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IL PIEDE PIATTO

Per piede piatto si intende unalterazione morfologica del piede, caratterizzata


da valgismo del retropiede e diminuzione dellarcata plantare. Il mantenimento
dellarcata plantare dipende da una adeguata interazione tra gli elementi
muscolari, legamentosi ed ossei, sottoposti alla regolazione del sistema nervoso
che mantiene il tono muscolare e garantisce la coordinazione dei movimenti. Si
ha quindi una detorsione delle articolazioni plastiche del piede, con supinazione
dellavampiede e conseguente valgismo del retropiede;
Il calcagno in flessione plantare e viene a trovarsi quindi esternamente alla
perpendicolare che scende gi dalla regione poplitea. Lastragalo effettua un
movimento di discesa in avanti, in basso ed in dentro (questo movimento che
di per se fisiologico, nel piede piatto esagerato).
In questo spostamento verso il basso, lastragalo trascina lo scafoide, cosi che i
metatarsi si vengano a trovare tra la forza di discesa dello scafoide e la forza
ascendente del terreno sul piede, come risposta tenderanno a sublussarsi tra di
loro verso lalto. Nel piede piatto, la tibio-peroneale estesa, la sub-astragalica
pronata, larticolazione di Chopart abdotta e flessa dorsalmente, il resto del
piede supinato. La somma di tutte queste deformit pu essere paragonata
secondo la teoria di Paparella Treccia , ad un piede che subisce un movimento
elicoidale, sovrapponibili al doppio giro che realizzano le pale dellelica di un
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aereo. A fini illustrativi potremmo dire che il piede piatto non un ponte che
si avvalla, ma unelica che si svolge .
La zona neutra, punto di passaggio tra la pronazione e la supinazione varia a
secondo del tipo di piede piatto, dipendendo dai meccanismi che sono intervenuti
nello sviluppo.
Esistono tre livelli:
1) A livello dellarticolazione astragalo-scafoidea e scafo-cuneiforme: Secondaria
ad una lassit che interessa tutte le strutture del piede (Piede lasso infantile).
2) A livello dellarticolazione scafo-cuneiforme : Si verifica nel piede piatto
paralitico, infatti la paralisi del tibiale posteriore fa si che lo scafoide non
opponga nessuna resistenza ad essere trascinato in avanti dallastragalo.
In condizioni normali infatti il muscolo tibiale posteriore in grado di
richiamare in basso ed indietro lo scafoide. In risposta il cuneiforme ed il
primo metatarso si sollevano e lalluce per toccare il suolo deve flettersi.
3) A livello dellarticolazione astragalo-scafoidea : Dato dal piede piatto causato
da un astragalo verticale congenito.

Piede piatto dal punto di vista etiologico:


A) Piede piatto da alterazioni ossee:
1) Piede piatto da astragalo verticale congenito;
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2) Piede piatto da alterazione dello scafoide;


3) Piede piatto da sinostosi ossea;
4) Piede piatto post-traumatico (fratture del calcagno e dello scafoide);
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B) Piede piatto da alterazioni muscolo-legamentose:


1) Piede piatto lasso infantile;
2) Piede piatto da malattie endocrine;
3) Piede piatto nelle artriti reumatiche;
4) Piede piatto nelle affezioni sistemiche;
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C) Piede piatto da alterazioni neuromuscolari:


1) Piede piatto da miopatie;
2) Piede piatto da paralisi flaccida;
3) Piede piatto da paralisi spastica;
4) Piede piatto da retrazioni del tendine dAchille;
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A1)

Piede piatto da astragalo verticale congenito:

Detto anche piede a dondolo. Si tratta di una malformazione congenita del


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piede nella quale lo scafoide lussato verso lalto, e lastragalo verticale.


Con grande probabilit si tratta di un arresto dellevoluzione provocato da un
agente sconosciuto nel momento in cui lastragalo completamente verticale
al 2 mese di vita intrauterina (Fig.3)

A2)

Piede piatto da alterazione dello scafoide:

Nei piedi che presentano uno scafoide accessorio o uno scafoide prominente
dovuto alla fusione di questo con lo scafoide accessorio il tendine del tibiale
decorre sulla faccia interna da esso e non al di sotto come di norma.
Questo provoca una insufficienza funzionale del muscolo ed un conseguente
appiattimento della volta. Nelle marce prolungate, si possono avere delle
tenosinovite del tibiale posteriore, con problemi di calzatura per labnorme
sporgenza dello scafoide .

A3)

Piede piatto da sinostosi ossee:

La fusione delle ossa del tarso unaffezione congenita dovuta, probabilmente


ad una mancata differenziazione del mesenchima primitivo ed una mancata
segmentazione a livello articolare. La fusione pu essere ossea (SINOSTOSI),
cartilaginea (SINCONDROSI), o da tessuto fibroso (SINDESMOSI). Durante i
primi anni di vita questi piedi sono asintomatici, poi con ossificazione si
verifica una progressiva limitazione della mobilit della parte interna del piede.
I movimenti di inversione del piede non sono possibili ed il calcagno si
colloca in valgismo con intensa contrattura dei peronieri. La irriducibilit, il
dolore e la contrattura, caratterizzano clinicamente questo tipo di piede (Fig.7,8).

(Fig.7-8) Sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale, notare lirriducibilit del valgismo del tallone in
punta di piedi.

A4)

Piede piatto post-traumatico:

Nelle fratture talamiche si produce un affondamento dellastragalo nella faccia


dorsale del calcagno; questo pu produrre un piede piatto. Cosi pure nelle
fratture e lussazioni dello scafoide, la testa dellastragalo discende tra i due
frammenti determinando un accorciamento dellarco interno del piede.
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B1)

Piede piatto lasso infantile:

Fino allet di 2-3 anni non si deve intraprendere alcunch su questo tipo di
piede, infatti si tratta di falso piede piatto dovuto allaumento del pannicolo
adiposo della pianta del piede. Dai 2-3 anni, ai 9-10, si tratta in genere di
soggetti iperlassi che di solito presentano ginocchio valgo e segno di Rotes
positivo (iperestendibilit dei gomiti, delle ginocchia, dei pollici ecc.
B2)

Piede piatto da malattie endocrine:

Nelle donne in gravidanza laumento della relaxina produce spesso un


appiattimento dellarco longitudinale.
Anche nella menopausa si hanno alterazioni endocrine che conducono
facilmente al piattismo occasionalmente associato a varicosit.
B3)

Piede piatto nelle artriti reumatiche:

Nellartrite reumatoide pu presentarsi anche il piede piatto ma si pensa che


non sia dovuto alle alterazioni ossee, bens allinsufficienza legamentosa
provocata dalla distensione delle capsule articolari determinata dai versamenti o
dalle distruzioni causate dal panno sinoviale.
B4)

Piede piatto nelle affezioni sistemiche:

Alcune affezioni sistemiche (generali) che modificano lelasticit aumentandola


con conseguente lassit articolare (rachitismo,sindrome di Morquio, di EhlersDanlos, Sindrome di Down ecc.) danno origine quindi ad un piattismo
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secondario.
C1)

Piede piatto da miopatie:

I bambini affetti da miopatie cercano di aumentare la base dappoggio, per


questo allungano le gambe ed appiattiscono il piede. Spesso si associa una
retrazione del tendine dAchille che favorisce il piede piatto.
C2-3)

Piede piatto da paralisi flaccida o spastica:

Paralisi che hanno origine da una lesione cerebrale o midollare. Nellarto


inferiore lo spasmo muscolare pone il piede in atteggiamento vizioso, la
retrazione fibrosa, latrofia muscolare e le deformit ossee fissano ed aggravano
le deformit del piede. Esiste anche una notevole retrazione achillea che
colloca il piede in equino con griffe delle dita. Il piede in carico si deforma a
dondolo, ed il calcagno devia in valgo ed in varo, diventando cosi un piede
piatto spastico, rigido e grave. Influisce nella formazione di tale patologia anche i
traumi del tibiale posteriore o pu essere secondario a piede torto ipercorretto dovuto
ad un allungamento eccessivo del M. tibiale posteriore .

Anche la paralisi del muscolo Peroneo e del Tibiale p. come nella Poliomielite,
favorisce la formazione del piede piatto.
C4)

Piede piatto da retrazione del tendine dAchille:

La retrazione del tendine dAchille provoca lorizzontalizzazione del calcagno.


Di solito provocato dalleccessiva altezza del tacco o da cause sconosciute.
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INDAGINI COMPLEMENTARI:
Possono essere fatti sul podoscopio che di solito offre un immagine dove
listmo 1/3 dellavampiede in condizioni normali. Nel piede piatto invece, a
seconda dei gradi, I,II,III, listmo notevolmente aumentato, e nei casi pi
gravi ricopre tutta larcata plantare. Nel piede pronato totale, forma rara e
gravissima di piede piatto, solo le formazioni mediali poggiano a terra,
formando cosi una volta plantare a concavit esterna (Piede Valgo Congenito
Convesso).

(Fig.12)
Lesame radiologico pu essere effettuato nelle seguenti proiezioni:
A) Dorso-Plantare:

Ci permette di misurare langolo di divergenza astragalo

calcagno , che nel piede piatto presenta valori superiori a 25.


B) Laterale sotto carico: Permette la valutazione dellangolo di Costa-Bertani
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che nel piede piatto, presenta valori superiori a 125.


C) Sotto carico del retropiede:

Valuta il grado di valgismo e varismo del

calcagno
D) Assiale del calcagno:

Per vedere se esistono fratture.

E) Assiale dei metatarsi.

EVOLUZIONE:
Nel paziente vi una fase di riducibilit e irriducibilit. Nel primo caso si
tratta di bambini che hanno superato i 2-3 anni di et, cio che non
presentano quellaumento del grasso plantare che potrebbe far presumere questa
patologia. Nel camminare in punta di piedi o estendendo passivamente lalluce
provoca lelevazione dellarcata plantare, supinazione del piede e rotazione esterna
della tibia.
La seconda fase, ormai in et avanzata, esclude qualsiasi trattamento correttivo.
Gli elementi ossei dellarcata plantare sono ormai deformati e dolenti, in questo
caso si effettuer un trattamento compensativo.
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PIEDE LASSO INFANTILE:

Nel bambino ha una enorme importanza un trattamento preventivo, infatti il


piede piatto considerato come una malattia della civilizzazione, causata dal
camminare sui terreni lisci e duri e dallimpiego di calzature rigide. Infatti si
associa allimpiego di plantari correttivi, la ginnastica che mira a stimolare i
muscoli cavizzanti (Peroneo lungo e corto, Tibiale posteriore e Flessori delle
dita e dellalluce), camminare a piedi nudi su terreni irregolari (sabbia, erba,
ghiaia) o camminare sulle punte o sui talloni e raccogliere oggetti con le dita
dei piedi al fine di potenziare quindi la muscolatura intrinseca della pianta del
piede.
Anche luso di una calzatura ideale molto importante per consentire un
perfetto sviluppo della muscolatura del piede.
La complicanza abituale del piede piatto il ginocchio valgo: se pensiamo
allandatura ad arto extrarotato di questi pazienti, vediamo subito che il condilo
esterno del femore viene a subire nel cammino un carico maggiore del
condilo interno per effetto del diminuito carico la cartilagine iuxtraepifisaria di
questo pu produrre con maggior facilit ed ecco il piano condiloideo divenire
obliquo con sporgenza maggiore del condilo interno; il ginocchio perde
lorientamento normale e si valgizza in misura pi o meno accentuata .
Con il paziente in decubito dorsale si ricerca il grado di riducibilit. In flessione il
ginocchio valgo scompare quando di origine femorale, persiste quando di origine
tibiale.
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Quando il passo non sar pi un gioco, ma uno strumento, (16-18 mesi), si


acquista quindi la conoscenza di camminare, sar allora il caso di proteggere il
piede da possibili ostacoli lesivi, fornendo al piccolo una calzatura vera e
propria che deve avere i seguenti requisiti:
1) Suola morbidissima che a livello del famice, cio dellarticolazione
metatarso-falangea, deve flettersi notevolmente.
2) Punta alta ed ampia per alloggiare comodamente le dita e non ostacolare in
alcun modo il movimento.
3) Contrafforti laterali e posteriori per evitare il crollo della tomaia, che
stabilizzi il calcagno ma che non sia cosi alto sopra i malleoli, da
immobilizzare la caviglia. Il contrafforte mediale invece inutile e dannoso,
in quanto non impedisce la pulsione sul contrafforte esterno, lasciando
invariato il valgismo o peggiorandolo in caso di cuneo varizzante al
retropiede.
4) La suola e la tomaia devono essere in cuoio ed in pelle di ottima qualit
in modo da garantire la flessione e la respirazione tessutale .
La pantofola nel bambino dannosa in quanto non trattiene il calcagno e non
dirige lavampiede, cosi che il piede modicamente lasso raggiungerebbe in
breve il massimo della deformit. Nel bambino affetto da piede piatto, si noter
la marcia a punta in dentro sia con la scarpa che a piedi nudi, questo
rappresenta il tentativo inconscio di correzione del piattismo, cercando di
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mettere in tensione il tendine del Peroneo lungo, guardiano della volta di solito
presente nel piede piatto lasso infantile. La calzatura precocemente deformata
ed usurata, infatti la supinazione dellavampiede tender a consumare la parte
laterale della suola, invece in caso di pronunciato valgismo, il tacco nel
retropiede usurato medialmente. Lesame radiografico non sempre rilevabile
per lincompleto sviluppo delle ossa. Lortesi correttiva, sempre associata alla
ginnastica, tende a formare lelica di Paparella Treccia e quindi mirer a
correggere la pronazione del retropiede perch le alterazioni dellavampiede
sono secondarie a quelle del retropiede. Alcune volte quindi, lapplicazione di
talloniere possono dare un buon risultato. I requisiti di un buon plantare in
questo caso saranno:
1) Il punto pi alto deve essere a livello dellarticolazione astragalo-scafoidea;
2) Deve terminare dietro le teste metatarsali, rispettando cosi la mobilit
dellarticolazione metatarso-falangea;
3) Si lascia libero il primo metatarso, cosi da favorire la propria discesa
pronando lavampiede (Fig.19), tutto in relazione con una calzatura ottima con
contrafforte robusto per evitare che il retropiede scivoli troppo sullortesi
tornando nella sua posizione patologica di valgismo.
Saranno necessari i controlli ogni 4-6 mesi per leccessiva crescita e per
lusura del materiale ortesico. Nel piede lasso infantile, la precoce pressione
sotto la volta, porter ad una ipertrofia dei muscoli cavizzanti cosi da
provocare addirittura una contrattura reattiva e cavismo secondario.
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PIEDE PIATTO DEL FANCIULLO:


E lesito di un piede lasso infantile trascurato, trattato insufficientemente e non
riducibile .Questo tipo di piede piatto non asintomatico come quello
dellinfanzia, infatti si accusa spesso una metatarsalgia del V, senso di tensione
della pianta del piede, con dolore al calcagno e facile stancabilit che porta il
bambino a rifuggire dalla vita attiva con conseguente ingrossamento che
aggrava la situazione del piattismo. Il bambino cammina frequentemente in
extraversione, il piede si abbatte a terra come una pinna e la marcia
particolarmente pesante e sgraziata, ad ogni passo il calcagno accentua il
valgismo, ed il malleolo interno si abbassa .

Dallesame radiografico si nota un angolo di Costa-Bertani che raggiunge i


valori massimi sotto carico di 150.
Quindi il plantare tender a varizzare il calcagno, pronare lavampiede,
ricondurre lastragalo nella sua posizione al di sopra del sustentaculum-tali,
sostenendo la volta, in modo che la sua altezza sia tale da ipercorreggere la
caduta dellastragalo. Lortesi mirer pi che ad una correzione, a stabilizzare il
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piede al I grado o nel caso di forme resistenti al II grado, perch la correzione


definitiva in un fanciullo si ottiene raramente.

PIEDE PIATTO INVETERATO


DELLADULTO:
Comporta grossi dolori metatarsali, specie alla V, nella parte media del
calcagno ed alla pianta; questo a causa della iperdistensione dellaponeurosi
plantare e dei muscoli cavizzanti. Lesasperazione di queste condizioni
determina linsorgenza di episodi acuti (Piede Piatto Contratto) causato dalla
contrattura dei muscoli intrinseci ed estrinseci, o irritazione delle strutture
legamentose del piede, specie la subastragalica. Si ha quindi per via riflessa
una contrattura che trasforma il piede in una struttura rigida e dolorosa con
limpossibilit di sopportare qualsiasi calzatura o plantari correttivi che
potrebbero soltanto aumentare gli stimoli irritativi. Il piede si presenta con cute
pastosa e rigida senza pliche cutanee, con passo pesante ed extraversione
accentuata. Il plantare in questo caso mirer a ripartire i carichi dolcemente e
creare la volta plantare .

Podologo Maurizio Contorto


Universit Magna Graeciadi Catanzaro
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Corso di Laurea di Podologia

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