FOCUS DIABETE

CORSO AIMS 2022-2023

 INDICE ARGOMENTI

 Introduzione
 Criteri diagnostici
 Altri tipi di diabete
 Terapia
 GLP-1ra
 SGLT2
 Insulina

 Caso clinico
FOCUS DIABETE
 Complicanze acute
 DIABETE MELLITO

“La vita di questi pazienti è breve,

spiacevole e dolorosa; la sete è
implacabile ed essi assumono quantità
eccessive di liquidi che aumentano
ancor più la quantità di urine che viene
emessa. È impossibile farli smettere di
bere o di urinare”

Areteo di Cappadocia, I secolo d.C.

DM: DIAGNOSI

 X1 - glicemia random ≥ 200 mg/dL + sintomi classici del DM / complicanza acuta

 X2 - glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dL

- glicemia a 2 ore di tolleranza glucidica orale ≥ 200 mg/dL

- HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %)
PREDIABETE
Normale Prediabete Diabete

IFG
100 125
Glicemia
99 126

IGT
140 199
Carico
139 200

39 (5,7%) 46 (6,4%)
HbA1c 36 (5,6%) 48 (6,5%)
EFFETTO DELL’ESERCIZIO FISICO
EFFETTO DELL’ESERCIZIO FISICO
Domanda

# G68 Il valore soglia per l'emoglobina glicata, indicativo di diabete, è:

A. 6 %
B. 6.5 %
C. 7 %
D. 7.5 %
Domanda

# G68 Il valore soglia per l'emoglobina glicata, indicativo di diabete, è:

A. 6 %
B. 6.5 %
C. 7 %
D. 7.5 %
Uno tra i seguenti criteri non è sufficiente per formulare diagnosi di diabete mellito secondo i criteri della
American Diabetes Association (ADA):

A. Glicemia venosa random di 206 mg/dL associata a poliuria, polidipsia, perdita di peso
B. Glicemia venosa di 388 mg/dL due ore dopo un carico orale di glucosio (75 grammi)
C. Due determinazione in due giorni diversi di glicemia venosa a digiuno di 130 e 135 mg/dl, senza clinica di
iperglicemia
D. Glicemia a digiuno di 128 mg/dL e glicemia venosa di 200 mg/dL dopo due ore di carico orale di glucosio
Uno tra i seguenti criteri non è sufficiente per formulare diagnosi di diabete mellito secondo i criteri della
American Diabetes Association (ADA):

A. Glicemia venosa random di 206 mg/dL associata a poliuria, polidipsia, perdita di peso
B. Glicemia venosa di 388 mg/dL due ore dopo un carico orale di glucosio (75 grammi)
C. Due determinazione in due giorni diversi di glicemia venosa a digiuno di 130 e 135 mg/dl, senza clinica di
iperglicemia
D. Glicemia a digiuno di 128 mg/dL e glicemia venosa di 200 mg/dL dopo due ore di carico orale di glucosio
DM: CLASSIFICAZIONE

 DMT1 e DMT2

 Diabete gestazionale

 LADA e MODY

 Altri tipi di diabete

DAL DM II AL DM I ATTRAVERSO DOUBLE
DIABETES E LADA

100%
FUNZIONE β CELLULARE

DMT2
DOUBLE
DIABETES

LADA
DMT1

0 100 %
INSULINO- SENSIBILITÀ
CARATTERISTICHE DEL LADA

• Diagnosi in età adulta (>30 anni)

• Soggetti normopeso

• Esordio graduale e graduale comparsa di insulino-deficienza

• Presenza di autoanticorpi

• Basso c-peptide

• Non sempre presente familiarità per DM

CARATTERISTICHE DEL MODY

• Diagnosi nell’infanzia/adolescenza

• Mutazioni monogeniche autosomiche dominanti

• Difetto primario della secrezione insulinica

• Assenza di autoanticorpi
TIPI DI MODY
GENE INTERESSATO DIFETTO

MODY 1 HNF-4α SECREZIONE INSULINICA

MODY 2 GLUCOKINASI SECREZIONE INSULINICA

MODY 3 HNF-1α SECREZIONE INSULINICA

MODY 4 IPF SECREZIONE INSULINICA

MODY 5 HNF-1β SECREZIONE INSULINICA

MODY 6 NeuroD1/β2 SECREZIONE INSULINICA

TERAPIA
EDUCAZIONE DIABETOLOGICA,
ALIMENTAZIONE, ESERCIZIO FISICO
DM1: insulina

DM2: lifestyle ➝ ipoglicemizzanti ➝ insulina

Bimbi, gravidanza: alcuni ipoglicemizzanti controindicati

Controllo glicemico:

Obiettivi:

• preprandiale 70 - 130 mg/dL (in gravidanza <90 mg)

• postprandiale < 160 mg/dL (in gravidanza <130 mg/dL)

• HbA1c < 53 mmol (7 %)

Domanda

(#97) Quale dei seguenti è uno dei principali meccanismi d'azione della metformina?
A. Stimolazione della sintesi di insulina dalle cellule B pancreatiche
B. Riduzione della gluconeogenesi epatica
C. Stimolazione del rilascio di insulina dalle cellule B pancreatiche
D. Stimolazione della secrezione del peptide glucagone-simile
Domanda

(#97) Quale dei seguenti è uno dei principali meccanismi d'azione della metformina?
A. Stimolazione della sintesi di insulina dalle cellule B pancreatiche
B. Riduzione della gluconeogenesi epatica
C. Stimolazione del rilascio di insulina dalle cellule B pancreatiche
D. Stimolazione della secrezione del peptide glucagone-simile
 Domanda #43 SSM 2017

Quale dei seguenti esami di laboratorio è più

importante e specifico nel monitoraggio di una A. Clearance della creatinina
terapia con metformina, in quanto una sua
alterazione significativa è un'indicazione alla
sospensione di tale terapia?
B. Enzimi di necrosi muscolare (CK)

C. Calcemia

D. Uricemia

E. Elettroforesi siero-proteica
 Domanda #43 SSM 2017

Quale dei seguenti esami di laboratorio è più

importante e specifico nel monitoraggio di una A. Clearance della creatinina
terapia con metformina, in quanto una sua
alterazione significativa è un'indicazione alla
sospensione di tale terapia?
B. Enzimi di necrosi muscolare (CK)

C. Calcemia

D. Uricemia

E. Elettroforesi siero-proteica
 Domanda #37 (riferita allo scenario n.27) SSM 2019
SCENARIO
Scenario 27
Un uomo di 72 anni sviluppa un diabete mellito di tipo 2. Dopo un iniziale approccio basato su modifica della dieta e
dello stile di vita, si decide di avviare una terapia farmacologica. Il paziente non ha altre comorbidità significative.

Quale dei seguenti farmaci è considerato di prima

scelta? A. Insulina

B. Gliclazide

C. Acarbosio

D. Liraglutide

E. Metformina
 Domanda #37 (riferita allo scenario n.27) SSM 2019
SCENARIO
Scenario 27
Un uomo di 72 anni sviluppa un diabete mellito di tipo 2. Dopo un iniziale approccio basato su modifica della dieta e
dello stile di vita, si decide di avviare una terapia farmacologica. Il paziente non ha altre comorbidità significative.

Quale dei seguenti farmaci è considerato di prima

scelta? A. Insulina

B. Gliclazide

C. Acarbosio

D. Liraglutide

E. Metformina
 SSM 2022
SCENARIO
Una donna di 49 anni si presenta al medico curante con un valore di glicemia a digiuno di 146 mg/dl e di emoglobina glicata 54
mmol/mol. Ha un’anamnesi familiare positiva per diabete e ipertensione ed è a sua volta ipertesa, in trattamento con un ACE-
inibitore.Ha un indice di massa corporea di 28 kg/m2 e presenta anche una ipertrigliceridemia. Un’ecografia addome mostra steatosi
epatica, pancreas e ghiandole surrenali nella norma.

Quale è la diagnosi più probabile?

A. Diabete mellito tipo 1

B. Diabete mellito secondario

C. Diabete insipido

D. Diabete mellito tipo 2

E. Domanda 27: (codice domanda: ssm2022167)

E. Alterata glicemia a digiuno
 SSM 2022
SCENARIO
Una donna di 49 anni si presenta al medico curante con un valore di glicemia a digiuno di 146 mg/dl e di emoglobina glicata 54
mmol/mol. Ha un’anamnesi familiare positiva per diabete e ipertensione ed è a sua volta ipertesa, in trattamento con un ACE-
inibitore.Ha un indice di massa corporea di 28 kg/m2 e presenta anche una ipertrigliceridemia. Un’ecografia addome mostra steatosi
epatica, pancreas e ghiandole surrenali nella norma.

Quale è la diagnosi più probabile?

A. Diabete mellito tipo 1

B. Diabete mellito secondario

C. Diabete insipido

D. Diabete mellito tipo 2

E. Domanda 27: (codice domanda: ssm2022167)

E. Alterata glicemia a digiuno
 ANTIDIABETICI ORALI (ADO)
Gruppo M. azione Metabol. Vantaggi Svataggi CI
SU Secretagoghi Renale, Glicemia a Ipoglicemie lunghe Ins. epatica,
azione lenta epatico digiuno e gravi renale
↑ ponderale

Meglitinide Secretagoghi Epatico Glicemia PP Ipoglicemie corte Ins. epatica

“glinide” azione rapida Ins renale ↑ ponderale

Biguanidi ↓ resistenza Epatico ↓ ponderale Sintomi digestivi 4 insuff

(metformina) insulina NO ipoglic Ac lattica (raro) Etilismo
“centrale”

TZD ↓ res. insulina Epatico NO ipoglic Ritenz H2O-Na Ins. epatica

“glitazoni” “periferico” ↑RCV e cardiaca
- PPARϒ- Fratture osee

Inibitori dell’α glucosidasi Intestinale, Glicemia PP Poco efficaci Ins. epatica

intestinali epatico NO ipogl. Flatulenza e malattie
Intestino corto intestinali
 EFFETTO INCRETINICO
20 20

Glucose [mmol/l]

Glucose [mmol/l]
La stessa quantità di glucosio
15 15 somministrata per os
stimola una secrezione Insulinica
10 10 molto più intensa che se
somministrata ev.
5 5

0 0
0 60 120 180 0 60 120 180
Time (min) Time (min)

Control Subjects Type 2 Diabetes

500 500

Insulin [pmol/l]
Insulin [pmol/l]

400 400
300 300
Intravenous Glucose
200 200 *
*
* Oral Glucose
100 100
0 0
0 60 120 180 0 60 120 180
Time (min) Time (min)
 GLP-1 SNC:
Promotes satiety and
reduces appetite

GLP-1: Secreted upon

the ingestion of food ALPHA CELLS:
↓ Glucose-dependent
postprandial
glucagon secretion

BETA CELLS: LIVER:

Enhances glucose-dependent ↓ Glucagon reduces
insulin secretion hepatic glucose output

STOMACH:
Helps regulate gastric
Data from Flint A, et al. J Clin Invest 1998;101:515-520. Data from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand 1997;160:413-422.
Data from Nauck MA, et al. Diabetologia 1996;39:1546-1553. Data from Drucker DJ. Diabetes 1998;47:159-169.
emptying
LE INCRETINE

Stimolano della secrezione insulinica glucosio-dipendente

Sopprimono la secrezione del glucagone in presenza di iperglicemia
Rallentano lo svuotamento gastrico con riduzione del picco
glicemico post-prandiale (ARGLP-1)
Riducono l’appetito e l’apporto calorico (ARGLP-1)
Ripristinano la prima fase di secrezione insulinica

Analoghi del GLP-1

EFFETTO INCRETINICO

↑ secrezione insulinica
GLP-1 ↓ secrezione glucagone
GIP
Inibisce svuotamento gastrico
EFFETTO INCRETINICO

GLP-1 Analoghi ↓ponderale Via sc*

GIP GLP-1 ↓↓HbA1c Disturbi digestivi
No ipoglicem €€€

Peso neutro ↓HbA1c

DPP-IV Inibitori DPP-IV No ipoglicem Disturbi digestivi
Via orale €€

NB: FDA ha approvato il primo GLP-1RA per os (Semaglutide)

TERAPIE INCRETINICHE
Inibitori di DPP-4 Analoghi GLP-1
o Sitagliptin o Liraglutide
o Vildagliptin o Exenatide
o Saxagliptin o Semaglutide
o Alogliptin o Lixisenatide
o linagliptin

LAR: Long Acting Release

(exenatide, lixisenatide)
(exenatide, lixisenatide)
(#151) Nella patogenesi del diabete può essere coinvolta la carenza di incretine (GLP-1 e GIP),
queste:
A. diminuiscono l'assorbimento del glucosio
B. diminuiscono la produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas
C. rallentano la motilità e dunque lo svuotamento gastrico e diminuiscono l'appetito
D. incrementano la termogenesi post-prandiale
(#151) Nella patogenesi del diabete può essere coinvolta la carenza di incretine (GLP-1 e GIP),
queste:
A. diminuiscono l'assorbimento del glucosio
B. diminuiscono la produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas
C. rallentano la motilità e dunque lo svuotamento gastrico e diminuiscono l'appetito
D. incrementano la termogenesi post-prandiale
Filtered glucose
load 180 g/day EMPAGLIFLOZIN, DAPAGLIFLOZIN,
CANAGLIFLOZIN, ERTUGLIFLOZIN

SGLT2

In T2D, SGLT2 is
upregulated,
glucose
re-absorption is
increased and
SGLT1 urinary glucose
excretion is
decreased
Filtered glucose
load 180 g/day EMPAGLIFLOZIN, DAPAGLIFLOZIN,
CANAGLIFLOZIN, ERTUGLIFLOZIN

SGLT2 inhibitors
SGLT2
SGLT2
Inhibitor reduce glucose
re-absorption
in the proximal
tubule, leading to
urinary
SGLT1
glucose
excretion* and
osmotic diuresis
SGLT2 INIBITORI

Empagliflozin

Dapagliflozin

Canagliflozin

Ertugliflozin
RENAL GLUCOSE RE-ABSORPTION AND
EXCRETION
The amount of glucose filtered
Glucose re-absorption is
increases linearly with increasing
Glucose
increased in T2D...
Glucose plasma glucose concentration
filtration
excretion
... reducing
Tmax is the the
transport
amount maximum
of
Tmax for glucose
glucose excreted
(maximum
at a given
glucose
level
reabsorption)
of blood glucose
Glucose flux

Glucose
re-absorption SGLT2 inhibitors lower the
Above a certain threshold of
amount of glucose that can be
plasma glucose, glucose
Glucose re-absorbed, i.e., lower the renal
appears in the urine
re-absorption threshold/Tmax
on SGLT2
inhibition
This increases glucose excretion

0 90 180 270 360 450 540

Plasma glucose (mg/dL)

Nair S and Wilding JPH. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:34–42.

 Domanda #42 SSM 2018
SCENARIO
In un uomo di 78 anni è stata iniziata recentemente una terapia per diabete mellito di tipo 2. Alla visita di controllo lamenta
nausea e dolore addominale. Il paziente si presenta tachicardico (112 bpm) e tachipnoico (26 atti respiratori al min). Gli
esami del sangue evidenziano: creatininemia 1.47 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 4.01 mEq/L, Cl 100 mEq/L, pH arterioso 7.26,
pCO 18 mmHg, HCO 8.1 mmol/L.

Quale farmaco utilizzato per la terapia del diabete

di tipo 2 può più frequentemente portare a tale A. Canaglifozin
quadro clinico?
AAAA
B. A
Linagliptin

C. Acarbosio

D. Rosiglitazone

E. Metformina
 Domanda #42 SSM 2018
SCENARIO
In un uomo di 78 anni è stata iniziata recentemente una terapia per diabete mellito di tipo 2. Alla visita di controllo lamenta
nausea e dolore addominale. Il paziente si presenta tachicardico (112 bpm) e tachipnoico (26 atti respiratori al min). Gli
esami del sangue evidenziano: creatininemia 1.47 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 4.01 mEq/L, Cl 100 mEq/L, pH arterioso 7.26,
pCO 18 mmHg, HCO 8.1 mmol/L.

Quale farmaco utilizzato per la terapia del diabete

di tipo 2 può più frequentemente portare a tale A. Canaglifozin
quadro clinico?
AAAA
B. A
Linagliptin

C. Acarbosio

D. Rosiglitazone

E. Metformina
TERAPIA INSULINICA (NEL DM2)
Pz DM2 scompensato

Basale + OHA

Basale + 1 Rapida
3 Rapide

Basale + 2 Rapide

Basal Bolus
DAL 1922 AD OGGI
DALLE INSULINE ANIMALI ALL’INSULINA
UMANA
 Insulina Regolare Eli Lilly
Insulina Regolare Novo Nordisk

INSULINE IN Analoghi rapidi dell’insulina

Insulina Lispro Eli Lilly

COMMERCIO
Insulina Aspart Novo Nordisk
Insulina Glulisine Sanofi Aventis

IN ITALIA
Insuline umane premiscelate
Insulina umana premiscelata 30/70 (30% insulina umana, Eli Lilly, Novo Nordisk
solubile, 70% insulina umana protaminata)
Insulina umana premiscelata 50/50 (50% Insulina umana, Eli Lilly, Novo Nordisk
solubile, 50% Insulina umana protaminata)

Analoghi bifasici dell’insulina

Insulina Lispro bifasica 25/75 (25% Insulina Lispro, Eli Lilly
75% insulina Lispro protaminata)
Insulina Lispro bifasica 50/50 (50% Insulina Lispro, Eli Lilly
50% insulina Lispro protaminata)
Insulina Aspart bifasica 30/70 (30% Insulina Aspart, Novo Nordisk
70% insulina Aspart protaminata)
Insulina Aspart bifasica 50/50 (50% Insulina Aspar, Novo Nordisk
50% insulina Aspart protaminata)
Insulina Aspart bifasica 70/30 (70% Insulina Aspart, Novo Nordisk
30% insulina Aspart protaminata)
Insuline umane ad azione intermedia
NPH Eli Lilly, Novo Nordisk

Analoghi dell’insulina ad azione intermedia

NPL Eli Lilly

Analoghi dell’insulina ad azione protratta

Insulina Detemir Novo Nordisk
Insulina Glargina Sanofi Aventis
Insulina Degludec Novo Nordisk
TERAPIA INSULINICA
Preparazione Picco, ore Durata d’azione, ore
Analoghi lispro 1,5 3
Rapidi aspart
Glulisina
Ultra Rapida Aspart 30’-1h 2
ultrarapida

Insuline regolare 3 6
Umane cristallina

Protaminate NPH 6 12
NPL

Analoghi detemir - 24
Basali Glargine
Glargine300

Ultralente degludec - >40

TERAPIA INSULINICA
Trattamento intensivo: lenta + rapida

• Miglior controllo glicemico

• ↓ complicanze micro e macrovascolari
• ↑ rischio di ipoglicemia
 LE DUE COMPONENTI DELL’IPERGLICEMIA:

BASAL BOLUS
400 BOLI
TERAPIA BASALE

PPG
Glicemia plasmatica (mg/dl)

300

FBG
200

100

0
6 10 14 18 22 2 6
Adattato da Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86. Pasto Pasto
Pasto
INPATIENT GLUCOSE TARGETS:

Hospital Unit Treatment Goal

Intensive/critical care
Glucose range, mg/dL 140-180*
General medicine and surgery, non-ICU

Premeal glucose, mg/dL <140*

Random glucose, mg/dL <180*

*Provided target can be safely achieved.

ICU = intensive care unit

INSULINA IN INFUSIONE
ENDOVENOSA
o Nelle EMERGENZE METABOLICHE (chetoacidosi diabetica e coma iperosmolare) TARGET 140-180 mg/dl!

o Nel paziente CRITICO

o Nel paziente NON CRITICO

• che non si alimenta per os
• con valori non a target con la terapia sottocutanea
• in periodo PERIOPERATORIO
• sottoposto ad intervento di CARDIOCHIRURGIA
• sottoposto ad intervento di TRAPIANTO D’ORGANO
• in SHOCK CARDIOGENO
• in TERAPIA STEROIDEA AD ALTE DOSI
PROBLEMI DELLA TERAPIA INSULINICA
Problema Soluzione
Paura dell’iniezione (Insulina orale)

Addestramento del paziente Educazione continua

Protaminate da risospendere Detemir e Glargine e Degludec

Lipoipertrofia Educazione continua

Analoghi rapidi non ancora sufficientemente “rapidi” (Diversi tentativi)

Analoghi lenti non ancora sufficientemente “lenti” Degludec (Glargine U300, Lispro
Pegilata)
Necessità di rispettare gli orari di somministrazione Degludec

Aumentato rischio di ipoglicemia Tutti gli analoghi + Degludec

(Glargine U300, Lispro Pegilata)
Guadagno di peso Detemir (Lispro Pegilata)

Alto fabbisogno insulinico (> 200 U /die) (Lispro U200)

IL FUTURO?

MDI (Multi Daily Insulin Injections) vs CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) MICROINFUSORI

SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) vs CGM (Continuous Glucose Monitoring) SENSORI
L’algoritmo della terapia
L’algoritmo della terapia
L’algoritmo della terapia
CASO CLINICO
Carlo, 54 anni, ag. comm.
• Nonno paterno con DM II, madre e zia con storia di cardiopatia
ischemica, entrambi i genitori ipertesi.
• Nulla di rilevante all’anamnesi remota.
• Paziente obeso (BMI 32), con massimo peso raggiunto 105 kg 2 anni fa,
e iperteso.
• Alvo e diuresi riferiti regolari. Non fuma.
• Assume saltuariamente alcolici.
• Due mesi fa in concomitanza con reazione orticarioide di ndd praticava
ciclo di 20 gg di terapia con prednisone.
• Dopo poche settimane: polidipsia, saltuaria nicturia, astenia cronica (in
assenza di variazioni di peso)
CASO CLINICO

Agli esami ematici:

• Glicemia a digiuno: 192 mg/dl

• Urine: glucosio +++, miceti +, nitriti ++. Chetoni assenti
• Colesterolo HDL 36, LDL 126, Trigliceridi 247 mg/dl
• Circonferenza vita: 120 cm
• Funzionalità epatica e renale nella norma
• HbA1c: 8,5%
• PA: 150/90 mmHg
CASO CLINICO
Approccio terapeutico iniziale:
Il paziente si rivolge al medico curante, che pone diagnosi di DM II e prescrive:
• Dieta ipoglucidica
• Terapia con metformina 500 mg ai 2 pasti principali
• Terapia con ramipril 2,5 mg al giorno

Dopo 4 mesi:
• Glicemia a digiuno 158 mg/dl
• Hba1c 8,0%
• Routine nella norma
• Es. urine con evidenza di microalbuminuria.
• Peso 98 kg (- 3 kg)
• BMI: 30,9 kg/m2
• PA: 140/90 mmHg
CASO CLINICO
ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO:
• Aumentare metformina?

• Associare altri OHA?

• Associare incretine/inibitori DPP IV?

• Aggiungere terapia insulinica?

CASO CLINICO
La scelta del SECONDO Farmaco:
Il medico curante decide di aggiungere un altro ipoglicemizzante
orale, e prescrive: Gliclazide 30 mg, 1 compressa a colazione

Dopo 4 mesi (8 mesi dal baseline):

• Glicemia a digiuno 145 mg/dl
• Hba1c 8,2%
• Routine nella norma
• Es. urine nei limiti della norma.
• Peso, BMI e PA invariati.
CASO CLINICO
ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO:
• Aumentare metformina?

• Associare altri OHA?

• Associare incretine/inibitori DPP IV?

• Aggiungere terapia insulinica?

CASO CLINICO
La scelta del SECONDO Farmaco -2:
Il medico curante decide di inviare il paziente presso il vostro ambulatorio
specialistico.
Modifiche terapeutiche:
• Sospedere Gliclazide 30 mg,
• Iniziare Liraglutide 0,6 mg/die, aumentando il dosaggio fino a 1,8 mg/die.

Dopo 4 mesi (12 mesi dal baseline):

• Glicemia a digiuno 108 mg/dl
• Hba1c 6,7%
• Routine nella norma, LDL 102 mg/dl
• Es. urine nei limiti della norma.
• Peso 90 Kg (- 8 Kg).
• BMI 28,4
• PA 135/80 mmHg.
 Disordine metabolico causato
da una progressiva e selettiva
distruzione, su base
autoimmune, delle cellule  del
pancreas endocrino in soggetti
geneticamente predisposti

DIABETE MELLITO TIPO 1

 Domanda #M12 SSM 2018
SCENARIO
Un ragazzo di 14 anni si presenta con storia recente di polidipsia e poliuria, con calo ponderale.

Quale delle seguenti alterazioni degli esami di

laboratorio permetterebbe, se presente, di porre A. Glicemia random= 185 mg/dL
diagnosi di diabete mellito?
B. Insulina plasmatica a digiuno=15 microU/mL

C. Emoglobina glicata= 7% (53 mmol/mol)

D. Glicemia a digiuno= 118 mg/dL

 Domanda #M12 SSM 2018
SCENARIO
Un ragazzo di 14 anni si presenta con storia recente di polidipsia e poliuria, con calo ponderale.

Quale delle seguenti alterazioni degli esami di

laboratorio permetterebbe, se presente, di porre A. Glicemia random= 185 mg/dL
diagnosi di diabete mellito?
B. Insulina plasmatica a digiuno=15 microU/mL

C. Emoglobina glicata= 7% (53 mmol/mol)

D. Glicemia a digiuno= 118 mg/dL

 Domanda #M13 SSM 2018

Qualora la diagnosi di diabete mellito fosse

confermata, quale dei seguenti ulteriori reperti sarà A. Iperinsulinemia
più probabilmente rilevato?
B. Presenza di anticorpi anti-isole pancreatiche

C. Segni di insufficienza renale cronica

D. Alcalosi metabolica
 Domanda #M13 SSM 2018

Qualora la diagnosi di diabete mellito fosse

confermata, quale dei seguenti ulteriori reperti sarà A. Iperinsulinemia
più probabilmente rilevato?
B. Presenza di anticorpi anti-isole pancreatiche

C. Segni di insufficienza renale cronica

D. Alcalosi metabolica
 Domanda #M14 SSM 2018

Risolta l'acuzie iperglicemica e posta la diagnosi di

diabete mellito di tipo 1, qual è la prima linea di A. Glibenclamide e dieta
terapia?
B. Acarbosio e metformina

C. Metformina ed esercizio fisico

D. Insulina ed esercizio fisico

 Domanda #M14 SSM 2018

Risolta l'acuzie iperglicemica e posta la diagnosi di

diabete mellito di tipo 1, qual è la prima linea di A. Glibenclamide e dieta
terapia?
B. Acarbosio e metformina

C. Metformina ed esercizio fisico

D. Insulina ed esercizio fisico

DIABETE MELLITO DI TIPO 1
o A base autoimmune

o Infiltrazione di linfociti T CD4+ e CD8+ e macrofagi nelle isole pancreatiche

o Presenza di autoanticorpi verso le cellule dell’isole di Langherans

o Distruzione delle cellule-  pancreatiche comportando la insulino deficienza

o Eziopatologia multifattoriale:
• Basi Genetiche:
• 50% di presenza in gemelli,
• associazione HLA,
• associazione con ed altri geni della risposta immune e del
metabolismo dell’insulina

• Fattori ambientali: • infezioni (virus coxackie, rubella etc),

• reattività a proteine di origine alimentare
INCIDENZA DI DM1 IN BAMBINI
MIGRANTI DAL PAKISTAN IN YORKSHIRE
L’incidenza di DM1 incrementa drammaticamente nella prima generazione di Pakistani immigrati in UK
raggiungendo la frequenza osservata nei bambini inglesi. Questo suggerisce che le differenze
geografiche nella incidenza di DM1 coinvolge fattori ambientali
In passato definito diabete “insulino dipendente” (IDDM) base autoimmune

• anti-insula pancreatica (ICA)

• anti-decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD)

• anti-insulina (IAA)

• anti-tirosina fosfatasi (IA-2A),

• anti-trasportatore dello zinco 8 (ZnT8)

Distruzione delle cellule  delle insule pancreatiche nel DM 1 (2)

Infiltrato linfocitario nel DM1 e distruzione progressiva delle cellule 

Insula di Langerhans Iniziale infiltrazione di Massiva penetrazione Distruzione delle

intatta linfociti T peri-insulare dei linfociti T infiltranti cellule  producenti
nell’insula di insulina con
Langerhans sostituzione da parte
dei linfociti T infiltrati

Distruzione delle cellule  delle insule di Langerhans nel modello di diabete autoimmune nel topo NOD (Non Obese
Diabetic). Immunofluorescenza con anticorpo anti-insulina coniugato con rodamina (in rosso) ed anticorpo anti-CD3
coniugato con fluoresceina (in verde)
LA STORIA NATURALE
 SUSCETTIBILITÀ GENETICA
AGGREGAZIONE FAMILIARE
Familiare con DM tipo 1 rischio (%)

Gemello omozigote 35

Padre 6

Madre 2

Popolazione generale 0,4

CONCORDANZA GEMELLI MONOCORIALI = 35%

SUSCETTIBILITÀ GENETICA
SISTEMA HLA -DR

HLA-DR3: RISCHIO AUMENTATO

HLA-DR4: RISCHIO AUMENTATO

HLA-DR2: RISCHIO DIMINUITO

 SISTEMA IMMUNITARIO

CD4-Th1 Insulina IL-1

CD4-Th2 GAD-65 IFN 
CD4-NK IA-2
TNF 
ZnT8
CD8
 Domanda #634 SSM 2018
SCENARIO
Una donna di 21 anni ha recentemente ricevuto una diagnosi di diabete mellito. La glicemia a digiuno è 211 mg/dL.

Quale test è opportuno prescrivere per confermare

la diagnosi di diabete mellito di tipo 1? A. Anticorpi anti-glutammatodecarbossilasi (anti-GAD65)

B. Sequenziamento gene per HLA-DR

C. Insulinemia plasmatica a digiuno

D. Anticorpi anti-insulina
 Domanda #634 SSM 2018
SCENARIO
Una donna di 21 anni ha recentemente ricevuto una diagnosi di diabete mellito. La glicemia a digiuno è 211 mg/dL.

Quale test è opportuno prescrivere per confermare

la diagnosi di diabete mellito di tipo 1? A. Anticorpi anti-glutammatodecarbossilasi (anti-GAD65)

B. Sequenziamento gene per HLA-DR

C. Insulinemia plasmatica a digiuno

D. Anticorpi anti-insulina
 Domanda #636 SSM 2018

Quale delle seguenti alterazioni oculari NON è una

complicanza del diabete mellito di tipo 1? A. Retinopatia proliferativa

B. Formazione di essudati cotonosi

C. Microaneurismi vascolari retinici

D. Uveite intermedia
 Domanda #636 SSM 2018

Quale delle seguenti alterazioni oculari NON è una

complicanza del diabete mellito di tipo 1? A. Retinopatia proliferativa

B. Formazione di essudati cotonosi

C. Microaneurismi vascolari retinici

D. Uveite intermedia
 Domanda 57: (codice domanda: ssm2022197) SSM 2022

Quale tra i seguenti reperti clinici o di laboratorio di per sé

NON è indicativo di un esordio di diabete mellito tipo I? A. Poliuria

B. Iperglicemia

C. Sovrappeso

D. Polidipsia

E. Glicosuria
 Domanda 57: (codice domanda: ssm2022197) SSM 2022

Quale tra i seguenti reperti clinici o di laboratorio di per sé

NON è indicativo di un esordio di diabete mellito tipo I? A. Poliuria

B. Iperglicemia

C. Sovrappeso

D. Polidipsia

E. Glicosuria
 Domanda #637 SSM 2018

Quale dei seguenti è il più sensibile esame di

screening per la diagnosi di nefropatia diabetica? A. Dosaggio dell'albumina urinaria

B. Dosaggio della creatinina sierica

C. Valutazione della clearance della creatinina

D. Dosaggio degli elettroliti urinari su campione di urine

raccolte nelle 24 ore
 Domanda #637 SSM 2018

Quale dei seguenti è il più sensibile esame di

screening per la diagnosi di nefropatia diabetica? A. Dosaggio dell'albumina urinaria

B. Dosaggio della creatinina sierica

C. Valutazione della clearance della creatinina

D. Dosaggio degli elettroliti urinari su campione di urine

raccolte nelle 24 ore
NEFROPATIA DIABETICA
1 Iperfiltrazione glomerulare → Glomerulosclerosi

2 Microalbuminuria intermittente
(albuminuria di basso grado 30-300 mg/die) 5 anni

3 Albuminuria di basso grado persistente

(3 o + determinazioni in un tempo di almeno 3 mesi,
30-300mg/die)

4 Nefropatia conclamata = Proteinuria>1g

(dovrebbe essere albuminuria di alto grado 15 anni
>300mg/die)

5 IRC terminale → dialisi o trapianto 30 anni

 Domanda #G63 SSM 2018

Un uomo di 19 anni è affetto da diabete mellito di

tipo I. A. Retinopatia diabetica proliferante

Quale delle seguenti è una possibile complicanza

acuta di tale condizione? B. Cheratite

C. Glaucoma

D. Chetoacidosi
 Domanda #G63 SSM 2018

Un uomo di 19 anni è affetto da diabete mellito di

tipo I. A. Retinopatia diabetica proliferante

Quale delle seguenti è una possibile complicanza

acuta di tale condizione? B. Cheratite

C. Glaucoma

D. Chetoacidosi
Un ragazzo di 14 anni giunge in Pronto Soccorso accompagnato dalla madre per importante
addominalgia, tachipnea e compromissione del sensorio. Non vi sono segni di rigor nucale.
La glicemia capillare è 405 mg/dL, corpi chetonici nelle urine; emogasanalisi: acidosi
metabolica. Gli indici di flogosi sono negativi.

(# 36) Quale approccio terapeutico è indicato in questa circostanza?

A. Dieta priva di zuccheri

B. Somministrazione di insulina rapida per via endovenosa

C. Ipoglicemizzanti orali

D. Somministrazione di insulina lenta per via sottocutanea

E. Solo idratazione e somministrazione di bicarbonati

Un ragazzo di 14 anni giunge in Pronto Soccorso accompagnato dalla madre per importante
addominalgia, tachipnea e compromissione del sensorio. Non vi sono segni di rigor nucale.
La glicemia capillare è 405 mg/dL, corpi chetonici nelle urine; emogasanalisi: acidosi
metabolica. Gli indici di flogosi sono negativi.

(# 36) Quale approccio terapeutico è indicato in questa circostanza?

A. Dieta priva di zuccheri

B. Somministrazione di insulina rapida per via endovenosa

C. Ipoglicemizzanti orali

D. Somministrazione di insulina lenta per via sottocutanea

E. Solo idratazione e somministrazione di bicarbonati

(#37) Si conduce una raccolta anamnestica degli ultimi giorni prima del ricovero con l'ausilio
della madre. Quale dei seguenti elementi NON è tipicamente associato al quadro che si
sospetta alla luce dei dati clinici e biochimici a disposizione?

A. Polidipsia

B. Diarrea

C. Calo ponderale

D. Poliuria

E. Vomito
(#37) Si conduce una raccolta anamnestica degli ultimi giorni prima del ricovero con l'ausilio
della madre. Quale dei seguenti elementi NON è tipicamente associato al quadro che si
sospetta alla luce dei dati clinici e biochimici a disposizione?

A. Polidipsia

B. Diarrea

C. Calo ponderale

D. Poliuria

E. Vomito
 Domanda 60: (codice domanda: ssm2022200) SSM 2022

Quale delle seguenti affermazioni riguardante la A. È una complicanza più frequente nel diabete mellito tipo
chetoacidosi diabetica in età pediatrica è ERRATA?
1 (DM1) che in quello di tipo 2 (DM2)

B. Può essere complicata da edema cerebrale

C. È caratterizzata da acidosi respiratoria

D. La presenza di corpi chetonici può essere rilevata sia nel

plasma che nelle urine

E. Può essere causata da una inadeguata somministrazione

di insulina
 Domanda 60: (codice domanda: ssm2022200) SSM 2022

Quale delle seguenti affermazioni riguardante la A. È una complicanza più frequente nel diabete mellito tipo
chetoacidosi diabetica in età pediatrica è ERRATA?
1 (DM1) che in quello di tipo 2 (DM2)

B. Può essere complicata da edema cerebrale

C. È caratterizzata da acidosi respiratoria

D. La presenza di corpi chetonici può essere rilevata sia nel

plasma che nelle urine

E. Può essere causata da una inadeguata somministrazione

di insulina
CHETOACIDOSI
• Liquidi: SF 0,9%
• Glu<250: + SG 5%
• Insulina: infusione ev
• Fino a pH normale
• Potassio
• K>5 ➝ aspettare
• K 3,5-5 ➝ iniziare
• K<3,5 ➝ iniziare senza insulina
• Bicarbonati
• Solo se pH < 7,00
• o bicarbonati < 5 mEq/L
24) Donna di 62 anni, si presenta presso il Pronto Soccorso letargica, con PA 100/60 mmHg.
Glicemia iniziale 1250 mg/dL, Sodio 120 mEq/L, Potassio 4,6 mEq/L, Cloro 100 mEq/L,
Bicarbonati 18 mEq/L, Urea 67 mg/dL, Creatinina 2 mg/dL. Il trattamento di questa paziente
deve includere:

A.Soluzione fisiologica e insulina.

B.Soluzione fisiologica, bicarbonati e insulina.

C.Soluzione salina ipotonica, bicarbonati, insulina.

D.Soluzione salina ipotonica e insulina.

24) Donna di 62 anni, si presenta presso il Pronto Soccorso letargica, con PA 100/60 mmHg.
Glicemia iniziale 1250 mg/dL, Sodio 120 mEq/L, Potassio 4,6 mEq/L, Cloro 100 mEq/L,
Bicarbonati 18 mEq/L, Urea 67 mg/dL, Creatinina 2 mg/dL. Il trattamento di questa paziente
deve includere:

A.Soluzione fisiologica e insulina.

B.Soluzione fisiologica, bicarbonati e insulina.

C.Soluzione salina ipotonica, bicarbonati, insulina.

D.Soluzione salina ipotonica e insulina.

COMPLICANZE ACUTE
CHETOACIDOSI STATO IPEROSMOLARE
Liquidi: SF 0,9% Liquidi: SF 0,9%
Glu<250: + SG 5% Na > 155: s.s.ipotonica 0,45%

Insulina: infusione ev Insulina: infusione ev ≈ CAD

Fino a pH normale Potassio: attenzione!!
Funzione renale
Potassio Flusso urinario
K>5 ➝ aspettare Potassio iniziale
K 3,5-5 ➝ iniziare
K<3,5 ➝ iniziare senza insulina Bicarbonati
pH < 7,20 (ac. lattica)
Bicarbonati
Solo se pH < 7,00
o bicarbonati < 5 mEq/L
 Domanda #626 (riferita allo scenario n.1) SSM 2018
SCENARIO
Scenario 1
Una paziente di 55 anni presenta palpitazioni, sudore, parestesie, ansia, senso di fame e una glicemia di 45 mg/dl:

Quale dei seguenti valori è inutile per identificare la

causa dell’ipoglicemia? A. Creatininemia

B. Insulinemia

C. C Peptide

D. Cortisolemia
 Domanda #626 (riferita allo scenario n.1) SSM 2018
SCENARIO
Scenario 1
Una paziente di 55 anni presenta palpitazioni, sudore, parestesie, ansia, senso di fame e una glicemia di 45 mg/dl:

Quale dei seguenti valori è inutile per identificare la

causa dell’ipoglicemia? A. Creatininemia

B. Insulinemia

C. C Peptide

D. Cortisolemia
 Domanda #628 SSM 2018

Nel sospetto di ipoglicemia factitia (da assunzione

esogena di insulina) ci si aspetta di trovare nel A. insulina elevata e C peptide elevato
sangue:

B. insulina elevata e C peptide normale

C. insulina diminuita e C peptide normale

D. insulina diminuita e C peptide diminuito

 Domanda #628 SSM 2018

Nel sospetto di ipoglicemia factitia (da assunzione

esogena di insulina) ci si aspetta di trovare nel A. insulina elevata e C peptide elevato
sangue:

B. insulina elevata e C peptide normale

C. insulina diminuita e C peptide normale

D. insulina diminuita e C peptide diminuito

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

HELPDESK DIDATTICO

www.accademiamedici.it