Sindrome Ipocinetica

Scuola di Medicazione
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Sindrome ipocinetica da
prolungata
immobilizzazione come
causa o rischio di LDD.
Norme di prevenzione con
particolare riferimento al
corretto posizionamento
del paziente a letto o in
carrozzella. Presidi
utilizzati nella prevenzione.
In medicina geriatrica con il termine di
sindrome ipocinetica (o immobilit) si
definisce una condizione caratterizzata da
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ridotta od assente autonomia nel

movimento, ad insorgenza acuta o
cronicamente progressiva.
La sindrome ipocinetica che deriva dalla
diminuita attivit contrattile della
muscolatura, non una vera malattia ma
spesso la causa di vere e proprie
patologie: cardiache, respiratorie,
circolatorie e metaboliche.
In ambito geriatrico la sindrome
ipocinetica spesso la conseguenza di
una prolungata immobilizzazione a letto,
alla quale sono costretti pazienti anziani
particolarmente fragili. Se non
adeguatamente contrastata, essa porta
inesorabilmente lanziano ad uno stato di
disabilit ingravescente fino anche alla
morte.
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Per immobilit si definisce una

condizione caratterizzata da una ridotta o
assente capacit di compiere movimenti,
ad insorgenza acuta o cronicamente
progressiva, cui consegue un complesso
di alterazioni multisistemiche che nel
loro insieme configurano la sindrome da
immobilizzazione, la cui espressione
clinica varia a seconda del grado di
immobilit del paziente e raggiunge il suo
apice nel confinamento a letto. Seppure
non esclusiva dell'et avanzata,
nell'anziano essa rappresenta un evento
sempre incombente per la facilit con cui
pu realizzarsi e la velocit con cui pu
progredire fino alle pi estreme
conseguenze, tanto da configurare una
delle "5 grandi sindromi geriatriche". Ci
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in rapporto al fatto che lanziano un

soggetto nel quale vengono a coesistere
una serie di fattori che predispongono
alla sua insorgenza e ne ostacolano il
recupero: basti pensare che il riposo a
letto spesso il primo rimedio che
lanziano adotta quando compare uno
stato di malattia e che purtroppo il
medico avvalla o comunque si trova
costretto ad accettare anche quando sia
consapevole delle sue conseguenze.
Non bisogna dimenticare inoltre che
l'invecchiamento fisiologico si
accompagna alla riduzione della
funzionalit di vari organi importanti per
il movimento: la riduzione della forza
muscolare, la riduzione del potere
aerobico, l'attenuazione della risposta dei
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barocettori, il rallentamento dei riflessi,

ecc. Esso raramente provoca di per s
immobilit, ma comporta una riduzione
del livello massimo di capacit, per cui si
giunge spesso molto vicino alla soglia
minima al di sotto della quale si instaura
la disabilit; di conseguenza anche
piccole riduzioni della riserva funzionale
determinate da malattie o da altre cause
possono rendere difficoltose o impossibili
da compiere attivit motorie anche
semplici.
In particolare si parla di immobilit
quando l'anziano presenta difficolt o
incapacit a svolgere le attivit della vita
quotidiana che richiedono lo
spostamento nell'ambiente, quali il salire
o scendere le scale, il camminare
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autonomamente, i passaggi posturali, i

cambi di decubito, indispensabili per la
vita autonoma. La loro importanza
documentata dal fatto che esse vengono
prese in considerazione da tutti gli
strumenti che valutano lo stato
funzionale dellanziano. Essa valutata
sia nell'ambito di scale che esplorano lo
stato funzionale globale e
l'autosufficienza (ADL, IADL,Indice di
Barthel), sia da scale specifiche (scala di
Tinetti, ecc.).
La funzione motoria implica l'integrit di
funzioni complesse, tra loro interrelate,
che chiamano in causa i sistemi effettori
del movimento (SNC e SNP, apparato
muscolare ed osteoarticolare) e di quelli
che lo rendono possibile fornendo
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l'energia necessaria (apparato

cardiovascolare, respiratorio, endocrino).
Ovviamente la prevalenza di tale
sindrome varia a seconda del parametro
che viene preso come riferimento, delle
classi di et considerate e del sesso,
essendo pi elevata per le attivit che
richiedono maggiore sforzo, nelle fasce di
et pi avanzate e nel sesso femminile.
Cause di immobilizzazione
Le principali cause di immobilizzazione
nell'anziano comprendono fattori
biologici (facilitanti), psicologici e socioambientali (aggravanti).
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Tra i fattori biologici sono compresi:

1) patologie a carico dell'apparato
muscoloscheletrico: artriti, osteoartrosi,
osteoporosi, fratture (principalmente a
seguito di cadute e a carico del femore),
polimialgia reumatica, borsiti e tendiniti
(soprattutto a carico del piede). Queste
condizioni inducono immobilit
provocando dolore, ridotta ampiezza di
movimento, debolezza muscolare,
decondizionamento;
2) malattie neurologiche: ictus, m. di
Parkinson, demenza, neuropatie
periferiche, cui conseguono
compromissione della funzione motoria
da danno centrale, dolore, debolezza ed
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ipotrofia muscolare, deficit sensoriali

(propriocettivi);
3) malattie cardiovascolari: scompenso
cardiaco (dispnea da sforzo),
coronaropatia (angina da sforzo),
arteriopatie obliteranti periferiche
(claudicatio intermittens);
4) malattie polmonari: BPCO e sindromi
restrittive (dispnea, minore capacit
aerobica);
5) altre condizioni: riduzione del visus
(cataratta, retinopatie, ecc.), patologie a
carico dei piedi (ulcere, calli,
onicomicosi), malnutrizione, gravi
malattie sistemiche (ad es. neoplasie),
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effetti collaterali di farmaci (sonnolenza

ed atassia indotte da ansiolitici, rigidit
muscolare e bradicinesia da neurolettici),
comorbidit.
Tra i fattori psicologici ricordiamo la
depressione, il timore di cadute e la
perdita dell'abitudine al movimento (ad
es. per decondizionamento da riposo
prolungato a letto dopo malattie acute),
condizioni che inducono i pazienti a
mettersi pi spesso o a stazionare pi a
lungo tra poltrona e letto.
I fattori socio-ambientali, che il pi delle
volte giocano il ruolo di aggravanti,
comprendono innanzitutto
l'inadeguatezza del supporto sociale, che
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pu causare solitudine, indigenza e

malnutrizione con conseguente impatto
negativo sulla funzionalit motoria.
L'immobilizzazione forzata a letto, quale
si osserva spesso nei reparti ospedalieri
per la cura di patologie acute o negli
istituti di assistenza nei confronti di
anziani con problemi di instabilit, di
deficit visivi o di malattie acute, in
assenza di programmi idonei di
mobilizzazione, da un lato pu
precipitare una condizione motoria gi
precaria e dall'altro pu essere la causa
dello scompenso multisistemico che
configura i gradi pi estremi della
sindrome da immobilizzazione. La
presenza di barriere architettoniche (ad
es. gradini) e l'assenza di ausili per il
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movimento (ad es. bastoni o altri tipi di

appoggi mobili, calzature apposite,
sponde o corrimani appropriatamente
posizionati), sia negli istituti di ricovero
che in ambiente domestico, possono
altres ostacolare le prestazioni motorie.
Naturalmente questi fattori spesso
interagiscono tra di loro ed da tale
interazione che dipende la velocit con
cui si instaura e progredisce la sindrome
da immobilizzazione. Ad esempio a parit
di condizioni psico-fisiche, l'assenza di un
supporto sociale adeguato o la presenza
di condizioni ambientali sfavorevoli pu
condizionare negativamente la
performance motoria, ostacolando il
recupero della mobilit ed influenzando
pertanto il quadro della disabilit.
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Conseguenze della
immobilizzazione
Le conseguenze della immobilit
prolungata, come gi ricordato,
riguardano diversi organi ed apparati e
pertanto la sindrome da
immobilizzazione viene considerata una
sindrome multisistemica:
Apparato locomotore
Le strutture dellapparato locomotore
(muscoli, ossa, articolazioni)
rappresentano il principale organo
bersaglio della sindrome da
immobilizzazione.
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Lattivit fisica infatti indispensabile

per il mantenimento del normale
trofismo osseo e muscolare e delle
propriet biomeccaniche delle strutture
cartilaginee.
L'immobilizzazione prolungata porta a
riduzione della massa (ipotrofia) e della
forza muscolare (ipostenia) per
decondizionamento, a cui talvolta si
associano contratture muscolari. Gli studi
sugli effetti dell'immobilizzazione
riportano una perdita della forza
contrattile nell'ordine dell'1-1,5% per
giorno di allettamento, il che,
nell'anziano fragile, pu significare il
superamento della soglia di disabilit
anche nel giro di una settimana.
L'inattivit fisica sottrae il tessuto osseo
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alla sua funzione di resistenza al carico,

con conseguente riduzione dell'azione
osteosintetica degli osteoblasti ed
impoverimento della struttura e della
massa ossea (osteopenia), losso va
incontro a progressiva osteoporosi che, se
gi presente (soprattutto nella donna
anziana), assume dimensioni
catastrofiche, causando frat-ture ossee,
dolori, crolli vertebrali ecc.
In assenza delle sollecitazioni meccaniche
intermittenti che si producono
normalmente durante il carico, le
cartilagini vanno incontro a progressiva
distrofia cui si aggiungono ispessimenti
della capsula articolare e dei legamenti,
alterazioni degenerative e necrosanti
della sinovia che determinano
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progressiva perdita dell'escursione

articolare fino all'anchilosi.
Apparato cardiovascolare
Al momento dell'allettamento si
determina ridistribuzione della volemia
dalla periferia al centro, con aumento del
flusso polmonare e del riempimento
diastolico ventricolare e facile insorgenza
di scompenso cardiaco acuto (edema
polmonare) ove sia presente una
cardiopatia anche silente; aumento delle
pressioni polmonare ed atriale, con
inibizione della produzione di ormone
antidiuretico (ADH) (incremento della
diuresi e contrazione della volemia) e
riduzione dell'attivit simpatica
adrenergica (vasodilatazione periferica).
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Alla ripresa della posizione eretta dopo

allettamento prolungato il flusso ematico
si ridistribuisce dal centro alla periferia,
per cui l'ipovolemia impedisce
l'adeguamento della gittata cardiaca alle
nuove richieste e, associata alla
vasodilatazione periferica, pu causare
ipoperfusione dei tessuti (pre-sincope e
sincope, ipotensione ortostatica,
profonda astenia al minimo sforzo, ecc.).
Ci aggravato dalla riduzione
dell'efficacia dei riflessi barocettori per
decondizionamento durante
l'allettamento.
Una delle pi temibili complicanze
dell'allettamento la trombosi venosa
profonda (con conseguente rischio di
embolia polmonare), che riconosce nella
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stasi venosa il momento patogenetico

principale: questa da un lato promuove
l'aggregazione piastrinica, dall'altro
provoca danni intimali con conseguente
ridotta produzione locale di fattori
antitrombotici (ad es. antitrombina III,
prostaciclina). La frequente coesistenza
di condizioni che incrementano la
viscosit ematica mediante aumento
dell'Htc, come lo stato di disidratazione o
la poliglobulia secondaria a malattie
polmonari, comportano una pi alta
incidenza di trombosi. Analogamente sul
comparto arterioso l'ischemia dei tessuti
induce aumento dell'aggregazione
piastrinica ed aumento del tono
adrenergico (con aumento della lipolisi e
della liberazione di NEFA), con
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conseguente incremento del rischio

aterogeno e di trombosi arteriosa.
Apparato respiratorio
La posizione supina obbligata provoca
riduzione della capacit vitale per il
sollevamento del diaframma che
consegue alla maggiore pressione
endoaddominale e predispone alla
comparsa di atelettasie, infezioni
respiratorie ecc. Gli effetti
dellimmobilizzazione sullapparato
respiratorio si sovrappongono infatti a
quelli tipici della senescenza,
contribuendo a ridurre la dinamica costo
- diaframmatica e la compliance
polmonare e ad alterare il rapporto
ventilazione/perfusione. A ci va
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aggiunto un maggior rischio di sviluppare

infezioni broncopolmonari per il ristagno
di secrezioni endobronchiali, a causa
della minore efficienza della clearance
muco-ciliare e del riflesso della tosse.
Apparato gastroenterico
La posizione supina obbligata pu
rendere difficoltosa lintroduzione di cibo
e la deglutizione, mentre la mancanza di
attivit fisica riduce il senso di fame e
lappetibilit del cibo, portando a
riduzione dellapporto di nutrienti e ad
anoressia. Lanoressia spesso messa in
relazione alla minore richiesta energetica
dell'organismo, al rallentamento dei
processi digestivi ed a fattori
neuropsicologici quali la confusione
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mentale e la depressione.
I tempi di transito gastrointestinale sono
notevolmente prolungati e la velocit di
propulsione colica della massa fecale
sensibilmente ridotta dallimmobilit,
onde stipsi ostinata e fecalomi. La stasi di
materiale fecale e le modificazioni della
flora batterica locale possono causare
fenomeni fermentativi e putrefattivi, con
conseguente meteorismo ed incontinenza
fecale. Questultima una frequente
complicanza dell ipocinesia prolungata e
pu manifestarsi come una immediata ed
involontaria emissione di feci non appena
pervenute in ampolla rettale
(incontinenza vera), oppure con
lespulsione di scarsa quantit di
materiale fecale maleodorante e di
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consistenza liquida che simula un alvo

diarroico (incontinenza falsa o
pseudodiarrea). Si tratta in realt di una
conseguenza della prolungata stasi
intestinale fino alla formazione di
fecalomi che distendono le pareti
dellampolla, riducendone la sensibilit e
quindi lo stimolo alla defecazione, con
conseguenti putrefazione batterica ed
ipersecrezione mucosa. Particolarmente
importante il riconoscimento della
pseudodiarrea mediante esplorazione
rettale, per evitare limpropria
somministrazione di antidiarroici che
peggiorerebbero la stipsi e le sue
conseguenze.
Apparato genito - urinario
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Una delle manifestazioni pi frequenti

della sindrome da immobilizzazione
lincontinenza urinaria, in quanto la
posizione supina rende pi difficile il
controllo volontario della minzione.
Questa evenienza spesso favorita dalla
coesistente presenza di molteplici fattori:
biologici (disfunzioni del pavimento
pelvico, patologie prostatiche),
neuropsicologici (mancanza di privacy
nei luoghi di degenza, ridotto controllo
centrale da alterato stato mentale),
assistenziali (insufficiente personale di
assistenza, inadeguato accesso ai servizi)
ed interferenze iatrogene sulla motilit
ureterale e vescicale (spasmolitici,
sedativi, ipnotici ecc.).
Limmobilit in posizione orizzontale
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modifica la configurazione anatomica

delle vie urinarie, ostacolando il normale
deflusso dellurina e predisponendo cos
alla stasi ed alle infezioni, specie se in
presenza di ridotte difese immunitarie o
di improprio ricorso al cateterismo
vescicale a permanenza. Un ulteriore
fattore predisponente alle infezioni
urinarie rappresentato dalla formazione
di calcoli (favorita dalla ipercalciuria
secondaria alla mobilizzazione di calcio
nello schele-tro) e dalla ritenzione
vescicale indotta dalla immobilit.
Sistema nervoso e psiche
Frequenti sono gli episodi confusionali a
patogenesi complessa e non sempre
identificabile (ridotta perfusione
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cerebrale, sofferenza metabolica indotta

da sostanze tossiche di origine intestinale, infezioni ecc).
Limmobilizzazione forzata riduce inoltre
la possibilit di relazione con il mondo
esterno: gli stimoli sensoriali
diminuiscono, i processi mentali
subiscono un rallentamento e cos anche
la capacit di orientamento.
Essendo necessaria una continua
stimolazione per il normale
funzionamento del cervello, la
deprivazione sensoriale indotta
dallimmobilizzazione pu aggra-vare ed
accelerare i fenomeni involutivi cerebrali,
favorendo il deterioramento cognitivo.
Frequente la comparsa di una sindrome
depressiva. Peggiora infatti la qualit
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delle relazioni interpersonali ed il

soggetto si percepisce dipendente,
passivo, bisognoso di cure ed assistenza.
Questi sentimenti di designificazione e di
passivit emozionale possono facil-mente
attivare un circolo vizioso fino alla
comparsa dei sintomi conclamati di
depressione.
Apparato tegumentario
L'evento pi temuto della sindrome da
immobilizzazione, assai facile da
instaurarsi nell'anziano in rapporto alla
particolare fragilit della sua cute, ma
anche tra i pi suscettibili di prevenzione
e trattamento efficaci, la comparsa di
lesioni da decubito (piaghe o ulcere).
Tra i pazienti ospedalizzati per malattie
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acute la prevalenza di lesioni da decubito

in stadio II o pi avanzato varia dal 3%
all'11%, mentre l'incidenza durante il
periodo di degenza ospedaliera dell'13%;queste percentuali salgono
rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si
considerano solo i pazienti costretti a
letto o alla sedia rispettivamente per
almeno 1 e 3 settimane. Tra i pazienti
ammessi nelle RSA la prevalenza di tali
lesioni del 20-33%, mentre l'incidenza
per coloro che vi rimangono per almeno
tre mesi del 5%.
L'ulcera da decubito un'area localizzata
di danno tissutale causato da forze di
pressione e/o di frizione. Il principale
meccanismo patogenetico la
compressione esercitata sui tessuti molli
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da parte di una superficie rigida

(prominenze ossee) per un tempo
sufficiente ad indurre ischemia e,
successivamente, necrosi; quanto
accade per gli anziani costretti in
posizione supina o seduta e che non
vengano mobilizzati per pi di due ore.
Pertanto le aree cutanee maggiormente
interessate sono quelle che ricoprono il
sacro, il grande trocantere, le tuberosit
ischiatiche, il calcagno, i malleoli, le
ginocchia, le scapole, le spalle, il
padiglione auricolare, la regione
occipitale del cranio. Fattori favorenti
sono le sollecitazioni di taglio, la frizione,
l'umidit della cute, la disidratazione
cutanea e la riduzione del tessuto
sottocutaneo;a ci si aggiungono le
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condizioni che ostacolano l'efficienza del

trasporto di ossigeno o rendono difficile
la cicatrizzazione. Per tali motivi i fattori
di rischio per lo sviluppo delle ulcere da
decubito, oltre all'immobilizzazione,
comprendono l'incontinenza uro-fecale,
la malnutrizione, la disidratazione,
l'anemia, i disturbi cognitivi e la
riduzione della sensibilit periferica.
Ai fini della prevenzione e del recupero

della sindrome da immobilizzazione non
sono necessari provvedimenti speciali,
quanto piuttosto semplici regole di
comportamento e di assistenza In
particolare:
- Occorre evitare il prolungato riposo a
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letto nel trattamento di alcune patologie

(cardiopatie, infezioni, ecc.),
incoraggiando invece la precoce
mobilizzazione del paziente, appena le
condizioni lo consentano.
- Evitare limpiego di farmaci sedativi,
che favoriscono lipocinesia.
- In seguito a patologie disabilitanti,
neurologiche od osteoarticolari,
necessario istituire tempestivamente uno
specifico trattamento riabilitativo, allo
scopo di favorire il recupero funzionale e
di ottimizzare le funzioni residue,
evitando lulteriore progressione dei
deficit presenti.
- Il paziente deve essere sollecitato ed
incoraggiato dapprima alla postura
seduta ed in piedi (allo scopo di ridurre i
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disturbi dellequilibrio) e
successivamente al movimento ed alla
ripresa delle consuete attivit,
eventualmente con il supporto di ausili
speciali.
- Le condizioni generali devono essere
monitorate e sostenute (adeguato
apporto nutrizionale, mantenimento
dellequilibrio idro-elettrolitico,
prevenzione delle piaghe da decubito).
- Molto utile un programma di
psicostimolazione, personalizzata sulla
base delle reali condizioni del paziente e
dello stato funzionale del sistema
psicosensoriale, con lo scopo di
raggiungere il massimo recupero
possibile delle funzioni corticali.
Per una prevenzione efficace della
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sindrome ipocinetica infatti

determinante la motivazione del paziente
e di chi lo circonda, senza la quale nessun
successo potr essere garantito.
Prevenzione delle lesioni da

decubito (LDD)
Definizione di lesione da decubito
Le lesioni da decubito sono aree
localizzate di danno della cute e del
tessuto sottostante che si realizzano per
effetto della pressione, in combinazione
con altri fattori. La necrosi cellulare tende
a svilupparsi quando i tessuti molli
vengono compressi tra una prominenza
ossea e una superficie solida per un
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tempo prolungato.
La prevenzione delle lesioni da decubito
finalizzata al raggiungimento di 4
obiettivi:
1) identificazione dei soggetti a rischio di
piaga, che necessitano di interventi
preventivi, e dei fattori specifici che li
pongono a rischio .(ad esempio
utilizzando scale di valutazione: Scala di
Norton e Scala di Braden)
2) mantenimento e miglioramento del
grado di tolleranza del tessuto alla
pressione al fine di evitare lesioni
(attraverso la cura della cute ed il
sostegno nutrizionale);
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3) protezione dagli effetti negativi

provocati da forze meccaniche esterne
(pressione, frizione e stiramento)
(attraverso piani di mobilizzazione
nonch utilizzo di supporti, dispositivi e
presidi in grado di limitare l'applicazione
di tali forze meccaniche sulle zone a
rischio);
4) riduzione dell'incidenza delle lesioni
da decubito attraverso la realizzazione di
programmi educativi.
Valutazione dei fattori di rischio

Devono essere individuati e valutati
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inizialmente tutti i pazienti a rischio di

contrarre lesioni da decubito. Si definisce
comunemente paziente a rischio quel
soggetto che, a causa di fattori generali
e/o locali legati ad una patologia o ad una
complicanza di questa, ha maggiori
possibilit di contrarre lesioni da
decubito. Questi pazienti necessitano di
un piano assistenziale mirato e
personalizzato.
I pazienti a rischio sono: anziani,
mielolesi, oncologici, affetti da malattie
degenerative del SNC, neurolesi,
diabetici, in stato di coma,
politraumatizzati, portatori di apparecchi
gessati.
Le condizioni che aumentano il rischio
sono:
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sedazione, malnutrizione, obesit,

anemia, stati di shock, iperpiressia,
disidratazione, incontinenza sfinterica,
malattie dellapparato cardiovascolare
e/o dellapparato respiratorio.
Per tutti i pazienti che rientrano in una
delle suddette categorie necessario, al
momento della presa in carico, valutare
oggettivamente il rischio di contrarre
LDD attraverso indici o scale di
valutazione. Noi proponiamo in prima
istanza le scale di Norton perch
affidabile e facilmente compilabile e la
scala di Braden.
La scala di Norton tiene conto di alcuni
fattori di rischio quali: condizioni cliniche
generali, stato mentale, attivitdeambulazione, motilit, incontinenza.
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Nella scala di Norton il rischio ritenuto

basso con punteggio superiore a 18,
medio con valori compresi tra 14 e 18,
alto con valori tra 10 e 14, altissimo con
valori al di sotto di 10
La Scala di Braden tiene conto dei fattori
di rischio: percezione sensoriale, umidit,
attivit motoria, nutrizione, frizione e
scivolamento. E consigliata la
rivalutazione, nei pazienti in degenza
protratta, almeno una volta alla
settimana.
Questa scala si basa sul principio secondo
il quale minore il valore, maggiore il
rischio.
Si evidenzia una situazione di rischio se il
punteggio minore o uguale a sedici (alto
rischio = 6; basso rischio = 23). La scala
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di Braden viene applicata ai nuovi

ingressi e agli ospiti delle strutture, gi
residenti ma che vengono considerati a
rischio, entro le prime 24 - 48 ore. Questo
lasso di tempo necessario perch il
paziente possa essere valutato nelle
diverse attivit di vita e durante i diversi
momenti della giornata. Trascorso questo
periodo, viene preso in esame ciascun
indicatore ed assegnato un punteggio
relativo alle condizioni riscontrate.
Assegnati i punteggi ad ogni variabile se
ne fa la somma. Questo il punteggio
della scala che deve essere riportato in
cartella.
La valutazione andrebbe ripetuta ogni 7
giorni e/o ogni qualvolta le condizioni del
paziente si modificano e alla dimissione.
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A seconda del punteggio individuato si

rendono necessari diversi tipi di
interventi.
Se il punteggio della scala di Braden tra:
17 20 Occorre attuare un piano di
monitoraggio per lindividuazione
precoce di lesione (solo per pazienti
particolarmente a rischio)
13 - 16 Occorre attuare un piano di
monitoraggio ed un piano preventivo con
lutilizzo di eventuali presidi antidecubito
anche sulla base della valutazione
complessiva del paziente.
< 13 Occorre attuare un piano di
monitoraggio ed un piano preventivo con
il ricorso a presidi antidecubito (letto a
pressione alternata o a cessione daria)
fatto salvo di una diversa valutazione
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clinica.
Nei soggetti considerati a rischio
opportuno valutare qual il principale
fattore causale, al fine di intervenire in
modo mirato.
Occorre osservare quotidianamente il
paziente dal punto di vista degli aspetti
definiti dalla scala di Braden, ponendo
particolare attenzione a:
Alimentazione Controllare che il paziente
assuma almeno met del cibo offerto ai
pasti ed eventuali spuntini e merende.
Umidit Valutazione dello stato di
continenza; ispezione quotidiana della
cute.
Mobilizzazione e attivit Assicurare che il
paziente modifichi la propria postura
almeno una volta ogni 2 ore.
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Le eventuali modificazioni delle

condizioni cliniche devono portare alla
immediata rivalutazione della condizione
di rischio
SEGNI
Secchezza della cute e delle mucose,
fissurazioni, screpolature, edemi
generalizzati o localizzati della cute,
arrossamenti.
PROMINENZE OSSEE
Nellambito dellispezione della cute,
occorre fare particolare attenzione alle
prominenze ossee in relazione alle
diverse posture assunte dal paziente.
1)Paziente in decubito supino: sacro,
talloni, prominenze vertebrali, scapole,
occipite,
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gomiti.
2)Paziente in decubito laterale:
trocanteri, creste iliache, malleoli,
prominenze ossee laterali al ginocchio,
costato, gomiti, spalla, orecchio.
3)Paziente in decubito prono:dorso del
piede, ginocchia, pube, creste iliache,
sterno, clavicole, zigomi, orecchio.
4)Paziente seduto:talloni, prominenze
ischiatiche, sacro, prominenze vertebrali
gomiti, scapole.
E' bene eseguire un'ispezione completa di
tutto il corpo, dedicando particolare
attenzione alle sedi corrispondenti alle
prominenze ossee. Bisogna controllare:
secchezza, fissurazioni, screpolature,
edemi generalizzati o localizzati della
cute. In caso di eritema, comprimere la
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cute arrossata con un dito, se l'eritema

persiste segno di un danno
sottocutaneo gi esistente.
La valutazione dello stato della cute pi
difficile nelle popolazioni di pelle non
bianca o con abbronzatura.
Ridurre i danni da pressione

Per evitare le LDD bisogna attuare tutti
gli interventi necessari per migliorare la
tolleranza della cute e del sottocutaneo
alla pressione.
In particolare si dove:
- Garantire un'adeguata igiene della cute;
- Proteggere la cute dall'umidit eccessiva
e dalle forze di frizione e stiramento;
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- Assumere un adeguato apporto

nutrizionale;
- Favorire, per quanto possibile, il
movimento, garantendo comunque la
corretta mobilizzazione del malato.
Per ridurre i danni dovuti alle forze di
frizione e stiramento bisogna procedere
ai cambi di postura attuando le corrette
manovre di nursing. E' utile l'impiego di
sostanze emollienti ed idratanti quando
la cute secca, e l'uso di pellicole
protettive per proteggere i punti a
maggior frizione (membrane
semipermeabili in film di poliuretano).
Lo spostamento o i cambi di posizione nel
letto del malato devono essere attuati
utilizzando appositi sistemi (traverse,
barre alza malato), per evitare che la
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parte a contatto con il letto venga

strofinata e quindi lesionata.
Per contrastare gli effetti negativi dovuti
alla pressione, quando il soggetto
allettato,
non si devono utilizzare presidi come la
ciambella o i velli necessario invece
stabilire un programma scritto di cambio
posturale e documentarlo.
Va ricordata, nel cambio delle posture, la
corretta successione delle 4 posizioni:
decubito supino; fianco destro; decubito
prono (se possibile e gradito dal
paziente); fianco sinistro per evitare di
rimettere sempre il malato in posizione
supina ad ogni cambio. Evitare il
posizionamento ad angolo retto sul
trocantere. Utilizzare ausili (come cuscini
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o schiume) per alleviare la pressione sui

calcagni, oppure tenerli sollevati dal letto
con un supporto. Utilizzare dispositivi
(cuscini o schiume) per prevenire il
contatto diretto tra le prominenze ossee
(ginocchia e caviglie). Mantenere la
testata del letto al pi basso grado di
elevazione, tenendo conto delle
indicazioni cliniche Utilizzare un sistema
di supporto dinamico (ad esempio:
materassi a pressione alternata) se il
paziente non in grado di cambiare la
sua posizione.
Se esiste il rischio di macerazione
cutanea, un sistema di supporto che
fornisca un flusso daria come un
materasso a bassa cessione daria o un
letto ad aria fluidizzata pu essere
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importante per mantenere la cute

asciutta.
Quando si mette la persona in posizione
seduta favorire lallineamento posturale,
la distribuzione del peso, il bilanciamento
e la stabilit.
La posizione seduta in sedia o carrozzina
(di qualsiasi tipo) non deve essere
mantenuta per periodi di tempo troppo
lunghi. Riposizionare il malato in
posizione seduta preferibilmente ogni
ora. Nel caso ci sia impossibile,
rimetterlo a letto. In posizione seduta, i
malati in grado di farlo dovrebbero
cambiare spontaneamente la postura
ogni 15 minuti. In posizione seduta,
utilizzare un cuscino adatto alle necessit
del paziente, per ridurre la compressione.
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Evitare dispositivi tipo "ciambella".

L'utilizzo dei presidi ed il piano di
mobilizzazione devono essere definiti in
un protocollo scritto e monitorato.
Ai fini preventivi, va riservata quindi
molta attenzione ai punti seguenti:
- Evitare con cura ogni causa di attrito
sulle superfici di appoggio, come il trascinamento e lo sfregamento della cute
durante gli spostamenti ed i sollevamenti
del paziente.
- Deve essere ricercata una postura che
eviti le sollecitazioni di taglio: la testata
del letto non deve essere troppo sollevata,
mentre la posizione seduta in carrozzina,
con un corretto appoggio dei piedi,
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previene lo scivolamento e le conseguenti

lesioni dorsali e sacrali. Possono inoltre
essere utilizzati strumenti protettivi per
diminuire lattrito, quali lubrificanti
(pasta allossido di zinco), film protettivi,
idrocolloidi sottili.
- Curare molto la preparazione del letto.
Le lenzuola devono essere sempre pulite,
ben tirate e porose: vanno evitate
lenzuola ruvide o spiegazzate in quanto
possono determinare sfregamenti e
aumentare il rischio di ulcerazioni
cutanee.
- Evitare lesposizione della cute a feci e
urine. In caso di incontinenza urinaria
e/o fecale, vanno sempre utilizzati i
raccoglitori esterni di urina collegati alle
sacche di raccolta e i pannoloni a
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mutandina, per ridurre al minimo lo

spandimento delle feci.
- Evitare massaggi in corrispondenza di
prominenze ossee.
- Osservare un regime alimentare
equilibrato. necessario un adeguato
apporto proteico e vitaminico; le carenze
di ferro vanno corrette e deve essere
scoraggiato luso di alcool e droghe.
Ricordiamo inoltre che i pazienti in
sovrappeso sono ad alto rischio di lesioni
da decubito.
- Evitare abrasioni, graffi e ustioni. Molte
piaghe da decubito sono la conseguenza
di bruciature, abrasioni o graffi. Per
eliminare queste possibili cause,
sufficiente seguire alcuni piccoli
accorgimenti quali: evitare di "strofinare"
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il sedere durante gli spostamenti in

carrozzina; sollevare il pi possibile il
corpo quando si fanno i trasferimenti;
utilizzare un letto della stessa altezza
della carrozzina.
Per prevenire le lesioni da decubito

esistono altre indicazioni
particolari
Sono numerosissimi i provvedimenti, da
associare alla adeguata postura, che si
devono adottare nella prevenzione delle
lesioni da decubito. Di seguito verranno
indicati alcuni accorgimenti e/o
indicazioni che saranno poi sviluppate in
altre relazioni di questo seminario.
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L'indicazione primaria quella di

svolgere quotidianamente unaccurata
pulizia cutanea. Il bagno o la doccia
devono essere effettuati tutti i giorni,
evitando lacqua troppo calda; utilizzare
prodotti idratanti ed emollienti per
proteggere la cute come: creme base,
ossido di zinco allacqua o allolio, olio di
mandorla e olio vitaminizzato (lolio di
mandorla rimuove lossido di zinco
allolio). Non utilizzare profumi e talco,
che causano secchezza della pelle, nonch
pomate, creme e lozioni oleose, che
possono indurre macerazione cutanea.
Deve essere effettuata una accurata igiene
perineale dopo ogni minzione ed
evacuazione, per prevenire il rischio di
infiammazioni ed infezioni cutanee. Va
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inoltre proscritto luso della "padella".

Per ligiene dei piedi rivolgere particolare
attenzione agli spazi interdigitali sia al
lavaggio che allasciugatura (per evitare
macerazioni o micosi). Se i piedi
presentano secchezza o disidratazione
ricorrere alluso di sostanze idratanti o
oli. necessario controllare con cura
anche i piedi: abrasioni, callosit e unghie
curate impropriamente possono essere
causa di pericolosi danni alla cute (in
particolare a livello interdigitale), per
questi motivi consigliabile che il
paziente effettui un accurato pedicure
almeno una volta alla settimana. Molta
attenzione va prestata allipercheratosi
cutanea (accumulo di cellule cutanee
"morte" che formano un ispessimento
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della pelle) della pianta dei piedi, che pu

portare ad ulcerazioni o calli nei punti di
appoggio: il trattamento consiste
nellammorbidire la zona con un impacco
di vaselina prima di rimuovere il tessuto
eccedente mediante grattamento della
cute Massaggiare quindi la regione
plantare con crema emolliente..
E' necessario individuare
tempestivamente il paziente malnutrito o
a rischio nutrizionale, candidato a un
intervento nutrizionale di supporto.
La valutazione dello stato nutrizionale si
effettua considerando: il calo di peso
rispetto al peso usuale, la velocit del calo
ponderale reale, l'ipercatabolismo, l'
apporto di calorie.
Va considerata inoltre la presenza di
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fattori di rischio, anche in pazienti ben

nutriti, quali: malattie concomitanti, stati
fisiologici che modificano le richieste,
storia nutrizionale antecedente.
Gli indicatori di rischio nutrizionale per
un intervento di supporto sono:
a) calo ponderale >= 10% negli ultimi sei
mesi, oppure >= 5% nell' ultimo mese;
b) BMI < 19 (Body Mass Index)
c) Apporto alimentare previsto o stimato
come insufficiente (< 50% del
fabbisogno)
per un periodo >=7 gg.
d) Ipercatabolismo grave associato a uno
dei precedenti indicatori.
Per individuare quindi il paziente
malnutrito o a rischio di malnutrizione
occorre:
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- registrare peso ed altezza nella

documentazione clinica,
- effettuare un' anamnesi nutrizionale
degli ultimi sei mesi,
- registrare gli introiti per valutare le
capacit alimentari e le criticit
nutrizionali,
- definire lo stato nutrizionale e quindi i
fabbisogni del paziente,
- formulare un programma nutrizionale
che, sulla base dei valori calorico-proteici
degli introiti, preveda il necessario
supporto integrativo o consideri un
intervento nutritivo artificiale.
Dispositivi e presidi utili per

prevenire le LDD
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Nei pazienti costretti a restare a letto o in

carrozzina per lungo tempo non solo
utile ma indispensabile utilizzare un
materasso o un cuscino antidecubito.
Questi ausili sono composti da un
supporto interno, costituito da uno o pi
strati di materiale solido o fluido, e da un
rivestimento contenitivo (fodera esterna)
facile da sfilare e da lavare. La
caratteristica principale dei materiali
antidecubito la loro capacit di non
adattarsi, cio di non lasciarsi
"schiacciare" dal peso della persona
(materiali cosiddetti a "bassa memoria"),
in modo tale che la pressione fra la cute e
il piano del letto (o della carrozzina) non
superi mai il valore della pressione di
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chiusura dei capillari. Per ottenere questo

effetto altrettanto importante che il
peso del corpo venga uniformemente
distribuito sulla base di appoggio. Esiste
in commercio una gamma vastissima di
materassi e cuscini antidecubito
Materassi antidecubito
I principali tipi oggi in uso sono i
seguenti: materassi ad aria, in fibra cava,
con supporto in gel, in gommapiuma,
materassi ad acqua. Esaminiamo qui le
caratteristiche dei vari materassi
iniziando da quelli ad aria, attualmente i
pi usati principalmente per la praticit
duso ed il basso costo relativo (sempre
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riferito agli altri tipi di materasso). Il

principio di base dei materassi ad aria
quello di essere costituiti da una o pi
camere che vengono riempite daria. Ne
esistono di diversi tipi:
o A semplice riempimento daria La
fodera interna viene gonfiata con una
pompa, raggiungendo valori di pressione
daria diversi a seconda del peso del
paziente.
o A fluttuazione naturale daria La
fodera interna costituita da una o pi
camere gonfiabili, suddivise in una o pi
celle separate tra di loro (da preferire di
10 cm di altezza), ma comunicanti nella
parte inferiore. In condizioni duso, la
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pressione deve essere tale da consentire

ai movimenti del paziente di provocare
uno spostamento daria tra le camere
contigue: in questo modo il peso viene
uniformemente distribuito sulla zona di
contatto, qualunque sia la posizione
assunta.
o A fluttuazione daria alternata. La
fodera interna costituita da celle (anche
in questo caso di 10 cm di altezza)
separate fra loro e di varie forme; le celle
vengono gonfiate mediante un
compressore che alterna ciclicamente
laria e, quindi, la pressione tra i vari
settori, consentendo un adattamento ed
una personalizzazione delle pressioni alla
morfologia del paziente. Non favoriscono
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la ventilazione cutanea, sono a volte

molto rumorosi e vanno incontro
frequentemente a forature accidentali.
Questi materassi sono di facile gestione,
leggeri, molto comodi (vanno posizionati
direttamente su un normale materasso da
letto), e molto utilizzati anche se non
rappresentano sicuramente lausilio
"migliore" per la prevenzione delle piaghe
da decubito.
Materassi in fibra cava. Sono realizzati
in fibra cava siliconata, un materiale di
forma cilindrica con linterno cavo
rivestito di silicone: in questo modo le
fibre possono seguire agevolmente, i
movimenti del paziente, riducendo
notevolmente lattrito e le sollecitazioni
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di taglio. Realizzano, inoltre, una buona

ripartizione del peso e delle pressioni su
tutta la base di appoggio. Il materasso
deve essere ricoperto con una fodera
permeabile allaria e impermeabile ai
liquidi. Sono molto leggeri, di consistenza
simile ad una coperta in piuma e di facile
manutenzione (si lavano in lavatrice).
Non adatti a pazienti che necessitano di
supporto rigido.
Materassi con supporto in gel. Sono
costituiti da una fodera interna
contenente gel di silicone (o materiale
analogo) e una fodera esterna in velluto o
altro materiale. Offrono un buon
sostegno e bassa sensibilit alle variazioni
di temperatura ambientale. Il peso
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elevato: sono indicati in quei pazienti che

richiedono un supporto stabile e
facilmente riparabile.
Materassi in gommapiuma (a profilo
sagomato o viscoelastica) I modelli pi
diffusi sono quelli che presentano la parte
superiore suddivisa in tanti elementi a
forma di tronco di piramide: viene cos
facilitata la circolazione dellaria e il peso
del corpo distribuito su una superficie
di appoggio pi ampia. consigliabile
utilizzare materassi a tre sezioni e a tre
strati sovrapposti, di diversa densit, che
meglio si adattano al soma del paziente.
Materassi ad acqua
Erano pi usati in passato. Possono
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essere costituiti da una o pi parti (di

solito tre: per la testa e il torace, per
laddome e il bacino, per gli arti inferiori),
con o senza fodera di contenimento.
Offrono un buon sostegno ed una buona
penetrazione delle sporgenze ossee:
necessario non riempire troppo di acqua
il materasso cos da facilitare la
penetrazione e quindi la ripartizione delle
pressioni sui punti di appoggio. La
temperatura dellacqua deve essere
mantenuta intorno ai 30-37 C per non
creare squilibri termici al paziente.
Lacqua del materasso tende ad assumere
la temperatura dellambiente: alcuni
modelli sono perci dotati di un
termostato che mantiene la temperatura
dellacqua a valori prestabiliti.
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Cuscini antidecubito
Premesso che non esiste un cuscino
antidecubito riconosciuto come il
migliore e/o il pi efficace nella
prevenzione delle piaghe da decubito,
esistono alcune indicazioni "di massima"
con cui individuare il tipo da usare in
rapporto alla patologia e alle
caratteristiche somatiche del paziente La
scelta e la prescrizione del cuscino
dovrebbe essere fatta
contemporaneamente alla scelta della
carrozzina. Infatti, se il cuscino troppo
alto, pu essere difficile per il paziente
raggiungere i mancorrenti ed i freni; i
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braccioli possono risultare troppo bassi,

come pure lo schienale, e cos via. Anche
se non vi sono criteri universalmente
validi per la scelta del cuscino
antidecubito, esistono precise regole di
cui tenere conto:
o Comfort
o Durabilit
o Stabilit posturale.
La capacit di mantenere attivamente
una corretta postura seduta varia da
individuo a individuo: per alcuni soggetti
un cuscino ad aria o ad acqua pu
risultare troppo instabile e rendere, per
esempio, meno efficace la spinta della
carrozzina o determinare vizi posturali
alla colonna vertebrale (scoliosi). La
stabilit pu essere aumentata inserendo
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unassicella di legno tra il cuscino e il

sedile della carrozzina.
o Funzionalit rispetto ai trasferimenti.
Quando si sceglie un cuscino per la carrozzina si vanno ad alterare i rapporti fra
laltezza del sedile e le altre superfici quali
il letto, il wc e lautomobile; si render
necessario, pertanto, apportare modifiche
allambiente per non ridurre o limitare la
propria autonomia.
o Funzionalit rispetto alluso del cuscino
in automobile.
Sono attualmente disponibili molti tipi di
cuscini con caratteristiche diverse. Questi
i principali:
o Cuscini in schiuma
o Cuscini in gel
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o Cuscini ad acqua
o Cuscini ad aria
o Cuscini multistrato.
Cuscini in schiuma
I cuscini in schiuma (gommapiuma)
hanno una elevata memoria: non
rappresentano quindi un presidio
antidecubito di prima scelta. Durano
poco e si riscaldano facilmente; per
contro costano poco, sono di peso
contenuto e facili da gestire. preferibile
utilizzare una schiuma sagomata o
perforata per favorire il passaggio
dellaria. Si consiglia di limitarne luso a
pazienti in grado di cambiare
autonomamente la posizione.
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Cuscini in gel
I cuscini in gel (di silicone, di
poliuretano,) devono avere uno spessore
di almeno tre centimetri per consentire
una ottimale penetrazione delle
prominenze ossee (tuberosit
ischiatiche); il loro peso molto elevato e
offrono una buona stabilit al paziente in
carrozzina. Non vanno prescritti a
soggetti che trascorrono molte ore seduti
senza sollevarsi o cambiare posizione, o
non in grado di gestire un cuscino cos
pesante (4-6 kg).
Cuscini ad acqua
Sono praticamente scomparsi dal
mercato per la scarsa efficacia ed i
numerosi inconvenienti presentati (peso
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eccessivo, instabilit del paziente in

posizione seduta, frequenti forature).
Cuscini ad aria.
Ne esistono di vari modelli (a singola
camera daria, a pi camere daria non
comunicanti, a pi camere daria
comunicanti tra loro): il pi diffuso ed
efficace costituito da una camera
gonfiabile suddivisa in tante celle
separate tra loro ma comunicanti nella
parte inferiore. Laltezza ideale delle celle
di 10 cm. Questi cuscini ("a fluttuazione
asciutta") sono efficaci solo se gonfiati al
punto giusto: troppa aria impedisce la
penetrazione delle tuberosit
ischiatiche,poca aria determina il
contatto delle prominenze ossee con la
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base del cuscino e, quindi, il sedile della

carrozzina. La quantit di aria introdotta
deve essere accuratamente regolata in
rapporto alle caratteristiche personali di
ogni paziente. La conformazione "a celle"
migliora la circolazione dellaria a livello
della superficie di appoggio con tutti i
vantaggi che ne derivano (comfort,
traspirazione, temperatura). Sono presidi
molto efficaci e leggeri: possono tuttavia
determinare una certa instabilit
posturale. Per ovviare a questo
inconveniente esistono in commercio
cuscini sagomati anatomicamente che
consentono una posizione pi stabile e
comoda.
Cuscino multistrato
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costituito da una base rigida di forma

anatomica, che impedisce lo slittamento
in avanti del paziente, al di sopra della
quale posizionato il cuscino contenente
il materiale gelatinoso. Sia il cuscino che
la base sono rivestiti di materiale
impermeabile e tenuti insieme da strisce
di velcro; il tutto avvolto in un involucro
esterno con funzioni sia di rivestimento
sia di traspirazione.
Nella scelta di un cuscino antidecubito

occorre tener conto delle seguenti
caratteristiche.
o Peso
Pazienti in sovrappeso hanno bisogno di
materiali ad alta densit (gel), per i
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problemi legati agli spostamenti; pazienti

"leggeri" avranno bisogno di un cuscino
di forma anatomica per aumentare la
superficie di contatto e migliorare la
distribuzione del proprio peso.
o Immobilit
I pazienti che non riescono a sollevarsi
periodicamente e/o a cambiare posizione
autonomamente necessitano di cuscini ad
aria o multistrato.
o Incontinenza
La maggior parte dei cuscini antidecubito
ha un lato rivestito di materiale
impermeabile (a sua volta rivestito di un
tessuto che facilita la traspirazione), cos
da ovviare ad ogni eventuale fuga di
urina.
o Vizi posturali
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Una posizione anomala (da vizio

posturale o patologie osteoarticolari) pu
essere corretta mediante la prescrizione
di un cuscino adeguato (cuscino
multistrato con supporti personalizzati).
o Temperatura ambientale
Evitare di rivestire il cuscino con
materiali plastici; i cuscini (e i materassi)
ad aria e ad acqua sono i pi efficaci
nelleliminare il calore del corpo. I cuscini
in gommapiuma si scaldano rapidamente
mentre i cuscini in gel si mantengono in
genere abbastanza freschi. Ricordiamo
comunque che, per quanto un cuscino (o
un materasso) abbia elevate capacit
(potenzialit) antidecubito, da solo non
basta a prevenire le lesioni da decubito.
La manutenzione dei cuscini
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generalmente non richiede abilit

particolari. Nella maggior parte dei casi il
tutto si risolve con la pulizia della fodera.
Alcuni modelli richiedono cure pi
specifiche che il paziente dovr
apprendere e ripetere periodicamente.
Letti con caratteristiche particolari

Letti a cuscini daria.
Sono letti in cui la pressione dellaria
allinterno dei cuscini viene regolata da
un sistema computerizzato che consente
di mantenere le pressioni di contatto
inferiori alla soglia di chiusura dei
capillari, nonch un continuo
adattamento delle pressioni ai cambi di
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posizione del paziente. Alcuni modelli

offrono la possibilit di modificare
automaticamente la postura del paziente
mediante un sistema elettrico di
rotazione, elevazione e basculamento di
tutto o una parte del materasso.
Letti fluidizzati
In questi sistemi un generatore daria
mette in "ebollizione" migliaia di
microsfere di ceramica siliconata che
riducono a valori bassissimi la pressione
di appoggio (fino a 10 mmHg). Il paziente
giace su un lenzuolo che lascia passare
laria del compressore ma non le
particelle di ceramica: in questo modo
egli "galleggia" sulle microsfere
"fluidizzate" dallaria. I letti fluidizzati e a
cuscini daria costituiscono sicuramente i
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presidi pi efficaci: i costi molto elevati e

le difficolt di gestione, per, non ne
consentono al momento una utilizzazione
su larga scala.
Scelta del letto e dei presidi

antidecubito
Per i pazienti a rischio di piaghe da
decubito, indicato lutilizzo di materassi
a cessione daria o a pressione alternata.
Questi hanno il vantaggio di essere
rivestiti con materiale la cui superficie
facilita lo scivolamento senza frizione.
Per posturare un paziente allettato,
risponde meglio alle esigenze il letto con
rete a due snodi, con schienale e pediera
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inclinabili a diverse posizioni e con

regolazione indipendente luna dallaltra.
Per proteggere il materasso utilizzare le
traverse monouso che sono pi sottili
delle tele cerate e riscaldano meno la cute
del paziente.
Per il mantenimento delle posture
aiutarsi con cuscini e archetto. Non
utilizzare lenzuola arrotolate che possono
provocare occlusione venosa se posti
sotto il cavo popliteo.
Non utilizzare cuscini ad acqua o
gonfiabili se costituiti da materiale
plastico che aumenta la temperatura
della superficie cutanea.
Posture pi idonee per prevenire le

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piaghe da decubito in un paziente

costretto a letto o in carrozzella
Quando il paziente costretto a letto,
necessario che venga correttamente
posizionato supino, sul fianco o prono e
che tali posture siano modificate ad
intervalli regolari. Le regioni cutanee a
rischio devono essere rigorosamente
protette con materiale antidecubito e
mantenute in posizione con lausilio di
cuscini o supporti adeguati. Nel paziente
allettato, la postura supina va modificata
ogni 2 ore. La posizione prona pu essere
mantenuta per periodi pi prolungati
senza necessit di spostamenti; il
decubito prono durante la notte consente
di dormire otto ore senza interruzione,
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previene le deformit in flessione di

anche e ginocchia e riduce lipertono agli
arti inferiori. La posizione prona va
evitata nellimmediato periodo
postraumatico e nei pazienti con
difficolt respiratorie. In posizione
supina necessario fare molta attenzione
alla regione sacrale e ai talloni, in
decubito laterale necessario proteggere
le ginocchia, i trocanteri e i malleoli.
In posizione seduta il paziente deve
imparare ad alleggerire la pressione sulla
regione ischiatica ogni 15 minuti
attraverso alcune semplici manovre:
o alzare il sedere dal sedile,
appoggiandosi sui braccioli della
carrozzina, per 30-60 secondi;
o inclinarsi prima da una parte poi
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dallaltra, diminuendo alternativamente

la pressione sulle tuberosit ischiatiche;
o piegarsi in avanti (dopo aver bloccato le
ruote della carrozzina) fino ad arrivare a
toccare le ginocchia con il petto.
Posture del paziente allettato

E fondamentale variare la postura
almeno ogni due ore.
Se il paziente posizionato su un
materasso a cessione daria necessario
aumentare la quantit daria dei cuscini
nella fase di spostamento, al fine di
consentire una maggiore stabilit della
superficie e quindi facilitare la manovra
agli operatori.
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I movimenti di spostamento a destra o a

sinistra, in direzione craniale o caudale,
vanno eseguiti da due operatori che
afferrano il lenzuolo su cui adagiato il
paziente, luso di questultimo permette
di ridurre lo sforzo di sollevamento. Dal
momento che il lenzuolo scivola sul
materasso, si evita che il paziente riporti
stiramenti del cingolo scapolo-omerale e
arrossamenti della cute per sfregamenti
sul lenzuolo. Inoltre, luniformit della
manovra non causer trazioni anomale
dovute alla diversa intensit delle forze
esercitate dagli operatori. Il paziente pu
rimanere cos completamente passivo. Lo
stesso metodo utile anche nel
posizionamento dei decubiti laterali.
Questa manovra pu essere eseguita da
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due operatori, uno dei quali si limita al

posizionamento di un cuscino dietro la
schiena del paziente.
Posizione supina
Nel paziente con LDD o a grave rischio di
sviluppare LDD opportuno mettere in
scarico le zone a maggior rischio. Nel
nostro Istituto utilizziamo cuscini
cilindrici imbottiti di materiale inerte
(palline di polistirolo), che vengono
posizionati dalla regione scapolo-omerale
fino alla regione trocanterica
bilateralmente, un cuscino viene posto
sotto al cavo popliteo e uno sotto le
caviglie. Questo posizionamento, da noi
definito culla, consente di sollevare il
paziente dalla superficie del letto,
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riducendo notevolmente il carico sulle

zone di contatto.
Nella posizione supina, bisogna sempre
fare attenzione alla postura degli arti
superiori e inferiori.
Arti inferiori
Mantenere in scarico gli arti se
presentano paresi o grave flaccidit,
utilizzando cuscini come sostegno oppure
alzando la pediera del letto, se possibile.
I piedi vanno posizionati per evitare
flessione plantare: mettere un cuscino
alla pediera del letto ed utilizzare un
archetto per sostenere le coperte.
Arti superiori
Mantenere in scarico gli arti se
presentano paresi o grave flaccidit,
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utilizzando cuscini come sostegno,

allineati lungo il tronco, partendo subito
al di sotto dell'articolazione scapoloomerale, con la mano in scarico e con le
dita aperte.
Posizione laterale
Il paziente va posizionato con l'ausilio di
cuscini. E' fondamentale mettere sempre
un cuscino tra gli arti inferiori, per
contenerne l'adduzione ed il contatto. Un
cuscino o un cilindro vanno posizionati
sotto la caviglia per mettere in scarico il
malleolo mediale ed il tallone. Il
posizionamento corretto di questi presidi
consentono anche il corretto
allineamento degli arti. A seconda dei
casi un altro cuscino va posto dietro il
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rachide per permettere un appoggio del

paziente ed evitare il sovraccarico
eccessivo sulla spalla a contatto con il
letto. Un ultimo cuscino va
eventualmente posto sotto l'arto
superiore per mantenerlo in scarico ed
allineato.
Flessione del ginocchio con
extrarotazione dellanca
Se l'arto inferiore assume un
atteggiamento in flessione di ginocchio
ed extrarotazione d'anca, si pu
impostare un corretto allineamento
utilizzando cuscini imbottiti di materiale
inerte e posizionate sotto il gluteo e l'anca
interessati e mettendo un cuscino sotto al
cavo popliteo.
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Scelta della carrozzina e postura

seduta del paziente
- Carrozzina articolata con pedane
girevoli e braccioli smontabili per
facilitare i passaggi letto - carrozzina e
viceversa.
- Sistema di frenaggio facilmente
utilizzabile dal paziente.
- Ruota posteriore grande per dare la
possibilit al paziente di guidarla se in
grado.
- Guide per l'inserimento del tavolino
(deve essere di materiale lavabile e
disinfettabile) che consentono un
inserimento graduabile lungo i braccioli
della carrozzina, a seconda delle necessit
del paziente. Se lesigenza principale
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quella di dare sicurezza allammalato, il

tavolino viene spinto quasi a ridosso del
tronco del paziente, evitando cos che egli
scivoli. Se invece importante esercitare
il controllo del tronco, lasse viene
mantenuto lontano dando al paziente la
possibilit di muoversi. Il tavolo consente
anche di mantenere una postura
funzionale corretta degli arti superiori (se
presentano plegia o flaccidit),
importante mettere sotto al gomito un
cuscino imbottito di materiali inerti per
evitare ulcerazioni.
- Cuscino antidecubito che sfruttano
diversi principi e materiali: ad acqua, ad
aria con celle intercomunicanti fluttuanti,
in spugna di poliuretano, in poliuretano
viscoelastico, in schiuma viscoelastica
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automodellante.
- Per i pazienti che non hanno un buon
controllo del tronco e per quelli con
problemi ortostatici o comi, la carrozzina
deve avere tutte le caratteristiche
precedenti e inoltre deve avere lo
schienale alto e reclinabile le pedane
sollevabili, un appoggiatesta, un fermo da
posizionare in mezzo alle cosce per
evitare che il paziente scivoli.
Trattamento dell'immobilizzazione
Esistono tre principali linee guida per il
trattamento dei problemi legati
all'immobilit:
1) La terapia multifattoriale e focalizza
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il trattamento delle malattie, delle

menomazioni e degli altri fattori che
possono influenzare la disabilit.
2) Il paziente deve essere coinvolto
attivamente, ove possibile, nelle decisioni
terapeutiche e le sue preferenze devono
guidare verso gli obiettivi specifici della
terapia.
3) La terapia deve mirare al recupero
della funzione ed al miglioramento della
qualit della vita; il trattamento delle
malattie e delle menomazioni senza un
miglioramento complessivo delle attivit
del soggetto non vantaggioso e talora
pu risultare dannoso per le complicanze
iatrogene.
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Momento fondamentale del trattamento

della sindrome da immobilizzazione la
terapia riabilitativa, che ha come scopo il
ripristino delle funzioni e la prevenzione
dell'aggravamento della disabilit. Gli
elementi principali della riabilitazione del
paziente anziano sono pertanto l'attenta
valutazione delle capacit funzionali del
soggetto, il perseguimento di obiettivi
realistici, la prevenzione delle disabilit
secondarie e delle complicanze
dell'immobilizzazione, l'adattamento
delle capacit funzionali residue
all'ambiente e viceversa. La riabilitazione
dell'anziano non si identifica con la
rieducazione funzionale, che ne
rappresenta uno degli strumenti tecnici,
ma interviene sull'individuo nella sua
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globalit, dovendo considerare le

componenti psicofisiche, funzionali e
socio-ambientali.
Alcuni autori distinguono in geriatria i
termini di riabilitazione specifica ed
aspecifica.
La prima rivolta al soggetto anziano
colpito da malattia disabilitante al fine di
recuperarlo al pi alto livello di
autonomia possibile.
Le patologie pi frequenti a cui si
riferisce sono quelle di abituale riscontro
in medicina geriatrica: ictus cerebrale,
postumi di fratture ossee, morbo di
Parkinson, infarto miocardico e
scompenso cardiaco, BPCO. Comprende
le forme di riabilitazione intensiva o subintensiva post-acuzie ed generalmente
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attuata in ambiente specialistico (reparti

di riabilitazione e lungodegenza postacuzie, istituti di degenza riabilitativa).
La seconda si rivolge all'anziano che, in
conseguenza di uno stato di malattia e
della immobilit da essa indotta, vede
ridursi la propria capacit fisica in misura
tale da rendergli difficoltoso lo
svolgimento delle abituali attivit della
vita quotidiana, con ripercussioni spesso
negative sullo stato psico-cognitivo.
Quest'ultima comprende anche le forme
di riabilitazione estensiva o di
mantenimento come prosieguo dei
programmi intensivi ed generalmente
attuata nelle strutture residenziali o a
domicilio (tuttavia alcuni studi hanno
dimostrato la sua utilit anche nei
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pazienti anziani con acuzie).

La riabilitazione si avvale principalmente
di:
1) Fisioterapia, comprendente esercizi
per il range di movimento (chinesiterapia
attiva, attiva assistita e passiva), esercizi
di potenziamento muscolare, esercizi
propriocettivi, esercizi di coordinazione,
allenamento allo spostamento, esercizi di
deambulazione (con ausilio, con aiuto ed
autonoma), massoterapia ed esercizi di
condizionamento generale (combinazione
degli esercizi sopramenzionati).
2) Terapia strumentale, generalmente
utilizzata a scopo antalgico antinfiammatoria e miorilassante
(ultrasuonoterapia, magnetoterapia,
stimolazione nervosa elettrica
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transcutanea o TENS, idroterapia,

termoterapia, fototerapia, ecc.), ma anche
per il potenziamento muscolare
(elettrostimolazione con correnti di
Kotz).
3) Terapia occupazionale, finalizzata ad
incrementare la capacit del paziente di
eseguire le attivit di base e strumentali
del vivere quotidiano, stimolando
l'utilizzo delle capacit residue anche
attraverso l'uso di ausili (ad es. utensili
per la prensione, per mangiare e
cucinare; calzature apposite; sostegni,
sponde e corrimani appropriatamente
posizionati, sedili rialzati per la
minzione/defecazione, sedili per la
doccia, ecc.).
Una valutazione continuativa dei
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progressi e la prevenzione delle

complicanze mediche e psicologiche sono
di importanza fondamentale per il
processo riabilitativo nell'anziano, il che
conferma la necessit di una stretta
collaborazione tra gli operatori impegnati
nel trattamento del paziente con
sindrome da immobilizzazione. In
conclusione diviene facile comprendere
come il successo del trattamento
dell'immobilit possa migliorare in
maniera sostanziale la qualit della vita
delle persone anziane.
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Sindrome Ipocinetica

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Sindrome Ipocinetica

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Scuola di Medicazione

ridotta od assente autonomia nel

Per immobilit si definisce una

in rapporto al fatto che lanziano un

barocettori, il rallentamento dei riflessi,

autonomamente, i passaggi posturali, i

l'energia necessaria (apparato

Tra i fattori biologici sono compresi:

ipotrofia muscolare, deficit sensoriali

effetti collaterali di farmaci (sonnolenza

pu causare solitudine, indigenza e

movimento (ad es. bastoni o altri tipi di

Lattivit fisica infatti indispensabile

alla sua funzione di resistenza al carico,

progressiva perdita dell'escursione

Alla ripresa della posizione eretta dopo

stasi venosa il momento patogenetico

conseguente incremento del rischio

aggiunto un maggior rischio di sviluppare

consistenza liquida che simula un alvo

Una delle manifestazioni pi frequenti

modifica la configurazione anatomica

cerebrale, sofferenza metabolica indotta

delle relazioni interpersonali ed il

acute la prevalenza di lesioni da decubito

da parte di una superficie rigida

condizioni che ostacolano l'efficienza del

Ai fini della prevenzione e del recupero

letto nel trattamento di alcune patologie

sindrome ipocinetica infatti

Prevenzione delle lesioni da

3) protezione dagli effetti negativi

Valutazione dei fattori di rischio

inizialmente tutti i pazienti a rischio di

sedazione, malnutrizione, obesit,

Nella scala di Norton il rischio ritenuto

di Braden viene applicata ai nuovi

A seconda del punteggio individuato si

Le eventuali modificazioni delle

cute arrossata con un dito, se l'eritema

Ridurre i danni da pressione

- Assumere un adeguato apporto

parte a contatto con il letto venga

o schiume) per alleviare la pressione sui

importante per mantenere la cute

Evitare dispositivi tipo "ciambella".

previene lo scivolamento e le conseguenti

mutandina, per ridurre al minimo lo

il sedere durante gli spostamenti in

Per prevenire le lesioni da decubito

L'indicazione primaria quella di

inoltre proscritto luso della "padella".

della pelle) della pianta dei piedi, che pu

fattori di rischio, anche in pazienti ben

- registrare peso ed altezza nella

Dispositivi e presidi utili per

Nei pazienti costretti a restare a letto o in

chiusura dei capillari. Per ottenere questo

riferito agli altri tipi di materasso). Il

pressione deve essere tale da consentire

la ventilazione cutanea, sono a volte

di taglio. Realizzano, inoltre, una buona

elevato: sono indicati in quei pazienti che