Dr. ssa Francesca Santilli Medicina Interna Universit G.

DAnnunzio

Regolazione della glicemia

Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio Variazioni fisiologiche della glicemia Aumento post-prandiale Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno 1 solo ormone ipoglicemizzante: lINSULINA Secreta dalle cellule -pancreatiche Una secrezione basale continua consente lutilizzo periferico del glucosio Picchi di secrezione post-prandiali Numerosi ormoni iperglicemizzanti Consentono di evitare o compensare lipoglicemia Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo.. Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante il digiuno

Pro-insulina

Peptide C

Linsulina

insulina

Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche di Langherans (90 %)
Proinsulina = pro-ormone (Connecting peptide) insulina (catene A+B) + peptide C

Regolazione della secrezione di insulina

Secrezione stimolata dallaumento della glicemia e dagli amino-acidi Secrezione inibita dallipoglicemia e da alcuni ormoni

Meccanismo dazione
Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e tessuto adiposo) Una volta entrato nella cellula il glucosio pu essere:
Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi) Immagazzinato sotto forma di glicogeno (gluconeogenesi epatica) grassi (lipogenesi nel tessuto adiposo)

Variazioni dei livelli di glicemia/insulinemia con lalimentazione

New Approaches to Glycemic Management in Diabetes, 2001

Curva glicemica giornaliera normale

180

Glicemia (mg/dl)

140

100 Tempo 6 8 13 20 24 6

Glucosio endogeno gluconeogenesi glicogenolisi

Glucosio esogeno assorbimento dei carboidrati del pasto

Glucosio plasmatico

utilizzazione periferica

eliminazione renale

Principali effetti della insulina

muscolo tessuto adiposo

Insulina
Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio Immagazzinamento dei grassi Riduzione della liberazione dei grassi

fegato
Aumento della utilizzazione del glucosio Riduzione del rilascio di glucosio

Effetti metabolici dellinsulina

Linsulina un ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE Metabolismo glicidico:
favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso) favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in acidi grassi inibisce glicogenolisi

Metabolismo lipidico:
favorisce sintesi epatica di trigliceridi a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi, effetto anti-chetogeno e anti-lipolitico

Metabolismo proteico:
favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica inibisce il catabolismo proteico

I markers del metabolismo glicidico

Glicemia
Variazioni fisologiche (a digiuno 70-110 mg/dl; aumento postprandiale, generalmente < 140 mg/dl; diminuzione con lesercizio fisico)

Glicosuria
Definizione: presenza di glucosio nelle urine Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia di riassorbimento renale del glucosio (circa 180 mg/dl) Se abbondante determina aumento del volume urinario poliuria (diuresi > 2500 cc/24h circa )

Emoglobina glicosilata (HbA1c)

Frazione dellemoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata come marker dei valori medi di glicemia negli ultimi 2 mesi

I corpi chetonici
Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la betaossidazione degli acidi grassi a livello epatico
produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido bidrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)

La formazione di corpi chetonici si pu verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse

Digiuno prolungato o ipoglicemia chetonuria isolata nelle urine presenza di

Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria

Diabete Mellito: Definizione

Disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da una iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, conseguente ad una alterazione della secrezione o della azione della insulina.
normale diabete
400 Glucose (mg/dL) 300 200 100 Insulin (U/ml) 120 100 80 60 40 20 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

Definizione del diabete mellito

Il diabete mellito viene dunque definito dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dellinsulina o pi raramente ad un relativo o assoluto eccesso di glucagone.

Liperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.

Criteri diagnostici (ADA,2003)

Il diabete mellito (DM) pu essere definito da uno dei seguenti criteri: In base alla glicemia
Glicemia a digiuno > 126 mg/dl Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore di glicemia > 200 mg/dl

In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o curva glicemica con misurazione della glicemia ogni 30 per 2 ore)
Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl

Altre definizioni (ADA,2003)

Glicemia a digiuno

Normale tolleranza ai carboidrati (NT)

Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale < 140 mg/dl

Glicemia 2 ore postcarico orale

DM DM

Intolleranza ai carboidrati (IGT)

(OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale: 140 -199 mg/dl
IGT

200 140
NT

126 100

IFG N

Alterata glicemia a digiuno (IFG)

Glicemia a digiuno: 100 - 125 mg/dl

(mg/dl)

(mg/dl)

Classificazione del diabete mellito

DM di tipo 1 detto impropriamente insulino dipendente
una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme idiopatiche il meccanismo principale la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti

DM di tipo 2 detto impropriamente non insulino dipendente

iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dellinsulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente ladulto e rappresenta la forma di diabete PIU FREQUENTE comune associazione con scarso esercizio fisico, obesit e altre malattie metaboliche

Altre forme di diabete mellito

Diabete secondario
Malattie endocrine,patologie pancreatiche, farmaci.. Alcune forme sono reversibili

Malattie genetiche
Difetti genetici della secrezione o dellazione dellinsulina Sindrome genetiche complesse con diabete

Diabete gestazionale
> 30 % sviluppano diabete di tipo 2 nel corso della vita

Altri tipi specifici di diabete

INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE

Acido nicotinico Glucocorticoidi Ormoni Tiroidei Agonisti -adrenergici Agonisti -adrenergici Diuretici Tiazidici Dilantina Pentamidina Vacor Interferone Altri
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.

Diabete Mellito Gestazionale (GDM)

Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severit, con inizio o primo riscontro durante la gravidanza Non viene esclusa la possibilit che lalterata tolleranza al glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la sua scoperta viene fatta per la prima volta in gravidanza. Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dalla necessit o meno di terapia insulinica o dalla persistenza di uno stato di alterazione della tolleranza ai carboidrati dopo il completamento della gravidanza.

From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.

Diabete mellito di tipo 1

PATOGENESI 1) Meccanismo genetico: la suscettibilit a tale forma di DM localizzata sul braccio corto del cromosoma 6, nel locus D del sistema HLA Fattore ambientale iniziante (virus) che agisce sulle cellule B delle isole di Langherans determinando lespressione di antigeni MHC di classe II, normalmente presenti solo su cellule immunocompetenti. Le cellule vengono riconosciute come non self dal sistema immunitario e distrutte per a) attacco cellulare (immunit cellulare) b) produzione di anticorpi (immunit umorale)

2)

Diabete mellito primario - tipo 1

Il diabete mellito di tipo 1

Fattori di rischio: Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4) Familiarit: 5-15 % Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo, morbo celiaco) Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici) Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria (linfociti T) delle isole di Langerhans pancreatiche, seguita da progressiva distruzione delle cellule -pancreatiche e profonda carenza di produzione insulinica

I markers biologici del diabete di tipo 1

Lauto-immunit nel diabete di tipo 1 induce la produzione di anticorpi specifici, che precedono linsorgenza della malattia (valore predittivo) e ne confermano la patogenesi Trattasi essenzialmente di
Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA) Anticorpi anti-insulina (IAA) Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, )

Fisiopatologia del diabete di tipo 1

La carenza insulinica determina lincapacit delle cellule (in particolare adipose e muscolari) ad utilizzare il glucosio, con conseguenze immediate:
1.

Accumulo di glucosio nel plasma iperglicemia marcata superamento della soglia renale di riassorbimento glicosuria poliuria polidipsia Utilizzo di fonti alternative di energia
Riserve lipidiche perdit di massa grassa Riserve proteiche perdit di massa magra (muscolare)

2.

dimagrimento

Nella cheto-acidosi diabetica si associano carenza insulinica e iperproduzione di glucagone

Presentazione clinica del diabete di tipo 1

Rappresenta < 10 % dei casi di diabete Una patologia dellet evolutiva essenzialmente bambini e adolescenti, pi raramente adulti giovani (90 % < 20 anni)
Tipicamente magri Con laumento dellobesit infantile fino a 20-25 % dei nuovi casi sono obesi

Esordio tipicamente subacuto/acuto

Subacuto: poliuria, polidipsia, dimagrimento Acuto: cheto-acidosi

Altre manifestazioni: polifagia, astenia, disturbi visivi, prurito,

La cheto-acidosi diabetica
Se la situazione precedente continua ad evolvere perch non diagnosticata in tempo si verificano:
1.

Disidratazione severa per poliuria

ipotensione, tachicardia, torpore..

2.

Produzione massiccia di corpi chetonici

acidosi metabolica (cheto-acidosi) con iperventilazione secondaria e turbe digestive (vomito..) che peggiorano la disidratazione

La cheto-acidosi una complicanza spontaneamente fatale del diabete di tipo 1

Quadro clinico della cheto-acidosi diabetica

La cheto-acidosi diabetica non brutale Insorgenza + rapidamente progressiva di sintomi ingravescenti:
Sintomi generali: poliurodipsia, astenia, dimagrimento, disidratazione Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea, vomito.. Sintomi neurologici: sonnolenza, confusione, coma

Il miglioramento della prognosi passa per una diagnosi precoce

Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica

Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarit plasmatica Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso Glicosuria e chetonuria abbondanti

Condizioni dinsorgenza della cheto-acidosi diabetica

Cheto-acidosi inaugurale
Spesso la 1manifestazione della malattia Classicamente tipica del diabete di tipo 1

Fattori precipitanti
Nel diabetico gi trattato errori nella somministrazione di insulina o interruzione dellinsulinoterapia Infezioni (> 25 % dei casi) Malattie acute intercorrenti

Storia naturale del diabete di tipo 1

Devendra D et al. BMJ 328:752,2004

Fisiopatologia del diabete di tipo 2

Caratterizzato da due elementi essenziali:
Insulino-resistenza: inadeguata utilizzazione del glucosio da parte delle cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione insulinica; il difetto pu essere di tipo pre-recettoriale, recettoriale o post-recettoriale. Difetto della beta-cellula: anche se inizialmente relativo (la secrezione insulinica a lungo conservata), ormai ammesso che linsorgenza del diabete di tipo 2 legata a una produzione di insulina insufficiente a compensare la resistenza insulinica

Fisiopatologia del diabete di tipo 2

QUINDI
Iniziale insulino-resistenza e successiva alterazione della funzione delle cellule . Iniziale difetto delle cellule e successiva resistenza periferica allinsulina Contemporanea resistenza periferica allinsulina ed alterazione della funzione delle cellule .

 Generalmente entrambe le alterazioni sono presenti al momento della manifestazione clinica della malattia Caratterizzato da un disordine della azione insulinica (insulinoresistenza) e della secrezione insulinica, ciascuna delle quali pu essere la forma predominante.

Insulino resistenza

Insulino secrezione

Insulino resistenza

Insulino secrezione Insulino resistenza

Insulino secrezione

Storia naturale (anni)

From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.

Diabete mellito - tipo 2

Diabete mellito - tipo 2

CAUSE DELLA RESISTENZA PERIFERICA: 1) MUTAZIONE DEL RECETTORE: che porta incapacit a legare lormone o alterazione della trasduzione del segnale 2) INIBITORI DI CHINASI: presenza nelle cellule target di inibitori di chinasi sui recettori dellinsulina (PC1 e pp63) 3) MUTAZIONE A CARICO DI IRS1: (proteina di ancoraggio con SH2) Principale substrato della tirosina chinasi del recettore dellinsulina 4) ALTERAZIONE DEI LIVELLI DI RAD: che potrebbe bloccare GLUT4 che il trasportatore del glucosio sensibile allinsulina 5) ECCESSO IN CIRCOLO DI TNF: che riduce lattivit chinasica del recettore per linsulina

PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 2

Fattori ambientali
(stile di vita occidentale)

Insulino resistenza
Fattori genetici

iperinsulinemia

compensata Normalit o IGT Fattori genetici Ridotta funzionalit della -cellula DM tipo 2 Fattori ambientali: glucotossicit altri

secrezione insulinica utilizzazione del glucosio Produzione epatica del glucosio

DIABETE TIPO 2: STORIA NATURALE

Sensibilit insulinica 30 % 50 % 70 % 100 % DM tipo 2 IGT Alterato metabolismo del glucosio

Secrezione insulinica 50 % 70-100 % 150 % 100 %

Normale tolleranza al glucosio

From LG Groop. Diabetes Obes Metab 1999; 1(suppl 1):S1-S7.

Storia naturale del diabete di tipo 2

La lunga fase preclinica responsabile di una sottovalutazione della malattia e di una diagnosi spesso tardiva

PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICHE

Tipo 1 Insulina Esordio Sintomatologia Chetosi Peso Et allinsorgenza Familiarit Autoimmunit Terapia o Brusco Presente Presente Ridotto < 35 a. Modesta Presente Insulina

Tipo 2 Normale o Lento Assente Assente Sovrappeso > 35 a. Importante Assente Dieta, Ipo-orali

FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETE

FATTORI NON MODIFICABILI Et Etnia Familiarit diabetica Suscettibilit genetica Donne con storia di nati macrosomici Diagnosi precedente di diabete gestazionale FATTORI MODIFICABILI Obesit (> 20% del peso corporeo ideale) Sedentariet Iperinsulinismo Alterata tolleranza al glucosio (IGT) Ipertensione Dislipidemia (HDL Col < 35 mg/dl e Trigl > 250 mg/dl)

Fattori di rischio per il diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2 il pi frequente (> 90 % dei casi di diabete) Tipicamente caratteristico dell et matura (> 40 anni), interessa pazienti sempre pi giovani

Fattori di rischio
Familiarit ++ (ereditariet multigenica) Et Obesit Stile di vita: alimentazione e sedentariet

Patologie associate (frequenti)

Dislipidemia, sindrome metabolica

Obesit e diabete
Lobesit viene definita da un body mass index = BMI > 30 kg/m2; interessa circa 20 % della popolazione mondiale (stima del 2003) Lobesit viscerale particolarmente dannosa da un punto di vista metabolico, perch resistente alleffetto anti-lipolitico dellinsulina aumentata produzione di acidi grassi liberi (NEFA) insulinoresistenza a livello di muscolo e fegato. Il tessuto adiposo non una semplice riserva di grassi ma un vero organo endocrino le cellule adipose producono varie molecole capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-, resistina, interleuchina-6 Ci spiega come lobesit rappresenta un fattore di rischio per il diabete di tipo 2 e perch la riduzione ponderale migliora la glicemia dellobeso.

Ipoglicemia e diabete
Complicanza brutale del diabete trattato (con insulina o alcuni farmaci antidiabetici orale) Definita da glicemia plasmatica < 70 mg/dl 2 condizioni dinsorgenza:
Aumento inadeguato della concentrazione di insulina plasmatica (errore di somministrazione) Apporto glicidico insufficiente dopo somministrazione di insulina o farmaci antidiabetici, o inadeguato al fabbisogno dellorganismo (es: attivit fisica)

Fisiopatologia dellipoglicemia
Lipoglicemia provoca: Una neuroglicopenia = diminuzione della concentrazione di glucosio a livello del sistema nervoso
Alterazione delle funzioni cognitive, ansia, agitazione Nelle forme gravi confusione, convulsioni, coma

Unattivazione del sistema nervoso autonomo simpatico

Manifestazioni adrenergiche : fame, sudorazione, tremore, tachicardia

Dopo lipoglicemia il recupero dipende dalla capacit di secrezione degli ormoni di contro-regolazione, iperglicemizzanti (adrenalina, glucagone, GH, cortisolo..)

Alterazioni biochimiche dei tessuti secondarie alliperglicemia cronica

Glicosilazione di numerosi proteine cellulari e extra-cellulari
Emoglobina glicosilata e fruttosamina circolanti (markers di equilibrio glicemico) Glicosilazione di collagene e proteine a lunga vita con formazione di complessi AGE che alterano la matrice vascolare contribuiscono a microangiopatia /glomerulopatia.

Stress ossidativo

Aumentata produzione di ione superossido (0 ) a livello della catena respiratoria mitocondriale, di radicali liberi, con diminuzione di NO disfuzione endoteliale che favorisce lateroma e le sue complicanze.

Aumentata produzione di sorbitolo (via dei polioli)

Glucosio sorbitolo poco diffusibile es: cataratta rigonfiamento cellulare osmotico

Le complicanze del diabete

La microangiopatia diabetica
Alterazioni specifiche del microcircolo retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetiche

La macroangiopatia diabetica
Aterosclerosi precoce e diffusa cardiovascolari complicanze

Altre complicanze
Aumentata sensibilit alle infezioni Cataratta Piede diabetico

Complicanze microangiopatiche del diabete

Nefropatia: -Prevalenza:20-30% -Contributo alla dialisi/Tx: 30-40% Retinopatia: -Prevalenza:70% T1DM;40% T2DM -Contributo alla cecit: 15% Neuropatia: -Prevalenza: 20-40% -Contributo alle amputazioni: 50%

MICROANGIOPATIA

Retinopatia - Importante causa di cecit Nefropatia - Principale causa di morte nei diabetici prima dei 50 anni Neuropatia - Causa importante di ulcere ai piedi e di amputazioni

La microangiopatia diabetica
1.

La RETINOPATIA diabetica
Retinopatia semplice proliferativa Altre complicanze visive: glaucoma, cataratta.. oftalmopatia diabetica complessa con calo del visus

2.

La NEFROPATIA diabetica
Glomerulopatia diabetica IRC progressiva Fattori aggravanti: macroangiopatia e ipertensione

3.

La NEUROPATIA diabetica
Patogenesi mista: microangiopatia + danni metabolici diretti (polioli, alterazioni della mielina)

La RETINOPATIA DIABETICA
2 stadi evolutivi principali
1. Retinopatia semplice: dilatazione capillare, microaneuvrismi, essudati + emorragie puntiformi

2. Retinopatia proliferante: dopo una fase preproliferativa con segni di ischemia retinica, neovascolarizzazione, fibrosi retinica
complicanze acute: emorragie, distacco di retina rischio di cecit

Definizione

Alterazione della funzione renale nel paziente affetto da diabete mellito, sostenuta da lesioni glomerulari tipiche e caratterizzata dal punto di vista clinico da perdita proteica urinaria, frequente presenza di ipertensione arteriosa e talvolta scarso controllo glicemico

LA NEFROPATIA DIABETICA
Levoluzione progressiva delle lesioni glomerulari pu portare a IRC terminale

1Stadio : Ipertrofia/ iperfunzione renale con aumento della clearance della creatinina 2Stadio : Ispessimento della membrana basale glomerulare con iperfiltrazione e microalbuminuria (20-200 ug/min) 3Stadio : Nefropatia diabetica iniziale con macroalbuminuria e aumento della PA (filtrazione glomerulare normale) 4Stadio : Nefropatia diabetica conclamata con IRC progressiva, macroalbuminuria e ipertensione arteriosa 5Stadio : Glomerusclerosi diffusa con IRC terminale

Sempre Presenti Ispessimento della membrana basale Espansione del mesangio (Glomerulosclerosi diffusa) Deposizione lineare di albumina sulla M.B. Spesso presenti Noduli di K.V. (Glomerulosclerosi nodulare) Ialinizzazione delle arteriole afferente ed efferente Ispessimento della M.B. tubulare Talvolta presenti Lesioni essudative sub-endoteliali Gocce capsulari

RIA-INA

Albustix-positive

DIABETIC NEPHROPATHY Silent

NORMOALBUMINURIA

Incipient

Overt

MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

mg/24h 3 30
6.5

300 g/min

20

200 Total Urine Protein 500 mg/24h

Umbria Diabetic Nephropathy & Hypertension Study Group

 PROTEINURIA

> 0,5 gr/l

IPERTENSIONE ARTERIOSA LUNGA DURATA DI MALATTIA DIABETICA (10-15 ANNI) ASSENZA DI ALTRE PATOLOGIE RENALI ASSOCIAZIONE CON RETINOPATIA PROLIFERATIVA

LA NEUROPATIA DIABETICA
2 aspetti Neuropatia periferica
Danni a carico dei nervi sensitivi + motori parestesie, ipoestesie, danni trofici, neuropatie dolorose acute

Neuropatia autonomica
Danni a carico del sistema nervoso autonomo Manifestazioni viscerali (gastroparesi, alvo irregolare, ritenzione urinaria, impotenza..) Manifestazioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica, morte improvvisa..) Ridotta percezione dellipoglicemia

La MACROANGIOPATIA DIABETICA
Una forma di ATEROSCLEROSI istologicamente aspecifica ma precoce e diffusa, con frequente interessamento plurisegmentale delle arterie di medio calibro distali :Fattori aggravanti
Obesit Ipertensione arteriosa Fumo Dislipidemia (in particolare ipercolesterolemia con aumento LDL)

Complicanze macroangiopatiche del diabete

Malattia cardio-vascolare: -8-20% et >45 anni -50-75% evento fatale Malattia cerebro-vascolare: -rischio di ictus aumentato 2-4 volte -15% ictus fatale Malattia vascolare periferica: -20-30% -Ulcere 2-3%/anno; -Amputazioni 4-10%/anno

Insulino-resistenza e macroangiopatia
Obesit viscerale

INSULINO-RESISTENZA DIABETE di tipo 2

stato protrombotico

Infiammazione Stress ossidativo

Dislipidemia
LDL; HDL; TG

Ipertensione arteriosa

ATEROSCLEROSI ACCELERATA

Complicanze della macroangiopatia diabetica

Sono quelle dellateromatosi diffusa: Cardiopatia ischemica Angina / infarto miocardico Patologia cerebrovascolare TIA / ictus cerebrale Patologia ischemica periferica (arteriopatia obliterante) Claudicatio intermittens / ischemia acuta / gangrena

Il piede diabetico
Una sintesi delle varie complicanze del diabete mellito:
Ischemia (macroangiopatia) Ridotta troficit tessutale (microangiopatia/neuropatia) Infezioni (batteriche, micosi..)

Vari tipi di lesioni

Deformazioni osteoarticolari (neuropatia) Ulcere (origine vascolare e neurogena) Infezioni Gangrena
Esempio di ulcera diabetica

Terapia del diabete mellito

Farmacologica: Ipoglicemizzanti orali Insulina Aspirina Statine ACE-inibitorI Non farmacologica: Dieta Attivit fisica

Ipoglicemizzanti orali
Aumentano la secrezione di insulina: Sulfaniluree o meglitinidi Aumentano la risposta allinsulina endogena: Biguanidi o tiazolidinedioni Modificano lassorbimento dei carboidrati: Inibitori dellalfa-glucosidasi

Biguanidi
Metformina Farmaco di prima scelta Riduzione o stabilizzazione del peso Preferibilmente da non utilizzare nei pazienti con: >80 anni Insufficienza renale Malattie epatiche Malattie cardiache Etilisti

Sulfaniluree
Educare il paziente agli episodi di ipoglicemia severi e prolungati I fattori di rischio che favoriscono lipoglicemia: Et avanzata Abuso di alcool Malnutrizione Insufficienza renale

Meglitinidi
Simili alle sulfaniluree, ma pi costose. Nei pazienti sulfaniluree. con allergie o intolleranze alle

Nateglinide: metabolizzata a livello epatico, escrezione renale di metaboliti attivi. Ipoglicemie nellinsufficienza renale. Repaglinide: metabolizzata a livello epatico, meno del 10% escreta per via renale. Non richiede aggiustamenti della posologia nellinsufficienza renale.

Tiazolidinedioni
Riducono linsulino-resistenza, in associazione ad un lieve incremento del peso. Ritenzione idrica: attenzione nello scompenso cardiaco! Troglitazone (non pi in commercio!) Rosiglitazone Pioglitazone

Inibitori dellalfa- glucosidasi

Da usare in associazione agli altri ipoglicemizzanti. Poco tollerati: molti effetti collaterali a livello intestinale. Non sono mutuabili.

Insulina
Ultrarapida: emivita 4-5 ore, da praticare 0-15 minuti prima del pasto. Simile allinsulina endogena. Rapida: emivita 6-8 ore, da praticare 20-30 minuti prima del pasto. Intermedia: emivita 12-16 ore, picco a 6-10 ore. Ultralenta: emivita 18-20 ore. Long-acting: glargina e levimir. Emivita 24 e 20 ore rispettivamente

Terapia iniziale
Metformina Sulfaniluree Tiazolidinedioni Inibitori dellalfa-glucosidasi

Terapia combinata orale

Metformina + Sulfanilurea Metformina + Tiazolidinedione Sulfanilurea + Tiazolidinedione Inibitori dell alfa-glucosidasi

Terapia mista: ipoglicemizzanti orali + insulina

Non vi sono evidenze sulla triplice terapia con ipoglicemizzanti orali. Molti effetti collaterali, non migliora il controllo glicemico, profilo aterogenico e costi elevati. Linsulina sopprime il rilascio di glucosio epatico, causa principale delliperglicemia a digiuno. Migliore controllo della glicemia, riduzione dei valori di emoglobina glicata, meglio tollerata, meno episodi di ipoglicemia.