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LE FRATTURE COSTALI:

algoritmi diagnostico-terapeutici
nellanziano; ruolo dellOBI
LE FRATTURE COSTALI:
algoritmi diagnostico-terapeutici
nellanziano; ruolo dellOBI
Dr. Dario Benazzi - Struttura Complessa Medicina dUrgenza, Pronto Soccorso e OBI Ospedale C. Poma, Mantova
Le Fratture costali: algoritmi diagnostico-terapeutici nei paziente anziani; ruolo dellOBI Varese, 22 settembre 2011
FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; EPIDEMIOLOGIA
Incremento di mortalit Incremento di mortalit in paziente con trauma toracico inizia dopo i 40 anni in paziente con trauma toracico inizia dopo i 40 anni
Dopo i 65 anni rischio di morte del 5% maggiore per ogni anno o Dopo i 65 anni rischio di morte del 5% maggiore per ogni anno oltre il 65 ltre il 65
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Et Et fattore di rischio di morte e complicanze indipendente nel trau fattore di rischio di morte e complicanze indipendente nel trauma toracico ma toracico
Incidenza di fratture costali nel trauma dell Incidenza di fratture costali nel trauma dell anziano molto elevata (60%) anziano molto elevata (60%)
FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; EPIDEMIOLOGIA
Polmonite Polmonite la pi la pi frequente complicanza nel paziente anziano con fratture costali frequente complicanza nel paziente anziano con fratture costali
La mortalit La mortalit incrementa linearmente con il n. di fratture incrementa linearmente con il n. di fratture
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La caduta La caduta la causa pi la causa pi frequente di trauma toracico chiuso nell frequente di trauma toracico chiuso nell anziano anziano
FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; FISIOPATOLOGIA
1) Parete toracica pi rigida, ridotta
elasticit polmonare.
2) Graduale riduzione dellindice cardiaco
e aumento della resistenza vascolare
sistemica
3) Deterioramento della funzione
endocrina con ridotta capacit di risposta
al trauma
4) Riduzione della filtrazione glomerulare
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; FISIOPATOLOGIA
4 4 - -8 8 costa; sono pi costa; sono pi comuni, generalmente guariscono senza problemi comuni, generalmente guariscono senza problemi
9 9 - -12 12 costa; attenzione alle lesioni costa; attenzione alle lesioni intra intra- -addominali addominali
1 1 - -3 3 costa: sono meno comuni ma spesso associate a lesioni gravi (c costa: sono meno comuni ma spesso associate a lesioni gravi (cranio ranio- -
cervicale, cardiopolmonare, plesso brachiale, vasi ascellari) cervicale, cardiopolmonare, plesso brachiale, vasi ascellari)
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; TRIAGE
VALUTAZIONE PARAMETRI VITALI ( VALUTAZIONE PARAMETRI VITALI (pao pao, f.r., f.c., , f.r., f.c., sat sat O2) O2)
VALUTAZIONE RAPIDA DI DINAMICA INCIDENTE E COMORBIDITA VALUTAZIONE RAPIDA DI DINAMICA INCIDENTE E COMORBIDITA
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ASSEGNAZIONE CODICE COLORE ASSEGNAZIONE CODICE COLORE
FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; DIAGNOSTICA
ESAME OBIETTIVO; ispezione alla ricerca di segni contusivi (ecch ESAME OBIETTIVO; ispezione alla ricerca di segni contusivi (ecchimosi, ferite , imosi, ferite ,
deformazioni), tipo e frequenza degli atti respiratori deformazioni), tipo e frequenza degli atti respiratori
ESAME OBIETTIVO; palpazione (dolore in sede di impatto e/o rifle ESAME OBIETTIVO; palpazione (dolore in sede di impatto e/o riflesso, dolore sso, dolore
esacerbato dai colpi di tosse e dall esacerbato dai colpi di tosse e dall inspirio inspirio profondo, crepitii ossei, espansibilit profondo, crepitii ossei, espansibilit
toracica ecc.). n.b. dare indicazioni precise al radiologo! toracica ecc.). n.b. dare indicazioni precise al radiologo!
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ESAME OBIETTIVO;percussione e auscultazione; suono ESAME OBIETTIVO;percussione e auscultazione; suono plessico plessico iperfonetico iperfonetico e/o e/o
ipofonetico, murmure vescicolare assente e/o ridotto (sospetto ipofonetico, murmure vescicolare assente e/o ridotto (sospetto pnx pnx e/o versamento) e/o versamento)
FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; LABORATORIO
1) Emocromo, indici di funzionalit renale
(comprensivi di creatinina e GFR),
funzionalit epatica, ioni plasmatici,PT.
2) Emogasanalisi (pH, pO2, pCO2)
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; DIAGNOSTICA
Radiografia del torace nelle proiezioni standard Radiografia del torace nelle proiezioni standard antero antero posteriore e laterale posteriore e laterale
(sempre nel trauma toracico nell (sempre nel trauma toracico nell anziano) anziano)
Radiografia (proiezioni oblique) nel paziente con vivo dolore lo Radiografia (proiezioni oblique) nel paziente con vivo dolore localizzato calizzato
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ECG ; trauma secondario a problematiche cardiache (BAV, IMA, ECG ; trauma secondario a problematiche cardiache (BAV, IMA, tachiaritmie tachiaritmie) )
FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; DIAGNOSTICA
TAC TORACE: TAC TORACE:
1) 1) Maggiori dettagli sulla patologia ossea toracica (fratture e fra Maggiori dettagli sulla patologia ossea toracica (fratture e frammenti ossei) e mmenti ossei) e
possibilit possibilit di diagnosi di fratture della cartilagine costale di diagnosi di fratture della cartilagine costale
2) Maggiore sensibilit 2) Maggiore sensibilit nell nell identificare pneumotorace, pneumomediastino e/o identificare pneumotorace, pneumomediastino e/o
patologie vascolari e/o bronchiali secondarie al trauma toracico patologie vascolari e/o bronchiali secondarie al trauma toracico
3) 3) Maggiore sensibilit Maggiore sensibilit nel definire lesioni del parenchima polmonare (contusioni nel definire lesioni del parenchima polmonare (contusioni
polmonari e/o polmonari e/o emotoraci emotoraci) )
4) In caso di frattura delle ultime coste utile anche nelle scansioni addominali per utile anche nelle scansioni addominali per
evidenziare eventuali danni evidenziare eventuali danni parenchimali parenchimali d d organo organo
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TAC; paziente instabile (ipossico, ipoteso, dispnoico) e/o se dubbi di
complicanze (pnx, emotorace) alla radiografia standard
ECOGRAFIA TORACICA ECOGRAFIA TORACICA- - ADDOMINALE ADDOMINALE
FRATTURE COSTALI; COMPLICANZE
1) Polmonite
2) Emotorace/Pneumotorace
3) Contusione polmonare
4) Lembo costale
5) Pneumomediastino, pneumoperitoneo
6) Danni di vasi e nervi
7) Danni dorgano addominali
8) Atelettasia
9) ARDS
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FATTORI di RISCHIO
1) Pi di 3 costole fratturate.
2) Frattura delle prime coste.
3) Trauma ad alta energia.
4) Grande anziano
5) Patologie associate (bpco severa,
cardiopatico, anticoagulato, cirrotico con
insufficienza epatica, demenza ecc)
6) ISS > 15
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; COMORBIDITA
1) BPCO
2) Cardiopatie
3) Insufficienza renale cronica
4) Coagulopatie e/o terapia con warfarin
5) Epatopatie (cirrosi)
6) Osteoporosi
7) Malattie croniche degenerative
(demenza senile)
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO; PAZIENTE ANTICOAGULATO
CON TRAUMA TORACICO CHIUSO
1) Evidenza e/o sospetto di emorragia in atto
(emotorace = emorragia maggiore) utilizzo di
plasma fresco, vitamina k, concentrati del
complesso protrombinico
2) Non evidenza di emorragie in atto e/o
paziente stabile con INR nel range terapeutico
(nessuna indicazione specifica)
- Infondere vitamina k?
- Sospendere il trattamento?
- Proseguire il trattamento?
Valutazione rischi benefici caso per caso!
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO: PAZIENTE CON CIRROSI
EPATICA
Il paziente cirrotico vittima di trauma ha una
maggior mortalit e rischio di
sanguinamento.
1) Somministrare vitamina K se segni di
insufficienza epatica (INR elevato)
2) Se sanguinamento attivo; plasma fresco
congelato, vitamina k.
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FRATTURE COSTALI NELLANZIANO: PAZIENTE CON
INSUFFICIENZA RENALE SEVERA E/O DIALIZZATO
1) Terapia antalgica
dosata in funzione del
GFR nel paziente con
IRC
2) Nel paziente dializzato
attenzione alla
somministrazione di
morfina e/o codeina.
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25
<10
50 10-20
75 20-50
Dosaggio morfina
(%)
G.F.R (ml/min)
Medico di P.S. e trauma toracico
dimetto? Ricovero? Osservazione?
1) Obiettivit clinica
2) Stratificazione del rischio
Pi di 3 costole fratturate.
Frattura delle prime coste.
Trauma ad alta energia.
Grande anziano
Patologie associate (bpco severa, cardiopatico,
anticoagulato, cirrotico con insufficienza epatica
ecc)
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RUOLO dellOBI
Osservazione in OBI del paziente stabile
a rischio medio-elevato di complicanze e/o
con dolore incontrollato
1)Monitoraggio valori pressori, emocromo,
controllo temperatura corporea,
eventualmente ega di controllo a distanza
2) Impostazione di terapia analgesica e
copertura antibiotica
3) Rx predimissione
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RUOLO dellOBI
Tutti i pazienti con fratture costali e trauma
toracico chiuso dovrebbero essere
rivalutati a 48 e a 72 ore dopo il trauma
per escludere complicanze polmonari
tardive.
Importante quindi dimettere il paziente
stabile con lindicazione a visita di
controllo dal curante e allegare
Modello prestampato con indicazioni/consigli
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Dimissione protetta
Avvertenze per il paziente adulto che ha subito
un trauma toracico
1) In caso non fossero evidenziate fratture costali alla prima radiografia eseguita
in Pronto Soccorso bene osservare un periodo della durata di alcuni giorni , di
relativo riposo, evitando sforzi fisici, ed assumere antidolorifici al bisogno.Se la
sintomatologia dolorosa non regredisse consigliabile sottoporsi, a distanza di 7-10
giorni dal trauma ad una radiografia del torace; tale esame va effettuato in radiologia
centrale .
2) In caso di fratture costali si deve osservare un periodo di riposo assoluto (letto o
poltrona e, comunque in casa); assumere antidolorifici in maniera regolare e
sottoporsi a controlli periodici da parte del medico curante. E necessario effettuare
sempre, a distanza di 10-15 giorni dal trauma, una radiografia del torace
3) I paziente che hanno riportato un trauma toracico con o senza fratture costali e
che accusano aumento improvviso del dolore, comparsa di febbre, difficolt
respiratoria o dolori addominali, sono invitati a ripresentarsi immediatamente in
pronto Soccorso, recando possibilmente con s la documentazione relativa al trauma
subito.
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TERAPIA ANTALGICA/anziano
Analgesia adeguata = prevenire limmobilit,
promuovere la tosse, quindi prevenire
complicanze ( polmonite- atelettasia).
Attenzione a non sottostimare il dolore;
1)Soglia del dolore pi alta.
2)Il paziente pu non manifestare adeguatamente
il dolore.
3)Nel politrauma la presenza di lesioni in altre
sedi pu portare il paziente a non riferire il
dolore toracico.
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TERAPIA ANTALGICA
1) Fans (chetorolac) +gastroprotettore
2) anti COX 2
3) Paracetamolo
4) Paracetamolo + codeina oppure
paracetamolo + tramadolo.
5) Morfina, Oxicodone.
6) Anestesia epidurale e/o paravertebrale
(solo eventualmente nei pazienti ricoverati
in terapia intensiva e/o chirurgia toracica)
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Donna di anni
91 caduta a
domicilio.
Lamenta dolore
alla spalla
destra.
Rx positiva per
frattura omerale
destra.
Viene dimessa
con bendaggio
desault
Rx spalla destra;
frattura collo
omerale
La paziente
fibrillante
cronica in TAO,
ipertesa,
diabetica di tipo
II, ipertiroidea
Rx; In regione
para-
retrocardiaca sx
formazione con
immagini areee
contestuali
versomilmente
riferibile alla
nota
voluminosa
ernia iatale con
impegno gastro
-intestinale.
Una settimana
dopo rientra in
Pronto Soccorso
con dispnea e
difficolt
allespettorazione
RX TORACE:
Atelettasia
completa del
polmone sinistro,
attratto a sn il
mediastino. Ernia
iatale
TAC lieve
incremento
volumetrico
dell'ernia iatale
che si porta
cranialmente
fino alla
biforcazione
tracheale, con
compressione
del parenchima
polmonare sn
adiacente,
versamento
pleurico
consensuale.
Concomita la
presenza di
difetti
endoluminali in
corrispondenza
del bronco
intermedio sn
(ingesti?impatti
mucoidi?)
RX TORACE;
L'esame,
confrontato con
il precedente fa
rilevare:
persiste
completamente
opacato il
campo
polmonare di
sinistra.
Modesta
maggiore
accentuazione
del disegno ilo-
perilare destro
Grazie
per
lattenzione
Bibliografia
Olders Adults with traumatic rib fractures: an evidence-based approach to their care.
Blaine A. Winters, J.of Trauma Nursing vol 16 aprile 2009.
Perils of rib fractures, OM P. Sharma, Michael F Oswanski. The American Surgeon;
April 2008; 74.
Trauma and falls in elderly. Miriam T.Aschkenasy, Emerg.Med.Clin.N.Am. 24 (2006).
Trauma in elderly Patient. Gregory P. Victorino. Arch.Surg. Vol 138, ottobre 2003.
A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and
management. Mehmet Sirmali. European J.of Cardio-thoracic Surgery 24(2003).
When and how to image a suspected broken rib. Sharuku J, Bhavnagri. Clevelnad
clinic J. Of medicine.
Rib fractures. American College of Radiology ACR appropriate criteria. Wescott J.
Radiology
Factors Associated with complications in older adults with isolated blunt chest
trauma. Shahram Lotfipour. West J.Emerg.Med 2009 maggio.
Practice Management Guidelines for geriatric trauma: the EAST practice mangement
guidelines work group. David G. Jacobs. The Journal og trauma 2003;54.
Pharmacotherapy of pain in older adults. Scott A. Strassels. Clin. Geriatr. Med 24
(2008).
Opioid in renal failure and dialysis patients. Mervyn dean. J. Of Pain and Symptom
Management. 28. novembre 2004.