Sei sulla pagina 1di 25

scaricato da www.sunhope.

it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

I tumori del pancreas possono essere


Classificazione
CENNI ANATOMICI
benigni e maligni ed entrambi possono
originare dalla: Il Pancreas è una
- Componente esocrina ghiandola che origina dal
duodeno con il quale
- Componente endocrina mantiene la continuità solo
mediante i dotti escretori,
- Tumori “ borderline” : tumori con quadro mentre l’organo acquista
istologico benigno che possono una completa individualità
clinicamente comportarsi come neoplasie
maligne anatomica.

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

CENNI ANATOMICI Anatomia


topografica
Anatomia
topografica
Il pancreas è posto, in profondità, a
ridosso della colonna vertebrale (I-II vertebra CENNI
ANATOMICI
lombare), in gran parte in sede
retroperitoneale, viene distinto in quattro
parti:
-Testa
-Corpo
-Istmo
-Coda

1
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

CENNI
VASCOLARIZZAZIONE ANATOMICI
CENNI
ANATOMICI
anteriore
La testa è irrorata da:
Vascolarizzazione
arterie pancreatico- del Pancreas
duodenali posteriore

• arteria lienale
Il corpo è irrorato
da : • arteria pancreatica
dorsale

La coda è irrorata • arteria lienale


da:

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni Cistoadenomi Tumori


Sono tumori molto rari e nella maggior
Esocrini
I cistoadenomi rappresentano l’1-2% di tutti i
parte dei casi costituiscono un reperto tumori pancreatici esocrini.
Benigni
autoptico occasionale. Le forme più - Sesso femminile è il più colpito
frequenti sono:
- V e VI decade di vita le fasce di età più
- Cistoadenomi colpite

- Neoplasie papillari-cistiche - Si localizzano più frequentemente alla coda


della ghiandola
- Papillomi intraduttali - Forma tondeggiante, bozzuta con aspetto
- Adenomi cistico multiloculare

2
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Cistoadenomi Tumori Neoplasie Papillari-cistiche Tumori


- Il contenuto delle cisti può essere sieroso Esocrini Esocrini
e mucoso Benigni L’incidenza è aumentata negli ultimi anni Benigni
- interessano soprattutto il sesso femminile
- Generalmente è presente una capsula - si manifestano tra i 10 ed i 35 anni di età
fibrosa che rende ben clivabile la
- raggiungono notevoli dimensioni
neoplasia dal parenchima circostante
- vengono correlate a fattori ormonali
- raramente recidivano dopo exeresi
- E’ possibile la trasformazione maligna
chirurgica
delle forme mucose ma la loro ampia
exeresi comporta una prognosi
solitamente buona

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Papillomi intraduttali Tumori Adenomi Tumori


Esocrini Esocrini
Gli adenomi possono essere a
Si localizzano frequentemente in Benigni Benigni
cellule duttali o acinose
prossimità dell’ampolla di Vater
- di solito sono di piccole dimensioni
- possono determinare ostruzione
Quando si localizzano nelle del Wirsung se proliferano del
prossimità dell’ampolla possono lume del dotto
determinare ostruzione del dotto di
Wirsung e del coledoco - istologicamente sono costituiti da
strutture ghiandolari ben definite

3
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Adenomi Tumori Adenomi Tumori


Sintomatologia Esocrini Diagnosi Esocrini
• assenza di sintomi da iperincrezione Benigni Indagini strumentali:
Benigni
ormonale (reperto costante nelle forme
endocrine) - Ecotomografia

• sintomi da compressione delle strutture - TC


adiacenti - ERCP
- ittero
- stenosi duodenale Indagini affidabili ma non consentono di
- pancreatite differenziare le lesioni solide benigne dai
più comuni adenocarcinomi
• massa palpabile

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Terapia Tumori Tumori Esocrini Tumori


Esocrini Esocrini
Chirurgica ed è condizionata dalle dimensioni
del tumore Benigni
Maligni Maligni
escissione
locale
-Carcinomi
- neoformazioni piccole

- neoplasie di grosse dimensioni


-Sarcomi
demolizioni pancreatiche
più estese:
-DCP
- Pancreasectomie
parziali
-Linfomi primitivi

4
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma Tumori Carcinoma Tumori Esocrini


Maligni
Esocrini Epidemiologia
Maligni In Italia la mortalità per carcinoma pancreatico
Il carcinoma del pancreas ha subito un è di 5.2 per 100.000
abitanti maschi e di 2.5 per le femmine.
incremento annuo del 15% nell’ultimo
Il carcinoma del pancreas occupa il terzo
decennio nei Paesi Occidentali; rappresenta posto, dopo il cancro del polmone e quello del
colon, tra le neoplasie cause di morte nei
il 94% di tutte le neoplasie pancreatiche soggetti di sesso maschile di età compresa
tra i 34 e 54.
maligne di origine epiteliale. Fasce di età più colpite: V e VI decade di vita
Rapporto M/F : 1.35/1

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Esocrini
Carcinoma Maligni Carcinoma Tumori
Epidemiologia Fattori Predisponenti Esocrini
Maligni
Attualmente vengono considerati tali:
Mortalità annua per - diete ad alto contenuto lipidico
ca pancreatico in
- dismetabolismi lipidici
alcune nazioni
- tabagismo
(per 100.000 abitanti)
- abuso di caffè decaffeinato*
- ambiente di lavoro **
- affezioni pancreatiche pregresse***

5
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma Tumori Carcinoma Tumori


Fattori Predisponenti Esocrini Fattori Predisponenti Esocrini
Maligni Maligni
Attualmente vengono considerati tali: Attualmente vengono considerati
abuso di caffè decaffeinato*
tali:

L’estrazione della caffeina si avvale di - ambiente di lavoro**:


tricloroetilene che è un indiscusso agente
Il frequente impiego di
cancerogeno in grado di esplicare la sua
azione nociva prevalentemente a carico del tricoloroetilene come nelle
pancreas tintorie a secco

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma Tumori Carcinoma Tumori


Fattori Predisponenti Esocrini Esocrini
Anatomia Patologica
Maligni Maligni
Attualmente vengono considerati tali:
Può originare da:
affezioni pancreatiche pregresse***:
- cellule duttali o duttulari
- pancreatite cronica - cellule acinose
- ectasia mucinosa canalicolare
- diabete Può essere ad istogenesi incerta

6
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma Tumori Carcinoma Tumori


Esocrini Esocrini
Anatomia Patologica Anatomia Patologica
Maligni Maligni
Sede d’insorgenza
Sede d’insorgenza:
- Testa (prevalentemente al
processo uncinato)
- Corpo
- Istmo
- Coda

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Tumori Classificazione del ca esocrino del Tumori


Esocrini pancreas
Esocrini
Maligni Maligni
Localizzazione
cefalica e
caudale

7
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma Tumori Anatomia Patologica Tumori


Classificazione T N M
Esocrini Esocrini
Anatomia Patologica
Maligni Maligni
Classificazione anatomo-patologica

• Stadio I : carcinoma limitato al pancreas

• Stadio II : metastasi ai linfonodi regionali

• Stadio III : metastasi a distanza

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma Tumori Carcinoma Tumori


Esocrini Esocrini
Anatomia Patologica Anatomia Patologica
Maligni Maligni
Classificazione Integrata

• Stadio I : T1-4, N0, M0 ;

• Stadio II : T1-4, N1-2, M0 ;

• Stadio III : T1-4, N0-3, M1-4.


Linfonodi peripancreatici

8
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Diffusione Metastatica Diffusione Metastatica
I carcinomi pancreatici sono
- Per via linfatica
neoplasie altamente aggressive con
una diffusione metastatica molto
precoce; al momento della diagnosi, - Per via ematica
infatti, solo il 14% degli
adenocarcinomi è ancora confinato nei
limiti della ghiandola. -Per contiguità

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Diffusione Metastatica Diffusione Metastatica
Per via linfatica Per via ematica
- Fegato
- linfonodi regionali nel 21% dei
casi - Polmoni

- linfonodi extraregionali nel Sono le più frequenti


65%

9
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Diffusione Metastatica Sintomatologia
La sintomatologia di un tumore esocrino
Per contiguità
maligno del pancreas può rimanere per
- vena porta nelle
forme lungo tempo sfumata ritardando nella
- duodeno cefaliche maggioranza dei casi la diagnosi, a volte di
mesi a addirittura di anni.
- antro gastrico I sintomi iniziali sono piuttosto sfumati e
- milza nelle forme possono variare in rapporto alla
corpo-caudali
- surrene sinistro localizzazione del tumore nel contesto
della ghiandola.

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Sintomatologia Esocrini Sintomatologia Esocrini
Maligni Maligni

10
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Sintomatologia Sintomatologia
Dolore nel carcinoma della testa del Dolore nel carcinoma della testa del
pancreas pancreas

È un sintomo molto importante, anche se può Può localizzarsi in :


assumere caratteristiche molto variabili: - epigastrio
- gravativo - in ipocondrio destro e/o sinistro

- continuo - in regione dorso-lombare


Si può manifestare per .
- parossistico
- compressione del Wirsung e/o della V. B. P.
- può manifestarsi in rapporto con i pasti o
indipendentemente da essi - infiltrazione neoplastica perineurale

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Sintomatologia Sintomatologia
Dolore nel carcinoma del corpo e della
Dolore nel carcinoma della testa del coda del pancreas
pancreas
- parossistico

Particolare interesse può assumere il - insopportabile


- penetrante
dolore in regione lombo-sacrale, che
Può localizzarsi in :
troppe volte viene classificato senza - epigastrio ( frequentemente )

nessun riscontro diagnostico, come “dolore - ipocondrio sinistro


- regione lombare
artrosico “, mentre in alcun casi può essere
Le crisi algiche sono determinate dalla infiltrazione
espressione di neoplasia pancreatica neoplastica del ganglio celiaco

11
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Sintomatologia Sintomatologia
- febbricola Ittero
steatorrea
- è di tipo colostatico
- diarrea
- è generalmente preceduto da dolore per un
creatorrea periodo di 1-10 settimane
- nel 7-30% dei casi rappresenta il segno di esordio
della malattia
- diabete
ematemesi - si manifesta per diretta compressione della V B P
- emorragia digestiva - è presente in circa l’80% dei casi a localizzazione
melena cefalica e nel 5% di quella a sede corpo-
caudale

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Sintomatologia Sintomatologia
Esame obiettivo
Ittero In caso di neoplasia localizzata alla testa del
pancreas si può osservare:
- è di tipo ingravescente colecisti distesa
per ostacolato
-segno di Courvoisier-Terrier
- si accompagna a prurito molto fastidioso deflusso di bile
da compressione
(accumulo di sali biliari ) coledocica

Tale segno può essere presente nei pazienti non


- feci ipocoliche o acoliche colecistectomizzati o comunque che hanno
un’anamnesi negativa per patologie a carico della
- urine ipercromiche colecisti

12
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma
Tumori
Esocrini
Carcinoma Tumori
Esocrini
Maligni Maligni
Sintomatologia Sintomatologia
Esame obiettivo
Esame obiettivo
Al carcinoma pancreatico si possono
- palpazione di una tumefazione pancreatica associare alcuni quadri clinici definiti
Sindromi paraneoplastiche quali:
presente nel 20% dei casi, espressione di
- tromboflebiti migranti agli arti inferiori (segno
una non resecabilità della neoplasia di Trousseau )
- liponecrosi sottocutanea, diffusa al tronco e
- epatomegalia agli arti inferiori

- splenomegalia - turbe psichiche


- Ipercalcemia

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Quadri clinici particolari Diagnosi
Il tumore del pancreas può esordire nel 3% dei
casi con un quadro di pancreatite acuta, che è in Un corretto iter diagnostico prevede:
tal caso una manifestazione secondaria
dell’ostruzione neoplastica duttale con - esame clinico
attivazione enzimatica intraghiandolare.
In oltre il 50% dei casi la neoplasia può indurre
una sclerosi ghiandolare simile alla pancreatite - esami di laboratorio
cronica, dalla quale questa si differenzia per la
scarsa sintomatologia dolorosa. Tuttavia nel 2%
dei casi il carcinoma pancreatico può insorgere - diagnostica per immagini
in pazienti affetti da pancreatite cronica

13
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Maligni
Diagnosi
Esame clinico Esame clinico
Il sospetto di un carcinoma pancreatico va posto in
presenza dei seguenti dati anamnestici e segni
Il sospetto di un carcinoma pancreatico va
clinici: posto in presenza dei seguenti dati
anamnestici e segni clinici:
- dolore localizzato ai quadranti addominali alti
- calo ponderale - ittero
- diarrea maleodorante
- massa addominale palpabile
- astenia
- positività al segno di Courvoisier-Terrier
- anoressia

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Diagnosi Diagnosi
Esame di laboratorio Esame di laboratorio
La diagnostica di laboratorio prevede la
valutazione di:
Esami di routine

- esami di routine
• aumento degli indici di colostasi
- > della bilirubinemia diretta ( 30 mg/dl )
- test di funzionalità pancreatica
- > della fosfatasi alcalina
- > della latticodeidrogenasi
- markers tumorali

14
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Diagnosi Diagnosi
Esame di laboratorio
Esame di laboratorio
Esami di routine
Esami di routine

• aumento degli indici di distruzione - ridotta escrezione di urobilinogeno fecale


epatocitaria - alterazione dei parametri emocoagulativi
- > di ALT - ipofibrinogenemia
- > di AST - ipoalbuminemia
- > γGT

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Esame di laboratorio Esame di laboratorio


Test di funzionalità pancreatica Test di funzionalità pancreatica
Esprimono uno stato di sofferenza della ghiandola
Esprimono uno stato di sofferenza della pancreatica:
ghiandola pancreatica:
rilievo - la quasi costante scomparsa della chimotripsina
presente nel fecale
- iperamilasemia
90% dei casi - iperglicemia ( nel 10-30% dei pazienti è asintomatica
- iperlipasemia e può precedere di alcuni mesi la diagnosi clinica di
assenza di enzimi cancro)

- sondaggio duodenale pancreatici e/o Sono alterazioni aspecifiche e possono essere


di bile dal materiale sovrapponibili ad affezioni pancreatiche quali le
prelevato pancreatiti

15
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini
Diagnosi Esocrini
Maligni Markers tumorali Maligni
Diagnosi
Esame di laboratorio
Markers tumorali
- antigeni oncofetali
- enzimi
- antigeni rilevabili con anticorpi
monoclonali

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini


La diagnostica per immagini della neoplasie
La diagnostica per immagini della neoplasie pancreatiche prevede i seguenti esami:
pancreatiche prevede i seguenti esami: - Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
(ERCP)
- Radiografia diretta dell’addome - Colangiografia percutanea transparietoepatica (PTC)
- Studio radiologico delle vie digestive con - Arteriografia del tripode celiaco e dell’a. mesenterica
superiore
mezzo di contrasto
-RMN
- Colangiografia endovenosa
- Scintigrafia pancreatica (con Seleniometionina)
- Ecotomografia - Biopsia pancreatica
- Ecoendoscopia - Wirsungscopia
- TC

16
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini


Radiografia del digerente con pasto baritato
Radiografia diretta dell’addome
- slargamento e spostamento della C
duodenale
- calcificazioni intraghiandolari (non - compressione o infiltrazione della stomaco
specifiche per carcinoma)
- compressione del colon
- ingrandimento dell’area colecistica
- compressione della flessura splenica del
- versamento di tipo ascitico colon
- dislocazione delle anse intestinali Sono tutti segni tardivi con significato
prognostico sfavorevole

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Carcinoma
Tumori
Esocrini
Carcinoma Tumori
Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini


Ecotomografia
- presenza di area ipoecogena ( neoplasia )
Colangiografia endovenosa
- valutazione delle dimensioni della neoplasia
Impiegata nello studio dell’albero biliare
- rapporti della neoplasia con il dotto di Wirsung
quando la bilirubinemia non supera i 3 e le strutture peripancreatiche
mg/dl ( valori superiori non consentono una - la presenza di eventuali linfoadenopatie
perfetta opacizzazione delle vie biliari) ; locoregionali

attualmente non viene molto utilizzata In presenza di una massa sospetta l’ecografia
consente di poter praticare un F. N. A. B.

17
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Tumori Tumori
Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Diagnosi Maligni
Ecotomografia
di cancro della
Diagnostica per immagini
testa del
pancreas Ecografia Intraoperatoria
L’indagine Ultrasonografica intraoperatoria
permette di valutare con estrema
accuratezza :
- le dimensioni della neoplasia
- l’infiltrazione peripancreatica
- l’infiltrazione vascolare (asse mesenterico-
portale)

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini


Eco-endoscopia
Tomografia Computerizzata
Metodica Ultrasonografica che viene praticata in corso
Accuratezza diagnostica superiore rispetto di EGDS ( esofagastroduodenoscopia )
all’ecotomografia
Questa procedura diagnostica consente di ottenere un
buona valutazione del grado di infiltrazione:
- definizione più accurata della neoplasia - degli organi cavi peripancreatici (stomaco, duodeno,
- grado d’infiltrazione delle strutture colon )
peripancreatiche ( organi cavi, strutture vascolari ) - l’infiltrazione vascolare
Anche la TC consente di poter eseguire un F.N.A B. - l’interessamento linfonodale loco-regionale

18
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini


Diagnosi E. R. C. P.
Esame fondamentale in presenza di itteri ostruttivi
- infiltrazione e/o ostruzione, parziale o completa,
del dotto di Wirsung
- le stenosi, di tipo neoplastico, del coledoco
terminale quasi esclusive delle localizzazioni
Eco-endoscopia cefaliche
1) Massa tumorale L’ERCP consente di aspirare il contenuto dei dotti
pancreatici per eventuale esame citologico e di
2) Vena porta posizionare eventuali stent coledocici allo scopo di
3) Vena mesenterica superiore decomprimere la V.B.P. con la temporanea o
definitiva risoluzione dell’ittero

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini


R. M. N. Colangiografia percutanea transperietoepatica
P. T. C.
Metodica non molto impiegata nella Può essere impiegata nei casi in cui non è
diagnostica per immagine del pancreas possibile eseguire un’ERCP; ha il limite di
non coinvolgere nello studio il versante
anche se potrebbe costituire un’alternativa pancreatico.
diagnostica molto valida in quanto i rilievi Può visualizzare bene la V.B.P. e localizzare
stenosi lungo il decorso della stessa nonché
morfologici forniti dalle due metodiche consentirne il drenaggio
possono considerarsi sovrapponibili E’ un esame invasivo non scevro da rischi
con una morbilità non trascurabile

19
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni

Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini


Arteriografia del tripode celiaco e dell’a.
mesenterica superiore
Scintigrafia pancreatica
Più che diagnostica tale metodica consente
di valutare lo stato di resecabilità della
Non è molto specifica anche se a volte può
neoplasia in relazione alla presenza o meno svelare la presenza disseminazioni a
della infiltrazione dell’asse vascolare distanza per captazione tissutale specifica

posteriore al pancreas

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Maligni Diagnosi Maligni
Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini
Biopsia pancreatica
Nell’iter diagnostico di una tumefazione Wirsungoscopia
pancreatica sospetta si può eseguire Consente l’esplorazione diretta del dotto di
esame bioptico della lesione per: Wirsung mediante l’utilizzo di un
fibroscopio sottile inserito in un
Eco-guidata duodenoscopio.
-via percutanea TC-guidata La poca maneggevolezza dello strumento
Transduodenoscopica al momento attuale ne consentono l’uso
- attraverso l’aspirazione di succo solo in pochi centri specialistici
pancreatico in corso di ERCP

20
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Diagnosi Differenziale Maligni
Terapia Maligni

Nelle neoplasie cefaliche, l’ittero va Preparazione preoperatoria


differenziato da:
• I pazienti itterici devono raggiungere e
- litiasi delle vie biliari mantenere un accettabile stato di
- neoplasie dell’ampolla di Vater ( vateromi ) equilibrio nutrizionale e di idratazione
- neoplasie del coledoco (NPT)
- tumore di Klatskin • Correzione di coagulopatie e anemie che
La sintomatologia dolorosa del carcinoma possono insorgere per l’epatopatia
pancreatico può talora far supporre la colostatica e/o fonti emorragiche
presenza di: • Particolare attenzione alla funzionalità
- ulcera gastrica o duodenale cardiorespiratoria

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Terapia Terapia
Preparazione preoperatoria
L’approccio terapeutico delle neoplasie
• Se un paziente è in condizioni particolarmente pancreatiche maligne è indubbiamente
gravi e presenta uno o più dei seguenti segni: chirurgico.
- bilirubinemia molto elevata
- sepsi
- sindrome epatorenale La terapia chirurgica può essere:
- denutrizione
- insufficienza cardiorespiratoria - ad intento radicale
Sarà opportuno procedere ad un drenaggio
decompressivo mediante PTC per almeno 2 - ad intento palliativo
settimane

21
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Carcinoma Esocrini Carcinoma Esocrini
Maligni Maligni
Terapia Terapia
Interventi chirurgici ad intento radicale
Interventi chirurgici ad intento
Possono essere considerati tali quando le
seguenti strutture anatomiche appaiono libere radicale
da tumore:
- l’arteria epatica, in corrispondenza dell’origine Pancreasectomie
della gastroduodenale destre
Exeresi parziali
- la vena porta e la vena mesenterica superiore
Panceasectomie
- l’arteria mesenterica superiore
sinistre
- i linfonodi loco-regionali Exeresi totale
- assenza di metastasi epatiche

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Tumori
Esocrini
Carcinoma Tumori
Esocrini
Maligni Terapia Maligni

Esempi di Duodenocefalopancreasectomia
exeresi (DCP)
pancreatiche Indicazioni:

- lesioni neoplastiche localizzate


prevalentemente in sede cefalica

- tumori oddiani

-neoplasie del coledoco terminale

22
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Terapia Chirurgica Esocrini Terapia Chirurgica Esocrini
Maligni Maligni
Duodenocefalopancreasectomia Duodenocefalopancreasectomia
(DCP) (DCP)
Ricostruzione del transito bilio-digestivo
Consiste nella exeresi: mediante:

- della testa del pancreas - anastomosi gastro-digiunale


- del duodeno - anastomosi epatico-digiunale
- del coledoco - anastomosi pancreatico-digiunale*.
- della colecisti
- dei 2/3 distali dello stomaco. *non sempre viene eseguita

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Terapia Chirurgica Esocrini Terapia Chirurgica Esocrini
Maligni Maligni
Pancreasectomia totale Pancreasectomia totale

Tempi demolitivi
Indicazioni:

-neoplasie multifocali, localizzate al -asportazione completa della ghiandola


corpo ed alla coda
- exeresi della colecisti
- exeresi del duodeno
- migliore exeresi linfonodale loco-
-exeresi della parte distale dello stomaco
regionale
- exeresi della milza

23
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Terapia Chirurgica Esocrini Terapia Chirurgica Esocrini
Maligni Maligni

Pancreasectomia totale Pancreasectomia sinistre


Tempi ricostruttivi Indicazioni

- neoplasie localizzate nella


- anastomosi gastrodigiunale parte più distale della ghiandola
- anastomosi bilio-digestiva

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS
Tumori Tumori
Terapia Chirurgica Esocrini Terapia Chirurgica Esocrini
Maligni Maligni
Pancreasectomia sinistre

-Pancreasectomia caudale Complicanze


( 10-20% della ghiandola )

-Pancreasectomia sinistra -Intraoperatorie


( 50-60 % della ghiandola )

-Pancreasectomia sinistra subtotale -Postoperatorie


( 80-90 % della ghiandola )

-Splenopancreasectomia

24
scaricato da www.sunhope.it

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL
Dir. Prof. M. Agresti Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS PANCREAS

Tumori Tumori
Terapia Chirurgica Esocrini Complicanze Esocrini
Complicanze Maligni Maligni

Post-operatorie
Intraoperatorie - emorragie
Lesione del tronco
- deiscenze anastomotiche
venoso
mesenterico portale - deiscenza dell’anastomosi pancreatico
digiunale
- emorragie
- fistola pancreatica
Lesione di altri vasi
occorsa durante le - fistola biliare
manovre - peritonite
di isolamento della
ghiandola -Ileo postoperatorio prolungato

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica TUMORI DEL


Dir. Prof. M. Agresti
PANCREAS
Tumori
Terapia Chirurgica Esocrini
PROGNOSI Maligni
- la maggioranza dei pazienti va incontro
ad exitus entro il I anno

- alcuni pazienti con neoplasia della testa


del pancreas hanno una sopravvivenza
a 5 anni

- prognosi infausta a tre mesi quando la


neoplasia viene diagnosticata in fase
molto avanzata
a 5 anni il 2%
Sopravvivenza a 1 anno il 20%
a 6 mesi il 40%

25