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Clinica Neurologica
A.A. 2009 2010 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia V anno Secondo Semestre
se la depolarizzazione della regione vicina allorigine dellassone raggiunge il livello soglia si produce una scarica neuronale (una scarica di potenziali dazione propagati lungo l assone)
le influenze sinaptiche sul pirenoforo hanno un effetto diretto sulla produzione di questa scarica
del neurone (la probabilit che esso risponda con una scarica a un dato eccitamento
afferente)
Basi dellEEG
EEG la somma delle attivit unitarie che si svolgono in seno a una grande
popolazione di neuroni sottostanti lelettrodo
assicurano la sincronizzazione
Basi dellEEG
la sincronizzazione di grado estremo nella crisi epilettica che si manifesta con la comparsa di figure patologiche specifiche (dette epilettiformi) di grande ampiezza
la comparsa di figure patologiche epilettiformi di grande ampiezza riflette la sincronizzazione della scarica di una vasta popolazione di neuroni cerebrali (scarica eccessiva ipersincrona)
le basi dellEEG
si pensa che i ritmi permanenti dellEEG derivino da variazioni periodiche della polarizzazione dei dendriti (modulazione)
si pensa che questa modulazione dipenda da effetti sinaptici eccitatori e inibitori dendritici di cui gli interneuroni corticali sono la fonte principale
le basi dellEEG
la maturazione dellEEG e le modificazioni in funzione del livello di coscienza dimostrano il ruolo spettante a tali sistemi di controllo
nel sonno si osservano cambiamenti caratteristici dell EEG in sequenza (rallentamento globale progressivo dellattivit di fondo, onde aguzze al vertice, fusi del sonno e complessi K che riflettono unattivit corticale sincrona altamente organizzata
nella modalit di registrazione abituale, bipolare, gli elettrodi sono posti in serie lineari: trasversali (anteriore, media, posteriore) e
longitudinali (superiore e inferiore) nella modalit monopolare ogni elettrodo collegato a un elettrodo di riferimento comune
ritmi cerebrali
il ritmo alfa, 8-13 Hz, compare nel soggetto in stato di riposo sensoriale
si registra normalmente sui 2/3 posteriori del capo (regione parietotemporo-occipitale) ed interrotto tipicamente dallapertura degli occhi (reazione darresto) in modo sincrono e simmetrico sulle derivazioni dei due lati
ritmi cerebrali
sulle regioni anteriori (frontale e centrale rolandica) si osservano ritmi in banda beta ( >13 Hz) di minore ampiezza rispetto allalfa
sulle regioni temporali si osserva spesso un ritmo di frequenza minore dellalfa, in banda theta (4-7 Hz ), pi ampio dei ritmi beta anteriori (theta bi-temporale simmetrico sui due lati)
in certi stati patologici si possono osservare ritmi pi lenti (< 4 Hz, ritmi in banda delta) di varia ampiezza
EEG normale
EEG di un soggetto sano, adulto, vigile, in riposo sensoriale, rilassato, con gli occhi chiusi presenta un attivit di fondo in banda alfa spazializzata che occupa i 2/3 posteriori del capo (regione parieto-temporo-occipitale) bilaterale, simmetrica, sincrona e stabile (le asimmetrie di frequenza sono sempre pi significative delle asimmetrie di ampiezza, fino al 50%)
i ritmi beta si registrano sulle regioni frontali e centrali (rolandiche), i ritmi theta si possono osservare sulle regioni temporali spesso frammisti allalfa (ritmo theta frammisto bi-temporale simmetrico)
si osserva la reattivit del ritmo alfa che viene interrotto dallapertura degli occhi in modo sincrono e asimmetrico sui due emisferi e sostituito bilateralmente da ritmi rapidi
manovre di attivazione
il sonno, la privazione di sonno, liperpnea (HPN) e la stimolazione luminosa intermittente (SLI) possono provocare la comparsa di figure epilettiformi (assenti
liperventilazione, sopratutto nel bambino, tende a produrre ritmi pi lenti, pi ampi e pi regolari
la SLI pu interrompere il ritmo alfa e determinare la comparsa di potenziali posteriori, bilaterali simmetrici e sincroni che si ripetono al ritmo della SLI (trascinamento fotico posteriore, bilaterale sincrono e simmetrico)
il ritmo alfa compare a 5 anni, in seguito levoluzione prosegue fino allet adulta e avanzata
le pi specifiche tra quelle che si inscrivono sui ritmi di fondo sono le figure epilettiformi
figure che si stagliano chiaramente sullattivit di fondo: punte (figure puntute bi- e tri-fasiche molto rapide, < 1/12 di secondo, <83 mmsec), onde puntute (figure aguzze bi- e tri-fasiche rapide (<1/5 di secondo, < 200 mmsec), complessi di punta-onda, complessi di polipunta onda e complessi di onda puntuta onda lenta
EEG patologico
Anomalie diffuse sui due emisferi (generalizzate sui due emisferi) sia onde lente sia figure parossistiche (con inizio e fine improvvisi) vanno interpretate tenendo conto di et, vigilanza, condizioni di registrazione (a riposo, in iperpnea, SLI) e quadro clinico; anomalie lente diffuse (a proiezione bi-emisferica) possono dipendere da unanomalia non lesionale nel quadro di un encefalopatia diffusa (metabolica, endocrina, tossica, iatrogena, infettiva), ma anomalie lente diffuse bilaterali pi o meno sincrone sui due emisferi possono dipendere da un alterazione lesionale delle strutture centrali profonde che controllano normalmente la modulazione dei ritmi corticali; anomalie epilettiformi diffuse sui due emisferi quando bilaterali sincrone e
le Anomalie Localizzate (Focali) riflettono unalterazione cerebrale circoscritta; unalterazione focale pu per dipendere anche da una lesione a distanza che interessa una struttura profonda che proietta su quella regione della corteccia
le anomalie focali si caratterizzano per 1) segni EEG deficitari (segni lesionali) come onde lente (delta o delta-theta) o una riduzione di ampiezza localizzata dei ritmi cerebrali oppure 2) segni EEG di iperfunzione come le figure epilettiformi che riflettono una scarica neuronale eccessiva parossistica ipersincrona di una popolazione di neuroni cerebrali (punte, onde puntute, complessi di punta-onda, di polipunta-onda o di onda puntuta onda lenta) la semeiologia EEG non quasi mai specifica di uneziologia
lEEG un esame di semplice esecuzione, relativamente poco costoso e utile in diversi contesti clinici
richiede per la collaborazione del paziente e capacit di rilassamento psico-fisico
anomalie epilettiformi con andamento parossistico (anomalie EEG caratteristiche con inizio e fine improvvisi) durante disturbi accessuali compatibili con crisi epilettiche stabilisce la diagnosi certa (registrazione della crisi epilettica) le crisi epilettiche sono imprevedibili e non frequente registrare lEEG durante una crisi epilettica (importanza della video-EEG) nonostante ci l EEG di routine spesso alterato nei periodi intercritici ed utile a scopo diagnostico
le anomalie epilettiformi intercritiche sono di aiuto a questo riguardo anche se il 20-40% dei soggetti affetti da Epilessia presenta un EEG di routine privo di anomalie epilettiformi (fino al 50% al primo EEG) anomalie epilettiformi si osservano per anche in soggetti che non hanno mai avuto crisi epilettiche (2-7%) ma la loro frequenza maggiore nei soggetti epilettici rispetto ai soggetti non epilettici anomalie epilettiformi intercritiche in un soggetto che ha presentato episodi accessuali (motori, sensitivi, sensoriali,vegetativi, psichici, alterazioni pure della coscienza) compatibili con crisi epilettiche aumentano grandemente la probabilit che il paziente sia affetto da Epilessia
EEG aiuta a classificare il tipo di sindrome epilettica e a selezionare la terapia anti-epilettica appropriata nei pazienti affetti da Epilessia Generalizzata Idiopatica con crisi di Assenza (Piccolo Male) EEG presenta in fase critica e in fase intercritica scariche generalizzate di complessi di punta onda a 3 Hz ( facilitate da HPN) inscritte su unattivit di fondo normale nei pazienti con episodi accessuali di alterazione della coscienza causati da crisi epilettiche focali complesse EEG pu mostrare in fase intercritica scariche focali di figure epilettiformi durante una crisi epilettica si osserva unattivit elettrica anomala parossistica caratterizzata da figure epilettiformi di frequenza e ampiezza variabile a distribuzione localizzata (crisi focale), generalizzata (crisi generalizzata) o focale secondariamente generalizzata
EEG fornisce indicazioni utili ai fini della prognosi dellEpilessia EEG con attivit di fondo normale e rare scariche di figure epilettiformi implica una prognosi pi favorevole circa il controllo delle crisi epilettiche EEG con attivit di fondo molto alterata e con frequenti scariche di figure epilettiformi (EEG molto attivo) implica una prognosi sfavorevole circa il controllo delle crisi epilettiche
EEG di aiuto nel decidere se interrompere la terapia anti-epilettica nei pazienti liberi da crisi epilettiche da diversi anni la sospensione della terapia ha pi probabilit di successo se nellEEG sono assenti scariche di figure epilettiformi sia a riposo sia durante le prove di attivazione (HPN e SLI), per lEEG fornisce solo uninformazione generica e nonostante lassenza di scariche di figure epilettiformi nellEEG i pazienti possono comunque presentare crisi epilettiche alla sospensione della terapia ma il rischio inferiore (50% vs 75% nelle sintomatiche lesionali)
EEG di scarso aiuto nello SE tonico-clonico (convulsivo) a meno che non siano stati somministrati farmaci bloccanti la trasmissione neuro-muscolare e il paziente sia in coma farmacologico indotto con anestetici generali, in questo caso EEG utile per indicare il livello di anestesia e per valutare il persistere o il ripetersi delle crisi epilettiche nell EEG lo SE si caratterizza per la presenza di unattivit epilettifome continua o il continuo ripetersi di crisi elettriche focali o generalizzate nello SE non convulsivo con alterazione della coscienza lEEG permette la diagnosi e distingue i due tipi principali nello SE non convulsivo generalizzato tipo assenza (Stato di Assenza) si osserva un attivit epilettiforme generalizzata continua di punta-onda a 3 Hz o il continuo ripetersi di crisi elettriche generalizzate nello SE focale complesso senza manifestazioni motorie (non convulsivo focale con alterazione della coscienza) si osserva unattivit epilettifome focale continua o il continuo ripetersi di crisi elettriche focali
EEG stato utilizzato per molti anni quale esame non invasivo nella diagnosi di sospetta lesione cerebrale in caso di lesione cerebrale si possono osservare anomalie lente focali, una riduzione d ampiezza localizzata dellattivit elettro-corticale (depressione, attenuazione circoscritta dellattivit di fondo) o unalterazione EEG pi diffusa (anomalie lente diffuse) allemisfero omolaterale alla lesione o a entrambi gli emisferi che in genere riflette unalterazione del livello di coscienza causata dalla lesione cerebrale (il rallentamento in genere pi pronunciato nellemisfero omolaterale), inizialmente le anomalie lente diffondono allemisfero omolaterale alla lesione quando la lesione molto vasta o tende a espandersi La diagnostica per immagini neuroradiologica (TC e RMN encefalo) ha sostituito lEEG in questo contesto
onde aguzze trifasiche diffuse sui due emisferi inscritte su unattivit di fondo globalmente rallentata e scarsamente reagente si osservano spesso nelle encefalopatie diffuse (insufficienza epatica, polmonare, renale) abbondante attivit beta proiettata su tutte le derivazioni, non interrotta dallapertura degli occhi associata a un rallentamento globale dellattivit di fondo suggerisce unintossicazione da benzodiazepine, barbiturici o altri farmaci sedativo-ipnotici
alcune malattie neurologiche mostrano allEEG anomalie caratteristiche che per quanto non specifiche sono utili nella diagnosi scariche periodiche di figure epilettiformi (ampie onde puntute ogni 2-4 secondi) in uno o a volte in entrambi gli emisferi cerebrali pi evidenti sulla regione temporale in un soggetto con alterazione acuta delle funzioni cerebrali suggerisce la diagnosi di Encefalite da Herpes Simplex ampie onde puntute diffuse periodiche (ogni 0,5-2 secondi) pi evidenti sulle regioni anteriori dei due emisferi inscritte su unattivit di fondo globalmente rallentata e depressa in un adulto con demenza subacuta e mioclonie multifocali ( bilaterali asimmetriche e asincrone senza stretto rapporto con le onde puntute periodiche) suggerisce la diagnosi di malattia di Creutzfelt -Jakob scariche diffuse di ampie onde delta periodiche (ogni 5-10 secondi) inscritte su unattivit di fondo rallentata e depressa in un bambino con turbe del comportamento, declino delle funzioni nervose superiori (linguaggio) e mioclonie bilaterali periodiche (sincrone e asincrone con le onde delta periodiche) suggerisce la diagnosi di Panencefalite Sclerosante Subacuta (PESS)
Attivit elettro-corticale tende universalmente a rallentare nei quadri di depressione della coscienza la presenza di anomalie epilettiformi pu suggerire diagnosi non considerate le registrazioni seriali dellEEG nei pazienti in coma contribuiscono alla prognosi e al monitoraggio della malattia causale la reattivit dell EEG agli stimoli sensitivo-sensoriali (richiamo verbale, stimoli acustici non verbali, dolore) nel coma utile ai fini diagnostici e prognostici e indica un livello di coma meno profondo assenza di attivit elettrica di origine cerebrale, spontanea e provocata, per un tempo superiore a 30 minuti (quadro di silenzio elettrico cerebrale, tracciato EEG isoelettrico, EEG piatto) una delle condizioni necessarie per la diagnosi di morte cerebrale pazienti apparentemente comatosi possono avere in realt coscienza integra bench presentino tetraplegia, paralisi bilaterale dei muscoli faciali, paralisi di sguardo laterale bilaterale e paralisi sopranucleare dei muscoli a innervazione bulbare (sindrome locked -in sindrome da defferentazione causata da una lesione bilaterale del ponte ventrale) hanno un normale EEG di veglia che aiuta a definire la diagnosi