Sei sulla pagina 1di 100
¡   È il processo cognitivo usato nella valutazione e trattamento del pz ¡   È

¡È il processo cognitivo usato nella valutazione e trattamento del pz

¡È il processo che guida le decisioni terapeutiche

¡E un ragionamento di tipo ipotetico deduttivo

¡Coinvolge la produzione di ipotesi seguito dalla loro modificazione al bisogno in conseguenza dei risultati delle verifiche

¡È un processo ciclico e interattivo

¡Ragionamento prospettico che include anche il riconoscimento di pattern in maniera diretta e non solo la continua verifica di ipotesi

¡Consiste in una combinazione di riconoscimento di pattern e verifica di ipotesi

STADI DEL RAGIONAMENTO CLINICO(Barrows-Tamblin ) ¡   Percezione dell ’ informazione e sua interpretazione ¡  

STADI DEL RAGIONAMENTO CLINICO(Barrows-Tamblin)

¡Percezione dellinformazione e sua interpretazione

¡Produzione dellipotesi

¡Strategia di indagine e abilità cliniche

¡Formulazione del problema

¡Decisione diagnostica e/o terapeutica e trattamento sono una parte effettiva del RC

3
3
Nel RC: ¡   La precocità delle ipotesi generate e la loro qualità sono determinanti per

Nel RC:

¡La precocità delle ipotesi generate e la loro qualità sono determinanti per il risultato del trattamento dato che coordinano e guidano tutta lattività seguente

¡Chiave del successo è una conoscenza superiore delle scienze di base da cui generare ipotesi di alta qualità

Il RC in Fisioterapia: ¡   Percezione o osservazione della informazione e sua interpretazione: sviluppo ipotesi

Il RC in Fisioterapia:

¡Percezione o osservazione della informazione e sua interpretazione: sviluppo ipotesi precoci

¡Raccolta dei dati costruita sulle ipotesi di lavoro generale

I dati raccolti servono: 1. A provare o a confutare le ipotesi precoci 2. A rifinirle

I dati raccolti servono:

1. A provare o a confutare le ipotesi precoci

2. A rifinirle

3. A gerarchizzarle

4. A restringere la lista delle possibilità durante lesame soggettivo e fisico

¡   Ogni nuova serie di dati va valutata alla luce delle ipotesi multiple che sono

¡Ogni nuova serie di dati va valutata alla luce delle ipotesi multiple che sono state considerate

¡Le caratteristiche cliniche del quadro devono mantenersi sempre coerenti al contrario sarà necessario raccogliere ulteriori informazioni

¡Tutto il procedimento precedente consente di inserire variazioni non inserite nella conoscenza preesistente di quadri clinici

¡Una raccolta dati incompleta, inaccurata o inaffidabile compromette il RC.

Sono fondamentali le capacità di Comunicazione : ¡   Comunicazione Non Verbale ¡   Comunicazione Spontanea

Sono fondamentali le capacità di Comunicazione :

¡Comunicazione Non Verbale

¡Comunicazione Spontanea

¡Usare il linguaggio del pz

¡Evitare le supposizioni

Vanno utilizzate delle strategie di indagine efficaci: ¡   Risposta aperta e non ¡   Ripetizione

Vanno utilizzate delle strategie di indagine efficaci:

¡Risposta aperta e non

¡Ripetizione

¡Silenzio

Va posta particolare attenzione allesame fisico e alle procedure di trattamento durante la raccolta dei dati :

Esame Fisico e Procedura Terapeutica sono la diretta estensione della raccolta dei dati e della verifica delle ipotesi durante lesame soggettivo.

SEARCH and SCAN: ¡   Strategie di ricerca: riguardano le caratteristiche temporali dei sintomi, i fattori

SEARCH and SCAN:

¡Strategie di ricerca: riguardano le caratteristiche temporali dei sintomi, i fattori che aggravano e migliorano e le loro interrelazioni: supportano, rifiniscono, rigerarchizzano le ipotesi

¡Strategie di esame globale : concernono la raccolta dati non correlata a specifiche ipotesi. Le informazioni di sfondo, sicurezza, i controlli veloci su altre aree con minori probabilità di essere coinvolte nel problema del pz

¡   Se trattare o meno il pz ¡   Se indirizzare fin dall ’ inizio

¡Se trattare o meno il pz

¡Se indirizzare fin dallinizio le sorgenti e/o i fattori contribuenti, o solo il sintomo

¡Sulle specifiche del trattamento da impiegare (evitare o provocare il dolore)

¡Il trattamento come forma di verifica che contribuisce al concetto in evoluzione del fisioterapista riguardo al problema del pz

¡I risultati inaspettati o linefficacia del trattamento provocano una modificazione o una riformulazione delle ipotesi.

Importanza del Ragionamento Clinico : ¡   Solo l ’ esperienza accumulata con il RC consente

Importanza del Ragionamento Clinico:

¡Solo lesperienza accumulata con il RC consente alla conoscenza di base di un Fisioterapista di crescere rapidamente ad un punto tale che il riconoscimento del pattern è cosi rapido da lavorare spesso a livello intuitivo

¡Il RC consente la consapevolezza e il costante controllo del proprio modo di ragionare durante la valutazione.

La Conoscenza: ¡   È la registrazione della elaborazione e della rielaborazione delle informazioni all ‘

La Conoscenza:

¡È la registrazione della elaborazione e della rielaborazione delle informazioni allinterno della memoria umana. È strutturata in reti di interrelazioni

¡È lorganizzazione del pool di conoscenze più che non il contenuto assoluto a risultare in una diagnosi funzionale accurata ed efficace . Si ha accesso alla conoscenza tramite una buona organizzazione.

Diversi tipi di conoscenza: ¡   Scienze fondamentali ¡   Conoscenza biomedica ¡   Conoscenza acquisita

Diversi tipi di conoscenza:

¡Scienze fondamentali

¡Conoscenza biomedica

¡Conoscenza acquisita clinicamente (pattern clinici,regole di azione se/ allora)

¡Conoscenze di vita quotidiana in rapporto alla vita sociale

¡Conoscenza non esprimibile a parole che si acquisisce tramite lesperienza, e che influenza il modo di acquisire e osservare le informazioni

I° Stadio: Incapsulazione della conoscenza §   Si ha un accumulo di conoscenza scientifica di base

I° Stadio: Incapsulazione della conoscenza

§Si ha un accumulo di conoscenza scientifica di base e biomedica collegate in rete in grappoli di concetti correlati

§Il RC è basato su concetti biomedici

§Si hanno in questo stadio difficoltà a differenziare le ipotesi rilevanti da quelle non rilevanti

§Si produce un numero eccessivo di ipotesi

§   La maggiore esperienza con i pz porta a fare più collegamenti fra i dati

§La maggiore esperienza con i pz porta a fare più collegamenti fra i dati del pz e i concetti clinici (meno con quelli direttamente biomedici)

§Si riconoscono pattern clinici

§Si differenzia meglio fra indizi rilevanti ed irrilevanti

§Si iniziano le scorciatoie nel RC

§   Vengono incluse le informazioni riguardo alle condizioni predisponenti ai processi fisiopatologici ai segni e

§Vengono incluse le informazioni riguardo alle condizioni predisponenti ai processi fisiopatologici ai segni e ai sintomi

§Si risparmia più tempo nella ricerca delle informazioni necessarie correlate

§   Immagazzinamento di casi reali con un sempre maggior grado di riconoscimento delle variazioni §

§Immagazzinamento di casi reali con un sempre maggior grado di riconoscimento delle variazioni

§Le conoscenze biomediche tornano utili nei casi complessi e poco conosciuti per ridare coerenza e struttura alle informazioni altrimenti difficili da riorganizzare

Categorie di Ipotesi necessarie al Ragionamento Clinico: ¡   Le ipotesi correlate alla sorgente dei sintomi

Categorie di Ipotesi necessarie al Ragionamento Clinico:

¡Le ipotesi correlate alla sorgente dei sintomi o della disfunzione

¡Le ipotesi per i fattori contribuenti

¡Le ipotesi per le precauzioni e le controindicazioni allesame fisico e al trattamento

¡Le ipotesi di trattamento

¡Le ipotesi per la prognosi funzionale

¡   Le ipotesi per il meccanismo dei sintomi: ¡   Nocicezione a livello periferico ¡

¡Le ipotesi per il meccanismo dei sintomi:

¡Nocicezione a livello periferico ¡Nocicezione a livello centrale ¡Meccanismi autonomici ¡Meccanismi affettivi.

La diagnosi meccanica corretta dipende: ¡   Dalla conoscenza della anatomia funzionale ¡   Da una

La diagnosi meccanica corretta dipende:

¡Dalla conoscenza della anatomia funzionale

¡Da una anamnesi accurata

¡Da una osservazione diligente

¡Da un esame fisico completo

Il processo di diagnosi meccanica differenziale coinvolge: ¡   L ’ interpretazione dei segni e dei

Il processo di diagnosi meccanica differenziale coinvolge:

¡Linterpretazione dei segni e dei sintomi clinici

¡Lesame fisico

¡La conoscenza della patologia e del meccanismo del danno

¡I test di provocazione

¡La diagnostica per immagini

Soltanto dopo una valutazione completa e sistematica si può stabilire una corretta diagnosi meccanica

Scopi della valutazione funzionale: ¡   Capire pienamente il problema del pz (sia dal suo punto

Scopi della valutazione funzionale:

¡Capire pienamente il problema del pz (sia dal suo punto di vista che da quello del Ft)

¡Comprendere le basi fisiche che hanno provocato i segni e i sintomi che il pz riporta

Si utilizza una metodica di accertamento SOAP: ¡   Subjective – Anamnesi ¡   Objective –

Si utilizza una metodica di accertamento SOAP:

¡Subjective – Anamnesi

¡Objective – Osservazione

¡Assessment- Esame fisico

¡Pianificazione e Prognosi

Caratteristiche della Valutazione: ¡   Organizzata ¡   Completa ¡   Riproducibile 25

Caratteristiche della Valutazione:

¡Organizzata

¡Completa

¡Riproducibile

E ’ necessario: ¡   Conoscere la grande variabilità di ciò che è considerato normale ¡

Enecessario:

¡Conoscere la grande variabilità di ciò che è considerato normale

¡Stabilire un metodo organizzato e sequenziale per non sottovalutare o dimenticare niente

¡Focalizzare lattenzione su un solo aspetto dellesame alla volta

¡Paragonare una parte del corpo considerata normale con la parte considerata anormale

¡Che il procedimento valutativo avviene lungo tutta la durata del trattamento

¡Che il trattamento stesso sia una metodica di valutazione

¡Che le procedure della valutazione siano costantemente modificate a seconda delle risposte del pz al trattamento.

VALUTAZIONE MUSCOLOSCHELETRICA COMPLETA Ø   ANAMNESI Ø   OSSERVAZIONE Ø   ESAME DEI MOVIMENTI Ø  

VALUTAZIONE MUSCOLOSCHELETRICA COMPLETA

ØANAMNESI

ØOSSERVAZIONE

ØESAME DEI MOVIMENTI

ØTEST SPECIALI

ØRIFLESSI E DISTRIBUZIONE CUTANEA DELLA SENSIBILITÀ

ØMOVIMENTI DI GIOCO ARTICOLARE

ØPALPAZIONE

ØDIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Caratteristiche: ¡   Scritta ¡   Completa ¡   Enfasi sui dati di maggior rilevanza clinica

Caratteristiche:

¡Scritta

¡Completa

¡Enfasi sui dati di maggior rilevanza clinica

¡La ripetizione aiuta a notare qualsiasi deviazione dalla norma

¡A volte sufficiente a fornire la diagnosi funzionale

Anche in caso di diagnosi ovvia fornisce informazioni su: ¡   Natura del disturbo ¡  

Anche in caso di diagnosi ovvia fornisce informazioni su:

¡Natura del disturbo

¡Prognosi

¡Trattamento

¡Tipo di pz

¡Trattamenti ricevuti

¡Comportamento del disturbo (la sua progressione)

¡Tutta la storia medica passata rilevante : malattie importanti, incidenti, storia sociale e familiare, farmaci assunti, abusi.

¡Lavoro, hobbies, abitudini di vita, modalità di riposo

Punti fondamentali dell ’ anamnesi: ¡   Mantenersi focalizzati sul problema e non lasciarsi deviare dal

Punti fondamentali dellanamnesi:

¡Mantenersi focalizzati sul problema e non lasciarsi deviare dal pz mantenendo però un ottimo rapporto

¡Fare attenzione a tutti i campanelli di allarme. Tutti i segni e sintomi che necessitano del coinvolgimento dello specialista

¡Sequenza ordinata . Va offerta al pz la possibilità di spiegare il suo problema e bisogna prestare attenzione alle esigenze del pz

¡   Tutte le domande vanno fatte per capire e non guidare il pz e quindi

¡Tutte le domande vanno fatte per capire e non guidare il pz e quindi devono essere tutte neutre

¡Vanno sempre registrate le preoccupazioni del pz e le sue aspettative riguardo al trattamento al fine di raggiungere il miglior risultato funzionale possibile in quel caso e con quello individuo

¡Va posta una domanda alla volta e si registra la risposta prima di procedere

¡Si usano risposte aperte per informazioni generali e risposte chiuse o dirette per quelle specifiche

Quesiti anamnestici: ¡   Età, Occupazione ¡   Descrizione del problema che ha condotto il pz

Quesiti anamnestici:

¡Età, Occupazione

¡Descrizione del problema che ha condotto il pz alla nostra osservazione: disturbo principale

¡Meccanismo della lesione. Macro o microtrauma (attività ripetitiva).

¡Fattori predisponenti o aggravanti

¡   Insorgenza del problema. Subdola o improvvisa. ¡   Area dei sintomi . La si

¡Insorgenza del problema. Subdola o improvvisa.

¡Area dei sintomi . La si fa disegnare.

¡Localizzazione dei sintomi (e dei segni) attuale . ¡Localizzazione iniziale dei segni e sintomi

¡Movimenti e attività che causano il dolore

Ø   Irritabilità della condizione ¡   Dolore dopo attività specifiche ¡   Dolore dopo attività

ØIrritabilità della condizione

¡Dolore dopo attività specifiche

¡Dolore dopo attività specifica che si risolve dopo il riscaldamento

¡Dolore durante e dopo una attività specifica che non incide sulla prestazione

¡Dolore durante e dopo una attività specifica che incide sulla prestazione

¡Dolore nelle AVQ

¡Dolore costante a riposo che non disturba il sonno

¡Dolore a riposo che disturba il sonno

Ø   Durata e frequenza dei segni e dei sintomi: ¡   Dolore acuto ¡  

ØDurata e frequenza dei segni e dei sintomi:

¡Dolore acuto

¡Dolore subacuto

¡Dolore cronico

Ø   Anamnesi remota del problema attuale Ø   Progressione dell ’ intensità, della durata, della

ØAnamnesi remota del problema attuale

ØProgressione dellintensità, della durata, della frequenza dei sintomi:

¡Scale visivo analogiche del dolore

¡Questionari sulla qualità del dolore (la sua percezione) (McGill-Melzach)

Ø   Verificare se il dolore è associato a: ¡   Riposo ¡   Attività particolari

ØVerificare se il dolore è associato a:

¡Riposo ¡Attività particolari ¡Determinate posture ¡Funzioni viscerali ¡Periodo della giornata

ØVerificare se il dolore è costante, periodico, episodico (solo in certe attività) o occasionale.

ØFattori predisponenti, aggravanti, alllevianti, irritanti

ØQualità e tipo di dolore

ØVerificare la sensibilità del pz ed eventuale localizzazione di sensibilità alterata

Verificare se esistono le sensazioni di: •   Blocco •   Sblocco •   Scatto •

Verificare se esistono le sensazioni di:

Blocco

Sblocco

Scatto

Instabilità

Cedimento

Verificare eventuali cambiamenti di colore negli arti

Verificare la presenza di stressors emotivi

Verificare la presenza di malattie croniche o sistemiche che possano influenzare il corso della patologia in trattamento o controindicare la valutazione e il trattamento stessi.

TUMORE Dolore notturno persistente Dolore costante da qualsiasi parte Perdite di peso e di appetito inspiegabili

TUMORE

Dolore notturno persistente Dolore costante da qualsiasi parte Perdite di peso e di appetito inspiegabili Gonfiori inusuali, Affaticamento inspiegabile

DISTURBI

CARDIOVASCOLARI

Mancanza di fiato Capogiri Dolore o sensazione di pesantezza nel corpo Dolore pulsante in qualsiasi parte del corpo Dolore grave e costante nel polpaccio e nel braccio Perdita di colore e dolore nei piedi Gonfiore senza una anamnesi di lesione

DISTURBI GASTROINTESTINALI/ GENITOURINARI VARIE NEUROLOGICHE Dolore addominale grave e frequente Indigestioni e bruciori di stomaco Nausea

DISTURBI

GASTROINTESTINALI/

GENITOURINARI

VARIE

NEUROLOGICHE

Dolore addominale grave e frequente Indigestioni e bruciori di stomaco Nausea e vomito frequenti Cambiamenti o problemi nella funzione della vescica (infezioni tratto urinario) Irregolarità mestruali inusuali

Febbri o sudorazione notturna Disturbi emotivi recenti Gonfiore o rossore in qualsiasi articolazione senza anamnesi di lesione Gravidanza

Modificazioni delludito, Cefalee severe e frequenti senza anamnesi di trauma Problemi di deglutizione o modificazioni del linguaggio Modificazioni della vista (vista offuscata o perdita della stessa) Disturbi della coordinazione, dellequilibrio, cadute Drop attacks Debolezza improvvisa

Per verificare la presenza di: Ø   Difetti visibili Ø   Deficit funzionali Ø   Anomalie

Per verificare la presenza di:

ØDifetti visibili

ØDeficit funzionali

ØAnomalie nellallineamento

¡La postura normale copre una vasta gamma di possibilità ed è normale essere asimmetrici.

¡Bisogna determinare quindi come e se gli eventuali dati rilevati siano collegati con il problema in atto.

Fasi della Osservazione: ¡   La postura “ normale ” in piedi ¡   La maniera

Fasi della Osservazione:

¡La postura normalein piedi

¡La maniera di muoversi del pz, il cammino, le variazioni di postura

¡I modi, le attitudini e la volontà di cooperare

¡Durante la osservazione Il pz è spogliato

Durante la osservazione Il pz è spogliato: ¡   Va ricercata la giusta posizione da parte

Durante la osservazione Il pz è spogliato:

¡Va ricercata la giusta posizione da parte dellesaminatore, per favorire sempre lo stesso occhio, il dominante

¡Vanno paragonati simultaneamente entrambi i lati

¡Il pz non viene mai toccato per evitare di fornire informazioni propriocettive

Punti di verifica della osservazione: ¡   Normale allineamento delle parti corporee, Deformità evidenti ¡  

Punti di verifica della osservazione:

¡Normale allineamento delle parti corporee, Deformità evidenti

¡Contorni ossei, Contorni dei tessuti molli

¡Posizione degli arti

¡Colore e consistenza della pelle, Presenza di cicatrici

¡Presenza di rumori anormali

¡Presenza di calore, gonfiore, rossore

¡Attitudine del pz nei confronti dellesaminatore

¡Espressione facciale del pz

¡Disponibilità del pz a muoversi

¡   Un dermatoma è l ’ area di pelle innervata da una singola radice ¡

¡Un dermatoma è larea di pelle innervata da una singola radice

¡Un Miotomo corrisponde a tutti i gruppi muscolari innervati da una singola radice nervosa

¡Uno Sclerotomo è larea di esso o di fascia innervati da una singola radice nervosa

¡   Un dermatoma è l ’ area di pelle innervata da una singola radice ¡
¡   Paralisi flaccida ¡   Perdita dei riflessi MOTORIA ¡   Perdita muscolare e atrofia

¡Paralisi flaccida

¡Perdita dei riflessi

MOTORIA

¡Perdita muscolare e atrofia

¡Perdita della azione sinergica

¡Fibrosi retrazioni e aderenze

¡Debolezza muscolare instabilità

¡Diminuzione Rom e rigidità

¡Osteoporosi da disuso

¡Interferenza sullaccrescimento

SENSITIVA ¡   Perdita della sensibilità normale ¡   Perdita del Tono vasomotorio:vampate di calore (precoce)

SENSITIVA

¡Perdita della sensibilità normale

¡Perdita del Tono vasomotorio:vampate di calore (precoce) freddo pallore (più tardi)

¡Shallower skin crease

¡Cambiamenti nelle unghie (striature secchezza, opacità, curve anomale)

¡Ulcerazioni

SIMPATICA ¡   Perdita di ghiandole sudoripare (secchezza) ¡   Perdita della risposta pilomotoria 50

SIMPATICA

¡Perdita di ghiandole sudoripare (secchezza)

¡Perdita della risposta pilomotoria

Prima di effettuare qualsiasi movimento al pz è indispensabile verificare l ’ integrità delle strutture nervose.

Prima di effettuare qualsiasi movimento al pz è indispensabile verificare lintegrità delle strutture nervose.

ESAME DEI MIOTOMI

¡I miotomi vengono testati tramite contrazioni isometriche resistite con larticolazione nella sua posizione di riposo. Il pz dovrebbe essere seduto ed il comando dovrebbe essere non si lasci muovere, al fine di ottenere una effettiva contrazione isometrica.

¡La contrazione dovrebbe essere mantenuta per almeno 5 secondi dato che tutti i gruppi muscolari hanno una innervazione originante da diversi livelli e si sfrutta leffetto di affaticamento per verificarne leffettiva debolezza.

¡Dove sia possibile si effettua il movimento contemporaneamente da entrambi i lati, e non bisognerebbe mai applicare pressioni direttamente sulle articolazioni, che se dolenti possono inibire la contrazione.

SEGNI E SINTOMI DI LESIONE DEL I° MOTONEURONE ¡   Spasticità ¡   Ipertono ¡  

SEGNI E SINTOMI DI LESIONE DEL I° MOTONEURONE

¡Spasticità

¡Ipertono

¡Iperriflessia (dei riflessi dei tendini profondi)

¡Riflessi patologici positivi

¡Assenza e riduzione dei riflessi superficiali

¡Risposta plantare estensoria (bilaterale)

RIFLESSI E DISTRIBUZIONE CUTANEA DELLA SENSIBILITÀ ¡   Riflessi tendinei profondi ¡   Riflessi superficiali ¡

RIFLESSI E DISTRIBUZIONE CUTANEA DELLA SENSIBILITÀ

¡Riflessi tendinei profondi

¡Riflessi superficiali

¡Riflessi patologici

Significato clinico :asimmetria fra i due lati a meno che non ci sia una lesione centrale (nei soggetti giovani e negli anziani si possono avere variazioni bilaterali sia dei riflessi che della sensibilità).

Ipo o Areflessia indicano una lesione del nervo o della radice nervosa come risultato della interferenza dovuta allintrappolamento o alla lesione.

Riflessi iperattivi o esagerati indicano lesioni del primo motoneurone.

¡   Nel caso di ernia o di una compressione al di sopra dell ’ ingrossamento

¡Nel caso di ernia o di una compressione al di sopra dellingrossamento cervicale, tutti i riflessi degli arti superiori sono aumentati, se coinvolto alcuni riflessi sono esagerati e altri diminuiti.

Gradazione dei riflessi tendinei profondi:

¡0 – Assente ¡1 – Diminuito ¡2 – Normale ¡3 – Esagerato ¡4 - Clono

55
Distribuzione cutanea dei vari nervi periferici e dei dermatomi attorno alla articolazione esaminata. ¡   Scanning

Distribuzione cutanea dei vari nervi periferici e dei dermatomi attorno alla articolazione esaminata.

¡Scanning veloce.

¡Scanning più dettagliato eventualmente anche degli altri tipi di sensibilità

¡Parestesie a guantoo a calzapossono essere il risultato di deficit vascolari.

L ’ esame va eseguito: ¡   In maniera sistematica e organizzata ¡   Non improvvisato

Lesame va eseguito:

¡In maniera sistematica e organizzata

¡Non improvvisato

¡Ricercando pattern di segni e i sintomi coerenti

¡Che portino ad una diagnosi differenziale

Va portata particolare attenzione quando: ¡   Si trovi un dolore grave senza remissioni. ¡  

Va portata particolare attenzione quando:

¡Si trovi un dolore grave senza remissioni.

¡La situazione articolare è particolarmente acuta e/o irritabile

¡Nellarea esiste uno spasmo grave

¡Il pz lamenta dolore grave che non si riduce e che non è influenzato positivamente dalle posizioni o dai farmaci

¡Ci si trovi di fronte a un forte dolore notturno o diurno senza anamnesi di trauma

¡Comunque di fronte a qualsiasi comportamento del dolore la cui origine sia chiaramente non meccanica

L ’ esaminatore deve cercare uno schema coerente di segni e sintomi che porti ad una

Lesaminatore deve cercare uno schema coerente di segni e sintomi che porti ad una diagnosi meccanica differenziale:

1.Testare il lato non affetto per prima

2. Prima i movimenti attivi, poi quelli resistiti isometrici

3.Il movimento doloroso alla fine

4.La sovrapressione va applicata con attenzione

5.Ripetere i movimenti o chiedere le posizioni sostenute se è il caso

6.I movimenti isometrici vanno effettuati dalla posizione di riposo

7. Sia con i movimenti passivi che con i test legamentosi sono importanti sia la quantità

7. Sia con i movimenti passivi che con i test legamentosi sono importanti sia la quantità sia la qualità (End Feel) della massima escursione

8.Con i test legamentosi si ripete aumentando gradualmente la sollecitazione

9.Quando si testano i sintomi la contrazione va mantenuta almeno 5 secondi

10.Evitare ogni possibile esacerbazione dei sintomi

11.Riferire quando necessario allo specialista competente

¡   Se si trovano segni e sintomi inusuali, o se la sua condizione appare andare

¡Se si trovano segni e sintomi inusuali, o se la sua condizione appare andare oltre le nostre professionalità non bisogna esitare a riferirlo allo specialista competente.

¡Lesame fisico enfatizza il movimento e la stabilità della articolazione del corpo.

¡È necessario esaminare tutti i tessuti appropriati per delineare la area interessata che poi andrà esaminata in dettaglio.

¡La applicazione di tensione, stiramento o contrazione isometrica a tessuti specifici produce una risposta normale o coerentemente non normale che consentono allesaminatore di determinare la natura e lorigine dei sintomi presenti e la risposta del pz a questi sintomi.

Attraverso l ’ esame si cercano due diversi tipi di risposte : ¡   Quelle soggettive

Attraverso lesame si cercano due diversi tipi di risposte :

¡Quelle soggettive (dolore o altri sintomi e come questi cambiano in rapporto ai movimenti e alle attività)

¡Quelle oggettive (la perdita di forza e di funzione che di solito possono essere misurate)

Ø   L ’ esame deve mostrare se alcune attività provocano o cambiano il dolore del

ØLesame deve mostrare se alcune attività provocano o cambiano il dolore del pz, bisogna valutare inoltre se il movimento causa anormalità di funzione.

ØInoltre se si è in presenza di una debolezza muscolare o una diminuzione del movimento.

ØSi valuta in ogni caso quello che percepisce il pz e le risposte misurabili e trovate dallesaminatore.

ØLesame deve essere sempre esteso e completo specialmente se non c’è un chiaro e incontrovertibile motivo che abbia portato la sintomatologia (trauma).

ØPuoessere utile la Scanning examination che è designata a escludere la possibilità della presenza di sintomi o segni riferiti da altre zone e in tutti quei casi in cui si presenti difficile la localizzazione della sorgente dei sintomi.

SCANNING EXAMINATION v a usata quando: ¡   Non c’è storia di trauma ¡   Ci

SCANNING EXAMINATION va usata quando:

¡Non c’è storia di trauma

¡Ci sono segni radicolari

¡Ci sia stato un trauma con segni radicolari

¡Esista una sensibilità alterata negli arti

¡Siano presenti segni midollari

¡Il pz presenti patterns di movimento anormali

¡Si sospetti un dolore psicogeno

¡   Movimenti attivi e passivi ¡   Movimenti resistiti Isometrici ¡   Esame rapido articolazioni

¡Movimenti attivi e passivi

¡Movimenti resistiti Isometrici

¡Esame rapido articolazioni

¡Test speciali

¡Test sensitivi

¡Riflessi

¡Gioco articolare

¡Palpazione

¡Imaging

¡   L ’ esaminatore deve utilizzare sempre lo stesso approccio sistematico all’esame che varia leggermente

¡Lesaminatore deve utilizzare sempre lo stesso approccio sistematico all’esame che varia leggermente al fine di verificare meglio alcuni indizi dati dalla anamnesi o dalle risposte asimmetriche.

Situazioni in cui ci si può allontanare da questa routine sistematica:

¡Quando non si è certi della patologia sottostante

¡Quando larticolazione sia in uno stato di lesione talmente acuto da non permettere lesame sistematico generale

MOVIMENTI ATTIVI Sono quei movimenti attivamente eseguiti dalla muscolatura volontaria del pz e presentano un valore

MOVIMENTI ATTIVI

Sono quei movimenti attivamente eseguiti dalla muscolatura volontaria del pz e presentano un valore del tutto particolare in quanto combinano:

¡Test di escursione articolare

¡Test di controllo della coordinazione muscolare/motoria

¡Test della forza muscolare

¡La volontà del pz di eseguire quel movimento

¡Questo tipo di movimento viene di solito definito come fisiologico

Si osserva: Ø   Quali siano i movimenti che provocano il dolore o gli altri sintomi

Si osserva:

ØQuali siano i movimenti che provocano il dolore o gli altri sintomi e la qualità e la quantità del dolore che ne risulta

ØIl ritmo del movimento in associazione con il dolore, se presente, la limitazione o gli eventuali movimenti di compensazione

a.Dove e quando durante ognuno dei movimenti incomincia il dolore b.Se il movimento aumenti la intensità e la qualità del dolore c.La reazione del pz al dolore d.La quantità di restrizione osservabile e.Il pattern di movimento Il ritmo e la qualità del movimento g.Il movimento delle articolazioni associate h.La volontà del pz di muovere la parte i.Ogni limitazione e la sua natura

f.

¡   La rigidità relativa normale dei tessuti ¡   I sintomi a riposo precedenti ciascun

¡La rigidità relativa normale dei tessuti

¡I sintomi a riposo precedenti ciascun movimento devono essere stabiliti in modo tale che leffetto che il movimento ha su di essi possa essere chiaramente accertato.

¡Il movimento fisiologico attivo viene eseguito e la sua qualità viene osservata facendo attenzione alla fluidità e al controllo del movimento, a eventuali deviazioni dal normale schema, alla attività muscolare coinvolta e alla tensione del tessuto lungo il movimento.

¡   Deviazioni del movimento dovrebbero essere corrette per determinare che relazione hanno con i sintomi.

¡Deviazioni del movimento dovrebbero essere corrette per determinare che relazione hanno con i sintomi.

¡Una deviazione del movimento correlata al quadro clinico è quella in cui i sintomi cambiano quando la deviazione viene corretta.

¡Se i sintomi non cambiano con la correzione del movimento significa che la deviazione non ha attinenza con il problema del pz.

¡La qualità del movimento può essere testata modificando in parte la postura del pz durante un movimento attivo.

La funzione ideale del sistema del movimento è ritenuta dipendente dai fattori elencati: ¡   Lunghezza

La funzione ideale del sistema del movimento è ritenuta dipendente dai fattori elencati:

¡Lunghezza muscolare normale

¡Controllo motorio normale

¡La rigidità relativa normale dei tessuti contrattili e non

¡La cinetica normale

Una anormalità di movimento può essere dovuta a diversi fattori: ¡   Tessuto accorciato ¡  

Una anormalità di movimento può essere dovuta a diversi fattori:

¡Tessuto accorciato

¡Muscolo indebolito e incapace di produrre un movimento

¡Un movimento assunto da un muscolo dominante ,ciò si può verificare in seguito a paralisi muscolare allalterazione della relazione lunghezza-tensione muscolare, a inibizione da dolore, a movimenti ripetitivi o posture che portano a schemi di movimenti acquisiti.

¡Dolore durante il movimento.

Osservazione durante l ’ esecuzione dei test passivi ¡   Quando e dove inizia il dolore

Osservazione durante lesecuzione dei test passivi

¡Quando e dove inizia il dolore durante ciascun movimento

¡Il pattern di limitazione del movimento

¡LEnd-Feel del movimento

¡Il ROM disponibile

¡Quando si valutano i movimenti passivi è necessario applicare una sovrapressione alla fine dellescursione del movimento al fine di determinare la qualità della sensazione che lesaminatore percepisce quando larticolazione raggiunge la fine del ROM per ciascun movimento passivo.

CYRIAX Approssimazione tessuti molli Strecht Tessuti Osso a Osso KALTENBORN DESCRIZIONE Approssimazione tessuti molli e stiramento

CYRIAX

Approssimazione tessuti molli

Strecht Tessuti

Osso a Osso

KALTENBORN DESCRIZIONE

Approssimazione tessuti molli e stiramento

End –Feel (Flex Ginocchio o Flex D T/T)

Stiramento energico dei tessuti molli.

Arresto duro del movimento (Rotazione Spalla Gomito o dellAnca dovuto allo stiramento capsulare o legamentoso).

Duro

Brusco arresto del movimento (Est.Gomito)

CYRIAX

Senso di vuoto

Blocco elastico

Spasmo muscolare

KALTENBORN

Vuoto

DESCRIZIONE

Nessuna resistenza dovuta a dolore forte in conseguenza di gravi patologie quali fratture processi infiammatori attivi Senso di rimbalzo a fine corsa (menisco lacerato che blocca lEst. Del Ginocchio) Improvviso end-feel duro dovuto a spasmo muscolare

Caratteristiche: ¡   Un disturbo può essere evidenziato sia dai movimenti attivi che dai mov .

Caratteristiche:

¡Un disturbo può essere evidenziato sia dai movimenti attivi che dai mov. resistiti isometrici che devono essere coerenti nella direzione.

¡Di solito i movimenti passivi non denunciano alcun problema, se non verso la fine del ROM quando si pone il tessuto contrattile sotto stiramento.

¡In questo caso il movimento attivo è doloroso in una direzione laddove il movimento passivo, lo è in quella opposta.

¡   Solo alcuni movimenti saranno dolorosi o deboli a meno che ci si trovi di

¡Solo alcuni movimenti saranno dolorosi o deboli a meno che ci si trovi di fronte ad un paziente affetto da una infiammazione acuta(in cui qualsiasi minima tensione attorno alla articolazione provoca dolore),da un dolore psicogenico, o un simulatore.

¡In ogni caso , se si è in presenza di una grave lesione articolare allora tutti i movimenti passivi saranno parimenti coinvolti, senza possibilità di confusione.

¡Quando tutti i muscoli attorno ad una articolazione sono dolorosi, il dolore è spesso il risultato della fatica(connessa a cattivo riposo),o di dolore cronico la cui origine non è più nella lesione ma a livello del SNC, della ipersensibilità emotiva o di problemi emotivi.

¡In presenza di una situazione articolare particolarmente dolorosa , acuta e irritabile, in caso di instabilità, osteoporosi, malattie delle ossa, processi degenerativi attivi, segni e sintomi particolarmente strani, segni neurologici gravi ed eccessiva emotività del pz.

LUNGHEZZA MUSCOLARE ¡   Andrebbe verificata per quei muscoli che tendono a retrarsi, perdendo in tal

LUNGHEZZA MUSCOLARE

¡Andrebbe verificata per quei muscoli che tendono a retrarsi, perdendo in tal modo la loro estensibilita.Questi mm sono caratterizzati da ipertonia aumento di forza e accelerato tempo di attivazione.

¡Si dovrebbero annotare le seguenti informazioni:

¡Qualitadel movimento

¡Ampiezza del movimento

¡La presenza della resistenza durante e al termine del movimento,la qualitadella resistenza puoindividuare se il movimento viene limitato dal muscolo dallarticolazione o dai tessuti neurali.

¡Il comportamento del dolore (locale o proiettato)durante il movimento.

¡Una riduzione della lunghezza mm cioè laccorciamento o la rigidità del mm si verifica quando il mm non può essere portato alla sua lunghezza normale .Ciò può essere causato da un uso eccessivo che inizialmente fa diventare il mm corto e forte ma dopo ne provoca lindebolimento fenomeno conosciuto come debolezza da allungamento

79

TEST MM ISOMETRICO ¡   Può distinguere i sintomi che insorgono in tessuti inerti da quelli

TEST MM ISOMETRICO

¡Può distinguere i sintomi che insorgono in tessuti inerti da quelli in tessuti contrattili

¡Larticolazione viene posta in posizione di riposo, in modo che le strutture inerti siano rilassate.

¡Se i sintomi sono riprodotti su contrazione significa che provengono dal mm.

¡Occorre considerare che ci sarà sollecitazione in scivolamento e in compressione delle strutture inerti e che il test non sarà quindi sempre conclusivo.

Cyriax descrive sei possibili risposte al test mm isometrico: ¡   Forte e indolore- Normale ¡

Cyriax descrive sei possibili risposte al test mm isometrico:

¡Forte e indolore- Normale

¡Forte e doloroso- Suggerisce una lesione minore del Mm o del Tendine (Tennis Elbow)

¡Debole e indolore- rottura completa del Mm o del tendine o disfunzione a livello del Sn

¡Debole e doloroso – Suggerisce una grossa lesione (frattura rotula)

¡Tutti i movimenti sono dolorosi – Suggerisce ipersensibilità emotiva

¡Doloroso su ripetizione- Suggerisce claudicatio intermittente

Si utilizza per testare i movimenti di gioco articolare. ¡   La posizione nell ’ ambito

Si utilizza per testare i movimenti di gioco articolare.

¡La posizione nellambito del suo Rom in cui si ha la minor quantità di sollecitazione.

¡Corrisponde alla posizione in cui la capsula articolare ha la maggior capacità di movimento in tutte le direzioni.

Caratteristiche: ¡   Minima congruenza fra le superfici articolari e la capsula articolare. ¡   I

Caratteristiche:

¡Minima congruenza fra le superfici articolari e la capsula articolare.

¡I legamenti sono nella posizione di massima lassità

¡Si ha la maggior possibilità di separazione passiva delle superfici articolari.

¡Larea di contatto della superficie articolare è ridotta.

¡Questo cambia continuamente per diminuire la frizione e la erosione delle superfici.

¡Fornisce una lubrificazione migliore.

¡Consente i movimenti di rotazione su se stessa, di scivolamento e di traslazione.

¡È quindi la posizione preferita per il trattamento tramite le mobilizzazioni articolari.

In questa posizione la maggioranza delle strutture articolari sono sotto la massima tensione Caratteristiche: ¡  

In questa posizione la maggioranza delle strutture articolari sono sotto la massima tensione Caratteristiche:

¡Le superfici articolari strutture sono massimamente congruenti e le superfici articolari sono compresse

¡I legamenti e la capsula della articolazione sono tesi al massimo e le superfici articolari non possono essere separate da forze distrattive.

¡I legamenti, le ossa o le altre strutture articolari diventano sempre più dolenti man mano che si approssima la CPP.

¡In caso di edema non si può raggiungere la CPP ed è difficile effettuare la ricerca dei movimenti accessori.

E ’ utile per verificare la dolorabilità delle strutture (contrattili o inerti). ¡   Nella fase

Eutile per verificare la dolorabilità delle strutture (contrattili o inerti).

¡Nella fase iniziale non ha nessun ruolo nella valutazione , dato che la dolorabilità riferita è molto frequente e ingannevole.

¡Solo dopo che il tessuto in lesione è stato identificato si usa la palpazione per determinare il luogo(punto) preciso e la esatta estensione della lesione allinterno del tessuto.

¡Viene effettuata solo se il tessuto è raggiungibile dalle dita senza interposizione massiva di altri tessuti.

Grazie alla palpazione siamo in grado di : ¡   Discriminare le differenze nella lesione dei

Grazie alla palpazione siamo in grado di :

¡Discriminare le differenze nella lesione dei tessuti (effusione,spasmo) e di tono muscolare (Spasticità, rigidità, flaccidità).

¡Distinguere differenze nella consistenza muscolare. Si può ad esempio palpare la direzione delle fibre o la presenza di bande fibrose.

¡Identificare la forma, la struttura e il tipo di tessuto e quindi trovare le possibili anormalità

¡Determinare lo spessore del tessuto e la sua consistenza: cedevole, soffice, resistente. Se è presente un gonfiore.

¡Determinare la dolorabilità articolare applicando una ferma pressione allarticolazione.

¡La pressione dovrebbe sempre applicata con cura,specialmente nella fase acuta.

¡Sentire variazioni nella temperatura. Questa determinazione è di solito meglio eseguita con il dorso della mano. Sentire le pulsazioni,i tremori e le fascicolazioni .

¡   Determinare lo stato patologico dei tessuti all ’ interno e attorno alla articolazione. ¡

¡Determinare lo stato patologico dei tessuti allinterno e attorno alla articolazione.

¡Ogni dolorabilità, ispessimento dei tessuti o altri segni o sintomi che indicherebbero patologia.

¡Sentire la secchezza o la eccessiva umidità della pelle.

¡Notare ogni sensazione anormale quale disestesia, iperestesia, anestesia o crepitio.

¡Enecessario che la palpazione articolare avvenga in maniera sistematica e organizzata perché sia affidabile.

¡È necessario quindi avere un punto di partenza e lavorare da quel punto i tessuti adiacenti per accertare la normalità o la loro possibilità di un coinvolgimento patologico.

¡   Bisogna lavorare lentamente e attentamente, applicando una leggera pressione inizialmente per poi arrivare ad

¡Bisogna lavorare lentamente e attentamente, applicando una leggera pressione inizialmente per poi arrivare ad una maggiore pressione di palpazione, per sentire le condizioni patologiche o i cambiamenti nella tensione dei tessuti.

¡Il lato non affetto dovrebbe essere palpato per primo così che il pz abbia qualche idea di cosa aspettarsi.

¡Ogni differenza o anormalità dovrebbe essere notata e in questa maniera contribuirà alla diagnosi definitiva.

¡Gradazione della dolorabilità alla palpazione:

¡Grado I:Il pz si lamenta di dolore. ¡Grado II: Il pz si lamenta di dolore e fa le smorfie. ¡Grado III: Il pz fa le smorfie e si ritrae. ¡Grado IV: Il pz non si lascia palpare.

Gradazione della dolorabilità alla palpazione: ¡   Grado I:Il pz si lamenta di dolore. ¡  

Gradazione della dolorabilità alla palpazione:

¡Grado I:Il pz si lamenta di dolore.

¡Grado II: Il pz si lamenta di dolore e fa le smorfie.

¡Grado III: Il pz fa le smorfie e si ritrae.

¡Grado IV: Il pz non si lascia palpare.

E ’ necessario: Concetti generali di trattamento ¡   Stabilire una ipotesi di quale sia il

Enecessario:

Concetti generali di trattamento

¡Stabilire una ipotesi di quale sia il tessuto o il sistema in lesione o in disfunzione

¡Considerare che i gruppi di tessuti in lesione sono principalmente 3:

¡Articolazioni

¡Muscoli

¡Tessuto nervoso

¡Conoscere gli effetti di ogni metodica e tecnica sui tessuti e sul pz come persona

¡   Conoscere la propria predisposizione personale nei confronti di ogni tecnica e metodica ¡  

¡Conoscere la propria predisposizione personale nei confronti di ogni tecnica e metodica

¡A livello articolare enecessario :

¡Interpretare i risultati del test di:

¡Dolore.

¡Qualità (limitazione, eccesso) del movimento(pattern capsulari/non capsulari).

¡End Feel

¡In base alle ipotesi lesionali o disfunzionali si programma il trattamento utilizzando movimenti che vadano nella direzione della limitazione (od opposta) e/o in quella del dolore (od opposta), o in altre direzioni che durante la valutazione funzionale siano state giudicate opportune.

Gli stessi movimenti vengono rivalutati : ¡   Immediatamente subito dopo una serie prefissata di movimenti

Gli stessi movimenti vengono rivalutati :

¡Immediatamente subito dopo una serie prefissata di movimenti terapeutici per gli effetti a breve termine.

¡Nella seduta successiva per gli effetti a lungo termine.

¡Il trattamento può consistere in:

¡Manovre passive di mobilizzazione articolare

¡Manovre passive di stabilizzazione articolare

¡Esercizi di mobilizzazione articolare attivo-assistito

¡Esercizi di mobilizzazione articolare attiva

¡   A livello muscolare devono essere individuati: ¡   Il gruppo muscolare in lesione/disfunzione ¡

¡A livello muscolare devono essere individuati:

¡Il gruppo muscolare in lesione/disfunzione

¡La causa (posturale, comportamentale, lavorativa)

¡La metodica più adatta a quel pz (la tensione del tessuto muscolare dipende dalla personalità del pz in maniera infinitamente maggiore rispetto ai tessuti inerti).

94
Nel trattamento verranno quindi utilizzate: ¡   Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito

Nel trattamento verranno quindi utilizzate:

¡Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito gamma (Rilasciamento posizionale)

¡Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito dei fuso neuromuscolari (Contrazione/Rilasciamento, Hold/Relax)

¡Metodiche di integrazione della nuova tensione muscolare acquisita nei pattern motori funzionali (PNF,Bobath,Feldenkrais)

¡Metodiche di correzione posturale (Mezieres, Alexander, Rolfing)

¡Terapia Fisica

A livello nervoso: ¡   I nervi portano si la sensibilità dolorifica di queste varie strutture

A livello nervoso:

¡I nervi portano si la sensibilità dolorifica di queste varie strutture articolari ma esistono situazioni neurofisiologiche più complesse quando il sintomo origina dal nervo stesso.

¡Non solo le cellule nervose con i loro assoni danno il dolore ma anche le strutture connettive di supporto, quali lepinevrio e la dura madre.

¡In ogni caso è ingenuo pensare che per avere la percezione del dolore sia necessaria una sensazione nocicettiva o un danno al tessuto nervoso.

¡   Per esaminare accuratamente i sintomi neurogenici dobbiamo essere in grado di esaminare non solo

¡Per esaminare accuratamente i sintomi neurogenici dobbiamo essere in grado di esaminare non solo la sorgente dei sintomi ma anche i loro meccanismi.

¡Se ne considerano classicamente 4 :

¡Dolore evocato a livello periferico quindi in tutte le strutture nervose e connettivali al di fuori delle corna dorsali o del nucleo trigemino-cervicale.

¡Dolore evocato centralmente da alterazione della elaborazione dello stesso.

¡Coinvolgimento del SNA.

¡Coinvolgimento del sistema affettivo ed emozionale.

Il trattamento anche in questo caso mirerà a centrare la causa nelle 4 diverse situazioni.

Soltanto una volta che si sono completate tutte le parti della valutazione : ¡   Si

Soltanto una volta che si sono completate tutte le parti della valutazione :

¡Si possono analizzare tutti i fattori pertinenti oggettivi e soggettivi.

¡Annotare i fatti significativi che causano il problema del pz.

¡Pianificare un appropriato regime di trattamento basato su tutti i risultati dei test.

¡Se la valutazione non è stata completata in tutte le sue parti, il regime di trattamento non può essere portato a compimento a sua volta in maniera appropriata.

¡   Spesso il pz si presenta con una serie di segni e sintomi che indicano

¡Spesso il pz si presenta con una serie di segni e sintomi che indicano due o tre aree di problemi.

¡Solo quando lesaminatore riesce a rendere coerenti tutti i risultati positivi dei test e quelli negativi può giungere a determinare la reale causa del problema.

¡In molti casi la decisione è una ipotesi ragionata dato che pochissimi problemi corrispondono ai libri di testo.

¡Solo le conoscenze di base e specifiche dellesaminatore,la sua esperienza clinica e la diagnosi di lavoro appropriata, seguita da un trattamento di prova, possono delineare il problema in maniera conclusiva.

¡Infine quando la valutazione è stata completata, il FT non dovrebbe esitare a riferire al medico quando il pz si presenti con segni e sintomi inusuali e/o la condizione del pz stesso appaia oltre gli scopi della nostra professionalità.