31.

DIURETICI
 ↑ V urina tramite ↓ riass Na
 Modificano pH e composizione ionica urina e sangue

 Diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico) i più potenti (+20%

escrezione Na e H2O)
o Inibiscono cotrasporto Na-K-2Cl
o Escrezione consistente Ca, Na, K, Cl e H2O
 Edema polmonare acuto nell’insufficienza congestizia
 Edema + scompenso/IR/cirrosi/sindrome nefrosica → ev
 iperPa in acuto
 ipercalcemia
 ototossicità (NO con aminoglicosidi)
 ipoKemia → in caso di eccessiva escrezione in combinazione con i K rispamiatori
 alcalosi metabolica ipoK
 iperuricemia
 ipoP spt per le compresse a domicilio → cadute geriatria
 FANS ↓ effetto diuretico (PG garantiscono flusso renale)
o INTERAZIONE: glucosidi cardiaci, litio, agenti uricosurici, FANS,
aminoglicosidi e cisplatino
 Tiazidici e congeneri (idroclorotiazide, clorotiazide, clortalidone)
o Inibisce cotrasporto Na-Cl (↑ escrezione, inibisce il riassorbimento)
 +5% Na filtrato
 Perdita K
 Ritenzione Ca
 Vasodilatatore → doppio meccanismo vs iperP
o ↓ escrezione/↑ riassorbimento Ca
 iperPa in cronico (dopo 3-7 d P si stabilizza)
 insufficienza cardiaca congestizia lieve/media gravità
 (sindrome nefrosica) poco
 ipercalciuria e calcoli
 diabete insipido nefrogeno (effetto paradosso, ↑ osmolarità, regolarizzano V urine) da clinica
 ipoP
 ipoKemia
 alcalosi ipoKemica
 iperCaemia
 iperuricemia
 FANS ↓ effetto diuretico (PG garantiscono dilatazione arteriola afferente quindi il
flusso renale, ↓ dal FANS che è COXi)
o INTERAZIONE: glucosidi cardiaci, litio, agenti uricosurici, FANS
 Risparmiatori di K (triamterene, amiloride, spironolattone e canrenoato di K) in
accoppiata, mai da soli in quanto deboli (↑ escrezione Na del 2%)
o Diuretici distali dotto collettore: blocco canali Na (T e A)
o Antialdosteronico (blocco recettori mineralcorticoide: S e C)
 IperP in associazione ad altri diuretici per riassorbire K
 Iperaldosteronismo 1° o 2° e cirrosi (S e C)
 NON con ACEi (↑ K)
 Inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide: diamox)
o ↓ riassorbimento H2CO3 → ↑ CO2 → ritenz H+
 (Edemi da scompenso cardiaco) poco
 Glaucoma (collirio) trattamento cronico o edema oculare
 Coadiuvante epilessie piccolo male e grande male
  Mal di montagna (off-label)
 Acidosi metabolica ipercloremica
 IpoK
 Calcoli renali
 Cirrosi epatica (↓ escrezione NH4+)
 Diuretici osmotici (mannitolo, urea)
o Proprietà intrinseche → ↑ diuresi senza perdita ioni, si portano H2O dietro
 intossicazione
 ↑ P intracranica
 IRA per shock, traumi → preserva il rene dalla dialisi mantenendone la funzione
 ↑ LEC e disidratazione
 IperNaemia

32. ANTIPERTENSIVI Funzione AT2:

 Fino a 140/90 tp comportamentale in assenza di fattori di rischio,  Effetto rapido: ↑ Pa direttamente e

dopo si parla di iperP, quindi si può considerare la tp indirettamente per stimolazione
farmacologica
simpatico (↑ NA, ↓ uptake sinapsi
 Diuretici (vedi sopra) NA)
 ACE-inibitori  Effetto lento: ↑ Aldosterone (↑ ritenz
o Importante cinetica Na e volume ematico)
o Profarmaci: ramipril, quinapril (legame prpl  Effetto ipertrofico cardiaco:
97%), enalipril o non emodinamico (GF, sintesi
o No profarmaci: captopril (quasi mai, picco proteine matrice, proto-
rapido, durata azione breve e interazione cibo), lisinopril oncogeni)
o Durata d’azione > 24h per l’azione sull’enzima più che o emodinamico (↑ postcarico e
per l’emivita che è più breve resistenze)
o Blocco ACE (↓ AT2, ↑ bradikinina)
 IperPa essenziale (1,25-10 mg/die) ACE:
 Scompenso (2,5 mg/die)
 IMA sospetto o conclamato
 AT1 → AT2
 Profilassi insuff coronarica  ↑ catabolismo bradikinina (vasodilata
 Problemi renali (nefropatia e retinopatia e tosse)
diabetica e non; sd nefrosica, IRC da
ipoperfusione) prevengono degenerazione renale
 Tosse secca
 Iperkaliemia (NO con risparmiatori K)
 IpoP
 Eruzioni cutanee, febbre
 Angioedema, sincope da prima dose
 Controindicazioni: gravidanza (tossico spt II e III trimestre + teratogeno) e stenosi grave
arterie renali, IRA
 Sartani o ARBs (losartan, valsartan)
o Antagonisti AT2R
 IperPa
 Scompenso cardiaco
 Tosse
 Angioedema
 NON in gravidanza
 Bloccanti canali Ca (agiscono su vasodilatazione, FC, contrattilità), bloccano spt
canali L
 o Diidropiridine (nifedipina, amlodipina) su recettore esterno → canale chiuso →
periferia
o Difenilalchilamine (verapamil) su recettore interno → canale aperto → cuore
 Non associare a βbloc, riducono troppo il lavoro cardiaco
o Benzotiazepine (diltiazem) → via di mezzo, spt cuore
o Cinetica: CYP3A4 → interazione con macrolidi (↓ metabolismo CCB → ↑ durata effetto e
rischio crisi ipotensive → monitorare P, cambiare antibiotico o posologia CCB)
o PK: verapamil tempo latenza ed effetto + lungo, molto assorbito, poco
biodisponibile per effetto primo passaggio → importante effetto primo
passaggio (attenzione a pz cirrotici)
 Vasodilatazione periferica (↓ Pa) e coronarica
 ↓ automatismo NSA, ↓ conduzione NAV → ↓ contrattilità
 Angina (stabile, instabile, variabile Prinzmetal)
 Tachiaritmie sopraventricolari, flutter e FA
 Ipertensione essenziale
 ICC (cautela: ↓ forza di contrazione senza beneficio su metabolismo cardiaco)
o Ipotensione e ipoperfusione coronarica, zone sane vascolarizzate a discapito delle
ischemiche (furto coronarico) → no nifedipina
o ↑ flusso coronarico zone non ischemiche
o ↑ fabbisogno O2 per tachicardia riflessa
o Depressione conduzione AV
o Attenzione pazienti cirrotici (metabolismo CYP3A4) e altri farmaci (macrolidi ↓
metabolismo bloccanti canali Ca) → peggioramento condizioni epatiche preesistenti
o Nausea, edemi periferici, stipsi

 α-bloccanti
o non selettivi: fenossibenzamina, fentolamina
 feocromocitoma e iperPa rimbalzo interruzione clonidina
o selettivi α1: prazosina, doxazosina
 iperPa in diabetici o displipidemici (si preferiscono altre opzioni)
 IPB (tamsulosina): rilasciamento muscoli trigono vescicale
 α2-agonisti (antiadrenergici centrali): clonidina, α-metildopa (+ sicuro in
gravidanza)
o ↓ sintesi cAMP → ↓ liberazione NA
o ↓ GC e resistenze periferiche → ↓ PA
 Sedazione, xerostomia
 β-bloccanti (agiscono ↓ lievemente produzione renina)
o non selettivi: propranololo, timololo, pindololo
 ↓ GC (↓ FC e contrattilità) → ↓ PA
 Broncocostrizione e vasocostrizione (a livello bronchiale)
 Agonisti parziali (pindololo) → attività simpatico-mimetica
intrinseca (ISA) possono essere sospesi all’improvviso
o selettivi β1: metoprololo, atenololo, bisoprololo
 ↓ GC (↓ FC e contrattilità) → ↓ PA
 ↓ liberazione renina → ↓ PA
 Sospensione degli antagonisti puri è pericolosa per rimbalzo (da dipendenza)
o Controindicati asma, diabete (mascherano la tachicardia), bradicardia,
scompenso acuto
 αβ-bloccanti: carvedilolo, labetololo

o vasodilatazione per blocco α1

  Nitrati (Vasodilatatori diretti)

Americani: aggiungere via via le altre classi di farmaci

  tiazidici/ACEi/CCB
 Neri: tiazidici, CCB
 Diabetici: ACEi
Britannici:

 <55y: ACEi poi altre classi

 >55y/neri: CCB/tiazidico poi altre classi

33. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

 Incapacità di rispondere alla richieste dell’organismo, compromissione della
capacità di riempirsi o espellerlo adeguatamente → edema e ritenzione idrica,
ipoperfusione renale e ↓ PA → ↑ FC, ↑ AT, vasocostrizione e ritenzione liquidi
 Terapia:
o ↓ precarico, postcarico e potenziamento inotropismo
o Prima ACEi/ARBs + diuretici
o Una volta stabilizzato → β-bloccanti
o In caso di scompenso grave in acuto inotropi
Inibitori della neprilisina: sacubitril + valsartan, bloccano il catabolismo di BNP e ANP
INOTROPI
Si usano in caso di scompenso grave, ↑ inotropismo cardiaco → migliora il quadro ma è
come frustare un cavallo stanco
Meccanismo: mantenere ↑ Ca intracellulare
o Inotropi digitalici (digossina, metildigossina)
 Blocco Na/K → Na ↑ intracell → blocco pompa Na/Ca
 Indice terapeutico ristretto (0,5-1 ng/l) → attenzione a
interazione con altri farmaci (macrolidi ↓ metabolismo)
 Attenzione ad altri farmaci cardiotossici (diuretici, cortisone ↓
K)
o Aritmie
o Effetti GI, su SNC e sangue
o Inotropi adrenergici (milrinone, amrinone)
 Inibizione PDE → cAMP rimane ↑ → PKA rimane attiva
o Inotropi non adrenergici (dopamina, dobutamina)


34. ANTIANGINOSI
 Nitrati organici (nitroglicerina, isosorbide dinitrato e mononitrato)
o NO → GC → ↑ cGMP → ↓ Ca intracell → rilass muscolo liscio → vasodilataz
 PK: sublinguale (nitroglicerina sublinguale → acuto; cerotti → in cronico; isosorbide anche orale)
 Vasodilataz prima coronarica, poi venosa
  Ridistribuzione ANCHE in aree ischemica (NO FURTO
CORONARICO come CCB)
 Cefalea
 Sincope e ipotensione
 Tachicardia riflessa
 Interferenza con sildenafil
 Tolleranza (con cerotti almeno 6-8h/24h senza, tipicamente notte)
o angina stabile → notte senza farmaco
o angina instabile e Prinzmetal (peggiora al mattina, tono
adrenergico) → pomeriggio senza farmaco
 CCB: preferire verapamil e diltiazem per effetto più specifico su cuore, attenzione a
non associare verapamil con βbloc
 β-bloccanti: ↓ cronotropo, ↓ consumo ossigeno
o buona scelta se associata a ipertensione
o meno indicati Printzmetal → provocano aumento recettori β → possono provocare effetto rimbalzo
o Con CCB sì, ma non con verapamil → rischio bradicardia eccessiva
o No con scompenso, diabete, angina Printzmetal

βbloc + nitrati: attenzione alle dosi

CCB + βbloc: non con verapamil → rischio eccessiva bradicardia
CCB + nitrati solo per grave vasospasmo

35. ANTIARITMICI
Classificazione Vaughan Williams

 IA (NaCB): chinidina
 IB (NaCB): lidocaina
 IC (NaCB): flecainide
 II (β1bloc): propanololo, esmololo, metoprololo
 III (KCB): D-sotalolo, amiodarone, dronedarone
 IV (CCB): verapamil, diltiazem
 Adenosina e digitalici (digossina)

36. ANTIDISLIPEDIMICI
 DISLIPIDEMIE
o I: iperchilomicronemia familiare
 Carenza LPL o apoCII
 No associata a coronaropatia
 No tp
o IIA: ipercolesterolemia familiare
 ↑↑ LDL, TGL e VLDL norma
 Difetto sintesi/costruzione recettori LDL
 Dieta + tp eterozigoti: colestiramina o niacina o statina
o IIB: iperlipidemia combinata familiare
 ↑↑ LDL, VLDL e TGL
 Eccesso produzione VLDL
 Tp come IIA
 o III: disbetalipoproteinemia familiare
 ↑↑ IDL: eccessiva produzione/ridotto utilizzo
 Xantomi e vasculopatia da mezz’età
 Niacina o clofibrato o statina
o IV: ipertriglideridemia familiare
 ↑↑ VLDL e quindi anche TGL; LDL ↓ o norma
 Dieta + niacina/clofibrato
o V: ipertrigliceridemia mista familiare
 ↑↑VLDL, chilomicroni, LDL, TGL, IDL norma
 Niacina o clofibrato o statina
 Valori
o Ctot: < 200 mg/dL desiderabile; 200-240 limite; > 240 rischio ↑
o LDL: < 130 desiderabile; 130-160 limite; > 160 ↑ rischio
o HDL: > 60 desiderabile; 40-60 limite; < 40 ↑ rischio
 Inibitori HMG-CoA reduttasi (pravastatina, simvastina, atorvastatina,
rosuvastatina)
o PK: tutte metabolismo epatico (tranne pravastatina → usata con insuff epatica)
o PD: ↓ sintesi colesterolo
→ ↑ sintesi recettori e captazione LDL
→ ↓ colesterolo intracellulare → ↓ sintesi VLDL
→ usata per ipercolesterolemia primaria o mista, prevenzione I e II
Pravastatina (studio WOSCOP): ARR = 2,2% → NNT = 45,
o EC: insufficienza epatica, miopatia, teratogeni (no gravidanza)
o Studi: 4S (end-point mortalità tutte cause), CARE (ep morte coronarica e
infarto non fatale): ↓
o Il beneficio maggiore si ottiene con individui ad alto rischio → rimborsati
solo per loro (NOTA AIFA 13)
 CEPTi
o Torcetrapib: sospeso 2006 in fase III, associato con Lipitor (atorvastatina) ↑
mortalità e PA
o Anacetrapib: sospeso 2017
o Dalcetrapib, no ↑ PA ma nessuna efficacia
 Fibrati (gemfibrozil)
o Attivatori PPAR-α
o ↑ ossidazione FA epatica e muscolare
o ↓ lipogenesi epatica e ↓ sintesi VLDL e TGL
o ↑ EC se associati con statine (mialgia, ↑ effetto warfarin) → rimborsati solo in
gravi dislipidemie miste o quando non possibile utilizzare una statina, o
ipertrigliceridemia
 Resine (sequestranti acidi bliari)
o ↓ compliance per frequenti defecazioni
o Malassorbimento oligoelementi
 Trattamento prurito colestasi
 Ipercolesterolemie con eventualmente iperTGL
 Interazioni con farmaci acidi (eutirox, warfarin, furosemide,
fenobarbital)
 Ezetimibe (inibitore assorbimento colesterolo intestinale)
 o Scarsa efficacia monoterapia → associato con statine, ↓ dose statine
 Alirocumab (PCSK9i)
o PCSK9 inibisce recettori LDL
o Molto costosi, utilizzo ristrettissimo

37. ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

 Acido acetilsalicilico
 Ticlopidina
 Clopidogrel

38. ANTICOAGULANTI E TROMBOLITICI

 Eparina e anticoagulanti orali
 Streptokinasi
 Urokinasi
 rtPA
 Monitoraggio terapie anticoagulanti

39. ANEMIE
 Fe
 Acido folico
 Vit B12
 EPO