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6. ANEURISMA DISSECANTE DELLAORTA


Per approfondire Golledge, Lancet 372, 55; 2008 Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011 una delle pi gravi patologie a carico dellaorta. Gli aneurismi dellaorta ascendente possono rompersi o dissecarsi. Il rischio di dissezione anno del 5% se > 5,5 cm e dell8% se > 6 cm (Mahapatra, Current Therapy 2010). Indicazione allintervento preventivo un diametro > 5,5 cm, > 5 cm in caso di altra patologia cardiaca o valvola aortica biscupide e > 4,5 cm in caso di Marfan (Mahapatra, Current Therapy 2010). Indicazione allintervento sullaorta toracica discendente nei diametri > 6 cm (Mahapatra, Current Therapy 2010). Oggi viene impiegata la classificazione della Stanford University che, indipendentemente dalla porta di ingresso della dissezione, ne prevede 2 tipi, A e B; in base al tipo di dissezione cambia lapproccio terapeutico. La terapia dellipertensione (vedi cap 32), volta a mantenere una pressione media di 60-75 mmHg, resta comunque fondamentale per entrambi. Tipo A (coinvolgente laorta ascendente): la mortalit con solo terapia medica molto elevata (50% nelle prime 48h, 75% nelle prime 2 settimane e 90% entro il primo mese), si ricorre quindi abitualmente allintervento in emergenza (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). I bloccanti ev per brevi periodi possono ritardare uneventuale rottura, in alternativa calcioantagonisti o sodio nitroprussiato (Golledge, Lancet 372, 55; 2008). Abitualmente lintervento consiste nella riparazione delleventuale insufficienza aortica e nella sostituzione della sola aorta ascendente, ha lo scopo di rimuovere soltanto le 3 cause pi frequenti di morte: linsufficienza aortica acuta, locclusione coronarica e la rottura intrapericardica. Nell85% dei casi non coinvolta solo laorta ascendente per cui, sostituendo solo laorta ascendente, si esegue un intervento palliativo che trasforma una dissezione del tipo A in una del tipo B a miglior prognosi. Tipo B (non coinvolgente laorta ascendente): in questo caso si preferisce la terapia medica ipotensiva, in particolare bloccanti, o i calcioantagonisti come 2a scelta, puntando a una pressione sistolica < 100 mmHg con risultati simili a quelli ottenibili con lintervento chirurgico (mortalit 20-40%) (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Preferibili le endoprotesi inserite per via percutanea, che stanno divenendo il trattamento di scelta (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Nel 50% dei casi il paziente viene intubato e mantenuto in respirazione artificiale per 5-7 gg. Lintervento chirurgico, che si esegue nel 15% dei casi, viene riservato alle complicanze: ischemia di un vaso viscerale, dolori persistenti nonostante terapia, ipertensione refrattaria da pseudocoartazione, rottura ecc. Nel caso di ischemia di un arto inferiore preferibile un semplice bypass extraanatomico femoro-femorale senza intervenire sulla dissezione stessa. Nei tipi B cronicizzati, in cui tendono ad aumentare le dimensioni aneurismatiche, si pu ipotizzare un intervento chirurgico aperto o forse meglio endoprotesico in elezione (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Consigliabile comunque in tutti i casi la terapia antiipertensiva con target <80/120 mmHg e RMN di follow up stretto soprattutto nel primo anno (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Rottura traumatica dellaorta: 80% non arriva in ospedale, dei restanti il 50% muore entro 24h e il 25% in 2 sett. Trattamento chirurgico o endoprotesico fondamentale, accompagnato da una terapia ipotensiva