1.

FARMACI E TERAPIE ALTERNATIVE

1) Carbamazepina Tegretol cpr 200-400 mg; scir 2%. Tegretol-RM cpr
200-400 mg che richiede solo 2 somministrazioni/die anzich 3.
Farmaco impiegato nelle crisi parziali e tonico cloniche, nella terapia
della nevralgia del trigemino (vedi cap 85 par 2) e del disturbo bipolare
(vedi cap 15) (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Dosaggio adulti 0,6-1,8 g; bambini 15-20 mg/Kg/die, concentrazioni sieri-
che ottimali: 4-12 /mL, richiede 3-4 gg per raggiungere i livelli terapeutici
(Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Metabolizzata dal CYP
3A4
,
induce CYP
2C
, CYP
3A4
e Ugt. Induce il suo stesso metabolismo e le sue
concentrazioni sieriche si abbassano dopo poche settimane (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Utili i preparati a lenta liberazione che evitano il
picco dopo 2h e quindi gli effetti collaterali a livello del SNC. Evitare di
conservare il farmaco in ambienti umidi (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
particolarmente effcace nel trattamento delle epilessie parziali e
tonico-cloniche secondariamente generalizzate, ma pu aggravare le
assenze e le crisi miocloniche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Effetti collaterali: sedazione, disturbi del comportamento, nistagmo,
nausea, capogiri, neurotossicit, diplopia orizzontale, cefalea (questi
effetti possono diminuire somministrando il farmaco in 4 dosi giorna-
liere anzich in 2), granulocitopenia (frequente negli adulti, ma molto
meno nei bambini) che talvolta si risolve pur continuando la terapia,
ma che andr sospesa se i globuli bianchi scendono < 2.500/mm
3
. Pu
provocare, inoltre, anemia aplastica (descritti 20 casi negli ultimi 20
anni), impotenza, oliguria ed orticaria, epatopatie, bradicardia, blocco
A-V e reazioni allergiche cutanee, sindromi di Stevens-Johnson, iper-
colesterolemie, ipo ed ipertensioni (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Il rischio di sindrome di Stevens Johnson pi elevato nei pazienti con
HLA B
1502
che pi frequente negli asiatici. Infatti la FDA consiglia in
questi gruppi etnici un test per sondare la presenza di questo allele (The
Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Tossicit gastrica che pu essere ridotta
somministrandolo ai pasti. Occorrono controlli dellemocromo e della
funzionalit epatica ogni 15-30 gg durante il primo anno di trattamento
e ogni 3 mesi, successivamente. Interferisce con la secrezione di ADH
con iponatriemia (cautela negli anziani in terapia diuretica), teratogeno
(difetti del tubo neurale, compresa la spina bifda nell1%) e in piccoli
animali anche oncogenetico. Viene metabolizzata dal CYP
3A4
quindi
riduce le concentrazioni degli ormoni tiroidei circolanti, leffetto dei
dicumarolici e dei contraccettivi (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Gli
effetti neurologici possono essere aggravati dal Verapamil, Propossifene,
Cimetidina, Cloramfenicolo, Itraconazolo ed Eritromicina. Controindi-
cazioni: glaucoma, cardiopatie e gravidanza.
Vantaggi rispetto al Fenobarbital, al Primidone e Difenilidantoina, d
meno sedazione, non ha gli sgradevoli effetti cosmetici della Difenili-
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dantoina. Svantaggi: attivo solo per os, richiede pi somministrazioni,
pi costoso e pu avere gravi effetti collaterali.
2) Difenilidantoina o Fenitoina Dintoina cpr 100 mg, Aurantin f im ev
250 mg/5 mL. Le varie preparazioni differiscono tra loro in modo signi-
fcativo per biodisponibilit e assorbimento, quando si rende necessario
passare da un produttore a un altro i pazienti andrebbero monitorizzati
per il rischio di tossicit. Non pi considerata di prima scelta per il suo
complesso proflo farmacocinetico e i suoi effetti collaterali e frequenti
interazioni farmaceutiche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Dosaggio Adulti 200-300 mg/die, Bambini 5-10 mg/Kg/die. Quando
somministrato ev ricordare il pH di 11 che richiede somministrazioni gra-
duali. Non superare i 50 mg/min. Concentrazione sierica ottimale: 5-20 /
mL. Richiede circa 5-10 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Pu essere somministrato una
volta al giorno (alla sera). Consigliabili pi somministrazioni/die in caso
di tossicit da picco per unica dose, nei bambini che hanno un pi rapido
metabolismo e nel caso non vi sia buon controllo con ununica dose. Mo-
nitorizzare le concentrazioni ematiche perch possono variare molto da
soggetto a soggetto. Antiepilettico attivo sulle forme parziali e di scelta
nelle convulsioni tonico-cloniche, negli adulti e nei bambini pi grandicel-
li. Non utile nelle assenze. Pu essere somministrato per os o per via ev,
la via im provoca lesioni locali e ha un incostante assorbimento. Assieme
alla Carbamazepina di scelta rispetto al Fenobarbital e al Primidone.
Vantaggi: gli effetti collaterali gravi sono rari, scarso effetto sedativo,
possibile somministrazione per os e ev, somministrabile una volta/die,
economico. Effetti collaterali, anche se rari, sono importanti: aritmie,
ipotensioni e bradicardie (per somministrazione ev troppo rapide),
depressione del SNC, ipertricosi (frequente e reversibile), iperplasie
gengivali, irsutismo, aumento ponderale, facies idantoinica, reazioni
allergiche, ipocalcemia e osteomalacia, disturbi gastrici (sommini-
strare con il cibo), tremori, nistagmo (per concentrazioni ematiche >
20 /mL), atassia (> 30 /mL), letargia (> 40 /mL). Descritte anche
neuropatie periferiche, sindromi lupoidi, epatiti, linfoadenopatie, ane-
mie megaloblastiche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Pu comparire
nelle prime 4 settimane un rash morbilliforme o scarlattiniforme talvolta
associato a epatite, febbre e linfoadenopatia.Tale presentazione, anche
se raramente, pu progredire nella Sindrome di Stevens-Johnson (The
Med. Letter-TG 11, 5; 2013). I soggetti asiatici portatori del HLA-B
1502
possono avere un rischio maggiore di reazioni cutanee gravi (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). I pazienti con reazioni di ipersensibilit alla
Fenitoina presentano reazioni simili alla Carbamazepina e al Fenobar-
bital (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Provoca una diminuzione dei
folati e della vitamina K e D (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Induce
il CYP
2C
e le famiglie 3A facilitano laumento delle concentrazioni di
farmaci come il Warfarin. metabolizzato dal CYP
2C9
e
2C19
(The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Pu aumentare il catabolismo dei contraccettivi
orali facilitando una gravidanza. teratogeno.
Fosfenitoina Cerebyx (non in commercio in Italia) profarmaco della
Fenitoina, in soluzione acquosa con pH pi neutro, quindi pi tollerato, e
somministrabile alle dosi di 150 mg/min invece dei 50 mg/min della Fe-
nitoina, grazie alla sua idrosolubilit (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
3) Acido Valproico o Valproato di sodio Depakin cpr 200-500 mg, gtt
20%, f ev 400 mg cpr R 100-250-750 mg (The Med. Letter 1309; 2009).
Dosaggio adulti: iniziare con 250 mg/die e aumentare fno a 250 mg/8h,
bambini 15-60 mg/Kg/die (Louis, Current Therapy 2010). Approvato
dalla FDA come monoterapia o come terapia aggiuntiva per il tratta-
mento delle crisi convulsive parziali complesse e delle crisi di assenza
e anche come terapia aggiuntiva per i vari tipi di crisi epilettiche che
implicano la comparsa di assenze, e per la proflassi dellemicrania (The
Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Concentrazioni sieriche ottimali 50-120 /
mL. Richiede 2-4 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005). Antiepilettico a largo spettro, viene
impiegato nelle assenze dove ha la stessa effcacia (90%) dellEthosuxi-
mide, ma, data la tollerabilit, anche nel grande male (effcacia 8090%),
nellepilessia mioclonica (effcacia 8095%) spesso resistente agli altri
medicamenti. Va somministrato in 2-3 dosi a stomaco pieno per ridurre
gli effetti collaterali (Aminoff, Current Med. Diag. Treat. 2005). Leffetto
terapeutico si ottiene dopo alcune settimane, occorre quindi aspettare
prima di aumentare i dosaggi. In caso di compresse a rilascio ritardato, il
dosaggio giornaliero dovrebbe essere aumentato dell8-20% (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013).
Effetti collaterali (10-20% dei casi): sedazione (occasionale e lieve), nausea,
dispepsia, vomito, aumento ponderale, alopecia, disturbi intestinali, iper-
salivazione, rash cutanei, insonnia, tremori, edemi, cefalea e raramente
epatite fulminante o epatotossicit (specie nei primi 6 mesi di terapia e
sotto i 2 anni), pancreatiti, trombocitopenie, agranulocitosi, iperammoni-
emia, disturbi mestruali, ovaio policistico e iperandrogenismo (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Dopo 5 gg dallinizio della terapia e ad ogni va-
riazione di dosaggio andrebbe effettuato un controllo della conta ematica
e i test di funzionalit epatica (Conway, Current Therapy 2008). Scon-
sigliato nelle donne con irregolarit mestruali o obesit. Catabolizzato
per il 95% dallUgt e dal 5% dal CYP
2C9
. Presenta meno interferenze di
altri ma se associato alla Difenilidantoina, Lamotrigina, Carbamazepina
e Fenitoina ne aumenta le concentrazioni plasmatiche. Interferendo con
le piastrine pu provocare ecchimosi e sanguinamenti. Cautela in caso di
interventi chirurgici. Non interferisce con i Dicumarolici.
Sconsigliato in gravidanza per rischio di ridotto quoziente intellettivo del
bambino (The Med. Letter 1418; 2013) e per la dimostrata teratogenicit,
specie a livello spinale, che pu essere ridotta associando dellAcido folico 5
mg/die. In terapia cronica ha la stessa effcacia della Difenilidantoina. LA-
spirina ne riduce il metabolismo. Disponibile per uso ev da impiegare con
uguali dosaggi e frequenza di somministrazioni. Ricordarsi che nei pazienti
diabetici pu interferire con i test urinari per i chetoni. Il Valproato di sodio
pi tollerato anche se viene trasformato nello stomaco in Acido Valproico.
4) Lamotrigina Lamictal cpr 25-50-100 mg.
Dose iniziale 25 mg/die per 2 settimane aumentabile lentamente fno a
300-500 mg/die, bambini 1-15 mg/Kg/die in 2 somministrazioni (Louis,
Current Therapy 2010), concentrazioni sieriche ottimali 10-20 /mL,
richiede circa 8-15 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Approvata dalla FDA come terapia aggiuntiva nei soggetti 2aa affetti
da crisi epilettiche parziali, da crisi primarie tonico-cloniche genera-
lizzate, sindrome di LennoxGastaut e in monoterapia come farmaco
sostitutivo nei pazienti >16 aa con crisi parziali (The Med. Letter-TG
11, 5; 2013).
Il meccanismo di azione non chiaro, blocca forse i canali del sodio voltag-
giodipendenti con proflo simile alla Fenitoina. Effetti collaterali: capogiri,
diplopia verticale, atassia, obnubilamento visivo, nausea, vomito, cefalea,
insonnia, rash cutanei nell1% dei bambini e nello 0,3% degli adulti che
possono essere anche gravi come la Sindrome di Stevens-Johnson (The
Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Vantaggi: richieste 2 somministrazioni/die
ed ben tollerato, non richiede monitorizzazioni di laboratorio. Svan-
taggi: non somministrabile per via parenterale, costoso, ha qualche
interferenza farmacologica, richiede tempo per raggiungere leffcacia.
Viene impiegato in associazione ad altri farmaci.
5) Topiramato Topamax cpr 15-25-50-100-200 mg
Dose iniziale 2550 mg/die, aumentabile di 2550 mg/sett fno alla dose
di mantenimento 200-400 mg/die in 2 dosi, bambini 5-10 mg/Kg/die,
concentrazioni sieriche ottimali: 8-25 mg/mL (The Med. Letter 1313;
2009) (Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Approvato come
monoterapia e come terapia aggiuntiva negli adulti e bambini di >2 aa
con crisi parziali o crisi tonico-cloniche generalizzate primarie (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Nei bambini approvato anche per il trattamento
della sindrome di LennoxGastaut ed effcace nei bambini nelle crisi
epilettiche atoniche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Effetti collaterali:
declino cognitivo, rallentamento mentale, sonnolenza, capogiri, atassia,
diplopia, parestesia, irritabilit, perdita di peso e calcolosi renale da aci-
dosi metabolica legata alla pur debole attivit di inibitore dellanidrasi
carbonica, miopia acuta associata a glaucoma secondario ad angolo
chiuso con una tipica insorgenza entro un mese dallinizio del trattamento
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Impiegato anche nelle disassuefazioni
dallalcool (Johnson, Lancet 361, 1677; 2003). induttore blando del
CYP
3A4
e inibitore del CYP
2C19
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
6) Oxcarbazepina Tolep cpr 300-600 mg.
Dose iniziale 300 mg/12h, mantenimento 900-2400 mg/die. Bambini
20-50 mg/Kg/die, concentrazioni sieriche ottimali 12-30 g/mL, richie-
de 1-3 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe, Current Pediatric
Diag. & Treat. 2005). Approvato dalla FDA sia in monoterapia sia
come terapia aggiuntiva delle crisi convulsive parziali negli adulti e nei
bambini >4 aa e solamente come terapia aggiuntiva nei bambini >2 aa
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Profarmaco analogo alla Carbama-
zepina impiegato a dosaggi ridotti del 50% con uguale effcacia, minori
effetti collaterali ma provoca diplopia, atassia, pi iponatriemia, non
depressione midollare ed pi costoso. Induttore del CYP
3A4/5
e inibitore
del CYP
2C19
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). I vantaggi sarebbero,
comunque, pi teorici che pratici.
7) Gabapentin Neurontin cps 100-300-400 mg.
Dosaggio bambini 30-60 mg/Kg/die, adulti iniziare con 300 mg/12h ed
aumentare fno a 1,23,6 g /die (Louis, Current Therapy 2010). Concen-
trazioni sieriche ottimali: 12-25 /mL, richiede 1-2 gg per raggiungere i
livelli terapeutici (Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Viene im-
piegato in associazione nelle forme parziali, con o senza generalizzazione
secondaria (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013), non ben controllate, dove
abitualmente si impiega la Carbamazepina, la Fenitoina e il Valproato.
Meccanismo di azione non noto, possiede dei recettori specifci a livello
del SNC, aumenta la liberazione o lazione dellacido -aminobutirrico
inibendo le correnti del sodio voltaggio-dipendenti. Non interferisce con
gli enzimi microsomiali epatici e non infuenza il metabolismo di altri an-
tiepilettici associati (Ranta, Current Therapy 2006). Effetti collaterali: di
solito ben tollerato, pu provocare sonnolenza (20%), capogiri, astenia,
nausea, aumento del peso, atassia e nistagmo, edemi periferici (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Il 60% viene rimosso con lemodialisi ma sono
richiesti dosaggi molto bassi, tipo 300 mg/die dopo ogni seduta dialitica.
Svantaggi: richiede 3 somministrazioni/die, costoso e non sommini-
strabile per via parenterale (Ranta, Current Therapy 2006). Vantaggi: non
ha interferenze farmacologiche (The Med. Letter 1180; 2004) e dato lo
scarso legame proteico non richiede monitorizzazione di laboratorio. Data
leliminazione renale occorre cautela in caso di alterata funzione renale.
Pu esacerbare crisi miocloniche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
8) Zonisamide Zonegran cps 100 mg.
Dose iniziale 100-200 mg/die, mantenimento 200-400 mg/die in 2 som-
ministrazioni (bambini 4-8 mg/Kg/die), concentrazioni sieriche ottimali
20-30 /mL, richiede 5-7 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Spettro di azione simile alla Feni-
toina e Carbamazepina. Blocca i canali del sodio e del calcio. Ben tollera-
to. Non correlato ad altri antiepilettici. Approvato dalla FDA come terapia
aggiuntiva nel trattamento di adulti con crisi epilettiche parziali (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Ha un ampio spettro di attivit come spasmi in-
fantili, crisi miocloniche, crisi generalizzate e assenze atipiche (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Viene usata anche per la proflassi dellemicrania
e nel contrastare laumento di peso nei pazienti obesi ma non approvata
dalla FDA per queste indicazioni (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Non
interferisce con le concentrazioni ematiche di altri antiepilettici. Effetti
collaterali: capogiri, atassia, sonnolenza, nausea, anoressia, perdita di
peso, dolori addominali, insonnia e stati confusionali, psicosi, sindrome
di Stevens-Johnson, anemia aplastica, agranulocitosi (The Med. Letter-TG
11, 5; 2013). Nei bambini pu determinare ipertermie e oligoidrosi (The
Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Nel 4% si ha nefrolitiasi probabilmente per
lazione di inibizione dellanidrasi carbonica (The Med. Letter-TG 11,
5; 2013). Metabolizzato dal CYP
3A4
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Controindicazioni: allergie ai sulfamidici. Negli animali teratogeno.
9) Levetiracetam Keppra cpr 500-1000 mg. Dosaggio iniziale 500
mg/12h aumentabile fno a 1500 mg/12h (Louis, Current Therapy 2010),
bambini 20-60 mg/Kg/die, concentrazioni sieriche ottimali 20-40 /
mL, richiede 1-3 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Approvato dalla FDA come terapia aggiuntiva negli adulti e nei bambini
di un mese o piu di et, con crisi convulsive parziali, negli adulti e nei
bambini 6 aa con crisi convulsive tonicocloniche generalizzate prima-
rie, e negli adulti e negli adolescenti > 12 aa con crisi miocliniche (The
Med. Letter-TG 11, 5; 2013). comunemente usato in regime di monote-
rapia nelle crisi convulsive parziali e in quelle generalizzate e pu essere
anche effcace nei bambini con crisi di assenza (The Med. Letter-TG 11,
5; 2013). Effetti collaterali (ben tollerato): sonnolenza, astenia, ansia, depres-
sione, psicosi, disturbi della parola e della concentrazione. Non sembra avere
interferenze farmacologiche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
10) Tiagabina Gabitril cpr 5-10-15 mg
Dose iniziale 4 mg alla sera, aumentabile di 4 mg/sett fno 612 mg/8h,
bambini 0,1-1,5 mg/die, concentrazioni sieriche ottimali 20-70 /mL,
richiede 1-2 gg per raggiungere i livelli terapeutici (Moe, Current Pe-
diatric Diag. & Treat. 2005), somministrabile ogni 12h (Moe, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Effetti collaterali intestinali, astenia e vertigini, ansia, tremori (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Indicato, come farmaco in associazione, nelle epi-
lessie parziali con o senza generalizzazione secondaria (The Med. Letter-TG
11, 5; 2013). Pu precipitare uno stato epilettico non convulsivo. Va assunto
con il cibo per ridurre gli effetti da picco di concentrazione.
11) Lacosamide Vimpat cpr 50100150200 f ev 200 mg. Dose 100200
mg/12h. La formulazione ev utile per luso a breve termine (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Aminoacido modifcato associato alla Serina agi-
sce sullinattivazione lenta dei canali del sodio voltaggio dipendenti (The
Med. Letter 1313; 2009). Approvato dalla FDA come terapia aggiuntiva
negli adulti affetti da crisi convulsive parziali (The Med. Letter-TG 11,
5; 2013). Utile come terapia aggiuntiva in caso di crisi convulsive a insor-
genza parziale (The Med. Letter 1313; 2009). Effetti collaterali: cefalea,
capogiri, anomalie della visione, diplopia, vomito, sonnolenza, tremore,
allungamento del PR allECG (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
12) Barbiturici
Fenobarbital Gardenale, cpr 50-100 mg, f im 100 mg; Luminale,
cpr 15-100 mg, f im 200 mg.
Dosaggio: adulti 60-120 mg/die, bambini 3-6 mg/Kg/die, concentrazioni
sieriche ottimali 15-45 /mL, richiede 10-21 gg per raggiungere i livelli
terapeutici (Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Pu essere somministrato una volta al giorno. Antiepilettico a largo spettro
impiegato dal 1912, oggi impiegato meno che in passato perch determina
depressione, sedazione e letargia negli adulti e iperreattivit nei bambini.
Particolarmente attivo sulle epilessie tonico-cloniche generalizzate e par-
ziali. Pu essere associato alla Difenilidantoina se questultima da sola non
riesce a dominare il quadro. uno dei farmaci di scelta nei bambini pi pic-
coli e in quelli in et prescolare. Effetti collaterali: neurologici (sonnolenza,
agitazione, confusione, ipercinesia, atassia, depressione, incubi notturni, ir-
ritabilit, disturbi psichici, allucinazioni, insonnia, ansia, capogiri e cefalea),
cardiovascolari (bradicardia, ipotensione, sincopi), gastrointestinali (nausea,
vomito, diarrea o stipsi, epigastralgie), broncopolmonari (depressione dei
centri respiratori con ipoventilazione fno allapnea), riduzione del fusso
urinario, induzione enzimatica (determina un aumento del metabolismo e
quindi una riduzione dellazione dei Cortisonici, Digitale e dicumarolici),
reazioni di ipersensibilit, febbre, epatopatie, anemia megaloblastica, discra-
sie ematiche e dipendenza fsica.
Interferenze farmacologiche: lassociazione con altri sedativi, alcool,
ipnotici, antistaminici e tranquillanti aumenta leffetto di depressione
del SNC. Pu ridurre leffetto dei contraccettivi orali. Le concentra-
zioni ematiche e lattivit vengono aumentate da una contemporanea
somministrazione di Acido Valproico, Dintoina o Carbamazepina. Ben
assorbito per os (specie a stomaco vuoto) per im, ev e per via rettale.
Sconsigliate le somministrazioni sc per il rischio di necrosi tissutali.
Vantaggi: gli effetti collaterali gravi sono rari, pu essere sommini-
strato ev, una volta /die, economico. Svantaggi: meno effcace della
Difenilidantoina e della Carbamazepina, d sedazione. Nei neonati ha
unemivita pi lunga ed una singola dose ev di 15-20 mg/ Kg produce
livelli terapeutici per oltre 5 giorni, senza eccessiva sedazione.
Barbexaclone Maliasin cf 25-100 mg (non in commercio in Italia)
derivato del Fenobarbital, sembra dare meno sonnolenza. Dosaggio
adulti 300-600 mg/die. Bambini 5-8 mg/Kg/die. Concentrazioni sieriche
ottimali 20-30 /die.
Primidone Mysoline cpr 250 mg.
Dosaggio: adulti 500-750 mg/die, bambini 10-25 mg/Kg/die, concentrazio-
ni sieriche ottimali 4-12 /mL, richiede 1-5 gg per raggiungere i livelli
terapeutici. Viene somministrato 2-3 volte al giorno (Louis, Current
Therapy 2010). Antiepilettico a largo spettro impiegato dal 1949. Stesse
indicazioni del Fenobarbital con uguale effcacia ma minore tollerabilit,
quindi poco raccomandato. Il 60% dei pazienti sospende la terapia entro
un anno. Lazione dovuta, in parte, alla sostanza madre e, in parte, ai
suoi metaboliti, uno dei quali il Fenobarbital. Occorre iniziare con bassi
dosaggi perch pu provocare sedazione e cambiamenti della personalit.
Altri effetti collaterali: iperattivit (bambini che presentavano iperattivit
con il Fenobarbital possono non presentarla con il Primidone), rash cuta-
nei, anemia megaloblastica, nausea, vomito, vertigini e sindromi lupoidi
(rare), epatossicit. Il 30% dei pazienti deve sospendere la terapia a causa
degli effetti collaterali. Il suo metabolismo aumentato dal Fenobarbital
e dalla Carbamazepina e ridotto dallIsoniazide e Nicotinamide.
Vantaggi: gli effetti collaterali gravi sono rari. Svantaggi: meno eff-
cace dei precedenti, gli effetti collaterali sono pi frequenti, si pu som-
ministrare solo per os, richiede pi somministrazioni ed pi costoso.
13) Felbamato Taloxa cpr 400-600 mg, scir 12%.
Dose iniziale 1,2 g aumentabile a 3,6 g/die in 3-4 dosi (Aminoff, Current
Med. Diag. Treat. 2005). Bambini 15-45 mg/Kg/die, concentrazioni
sieriche ottimali 22-137 /mL, richiede 5-7 gg per raggiungere i livelli
terapeutici (Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Approvato come monoterapia e come terapia aggiuntiva nelle crisi epilet-
tiche parziali e in quelle secondariamente generalizzate, oltre che come
terapia aggiuntiva nelle crisi associate alla sindrome di LennoxGastaut
nei pazienti non responsivi (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Lassor-
bimento per os buono. Interferisce con gli enzimi del CYP
450
e quindi
presenta molte interferenze farmacologiche, aumenta le concentrazioni
dellAcido Valproico e riduce le concentrazioni della Carbamazepina.
Effetti collaterali: cefalea, insonnia, anoressia, affaticamento, nausea,
vomito, dispepsia, calo ponderale, insonnia, stipsi, diarrea, febbre, au-
mento delle transaminasi, anemia aplastica, leucopenia, piastrinopenia,
agranulocitosi (1/10.000) ed epatiti fulminanti ne hanno limitato molto
luso (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
14) Vigabatrin Sabril cpr 500 mg, bust 500 mg
Dose iniziale 500 mg/12h, mantenimento fno a 3 g/die; bambini 20100
mg/Kg/die (The Med. Letter 1332; 2010).
Aumenta i livelli dellacido -aminobutirrico per blocco irreversibile
dellenzima inattivante (Naritoku, Current Therapy 2004). Approvato
dalla FDA come monoterapia aggiuntiva delle crisi epilettiche par-
ziali complesse refrattarie al trattamento con altri farmaci (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Suffciente ununica somministrazione/die. Effetti
collaterali: sedazione, depressione, disturbi psichiatrici e disturbi, anche
irreversibili, del campo visivo che richiedono controlli pretrattamento e
ogni 3 mesi (10-20% dei casi) (The Med. Letter 1332; 2010). Limpiego
limitato e negli USA distribuito solo tramite un programma di distribu-
zione controllato denominato SHARE (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
15) Benzodiazepine
Clonazepam Rivotril cps 0,5-2 mg, gtt 2,5 mg/20 gtt
Dosaggio: adulti 1,5 mg/die, bambini 0,01-0,2 mg/Kg/die, concentrazio-
ni sieriche ottimali 15-80 /mL, richiede 5-10 gg per raggiungere i livelli
terapeutici (Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Approvato
per il trattamento della sindrome di LennoxGastaut, delle crisi epilet-
tiche miocloniche e atoniche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Viene
utilizzato anche per il trattamento delle assenze resistenti alla terapia
con altri farmaci antiepilettici (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Nelle
assenze di seconda scelta dopo Etosuccimide e Valproato (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013).
Nonostante la lunga emivita lazione breve per cui sono consigliabili
3 somministrazioni giornaliere. In associazione alla Difenilidantoina ne
pu aumentare o diminuire la concentrazione ematica; non va associato
al Depakin per pericolo di assenze.
Effetti collaterali: sedazione, letargia, cambiamenti della personalit
(35% dei casi) (cambiare farmaco), ipersalivazione, ipersecrezione
bronchiale (pu creare problemi nei bambini pi piccoli) e atassia ad
alte dosi. Se frazionato in pi dosi giornaliere gli effetti collaterali si
riducono. Solo pochi pazienti rispondono bene e il 50% si aggrava alla
sospensione, quindi da riservare ai casi refrattari. Se sospeso brusca-
mente pu verifcarsi uno stato di male epilettico. In caso di uso ev di
Clonazepam, come anche per il trattamento con Diazepam e Lorazepam,
pu verifcarsi depressione cordiovascolare e respiratoria soprattutto se
gi in trattamento con anticonvulsivanti o deprimenti centrali. In 1-6
mesi si verifca tolleranza ai suoi effetti antiepilettici. Parzialmente me-
tabolizzato dal CYP
3A4
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Diazepam Valium cps 2-5 mg, f 10 mg, 5 mg/20 gtt.
Dosaggio: adulti 5-10 mg/die, bambini 0,2-0,8 mg/Kg/die.
Impiegato in associazione ad altri farmaci nellepilessia temporale e
psicomotoria. I bambini pi piccoli possono, se laumento stato gra-
duale, sopportare fno a 2030 mg/die senza eccessiva sedazione. Per via
rettale Micropam clisteri 5-10 mg approvato per luso intermittente
nel trattamento di esacerbazioni delle crisi epilettiche in pazienti gi in
trattamento con altri farmaci (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Viene
assorbito rapidamente e completamente (The Med. Letter-TG 11, 5;
2013). Limpiego domiciliare per via rettale nei bambini pu facilitare
linterruzione dellattivit convulsiva e ridurre le visite in pronto soc-
corso (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Clobazam Frisium cps 5-10-20 mg, una benzodiazepina con mi-
nore effetto sedativo. Indicato nelle epilessie parziali e generalizzate e
sindrome di LennoxGestaut (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Dose
iniziale 5-10 mg/die, mantenimento 10-30 mg/die. Emivita 30-46h.
Economico, effcace e ben tollerato. Effetti collaterali: vertigini, seda-
zione, depressione, atassia, amnesia anterograda, aggressivit e crisi
convulsive (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Classifcato in categoria
4 come sostanza controllata, sono stati descritti casi di tolleranza, di-
pendenza e abuso (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). una sostanza
sotto controllo per abusi ed classifcato come C in gravidanza (The
Med. Letter 1385; 2012). Metabolizzato a forma attiva dal CYP
3A4

e catabolizzato da CYP
2C19
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Per la
sospensione il dosaggio deve essere scalato di 5-10 mg/sett (The Med.
Letter 1385; 2012).
16) Trimetadione Tridione cps 300 mg (non pi in vendita in Italia).
Viene impiegato nelle assenze, ma per la sua tossicit (emeralopia,
cefalea, diplopia, vertigini, sonnolenza, reazioni cutanee, alterazioni
ematologiche) solo nei casi resistenti.
Dosaggio: adulti 1.000-2.000 mg/die, bambini 10-25 mg/Kg/die. Con-
centrazioni sieriche ottimali 6-40 /mL. Emivita 12-24h.
17) Etosuccimide Zarontin cps 250 mg, scir 50 mg/mL.
Antiepilettico impiegato nelle assenze (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Non utile nelle crisi tonico-cloniche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Effcace nel 60% dei casi e di prima scelta per la tollerabilit o quando
lAcido Valproico risulta ineffcace.
Effetti collaterali: nausea, vomito, singhiozzo, affaticamento, letargia, cefa-
lea, vertigini, discinesie, eosinoflia, discrasie ematiche. Sindrome di Stevens
Johnson e lupus eritematoso sistemico (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Dosaggio: adulti 750-1200 mg/die, bambini 10-40 mg/Kg/die, concen-
trazioni sieriche ottimali 40-100 /mL, richiede 5-10 gg per raggiungere i
livelli terapeutici (Moe, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Emivita
30-60h (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Va somministrato in 2 dosi
giornaliere e preferibilmente a stomaco pieno per diminuire lirritazione
gastrica. Metabolizzato dal CYP
3A4
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Le
interferenze farmacologiche sono rare, forse per il basso legame proteico.
18) Rufnamide Inovelon cpr 100-200-400 mg derivato triazolico con
probabile inibizione del potenziale dazione sodio dipendente. La dose
dipende dal peso e dallet, da 200mg <4 aa e <30 Kg fno a 3200 mg
nelladulto (The Med. Letter 1307; 2009). Approvata, in aggiunta, nelle
terapie della sindrome di LennoxGastaut nei >4 aa (The Med. Letter-TG
11, 5; 2013) (vedi par 2). Sembra particolarmente effcace nel tratta-
mento delle crisi epilettiche atoniche (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
Effetti collaterali: cefalea, nausea, diplopia, accorciamento del QT e
tremori (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Blando induttore del CYP
3A4

(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
19) ACTH Synacthen e Cortisone (per la trattazione vedi cap 13).
Indicati per periodi limitati in caso di encefalopatie epilettogene, tipo
sindrome di West (vedi sotto).
20) Ezogabina o Retigabina Trobalt cpr 50-200-300-400mg attivatore
dei canali del Potassio (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Approvato
come terapia aggiuntiva per le crisi parziali (The Med. Letter-TG 11, 5;
2013). Dose 100-400 mg/8h (The Med. Letter 1397; 2012) (The Med.
Letter-TG 11, 5; 2013). Effetti collaterali: anomalie del coordinamento
e della memoria, afasia, alterazioni retiniche con possibile perdita della
vista, colorazione blu della pelle, disartria, aumento di peso, allunga-
mento del QT, allucinazioni, disturbi psicotici dose correlati, ideazione
e comportamento suicidario (The Med. Letter 1427; 2014) (The Med.
Letter 1397; 2012). Negli USA in categoria 5 delle sostanze controllate
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Eliminazione renale (The Med. Letter
1397; 2012). Alla sospensione ridurre il dosaggio in 3 settimane.
21) Pregabalin Lyrica approvato dalla FDA come terapia aggiuntiva negli
adulti con crisi epilettiche parziali (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Effetti
collaterali: sonnolenza, capogiri, atassia, aumento ponderale, secchezza del-
le fauci, offuscamento della vista, edema periferico, mioclono e stati confu-
sionali (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). In categoria 5 delle sostanze con-
trollate perch d euforia (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Non presenta
interazioni farmacologiche signifcative (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013).
22) Antagonisti non competitivi dei recettori AMPA
Perampanel Fycompa cpr 2, 4, 6, 8, 10, 12 mg. Dose: 2 mg/die fno a
un massimo di 12 mg/die raggiunti gradualmente (The Med. Letter 1435;
2014). Approvato dalla FDA come terapia aggiuntiva delle crisi convul-
sive parziali nei pazienti >12aa (The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Effetti
collaterali: capogiri, sonnolenza, aumento ponderale, cambiamenti di
umore, atassia, disartria, diplopia, vertigini, gravi effetti psichiatrici,
nausea e affaticamento (The Med. Letter 1435; 2014). Parzialmente
metabolizzato dal CYP
3A
(The Med. Letter-TG 11, 5; 2013). Sconsigliato
nei pazienti con grave insuffcienza epatica o renale (The Med. Letter
1435; 2014). In categoria C in gravidanza (The Med. Letter 1435; 2014).
23) Terapie alternative
Dieta chetogenica. Sviluppata nel 1920, consiste in una dieta ad
elevato rapporto (3:1 o 4:1) dei grassi vs proteine e zuccheri. Tale dieta
spesso costosa, diffcile, poco gradevole e monotona. Pu risultare
utile nelle convulsioni refrattarie e specialmente nelle minor motor
seizures che rispondono meno alla terapia medica. Quando effcace,
pu permettere anche la sospensione dei farmaci.
La dieta con trigliceridi a media catena pi gradevole ma meno effcace.
Trattamento dei disordini del sonno (vedi cap 85 par 10) perch si
visto che possono peggiorare le crisi riducendo la quantit e la qualit
del riposo (Louis, Current Therapy 2010).
Stimolazione del nervo vago. Approvata dalla FDA per il trattamento
di certe forme parziali degli adulti ed adolescenti > 12 anni (Ranta, Cur-
rent Therapy 2006). Consiste in un flo posto attorno al Vago e collegato
a un pacemaker a stimolazione intermittente (Louis, Current Therapy
2010). Effetti collaterali: raucedine e tosse. Il 50% dei pazienti presenta
una riduzione delle crisi del 50% e pi (Louis, Current Therapy 2010).
Chirurgia. Utile in casi selezionati. 70% dei risultati positivi dopo
lobectomia temporale anteriore (Ranta, Current Therapy 2006).
La stimolazione del nervo vagale con elettrodi impiantati un nuovo, co-
stoso approccio a certe forme refrattarie (Louis, Current Therapy 2010),
di solito a origine multicentrica.