PORTOCOLLO PER LA DIAGNOSI DEL DIABETE INSIPIDO

Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore: Prof. R. Troncone

Introduzione

Definizione: il Diabete Insipido (DI) è una condizione caratterizzata da poliuria ipostenurica con Osmolarità
urinaria inferiore all’Osmolarità plasmatica (UOsm/POsm<1) per ridotta o assente attività dell’ ADH.

Clinica: i sintomi più comuni sono poliuria con nicturia, possibile enuresi, sete e in alcuni casi anoressia.
Nella prima infanzia e nel neonato la polidipsia è assente e i sintomi possono essere quelli della
disidratazione cronica: febbre, vomito, costipazione, crescita stentata, ritardo dell’età ossea, sintomi
dell’ipernatremia.

Eziologia: Diabete Insipido Centrale (DIC): Idiopatico 52% (peduncolo ipofisario (PI) normale 24%; PI
ispessito 23%; malformazione del SNC 5%); Istiocitosi a cellule di Langherans 15%; tumori intracranici 23%
(germinoma 8%, craniofaringioma 8%, post-resezione 7%); familiare 6%; post-traumatica 3%;
Diagnosi
poliendocrinopatia autoimm 1% . Diabete Insipido Nefrogenico (DIN): Acquisito: rene policistico, alcuni
farmaci (anfotericina, litio etc), gravidanza. Familiare: mutazione del recettore V2 (Xlinked), mutazione
Anamnesi: in caso di riferita poliuria e sospetto di DI, ricercare i seguenti elementi chiave in anamnesi: età di
dell’acquaporina
insorgenza, storia(autosomica
personale e recessiva).
familiare di autoimmunità, familiarità per DI, storia di traumi cranici, assunzione
Responsabile:
di farmaci che possono determinare danni renali e poliuria, altri sintomi e segni oltre la poliuria: cefalea,
anomalie del visus, dolore osseo, convulsioni, rash, artrite, tosse, uveite, colestasi. Procedere quindi con il Prof. Mariacarolina Salerno
seguente algoritmo diagnostico (allegato 1).
AIF:
Step 1: definire la poliuria

(1) Effettuare il bilancio del liquidi ingeriti ed emessi nelle 24 ore per almeno due giorni. Si può parlare di Dott.ssa Ilaria De Simone
poliuria in caso di:

emissione di >2 litri urine/m2 /die oppure

Bibliografia:
Output urinario Età
Pediatric Endocrinology;
>130 cc/kg/die Neonato
physiology, Patophysiology and
>80 cc/kg/die 1- 24 mesi Clinical Aspects.
>60 cc/kg/die <10 anni
M. MAGHNIE et al.CENTRAL
>30-40 cc/kg/die >10 anni DIABETES INSIPIDUS IN
CHILDREN AND YOUNG ADULTS
(2) Misurare il peso specifico urinario (v.n. 1015-1025) The New England Journal of
(3) Misurare l’Osmolarità Urinaria (UOsm) ( v.n. 300-800 mOsm/kg H2O) Medicine; October 5, 2000.

In caso di poliuria ipo-osmolare e ipostenurica procedere allo Step 2. A. MAKARYUS, S. I. McFARLANE:

Diabetes insipidus:Diagnosis and
Step 2: escludere le altre cause di poliuria ipo-osmolare
treatment of a complex disease
Cleve Clin J Med. 2006 Jan;73(1):65-
Il dosaggio di Na, K, Ca, Crea, Urea plasmatici esclude insuff. renale cronica, nefropatia con perdita di 71. Review
K e la S. di Bartter. La valutazione degli elettroliti delle 24 h esclude l’acidosi tubulare renale e
l’ipercalciuria. A. BAPJPAI et al. Central Diabetes
Insipidus: Clinical Profile and
In caso di negatività degli esami la diagnosi differenziale è tra Diabete Insipido (centrale o nefrogenico) e factors indicating Organic
polidipsia psicogena. Pertanto passare allo step 3. Etiology in children. Indian
Pediatrics. 2008 June; 45.
Step 3: valutare l’osmolarità plasmatica (POsm) e il rapporto UOsm/POsm
S. Ghirardello, M. MAGHNIE et al:The
 Valori normali di POsm sono 275-295 mOsm/kg H2O.
Diagnosis of Children with
E’ possibile calcolare la POsm con la seguente formula: 2x Na + Glu*/18 + Urea/2.8
Central Diabetes Insipidus:J
 Valore normale del rapporto UOsm/POsm >1.5 Pediatr Endocrinol Metab. 2007
Mar;20(3):359-75.
Se POsm ≥300 mOsm/kgH2O in più determinazioni o Na +> limiti superiori del range di riferimento in più
determinazioni si può procedere direttamente al test con Desmopressina (step 5) senza effettuare il test
dell’assetamento (step 4) in quanto i criteri per la diagnosi di DI sono già raggiunti. In caso contrario procedere
*N.B. Il glucosio nella formula è in
con lo step 4. mg/dl . Si ricordi che il glucosio delle
urgenze può sottostimare la reale
glicemia; è consigliabile determinarla
tramite glucometer dallo stesso
prelievo.
Step 4: diagnosi differenziale tra diabete insipido e polidipsia psicogena, il test della sete.

(1) Preparare il paziente:

- Prima di effettuare il test valutare gli ormoni ipofisari ed in particolare ACTH, cortisolo, TSH, FT4. L’ipocortisolismo maschera la diagnosi di DI;
in caso di deficit somministrare idrocortisone nelle 48 ore prima del test alle dosi sostitutive (8-10 mg/m 2).
- L’introito di liquidi non deve essere limitato prima del test.
- Far assumere una colazione leggera con minima quantità di acqua al mattino presto prima di iniziare il test

(2) Durata del test: in genere 14 ore. In casi particolari, come per bambini molto piccoli o per i pazienti in cui il sospetto di DI centrale totale sia
molto forte, si può prevedere una durata inferiore (7 ore).

(3) Il Test della sete, procedura (vedi allegato 2):

-A tempo 0: segnare ora, peso corporeo e calcolarne il 5%, misurare la Pa e la FC, misurare la TC, raccogliere un campione di urine e misurare
Peso specifico e UOsm,misurare il Na plasmatico, determinare la POsm, sia da laboratorio che calcolata.

- Ogni ora: segnare ora, peso corporeo, misurare la Pa e la FC, misurare la TC

-Ogni due ore: segnare ora, peso corporeo, misurare la Pa e FC, misurare la TC, misurare il volume di urine emesso e valutare Peso specifico e
UOsm, misurare il Na plasmatico, determinare la POsm, sia da laboratorio che calcolata.

(4) Test della sete, criteri per interruzione e lettura:

• Perdita di 5% del peso corporeo di partenza

• Osm plasmatica ≥300 mOsm/kg Test diagnostico per Diabete Insipido

• Na+ > limiti superiori del range di riferimento (145 o 150 mmol/L)

• Osmolarità urinaria> 750 mOsm/kg H2O Test negativo per Diabete Insipido

(5) Valutare le ultime UOsm e POsm del test tenendo presente che:

UOsm attesa alla fine del test della sete POsm attesa alla fine del test della sete
Normale 1.056 ± 747 283 ± 1
DI parziale 511 ± 117 298 ± 9
DI centrale totale 150 ± 70 312 ± 15

Se il Test della sete risulta diagnostico per Diabete Insipido la diagnosi differenziale è tra la forma centrale e quella nefrogenica. Si passa pertanto allo
step 5

Step 5: diagnosi differenziale tra Diabete Insipido Centrale e Nefrogenico: Test con Desmopressina.

(1) Può essere effettuato sia alla fine del test della sete sia la mattina successiva

(2) Procedura:

- Accertarsi di avere a diposizione Minirin spray nasale (5µg/puff) o Minirin compresse (60 µg/cpr)

- A tempo 0 somministrare 5-10 µg di desmopressina per via nasale a seconda dell’età (nel bambino più grande è possibile somministrare
fino a 20 µg)

- Dopo 1 ora, dopo 2 ore e dopo 4 ore misurare il volume urinario, PA, FC , raccogliere urine e misurare Osmolarità urinaria e peso
specifico, eseguire prelievo per biochimica e osmolarità plasmatica.

(3) Lettura:

Aumento Osm Urinaria 1 h dopo desmopressina rispetto ai valori basali

DI nefrogenico <50% *
DI centrale totale o parziale ≥50%
* In caso di diabete insipido nefrogenico, in genere, la UOsm dopo DDAVP resta <300 mOsm/kg H2O.

N.B.: dopo il test limitare l’intake di acqua alle perdite verificatesi nel corso della procedura per il rischio di intossicazione di acqua.
 Completamento diagnostico per il Diabete Insipido Centrale

Giunti alla diagnosi di DI centrale si dovrà definire l’eziologia e sarà pertanto utile richiedere:

 RM dell’area ipotalamo-ipofisaria con e senza m.d.c.

 IGF1, ACTH, cortisolo, TSH e FT4 se non già effettuati (funzionalità dell’ipofisi anteriore)
 βHCG e α-fetoproteina (germinomi)
 Anticorpi anti-ipofisi (forme autoimmuni)

In casi selezionati

 DNA per indagine delle forme familiari (difetto di sintesi dell’ADH ereditato in modo sia autosomico dominante che X linked)

Possibili risultati della RM e conseguente follow-up:

1. Massa nell’area ipotalamo-ipofisaria Citologia del liquido cerebro-spinale, markers tumorali, biopsia della lesione;
terapia specifica.

2. Perdita dell’iperintensità dell’ipofisi posteriore (IIP), normali le altre strutture cerebrali RM ogni 4-6 mesi per 2 anni poi ogni
anno per 3 anni, associato a follow-up
3. Ispessimento del peduncolo ipofisario (>3mm e ≤ 6.5-7 mm) oltre alla perdita di IIP endocrinologico.

In caso di progressione dell’ispessimento del peduncolo ipofisario (> 6.5-7 mm) e/o di aumento del volume dell’ipofisi anteriore o
coinvolgimento del 3° ventricolo valutare : markers tumorali e la citologia, la pleiocitosi, le proteine del liquido cerebrospinale

Se liquido cerebrospinale Se liquido cerebrospinale

negativo: considerare patologico: effettuare
processo autoimmune biopsia del peduncolo
(dosare Ab anti
AVPc),neurosarcoidosi
(effettuare Rx torace),
Istiocitosi a cellule di
Langherans
Allegato 1: algoritmo diagnostico del Diabete Insipido

Escludere deficit di cortisolo

Allegato 2: scheda riassuntiva per il test della sete

ORA Peso % FC PA TC Vol. Peso Osm. urine Osm. plasma Osm. plasma Sodio
urine spec. misurata calcolata plasma
peso
perso
0h

1h

2h

3h

4h

5h

6h

7h

8h

9h

10h

11h

12h

13h

14h

Legenda: bordati di rosso i parametri da valutare a tempo 0 e poi ogni ora; bordati di blu i parametri da valutare a tempo 0 e poi ogni due ore