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SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

Nell'anziano, con l'avanzare dell'età, si assiste a una perdita progressiva parziale o


totale della capacità di compiere movimenti. Tutte le alterazioni organiche e fisiologiche
legate a questa perdita di mobilità prendono il nome di "sindrome da
immobilizzazione”.
L’immobilità, definita come la difficoltà o l’incapacità di muoversi, è l’importante
conseguenza di numerose malattie degli anziani. Essa riduce la qualità della vita degli
anziani, minaccia seriamente l’autonomia personale e quindi la possibilità di condurre
una vita indipendente. Nell’anziano si verifica spesso a causa di una prolungata
immobilizzazione a letto, che se non adeguatamente contrastata, può portare ad uno
stato di disabilità ingravescente, fino ad arrivare alla morte. Di per se l’invecchiamento
fisiologico si accompagna alla riduzione della funzionalità di vari organi importanti per
il movimento: la riduzione della forza muscolare e il rallentamento dei riflessi.
Nell’anziano gli effetti di una permanenza a letto protratta si sommano a quelli
dell’invecchiamento, in cui vi è in generale una riduzione della riserva funzionale
(perdita di omeostasi), determinando una serie di complicazioni in diversi apparati che
possono anche portare a morte il soggetto.
La sindrome da immobilizzazione può essere “appropriata” quando interessa
direttamente gli organi e gli apparati di moto; viene definita “inappropriata” quando la
compromissione della mobilità è determinata da una causa che altera il precario
equilibrio di un paziente fragile ed affetto da poli-patologie.
Ancora si distingue in
• INEVITABILE: legato all'incapacità funzionale della persona di muoversi dal letto
• PRESCRITTA: non necessariamente è legato ad incapacità funzionale della persona

Il soddisfacimento del bisogno di movimento, pure non rientrando tra quelli prioritari
nella fase acuta di una patologia, non deve essere sottovalutato perché, se rimandato
nel tempo, il ripristino delle funzioni locomotorie diventa problematico, complesso e a
volte del tutto impossibile, specie in pazienti anziani e/o affetti da patologie cronico
degenerative invalidanti (Bliss MR, 2009). La complessità clinica e assistenziale del
paziente geriatrico e la mancanza di tempo e/o di personale non devono rappresentare
un ostacolo alla mobilizzazione (Morris PE, 2007).
La sindrome da immobilizzazione può causare il declino delle normali attività funzionali
e aumentare il rischio di complicanze riguardanti vari
sistemi e apparati dell’organismo (Knight J et al., 2009) quali per esempio il sistema
muscolo-scheletrico, i sistemi cardiocircolatorio, respiratorio e gastroenterico e
l’apparato genitourinario. La sindrome oltre a essere caratterizzata da una componente
fisiologica ne possiede anche una psicologico-ambientale (Lipnicki DM et al., 2009). La
popolazione prevalentemente a rischio è quella che conduce vita sedentaria, con età
superiore ai 65 anni di entrambi i sessi e con problemi nutrizionali. E’ preventivabile che
all’aumentare dell’aspettativa di vita e della frequenza annuale di eventi traumatici
corrisponderà un incremento d’incidenza della sindrome. La sindrome da allettamento
prolungato può generarsi o peggiorare durante un ricovero ospedaliero laddove la
condizione patologica e/o lo stato d’immobilizzazione prolungata agiscono da fattori
favorenti. La mobilizzazione precoce contribuisce a prevenire il declino funzionale e le
complicanze associate a un prolungato allettamento (Milbrandt EB, 2008; Graf C, 2006)
ma occorre definire i tempi e le modalità di prevenzione ottimali.
Il maggior rischio della sindrome d’allettamento per i Pazienti Anziani è
prevalentemente riconducibile proprio al concetto di “fragilità”, coinvolgenti svariati
fattori tra cui il fisiologico decadimento delle prestazioni fisiche, la riduzione della
capacità funzionale degli apparati, fattori economici, sociali, maggiore morbilità per
patologie croniche e la debolezza psicologica.
Tra i fattori biologici sono compresi:
• patologie a carico dell'apparato muscolo-scheletrico: artriti, osteoartrosi, osteoporosi,
fratture (principalmente a seguito di cadute e a carico del femore), polimialgia
reumatica, borsiti e tendiniti (soprattutto a carico del piede). Queste condizioni
inducono immobilità provocando dolore, ridotta ampiezza di movimento, debolezza
muscolare, decondizionamento;
• malattie neurologiche: ictus, m. di Parkinson, demenza, neuropatie periferiche, cui
conseguono compromissione della funzione motoria da danno centrale, dolore,
debolezza ed ipotrofia muscolare, deficit sensoriali (propriocettivi);
• malattie cardiovascolari: scompenso cardiaco (dispnea da sforzo), coronaropatia
(angina da sforzo), arteriopatie obliteranti periferiche (claudicatio intermittens);
• malattie polmonari: BPCO e sindromi restrittive (dispnea, minore capacità aerobica)
• altre condizioni: riduzione del visus (cataratta, retinopatie, ecc.), patologie a carico dei
piedi (ulcere, calli, onicomicosi), malnutrizione, gravi malattie sistemiche (ad es.
neoplasie), effetti collaterali di
farmaci (sonnolenza ed atassia indotte da ansiolitici, rigidità muscolare e bradicinesia
da neurolettici), comorbidità.

Tra i fattori psicologici ricordiamo la depressione, il timore di cadute e la perdita


dell'abitudine al movimento (ad es. per decondizionamento da riposo prolungato a letto
dopo malattie acute), condizioni che inducono i pazienti a mettersi più spesso o a
stazionare più a lungo tra poltrona e letto.
I fattori socio-ambientali, che il più delle volte giocano il ruolo di aggravanti,
comprendono innanzitutto l'inadeguatezza del supporto sociale, che può causare
solitudine, indigenza e malnutrizione con conseguente impatto negativo sulla
funzionalità motoria. L'immobilizzazione forzata a letto, quale si osserva spesso nei
reparti ospedalieri per la cura di patologie acute o negli istituti di assistenza nei
confronti di anziani con problemi di instabilità, di deficit visivi o di malattie acute, in
assenza di programmi idonei di mobilizzazione, da un lato può precipitare una
condizione motoria già precaria e dall'altro può essere la causa dello scompenso
multisistemico che configura i gradi più estremi della sindrome da immobilizzazione. La
presenza di barriere architettoniche (ad es. gradini) e l'assenza di ausili per il
movimento (ad es. bastoni o altri tipi di appoggi mobili, calzature apposite, sponde o
corrimani appropriatamente posizionati), sia negli istituti di ricovero che in ambiente
domestico, possono altresì ostacolare le prestazioni motorie.
Naturalmente questi fattori spesso interagiscono tra di loro ed è da tale interazione che
dipende la velocità con cui si instaura e progredisce la sindrome da immobilizzazione.
Ad esempio a parità di condizioni psico-fisiche, l'assenza di un supporto sociale
adeguato o la presenza di condizioni ambientali sfavorevoli può condizionare
negativamente la performance motoria, ostacolando il recupero della mobilità ed
influenzando pertanto il quadro della disabilità.
Cosa accade quando si rimane per lungo tempo a letto? A carico di tutti gli organi si
manifestano alterazioni del regolare funzionamento, che alla lunga si trasformano in
vere e proprie nuove malattie. In particolare si ha:
- APPARATO DIGERENTE: e’ noto a tutti come a letto sia tecnicamente più difficile
alimentarsi, comparendo infatti disturbi fin dalla deglutizione. Tutta l’attività motoria
degli organi interni (esofago, stomaco ed intestino) risulta alterata, con tendenza al
rallentamento. Da qui la cattiva digestione, la stitichezza, la formazione di masse fecali
dure
che ostacolano il transito intestinale (“i fecalomi”) e la “falsa diarrea” da fermentazione
fecale.
- APPARATO RESPIRATORIO: innanzitutto si osserva una compressione dei polmoni
dal basso verso l’alto, dovuto alla pressione esercitata dagli organi addominali sul
diaframma (che è il muscolo che internamente separa il torace dall’addome). Ne risulta
una riduzione della quantità di polmone funzionante con riduzione dei volumi d’aria che
possono entrare ed uscire. Tutti i secreti bronchiali (compreso il catarro) ristagnano,
presentandosi una difficoltà nell’espettorazione, favorendo così bronchiti e polmoniti.
Tutta la muscolatura respiratoria perde di tono e la stessa elasticità polmonare viene
meno.
- SISTEMA URINARIO: l’incontinenza urinaria risulta più accentuata nei pazienti allettati,
i quali presentano con maggior frequenza anche il disturbo opposto, la ritenzione
urinaria. In generale, quindi, sono accentuati i disturbi della minzione, specie nell’uomo;
aumenta, infatti, il residuo post-minzionale, nonchè il rischio di infezioni delle vie
urinarie.
- APPARATO MUSCOLARE: la perdita di forza muscolare dopo alcuni giorni di
allettamento è un’esperienza che tutti noi abbiamo provato dopo un intervento
chirurgico od una banale influenza. I muscoli, a causa dell’inattività e
dell’immobilizzazione, non solo perdono forza ma vanno incontro ad un processo di
atrofia (riduzione delle dimensioni) che può portare ad una perdita della massa
muscolare del 50% dopo circa 6 settimane di postura a letto.
- APPARATO OSTEOARTICOLARE: la scarsa motilità articolare alla lunga determina
vere e proprie deformità articolari con riduzione dei movimenti e dell’escursione
articolare che sono alla base dello stare in piedi, camminare ecc. Osteoartrosi e blocchi
articolari sono frequenti nei pazienti allettati i quali presentano, a carico delle ossa,
l’accentuazione della progressiva riduzione di calcio e proteine (che è poi
l’osteoporosi!).
- APPARATO CARDIOVASCOLARE: è qui che si manifestano le principali
complicazioni. Si osserva una ridistribuzione del flusso ematico, con ridotte resistenza
cardiaca al lavoro e rallentamento del flusso venoso. Ne consegue una intolleranza alle
variazioni posturali (da sdraiato a seduto e da seduto in piedi) con possibili ipotensioni
(abbassamento della pressione), svenimenti o anche solo nausea e batticuore. Con il
ripetersi di questi episodi sarà alla lunga impossibile mobilizzare il paziente senza che
questi accusi dei disturbi. Sempre nei pazienti allettati è bene ricordare come si
presenti frequentemente una trombosi venosa profonda, a causa del rallentamento del
ritorno venoso, con conseguente stasi, specialmente nel distretto degli arti inferiori. Il
rischio di TVP
aumenta quando alla immobilizzazione si associa l'età avanzata. La posizione declive
delle gambe può dare dei sintomi da sovraccarico del circolo venoso profondo, in
quanto il ritorno del sangue al cuore è ostacolato dalla forza di gravità e viene meno
l'azione propulsiva dei muscoli, che si ha, invece, quando, si cammina.
- APPARATO CUTANEO: la cute si fa in genere più dura e spessa, ma sottoposta a forze
di pressione, stiramento, trazione e macerazione, si può gravemente compromettere,
dando origine alle famose piaghe (o ulcere) da decubito.
- SISTEMA NERVOSO CENTRALE (componente psicologica): l’allettamento determina
apatia, scarso interesse verso sé, gli altri e tutto ciò che ci circonda, perdita
dell’appetito, della memoria, dell’orientamento temporo-spaziale e tendenza alla
depressione. Spesso compare anche l’ansia, l’irritabilità se non l’agitazione e la
confusione. In genere tutte le capacità psichiche superiori mostrano un rallentamento e
deterioramento.
- ASPETTI METABOLICI: conseguenze dirette ed indirette dell’allettamento sono inoltre
la malnutrizione, l’ipoalimentazione, nonchè alterazioni dell’eliminazione urinaria di Na,
K, P e Ca e l’aumento di colesterolo, lipemia e rapporto beta\alpha.
Segnaliamo, inoltre, alcune importanti Evidenze ricordateci dalla Letteratura:
• 1 giorno di immobilizzazione a letto richiede ben 3 giorni di riabilitazione
• si ha perdita della massa ossea (>nei primi giorni)
• nell’allettamento si rilevauna perdita del 10% circa di massa muscolare per settimana
quali sono le complicanze della sindrome da allettamento?
Le principali complicazioni sono le piaghe da decubito, le infezioni (broncopolmoniti,
infezioni delle vie urinarie), le subocclusioni intestinali, le flebiti agli arti inferiori e le
embolie pelviche e polmonari, le ritenzioni urinarie, gli stati confusionali e la demenza.
Quando è bene, quindi, lasciare a letto il paziente?
Il paziente deve essere lasciato a letto ovviamente nei primi giorni di una patologia
acuta (es: polmonite, scompenso cardiaco, ictus ecc.), quando ne è in pericolo la vita
stessa, fino a quando le patologie non si sono stabilizzate.
Il paziente non dovrà essere tenuto a letto solo perché lo desideri senza fondate
motivazioni, accontentandolo con un gesto, in pratica, poco umanitario; o solo per
evitarsi una fatica assistenziale o, peggio ancora, solo perché incontinente.
Come si previene? Ai fini della prevenzione e del recupero della sindrome da
immobilizzazione occorre evitare il prolungato riposo a letto, incoraggiando invece la
precoce mobilizzazione, appena le condizioni lo consentano. Sollecitare dapprima alla
postura seduta (allo scopo di ridurre i disturbi dell’equilibrio) e, successivamente, al
movimento ed alla ripresa delle consuete attività. E’ fondamentale e importante
stimolare la persona a muoversi ugualmente anche se non può scendere dal letto.
Attivare programmi di mobilizzazione passiva. Favorire la posizione seduta per i
problemi respiratori. Per una prevenzione efficace della sindrome ipocinetica è
determinante la motivazione non solo dell’ammalato, ma anche di chi lo circonda, senza
la quale nessun successo potrà essere garantito. Rieducarlo agli orari, anche se non
avverte lo stimolo, sia delle minzioni sia delle defecazioni anche se non è ancora in
grado di alzarsi dal letto. Aiutarsi con padella e pappagallo. Fargli assumere una dieta
varia e ricca di frutta, verdure (le scorie e le fibre) e latticini (ad es. yoghurt). Molto
importante è stimolare a bere almeno un litro e mezzo di acqua oaltri liquidi al giorno.
Trattamento dell’immobilizzazione La mobilizzazione del paziente viene generalmente
divisa in mobilizzazione attiva e passiva.
Quando l’allettato riesce a muoversi ed a collaborare si parla di mobilizzazione attiva,
viceversa si parla di mobilizzazione passiva quando i movimenti devono essere
compiuti da un’altra persona con lo scopo di mantenere sane le articolazioni ed evitare
la formazione di dolorose contratture.
Il tempo di permanenza in una data posizione dipende molto dalle condizioni fisiche
dell’allettato, ma solitamente si consiglia di movimentare il paziente ogni 2 ore per
evitare la formazione di piaghe da decubito. La pressione, infatti, tende a schiacciare e
strozzare i vasi sanguigni, rallentando la circolazione del sangue nelle zone d’appoggio
e diminuendo notevolmente la quantità d’ossigeno apportata, causando le
dolorosissime piaghe.
Momento fondamentale del trattamento della sindrome da immobilizzazione è la terapia
riabilitativa, che ha come scopo il ripristino delle funzioni e la prevenzione
dell'aggravamento della disabilità. Gli elementi principali della riabilitazione del paziente
anziano sono pertanto l'attenta valutazione delle capacità funzionali del soggetto, il
perseguimento di obiettivi realistici, la prevenzione delle disabilità secondarie e delle
complicanze dell'immobilizzazione, l'adattamento delle capacità funzionali residue
all'ambiente e viceversa.
La riabilitazione si avvale principalmente di: 1) Fisioterapia, comprendente esercizi per il range di
movimento (chinesiterapia attiva, attiva assistita e passiva), esercizi di potenziamento muscolare,
esercizi propriocettivi, esercizi di coordinazione, allenamento allo spostamento, esercizi di
deambulazione (con ausilio, con aiuto ed autonoma), massoterapia ed esercizi di condizionamento
generale (combinazione degli esercizi sopramenzionati). 2) Terapia strumentale, generalmente
utilizzata a scopo antalgico - antinfiammatoria e miorilassante (ultrasuonoterapia, magnetoterapia,
stimolazione nervosa elettrica transcutanea o TENS, idroterapia, termoterapia, fototerapia, ecc.), ma
anche per il potenziamento muscolare (elettrostimolazione con correnti di Kotz). 3) Terapia
occupazionale, finalizzata ad incrementare la capacità del paziente di eseguire le attività di base e
strumentali del vivere quotidiano, stimolando l'utilizzo delle capacità residue anche attraverso l'uso
di ausili (ad es. utensili per la prensione, per mangiare e cucinare; calzature apposite; sostegni,
sponde e corrimani appropriatamente posizionati, sedili rialzati per la minzione/defecazione, sedili
per la doccia, ecc.). Una valutazione continuativa dei progressi e la prevenzione delle complicanze
mediche e psicologiche sono di importanza fondamentale per il processo riabilitativo nell'anziano, il
che conferma la necessità di una stretta collaborazione tra gli operatori impegnati nel trattamento
del paziente con sindrome da immobilizzazione. In conclusione diviene facile comprendere come il
successo del trattamento dell'immobilità possa migliorare in maniera sostanziale la qualità della vita
delle persone anziane.