TOTOFARMACI

CARDIRENE

Acido acetilsalicilico, antiaggregante piastrinico.

Indicazioni:

 prevenzione primaria di eventi trombotici.

 prevenzione secondaria di eventi trombotici.

Dosaggi:

 75mg :  per la prevenzione primaria

 160mg : per la prevenzione secondaria

 300mg : usato raramente

PLAVIX

Clopidogrel, antiaggregante piastrinico.

Indicazioni:

 Prevenzione secondaria di eventi trombotici, se il trattamento con ASA ha fallito

 In associazione ad ASA per prevenzione dell'occlusione di stent arteriosi (per un anno)

Dosaggi:

 75mg

AGGRENOX

Acido acetilsalicilico (25mg) + Dipiridamolo 75 mg (potenzia l'azione dell'ASA)

Indicazioni:

 Prevenzione di eventi trobotici dopo fallimento di terapia con ASA e con Clopidogrel

CLEXANE

Enoxaparina sodica

Dosaggi:

 2.000 U.I soluzione iniettabile, profilassi eventi trombo-embolici a basso rischio

 4.000 U.I. soluzione iniettabile, profilassi eventi trombo-embolici ad alto rischio

Indicazioni:

 scopo preventivo (es paziente allettato): 1 v. al giorno indipendentemente dal peso corporeo ( se peso tra 40-100 Kg)

 scopo terapeutico anticoagulante: dosaggio in base al peso corporeo,

Il dosaggio terapeutico in caso di IMA invece è 100 UI/kg x 2 die

COUMADIN

Warfarin sodico

Indicazioni:

 Profilassi e terapia dell’embolia polmonare, della trombosi venosa profonda, della tromboembolia arteriosa associata a
fibrillazione atriale cronica, a protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche, a trombosi murale intracardiaca, a
infarto miocardico acuto. Profilassi del reinfarto.

Dosaggi:
  5 mg, cp

DABIGATRAN

Dabigatran, anticoagulante, inibitore diretto della trombina

Dosaggi:

 150 mg die in monosomministrazione

Indicazioni:

 fibrillazione atriale non valvolare

LANOXIN

Digossina, inotropo positivo, cronotropo negativo

Indicazioni:

 paziente anziano con FA cronica

 scompenso cardiaco acuto da FA

Dosaggi:

 0,250 mg

 0,125 mg

 0,0625 mg

 0,5 mg/2ml soluzione iniettabile

 0,5 mg/ml gocce orali

AMIODARONE

Amiodarone, anti aritmico

Indicazioni:

 tachi fibrillazione atriale di nuova insorgenza (mai dare in tp cronica!!!)

Dosaggio

 5mg/kg

CATAPRESAN

Clonidina, Alfa litico alfa 2 agonista centrale Indicazioni:

 Crisi ipertensiva in tp cronica per ipertensione (causa ipotensione ortostatica, solo in acuto)

Dosaggi:

 ½ fiala i.m., 150 mcg

CARDURA

Doxazosina, alfa bloccante selettivo

Indicazioni:

 ipertensione essenziale

 IPB ipertrofia prostatica benigna

Dosaggi:

 2mg
  4mg

DILATREND, CARAVEL

Carvedilolo, Beta-bloccante non selettivo con attività alfa.

Dosaggio: 2 volte al die

 6,25mg : effetto solo cardiaco con riduzione FC (Start slow, go slow)

 25mg : ancora meno selettivo, agisce sull'ipertensione

Emivita di 12 ore, necessario 2volte/die oppure solo la mattina se la notte è presente bradicardia

CARDICOR, CONCOR, CONGESCOR

Bisoprololo, Beta-bloccante Beta1 selettivo. (Va cambiato se <50 BPM)

Dosaggi: 1volta al die

 1,25 mg : effetto solo sul cuore

 2,5 mg : effetto solo sul cuore

 3,75 mg : effetto solo sul cuore

 5 mg :  effetto sul cuore e sulla pressione arteriosa

 10 mg : effetto sul cuore e sulla pressione

NORVASC

Amlodipina, calcio antagonista diidropiridinico.

Dosaggi:

 5 mg

 10 mg

SELOKEN

Metoprololo, Beta-bloccante

Indicazioni:

 ipertensione arteriosa con precedente IMA

Dosaggi:

 100 mg

 200 mg

VENITRIN, TRINIPLAS

Nitroglicerina, nitroderivato transdermico, si lascia in sede per 12 ore.

Indicazioni:

 Cardiopatia ischemica con angina

 Scompenso cardiaco cronico

Effetti collaterali:

 Cefalea, va in contro a tollereanza

 Ipotensione ortostatica

Dosaggi:
  5 mg

 10 mg

 15 mg

la nitroglicerina è somministrabile anche  in  capsule  da 0,8 mg in caso di attacco anginoso, se ne possono assumere 2-3,
hanno effetto immediato ma durata transitoria. Permettono di fare diagnosi differenziale fra Angina stabile e instabile.

LASIX

Furosemide, diuretico dell'ansa.

Indicazioni:

 Scompenso cardiaco

 Cirrosi epatica scompensata

 !Non si usa nell' ipertensione per la sua breve durata d'azione! (rebound quando lo si toglie)

Dosaggi:

 25 mg: compresse per lo scompenso cardiaco iniziale

 20 mg: fiale ev per lo scompenso cardiaco iniziale

 250 mg: fiale per lo scompenso grave (megalasix, solitamente ¼ o ½)

 500 mg: compresse per lo scompenso grave (megalasix, solitamente ¼ o ½)

Infusione:

 boli: durata 4 ore, effetto ipotensivo importante

 pompa siringa: rilascio nelle 24 ore, non effetti di ipo-ipertensione

CANRENOL

Canrenoato di potassio, diuretico risparmiatore di potassio

Dosaggi:

 25 mg, cp

 50 mg, cp

 100 mg, cp

 200 mg, ev

Indicazioni:

 ipertensione in associazione con il Lasix per evitare perdite eccessive di K+

SPIRONOLATTONE

Spironolattone, diuretico risparmiatore di potassio. Cardine per la terapia dell’ascite.

Dosaggio:

 100mg cp

ZAROXOLYN
Metolazone, diuretico

Dosaggi:

 5 mg, cp

 10 mg, cp

Indicazione:

 Diuretico, si usa quando sono stati provati con scarsi risultati i diuretici dell’ansa. Dà una rapida deplezione del Sodio.
Occorre controllare l’iponatriemia, difficile da usare in caso di IR.

TRIATEC

Ramipril, ACE-inibitore

Indicazioni:

 Ipertensione arteriosa, data la latenza del suo effetto si associa spesso dad un diuretico tiazidico.

Dosaggi:

 2,5 mg: nello scompenso cronico per ridurre il rimodellamento cardiaco (ventricolo sx)

 5 mg: per l'ipertensione arteriosa

 10 mg : per l'ipertensione arteriosa

TRIATEC HCT

Ramipril+Idroclorotiazide, associazione di ACE-inibitore e diuretico tiazidico.

Indicazioni:

 Ipertensione arteriosa

Dosaggi:

 2,5mg+12,5mg

 5mg+25mg

IDROCLOROTIAZIDE

Idroclorotiazide, diuretico tiazidico

Indicazioni:

 ipertensione

Può dare iponatriemia (nell’anziano può portare a delirium).

Dosaggi:

 50 mg ( eventualmente anche ½ cp )

Si associa a:

 sartani

 ace inibitori (triatec hct)

 calcio antagonisti

SIMVASTATINA

Simvastatina, statina di 1ª generazione.

Indicazioni:

 Prevenzione primaria del rischio cardiovascolare

 Prevenzione seondaria del rischio cardiovascolare e ictus

Dosaggi: 1 alla sera

 10mg: solitamente si parte con questo dosaggio, si aumenta ai dosaggi successivi se il colesterolo non raggiunge
livelli desiderati e non compaiono dolori muscolari

 20mg

 40mg

Effetti da tenere in considerazione: miopatia da statina

TORVAST, TOTALIP

Atorvastatina, statina di 2ª generazione, più potente della Simvastatina, quindi potenzialmente più miopatica.

Indicazioni:

 Prevenzione primaria del rischio cardiovascolare

 Prevenzione seondaria del rischio cardiovascolare

Dosaggi:

 10mg

 20mg

 40mg

 80mg

MEDROL, URBASON

Metilprednisolone, cortisonico, utilizzato sopratutto in acuto.

Indicazioni:

 In cronico: BPCO e patologie artro-muscolari

 In acuto: reazioni orticarioidi e insufficienze respiratorie acute

Dosaggi:

 20 mg: ev

 40 mg: ev, dosaggio d’attacco per riacutizzazione BPCO associato alla terapia Antibiotica e broncodilatatori

 cp da 4/8 mg

DELTACORTENE

Prednisone, cortisonico per uso cronico.

Dosaggi:

 5 mg: compresse per os

 25 mg: compresse per os

dose d’attacco 25 mg per 5 giorni/una settimana per poi scalare a mezza da 25 mg per una settimana, fino a un quarto la
settimana successiva. dose di mantenimento dai 5 ai 10 mg.

BENTELAN
betametasone, asma grave, allergopatie gravi, collagenopatie, neoplasie

Dosaggi:

 cp effervescenti 1 mg

dose d’attacco 3 compresse, max 6, dose di mantenimento 1 mg

DEFLAN

deflazacort, malattie dermatologiche, collagenopatie e neoplasie ematologiche

Dosaggi

 cp 6 mg

 cp 30 mg

 gtt 22,75mg/ml

dose d’attacco varia in funzione della patologia, per quadri lievi 30 mg in cp o 30 gtt.( esempio laringite acuta ) si può però salire
fino a 60/90mg

SELG

Macrogol, lassattivo osmotico.

Indicazioni:

 Stipsi

 Preparazione per indagini endoscopiche

Dosaggi: occorre sciogliere il selg in abbondante acqua

 SELG 250: da sciogliere in 0,25 lt d'acqua (lassativo)

 SELG 500: da sciogliere in 0,5 lt d'acqua

 SELG 1000: da sciogliere in 1 lt d'acqua (preparazione colonscopia)

PORTOLAC, LEVOLAC

Lattulosio, lassativo osmotico che agisce anche sulla flora batterica intestinale migliorando la flora fermentativa a discapito di
quella putrefattiva. Agisce già in 24 ore.

Indicazioni:

 Stipsi

 Encefalopatia Epatica

Dosaggi:

 2 cucchiai alla sera: per il trattamento della stipsi

 2 cucchiai 3 volte/die: per l'encefalopatia epatica

 Clistere 2 volte/die:  per l'encefalopatia epatica

OLIO DI VASELLINA

Lassativo emolliente, agisce ammorbidendo e aumentanto il volume delle feci.

Indicazioni:

 Stipsi, specialmente se associata ad emorroidi

Dosaggi:

 1cucchiaio 3 volte/die: meglio se sciolto in bevande calde

XPREP

Lassativo irritante a base di Sennoidi, derivati della senna. Preparato venduti in erboristeria, sconsigliati dai medici. Da non
usare nel lungo periodo.

Indicazioni:

 Stipsi occasionale, sono sconsigliati perchè danno assuefazione e dolori addominali.

Dosaggi:

 1 alla sera

PROSTIGMINA

Prostigmina, colinomimetico.

Indicazioni:

 Ileo paralitico

Dosaggi:

 1 fiala IM al die

PLASIL

Metoclopramide, procinetico e antiemetico.

 fiale da 10 mg ripetibili 1 volta ev o im, attenzione a effetti extrapiramidali

DOBETIN

Cianocobalamina, vitamina B12

Dosaggi:

 fiale da 500 mcg/ml  IM

 fiale da 1000 mcg/ml  IM

 fiale da 5000 mcg/2ml  IM

 gocce orali 20 mcg/ml

CONTRAMAL

Tramadolo, antidolorifico

farmaco a breve emivita ( da ripetere più volte al giorno a seconda dell’intensità del dolore).

Indicazioni:

 I step per terapia con oppiacei

 terapia antidolorifica senza FANS

Dosaggi:

 50 mg capsule

 100 mg/ml gocce orali

 100 mg compresse a rilascio prolungato (SR)

 100 mg supposte

 Soluzione iniettabile 50 mg/ml

DIFLUCAN
Fluconazolo, antimicotico

Indicazioni:

 candidosi

 ab ingestis

 broncopolmonite complicata, evolve verso la sepsi

AZOLMEN

Bifonazolo, antimicotico

MICOSTATIN

Nistatina, antimicotico

Dosaggi:

 500.000 UI di nistatina cp

 100.000 UI/ml per os

Indicazione:

 trattamento delle infezioni del cavo orale, esofagee e intestinali sostenute da Candida

TAZOCIN

Tazobactam + Piperacillina, antibiotico

Dosaggio in base alla clearance della creatinina -> attenzione al rene!

Indicazioni:

 polmoniti

AMPICILLINA

ampicillina, penicillina ad ampio spettro

Dosaggio:

 2-4 g

CIPROXIN

cirpofloxacina, antibiotico chinolonico, ampio spettro

Dosaggio:

 0,5-2 g

Indicazioni:

 polmoniti

 infezioni vie urinarie

ZITROMAX

Azitromicina, MACROLIDE

Indicazioni:

 infezioni da intracellulari (Proteus, Chlamydia)

GLAZIDIM
Ceftazidime

Dosaggio:

 cp da 1g, fino a massimo 3 o 4 g al giorno

Indicazione:

 Infezioni anche diffuse o in diffusione (4 g se molto grave)

ROCEFIN, FIDATO

Ceftriaxone

Dosaggi:

 1 g, ev ( 2 g/ die per polmoniti )

Indicazione:

 Infezioni anche diffuse

NORMIX

Rifaximina, antibiotico intestinale

Indicazioni:

 diarrea

 diverticolosi

 encefalopatia epatica

Dosi:

 200mg x 2 / die

ZILORIC

Allopurinolo, farmaco ipouricemizzante, riduce la produzione di ac. Urico.

Dosaggi:

 150mg

 300mg

INDOMETACINA

Indometacina, FANS

Indicazioni:

 artrite gottosa

 profilassi pancreatite su ERCP

VALIUM

Diazepam, benzodiazepina a lunga emivita.

Indicazioni:

 Agitazione psicomotoria

 Crisi epilettiche

Dosaggi

 2 mg: gocce
  5 mg: gocce

 10 mg: fiale per somministrazione ev o im

XANAX

Alprazolam, benzodiazepina a breve emivita.

Indicazioni:

 Attacchi di panico

 Difficolta nell'addormentamento

Dosaggi:

 0,25 mg: compresse (2 al giorno)

 0,5 mg: compresse

 1 mg: goccie si danno 10 gtt per 0,25 mg e 20 gtt per 0,50 mg

TRITTICO, TALOFEN

Trazodone Cloridrato

Dosaggi:

 50 mg, cp

 100 mg, cp

 25 mg/ml, gocce

 60 mg/ml, gocce

 50 mg, endovena

Indicazione:

 Delirium (endovena), sindrome depressiva, demenza con disturbi del comportamento.

 insonnia, 30 gtt

TAPAZOLE

Tiamazolo

Indicazioni:

 Ipertiroidismo

Dosaggio:

 cp 5 mg

EUTIROX

Levotiroxina

Indicazioni:

 Ipotiroidismo

Dosaggi:

 25 mcg, cp

 50 mcg, cp
  75 mcg, cp

 100 mcg, cp

 125 mcg, cp

 150 mcg, cp

 175 mcg, cp

 200 mcg, cp

DIBASE

Colecalciferolo (vit. D3)

Indicazioni:

 Prevenzione e trattamento patologie associate alla carenza di vitamina D

 osteoporosi

Dosaggi:

 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione  - 10 ml contengono: colecalciferolo (vitamina D ) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. - 1
3

goccia contiene: 250 U.I. di vitamina D .3

 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale - Un flaconcino monodose contiene: colecalciferolo (vitamina D ) 0,625 mg pari a
3

25.000 U.I.

 100.000 U.I./1 ml soluzione iniettabile - Una fiala contiene: colecalciferolo (vitamina D ) 2,5 mg pari a 100.000 U.I.
3

 300.000 U.I./1 ml soluzione iniettabile - Una fiala contiene: colecalciferolo (vitamina D ) 7,5 mg pari a 300.000 U.I.
3

Somministrazioni settimanali/mensili.

In associazione con Alendronato (bifosfonato): 5600 UI di vit. D3 e 70 mg Alendronato per os, una volta a settimana.

PINEAL

Melatonina

Indicazione:

 favorisce addomermentamento e regolarizzare il ciclo del sonno

Dosaggi: 1 volta al die, la sera

 cp da 2 mg/4 mg, 2 mg è un dosaggio minimo quasi non terapeutico

LANSOX

Lansoprazolo, inibitore di pompa protonica (PPI).

Dosaggi: 1 volta al die

 15 mg : per ridurre la gastrolesività dei FANS (nota1)

 30mg : trattamento ulcere gastro-duedenali e tutti gli altri casi (anche cirrosi)

METFORAL

Metformina, biguanide

Indicazione:
  diabete

Dosaggi:

 2 o 3 volte/die per 800gr-1000gr (massimo 3 gr al giorno)

EUGLUCON

Glibenclamide, sulfaniluree

Indicazione:

 diabete

Dosaggi:

 5mg cp (range terapeutico tra 2,5 e 10mg/die)

SOLOSA

Glimepiride, sulfaniulrea

Indicazione:

 diabete

Dosaggi

 da 1 a 6 mg, cp

SILDENAFIL, VIAGRA

Sidenafil, inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5

Indicazioni:

 ipertensione polmonare pediatrica

 disfunzione erettile

Dosaggi

 20-60 mg per l’ipertensione

 25 mg

DEURSIL

Acido ursodesossicolico

Indicazioni:

 fango biliare

 post colecistectomia

Dosaggio:

 300mg/3 volte die (900mg) è in base al peso 15 mg / kg die

ANTISTAMINICI

TRIMETON

Clorfenilamina, antistaminico

 reazioni orticarioidi

 angioedema
Dosaggio

 cp da 4 mg max 3 die

 fiale da 10 mg

AEURIUS

Cesloratidina, antistaminico

 rinite allergica

 orticaria

Dosaggio

 cp da 5 mg / die

ZIRTEC

Cetirizina acetato, antistaminico

 rinite allergia

 orticaria

Dosaggio

 cp da 10 mg / die

PRINCIPALI BENZODIAZEPINE

Indicazione: sindrome ansioso depressiva nell’anziano, insieme ad un SSRI (VENLAFAXINA, attivante se pz si presenta
anedonico; oppure CITALOPRAM, sedativo, se il paziente è iperattivo)

Benzodiazepine a durata d'azione brevissima (1-7 ore)

Midazolam (Ipnovel)

Triazolam (Halcion)

Benzodiazepine a breve durata d'azione (<24 ore)

Alprazolam (Xanax)

Lorazepam (Tavor) 0,5-1mg

Temazepam (Normison)

Benzodiazepine a intermedia durata d'azione (24-48 ore)

Bromazepam (Lexotan)

Benzodiazepine a lunga durata d'azione (>48 ore)

Diazepam (Valium)

Delorazepam (En)

PRINCIPALI BETA BLOCCANTI

Beta bloccanti non cardioselettivi

          Senza attività simpaticomimetica intrinseca

          Propanololo (Inderal)

          Con attività simpaticomimetica intrinseca

          Pindololo (Visken)

Beta bloccanti cardioselettivi

          Senza attività simpaticomimetica intrinseca

          Atenololo (Tenormin)

          Betaxololo (Kerlon)

          Bisoprololo (Concor)

          Metoprololo (Lopresor)

          Con attività simpaticomimetica intrinseca

          Acebutololo (Prent)

          Celiprololo (Cordiax)

Beta bloccanti con azione vasoldilatatrice

          Senza attività simpaticomimetica intrinseca

          Carvedilolo (alfa e beta bloccante) (Dilatrend)

          Nebivololo (beta1 selettivo) (Lobivon)

          Con attività simpaticomimetica intrinseca

         Celiprololo (beta1 selettivo) (Cordiax)

CASO 1

Donna, di anni 44 Massaggiatrice

Non fuma non beve 53 kg 1,60 m urine e alvo regolare

Patologica remota:

-epilettica, 17 anni primo attacco, si pensa grande male. In tp con tegretol. Chiedere sempre i SINTOMI che la paziente ha
avuto, cercare di non etichettare in modo assoluto, potrebbe esserci stato un errore nella diagnosi.

-un anno prima asportazione di fibroma uterino

Patologica prossima:

-10 giorni prima racconta vomito preceduto da nausea, astenia

-2 giorni dopo urine scure, dolore epigastrico, feci diarroiche arancioni descritte come fitte, a macchia sul water. Lieve
iperpiressia

-3 giorni dopo si reca dal mmg, ecografia d’urgenza ed esami ematici il giorno successivo. riferisce miglioramento della
sintomatologia. L’ecografia mostra assenza di dilatazione delle vie biliari ed enzimi epatici elevati, compare ittero sclerale e il
mmg consiglia il ricovero per approfondire il quadro.

DD:

-epatite virale da virus minori

-ostruzione fugace vie biliari

vengono richiesti ulteriori esami, che mostrano:

lievemente anemica

DANNO EPATOCELLULARE

1. AST: 2068 U/L

2. ALT: 2899 U/L

3. LDH

4. Piastrinopenia ( 138000 plt/mm ) (solo per cirrotici)

3

COLESTASI

1. Bilirubina 8 mg/dl di cui diretta 4,90 mg/dl

2. gamma GT

3. ALP fosfatasi alcalina

4. acidi biliari

FUNZIONALITà EPATICA:

1. PT 61%

2. Albumina

3. Colesterolo 262 mg/dl ( se basso alterazione funz epatica)

4. ipoNa+ (solo in fase MOLTO avanzata di insuff epatica)

5. colinesterasi bassa (solo in fase MOLTO avanzata di insuff epatica)

6. fibrinogeno

L’eziologia virale è suggerita dall’elevato valore delle transaminasi, in particolare un rapporto ALT/AST > 1 è suggestivo di un
danno epatico acuto ( ALT-GPT citoplasma, AST-GOT mitocondrio )

Viene eseguita in giornata una seconda ecografia epatica, mostra un linfonodo ilare di 1,7 cm, colecisti distesa ma coledoco
piccolo.

Viene approfondita l’anamnesi, il quadro è suggestivo di EPATITE da virus A. La paziente racconta di essere stata in ferie in
Croazia e di aver mangiato pesce in abbondanza.

Viene trasferita in Gastro.

CASO 2

Donna,  Anni 49 cassiera.

Non fuma, non beve, DEFICIT fattore V di Leiden, Celiaca. 63 Kg, 1,60 cm. Ha tendenza alla diarrea, assume aspirinetta,
allergica a Lattosio, Nichel, Ferro ev, Mezzo di contrasto.

Patologica remota

Mestruo sempre abbondante fin dalla menarca, gastralgia non ben definita per tutta l’adolescenza ma si sviluppa bene.

-appendicectomia a 18 anni

-coliche biliari e colecistectomia nel ‘94

-tra il ‘94 e il 2000 frequenti gastralgie

-’97 diagnosi deficit fattore V in seguito ad aborto spontaneo

-’98 a lavorare sviene, trombosi cerebrale ora in terapia con aspirinetta

-’99 cisti del nervo sciatico

-2000 diagnosi di morbo celiaco con gastroscopia, accusava dolori diffusi, febbre, vomito, diarrea. Con dietoterapia recupera
benessere.

Patologica prossima:

La paziente riferisce diarrea da circa un mese. Gli attacchi diarroici sono spesso preceduti da “mal di stomaco”, riferito al
quadranti superiori, gonfiore, nausea e vomito. Ha eliminato da qualche giorno il Lattosio.

FECI: 10/12 scariche die,feci liquide, presenza di muco ( no sangue, no febbre )

Al momento del ricovero, descritto come un dolore che “stringe” si allevia con evacuazione.

DD

-parassitosi, indago con esame feci chimico fisico e microbiologico.

-colon irritabile

-malattia infiammatoria, indagata con endoscopia. Mediante la Gastroscopia effettuo biopsie duodenali per controllare flogosi
celiaca, eseguo prelievo per eventuale deficit di lattasi e per H b Pylori. Eseguo poi una retto-sigmo-colonscopia biopsiando
eventuali aree discromiche e di flogosi.

-Escludo patologia tumorale.

-ecografia addome completo visto il passato epatobiliare, mostra nessuna alterazione delle vie biliari e degli organi.

-Quadro sub-occlusivo, addome in bianco per escludere espansione anse intestinali, mostra coproliti a livello dell’intestino
destro. L’intestino può essere studiato anche con doppio contrasto, nel caso mostrasse ostruzione verrebbe ulteriormente
indagato con una TC addome.

-Diverticolite su Diverticolosi, patologia frequente, il quadro addominale è però caratterizzato da dolorabilità al quadrante
inferiore sinistro, gonfiore, diarrea e febbre. Diverticoli già esclusi con esame endoscopico che non si può eseguire in acuto. In
caso di diverticolite acuta la diagnostica è TC.

-Angina, colite ischemica, esclusa con una TC con Mdc o con una angiografia.

Esami

Anemica ( come?? infiammatoria? )

Fe nei range

ves 25

PCR 10 mg/dl

stop, si ferma qui, poi parla dei farmaci per la cura della diarrea, gastrite, spasmi addominali già inseriti in totofarmaci.

Cosa fare: dieta senza scorie, esame feci e sangue, gastro e colon, eco; Farmaci: spasmolitici [vagolitico (atropina in gtt);
buscopan(pochi mg per bocca)], Gastroprotezione; Asa già in tp

CASO 3

Donna, 74 anni in anamnesi fam. Fdr cardiovascolari e diabete. Ex Acrobata. 9 figli.

Fuma ancora, ora 1 pacchetto, fino a 40 anni anche 2 pacchetti. Non beve. Allergica all’aspirina ( reazione minore: rush)

66kg, 1,50 m

Patologica remota:

-a 41 anni istero-annesiectomia post parto ( nono figlio ) menopausa chirurgica.

-ricoverata per addominalgia, colecistectomia

-riferisce 3 infarti, tutti preceduti da peso al petto e seguiti da ricovero. Il prima 18 anni prima, i due successivi di lieve entità.

-Primo ricovero per malattia polmonare 15 anni prima, diagnosi di BPCO, seguono 10 ricoveri per riacutizzazioni, in terapia con
steroidi e broncodilatatori.

Patologica prossima
Ricoverata per riacutizzazione febbrile del quadro polmonare. Riferisce aumento della tosse, espettorato, dispnea e dolore
postero-laterale ( un dolore toracico focale è suggestivo di focolaio broncopneumonico ) e febbre.

Terapia

La diagnosi differenziale del problema in questo caso non è necessaria. Il prof si concentra sulla terapia, la paziente è
chiaramente polipatologica, dagli esami ematici emerge anche una lieve insulino-resistenza. Le patologie da prendere in
considerazione saranno:

-BPCO, trattamento acuzia e terapia cronica

-Post infarto, terapia. Ridurre il rischio cardiovascolare, diminuire PA, diminuire il consumo di ossigeno da parte del miocardio.

-Diabete.

BPCO

La terapia si concentra prima di tutto sulla somministrazione di ossigeno in maschera a bassi flussi ( max 2l/minuto )
controllando la saturazione e i valori di emogas analisi ( un pz BPCO deve essere mantenuto ad una saturazione fisiologica per
la malattia, non deve superare il  92-93%, superando tali valori il malato rischia la depressione dei centri respiratori non più
abitutati ad un tale quantitativo di ossigeno disciolto. )

E’ necessaria poi una terapia d’attacco con steroide, così impostata: URBASON ( metil prednisone ) ev 40 mg per 3 giorni o più
in funzione dei sintomi, si passerà poi alla terapia per OS con DELTACORTENE ( prednisone ) 25 mg per 7 giorni, per poi
ridurlo nei 7 giorni successivi a 5 mg. Al termine dei 7 giorni potrà essere sospeso oppure potrà essere impostata una dose di
mantenimento da 5 mg. Nel caso in cui venisse sospeso lo steroide sarà comunque somministrato per via inalatoria.

Parallelamente allo steroide viene impostata la terapia antibiotica EMPIRICA, in attesa dell’esame microbiologico
dell’espettorato.

-FIDATO 2g/die ev per 5/7 giorni ( oppure fino a 2 giorni di apiressia ) eventualmente associato ad un macrolide come
Azitromicina 500 mg/die x 3

-LEVOFLOXACINA 500mg ev 7/10 giorni. non è necessario il macrolide, lo spettro copre anche gli intracellulari.

-MERREM ( meropenem ) 3 / 4 g/die su indicazione dell’antibiogramma

Si aggiunge poi Areosol per migliorare la broncodilatazione, fino a 3 volte al giorno con:

- CLENIL  2ml contengono 0,8 mg di beclometasone

-BRONCOVALEAS salbutamolo 10 gtt massimo 3 volte al giorno. attenzione al quadro cardiaco, è un beta-stimolante

-ATEM eventualmente, 1 ml massimo due volte al giorno. E’ un antagonista muscarinico, attenzione a glaucoma e ipertrofia
prostatica

Si aggiunge poi Idratazione di supporto, la polipnea e la febbre portano a perdite che alterano il bilancio idrico.

in cronico, quadro non grave

-VENTOLIN al bisogno, Salbutamolo100/200mcg MAX 4 ( da verificare ) spruzzi die, altrimenti passare allo steroide inalatorio.

-SALMETEROLO in cronico 100 mcg die, steroide inalatorio, riduce la flogosi bronchiale. l’efficacia si misura in funzione delle
somministrazioni di VENTOLIN al bisogno, devono essere massimo 2, meglio se 1 o nessuna.

-in alternativa, si può usare ATEM ( ipatropio ) o SPIRIVA ( tiotropio ) 18mcg al posto dello steroide o in associazione.

quadro medio grave

-SALMETEROLO 25mcg e FLUTICASONE 50-100-250mc (SERETIDE) eventualmente in associazione con ATEM o SPIRIVA

-ANTILEUCOTRIENI 10 mg/die

quadro grave

-ossigeno tp domiciliare

-steroide orale di mantenimento 5mg/die DELTACORTENE con SALMETEROLO e FLUTICASONE in associazione e SPIRIVA.

PONZ riporta la terapia per l’asma ( non BPCO ) parla di:

-salbutamolo 200 mcg al bisogno nell’adulto, mai più di 4 somministrazioni al giorno come primo trattamento
-nel caso in cui il paziente abbia la necisità di superare le 4 inalazioni e manifesti sintomi notturni, SERETIDE con
SALMETEROLO 25mcg e FLUTICASONE 50-100-250mcg, il medico deciderà il dosaggio di steroide, lase minima saranno 50
mg di fluticasone, da usare sempre in due somministrazioni giornaliere da 50-100-250mg.

-possono essere associati ANTILEUCOTRIENI 10 mg die per os (come il montelukast) e CROMOGLICANI ( nedocromil ) 4 mg
x 4 volte die.

-nel caso i sintomi non siano ancora controllati, al SERETIDE si aggiunge un ciclo di DELTACORTENE  25 mg da ridurre poi
gradualmente.

Valutando un’insufficienza respiratoria acuta tenere sempre presente e possibilmente escludere:

 asma

 polmonite

 Embolia polmonare

 PNX

 EPA

POST-Infarto

-antiaggregante, in questo caso ci troviamo in profilassi secondaria e in anamnesi abbiamo allergia all’aspirina. PLAVIX 75 mg

-Beta-bloccante, fondamentali per calare il consumo di ossigeno cardiaco in cuore cronicamente sofferente. La paziente è una
broncopneumopatica, potrenno essere utilizzati solo beta-bloccanti selettivi beta-1 Bisoprololo al dosaggio di 2,5 mg per iniziare
non ha praticamente effetto antipertensivo, i dosaggi di 5 e 10 mg die invece saranno anche ipotensivanti. Alternativa valida è il
Carvedilolo 12,5-25 mg die con effetto beta 1 selettivo e alfa, dunque ipotensivante.

-ACE inibitore, cardiopretezione per effetto rimodellante dell’angiotensina II alla dose di 2,5 mg, diventa ipotensivante alla dose
di 5 mg die. In questo caso la paziente è ipertesa, si parte con 2,5 mg valutando risposta per alzare a 5 mg.

-Statine, agisce su dislipidemia e in più stabilizza la placca ateromasica. SIMVASTATINA 20 mg, è la statina meno potente.
Controllare CPK in caso di dolori muscolari. Se non efficace aumentare a 40 mg la dose o passare ad ATORVASTATINA 20
mg.

si consiglia poi astensione totale dal fumo di sigaretta e di migliorare l’alimentazione.

DIABETE

fatta diagnosi di DM tipo 2 tramite misurazione a digiuno >126mg/dl, occasionale >200mg/dl e sintomi tipici quali ( poliuria,
poldipsia, calo ponderale) oppure positività al test di carico viene impostata la terapia a dosaggi minimi, valutando la risposta.
Approccio:

-1° step, calo ponderale, educazione alimentare e attività fisica. Per le insulino-resistenze è spesso sufficiente.

-2° step, Aggiungo un BIGUANIDE, come la metformina. Disponibile in dosi da 500 e 850 mg. Si parte in genere da 500mg x 2,
eventualmente si può aumentare a 850mg x2 die. Si Aumenta ulteriormente fino a tre somministrazioni ed un massimo di 3 g
die, è però consigliabile, piuttosto che salire eccessivamente con la metformina, associare un altro farmaco. Non da Ipoglicemie
ma può dare acidosi lattica.

-3°step, associo REPAGLINIDE, istruendo il paziente, sono dei glucoregolatori post prandiali e possono dare ipoglicemie se
assunti senza aver effettuato il pasto. sommininstrati alla dose di 0,5-2 mg prima di ogni pasto. Alternativa valida sono le
SULFANILUREE, aumentano secrezione di insulina e aumentano sensibilità delle cellule. Le sulfaniluree deveno essere
somministrate dopo aver calato il peso, aumentando la quota di insulina circolante peggiorano la sindrome metabolica. Un
esempio è la Glibenclamide 2,5 mg-10 mg die da dividere in 2 / 3 al mattino e 1 / 3 la sera. Possono essere associati anche i
GLITAZONI ( ponz non sa cosa siano ) come Rosiglitazone, da associare alla dose massima di metformina con il dosaggio di 4
mg/die ( 2 mg a pranzo e 2 mg a cena ) è un sensibilizzante dei recettori PPAR per l’insulina.

-4°step, aggiungo alla terapia combinata anche una dose di insulina retard LANTUS la sera prima di andare a letto partendo da
6 U per poi arrivare ad un massimo di 8-16 U

CASO 4

donna 45 anni, impiegata, non lavora da 2 anni. No Alcol, No fumo da 30 anni 1 pacchetto al giorno. due figli in salute, no
allergie a farmaci 62 kg, 1,60 m
Patologica remota

-a 10 anni, a seguito di un trauma è stata sottoposta ad intervento chirurgico ed è stata trasfusa.

-a 24 anni, ( ‘94) a seguito di un calo ponderale e alterazioni dell’alvo ha subito un ricovero in cui è stata diagnosticata epatite
autoimmune con esami ematici e biopsia epatica ( infiltrazione degli spazi portali ) assume in modo continuativo da 20 anni
deltacortene ( 2/4 di 25 mg )

-due anni fa ricovero per “blocco renale” e successivamente episodi di encefalopatia epatica

-a seguito di dolori precordiali ricovero, con diagnosi di ipertensione portale.

Patologica prossima

ricovero per segni di scompenso epatico, agravarsi encefalopatia epatica ed edemi declivi.

Terapia

-Si tratta di una epatite autoimmune, lo steroide è fondamentale per ridurre il danno infiammatorio ritardando l’insorgenza
dell’insufficienza epatica. Quanto? sono sufficienti bassi dosaggi, in questo caso 2/4 di deltacortene dunque 12,5 mg di
prednisone.  è importante che le transaminasi rientrino ad un valore normale. Se sospendendo il prednisone si dovesse
assistere anche ad un lieve aumento ( esempio 45 U/L di GOT ) lo steroide deve essere lasciato lasciato! è comunque un
danno cronico che non deve esserci.

-Profilassi varici, la profilassi primaria non è sempre indicata, il rischio di sanguinamento è del 30 %. Viene fatta solo su stadio
CHILD elevato e COLOR SIGN . Beta-bloccante non selettivo Proranololo 40 mg x2 die, ( partendo a bassi dosaggi 20 mg x 2
per evitare risposta cardiaca eccessiva ) anche a giorni alterni. Dal momento in cui dovesse esserci un sanguinamento, la
profilassi è obbligatoria.

-trattamento ascite, secondo l’harold deve essere valutato il grado di ascite, e divide il trattamento in 3 step.

Ascite lieve, restrizione di sodio < 3 g/die più reintegro potassio, una dieta povera di sodio fa perdere potassio. Elimino FANS,
restrizione idrica ( max 1 litro die ) ed eventuale somministrazione di SPIRONOLATTONE, a partire da 50 mg fino a 100 mg.
Sarà efficace in 3 giorni circa aumentando sodiuria e dando un calo ponderale. Controllare elettroliti urinari, sierici e peso
corporeo. mantenere sodiuria > 10 meq/l

Ascite media, si associa furosemide da 25 max 150 mg/die, se non funziona non aggiugere Tiazidico. Importante mantenere i
100 mg di SPIRONOLATTONE. E’ indicato un riassorbimento graduale dell’ascite, non più di 500 ml al giorno. in questa fase
attenzione a S. Epatorenale, peggioramento encefalopatia epatica, disturbi elettrolitici come iponatriemia e ipokaliemia.

Ascite grave, è ascite refrattaria al trattamento diuretico massimale associata a addome teso, dolente, dispnea. Paracentesi
fino a 4 litri/die, accompagnata da infusione povera di sodio e con albumina ( 6-8 grammi per litro di versamento ascitico )

Per PONZ? lui ha detto semplicemente 50 mg di LASIX e 100 mg di spironolattone.

-encefalopatia, somministrare lattulosio 10 ml x 3 die e rifamixina 200 mg x 2 RIFACOL. eventualmente, nel caso il paziente sia
in coma, clisma di lattulosio 100 ml al 20 %. Restrizione proteica con < 50 grammi di proteine/die ma adeguato apporto calorico.
Possono essere somministrati AA ramificati

-peritonite batterica spontanea, somministrare 1g x2 di Rocefin o Cefotaxime, alternativa 400 mg x 2 die di ofloxacina.

-sindrome Epato-Renale, si somministra Terlitripsina(0,5mg ogni 4 ore poi ogni 6), si sospendono diuretici e si stabilizza
volume plasmatico infondendo plasma fresco fino alla ripresa della funzione renale. MORTALITA’ elevata.

In caso di insufficienza epatica in stadio CHILD C prendere in considerazione il trapianto epatico. Nel caso in cui l’ascite sia
refrattaria al trattamento, opzioni valide per guadagnare tempo sono la TIPS e l’esecuzione di uno SHUNT porto-cavale.

CASO 5

Maschio, 80 anni in pensione dai 55 anni per anzianità, discreto bevitore, ha fumato fino a 40 anni. Non abile al servizio di leva
per “cuore palpitante”, si alza due volte ogni notte per urinare.

Patologica remota

-10 anni fa comparsa di palpitazioni, ricovero per passaggio di feci picee con diagnosi di anemia. Da 10 anni in terapia
Antipertensiva.

Patologica prossima

Da circa un mese riferisce comparsa di apatia, astenia sempre più marcata, gonfiore addominale. Riferisce episodi ipotensivi
con calo della coscienza.
Giunge in PS a seguito di un episodio sincopale post minzionale, in ambulanza somministrato FLECTADOL per alterazioni della
ripolarizzazione. All’ngresso in PS:

- 4,2 g/ dl di Hb

-50000 leucociti /mm

- troponina lievemente umentata.

Le alterazioni della ripolarizzazione sono quasi certamente causate dalla grave anemia, eseguita trasfusione di emazie
concentrate ( 5 unità ) fino al raggiugimento di una Hb di 8,3 g/dl e 35000 leucociti.

Eseguita, visto il precedente anamenstico, una GASTROSCOPIA in urgenza, la quale mostra un voluminoso coaugulo di
sangue a livello del corpo con lesione sanguinante puntiforme. Arrestata emorragia. Gastroscopia di controllo a 7 giorni.

Resta da indagare il quadro ematologico, viene richiesta la consulenza in quanto all’emocromo sono presenti forme immature e
una lieve piastrinopenia. Verranno programmati uno striscio di sangue periferico e una biopsia osteomidollare nel sospetto di
una leucemia cronica.

Il paziente ha in terapia la Terazosina come farmaco antipertensivo, probabilmente scelto 10 anni fa per ottenere un effetto
ipotensivante riducendo contemporaneamente la nicturia da IPB, essendo un alfalitico. Visto i frequenti episodi sincopali, e visto
la potenza del farmaco, è bene reimpostare la terapia dell’ipertensione inserendo un Beta Bloccante ( mantiene alterazioni della
ripolarizzazione e mostra elevata fc ) e risolvendo il problema dell’ipertrofia prostatica con un inibitore ormonale come la
Finasteride 5 mg/die.

CASO 6

Maschio , 85 anni. Riformato per insufficienza diametri toracici. Muratore, cessa attività lavorativa a 75 anni. Fuma da 70 anni,
modesto bevitore. 75 kg, 1,73 m

Patologica Remota

-appendice in giovane età

-riferisce imprecisato episodio di epatite

-5 anni fa, a seguito di esami ematici alterati assume ipoglicemizzanti orali.

-ultimi anni riferisce pollachiuria.

Patologica Prossima

Circa una settimana fa comparsa di dispnea da sforzo e dolore toracico associato a gonfiore alle gambe.

Il quadro suggerisce un’ insufficienza cardiaca di tipo congestizio di grado lieve.Difficilmente nell’anziano si osserveranno
scompensi cardiaci senza causa a monte. Soprattutto nei forti fumatori, in cui vi sarà di frequente una broncopatia cronica,
persisterà un modesto grado di ipertensione polmonare dato dal sovvertirsi della struttura bronchiale e alveolare. In questi casi
sarà sufficiente un focolaio broncopneumonico per indurre il cuore destro, già al limite del compenso, a uno sforzo eccessivo.
Compariranno quindi gli edemi declivi.

In PS viene riscontrata una FA di nuova insorgenza, a sostegno dell’ipotesi infettiva viene eseguito un RX torace il quale mostra
pluriaddensamenti polmonari bilaterali. Dovranno essere trattati due problemi:

Cuore,

la diagnosi di FA viene fatta mediante ECG, nel caso fosse di nuova insorgenza potrà essere fatta una CARDIOVERSIONE
elettrica o farmacologica. Per la cardioversione elettrica sarà necessaria la sedazione, al paziente verranno poi somministrati
100 joule; importante è che la scarica venga sincronizzata in modo da non generare aritmie ventricolari. Altra strada sarà la
CARDIOVERSIONE farmacologica mediante somministrazione di Amiodarone sotto monitoraggio ECG. Prima di procedere alla
cardioversione è bene eseguire un ECO cardio e il dosaggio del cardio-enzimi.

Nel caso in cui la FA abbia un’insorgenza temporale non nota o comunque non recente, potranno essere utilizzati farmaci in
croninco:

-b bloccanti, nel caso in cui non ci siano segni di scompenso e una TACHI-FA, Bisoprololo a bassi dosaggi 2,5/5 mg die.
controindicati nelle BRADI-FA.

-DIGITALE, nel caso in cui si assista a FA associata a scompenso cardiaco. La Digitale è un farmaco che necessita di RANGE
terapeutico ( 0,8-2 ng/ml ) e prima di somministrare la dose di mantenimento è necessario “digitalizzare” il paziente portando la
concentrazione di farmaco a livelli terapeutici:
digitalizzazione orale rapida: 0,75-1,5 mg seguiti da 0,25 mg ogni 6 h fino al raggiungimento del risultato desiderato.

digitalizzazione orale lenta: 0,25-0,75 mg al giorno fino al range tp.

digitalizzazione parenterale d’urgenza: 0,5/1g ev e 0,5 mg dopo alcune ore.

dose di mantenimento, 0,250/0,500 mg suddivisi in 2 o 3 somminisitrazioni.

presenti dosaggi da 0,0625 mg / 0,125 mg / 0,250 mg, ev 0,5 mg/2 ml

-Diuretici dell’ansa e risparmiatore di K, in questo caso  il prof consiglia di partire con un dosaggio minimo per la lieve entità
dell’edema declive, 25 mg di lasix associato a 100 mg di Kanrenol a giorni alterni oppure 2 volte a settimana. ( 100 mg di
kanrenol non sono troppi? non basterebbe una compressa da 50? )

-Tp Anticoaugulante, in caso di FA cronica si assiste alla formazione di un grosso coaugulo ematico in atrio. Nel caso in cui il
paziente fosse compliante sarebbe bene associare una terapia anticoaugulante con COUMANDIN, inibitore dei fattori Vit K
dipendenti. Anche in questo caso l’efficacia della terapia deve essere controllata, mediante la misurazione dell’INR.
( terapeutico tra 2 e 3 )

1°giorno cp da 5 mg di Coumadin + eparina frazionata a dosaggio tp 200 UI/ kg die divise in 2 somministrazioni

2°giorno cp da 5 mg di Coumadin + eparina frazionata a dosaggio tp 200 UI/ kg die + INR

3°giorno cp da 5 mg di Coumadin + eparina frazionata a dosaggio tp 200 UI/ kg die + INR

a questo punto potrà essere modificata la dose di coumadin ma l’eparina a dosi terapeutiche dovrà essere somministrata per
altri due giorni.

Perchè è importante l’associazione di eparina? alle prime somministrazioni prevale l’effetto pro-coaugulante del coumadin in
quanto oltre ai fattori II, VII, IX, X andrà ad inibire anche la proteina C e la proteina S, le quali svolgono un’azione
anticoaugulante.

Polmone,

per quanto riguarda il quadro polmonare è necessario risolvere i focolai infettivi. Deve essere impostata una Tp antibiotica
empirica, ( vedi caso 3 )

risolto il quadro infettivo verrà prescritta una SPIROMETRIA ed eventualmente un TC del torace per escludere eventuali
neoplasie.

CASO 7

Maschio, 69 anni. Non abile al servizio di leva, ex impiegato. Interrompe attività lavorativa per anzianità. Ha fumato 10 anni dai
18 ai 28 anni. Non beve. Dorme poche ore con risvegli multipli.

Patologica Remota

-A 6 mesi di età riferisce caduta con emorragia inarrestabile, trasfuso.

-A 31 anni diagnosi di tromboastenia di Glandzman dopo sanguinamento di naso/gengive e gastrite emorragica.

-25 anni fa, intervento di ernia inguinale. Pappe piastriniche.

-24 anni fa, positività a virus C. transaminasi sempre controllate. Primo ciclo di interferone.

-9 anni fa, secondo ciclo di interferone.

-2 anni fa sangue nelle feci, da colonscopia rilevato un polipo sanguinante, rimosso.

-ultimo controllo ECO trovato nodulo di HCC, termoablato.

-riferisce poi episodio di melena, gastroscopia. E’ stata indagata con una gastroscopia, mostra varici esofagee, polipi gastrici
biopsiati ( ghiandolari, non devono essere asportati, il prof aggiugne poi che se il polipo dovesse trovarsi invece nel duodeno è
sempre bene asportarlo) e a livello del bulbo duodenale materiale ematico con chiazze iperemiche da ANGIODISPLASIA, 3
aree di gemizio ematico. Trattate.

Patologica Prossima

Riferisce diarrea da una settimana nonostante dieta in bianco, feci scure. Emocromo 9,5 g/dl di hb, mercoledì PS e ricoverato.
Il paziente era appena stato ricoverato, si ipotizza verrà eseguita un’altra GASTROSCOPIA per valutare il quadro duodenale
viste le feci scure. Verrà monitorata l’Hb, se sotto gli 8 g/dl il paziente verrà trasfuso.

Importante notare come la conta piastrinica sia normale, 148000 plt/ mm. Il problema non è nel numero quanto nella loro
funzionalità.

In caso di emorragia può essere somministrato acido TRANEXANICO ( tranex ) in capsule da 500 mg per un massimo di 3
grammi/ die. In condizioni di emergenza può essere somministrato per via parenterale, in fiale 500 mg. Possono essere
aggiunte pappe piastriniche in questo caso. ( se avesse invece un deficit di fattori della coaugulazione verrebbeinfuso plasma
fresco congelato )

Per quando riguarda il quadro epatico, è necessario continuare il follow-up delle lesioni epatiche ( semestrale? ) che quasi
certamente recidiveranno.  Il prof consiglia di iniziare la terapia profilattica delle varici sanguinanti, partendo da mezza cp da 40
mg per due/ die di propranolo.

Trattamanento virus C. Il paziente ha già eseguito due cicli di interferone nel tentativo di eradicare il VIRUS o quantomeno di
spegenere l’infiammazione cronica.

INTERFERONE alfa 4,5 milioni di UI x 3 volte a settimana + 1000/1200 mg di RIBAVIRINA diviso in due somministrazioni ( una
a colazione e una a cena ) tutto questo per almeno 6 mesi.

Il paziente poi è sideropenico, è consigliabile una terapia con con ferro? No, è un epatopatico, meglio non sovracaricare
ulteriormente il fegato. ( davvero? )

( terapia eventuale con ferro, FERLIXIT fiale da 5 ml due al giorno, una fiala contiene 62,5 mg di ferro. attenzione ad effetti
collaterali GI, può dare feci scure, diarrea, stipsi, nausea. )

CASO 8

Donna, 73 anni. In pensione dai 57 anni per scelta. Una gravidanza portata a termine. Modesta bevitrice, no Fumo. 61 kg, 1, 68
m.

Patologica Remota

-All’età di 6 anni, inizio di patologia bronchitica, febbre, tosse recidivanti. Nell’83 riferisce diagnosi di bronchiectasie ed
espettorato purulento. Lobectomia inferiore sx.

- mesi prima coletestitectomia a seguito di comparsa sintomatoligia ( dolore, peso allo stomaco ) e calcoli.

-riferisce terapia per osteoporosi, DIBASE ogni 15 giorni, dosaggio?

Patologica Prossima

Ricovero per Febbre ( 38°C), dolore toracico gravativo e dispnea. In ps vengono eseguiti esami ematici ( compreso cardio
enzimi ) ECG, RX torace, EGA.

RX torace mostra focolaio broncopneuomonico basale destro e broncoectasie.

esami ematici mostrano 9000 leuciti, 17 di PCR

EGA mostra una ipossiemia

La diagnosi è fatta, Focolaio broncopneumonico in presenza di broncoesctasie.

terapia, è antibiotica secondo schemi CASO 3. empirica in attesa di un espetterato ( ceftriassone 2g/die + azitromicina 500 mg x
2 die ). Per la dispnea è bene somministrare ossigeno. Per quanto riguarda il respiratorio il prof consiglia ginnastica respiratoria.
Aggiunge poi Deltacortene 25 mg per 7 giorni che dovrà poi essere scalalto ( utile ma non fondamentale, non è un bpco e
neanche un asmatico ) Aerosol con 500 mg di Acetil-cisteina  x 3 die possono aiutare a fluidificare l’espettorato.

La paziente, vista la presenza di bronchiectasie, è suscettibile a infezioni polmonari ricorrenti, è buona norma proporre la
vaccinazione stagionale per Pneumococco e influenza.

terapia OSTEOPOROSI, prima di impostare la terapia quantifico il danno, potremo infatti avere un quadro di OSTEOPENIA o di
OSTEOPOROSI.

In caso di OSTEOPENIA, è sufficiente somministrare V D ( DIBASE ) ad un dosaggio di 800 UI/die. la forma farmaceutica più
utilizzata è è il DIBASE 10000  UI/ml 1 volta a settimana. In più è bene reintegrare calcio, normalmente presente in una dieta
equilibrata e in acqua oligominerale. esistono anche preparati composti da V D e supplemento di Calcio 880 UI + 2500 mg di
Calcio carbonato da assumere giornalmente. Si raccomanda poi attività fisica costante.
In caso di OSTEOPOROSI, verrà somministrata V D e Calcio carbonato come per ostepenia, in più verranno somministrati
bifosfonati come risedronato, aledronato settimanale. ( esempio risedronato 35 mg per os a settimana ). I bifosfonati non sono
efficaci senza un corretto apporto di Calcio e V D.

CASO 9

Uomo, 83 anni. Ex muratore, sospende per anzianità. Abile alla leva. Mai fumato. Bevitore modestissimo. Rinite allergica. 84 kg
e 1,75 m.

Patologica remota

-a 7 anni due episodi di polmonite, ( TBC? )

-50 anni fa incidente automobilistico, no trasfusioni

-ernia ( mancano date )

-emorroidi ( mancano date )

-poliposi vescicale, intervento ( mancano date )

-da 5 anni alterazione glicemia.

Patologica prossima

Comaparsa di astenia e di dolore alle gambe, giorno successivo febbre con brivido scuotente. Contemporaneamente la moglie
accusa rialzo febbrile. Ricoverato in PS, sospetto addensamento polmonare ma RX è negativo. esami ematici:

-1,83 creatinina

-azotemia 72 mg/dl

-15000 leucociti

-PCR 41

Esame urine mostra Emazie, Esterasi leucocitarie +, leucociti. INFEZIONE DELLE VIE URINARIE.

Il rapporto azotemia creatinina è 72/1,83 = 39 suggestivo di un danno intrarenale. Infatti, se il rapporto sarà inferiore a 40
parleremo di un danno intrarenale, se risulterà maggiore di 100 si parlerà di un danno prerenale. Il rapporto è comunque
border-line, probabilemente a causa della disidrazione ( febbre ).

E’ necessario iniziare subito una terapia antibiotica supportata da un’abbondante idratazione. L’idratazione reintegrerà la perdita
idrica causata dalla febbre e permetterà all’antibiotico di transitare nelle vie urinare.

ANTIBIOTICI IVU :

-Fluorochinolonici, in particolare CIPROFLOXACINA 500 mg x 2 die.

-BACTRIM (80/400mg o 160/800mg)e AMOXICILLINA +AC. Clavulanico saranno le alternative.

é poi importante eseguire un ECO reni+doppler arteria renale, valutando la formazione di eventuali ascessi, dilatazione delle vie
urinarie, ipertensione renale.

Per quanto riguarda il diabete si procederà approfittando del ricovero per valutare il controllo glicemico. Misurando le glicemie a
digiuno e post-prandiali è possibile ottenere una CURVA DI CARICO glicemico. Verrà misurata poi l’Hb glicata ( Hba1c ), indice
diretto di eventuali iper-glicemie o di una glicemia media elevata. Una Hba1c > 6,5% indica un cattivo controllo glicemico.

con 6% glicemia media 120 mg / dl

con 7% glicemia media 150 mg/ dl

con 8% glicemia media 180 mg/ dl

Per tp vedi CASO 3 diabete. Un paziente Diabetico è soggetto Microangiopatie e a Macroangiopatie. E’ bene, fin dal principio
intervenire sui fattori di rischio Cardiovascolari, in particolare:

Glicemia tra 90 e 130 mg / dl a digiono e < 180 a due ore dal pasto

PA < 130 / 80
LDL <100 mg / dl  Trigliceridi <150 mg /dl

HDL > 40 mg / dl

CASO 10

Uomo, 38 anni. Abile alla leva. E’ un commerciante. No fumo, no alcol.

Patologica Remota

-tonsillectomia a 4 anni

-frequenti episodi di gastrite

-2005 diagnosticata Epatite B a seguito di un rialzo delle transaminasi ( ittero ). Dopo 4 mesi, solo IgG e no DNA virale,
apparentemente guarito.

-dal 2008 riferisce comparsa di dolore di tipo colico in sede epigastrica e ipocondrio destro che insorge al cambio di dieta. Trova
benesse con dieta in bianco.

-non assume farmaci

Patologica Prossima

-una settimana prima riferisce comparsa di dolore allo ( stomaco ) associato a pesantezza e dolore al fianco destro. Si reca
spontaneamente al PS 6 giorni dopo.

All’ingresso temperatura 37,9°C,

-bilirubina 7 mg / dl

-GPT oltre 1000 U/dl

no segni di scompenso epatico.

DD:

-pancreatite? il dolore non giustifica un’eventuale pancreatite, in più ho le lipasi non alterate.

-colangite? può dare febbre, diarrea, colestasi e dolore al fianco destro. Plausibile. Digiuno per alcuni giorni, LEVOFLOXACINA
500 mg per 15 giorni oppure AMPICILLINA ( UNASYN 750 mg x 2 die ) esclusivo per vie biliari e cefalosporine. penso di
togliere colecisti.

-malattia litiasica? con associata colangite, ci può stare. Necessario approfondimento diagnostico con ECOGRAFIA, ( vie biliari
dilatate? in tal caso si interverrà rimuovendo la colecisti se il calcolo è in infundibolo oppure con una ERCP + sfinterotomia
associata ad acido URSODEOSSICOLICO 15mg/kg die. ) se ECOGRAFIA non fosse praticabile Colangio-RM. Con ERCP
posso fare anche prelievo di bile.

-riacutizzazione virus B? altri Virus? sierologia a tappeto. + monitoraggio funzione epatica. Plausibile.

-epatopatia Autoimmune, ab ANA, LKM, SLA,SMA. positivi.Terapia steroidea. BIOPSIA?

-cirrosi biliare pirmitiva, da una colestasi isolata in genere, le transaminasi sono troppo elevate. positività agli AMA. trapianto!
Acido URSODEOSSICOLICO e colestiramina per alleviare il prurito. BIOPSIA?

-colangite sclerosante, ho con RM irregolarità vie biliari ( a collana di perle ) ANCA, ANA. posso applicare uno stent.

Per studiare il parenchima epatico e le vie biliari si può fare una TC con mezzo di contrasto, devo però attendere che rientrino le
GTP.

Il paziente è risultato positivo per una ricaduta da Virus B. Trascorso il quadro acuto si penserà ad una terapia con interferone
nel caso in cui permangano HBV DNA e HBeAg alla dose di 2,5/5 milioni sottocute tre volte a settimana per 4 e 6 mesi.

CASO 11

Uomo, 57 anni. Abile alla leva, pensionato per anzianità ( metalmeccanico ), no fumo e modesto bevitore. Donatore AVIS
( esclude patologia Virale infettiva )

Patologica Remota

-9 anni, periodo in sanatorio

-appendicite, tonsillectomia

Patologica Prossima

Tre giorni prima dolore addomanale colico che si modifica con la postura. Nel pomeriggio del giorno successivo compare
febbre.

Il Prof si concentra sulla diagnosi differenziale di un dolore addominale acuto associato a febbre. Valutando l’età del paziente, il
dolore modificabile di tipo colico e diffuso, la prima ipotesi sarà :

-DIVERTICOLITE, patologia molto frequente, si manifesta con febbre e dolore addominale diffuso ( ma prevalentemente
concentrato al quadrante inferiore sinistro ) e diarrea ( non sempre ). Il dolore è accentuato dal cammino, i diverticoli infiammati
infatti si muovono e danno dolore. Il diverticolo può andare verso micro perforazioni con formazione di micro-ascessi, raramente
però si assiste ad una peritonite batterica diffusa. La diagnosi si può fare recuperando l’anamnesi di una precendente Colon-
scopia che mostrava un sigma con diverticoli ( reperto occasionale frequente in colon-scopia per screening ) oppure mediante
una TC addome. Non è possibile praticare un RX addome, perchè il MDC potrebbe diffondersi in cavità addominale.

E’ importante cominciare subito la terapia antibiotica associata a digiuno per 2 / 3 giorni e idratazione.

METRONIDAZOLO 500 mg ogni 6/8 ore fino a 1,5 g ev o per OS. oppure  CIPROFLOXACINA 500 mg ogni 12 ore per OS

nelle forme lievi si può utilizzare RIFAMIXINA 400 mg x 2 die. Si raccomanda una ricca dietra di fibre

Importante mantenere dosaggi pieni fino a 2 dopo la scomparsa dei sintomi. L’opzione chiurugica è riservata alle complicanze
acute come rottura dei diverticoli / peritonite, è una emicolectomia Sx. Per il dolore può essere soministrato Toradol.

-CROHN, con febbre e dolore localizzato non scartare mai l’ipotesi morbo di CROHN. Mostra indici di flogosi elevati e può
colpire tutto il tratto digerente. l’endoscopia mostra lesioni a salti. Possono formarsi fistole. Terapia:

Astensione dal fumo, terapia di supporto per eventuali malassorbimenti ( vitamine A,D,E,K,B 12 ) , AA, ferro se sideropenico. +
Mesalazina 4,5 grammi/ die ( tre somministrazioni ) su malattia attiva e 1,5 g per mantenimento + Prednisone ( deltacortene )
60 mg da scalare settiamana per settimana fino a dose di mantenimento 10 mg ( 60-40-35-30-25-20-15-10 ) può essere usata
Azatioprina 2 / 5 mg/kg die o infliximab 5 mg/ kg a 0, 2 , 6 settimane nella fase acuta riducendo così lo steroide. Nel caso
comparissero fistole infette Metronidazolo 500 mg x 2 die. L’ipotesi chirurgica è valutata caso per caso.

-RCU, il coinvolgimento rettale è garantito, presenti rettoraggia e diarrea muco-ematica ( sempre ), tenesmo ( frequentemente
ma non sempre ) Anche in questo caso gli indici infiammatori sono elevati, possono essere positivi ANCA e ANA. terapia,  in
acuto anche in questo caso Mesalazina 2/4 g divisi in tre somministrazioni ( in genere si parte con 800 mg per 3 da ridurre in 10
giorni a 800 mg per 2, dopo 6 mesi 400 mg per 2 ), Prednisone 80 mg da scalare ma non parla di dose di mantenimento, per
quanto riguarda il mantenimento mesalazina 2 g/die, Azatioprina 2 / 5 mg/kg die, mercaptopurina 1,5 mg/kg die. Durante la
fase acuta può essere utile il riposo intenstinale, Probiotici e antibiotici intestinali.

-Angina intestinale, da ricordare che il dolore insorgerà tipicamente dopo il pasto.

-Sepsi vie urinarie? esame urine

-Colite infettiva? esame microbiologico feci

Caso 12

Donna, 60 anni. 4 figli, in pensione da 10 anni ( oparaia ) dieta varia, no fumo e modesta bevitrice. Allergica al Co-efferalgan

Patologica Remota

-A 40 anni check up cardiologico per approfondire soffio cardiaco rilevato a seguito dell’ultimo cesareo. Diagnosticata malattia
reumatica ora in terapia con Amlodipina 5/10 mg ( norvasc ), Carvedilolo 12,5/25 mg ( Dilatrend ) e Losartan 50/100 mg
( Lortan, presente sul mercato anche associazione con HTC, è Forzar 50 mg + 25 di HCT )

- tre anni prima TC encefalo ( perchè?? ) con segni di ischemia frontale

Patologica Prossima

-tre settiamane prima mal di gola, faringodinia. Trattata con amoxicillina da qui riferisce cefalea, vomito in assenza di vertigini.

-si reca in PS per cefalea persistente associata a vomito da circa 3 settimane

Esami ematologici mostrano 18 mg/dl di PCR e 116 di VES.

Prima di ogni indagine di secondo livello è bene misurare la pressione. Riferiva mal di testa associata a 160 / 100. La pressione
ora è controllata.

 Richiedere consulenza OCULISTICA, per misurare pressione oculare ( glaucoma ) ed eventuale papilledema
( ipertensione endocranica ).

 I reagenti di fase acuta sono elevati, si può prendere in considerazione un’eventuale consulenza REUMATOLOGICA
per escludere una Vasculite ( arterite di HORTON? )

 si può poi richiedere una consulenza del centro CEFALEE che valuterà anche il quadro neurologico ( una TC encefalo
o una RM encefalo scartano le ipotesi di eventuali lesioni paranchimali e di neoformazioni. La presenza di vomito
associato a cefalea depone a fare di una diagnosi di emicrania. Tp emicrania:

Tp d’attacco:

-FANS, Aspirina 1 grammo fino a 5 g die, Paracetamolo 500 mg fino a 3 g/die, Naprossene 550 mg ogni 12 ore, Brufen 600
mg  eventualmente si può associare metoclopramide 10 mg ( plasil, ripetibile ), caffeina 100 mg, Ergot 1 mg.

-Triptani, Sumatriptan ( imigran ) 25-100 mg eventualmente anche in spray nasale. Rizatriptan ( maxolt ) 10 mg Almotriptan
( almogran) 12,5 mg E’ un vasocostrittore, controllare ECG prima della prescrizione.

in cefalee molto forti, definite da suicidio, possono essere utilizzati oppioidi.

Profilassi:

Beta-bloccanti come propranololo 40-80 mg, AD come Amitriptilina 25-50 mg, Ca ant. Verapamil 80-160 mg, A epilet. come
Topiramato 25-100 mg.

E’ bene eseguire un RX dei seni nasali per escludere un’eventuale sinusite e una visita Oculistica.

 Consulenza PSICHIATRICA, può essere indagato anche come sindrome ansioso-depressiva su esiti di lesioni
ischemiche frontali.

Tp Antidepressiva, il Prof in questo caso cita rapidamente lo Zoloft ( sertralina ) al dosaggio massimo di 200 mg. Altri SSRI
frequentemente somministrati in età geriatrica sono Il Cipralex ( Citalopram ) in gocce 20 mg/ml la dose abituale è 10 gtt/die
utile se alla sintomatologia depressiva sono associati dei disturbi d’ansia. Altro farmaco è la Venlafaxina al dosaggio di 75
mg/die.

Aggiunte
terapia disturbi del comportamento

Da evitatare L’uso di AP di vecchia generazione come

 aloperidolo 0,5/1 mg per os due volte al di, a causa del suo effetto anticolinergico.

Meglio utilizzare:

 Trazodone 25-100 mg prima di coricarsi

 Risperidone 0,5 mg x 2 die

 Olanzapina 2,5/5 mg die

 Quietapina 25 mg x 2 die

Per i disturbi d’ansia e per l’insonnia si può utilizzare anche una BDZ a breve emivita ( evitare En e Valium ) come

 Tavor 0,5/1 mg ogni 4 ore per OS

 Xanax 1 mg/ die massimo, dose da 0,25 ripetibile 4 volte: gtt sono pratiche, si danno 10 gtt per 0,25 mg e 20 gtt per
0,50 mg

Insonnia

Istruire il paziente su una corretta igiene del sonno. Se non sufficiente, la terapia è multistep. In geriatria l’insonnia è un grande
problema a causa di alterazioni a carico del tronco encefalico.

1° step, si parte dalla Melatonina alla dose di 2/4mg prima di coricarsi

2°step, BDZ a breve emivita come Alprazolam ( Xanax ) 10 gtt prima di coricarsi oppure Agonisti Gabaercici di nuova
generazione come Eszoplicone 1 / 3 mg ( lustra ), Zaleplon 5 / 20 mg ( sonata ), Zolpidem 5 / 10 mg. Nell’anziano è bene
partire da dosaggi minimi.

3°step, AD come Amitripltilina ( Laroxyl ) 25 mg che corrispondono a 20 gtt, Trazodone ( Trittico ) 30 gtt

Nell’anziano spesso è necessario associare più farmaci, la terapia va comunque personalizzata cercando di non rendere
soporoso il paziente, ma garantendogli le 5 / 6 ore di sonno.

RGE

I primi suggerimenti sono comportamentali, evitare le grandi abbuffate ma fare pasti piccoli e ripetuti, evitare caffè, cioccolato,
bibite gasate. Si raccomanda di dormire con la testa sollevata mettendo un cuscino in più. Poi:

 Inibiotore di pompa protonica, minimo una volta al giorno, a dosaggio pieno Omeprazolo 20 mg, Lansoprazolo 30
mg, Pantoprazolo 40 mg, eventualmente sostituibili se la terapia deve protrarsi per più di 1 mese con Ranitidina 150
mg x 2 die

 Antiacidi, usati anche nella gastrite acuta, Maalox ( idrossido di alluminio e magnesio ), Riopan ( malgaldratro ) 800
mg dopo i pasti oppure Gaviscon ( Sodio Alginato ) una busta dopo i pasti e prima di coricarsi, ottimo, crea un film sul
contenuto gastrico.

 Procinetici, eventualmente, come Domperidone 10 mg prima dei pasti.

La terapia è personalizzabile, raccomandati sempre gli inibitori di pompa e il Gaviscon.

Gastrite Acuta

Causata da eccesso alimentare, alcol, ASA, steroidi, Tossinfezioni alimentari. La prima cosa è quindi eliminare la causa.

Si raccomanda digiuno per dieta leggera per 12/24 H, Si usano poi dei sintomatici come il Riopan 800 mg che alcalinizza
l’ambiente ed eventualmente dei procinetici come Domperidone e Plasil. L’inibitore di pompa può essere somministrato ma
impiegherà alcuni giorni a fare effetto, molto più rapida invece la Ranitidina 150 mg x 2 die.

A posteriori è bene indagare la presenza di un’infezione da H. bacter Pylori procedendo alla sua eradicazione eventualmente.

Terapia tripla italiana: PPI 1 dose x 2 die + claritromicina 250 mg x 2 + metronidazolo 500 mg x 2 il tutto per 7 giorni

Terapia italiana di seconda linea: ( nel caso in cui la prima non sia efficace ) aggiunge I sali di Bismuto 120 mg x 4 e aumenta
il metronidazolo a 3 somministrazioni.

Gastrite cronica

La causa principale è un infezione cronica da H. bacter Pylori, è bene quindi eradicarlo con lo stesso schema. Nel caso non
fosse presente l’H. b. Pylori si curerà semplicemente con farmaci sintomatici come Antiacidi e con procinetici.

Terapia Scompenso Cardiaco

Il paziente con scompenso cardiaco cronico viene sempre da un ricovero ospedaliero in cui è già stata curata la fase acuta. La
terapia ha il compito di mantenere il trattamento diuretico ad un dosaggio inferiore di quello usato nella fase acuta, ma
comunque in grado di impedire la comparsa di Edema polmonare e di Edemi declivi.

Lo scompenso cardiaco è conseguenza in genere da due condizioni ( le più frequenti! )

 cardiopatia ipertensiva scompensata

 IMA con riduzione cronica della frazione di eiezione

 sovr. idrico in paziente con IRC

In acuto si somministrano

- Ossigenoterapia e Ortopnea

- diuretici dell’ansa come Lasix 40 mg ev ogni 5 ore, controllando la diuresi

- nitroderivati ev come Nitroglicerina ( Venitrin ) alla dose di 0,75/1,5/ 3 mg ora portando una fiala da 5 mg a 250 ml o 500 ml
adeguando il dosaggio al quadro, utilizzandolo come venodilatatore per aumentare la capacitanza venosa polmonare e per
diminuire la pressione ventricolare telediastolica, migliorando la perfusione miocardica. Da evitare nel paziente ipoteso.
- Morfina, utile per tranquillizzare il paziente e calare ulteriormente le resistenze polmonari, 2 mg ev o im ripetibili 4 volte.

- Nel caso in cui il paziente si presentasse ipoteso somministrare un adeguato riempimento fluidico sfruttando la legge di
starling, e solo successivamente somministrare inotropi come Dobutamina. ( è in edema polmonare, un rapido riempimento
con cristalloidi sembrerebbe un paradosso però somministrare un inotropo in un cuore non “pieno” risulterebbe ancora più
pericoloso )

In cronico secondo Ponz

- ACE inibitore a basso dosaggio, Ramipril ( Triatec ) 2,5 / 5 mg die, a 2,5 mg non ha effetto ipotensivante ma inibisce
ugualmente la formazione di ATII proteggendo il miocardio da un eventuale rimodellamento e inibendo il sistema RAAS
inevitabilemente attivato dall’ipoperfusione cronica generata dallo scompenso.

- Beta Blocco, come Bisoprololo 5 mg ( anche 2,5 ) o Atenelolo 100 mg. Si usano bassi dosaggi in genere, il Beta-Bloccante
in associanzione all’ACE inibitore riduce la mortalità post-scompenso. Protegge il cuore da un eccessivo tono simpatico e lo
mantiene ad una frequenza più bassa. Utile nei pazienti fibrillanti con Tachi-FA e nei post IMA, abbassando la frequenza
allunga la diastole migliorando il riempimento coronarico.

- Diuretici come Idroclorotiazide 50 mg, potrebbe essere sufficiente, se dovessero ricomparire gli edemi passare a Lasix in cp
da 25 mg alla dose di 25-50 mg die. Associare un risparmiatore di potassio come il Kanrenol da 25-50-100 mg die.

Sempre secondo Ponz, nel caso in cui la terapia diuretica dovesse diventare troppo intensa ( più di 100 mg die di Lasix ) si può
somministrare Digossina a bassi dosaggi 0,0625 mg o 0,125 mg die. Se dovesse persitere la FA impostare la terapia con
Warfarin.

Con Digossina è sempre bene monitorare la funzione renale e la Kaliemia!

Nel valutare un edema polmonare acuto, tenere in considerazione

 IMA

 scompenso acuto su cronico ( post IMA o cardiopatia ipertensiva )

 crisi ipertensiva

 miocardite

Accertamenti in caso di addome acuto

Si parte ovviamente dall’anamnesi, Ulcera? Calcoli biliari? Calcolosi Renale? Ultima mestruazione? storia di Diverticolosi? che
dolore è? colico? fisso ( tipico peritonite e pancreatite ) ?

In diagnosi differenziale è bene porre:

 Colica renale, microematuria, irr. del dolore tipica dal fianco ai genitali e spesso anamnesi positiva

 Colica biliare, associato spesso ittero e dolore al fianco destro. un eco Addome è fondamentale per la diagnosi

 Perforazione di stomaco/duodeno/diverticolo/colecisti è un quadro di addome acuto con reazione peritoneale,

l’addome è ligneo.

 Pancreatite acuta, dolore a sbarra tipico e non di tipo colico. Spesso associato a litiasi vie biliari o consumo di alcolici.
Rialzo di enzimi pancreatici, il più specifico è la LIPASI, febbre, nausea vomito.Può essere anche Acuta su Cronica,
aiuta anamnesi

 Ileo meccanico, con rumori metallici e addome disteso, utile un RX addome in bianco.

 Appendicite Acuta con blumberg positivo, dolore al punto di Mc burney e all’esplorazione rettale. Utile misurare la
differenza di temperatura Ascellare/rettale, se maggiore di 0,6° C è suggestiva di peritoritonite.

 Diverticoli e diverticolosi, dolore all’ipocondrio sinistro, accentuato dal cammino, febbre, diarrea.

 Infarto mesenterico, anamnesi positiva per angina addominale, con dolore post-prandiale, feci con sangue. Utile
angiografia

 GEU, importante chiedere la data dell’ultima mestruazione/ può essere anche una torsione annessiale. visita
ginecologica.

da non trascurare poi le cause cardiache come:

  infarto del miocardio posteriore, ECG sempre!

 Embolia polmonare, D-dimero, ECG, EGA

 Aneurisma dissecante con Eco tranesofagea e Aneurisma Aorta addominale.

Come ultimo elemento di diagnosi differenziale le Pseudoperitoniti:

 Acidosi diabetica

 Porfiria

 Drepanocitosi

 Crisi Addisoniana

Cosa fare?

 Visitatare il paziente, Auscultazione, silenzio Auscultatorio? suggestivo di ileo, chiamare il chirurgo. Rumori metallici?
è ileo meccanico. Porte erniarie? Esame rettale? Temperatura rettale? Addome dolente? dolorabile? irradiazioni
tipiche del dolore?

 monitoraggio costante delle funzioni vitali

 esami di laboratorio, emocromo per anemizzazione o eventuale linfocitosi, Glicemia, Elettroliti, PCR, enzimi cardiaci,
LDH, D-dimero, ALT, Lipasi, Urea e Creatinina. + esame urine

 ECG

 RX torace

 addome in bianco

 ECO addome

Esami di secondo livello,

Tc con mdc addome

Terapia insulinica DM

La terapia insulinica non deve mai essere impostata “al bisogno” ma deve seguire uno schema pre-impostato a cui potranno
seguire adeguate correzioni in base controllo della glicemia.

In un paziente non critico, in regime di ricovero ospedaliero, la glicemia dovrebbe essere mantenuta:

 a digiuno sotto i 140 mg/dl  p

 post prandiale sotto i 180 mg/dl.

Il Fabisogno di Insulina giornaliero va da  0,4 UI/ kg die a 1 UI/kg die:

 pz anziano sottopeso, emodializzati 0,3 UI/ kg die

 pz normopeso 0,4 UI / kg die

 pz sovrappeso 0,5 UI / kg die

 obesi, insulino-resistenti, cortisonici 0,6/1 UI/kg die

La dose totale di insulina viene suddivisa in un 60% da somministrare come insulina Humalog rapida al momento del pasto
così ripartita:

 20% a colazione

 40% a pranzo

 40% a cena
Il restante 40% viene somministrato alle 23 come insulina intermedia.

Le dosi somministrate vengono corrette in funzione della glicemia a digiuno seguendo precisi algoritmi, in linea generale vale
che:

 glicemia <70 salto somministrazione di insulina

 glicemia tra i 70 e i 100 lascio

 se >> 100 aumento

Pancreatite Acuta

La terapia di base della pancreatite acuta è di attesa.

 monitoraggio parametri vitali e indici di necrosi PCR, LDH,LEUCOCITOSI, valutare la comparsa di reazione
peritoneale. Se il quadro è grave TC con MDC ed eventualmente chirugia

 Bilancio elettroliti  e  funzione renale, attenzione a IPOCALCEMIA, segno di necrosi, lipasi, amilasi, glucosio, crasi
ematica, coaugulazione

 Digiuno

 Aspirazione gastrica con SNG

Nelle forme Biliari aggiungo una copertura antibiotica con Levofloxacina, nel caso in cui sopraggiungano segni di necrosi
aggiugno terapia antibiotica per anaerobi, esempio MERREM 3-4 g die o associazione di CIPROFLOXACINA 500 mg x 2 e
Metronidazolo 500 mg x 3

 Se le vie biliari si presentano dilatate ERCP

 aggiungere RANITIDINA 150 mg x 2 die per prevenire ulcera da stress

Colica Biliare

Due obiettivi, eliminare il dolore colico e trovare la causa della colica.

Il calcolo può essere incuneato nell’infundibolo o lungo il decorso del coledoco. Importante nel caso compaia dolore colico, ittero
ed eventualmente febbre ( colangite ) eseguire un’ECOGRAFIA delle vie biliari che permette una DD accurata.

DD si fa in funzione dell’entità della dilatazione e dell’estensione, può essere un’ostruzione alta che dilata solo le vie biliari
intraepatiche oppure più bassa fino alla zona ampollare. Si valuta poi l’ecostruttura della colecisti.

 dolore, somministrare Petidina 50 mg, max 100 mg ( in funzione del peso, 1mg kg ) oppioide che al contrario della
morfina non induce spaso dello sfintere di oddi.

 digiuno

 eventualmente buscopan 20 mg ev

 valutazione chiururgica

 terapia antibiotica con associazione di FEBBRE ITTERO DOLORE IPOCONDRIO dx, è una colangite.  Levofloxacina
o Ampicillina ( 1,5 g die in due somministrazioni )

Quando è indicata la ERCP? quando ho dilatazione del coledoco. Sfinterotomia+eventuale estrazione del calcolo seguita da
acido ursodeossicolico 15 mg / kg die + indometacina per profilassi pancreatite. Valutare poi chiurgia della colecisti

Quando è indicata la Chirurgia? indicazione relativa alla chirurgia è una coleciti sintomatica, nel caso in cui non sussistano
complicanze. Si può provare eventualmente la terapia medica con acido ursodeossicolico oppure si può cercare di frantumarli
con onde d’urto.

INDICAZIONE ASSOLUTA, con chiururgia precoce in videolaparo è l’insorgenza di complicanze come:

 Colangite
  perforazione intestinale da calcolo

 migrazione del calcolo in infundibolo ( può non esserci ittero in questo caso ) con occlusione dotto cistico, ci potrà
essere idrope biliare, colecistite batterica, empiema colecisti, gangrena, perforazione

Nel caso in cui vengano trovati calcoli della colecisti come reperto occasionale, non serve terapia se non sono sintomatici.

Importante non dimenticare che un carcinoma della testa del pancreas può esordire con gli stessi sintomi, può essere già
visualizzato mediante ecografia.

Colica renale

La terapia della colica renale è più conservativa rispetto alla biliare. Bisogna distinguere:

Colica renale di nuova insorgenza,  il paziente si reca in ps spontaneamente la maggior parte delle volte si procede con:

 restrizione fluidica fino a che il calcolo non è stato espulso

 antidolorifici come Petidina 50 mg o Diclofenac 100 mg im o ev

 ecografia

 addome in bianco che mostra calcoli di ossalato e calcici.

 nel caso compaia un immagine da ostruzione estrinseca, indagare con Uro TC

Nel caso in cui i calcoli permangano a livello del bacinetto renale si programma la terapia con onde d’urto. Si raccomanda al
paziente di bere molta acqua.

Colica renale con episodi simili in anamnesi e diagnosi certa

 restrizione idrica per alcune ore

 antidolorifici antidolorifici come Petidina 50 mg o Diclofenac 100 mg im o ev

CHETOACIDOSI diabetica

Sintomi: poliuria, vomito, dolore addominale, iperventilazione e alito acetonemico

Laboratorio:

- glicemia > 250 mg/dl

- glicosuria++/chetonuria +++

-EGA con pH<7,3 GAP anionico > 12 meq bicarbonati < 11 meq/l iperkaliemia

Terapia:

sul territorio, 500 ml ad alta velocità 20 ml / min e invio in ps

In ps o in reparto, 1° fase, fino a 250 mg/dl di glicemia idrato con altri 500 di fisiologica con 50 U di insulina in modo da
infondere 50 ml/h ( 5 U di insulina / h ) + bolo di insulina 10/15 U subito. Bicarbonati? aggiugno 40 meq di bicarbonato solo se
ho pH < 7.

2°fase, durerà fino a glicemia < 250 mg/dl, HCO3 > 18 e pH > 7,3 Da qui somministro Glucosata al 10% con insulina 5 U/h
mantendo glicemia fra i 200 e i 250, aggiugno 20/40 meq di K.

Il paziente si alimenta, inizio terapia sottocute 30 minuti prima del pasto.

Coma IPEROSMOLARE e pre-coma

Insorge in giorni, mai acutamente. Elemento chiave è la diuresi osmotica causata dal diabete assciata ad un’alterata sensibilità
dei centri della sete. In questo caso non ho acidosi ( o almeno non sarà il problema principale ) perchè l’insulina è presente,
nonostante l’insulinoresistenza, quel poco di funzione residua preverrà la formazione di chetoni. Può essere causato anche da
eccessivo uso di diuretici, vomito, diarrea, dialisi peritoneale non corretta.
Sintomi: progessiva perdita di coscienza, sopore, confusione mentale, stupor, coma. Associata a poliuria e oliguria in fase
terminale e ipotensione.

Laboratorio:

insufficienza renale ( pre-renale ) con rapporto urea/crea > 100

Glicemia > 600

Esame urine glicosuria+++/chetonuria -/+

EGA pH normale/ lieve acidosi?? bicarbonati normali

Terapia:

E’ necessario infondere rapidamente liquidi ipotonici per recuperare acqua libera. Calcolo il deficit di acqua a partire
dall’osmolarità e infondo 2 / 3 litri di soluzione ipotonica allo 0,45% a 16/20 ml minuto ( impiega circa due ore ) eventualmente
associo potassio 20 meq. Insulina? non sempre necessaria, bolo da 5/10 UI associato a infusione continua di 50 ml/h  di
soluzione costituita da 500 ml + 25 UI di insulina ( 2,5 UI/ h )

NON recuperare più del 10% del peso corporeo nelle 24 h, rischio di mielinosi centrale del ponte per shock osmotico passando
da una glicemia di 700 ad una di 250.

Il reintegro dell’acqua libera necessaria deve essere compleato nell’arco si 48/72 h.