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Dispensa Anatomia e Chirurgia
Dispensa Anatomia e Chirurgia
Contents
1 Piani del corpo e terminologia anatomica
1.1
Orientare un organo
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3 La colonna vertebrale
3.1
La vertebra
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3.2
I dischi intervertebrali
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3.3
3.3.1
Le vertebre lombari
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3.3.2
Le vertebre cervicali
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3.3.2.1
3.4
Atlante ed Epistrofeo
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7
8
3.3.3
Le vertebre toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.4
Il sacro e il coccige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il processo di ossicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 La gabbia toracica
13
4.1
4.2
Muscoli respiratori
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13
14
4.3
14
4.4
14
4.2.1
16
6 La ghiandola mammaria
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6.1
Posizione e struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2
Vascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6.3
17
6.4
6.5
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16
17
6.4.1
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Il latte umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
19
21
8.1
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21
8.2
21
8.3
22
8.4
Il triangolo suboccipitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10 Le pleure
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11 I polmoni
11.1 Impronte sulla supercie polmonare
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29
30
30
12 La trachea
31
13 Il cuore
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13.1 Il pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.8.2.2
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15 Le cavit nasali
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47
L'ultimo piano riferito all'interno corpo umano il piano trasversale, cio quel piano perpendicolare al piano
frontale che stacca due met tra loro non speculari: la met superiore e la met inferiore.
Considerando un singolo organo, ci che lo taglia idealmente secondo il suo asse maggiore denito sagittale o
mediale, mentre ci che lo taglia secondo il suo asse trasversale denito trasversale o trasverso.
Le sezioni che possibile ottenere da un corpo o da un organo saranno la sezione longitudinale, cio secondo
l'asse maggiore, la sezione trasversa, cio secondo l'asse minore, e la sezione obliqua, cio in una posizione
intermedia tra le precedenti due.
Radiologia: Osservando una radiograa diretta del torace sono presenti due evidenti aree buie in corrispondenza dei
polmoni; questo trova spiegazione nel fatto che l'aria totalmente radiotrasparente, non oppone quindi resistenza
al passaggio dei raggi X che raggiungono facilmente la lastra impressionandola.
La regola generale che tanto pi i raggi vengono fermati tanto meno la lastra si impressioner pertanto la sfumatura
tender al bianco, inoltre la somma di pi piani schiarir le aree per sovrapposizione.
In ordine di radioopacit crescente, le principali sostanze notevoli in una RX sono l'aria, l'adipe e con esso l'acqua,
l'osso spugnoso e per ultimo l'osso compatto.
3 La colonna vertebrale
La colonna vertebrale nel soggetto adulto e sano formata da 7 vertebre suddivise in gruppi per area, esistono
dunque:
7 vertebre cervicali
12 vertebre toraciche
5 vertebre lombari
5 vertebre sacrali
4 vertebre coccigee
Le vertebre coccigee non sempre sono quattro ma possono essere tre oppure cinque: grazie a questa variabilit un
soggetto sano potrebbe presentare dalle 32 alle 34 vertebre.
La colonna organizzata secondo curvature poste
sul piano sagittale; queste curvature sono quattro di cui
due orientate in avanti e due orientate posteriormente,
in particolare sono orientate in avanti le curvature cervicale e lombare e sono orientate posteriormente le curvature dorsale e sacro-coccigea.
A seconda della direzione della curvatura si distinguono le cifosi e le lordosi:
Uno dei test che si fanno in ambulatorio pi frequentemente quello di far chinare il paziente: in caso di scoliosi
viene cos evidenziata una simmetria tra la porzione destra e la porzione sinistra del dorso.
Nella curvatura scoliotica inoltre le spine vertebrali sono dirette nella direzione della curva mentre i corpi
vertebrali sono diretti nella direzione opposta: questa caratteristica rende riconoscibile la scoliosi anche nel paziente
seduto.
3.1 La vertebra
Una vertebra tipica costituita da un corpo centrale che serve per sostenere il peso del corpo e da un arco
posteriore ad esso formato da peduncoli che originano dal corpo e da lamine che dirigendosi all'indietro e medialmente si congiungono sul piano mediano chiudendo l'arco che viene spesso denito arco vertebrale o arco
neurale.
L'arco vertebrale e il corpo della vertebra costituiscono il nucleo fondamentale della vertebra stessa su cui
poggiano tutte le strutture secondarie: da questo nucleo prendono origine sette processi funzionalmente comparabili
a leve.
Procedendo dai peduncoli alla giunzione delle lamine si incontrano i processi trasversi di destra e di sinistra,
i due processi articolari inferiori di destra e di sinistra, i due analoghi processi articolari superiori e
il processo spinoso posteriore.
La vertebra tipo vede tutti e sette i processi originare dall'arco vertebrale e in generale tali processi vengono
sfruttati dai muscoli relazionati alla colonna per ampliare la loro ecacia d'azione.
La colonna vertebrale, e quindi le vertebre, presenta due importanti funzioni tra loro in grande contrasto: la
protezione e il sostegno con la correlata essibilit
La protezione maggiore sarebbe assicurata da un cilindro unico ma questo implicherebbe una totale immobilit: segmentando tale cilindro in vertebre si ottiene ugualmente una buona protezione del midollo spinale ma
contemporaneamente si ottiene essibilit
Nella colonna vertebrale sana le 33 vertebre si suddividono in 24 vertebre mobili e in 9 vertebre sse, queste
ultime con soprattutto funzione di proteione; per garantire la essibilit di queste strutture ossee necessario che
siano in grado di articolarsi tra loro e appare quindi ovvia la funzione dei quattro processi articolari.
lari che in quest'aria sono orientate in quelle superiori in direzione posteromediale mentre in quelle inferiori in
direzione anterolaterale in modo quasi orizzontale.
Ultima caratteristica delle vertebre lombari il processo spinoso corto e tozzo, spesso denito ad ascia, cio
di forma quadrangolare: questo consente di dire che la sua rilevanza inferiore rispetto ai processi spinosi delle
vertebre di altre porzioni della colonna.
dell'encefalo.
I forami trasversari non sono presenti in tutte le vertebre cervicali: sono sicuramente presenti da CI a CVI ma
la vertebra CVII potrebbe non presentarli, si tratta cio di una variante anatomica.
La formazione dei forami trasversari da luogo alla nascita di altri processi, detti processi anteriori, che sono
piccole masse ossee sporgenti dai processi trasversi: il processo anteriore della vertebra CVI detto processo
carotideo poich qui che si va a comprimere l'arteria carotide comune per sentirne la pulsazione.
Attraverso i forami trasversari non scorre unicamente l'arteria vertebrale, ma anche un plesso venoso che la
avvolge: questa struttura, che da una vena vertebrale forma una rete, ha la funzione di rareddare il sangue in
direzione dell'encefalo.
Questo risultato si ottiene poich il sangue in circolo nel plesso venoso ha gi circolato in periferia e pertanto ha
ceduto da un lato ossigeno ma dall'altro anche calore ed pertanto pi freddo del sangue arterioso; questo tipo di
accorgimento presente soltanto a questo livello e a livello del testicolo.
Per quanto riguarda i processi spinosi, questi sono brevi e solitamente bidi; il processo spinoso di CVII
particolarmente pronunciato quando il paziente piega il collo e pertanto questa vertebra denita vertebra
prominente o prominence poich costituisce un facile punto di repere sulla supercie.
Ulteriore dierenza rispetto alla vertebra lombare che il corpo vertebrale cervicale nettamente pi piccolo.
La struttura di base della vertebra lombare, descritta come insieme di corpo, peduncoli e lamine nella vertebra
cervicale pesantemente modicata: i peduncoli sono di fatto assenti e le lamine sono saldate direttamente al corpo
generando problemi a livello chirurgico poich non possibile ottenere una facile via d'accesso.
I processi articolari sono rivolti verso il basso (o verso l'alto) e questa organizzazione consente, insieme alla
posizione delle faccette articolari, il massimo della mobilit al tratto cervicale.
Ai lati del corpo vertebrale esistono dei processi uncinati che vanno a formare con il corpo a loro superiore le articolazioni insolite, o articolazioni di Lutscka o articolazioni uncovertebrali, che sono
caratteristiche del solo tratto cervicale.
I processi articolari sono quasi sul piano frontale in modo da limitare moltissimo i movimenti del tratto toracico.
Anestesia: Quando si rende necessaria un'anestesia epidurale, per identicare il punto dove inserire l'ago suciente
reperire i tre speroni ossei dello iato sacrale.
L'anestesia epidurale, cio l'anestesia al di sopra della dura madre, non tecnicamente una vera anestesia ma piuttosto un'analgesia; per denizione l'anestesia la soppressione della sensibilit mentre l'analgesia un'attenuazione:
poich l'anestetico viene iniettato al di sopra delle meningi, il principio attivo che eettivamente agisce solo quello
in grado di attraversarle per osmosi, pertanto una piccola quantit.
Oltre all'anestesia epidurale esistono anche le anestesie epidurali transsacrali, eseguite cio attraverso i forami
sacrali: queste procedure sono tese ad anestetizzare un singolo nervo sacrale senza intaccare la funzionalit degli
altri.
Due di questi sono collegati al corpo vertebrale e prendono il nome di epifisi anulare superiore ed inferiore:
ogni vertebra presenta un bordo in rilievo grazie a questi centri di accrescimento e si viene cos a creare un migliore
alloggiamento per i dischi intervetebrali.
Gli altri centri di ossicazione secondaria sono collocati all'apice del processo spinoso e dei due processi trasversi;
le vertebre lombari presentano il processo mammillare il quale ha un suo centro di ossicazione autonomo.
Patologia: L'avanzare dell'et porta a una sorta di rarefazione ossea, l'osso tende cio a incavarsi: questo peggiora le
dinamiche della postura favorendo lo sfregamento tra le vertebre a causa dell'aumento in ampiezza dell'alloggiamento
del disco intervertebrale.
Situazione ben peggiore sempre legata all'et la produzione di osteofiti, cio prominenze ossee che hanno un
marcato eetto nell'aumentare lo sfregamento tra le vertebre, generando una ridotta capacit di movimento e un
dolore diuso.
La stenosi del canale vertebrale molto frequente in et anziana ma si pu vericare anche in et adulta ed un
restringimento del lume del canale vertebrale; questa condizione porta a una compromissione delle vie motorie oltre
che ad un dolore diuso.
Due patologie spesso legate all'et ma potenzialmente presenti anche alla nascita sono la sacralizzazione e la
lombarizzazione. La prima riguarda la vertebra LV che si fonde con l'osso sacro diventandone parte, la seconda
riguarda SI che si separa dal sacro ed entra a far parte della colonna lombare. Tra le due situazioni la lombarizzaione
la pi grave poich genera una grave instabilit della colonna mentre la sacralizzazione fa appoggiare pi solidamente
il peso ma con il tempo compaiono diusi scompensi dovuti all'alterazione della lordosi siologica.
Uno dei momenti critici dell'ossicazione lo sviluppo dell'arco neurale:
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Il nucleo polposo tende a spostarsi sotto l'eetto del peso poich il peso non mai nel baricentro della colonna;
in questo modo va a premere contro le bre dell'anello broso le quali devono opporsi a questa pressione.
Non solo la protrusione del nucleo polposo che si pu realizzare, ma anche quella dell'anello broso, una sorta
di stadio intermedio prima della situazione di ernia vera e propria.
Questa articolazione un anartrosi dove il disco saldamente incollato all'interno della regione circondata
dall'anello episario. Questa regione centrale vagamente incavata a dare ancor pi stabilit.
L'articolazione delle vertebre forma un nuovo tipo di forame: il forame intervertebrale che si viene a formare
tra ogni coppia di vertebre. Questo forame ha tutti margini ossei a parte la parte del disco: partendo dalla base
del corpo il primo tratto costituito dal margine post.
posteriore suddivisibile in un tratto superiore caratterizzato dal processo articolare inferiore e il tratto inferiore
dal processo articolare superiore, il margine inferiore costituito dal peduncolo e per un brevissimo tratto il corpo
della vertebra. Una piccolissima parte inferoanteriore costituita dal disco intervertebrale.
I nervi spinali escono attraverso questi forami e la protrusione dell'anello o l'erniazione del nucleo va a comprimerne le radici.
Le articolazioni intervertebrali sono articolazioni sinoviali cio artrodie, hanno capsula articolare etc...
importante anche prendere in considerazione i legamenti della colonna.
Il disco intervertebrale racchiuso da due nastri: il legamento longitudinale anteriore e il longitudinale posteriore.
L'anteriore si estende dall'osso occipitale al coccige lungo tutta la colonna e si oppone alla iperestensione posteriore della colonna stessa ed molto pi largo e robusto di quello posteriore. Il posteriore infatti un sottile nastro
con delle espansioni laterali incomplete in corrispondenza di ogni disco intervertebrale. I dischi hanno dimensioni
da 1 a 2 cm e diminuiscono progressivamente di volume da CIII no a TVII per poi aumentare nuovamente no a
LV che il pi grande e ha uno spessore di circa 2cm. Questo ci dice che il legamento longitudinale posteriore man
mano che si scende lungo la colonna diventa sempre pi insuciente a contenere le espansioni del disco: le ernie
infatti sono tutte posteriori e tipicamente nella zona di LV. Il posteriore si oppone ad una iperessione ma il suo
ruolo limitato.
Tra le lamine esistono dei legamenti detti legamenti gialli o legamenti avi che vanno a chiudere posteriormente
il canale vertebrale.
Il legamento giallo particolarmente molle e cedevole ed ha solo funzioni di separazione e chiusura.
Esistono legamenti interspinosi, di forma quadrangolare che uniscono il margine inferiore di uno spinoso al
margine superiore di uno sottostante.
Il legamento sovraspinoso un legamento che tracciato all'apice degli spinosi dal coccige no al processo di
CV perch li si distacca dai processi spinosi diventando legamento nucale.
Esistono anche dei legamenti che prendono il nome di intertrasversari cio legamenti che uniscono i processi
trasversi, partendo dal basso l'articolazione sacro-iliaca ampiamente rinforzata da una serie di legamenti, distanziati per far passare le radici posteriori, che nel loro insieme formano il legamento sacroiliaco posteriore a cui ne
corrisponde uno analogo anteriore.
Per la stabilit del bacino esiste il legamento sacrotuberoso che nella sua porzione pi alta parte dalla spina
iliaca posteriore superiore e si porta verso il basso a abbracciare la spina iliaca posteriore inferiore e giunge no al
margine posteriore laterale di SV, da li si dirige alla tuberosit ischitatica dell'ischio.
Di rilievo sono i legamenti ileolombari, di solito due, che uniscono il processo trasverso di LV o LIV alla cresta
iliaca, come facile intuire questa aggiunta di legamenti serve a dare stabilit a un aregione particolarmente mobile
e instabile di conseguenza.
Questi legamenti arrivano no al coccige.
Le articolazioni del collo
A partire da CVI pi ancora che CV si forma il legamento nucale che si porta direttamente alla linea nucale
inferiore dell'osso occipitale. molto importante poich i processi spinosi delle prime cinque vertebre cervicali sono
corti e i muscoli del dorso non vi si potrebbero inserire, pertanto il legamento ne fa le veci.
Gli altri legamenti sono sostanzialmente gli stessi del resto della colonna.
Esistono alcune particolarit che riguardano le prime due vertebre.
Le articolazioni della zona sono l'articolazione atlantooccipitale, l'articolazione atlantoassiale o atlantoodontoidea, l'articolazione atlantoepistrofea.
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Abbiamo il legamento longitudinale anteriore e posteriore a fasciare la zona ma questa regione ha una serie di
legamenti aggiuntivi poich necessita grande stabilit.
Il legamento longitudinale posteriore qui si ingrandisce e si irrobustisce aprendosi a ventaglio e prima di andare
ad inserirsi sull'osso occipitale viene denito membrana tectoria.
Questa regione ulteriormente rinforzata poich ai lati della membrana tectoria esiste il legamento longitudinale laterale detto anche di Arnold che va a rinforzare la capsula articolare per dare un rinforzo di stabilit
all'articolazione atlantoepistrofea sia a dx che sx.
Rimuovendo la membrana tectoria troviamo che il dente dell'epistrofeo coperto dal legamento trasverso
dell'atlante e qui abbiamo dunque un'articolazione sinoviale tra un legamento e una cartilagine articolare ossea.
Il legamento trasverso dell'atlante il pi ampio ma completato da due espansioni, una sup e una inf che
prendono il nome di legamento longitudinale superiore o inferiore del legamento trasverso; quello superiore si
innesta sull'occipitale, quello inferiore sul corpo di C2, questi tre legamenti formano una croce e si parla di legamento
cruciforme.
Esistono dei legamenti alari che dall'apice del dente si portano no al margine laterale del forame occipitale:
servono per limitare i movimenti di rotazione del capo
Inne esiste un piccolo legamento dell'apice del dente che ha funzione soprattutto stabilizzatrice per l'articolazione
che un acrocoide o ginglimo laterale.
Anteriormente la regione della articolazione atlantooccipitale caratterizzata da una membrana extra che la
membrana anteriore atlantooccipitale, ne esiste anche una posteriore che tesa tra l'arco posteriore dell'atlante e il
margine posteriore del forame occipitale.
pi robusta la posteriore ma non dipende dal legamento longitudinale posteriore che in questa regione da
origine invece alla membrana tectoria.
la membrana perforata dall'arteria vertebrale e dal nervo CI.
clinica e radiologia
L'instabilit derivata da problemi legamentosi quali la sindrome di Marfan. Un'altra sindrome che caratterizzata da lassita legamentosa la sindrome di Down che porta ad instabilit del capo.
Le rotture di CII sono di due tipi: del dente rispetto al corpo o del dente unito a una parte del corpo. la seconda
frattura molto pi favorevole e pu non dare nemmeno sintomi. Il dente se si rompe da solo va in necrosi, mentre
se si rompe con una parte del corpo di solito la vascolatura si salva e non si sviluppa necrosi.
La frattura pu essere verso l'indietro o si pu realizzare uno schiacciamento dell'arco posteriore di CI verso
avanti: il dente rotto in avanti di solito seziona il midollo spinale e porta a morte o paralisi.
Tra il dente e il midollo spinale vi solo un piccolo spazio e vi si frappone solo il legamento trasverso: questo
pericoloso per quanto riguarda le patologie traumatiche.
L'ernia del disco si trova solitamente posteriore e laterale ai corpi vertebrali a causa del legamento longitudinale
posteriore. Queste erniazioni vanno verso il forame intervertebrale da cui escono i nervi.
Le regioni pi soggette ad erne sono l'area LV-SI, LIV-LV e in generale l'intera lordosi lombare.
Solitamente in condizioni di curvature normali i dischi intervertebrali hanno l'aspetto di un cuneo pi spesso
anteriormente e pi sottile posteriormente: se le curvature vengono invertite questo comportamento si inverte e
l'erniazione diventa favorita poich i due corpi vertebrali spingono il disco all'esterno.
Le ernie sono frequenti anche nel tratto cervicale dove facile perdere la naturale curvatura.
Il tratto toracico praticamente esente da ernie.
La sintomatologia dell'ernia dolore, decit motori, postura scorretta, decit della sensibilit.
La vascolarizzazione delle vertebre
La vascolarizzazione delle vertebre deriva da una distribuzione segmentale che fa si che nei vari tratti ci siano
delle arterie che a dx e sx della colonna portino il sangue a tutte le strutture.
Nel tratto toracico qui si parla di arterie intercostali dx e sx dalle quali parte un ramo dorsale che va a vascolarizzare tre strutture: la prima l'osso del corpo vertebrale, la seconda il midollo spinale e la terza pi superciale
sono i muscoli del dorso.
quindi possibile riconoscere tre ramicazioni del ramo dorsale dell'arteria intercostale: la prima va al corpo
vertebrale e alla dura madre, la seconda va a vascolarizzare il midollo e le radici spinali, la terza va invece ai muscoli
e prende il nome di ramo muscolare.
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importante notare la vascolarizzazione venosa: il drenaggio venoso si pone come una sorta di plesso attorno
al midollo spinale e dunque interno all'arco neurale e corpo vertebrale drenando il sangue sia dal corpo che dalle
radici dei nervi e dal midollo.
Il sistema composto da alcune vene principali che sono la vena basivertebrale che riceve sangue dal corpo delle
vertebre.
Una cosa simile esiste posteriormente: una vena posteriore interna che molto diramata e da origine
va a nire in due grandi vene toraciche: la vena azygos a destra e la emiazygos a sinistra. vi una particolarit
importante: nella pelvi il drenaggio venoso del sacro ha dei collegamenti con il plesso venoso prostatico quindi vi
uno scambio di sangue: questo ha ricadute a livello tumorale poich vi un grande rischio di metastatizzazione
verso le ossa del sacro.
coli siano eettivamente respiratori, si sospetta piuttosto che siano muscoli utili ad adattare il torace alle
posizioni che il tronco assume, avrebbero quindi una funzione pi di tipo posturale che respiratorio.
Il dentato posteriore inferiore origina dai processi spinosi di 4 vertebre e in questo caso il muscolo risale verso
l'alto in direzione supero laterale (il dentato superiore si dirige in direzione infero-laterale) e va a inserisi dall'ottava
alla dodicesima costa in prossimit dell'angolo costale come il suo analogo superiore.
Vi un altro muscolo molto piccolo che prende il nome di elevatore delle coste ed di fatto distribuito lungo
tutta la lunghezza del tratto toracico: comincia infatti da T7 e nisce a T11. Prende origine dal processo trasverso
3 Sono
i nervi toracici i nervi intercostali intervengono nell'innervazione della porzione periferica del diaframma.
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e si dirige alla costa sottostante nella regione che risulta compresa tra il tubercolo della costa e l'angolo costale; la
funzione come dice il nome di elevare le coste ma la sua azione di dubbia ecacia, pertanto si ritiene che anche
questi siano primariamente muscoli posturali.
Tesi tra due costole successive vi sono i cosiddetti muscoli intercostali che si suddividono in esterni e interni .
I muscoli intercostali esterni sono muscoli ad azione inspiratoria o almeno sono accreditati in questa funzione;
gli intercostali interni, perlomeno in parte, sono invece muscoli espiratori poich agiscono in senso contrario a quelli
esterni.
I muscoli intercostali interni nella loro porzione cartilaginea hanno eetto inspiratorio sollevano cio le coste.
Una delle caratteristiche di questa muscolatura di essere incrociata tra le bre dei muscoli interni ed esterni.
Altri muscoli nella zona sono i muscoli sottocostali e il muscolo trasverso del torace.
I muscoli sottocostali sono muscoli posteriori presenti solo nelle ultime coste (8-12) che originano dal margine
interno in prossimit degli angoli costali e si dirigono in modo obliquo per inserirsi non sulla singola costa sottostante
ma bens su due o tre. Non sono brevi come gli altri ma hanno un tragitto pi lungo andando a interessare appunto
pi coste e hanno funzione di tipo espiratorio.
Il trasverso del torace un muscolo quasi stellato che parte dalla posizione centrale dello sterno e si dirige un
p a tutte le cartilagini costali che si inseriscono sul corpo dello sterno (2-7) e la sua funzione sostanzialmente di
abbassare le coste (si tratta cio di un muscolo espiratore)
cleido-mastoideo .
Questi quattro muscoli formano una sorta di linea che va a coprire dalla met corrispondente del giugulo no
alla parte laterale della gabbia toracica.
Per quanto riguarda i muscoli espiratori nella respirazione forzata oltre agli intercostali vi sono dei muscoli
certamente coinvolti solo nel processo forzato: sono i muscoli che tirano verso il basso la gabbia toracica .
Questi muscoli sono quattro: il muscolo retto dell'addome (responsabile della caratteristica tartaruga addominale) che il pi centrale, e i tre muscoli che costituiscono la parete antero-laterale dell'addome che dall'esterno
all'interno sono l'obliquo esterno dell'addome, l'obliquo interno e il trasverso.
L'inserzione per tutti sulla gabbia toracica a livello del margine inferiore delle ultime coste e sulla parte
inferiore dello sterno (solo per quanto riguarda il muscolo addominale retto) mentre l'altra estremit ssata al
bacino: poich i muscoli sono solamente in grado di contrarsi e il bacino immobile si ha che l'azione risultante
sar uno spostamento in direzione caudale della gabbia.
4 Il Moore aggiunge un'ulteriore categoria di muscoli: gli intercostali intimi, uno strato ancora pi interno di muscolatura intercostale.
5 Etimologicamente signica che un muscolo che origna dallo sterno, dalla clavicola e va ad inserirsi sul processo mastoideo dell'osso
temporale
6 La massa muscolare deputata a sollevare la gabbia toracica molto minore di quella deputata ad abbassarla e ci si traduce nella
dedurre che l'espirazione sia molto pi complessa dell'inspirazione. L'asma ad esempio una patologia espiratoria, non inspiratoria.
14
8 sostituita da un lega-
Il quadro si articola ulteriormente: il nervo viaggia insieme ai vasi e anch'esso si inserisce tra profondo e interno.
Fino all'angolo della costa sono presenti quindi solo strutture sottocostali ma in corrispondenza dell'angolo vasi e
nervi si dividono per permettere a questi ultimi di dare origine ai nervi sopracostali.
Le arterie intercostali non si concludono canonicamente in una rete capillare ma sono invece unite tra di loro
all'arteria toracica interna o arteria mammaria interna che un ramo del primo tratto dell'arteria succlavia che
a sua volta un ramo dell'arco aortico.
Questo insolito sistema serve a garantire la perfusione dell'ossigeno in caso di compromissioni all'area anteriore
o posteriore della cassa toracica: in pratica un vaso in grado di sopperire alle carenze dell'altro garantendo una
circolazione di ossigeno anche in situazioni di compromessa normalit.
esistono anche dei rami perforanti cutanei sia laterali che anteriori
Appena uscito dal forame intervertebrale il nervo intercostale si divide in tre (quattro?) rami: un ramo dorsale
che innerva la muscolatura del dorso e la cute, un ramo che chiamato anteriore (nervo intercostale) e due rami
che sono ancora pi anteriori detti rami comunicanti grigio e bianco.
Questi rami comunicanti mettono in comunicazione il nervo intercostale con il ganglio del simpatico; i gangli del
simpatico vanno a formare una vera e propria catena che prende il nome di trombo del simpatico: questa struttura
unisce i gangli tra di loro per mezzo di connessioni nervose verticali ed la causa primaria della sovrapposizione
delle aree di innervazione dei dermatomeri.
Il nervo intercostale decorre insieme all'arteria e quando essa da origine ai rami cutanei emette un ramo cutaneo
nervoso che in questo caso verr denito laterale per non confonderlo con quello posteriore: questo ramo si divide
in due con una parte che si dirige anteriormente e una posteriormente.
Il resto del nervo prosegue per la sua strada e arriva no nella regione intercondrale dove perfora come i rami
arteriosi la parete del torace e produce un ramo cutaneo anteriore che va ad innervare la parte anteriore del torace.
Anche per i nervi della zona quindi presente una suddivisione verticale ed una orizzontale.
7 Poich
8 intima
l'aorta si trova un p spostata a sinistra le arterie intercostali di destra sono un poco pi lunghe
nel Moore
15
Patologia :
Herpes Zoster una malattia la cui diagnosi notevolmente semplicata da due aspetti: il paziente
ha nella sua anamnesi la varicella e i sintomi esterni riappaiono improvvisamente nelle condizioni di stress. Diversamente da Erpes Simplex, quest'infezione dolorosissima e ha una distribuzione segmentaria: il virus si annida
nei gangli intercostali e quando si replica va ad interessare soltanto la regione intercostale innervata dal nervo con
ganglio infetto creando delle strisce infette chiaramente visibili.
6 La ghiandola mammaria
6.1 Posizione e struttura
La ghiandola mammaria ha una posizione localizzata tra la seconda e la sesta costa nella donna ed una ghiandola
sudoripara modicata con margini laterali tra linea parasternale e linea ascellare anteriore.
La posizione del capezzolo e dell'areola molto variabile: si tratta di una regione innervata in modo diverso
con pigmentazione rosato-brunastra caratterizzata da
ghiandole alveolari che hanno lo scopo di secernere del
sebo con funzione lubricante e protettiva del capezzolo
soprattutto durante la suzione.
La ghiandola organizzata in numerosi globuli ghiandolari separati tra loro da setti brosi che connettono
la supercie cutanea con i lobuli della parte pi interna.
In realt la parte pi alta organizzata in quello che
chiamato il legamento sospensiore del Cooper con scopo
di sostenere la struttura.
La ghiandola immersa nel tessuto adiposo e quiescente cio non produttiva lontano dalla gravidanza pertanto in un preparato istologico i dotti non sono dilatati
ne contengono secreto.
Anatomicamente la mammella suddivisa all'incirca
in venti lobuli ghiandolari che si radunano in circa
cinque dotti galattofori che presentano un p prima di
16
6.2 Vascolarizzazione
Si distinguono vascolarizzazione mediale e laterale:
mammaria interna che dal secondo al sesto spazio intercostale si porgono alla porzione mediale della ghiandola.
La vascolarizzazione laterale legata in parteai rami cutanei laterali che perforando il terzo, quarto e quinto
spazio intercostale vascolarizzano la mammella e in parte ai rami mammari derivanti dall'arteria toracica laterale.
17
I linfonodi epigastrici si trovano al di sotto del diaframma in corrispondenza dell'ilo epatico, cio della
porta di ingresso dei vasi e dei nervi e dell'uscita dei
dotti escretori.
Poich la ghiandola mammaria poggia per la maggior
parte
sul
muscolo
grande
pettorale
(per
una
muscolo.
Proseguendo verso l'alto questi linfonodi formano
una sorta di catena che va a circondare prima la vena
ascellare e poi la vena succlavia: si tratta della stessa
vena che cambia nome a seconda della regione in esame,
a livello del braccio si chiama infatti vena brachiale.
Sullo stesso piano e alla stessa altezza dei linfonodi
pettorali troviamo un altro piccolo gruppo di strutture
linfatiche dette linfonodi interpettorali, sorta di piccola stazione compresa e quasi schiacciata tra i due muscoli.
Proseguendo ancora verso l'alto lungo la via principale troviamo un altro gruppo di linfonodi che si trova nella
porzione posteriore dell'ascella ed detto gruppo dei linfonodi sottoscapolari; il numero ridotto rispetto a
quello dei linfonodi pettorali e la collocazione nella regione che forma il margine posteriore del cavo ascellare.
Nel tetto del cavo ascellare e intorno alla vena brachiale si trovano i linfonodi brachiali.
Proseguendo in direzione superomediale (verso l'alto e in direzione dello sterno) troviamo sempre nella regione
ascellare dei linfonodi attorno alla vena ascellare, direttamente collegati a quelli pettorali: sono i linfonodi ascellari centrali.
Esistono inne dei lifonodi che si trovano intorno alla regione della vena succlavia: sono i linfonodi succlavi
detti anche linfonodi ascellari apicali poich si trovano nel punto pi alto del cavo ascellare.
Nella regione parasternale sono presenti linfonodi (linfonodi parasternali) nello spazio intercostale anteriore
mediale (quindi nella regione condrale); questi linfonodi hanno la caratteristica di scambiare linfa con le ghiandole
e con il circuito linfatico condrolaterale, esiste quindi l'eventualit che un tumore passi da una mammella all'altra
attraverso queste vie. Tale rischio tuttavia un'evenienza minore poich a quest'area viene diretto solo il 20% della
linfa della ghiandola mammaria.
Questi due tronchi sono dei vasi linfatici di maggior calibro che radunano la linfa della parete posteriore del
torace e della regione del mediastino.
Questo signica che queste stazioni linfonodali sono tutte collegate alla
circolazione linfatica della ghiandola mammaria e quindi tutte potenziali vie di diusione della eventuale neoplasia.
Tramite i tronchi linfatici giugulari le cellule tumorali possono risalire verso il cervello, tramite i linfonodi tracheobronchiali possono entrare all'interno dell'albero bronchiale e del polmone mentre tramite i linfonodi mediastinici
10 .
Anche sul lato sinistro esistono un tronco linfatico broncomediastinico e uno succlavio, la variante il dotto
toracico che va a toccare la congiunzione tra vena succlavia e vena giugulare interna e raccoglie la maggior parte
della linfa reua della parte inferiore del corpo e parte del torace.
9 Solitamente i linfonodi e le vie linfatiche in genere sono satellite delle strutture venose pi che di quelle arteriose
10 Potenzialmente le cellule potrebbero diondersi anche a distanza maggiore, tuttavia statisticamente sono queste le
rischio di metastasi.
18
zone a pi alto
Spiegazione alternativa: Le vie linfatiche ascellari sono continue all'interno del collo e del torace. A partire dall'alto
la prima via che si incontra il tronco linfatico giugulare che drena la linfa da collo e testa e si getta nella vena
giugulare.
Esistono poi vie di drenaggio linfatico nella parte al di sotto della vena succlavia e in questo caso la direzione della
linfa sar dal basso verso l'alto; abbiamo due tronchi a destra e due a sinistra: sono il tronco broncomediastinico
che porta la linfa dalla regione bronchiale e mediastinica del torace e il tronco succlavio che poi la conclusione
dei grappoli di linfonodi che si trovano intorno alla vena succlavia.
succlavia sia a destra che a sinistra. Il tronco broncomediastinico in particolare riceve la linfa da gruppi di linfonodi
broncomediastinici, mediastinici posteriori (pleure) e intercostali.
gettano direttamente nelle pi grandi vene brachiocefaliche, il secondo e il terzo spazio vengono invece drenati dalla
vena intercostale suprema di sinistra o di destra; la vena intercostale suprema di destra si getta nella vena
azygos mentre invece quella di sinistra va a gettarsi nel tronco brachiocefalico di sinistra con un decorso che la vede
appoggiata sull'arco dell'aorta.
Nel suo tragitto verso il tronco brachiocefalico sinistro, la vena intercostale suprema di sinistra incrocia due strutture nervose; la prima pi laterale il nervo vago di sinistra che viene scavalcato anteriormente, la seconda struttura
pi mediale il nervo frenico che sta scendendo verso il diaframma accompagnato da due vasi: l'arteria e la vena
pericardicofreniche. Queste tre strutture incrociano la vena intercostale suprema di sinistra anteriormente, la
11 .
Il primo nervo intercostale va a innervare con il suo ramo cutaneo la regione del cavo ascellare. I nervi derivanti
dal secondo e dal terzo spazio si riuniscono a dare un nervo detto intercostobrachiale che un nervo che si
distribuisce al cavo ascellare e si dirige verso il basso scambiando bre con il nervo cutaneo mediale del braccio.
Il territorio di innervazione di questo nervo tutta la supercie cutanea mediale di braccio e avambraccio e anche
11 Quando
si descrive il percorso di un vaso si segue sempre il usso sanguigno, pertanto le vene non partono dal cuore ma vi arrivano.
19
quella dorsale pertanto responsabile con i suoi collegamenti della sintomatologia dolorosa del braccio nella sindrome
infartuale.
20
Questa origine in realt in continuit prima sul legamento nucale e poi sui processi spinosi delle vertebre da
C7 a T4.
Le bre decorrono superolateralmente e nel caso dello splenio della testa vanno a inserirsi sul processo mastoideo
con un'inserzione a ventaglio medialmente sulla linea nucale superiore dell'osso occipitale e nel caso dello splenio
del collo vanno ad inserirsi sui processi trasversi (in particolare sui tubercoli) delle vertebre C1-2-3-(4).
Se agiscono unilateralmente questi muscoli fanno ruotare la testa dalla parte del muscolo attivo mentre se
agiscono insieme estendono il capo e il tratto cervicale posteriormente.
Il
muscolo
ileocostale
come
le
altre
porzioni
teressare non solo i processi spinosi del sacro ma anche quelli lombari inferiori e il legamento sovraspinoso.
L'inserzione cambia tanto vero che identichiamo tre
porzioni: ileocostale dei lombi, ileocostale del torace e
ileocostale del collo.
L'ileocostale
trasverso,
dei
lombi
l'ileocostale
del
si
inserisce
torace
sul
sulle
processo
coste
vicino
Si
tra
superiormente inserendosi sui processi spinosi della regione toracica e cervicale ma in quest'ultima a parte c7
l'inserzione sar prevalentemente sul legamento nucale.
21
22
Questi ultimi tre muscolideniscono il contorno del triangolo occipitale: il margine superomediale dato dal
grande retto posteriore, il margine superolaterale dall'obliquo superiore, inne il margine inferolaterale dall'obliquo
inferiore.
Il pavimento del triangolo suboccipitale dato dalle strutture posteriori della colonna cervicale:
membrana
10 Le pleure
Le pleure sono due membrane sierose, una viscerale e una parietale, che rivestono interamente il polmone.
La pleura viscerale strettamente adesa al polmone e lo avvolge aondando anche nelle scissure che suddividono
il polmone in lobi. La pleura viscerale e quella parietale sono tra di loro in continuit e formano una cavit chiusa;
zona critica per queste membrane il punto in cui incontrano all'ilo del polmone le strutture che lo attraversano
che anche il punto di riessione pleurica.
Si denisce quindi una cavit celomatica che di
fatto virtuale in quanto contiene solo un lm di liquido
che ha funzione lubricante e mantiene inoltre in continuit le due pleure.
La pleura parietale rivestendo in tre porzioni diverse
il polmone prende il nome di pleura costale, pleura
mediastinica e pleura diaframmatica.
muscolo scaleno minimo, che a volte sostituito da un legamento che prende il nome di legamento vertebro
pleurico, teso tra il trasverso di C7 e la cupola. Esistono poi altri due legamenti nell'apparto detti legamento
costopleurico e legamento pleuroclavicolare.
Questa posizione del polmone molto importante poich costituisce un punto scoperto al di fuori della gabbia
toracica e traumi che colpiscono la regione sopraclavicolare vanno a interessare potenzialmente pleure e polmoni.
All'interno della cavit la pressione negativa:
5 3mmHg.
l'aosciamento del polmone e contiente la naturale tendenza della gabbia toracica ad aprirsi.
Patologia: le persone di una certa et presentano il cosiddetto torace a botte, eetto visibile della tendenza della
gabbia toracica ad aprirsi progressivamente. Questa condizione riduce l'escursione che la gabbia in grado di fare
e di conseguenza riduce anche la capacit di produrre una ventilazione ecace.
23
La pleura parietale separata dalla parete della gabbia da una fascia detta fascia endotoracica che si spinge
anche sul diaframma.
Esistono due tipi di riessione della pleura: il primo quello tra pleura parietale e viscerale con formazione di
un lungo peduncolo al di sotto dell'ilo polmonare che prende il nome di legamento polmonare, il secondo il
gruppo di riessioni tra pleura costale e mediastinica e tra pleura costale e diaframmatica.
Le tre pleure (costale, diaframmatica e mediastinica) nel momento in cui si trasformano una nell'altra ripiegano
su loro stesse con una riessione marcabile.
Le pleure hanno delle zone di riserva funzionale occupate solo da pleura parietale dove il polmone libero di
espandersi durante l'ispirazione; queste zone sono due importanti e due di scarsa rilevanza. Le zone importanti sono
il seno costodiaframmatico e il seno costomediastinico.
Il primo il pi grande ed la zona di maggior espansione polmonare, l'altro si trova nella regione di riessione
tra pleuracostale e pleura mediastinica ed molto pi piccolo.
La linea di riessione passa sia a destra che sinistra in corrispondenza dell'articolazione sternoclavicolare poi
discende verso il basso portandosi sempre pi medialmente.
Dietro al corpo dello sterno, in corrispondenza della terza e quarta cartilagine costale le due pleure si toccano e
questo pone una potenziale problematica clinica in cui un processo infettivo pu trasmettersi da una parte all'altra.
Da qui in poi le due riessioni prendo andamenti molto diversi: la destra prosegue rettilinea no all'altezza della
sesta cartilagine costale, la sinistra devia immediatamente per trovarsi molto pi lontana dalla linea mediana allo
stesso livello: non siamo a livello della emiclaveare ma a 3 cm dalla linea parasternale.
A partire dalla linea emiclaveare le due riessioni si comportano analogamente e cio a livello della sesta si
trovano sulla linea parasternale a destra e a 3 cm da essa a sinistra, a livello della settima sulla emiclaveare,
sull'ottava ascellare anteriore, nona ascellare media, decima ascellare posteriore, undicesima scapolare.
La pleura si conclude medialmente andando ad avere il suo punto pi basso al margine inferiore della dodicesima
costa e terminando medialmente al corpo della dodicesima vertebra.
Longitudinalmente e medialmente la pleura si trova in posizione paravertebrale, qui tende ad approfondirsi tra
le strutture mediastiniche formando una piccola espansione, uno dei seni poco importanti (mesopleura).
necessario accostare alla manovra un apparecchio esterno che ricrei costantemente la depressione siologica.
Nella manovra necessario attraversare tutte le barriere: si esegue nelle parti inferiori (10 costa, linea ascellare
posteriore) dove minore il rischio di danneggiare il polmone ma presente il rischio di perforare il fegato, l'altra
pleura e il diaframma.
Per sondare con strumenti pi larghi la posizione ideale il quinto spazio intercostale: non si rischia di centrare
il fegato e a questo livello le coste divergono.
Una pleurite l'inammazione delle pleure e ha come segno distintivo un rumore interno poich il liquido non
pi cos uido e si ha un attrito aumentato; questo rumore di sfregamento paragonabile allo sfregamento della
seta.
24
il polmone di destra
si tratta
25
Un'altra importante impronta posta davanti a quella della vena cava superiore quella del timo, un organo che
si distribuisce sia nella regione del mediastino superiore che in quella del mediastino superiore.
Inferiormente e davanti all'ilo del polmone troviamo un'impronta molto grande: l'impronta cardiaca, in particolare l'impronta delle porzioni destre dell'organo. Si ritrova in questa zona anche un piccolo solco per la vena cava
inferiore che tuttavia ha all'interno del torace un brevissimo percorso nell'ordine di un centimetro circa.
L'impronta cardiaca e quella esofagea sono sicamente separate dal legamento polmonare.
La faccia mediastinica di sinistra presenta una serie di diversit anche marcate con quella di destra.
A partire dalla porzione superiore si nota l'area relativa all'esofago e come per la faccia di destra si ritrova il
solco dell'arteria succlavia e della vena brachiocefalica, ovviamente di sinistra.
Diversamente che a destra qui esiste un solco in pi: si tratta del solco per la prima costa, che si realizza poich
il cuore tende a spingere il polmone che si preme contro la costa che lascia cos un'impronta.
Sotto questa impronta troviamo l'area relativa al timo, che come gi detto un organo poggiante sopra il cuore
e che risale verso l'alto.
Al di sotto dell'area timica troviamo la grande impronta cardiaca che corrisponde questa volta al ventricolo e
in generale a tutta la parte sinistra del cuore, ed separata dall'impronta esofagea anche in qui come a destra dal
legamento polmonare.
L'ilo del polmone un punto che fornisce numerose informazioni sulla conformazione interna del polmone.
Per questo varco entrano all'interno del polmone l'arteria polmonare, le arterie bronchiali e il bronco primario
12 .
(anche se il usso d'aria diretto alternativamente all'interno o all'esterno); escono invece le vene polmonari
Le arterie bronchiali sono dei rami dell'aorta discendente e di solito sono in numero di due o tre per il lato sinistro
13 polmonare,
e di tre per quello destro (di fatto una per lobo) e sono responsabili della nutrizione del parenchima
decorrono pertanto all'interno dei polmoni in modo satellite ai bronchi.
A livello dell'ilo le strutture entranti e uscenti hanno diversa disposizione a destra e a sinistra: nell'ilo di destra
la struttura pi alta, craniale e arretrata il bronco primario davanti al quale si trova l'arteria polmonare e le due
vene sono invece posizionate inferiormente; nell'ilo di sinistra la porzione pi alta occupata dall'arteria polmonare,
al di sotto della quale si trova il bronco primario e le due vene in posizione analoga a quella di destra: si realizza
pertanto uno scambio tra bronco e arteria.
Il lobo superiore del polmone sinistro presenta quattro segmenti, di cui tre massimamente anteriori e uno
prevalentemente posteriore; quello prevalementemente psoteriore il segmento polmonare apicale di sinistra, sulla
faccia anteriore si trovano invece il segmento anteriore del lobo superiore, il segmento superiore del lobo superiore
e il segmento inferiore del lobo superiore (che presenta la lingula polmonare).
12 Quasi tutti gli atlanti anatomici colorano le arterie polmonari in blu e le vene in rosso per segnalare il tipo di sangue contenuto al
loro interno.
13 In generale il tessuto di cui costituito un organo epiteliale
26
Il lobo inferiore di sinistra presenta il segmento superiore inferiore sinistro, un segmento basale posteriore mediale,
un segmento basale posteriore laterale e il segmento basale anteriore mediale e laterale.
Come gi detto la suddivisione in segmenti ha valenza chirurgica: i segmenti sono di fatto dei cunei la cui base
sulla supercie del polmone e il cui vertice si trova in corrispondenza dell'ilo. Ognuno dei segmenti pu essere
rimosso senza danneggiare la funzionalit degli altri poich funziona in maniera totalmente indipendente.
L'albero bronchiale segue fedelmente la suddivisione in segmenti e sia le arterie bronchiali che le vene polmonari
si comportano in maniera analoga. In caso di intervento di rimozione vengono quindi interrotte sia le capacit di
ventilazione del segmento sia la sua vascolarizzazione.
si parla di bronchi
segmentali.
Nel passaggio da bronco primario a bronco lobare comincia gradualmente la struttura ad anello cartilagineo
incompleto: iniziano a formarsi delle placche discontinue di cartilagine frammiste a tessuto muscoalre liscio; questo
cambiamento giusticato dalla minore necessit di protezione in questa zona poich essa si trova in una posizione
molto meno esposta (tuttavia ha ancora necessit di mantenere la forma per garantire la ventilazione in qualsiasi
posizione si assuma).
I bronchi segmentali vanno diminuendo progressivamente il loro diametro e sono suddivisi a loro volta in grandi
bronchi sottosegmentali e in piccoli bronchi sottosegmentali; questa suddivisione fatta in base a due
criteri: i grandi bronchi producono cinque diramazioni e presentano una quantit rilevante di placche cartilaginee,
i piccoli bronchi producono invece circa quindici diramazioni e hanno un numero di placche estremamente ridotto.
La totale scomparsa della cartilagine segna il passaggio ai bronchioli, dove esiste solo muscolatura liscia
frammista a bre elastiche. I bronchioli si continuano nei bronchioli terminali che a loro volta continuano in
quelli respiratori che giugnono direttamente nei sacchi alveolari.
L'assenza di cartilagine dai bronchioli in poi giusticata dall'utilit della capacit di espansione di quest'area,
capacit particolarmente utile nell'eventualit di una ventilazione forzata.
Patologia: la presenza di muscolatura alla base della patologia asmatica; nell'asma la muscolatura liscia si contrae
in maniera incontrollata. Si tratta quindi una malattia espiratoria poich l'aria viene intrappolata all'interno dei
polmoni poiche la muscolatura non ne permette l'uscita; l'asma viene scatenato da agenti allergenici che quando
vengono inalati aumentano la reazione allergica e fanno spasmare la muscolatura riducendo il calibro dei bronchioli.
I cortisonici hanno l'eetto di ridurre la reazione allergica e inammatoria e quindi possono agire da broncodilatatori
anche se di per se non appartengono a questa classe farmaceutica.
27
L'ultima parte delle vie aeree costituita dagli alveoli polmonari; a questo livello la muscolatura assente,
sono costituiti infatti di tessuto epiteliale monostraticato caratterizzato dalla presenza di due diversi tipi di cellule
detti pneumociti di primo e di secondo tipo.
I pneumociti di primo tipo sono cellule appiattite e occupano il 90% della supercie costituendo per solo il 10%
della popolazione cellulare; i pneumociti di secondo tipo sono invece cellule cilindriche che occupano il 10% della
supercie ma rappresentano il 90% delle cellule presenti.
I ruoli dei pneumociti sono diversi: quelli di primo tipo sono i protagonisti degli scambi gassosi mentre quelli di
secondo tipo producono il surfactante.
Il surfactante un tensioattivo, abbassa cio la tensione superciale tra aria e liquido che lo contiene adeso alla
parete dell'alveolo.
composto fondamentalmente da fosfolipidi e si oppone al collasso dell'alveolo: quando l'alveolo a riposo
lo spessore del surfactante elevato e contrasta meglio la tensione superciale, quando l'alveolo si distende lo
strato si assottiglia e si oppone meno al collasso ma funzionale per evitare l'esplosione dell'alveolo in un'eccessiva
dilatazione.
Esiste anche un secondo meccanismo di salvaguardia: i cosiddetti pori di Kohn. Si tratta di delle aperture
che mettono in contatto un sacco alveolare con quello adiacente in modo tale da distribuire la pressione a un alto
numero di strutture.
Patologia: La supercie respiratoria umana pari a circa
70 100m2
1, 7 1, 8m2 ,
questo anche il motivo per cui le malattie respiratorie sono molto pi frequenti di quelle cutanee e l'introduzione
di sostanze tossiche pi facile a livello polmonare).
L'ensema polmonare una malattia cronica degenerativa dell'et adulta-anziana che porta alla progressiva distruzione dei sacchi alveolari. Una prima conseguenza di questo fenomeno la riduzione della supercie respiratoria
dell'epitelio polmonare e questo predispone all'insucienza respiratoria.
L'ensema la tipica malattia dei fumatori a causa delle loro inammazioni croniche dovute alla costante inalazione
di particelle irritanti e cancerogene.
L'epitelio polmonare deve garantire gli scambi gassosi (scambio emogasanalitico), pertanto deve essere
innanzitutto molto sottile e sucientemente ampio. Lo spessore dell'epitelio polmonare tra la cavit dell'alveolo e
il globulo rosso grazie a un'unica lamina propria tra i due epiteli (come nel gromerulo renale) arriva a 0.2 micron.
Patologia: le patologie che inspessiscono questa lamina basale riducono di molto l'ecienza degli scambi gassosi; ad
esempio la silicosi, cio l'inalazione di polvere di silicio agisce a questo livello provocando una reazione inammatoria
irrigidendo tra l'altro il polmone.
Un'altra patologia di questa regione la SARS (severe acquired respiratory syndrome), malattia virale sviluppatasi
nell'ultimo decennio; anche questa ispessisce la barriera gas-sangue.
Un edema polmonare il riempimento di liquido degli alveoli polmonari. Il liquido proviene dal circolo del sangue e il
suo versamento pu anche essere causato da un'allergia: la barriera gas-sangue si ispessisce di molto e l'ossigenazione
manca.
L'endotelio dei capillari di tipo nestrato per ottimizzare lo scambio gassoso.
I capillari dei polmoni hanno un diametro di 6 micron contro i 7 di un globulo rosso: al loro interno i globuli
rossi vengono dunque schiacciati e deformati prendendo la forma di un cilindro grazie all'attivit di una proteina,
la spectrina.
La parete del globulo rosso viene a trovarsi aderente a quella del capillare riducendo il tragitto della molecola
di ossigeno e di anidride carbonica.
La modica in cilindri rallenta moltissimo la circolazione: il tempo di contatto aumentato aumenta la quantit
di ossigeno captata.
La saturazione di ossigeno del sangue di circa il 98% anzich 100 a causa di tra il circolo bronchiale e polmonare
esistono dei collegamenti:
il sangue che torna al cuore sinistro ha avuto un piccolo inquinamento dal sangue
28
in primo luogo in grado di intrappolare le sostanze che dall'esterno entrano all'interno durante
l'ispirazione (si ha quindi una barriera meccanica), in secondo luogo ha anche attivit antibatterica.
L'epitelio respiratorio di tipo cilindrico pseudostraticato ed dotato di ciglia; queste ciglia sono in grado di
provocare una corrente di muco che va in direzione dall'interno all'esterno verso la laringe in modo da espellere le
sostanze estranee.
Patologia: La corrente di muco generata dalle ciglia dell'epitelio polmonare alla base della diusione al tratto
digerente delle neoplasie dei fumatori: il muco contenente sostanze o cellule neoplastiche viene solitamente ingerito
quando raggiunge la laringe e in tal modo si viene a creare una via di trasmissione a partire dal tratto respiratorio.
Le strutture BALT, acronimo per Bronchial Associated Linfonoid Tissue sono isole o agglomerati di
tessuto linfatico che si trovano al di sotto della mucosa respiratoria e intervengono con migrazione di cellule e
secrezione di anticorpi qualora vi sia l'inalazione di batteri o di organismi estranei pi in generale.
Quarto e ultimo sistema di difesa l'umidicazione dell'aria inspirata: da qui l'importanza di respirare con il
naso dove l'aria sbattendo contro i turbinati si riscalda da un lato e soprattutto si umidica dall'altro.
29
30
Il murmure vescicolare inoltre si riduce no a scomparire nelle situazioni in cui il polmone si allontana dalla
gabbia toracica: pneumotorace, idrotorace ed emotorace.
Patologia: Quando si parla di tumore del polmone ci si riferisce in realt ad una neoplasia che colpisce l'epitelio
bronchiale cio appunto il carcinoma bronchiale.
Questo tipo di neoplasia non sempre si manifesta a livello polmonare per prima, e spesso un segnale di questa
condizione il presentarsi delle assenze; un'assenza un periodi transitorio di mancanza di veglia in cui il soggetto
sviene o non ricorda per alcuni secondi le sue azioni. Queste assenze sono tipiche manifestazioni d'esordio di neoplasie
cerebrali primarie o, come nel caso in esame, secondarie metastatiche derivanti da un carcinoma bronchiale.
Un'embolia un'ostruzione delle arterie polmonari e pu essere dovuta a varie ragioni: una bolla di gas (embolia
gassosa), un trombo (embolia trombotica) o un frammento di grasso (embolia grassosa, derivante dal midollo osseo
in caso di fratture che abbiano interessato anche strutture venose); una volta che l'ostruzione raggiunge un vaso
troppo stretto per passarci attraverso il paziente mostrer i sintomi:
ossigenazione, ridotta capacit polmonare, insucienza vascolare. Ovviamente pi piccolo l'embolo pi lieve sar
la sintomatologia.
Il polmone presenta un fenomeno denito epitelizzazione: se l'embolia non estremamente grave o se viene
inalato un corpo estraneo no a livello di un bronco sottosegmentario si va incontro ad un'organizzazione che vede
la proliferazione delle cellule epiteliali; in questa nuova organizzazione il polmone si riempie di tessuto eliminando
le sue cavit: si ottiene cos una porzione piena le cui funzionalit ventilatorie sono completamente perdute.
12 La trachea
La trachea inizia al di sotto della laringe al margine inferiore della sesta vertebra cervicale e discende sul piano
mediano no a raggiungere il livello della quinta vertebra toracica.
Durante la inspirazione forzata la carena, che
il punto di biforcazione della trachea nei bronchi primari, scende no a livello di T6.
La trachea lunga
che si trova compreso nell'angolo acuto che si viene a formare tra trachea ed esofago, struttura quest'ultima che costituisce per l'intero tratto cervicale il rapporto posteriore
principale.
Nel tratto toracico anteriormente si ha la presenza di vasi arteriosi, rispettivamente l'arteria brachiocefalica a
destra e l'arteria carotide comune a sinistra, e di vasi venosi; queste vene drenano il sangue dalla ghiandola tiroide
31
e si gettano nelle vene brachiocefaliche di destra e di sinistra (quest'ultima in particolare costituisce un rapporto
anteriore della trachea toracica)
Inferiormente l'arco dell'aorta entra in contatto con la parte anterolaterale sinistra della trachea, si hanno anche
numerosi rapporti con i linfonodi locali mentre posteriormente continua il rapporto con l'esofago che di fatto
costante per l'intera lunghezza tracheale.
La trachea presenta in tutta la sua lunghezza delle ghiandole che riversano il loro secreto all'interno del lume.
L'epitelio di queste ghiandole di tipo respiratorio e corrisponde a quello dell'albero bronchiale e pi in generale a
quello di tutte le altre parti dell'organismo con origine embrionale analoga.
13 Il cuore
13.1 Il pericardio
Il pericardio una struttura che si trova attorno al cuore e lo riveste. Individuiamo due diversi strati di questa
struttura: il pi esterno prende il nome di pericardio fibroso, quello pi interno si chiama invece pericardio
sieroso.
mesotelio, uno viscerale (adeso alla muscolatura miocardica) e uno parietale, analogamente a quanto visto
per le pleure.
Si forma quindi una cavit pericardica compresa
tra i due foglietti; anche qui il signicato di questa or-
ganizzazione antiusura e antiattrito per evitare che i singoli movimenti del cuore possano nel tempo generare
un'inammazione.
Si ha qui, come nei polmoni, il problema dell'impossibilit da parte dei due foglietti di un totale avvolgimento
del cuore: il foglietto viscerale si riette in quello parietale e il punto in cui cio avviene quello in cui incontra i
grossi vasi nella parte anteriore dell'organo.
Si realizzano cos delle situazioni di ripiegamento e di mancanza di pericardio che danno origine a dei seni, cio
a delle tasche in cui il dito del chirurgo pu andare a lavorare durante un intervento senza dover lesionare o tagliare
il pericardio.
32
Queste regioni sono due e vengono denite seno trasverso del pericardio e seno obliquo del pericardio.
Nel seno trasverso del pericardio il chirurgo pu inlare un dito trasversalmente a quello che il margine superiore
del cuore.
Siamo all'interno del pericardio broso e quest'area presenta quattro facce: il pavimento costituito
dalla parete atriale degli atri sinistro e destro, la parete anteriore invece costituita dai due vasi aorta ascendente a
destra e arteria polmonare a sinistra; la parete posteriore posteriore ampiamente incompleta ed costituita dalla
vena cava superiore mentre il tetto costituito dai rami della arteria polmonare in quanto l'arco aortico non fa
parte della struttura.
Compresa fra le quattro vene polmonari esiste una piccola regione che non rivestita da pericardio: in questo
modo si va a creare un limite posteriore appartenente al seno trasverso e un limite inferiore appartenente al seno
obliquo del pericardio.
Il seno obliquo si trova sulla faccia inferiore o posteriodiaframmatica del cuore ed una regione in cui il chirurgo
pu andare senza per questo dover ledere il pericardio raggiungendo cos la regione delle vene polmonari e in
particolare nella regione della riessione del pericardio sieroso tesa tra queste due paia di vene.
del pericardio continua e abbraccia di fatto tutte le strutture venose dell'area cio la vena cava superiore, la vena
cava inferiore e nel mezzo le vene polmonari di destra e di sinistra. La riessione del pericardio quindi tesa fra la
vena polmonare superiore di destra e quella di sinistra e rappresenta il punto pi alto dove il chirurgo pu spingersi
all'interno del seno obliquo.
Il seno obliquo del pericardio ha una forma di lettera J rovesciata e al di sotto di esso si trova l'impronta
dell'esofago, uno dei rapporti posteriori fondamentali del cuore.
Il cuore nell'uomo pesa circa 300 grammi mentre nella donna circa 250; presenta un chiaro asse longitudinale
orientato inferiormente e a sinistra e dalla base all'apice misura circa 12 centimetri.
Procedendo alla rimozione del pericardio si nota l'esistenza di tre solchi:
il solco atrioventricolare (o
Il solco atrioventricolare separa gli atri dai ventricoli e decorre per tutta la circonferenza del cuore su ogni faccia
e su ogni margine; i due solchi interventricolari sono collocati invece in corrispondenza dei setti interventricolari che
sono due: uno posteriore e uno anteriore.
Il solco atrioventricolare nel cuore in situ orientato secondo un angolo di circa 45 rispetto alla linea mediana
del corpo, angolo comune anche all'asse longitudinale cardiaco.
La porzione anteriore del cuore costituita per la massima parte dal ventricolo destro e in misura minore da
quello sinistro cui appartiene l'apice dell'organo.
Sia a livello clinico che a livello didattico il cuore viene suddiviso in due facce: una faccia sternocostale (o
anteriore) e una faccia diaframmatica (o posteriore).
In realt queste facce sono tra loro continue e i conni che vi si possono denire sono ttizi: due di questi sono
il margine acuto e del margine ottuso del cuore.
Il margine acuto del cuore segna il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmatica: si ha qui un
brusco cambiamento di orientazione nella zona corrispondente al ventricolo di destra.
Il margine ottuso del cuore segna invece il passaggio dalla faccia anteriore posterolaterale sinistra a quella
posteriore: molto pi smussato e coincide con il margine sinistro del cuore (il margine destro del cuore coincide
invece con l'atrio destro).
La faccia posteriore del cuore principalmente costituita dal ventricolo di sinistra e in parte dal ventricolo di
destra.
La base del cuore la regione che si trova opposta all'apice e quindi al ventricolo di sinistra; di fatto costituita
dalle superci dei due atri ma mentre a sinistra esiste una vera parete atriale a destra presente il seno delle
vene cave cio una regione dell'atrio destro che compresa tra la vena cava superiore e la vena cava inferiore e
che durante l'embriogenesi viene assorbito dal cuore pur mantenendo una sua identit anche nell'adulto.
Una porzione importante della base occupata dai tre grossi vasi: vena cava superiore, aorta ascendente e tronco
(e biforcazione) dell'arteria polmonare.
14 Nel
33
L'atrio destro quindi il principale costituente del margine destro del cuore e anche in questa regione vi la
presenza delle vene polmonari di destra e di sinistra.
Tornando ad osservare la faccia anteriore (sternocostale) si nota la presenza di altre strutture oltre al ventricolo
di destra: sono due propaggini dei due atri che prendono il nome di auricole di destra e di sinistra.
L'auricola sinistra interessa dal punto di vista clinico poich costituisce il secondo dei quattro archi sinistri della
radiograa diretta del torace:
gli altri tre sono il margine ottuso in basso, sopra l'auricola sinistra si ha l'arco
costituito dall'arteria polmonare (il terzo del margine sinistro del radiogramma) e superiormente a tutti l'ultimo
arco quello dell'aorta.
A destra si apprezzano due curvature soltanto: quella inferiore costituita dall'atrio di destra e quella superiore
dalla vena cava superiore.
la vita fetale: prima della nascita infatti le due circolazioni non sono separate e il sangue passa liberamente dall'atrio
destro a quello sinistro.
Sempre la faccia posteriore vede anche arrivare l'ultima parte della cosiddetta cresta terminale, una marcata
linea di separazione tra il seno delle vene cave e la parte cardiaca propriamente detta dell'atrio destro.
Oltre alla cresta terminale, la parte cardiaca nettamente distinta dal seno delle vene cave poich presenta
dei muscoli parallelo o meglio delle trabecole carnee muscolari parallele tra loro: prendono il nome di muscoli
pettinati per via del loro andamento regolare ed equiverso.
34
si tratta dei
Troviamo
qui
rappresentate
le
suddivisioni
le
la contrazione. Questi muscoli di primo ordine sono in rapporto 1:1 con le cuspidi, pertanto ve ne sono tre a destra
e due a sinistra.
I muscoli papillari di secondo ordine sono muscoli tesi tra due pareti del ventricolo.
setto marginale, cio un ispessimento importante della parete composto da due porzioni: una ben piantata sul setto
intervetricolare (il fascio settale della trabecola settomarginale) e l'altra tesa fra due pareti del ventricolo
cio la parete settale e la parete anteriore. Questa struttura muscolare prende il nome di fascio moderatore ed
la porzione anteroinferiore della trabecola settomarginale; si chiama cos poich nell'anatomia passata si sospettava
che la sua funzione fosse di opporsi alla iperdilatazione del ventricolo destro, funzione che sappiamo ora appartenente
al pericardio broso.
I muscoli papillari di terzo ordine sono muscoli che si inseriscono non solo sulle due estremit ma anche sulla
parete del ventricolo e prendono anche il nome di trabecole carnee.
35
15 .
Fondamentale il rapporto dell'atrio sinistro con l'esofago in relazione alla brillazione: con il termine brillazione si denota una contrazione velocissima, con frequenza tra i 150 e i 200 atti al minuto, che ha la caratteristica
di essere totalmente inecace poich non coordinata.
non mette in immediato pericolo di vita ma comunque un quadro che deve essere risolto: esiste la possibilit
di modicare questa situazione per via farmacologica ma solitamente la via che viene tentata per prima quella
elettrica attraverso un sondino inserito nell'esofago che libera una scarica potenzialmente in grado di ripristinare la
coordinazione delle contrazioni.
15 Gli
altri archi sono il margine ottuso del cuore al di sotto dell'auricola, l'arteria polmonare e l'aorta.
36
anche questa sia imperfetta: esiste una siologica insucienza di entrambe le valvole anche se quella riguardante
la mitrale marcatamente inferiore.
Da notare come, se non si considera il numero dei lembi, le due valvole siano tra di loro molto simili.
Patologia: Oltre alla gi citata insucienza valvolare che se supera considerevolmente i valori siologici compromette
il corretto funzionamento del cuore, le valvole cardiache possono incorrere in una seconda situazione patologica: la
stenosi. Il restringimento delle valvole, che si traduce con un ridotto diametro, crea un sovraccarico idrodinamico
alla loro base che rende instabile l'intero organo.
La ragione anatomica della siologica insucienza valvolare atrioventricolare da ricercarsi nelle corde tendinee:
queste si proiettano a ventaglio n dentro alle connessure e in alcuni casi anche no all'area basale pertanto creano
i presupposti per delle zone lacunose.
Sia la valvola tricuspide che la valvola tricuspide sono molto diverse dalla valvola aortica o da quella polmonare.
Entrambe queste due valvole sono costituite da tre
lembi valvolari detti a nido di rondine, e si riconosce
nettamente il passaggio da ventricolo a vaso poich si
passa a una zona totalmente liscia rivestita da endotelio
e ricca di bre elastiche utili a far resistere la struttura
alle estreme dilatazioni cui soggetta durante la sistole.
La valvola aortica formata dalla successione di
valvole semilunari a nido di rondine; queste valvole sono
tre e prendono il nome di valvola destra, valvola sinistra
e valvola posteriore.
Le valvole di destra e di sinistra presentano gli orizi per l'arteria coronaria di destra e di sinistra, cio
i punti di partenza delle primissime due diramazioni
dell'aorta: la cuspide posteriore invece cieca, cos come
37
38
faccia diaframmatica in basso e indietro, si porta verso sinistra risalendo no ad incrociare il solco interventricolare
16 .
qui possibile distinguere bre muscolari che partono dalla met anteriore del tendine del cono e che si portano
ai muscoli papillari anteriore e posteriore del ventricolo sinistro e bre che originano invece dalla met posteriore e
terminano soltanto nel muscolo papillare anteriore sempre del ventricolo sinistro.
Il secondo strato superciale origina dall'anello broso destro e i suoi fasci si dirigono posteriormente e verso
sinistra, incrociando la faccia diaframmatica per portarsi poi alla faccia sternocostale dopo aver scavalcato il margine
ottuso del cuore. Il loro andamento simile a quello dei fasci del primo strato e infatti vi scorrono parallelamente
anche se in posizione pi profonda.
Poich scorrono parallelamente allo strato superciale, anche i muscoli del secondo strato superciale disegnano
un vortice attorno all'apice del cuore ma si distribuiscono solamente al muscolo papillare posteriore del ventricolo
sinistro.
Il terzo strato superciale origina dall'anello atrioventricolare di sinistra, e i suoi fasci si portano prima indietro
e poi avanti: dopo aver incrociato il solco interventricolare posteriore risalgono anteriormente per distribuirsi nei
tre muscoli papillari del ventricolo destro.
I tre strati profondi della muscolatura ventricolare del cuore hanno un origine
sfalsata: a sinistra ad esempio lo strato pi interno origina dalla porzione anteriore del ventricolo, lo strato intermedio
dalla porzione settale e lo strato esterno dalla porzione posteriore.
Queste bre hanno un andamento circolare che abbraccia per intero il ventricolo, attraversano il setto interventricolare e con un andamento circolare vanno ad abbracciare il ventricolo di destra.
Gli strati ventricolari profondi hanno quindi la caratteristica di prendere origine da un muscolo papillare, compiere un percorso sinuoso e di raggiungere un altro muscolo papillare nel ventricolo opposto.
In questo percorso vi una particolarit fondamentale: lo strato che si trova pi internamente nel ventricolo di
sinistra diventa lo strato pi esterno del ventricolo di destra, analogamente lo strato che era pi esterno diventa il
pi interno; questa organizzazione tesa a creare una contrazione il pi possibile coordinata dei due ventricoli.
Lo strato pi esterno, descrivendo la porzione destra del cuore, va a circondare quasi completamente il ventricolo
e, passando attraverso il setto interventricolare, si porta a sinistra dove si unisce ai fasci superciali provenienti
dall'aneloo atrioventricolare di destra formando il muscolo papillare posteriore di sinistra.
Il secondo strato dei muscoli ventricolari profondi, lo strato intermedio, interessa solo la met circa della circonferenza del ventricolo destro e concorre a una formazione pi ampia nel ventricolo sinistro: si unisce ai fasci
superciali della met anteriore del tendine del cono per formare i muscoli papillari del setto.
Il terzo ed ultimo strato, quello pi interno descrivendo il ventricolo destro, forma invece la parete esterna del
ventricolo sinistro, si unisce ai fasci che originano dalla met posteriore del tendine del cono e forma il muscolo
papillare anteriore del ventricolo di sinistra.
Come gi detto l'intera disposizione di tutti gli strati profondi tesa a sincronizzare la sistole e a regolare l'azione
della valvola interventricolare.
lo
16 Apice
La funzionalit del miocardio garantita da un sistema specico che prende il nome di sistema di conduzione
del cuore e a tal proposito necessario prendere in esame due aspetti fondamentali per la sua comprensione: la
17 .
conduzione
Su questa base siologica morfofunzionale possibile comprendere l'intero sistema di conduzione del cuore e il
suo operato che sostanzialmente si basa su cellule scattanti quali le cellule del Purkinji e su cellule a lunga resistenza
miocardiche in grado di dare continuit al processo di contrazione.
Il nodo senoatriale, costituito da cellule nodali, il pacemaker naturale del cuore:
all'interno di esso si
18 , che
avrebbero la capacit di riconoscere il livello di ossigenazione del sangue e di inuenzarlo se carente grazie alla loro
depolarizzazione.
Esistono tre fasci che prendono il nome di fasci di connessione atrioventricolari, fasci cio che uniscono
il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare. I nomi di queste strutture sono fascio posteromediale, che scorre
nella cresta terminale, fascio posterolaterale e fascio anteromediale che scorre nella parete anteriore
dell'atrio di destra.
Tutti e tre questi fasci raggiungono il nodo atrioventricolare che si trova nella zona del triangolo di
Kock. Questa struttura pi piccola rispetto al nodo senoatriale, misura infatti circa 8-10mm mentre le altre due
dimensioni restano invariate; si trova alloggiata nella regione del trigono broso di destra e invia un fascio comune,
detto fascio atrioventricolare o fascio di His, che scende attraverso un canale broso e viene a ritrovarsi
sulla faccia destra del setto membranoso, cio la parte pi alta del setto interventricolare.
Il fascio di His si dispone sulla faccia del ventricolo destro di questo setto e scorre sul versante ventricolare:
quando arriva all'altezza della porzione muscolare del setto si divide in due branche: la branca di destra e la branca
di sinistra del fascio atrioventricolare.
Questo fascio man mano che si dirige verso l'apice del cuore si suddivide in numerose bre:
esso infatti
costituito dalle bre ad alta velocit del Purkinji che una volta raggiunto l'apice si riettono nuovamente verso la
base andando a innervare i muscoli papillari; questo signica che i fasci muscolari dei muscoli papillari di primo
ordine vengono contratti per primi: la prima cosa che viene garantita la chiusura delle valvole atrioventricolari e
questo accade prima ancora della contrazione vera e propria del ventricolo.
Il fascio di branca destra abbastanza esile e appare simile ad un piccolo cordoncino, mentre la branca sinistra
assomiglia ad un nastro appiattito ed in proporzione pi grosso: questo signica che risulta dover raggiungere un
maggior numero di bre muscolari.
Anche il nodo atrioventricolare, come quello senoatriale, raggiunto da una piccola arteria, l'arteria del nodo
atrioventricolare, che di solito origina dalla arteria coronaria di destra.
modicate.
40
e la vena porta: in questo modo gran parte del sangue pu evitare di circolare attraverso il fegato e quindi di
impoverirsi in ossigeno.
Poich il sistema vascolare dei polmoni ancora compatto e rudimentale, vi scorre all'interno pochissimo
sangue: il nutrimento per questi organi garantito dalle arterie bronchiali e in misura minore dal bronco
polmonare
Il calibro dei vasi sanguigni proporzionale alla quantit di sangue che vi passa attraverso: se ne deduce che il
calibro dei vasi polmonari ridotto e ci si traduce in una parte destra del cuore che deve spingere moltissimo
per riuscere a farvi passare del sangue all'interno; appare chiara la funzione del forame ovale: si tratta di una
via naturale di sfogo per riequilibrare la pressione creata da una met di destra che lotta con una resistenza
elevata e una met di sinistra che di fatto non ne presenta.
La pressione pi elevata nella porzione destra del cuore quindi lefata a tre fattori: un maggior quantitativo di
sangue, un ridotto calibro dei vasi che ve ne escono e una sezione complessiva del plesso polmonare complessivamente
esigua.
Il terzo bypass prenatale costituito dal dotto arterioso di Botallo, un collegamento tra la circolazione
venosa derivante dal tronco della polmonare e la circolazione arteriosa dell'arco dell'aorta.
La direzione del usso attraverso il dotto dalla polmonare verso l'aorta: questo conferma che la pressione nel
circolo venoso a partire dal cuore destro pi alta e giustica il signicato di questo collegamento, cio saltare il
circolo polmonare e mandare in circolo il sangue con la pi alta saturazione possibile in ossigeno.
Alla nascita questi tre bypass non solo non sono pi necessari ma diventano negativi: il dotto venoso infatti
va incontro a riassorbimento e diventa nel suo tratto solitario il legamento venoso che collega la vena cava
inferiore al fegato e nel suo tratto associato all'ex vena ombelicale diventa il legamento rotondo del fegato.
Alla nascita nella piccola circolazione, cio nella circolazione che collega cuore e polmoni, viene aperto il
circolo polmonare: con il primo respiro si apre la rete
capillare polmonare e avvengono alcune modicazioni:
innanzitutto la quantit di sangue che passa attraverso i
polmoni aumenta notevolmente e la sezione complessiva
del sistema circolatorio polmonare diventa molto pi
ampia; questo signica un crollo di pressione nella met
destra e un aumento nella met sinistra dovuto a due
fattori fondamentali: la met destra non incontra pi
41
fori corrispondenti ma sfalsati, ora in direzione destrasinistra il percorso facilitato mentre da sinistra a destra sia molto pi dicile: in ogni caso il passaggio nel
giro di qualche giorno viene chiuso.
Anche il dotto di Botallo va incontro a chiusura: si oblitera nelle settimane successive alla nascita senza formare
un coagulo ma grazie a una proliferazione dei broblasti dell'endotelio probaiblmente indotta dall'aumento di
ossigeno nel sangue.
42
marginosternale di sinistra, nella stessa posizione ma a destra e inne vicino al processo xifoideo dello sterno.
ramo
importante
il
cosiddetto
ramo
43
Figure 24: La vascolarizzazione cardiaca
Superato il margine acuto del cuore, l'arteria coronaria di destra raggiunge la parte posteriore del cuore e
in particolare una regione denita Crux Cordis (Croce
del cuore) formata dall'incrocio tra il solco atrioventricolare, il solco interventricolare posteriore e il solco interatriale. Quando raggiunge la crux in circa il 60% dei
casi si prolunga nel solco interventricolare dando il ramo interventricolare posteriore; prima di farlo stacca
per un'altra arteria che l'arteria del nodo atrioventricolare.
L'occupazione del solco interventricolare posteriore determina la cosiddetta dominanza coronaria del cuore, che
nel 60% dei casi destra, nel 25% sinistra mentre nel restante 15% mista, entrambe le coronarie vascolarizzano
cio il setto.
Il ramo interventricolare anteriore si porta solitamente a vascolarizzare l'apice del cuore e da esso nascono dei
rami che appartengono a due gruppi diversi; il primo gruppo quello dei rami settali, cio dei rami che vanno a
anteriore, il secondo gurppo quello dei rami diagonali che sono rami con andamento parallelo che si distribuiscono
alla porzione anteriore del ventricolo sinistro e al margine ottuso del cuore.
Il ramo circonesso dell'arteria coronaria di sinistra ruota attorno al margine ottuso del cuore e si dirige nel
solco coronario verso la crux cordis: anche da questo ramo nascono dei rami diagonali e dei rami ventricolari per il
ventricolo sinistro, rami che possono essere singoli o multipli.
L'apparato primitivo si forma fra la III e la IV settimana ed caratterizzato da un cuore tubulare semplice e
da tre reti simmetriche di vasi sanguigni: la rete embrionale, la rete vitellina e la rete ombelicale.
19 Esistono
vasi analoghi anche nella porzione posterodiaframmatica ma vascolarizzano solamente un terzo del setto posteriore.
44
Dalla IV all'VIII settiaman la struttura primitiva subisce radicali trasformazioni per arrivare a un cuore con
quattro cavit e ad un sistema a tre reti sanguigne altamente asimmetriche: si giunge al livello di organizzazione
fetale.
Alla nascita la circolazione fetale viene sostituita con quella polmonare e si arriva all'apparato cardiovascolare
denitivo.
Tronco arterioso
Bulbo cardiaco
Ventricolo primitivo
45
Atrio primitivo
Seno venoso
Dal 23 al 28 giorno il tubo cardiaco inoltre si ripiega in modo specico assumendo una posizione nale a S in cui
tutte le camere acquistano nuove posizioni relative nello spazio, in particolare l'atrio viene portato al di sopra e
posteriormente al ventricolo.
L'atrio primitivo destinato a dare origine ad entrambi gli atri, il ventricolo former quasi tutto il ventricolo
sinistro mentre il bulbo former quello destro. Il tronco arterioso si divider inne nelle due arterie che partono dal
cuore: l'aorta e il tronco polmonare.
Tutte le vene in ogni caso interrompono il contatto con la parte sinistra del seno venoso che
tuttavia non si atrozza ma nisce con il formare il sistema coronario diventando il seno coronario.
La parte di destra del seno venoso ha un'evoluzione completamente diversa; dalla V all'VIII settimana il sistema
venoso viene rimodellato in modo tale che tutto il sangue proveniente dalla testa, dal tronco e dalla placenta entri
nel cuore attraverso le vene cave superiore e inferiore che sboccano entrambe nella parte destra del seno venoso che
viene gradualmente incorporata nella parete dell'atrio primitivo.
simmetricamente, poi quelli superiore e inferiore proliferano maggiormente e convergendo vanno a fondersi a formare
appunto il septum intermedium.
Il canale atrioventricolare viene ridotto cos a due piccole aperture dette orifizi atrioventricolari: l'orizio
della tricuspide a destra e l'orizio della mitrale a sinistra.
46
questa lamina cresce in direzione dei cuscinetti endocardici formando separando sempre pi
lasciando un apertura detta forame ovale. Fra gli atri del cuore si formano dunque due setti adiacenti attraverso
i quali il sangue pu scorrere no al momento della nascita in cui il canale di comunicazione si chiude.
il miocardio ad esse
sottostante va incontro a processi di apoptosi che creano ampi spazi vuoti lasciando solo strisce di tessuto che si
dierenziano in tessuto connettivo dando origine alle corde tendinee che collegano le cuspidi ai muscoli papillari.
15 Le cavit nasali
Le cavit nasali sono caratterizzate da un foro anteriore e da un foro posteriore.
dall'apertura piriforme dle cranio mentre quello posteriore denito dalle coane.
Le ossa che descrivono i margini delle coane sono:
1. Margine inferiore: osso mascellare
2. Margine laterale: osso mascellare sotto e osso nasale sopra
3. Margine superiore: osso nasale
47
Inferiormente (alle cavit nasali?) presente il palato duro costituito dalla lamina orizzontale dell'osso palatino;
il margine mediale costituito dal vomere mentre il margine laterale costituito dal processo terigoideo dell'osso
sfenoide.
Il tetto delle coane formato dal corpo dell'osso
sfenoide dove si inseriscono le lamine del processo
terigoideo.
La struttura anatomica delle cavit nasali, con un
ampio foro d'entrata e due ampi fori di uscita sottolinea
come attraverso queste cavit sia necessario far passare
un grosso quantitativo d'aria.
Uno dei problemi fondamentali per l'apparato respiratorio l'umidicazione e il riscaldamento dell'aria
inspirata: se le cavit nasali fossero costituite semplicemente da un tetto, da un pavimento, da una parete
laterale e da una mediale la loro supercie sarebbe insuciente a riscaldare e umidicare una grande quantit di aria, pertanto al loro interno sono presenti vere e
proprie strutture ossee che aumentano enormemente la
supercie complessiva e creano vortici e turbini in modo
da aumentare e rendere ancor pi tortuoso il percorso.
Le cavit nasali sono tappezzate di una mucosa
di tipo respiratorio costituita da un epitelio cilindrico
pseudostraticato e ciliato e presentano tre conche o
cornetti nasali:
medio
appartenenti
all'osso
etmoide
un
cornetto
48
L'osso etmoide si trova quindi tra le cavit orbitali e quelle nasali e nella sua porzione pi centrale si ritrova il
cornetto nasale superiore e il cornetto nasale medio.
Esistono nello splancnocranio delle ampie cavit che prendono il nome di seni paranasali e sono completamente
comprese all'interno di strutture ossee: si tratta del seno mascellare, del seno etmoidale, del seno frontale e del seno
sfenoidale.
Tutti i seni paranasali sono collegati alle cavit nasali: il seno frontale ha un collegamento con il meato nasale
medio come pure il seno mascellare e la porzione media del seno etmoidale, al meato inferiore arriva il seno nasolacrimale, mentre al meato superiore sbocca il seno sfenoidale e l'etmoidale superiore.
Un meato la regione
compresa tra i cornetti nasali e il pavimento medio, pertanto i meati sono tre: superiore, medio e inferiore.
La funzione pi probabile dei seni paranasali l'alleggerimento dello splancnocranio; entrano inoltre nella costituzione del timbro vocale.
Le cavit nasali sono dotate di una mucosa olfattica che non distribuita all'intera supercie ma localizzata
esclusivamente nella regione pi alta e interessa quindi il meato e il cornetto superiori trascurando il cornetto medio:
questa situazione si realizza poich il nervo olfattivo dionde le sue bre solo nella regione superiore.
49