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LATEROSCLEROSI:

UN PROCESSO MULTI FATTORI ALE


OMBRETTA BIADI
Dipartimento Cardio Toracico
Universit di Pisa

DEFINIZIONE CL INICA
Processo morboso a carattere progressivo che
inizia generalmente nellinfanzia e si esprime
clinicamente durante la media e terza et.
E. Braunwald, 1994
Indurimento delle arterie
(Lobstein, 1829)
Gruppo di affezioni che hanno in comune lispessimento
e la perdita di elasticit della parete arteriosa.
1) ATEROSCLEROSI Atheroma
2) Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg
3) Arteriolosclerosi (ialina, iperplastica)
Robbins, 1992
ARTERI OSCLEROSI
CORRELAZIONE ANATOMO-CLINICA
IMPORTANZA DEL TIPO ISTOLOGICO
PLACCHE SOFT PLACCHE HARD
Adipose/fibro-adipose
INSTABILI
Insorgenza improvvisa di
COMPLICANZE ACUTE
Fibrose/calcifiche
STABILI
EVOLUZIONE CRONICA
Dipartimento Cardio-Toracico
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
DELLE PLACCHE
VALORE PROGNOSTICO CLASSICA
HARD
(stabili)
SOFT
(Instabili)
ULCERATE
?
Adiposa
Fibro-adiposa
Fibrosa
fibro-calcifica

Dipartimento Cardio-Toracico
Circolo di Willis
Vasi epiaortici
Arterie coronarie
Aorta toracica
discendente
Aorta addominale
Arterie arti inferiori
Arteria renale
Arterie mesenteriche
DISTRETTI COLPITI

Dipartimento Cardio-Toracico
MECCANISMO DEL DANNO
TISSUTALE e/o DORGANO
A) Riduzione cronica del lume vascolare
ISCHEMIA CRONICA

B) Riduzione acuta del lume vascolare
ISCHEMIA ACUTA

C) EMBOLIE

D) ANEURISMI

Dipartimento Cardio-Toracico
O.M.S. 1957
Laterosclerosi caratterizzata da un alterazione
della tunica interna (INTIMA) della parete arteriosa,
dovuta allaccumulo di lipidi, carboidrati complessi,
tessuto fibroso e cellule ematiche, associata ad
alterazioni della tunica media.
0
100
200
300
400
500
600
morti per
1000
A B C D E F
MASCHI
FEMMINE
A: Malattie Cardiovascolari; B: Tumori; C: Traumatismi; D: BPCO;
E: Pneumopatie/Influenza; F: Diabete Mellito
PRINCIPALI CAUSE DI MORTE
USA - 1995
455
505
281
246
61 53
48 37 45 33
A: Malattie Cardiovascolari; B: Tumori; C: Traumatismi; D: BPCO;
E: Pneumopatie/Influenza; F: Diabete Mellito
Circulation 1999
PRINCIPALI CAUSE DI MORTE
USA - 1995
455
505
281
246
61 53
48 37 45 33
prevalenza di lesioni aterosclerotiche (placche fibrose) nellaorta e arterie coronarie in 204
bambini e giovani adulti in rapporto allet
0
10
20
30
40
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P
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a
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e
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a

(
%
)
2-15 16-20 21-25 26-39
Aorta
Arterie coronarie
ET
N Engl J Med 1998; 338: 1650-6
ASSOCIAZIONE TRA MULTIPLI FATTORI DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARI E ATEROSCLEROSI IN BAMBINI E GIOVANI
ADULTI
0
5
10
15
20
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(
%
)
AORTA ARTERIE CORONARIE
P=0.01
0
1
2
3
4
5
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7
8
9
10

AORTA ARTERIE
CORONARIE
P=0,003
0
1
2
3 o 4
Strie lipidiche Placche fibrose
ASSOCIAZIONE TRA MULTIPLI FATTORI DI RISCHIO*
CARDIOVASCOLARI E ATEROSCLEROSI IN BAMBINI E GIOVANI
ADULTI**
Il numero dei fattori di rischio cardiovascolari aumenta la
severit dellaterosclerosi coronarica aortica asintomatica nella
popolazione giovane
* BMI; pressione sistolica; TG; LDL
** 204 pazienti di et compresa tra i 2 e 34 anni
N Engl J Med 1998; 338: 1650-6
*
Definizione di fattore di rischio
Non un agente causale , ma un INDICATORE DI PROBABILITA
che lo stesso possa associarsi ad una determinata complicanza
dorgano.
La sua assenza non esclude la comparsa della malattia.
La presenza di pi fattori di rischio, aumenta notevolmente il
rischio di malattia.
Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi 25 anni, hanno
consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un
maggior rischio di malattia: questa variabili sono state definite fattori di
rischio coronarico
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FATTORI DI RISCHIO
- Et
- Sesso
- Familiarit
- Abuso di alcool
- Vita sedentaria
- Iperuricemia
- Obesit
- Iperomocisteinemia
- Sideremia

Non Modificabili
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elevati livelli di LDL
bassi livelli di HDL
Trigliceridi
Lp(a)
IDL (?)
- Dislipidemia




- Ipertensione
- Fumo
- Diabete
- Stress
Parzialmente Modificabili Modificabili
FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI
ALTERAZIONE DEL METABOLISMO LIPIDICO
Colesterolo totale < 200 mg%
- Colesterolo totale < 200 mg%
- Colesterolo LDL < 130 mg%
- Colesterolo HDL > 35 mg% nelluomo
(ruolo protettivo) > 45 mg% nella donna
Trigliceridi : ruolo patogenetico meno importante
FIBRINOGENO
Lp(a) : ruolo ancora dibattuto
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FUMO DI SIGARETTA
Azione lesiva su endotelio
Inibisce sostanze vasodilatatrici
Aumente la viscosit ematica
Aumenta le catecolamine
Effetti negativi
sui vasi
Aterosclerosi
Cancro del polmone
Malattia respiratoria cronica
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Azione lesiva sullendotelio
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DIABETE MELLITO Altera il metabolismo lipidico
e glicidico (> trigliceridi, < HDL).
Azione trombofilica
OBESITA
IPERURICEMIA
Sindrome polimetabolica
Sindrome X
STRESS
PERSONALITA DI TIPO A
Ambiziosi
Iperattivi
Oberati di lavoro
VITA SEDENTARIA
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ESTROGENI e FUNZIONE CARDIOVASCOLARE
BENEFICI
Aumento HDL
Riduzione LDL
Riduzione fibrinogeno
Anti-ossidanti
Riduzione sintesi collageno
Aumento PG endoteliali
RISCHI
Ipercoagulabilit
- Aumento TG
- Aumento fattore VII
TROMBOSI VENOSE EFFETTO ANTI -ATEROGENO
S.A. Samaan, JACC 1995
ET nella PATOLOGIA ATEROSCLEROTICA
INVECCHIAMENTO
ALTERAZIONE PRIMITIVA DELLA
VIA METABOLICA L- ARGININA-NO
AUMENTO EDGF
CICLOSSIGENASI DIPENDENTE
-
Dipartimento Cardio-Toracico
Azione lesiva su endotelio
PATOGENESI
1) Ipotesi monoclonale
2) teoria lisosomiale
3) REACTION TO INJURY
(processo infiammatorio cronico)
Alterazione funzione endoteliale


Concetto di attivazione endoteliale
Dipartimento Cardio-Toracico
PATOGENESI
a) Alterazione della funzione endoteliale
- stress emodinamico
- ipertensione, fumo, LDL ossidate, virus, batteri.
b) Attivazione di meccanismi infiammatori e/o
immunologici
- adesione monociti;
- adesione ed attivazione piastrine;
- linfociti
Produzione di fattori
biologicamente attivi
(PDGF, TXA2)
AMPLIFICAZIONE DEL DANNO ENDOTELIALE
3) REACTION TO INJURY
Dipartimento Cardio-Toracico
NUOVI FATTORI DI RISCHIO
DELLA PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE
Dipartimento Cardio-Toracico
METABOLICI
Lipoproteina (a)
Omocisteina
INFETTIVI
Chlamydia Pneumoniae
Cytomegalovirus
Helicobacter Pylori
INFIAMMATORI
Proteina C Reattiva
MARKERS GENETICI
EMOSTATICI
Fibrinogeno
Fattore VII della Coagulazione
Attivit Fibrinolitica
PAI I
NUOVI FATTORI
DI RI SCHI O
CARDI OVASCOLARE
Dipartimento Cardio-Toracico
Nuovi Fattori di Rischio attualmente
oggetto di numerosi Studi
Versante Infiammatorio Versante Genetico-Metabolico
PCR OMOCISTEINA
Dipartimento Cardio-Toracico
INFIAMMAZIONE
Dipartimento Cardio-Toracico
INFLAMMATION IN ATHEROGENESIS
C-Reactive Protein High Sensitivity Assay and Cardiovascular Risk
J Invest Med 1998
INFLAMMATION IN ATHEROGENESIS
Chronic inflammation predicts coronary artery disease
Different incidences of
myocardial infarction in
patients enrolled in the
Physicians Health Study based
on the quartiles of baseline C-
reactive protein levels.
N Engl J Med 1997
IPEROMOCISTEINEMIA
Dipartimento Cardio-Toracico
LIVELLI RIDOTTI
Penicillamina e N-acetyl cysteina
Niacina and teofillina
L-Dopa
Anticonvulsivanti
Metotrexate
ColestiraminA, Colestipolo
LIVELLI AUMENTATI Acido Folico ,Vitamine B6 e B12
FARMACI DEFICIENZE NUTRIZIONALI
Ipotiroidismo Et avanzata, Sesso maschile, Menopausa
Neoplasie ETA E SESSO
Psoriasi Deficienza di Metionina sintetasi
Disordini del Tessuto Connettivo
Deficienza e/o termolabilit di 5,10
Metilen Tetra Idro folato Reduttasi
Insufficienza Renale Deficienza di Cistationina beta sintetasi
PATOLOGIE EREDITARI
DETERMINANTI DEI LIVELLI PLASMATICI DI OMOCISTEINA
Dipartimento Cardio-Toracico
0
10
20
30
40
50
60
Cerebral
disease
Peripheral
disease
CAD TOTAL
TOTAL
HYPERHOMOCYSTEI
NEMIA
OMOCISTEINA E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
(Evidenza Epidemiologica)
Clarke et al NEJM 1991
Iperomocisteinemia e i vari tipi di patologia vascolare
IPEROMOCISTEINEMIA E CAD
Sopravvivenza stimata in pazienti ischemici, in accordo ai livelli plasmatici di omocisteina
3,8%
8,6%
24.7%
Mortalit %
P
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i

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S
o
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Nygrd et al. NEJM 1997
Anni
MARKERS GENETICI
DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Dipartimento Cardio-Toracico
NUOVI MARKERS GENETICI
Sono attualmente oggetto di studio i geni che codificano per:
Protrombina
Fibrinogeno
Angiotensinogeno
Lipoproteina (A)

Polimorfismi particolari di questi geni sarebbero correlati ad un
maggior rischio di aterosclerosi
Dipartimento Cardio-Toracico
FATTORI IMMUNOLOGICI E INFIAMMATORI
Il rischio di malattie cardiovascolari correlato ai livelli di: Il rischio di malattie cardiovascolari correlato ai livelli di:
PCR e Fibrinogeno PCR e Fibrinogeno
Presenza di AUTOANTICORPI diretti verso Presenza di AUTOANTICORPI diretti verso
varie componenti della parete vasale varie componenti della parete vasale
Elevati livelli di ANTICORPI ANTI-oxLDL Elevati livelli di ANTICORPI ANTI-oxLDL
Recenti studi: Recenti studi:
Associazione tra ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI e ATS Associazione tra ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI e ATS
Attivazione linfociti T CD4+ e CD8+, dei MONOCITI Attivazione linfociti T CD4+ e CD8+, dei MONOCITI
INFEZIONI
STUDI RETROSPETTIVI: STUDI RETROSPETTIVI:
Esposizione a vari AGENTI INFETTIVI E Esposizione a vari AGENTI INFETTIVI E
CORONAROPATIA CORONAROPATIA
MA MA
non sono in grado di stabilire una relazione temporale non sono in grado di stabilire una relazione temporale
Lassociazione con infezione da Lassociazione con infezione da Helicobacter pylori Helicobacter pylori
non stata confermata da un recente studio prospettico non stata confermata da un recente studio prospettico
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
HERPES VIRUS CYTOMEGALOVIRUS
?
?

LA CONTINUA RICERCA DI NUOVI FATTORI DI RISCHIO
PER LATEROSCLEROSI E MOTIVATA DAL FATTO CHE
ANCORA NON SI CONOSCE IN MANIERA COMPIUTA
LEZIOLOGIA DI TALE PATOLOGIA


L ATTUAZIONE DI MISURE PREVENTIVE CONTRO
NUOVI FATTORI DI RISCHIO POTREBBE CONTRIBUIRE
ULTERIORMENTE AD UNA DIMINUIZIONE DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE GLOBALE
CONCLUSIONI