principale bersaglio di tossi-
cità farmacologica. Le sostanze chimiche possono agire
creando danno sia in maniera diretta che in maniera indi-
retta.
Le sostanze che danneggiano in maniera diretta possono
legarsi ai gruppi sulfidrilici della membrana cellulare, cau-
sando alterazioni nella permeabilità e l'inibizione del tra-
sporto ionico, come il cloruro di mercurio. Per contro il
cianuro altera la citocromo ossidasi mitocondriale bloc-
cando la fosforilazione ossidativa. Tra le sostanze che cau-
sano danno diretto si trovano anche chemioterapici
antineoplastici e antibiotici.
Alternativamente le sostanze possono essere rese tossi-
che in seguito all'internalizzazione dopo essere state meta-
bolizzate e convertite in metaboliti tossici attivi. Queste
reazioni sono spesso svolte dalle ossidasi P-450 del REL. I
metaboliti tossici possono portare alla produzione di radi-
cali liberi o legarsi covalentemente con proteine di mem-
brana e con i lipidi. Il CCl₄ viene convertito dall citocromo
P-450 nel radicale libero CCl₃, responsabile della perossi -
dazione lipidica e di danni a carico di varie strutture cellu-
lari.
Apoptosi
L'apoptosi o morte cellulare programmata è un pro-
gramma suicida strettamente regolato in cui le cellule de-
stinate a morire attivano enzimi che degradano il DNA
nucleare e le proteine nucleari e citoplasmatiche. Le cellu-
le apoptotiche si scompongono in frammenti definiti corpi
apoptotici contenenti parte del citoplasma e del nucleo.
La membrana dei corpi apoptotici resta integra, ma la sua
composizione viene modificata in modo da essere bersa-
glio per i fagociti.
L'apoptosi può verificarsi fisiologicamente come un
evento per mantenere in equilibrio varie popolazioni cellu-
lari nei tessuti. Essa riguarda l'involuzione di strutture em-
brionali non presenti nell'adulto durante l'organogenesi e
l'involuzione di tessuti ormone-dipendenti una volta cessa-
to lo stimolo ormonale, come la distruzione delle cellule
endometriali durante le mestruazioni, l'atresia dei follicoli
ovarici nella menopausa e la regressione della mammella
dopo lo svezzamento.
Talvolta può anche interessare popolazioni cellulari che
proliferano aspecificamente, come linfociti immaturi nel
midollo spinale e nel timo che non riescono ad esprimere
recettori per l'antigene utili, linfociti autoreattivi che pos-
sono reagire contro i tessuti dell'ospite, o le cellule delle
cripte intestinali per mantenere l'omeostasi di tale popola-
zione cellulare.
 Infine l'apoptosi è coinvolta nella morte delle cellule ematopoietiche, soprattutto i globuli rossi perché non
che hanno esaurito il proprio ruolo e sono presenti in ec- hanno il nucleo).
cesso, come i neutrofili durante la risposta infiammatoria Una delle trasformazioni biochimiche che riguardano le
acuta e i linfociti al termine di una risposta immunitaria. In cellule in apoptosi è l'attivazione delle caspasi. Le caspasi
tal caso il segnale per l'apoptosi è l'assenza dei fattori di sono delle proteasi che hanno una cisteina nel loro sito at-
crescita. tivo. Esse hanno la capacità di tagliare residui di acido
L'apoptosi può anche essere un evento patologico quan- aspartico. La famiglia delle caspasi comprende sia le ca-
do le cellule subiscono un danno superiore alle loro capa- spasi iniziatrici (caspasi 8, 9 e 10), sia le caspasi effettrici,
cità di riparazione. come la 3 e la 6. Esse sono sintetizzate come zimogeni, at-
Le radiazioni, l'ipossia e i farmaci citotossici antineo- tivati previo clivaggio enzimatico. Tra le proteine bersa-
plastici possono danneggiare il DNA sia direttamente, sia glio delle caspasi vi sono le proteine di riparazione e
attraverso la produzione di radicali liberi. Se i meccanismi duplicazione del DNA PARP (poli-ADP-ribosio polimera-
di riparazione non riescono a contrastare il danno, è prefe- si), le proteine coinvolte nel mantenimento del citoschele-
ribile eliminare queste cellule alterate piuttosto che per- tro (actina, laminina, gelsolina), le proteine coinvolte nella
metterne la proliferazione con il rischio che si mantengano divisione cellulare e nella frammentazione del DNA e le
mutazioni deleterie. endonucleasi Ca²⁺/Mg²⁺-dipendenti.
L'accumulo di proteine non ripiegate correttamente può Un'ulteriore modificazione biochimica è la formazione
derivare sia da mutazioni, sia dall'azione di radicali liberi edi legami crociati tra le proteine ad opera delle transgluta-
può provocare stress del RE, culminante nella morte per minasi che convertono le proteine citoplasmatiche in invo-
apoptosi. lucri raggrinziti.
Alcuni virus, come l'adenovirus o l'HIV, possono indur- Le cellule apoptotiche presentano anche DNA in fram-
re l'apoptosi direttamente, mentre altri possono scatenare menti da 50-300 kb, che viene conseguentemente digerito
reazioni immunitarie nell'ospite che portano all'apoptosi, da parte di DNasi Ca²⁺- e Mg²⁺-dipendenti in frammenti di
dimensioni multiple di 180-200 coppie di basi. Il profilo
come nel caso delle epatiti virali. I linfociti citotossici spe-
cifici per le proteine virali inducono l'apoptosi delle celluleelettroforetico di un estratto di DNA da cellule apoptotiche
infette nel tentativo di arginare l'infezione. Lo stesso mec- è a “scala”, a differenza di quello di necrosi, che è uno
canismo si verifica in presenza di tumori e rigetto di tra- “smear”.
pianti. L'apoptosi interessa anche gli organi Le cellule apoptotiche subiscono variazioni nella com-
parenchimatosi in seguito all'ostruzione dei dotti. posizione della membrana che ne facilitano il riconosci-
mento da parte dei fagociti. Tra i cambiamenti vi è
I principali cambiamenti morfologici che riguardano l'esposizione della fosfatidilserina e dell'annessina V dalla
l'apoptosi sono la riduzione del volume cellulare (in con- faccia interna alla faccia esterna della membrana.
trapposizione al rigonfiamento, che si verifica nella mag-
gior parte delle restanti forme di danno), l'arrotondamento Anche nei tessuti in cui il fenomeno è massivo, il
delle cellule, la perdita dei microvilli e delle giunzioni con riconoscimento dell'apoptosi è reso complicato dal fatto
le altre cellule, la condensazione della cromatina in perife- che l'apoptosi avviene rapidamente (2-4 ore) ed in maniera
ria del nucleo, la formazione di estroflessioni citoplasmati- asincrona all'interno di un tessuto. Ciò spiega la presenza
che e di corpi apoptotici e, in ultima analisi, la fagocitosi di rare figure apoptotiche.
delle cellule apoptotiche o dei corpi cellulari per azione Fino a qualche anno fa il metodo più utilizzato per il
dei macrofagi. Le membrane citoplasmatiche restano intat- riconoscimento dell'apoptosi era il microscopio ottico che
te fino alle ultime fasi, quando diventano permeabili ai so- consentiva di vedere qualche cellula apoptotica. Il
luti. All'esame istologico, la cellula apoptotica appare microscopio ottico è stato sostituito da quello elettronico
come una massa tonda o ovale, dal citoplasma intensa- (potere di risoluzione maggiore) che consente di osservare
mente eosinofilo, con frammenti di cromatina nucleare i corpi apoptotici.
densa. Tuttavia i corpi apoptotici vengono eliminati rapi- Tecniche più accurate sono l'elettroforesi su gel di
damente dai fagociti senza lasciare traccia, per cui può es- agarosio del DNA o la tunel technique per osservare il
sere complicato rilevare un'area di apoptosi. caratteristico profilo del “laddering”.
L'apoptosi non è caratterizzata dal rilascio delle macro- Ulteriori tecniche sono la diagnosi immunoistochimica:
molecole intracellulari, quindi non provoca il danneggia- delle transglutaminasi e dell'annessina V con metodiche di
mento delle cellule circostanti, non induce processi citometria a flusso. La tunel Technique e
infiammatori, né la formazione di tessuto cicatriziale. l'immunoistochimica sono metodiche per vedere quando il
L'apoptosi richiede energia; le cellule mantengono fenomeno apoptotico sta per avvenire perché sono
livelli elevati di ATP anche quando le alterazioni nucleari metodiche più precoci rispetto a quelle di visualizzazione
sono avanzate. Le cellule apoptotiche sono attive microscopica.
metabolicamente: escludono il sodio e trattengono il
potassio e non vengono permeate da coloranti vitali. La sequenza di eventi che segnano l'inizio dell'apoptosi
L'apoptosi richiede la persistenza delle sintesi è conservata in tutti gli organismi multicellulari. Nel ne-
macromolecolari: gli inibitori della sintesi proteica matode C. elegans i geni coinvolti nell'innesco o nell'inibi-
sopprimono l'apoptosi (fanno eccezione le cellule

23
zione dell'apoptosi sono chiamati ced.
L'apoptosi è suddivisa in un inizio, in cui le caspasi ini-
ziatrici si attivano cataliticamente, e una fase effettrice, in
cui le caspasi effettrici innescano la degradazione dei com-
ponenti cellulari essenziali. La prima fase può essere inne-
scata dalla via intrinseca e dalla via estrinseca, che
entrambe convergono nell'attivazione catalitica delle ca-
spasi. Dopodiché, la fase effettrice è comune.
La via intrinseca è anche detta via mitocondriale per-
ché è il risultato di una maggiore permeabilità mitocon-
driale e del rilascio di molecole proapoptotiche all'interno
del citoplasma. Il rilascio di questi “induttori di morte” è
controllato da un equilibrio tra gli elementi pro- e antia-
poptotici della famiglia BCL. I fattori di crescita e altri se-
gnali di sopravvivenza stimolano la produzione di
proteine antiapoptotiche, tra cui BCL2, BCL-X e MCL1.
Queste proteine risiedono nel citoplasma e nelle membra-
ne mitocondriali e controllano la permeabilità mitocon-
driale, impedendo la dispersione di proteine mitocondriali.
Se le cellule sono private dei segnali di sopravvivenza, su-
biscono un danno del DNA o stress del RE da proteine ri-
piegate in maniera incorretta vengono attivati i sensori del
danno o dello stress, anch'essi membri della famiglia
BCL, che comprendono BIM, BID e BAD. Il terzo domi-
nio di queste proteine è in comune con BCL2, quindi sono
definite proteine BH3-only. I sensori attivano a loro volta
due effettori proapoptotici - BAX e BAK - che costitui-
scono oligomeri i quali si vanno ad inserire nella membra-
na mitocondriale creando canali, attraverso cui le proteine
della membrana mitocondriale interna fuoriescono nel ci-
toplasma. Le proteine BH3-only legano anche BCL2 e
BCL-X bloccandone le funzioni antiapoptotiche. Le pro-
teine mitocondriali, tra cui il citocromo c, sono in grado di
attivare la cascata delle caspasi. Il citocromo c lega la pro-
teina Apaf-1 (fattore di attivazione delle proteasi proapop-
totiche 1) che forma un esamero a raggiera detto
apoptosoma. Questo complesso lega la caspasi 9, che cliva
altre molecole di caspasi 9 circostanti avviando un proces-
so di autoamplificazione. Altre proteine mitocondriali,
come Smac/DIABLO penetrano nel citoplasma dove neu-
tralizzano le proteine IAP (inhibitors of apoptosis). La via
intrinseca può anche essere attivata a valle dei mitocondri.
La via estrinseca è innescata dai recettori di morte
presenti sulla membrana plasmatica. I recettori di morte
sono membri della famiglia dei recettori dei TNF (tumor
necrosis factors) che possiedono un dominio citoplasmati-
co, definito dominio di morte, in grado di liberare segnali
apoptotici. Ci sono anche recettori dei TNF che non con-
tengono un dominio di morte e sono coinvolti nelle casca-
te infiammatorie. I recettori dei TNF più conosciuti sono
TNFR1 e Fas (CD95). Il ligando di Fas è FasL ed è espres-
so dai linfociti T in grado di riconoscere gli antigeni self e
da alcuni linfociti T citotossici. Quando Fas lega FasL, tre
o più molecole di Fas si aggregano e i loro domini di mor-
te formano un sito di legame per la proteina FADD (Fas-
associated death domain). Il FADD a sua volta lega le pro-
caspasi 8 e 10, reclutando altre procaspasi 8 e 10, che su-
biscono clivaggio reciproco, passando alla forma attiva. A
questo punto le caspasi attive attivano a cascata le caspasi
24
effettrici. Questa via di apoptosi può essere bloccata dalla
proteina FLIP, che si lega alla caspasi 8. Alcuni virus e le
cellule normali possiedono la proteina FLIP. La via Fas-
mediata è anche in grado di attivare una proteina BH3-
only detta BID, che attiva in concomitanza anche la via
mitocondriale.
La fase effettrice dell'apoptosi viene attivata sia dalla
via estrinseca che dalla via intrinseca. Nella via intrinseca
viene attivata la caspasi iniziatrice 9, mentre nella via
estrinseca la 8 e la 10. Queste caspasi, oltre a tagliare altre
caspasi iniziatrici, effettuano anche il clivaggio delle ca-
spasi effettrici, come la 3 e la 6, che agiscono su tutte le
componenti essenziali della cellula. Le caspasi effettrici
tagliano un inibitore della DNasi citoplasmatica, rendendo
attivo l'enzima, che permette il taglio del DNA secondo il
profilo “a scala”. Le caspasi determinano la frammentazio-
ne del nucleo attraverso la degradazione delle componenti
strutturali della matrice nucleare. L'esposizione della fo-
sfatidilserina sulla membrana o la formazione delle estro-
flessioni di membrana e dei corpi apoptotici hanno
meccanismi sconosciuti.
Oltre alla fosfatidilserina, le cellule e i corpi apoptotici
secernono anche fattori solubili che attirano i fagociti. Al-
cuni corpi apoptotici esprimono la trombospondina, una
glicoproteina adesiva riconosciuta dai fagociti. I macrofagi
stessi sono in grado di produrre proteine che legano le cel-
lule apoptotiche. I corpi apoptotici possono inoltre rivestir-
si di anticorpi naturali e proteine del complemento, come
C1q, che i fagociti riconoscono.
L'apoptosi viene avviata nelle cellule ormono-sensibili
che non ricevono più lo specifico fattore di crescita, nei
linfociti non più stimolati da un antigene e dalle citochine
e nei neuroni privati dei fattori neurotrofici. L'apoptosi in
questi casi è innescata dalla via intrinseca ed è imputata a
ridotta sintesi di BCL2 e BCL-X, e all'attivazione di BIM.
L'esposizione delle cellule a irradiazione o sostanze chi-
miche che danneggiano il DNA induce l'apoptosi in segui-
to allo stimolo genotossico che coinvolge il gene
oncosoppressore p53. La proteina p53 si accumula nelle
cellule e arresta il ciclo cellulare nella fase G1, così da la-
sciare ai meccanismi di riparazione il tempo di intervenire.
Se il danno è troppo grave per essere riparato, la stessa
p53 innesca il processo apoptotico attivando la trascrizione
delle proteine proapoptotiche BAX, BAK e di alcune
BH3-only. Una mutazione di p53 che la renda non funzio-
nante può portare alla sopravvivenza della cellula danneg-
giata e quindi alla trasformazione neoplastica.
Il ripiegamento anomalo delle proteine scatena la rispo-
sta da proteine non ripiegate, che attiva vie di segnale per
la maggiore produzione di chaperonine, per la degradazio-
ne delle proteine anomale e per il rallentamento della tra-
duzione. Se questa risposta non riesce ad arginare il
problema, la cellula attiva le caspasi e induce l'apoptosi
con un processo definito stress del RE.
Il ligando FasL presente nei linfociti T in grado di rico-
noscere antigeni self lega il recettore di superficie Fas, av-
viando l'apoptosi di tali linfociti. Mutazioni di Fas o FasL
portano all'insorgenza di malattie autoimmuni. La citochi-
na TNF è un mediatore della reazione infiammatoria ma è
anche capace di indurre l'apoptosi. TNF non solo induce
l'apoptosi, ma è anche in grado di attivare il fattore di tra-
scrizione NF-kB, che promuove la sopravvivenza cellulare
stimolando la sintesi dei membri antiapoptotici della fami-
glia BCL2 e partecipa alle risposte infiammatorie. Ciò che
determina il ruolo proapoptotico o antiapoptotico di TNF è
la proteina segnale che lega il recettore TNF.
I linfociti T citotossici riconoscono antigeni estranei
esposti sulla membrana delle cellule dell'ospite infette e
secernono perforina, una molecola in grado di formare
pori transmembrana attraverso cui possono entrare granuli
di proteasi seriniche chiamati granzimi. I granzimi taglia-
no le caspasi a livello dell'acido aspartico, attivandole e
iniziando direttamente la fase effettrice dell'apoptosi. I lin-
fociti T citotossici esprimono inoltre FasL sulla propria su-
perficie e distruggono le cellule bersaglio legando i
recettori del Fas.
In sostanza, un basso tasso di apoptosi si traduce nella
sopravvivenza delle cellule anormali, come cellule mutate
o linfociti T in grado di reagire contro antigeni self. Un au-
mento di apoptosi è invece correlato a malattie neurodege-
nerative, al danno ischemico e a molte infezioni virali.
Autofagia
L'autofagia è il processo di digestione del contenuto
cellulare da parte della cellula stessa e rappresenta un mec-
canismo di sopravvivenza in carenza di nutrienti. Gli orga-
nelli vengono sequestrati in vacuoli autofagici che
successivamente si fondono con i lisosomi formando gli
autofagolisosomi. L'autofagia è regolata da un gruppo di
geni definiti geni dell'autofagia.
Accumuli intracellulari
Durante processi patologici, una delle manifestazioni
delle alterazioni metaboliche è l'accumulo di diverse so-
stanze, come componenti cellulari normali o anche sostan-
ze anomale esogene. Queste sostanze possono accumularsi
nel citoplasma, nel nucleo o nei fagolisosomi e risultare
innocue o tossiche. Questi accumuli si verificano quando:
- Una sostanza endogena normale non viene metaboliz-
zata abbastanza in fretta. Un esempio sono la degenerazio-
ne grassa del fegato e le goccioline proteiche di
riassorbimento nei tubuli renali.
- Una sostanza endogena anomala, come il prodotto di
un gene mutato, si accumula a causa di difetti nel ripiega-
mento quando la degradazione di proteine anomale non è
adeguata.
- Una sostanza endogena normale si accumula a causa
di difetti ereditari nei geni degli enzimi necessari a meta-
bolizzarla.
- Una sostanza esogena anomala viene accumulata per-
ché la cellula non possiede l'apparato enzimatico adeguato
a degradarla, né la possibilità di trasportarla in altre sedi.
Uno degli esempi è l'accumulo di carbone o di silice.
Steatosi
La steatosi o degenerazione grassa riguarda un accumu-
lo di trigliceridi all'interno delle cellule parenchimali, so-
pratutto del fegato. Cause di steatosi possono essere
tossine, diabete, malnutrizione proteica, obesità e anossia.
Gli acidi grassi liberi provenienti dal tessuto adiposo o
dagli alimenti vengono trasportati agli epatociti, dove ven-
gono esterificati a trigliceridi, convertiti in colesterolo o
fosfolipidi, o ossidati a corpi chetonici. I trigliceridi ven-
gono legati ad apoproteine e formano le lipoproteine, le
quali sono trasportate dal fegato nei tessuti per via emati-
ca.
Un eccessivo accumulo di trigliceridi può essere causa-
to da un eccessivo apporto degli stessi o da un difetto del
metabolismo e della secrezione dei lipidi dal fegato.
L'alcool danneggia i mitocondri, provocando una maggio-
re sintesi di lipidi e una minore degradazione degli stessi.
Il CCl₄ e un deficit proteico causano riducono la sintesi
delle apoproteine. L'ipossia inibisce la degradazione degli
acidi grassi e il digiuno ne aumenta la mobilitazione dalle
riserve periferiche.
La steatosi si osserva spesso nel fegato e nel cuore, sot-
to forma di vacuoli chiari all'interno delle cellule del pa-
renchima. Anche l'accumulo di acqua e glicogeno può
presentarsi sotto forma di vacuoli nel citoplasma.
Nell'identificazione dei lipidi bisogna fissare il tessuto con
formalina e colorare con Sudan IV o olio rosso-O, che
conferiscono ai lipidi un colore rosso-arancio. La reazione
PAS (acido periodico-Schiff) preceduta da idrolisi del gli-
cogeno con diastasi è utilizzata per identificare il glicoge-
no. Qualora non si riesca a dimostrare né la presenza di
grassi, né di polisaccaridi, la presenza di vacuoli è da im-
putare all'acqua.
Nel fegato, una steatosi accentuata può far arrivare
l'organo a pesare dalle 2 alle 4 volte di più del normale e a
conferirgli un colore giallastro. La degenerazione grassa si
osserva con sviluppo di liposomi, inclusioni circondate da
membrana, strettamente addossate al RE. Con il prosegui-
re della steatosi si ha la formazione di vacuoli perniucleari
che infine confluiscono, spingendo il nucleo in periferia.
Talvolta si possono fondere cellule adiacenti formando ci-
sti lipidiche.
Nel muscolo cardiaco la steatosi si accompagna a una
prolungata ipossia o a miocardite. Nel caso di ipossia, si
osserva un effetto tigrato dovuto a bande di tessuto grasso
giallastro alternate a bande di miocardio integro di colore
rosso scuro. In caso di miocardite, i miociti sono colpiti da
degenerazione grassa in maniera più uniforme.
Accumulo di colesterolo
Gli accumuli di colesterolo o dei suoi esteri si manife-
stano con vacuoli intracellulari e si possono osservare in
diverse manifestazioni patologiche.
Nelle placche aterosclerotiche, i macrofagi e le cellule
muscolari lisce della tonaca intima del vaso sanguigno
sono ripieni di vacuoli lipidici, costituiti soprattutto da co-
lesterolo. Queste cellule hanno un aspetto schiumoso e
giallastro. L'accumulo di colesterolo nel citoplasma dei
macrofagi è anche caratteristico delle sindromi congenite e
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acquisite di iperlipidemia. Gruppi di cellule schiumose si
possono rilevare nel connettivo sottocutaneo e nei tendoni,
dove formano masse voluminose note come xantomi.
Quando i macrofagi pieni di colesterolo si accumulano
nella lamina propria della colecisti si parla di colesterolosi.
La malattia di Niemann-Pick di tipo C è una malattia da
accumulo lisosomiale causata dalla mutazione di un enzi-
ma implicato nella mobilitazione del colesterolo e può ri-
guardare diversi organi.
Accumulo di proteine
Gli accumuli di proteine si mostrano in genere come
goccioline eosinofile rotonde, vacuoli o aggregati all'inter-
no del citoplasma. In alcune forme di amiloidosi le protei-
ne si possono anche depositare nello spazio extracellulare.
Goccioline di riassorbimento nei tubuli renali prossima-
li si osservano nelle malattie renali associate a proteinuria,
in cui si verifica un maggior riassorbimento di proteine
all'interno di vescicole, che appaiono nella cellula tubulare
come goccioline rosa intracitoplasmatiche. Se la proteinu-
ria diminuisce, le vescicole sono metabolizzate e scompa-
iono.
Proteine prodotte in quantità eccessive possono essere
accumulate e allo stesso tempo il RER viene espanso per
supportare l'enorme produzione di proteine originando i
corpi di Russell. In alcuni difetti della struttura primaria, le
proteine possono non essere ripiegate correttamente e
quindi accumularsi nel RE invece di essere trasportate e
secrete. L'accumulo di proteine non ripiegate correttamen-
te può dare origine allo stress del RE e alla morte per
apoptosi. Le patologie che portano accumulo di proteine
mal ripiegate rientrano sotto il nome di proteinopatie e
comprendono le amiloidosi.
Le proteine citoscheletriche (microtubuli, filamenti di
actina e miosina e filamenti intermedi) possono accumu-
larsi in alcuni tipi di patologie. In particolare gli accumuli
di alcuni tipi di filamenti intermedi, come i filamenti di
cheratina e i neurofilamenti, si associano ad alcuni tipi di
danno cellulare, come nella ialinosi alcolica o i grovigli
neurofibrillari nei pazienti affetti da Alzheimer.
Pigmenti
I pigmenti possono essere fisiologici o apparire solo in
circostanze anomale, e possono essere esogeni o endogeni.
La polvere di carbone è un pigmento esogeno che viene
inalato, captato dai macrofagi alveolari e trasportato attra-
verso il sistema linfatico ai linfonodi regionali della regio-
ne tracheobronchiale. Gli accumuli di questo pigmento
rendono scuro il tessuto polmonare (antracosi) e i linfono-
di.
La lipofuscina è un pigmento insolubile composto da
polimeri di lipidi e fosfolipidi complessati con proteine.
Deriva dalla perossidazione lipidica dei lipidi polinsaturi
delle membrane subcellulari. La lipofuscina appare di co-
lore giallo-brunastro ed è presente nelle cellule invecchiate
o nel caso di malnutrizione o cachessia neoplastica.
Il ferro è trasportato da una specifica proteina - la trans-
ferrina - e si accumula a formare micelle di ferritina con
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l'apoferritina. Se il ferro si accumula localmente, la ferriti-
na può formare accumuli di emosiderina, un pigmento
giallo-marrone. Il maggior esempio di emosiderosi localiz-
zata è il livido, un'emorragia tissutale localizzata. I globuli
rossi giunti nel sito della lesione vengono fagocitati dai
macrofagi e liberano l'emoglobina. I macrofagi recuperano
il ferro dall'emoglobina e il gruppo eme viene dapprima
convertito in biliverdina, poi bilirubina. Il ferro dell'eme
viene incorporato nella ferritina e poi nell'emosiderina.
Calcificazione patologica
La calcificazione patologica consiste in un'anormale de-
posizione di sali di calcio, insieme a minori quantità di fer-
ro, magnesio e altri sali minerali. Se la calcificazione si
verifica localmente nei tessuti morti prende il nome di cal-
cificazione distrofica e si manifesta anche in assenza di
alterazioni metaboliche del calcio. Se la deposizione dei
sali di calcio si ha in tessuti normali viene definita calcifi-
cazione metastatica e nella quasi totalità dei casi deriva
da un'ipercalcemia dovuta a disturbi del metabolismo del
calcio.
La calcificazione distrofica si osserva nelle aree di ne-
crosi coagulativa, caseosa o colliquativa e nei focolai di
necrosi enzimatica del grasso ed è quasi sempre presente
nell'ateroma dell'aterosclerosi avanzata. Si sviluppa comu-
nemente durante l'invecchiamento o nelle valvole cardia-
che danneggiate. I sali di calcio appaiono come granuli
bianchi o grappoli, percepiti come depositi sabbiosi. I sali
di calcio sottoposti alla colorazione ematossilina eosina
hanno un aspetto basofilo granulare amorfo. Col passare
del tempo, nel nucleo centrale della calcificazione si può
formare tessuto osseo eterotopico.
In alcuni casi, singole cellule possono fungere da nuclei
di calcificazione, in cui i sali di calcio si dispongono a la-
melle concentriche formando i corpi psammomatosi. Que-
sto può avvenire in seguito ad alcuni tipi di carcinomi
papillari, come quello della tiroide.
Nella patogenesi della calcificazione distrofica, si origi-
nano cristalli di fosfato di calcio sotto forma di un'apatite
simile all'idrossiapatite dell'osso. Il calcio viene dapprima
concentrato in vescicole intracellulari rivestite da membra-
na. Gli ioni calcio si legano ai fosfolipidi presenti nella
membrana delle vescicole, le fosfatasi associate alla mem-
brana generano gruppi fosfato che si legano al calcio e il
ciclo del legame fra il calcio e il fosfato si ripete, provo-
cando la concentrazione locale e la produzione di depositi
in prossimità della membrana. Infine, si verifica un cam-
biamento strutturale nell'organizzazione dei gruppi calcio
e fosfato che porta alla generazione di un microcristallo
che può successivamente favorire un ulteriore deposito di
calcio.
La calcificazione metastatica si ha in seguito a ipercal-
cemia, che può anche accentuare la calcificazione distrofi-
ca, e si verifica prevalentemente a livello della mucosa
gastrica, dei reni, dei polmoni, delle grandi arterie e delle
vene polmonari. Questi tessuti secernono acidi, quindi
hanno un compartimento interno alcalino, caratteristica
che li predispone a calcificazioni metastatiche. Le princi-
pali cause di calcificazione metastatica sono 4:
 1. aumentata secrezione di ormone paratiroideo (PTH)
con conseguente riassorbimento osseo. Può essere dovuto
iperparatiroidismo per tumori delle paratiroidi o a secre-
zione di fattori simili a PTH da parte di tumori maligni;
2. distruzione di tessuto osseo secondaria a tumori pri-
mitivi del midollo osseo (leucemia, mieloma multiplo) o
metastasi scheletriche diffuse (cancro della mammella),
aumentato turnover dell'osso o immobilizzazione prolun-
gata;
3. malattie correlate alla vitamina D, come la sarcoido-
si, in cui i macrofagi attivano un precursore della vitamina
D, l'intossicazione da vitamina D e l'ipercalcemia idiopati-
ca dell'infanzia, caratterizzata da un'anomala sensibilità
alla vitamina D;
4. insufficienza renale, che provoca ritenzione di fosfato
e porta all'iperparatiroidismo secondario.
I cristalli di calcio per calcificazione metastatica si pos-
sono mostrare come depositi amorfi o come cristalli di
idrossiapatite.
Invecchiamento cellulare
L'invecchiamento cellulare può rappresentare il pro-
gressivo accumulo negli anni di danni cellulari e moleco-
lari subletali che possono condurre alla riduzione della
capacità della cellula di rispondere al danno e alla morte
cellulare. L'invecchiamento è un processo controllato da
un numero limitato di geni. L'invecchiamento cellulare
comporta un'alterazione di quei fenomeni che fanno sì che
la cellula possa funzionare ed effettuare i suoi metaboli-
smi. L'invecchiamento cellulare viene controllato da un
orologio biologico e può essere determinato anche da con-
tinua esposizione ad agenti che danno origine ad accumulo
di danni molecolari, quali ROS.
I fibroblasti hanno un potenziale di divisione limitato,
proporzionale all'età dell'individuo da cui provengono. Le
telomerasi sono degli enzimi che ad ogni ciclo cellulare
provocano l'allungamento dell'estremità 3' del DNA telo-
merico, in modo da non perdere materiale genico ad ogni
duplicazione cellulare.
Mutazioni di alcuni geni al Caenorhabditis elegans pos-
sono provocare l'allungamento della vita media dal 20 al
600%. Quasi tutti i geni legati all'invecchiamento sono re-
sponsabili della resistenza allo stress ossidativo.
Non sempre dei fenomeni di accrescimento portano ad
una vita migliore. Drosofile e topolini portatori di copie
soprannumerarie del gene dell'ormone dell'accrescimento
hanno minore fertilità e vita media più breve.
Uno dei principali cambiamenti che avvengono in se-
guito all'invecchiamento è la riduzione della capacità che
le cellule hanno di dividersi, condizione nota come sene-
scenza cellulare. Dopo un numero fisso di divisioni, le cel-
lule somatiche si arrestano in una condizione finale in cui
non sono più capaci di dividersi. Nell'incapacità di divi-
dersi è coinvolta l'incompleta replicazione dei telomeri. I
telomeri sono continuamente preservati dalle telomerasi,
la cui attività è repressa da proteine regolatrici quando non
necessaria. L'attività telomerasica è massima nelle cellule
germinali, alta nelle cellule staminali e quasi nulla nelle
cellule somatiche. Tuttavia, è correlata alla trasformazione
neoplastica, in quando si ha una riattivazione delle telome-
rasi nei tumori.
La senescenza cellulare può anche essere indotta da un
inibitore del ciclo cellulare (p16INK4a) e dal danno del
DNA. Una delle maggiori risposte protettive nelle nostre
cellule è la riparazione del DNA danneggiato. Se le altera-
zioni persistono, si accumulano e provocano l'invecchia-
mento precoce della cellula. Nei pazienti affetti da
sindrome di Werner, una DNA elicasi coinvolta nella repli-
cazione e nella riparazione è non funzionante.
L'accumulo delle specie reattive dell'ossigeno derivate
dalla fosforilazione ossidativa, dalle radiazioni ionizzanti e
dalle disfunzioni mitocondriali può contribuire all'invec-
chiamento. Anche un'avaria nei sistemi di riparazione del
danno, come i meccanismi di difesa antiossidanti può esse-
re responsabile dell'invecchiamento cellulare.
Oltre al danno del DNA, si assiste anche al danno degli
organelli, in parte dovuto al malfunzionamento del protea-
soma che non elimina più le proteine intracellulari anomali
o mal ripiegate.
Nell'inibizione dell'invecchiamento sono coinvolte delle
proteine, dette sirtuine, che hanno attività di istone deace-
tilasi e quindi sono in grado di promuovere l'espressione di
diversi geni che accrescono la longevità della cellula. Que-
sti enzimi sono stimolati dalla riduzione dell'apporto calo-
rico e inibiscono l'apoptosi, oltre che ridurre gli effetti
dannosi dei radicali liberi e potenziare l'attività metaboli-
ca. Esse stimolano anche la metabolizzazione del glucosio
e la sensibilità delle cellule all'insulina.
Amiloidosi
L'amiloidosi è causata dalla deposizione di amiloide ne-
gli spazi interstiziali di organi e di tessuti, una proteina pa-
tologica amiloide e ialina, che accumulandosi
progressivamente provoca l'atrofia da compressione.
L'amiloide è formata da fibrille continue non ramificate di
circa 7,5-10 nm di diametro. L'amiloide è costituita da ol-
tre 20 proteine, tra cui la proteina AL (amiloide da catene
leggere), l'amiloide fibrillare AA e la β amiloide.
La proteina AL è formata dalle catene leggere complete
delle immunoglobuline, dalle regioni N-terminali o da en-
trambi.
L'amiloide fibrillare AA è una proteina derivata dalla
digestione proteolitica della sieroamiloide A (SAA). La
produzione di SAA aumenta nelle infiammazioni e fa parte
della risposta di fase acuta. Un suo accumulo è associato
alla flogosi cronica ed è perciò detto amiloidosi seconda-
ria.
La proteina β-amiloide è un peptide costituente delle
placche cerebrali e dei depositi presenti nei vasi cerebrali
caratteristici della malattia di Alzheimer. Deriva dalla di-
gestione proteolitica del precursore dell'amiloide.
La transtiretina (TTR) è una proteina sierica che tra-
sporta la tiroxina e il retinolo. Varie mutazioni della protei-
na TTR contribuiscono al suo accumulo tissutale sotto
forma di amiloide.
27
 L'amiloidosi deriva da un errato assemblaggio delle
proteine, che si depositano sotto forma di fibrille negli
spazi interstiziali dei tessuti. Le proteine mal assemblate
tendono ad aggregarsi fra loro formando oligomeri e fibril-
le. Le proteine amiloidi possono essere proteine normali
con tendenza intrinseca all'assemblaggio improprio, e pro-
teine mutate.
Normalmente le proteine mal assemblate sono degrada-
te dai proteasomi all'interno della cellula o dai macrofagi
nell'interstizio. Nell'amiloidosi spesso questi sistemi di
controllo sono difettosi.

L'amiloidosi può essere sistemica o localizzata. L'ami-

loidosi sistemica è a sua volta classificata in primaria (as-
sociata a disordini del sistema immunitario) o secondaria
(complicanza delle infiammazioni croniche).
L'amiloidosi primaria è causata dall'accumulo di protei-
na AL ed è caratteristica dei pazienti con mieloma multi-
plo, un tumore plasmacellulare con lesioni osteolitiche
multiple. I linfociti B neoplastici sintetizzano quantità ano-
male di un'unica immunoglobulina specifica (gammopatia
monoclonale) che appare come un picco proteico (picco
M) all'elettroforesi delle proteine sieriche. Oltre alle im-
munoglobuline intere possono essere sintetizzate anche le
sole catene leggere, sia k che λ (proteina di Bence-Jones).
La proteina di Bence-Jones ha un basso peso molecolare
ed è perciò escreta nelle urine. La proteina di Bence-Jones
è responsabile dell'amiloidosi, tuttavia non è sufficiente
che vi siano alti livelli sierici di proteina di Bence-Jones
per avere l'amiloidosi, in quanto sono necessari anche di-
fetti negli enzimi che degradano questa proteina.

Mentre al microscopio ottico si colora di rosso-rosa

con il Rosso Congo, al microscopio a luce polarizzata,
l'amiloide assume la caratteristica birifrangenza verde.
Gli organi interessati dall'amiloidosi sono in genere i
reni, il fegato, la milza, i linfonodi, il surrene e la tiroide.
Gli organi colpiti appaiono in genere con un volume mag-
giore, duri e di aspetto cereo. L'amiloidosi renale è la for-
ma più grave. I reni possono essere ridotti di volume per
l'ischemia causata dall'occlusione dei vasi. I depositi di
amiloide sono prevalentemente glomerulari. L'amiloidosi
splenica può causare una splenomegalia discreta o grave.
Il cuore può essere interessato da molte forme di amiloido-
si sistemica, inclusa quella senile.

28
 Infiammazione
La reazione di un individuo volta ad eliminare gli inva-
sori esterni e i tessuti danneggiati o necrotici è nota con il
nome di infiammazione o flogosi. L'infiammazione è una
risposta protettiva; tuttavia, essa può essere inopportuna-
mente stimolata o non controllata a dovere, e sfociare in
danno tissutale in moltissimi quadri patologici.
L'infiammazione consiste in una risposta leucocitaria e
vascolare. I principali difensori dell'organismo contro gli
invasori esterni sono le proteine plasmatiche (complemen-
to, immunoglobuline) e i leucociti. Le risposte vascolari e
cellulari dell'infiammazione sono innescate da fattori chi-
mici prodotti da vari tipi cellulari o derivati dalle proteine
plasmatiche. I microbi, le cellule necrotiche e l'ipossia
possono attivare l'elaborazione di mediatori infiammatori e
indurre il processo flogistico.
L'infiammazione acuta ha un esordio rapido (pochi mi-
nuti) ed è di breve durata (ore o giorni). Le sue principali
caratteristiche sono la formazione di un essudato compo-
sto da liquido e proteine del plasma (edema) e la migrazio-
ne dei leucociti, soprattutto neutrofili. Se lo stimolo
dell'infiammazione acuta non cessa, subentra l'infiamma-
zione cronica, che è caratterizzata da una durata maggiore
ed è associata alla presenza di linfociti e macrofagi, alla
proliferazione di vasi sanguigni, a fibrosi e alla distruzione
dei tessuti.
Infiammazione acuta
L'infiammazione è caratterizzata dai quattro “segni car-
dinali”:
- tumor (gonfiore);
- calor (calore);
- dolor (dolore);
- rubor (rossore).
A questi si associa la functio laesa, ossia la perdita di
funzione del tessuto.
L'infiammazione acuta è una risposta rapida atta a con-
durre i leucociti e le proteine plasmatiche nella sede
dell'infezione o della lesione tissutale. Gli eventi principali matorio ricco di neutrofili, detriti di cellule morte e micro-
che caratterizzano l'infiammazione acuta sono: alterazioni
del calibro vascolare determinanti un incremento del flus-
so ematico; modificazioni strutturali nella microvascola-
rizzazione che consentono alle proteine plasmatiche e ai
leucociti di lasciare il circolo; fuoriuscita dei leucociti dal prendono i seguenti processi:
microcircolo, accumulo nella sede di lesione e attivazione
per l'eliminazione dell'agente lesivo.
Le reazioni di infiammazione acuta sono scatenate da co, causa del calore e dell'arrossamento. La
diversi stimoli, quali le infezioni, la necrosi tissutale, i cor- vasodilatazione è indotta dall'azione di diversi mediatori
pi estranei, e le reazioni immunitarie di ipersensibilità.
Tra i più importanti recettori per i prodotti microbici fi-
gura la famiglia dei recettori TLR (Toll-like Receptors) e lo è responsabile della produzione di un essudato;
una varietà di recettori citoplasmatici. Il legame di questi
recettori stimola la produzione di molti fattori infiammato- danno luogo al rallentamento del flusso e alla concentra-
ri.
La necrosi tissutale comporta il rilascio di molecole con
ruolo proinfiammatorio, come l'acido urico, l'ATP,
l'HMGB-1, che è una proteina che lega il DNA, e il DNA
stesso quando viene danneggiato il nucleo.
L'ipossia induce il rilascio del fattore HIF-1α (Hypoxia
induced factor) che attiva la trascrizione di diversi geni
coinvolti nell'infiammazione, tra cui il fattore di crescita
endoteliale vascolare (VEGF), responsabile di aumentare
la permeabilità vascolare.
I corpi estranei inducono l'infiammazione determinando
un danno tissutale o veicolando un'infezione microbica.
Le reazioni di ipersensibilità sono reazioni in cui il si-
stema immunitario reagisce contro gli antigeni self, provo-
cando danno tissutale. Poiché lo stimolo alla risposta
infiammatoria, ossia i tessuti dell'ospite, non può essere
eliminato, le reazioni autoimmuni tendono ad essere persi-
stenti e a sfociare in infiammazione cronica. L'infiamma-
zione è indotta da citochine prodotte specialmente dai
linfociti T e altre cellule del sistema immunitario.
Essudato e trasudato
La fuoriuscita di liquido, proteine e cellule ematiche dal
sistema vascolare è detta essudazione. Si definisce essuda-
to un liquido extravascolare con un'elevata concentrazione
proteica, contenente detriti cellulari e dotato di un peso
specifico elevato. La sua presenza implica un aumento del-
la permeabilità dei piccoli vasi sanguigni nell'area della le-
sione e, quindi, la sussistenza di una reazione
infiammatoria. Il trasudato è un liquido a basso contenuto
proteico, con una frazione minima di materiale cellulare e
un peso specifico ridotto; esso è un ultrafiltrato del plasma
derivato da uno squilibrio osmotico o idrostatico a livello
della parete vascolare, in assenza di un aumento della per-
meabilità vascolare.
Con il termine edema si intende un eccesso di liquido
nelle cavità tissutali o sierose. Il pus è un essudato infiam-
bi.
Reazione dei vasi sanguigni
Le alterazioni del flusso e del calibro vascolare com-
- la vasodilatazione interessa dapprima le arteriole e
successivamente conduce all'apertura di nuovi letti capilla-
ri nella regione. Il risultato è un aumento del flusso emati-
sui muscoli lisci dei vasi, in particolare istamina e ossido
di azoto (NO);
- l'aumento della permeabilità vascolare del microcirco-
- la perdita di liquidi e il maggior diametro vascolare
zione dei flussi, che porta a un aumento della viscosità del
sangue. Questi cambiamenti portano alla dilatazoine dei
29
piccoli vasi congestionati dai globuli rossi a lento deflus-
so, condizione nota come stasi;
- con lo sviluppo della stasi, i leucociti si accumulano
lungo l'endotelio vascolare. Le cellule endoteliali vengono
attivate dai mediatori prodotti nell'area del danno tissutale
e intensificano l'espressione delle molecole di adesione. I
leucociti aderiscono all'endotelio e migrano attraverso la
parete del vaso nel tessuto interstiziale.
L'aumento della permeabilità vascolare che porta alla
fuoriuscita di un essudato ricco di proteine è responsabile
dell'edema ed è riconducibile a diversi meccanismi.
La contrazione delle cellule endoteliali viene indotta
dall'istamina, dalla bradichinina, dai leucotrieni, dalla so-
stanza P e dal NO, e rappresenta il meccanismo più comu-
ne di fuoriuscita di liquidi e proteine dai vasi. Essa si
verifica rapidamente e immediatamente, per cui viene de-
finita risposta immediata transitoria. In alcune forme di
danno lieve (ustioni, raggi X, raggi UV) la fuoriuscita dei
liquidi inizia a distanza di 2-12 ore e ha una durata più
lunga (risposta ritardata).
Il danno endoteliale, responsabile della necrosi delle
cellule endoteliali e del loro distacco, permette la fuoriu-
scita di liquidi e proteine finché non vi è la riparazione o la
trombizzazione dei vasi.
Il VEGF e altri fattori aumentano la transcitosi di liqui-
di e proteine attraverso gli organelli vescicolovacuolari le
cellule endoteliali.
Negli stati infiammatori, anche il flusso linfatico viene
incrementato per agevolare il drenaggio del liquido ede-
matoso. I vasi linfatici vanno incontro a proliferazione e
possono subire un'infiammazione secondaria (linfangite)
come anche i linfonodi (linfoadenite). I linfonodi infiam-
mati risultano ingrossati per effetto dell'iperplasia dei folli-
coli linfoidi e del maggiore numero di linfociti e
macrofagi.
Reazione leucocitaria
I leucociti più importanti nelle risposte infiammatorie
sono i fagociti, ossia i neutrofili e i macrofagi. Essi inglo-
bano e uccidono i microrganismi ed eliminano il tessuto
necrotico e le sostanze estranee, oltre a sintetizzare fattori
di crescita utili ai fini del processo di riparazione.
La migrazione dei leucociti dal lume vascolare al tessu-
to interstiziale, detta travaso, è suddivisa in varie tappe:
- Marginazione, rotolamento e adesione all'endotelio.
- Migrazione attraverso l'endotelio.
- Migrazione nei tessuti.
Il rallentamento del flusso ematico che si verifica nella
fase iniziale dell'infiammazione (stasi) comporta l'altera-
zione delle condizioni emodinamiche e un numero mag-
giore di globuli bianchi si dispone perifericamente lungo
la superficie endoteliale (marginazione).
Successivamente, file di leucociti aderiscono tempora-
Dopo essere usciti dal circolo, i leucociti migrano nei
neamente all'endotelio, si distaccano e si legano di nuovo,
tessuti verso la sede della lesione per chemiotassi. Sia so-
rotolando sulle pareti vasali. Le interazioni iniziali respon-
30
sabili del rotolamento sono mediate dalle selectine. I ligan-
di per le selectine sono oligosaccaridi legati ad un'impalca-
tura di glicoproteine. Quando entrano in contatto con
microbi e tessuti morti, i macrofagi, i mastociti e le cellule
endoteliali rispondono secernendo varie citochine, tra cui
il fattore di necrosi tumorale (TNF), l'interleuchina (IL-1)
e le chemochine. Il TNF e l'IL-1 agiscono sulle cellule en-
doteliali delle venule postcapillari inducendo l'espressione
di numerose molecole di adesione. Entro 1-2 ore, le cellule
endoteliali iniziano a esprimere E-selectina e i ligandi per
la L-selectina. Altri mediatori, come l'istamina, la trombi-
na e il fattore di attivazione delle piastrine (PAF) stimola-
no la ridistribuzione della P-selectina dai suoi normali
depositi intracellulari (corpi di Weibel-Palade) di cellule
endoteliali sulla superficie cellulare. All'apice dei micro-
villi i leucociti esprimono L-selectina, nonché i ligandi per
le P e le E-selectine, mentre le cellule endoteliali esprimo-
no i ligandi per la L-selectina e le selectine P ed E. Queste
molecole permettono interazioni a bassa affinità, facilmen-
te interrotte dal flusso sanguigno. Di conseguenza, i leuco-
citi legati si staccano e si legano nuovamente, iniziando a
rotolare.
Infine, le cellule si fermano nei punti in cui aderiscono
in maniera salda. In condizioni normali, l'endotelio vasco-
lare non lega le cellule circolanti e non ne impedisce il
passaggio. Nell'infiammazione l'endotelio si attiva e acqui-
sisce la capacità di legare i leucociti. L'adesione è mediata
da integrine, la cui espressione è stimolata dalle citochine.
Il TNF e l'IL-1 inducono l'espressione endoteliale dei li-
gandi per le integrine, in particolare la molecola di adesio-
ne cellulare vascolare di tipo 1 (VCAM-1, ligando per
l'integrina VLA-4) e la molecola di adesione intercellulare
di tipo 1 (ICAM-1, ligando per le integrine LFA-1 e Mac-
1). I leucociti di norma esprimono le integrine in uno stato
a bassa affinità. Le chemochine prodotte nella sede della
lesione entrano nel vaso sanguigno, si legano ai leucociti
in fase di rotolamento e li attivano. Questo converte le in-
tegrine in uno stato ad alta affinità, che dà luogo ad un le-
game saldo.
Il passaggio successivo nel processo di reclutamento
leucocitario è la migrazione attraverso l'endotelio, detta
diapedesi. La diapedesi si verifica prevalentemente nelle
venule postcapillari. Le chemochine agiscono sui leucociti
aderenti alle pareti vasali e li stimolano a migrare attraver-
so gli spazi intercellulari dell'endotelio in direzione del
gradiente di concentrazione chimico. Diverse molecole di
adesione presenti nelle giunzioni intercellulari tra cellule
endoteliali sono coinvolte nella migrazione, tra cui un
membro delle PECAM (Platelet Endothelial Cell Adhesion
Molecule). Dopo aver attraversato l'endotelio, i leucociti
perforano la membrana basale secernendo enzimi proteoli-
tici e penetrano nel tessuto extravascolare. Una volta rag-
giunto il tessuto connettivo, i leucociti sono in grado di
aderire alla matrice extracellulare tramite le integrine e il
legame di CD44 alle proteine della matrice.
stanze esogene che sostanze endogene possono fungere da
molecole chemiotattiche. Gli agenti esogeni più comuni
sono i prodotti batterici, compresi i peptidi dotati
dell'amminoacido N-formilmetionina in posizione termi-
nale. I fattori chemiotattici endogeni comprendono le che-
mochine (IL-8), i componenti del sistema del
complemento (C5a) e i metaboliti dell'acido arachidonico,
in particolare il leucotriene B4. Gli agenti chemiotattici si
legano a specifici recettori transmembrana accoppiati a
proteine G sulla superficie dei leucociti. I segnali innescati
da tali recettori determinano l'attivazione di secondi mes-
saggeri che aumentano la concentrazione di calcio nel ci-
tosol e attivano GTPasi della famiglia Rac/Rho/cdc42,
oltre a numerose chinasi. Questi segnali inducono la poli-
merizzazione dell'actina sul margine avanzante della cellu-
la e il posizionamento dei filamenti di miosina
posteriormente. Il leucocita si muove estendendo filopodi
che trainano la parte posteriore della cellula nella direzio-
ne dell'estensione.
La natura dell'infiltrato varia in relazione alla protres-
sione temporale della risposta infiammatoria e al tipo di
stimolo. Nella maggior parte delle forme di infiammazione
acuta, l'infiltrato è caratterizzato da neutrofili per le prime
6-24 ore, successivamente sostituiti da monociti dopo 24-
48 ore. La comparsa precoce dei neutrofili è dovuta al fat-
to che essi sono più numerosi nel sangue, rispondo no più
rapidamente alle chemochine e si fissano in maniera più
salda alle selectine P ed E.
I neutrofili hanno vita breve perché vanno incontro ad
apoptosi. I monociti, per contro, non solo sono in grado di
sopravvivere più a lungo, ma sono anche capaci di molti-
plicarsi nei tessuti, andando così a costituire la popolazio-
ne predominante in caso di infiammazione cronica.
In infezioni di Pseudomonas, l'infiltrato cellulare è pre-
valentemente caratterizzato da neutrofili; in infezioni virali
i linfociti sono la popolazione che prevale; infine, nel caso
di ipersensibilità, gli eosinofili sono il principale tipo cel-
lulare.
Una volta reclutati nel sito della lesione, i leucociti de-
vono essere attivati. L'attivazione avviene attraverso il ri-
conoscimento dell'agente lesivo, il quale produce segnali
che attivano i leucociti inducendoli a inglobare e distrug-
gere tale agente e amplificano la reazione infiammatoria.
I leucociti esprimono vari recettori capaci di riconosce-
re gli stimoli esterni e di produrre segnali di attivazione.
I recettori per i prodotti microbici comprendono i TLR
(recettori Toll-like), una famiglia di 10 recettori, ciascuno
dei quali svolge ruoli essenziali nelle risposte cellulari al
lipopolisaccaride batterico (LPS o endotossina), ad altri
proteoglicani e lipidi batterici nonché ai nucleotidi CpG
non metilati, caratteristici dei batteri, così come all'RNA a
doppio filamento, caratteristico di alcuni virus. I TLR sono
presenti sulla membrana cellulare e all'interno delle vesci-
cole endosomiali dei leucociti, il che li rende capaci di ri-
levare i prodotti derivanti da microbi extracellulari e
intracellulari. Questi recettori sono associati a chinasi, che
stimolano la produzione di sostanze microbicide e di cito-
chine da parte dei leucociti. I peptidi batterici e l'RNA a
doppio filamento sono riconosciuti anche da varie altre
proteine citoplasmatiche presenti nei leucociti.
I neutrofili e i macrofagi esprimono recettori accoppiati
a proteine G che riconoscono peptidi contenenti residui di
N-formilmetionina. Altri recettori accoppiati a proteine G
riconoscono le chemochine, i prodotti di degradazione del
complemento come C5a e i mediatori lipidici, compresi il
PAF, le prostaglandine e i leucotrieni. Il legame dei ligandi
ai recettori accoppiati alle proteine G induce la migrazione
delle cellule dal sangue attraverso l'endotelio e la produ-
zione di sostanze microbicide tramite l'attivazione della
cascata ossidativa.
I leucociti esprimono recettori per le opsonine, che
comprendono anticorpi, frazioni del complemento e lecti-
ne. Il recettore ad alta affinità Fcγ (FcγRI) dei fagociti ri-
conosce gli anticorpi IgG che rivestono l'agente lesivo. I
frammenti della proteina del complemento C3 vengono ri-
conosciuti dal recettore del complemento di tipo 1 (CR1).
Il legame delle particelle opsonizzate ai recettori leucocita-
ri promuove la fagocitosi delle particelle e attiva le cellule.
I leucociti esprimono recettori per le citochine. Una del-
le più importanti è l'interferone γ (IFN-γ), secreto dalle
cellule natural killer entrate in contatto con i microbi e dai
linfociti T attivati dall'antigene nella risposta immunitaria
acquisita. L'IFN-γ è la principale citochina attivante i ma-
crofagi.
Il riconoscimento degli agenti lesivi da parte dei recet-
tori porta a un incremento del Ca²⁺ nel citosol e l'attivazio -
ne di enzimi come la protein-chinasi C e la fosfolipasi A2.
Questi eventi vanno sotto il nome di attivazione leucocita-
ria. Le risposte funzionali più importanti per la distruzione
dei microbi e degli altri stimoli nocivi sono la fagocitosi e
l'uccisione intracellulare.
La fagocitosi si articola in tre fasi: il riconoscimento e
l'adesione alla particella da fagocitare da parte del fagoci-
ta, la sua ingestione, con conseguente formazione di un va-
cuolo di fagocitosi, e l'uccisione e la degradazione del
materiale ingerito.
I recettori per il mannosio, i recettori scavenger e i re-
cettori per altre opsonine legano i microbi consentendone
la fagocitazione. Il recettore macrofagico per il mannosio è
una lectina che si lega ai residui terminali di fucosio e
mannosio presenti in glicoproteine e glicolipidi. Questi
zuccheri fanno parte di molecole della parete dei microbi.
I recettori scavenger sono molecole che mediano l'endoci-
tosi di particelle costituite da lipoproteine a bassa densità o
acetilate (LDL). Esse si legano a numerosi microbi oltre
che a particelle LDL modificate. Anche le integrine ma-
crofagiche possono legare i microbi per la fagocitosi.
L'efficienza della fagocitosi è maggiore quando i micro-
bi sono opsonizzati da opsonine, per le quali i fagociti
esprimono recettori ad alta affinità.
Dopo essere stata legata dai recettori, la particella da in-
gerire viene avvolta da pseudopodi e la membrana cellula-
re si invagina fino a dare origine a una vescicola distaccata
(fagosoma) nella quale la particella è racchiusa. Il fagoso-
ma si fonde quindi con un granulo lisosomiale, formando
31
un fagolisosoma. grado di riconoscere l'agente dall'ospite. Durante l'attiva-
Il processo di fagocitosi dipende dalla polimerizzazione zione e la fagocitosi, i neutrofili e i macrofagi liberano en-
dei filamenti di actina, per cui molti segnali innescanti la zimi lisosomiali e specie reattive dell'ossigeno e dell'azoto.
fagocitosi sono simili a quelli coinvolti nella chemiotassi.
Esito dell'infiammazione
L'uccisione dei microbi è esercitata soprattutto dai ROS L'infiammazione regredisce soprattutto per il fatto che i
e dalle specie reattive dell'azoto. La formazione di ROS è mediatori dell'infiammazione hanno una breve emivita e
dovuta all'attivazione della NADPH ossidasi (ossidasi fa- vengono degradati poco dopo il loro rilascio. Anche i neu-
gocitica), un complesso costituito da sette proteine che os- trofili hanno un'emivita breve e muoiono per apoptosi al-
sida NADPH e riduce l'ossigeno ad anione superossido cune ore dopo aver lasciato il circolo ematico.
(O₂-). Questa reazione è chiamata cascata respiratoria. In Vi possono essere anche segnali di arresto, come:
risposta a stimoli di attivazione, la NADPH ossidasi si - un cambiamento nel metabolismo dell'acido arachido-
sposta dalla membrana plasmatica alla membrana del fa- nico con lo spostamento della produzione di leucotrieni
gosoma. L'O2- è successivamente convertito in H2O2 per proinfiammatori verso la produzione di lipossine antin-
dismutazione spontanea. I granuli azzurrofili dei neutrofili fiammatorie.
contengono l'enzima mieloperossidasi, che in presenza di - Il rilascio di citochine antinfiammatorie, tra cui il fat-
Cl⁻ converte H2O2 in ipoclorito (OCl). Quest'ultimo di - tore di crescita trasformante (TGF β) e l'IL-10, da parte dei
strugge i microbi per alogenazione o per ossidazione dei macrofagi e altre cellule.
lipidi e delle proteine. H2O2 viene inoltre convertito a ra-
- La produzione di mediatori lipidici antinfiammatori,
dicale idrossile (*OH).
quali resolvine e protectine, derivati dagli acidi grassi po-
NO, prodotto dall'arginina per azione dell'ossido di azo- linsaturi.
to sintetasi (NOS), reagisce con il superossido per realiz-
- Impulsi neurali (scariche colinergiche) che inibiscono
zare il radicale perossidinitrito (ONOO*).
la produzione dei TNF nei macrofagi.
L'uccisione microbica può essere anche mediata
dall'azione di altre sostanze contenute nei granuli leucoci-
tari. I granuli dei neutrofili contengono l'elastasi, le difen- Le reazioni di infiammazione acuta possono avere tre
sine, le catelicidine, il lisozima, la lattoferrina, la proteina diversi esiti:
basica maggiore, e la proteina battericida permeabilizzan- - Si può avere una completa risoluzione quando il dan-
te. no è limitato e di breve durata. La risoluzione implica la
rimozione dei detriti cellulari e dei microbi a opera dei
macrofagi e il riassorbimento del liquido edematoso.
Oltre a eliminare i microbi e le cellule morte, i leucociti
attivati producono vari fattori di crescita responsabili di - Può avvenire guarigione del danno tissutale con sosti-
stimolare la proliferazione delle cellule endoteliali e dei fi- tuzione con tessuto connettivo quando ad essere danneg-
broblasti, nonché la sintesi di collagene. Questi prodotti giati sono quei tessuti che non sono in grado di rigenerarsi
guidano il processo di riparazione. I macrofagi attivati in o qualora vi sia un essudato ricco di fibrina.
maniera classica rispondono ai prodotti microbici e alle ci- - Si può avere cronicizzazione della risposta nel caso in
tochine sintetizzate dai linfociti T (come l'IFN-γ) ed esibi- cui vi è la persistenza dell'agente lesivo.
scono maggiore attività microbicida. I macrofagi attivati in
maniera alternativa rispondono a citochine quali IL-4 e IL- Morfologia dell'infiammazione acuta
13, prodotte dalle cellule TH2, e sono coinvolti principal- L'infiammazione sierosa è caratterizzata dalla fuoriusci-
mente nella riparazione dei tessuti e nella fibrosi. ta di un liquido a scarso contenuto proteico che può deri-
Stimoli differenti possono attivare i leucociti inducen- vare dal plasma o dalle secrezioni delle cellule mesoteliali
doli a secernere mediatori dell'infiammazione o inibitori che rivestono la cavità peritoneale, pleurica e pericardica.
dell'infiammazione. L'accumulo di liquidi in queste cavità è definita versamen-
to.
Nel contesto di una normale risposta di difesa contro L'infiammazione fibrosa è caratterizzata da una mag-
un'infezione microbica, i tessuti adiacenti allo stimolo lesi- giore permeabilità vascolare, con un essudato ricco di mo-
vo possono subire danno collaterale. In presenza di infe- lecole di grandi dimensioni, come il fibrinogeno che
zioni per le quali il trattamento si rileva ostico, come la deposita fibrina nello spazio extracellulare. Un essudato fi-
tubercolosi e alcune patologie virali, una risposta prolun- brinoso è tipico dell'infiammazione dei rivestimenti delle
gata da parte dell'ospite contribuisce all'evoluzione patolo- cavità corporee, come le meningi, il pericardio e la pleura.
gica più del microbo stesso. In alcune malattie Nel tempo, se non avviene la fibrinolisi, si può avere la ci-
autoimmuni la risposta infiammatoria è rivolta direttamen- catrizzazione dell'essudato fibrinoso.
te contro i tessuti dell'ospite. Infine, nelle reazioni allergi- L'infiammazione purulenta è caratterizzata da grandi
che, l'ospite reagisce in maniera eccessiva contro sostanze quantità di pus, costituito da neutrofili, necrosi colliquati-
normalmente innocue. va e liquido edematoso. I batteri che inducono questo tipo
In tutte queste situazioni i leucociti causano danni di suppurazione localizzata sono definiti piogeni (ad es. gli
all'organismo in quanto, una volta attivati, non sono in stafilococchi). Gli ascessi sono raccolte localizzate di tes-
suto infiammatorio purulento secondarie alla dissemina-

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zione profonda di batteri piogeni all'interno di un tessuto. I metaboliti dell'acido arachidonico sono detti eicosa-
La regione centrale degli ascessi si presenta come una noidi e comprendono le prostaglandine, i trombossani, i
massa necrotica di leucociti e cellule del tessuto, circonda- leucotrieni e le lipossine. L'acido arachidonico è un acido
ta da una regione periferica ricca di neutrofili vitali e una grasso polinsaturo a 20 atomi di carbonio normalmente
vasodilatazione con proliferazione di cellule parenchimali esterificato nei fosfolipidi di membrana. Stimoli meccani-
e fibroblasti. ci, chimici e fisici, o mediatori di altra natura (C5a) posso-
Le ulcere sono lesioni locali della superficie di un tessu- no determinare il rilascio dell'acido arachidonico dalla
to prodotte dal distacco di tessuto necrotico infiammato, membrana attraverso l'attivazione della fosfolipasi A2. Gli
determinanti una soluzione di continuo che non tende alla eicosanoidi vengono sintetizzati a partire dall'acido arachi-
guarigione. Le ulcerazioni si verificano solo quando la ne- donico dall'enzima ciclossigenasi (prostaglandine e trom-
crosi e l'infiammazione sono localizzate sulla superficie bossani) e dalle lipossigenasi (leucotrieni e lipossine). Gli
del tessuto e riguardano soprattutto la mucosa orale, ga- eicosanoidi si legano a recettori accoppiati a proteine G su
strica, intestinale e del tratto genitourinario. molti tipi cellulari e possono mediare qualsiasi fase
dell'infiammazione.
Mediatori dell'infiammazione Le prostaglandine sono sintetizzate da mastociti, macro-
I mediatori di derivazione cellulare, normalmente se- fagi e cellule endoteliali e la loro produzione richiede
questrati nei granuli intracellulari, possono essere secreti l'intervento delle due ciclossigenasi COX-1 (costitutiva) e
per esocitosi dei granuli (istamina) o essere sintetizzati de COX-2 (inducibile). Tra le prostaglandine si trova anche il
novo (prostaglandine e citochine) in risposta a uno stimo- trombossano, che è prodotto nelle piastrine dalle trombos-
lo. I principali tipi cellulari responsabili della produzione sano sintetasi. Il trombossano è un agente di aggregazione
dei mediatori dell'infiammazione sono piastrine, neutrofili, piastrinica e un vasocostrittore. L'endotelio produce invece
monociti, macrofagi, mastociti e cellule mesenchimali (en- prostaciclina, che è un vasodilatatore e un potente inibitore
dotelio, muscolo liscio, fibroblasti). dell'aggregazione piastrinica. Inoltre potenzia l'aumento
della permeabilità vascolare e gli effetti chemiotattici. Le
I mediatori di derivazione plasmatica, come le proteine
prostaglandine sono coinvolte anche nella patogenesi del
del complemento e le chinine, sono prodotti principalmen-
dolore e della febbre durante l'infiammazione.
te a livello epatico e viaggiano in circolo sotto forma di
precursori inattivi. I leucotrieni sono prodotti nei leucociti dalle lipossige-
nasi e sono dotati di valore chemiotattico per queste stesse
I mediatori attivi sono prodotti in risposta a vari stimoli,
cellule nonché di effetti vascolari. I leucotrieni sono molto
quali prodotti microbici, sostanze rilasciate dalle cellule
più potenti dell'istamina nell'aumentare la permeabilità va-
necrotiche e le proteine dei sistemi del complemento, delle
scolare.
chinine e della coagulazione, a loro volta attivati da micro-
bi e tessuti danneggiati. Inoltre, un mediatore può stimola- Anche le lipossine sono prodotte dalle lipossigenasi,
re il rilascio di altri mediatori. La citochina TNF agisce tuttavia esse agiscono come inibitori dell'infiammazione,
sulle cellule endoteliali per stimolare la produzione di IL-1 inibendo la chemiotassi dei neutrofili e l'adesione all'endo-
e numerose chemochine. telio.
La maggior parte dei mediatori si degradano rapida-
mente (metaboliti dell'acido arachidonico), vengono inatti- Il fattore di attivazione piastrinico (PAF) è un mediatore
vati enzimaticamente (la chininasi inattiva la di derivazione fosfolipidica che promuove l'aggregazione
bradichinina), sono eliminati in altro modo (gli antiossi- piastrinica. Le piastrine, i basofili, i mastociti, i neutrofili,
danti eliminano i ROS) o vengono inibiti (le proteine rego- i macrofagi e le cellule endoteliali sono in grado di produr-
latrici del complemento inibiscono i frammenti del lo. Esso causa anche vasocostrizione e aumenta la permea-
complemento attivi). bilità delle venule. Il PAF causa una maggiore adesione
dei leucociti all'endotelio facilitando il legame mediato
dalle integrine, e un incremento della chemiotassi, della
Le amine vasoattive comprendono l'istamina e la sero-
degranulazione e della cascata ossidativa.
tonina. Esse sono i primi mediatori ad essere rilasciati du-
rante l'infiammazione. L'istamina contenuta dei granuli dei
mastociti viene rilasciata per degranulazione in risposta a I ROS possono essere rilasciati nell'ambiente extracel-
lesioni fisiche, legame degli anticorpi ai mastociti, anafilo- lulare dei leucociti in seguito all'esposizione a microbi,
tossine (C3a e C5a), proteine di derivazione leucocitaria, chemochine e immunocomplessi oppure in seguito a uno
neuropeptidi (sostanza P) e citochine (IL-1, IL-8). L'ista- stimolo di fagocitosi. Il rilascio extracellulare a bassi livel-
mina causa la dilatazione delle arteriole e determina un au- li può provocare l'aumento dell'espressione delle chemo-
mento della permeabilità delle venule. chine, citochine e molecole di adesione. Essi inoltre
La serotonina è un mediatore presente nelle piastrine e possono danneggiare le cellule endoteliali provocando un
in alcune cellule neuroendocrine. Il rilascio di serotonina è incremento della permeabilità vascolare e possono inatti-
stimolato dall'aggregazione piastrinica che si realizza dopo vare gli inibitori delle proteasi.
il contatto con sostanze come il collagene, la trombina, Per contrastare il potenziale danno cellulare da parte dei
l'ADP e i complessi antigene-anticorpo. La reazione di ri- ROS, esistono i sistemi antiossidanti, come la superossido
lascio delle piastrine dà quindi luogo anche a un aumento dismutasi, la catalasi e la glutatione perossidasi, ma anche
della permeabilità vascolare. molecole non enzimatiche e altre sostanze.

33
 L'ossido d'azoto (NO) è prodotto dalle cellule endotelia-
li e dai macrofagi ed è un potente vasodilatatore. Esso agi-
sce per via paracrina sulle cellule bersaglio mediante
l'induzione di GMP, il quale a sua volta provoca il rilassa-
mento della muscolatura liscia dei vasi. Poiché l'emivita di
NO è di pochi secondi, questa sostanza agisce solo sulle
cellule che si trovano nelle strette vicinanze.
NO è sintetizzato a partire dalla L-arginina dall'enzima
ossido di azoto sintetasi (NOS). Il NO funge sia un ruolo
proinfiammatorio, aumentando la vasodilatazione, sia un
ruolo antinfiammatorio, inibendo le cellule della risposta
infiammatoria. NO riduce l'aggregazione e l'adesione pia-
strinica e inibisce i diversi aspetti dell'infiammazione in-
dotta dai mastociti nonché il reclutamento dei leucociti.
Le citochine sono proteine prodotte da linfociti e ma-
crofagi attivati, ma anche da cellule endoteliali, epiteliali e
tessuto connettivo. Il TNF e l'IL-1 sono le principali cito-
chine coinvolte nell'infiammazione. Vengono prodotte
principalmente da macrofagi attivati in risposta ad endo-
tossine, immunocomplessi, lesioni fisiche e vari stimoli in-
fiammatori. Nell'endotelio questi due fattori sono
responsabili dell'attivazione endoteliale, vale a dire indu-
cono l'espressione di molecole di adesione e la sintesi di
mediatori chimici, oltre a produrre effetti proinfiammatori
sui leucociti e sui fibroblasti, e effetti sistemici come la
febbre.
La produzione di IL-1 è controllata da un complesso
multiproteico chiamato inflammasoma che risponde agli
stimoli provenienti da microbi e cellule morte. Questo
complesso attiva proteasi della famiglia delle caspasi, che
clivano il precursore inattivo dell'IL-1 attivandolo. L'IL-1
e il TNF inducono le risposte sistemiche di fase acuta as-
sociate a infezioni o lesioni. Il TNF partecipa inoltre alla
regolazione dell'equilibrio energetico, promuovendo la
mobilizzazione di lipidi e proteine e riducendo l'appetito.
Le chemochine sono una famiglia di piccole proteine
che agiscono come fattori chemotattici specifici per i leu-
cociti. Esse sono divise in quattro gruppi in relazione alla
disposizione dei residui conservati di cisteina:
Le chemochine CXC (α chemochine) agiscono sui neu-
trofili. L'IL-8 è tipica di questo gruppo: viene secreta da
macrofagi attivati e cellule endoteliali e causa l'attivazione
e la chemiotassi dei neutrofili.
Le chemochine CC (β chemochine) che includono la
proteina chemiotattica per i monociti (MCP-1) ed altre ge-
neralmente attraggono i leucociti, tranne i neutrofili.
Le chemochine C (γ chemochine) sono specifiche per i
linfociti.
Le chemochine CX3C comprendono la fractalchina, che
esiste in forma legata alla membrana e in forma solubile.
La forma legata alla membrana può essere indotta nelle
cellule endoteliali dalle citochine e promuove una forte
adesione di monociti e linfociti T, mentre la forma solubile
deriva dalla proteolisi della proteina di membrana ed ha un
forte effetto chemiotattico.
Le chemochine mediano le loro attività legandosi a re-
cettori accoppiati a proteine G. Esse stimolano principal-
mente il reclutamento dei leucociti nell'infiammazione e
34
controllano la migrazione cellulare attraverso vari tessuti.
Alcune chemochine sono prodotte transitoriamente in ri-
sposta a stimoli infiammatori e promuovono il reclutamen-
to dei leucociti nelle sedi di infiammazione. Altre sono
prodotte costitutivamente a livello tissutale e dirigono il
coordinamento dei differenti tipi cellulari nelle diverse re-
gioni dei tessuti.
IL-6 è prodotta dai macrofagi ed è implicata nelle rea-
zioni locali e sistemiche.
IL-17 è prodotta principalmente dai linfociti T ed è re-
sponsabile di promuovere il reclutamento dei neutrofili.
I neutrofili e i monociti contengono granuli lisosomiali
che possono contribuire alla risposta infiammatoria. I neu-
trofili hanno granuli specifici (o secondari), che contengo-
no lisozima, collagenasi, gelatinasi, lattoferrina, attivatore
del plasminogeno, istaminasi e fosfatasi alcalina. I granuli
azzurrofili (o principali) contengono mieloperossidasi, li-
sozima, defensine, idrolasi acide e diverse proteasi neutre.
Entrambi i tipi di granuli possono fondersi con i vacuoli di
fagocitosi oppure liberare il loro contenuto nello spazio
extracellulare. Le proteasi acide degradano i batteri e i de-
triti all'interno dei fagolisosomi, in cui vi è un pH acido.
Le proteasi neutre hanno la capacità di degradare varie
componenti extracellulari, dando luogo alla distruzione
tissutale che accompagna i processi infiammatori. Esse
possono scindere le proteine del complemento C3 e C5 de-
terminando il rilascio di anafilotossine. Queste proteasi
sono regolate da un sistema di inibitori delle proteasi, che
comprende l'α1-antitripsina, il principale inibitore dell'ela-
stasi dei neutrofili, o l'α2-macroglobulina.
Anche i monociti e i macrofagi contengono idrolasi aci-
de, collagenasi, elastasi, fosfolipasi e l'attivatore del pla-
sminogeno.
I neuropeptidi sono secreti dalle terminazioni nervose
sensitive e da vari leucociti e possono dare l'avvio e deter-
minare la propagazione della risposta infiammatoria. La
sostanza P ha le funzioni di trasmissione dei segnali dolo-
rosi, di regolazione della pressione sanguigna, di stimola-
zione della secrezione endocrina e di aumento della
permeabilità vascolare.
Il sistema del complemento consiste di oltre 20 protei-
ne, tra cui le proteine da C1 a C9. Questo sistema è coin-
volto sia nell'immunità innata, sia in quella acquisita nella
difesa dell'ospite contro i microbi patogeni. Nel processo
di attivazione vengono generati diversi prodotti di clivag-
gio delle proteine del complemento, responsabili di causa-
re un aumento della permeabilità vascolare, chemiotassi e
opsonizzazione. La fase critica nel processo di attivazione
del complemento consiste nella proteolisi del componente
C3, che può avvenire attraverso la via classica, la via alter-
nativa e la via della lectina. La via classica è scatenata dal
legame del componente C1 con gli anticorpi combinati
con l'antigene, la via alternativa può essere stimolata da
molecole di superficie dei microbi (endotossina), comples-
si polisaccaridici e altre sostanze in assenza di anticorpi, e
la via della lectina è scatenata dal legame della lectina pla-
smatica legante il mannosio con i carboidrati presenti sui
microbi. Le tre vie portano alla formazione della C3 con-
vertasi, che scinde C3 in C3a e C3b. C3a viene rilasciato
mentre C3b si lega covalentemente alla cellula o alla mo-
lecola che ha stimolato l'attivazione del complemento. Ul-
teriori molecole di C3b si legano ai frammenti generati in
precedenza per formare la C5 convertasi, che scinde C5 li-
berando C5a e lasciando C5b fissato sulla superficie cellu-
lare. C5b si lega ai componenti tardivi (C6-C9), portando
alla formazione del complesso di attacco alla membrana
(MAC), composto da più molecole di C9, che rende le cel-
lule suscettibili a lisi cellulare.
C3a e C5a stimolano la liberazione di istamina da parte
dei mastociti aumentando la permeabilità vascolare e cau-
sando vasodilatazione. Essi sono detti anafilotossine per-
ché hanno effetti simili ai mediatori dei mastociti coinvolti
nell'anafilassi. C5a è inoltre un potente agente chemiotatti-
co per neutrofili, monociti, eosinofili e basofili.
C3b agisce come opsonina promuovendo la fagocitosi
da parte dei neutrofili e macrofagi, che possiedono recetto-
ri per i frammenti del complemento.
C'è una stretta correlazione tra coagulazione e infiam- lungata esposizione ad agenti tossici.
mazione in quanto l'una favorisce l'altra e viceversa. Il si-
stema della coagulazione si suddivide in due vie
convergenti che culminano nell'attivazione della trombina
e nella formazione di fibrina. La via intrinseca è composta
da una serie di proteine plasmatiche che possono essere at-
tivate dal fattore di Hageman (XII), attivato dal contatto
con superfici cariche negativamente, come avviene quan-
do la permeabilità vascolare aumenta e le proteine plasma-
tiche fuoriescono nello spazio extravascolare entrando in
contatto con il collagene, oppure quando entra in contatto
con le membrane basali esposte in conseguenza di un dan-
no epiteliale. Il fattore XII viene trasformato nel fattore
XIIa che può successivamente clivare i substrati proteici e
attivare vari sistemi di mediatori. L'infiammazione stimola
la produzione di diversi fattori della coagulazione, rende
protrombogenica la superficie endoteliale e inibisce i mec-
canismi anticoagulatori. La trombina promuove per contro
l'infiammazione legandosi ai recettori attivati dalla protea-
si, espressi da piastrine, cellule endoteliali e cellule della dimensioni, i macrofagi. Essi possono essere attivati da
muscolatura liscia. Il legame di questi recettori da parte vari stimoli, compresi i prodotti microbici che si legano ai
della trombina scatena la mobilizzazione della selectina P, TLR e ad altri recettori cellulari, le citochine (ad es. IFN-
la produzione di chemochine, l'espressione di molecole di γ) secrete dai linfociti T sensibilizzati e dalle cellule natu-
adesione endoteliale per le integrine leucocitarie, l'indu- ral killer.
zione della ciclossigenasi-2 e la produzione di prostaglan-
dine, PAF e NO.
Le chinine sono peptidi vasoattivi derivati da proteine
plasmatiche dette chininogeni per azione di proteasi speci-
fiche chiamate callicreine. Il fattore XIIa converte la pre-
callicreina in callicreina, che cliva il chininogeno per
produrre bradichinina. La bradichinina aumenta la per-
meabilità vascolare e causa la contrazione della muscola-
tura liscia, la dilatazione dei vasi sanguigni e dolore.
Il fattore XIIa è anche in grado di attivare il sistema fi- un potente attivatore dei macrofagi.
brinolitico, che controbilancia la coagulazione degradando
la fibrina. La callicreina scinde il plasminogeno, una pro-
teina plasmatica che si lega al coagulo di fibrina in accre-
scimento, per generare la plasmina, una proteasi che lisa i
coaguli di fibrina, generando prodotti in grado di indurre
la permeabilità vascolare, e cliva C3.
Infiammazione cronica
L'infiammazione cronica è un'infiammazione protratta
in cui coesistono infiammazione, danno tissutale e tentati-
vi di riparazione. Essa si può sia succedere a un'infiamma-
zione acuta, sia può avere un esordio insidioso, senza
manifestazioni di una reazione acuta.
L'infiammazione cronica può conseguire a diverse cau-
se. Le infezioni persistenti sostenute da microrganismi dif-
ficili da eliminare evocano spesso una risposta definita
ipersensibilità ritardata. La reazione infiammatoria talora
assume un quadro caratteristico chiamato reazione granu-
lomatosa.
L'infiammazione cronica riveste un ruolo importante
nelle malattie autoimmuni, in cui la risposta contro gli an-
tigeni self dà luogo a una lesione cronica dei tessuti sog-
getti a infiammazione.
L'infiammazione cronica può anche conseguire a pro-
Dal punto di vista morfologico, l'infiammazione cronica
è caratterizzata da infiltrazione di cellule mononucleate
(linfociti e plasmacellule), danno tissutale e tentativi di ri-
parazione tramite la sostituzione del tessuto danneggiato
con tessuto connettivo, che si realizzano con l'angiogenesi
e con lo sviluppo di fibrosi.
I macrofagi sono i principali protagonisti cellulari
dell'infiammazione cronica. Essi originano dai monociti
circolanti. I monociti circolanti hanno un'emivita di circa
un giorno, mentre i macrofagi tissutali di mesi o anni. Du-
rante l'infiammazione i monociti iniziano a migrare nel
tessuto extravascolare ed entro 48 ore possono diventare il
tipo cellulare prevalente. La fuoriuscita dei monociti dai
vasi è regolata da molecole di adesione e mediatori chimi-
ci. Quando raggiungono il tessuto extravascolare i mono-
citi si trasformano in cellule fagocitarie di maggiori
I linfociti vengono mobilitati sia nelle reazioni immuni-
tarie umorali, sia in quelle cellulo-mediate. Linfociti sti-
molati dagli antigeni utilizzano varie coppie di molecole di
adesione (selectine, integrine e relativi ligandi) e chemo-
chine per migrare nella sede dell'infiammazione. Le cito-
chine dei macrofagi attivati, come TNF, IL-1 e le
chemochine, promuovono il reclutamento dei leucociti. I
macrofagi presentano gli antigeni ai linfociti T ed esprimo-
no molecole di membrana (costimolatori) e citochine (IL-
12) che stimolano la risposta delle cellule T. I linfociti T
attivati producono citochine, in particolare l'IFN-γ, che è
Le plasmacellule originano dai linfociti B attivati e pro-

35
ducono anticorpi diretti contro antigeni estranei o antigeni
dell'ospite alterati. In alcune reazioni infiammatorie croni-
che di particolare intensità, l'accumulo di linfociti, cellule
che presentano gli antigeni e plasmacellule può assumere
caratteristiche morfologiche proprie dei linfonodi (organo-
genesi linfoide).
Gli eosinofili abbondano nelle reazioni immunitarie
mediate da IgE e nelle infezioni da parassiti. L'eotassina è
una chemochina particolarmente importante per il recluta-
mento degli eosinofili. Gli eosinofili possiedono granuli
contenenti la proteina basica maggiore, una proteina alta-
mente cationica tossica per i parassiti ma capace anche di
causare la lisi delle cellule epiteliali.
I mastociti esprimono sulla loro superficie il recettore
legante la porzione Fc delle IgE (FcεRI). Nelle reazioni di
ipersensibilità immediata, le IgE si legano ai suddetti re-
cettori, facendo sì che le cellule rilascino i loro granuli
contenenti istamina e prostaglandine. Questo tipo di rispo-
sta si verifica nelle reazioni allergiche.
I neutrofili, pur essendo le cellule protagoniste
dell'infiammazione acuta, sono presenti in grandi quantità
anche in molte forme di infiammazione cronica, nel qual
caso sono indotti sia dalla persistenza dei microbi, sia dai
mediatori prodotti da macrofagi e linfociti T attivati.
Infiammazione granulomatosa
L'infiammazione granulomatosa è una forma di infiam-
mazione cronica riscontrata in un numero limitato di con-
dizioni infettive e in alcune condizioni non infettive. Un
granuloma rappresenta un tentativo cellulare di contenere
un agente lesivo difficile da eliminare. Tale azione è spes-
so associata ad attivazione dei linfociti T con conseguente
attivazione dei macrofagi, i quali possono danneggiare i
tessuti normali. La tubercolosi è un esempio di malattia
granulomatosa.
Un granuloma è un focolaio di infiammazione cronica
costituito da un aggregato di macrofagi morfologicamente
trasformati in cellule epitelioidi, circondato da leucociti
mononucleati, soprattutto linfociti e, occasionalmente, pla-
smacellule. Nelle sezioni tissutali colorate con ematossili-
na eosina le cellule epitelioidi presentano un citoplasma
granulare rosa pallido con margini cellulari indistinti. I
granulomi più vecchi possono essere circondati da una pa-
rete di fibroblasti e tessuto connettivo. Spesso le cellule
epitelioidi si fondono per formare cellule giganti, le quali
presentano un'ampia massa di citoplasma contenente 20 o
più nuclei. A seconda della disposizione dei nuclei, si di-
stinguono le cellule giganti di tipo Langhans, quando i nu-
clei sono disposti in periferia, o cellule giganti da corpo
estraneo, quando i nuclei sono disposti nel citoplasma.
A seconda della patogenesi, si distinguono due tipi di
granulomi. I granulomi da corpo estraneo sono causati da
corpi estranei inerti, quali il talco o i fili di sutura. I granu-
lomi di tipo immunitario sono causati da vari agenti capaci
di indurre una risposta immunitaria cellulo-mediata. Quan-
do l'agente scatenante è scarsamente degradabile o perma-
ne in forma corpuscolata, i macrofagi lo inglobano, lo
processano e ne presentano i peptidi ai linfociti T anti-
gene-specifici, attivandoli. I linfociti T che rispondono
36
all'antigene producono citochine come l'IL-2, che attiva al-
tre cellule T, e l'IFN-γ, importante nell'attivazione dei ma-
crofagi e nella loro trasformazione in cellule epitelioidi. Il
prototipo del granuloma di tipo immunitario è quello cau-
sato dall'infezione da Mycobacterium tuberculosis. In que-
sta patologia il granuloma, definito tubercolo, è spesso
caratterizzato da necrosi caseosa centrale.
Effetti sistemici dell'infiammazione
Le alterazioni sistemiche associate all'infiammazione
acuta sono definite nel complesso reazione di fase acuta e
sono reazioni alle citochine prodotte in risposta a prodotti
batterici come LPS e altri stimoli infiammatori.
La febbre è caratterizzata da un innalzamento della tem-
peratura corporea ed è caratteristica della reazione acuta
soprattutto quando l'infiammazione è associata a infezio-
ne. La febbre è generata in risposta a sostanze pirogene,
che stimolano la sintesi delle prostaglandine nelle cellule
vascolari e perivascolari dell'ipotalamo. I prodotti batterici
come LPS (pirogeni esogeni) stimolano i leucociti a rila-
sciare citochine quali IL-1 e TNF (pirogeni endogeni) de-
terminanti la sovraespressione degli enzimi che
convertono l'acido arachidonico in prostaglandine (ciclos-
sigenasi). Nell'ipotalamo le prostaglandine stimolano la
produzione del cAMP che agisce regolando la temperatura
basale a un livello più alto.
Le proteine della fase acuta sono proteine plasmatiche,
sintetizzate soprattutto nel fegato, le cui concentrazioni nel
plasma possono aumentare di diverse centinaia di volte nel
corso della risposta agli stimoli infiammatori. Fra le più
note vi sono la proteina C reattiva, il fibrinogeno e la pro-
teina sierica A dell'amiloide. La sintesi di questo molecole
da parte degli epatociti è sovraregolata dalle citochine (IL-
6, IL-1 e TNF). La proteina C reattiva e la sierica A
dell'amiloide si legano alle pareti cellulari dei microbi e
fungono da opsonine. Durante la reazione di fase acuta, la
sierica A dell'amiloide sostituisce l'apolipoproteina A, una
componente delle proteine ad alta densità, modificando la
destinazione delle HDL dalle cellule epatiche ai macrofa-
gi, che le utilizzano come fonte di lipidi energetici. Il fibri-
nogeno si lega ai globuli rossi causando la formazione di
accumuli di eritrociti che sedimentano più rapidamente ri-
spetto agli eritrociti isolati. Questo concetto è alla base
della misurazione della VES, che aumenta nella risposta
infiammatoria.
La leucocitosi è una caratteristica comune delle reazioni
infiammatorie, specie quelle generate da infezioni batteri-
che, in cui la conta leucocitaria aumenta da 15.000 a
20.000 cellule per μL. La leucocitosi compare inizialmente
a causa di un aumentato rilascio di cellule dal pool di riser-
va del midollo osseo indotto dalle citochine (TNF e IL-1).
A questo segue la proliferazione dei precursori nel midollo
osseo causata dalla maggiore produzione di fattori stimo-
lanti le colonie.
 Riparazione e rigenerazione tissutale
Le lesioni cellulari e tissutali attivano una catena di
eventi che avviano i processi riparativi. Tali processi ven-
gono distinti in rigenerazione e riparazione. La rigenera-
zione ripristina integralmente il tessuto leso o perso,
mentre la riparazione lo ricostruisce solo parzialmente e
spesso si associa ad alterazioni strutturali.
Per rigenerazione si intende la crescita di cellule e tes-
suti per ripristinare le strutture lese. Il termine si applica
generalmente a processi come la rigenerazione epatica, an-
che se si tratta di una crescita compensatoria piuttosto che
di una rigenerazione vera e propria. I tessuti a elevato po-
tenziale proliferativo, come il midollo osseo e gli epiteli
cutaneo e gastroenterico, si rinnovano continuamente e
possono rigenerare dopo un danno, fintanto che le relative
cellule staminali non vengano distrutte.
La riparazione è una combinazione di rigenerazione e
cicatrizzazione con deposizione di collagene. Le ferite cu-
tanee superficiali guariscono per rigenerazione epiteliale,
mentre le ferite gravi in cui la struttura della matrice extra-
cellulare è danneggiata, guariscono per cicatrizzazione. La
flogosi cronica esita nella cicatrizzazione poiché attiva la
produzione locale di fattori di crescita e citochine che pro-
muovono la proliferazione dei fibroblasti e la sintesi di
collagene. La deposizione di collagene viene definita fi-
brosi.
Proliferazione dei tessuti
I tessuti sono classificati in base al loro potenziale proli-
ferativo in proliferanti (labili), quiescenti (stabili) e non
proliferanti (permanenti).
Nei tessuti proliferanti le cellule si moltiplicano per tut-
ta la vita per sostituire gli elementi che vengono continua-
mente persi. Sono tessuti proliferanti gli epiteli di
rivestimento, le mucose di rivestimento dei dotti escretori,
l'epitelio colonnare gastroenterico e uterino, l'epitelio di
transizione delle vie urinarie, il midollo osseo e i tessuti
emopoietici. Le cellule mature derivano da cellule stami-
nali adulte.
I tessuti quiescenti (stabili) hanno una bassa attività
proliferativa, ma possono essere attivate nella proliferazio-
ne in risposta a vari stimoli. In questa categoria rientrano
le cellule parenchimali del fegato, dei reni e del pancreas,
le cellule mesenchimali, le cellule dell'endotelio vasale, i
linfociti e i leucociti quiescenti.
I tessuti non proliferanti (permanenti) sono formati da
cellule che sono uscite dal ciclo cellulare e non sono in
grado di dividersi nella vita postnatale (neuroni e cellule
muscolari scheletriche e cardiache).
Le cellule staminali sono caratterizzate dalla capacità di
autorinnovarsi e la capacità di generare linee cellulari dif-
ferenziate. L'autorinnovamento si realizza con due mecca-
nismi: la divisione asimmetrica obbligata, in cui in ogni
ciclo mitotico si generano una staminale figlia e una cellu-
la figlia non staminale che si differenzia, e il differenzia-
mento stocastico, in cui la popolazione staminale si
conserva grazie al bilanciamento tra divisioni che genera-
no due staminali figlie e divisioni che generano due cellule
figlie non staminali che si differenziano.
Nelle prime fasi dello sviluppo embrionale, le cellule
staminali sono dette cellule staminali embrionali e sono
pluripotenti. Le cellule staminali pluripotenti generano cel-
lule staminali multipotenti, le quali a loro volta danno ori-
gine alle cellule differenziate. Nell'adulto, cellule staminali
con un potenziale differenziativo limitato (staminali adul-
te) sono presenti in molti tessuti, come la cute e il tessuto
emopoietico.
Queste cellule danno origine ad altre cellule che si chia-
mano progenitori, le quali hanno un potenziale differenzia-
tivo ulteriormente limitato.
La proliferazione è controllata da polipeptidi detti fatto-
ri di crescita, che possono promuovere la sopravvivenza
della cellula, il suo movimento, la contrattilità, il differen-
ziamento e l'angiogenesi. Tutti i fattori di crescita interagi-
scono con specifici recettori che trasmettono i segnali alle
cellule bersaglio. Questi segnali attivano la trascrizione di
geni che possono essere spenti nelle cellule quiescenti,
come i geni che controllano l'ingresso nel ciclo cellulare e
la sua progressione.
Il fattore di crescita epidermico (EGF) e il fattore di cre-
scita trasformante α (TGF α) appartengono alla famiglia
dell'EGF e riconoscono lo stesso recettore EGFR. L'EGF è
mitogenico per le cellule epiteliali, gli epatociti e i fibro-
blasti. Durante la guarigione delle ferite cutanee, i macro-
fagi, i cheratinociti e altre cellule infiammatorie
producono EGF che migrano nella sede di lesione. Il TGF
α stimola la proliferazione delle cellule epiteliali e la tra-
sformazione neoplastica. Il recettore dell'EGF è in realtà
una famiglia che comprende quattro recettori ad attività ti-
rosin-chinasica.
Il fattore di crescita epatocitario (HGF) è mitogenico
per gli epatociti e per la maggior parte delle cellule epite-
liali. E' sintetizzato come pro-HGF, che viene attivato dal-
le serina-proteasi rilasciate dai tessuti danneggiati. Il
recettore dell'HGF, c-MET, è spesso iperespresso o mutato
nei tumori umani.
Il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) si
lega a due recettori membrana (PDGFR α e β) inducendo
la migrazione e la proliferazione dei fibroblasti, delle cel-
lule muscolari lisce e dei monociti.
Il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è un
induttore dell'angiogenesi associata a infiammazione cro-
nica, guarigione delle ferite e tumori. Vi sono tre recettori
VEGFR ad attività tirosina chinasica. VEGFR-2 è mag-
giormente coinvolto nell'angiogenesi, mentre VEGFR-3
soprattutto nella linfoangiogenesi.
I fattori di crescita dei fibroblasti FGF comprendono 20
polipeptidi che trasducono il segnale attraverso quattro re-
cettori ad attività tirosin-chinasica. Gli FGF contribuisco-
no alla guarigione delle ferite, all'emopoiesi,
all'angiogenesi e ad altri processi.
Il fattore di crescita trasformante β (TGF β) esiste in tre
isoforme. Il TGF β1 è quello comunemente noto come
TGF β. E' una proteina omodimerica prodotta da piastrine,
cellule endoteliali, linfociti e macrofagi, che viene sintetiz-
zata come precursore inattivo, il quale viene attivato da
37
proteolisi. Il TGF β attivo si lega a due recettori di mem-
brana (tipo I e tipo II) ad attività serina/treonin-chinasica e
induce la fosforilazione di specifici fattori di trascrizione
citoplasmatici detti Smad (1, 2, 3, 5 e 8). Gli smad fosfori-
lati formano eterodimeri con Smad 4, traslocano nel nu-
cleo e si legano ad altre proteine che legano il DNA,
attivando o inibendo la trascrizione genica. Il TGF β è ini-
bitore della crescita nella maggior parte delle cellule epite-
liali, è un potente agente fibrogenico, stimolando la
chemiotassi dei fibroblasti e la produzione di collagene, e
ha un potente effetto antinfiammatorio e proimmunitario.
Tuttavia in caso di crescita tumorale, esso può favorire la
progressione e la formazione di metastasi.
Alcune citochine sono fattori di crescita per varie cellu-
le. Il TNF e l'IL-1 contribuiscono alla guarigione delle fe-
rite e il TNF e l'IL-6 contribuiscono all'attivazione della
rigenerazione epatica.
I recettori che trasducono il segnale della proliferazione
cellulare sono di tipo tirosin-chinasico, recettori privi di
attività tirosina-chinasica che reclutano altre chinasi, recet-
tori accoppiati a proteine G e recettori degli ormoni steroi-
dei. Molte vie di trasduzione recettoriale modulano la
trascrizione genica attraverso fattori di trascrizione che
promuovono la crescita, come c-MYC e c-JUN, e fattori di
trascrizione che inibiscono la crescita, come p53.
Rigenerazione
La rigenerazione epatica è un esempio di rigenerazione
nei mammiferi. Essa non è una vera e propria rigenerazio-
ne, ma piuttosto un'iperplasia compensatoria della porzio-
ne residua dell'organo. Gli epatociti sono cellule quiescenti
e hanno bisogno di entrare nella fase G1 e raggiungere la
fase S della replicazione. La proliferazione epatica è indot-
ta dall'azione combinata di citochine e fattori di crescita,
come TGF α, HGF e IL-6.
Gli epatociti quiescenti diventano competenti a prolife-
rare dopo una fase di innesco mediata da TNF, IL-6 e si-
stema del complemento. I segnali di innesco attivano i
sistemi di trasduzione necessari alla proliferazione. Inizial-
mente vengono indotti geni precoci che portano ad una ri-
sposta transitoria necessaria per l'entrata in fase G1. In
questa risposta si attivano: i proto-oncogeni c-FOS e c-
JUN, i cui prodotti dimerizzano formando il fattore di tra-
scrizione AP-1; c-MYC, NF-kB e altri.
Guarigione per riparazione
Nei processi patologici gravi la guarigione avviene per
riparazione ed è caratterizzata dalla deposizione di colla-
gene e di altre componenti della matrice che si conclude
con la formazione di una cicatrice. Gli aspetti caratteristici
della riparazione per cicatrice sono:
- infiammazione;
- angiogenesi;
- migrazione e proliferazione di fibroblasti;
- cicatrizzazione;
- rimodellamento connettivale.
La reazione flogistica scatenata dalle ferite limita il dan-
38
no, rimuove le componenti tissutali danneggiate e stimola
la deposizione della matrice extracellulare nel tessuto leso,
inducendo anche l'angiogenesi. Se però l'infiammazione
cronicizza causando un eccessivo accumulo di tessuto con-
nettivo, detto fibrosi.
L'angiogenesi avviene per ramificazione ed estensione
dei vasi preesistenti adiacenti oppure per il reclutamento di
progenitori endoteliali (EPC) dal midollo osseo. L'angio-
genesi da vasi preesistenti è caratterizzata dalla vasodilata-
zione (in risposta all'NO e all'aumento di permeabilità
indotta dal VEGF), dalla degradazione proteolitica della
membrana basale (ad opera delle metalloproteasi della ma-
trice), dalla migrazione, proliferazione e maturazione delle
cellule endoteliali, e dal reclutamento delle cellule perien-
doteliali.
Il VEGF è secreto da cellule mesenchimali e stromali. Il
recettore VEGFR-2 è il più importante per l'angiogenesi
ed è espresso nelle cellule endoteliali, ma anche da molti
tumori. Il VEGF induce la migrazione dei precursori mi-
dollari, stimolandone la proliferazione e il differenziamen-
to e promuove la sopravvivenza, la proliferazione e la
motilità delle cellule endoteliali. Anche FGF stimola la
proliferazione, il differenziamento e la migrazione delle
cellule endoteliali. La trascrizione del VEGF è regolata dal
fattore HIF, indotto dall'ipossia.
Le angiopoietine 1 e 2, il PDGF e il TGF β inducono il
reclutamento dei periciti e delle cellule muscolari lisce.
Nella motilità e migrazione delle cellule endoteliali
sono coinvolte le molecole di adesione (integrine), le me-
talloproteasi della matrice e gli attivatori del plasminoge-
no.
Guarigione delle ferite cutanee
Nella guarigione delle ferite cutanee si distinguono tre
fasi: l'infiammazione, la proliferazione e la maturazione.
La lesione iniziale induce l'adesione e l'aggregazione delle
piastrine che formano un trombo alla superficie della ferita
(emostasi). L'attivazione piastrinica causa la flogosi. Nella
fase proliferativa si forma il tessuto di granulazione, le cel-
lule connettivali proliferano e migrano nella sede di lesio-
ne e si ha la riepitelizzazione superficiale della ferita. La
fase di maturazione è caratterizzata da deposizione di
ECM, rimodellamento tissutale e contrazione della ferita.
Nelle ferite in cui si ha soluzione di continuo della
membrana basale dell'epitelio e che interessano una limita-
ta porzione di cellule epiteliali e connettivali, la guarigione
avviene per prima intenzione. La riepitelizzazione che ri-
margina la ferita produce una cicatrice sottile.
Nelle ferite in cui viene persa una notevole parte di tes-
suto sulla superficie cutanea, la riparazione si associa a
flogosi più intensa, alla formazione di un cospicuo tessuto
di granulazione e ad abbondante deposizione di collagene,
con formazione di una cicatrice voluminosa. In questo
caso si ha la guarigione per seconda intenzione.
Le ferite attivano rapidamente la coagulazione che porta
alla formazione di un coagulo alla superficie. Il coagulo
contiene globuli rossi, fibrina, fibronectina e fattori del margini dermici ed è pertanto un aspetto importante della
complemento e costituisce un'impalcatura per la migrazio- guarigione per seconda intenzione. Nelle prime fasi della
ne delle cellule, attratte da fattori di crescita, citochine e contrazione della ferita, ai margini si forma una rete di
chemochine. Il rilascio di VEGF aumenta la permeabilità miofibroblasti, che derivano dai fibroblasti tissutali in se-
capillare inducendo l'edema, mentre la superficie esterna guito alla stimolazione con PDGF, TGF β e FGF-2 rila-
del coagulo si disidrata, formando un'escara che copre la sciati dai macrofagi.
ferita.
Nelle ferite con significativa perdita di tessuto, il coagu- La sostituzione del tessuto di granulazione con una ci-
lo è più esteso e l'essudato e i detriti necrotici sono più ab- catrice comporta una modificazione della composizione
bondanti. Entro 24 ore, i neutrofili appaiono ai margini della matrice extracellulare, ottenuta sia attraverso deposi-
dell'incisione e colonizzano la ferita. Queste cellule rila- zione di collagene e delle altre molecole connettivali, sia
sciano enzimi proteolitici che degradano i detriti ed even- attraverso l'attivazione delle metalloproteasi della matrice.
tuali batteri. La loro secrezione è stimolata da fattori di crescita (PDGF,
FGF), citochine (IL-1, TNF) e dalla fagocitosi dei macro-
Nelle prime 24-72 ore del processo riparativo, i fibro- fagi, mentre è inibita dal TGF e dagli steroidi.
blasti e le cellule endoteliali iniziano a proliferare forman-
do il tessuto di granulazione, caratterizzato da angiogenesi La guarigione può essere complicata da anomalie che
e proliferazione fibroblastica. I neovasi sono molto per- sono essenzialmente di tre tipi: cicatrizzazione insufficien-
meabili, pertanto il tessuto di granulazione risulta spesso te, cicatrizzazione iperplastica e retrazione.
edematoso. Il tessuto di granulazione è molto più abbon- La cicatrizzazione insufficiente può causare la deiescen-
dante nella guarigione per seconda intenzione. za o rottura della ferita e l'ulcerazione. L'ulcerazione si ve-
rifica se le ferite non sono ossigenate a sufficienza.
Entro 48-96 ore i neutrofili sono sostituiti dai macrofa- L'eccessiva produzione dei componenti connettivali del-
gi, che rimuovono i detriti cellulari, la fibrina e il materiale la matrice dà origine a cicatrici ipertrofiche e cheloidi.
estraneo presente nella ferita e promuovono l'angiogenesi L'accumulo di collagene in eccesso produce cicatrici rile-
e la deposizione di ECM. La migrazione e la proliferazio- vate dette cicatrici ipertrofiche, mentre il tessuto cicatrizia-
ne di fibroblasti nella ferita è guidata dalle chemochine le che supera i limiti della ferita e non regredisce è detto
TNF, PDGF, TGF β e FGF. Le fibre collagene che appaio- cheloide. Le cicatrici ipertrofiche si verificano in seguito a
no inizialmente ai margini della ferita sono orientate verti- ustioni o traumi che abbiano interessato gli strati profondi
calmente e non congiungono i bordi della ferita. In 24-48 del derma. L'ipertrofia del tessuto di granulazione porta
ore, gruppi di cellule epiteliali si spostano lungo i margini alla formazione di tessuto di granulazione in eccesso che
tagliati del derma, depositando le componenti della mem- deborda sul piano cutaneo circostante impedendo la riepi-
brana basale. Queste cellule si fondono al centro sotto telizzazione (“carne esuberante”). L'iperplasia di fibrobla-
l'escara superficiale, formando uno strato epiteliale conti- sti infine è una neoformazione che recidiva in seguito ad
nuo ma sottile. escissione chirurgica e prende il nome di desmoide o fi-
La riepitelizzazione è molto più lenta nella guarigione bromatosi aggressiva. Questo è un punto di connessione
per seconda intenzione perché l'intervallo da colmare è tra il cancro e la riparazione tissutale.
molto più esteso. La successiva proliferazione delle cellule La retrazione delle ferite è parte del normale processo
epiteliali aumenta lo spessore dello strato epidermico. I di cicatrizzazione. Portata all'eccesso però deforma la feri-
macrofagi stimolano i fibroblasti a produrre FGF-7 e IL-6 ta e i tessuti circostanti.
che aumentano la migrazione e la proliferazione dei chera-
tinociti. Altri mediatori sono l'HGF e l'HB-EGF. Fibrosi
Con la riepitelizzazione le fibrille collagene iniziano a La deposizione eccessiva di collagene ed altre compo-
disporsi a ponte sulla ferita. Inizialmente si forma una ma- nenti della matrice extracellulare prende il nome di fibrosi.
trice composta soprattutto da fibrina, fibronectina e colla- Nelle malattie croniche, gli stimoli flogistici persistenti
gene di tipo III, poi sostituito dal collagene di tipo I. Il causano un danno d'organo che porta alla fibrosi.
principale fattore fibrogenetico è il TGF β, prodotto dalle
La fase iniziale della risposta dell'ospite agli agenti eso-
cellule del tessuto di granulazione.
geni e alle lesioni tissutali genera i macrofagi attivati per
la via classica, in grado di degradare microbi e tessuti mor-
Nella seconda settimana l'infiltrato leucocitario, l'edema ti. A questa fase segue l'accumulo dei macrofagi attivati
e i neovasi scompaiono quasi del tutto. La ferita si schiari- per la via alternativa, che inibiscono l'attività microbicida
sce per accumulo di collagene e regressione dei neovasi. e stimolano il rimodellamento tissutale promuovendo
Alla fine si forma una cicatrice chiara formata da fibrobla- l'angiogenesi e la cicatrizzazione. Le citochine che attiva-
sti affusolati, collagene denso e altre componenti della ma- no i macrofagi per la via classica sono prodotte dai linfoci-
trice extracellulare. Alla fine del primo mese la cicatrice è ti TH1, in particolare IFN-γ e TNF, mentre quelli che
rivestita da epidermide intatta. attivano i macrofagi per la via alternativa sono principal-
La contrazione della ferita si verifica generalmente nel- mente IL-4 e IL-13, prodotte dai linfociti TH2, dai masto-
le ferite cutanee estese. Essa favorisce la rimarginazione citi e dagli eosinofili. I macrofagi attivati per la via
riducendo l'area complessiva della ferita e l'intervallo tra i

39
alternativa producono TGF β che stimola la riparazione
tissutale. Il TGF β è un importante agente fibrogenetico ed
è sempre coinvolto nelle malattie infiammatorie croniche.
Esso è prodotto anche dalle cellule della granulazione e
stimola la migrazione e la proliferazione dei fibroblasti e
la sintesi di collagene e fibronectina, mentre inibisce le
metalloproteasi. Gli stimoli attivatori del TGF β sono la
morte cellulare e la produzione di ROS.

40
 Sistema immunitario colo, chiamate allarmine.
La risposta immune è volta contro:
- sostanze estranee; L'immunità innata ha lo scopo di provocare l'infiamma-
- microrganismi patogeni; zione, con il reclutamento dei fagociti e di attivare le dife-
- cellule tumorali. se antivirali, mediate dalle cellule dendritiche e dalle
Quando è volta contro le cellule self si parla di patolo- cellule NK. Nella immunità innata il complemento può es-
gia autoimmune. sere attivato attraverso la via alternativa e la via della lecti-
na.
L'immunità si suddivide in innata (o congenita) e acqui-
sita (o adattativa).
Immunità acquisita
Immunità innata L'immunità innata induce la risposta infiammatoria at-
traverso la produzione di citochine e chemochine, stimo-
L'immunità innata è costituita da:
lando l'immunità acquisita.
1. barriere fisiche (epiteli, ambiente chimico);
L'immunità acquisita può essere attiva o passiva, e a
2. neutrofili (granulociti circolanti); loro volta, l'immunità acquisita attiva e passiva possono
3. monociti/macrofagi; essere artificiali o naturali.
4. cellule natural killer;
5. le cellule dendritiche, che producono interferoni L'immunità acquisita è caratterizzata da:
di tipo I e citochine antivirali; - linfociti T CD8+, che sono cellule citotossiche
6. molecole effettrici. - linfociti T CD4+ (helper), suddivisi in TH1 e TH2. Le
cellule TH1 provvedono principalmente all'attivazione dei
Le molecole effettrici sono: macrofagi, mentre quelle TH2 sono coinvolte nell'attiva-
1. il sistema del complemento, coinvolto nella lisi zione delle cellule B, le quali si differenziano in plasma-
dei microrganismi; cellule e producono anticorpi.
2. la lectina legante il mannosio;
3. la proteina C reattiva, coinvolta negli eventi in- L'immunità acquisita è caratterizzata da discriminazione
fiammatori; non assoluta tra self e non-self (responsabile della patolo-
4. le chemochine, IFN-α e IL-1 coinvolti nell'infiam- gia autoimmune), non è preesistente allo stimolo, è alta-
mazione; mente specifica, la sua induzione è lenta ed è caratterizzata
5. IFN-α e IFN-β coinvolti nella resistenza alle infe- dai fenomeni di memoria e autoregolazione.
zioni virali;
6. IFN-γ coinvolto nell'attivazione dei macrofagi; Il riconoscimento dei patogeni avviene attraverso un
7. IL-12 coinvolto nell'attivazione delle cellule NK; numero infinito di recettori specifici che riconoscono in
8. IL-15 coinvolto nella proliferazione delle cellule modo specifico ogni tipo di microrganismo, e possono es-
NK; sere recettori di membrana e anticorpi circolanti.
9. IL-10, TGF-β coinvolti nel controllo dell'infiam-
mazione. L'immunità adattativa si suddivide in:
- immunità cellulo-mediata, caratterizzata dai linfociti e
L'immunità innata è caratterizzata da discriminazione trasferibile con le cellule;
assoluta tra self e non self, è preesistente, ha bassa specifi- - immunità umorale, caratterizzata dagli anticorpi e tra-
cità e la sua induzione è rapida. sferibile con il siero.
Il riconoscimento dei patogeni avviene attraverso recet-
tori PAMP che riconoscono strutture conservate dei pato- I linfociti T helper incontrano l'antigene presentato sulla
geni: membrana di cellule che presentano l'antigene (APC) e
- Recettori di membrana (PRR). I più noti di questa vengono attivati, producendo citochine. Le citochine sti-
classe sono i Toll-like Receptors (TLR), che riconoscono molano l'attivazione e la proliferazione dei macrofagi,
componenti batteriche e virali differenti. Essi sono espres- l'infiammazione e l'attivazione delle cellule B.
si sia sulla membrana citoplasmatica che sugli endosomi, Le cellule B, entrando a contatto con l'antigene libero,
per cui possono riconoscere sia i patogeni extracellulari si differenziano in plasmacellule e producono anticorpi
che intracellulari. In seguito alla stimolazione di questi re- specifici contro l'antigene.
cettori, viene prodotto il fattore NF-KB, che stimola la I linfociti CD8+ (CTL) incontrando la cellula tumorale
produzione di citochine, le quali a loro volta stimolano o infetta da un patogeno intracellulare esposto sulla mem-
l'attività microbicida dei fagociti. Altri recettori si legano brana, ne inducono l'apoptosi mediante la secrezione di
ai microbi promuovendone la fagocitosi, come i recettori perforine e granzimi.
del mannosio e i recettori delle opsonine;
- Molecole circolanti (PRM). La risposta adattativa si suddivide in tre fasi:
Vengono anche riconosciute molecole associate al peri- riconoscimento dell'antigene;

41
 attivazione dei linfociti; e monociti nella risposta a infezioni batteriche e fungine;
fase effettrice, che culmina nell'eliminazione dell'anti- i linfociti TH3 producono TGF β e sono maggiormente
gene. coinvolti nella tolleranza orale.
Citochine del sistema immunitario
Le risposte immunitarie sono attivate mediante intera-
zioni tra linfociti, monociti, cellule infiammatorie e cellule
endoteliali, alcune delle quali sono interazioni dirette,
mentre altre sono mediate dalle citochine.
Le citochine dell'immunità naturale comprendono TNF,
IL-1, IL-12, IFN di tipo I, IFN-γ e chemochine. Esse sono
prodotte soprattutto da macrofagi, cellule dendritiche e
cellule NK in risposta alle infezioni ed altri stimoli; sono i
mediatori dell'infiammazione e delle difese antivirali.
Le citochine dell'immunità acquisita sono IL-2, IL-4,
IL-5, IL-17 e IFN-γ. Sono prodotte principalmente dai lin-
fociti T CD4+ in risposta alla stimolazione antigenica. Sti-
molano la proliferazione e la maturazione linfocitaria e
attivano le cellule effettrici.
I fattori stimolanti le colonie sono citochine che stimo-
lano l'emopoiesi e inducono un aumento dei leucociti.
Linfociti T
I linfociti T costituiscono il 75% dei linfociti circolanti
e si suddividono in due sottopopolazioni:
linfociti T helper (TH), caratterizzati dalla presenza del-
la molecola CD4 sulla membrana cellulare;
linfociti T citotossici (CTL), caratterizzati dalla presen-
za della molecola CD8 sulla membrana cellulare.
Le molecole CD8 legano la porzione costante delle mo-
lecole MHC di I classe, espresse da tutte le cellule nuclea-
te dell'organismo, mentre le molecole CD4 legano la
porzione costante delle molecole MHC di II classe presen-
ti solo sulla membrana delle APC (Antigen Presenting
Cells). I linfociti CD4+ cooperano con i linfociti B ed altre
cellule mediante la produzione di citochine e chemochine
(linfochine) e sono direttamente coinvolti nella reazione di
ipersensibilità ritardata. I linfociti CD8+ svolgono funzio-
ni citotossiche attraverso contatto diretto con la cellula
bersaglio.
I linfociti CD4+ o linfociti helper, sono così denominati
perché, attraverso la produzione di linfochine stimolano le
cellule del sistema immune a proliferare e differenziarsi. I
linfociti CD4+ sono attivati in seguito al riconoscimento
dell'antigene processato e presentato in associazione alle
molecole MHC di II classe sulla membrana delle APC.
In base al tipo di linfochine secrete, si distinguono varie
popolazioni di linfociti TH:
linfociti TH1 producono IFN-γ e IL-2 e favoriscono le
risposte immunitarie che coinvolgono i macrofagi. Essi
pertanto sono responsabili delle reazioni di ipersensibilità
ritardata;
linfociti TH2 producono IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 che
favoriscono le risposte immunitarie che coinvolgono i ma-
stociti e gli eosinofili, pertanto promuovono le reazioni di
ipersensibilità immediata;
i linfociti TH17 producono IL-17, che recluta neutrofili
42
I linfociti T CD8+ o citotossici causano la citotossicità
di cellule che esprimono peptidi antigenici in associazione
alle molecole MHC di I classe, per cui sono particolar-
mente efficaci nei confronti di infezioni da microrganismi
intracellulari, quali virus. La morte della cellula bersaglio
avviene in genere per apoptosi, causata dalla secrezione di
perforina e granzimi da parte dei CTL.
TCR
I linfociti T presentano sulla membrana un recettore per
l'antigene denominato TCR (T Cell Receptor) Il 95% dei
linfociti T circolanti presenta un recettore costituito da una
catena α e una catena β (TCR α β), mentre il restante 5%
presenta un recettore costituito da una catena γ e una cate-
na δ (TCR γ δ). Le due catene sono unite da ponti disolfu-
ro e sono associate a CD3, componendo così il complesso
del TCR. Le molecole CD3 consentono l'espressione del
TCR sulla membrana cellulare e mediano il processo di
trasduzione del segnale.
Le catene del TCR presentano una struttura simile a
quella delle Ig, in quanto composte da regioni variabili (V)
e da regioni costanti (C). La regione variabile è codificata
dai segmenti genici V e J nelle catene α e γ (come le cate-
ne brevi delle Ig) e dai segmenti genici V, D e J nelle cate-
ne β e δ (come le catene lunghe delle Ig). Questi segmenti
genici vanno incontro a riarrangiamento genico, responsa-
bile della variabilità di specificità per gli antigeni.
Il TCRαβ riconosce l'antigene solo se associato alle mo-
lecole MHC, in particolare MHC di II classe se presente
CD4 e di I classe se presente CD8.
I linfociti con TCRγδ sono generalmente doppio negati-
vi (CD4- CD8-) e vengono attivati da antigeni di natura
non-peptidica aventi gruppi fosfato critici non necessaria-
mente presentati da MHC. Essi sono coinvolti nella difesa
da patogeni intracellulari e tumori.
I linfociti T originano dalle cellule staminali presenti
nel midollo osseo da un precursore chiamato cellula stami-
nale ematopoietica.
I linfociti pre-T non esprimono sulla membrana né il
TCR, né molecole accessorie. Essi migrano nella corticale
del timo, dove prendono il nome di timociti e dove inizia-
no il processo maturativo. Questi linfociti doppio negativi
(DN CD4- CD8-) stimolano l'espressione di CD25 (una
catena del recettore per IL-2, che ne consente la prolifera-
zione) e dei geni RAG-1 e RAG-2, coinvolti nel riarran-
giamento casuale dei segmenti genici. Le catene che per
prime vengono riarrangiate sono le β, le γ e le δ, quindi al-
cuni timociti esprimeranno un recettore γδ completo, altri
un recettore β-pre-α. I timociti diventano cellule DP (dop-
pio positive CD4+ CD8+) e riducono l'espressione di
CD25. Durante la transizione da DN a DP si verifica il
riarrangiamento dei segmenti genici Vα e Jα, con l'esposi-
zione sulla membrana dei recettori TCRαβ completi.
 Le cellule DP migrano nella midollare del timo, dove
matureranno secondo la linea CD8+ o CD4+. Il legame tra
il complesso TCR/CD3 espresso dai timociti e vari tipi di
molecole MHC espresse sulla membrana delle cellula stro-
mali timiche seleziona la sottoclasse dei linfociti T, mentre
il grado di affinità tra il TCR e le molecole MHC determi-
na la selezione positiva o negativa dei timociti. Se il TCR
non ha affinità per nessun complesso MHC essi vanno in-
contro a morte per apoptosi (selezione negativa), mentre
sopravvivono quelle cellule che si legano al complesso
MHC (selezione positiva).
Il meccanismo di selezione negativa presiede alla tolle-
ranza per gli antigeni self. Tutti i linfociti T che esprimono
un TCR che si lega con elevata affinità ai complessi
MHC/peptide self sono inattivati (anergia clonale) o elimi-
nati (delezione clonale) attraverso un meccanismo di
apoptosi.
Nel corso dei processi di selezione, i linfociti T cessano
di esprimere sulla membrana la molecola CD8 o la mole-
cola CD4, e di conseguenza diventano cellule SP (singolo
positive).
I linfociti in grado di riconoscere un'infinità di antigeni
si sviluppano nell'organismo prima dell'esposizione agli
antigeni. Quando un antigene penetra nell'organismo, sele-
ziona le cellule con la specificità adatta, attivandole e pro-
vocandone la proliferazione. In questo modo si forma un
clone di cellule che presenta specificità di riconoscimento
nei riguardi di quell'antigene (selezione clonale). Oltre al
riconoscimento dell'antigene, sono necessari anche altri
segnali, come costimolatori prodotti dalle APC (proteine
B7 riconosciute dal recettore CD28) e allarmine prodotte
dalle cellule tumorali e in risposta al rigetto dei trapianti.
Una volta attivati, i linfociti T CD4+ iniziano ad espri-
mere sia IL-2, sia i recettori per IL-2, un fattore di crescita
che ne stimola la proliferazione. I linfociti T helper sono
inoltre attivati dal ligando di CD40 (CD40L) e dalle cito-
chine. Quando sono attivati, iniziano a produrre CD40L
che incontra il recettore CD40 presente sulle membrane
dei macrofagi e dei linfociti B, attivandoli.
Ogni cellula è in grado di esprimere un solo tipo di
TCR, mentre una popolazione di cellule presenta virtual-
mente un'infinità di TCR diversi. Questo è il motivo per
cui se si ha una proliferazione monoclonale di una cellula
con un particolare TCR si è di fronte a una neoplasia,
mentre in caso di proliferazione policlonale si è di fronte a
un quadro non patologico.
Trasduzione del segnale del TCR
Ad essere coinvolte in prima linea sono due famiglie di
tirosin-chinasi citoplasmatiche: le chinasi Src, che com-
prendono Lck e Fyn, e le chinasi Syk, che comprendono
Syk e Zap-70. La trasduzione del segnale avviene tramite
processi di fosforilazione e defosforilazione delle catene
intracitoplasmatiche del complesso del CD3, che conten-
gono residui tirosinici sui motivi di attivazione (ITAM), e
dei co-recettori CD4 e CD8, su cui si trova la tirosina chi-
nasi Lck.
Lck fosforila gli ITAM su CD3, reclutando Zap-70, la
quale fosforila la fosfolipasi C (PLC γ) e RAC. PLC γ fo-
sforila RAS, che fosforila ERK, che fosforila fos. RAC fo-
sforila JNK, P13K e P38. P13K fosforila Akt, mentre JNK
fosforila jun. L'attivazione di jun e fos è anche coinvolta
nell'attivazione dei linfociti B ed è il fine ultimo della tra-
sduzione del segnale.
Anticorpi
Gli anticorpi sono molecole glicoproteiche polifunzio-
nali. Essi sono sia presenti sulle membrane dei linfociti B
a costituire i BCR (B Cell Receptors), sia presenti nel sie-
ro, secreti dalle plasmacellule. Gli anticorpi hanno la fun-
zione di riconoscere e neutralizzare gli antigeni, di
opsonizzare i batteri e gli organismi estranei, di attivare il
complemento e infine hanno funzione citotossica Ag-
dipendente e IgE-mastociti-mediata.
Gli anticorpi sono costituiti per l'80-95% da una frazio-
ne polipeptidica e per la restante percentuale da una por-
zione glucidica. Essi sono formati da due catene leggere
(L) e due catene pesanti (H) unite tra loro da ponti disolfu-
ro. Il mercaptoetanolo è in grado di rompere i ponti disol-
furo separando le catene leggere da quelle pesanti e le due
catene pesanti tra loro. Le catene sono costituite da ele-
menti costanti (C) ed elementi variabili (V). Gli elementi
variabili costituiscono la porzione N-terminale dell'anti-
corpo e sono il sito di legame all'antigene. La variabilità
nella loro sequenza amminoacidica presiede al riconosci-
mento di una vastissima quantità di antigeni diversi. Le re-
gioni C sono importanti per alcune caratteristiche
funzionali specifiche di ogni classe di anticorpi, quali il
superamento di barriere anatomiche, la citofilia o la fissa-
zione del complemento.
Digerendo l'anticorpo con la papaina si ottengono due
frammenti Fab (antigen binding fragment) costituiti dalle
porzioni N-terminali delle catene pesanti e dalle catene
leggere, e un frammento Fc (crystal fragment) costituito
dalle porzioni C-terminali delle catene pesanti. Digerendo
l'anticorpo con pepsina, la porzione Fc viene degradata
quasi completamente, mentre restano legate le due porzio-
ni Fab in un'unica unità che prende il nome di F(ab)2.
Le catene leggere possono essere di tipo K e λ, mentre
quelle pesanti possono essere di tipo γ, α, μ, δ ed ε. La dif-
ferenza tra le 5 catene pesanti determina la classe isotipica
dell'anticorpo. Le IgG hanno catene pesanti γ e sono sud-
divise in 4 sottoclassi. Le IgA hanno catene pesanti α e
sono divise in due sottoclassi. Le IgM hanno catene pesan-
ti μ. Le IgD hanno catene pesanti δ. Le IgE hanno catene
pesanti ε.
L'uomo presenta 109 tipi di anticorpi. L'eterogeneità de-
gli anticorpi esiste su tre livelli distinti:
l'eterogeneità isotipica è determinata dal tipo di catene
H e L;
l'eterogeneità allotipica è determinata da polimorfismi
genetici ed è costituita da varianti dello stesso isotipo pre-
senti in individui diversi;
l'eterogeneità idiotipica è costituita dalle varianti di un
allotipo che differiscono per la regione variabile delle ca-
tene L e H. I vari idiotipi riconoscono nello stesso indivi-
43
duo antigeni diversi. che producono anche IgD di membrana. Le cellule B ma-
ture sono caratterizzate anche dall'espressione di TLR5,
Le IgG sono la classe di anticorpi più numerosa. Essi TLR7, TLR9 e CD40.
sono in grado di attraversare la placenta (le IgG1 sono le Le cellule B mature migrano dal midollo osseo agli or-
più efficienti), di neutralizzare tossine e virus, di opsoniz- gani linfoidi periferici, dove possono essere attivate
zare batteri e di attivare il complemento (le IgG3 sono le dall'incontro con l'antigene e differenziare in plasmacellule
più efficienti, mentre le IgG4 non sono in grado di attivare o in cellule della memoria (caratterizzate dall'espressione
il complemento). di CD27). Le plasmacellule producono prima IgM solubi-
li, in seguito si verifica lo switch isotipico ad un'altra clas-
Le IgA esistono come monomeri e dimeri. I dimeri si se di immunoglobuline per cui vengono prodotte IgG, IgE
formano con una catena J sintetizzata dalle plasmacellule. o IgA.
Le IgA1 prevalgono nel siero, mentre le IgA2 prevalgono
nelle secrezioni (lacrime, saliva, secrezioni intestinali, co- BCR
lostro). Le IgA secretorie sono solo in forma dimerica. Il recettore BCR è formato da una IgM e una IgD di
Posseggono un frammento secretorio sintetizzato dalle cel- membrana unite da ponti disolfuro e da molecole corecet-
lule epiteliali che le protegge dalla proteolisi. Rivestono le toriali Ig-α e Ig-β. Quando il BCR incontra un antigene a
mucose e formano immunocomplessi con gli antigeni (es. sé complementare, avvia la trasduzione del segnale, che
allergeni alimentari) che vengono trasportati nel fegato e culminerà nell'esposizione dell'antigene sulla membrana e
catabolizzati. Non attivano il complemento attraverso la nella modificazione dell'espressione genica.
via classica e non sono buone opsonine.
Gli antigeni polisaccaridici e lipidici sono formati da se-
Le IgM esistono in forma monomerica (sulle membrane quenze ripetitive dello stesso determinante antigenico (epi-
dei linfociti B) e in forma pentamerica (forma solubile). topo), per cui possono attivare più BCR sulla stessa
Hanno molta affinità per C1q e alta capacità di attivare il cellula. Gli agenti proteici globulari non possono aggrega-
complemento attraverso la via classica. Esse hanno re più recettori e per la risposta completa dei linfociti B è
un'emivita di 5-6 giorni nel siero, circa di 3 volte inferiore necessaria la cooperazione dei linfociti T CD4+. I linfociti
rispetto alle IgG. Le IgM di membrana hanno un'unità B degradano gli antigeni proteici ed espongono i peptidi
transmembrana codificata da due esoni che sono rimossi associati al complesso MHC di tipo II. I linfociti T CD4+
per splicing alternativo dal pre-mRNA in quelle libere. esprimono l'antigene CD40L che attiva CD40 sui linfociti
B e secernono citochine.
Le IgD sono monomeriche e rare nel siero. Esse costi-
tuiscono insieme alle IgM i recettori di membrana dei lin- Le chinasi associate alla membrana fosforilano il domi-
fociti B. nio ITAM di Ig-α e Ig-β (come le molecole del complesso
CD3 di TCR). Syk viene reclutato sugli ITAM fosforilati e
Le IgE sono i cosiddetti anticorpi “reaginici”, che si le- attiva SLP-65 fosforilandolo. SLP-65 attiva la PLC γ2 le-
gano ai mastociti e ne mediano la degranulazione. Essi gata a PIP3. SOS attiva Ras scambiando GDP/GTP che at-
proteggono dai parassiti (elminti e protozoi). tiva Raf, che fosforila MEK-1, che fosforila ERK-1,2, che
fosforila c-Fos. SOS attiva anche VAV, che attiva Rac
scambiando GDP/GTP. Rac attiva JNK che fosforila c-
Linfociti B
Jun.
I linfociti B rappresentano il 5-15% dei linfociti circo-
lanti e sono deputati alla risposta immunitaria umorale at-
traverso la produzione di anticorpi previa differenziazione Geni delle immunoglobuline
in plasmacellule. I linfociti B, oltre ad esprimere il BCR, I geni delle catene leggere e delle catene pesanti delle
esprimono anche molecole MHC di II classe, che consen- immunoglobuline sono situati in tre locus. I geni per le
tono loro di presentare gli antigeni ai linfociti T CD4+. I due catene leggere sono situati su locus diversi, mentre i
linfociti B maturi esprimono anche i recettori per C3b e geni per le cinque catene pesanti sono situati sullo stesso
C3d. locus.
Il locus delle catene leggere K è situato sul cromosoma
Dalle cellule staminali ematopoietiche si generano le 2 (6 nel topo). È costituito da circa 45 segmenti variabili
cellule linfoidi, che sono i precursori comuni ai linfociti T (40 V e 5 J) e da uno costante.
e B. Le cellule linfoidi maturano in cellule pro-B (caratte- Il locus delle catene leggere λ è situato sul cromosoma
rizzate dall'espressione di CD19 e CD10) nel midollo os- 22 (16 nel topo). È costituito da circa 30 segmenti variabili
seo, le quali maturano in cellule pre-B (caratterizzate (30 V e 1 J) e 4 costanti.
dall'espressione di CD79A e CD79B). Le cellule pre-B ini- Il locus delle catene pesanti è situato sul cromosoma 14
ziano ad esprimere le catene pesanti delle Ig, trasforman- (12 nel topo). È costituito da circa 70 segmenti variabili
dosi in cellule B immature. Le cellule B immature iniziano (40 V, 25 D e 6 J) e da almeno 7 geni costanti, più alcune
a produrre le IgM di membrana, ma il BCR viene comple- regioni pseudogeniche.
tato solo quando si ha la formazione di cellule B mature, Dalla ricombinazione somatica dei segmenti VH, DH e

44
JH si ottiene l'esone codificante per il dominio variabile Per impedire che un anticorpo presenti due catene pe-
delle Ig. Il locus delle Ig differisce nelle cellule linfocitarie
santi μ con differente specificità antigenica, il riarrangia-
rispetto alle altre cellule non linfocitarie. mento funzionale di uno dei due alleli cromosomici blocca
Nel locus delle catene leggere K e λ avviene una sola ri- il riarrangiamento nell'altro cromosoma, fenomeno noto
combinazione (V-J), mentre nel locus delle catene pesanti come esclusione allelica delle catene pesanti delle Ig. Una
avvengono due ricombinazioni (D-J e V-DJ), che portano volta avvenuto il riarrangiamento produttivo dei segmenti
alla produzione della moltitudine delle regioni variabili e genici della catena pesante, la cellula passa allo stadio pre-
al riconoscimento di antigeni diversi. B in cui sono identificabili catene pesanti μ a livello cito-
plasmatico, e viene dato un segnale
per l'inizio del riarrangiamento dei
segmenti genici per la catena leggera,
che segna il passaggio da cellule pre-B
a cellule B immature.
Il riarrangiamento produttivo dei
geni della catena leggera K avviene
per primo e blocca ogni ulteriore riar-
rangiamento. I geni della catena legge-
ra λ vengono riarrangiati solo in
seguito a riarrangiamento non produt-
tivo dei geni della catena leggera K in
entrambi i cromosomi parentali. Il
riarrangiamento dei geni della catena
leggera prevede infatti sia il fenomeno
La ricombinazione avviene nelle sequenze RSS adia-
dell'esclusione allelica che il fenomeno dell'esclusione iso-
centi alle sequenze codificanti dei segmenti V, D e J. Le
tipica.
sequenze RSS sono formate da una regione di 7 bp (epta-
mero), da uno spacer di 12 o 23 bp e da una regione di 9
bp (nonamero). La ricombinazione segue la regola 12/23: In seguito alla traslocazione delle IgM dal citoplasma
essa è possibile solo quando i due segmenti da ricombina- alla membrana, si ha l'attivazione dei linfociti B e la loro
re sono fiancheggiati uno da una regione spacer di 12 bp e espansione clonale. Per produrre le IgD, viene inizialmen-
l'altro da uno spacer di 23 bp. te prodotto un trascritto VDJ-Cμ-Cδ, il quale, subendo
Due geni che attivano la ricombinazione codificano per splicing alternativo, può produrre catene pesanti VDJ-Cμ o
le due proteine RAG-1 e RAG-2, che si uniscono in un te- VDJ-Cδ. Per produrre le altre classi di anticorpi viene ef-
tramero formando la ricombinasi. Le ricombinasi ricono- fettuato lo switch isotipico, in cui sono coinvolte regioni di
scono le sequenze RSS, tagliano la regione codificante scambio (S) poste al 5' di ogni gene C e una serie di enzi-
dall'eptamero e formano e stabilizzano una struttura a for- mi. La preferenza di una o di altra classe dipende dalle ci-
cina. tochine.
A seconda della disposizione dei due tipi di RSS posso-
no avvenire due tipi di unione diversi: unione delezionale Ipermutazione somatica
e unione inversionale. Da questi due tipi di unione origina Nei geni V vi è una frequenza di mutazione molto più
sia un coding joint, che costituisce il segmento di DNA co- elevata rispetto a qualsiasi altro gene. Ad ogni mitosi si ha
dificante per la catena, sia un signal joint, che può essere un accumulo progressivo di mutazioni che portano ad un
un marcatore di ricombinazione somatica V(D)J. aumento dell'affinità nei confronti dell'antigene. L'enzima
Dopo che sono effettuati i tagli, l'enzima Artemis taglia AID, coinvolto anche nello switch isotipico, deamina le ci-
le forcine in maniera asimmetrica, in modo che degli enzi- tosine a uracili, che sono eliminati e sostituiti da una base
mi successivamente aggiungono nucleotidi per ripristinare qualsiasi. La selezione dei linfociti impedisce che si formi-
la simmetria e chiudere il gap, giungendo le estremità del- no anticorpi inutili o dannosi.
le due forcine aperte. Gli enzimi di riparazione aggiungo-
no nucleotidi secondo la sequenza stampo costituita dal Switch isotipico
frammento di nucleotidi sporgente dalla forcina aperta (P- Lo switch isotipico avviene nelle cellule B attivate e ri-
nucleotidi). Gli enzimi TdT (DNA nucleotidil trasferasi) chiede un evento di ricombinazione tra l'esone VDJ del
aggiungono fino a 20 nucleotidi alla sequenza iniziale sen- gene delle catene pesanti già ricombinato e una delle re-
za basarsi su una sequenza stampo (N-nucleotidi). Questo gioni C, con l'eliminazione di tutta la parte intermedia, che
è rischioso dal momento che se non si ha un'aggiunta di costituisce il loop R.
nucleotidi che sia un multiplo di tre, si possono generare Questo processo richiede le sequenze note come regioni
codoni di stop a valle o trascritti aberranti. Tuttavia di scambio presenti all'estremità 5' di ogni gene C e prece-
quest'aggiunta ulteriore di nucleotidi fornisce ancora una dute da un iniziatore della trascrizione chiamato esone I a
maggiore variabilità alle regioni che hanno subito ricombi- sua volta preceduto da una sequenza promotrice. Il tutto
nazione. prende inizio con CD40 e alcune citochine che attivano la
trascrizione dell'esone I, della regione di scambio e

45
dell'esone C del loci μ e della classe interessata allo scam- Fagociti mononucleati
bio. Si forma il cosiddetto trascritto germinativo (che non I monociti e i macrofagi e i loro precursori rappresenta-
codifica per nessuna proteina) che si lega al filamento co- no i componenti di questa classe di leucociti, accomunata
dificante del DNA generando un loop R, cioè un'ansa del dalla funzione di fagocitosi. I monociti abbandonano il mi-
filamento opposto (non codificante). In quest'ansa agisce dollo osseo per fare ingresso nel circolo, mentre i macrofa-
l'enzima AID che catalizza la deaminazione delle citosine gi sono completamente differenziati e si insediano nei
trasformandole in uracile. Un secondo enzima, la uracil-N- tessuti. I macrofagi secernono enzimi idrolitici e citochine,
glicosilasi, rimuove i residui di uracile lasciando regioni in grado di promuovere la risposta infiammatoria. Essi
prive di basi azotate che vengono rimossi da un terzo enzi- svolgono anche la funzione di APC per i linfociti T. Inol-
ma, ApeI generando dei tagli nel filamento. Questi tagli si tre, presentano recettori per l'Fc delle Ig e per alcune pro-
ripercuotono anche nel filamento codificante. Le regioni di teine del complemento, aumentando notevolmente le
scambio dei due loci ora possono essere avvicinate ed uni- capacità fagocitiche in presenza di particelle rivestite da
te tramite la riparazione delle rotture della doppia elica. opsonine (Ig e frammenti del complemento) e partecipan-
L'esone V(D)J viene quindi portato in prossimità della C do alla risposta umorale.
finale e il tutto viene trascritto e tradotto formano le Ig vo-
lute. Neutrofili
Lo switch isotipico viene promosso dalle citochine. I neutrofili sono distribuiti nel midollo osseo, nel san-
Nell'uomo, l'IFN-γ prodotto dalle cellule TH1 promuove gue e nei tessuti. Il midollo osseo è il sito in cui avviene la
lo switch isotipico per le IgG1, il TGF β e l'IL-5 promuo- loro proliferazione e la maturazione. Le cellule mature mi-
vono lo switch isotipico per le IgA e l'IL-4 promuove lo grano nel sangue e, grazie all'espressione di molecole di
switch isotipico per le IgE e le IgG4. adesione, possono migrare nei tessuti. Anche i neutrofili
possiedono recettori per le Fc delle Ig e per alcune frazioni
Linfociti NK del complemento, per cui sono in grado di fagocitare più
I linfociti NK presentano grandi granuli citoplasmatici avidamente le cellule opsonizzate.
azzurrofili e rappresentano il 5-15% dei linfociti circolanti.
Tali cellule originano e maturano nel midollo osseo. I lin- Fagocitosi
fociti NK non esprimono sulla loro membrana recettori Le molecole di adesione permettono l'adesione dei fa-
TCR o BCR. Essi sono infatti caratterizzati come CD3-, gociti all'endotelio vascolare e la successiva diapedesi ver-
CD56+, CD16+. CD16 è il recettore per la porzione Fc so la sorgente di stimoli chimici (chemiocinesi). I fattori
delle Ig, il quale viene espresso sulla membrana in asso- chemiotattici più attivi sono i componenti attivati del com-
ciazione alla catena zeta del complesso del TCR e alla ca- plemento e la formil-metionina, uno dei cataboliti batterici
tena γ del recettore per le IgE. Le catene z e γ sono più importanti. La cellula internalizza il patogeno in
associate a CD16 come dimeri e rivestono un importante un'estroflessione della membrana che prende il nome di fa-
ruolo nell'esposizione di CD16 sulla membrana cellulare e gosoma. Quando questo si unisce al lisosoma si ha la for-
nella trasduzione del segnale. mazione del fagolisosoma. Questo evento è seguito
Quando il complesso recettoriale del CD16 lega una dall'attivazione di catene enzimatiche ossigeno-dipendenti
cellula opsonizzata o un immunocomplesso, all'interno dei e ossigeno-indipendenti, i cui metaboliti partecipano alla
linfociti NK si innescano gli eventi che portano all'attiva- digestione del contenuto del fagolisosoma.
zione cellulare, alla citotossicità cellulo-mediata anti-
corpo-dipendente (ADCC) e alla produzione di IFN γ e
Durante la fagocitosi vengono prodotti i metaboliti reat-
TNF α, oltre che alle chemochine (IL-8, MIP-1 α, MIP-1 β
tivi dell'ossigeno (anione superossido, perossido di idroge-
e RANTES).
no e radicale idrossilico). Questo fenomeno prende il
L'attività citotossica dei linfociti NK si esplica in ma- nome di esplosione respiratoria. L'anione superossido si
niera analoga a quella dei linfociti T CD8+, cioè l'induzio- forma in seguito all'azione del complesso enzimatico pre-
ne della morte della cellula bersaglio per apoptosi causata sente sulla membrana plasmatica NADPH-ossidasi, che
dal rilascio di perforina e granzimi. utilizza il NADPH come donatore di elettroni. L'anione
I linfociti NK esprimono recettori KIR (Killer Inhibito- superossido può essere trasformato a H₂O₂ dalla superos -
ry receptors) che riconoscono MHC di I classe. Essi pre- sido dismutasi. Il radicale idrossilico si forma per la rea-
sentano nella porzione intracitoplasmatica dei domini zione tra O₂- e H₂O₂ in presenza di ferro o altri metalli.
ITIM che trasmettono un segnale inibitorio alla cellula. In L'attivazione dell'esplosione respiratoria avviene in segui-
virtù di ciò, i linfociti NK sono in grado di uccidere cellule to al legame di fattori chemiotattici o immunocomplessi
che presentano una ridotta espressione di molecole MHC con i recettori presenti sulla membrana cellulare.
di I classe sulla membrana cellulare, evento che si verifica
sulle cellule neoplastiche e sulle cellule infettate da virus.
Cellule dendritiche
Sono inoltre presenti KAR (Killer Activatory receptors),
coinvolti nel riconoscimento di stress, come danno geneti- Le cellule dendritiche sono cellule che presentano l'anti-
co o infezione. gene (APC) responsabili dell'attivazione del linfociti T.
Esse si trovano negli interstizi dei tessuti e sotto gli epiteli
e sono ricche di recettori TLR e del mannosio. In risposta

46
alle infezioni migrano negli organi linfoidi dove presenta-
no gli antigeni ai linfociti T.
Le cellule dendritiche follicolari presentano recettori Fc
per le IgG e recettori per il C3b, quindi catturano gli anti-
geni legati agli anticorpi e al complemento partecipando
alle risposte umorali.
Organi linfatici
Sono organi linfatici centrali il timo, sede di maturazio-
ne dei linfociti T, e il midollo osseo, che origina tutte le
cellule ematiche ed è la sede di maturazione dei linfociti
B.
Sono invece organi linfatici periferici i linfonodi, la
milza e i tessuti linfatici associati alle mucose e alla cute.
Essi sono organizzati in modo tale che gli antigeni, le APC
e i linfociti si concentrino così da ottimizzare le loro inte-
razioni reciproche. La milza risponde agli antigeni di ori-
gine ematogena, mentre i linfonodi rispondono ad antigeni
derivati dal sistema linfatico. Il sangue drenato dalla milza
confluisce in una rete di sinusoidi, dove gli antigeni prove-
nienti dal circolo periferico vengono catturati dalle cellule
dendritiche e dai macrofagi splenici. Quando la linfa attra-
versa i linfonodi, le APC presenti al loro interno campio-
nano gli antigeni trasportati dalle cellule dendritiche.
Ricircolazione dei linfociti
I linfociti ricircolano continuamente tra i tessuti e mi-
grano verso determinate sedi. I linfociti vergini attraversa-
no gli organi linfatici periferici dove si attivano le risposte
immunitarie e i linfociti effettori migrano verso le sedi di
infezione e infiammazione. La ricircolazione è importante
soprattutto per i linfociti T, mentre le plasmacellule resta-
no negli organi linfoidi, dove producono gli anticorpi che
vengono trasportati nei tessuti.
I linfociti T vergini, usciti dal timo, migrano nei linfo-
nodi e colonizzano le zone T cellulari attraverso le venule
a endotelio alto. Giunti nei linfonodi, i linfociti T possono
incontrare gli antigeni presentati dalle APC e essere attiva-
ti. I linfociti T maturi lasciano i linfonodi, passano in cir-
colo e migrano nei tessuti infettati.
Complesso maggiore di istocompatibilità
Le molecole MHC hanno un ruolo chiave nel riconosci-
mento degli antigeni da parte dei linfociti T. Essi presenta-
no frammenti peptidici derivati da proteine in modo che
essi siano riconoscibili per i linfociti T antigene-specifici. I
geni MHC sono situati in un breve tratto del cromosoma 6,
detto HLA (complesso degli antigeni leucocitari umani).
I prodotti dei geni MHC sono classificati in tre gruppi:
le molecole MHC di classe I sono espresse da tutte le
cellule nucleate e le piastrine. Sono codificate dai loci
HLA-A, HLA-B e HLA-C. Ogni molecola di classe I è un
eterodimero, formato da una catena pesante α unita a un
peptide più piccolo detto β2-microglobulina, non codifica-
to dal complesso MHC. Ogni catena α è suddivisa in tre
domini. I domini α1 e α2 sono polimorfici e formano un
solco che corrisponde al sito di legame per i peptidi. Le
molecole MHC-I presentano peptidi derivati da proteine
citoplasmatiche, come gli antigeni virali, generalmente
prodotte dalla cellula. Il dominio α3 delle molecole MHC-
I contiene il sito di legame per il corecettore CD8, quindi i
complessi MHC-I sono riconosciuti dai linfociti T CD8+.
Le proteine citoplasmatiche sono degradate nei proteasomi
e i peptidi derivati sono convogliati nel RE, dove si legano
alle molecole MHC-I neosintetizzate. Dopo aver legato il
peptide, le molecole MHC si associano a una β2-microglo-
bulina formando un trimero stabile, che viene trasferito
sulla membrana cellulare. I CTL CD8+ riconoscono i pep-
tidi antigenici solo se legati a molecole autologhe MHC-I
e sono quindi detti MHC-I ristretti.
Le molecole MHC di classe II (MHC-II) sono codifica-
te dalla regione HLA-D, nella quale sono presenti i loci
HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR. Ogni molecola di MHC-II
è un eterodimero formato da una catena α e una catena β
unite da legami non covalenti. Le porzioni extracellulari
delle catene α e β sono formate rispettivamente dai domini
α1 e α2, e β1 e β2. I domini α1 e α2 sono polimorfici e
formano una tasca rivolta verso l'esterno che corrisponde
al sito di legame per i peptidi. Le molecole MHC-II pre-
sentano antigeni internalizzati in vescicole derivati da pa-
togeni extracellulari e proteine solubili. Le proteine
internalizzate vengono idrolizzate negli endosomi e nei li-
sosomi, e i peptidi derivati dalla digestione proteolitica si
associano agli eterodimeri MHC-II formando complessi
stabili peptide-MHC-II, che sono trasferiti sulla membra-
na. Il dominio β2 contiene il sito di legame per il corecet-
tore CD4+, per cui i complessi peptide-MHC-II sono
riconosciuti dai linfociti T helper CD4+. I linfociti CD4+
possono riconoscere solo antigeni presentati da molecole
MHC-II autologhe, pertanto sono detti MHC-II ristretti.
Il locus MHC contiene anche i geni di alcune compo-
nenti del complemento e delle citochine, quali il fattore di
necrosi tumorale (TNF) e la linfotossina.
La combinazione degli alleli HLA espressa da ciascun
individuo è detta aplotipo HLA. Ognuno di noi riceve da
un genitore una serie di alleli HLA ed esprime due mole-
cole diverse per ogni locus, per un totale di un numero vir-
tualmente illimitato di combinazioni alleliche. Il
polimorfismo fa sì che nella nostra specie esista sempre
qualche individuo in grado di riconoscere qualsiasi peptide
microbico e di sviluppare una risposta immunitaria contro
qualsiasi patogeno. Il polimorfismo del sistema HLA nella
popolazione è tuttavia alla base della scarsa compatibilità
dei trapianti d'organo.
Declino delle risposte immunitarie
La maggior parte dei linfociti effettori muore per apop-
tosi dopo l'eliminazione dei patogeni e il sistema immuni-
tario ritorna all'omeostasi. L'attivazione linfocitaria genera
però anche le cellule della memoria, che sopravvivono per
anni dopo l'infezione. Le cellule della memoria sono una
sottopopolazione di linfociti antigene-specifici che rispon-
dono più rapidamente ed efficacemente se esposti di nuo-
vo all'antigene.
Ipersensibilità
I soggetti che sono stati esposti ad un antigene sono det-
47
ti sensibilizzati. L'esposizione ripetuta allo stesso antigene
può, in certi casi, scatenare reazioni patologiche, che van-
no sotto il nome di ipersensibilità.
Le reazioni da ipersensibilità possono essere scatenate
da antigeni esogeni ed endogeni. La risposta contro antige-
ni self è responsabile di un gruppo di malattie autoimmuni.
Lo sviluppo delle malattie da ipersensibilità (allergie e
malattie autoimmuni) si associa all'eredità di geni predi-
sponenti, sia HLA, che non-HLA.
L'ipersensibilità deriva da uno squilibrio tra le risposte
effettrici e i meccanismi di controllo.
In base alla patogenesi, si distinguono quattro meccani-
smi di ipersensibilità:
Tipo I: le reazioni da ipersensibilità immediata, mediate
dai linfociti TH2, dalle IgE e dai mastociti. Esse causano il
rilascio di mediatori vasoattivi e citochine proinfiammato-
rie.
Tipo II: reazioni mediate da anticorpi, che danneggiano
le cellule promuovendone la fagocitosi e la lisi, e inducono
flogosi.
Tipo III: malattie da immunocomplessi. Le IgG e le
IgM si legano generalmente agli antigeni circolanti for-
mando immunocomplessi che possono depositarsi nei tes-
suti, scatenando la flogosi.
Tipo IV: reazioni immunitarie cellulo-mediate, sono
causate dai linfociti TH1, TH17 e CTL e sono responsabili
di danno cellulare.
Ipersensibilità immediata
L'ipersensibilità immediata è una reazione immunolo-
gica rapida che si sviluppa in individui precedentemente
sensibilizzati pochi minuti dopo che l'antigene si è legato
agli anticorpi presenti sui mastociti. Queste reazioni sono
dette allergiche e gli antigeni sono detti allergeni.
Le reazioni da ipersensibilità immediata sono scatenate
principalmente dall'attivazione dei mastociti indotta dalle
IgE e dagli eosinofili. I mastociti sono attivati dall'aggre-
gazione dei recettori ad alta affinità del frammento Fc del-
le IgE e dal legame delle frazioni C5a e C3a del
complemento (anafilotossine) a recettori mastocitari di
membrana. Altri induttori sono le chemochine (IL-8), far-
maci e stimoli fisici.
Ad un primo incontro con l'antigene, i linfociti TH2 sti-
molano la produzione di IgE e la flogosi. Le cellule den-
dritiche presentano l'antigene ai linfociti T helper
indifferenziati, che differenziano in senso TH2. Questi lin-
fociti producono IL-4 che agisce sui linfociti B inducendo
lo switch isotipico e la produzione di IgE. L'IL-5 stimola
la proliferazione degli eosinofili.
Al secondo incontro con l'antigene, le IgE incontrano
l'antigene e reagiscono. I mastociti e i basofili esprimono
un recettore ad alta affinità per il frammento Fc delle IgE
(FcεRI) e il recettore a bassa affinità (FcεRII). Quando un
mastocita legato alle IgE incontra un antigene polivalente,
viene indotta l'aggregazione delle IgE e dei sottostanti re-
cettori per l'Fc. L'aggregazione dei recettori attiva la tra-
sduzione del segnale inducendo la degranulazione dei
mastociti con il rilascio dei mediatori preformati, e la neo-
48
sintesi di mediatori secondari. Il recettore a bassa affinità
amplifica la risposta alle IgE.
I mediatori contenuti nei granuli sono le amine vasoatti-
ve (istamina) che provocano spasmo del muscolo liscio,
aumento della permeabilità vascolare e ipersecrezione del-
le ghiandole, enzimi, quali proteasi neutre e idrolasi acide
che causano lesioni tissutali e generano frazioni attivate
del complemento (C3a), e proteoglicani, quali l'eparina
(anticoagulante) e il condroitinsolfato.
I mediatori secondari comprendono mediatori lipidici e
citochine. I mediatori lipidici si formano dall'attivazione
della fosfolipasi A2, che converte i fosfolipidi di membra-
na in acido arachidonico, il precursore dei leucotrieni e
delle prostaglandine generati dalla 5-lipossigenasi e dalla
ciclossigenasi. I leucotrieni C4 e D4 sono potenti agenti
vasodilatatori. Il leucotriene B4 è chemiotattico per neu-
trofili, eosinofili e monociti. La prostaglandina D2 provo-
ca broncospasmo e secrezione mucosa.
Il fattore di attivazione delle piastrine (PAF) causa ag-
gregazione piastrinica, rilascio di istamina, broncospasmo,
permeabilità dei vasi e vasodilatazione. È inoltre chemio-
tattico per neutrofili ed eosinofili.
I mastociti producono varie citochine, tra cui TNF, IL-1,
chemochine, che contribuiscono al reclutamento dei leuco-
citi (tipico della reazione ritardata), e IL-4 che amplifica la
risposta TH2.
Gli eosinofili sono attratti da chemochine e attivati da
IL-5. Essi rilasciano degli enzimi proteolitici, la proteina
basica principale (MBP) e la proteina cationica eosinofili-
ca (ECP), che sono tossiche per le cellule epiteliali. Essi
producono anche leucotriene C4 e PAF e attivano i masto-
citi. In questo modo le cellule reclutate sostengono e sono
responsabili della risposta ritardata.
La predisposizione all'ipersensibilità immediata è deter-
minata geneticamente. L'atopia è la predisposizione a svi-
luppare reazioni locali di ipersensibilità immediata contro
allergeni introdotti per via aerea o alimentare.
Le reazioni di ipersensibilità immediata si sono evolute
come difesa dagli elminti, che non possono essere elimina-
ti dai fagociti, per cui è necessario attivare una risposta che
scatena il rilascio di sostanze letali.
Il tipo e le conseguenze della reazione allergica dipen-
dono dal luogo di contatto con l'allergene. Se l'allergene
riesce ad entrare in circolo (ad es. attraverso puntura o
iniezione) la reazione può culminare in caduta della pres-
sione (shock anafilattico) causata dalla vasodilatazione, e
può portare alla morte per ostruzione delle vie respiratorie.
Le reazioni locali variano e sono principalmente
rappresentate da orticaria, rinite, congiuntivite, febbre da
fieno, asma bronchiale o gastroenterite allergica.
Le reazioni locali si sviluppano secondo una sequenza
di fasi. La reazione immediata si associa a vasodilatazione,
aumento della permeabilità vasale e spasmo del muscolo
liscio o secrezione ghiandolare a seconda della sede.
L'asma bronchiale è caratterizzato da broncocostrizione, le
allergie alimentari si manifestano con aumento della peri-
stalsi dovuta allo spasmo della muscolatura liscia intesti-
nale, la rinite allergica si manifesta con ipersecrezione
mucosa e lacrimale e infiammazione delle vie respiratorie
superiori. Queste manifestazioni tendono a regredire dopo
60 minuti.
Nell'asma bronchiale e nella rinite, dopo 2-24 ore e in
assenza di ulteriore stimolazione, si sviluppa una reazione
ritardata, caratterizzata da infiltrato mononucleato e poli-
morfonucleato con distruzione tissutale.
Allergeni comuni sono le feci degli acari, forfore, cellu-
le desquamate, polvere e polline.
Le allergie possono essere trattate contrastando gli ef-
fetti con antistaminici o agendo sulla causa, provocando
desensibilizzazione mediante somministrazione di antige-
ne e competizione con IgG.
Ipersensibilità mediata da anticorpi
È causata da anticorpi che riconoscono antigeni di
membrana e della matrice extracellulare. Talvolta alcuni
farmaci possono legarsi alle membrane delle cellule, cau-
sandone l'opsonizzazione da parte degli anticorpi. Per ap-
tene si intende una molecola che ha la capacità di rendere
immunogenica una proteina altrimenti innocua. Le cellule
opsonizzate dalle IgG sono riconosciute dai recettori per il
frammento Fc dei fagociti. Le IgG e le IgM legate alla
membrana cellulare attivano il complemento per la via
classica. I componenti C3b e C4b del complemento a loro
volta attirano i fagociti. Il risultato finale e la fagocitosi e
la lisi delle cellule opsonizzate.
La lisi cellulare anticorpo-mediata può avvenire anche
con il meccanismo della citotossicità anticorpo-dipendente
(ADCC), per la quale le cellule rivestite da IgG sono lisate
da cellule effettrici che attaccano le cellule bersaglio tra-
mite i recettori per il frammento Fc delle IgG. L'ADCC
può essere impiegata da monociti, neutrofili, eosinofili e
cellule NK.
Le principali cellule coinvolte sono le piastrine e gli eri-
trociti. Se sono le piastrine ad essere coinvolte (tromboci-
topenia) si verifica emorragia, se sono i globuli rossi si
verifica anemia emolitica autoimmune. La fagocitosi e la
lisi cellulare anticorpo-mediata avvengono nelle reazioni
trasfusionali e nell'eritroblastosi fetale.
L'accumulo di anticorpi in tessuti provoca flogosi, atti-
vando il complemento e provocando la formazione di fat-
tori chemotattici (C5a) che reclutano neutrofili e monociti,
e anafilotossine (C3a e C5a). I leucociti attivati attraverso i
loro recettori per il C3b e l'Fc producono e rilasciano me-
diatori proinfiammatori, tra cui prostaglandine, peptidi va-
sodilatatori e fattori chemotattici. L'attivazione
leucocitaria induce anche la produzione di enzimi lisoso-
miali e radicali liberi. La flogosi anticorpo-mediata è il
meccanismo responsabile delle lesioni tissutali che si os-
servano in alcune glomerulonefriti e nel rigetto vascolare
dei trapianti.
Alcune patologie sono causate da anticorpi diretti con-
tro recettori di membrana, come quelli dell'acetilcolina
nella miastenia grave, o contro il recettore dell'ormone ti-
reostimolante, provocando ipertiroidismo e morbo di Gra-
ves. La miastenia è caratterizzata anche come reazione
immunopatogena di tipo VII, mentre il morbo di Graves
come reazione immunopatogena di tipo V.
La febbre reumatica è caratterizzata da una cross-rea-
zione tra antigeni streptococcici e il miocardio. L'anemia
perniciosa è caratterizzata dalla reazione degli anticorpi
contro il fattore intrinseco prodotto dalla mucosa gastrica.
Tra i cinque geni del sistema Rh, i due più noti sono
RHCE e RHD. Per tutti i loro prodotti non vi sono
anticorpi naturali. Tra di essi quello maggiormente
implicato nella incompatibilità materno/fetale è il gene
RHD, in base al quale vi è la distinzione tra fenotipo Rh + e
Rh- (rispettivamente con genotipo DD o Dd e dd). Le
proteine codificate dalle forme selvatiche di questi due
geni (RHCE, RHD) hanno una dimensione di 30 Kd
(417 aa) e svolgono una funzione importante per il
mantenimento della forma e della funzione del globulo
rosso. Vista la stretta associazione, l’organizzazione
uguale (10 esoni) e l’identità del 97% sembra probabile
che i due geni si siano originati da un evento di
duplicazione. Il gene RHCE ha due domini
immunogenetici (C ed E). Le forme antigeniche C/c
differiscono per 4 sostituzioni amminoacidiche (16,60,68 e
103), e quelle E/e per una sola sostituzione (226). Tra il
polipeptide D e quello CE vi sono 26 aminoacidi
differenti. Le persone rh negative possono avere una
delezione completa del gene RHD (frequente nei
caucasici) o una delezione parziale o alleli silenti.
L’anemia emolitica del neonato (oggi pressoché
scomparsa) deriva dalla immunizzazione di una femmina
rh negativa con del sangue Rh positivo. La presenza di tali
anticorpi nel circolo sanguigno materno può distruggere
nel feto Rh positivo i globuli rossi.
Ipersensibilità mediata da immunocomplessi
L'introduzione di un antigene proteico scatena una ri-
sposta immunitaria con formazione di anticorpi. Questi an-
ticorpi sono liberati in circolo, dove reagiscono con
l'antigene circolante formando complessi antigene-anticor-
po. I complessi antigene-anticorpo si depositano nella pa-
rete dei vasi e causano reazione flogistica nelle sedi di
accumulo, oppure possono formarsi anche in sedi extra-
vasali.
La sola formazione di immunocomplessi non è suffi-
ciente ad iniziare la reazione immunopatogena. È necessa-
rio che l'antigene sia presente in alte quantità, che il
periodo di esposizione sia lungo, che gli immunocomples-
si siano molto voluminosi e che vi sia una ridotta clearan-
ce per gli immunocomplessi per difetto di C2 e C4.
Gli organi che filtrano il sangue ad alta pressione sono
predisposti alle lesioni da immunocomplessi (glomerulo-
nefriti e artrite). L'accumulo tissutale di immunocomples-
si scatena la flogosi acuta, che avviene circa 10 giorni
dopo la somministrazione dell'antigene. Il quadro clinico è
caratterizzato da febbre, orticaria, artralgie, tumefazione
linfonodale e proteinuria.
La malattia da siero acuta è un esempio di patologia si-
stemica da immunocomplessi. Essa si scatena contro le Ig
di un siero eterologo. La sintomatologia è ritardata alla
prima esposizione e immediata nelle esposizioni successi-
ve. La glomerulonefrite poststreptococcica si verifica in
seguito alla reazione contro gli antigeni di parete degli
49
streptococchi. Nel lupus eritematoso si ha la produzione di
anticorpi contro il DNA e le proteine del nucleo. Nella po-
liartrite nodosa si ha la produzione di anticorpi contro gli
antigeni del virus dell'epatite B.
La reazione di Arthus rappresenta la manifestazione
sperimentalmente indotta degli effetti locali cutanei indotti
dagli immunocomplessi. Si somministra l'antigene nella
cute di un animale iperimmunizzato e si osserva la com-
parsa di infiammazione e lesione tissutale. L'entità della
lesione dipende dalla quantità di antigene somministrato e
di anticorpi disponibili.
Ipersensibilità cellulo-mediata
Le reazioni di ipersensibilità cellulo-mediata sono sca-
tenate da linfociti T CD4+ e CD8+ sensibilizzati che in-
contrano un antigene. L'ipersensibilità mediata da linfociti
T CD4+ può causare malattie infiammatorie croniche. I
linfociti T CD8+ sono responsabili soprattutto di ipersensi-
bilità cellulo-mediata scatenate da infezioni virali. È anche
detta reazione di ipersensibilità ritardata in quanto i sinto-
mi si osservano 24-48 ore dopo la somministrazione.
La reazione flogistica scatenata dai linfociti CD4+ è
detta infiammazione su base immune. Le infiammazioni
causate dai linfociti TH1 sono dominate dai macrofagi,
mentre quelle causate dai TH17 dai neutrofili. I linfociti T
CD4+ vergini riconoscono i peptidi presentati dalle cellule
dendritiche e secernono IL-2, fattore di crescita autocrino.
Le APC possono produrre IL-12, che induce la maturazio-
ne dei linfociti CD4+ in senso TH1, o IL-1, IL-6 e IL-23,
che insieme a TGF-β inducono la maturazione dei linfociti
in senso TH17.
I linfociti TH1 secernono citochine, tra cui IFN-γ che,
oltre a stimolare la maturazione di altri linfociti TH1, atti-
va i macrofagi, aumentando l'espressione sulla loro mem-
brana di MHC-II. IFN-γ attiva anche la secrezione di TNF,
IL-1 e chemochine, che inducono l'infiammazione, e di IL-
12 che induce ulteriore maturazione di linfociti TH1.
I linfociti TH17 attivati secernono IL-17, IL-22, chemo-
chine e altre citochine, che amplificano l'infiammazione.
Un esempio di ipersensibilità cellulo-mediata è la rea-
zione di ipersensibilità ritardata (DTH) causata dalla rea-
zione alla tubercolina. Nella reazione alla tubercolina,
l'antigene è iniettato nel tessuto sottocutaneo ed è proces-
sato dalle APC. Le cellule TH1 riconoscono l'antigene
processato e liberano citochine che agiscono sull'endotelio
vascolare. Il richiamo di fagociti e di plasma nel punto di
iniezione dell'antigene provoca una lesione visibile.
Nelle reazioni da ipersensibilità mediate dai linfociti T
CTL CD8+, questi linfociti uccidono cellule bersaglio che
espongono antigeni. Esempi di questo tipo di ipersensibili-
tà sono il diabete di tipo I e il rigetto di trapianti, quando i
CTL sono diretti contro gli antigeni di istocompatibilità di
membrana. La citolisi mediata da CTL utilizza le perforine
e i granzimi contenuti nei loro granuli. I granzimi attivano
le caspasi inducendo l'apoptosi delle cellule bersaglio. I
CTL attivati esprimono il ligando di Fas (FasL), una mole-
cola omologa al TNF che si lega a Fas espresso dalle cel-
lule bersaglio.
Un esempio di ipersensibilità cellulo-mediata è la der-
50
matite da contatto causata da nickel, rame, cromo o sostan-
ze vegetali, che fungono da apteni. Essi si legano a protei-
ne self rendendole immunogene.
La dermatomiosite è caratterizzata da un'eruzione cuta-
nea tipica (area decolorata della palpebra superiore e ede-
ma preorbitario) cui segue l'esordio della patologia,
caratterizzato da astenia a carico dei muscoli prossimali.
Spesso si accompagna a eruzioni eritemato-squamose e la
formazione di placche rosse ai gomiti, alle ginocchia e alle
mani. La polimiosite è simile alla dermatomiosite, ma si
manifesta in età adulta e mancano le caratteristiche lesioni
cutanee. La miosite da corpi inclusi esordisce dopo i 50
anni e riguarda i muscoli distali.
Tolleranza immunologica
Per tolleranza immunologica si intende la mancata ri-
sposta linfocitaria alla stimolazione antigenica da parte di
determinati antigeni. La tolleranza verso gli antigeni self è
alla base dello stato di salute. Linfociti con recettori speci-
fici per gli antigeni self si generano continuamente e ven-
gono selezionati negativamente non appena essi
riconoscono l'antigene. I meccanismi di induzione della
tolleranza immunologica sono di due tipi: meccanismi
centrali e meccanismi periferici.
La tolleranza centrale riguarda i cloni linfocitari T e B
immaturi che riconoscono antigeni self durante la loro ma-
turazione negli organi linfoidi centrali. Essi vengono eli-
minati o resi inattivi.
Durante la maturazione dei linfociti T il riarrangiamento
dei geni TCR produce diverse specificità antigeniche, con
una probabilità che alcune di esse siano rivolte contro anti-
geni self. Questi linfociti immaturi vanno incontro ad
apoptosi nel timo non appena incontrano il rispettivo anti-
gene. Questo processo è definito selezione negativa. Molti
antigeni autologhi sono esposti su MHC associate alle
APC e vengono presentate ai linfociti T potenzialmente
autoreattivi. La proteina AIRE (regolatore autoimmune)
stimola l'espressione timica di alcuni antigeni self relegati
nei tessuti periferici.
Durante la maturazione nel midollo osseo i linfociti B
reagiscono intensamente agli antigeni self, riattivando in
molti casi il riarrangiamento genico del recettore per l'anti-
gene che porta all'espressione di nuovi recettori non auto-
reattivi (revisione recettoriale). Se la revisione recettoriale
non si verifica, i linfociti B autoreattivi vanno in apoptosi.
I meccanismi di tolleranza periferica riguardano i mec-
canismi che inattivano i linfociti B e T potenzialmente au-
toreattivi nei tessuti periferici. Essi comprendono l'anergia,
i linfociti T regolatori e l'apoptosi.
L'anergia indica l'inattivazione funzionale dei linfociti,
indotta dall'incontro con lo specifico antigene in determi-
nate condizioni. L'attivazione dei linfociti T richiede sia il
riconoscimento del peptide antigenico associato a moleco-
le MHC autologhe (restrizione MHC), sia vari segnali co-
stimolatori derivati dalle APC, come l'incontro dei
recettori linfocitari CD28 con i rispettivi ligandi B7-1 e
B7-2 espresse dalle APC. Se l'antigene è presentato da
APC prive di costimolatori viene inviato un segnale nega-
tivo e la cellula diventa anergica. Le cellule dendritiche
quiescenti dei tessuti sani non esprimono costimolatori, nato dalla natura della risposta innescata. Le risposte TH1
quindi l'incontro tra i linfociti T autoreattivi e i rispettivi si associano a un infiltrato infiammatorio ricco di macrofa-
antigeni self presentati da tali cellule dendritiche si traduce gi e alla produzione di anticorpi che attivano il comple-
in anergia. Ci sono due meccanismi di anergia: il TCR per- mento e si legano ai recettori Fc. Le risposte TH17
de la capacità di generare segnali in seguito all'attivazione causano lesioni infiammatorie dominate da neutrofili e
di ubiquitina ligasi che degradano le proteine coinvolte monociti.
nella trasduzione del segnale, o i linfociti T autoreattivi ri-
cevono un segnale inibitorio da recettori omologhi al
CD28 ma con funzione opposta, CTLA-4 e PD-1.
I linfociti T regolatori sono una sottopopolazione di lin-
fociti T che ha un ruolo chiave nel bloccare le reazioni au-
toimmuni. Essi maturano nel timo attraverso il
riconoscimento degli antigeni self. Tra questi linfociti si
trovano i linfociti T CD4+ che esprimono costitutivamente
la catena α del recettore IL-2, il fattore Foxp3 e CD25.
I linfociti T CD4+ autoreattivi possono anche essere eli-
minati attraverso segnali che ne inducano l'apoptosi.
L'apoptosi innescata dall'attivazione linfocitaria è detta
apoptosi da attivazione. Si pensa che i linfociti T autoreat-
tivi esprimano una proteina proapoptotica della famiglia
BCL, la proteina BIM, che in assenza delle altre proteine
BCL antiapoptotiche (BCL2 e BCL-X) indurrebbe l'apop-
tosi attraverso la via mitocondriale. Un secondo meccani-
smo di apoptosi utilizzerebbe il sistema Fas-FasL
attraverso la via dei recettori di morte. La stimolazione an-
tigenica da parte degli antigeni self si ipotizza possa con-
durre i linfociti a esprimere Fas e il suo ligando.

Patologia autoimmune
Le reazioni immunitarie contro gli antigeni self sono re-
sponsabili dell'autoimmunità. Gli autoanticorpi possono
formarsi anche in età avanzata o in seguito a lesioni tissu-
tali, dove favoriscono l'eliminazione dei detriti. Per trattar-
si di patologia autoimmune, la reazione immunitaria
dev'essere specifica per un dato antigene self, non
dev'essere secondaria a lesioni tissutali e devono essere as-
senti altre cause note di malattia.
Le patologie autoimmuni sono spesso caratterizzate da
flogosi cronica. L'autoimmunità deriva dalla perdita della
tolleranza immunologica nei confronti di antigeni self, de-
terminata da difetti genetici ereditari, e stimoli ambientali,
quali infezioni e lesioni tissutali, che possono attivare i lin-
fociti autoreattivi. Tra i geni con un'alta associazione
all'autoimmunità vi sono i geni HLA.
Molte malattie autoimmuni sono associate a infezioni.
Le infezioni possono aumentare l'espressione dei costimo-
latori nelle APC che presentano antigeni self, con la perdi-
ta dell'anergia e l'attivazione di linfociti T autoreattivi
specifici per quell'antigene. In secondo luogo, alcuni mi-
crobi possono esprimere antigeni con sequenze amminoa-
cidiche comuni agli antigeni self. La risposta contro questi
patogeni può attivare linfociti autoreattivi (mimesi mole-
colare).
Le infezioni possono indurre la produzione di citochine
che reclutano i linfociti, compresi i cloni potenzialmente
autoreattivi, nei siti in cui sono presenti gli antigeni self.
Le lesioni tissutali possono rendere immunogeni degli an-
tigeni self.
Il quadro clinico delle malattie autoimmuni è determi-

51
 Oncologia
I tumori o neoplasie costituiscono condizioni patologi-
che in cui si forma una massa costituita da cellule, che
sono progenie di una cellula somatica, che ha gradualmen-
te subito una serie progressiva di danni nel proprio geno-
ma. Tutti i tumori hanno origine monoclonale e tutte le
cellule del nostro organismo hanno la potenzialità di subi-
re una trasformazione neoplastica.
La variabilità dei geni le cui alterazioni possono scate-
nare la trasformazione neoplastica è alla base dell'indivi-
dualità di ogni neoplasia.
Le cellule tumorali risultano caratterizzate sia dalla per-
dita, sia dall'acquisizione di nuove proprietà assenti nel ci-
totipo iniziale.
La caratteristica principale dei tumori è la loro indipen-
denza dai meccanismi di controllo della moltiplicazione
cellulare. Le cellule tumorali si moltiplicano indefinitiva-
mente nel tempo e nello spazio, fino a coinvolgere gra-
dualmente tutto l'organismo.
I danni genomici in grado di determinare la trasforma-
zione neoplastica sono sia mutazioni, sia alterazioni epige-
netiche che modificano l'espressione genica. I geni
interessati sono soprattutto quelli che presiedono alla rego-
lazione della proliferazione cellulare, ma anche molti altri
geni, come quelli della riparazione dei danni del DNA.
L'evoluzione del tumore si divide in tre tappe:
- l'iniziazione, nel corso della quale si ha la trasforma-
zione di una cellula dal suo citotipo normale a quello neo-
plastico a causa di una o più mutazioni o alterazioni
epigenetiche;
- la promozione, in cui ulteriori danni e stimoli induco-
no il tumore a proliferare;
- la progressione, consistente nell'ulteriore comparsa di
mutazioni che può comportare l'acquisizione del fenotipo
metastatico.
Gli agenti oncogeni sono principalmente fisico-chimici
o virali. Alla base dell'accrescimento neoplastico vi è la
produzione eccessiva di proteine abnormi che presiedono
alla regolazione positiva dei meccanismi di moltiplicazio-
ne cellulare, codificate dai proto-oncogeni. Questi geni,
una volta attivati da mutazioni o regolazione epigenetica,
vengono chiamati oncogeni. Oltre all'eccesso di funzione
delle proteine codificate da questi geni, si associa la man-
cata sintesi di proteine codificate dai geni oncosoppressori,
sempre dovuta a mutazioni o modificazioni epigenetiche.
Non tutte le cellule che hanno subito danni genomici in
grado di determinare una trasformazione neoplastica, da-
ranno necessariamente origine ad una neoplasia. Gli insulti
genotossici possono innescare meccanismi di morte cellu-
lare programmata, oppure vi è la possibilità di riparare il
danno prima che la cellula si moltiplichi, o ancora le cellu-
le alterate possono essere eliminate dal sistema immunita-
rio.
Le ipertrofie sono dovute a una serie di stimoli che in-
ducono una parziale e reversibile riprogrammazione
dell'attività genica, che a sua volta provoca incremento di
attività biosintetica di determinate proteine, o replicativa
52
della cellula. L'accrescimento cellulare neoplastico è irre-
versibile, anche in assenza dell'agente oncogeno, ed è do-
vuto alla sintesi da parte di geni mutati di prodotti
funzionalmente abnormi.
Alcune iperplasie patologiche, che insorgono come con-
seguenza di un'esagerata stimolazione ormonale, vengono
considerate lesioni precancerose per il fatto che risentono
di maggiore probabilità di evolvere in una trasformazione
neoplastica.
Cellule staminali
Le cellule staminali adulte sono cellule che ad ogni pro-
cesso replicativo danno origine ad una cellula identica alla
cellula madre, ed a un'altra cellula che può andare incontro
a differenziamento (cellula amplificatrice transizionale) e
quindi esaurire la propria capacità autoreplicativa dopo un
certo numero di cicli mitotici. Si stima che il comparti-
mento staminale sia composto dallo 0,001 all'1% della po-
polazione cellulare.
Nell'epidermide, solo le cellule staminali adulte posso-
no dare origine al carcinoma se esposte a cancerogeni,
mentre la somministrazione di cancerogeni a cheratinociti
adulti provoca la genesi di neoplasie benigne che in genere
recidivano (papillomi). Questo avviene perché i cheratino-
citi hanno vita breve (20-30 giorni).
Da alcune ricerche sul medulloblastoma, è risultato che
nei tumori maligni è presente una popolazione di cellule
differenziate e una piccola aliquota di cellule staminali tu-
morali. Le cellule staminali tumorali del medulloblastoma
esprimono un'alta quantità di antigene CD 133, assente
nella restante popolazione tumorale. Se impiantate, le cel-
lule tumorali differenziate non sono in grado di dare origi-
ne a un tumore, mentre anche una piccola quantità di
cellule staminali tumorali può dare origine a una trasfor-
mazione neoplastica.
Un'altra popolazione di cellule staminali è quella delle
cellule staminali embrionali, presenti nei primi stati repli-
cativi dello zigote, caratterizzate da totipotenza. Dopo 5-6
giorni esse perdono la totipotenza per diventare pluripo-
tenti.
Tumori benigni e maligni
I tumori possono essere caratterizzati in base alle loro
caratteristiche morfologiche e comportamentali in benigni
o maligni. Entrambi i tipi di tumori sono caratterizzati
dall'acquisizione dell'autonomia moltiplicativa, che li dif-
ferenzia da tutte le altre popolazioni cellulari.
I tumori benigni si presentano morfologicamente simili
alle cellule normali. Essi sono caratterizzati da uno svilup-
po di tipo espansivo e nella loro crescita comprimono i
tessuti vicini, causando ipotrofia o atrofia. Essi producono
fattori di crescita che modificano l'attività delle cellule
connettivali circostanti, dando luogo alla produzione di
stroma ricco di collagene ed elastina (desmoplasia), e
neoangiogenesi. Lo stroma formato fornisce supporto
meccanico, mentre i nuovi vasi supporto trofico.
Nei tumori benigni delle ghiandole (adenomi) lo stroma
si addensa a formare una capsula connettivale che avvolge
il tumore e lo isola dall'ambiente circostante.
Oltre all'atrofia da compressione, i tumori benigni delle
ghiandole possono essere caratterizzati da sintomatologia
da iperfunzione o iperfunzione, a seconda se essi secerno-
no più ormone o se non secernono l'ormone e determinano
atrofia delle cellule epiteliali ghiandolari circostanti. Inol-
tre, i tumori possono non sottostare al feedback negativo
per la ridotta espressione dei recettori per l'ormone perife-
rico o possono essere composti da più citotipi e quindi
produrre più ormoni.
I tumori benigni non recidivano dopo l'asportazione
completa. Essi sono caratterizzati da una crescita localiz-
zata, per cui restano confinati al sito di origine.
I tumori maligni sono costituiti da cellule che si presen-
tano molto diverse sotto l'aspetto morfologico e comporta-
mentale. I tumori maligni presentano un basso grado di
differenziazione e atipie morfologiche cellulari interessano
la forma e le dimensioni dell'intera cellula e degli organel-
li. In genere questo permette l'identificazione istologica o
citologica al microscopio. Quando il tumore è caratterizza-
to da grado di differenziamento talmente basso da non po-
ter identificare il suo citotipo di origine mediante analisi
citoistologica si parla di anaplasia.
I tessuti sani limitrofi vengono infiltrati e distrutti dalle
cellule tumorali, che iniziano a prendere il posto delle cel-
lule normali. Nel caso dei tumori degli epiteli di rivesti-
mento, le cellule tumorali possono superare la barriera
costituita dalla membrana basale, andando a formare foco-
lai di crescita nel derma, e superare anche il derma, giun-
gendo ai vasi sanguigni. I tumori maligni possono
penetrare nelle giunzioni delle cellule endoteliali grazie
alle loro capacità motorie e invadere il circolo sanguigno e
linfatico, costituendo degli emboli neoplastici. Gli emboli
neoplastici possono essere trasportati dal torrente ematico
o dalla linfa in alcuni tessuti, dove si possono insediare e
causare la formazione di metastasi.
Vi è un'alta possibilità di recidiva in seguito all'asporta-
zione, sia perché i tumori maligni si infiltrano nei tessuti
rendendo difficile l'asportazione intera del tumore, sia per-
ché alcuni tumori hanno origine pluricentrica, per cui la
recidiva può prendere origine da cellule tumorali presenti
in vicinanza di quello asportato.
Due delle conseguenze sistemiche dei tumori maligni
sono la cachessia e l'anoressia. La cachessia è caratterizza-
ta da massiccia perdita ponderale, astenia ed apatia. È stata
indotta cachessia negli animali mediante trattamento con
citochine della famiglia TNF. Inoltre, si ritiene anche che
nell'insorgenza di cachessia e anoressia sia coinvolta IL-1.
Classificazione dei tumori
La classificazione dei tumori si effettua sulla base di
due criteri: il criterio istogenetico, che considera il ricono-
scimento del tessuto dal quale il tessuto ha origine, e il cri-
terio prognostico che si basa sulla previsione del
comportamento biologico della neoplasia e sull'identifica-
zione della sua benignità o malignità.
Le cellule dotate di atipie morfologiche di grado elevato
tanto da rendere problematica l'identificazione del prototi-
po genitore (anaplasia), possono essere identificate me-
diante tecniche di immunoistochimica, che sfruttano
anticorpi diretti contro molecole specifiche di determinati
tessuti.
L'incidenza dei tumori epiteliali è molto maggiore di
quelli connettivali.
Alcuni tumori vengono indicati con un nome derivato
dall'organo e non dal tessuto d'origine (epatoma, timoma,
ipernefroma, ecc.) mentre a volte il nome viene dato in
base alle caratteristiche istofunzionali. Alcuni tumori pren-
dono il nome dallo studioso che li ha scoperti.
I tumori benigni dell'epitelio di rivestimento si presenta-
no con l'aspetto di una protuberanza che emerge dall'epite-
lio, a cui è collegato per mezzo di un peduncolo. I polipi
sono costituiti da una parte stromale centrale che contiene
i vasi sanguigni, linfatici e i nervi, rivestita da cellule epi-
teliali. Quando i vasi sanguigni dello stroma sono molto
dilatati si parla di polipo teleangectasico, mentre quando il
tumore origina da un epitelio con una componente ghian-
dolare molto sviluppata si parla di polipo adenomatoso.
Il papilloma ha una struttura arborescente, con il pedun-
colo che si ramifica. I papillomi possono recidivare dopo
asportazione o andare incontro a trasformazione maligna.
La verruca è una formazione benigna ad eziologia vira-
le.
I tumori maligni dell'epitelio di rivestimento sono anche
detti epiteliomi o carcinomi e si presentano con margini
sfrangiati e aspetto irregolare. Alcuni sono costituiti da
una massa esofitica, altri appaiono come un nodulo, altri
ancora come un'ulcera.
L'epitelioma basocellulare prende origine dalla trasfor-
mazione di cellule staminali pluripotenti. Si presenta con
l'aspetto di una piccola area rotondeggiante di cute rileva-
ta, o come una papilla, che frequentemente si ulcera. Mi-
croscopicamente esso risulta costituito da nidi di cellule di
uguali dimensioni. La formazione di metastasi è infre-
quente.
L'epitelioma spinocellulare (o a cellule squamose) si
presenta come una protuberanza di consistenza dura, tal-
volta sanguinante, che va incontro a ulcerazione o cornei-
ficazione. Esso risulta costituito da nidi o cordoni
irregolari di cellule. Si riconoscono spine intercellulari e
agglomerati concentrici di cromatina, noti come perle cor-
nee. L'epitelioma spinocellulare, nonostante sia caratteriz-
zato da alta differenziazione, ha una marcata capacità
metastatizzante.
I tumori benigni dell'epitelio ghiandolare si chiamano
adenomi. Essi conservano in genere l'architettura della
ghiandola di origine. I cistoadenomi sono caratterizzati da
strutture cistiche ricche di secreto. Il fibroadenoma è una
neoformazione mammaria benigna associata allo sviluppo
del connettivo stromale.
I tumori maligni dell'epitelio ghiandolare si chiamano
epatocarcinomi quando manifestano un certo grado di dif-
ferenziazione, mentre quando il grado di differenziazione
53
è scarso si chiamano semplicemente carcinomi.
I tumori benigni del tessuto connettivo vengono in ge-
nere indicati con il nome del tessuto di origine seguito dal
suffisso -oma. A differenza dei tumori benigni epiteliali,
che sono detti organoidi, i tumori benigni del tessuto con-
nettivo sono detti istioidi in quanto in essi è difficile diffe-
renziare lo stroma dall'aliquota parenchimale delle cellule
neoplastica, per cui sembrano costituiti da un solo tessuto.
I tumori maligni del tessuto connettivo sono chiamati
sarcomi. I sarcomi blastici sono quelli caratterizzati da alto
grado di differenziazione e si chiamano con il nome del
tessuto da cui provengono seguito dal suffisso -sarcoma,
mentre i tumori caratterizzati da basso grado di differen-
ziazione sono detti anaplastici. Questi ultimi sono caratte-
rizzati da un elevatissimo grado di malignità.
La caratterizzazione dei tumori dei tessuti emopoietici
si effettua attraverso l'identificazione dei marcatori di
membrana e delle aberrazioni cromosomiche. I tumori ma-
ligni che prendono origine dalle cellule emopoietiche pro-
genitrici sono detti leucemia, mentre quelli che prendono
origine dai linfociti maturi sono detti linfomi.
Le leucemie sono caratterizzate dalla compromissione
della maturazione delle cellule progenitrici emopoietiche
ed hanno un'origine monoclonale. Nella leucemia si ha il
blocco maturativo in una delle tappe di una determinata
serie, che comporta l'accumulo nel midollo e il passaggio
nel sangue di cellule immature. Il decorso clinico è più
grave nelle forme meno differenziate, che sono croniche, e
meno grave nelle forme più differenziate, che sono acute.
Le leucemie linfoidi derivano dalla trasformazione neopla-
stica di un progenitore dei linfociti T o B. Le leucemie
mieloidi derivano da linee di differenziazione monociti-
che, granulocitiche o megacariocitiche. Le eritroleucemie
derivano da trasformazioni neoplastiche di un progenitore
della linea eritroide.
Una classificazione dei linfomi li divide in linfomi di
tipo Hodgkin, caratterizzati dalla presenza di cellule nu-
cleate, e linfomi non Hodgkin, o linfocitici.
I tumori plasmacellulari (mieloma multiplo) sono costi-
tuiti dalla progenie di una plasmacellula che ha subito la
trasformazione neoplastica. Tali tumori sintetizzano e se-
cernono un eccesso dell'Ig prodotta dalla cellula progeni-
trice, che può essere evidenziato mediante esame
elettroforetico e visualizzato come un picco globulinico
(componente M). A volte, nel tumore plasmacellulare vie-
ne alterata la sintesi di immunoglobuline, per cui viene ri-
lasciato nel sangue un eccesso di catene leggere, che in
virtù del loro basso peso molecolare possono attraversare
il filtro glomerulare ed essere ritrovate nelle urine come
proteina di Bence-Jones.
Le malattie mieloproliferative comprendono condizioni
patologiche indotte dalla proliferazione incontrollata di
uno o più precursori mieloidi del midollo osseo, senza ar-
resto del processo differenziativo, con conseguente iper-
produzione di cellule mature ematiche. Questi disordini
sono spesso associati a splenomegalia. La policitemia vera
è caratterizzata dall'espansione della serie eritroide e a un
54
aumento nel contenuto di emoglobulina nei globuli rossi,
associato anche ad un aumento di granulociti e piastrine.
La trombocitemia essenziale è caratterizzata da iperplasia
megacariocitaria con iperproduzione di piastrine. La mie-
lofibrosi è caratterizzata da fibrosi del midollo osseo asso-
ciata ad emopoiesi extramidollare (epatica o splenica) con
caratteristica epatosplenomegalia.
Le sindromi mielodisplastiche sono caratterizzate da
proliferazione della cellula staminale multipotente che
causa un deficit funzionale del midollo, con alterazioni
quantitative e qualitative delle cellule midollari (anemia,
trombocitopenia, leucopenie). Il deficit è causato da ineffi-
cace emopoiesi, dovuto all'induzione dell'apoptosi nelle
cellule emopoietiche.
I tumori benigni del sistema melanoforo sono detti nevi.
Il nevo nevocellulare, comunemente detto neo, deriva dal
melanocita che prende origine dalla cresta neurale per poi
migrare verso lo strato basale dell'epidermide. Il nevo
giunzionale è costituito da melanociti che si accumulano
in corrispondenza della giunzione tra epidermide e derma.
Quando i melanociti si accumulano nel derma, il nevo
prende nome di nevo intradermico. Questi nevi devono es-
sere monitorati perché possono andare incontro ad attività
giunzionale e diventare maligni.
I tumori maligni derivanti dai melanociti prendono il
nome di melanomi. Essi possono avere numerosi aspetti
macroscopici. Sono altamente maligni e a rapida diffusio-
ne metastatica.
I tumori di origine placentare ed embrionale possono
derivare sia dal trofoblasto (mola vescicolare e corionepi-
telioma), sia da cellule embrionali pluripotenti (teratomi).
I teratomi possono essere benigni e maligni e sorgono pre-
valentemente nell'ovaio e nel testicolo. Nell'ovaio il terato-
ma si presenta come una cisti contenente tessuti
differenziati e fornita di una parete sulla quale è presente
un rilievo detto umbo. La cisti contiene strutture cartilagi-
nee, ossee ed epiteliali. A differenza dei teratomi ovarici,
quelli testicolari sono molto maligni e presentano frequen-
te metastatizzazione.
I tumori del sistema nervoso possono essere benigni e
maligni e questi ultimi non possono formare metastasi al
di fuori del sistema nervoso. Tuttavia il sistema nervoso
può essere colpito da metastasi di altri tumori. I tumori
delle cellule nervose sono anche detti neuroblastomi. I
neuroblastomi hanno forma rotondeggiante o polimorfa e
spesso non presentano semaforine, proteine del cono
dell'assone che ne permettono la crescita direzionale.
Gradazione dei tumori
La gradazione rappresenta un criterio applicabile ai tu-
mori maligni per la valutazione del livello di gravità sulla
base di caratteristiche istologiche e citologiche della neo-
plasia. Col grado I si indicano i tumori ben differenziati,
mentre con il grado IV si indicano i tumori molto indiffe-
renziati. I principali parametri presi in analisi nella grada-
zione di un tumore maligno sono rappresentati dal grado
di differenziazione, dalla frequenza delle mitosi e dal pleo-
morfismo cellulare e nucleare. La frequenza delle mitosi
viene determinata con il campo microscopico e può essere
utile per avere un'idea sull'invasività. Il pleomorfismo cel-
lulare, che è una caratteristica dei tumori a elevata grada-
zione, non riguarda solo le variazioni di forma e di
dimensioni delle cellule e dei nuclei, ma anche le modifi-
cazioni di colorabilità e la presenza di mitosi atipiche. La
gradazione rappresenta un importante criterio prognostico.
Sistema TNM
Un criterio più approfondito per la formulazione di un
giudizio prognostico consiste nel sistema TNM, che valuta
le dimensioni della massa neoplastica (T, misurabile dal
diametro), l'eventuale coinvolgimento dei linfonodi (N) e
l'assenza o presenza di metastasi (M).
Le aree del corpo umano dove può insorgere un tumore
sono indicate da regioni, sedi e sottosedi. Ciascuna regione
è identificata con un numero preceduto dalla sigla ICD-O.
Alla sigla ICD-O è aggiunta la lettera C (fattore di Certez-
za) seguita da un numero che sottintende la validità della
classificazione a seconda della tecnica diagnostica adope-
rata.
Diagnosi dei tumori
L'esame macroscopico serve per analizzare la forma, la
localizzazione, i limiti, la massa, il colore, la consistenza e
la presenza di costituenti abnormi. Il microscopio ottico
viene utilizzato per studiare la morfologia delle singole
cellule, le alterazioni della forma e del volume cellulare e
del nucleo. Le caratteristiche morfologiche delle cellule
neoplastiche vengono studiate con l'ausilio del microsco-
pio ottico non solo sulle sezioni istologiche del materiale
bioptico, ma anche su cellule dissociate raccolte da liquidi
di versamento o secrezioni. Il microscopio elettronico vie-
ne utilizzato per studiare le strutture subcellulari e le inclu-
sioni.
I primi esami cito-oncologici sono stati effettuati me-
diante citologia esfoliativa sulla vagina e sono stati utili
anche per identificare le displasie, le cosiddette lesioni
pre-neoplastiche.
L'istochimica consente di mettere in evidenzia partico-
lari strutture molecolari, mentre l'immunoistochimica si
avvale di anticorpi monoclonali contro gli antigeni neopla-
stici e risulta di particolare utilità nelle neoplasie del siste-
ma emopoietico e endocrino, in quanto si basa
sull'identificazione di alcuni particolari marker tumorali.
L'immunoistochimica consente anche l'identificazione di
proteine mutate codificate da oncogeni o geni oncosop-
pressori.
La citofluorometria è un metodo utilizzato sia per
l'identificazione di marcatori di superficie, sia per giudica-
re il grado di ploidia di una popolazione cellulare in base
al contenuto in DNA.
L'ibridazione in situ e la PCR consentono la localizza-
zione di particolari sequenze.
Animali di laboratorio
Vi è la possibilità di indurre con opportuni trattamenti la
comparsa di tumori negli animali di laboratorio o di tra-
piantare i tumori da un animale all'altro nella stessa specie.
Questo metodo è diventato infallibile soprattutto con l'uti-
lizzo di animali singenici ottenuti dall'incrocio per almeno
venti generazioni di fratelli e sorelle.
Lo xenotrapianto di tumori umani in animali è reso pos-
sibile negli animali immunodepressi per trattamento ra-
diante o con agenti chimici immunodepressori. Una tappa
ulteriore è stata l'isolamento di un ceppo di topi affetto
dalla SCID, una immunodeficienza congenita.
Si è visto che con il trasferimento di tumori da un ani-
male all'altro avvengono alcuni cambiamenti nel fenotipo
dei tumori per cui si vengono a sviluppare come elementi
dissociati nella cavità peritoneale, che producono un liqui-
do di versamento trasudatizio nel quale sono sospesi. Que-
sti tumori sono detti tumori ascitici.
Con la produzione dei topi transgenici è stato possibile
produrre animali deficienti in un determinato gene o aventi
un gene iperespresso.
Coltivazione in vitro
È possibile coltivare dei tumori in vitro in particolari
terreni di coltura. Le linee cellulari sono costituite da po-
polazioni di cellule neoplastiche che derivano da tumori
preformati o da cellule normali che subiscono la trasfor-
mazione in vitro, come ad esempio le linee di linfoblasto
indotte dal virus di Epstein-Barr. Le linee possono essere
mantenute indefinitivamente vitali a bassissime temperatu-
re con l'utilizzo di azoto liquido.
Caratteristiche morfologiche dei tumori
L'insieme dei segni morfologici che caratterizzano i tu-
mori sono compresi sotto il termine di anaplasia morfolo-
gica.
Nei carcinomi degli epiteli di rivestimento viene perdu-
ta la tipica organizzazione a strati con la formazione di
strutture nodulari o cilindriche. Queste alterazioni sono
dovute soprattutto alle alterazioni delle giunzioni, delle
placche di adesione e della polarità e all'insufficienza di
formazione dello stroma vascolo-connettivale. Le moleco-
le di adesione che costituiscono i recettori (integrine) per
le molecole della matrice extracellulare e della membrana
basale, le proteine delle giunzioni, le proteine citoschele-
triche e i recettori per altre molecole di adesione sono re-
sponsabili delle alterazioni dell'architettura tissutale.
Altro fattore a influenzare l'architettura del tumore è lo
sviluppo dello stroma vascolo-connettivale. Cellule tumo-
rali in vitro si organizzano in formazioni solide dal diame-
tro di 500 μm dette sferoidi, al cui centro vi sono cellule
necrotiche e in apoptosi.
In vivo si possono formare sia strutture nodulari, sia ci-
lindriche. I noduli sono gruppi di cellule circondati da vasi
sanguigni. Il centro della formazione è necrotico, mentre
la periferia è costituita da cellule giovani. Le cellule più
vicine al centro sono le più differenziate, mentre quelle in
periferia le meno differenziate.
55
 I cordoni o cilindri sono costituiti da cellule che circon-
dano un vaso centrale. Le cellule più giovani e in attiva ri-
produzione sono situate più prossimalmente al vaso,
mentre più distalmente ci sono le cellule necrotiche.
Le cellule tumorali sono in grado di modificare la va-
scolarizzazione secernendo fattori angiogenetici, cosa che
accade solo nell'accrescimento e nella riparazione dei tes-
suti normali.
La differenziazione viene raggiunta con la progressiva
inattivazione genica. Fattori di trascrizione specifici si le-
gano a sequenze tessuto-specifiche presenti nel promotore
dei geni inibendone la trascrizione. Per differenziarsi, la
cellula ha bisogno di non entrare nella mitosi. Più è diffe-
renziata una cellula, più sarà difficile che essa entrerà in
mitosi. Fattori di differenziazione, fattori di crescita nega-
tivi e comunicazione elettrica e chimica con le cellule cir-
costanti contribuiscono a mantenere la cellula quiescente e
a permetterne la differenziazione. Nelle cellule tumorali,
gli oncogeni hanno la capacità di riattivare i geni omeotici
o di alterare i fattori di trascrizione.
Spesso nei tumori si verificano fenomeni di metaplasia,
ossia alterata differenziazione di un tipo di cellula che as-
sume le caratteristiche di un tessuto meno differenziato.
Talvolta la differenziazione è molto scarsa e le cellule tu-
morali perdono ogni caratteristica che permetta di ricono-
scere il tessuto di origine, per cui sono detti tumori
anaplastici.
Nella patologia della differenziazione della cellula tu-
morale sono coinvolti principalmente tre meccanismi: la
permanenza continua delle cellule nel ciclo cellulare,
l'alterazione dei meccanismi molecolari della differenzia-
zione per un'inappropriata funzione dei geni omeotici e
l'alterata funzione dei fattori di trascrizione e loro recetto-
ri.
Il volume delle cellule tumorali risulta in genere dimi-
nuito. Alcune eccezioni sono molti tumori anaplastici,
come le cellule giganti. La loro origine è data da un'altera-
ta divisione cellulare. In genere la fase S del ciclo cellulare
appare normale, mentre la mitosi (fase M) abortisce in una
endomitosi a seguito della quale si formano cellule polinu-
cleate. La causa più frequente del blocco della citocinesi è
data da alterazioni dell'anello contrattile equatoriale.
La forma delle cellule tumorali può apparire profonda-
mente alterata e irregolare (polimorfismo cellulare), so-
prattutto a causa di alterazioni dei componenti
citoscheletrici per iperfosforilazione.
Il rapporto nucleo/citoplasma può risultare fortemente
alterato. Nelle cellule normali esso propende per il citopla-
sma, mentre nei tumori tende a spostarsi a favore del nu-
cleo.
Il numero dei nuclei può essere aumentato come nelle
cellule giganti. La forma e le dimensioni del nucleo posso-
no essere variabili, per cui si possono avere nuclei poli-
morfi, giganti e micronuclei. Anche le irregolarità del
nucleo sono da ascrivere alle alterazioni del citoscheletro.
56
Alle aumentate dimensioni corrisponde un aumento della
quantità di DNA e, quindi, di un cariotipo iperdiploide.
Nei preparati colorati con ematossilina/eosina il nucleo
si colora intensamente in viola a rispecchiare l'aumentata
quantità di DNA. La misura della colorabilità mediante
tecniche di micro densitometria o citofluorometria può es-
sere utilizzata per la precisa quantificazione del DNA.
Nelle cellule normali scarsamente differenziate la cro-
matina appare granulare, mentre è addensata nelle cellule
più differenziate. Questo rispecchia l'attività trascrizionale
della cellula. Nei tumori la cromatina appare organizzata
in maniera irregolare, con zone granulari e addensate pre-
senti nello stesso nucleo. Talvolta l'addensamento è tale da
provocare picnosi. In alcuni casi è possibile osservare cro-
mosomi compatti, il che conferisce una maggiore densità
alla cromatina.
La membrana nucleare può presentare invaginazioni e
protuberanze, note come MAC (malignancy associated
changes), per lo più da riferire ad alterazione della lamina
densa interna. La lamina densa interna è costituita da un
doppio strato di filamenti intermedi tra loro perpendicolari
strettamente associati alla membrana nucleare interna. I
prodotti di oncogeni possono modificare lo stato di fosfo-
rilazione di questi filamenti intermedi, alterandone la strut-
tura.
Talvolta i pori nucleari presentano una distribuzione al-
terata o sono assenti, compromettendo il trasporto di mole-
cole grandi tra il nucleo e il citoplasma. Quando ciò
avviene nel nucleo possono accumularsi glicogeno, fibril-
le, filamenti, tubuli e gocce lipidiche.
Il nucleolo può aumentare di volume fino a dieci volte e
possono essere presenti più nucleoli per nucleo. La presen-
za dei nucleoli e la loro struttura è dovuta a una particolare
regione del DNA nota come regione organizzatrice del nu-
cleolo, presente in dieci copie nel genoma. Nei tumori si
ha spesso il funzionamento contemporaneo di più di una
regione organizzatrice del nucleolo, che causa ipertrofia
del nucleolo, o il funzionamento in maniera sfasata di que-
ste regioni, che ne causa l'aumento in numero.
La membrana plasmatica tende a presentare alterazioni
della polarità e delle funzioni che da essa dipendono a cau-
sa delle modificazioni del citoscheletro e delle proteine di
membrana. Possono scomparire anche le strutture di su-
perficie, quali microvilli, ciglia e complessi giunzionali.
Le tirosin-chinasi oncogenetiche promuovono la disorga-
nizzazione del citoscheletro sottomembranaceo delle cellu-
le secretive. Questo può essere la causa di mancato
controllo della secrezione povertà in granuli di accumulo a
fronte di un elevato livello di prodotto.
Il reticolo endoplasmatico è generalmente diminuito,
mentre i polisomi e i ribosomi liberi aumentati. Il reticolo
liscio è talvolta aumentato, come nel caso dei tumori da
cancerogeni chimici. Nelle cisterne del reticolo endopla-
smatico si possono accumulare i retrovirus che si formano
nel citosol.
 L'equilibrio tra le forme monomeriche e polimeriche
delle componenti del citoscheletro è orchestrato dalla fo-
sforilazione dei monomeri liberi nel citosol ad opera delle
chinasi. L'equilibrio tra le varie chinasi può essere alterato
dal fatto che vari prodotti degli oncogeni sono essi stessi
chinasi.
I microtubuli risultano più abbondanti nelle cellule tu-
morali e questo viene attribuito ai microtubuli del fuso mi-
totico per la continua proliferazione cellulare, mentre il
complesso microtubulare citoplasmatico appare spesso di-
sorganizzato e depolimerizzato. I filamenti sottili di actina
sono solitamente depolimerizzati e disorganizzati. I fila-
menti intermedi sono meno alterati.
Nel citosol vi è spesso l'accumulo di glicogeno in forma
β. E' possibile rivelare la presenza di granuli che contengo-
no generalmente peptidi secretivi, espressione della fun-
zione delle cellule da cui deriva il tumore. Talvolta questi
possono dare luogo ad una secrezione ectopica, sostenen-
do sindromi paraneoplastiche caratteristiche.
I mitocondri sono diminuiti in numero e volume. La
forma dei mitocondri è molto irregolare, la matrice diso-
mogenea, talvolta vacuolizzata, e possono essere presenti
inclusioni come gocce lipidiche, vescicole, granuli di se-
crezione, particelle di glicogeno, precipitati di calcio e di
fosforo, abnorme quantità di DNA e ribosomi. Le creste
sono fortemente diminuite e irregolari.
I mitocondri sono spesso bersaglio di virus oncogeni e
di cancerogeni a causa della presenza al loro interno di
DNA. La presenza di virus e di altro materiale all'interno
dei mitocondri è attribuibile a malfunzionamenti nei mec-
canismi di importazione.
La presenza di un tumore induce la formazione nel tes-
suto sano ospite di oncociti, cellule caratterizzate da estre-
ma eosinofilia (cellule ossifile) ricche di mitocondri,
deputate a neutralizzare l'eccesso di H⁺ rilasciati dalla gli -
colisi dei tumori.
I perossisomi possono essere diminuiti o assenti. La mi-
nor protezione dai radicali liberi può essere essa stessa un
fattore di rischio cancerogeno.
I lisosomi possono essere giganti o contenere materiali
non digeriti per eventuali deficienze enzimatiche.
I centrioli possono essere abnormi o in molte copie.
Meccanismi molecolari di carcinogenesi
La trasformazione neoplastica è un processo multifasico
che prevede numerose alterazioni sequenziali a carico di
oncogeni, oncosoppressori e microRNA. La loro frequen-
za aumenta in maniera logaritmica con l'andamento
dell'età, a sottolineare il bisogno di più alterazioni geniche
nell'ambito della stessa cellula per andare incontro a una
trasformazione.
I tumori sono generalmente costituiti da cloni differenti
di cellule tumorali derivanti dalla cellula iniziale a seguito
di mutazioni secondarie e terziarie. Nella popolazione tu-
morale sono presenti alcune cellule progenitrici neoplasti- ministrate dopo uno stimolo cancerogeno in quantità subli-
che dette cellule staminali tumorali.
Fasi della cancerogenesi
La comparsa dei tumori in seguito all'esposizione a so-
stanze chimiche cancerogene è preceduta da altre manife-
stazioni patologiche:
1) fenomeni iperplastici;
2) verruche;
3) papillomi.
Ognuna di queste manifestazioni successive, può regre-
dire del tutto se l'esposizione alle sostanze cancerogene
cessa, mentre i papillomi possono progredire a carcinomi
squamosi. Riprendendo il trattamento dopo un periodo an-
che lungo di sospensione, la comparsa dei tumori avviene
nel momento in cui si supera un valore soglia.
La cancerogenesi è stata divisa principalmente in due
vasi: iniziazione e promozione (teoria difasica della cance-
rogenesi). L'iniziazione è evocata dal trattamento col can-
cerogeno in dose subliminale, cioè in dose non sufficiente
alla genesi di un tumore ma sufficiente alla trasformazione
di cellule normali in cellule staminali tumorali, mentre la
promozione consiste nell'induzione delle cellule trasfor-
mate alla proliferazione.
I focolai di cellule tumorali continuano ad essere pre-
senti anche dopo la sospensione del trattamento in una
condizione di latenza, per cui possono essere risvegliate in
seguito a sollecitazioni successive e dare origine a un tu-
more.
L'iniziazione consiste nella comparsa di mutazioni a ca-
rico di uno o di qualche gene provocata dal cancerogeno.
L'iniziazione può essere indotta anche in vitro. I fibroblasti
di topo sottoposti ad un rapido trattamento con benzopire-
ne e trasferiti in topi nudi non inducono la comparsa di tu-
mori, ma lo fanno se permangono nel terreno di coltura
con benzopirene per un tempo più lungo. Questo tempo
deve essere necessario alla comparsa di alterazioni morfo-
logiche e comportamentali delle cellule, quali la capacità
di crescita indipendente dall'ancoraggio al terreno.
Esistono pochi agenti inizianti puri, in realtà tutti gli
agenti inizianti possono anche provocare la promozione,
quindi l'insorgenza di un tumore, se le cellule sono sotto-
poste a dosi non subliminali.
L'iniziazione rappresenta il primo danno genomico nel-
la cascata di mutazioni che porta alla formazione del tu-
more (teoria multifasica della cancerogenesi). I bersagli
iniziali dei cancerogeni chimici e fisici sono i protoonco-
geni H-ras e K-ras.
Sotto l'aspetto clinico, le lesioni precancerose indicative
della presenza nell'organismo di cellule iniziate sono: la
presenza di determinate mutazioni trasmesse per via eredi-
taria, infezioni con virus oncogeni e l'assorbimento di ma-
teriale radioattivo in dosi massicce.
L'iniziazione si verifica in maniera rapida ed è assoluta-
mente irreversibile.
Sostanze che possono indurre la cancerogenesi se som-
57
minale sono chiamate agenti promoventi o cocancerogeni. I cancerogeni indiretti possono essere trasformati in
La fase di promozione può essere indotta sia con la som- cancerogeni via via più potenti, formando vari composti
ministrazione della dose residua di cancerogeno, sia con la intermedi, fino ad arrivare ai cancerogeni terminali, più
somministrazione di agenti promoventi. Il trattamento con potenti. In molti casi queste trasformazioni sono enzimati-
l'agente iniziante deve necessariamente precedere quello che e possono avvenire anche a carico degli epatociti del
con l'agente promovente, tuttavia non assume alcuna im- fegato. In alcuni casi le trasformazioni sono esclusivamen-
portanza ai fini della comparsa del tumore l'intervallo di te chimiche, in quanto il composto si modifica in conse-
tempo che intercorre tra l'applicazione dello stimolo ini- guenza di reazioni spontanee.
ziante e quella ripetuta dell'agente promovente. I procancerogeni e i cancerogeni possono anche essere
Il tumore però, non compare se il trattamento con neutralizzati da reazioni enzimatiche in processi di detossi-
l'agente promovente viene eseguito in maniera disconti- ficazione.
nua. I processi di trasformazione metabolica e detossificazio-
Sostanze irritanti sono in grado di generare lesioni pre- ne dipendono da enzimi codificati da geni altamente poli-
cancerose, con necrosi. I tessuti danneggiati sono caratte- morfici. Il polimorfismo di questi geni è alla base
rizzati da iperplasia rigenerativa, durante la quale sono dell'individualità nella predisposizione o nella resistenza a
prodotte citochine mitogeniche che stimolano la prolifera- tumori.
zione di eventuali cellule iniziate. Gli enzimi responsabili della trasformazione metabolica
L'accumulo di fibroblasti senescenti nel derma si è visto sono situati nelle membrane del reticolo endoplasmatico,
avere attività promovente per lo sviluppo di tumori cuta- che costituisce la frazione microsomiale. Gli enzimi asso-
nei. Le cellule senescenti rilasciano citochine ad attività ciati al citocromo P-450 sono codificati da una famiglia di
pro-infiammatoria e mitogenica. geni chiamata CYP. Il citocromo P-450 è una ferroproteina
che, nella sua forma ridotta, ha un massimo di assorbimen-
La fase di progressione è essenzialmente un'estensione to a 450 nm di lunghezza d'onda.
della fase di promozione ed è caratterizzata dall'accentuar-
si di alcune atipie, nonché la comparsa del fenotipo invasi- Sono considerati cancerogeni genotossici quelli che al-
vo e metastatico. terano direttamente o tramite i loro derivati metabolici il
DNA. Gli oncogeni che risultano incapaci di indurre muta-
Cancerogenesi chimica zioni agiscono sul DNA attraverso la regolazione epigene-
I cancerogeni di natura chimica comprendono sia so- tica della trascrizione.
stanze organiche che inorganiche. Vi è una buona correla-
zione tra cancerogenicità e mutagenicità. In genere, non vi Il momento di maggiore sensibilità all'azione dei cance-
è una dose soglia: qualunque livello di esposizione com- rogeni corrisponde alla fase S del ciclo cellulare. Quando
porta un rischio commisurato alla dose. La dose di esposi- le due eliche si separano espongono siti nucleofili che pos-
zione non è in rapporto alla gravità della lesione, ma alla sono essere attaccati dai cancerogeni elettrofili.
probabilità che la lesione si manifesti.
Spesso i cancerogeni possono interagire con altri aven- Oltre alla riparazione del DNA e la detossificazione, i
do effetto sinergico (sincancerogenesi) o effetto antagoni- meccanismi di difesa antitumorale comprendono anche la
sta (anticancerogenesi). necrosi, la morte cellulare programmata o la senescenza.
Un'unica dose elevata di cancerogeno è meno efficace Nel caso dei tumori la senescenza è definita senescenza
nell'indurre la lesione neoplastica della stessa dose suddi- precoce per distinguerla da quella replicativa, dovuta
visa nel tempo. all'accorciamento dei telomeri.
Vi è sempre un tempo di latenza lungo tra l'esposizione
e la comparsa del tumore. Idrocarburi aromatici policiclici
Sulla base della potenziale cancerogenicità, molte so- Gli idrocarburi aromatici policiclici (PAH) contengono
stanze sono state divise in tre categorie: anelli benzenici e derivano principalmente dalla combu-
1) cancerogene per l'uomo; stione del carbon fossile. Essi hanno una struttura di base
2) cancerogene per gli animali e possibilmente per riportabile a quella dell'antracene o del fenantrene. L'antra-
l'uomo; cene è formato da tre anelli allineati in posizione lineare,
3) sostanze che hanno dato risultati preoccupanti ma mentre il fenantrene presenta una forma angolare.
non sicuramente cancerogene per gli animali o per l'uomo. La maggior parte di essi sono cancerogeni indiretti, la
cui attivazione ha luogo nel sistema microsomiale del cito-
cromo P-450 attraverso più tappe ossidative catalizzate da
I cancerogeni chimici possono essere divisi in diretti e
idrocarbomonoossigenasi e da idrocarbossilasi. Gli inter-
indiretti. I cancerogeni diretti sono caratterizzati da elevata
medi dei PAH sono dioli, diolo-epossidi ed infine epossidi,
elettrofilicità, per cui possono strappare elettroni al DNA,
con progressivo aumento di elettrofilia. Gli epossidi sono
che è una molecola nucleofila. I cancerogeni indiretti o
cancerogeni diretti.
procancerogeni sono sostanze non elettrofile, i cui derivati
sono resi elettrofili in seguito ad alcune reazioni che av- Nei PAH a maggiore potere cancerogeno i processi os-
vengono nel nostro organismo. sidativi avvengono a livello delle regioni angolari che deli-

58
mitano la regione baia, zona compresa tra tre anelli benze- sola mutazione puntiforme. Il cloruro di vinile (CH2-CH-
nici in posizione angolare. Cl) è un esempio di composto alchilante monofunzionale.
Un composto alchilante bifunzionale (reazione SN2, che
Amine aromatiche coinvolge due gruppi nucleofilici) provoca l'alchilazione
Le amine aromatiche sono composti caratterizzati da di due basi (alchilazione a ponte).
una struttura aromatica nella quale almeno un atomo di Tra le alterazioni indotte dall'alchilazione si ricorda la
idrogeno è sostituito dal gruppo NH2. L'amina aromatica rottura di uno o dei due filamenti, la formazione di legami
più semplice è l'anilina, costituita da un unico anello ben- crociati intra e intercatena, la delezione e la sostituzione di
zenico, fornito di un gruppo amminico. L'anilina è tossica una base.
ma non cancerogena, tuttavia alcuni prodotti di condensa-
zione costituiti da due anelli benzenici sono pro-cancero- Cancerogeni epigenetici
geni. I cancerogeni epigenetici non possiedono alcuna attività
La β-naftilamina somministrata con la dieta, raggiunge mutagena, tuttavia possono indurre la trasformazione neo-
il fegato e penetra negli epatociti, dove, per azione degli plastica attraverso effetti citotossici conseguenti a danno
enzimi microsomiali, viene per N-idrossilazione trasfor- tissutale cronico, azioni ormono-simili, formazione di me-
mata in 1-idrossi-2-aminonaftolo, il composto canceroge- taboliti reattivi e azione promovente nei confronti di cellu-
no. Tale composto viene immediatamente coniugato con le staminali tumorali. Un esempio è l'asbesto.
l'acido glucuronico con formazione di un estere, il 2-ami-
no-1-naftilglicuronide, inattivo e idrosolubile. Questo Cancerogeni fisici
composto viene rilasciato rapidamente in circolo e viene I cancerogeni fisici più importanti sono le radiazioni e
eliminato per via renale. Nella vescica, la β-glicuronidasi la presenza di corpi estranei penetrati nell'organismo. La
scinde questo composto con la formazione di 1-idrossi-2- cancerogenesi legata ai corpi estranei è principalmente do-
aminonaftolo che esercita la sua attività cancerogena a li- vuta ai processi di infiammazione cronica.
vello del trigono vescicale.
L'acetilaminofluorofene (AAF) per ossidazione è tra-
Le radiazioni eccitanti sono quelle fornite di energia in-
sformata in N-idrossi-AAF, dal quale si possono ottenere
feriore a 10 eV. Esse non sono in grado di determinare
due composti cancerogeni per acetilazione o solfatazione.
l'espulsione di un elettrone dagli atomi, possono soltanto
Questi esteri sono molto instabili e possono spontanea-
provocare il salto di un elettrone da un orbitale a quello di
mente trasformarsi nello ione nitrenio, dotato di maggiore
energia più elevata. Tra le radiazioni eccitanti di maggiore
elettrofilia.
interesse vi sono quelle ultraviolette, dalla lunghezza
d'onda compresa tra 100-400 nm. Le radiazioni ultraviolet-
Composti azoici te sono poco penetranti e gli effetti dannosi sono solita-
I composti azoici sono costituiti da anelli benzenici uni- mente limitati alla cute. Le più pericolose sono quelle
ti da due atomi di azoto tra i quali è interposto un doppio comprese tra 250-300 nm, lunghezze d'onda assorbite
legame e contengono almeno un gruppo amminico. Tra principalmente da proteine e acidi nucleici.
questi composti vi è il dimetilaminobenzene (DAB). Le radiazioni eccitanti agiscono da cancerogeni diretti e
Se viene ridotto il doppio legame tra i due atomi di azo- sono in grado di indurre l'iniziazione. Il danno indotto nel
to, il composto azoico perde il suo potenziale oncogeno. DNA consiste nella formazione di legami covalenti tra due
Importanti sono anche i gruppi metilici. basi di pirimidine (timina-timina, citosina-citosina e cito-
sina-timina). Tuttavia, solo i dimeri che contengono una
Nitrocomposti citosina sono in grado di indurre una mutazione, perché i
I nitrocomposti si distinguono in: dimeri di timina sono letti come timina. L'ingresso nella
- nitrosamine, nei quali il gruppo N-NO è legato a due fase S è il momento in cui le cellule sono maggiormente
radicali alchilici; sensibili alle radiazioni eccitanti, perché le basi pirimidini-
che del DNA sono maggiormente esposte.
- nitrosamidi, nei quali il gruppo N-NO è legato a un ra-
dicale alchilico e uno non alchilico.
Il rischio delle nitrosamine è legato alla loro trasforma- Le radiazioni ionizzanti sono caratterizzate da un'ener-
zione metabolica in metildiazonio, il cancerogeno termina- gia superiore ai 10 eV e comprendono sia radiazioni elet-
le, responsabile di alchilazione della guanina. tromagnetiche (raggi γ e raggi x), sia radiazioni
corpuscolari (particelle α, particelle β, protoni e neutroni).
Esse sono in grado di indurre la rottura dei legami nelle
Composti alchilanti molecole e di provocare il rilascio di elettroni dagli atomi.
I composti alchilanti sono in grado di coniugare gruppi Le radiazioni ionizzanti hanno sia un effetto diretto, sia un
alchilici a carica positiva a composti nucleofili, come il effetto indiretto dovuto alla formazione di radicali liberi a
DNA. Gli alchilanti spontanei cedono spontaneamente i partire dall'acqua.
loro gruppi alchilici ai substrati, mentre quelli non sponta- Le radiazioni ionizzanti possono penetrare in profondità
nei devono subire alterazione metabolica. e sono responsabili di legami crociati e rotture dei filamen-
Un composto alchilante monofunzionale (reazione SN1, ti di DNA, oltre a varie aberrazioni cromosomiche.
che coinvolge un solo gruppo nucleofilico) provoca una

59
 Cancerogenesi da ROS
I radicali liberi sono prodotti non solo durante il tra-
sporto degli elettroni, ma anche da parte di enzimi quali li-
possigenasi e ciclossigenasi.
Essi sono in grado di ossidare numerose molecole bio-
logiche e determinano l'ossidazione della guanina a 8-aza-
guanina nel DNA e l'ossidazione delle cisteine a cistine
nelle strutture terziarie delle proteine. Essi causano la rot-
tura a singolo o doppio filamento, delezioni, inserzioni e
sostituzioni.
L'emivita dei radicali liberi dell'ossigeno è estremamen-
te breve, quindi essi possono avere effetti mutageni solo
attraverso reazioni a catena oppure se derivati dall'H2O2,
che è più stabile.
Test di Ames
Il test di Ames è un test che utilizza microrganismi vol-
to a stabilire la mutagenicità di un composto.
Il microrganismo solitamente utilizzato è un ceppo mu-
tato di Salmonella typhimurium, in cui l'enzima istidina
sintetasi è non funzionante. La capacità mutagena di un
composto viene ponderata sulla sua capacità di revertire la
mutazione di tale enzima mettendo a crescere il ceppo mu-
tato in terreno di coltura privo di istidina e addizionato del
composto in esame. La formazione di colonie implica che
il composto in esame è un mutageno.
Nel dubbio che il composto necessiti di un'attivazione
metabolica, alcuni terreni sono addizionati della frazione
microsomiale di fegato di ratto, in cui sono contenuti i si-
stemi enzimatici del citocromo P-450, insieme a NADPH.
Dal momento che non tutti i mutageni debbono neces-
sariamente essere cancerogeni, i composti forniti di attività
mutagena sono sottoposti ad ulteriori prove di canceroge-
nesi.
Oncogenesi virale
L'oncogenesi virale è caratterizzata da un processo a
singolo “hit”, nel senso che una singola particella virale
con la cellula bersaglio suscettibile è sufficiente per indur-
re la trasformazione. La trasformazione richiede che parte
del genoma virale persista integrato nel DNA cellulare o
come episoma nel nucleo. Frequentemente viene espresso
un singolo gene virale sufficiente a mantenere la cellula in
uno stato trasformato.
Le principali limitazioni della crescita in vitro sono
l'elevata densità cellulare, l'assenza di fattori di crescita nel
terreno e la non disponibilità di una superficie solita su cui
crescere. In coltura, le cellule trasformate da virus presen-
tano caratteristiche comuni a quelle delle cellule tumorali
ottenute da tumori indotti da altri cancerogeni. In aggiunta
esse possono possedere la capacità di rilasciare il virus nel
mezzo di coltura o esporre antigeni virali nucleari, citopla-
smatici o di membrana. I virus spesso sono in grado di im-
mortalizzare una cellula dopo infezione in vitro ma non di
indurne la trasformazione neoplastica. Le cellule immorta-
lizzate condividono caratteristiche comuni alle cellule tra-
sformate ma non sono in grado di indurre la formazione di
un tumore se iniettate in topi nudi e generalmente non pre-
60
sentano una ridotta necessità di fattori di crescita nel terre-
no di coltura.
I virus oncogeni si dividono in virus a DNA e virus a
RNA a seconda dell'acido nucleico che costituisce il loro
patrimonio genetico. I primi appartengono alla famiglia
dei Papovavirus, che comprendono i virus del papilloma,
alla famiglia degli Herpesvirus e alla famiglia degli He-
padnavirus. I virus a RNA sono invece caratterizzati dalla
presenza della trascrittasi inversa e a questa categoria ap-
partengono i Retrovirus.
I virus oncogeni a DNA si comportano in modo diverso
a seconda della permissività della cellula ospite: nelle cel-
lule permissive, che permettono la replicazione di nuove
particelle virali dopo l'integrazione del genoma virale in
quello cellulare, essi danno luogo ad un'infezione di tipo
produttivo con effetto citopatico litico e assenza di indu-
zione di tumori, mentre nelle cellule non permissive essi
provocano il fenomeno della trasformazione. I virus a
DNA si replicano in alcune cellule del loro ospite naturale,
ma raramente inducono tumori in quell'ospite. Al contra-
rio, sono solitamente incapaci di replicarsi in cellule etero-
loghe, ma possono occasionalmente trasformarle. Nel caso
dei virus a RNA, la replicazione del virus non si associa
all'effetto citopatico quindi possono indurre tumori nel
loro ospite naturale. Essi differiscono dai virus a DNA in
quanto possono indurre la trasformazione sia nelle cellule
permissive che nelle cellule non permissive.
Una volta che il DNA virale è integrato nella cellula
ospite, il virus può modificare il programma di crescita
della cellula introducendo nel genoma cellulare un nuovo
gene trasformante o alterando l'espressione di un gene cel-
lulare preesistente. I virus oncogenici possono variare
l'espressione genica, stimolando la cellula ospite alla proli-
ferazione, o inducendo la resistenza della cellula al sistema
immunitario, in maniera tale da indurre indirettamente la
comparsa di tumori. Il virus dell'immunodeficienza acqui-
sita conferisce al paziente un rischio maggiore di sviluppa-
re linfomi di tipo B o sarcoma di Kaposi. D'altra parte, il
virus Herpes simplex si ritiene sia agente causale di alcuni
tumori, inducendo mutazioni e amplificando sequenze spe-
cifiche nel genoma della cellula ospite.
Lo stabile cambiamento genetico che si verifica in una
cellula trasformata è attribuito all'integrazione di alcuni
geni virali nel genoma della cellula ospite. Nel caso dei vi-
rus oncogeni a DNA, una porzione del DNA virale si inte-
gra nel DNA cellulare. Nel caso dei virus oncogeni a
RNA, l'RNA virale funge da stampo per la sintesi di DNA
virale, il quale viene integrato nel DNA cellulare sotto for-
ma di provirus.
Le cellule trasformate da virus oncogeni a DNA non ri-
lasciano mai virus infettivo, mentre quelle trasformate da
retrovirus possono rilasciarne.
Per poter isolare virus infettivi, il DNA virale completo
dev'essere integrato nel DNA della cellula tumorale. Si uti-
lizza un virus superinfettante che aiuta la replicazione del
virus trasformante difettivo ripristinando una funzione re-
plicativa mancante. Alternativamente, possono essere uti-
lizzati inibitori della sintesi di acidi nucleici o della sintesi
proteica, che possono influenzare l'espressione genica cel-
lulare e attivare la sintesi virale da parte di geni virali inte-
grali. Tale trattamento può indurre l'espressione virale
anche in cellule apparentemente normali che sono portatri-
ci di retrovirus endogeni. Infine, una cellula trasformata
non permissiva può essere fusa mediante virus fusogenici
o agenti chimici con una cellula permissiva non infetta. I
componenti della cellula permissiva forniscono i fattori
mancanti necessari alla replicazione virale e l'eterocarion
può produrre virus oncogeno infettivo.
I virus oncogeni a RNA, perché possano riprodursi, de-
vono retrotrascrivere il loro RNA in DNA ad opera di una
DNA-polimerasi RNA-dipendente (codificata dal gene
pol) di origine virale, che prende il nome di trascrittasi in-
versa. Il DNA viene integrato nel DNA della cellula ospite
(provirus) e mediante l'utilizzo di enzimi e strutture della
cellula, dirige la sintesi delle proteine virali e l'assemblag-
gio di nuovi virioni.
Il genoma provirale possiede elementi promotori ed en-
hancer propri in sequenze duplicate ad ogni estremità del
genoma, note come long terminal repeats (LTR). L'integra-
zione dei genomi retrovirali e dei genomi difettivi può
condurre all'attivazione di geni della cellula ospite adia-
centi da parte delle sequenze virali promoter e enhancer
negli LTR (attivazione in cis). Se l'espressione di questi
geni cellulari attiva il ciclo mitotico cellulare, l'evento
stesso dell'integrazione può essere oncogeno e i geni cellu-
lari coinvolti sono oncogeni. Occasionalmente, i retrovirus
trasducono questi oncogeni, che vengono incorporati nel
genoma virale e possono essere espressi ogni qualvolta
che il provirus si si integra.
Alcuni retrovirus possiedono anche attività trans-atti-
vante attraverso l'espressione di proteine virali che contri-
buiscono all'attivazione trascrizionale di altri geni.
Gli oncogeni virali sono privi di introni e l'aggiunta di
DNA cellulare comporta la perdita di alcune porzioni del
genoma virale, col risultato che i virus oncogeni sono di-
fettivi per la replicazione e particelle virali sono prodotte
solo in presenza di virus helper. Generalmente i virus hel-
per sono altri retrovirus che possono ricombinarsi in vario
modo con i virus difettivi.
I retrovirus provocano principalmente tumori dei siste-
mi reticoloendoteliale ed emopoietico e del tessuto connet-
tivo.
I retrovirus possono essere divisi in endogeni o esogeni
a seconda di come si trasmettono. I virus esogeni si tra-
smettono orizzontalmente e si comportano come tipici
agenti infettivi. Iniziano l'iniezione e la trasformazione
dopo il contatto con la cellula e si ritrovano esclusivamen-
te nelle cellule infettate. Tutti i retrovirus patogeni appar-
tengono ai virus esogeni.
I virus endogeni sono presenti in tutte le cellule di tutti i
soggetti di una determinata specie e si trasmettono verti-
calmente attraverso la linea germinale. Un provirus inte-
grato si comporta come un cluster di geni ed è soggetto al
controllo regolatorio della cellula, che risulta generalmen-
te nella repressione dei geni virali. La presenza di appro-
priati fattori di trascrizione cellulari può determinare
l'attivazione dell'espressione virale. I virus endogeni non
provocano alcuna malattia né sono in grado di trasformare
cellule in coltura. Quando vengono attivati, sono meno on-
cogeni per l'ospite rispetto ai virus esogeni, dal momento
che essi non sono integrati in prossimità di alcun proto-
oncogene. Un modo per svelare la presenza di virus endo-
geni integrati è esporre le cellule a radiazioni, cancerogeni
chimici o inibitori del metabolismo.
Esistono tre famiglie di retrovirus: gli Oncovirus, i Len-
tivirus (HIV) e gli Spumavirus.
I virus oncogeni a DNA sono distribuiti in 5 famiglie:
Papovavirus (Poliomavirus e Papillomavirus), Adenovirus,
Herpesvirus, Hepadnavirus e Poxvirus. La maggior parte
degli oncogeni dei virus a DNA agisce a livello nucleare,
svolgendo funzioni virali precoci per la replicazione virale
e per la trasformazione cellulare. Le interazioni tra le pro-
teine virali e quelle cellulari possono portare alla trasfor-
mazione attraverso inattivazioni di oncosoppressori o
attivazioni degli oncogeni cellulari. Inattivando proteine
che regolano il ciclo cellulare, come Rb e P53, i virus pos-
sono portare alla formazione di tumori. In particolare il
prodotto del gene E7 del papillomavirus può formare com-
plessi con Rb, portando alla sua inattivazione.
Papillomavirus
I papillomavirus (HPV) hanno tropismo spiccato per le
cellule epiteliali cutanee e delle membrane mucose. L'aci-
do nucleico virale può essere riscontrato nelle cellule sta-
minali basali, ma l'espressione dei geni tardivi virali è
ristretta allo strato più superficiale dei cheratinociti diffe-
renziati. I papillomavirus non possono essere coltivati in
vitro dal momento che si possono solo replicare in cellule
epiteliali differenziate.
I papillomavirus umani possiedono sei ORF nella regio-
ne precoce (E1-E7) e due ORF nella regione tardiva (L1 e
L2). Il gene E2 è un modulatore trascrizionale di promoto-
ri virali. I geni E6 e E7 contengono motivi zinc-finger che
legano il DNA e sono responsabili delle attività trasfor-
manti di HPV.
La replicazione virale avviene in proliferazioni epiteliali
benigne (papillomi). Il periodo di incubazione varia da set-
timane a mesi. Alcune lesioni possono regredire sponta-
neamente, altre possono progredire verso forme
neoplastiche. Solitamente gli HPV infettano le cellule ba-
sali epiteliali in zone colpite precedentemente da altre le-
sioni o in zone con epitelio di transizione, quale la cervice
uterina. Il DNA virale può essere evidenziato mediante
tecniche di ibridizzazione in situ, mentre le proteine strut-
turali possono essere evidenziate con metodiche immunoi-
stochimiche.
L'epidermodisplasia verruciforme (EV) predispone i pa-
zienti all'infezione da HPV. I tumori che insorgono in tali
pazienti contengono frequentemente il DNA dell'HPV-5 e
sono indotti nei papillomi dall'esposizione alla luce solare.
Nel cancro della cervice il più coinvolto è l'HPV-16, per
cui il DNA virale integrato presenta la ORF E2 distrutta. I
geni E6 ed E7 dei tipi di HPV ad alto rischio di trasforma-
zione sono in grado di immortalizzare cheratinociti di pre-
61
puzio o della cervice, o cellule epiteliali di tessuto mam-
mario, dopo trasfezione in coltura. Dopo un periodo lungo
in coltura si ottengono alcuni cloni maligni che possono
indurre tumori se trasferite in topi nudi. Queste infezioni
da HPV possono da sole indurre un'alterazione maligna,
purché un numero sufficiente di generazioni cellulari per-
metta la manifestazione di ulteriori modificazioni sponta-
nee o indotte dai geni virali. Un'instabilità cromosomica
delle cellule immortalizzate può rappresentare la causa
delle modificazioni progressive aggiuntive in tali colture.
Le proteine oncogene virali possono interagire specifi-
camente con proteine critiche per la regolazione cellulare.
La proteina E7 può cooperare con altre oncoproteine cito-
plasmatiche, quali ras, stimolare la sintesi di DNA e
l'immortalizzazione, e modulare la trascrizione da alcuni
promotori. Inoltre, E7 lega Rb, mentre E6 lega p53. Il le-
game di E6 con p53 porta alla degradazione di quest'ulti-
ma. L'interferenza con le funzioni di Rb e p53 può
condurre ad un'alterata regolazione del ciclo cellulare e
all'instabilità cromosomica e aneuploidia. L'espressione
dei geni virali E6 ed E7 è una condizione necessaria ma
non sufficiente per lo sviluppo della crescita tumorale. Li-
nee cellulari immortalizzate in vitro da E6 e E7 non sono
tumorigeniche ai primi passaggi in coltura, mentre una
transfezione aggiuntiva con l'oncogene v-ras le rende ma-
ligne. La fusione di cellule carcinomatose HPV positive
con cellule normali risulta in ibridi non maligni, nonostan-
te questi ibridi esprimano i geni E6 ed E7. Questo è proba-
bilmente dovuto al fatto che l'inoculazione di cellule
immortalizzate o ibride in topi nudi risulta in una diminu-
zione dell'espressione dei geni E6 ed E7.
Il TFG β e l'EGF sono potenti fattori in grado di soppri-
mere l'espressione di HPV nelle cellule non maligne, ma
non agiscono sulle cellule maligne.
Il sito di integrazione del DNA virale è importante nella
deregolazione dell'espressione genica di HPV, come è sug-
gerito dalla più alta frequenza di eventi di integrazione
nelle cellule tumorali rispetto alle lesioni preneoplastiche.
Poiché queste integrazioni distruggono il gene E2 abolen-
do le sue proprietà repressorie, queste disregolazioni intra-
genomiche possono favorire un aumento dell'espressione
dei geni E6 ed E7.
Anche lo stato di metilazione dei geni che sopprimono
il DNA virale o dei geni virali stessi può influenzare
l'espressione virale.
Virus di Epstein-Barr (EBV)
EBV è uno degli otto herpesvirus umani noti finora.
L'envelope lipoproteico contiene tre glicoproteine denomi-
nate complesso degli antigeni di membrana. Le gp 350 e
gp 250 mediano l'adesione del virus al recettore CD21 pre-
sente sul linfocita B, mentre gp 84 è coinvolta nel proces-
so di fusione del virus legato con la membrana plasmatica
cellulare. Una volta che il virus si fonde con la membrana,
il DNA virale viene rilasciato nella cellula, trascritto e re-
plicato nel nucleo, dove persiste sotto forma episomica.
EBV è un virus linfotropo perché i linfociti B sono
l'unico tipo cellulare che viene infettato dal virus in vitro.
Durante il ciclo replicativo vengono espressi più di 80
62
geni,
L'infezione primaria si verifica solitamente attraverso
scambi con la saliva nell'orofaringe e risulta nella replica-
zione virale nelle cellule epiteliali stratificate, con succes-
siva infezione secondaria dei linfociti B circolanti.
Le linee cellulari linfoblastoidi (LCLL) si ottengono in
coltura dopo infezione sperimentale del linfocita B con il
virus (latenza di tipo III). Solo una percentuale di queste
cellule risultano essere permissive per la replicazione vira-
le, e l'espressione latente del genoma virale è ristretta a 9
geni che coordinano l'immortalizzazione, l'aumentata
espressione di bcl-2 e l'aumentata espressione di numerosi
antigeni della superficie cellulare, quali i marker di attiva-
zione CD23, CD30 e CD39 e della famiglia delle molecole
di adesione. La maggior parte delle linee cellulari linfobla-
stoidi sono totalmente non permissive per la produzione di
virus infettivo, mentre alcune contengono una piccola per-
centuale di cellule in ciclo litico.
Un'altra forma di infezione latente, il linfoma di Burkitt
(latenza di tipo I), è caratterizzata solo dall'espressione di
due geni virali e da un aspetto caratteristico . Se le cellule
di Burkitt sono coltivate in terreno di coltura, si ha il pas-
saggio dalla forma latente a quella litica di alcune cellule,
grazie all'espressione dell'intero genoma virale. I geni sono
attivati da alcune proteine virali transattivanti. Il linfoma
di Burkitt è causato da traslocazioni cromosomiche tra il
cromosoma 8 ed i cromosomi 14, 2, o 22, in cui il gene c-
myc viene traslocato in posizione adiacente ai geni delle
catene pesanti, leggere k e leggere λ, rispettivamente. In
condizioni di immunodeficienza l'infezione provoca una
proliferazione policlonale non maligna della popolazione
B; lo sviluppo di una immunodepressione T e della proli-
ferazione B è connesso ad una continua attività mitogenica
da parte di antigeni del parassita malarico. La traslocazio-
ne cromosomica si verifica all'interno di una cellula B pro-
liferante, provocando la neoplasia monoclonale.
Una terza forma di infezione latente è quella osservata
in vivo in alcuni linfomi di pazienti con AIDS, e nelle cel-
lule tumorali del carcinoma nasofaringeo e del linfoma di
Hodgkin (latenza di tipo II). Anche in questo caso si ha
l'espressione di soli due geni. Nell'insorgenza di questo tu-
more sono coinvolti anche altri fattori genetici e fattori ali-
mentari. L'associazione tra virus e tumore è stata
confermata dal ritrovamento nei pazienti di titoli anticor-
pali IgG e IgA diretti contro gli antigeni virocapsidici e
precoci.
Virus dell'epatite B
Il virus dell'epatite B (HBV) è un membro della fami-
glia degli Hepadnavirus con tropismo per il fegato che
provoca danni acuti e cronici alla cellula epatica ed induce
un processo flogistico a carico del fegato. L'involucro pe-
ricapsidico presenta l'antigene virale di superficie (HbsAg)
verso cui sono diretti gli anticorpi neutralizzanti.
La replicazione del genoma a DNA virale avviene me-
diante trascrizione a RNA e retrotrascrizione nuovamente
a DNA, per la quale serve la trascrittasi inversa e l'Rnasi
H. Il genoma virale contiene 4 ORF.
Avvenuto il contagio vi è un periodo di incubazione di
circa 4 settimane prima della comparsa nel sangue
dell'antigene HbsAg. Il paziente può rimanere asintomati-
co per un certo periodo, ma dopo 60-180 giorni compaio-
no i sintomi clinici con l'aumento dei livelli di
amminotransferasi. I sintomi clinici si risolvono in circa 4
settimane. Tuttavia, il rischio di insorgenza di carcinoma
epatocellulare è associato ad uno stato di portatore croni-
co, in cui l'antigene persiste nel sangue.
Gli epatociti infettati possiedono DNA virale, sia in for-
ma episomica, che in forma integrata. Solo la forma inte-
grata sembra essere associata al carcinoma epatocellulare.
Nella maggior parte dei tumori si osservano riarrangia-
menti nelle sequenze virali o nelle sequenze fiancheggian-
ti.
L'integrazione del genoma virale è stata associata
all'attivazione di oncogeni cellulari, anche se l'integrazione
non avviene spesso vicino agli oncogeni quindi l'attivazio-
ne degli oncogeni in cis non può essere considerata un fat-
tore importante nella genesi del tumore. Talvolta si
osservano anomalie cromosomiche nel sito di integrazio-
ne, integrazioni a livello dei geni codificanti per il recetto-
re dell'acido retinoico o della ciclina A, o a livello del
cromosoma 17p, con perdita di un allele del gene oncosop-
pressore 53. L'integrazione a livello delle sequenze che co-
dificano per il recettore dell'acido retinoico o per la ciclina
A comporta modificazioni nel controllo del ciclo cellulare.
Il lungo periodo di latenza prima dell'insorgenza del
carcinoma suggerisce che è necessario un accumulo di
eventi mutageni per l'espressione del fenotipo maligno af-
finché il virus possa interagire indirettamente. L'iperplasia
rigenerativa in seguito a danno epatico causato dall'infe-
zione cronica può aumentare il rischio di insorgenza di
carcinoma epatico.
Ciclo cellulare
La proliferazione è stimolata da fattori di crescita o da
segnali generati dalle componenti della matrice extracellu-
lare attraverso le integrine. Per duplicare il proprio DNA e
generare le due cellule figlie, la cellula segue un percorso
a tappe detto ciclo cellulare, che si articola nelle fasi: G1,
S, G2 e M. Le cellule quiescenti fuori dal ciclo cellulare si
trovano in fase G0. Se un gene essenziale è difettoso, il ci-
clo cellulare si arresta. Vi sono sistemi di controllo stretti
soprattutto in corrispondenza della transizione tra le fasi
G1 ed S. I sistemi di controllo comprendono attivatori, ini-
bitori e i sensori dei punti di controllo.
Le cellule entrano in fase G1 dalla fase G0 oppure dopo
aver completato la mitosi. La transizione da G0 a G1 im-
plica l'attivazione trascrizionale di un gran numero di geni,
tra i quali vari proto-oncogeni e i geni necessari per la sin-
tesi dei ribosomi e la traduzione delle proteine. Le cellule
che sono entrate in G1 proseguono nel ciclo fino alla tran-
sizione da G1 a S, una tappa critica detta punto di restri-
zione. Una volta che le cellule oltrepassano il punto di
restrizione, esse sono irreversibilmente destinate alla repli-
cazione del DNA. La progressione del ciclo cellulare e so-
prattutto la transizione G1/S, sono finemente regolate dalle
cicline e dagli enzimi a esse associati, le chinasi ciclina-
dipendenti (CDK). Le CDK acquisiscono l'attività cataliti-
ca legandosi alle cicline e formando con esse dei comples-
si. L'attivazione delle CDK promuove la progressione del
ciclo cellulare fosforilando le proteine essenziali per le va-
rie fasi. Una di queste è la proteina RB, che normalmente
forma un complesso inattivo con il fattore trascrizionale
E2F bloccando la proliferazione. La fosforilazione di RB
permette il rilascio di E2F, che si attiva e induce la trascri-
zione di geni che favoriscono la progressione del ciclo cel-
lulare.
L'attività dei complessi cicline-CDK è strettamente con-
trollata dagli inibitori delle CDK. Alcuni fattori di crescita
bloccano la produzione di tali inibitori. I principali mecca-
nismi di controllo del ciclo cellulare sono sensibili soprat-
tutto ai danni del DNA e dei cromosomi. Il checkpoint
G1/S controlla l'integrità del DNA prima della replicazio-
ne, mentre il checkpoint G2/M controlla l'integrità del
DNA dopo la replicazione e verifica che la cellula sia in
condizioni adatte per entrare in mitosi. Quando i sensori
cellulari riscontrano un danno del DNA, l'attivazione dei
checkpoint blocca il ciclo cellulare e attiva la riparazione
del DNA. Se il danno è troppo esteso, le cellule vanno in-
contro ad apoptosi o entrano in uno stato quiescente, detto
senescenza, grazie soprattutto a meccanismi p53-dipen-
denti.
Oncogeni
Sono da considerarsi oncogeni tutti quei geni le cui mu-
tazioni che determinano guadagno di funzione favoriscono
la formazione e la progressione neoplastica. Gli oncogeni
sono varianti alterate dei proto-oncogeni, che codificano
per fattori di crescita, fattori di trascrizione, recettori di
membrana, proteine coinvolte nella trasduzione del segna-
le. Gli oncogeni sono dominanti.
La conversione dei proto-oncogene ad oncogene può
essere sia dovuta ad alterazioni strutturali del prodotto pro-
teico (alterazioni qualitative), sia ad alterazioni della sua
espressione (alterazioni quantitative).
Le alterazioni strutturali possono essere causate da mu-
tazioni puntiformi e riarrangiamenti cromosomici. I riar-
rangiamenti cromosomici provocano la formazione di geni
di fusione codificanti per proteine chimeriche dotate di
proprietà trasformanti.
L'aumentata espressione del gene può essere causata da
amplificazione genica a causa di errori durante il processo
di replicazione e alterazione del controllo trascrizionale.
Una traslocazione o un'inversione possono essere respon-
sabili del trasferimento di un gene da una zona all'altra del
genoma finendo sotto un promotore che sottopone il gene
a una diversa regolazione dell'espressione. Le inversioni
possono essere rilevate con la tecnica del bandeggio cro-
mosomico.
Isolamento degli oncogeni
Gli oncogeni sono stati isolati nei retrovirus, dei parti-
colari virus a RNA appartenenti alla famiglia Retroviridae
capaci di retrotrascrivere il proprio materiale genetico in
DNA attraverso la trascrizione inversa. Il filamento di
DNA così formato (pro-virus) si integra nel genoma della
cellula eucariotica infettata grazie all'enzima integrasi che
63
riconosce le LTR, sequenze poste all'estremità del pro-
virus che hanno anche il ruolo di regolatori della trascri-
zione. Alcuni ceppi compresi nella sottofamiglia oncoviri-
nae possono determinare l'insorgenza di alcune forme di
cancro. I retrovirus oncogeni possono essere distinti in
acuti e cronici.
I retrovirus trasformanti acuti sono capaci di trasforma-
re cellule in cultura, sono capaci di indurre neoplasie dopo
un breve periodo di latenza (1-2 settimane) dall'iniezione e
sono difettivi per la replicazione, in quanto mancano di al-
cuni geni essenziali, per cui hanno bisogno della co-infe-
zione di un virus “helper” per potersi replicare.
I retrovirus trasformanti cronici non sono capaci di tra-
sfomare cellule in coltura, inducono neoplasie solo dopo
un lungo periodo di latenza (3-18 mesi) e non in tutti gli
animali in cui vengono iniettati, e sono autonomi per la re-
plicazione.
I retrovirus acuti sono stati ottenuti da retrovirus tra-
sformanti cronici in seguito a passaggi seriali in animali da
esperimento. Ad ogni passaggio successivo, il virus acqui-
siva capacità trasformanti maggiori rispetto al virus di par-
tenza. I virus acuti si è visto che derivano da quelli cronici
per meccanismi di ricombinazione con il genoma
dell'ospite. Questo processo porta all'acquisizione da parte
del genoma virale di un proto-oncogene di origine cellula-
re, chiamato v-onc, responsabile dell'attività oncogena del
virus. Alcuni retrovirus portatori di v-onc, sono però anche
difettivi in geni replicativi. Il corrispondente proto-onco-
gene cellulare viene chiamato c-onc.
I retrovirus cronici possono indurre trasformazione neo-
plastica in quanto le LTR virali sono in grado di regolare
positivamente la trascrizione dei geni della cellula ospite a
loro adiacenti. Se adiacente ad un gene LTR si trovano dei
proto-oncogeni, l'integrazione si può tradurre in una loro
maggiore espressione.
Alcuni oncogeni sono stati identificati mediante la tec-
nica di trasfezione. Il DNA estratto da cellule tumorali è
stato trasferito in fibroblasti murini. I fibroblasti murini
che ricevono gli oncogeni attivati formano dei foci di tra-
sformazione. La cellula che riceve l'oncogene, riceve però
anche diversi geni umani normali, per questo motivo il
DNA proveniente dalle cellule trasfettate è estratto e ulte-
riormente trasfettato in altri fibroblasti murini per più vol-
te, fin quando i foci non contengono solo il gene
responsabile della trasformazione neoplastica. Ad ogni
passaggio il numero di geni umani privi di attività trasfor-
mante che vengono co-trasfettati con l'oncogene si riduce.
Ad ogni passaggio il DNA estratto viene analizzato con
southern blot, utilizzando una sonda in grado di riconosce-
re sequenze presenti solo nel genoma umano. Quando in
due passaggi consecutivi si osserva lo stesso numero di se-
quenze geniche umane, vuol dire che le uniche sequenze
del genoma umano presenti nel DNA dei fibroblasti tra-
sfettati sono quelle dell'oncogene.
A questo punto, il DNA dei fibroblasti trasfettati viene
digerito con un enzima di restrizione ed i frammenti otte-
nuti vengono inseriti in batteriofagi. I batteriofagi sono se-
minati su una piastra di Petri coperta di batteri. Sulla
64
piastra si generano delle placche di lisi. Per identificare la
placca di lisi corrispondente al virus contenente l'oncogene
umano si utilizza nuovamente una sonda in grado di rico-
noscere le sequenze del genoma umano. Il singolo oncoge-
ne viene poi trasfettato nei fibroblasti murini per
confermare l'attività oncogenica.
Alcuni oncogeni sono stati isolati mediante lo studio
delle alterazioni cariotipiche, come le traslocazioni caratte-
ristiche di alcune neoplasie. Altri ancora sono stati identifi-
cati mediante il sequenziamento dell'intero genoma delle
cellule tumorali.
Prodotti degli oncogeni
I prodotti degli oncogeni sono fattori di trascrizione,
proteine cromatiniche, fattori di crescita, recettori per fat-
tori di crescita, trasduttori del segnale e regolatori
dell'apoptosi.
Spesso le traslocazioni attivano geni codificanti per fat-
tori di trascrizione mediante formazione di geni di fusione
che hanno alterata capacità trascrizionale.
Le modifiche del grado di compattezza della cromatina
influenzano l'espressione genica, la replicazione e la ripa-
razione del DNA.
Uno dei primi fattori di crescita con attività oncogenica
ad essere identificati è stato il PDGF (platelet-derived gro-
wth factor). Esso può indurre la proliferazione di diversi
tipi cellulari.
Le glicoproteine della famiglia WNT inibiscono la de-
gradazione della β-catenina, un fattore coinvolto nell'ade-
sione cellula-cellula e in molte vie di trasduzione del
segnale. Mutazioni inattivanti di APC bloccano la degra-
dazione della β-catenina che induce l'espressione di geni
coinvolti nella proliferazione e nell'invasività cellulare.
I recettori per i fattori di crescita in molti tumori perdo-
no il dominio di interazione con il ligando, diventando
quindi costitutivamente attivi. Questo è quello che avviene
con il recettore tirosina-chinasi del fattore di crescita epi-
dermico (EGFR). Il fattore di crescita vascolare endotelia-
le (VAGF) regola la trascrizione genica in risposta allo
stato di ipossia. L'attività del VEGF è modulata da tre re-
cettori tirosina-chinasi, i quali sono mutati in diverse neo-
plasie, stimolando l'angiogenesi tumorale.
Il legame di un recettore tirosina-chinasi al proprio li-
gando causa una riorganizzazione della struttura recetto-
riale e l'autofosforilazione delle tirosine localizzate nella
porzione intracellulare. Molti oncogeni codificano per pro-
tein-chinasi di tipo non recettoriale e proteine leganti GTP.
Le protein-chinasi di tipo non recettoriale sono di tipo tiro-
sina-chinasi e serin-treonin-chinasi e possono diventare
oncogeniche se vanno incontro a mutazioni attivanti.
Il gene BCL2 codifica per una proteina citoplasmatica
che incrementa la sopravvivenza cellulare mediante l'inibi-
zione dell'apoptosi. Nell'apoptosi indotta da stress, le pro-
teine che contengono il dominio BCL2 homology 3 (BH3)
interagiscono con BCL2 e BCL-XL, inibendo la loro atti-
vità antiapoptotica e favorendo il rilascio del citocromo c.
BCL2 risulta iperespressa in molti tumori.
 Oncogeni ras
La famiglia degli oncogeni ras comprende i membri c-
ras, c-ras-Ki e N-ras. Le proteine ras sono delle proteine
G, ad attività GTPasica, che esistono in conformazione at-
tiva legate a GTP e in conformazione inattiva legata a
GDP.
Esse aderiscono al lato interno della membrana cellula-
re mediante residui di cisteina localizzati a livello della
loro porzione C-terminale. All'estremità C-terminale è pre-
sente il dominio CAAX box essenziale per l'aggancio in
membrana dopo aver subito alcune modifiche.
Le proteine ras fungono da mediatori tra i recettori per
fattori di crescita e gli effettori mitogenici a valle coinvolti
nella proliferazione o nel differenziamento cellulare. Molti
recettori tirosina-chinasi attivati interagiscono con le pro-
teine ras e ne determinano il passaggio dalla loro confor-
mazione inattiva (legata a GDP) a quella attiva (legata a
GTP), in grado di interagire con le molecole bersaglio.
L'attività GTPasica delle proteine ras è regolata anche
da altre proteine:
La GAP (GTPase Activating Protein) favorisce l'idrolisi
del GTP, mantenendo le proteine ras allo stato inattivo. La
GAP viene inattivata dalla trasduzione del segnale inne-
scata da alcuni fattori di crescita (EGF, PDGF, FGF) e la
sua inattivazione determina un incremento dell'attività del-
la proteina ras. Lo stesso effetto si ottiene per deficiente
sintesi della proteina GAP;
le GIP (GTPase Inhibitory Protein) sono una famiglia di
proteine che inibiscono l'attività GTPasica di ras, mante-
nendola nella conformazione attiva;
il GNRF (Guanine Nucleotide Releasing Factor) incre-
menta l'attività delle proteine ras facilitando il distacco del
GDP e favorendo l'associazione con il GTP;
il GDF (GDP Dissociation Factor) è un fattore che man-
tiene le proteine allo stato inattivo impedendo il rilascio di
GDP.
La trasduzione del segnale da parte delle proteine ras
avviene in diverse tappe:
1) Il recettore di membrana viene attivato dal ligando.
L'interazione tra la proteina ras e il dominio tirosina-china-
si del recettore autofosforilato è mediata da GRB-2. Quan-
do la cellula è in condizioni di quiescenza, GRB-2 forma
un complesso inattivo con SOS, un fattore GNRF. In se-
guito ad uno stimolo indotto dall'interazione tra i fattori di
crescita e il recettore, questo complesso stabilisce intera-
zioni elettrostatiche con la porzione autofosforilata del re-
cettore.
2) Il complesso GRB-2-SOS viene traslocato sul lato
interno della membrana plasmatica, consentendo a SOS di
interagire con la proteina ras inattiva.
3) SOS facilita lo scambio di GDP con GTP su ras, pro-
vocandone il passaggio alla sua conformazione attiva.
Questa attivazione è modulata dalla proteina GAP.
4) La proteina ras attivata assume una differente confor-
mazione che le permette di interagire con la proteina cito-
plasmatica raf-1, che è una MAPKKK (Mitogen Activated
Protein Kinase Kinase Kinase). leucemie, carcinomi del colon, dell'ovaio, del polmone,
5) raf-1 attivata fosforila una MAPKK, che a sua volta
fosforila una MAPK.
6) MAPK attivata viene traslocata nel nucleo, dove fo-
sforila e attiva determinati fattori di trascrizione che for-
mano così dei complessi con altre proteine nucleari. Questi
complessi regolano la trascrizione di determinati geni fa-
vorendo la proliferazione cellulare.
Le mutazioni dei geni della famiglia ras nei tumori
umani riguardano i codoni 12 e 13 nella regione di legame
al fosfato (p-loop) ed il residuo 61 nella regione ad attività
catalitica.
Le mutazioni del p-loop rendono il dominio GTPasico
di ras insensibile all'inattivazione da parte di GAP. A causa
della sua debole attività enzimatica, ras rimane nella sua
forma attiva legata a GTP. Nel caso di una mutazione del
sito catalitico, si ha un'inibizione dell'attività GTPasica,
che provoca sempre il blocco di ras nella sua forma attiva.
Un certo numero di studi ha dimostrato che le mutazio-
ni di ras rappresentano un evento iniziale nel processo di
carcinogenesi.
C-myc
Il gene umano c-myc è l'omologo dell'oncogene v-myc,
identificato per la prima volta in un retrovirus. La famiglia
dei geni myc comprende anche n-myc e p-myc.
I prodotti di vari geni myc sono evidenziabili in seguito
a stimolazione mitogenica e sono coinvolti in numerose
vie di trasduzione che regolano positivamente la prolifera-
zione cellulare, la desensibilizzazione a stimoli inibitori
della crescita, il blocco del differenziamento, immortaliz-
zazione cellulare, trasformazione cellulare e sensibilizza-
zione a segnali stimolanti l'apoptosi.
Le proteine myc agiscono come fattori di trascrizione.
Esse sono caratterizzate da un dominio HLH (elica-ansa-
elica) e un dominio leucin zipper. Grazie al dominio HLH,
myc è in grado di legare il DNA, mentre grazie al dominio
leucin zipper myc può formare un eterodimero con Max,
un altro fattore trascrizionale che presenta un dominio
HLH di interazione col DNA.
Diversi segnali mitogenici quali Wnt, Shh e EGF, in se-
guito all'attivazione a cascata delle chinasi MAPK/ERK,
possono indurre l'espressione di myc. A sua volta, myc re-
gola positivamente l'espressione di cicline e altre proteine
che intervengono nella proliferazione cellulare attraverso
il legame a sequenze box enhancer ed il reclutamento delle
istone acetiltransferasi. Allo stesso tempo, myc è in grado
di regolare negativamente l'espressione di altri geni coin-
volti nella proliferazione cellulare, come p21. Gli effetti
contrastanti di c-myc sono dovuti al fatto che la proteina
esiste come due forme isomeriche che derivano da due
eventi di splicing alternativo, c-myc1 e c-myc2. Inoltre,
mentre gli eterodimeri myc-max hanno attività attivatrice,
gli omodimeri max-max hanno attività inibitoria.
Myc risulta iperespresso in numerose neoplasie, quali
65
ecc. Le alterazioni di myc hanno un ruolo determinante
nello sviluppo del linfoma di Burkitt, una neoplasia indot-
ta dal virus di Epstein e Barr, in cui il proto-oncogene c-
myc va incontro a tre possibili traslocazioni: t(8;14), t(8;2)
e t(8;22), in seguito alle quali il proto-oncogene myc, loca-
lizzato a livello del braccio lungo del cromosoma 8, viene
a trovarsi rispettivamente in prossimità dei promotori o de-
gli enhancer dei geni delle catene pesanti delle immuno-
globuline (cromosoma 14), delle catene leggere di tipo k
(cromosoma 2) e delle catene leggere di tipo λ (cromoso-
ma 22). In questo modo, myc viene a trovarsi sotto il con-
trollo trascrizionale di elementi genici che nei linfociti B
sono sempre attivi. Il virus di Epstein-Barr induce una sti-
molazione immunitaria con iperfunzione delle regioni di
regolazione dei geni che codificano per le immunoglobuli-
ne nei linfociti B, e così facendo, provoca un'iperespres-
sione di myc. L'incremento dell'attività proliferativa dei
linfociti causa il caratteristico linfoma di Burkitt.
Il proto-oncogene c-myc è anche coinvolto nella leuce-
mia linfoide acuta a cellule T, nella quale si ha la trasloca-
zione t(8;14), che determina il trasferimento del locus che
codifica per la catena α del TCR dal suo sito originario sul
cromosoma 14 al cromosoma 8, dov'è presente il gene c-
myc.
Oncosoppressori
Nel cancro, gli oncosoppressori sono in genere colpiti
da mutazioni inattivanti (loss-of-function) recessive.
La fusione di una cellula normale con una neoplastica
ottenuta utilizzando il glicole polietilenico (PEG) porta
alla formazione di un sincizio in cui i due nuclei hanno pa-
trimonio genetico diverso (eterocarion). Quando le cellule
entrano in mitosi, i due nuclei si dissolvono e i corredi cro-
mosomici si fondono, dando origine a cellule tetraploidi.
Nella maggior parte dei casi, la fusione di una cellula nor-
male con una neoplastica genera cellule ibride con fenoti-
po normale. Si è pensato che i geni nella cellula tumorale
fossero inattivati, ma che il fenotipo normale si ristabilisse
grazie alla complementazione da parte del genoma della
cellula normale. I geni inattivati nella cellula tumorale
sono stati definiti geni oncosoppressori.
Esistono due categorie di geni oncosoppressori:
geni gate-keeper: contrastano in maniera indiretta la
trasformazione neoplastica agendo su tutti e sei le caratte-
ristiche fondamentali (hallmark) dei tumori:
1) proliferazione autonoma (RB, P53);
2) insensibilità agli stimoli anti-proliferativi (RB);
3) resistenza all'apoptosi (P53);
4) resistenza alla senescenza (RB, P53);
5) invasività e metastasi;
6) angiogenesi.
geni care-taker: sono quei geni che contribuiscono a
mantenere l'integrità dell'informazione genetica (ad es. ri-
parazione dei danni del DNA). Essi sopprimono la cance-
rogenesi in maniera indiretta.
66
Oncosoppressore RB
Il retinoblastoma è una neoplasia ereditaria trasmessa
con modalità autosomica dominante. A differenza della
forma sporadica, non ereditaria, la forma ereditaria è spes-
so multifocale e bilaterale e mostra un'età di insorgenza in-
feriore. Si è visto che esso presenta una cinetica di tipo “1
hit”, ossia che la probabilità di sviluppo del tumore dipen-
de da un singolo evento genetico nel tempo. Il retinobla-
stoma unilaterale, invece, ha una cinetica di tipo “2 hit”,
ossia la probabilità di sviluppo del tumore dipende da due
eventi concomitanti nella stessa cellula. Si ipotizzò che il
retinoblastoma fosse comunque causato da due mutazioni
a carico dello stesso gene, chiamato RB: nella forma fami-
liare, la prima mutazione veniva ereditata ed era presente
in tutte le cellule, mentre la mutazione a carico dell'altro
allele era un evento probabilistico, nella forma non eredi-
taria invece, entrambe le mutazioni sono eventi probabili-
stici. Questo modello quindi postulava che la mutazione di
RB fosse recessiva e che dovesse essere in configurazione
bi-allelica per iniziare il tumore.
La frequenza media di mutazione ad uno specifico locus
è di 10-6, quindi la probabilità che due mutazioni sequen-
ziali ed a carico dei due alleli dello stesso locus avvengano
nella stessa cellula è di 10-12. Tuttavia, crossing-over mito-
tici possono aumentare notevolmente la frequenza di mu-
tazione del secondo locus.
Il gene RB è situato sul segmento 14 del braccio lungo
del cromosoma 13 (13q14). Esso codifica per una protei-
na di 928 amminoacidi dal peso di 110 kDA: p110RB. La
proteina p110RB è un gate-keeper in grado di arrestare il
ciclo cellulare controllando il punto R alla fine della fase
G1 del ciclo cellulare.
P110RB è una proteina nucleare che interagisce con fat-
tori trascrizionali e enzimi capaci di modellare la cromati-
na (quali la istone deacetilasi) tramite il dominio A/B
pocket, che si lega alle sequenze LCE (leucina-cisteina-
glutammico). Essa un'attività inibitoria sulla trascrizione
genica.
I fattori della famiglia E2F, in particolare E2F1, in
complesso con le proteine DP1, stimolano la trascrizione
di geni coinvolti nella progressione cellulare, quali quelli
della ciclina E. p110RB si lega e inattiva E2F1, bloccando
il ciclo cellulare in fase G1.
Quando viene fosforilata, la proteina RB si stacca da
E2F1, permettendo la progressione del ciclo cellulare e il
superamento del punto R. Le vie di trasduzione del segna-
le innescate da fattori di crescita (quelle delle MAPK,
AKT, β-catenina) stimolano la trascrizione della ciclina D,
che si lega al complesso CDK4/CDK6 . Il complesso ci-
clina D-CDK4/CDK6 fosforila RB, liberando piccole
quantità di E2F1, sufficienti a stimolare la trascrizione del-
la ciclina E. La ciclina E si lega a CDK2 formando il com-
plesso ciclina E-CDK2, che fosforila più intensamente
RB. RB fosforilata rilascia una quantità di E2F necessaria
a innescare la progressione del ciclo cellulare. E2F stimola
anche la sintesi di numerose proteine necessarie per la pro-
gressione in fase S.
Stimolando l'espressione di p14ARF, e quindi, indiret-
tamente, l'inibizione di RB, E2F attiva anche p53. za negativa la proteina endogena selvatica. Le mutazioni
Bloccando il ciclo cellulare, RB è anche coinvolta di p53 sono del tipo loss of function, quindi p53 è da an-
nell'arresto irreversibile della proliferazione, processo noto noverare tra gli oncosoppressori.
come senescenza. Questo avviene in caso di invecchia-
mento cellulare o danni al DNA ed è un meccanismo im- P53 è un fattore trascrizionale indotto da segnali di
portante nella soppressione tumorale. stress cellulare. Una volta indotta, si stabilizza, accum
RB interagisce anche con l'ubiquitino-ligasi APC/C es- ulandosi e inducendo l'espressione di geni coinvolti
senziale per l'esecuzione della mitosi. nell'arresto della proliferazione, nell'apoptosi e nel riparo
del DNA.
Alcune oncoproteine virali, quali E7 di papillomavirus
(HPV), sono in grado di sabotare il funzionamento di RB. P53 è costituita da 393 amminoacidi. La porzione N-
E7 lega la forma ipofosforilata di RB, stimolandone la de- terminale contiene due domini di transattivazione della tra-
gradazione. In questo modo, i virus stimolano la replica- scrizione genica. Questa regione è seguita da un segmento
zione della cellula ospite e con essa la loro stessa ricco di proline, importante per la stabilità della proteina.
replicazione. Il blocco di RB operato dai virus oncogeni a La parte centrale contiene il dominio di legame al DNA
DNA causa l'attivazione di p53 tramite E2F e p14ARF. Per (DBD). La porzione C-terminale contiene il dominio di te-
questo motivo, i virus bloccano simultaneamente sia p53 tramerizzazione. La proteina p53 attiva la trascrizione sot-
che RB. to forma di omotetramero. La sequenza di DNA che lega
P53 (P53RE) è costituita da due sequenze palindromiche
RB può anche essere inattivata da mutazioni che colpi- distanziate da uno spacer, in modo che sui due filamenti vi
scono altri elementi del pathway, tra cui ciclina D e CD- sono quattro siti capaci di legare ognuno un monomero. Le
KN2A, e gli elementi del pathway di TGF β e myc. mutazioni missense di un singolo monomero sono in grado
La traslocazione del gene della ciclina D in prossimità di inficiare il funzionamento dell'intero tetramero.
dei promotori dei geni delle immunoglobuline ne potenzia
l'espressione, causando l'iperfosforilazione di RB. Uno dei bersagli di P53 è l'inibitore delle CDK chiama-
Il locus genico CDKN2A, localizzato sul braccio corto to p21CIP1. Inducendo p21CIP1, p53 promuove l'arresto
del cromosoma 9, codifica, utilizzando cornici di lettura temporaneo (quiescenza) oppure permanente (senescenza)
alternative, gli oncosoppressori p16INK4a e p14ARF, im- del ciclo cellulare.
plicati rispettivamente nel controllo di RB e P53. Altri geni sono in grado di promuovere la morte cellula-
P16INK4a è un inibitore delle CDK4/6, dunque esso attiva re programmata, sia nel meccanismo estrinseco, che in
RB bloccandone la fosforilazione. P14ARF blocca l'ubi- quello intrinseco. P53 induce BAX, NOXA, PUMA,
quitina ligasi MDM2, stabilizzando la proteina P53 e au- P53AIP1, APAF-1 e FAS. Inoltre, lega anche direttamente
mentandone i livelli intracellulari. Mutazioni inattivanti di ed inibisce BCL2.
CDKN2A inattivano quindi sia RB che P53. A seconda della gravità del danno può essere promossa
La famiglia del TGF β (transforming growth factor) l'apoptosi o l'arresto del ciclo cellulare, quando il danno de
comprende un gruppo di citochine che nel carcinoma sti-
molano l'invasività cellulare e la motilità, mentre nelle cel-
lule normali hanno funzioni anti-proliferative. TGF lega il l DNA è riparabile attraverso modificazioni post-tradu-
recettore TGF βRII, che a sua volta attiva il recettore TGF zionali e l'interazione di P53 con partner proteici differenti
βRI. TGF βRI attivo fosforila i fattori trascrizionali che modificano lo spettro di geni indotti da P53. Myc è ca-
SMAD2/3, che formano un complesso con SMAD4, il pace di bloccare l'attività di P53 sul promotore di p21CIP1
quale entra nel nucleo e stimola l'espressione di ma non sui promotori di geni pro-apoptotici.
p15INK4B, un inibitore di CDK4/6. Questo porta alla p21CIP, P53 è in grado di ridurre l'attività di E2F. P21-
mancata inattivazione di RB e quindi al proseguimento del CIP, bloccando le CDK, inibisce la fosforilazione di
ciclo cellulare. p110RB e quindi l'attività di E2F.
Infine, l'oncogene myc induce l'espressione di ciclina D
e CDK4 e riduce l'espressione di p21CIP1 e p15INK4B, In cellule normali, l'emivita di p53 è breve (6-20 min). I
provocando la fosforilazione di RB e dunque la sua inatti- suoi livelli sono mantenuti bassi da un meccanismo a feed-
vazione. back negativo che coinvolge delle E3 ligasi. La principale
E3 ligasi di P53 è MDM2, che a sua volta è un bersaglio
Oncosoppressore P53 trascrizionale di P53.
P53 è una fosfoproteina nucleare di 53 kDa codificata MDM2 a sua volta è inibita da p14ARF, aumentando
da un gene sul braccio corto del cromosoma 17. Inizial- l'emivita di p53. La trascrizione di p14ARF è stimolata da
mente si pensava fosse un oncogene dal momento che si E2F, quindi, quando RB è inattivato da mutazioni o onco-
accumulava nei tumori e che il gene p53 clonato da tumori proteine di virus a RNA, l'iperattività di E2F determina au-
induceva la trasformazione neoplastica. In seguito fu di- mento di p14ARF ed in ultima analisi di p53. Per questo
mostrato che la proteina che si accumulava nei tumori era motivo, molti virus oncogeni a DNA esprimono proteine
inattiva e capace di bloccare con meccanismo di dominan- in grado di bloccare simultaneamente RB e P53.

67
 Lo stress dovuto ad agenti genotossici attivano protein
chinasi come ATM, ATR, CHK1 e CHK2, che fosforilano
P53 e la stabilizzano, impedendone il legame a MDM2.
Lo stress metabolico legato a scarsa disponibilità di os-
sigeno o glucosio attiva p53 tramite la chinasi AMPK. P53
a sua volta induce la proteina SCO2, un trasportatore del
rame necessario per il funzionamento della ossidasi e per
la fosforilazione ossidativa. La perdita di p53 nei tumori
favorisce la glicolisi anaerobia (effetto Warburg).
La fosforilazione operata dalla chinasi HIPK2 su p53
stimola la sua funzione pro-apoptotica. L'acetilazione pro-
vocata dall'acetil-trasferasi P300 riduce il legame di P53 a
MDM2. Anche segnali oncogenici, quali le mutazioni atti-
vanti di Ras, sono in grado di attivare p53 attraverso l'atti-
vazione dell'espressione di p14ARF.
Nei sarcomi, le mutazioni più frequenti di p53 sono
riarrangiamenti cromosomici, mentre nei carcinomi sono
più frequenti le mutazioni puntiformi. Spesso le mutazioni
di p53 intervengono in fasi più avanzate della progressione
neoplastica.
Nei tumori nei quali non è mutata, p53 può anche essere
inattivata con meccanismi indiretti. L'amplificazione di
MDM2 o MDMX, oppure i difetti dell'espressione di
p14ARF determinano l'accelerata degradazione di p53. Le
chinasi ATM e CHK2, necessarie per l'attivazione di p53,
sono spesso inattivate in neoplasie umane.
Oncoproteine virali, come la proteina E6 del Papilloma-
virus (HPV), favoriscono il riconoscimento di p53 da parte
dell'ubiquitino-ligasi E6AP.
Oncosoppressore BRCA
I carcinomi della mammella sono principalmente dovuti
a mutazioni in 6 geni, tra cui p53, BRCA1 e BRCA2.
Il gene BRCA1 mappa sul braccio lungo del cromoso-
ma 17, mentre il gene BRCA2 mappa sul braccio lungo
del cromosoma 13. Mutazioni di questi due geni rispec-
chiano il modello dei due hit. La prima mutazione causa in
genere un troncamento della proteina, mentre la seconda è
spesso una delezione che causa la perdita dell'eterozigosità
(LOH).
BRCA1 e BRCA2 sono due proteine ad alto peso mole-
colare.
BRCA1 presenta nella porzione N-terminale un domi-
nio RING implicato nella regolazione trascrizionale e ubi-
quitinazione di proteine, nella porzione centrale un
dominio di legame al DNA (DBD) ed al C-terminale due
domini BRCT presenti in numerose proteine coinvolte nel
riparo del DNA.
BRCA2 presenta nella porzione centrale una serie di 8
domini BRC, essenziali per il legame alla proteina
RAD51.
Le proteine BRCA svolgono un ruolo di care-taker nel
mantenimento della stabilità genomica. Cellule che man-
cano della funzione di queste proteine manifestano gravi
difetti della ricombinazione omologa. La ricombinasi
RAD51 è coinvolta nell'appaiamento delle sequenze omo-
68
loghe di DNA per consentirne la riparazione. BRCA2 lega
RAD51 e la recluta sul sito del danno. BRCA1 è implicata
nell'attivazione di BRCA2.
I carcinomi mammari associati alla mutazione di BR-
CA1, ma non quelli con mutazione di BRCA2, hanno un
fenotipo a cellule basali, perché presentano caratteristici
recettori ed esprimono caratteristiche citochine associate
alle cellule basali.
Spesso insieme alle mutazioni dei geni BRCA, i carci-
nomi mammari presentano mutazioni in P53. Si pensa che
questo sia dovuto al fatto che sia p53 che BRCA1 mappa-
no sul cromosoma 17, quindi la perdita di eterozigosità
che causa l'inattivazione del secondo allele di BRCA1, po-
trebbe allo stesso tempo causare la delezione di p53.
Invasività neoplastica
L'invasività neoplastica è la traslocazione di cellule
neoplastiche dai siti originari, attraverso le barriere cellu-
lari ed extracellulari dell'ospite.
Il tessuto connettivo partecipa attivamente a processi
complessi quali la neoangiogenesi, la crescita, la sopravvi-
venza del tumore, e il movimento direzionale. Il dialogo
tra le cellule tumorali e normali è sostenuto da loop auto-
crini e paracrini e porta al rilascio di fattori rilevanti sulla
crescita e sopravvivenza tumorale (EGF, IGF-I, IGF-II,
FGF, TGF β, PDGF, VEGF), sulla motilità ed angiogenesi.
Il rilascio di PDGF da parte delle cellule carcinomatose
determina da parte dei fibroblasti stromali il rilascio di fat-
tori insulinosimili (IGF), che stimolano lo sviluppo di cel-
lule neoplastiche.
La degradazione proteolitica di costituenti della matrice
extracellulare è coinvolta nei processi di angiogenesi tu-
morale, invasione e metastatizzazione.
Le stesse cellule infiammatorie reclutate dal tumore
sono coinvolte nei processi di iniziazione e progressione
della neoplasia. Le cellule infiammatorie coinvolte sono
macrofagi associati al tumore (TAM), cellule dendritiche,
linfociti, neutrofili, eosinofili e mastociti. Il reclutamento
dei monociti è effettuato dal fattore chemiotattico MCP-1
sintetizzato dalle cellule neoplastiche, le quali producono
anche il fattore stimolante le colonie, che promuove ulte-
riormente il loro differenziamento in macrofagi. Questi a
loro volta secernono fattori angiogenetici, quali VEGF e
IL-8, che si sommano a quelli secreti dalle cellule neopla-
stiche.
La triade delle funzioni necessarie all'invasione è rap-
presentata da adesione cellulare, proteolisi localizzata e
motilità.
Molecole di adesione cellulare
Il processo di adesione cellulare comprende un sistema
di trasduzione del segnale in cui è di fondamentale impor-
tanza l'interazione tra la cellula e le cellule dello stesso
tipo (adesività omotipica), tra cellule di tipo diverso, e tra
cellule e componenti della matrice extracellulare (adesività
eterotipica). Le molecole di adesione cellulare (CAM)
comprendono 5 famiglie: caderine, integrine, selectine,
CAM di tipo immunoglobulinico e recettori della famiglia
CD44. Modificazioni nell'espressione di queste molecole
risultano in alterazioni dell'adesività omotipica, con il di-
stacco delle cellule dalla massa neoplastica di appartenen-
za, alterazioni dell'adesività delle cellule con molecole
della matrice extracellulare e alterazioni nella trasduzione
di segnali.
Le caderine sono glicoproteine che mediano l'adesione
tra cellule in maniera Ca²⁺-dipendente. Essa può fungere
da recettore e ligando nell'adesione omotipica o da ligando
per una seconda caderina nell'adesione eterotipica. La tra-
sduzione del segnale è svolta grazie a proteine adattatrici.
Le catenine β si associano alle caderine mediante le cate-
nine α e interagiscono con l'actina del citoscheletro. Una
perdita d'espressione delle caderine o una deregolazione
della trasduzione del segnale porta ad un incremento del
potenziale invasivo.
Le integrine sono glicoproteine transmembrana eterodi-
meriche costituite da subunità α e β associate da legami
non covalenti. Esse sono molecole d'integrazione tra se-
gnali extra- ed intra-cellulari, essendo in grado di legare
con la loro porzione extracellulare differenti substrati della
matrice extracellulare e molecole di adesione, e con la loro
porzione intracellulare l'actina citoscheletrica. Le integrine
sono coinvolte in vari processi, quali la proliferazione cel-
lulare, il differenziamento, l'apoptosi, la migrazione e
l'adesione cellulare, così come anche l'invasione neoplasti-
ca e la metastatizzazione. Un incremento o una diminuzio-
ne delle integrine può risultare in una maggior invasività
delle neoplasie. A livello qualitativo, lo switch isotipico
delle integrine può portare al distacco dal tessuto di origi-
ne e all'ingresso nella fase metastatizzante.
Le selectine sono una classe di tre differenti molecole
caratterizzate dall'esprimere nella porzione extracellulare
un dominio lectinico Ca²⁺-dipendente, un dominio di tipo
EGF e sequenze consenso per il binding alle proteine del
complemento. Le L-selectine sono specifiche dei leucociti,
le E-selectine dell'endotelio attivato e le P-selectine delle
piastrine e dell'endotelio attivati. Le selectine sono i mag-
giori responsabili del rolling e dell'aggancio dei linfociti
all'endotelio e si pensa possano svolgere funzioni simili
per le cellule neoplastiche, in particolare le E-selectine.
La superfamiglia delle molecole di adesione immuno-
globuliniche (IgSF CAM) è caratterizzata dalla presenza
di domini immunoglobulinici nella loro porzione tran-
smembrana. I domini immunoglobulinici sono costituiti da
una struttura compatta che si forma tra due residue Cys se-
parati da 55-110 residui organizzati in due foglietti β anti-
paralleli. Esse sono organizzate in cinque sottoclassi
differenti:
ICAM, molecole di adesione intercellulare;
VCAM, molecole di adesione vascolare;
PECAM, molecole di adesione piastrinico-endoteliale;
NCAM, molecole di adesione neurale;
L1;
CEACAM, molecole di adesione correlata all'antigene
carcino-embrionale (CEA).
L'aumentata espressione di queste molecole rappresenta
un fattore prognostico per il potenziale metastatogenico di
un tumore dell'apparato digerente. In particolare, le CEA-
CAM non sono implicate nell'adesione tra cellule nei tes-
suti epiteliali normali, mentre nelle cellule tumorali, il
CEA inibisce il differenziamento, induce la perdita della
polarità cellulare ed è responsabile della perdita dell'ade-
sione omo- ed etero-tipica.
La famiglia dei recettori CD44 è costituita da differenti
glicoproteine di membrana che comprendono sia una for-
ma normale, sia forme non canoniche derivanti dallo spli-
cing alternativo di 10 differenti esoni. I CD44 sono i
principali recettori cellulari per l'acido ialuronico. La coda
intracellulare è responsabile della trasduzione del segnale
volta a modificare la conformazione del citoscheletro e
controllare la motilità cellulare.
Motilità cellulare
Nelle cellule tumorali i filamenti di actina deputati alla
regolazione della motilità cellulare sono organizzati in reti
tridimensionali a formare lamellipodi, filopodi e invado-
podi. Gli invadopodi degradano una varietà di componenti
della matrice extracellulare, quali fibronectina, laminina,
collagene, ecc. attraverso l'azione di serine e metallopro-
teinasi legate alla membrana.
Le cellule tumorali si attaccano alla matrice extracellu-
lare attraverso il legame delle integrine. I siti di attacco
sono costituiti dalle placche focali di adesione, che servo-
no anche da siti di legame per fasci di actina chiamati fibre
da stress.
Il modello di motilità cellulare prevede:
la protrusione di un lamellipodio nella direzione del
movimento;
l'ancoraggio della membrana al substrato sottostante at-
traverso le placche di adesione focale;
la contrazione della rete di fibre di stress, che genera
una tensione sufficiente per la spinta in avanti della cellu-
la;
il disassemblaggio delle adesioni focali nella parte po-
steriore delle cellule con spinta nella direzione di migra-
zione.
Angiogenesi e vasculogenesi tumorale
Per angiogenesi si intende la formazione di vasi per
gemmazione da capillari preesistenti, mentre la vasculoge-
nesi è la formazione di nuovi vasi a partire da progenitori
endoteliali indifferenziati.
L'angiogenesi è un processo fisiologico che avviene
nella crescita tissutale, nel processo riparativo, nello svi-
luppo della placenta, nello sviluppo dell'embrione e nel ci-
clo mestruale. In condizioni fisiologiche è un processo
strettamente controllato dal bilancio locale tra fattori che
stimolano la crescita e fattori che inibiscono la crescita di
nuovi vasi. Nello sviluppo del tumore, avviene una rottura
di questo equilibrio definita switch angiogenico.
Nella fase di crescita avascolare, che rappresenta la fase
iniziale dello sviluppo neoplastico, le cellule tumorali rice-
69
vono ossigeno e nutrienti per diffusione. Esse possono per- Le proteasi attive sulla matrice extracellulare possono
sistere per anni in uno stato di quiescenza, e finché non si sia essere di membrana, sia secrete nell'ambiente extracel-
ha angiogenesi, il tumore non può ingrandirsi più di 2-3 lulare. Esse includono metalloproteasi (MMP), serina-pro-
mm³. teasi e catepsine. Le metalloproteasi sono un gruppo di
L'angiogenesi è promossa dal VEGF (fattore di crescita endopeptidasi zinco-dipendenti sintetizzate in forma inatti-
dell'endotelio vascolare) e dal bFGF (fattore di crescita dei va (pro-MMP), che vengono attivate in seguito al taglio
fibroblasti). L'ipossia, l'attivazione delle cellule del sangue proteolitico operato da altre proteasi o da MMP stesse.
e l'attivazione delle metallo proteinasi sono stimoli di rila- Esse comprendono varie collagenasi, gelatinasi e metallo-
scio di questi fattori. L'ipossia induce i fattori di trascrizio- proteasi di membrana (MT-MMP). Le MMP sono frequen-
ne HIF (hypoxia inducible factor), che stimolano il rilascio temente iperespresse nelle neoplasie e sono associate con
di VEGF, il quale viene rilasciato dalle cellule tumorali, una prognosi negativa.
dalle piastrine, dalle cellule muscolari e dalle cellule stro- La digestione delle componenti della matrice extracellu-
mali associate al tumore. Le cellule endoteliali possiedono lare è fondamentale per la dissoluzione della membrana
recettori per questo fattore (VEGFR1 e VEGFR2). Vari basale e la diffusione delle cellule neoplastiche nei tessuti
tipi di tumore, oltre ad esprimere VEGF, esprimono anche circostanti, e per la neoangiogenesi tumorale. In particola-
i recettori VEGFR, che sotto stimolo autocrino promuovo- re, le uniche metalloproteasi in grado di degradare la
no la proliferazione e la sopravvivenza cellulare. membrana basale sono le metalloproteasi transmembrana
La formazione di un vaso per angiogenesi avviene in (MT-MMP). La progressione neoplastica mediata dalle
vari passaggi: MMP è inoltre associata a un maggiore rilascio di fattori di
- la degradazione della membrana basale dell'endotelio crescita legati a componenti della matrice stessa (quali
ad opera delle metallo proteinasi; IGF e FGF) e alla generazione di frammenti proteolitici
- il distacco dei periciti dall'endotelio e l'aumento della con attività biologica.
permeabilità del vaso per la perdita di connessioni tra le Le MMP sono regolate negativamente dalle TIMP (Tis-
cellule endoteliali mediata da angiopoietina-2; sue inhibitors of metalloproteasis).
- la proliferazione delle cellule endoteliali e la loro mi-
grazione in risposta al VEGF; Oltre alla degradazione, la matrice extracellulare è an-
- la differenziazione delle cellule endoteliali, che si uni- che sottoposta ad eventi di sintesi e rimodellamento. Uno
scono a formare un lume; degli esempi di rimodellamento è la desmoplasia, coinvol-
- la ricostruzione della membrana basale e il richiamo di ta in numerosi tumori, specialmente quello della mammel-
periciti e di muscolatura liscia. la, in cui si ha una forte reazione stromatica, inizialmente
ritenuta ostacolante la diffusione. Tuttavia si è associata
L'angiogenesi tumorale è caratterizzata dalla distribu-
una maggiore malignità alla presenza di desmoplasia, per
zione e ramificazione non uniforme dei vasi e dal ritardo
cui essa è ritenuta un indice prognostico negativo.
della maturazione a causa di un apporto sproporzionato tra
fattori che promuovono e che inibiscono l'angiogenesi, Fattori rilasciati dalle cellule tumorali, quali il PGDF,
rendendo questi vasi fragili e tendenti alla rottura. promuovono i fibroblasti a rilasciare fattori trofici per il
tumore, quali l'IGF-1. Vengono inoltre prodotte alte quan-
tità di glicoproteine non collageniche (laminina, fibronec-
Stimoli intensi, quali l'ipossia, possono anche indurre il tina e tenascina), elastina e collageni, soprattutto di tipo V.
midollo osseo a produrre precursori delle cellule endote- Le nuove glicoproteine, e in particolare la tenascina, pro-
liali (EPC) e stimolarli a creare nuovi vasi. Questo proces- muovono il distacco delle cellule dalla matrice extracellu-
so è detto vasculogenesi adulta perché un tempo si lare, facilitando la metastatizzazione.
pensava avvenisse unicamente negli embrioni.
Metastasi
Linfoangiogenesi tumorale
Per metastasi si intende la disseminazione spontanea di
La linfoangiogenesi tumorale è associata al fattorecellule neoplastiche, che distaccatesi dalla sede del tumore
VEGF-C, che riconosce i recettori VEGFR-2 e VEGFR-3 primitivo, raggiungono siti distanti da quello di origine e
e interviene nell'angiogenesi dei vasi venosi e linfatici du-
formano una nuova localizzazione neoplastica. I tumori
rante l'embriogenesi. benigni non metastatizzano mai perché le loro cellule non
Talvolta ai recettori VEGFR dell'angiogenesi e della
sono in grado di sopravvivere e di replicarsi in organi che
linfoangiogenesi sono associati neuropiline, dei co-recetto-
non siano quelli in cui si sono sviluppati. Le cellule meta-
ri che appartengono alla famiglia delle semaforine. Le se-
statiche colonizzano altri organi più adatti alla loro soprav-
maforine sono molecole del sistema nervoso che vivenza o addirittura condizionano i nuovi microambienti
intervengono nella crescita dell'assone e si pensa che nei
per renderli più favorevoli all'ulteriore invasività.
tumori siano coinvolte nell'amplificazione del segnale dei
Il fenotipo metastatico si ritiene sia dovuto alla compar-
recettori VEGFR. Un aumento di neuropiline in caso di tu-
sa di mutazioni nel genoma di alcune cellule del tumore
mori ha significato prognostico negativo. che favoriscano in qualche modo l'invasività. Vi possono
essere tumori altamente invasivi che raramente metastatiz-
Degradazione e rimodellamento della matrice extra- zano, come i gliomi e i carcinomi basocellulari, o tumori
cellulare piccoli ben differenziati che metastatizzano precocemente.

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Tuttavia non sono state identificate mutazioni specifiche te nei linfonodi possono verificarsi varie eventualità:
associate alla metastatizzazione. - le cellule neoplastiche proliferano, sostituendo pro-
gressivamente le cellule linfoidi locali. Il linfonodo si
I processi della formazione di una metastasi sono divisi comporta così da sorgente di metastasi secondarie;
in varie fasi: - le cellule neoplastiche muoiono in seguito a deficienza
- distacco dalla massa di origine; metabolica o per azione degli elementi immunocompeten-
- degradazione della membrana basale; ti.
- interazione con la matrice extracellulare; - le cellule neoplastiche sopravvivono nel linfonodo in
- penetrazione nei vasi linfatici e sanguigni; uno stato di latenza.
- circolazione; Ad ogni modo, una volta che il tumore linfonodale rag-
giunge la dimensione di circa 5 cm si ha la rottura della
- ancoraggio nel sito della localizzazione secondaria e
capsula linfonodale con estrinsecazione delle cellule tumo-
penetrazione nei parenchimi;
rali.
- adattamento o condizionamento dei nuovi microam-
bienti;
La diffusione per via ematica è caratteristica dei sarco-
- proliferazione.
mi, di alcuni carcinomi (renale, prostatico, epatico e tiroi-
deo) e di tumori che insorgono in distretti privi di vasi
Il processo di metastatizzazione si verifica attraverso linfatici. In questa modalità di disseminazione è fonda-
varie modalità: mentale la rete vascolare formata dalla neoangiogenesi, in
- per contiguità; quanto le pareti della rete neoformata presentano una strut-
- per via celomatica; tura meno compatta e risultano quinti maggiormente per-
- per via linfatica; meabili.
- per via ematica; Dal punto di vista morfologico la vascolarizzazione tu-
- per via canalicolare; morale può essere di tipo periferico, quando i vasi più
- per via subaracnoidea. grandi sono in periferia e capillarizzano, o di tipo centrale,
quando vi è un grosso vaso all'interno del tumore con ra-
mificazioni alla periferia.
La diffusione per contiguità avviene quando la metasta-
si si sviluppa sulla superficie di un organo limitrofo alla Una volta penetrate all'interno di un vaso ematico le
sede del tumore primario. Un esempio è quella iatrogena, cellule neoplastiche circolano sotto forma di emboli neo-
in cui un intervento chirurgico può comportare il trasporto plastici e sono intrappolate nei principali distretti capillari,
accidentale di cellule neoplastiche in altri organi. dove si arrestano, permeano gli endoteli e si riversano nei
tessuti extravascolari.
Il primo passo per lo stravaso delle cellule tumorali è
La diffusione per via celomatica si verifica nelle cavità
l'adesione alle cellule endoteliali mediato dalle I-CAM e
sierose, quali le cavità pleuriche, peritoneale e pericardica
dalle N-CAM, dalle lectine e da altre molecole di adesione
e avviene quando il tumore primitivo sorge in un organo
cellulare. Un ruolo fondamentale è svolto dalle piastrine e
contenuto in una cavità celomatica. Le cellule tumorali
dalle selectine E e P degli endoteliociti. Le cellule neopla-
che aderiscono alla superficie della sierosa secernono fat-
stiche, per potersi ancorare stabilmente agli endoteliociti,
tori, come l'attivatore del plasminogeno, che comporta la
devono essere fornite di ligandi per le selectine E e P e de-
formazione di plasmina, la quale trasforma il fibrinogeno
vono possedere le proprie selectine che riconoscono i li-
in fibrina. Nelle maglie della fibrina restano imbrigliate le
gandi rispettivi espressi dagli endoteliociti.
cellule neoplastiche.
Dopo l'adesione, la cellula tumorale estende gli pseudo-
podi all'interno delle giunzioni cellulari dell'endotelio o in-
La disseminazione per via linfatica è caratteristica dei duce una retrazione delle cellule endoteliali, permettendo
carcinomi. I linfonodi costituiscono la prima sede di for- l'accesso alla membrana basale. Le cellule endoteliali sono
mazione delle metastasi. L'architettura dei vasi linfatici è maggiormente permeabili in caso di trauma e flogosi. Il le-
caratterizzata da maggiore permeabilità rispetto a quella game delle cellule tumorali alla membrana basale è media-
dei vasi sanguigni per l'assenza di giunzioni cellulari, in to soprattutto dalle integrine. Il contatto con la membrana
quanto la loro funzione è di assorbire i chilomicroni dai li- basale permette la digestione della stessa da parte di vari
quidi intestinali. Questo comporta che i vasi linfatici sono enzimi proteolitici, quali le MMP, la catepsina D e l'attiva-
maggiormente penetrabili rispetto a quelli ematici. Un ruo- tore del plasminogeno.
lo importante nella diffusione per via linfatica è assunto
Un ruolo fondamentale nell'invasione è giocato dalla
dalle chemochine secrete dalle cellule endoteliali linfati-
modalità cellulare. Alcune cellule tumorali secernono esse
che che incontrano i rispettivi recettori sulle cellule neo-
stesse fattori di motilità autocrini, ma in generale il movi-
plastiche. Le cellule neoplastiche, una volta entrate nei
mento è stimolato da fattori esogeni chemiotattici (solubi-
vasi linfatici, possono formare disposizioni cordonali op-
li) e aptotattici (insolubili).
pure embolizzanti. La diffusione sotto forma di emboli è la
principale modalità di disseminazione dei tumori primari L'indice di mortalità tra le cellule neoplastiche è molto
nei linfonodi regionali. Una volta che le cellule sono giun- elevato: tra tutti gli elementi che riescono a raggiungere il

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circolo, solo lo 0,01% può dare luogo allo sviluppo di fo-
colai metastatici (inefficienza metastatica).
Una volta uscite dal torrente ematico, le cellule neopla-
stiche migrano all'interno dei parenchimi. La successiva
proliferazione, dando luogo a localizzazioni microscopi-
che, che non crescono più di un centinaio di μm in assenza
di fenomeni angiogenici. Questo stato micrometastatico
può persistere in una forma di quiescenza finché non inter-
vengono fattori di crescita paracrini, quali EGF, IGF e
TGF-β, secreti dalle cellule dell'organo invaso. Le neopla-
sie con maggiore capacità metastatizzante secernono an-
che fattori proliferativi autocrini. Tuttavia, la
neovascolarizzazione è il fenomeno più importante per
l'uscita dallo stato di quiescenza.

La diffusione per via canalicolare interessa i tumori

ghiandolari, in cui le cellule tumorali diffondono attraver-
so il dotto escretore della ghiandola per raggiungere l'orga-
no in cui il dotto sbocca.

La diffusione per via subaracnoidea è caratteristica dei

tumori maligni primitivi cerebrali, che non diffondono al
di fuori del SNC.

La formazione di metastasi organo-specifica dipende

principalmente dalle condizioni emodinamiche e dalla ca-
pacità delle cellule tumorali di sopravvivere e moltiplicarsi
in un distretto piuttosto che in un altro.
Per i tumori la cui rete vascolare drena nel circolo veno-
so sistemico, l'organo di primo passaggio è il polmone, in
cui arriva il sangue non ossigenato; per i tumori il cui dre-
naggio venoso avviene nel sistema portale (gastrointesti-
nali), l'organo di primo passaggio è il fegato.
Il carcinoma polmonare tende a formare metastasi cere-
brali perché le sue cellule invadono le vene polmonari,
raggiungendo il ventricolo sinistro e penetrano poi nelle
arterie carotidi.
La selettività di impianto delle metastasi di alcune neo-
plasie dipende inoltre dal tipo di enzimi proteolitici che la
cellula metastatica è in grado di sintetizzare e dal tipo di
molecole che la matrice extracellulare esprime. Se le mo-
lecole della matrice sono capaci di fungere da ligandi per
le integrine delle cellule neoplastiche, la localizzazione in
quello specifico ambiente è favorita.

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