il

processo cognitivo usato nella valutazione e trattamento del pz

il processo che guida le decisioni terapeutiche
E un ragionamento di tipo ipotetico deduttivo
Coinvolge la produzione di ipotesi seguito dalla loro modicazione al bisogno in
conseguenza dei risultati delle veriche
un processo ciclico e interattivo
Ragionamento prospettico che include anche il riconoscimento di pattern in
maniera diretta e non solo la continua verica di ipotesi
Consiste in una combinazione di riconoscimento di pattern e verica di ipotesi

1
STADI DEL RAGIONAMENTO CLINICO(Barrows-Tamblin)

Percezione dellinformazione e sua interpretazione

Produzione dellipotesi

Strategia di indagine e abilit cliniche

Formulazione del problema

Decisione diagnostica e/o terapeutica e trattamento sono
una parte eettiva del RC

2
3

Nel RC:

La precocit delle ipotesi generate e la loro qualit
sono determinanti per il risultato del trattamento
dato che coordinano e guidano tutta lattivit
seguente

Chiave del successo una conoscenza superiore
delle scienze di base da cui generare ipotesi di alta
qualit

4
Il RC in Fisioterapia:


Percezione o osservazione della informazione e sua
interpretazione: sviluppo ipotesi precoci


Raccolta dei dati costruita sulle ipotesi di lavoro
generale

5

I dati raccolti servono:

1. A provare o a confutare le ipotesi precoci

2. A rinirle

3. A gerarchizzarle

4. A restringere la lista delle possibilit durante lesame
soggettivo e sico

6
 Ogni nuova serie di dati va valutata alla luce delle ipotesi
multiple che sono state considerate

Le caratteristiche cliniche del quadro devono mantenersi
sempre coerenti al contrario sar necessario raccogliere
ulteriori informazioni

Tutto il procedimento precedente consente di inserire
variazioni non inserite nella conoscenza preesistente di
quadri clinici

Una raccolta dati incompleta, inaccurata o inadabile
compromette il RC.

7
Sono fondamentali le capacit di Comunicazione :


Comunicazione Non Verbale


Comunicazione Spontanea


Usare il linguaggio del pz


Evitare le supposizioni

8
Vanno utilizzate delle strategie di indagine ecaci:

Risposta aperta e non

Ripetizione

Silenzio

Va posta particolare attenzione allesame sico e alle
procedure di trattamento durante la raccolta dei dati :
Esame Fisico e Procedura Terapeutica sono la diretta
estensione della raccolta dei dati e della verica delle
ipotesi durante lesame soggettivo.

9
SEARCH and SCAN:

Strategie di ricerca: riguardano le caratteristiche temporali
dei sintomi, i fattori che aggravano e migliorano e le loro
interrelazioni: supportano, riniscono, rigerarchizzano le
ipotesi

Strategie di esame globale : concernono la raccolta dati non
correlata a speciche ipotesi. Le informazioni di sfondo,
sicurezza, i controlli veloci su altre aree con minori
probabilit di essere coinvolte nel problema del pz

10
 Se trattare o meno il pz

Se indirizzare n dallinizio le sorgenti e/o i fattori contribuenti, o
solo il sintomo

Sulle speciche del trattamento da impiegare (evitare o provocare il
dolore)

Il trattamento come forma di verica che contribuisce al concetto in
evoluzione del sioterapista riguardo al problema del pz

I risultati inaspettati o linecacia del trattamento provocano una
modicazione o una riformulazione delle ipotesi.

11
Importanza del Ragionamento Clinico:

Solo lesperienza accumulata con il RC consente
alla conoscenza di base di un Fisioterapista di
crescere rapidamente ad un punto tale che il
riconoscimento del pattern cosi rapido da lavorare
spesso a livello intuitivo

Il RC consente la consapevolezza e il costante
controllo del proprio modo di ragionare durante la
valutazione.

12
La Conoscenza:

la registrazione della elaborazione e della rielaborazione
delle informazioni allinterno della memoria umana.
strutturata in reti di interrelazioni

lorganizzazione del pool di conoscenze pi che non il
contenuto assoluto a risultare in una diagnosi funzionale
accurata ed ecace . Si ha accesso alla conoscenza tramite
una buona organizzazione.

13
 Diversi tipi di conoscenza:

Scienze fondamentali

Conoscenza biomedica

Conoscenza acquisita clinicamente (pattern clinici,regole di azione se/
allora)

Conoscenze di vita quotidiana in rapporto alla vita sociale

Conoscenza non esprimibile a parole che si acquisisce tramite
lesperienza, e che inuenza il modo di acquisire e osservare le
informazioni

14

I Stadio: Incapsulazione della conoscenza

Si ha un accumulo di conoscenza scientica di base e biomedica
collegate in rete in grappoli di concetti correlati

Il RC basato su concetti biomedici

Si hanno in questo stadio dicolt a dierenziare le ipotesi rilevanti da
quelle non rilevanti

Si produce un numero eccessivo di ipotesi

15

La maggiore esperienza con i pz porta a fare pi
collegamenti fra i dati del pz e i concetti clinici (meno con
quelli direttamente biomedici)

Si riconoscono pattern clinici

Si dierenzia meglio fra indizi rilevanti ed irrilevanti

Si iniziano le scorciatoie nel RC

16

Vengono incluse le informazioni riguardo alle condizioni
predisponenti ai processi siopatologici ai segni e ai
sintomi


Si risparmia pi tempo nella ricerca delle informazioni
necessarie correlate

17


Immagazzinamento di casi reali con un sempre
maggior grado di riconoscimento delle variazioni

Le conoscenze biomediche tornano utili nei casi
complessi e poco conosciuti per ridare coerenza e
struttura alle informazioni altrimenti dicili da
riorganizzare

18
 Categorie di Ipotesi necessarie al Ragionamento Clinico:

Le ipotesi correlate alla sorgente dei sintomi o della
disfunzione

Le ipotesi per i fattori contribuenti

Le ipotesi per le precauzioni e le controindicazioni
allesame sico e al trattamento

Le ipotesi di trattamento

Le ipotesi per la prognosi funzionale

19
 Le ipotesi per il meccanismo dei sintomi:

Nocicezione a livello periferico

Nocicezione a livello centrale

Meccanismi autonomici

Meccanismi aettivi.

20
La diagnosi meccanica corretta dipende:

Dalla conoscenza della anatomia funzionale

Da una anamnesi accurata

Da una osservazione diligente

Da un esame sico completo

21
Il processo di diagnosi meccanica dierenziale
coinvolge:

Linterpretazione dei segni e dei sintomi clinici

Lesame sico

La conoscenza della patologia e del meccanismo del danno

I test di provocazione

La diagnostica per immagini



Soltanto dopo una valutazione completa e sistematica si pu stabilire una
corretta diagnosi meccanica

22
Scopi della valutazione funzionale:

Capire pienamente il problema del pz (sia dal
suo punto di vista che da quello del Ft)

Comprendere le basi siche che hanno
provocato i segni e i sintomi che il pz riporta

23
Si utilizza una metodica di accertamento SOAP:

Subjective Anamnesi

Objective Osservazione

Assessment- Esame sico

Pianicazione e Prognosi

24
Caratteristiche della Valutazione:

Organizzata

Completa

Riproducibile

25
Enecessario:

Conoscere la grande variabilit di ci che considerato normale

Stabilire un metodo organizzato e sequenziale per non sottovalutare o
dimenticare niente

Focalizzare lattenzione su un solo aspetto dellesame alla volta

Paragonare una parte del corpo considerata normale con la parte considerata
anormale

Che il procedimento valutativo avviene lungo tutta la durata del trattamento

Che il trattamento stesso sia una metodica di valutazione

Che le procedure della valutazione siano costantemente modicate a seconda
delle risposte del pz al trattamento.

26
VALUTAZIONE MUSCOLOSCHELETRICA COMPLETA

ANAMNESI

OSSERVAZIONE

ESAME DEI MOVIMENTI

TEST SPECIALI

RIFLESSI E DISTRIBUZIONE CUTANEA DELLA SENSIBILIT

MOVIMENTI DI GIOCO ARTICOLARE

PALPAZIONE

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

27



Caratteristiche:

Scritta

Completa

Enfasi sui dati di maggior rilevanza clinica

La ripetizione aiuta a notare qualsiasi deviazione dalla norma

A volte suciente a fornire la diagnosi funzionale

28
Anche in caso di diagnosi ovvia fornisce informazioni su:

Natura del disturbo

Prognosi

Trattamento

Tipo di pz

Trattamenti ricevuti

Comportamento del disturbo (la sua progressione)

Tutta la storia medica passata rilevante : malattie importanti, incidenti, storia
sociale e familiare, farmaci assunti, abusi.

Lavoro, hobbies, abitudini di vita, modalit di riposo

29


Punti fondamentali dellanamnesi:

Mantenersi focalizzati sul problema e non lasciarsi deviare
dal pz mantenendo per un ottimo rapporto

Fare attenzione a tutti i campanelli di allarme. Tutti i segni
e sintomi che necessitano del coinvolgimento dello
specialista

Sequenza ordinata . Va oerta al pz la possibilit di
spiegare il suo problema e bisogna prestare attenzione
alle esigenze del pz
30
 Tutte le domande vanno fatte per capire e non guidare il pz e
quindi devono essere tutte neutre

Vanno sempre registrate le preoccupazioni del pz e le sue
aspettative riguardo al trattamento al ne di raggiungere il
miglior risultato funzionale possibile in quel caso e con quello
individuo

Va posta una domanda alla volta e si registra la risposta
prima di procedere

Si usano risposte aperte per informazioni generali e risposte
chiuse o dirette per quelle speciche

31
 Quesiti anamnestici:


Et, Occupazione

Descrizione del problema che ha condotto il pz alla nostra
osservazione: disturbo principale

Meccanismo della lesione. Macro o microtrauma (attivit
ripetitiva).

Fattori predisponenti o aggravanti

32
 Insorgenza del problema. Subdola o improvvisa.

Area dei sintomi . La si fa disegnare.

Localizzazione dei sintomi (e dei segni) attuale
.
Localizzazione iniziale dei segni e sintomi

Movimenti e attivit che causano il dolore

33
 Irritabilit della condizione

Dolore dopo attivit speciche

Dolore dopo attivit specica che si risolve dopo il riscaldamento

Dolore durante e dopo una attivit specica che non incide sulla
prestazione

Dolore durante e dopo una attivit specica che incide sulla prestazione

Dolore nelle AVQ

Dolore costante a riposo che non disturba il sonno

Dolore a riposo che disturba il sonno

34
 Durata e frequenza dei segni e dei sintomi:

Dolore acuto

Dolore subacuto

Dolore cronico

35
 Anamnesi remota del problema attuale

Progressione dellintensit, della durata, della frequenza dei

sintomi:

Scale visivo analogiche del dolore

Questionari sulla qualit del dolore (la sua percezione)
(McGill-Melzach)

36
 Vericare se il dolore associato a:
Riposo
Attivit particolari
Determinate posture
Funzioni viscerali
Periodo della giornata

Vericare se il dolore costante, periodico, episodico (solo in certe attivit) o
occasionale.

Fattori predisponenti, aggravanti, alllevianti, irritanti

Qualit e tipo di dolore

Vericare la sensibilit del pz ed eventuale localizzazione di sensibilit alterata

37
Verificare se esistono le sensazioni di:
Blocco
Sblocco
Scatto
Instabilit
Cedimento

Verificare eventuali cambiamenti di colore negli arti

Verificare la presenza di stressors emotivi

Verificare la presenza di malattie croniche o sistemiche che possano

influenzare il corso della patologia in trattamento o controindicare la valutazione
e il trattamento stessi.

Anamnesi familiare Farmaci utilizzati Chirurgia 38

TUMORE Dolore notturno persistente
Dolore costante da qualsiasi parte
Perdite di peso e di appetito inspiegabili
Gonfiori inusuali,
Affaticamento inspiegabile

DISTURBI Mancanza di fiato

CARDIOVASCOLARI Capogiri
Dolore o sensazione di pesantezza nel corpo
Dolore pulsante in qualsiasi parte del corpo
Dolore grave e costante nel polpaccio e nel braccio
Perdita di colore e dolore nei piedi
Gonfiore senza una anamnesi di lesione

39
DISTURBI Dolore addominale grave e frequente
GASTROINTESTINALI/ Indigestioni e bruciori di stomaco
GENITOURINARI Nausea e vomito frequenti
Cambiamenti o problemi nella funzione della vescica (infezioni
tratto urinario)
Irregolarit mestruali inusuali
VARIE Febbri o sudorazione notturna
Disturbi emotivi recenti
Gonfiore o rossore in qualsiasi articolazione senza anamnesi di
lesione
Gravidanza
NEUROLOGICHE Modificazioni delludito, Cefalee severe e frequenti senza
anamnesi di trauma
Problemi di deglutizione o modificazioni del linguaggio
Modificazioni della vista (vista offuscata o perdita della stessa)
Disturbi della coordinazione, dellequilibrio, cadute Drop attacks
Debolezza improvvisa
40
Per vericare la presenza di:

Difetti visibili

Decit funzionali
Anomalie nellallineamento

La postura normale copre una vasta gamma di possibilit ed
normale essere asimmetrici.

Bisogna determinare quindi come e se gli eventuali dati
rilevati siano collegati con il problema in atto.

41
 Fasi della Osservazione:

La postura normale in piedi

La maniera di muoversi del pz, il cammino, le variazioni di
postura

I modi, le attitudini e la volont di cooperare

Durante la osservazione Il pz spogliato

42
43
 Durante la osservazione Il pz spogliato:

Va ricercata la giusta posizione da parte dellesaminatore,
per favorire sempre lo stesso occhio, il dominante

Vanno paragonati simultaneamente entrambi i lati

Il pz non viene mai toccato per evitare di fornire informazioni
propriocettive

44
 Punti di verica della osservazione:



Normale allineamento delle parti corporee, Deformit evidenti

Contorni ossei, Contorni dei tessuti molli

Posizione degli arti

Colore e consistenza della pelle, Presenza di cicatrici

Presenza di rumori anormali

Presenza di calore, gonore, rossore

Attitudine del pz nei confronti dellesaminatore

Espressione facciale del pz

Disponibilit del pz a muoversi
45
 Un dermatoma larea di pelle
innervata da una singola radice

Un Miotomo corrisponde a tutti i
gruppi muscolari innervati da
una singola radice nervosa

Uno Sclerotomo larea di esso
o di fascia innervati da una
singola radice nervosa

46
47
 MOTORIA

Paralisi accida

Perdita dei riessi

Perdita muscolare e atroa

Perdita della azione sinergica

Fibrosi retrazioni e aderenze

Debolezza muscolare instabilit

Diminuzione Rom e rigidit

Osteoporosi da disuso

Interferenza sullaccrescimento
48
 SENSITIVA

Perdita della sensibilit normale

Perdita del Tono vasomotorio:vampate di calore (precoce) freddo pallore
(pi tardi)

Shallower skin crease

Cambiamenti nelle unghie (striature secchezza, opacit, curve anomale)

Ulcerazioni

49
 SIMPATICA

Perdita di ghiandole sudoripare (secchezza)

Perdita della risposta pilomotoria

50
Prima di eettuare qualsiasi movimento al pz indispensabile vericare
lintegrit delle strutture nervose.


ESAME DEI MIOTOMI

I miotomi vengono testati tramite contrazioni isometriche resistite con
larticolazione nella sua posizione di riposo. Il pz dovrebbe essere
seduto ed il comando dovrebbe essere non si lasci muovere, al ne
di ottenere una eettiva contrazione isometrica.

La contrazione dovrebbe essere mantenuta per almeno 5 secondi dato
che tutti i gruppi muscolari hanno una innervazione originante da diversi
livelli e si sfrutta leetto di aaticamento per vericarne leettiva
debolezza.

Dove sia possibile si eettua il movimento contemporaneamente da
entrambi i lati, e non bisognerebbe mai applicare pressioni direttamente
sulle articolazioni, che se dolenti possono inibire la contrazione.

51
SEGNI E SINTOMI DI LESIONE DEL I MOTONEURONE

Spasticit

Ipertono

Iperriessia (dei riessi dei tendini profondi)

Riessi patologici positivi

Assenza e riduzione dei riessi superciali

Risposta plantare estensoria (bilaterale)

52
RIFLESSI E DISTRIBUZIONE CUTANEA DELLA SENSIBILIT

Riessi tendinei profondi

Riessi superciali

Riessi patologici

Signicato clinico :asimmetria fra i due lati a meno che non ci sia una
lesione centrale (nei soggetti giovani e negli anziani si possono avere
variazioni bilaterali sia dei riessi che della sensibilit).

Ipo o Areessia indicano una lesione del nervo o della radice nervosa
come risultato della interferenza dovuta allintrappolamento o alla
lesione.
Riessi iperattivi o esagerati indicano lesioni del primo motoneurone.

53
 Nel caso di ernia o di una compressione al di sopra
dellingrossamento cervicale, tutti i riessi degli arti superiori
sono aumentati, se coinvolto alcuni riessi sono esagerati e altri
diminuiti.

Gradazione dei riessi tendinei profondi:

0 Assente
1 Diminuito
2 Normale
3 Esagerato
4 - Clono

54
55
Distribuzione cutanea dei vari nervi periferici e dei
dermatomi attorno alla articolazione esaminata.

Scanning veloce.

Scanning pi dettagliato eventualmente anche degli altri tipi
di sensibilit

Parestesie a guanto o a calza possono essere il
risultato di decit vascolari.

56
 Lesame va eseguito:

In maniera sistematica e organizzata

Non improvvisato

Ricercando pattern di segni e i sintomi coerenti

Che portino ad una diagnosi dierenziale

57
 Va portata particolare attenzione quando:

Si trovi un dolore grave senza remissioni.

La situazione articolare particolarmente acuta e/o irritabile

Nellarea esiste uno spasmo grave

Il pz lamenta dolore grave che non si riduce e che non inuenzato positivamente
dalle posizioni o dai farmaci

Ci si trovi di fronte a un forte dolore notturno o diurno senza anamnesi di trauma

Comunque di fronte a qualsiasi comportamento del dolore la cui origine sia
chiaramente non meccanica

58
 Lesaminatore deve cercare uno schema coerente di segni
e sintomi che porti ad una diagnosi meccanica dierenziale:

1.Testare il lato non aetto per prima

2. Prima i movimenti attivi, poi quelli resistiti isometrici

3.Il movimento doloroso alla ne

4.La sovrapressione va applicata con attenzione

5.Ripetere i movimenti o chiedere le posizioni sostenute se il caso

6.I movimenti isometrici vanno eettuati dalla posizione di riposo

59
 7. Sia con i movimenti passivi che con i test legamentosi sono importanti sia la
quantit sia la qualit (End Feel) della massima escursione

8.Con i test legamentosi si ripete aumentando gradualmente la sollecitazione

9.Quando si testano i sintomi la contrazione va mantenuta almeno 5 secondi

10.Evitare ogni possibile esacerbazione dei sintomi

11.Riferire quando necessario allo specialista competente

60
 Se si trovano segni e sintomi inusuali, o se la sua condizione appare
andare oltre le nostre professionalit non bisogna esitare a riferirlo
allo specialista competente.

Lesame sico enfatizza il movimento e la stabilit della
articolazione del corpo.

necessario esaminare tutti i tessuti appropriati per delineare la
area interessata che poi andr esaminata in dettaglio.

La applicazione di tensione, stiramento o contrazione isometrica a
tessuti specici produce una risposta normale o coerentemente non
normale che consentono allesaminatore di determinare la natura
e lorigine dei sintomi presenti e la risposta del pz a questi sintomi.

61
62
 Attraverso l esame si cercano due diversi tipi di
risposte :

Quelle soggettive (dolore o altri sintomi e come
questi cambiano in rapporto ai movimenti e alle
attivit)

Quelle oggettive (la perdita di forza e di funzione
che di solito possono essere misurate)

63
 Lesame deve mostrare se alcune attivit provocano o cambiano il dolore
del pz, bisogna valutare inoltre se il movimento causa anormalit di funzione.
Inoltre se si in presenza di una debolezza muscolare o una diminuzione del
movimento.
Si valuta in ogni caso quello che percepisce il pz e le risposte misurabili e
trovate dall esaminatore.
Lesame deve essere sempre esteso e completo specialmente se non c un
chiaro e incontrovertibile motivo che abbia portato la sintomatologia
(trauma).
Puoessere utile la Scanning examination che designata a escludere la
possibilit della presenza di sintomi o segni riferiti da altre zone e in tutti quei
casi in cui si presenti dicile la localizzazione della sorgente dei sintomi.

64
 SCANNING EXAMINATION
va usata quando:

Non c storia di trauma

Ci sono segni radicolari

Ci sia stato un trauma con segni radicolari

Esista una sensibilit alterata negli arti

Siano presenti segni midollari

Il pz presenti patterns di movimento anormali

Si sospetti un dolore psicogeno
65
 Movimenti attivi e passivi

Movimenti resistiti Isometrici

Esame rapido articolazioni

Test speciali

Test sensitivi

Riessi

Gioco articolare

Palpazione

Imaging

66
 Lesaminatore deve utilizzare sempre lo stesso approccio
sistematico allesame che varia leggermente al ne di
vericare meglio alcuni indizi dati dalla anamnesi o dalle
risposte asimmetriche.

Situazioni in cui ci si pu allontanare da questa routine
sistematica:

Quando non si certi della patologia sottostante

Quando larticolazione sia in uno stato di lesione talmente
acuto da non permettere lesame sistematico generale

67
 MOVIMENTI ATTIVI
Sono quei movimenti attivamente eseguiti dalla muscolatura volontaria
del pz e presentano un valore del tutto particolare in quanto combinano:


Test di escursione articolare

Test di controllo della coordinazione muscolare/motoria

Test della forza muscolare

La volont del pz di eseguire quel movimento

Questo tipo di movimento viene di solito denito come siologico

68
 Si osserva:

Quali siano i movimenti che provocano il dolore o gli altri sintomi e la
qualit e la quantit del dolore che ne risulta
Il ritmo del movimento in associazione con il dolore, se presente, la
limitazione o gli eventuali movimenti di compensazione

a. Dove e quando durante ognuno dei movimenti incomincia il dolore

b. Se il movimento aumenti la intensit e la qualit del dolore
c. La reazione del pz al dolore
d. La quantit di restrizione osservabile
e. Il pattern di movimento
f. Il ritmo e la qualit del movimento
g. Il movimento delle articolazioni associate
h. La volont del pz di muovere la parte
i. Ogni limitazione e la sua natura

69
 La rigidit relativa normale dei tessuti


I sintomi a riposo precedenti ciascun movimento devono
essere stabiliti in modo tale che leetto che il movimento ha
su di essi possa essere chiaramente accertato.


Il movimento siologico attivo viene eseguito e la sua qualit
viene osservata facendo attenzione alla uidit e al controllo
del movimento, a eventuali deviazioni dal normale schema,
alla attivit muscolare coinvolta e alla tensione del tessuto
lungo il movimento.

70
 Deviazioni del movimento dovrebbero essere corrette per
determinare che relazione hanno con i sintomi.

Una deviazione del movimento correlata al quadro clinico
quella in cui i sintomi cambiano quando la deviazione viene
corretta.

Se i sintomi non cambiano con la correzione del movimento
signica che la deviazione non ha attinenza con il problema
del pz.

La qualit del movimento pu essere testata modicando in
parte la postura del pz durante un movimento attivo.

71

La funzione ideale del sistema del movimento ritenuta
dipendente dai fattori elencati:

Lunghezza muscolare normale

Controllo motorio normale

La rigidit relativa normale dei tessuti contrattili e non

La cinetica normale

72
 Una anormalit di movimento pu essere dovuta a diversi fattori:

Tessuto accorciato

Muscolo indebolito e incapace di produrre un movimento

Un movimento assunto da un muscolo dominante ,ci si pu
vericare in seguito a paralisi muscolare allalterazione della
relazione lunghezza-tensione muscolare, a inibizione da dolore, a
movimenti ripetitivi o posture che portano a schemi di movimenti
acquisiti.

Dolore durante il movimento.

73
 Osservazione durante lesecuzione dei test passivi

Quando e dove inizia il dolore durante ciascun movimento

Il pattern di limitazione del movimento

LEnd-Feel del movimento

Il ROM disponibile

Quando si valutano i movimenti passivi necessario
applicare una sovrapressione alla ne dellescursione del
movimento al ne di determinare la qualit della sensazione
che lesaminatore percepisce quando larticolazione
raggiunge la ne del ROM per ciascun movimento passivo.
74
CYRIAX KALTENBORN DESCRIZIONE
Approssimazione Approssimazione End Feel (Flex Ginocchio
tessuti molli tessuti molli e o Flex D T/T)
stiramento

Strecht Tessuti Stiramento energico Arresto duro del

dei tessuti molli. movimento (Rotazione
Spalla Gomito o dellAnca
dovuto allo stiramento
capsulare o legamentoso).

Osso a Osso Duro Brusco arresto del

movimento (Est.Gomito)
75
CYRIAX KALTENBORN DESCRIZIONE
Senso di vuoto Vuoto Nessuna resistenza dovuta a
dolore forte in conseguenza
di gravi patologie quali
Blocco elastico fratture processi
infiammatori attivi
Senso di rimbalzo a fine
corsa (menisco lacerato che
blocca lEst. Del
Ginocchio)
Improvviso end-feel duro
Spasmo muscolare dovuto a spasmo muscolare

76
Caratteristiche:

Un disturbo pu essere evidenziato sia dai movimenti attivi
che dai mov. resistiti isometrici che devono essere coerenti
nella direzione.

Di solito i movimenti passivi non denunciano alcun
problema, se non verso la ne del ROM quando si pone il
tessuto contrattile sotto stiramento.

In questo caso il movimento attivo doloroso in una
direzione laddove il movimento passivo, lo in quella
opposta.

77
 Solo alcuni movimenti saranno dolorosi o deboli a meno che ci si trovi di
fronte ad un paziente aetto da una inammazione acuta(in cui qualsiasi
minima tensione attorno alla articolazione provoca dolore),da un dolore
psicogenico, o un simulatore.

In ogni caso , se si in presenza di una grave lesione articolare allora tutti i
movimenti passivi saranno parimenti coinvolti, senza possibilit di
confusione.

Quando tutti i muscoli attorno ad una articolazione sono dolorosi, il dolore
spesso il risultato della fatica(connessa a cattivo riposo),o di dolore cronico la
cui origine non pi nella lesione ma a livello del SNC, della ipersensibilit
emotiva o di problemi emotivi.

In presenza di una situazione articolare particolarmente dolorosa , acuta e
irritabile, in caso di instabilit, osteoporosi, malattie delle ossa, processi
degenerativi attivi, segni e sintomi particolarmente strani, segni neurologici
gravi ed eccessiva emotivit del pz.

78
 LUNGHEZZA MUSCOLARE

Andrebbe vericata per quei muscoli che tendono a retrarsi, perdendo in tal modo la loro
estensibilita.Questi mm sono caratterizzati da ipertonia aumento di forza e accelerato
tempo di attivazione.

Si dovrebbero annotare le seguenti informazioni:

Qualitadel movimento

Ampiezza del movimento
La presenza della resistenza durante e al termine del movimento,la qualitadella
resistenza puoindividuare se il movimento viene limitato dal muscolo dallarticolazione
o dai tessuti neurali.

Il comportamento del dolore (locale o proiettato)durante il movimento.

Una riduzione della lunghezza mm cio laccorciamento o la rigidit del mm si verica
quando il mm non pu essere portato alla sua lunghezza normale .Ci pu essere causato
da un uso eccessivo che inizialmente fa diventare il mm corto e forte ma dopo ne provoca
lindebolimento fenomeno conosciuto come debolezza da allungamento 79
 TEST MM ISOMETRICO

Pu distinguere i sintomi che insorgono in tessuti inerti da quelli in
tessuti contrattili

Larticolazione viene posta in posizione di riposo, in modo che le
strutture inerti siano rilassate.

Se i sintomi sono riprodotti su contrazione signica che
provengono dal mm.

Occorre considerare che ci sar sollecitazione in scivolamento e in
compressione delle strutture inerti e che il test non sar quindi
sempre conclusivo.

80
 Cyriax descrive sei possibili risposte al test mm isometrico:

Forte e indolore- Normale

Forte e doloroso- Suggerisce una lesione minore del Mm o del Tendine
(Tennis Elbow)

Debole e indolore- rottura completa del Mm o del tendine o disfunzione a
livello del Sn

Debole e doloroso Suggerisce una grossa lesione (frattura rotula)

Tutti i movimenti sono dolorosi Suggerisce ipersensibilit emotiva
Doloroso su ripetizione- Suggerisce claudicatio intermittente

81
Si utilizza per testare i movimenti di gioco articolare.


La posizione nellambito del suo Rom in cui si ha la minor
quantit di sollecitazione.


Corrisponde alla posizione in cui la capsula articolare ha la
maggior capacit di movimento in tutte le direzioni.

82
 Caratteristiche:

Minima congruenza fra le superci articolari e la capsula articolare.

I legamenti sono nella posizione di massima lassit

Si ha la maggior possibilit di separazione passiva delle superci articolari.

Larea di contatto della supercie articolare ridotta.

Questo cambia continuamente per diminuire la frizione e la erosione delle
superci.

Fornisce una lubricazione migliore.

Consente i movimenti di rotazione su se stessa, di scivolamento e di traslazione.

quindi la posizione preferita per il trattamento tramite le mobilizzazioni
articolari.

83
 In questa posizione la maggioranza delle strutture articolari sono sotto
la massima tensione
Caratteristiche:

Le superci articolari strutture sono massimamente congruenti e le
superci articolari sono compresse

I legamenti e la capsula della articolazione sono tesi al massimo e le
superci articolari non possono essere separate da forze distrattive.

I legamenti, le ossa o le altre strutture articolari diventano sempre
pi dolenti man mano che si approssima la CPP.

In caso di edema non si pu raggiungere la CPP ed dicile
eettuare la ricerca dei movimenti accessori.

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Eutile per vericare la dolorabilit delle strutture (contrattili o
inerti).

Nella fase iniziale non ha nessun ruolo nella valutazione ,
dato che la dolorabilit riferita molto frequente e
ingannevole.

Solo dopo che il tessuto in lesione stato identicato si usa
la palpazione per determinare il luogo(punto) preciso e la
esatta estensione della lesione allinterno del tessuto.

Viene eettuata solo se il tessuto raggiungibile dalle dita
senza interposizione massiva di altri tessuti.
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 Grazie alla palpazione siamo in grado di :

Discriminare le dierenze nella lesione dei tessuti (eusione,spasmo) e di tono muscolare
(Spasticit, rigidit, accidit).

Distinguere dierenze nella consistenza muscolare. Si pu ad esempio palpare la direzione
delle bre o la presenza di bande brose.

Identicare la forma, la struttura e il tipo di tessuto e quindi trovare le possibili anormalit

Determinare lo spessore del tessuto e la sua consistenza: cedevole, soce, resistente. Se
presente un gonore.

Determinare la dolorabilit articolare applicando una ferma pressione allarticolazione.

La pressione dovrebbe sempre applicata con cura,specialmente nella fase acuta.

Sentire variazioni nella temperatura. Questa determinazione di solito meglio eseguita
con il dorso della mano. Sentire le pulsazioni,i tremori e le fascicolazioni .

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 Determinare lo stato patologico dei tessuti allinterno e attorno alla
articolazione.

Ogni dolorabilit, ispessimento dei tessuti o altri segni o sintomi che
indicherebbero patologia.

Sentire la secchezza o la eccessiva umidit della pelle.
Notare ogni sensazione anormale quale disestesia, iperestesia,
anestesia o crepitio.

Enecessario che la palpazione articolare avvenga in maniera sistematica e
organizzata perch sia adabile.

necessario quindi avere un punto di partenza e lavorare da quel punto i
tessuti adiacenti per accertare la normalit o la loro possibilit di un
coinvolgimento patologico.
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 Bisogna lavorare lentamente e attentamente, applicando una leggera pressione
inizialmente per poi arrivare ad una maggiore pressione di palpazione, per sentire
le condizioni patologiche o i cambiamenti nella tensione dei tessuti.

Il lato non aetto dovrebbe essere palpato per primo cos che il pz abbia qualche
idea di cosa aspettarsi.

Ogni dierenza o anormalit dovrebbe essere notata e in questa maniera
contribuir alla diagnosi denitiva.

Gradazione della dolorabilit alla palpazione:
Grado I:Il pz si lamenta di dolore.
Grado II: Il pz si lamenta di dolore e fa le smore.
Grado III: Il pz fa le smore e si ritrae.
Grado IV: Il pz non si lascia palpare.

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 Gradazione della dolorabilit alla palpazione:

Grado I:Il pz si lamenta di dolore.

Grado II: Il pz si lamenta di dolore e fa le smore.

Grado III: Il pz fa le smore e si ritrae.

Grado IV: Il pz non si lascia palpare.

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 Concetti generali di trattamento
Enecessario:

Stabilire una ipotesi di quale sia il tessuto o il sistema in lesione o in
disfunzione

Considerare che i gruppi di tessuti in lesione sono principalmente 3:

Articolazioni

Muscoli

Tessuto nervoso

Conoscere gli eetti di ogni metodica e tecnica sui tessuti e sul pz come
persona

90
 Conoscere la propria predisposizione personale nei confronti di ogni
tecnica e metodica

A livello articolare enecessario :

Interpretare i risultati del test di:

Dolore.

Qualit (limitazione, eccesso) del movimento(pattern capsulari/non
capsulari).

End Feel

In base alle ipotesi lesionali o disfunzionali si programma il trattamento
utilizzando movimenti che vadano nella direzione della limitazione (od
opposta) e/o in quella del dolore (od opposta), o in altre direzioni che
durante la valutazione funzionale siano state giudicate opportune.

91
 Gli stessi movimenti vengono rivalutati :

Immediatamente subito dopo una serie pressata di movimenti
terapeutici per gli eetti a breve termine.

Nella seduta successiva per gli eetti a lungo termine.

Il trattamento pu consistere in:

Manovre passive di mobilizzazione articolare

Manovre passive di stabilizzazione articolare

Esercizi di mobilizzazione articolare attivo-assistito

Esercizi di mobilizzazione articolare attiva

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 A livello muscolare devono essere individuati:

Il gruppo muscolare in lesione/disfunzione
La causa (posturale, comportamentale, lavorativa)

La metodica pi adatta a quel pz (la tensione del
tessuto muscolare dipende dalla personalit del pz
in maniera innitamente maggiore rispetto ai
tessuti inerti).

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94
 Nel trattamento verranno quindi utilizzate:

Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito
gamma (Rilasciamento posizionale)

Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito dei
fuso neuromuscolari (Contrazione/Rilasciamento, Hold/Relax)

Metodiche di integrazione della nuova tensione muscolare acquisita nei
pattern motori funzionali (PNF,Bobath,Feldenkrais)

Metodiche di correzione posturale (Mezieres, Alexander, Rolng)

Terapia Fisica

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 A livello nervoso:

I nervi portano si la sensibilit dolorica di queste varie
strutture articolari ma esistono situazioni neurosiologiche
pi complesse quando il sintomo origina dal nervo stesso.

Non solo le cellule nervose con i loro assoni danno il dolore
ma anche le strutture connettive di supporto, quali
lepinevrio e la dura madre.

In ogni caso ingenuo pensare che per avere la percezione
del dolore sia necessaria una sensazione nocicettiva o un
danno al tessuto nervoso.

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 Per esaminare accuratamente i sintomi neurogenici dobbiamo essere in grado di
esaminare non solo la sorgente dei sintomi ma anche i loro meccanismi.

Se ne considerano classicamente 4 :

Dolore evocato a livello periferico quindi in tutte le strutture nervose e
connettivali al di fuori delle corna dorsali o del nucleo trigemino-cervicale.

Dolore evocato centralmente da alterazione della elaborazione dello stesso.

Coinvolgimento del SNA.

Coinvolgimento del sistema aettivo ed emozionale.


Il trattamento anche in questo caso mirer a centrare la causa nelle 4 diverse situazioni.

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 Soltanto una volta che si sono completate tutte le parti
della valutazione :

Si possono analizzare tutti i fattori pertinenti oggettivi e soggettivi.

Annotare i fatti signicativi che causano il problema del pz.

Pianicare un appropriato regime di trattamento basato su tutti i risultati
dei test.

Se la valutazione non stata completata in tutte le sue parti, il regime di
trattamento non pu essere portato a compimento a sua volta in
maniera appropriata.

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 Spesso il pz si presenta con una serie di segni e sintomi che indicano due o tre
aree di problemi.

Solo quando lesaminatore riesce a rendere coerenti tutti i risultati positivi
dei test e quelli negativi pu giungere a determinare la reale causa del
problema.

In molti casi la decisione una ipotesi ragionata dato che pochissimi
problemi corrispondono ai libri di testo.

Solo le conoscenze di base e speciche dellesaminatore,la sua esperienza
clinica e la diagnosi di lavoro appropriata, seguita da un trattamento di prova,
possono delineare il problema in maniera conclusiva.

Inne quando la valutazione stata completata, il FT non dovrebbe esitare a
riferire al medico quando il pz si presenti con segni e sintomi inusuali e/o la
condizione del pz stesso appaia oltre gli scopi della nostra professionalit.
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