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di Pisa di Pisa
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Tra i sintomi che spingono il paziente a ricorrere

“Sintomi Di Allarme”: all’ assistenza medica (“sintomi di allarme”) il
DOLORE è in assoluto il più frequente.
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IL DOLORE
Una ANAMNESI accurata e l’ ESAME OBIETTIVO
consentono di formulare ipotesi diagnostiche valide
nella quasi totalità dei casi di dolore acuto.

A livello addominale, il sintomo dolore è tra i

componenti essenziali della sindrome “addome acuto”

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IL SINTOMO “DOLORE” - CARATTERI Università
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DOLORE SOMATICO E DOLORE VISCERALE

SOMATICO SPONTANEO Dolore Somatico Sensibilità epicritica (A-delta):
(fibre nocicettr. A) - strutture superficiali,
- pleura, diaframma, peritoneo
VISCERALE Sensibilità propriocettiva
PROVOCATO
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- strutture somatiche profonde

Dolore Viscerale Noxicettori numericamente scarsi,

LOCALIZZATO EPISODICO (fibre nocicettr. C) interagiscono con dermatomeri
corrispondenti a medesime radici
DIFFUSO posteriori.

Dolore Viscero-Somatico Dolore viscerale riferito al metamero

IRRADIATO corrispondente a seguito della c.d.
(c.d. riferito) RITMICO "tracimazione degli stimoli"

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Corrispondenza tra afferenze Università
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1343 splancniche e metameri di Pisa
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DOLORE SOMATICO E VISCERALE: Connotati Clinici

SOMATICO
Ben localizzabile da parte del paziente, viene riferito ad una precisa
superficie corporea. Origina primariamente da muscoli, ossa,
articolazioni, aponeurosi. In ambito addominale, il peritoneo parietale e
il diaframma seguono queste vie di trasmissione. Il dolore viene perciò
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riferito alla superficie corporea corrispondente. In casi particolari (cd.

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tracimazione dello stimolo) anche strutture viscerali sono in grado di
produrre dolore di tipo somatico.
VISCERALE
Origina da recettori parietali e capsulari dei visceri cavi e
parenchimatosi. Può essere provocato da stimoli di natura diversa
(distensione acuta, spasmo, st. chimico-fisici). E’ riferito ad aree e
regioni corporee più ampie e meno precise. In base a vie sensoriali
connesse in fase embrionale, il dolore viscerale è talvolta avvertito in
aree molto distanti dall’organo di origine.
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DOLORE ADDOMINALE Università
DOLORE : CARATTERI SEMEIOLOGICI PRINCIPALI
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in base a:
ORIGINE E VIE DI TRASMISSIONE
- Peritoneo parietale : attraverso nervi somatici
- Diaframma : idem - spontaneo
INSORGENZA • da postura/esercizio f.
- Visceri cavi * : S.N.A. (parasimpatico, ortosimpatico)
- provocato • da stimoli fisiologici
___________________________________________________________ • indotto da manovre
* ad eccezione di esofago, trachea e pelvi
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TIPO - tipologia definita per similitudine
CONNOTATI TOPOGRAFICI
- Dolore localizzato : sensazione dolorosa ben riferita ad una regione - primaria
topografica o ad una area circoscritta SEDE - diffusione
- Dolore diffuso : sensazione più estesa, in genere riferibile ad un - irradiazione/i
quadrante o ad un emiaddome
- decubito assunto
TERMINOLOGIA SEGNI - febbre
- Localizzazione primaria : sede (area o regione) iniziale
ASSOCIATI - alterazioni alvo, diuresi
- Diffusione : sedi progressivamente interessate
- Irradiazione : area topografica non contigua a
- vomito
quella primaria (dolore “riferito”)

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INSORGENZA: DOLORE SPONTANEO INSORGENZA: DOLORE PROVOCATO

Si considera dolore "spontaneo" la sensazione dolorosa la cui comparsa Si considera dolore provocato la sensazione dolorosa che viene o può essere
indotta da precise attività, posture o espletamento di funzioni fisiologiche
non viene posta in rapporto con particolari eventi, attività, posture o
o,all' esame obiettivo, da manovre semeiologiche particolari.
espletamento di funzioni fisiologiche.
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Esempi:
All' anamnesi accurata, in realtà, per molte delle sensazioni
dolorose a partenza viscerale è possibile stabilire rapporti almeno Claudicatio intermittens dolore “da sforzo” indotto dalla deambulazione, per
temporali con gli eventi precedenti. un determinato tratto di percorso
Odinofagia dolore indotto dalla deglutizione
Dispareunia dolore durante l’attività sessuale (erezione o
Per definizione, comunque, il dolore spontaneo è quello che penetrazione)
compare in pieno benessere e senza che il paziente possa Stranguria dolore e difficoltà nella minzione (m.dolorosa,
stabilirne un nesso di causalità. “goccia a goccia”)

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DOLORE E ISCHEMIA CRONICA A. INFERIORI

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II Stadio III e IV Stadio
Lériche- Fontaine Lériche- Fontaine DOLORE EVOCATO DA ATTI FISIOLOGICI - ESEMPI

ATTO ORGANO Probabile Causa SINTOMO

DEGLUTIZIONE faringe flogosi odinofagia

esofago flogosi-reflusso g.e. pirosi restrosternale
stenosi disfagia
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DIGESTIONE stomaco ulcera dolore post-prand. precoce

duodeno ulcera dolore post-prand. tardivo
tenue ischemia cr. claudicatio abdominis

DEFECAZIONE ano ragade dolore tardivo, tenesmo

emorroidi dolore

MINZIONE vescica cistite tenesmo

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1343 DOLORE PROVOCATO DA POSTURA O ESERCIZIO FISICO - di Pisa
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ESEMPI

POSTURA SEDE POSSIBILI CAUSE

ORTOSTATISMO gamba
ipogastrio
insufficienza venosa cronica
pelviperitonite DOLORE
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ginocchio gonartrosi
r. lombare ernia discale, scoliosi

DEAMBULAZIONE gamba claudicatio intermittens

coscia
anca
pseudo-claudicatio
claudicatio intermittens
artrosi, coxite
Tipologia
CLINOSTATISMO piede insuff. arteriosa IV stadio
gamba insuff. arteriosa IV stadio
torace pleurite

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DOLORE : TIPOLOGIA CLASSICA SEDI

PRIMARIE DEL DOLORE IN ALCUNE AFFEZIONI ACUTE: esempi
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di Pisa
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(così come come viene riferita dal paziente) di Pisa
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Causa Sede del Dolore

riferimento possibile genesi Esofagite - retrosternale, epigastrico

_______________________________________________
Ulcera gastrica - epigastrio
•CRAMPIFORME Colica (m. liscia, spasmo) Ulcera duodenale - epigastrio-mesogastrico
Claudicatio (m. striata, ischemia) Colica Biliare - ipocondrio dx
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• URENTE Irritazione nervi periferici Appendicite Acuta - epigastrio

Pancreatite acuta - epigastrio/mesogastrio
• TRAFITTIVO Perforazione ulcera g.d. Aneurisma aortico rotto - r. lombosacrale, mesogastrio, f. iliaca sx,
• LANCINANTE Stimolazione diretta sierose Diverticolite acuta - f. iliaca sx
• TENSIVO Distensione caps. parenchimi Occl. Acuta Tenue - mesogastrio
Aneurisma toracico rotto - retrosternale, radice collo, arti
• LACERANTE Dissecazione aorta toracica Colica renale - regione lombare, fianco, ipogastrio
• PULSANTE Raccolte purulente (prima fase) Irritazione pleurica - apice scapolare
• PUNTORIO Irritazione pleurica Ascesso subfrenico - radice spalla, spazio interscalenico
Pelviperitonite - ipogastrio, entrambe le ff. iliache
• GRAVATIVO Masse espansive, Edemi
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LOCALIZZAZIONE, DIFFUSIONE E IRRADIAZIONE
di Pisa
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di Pisa
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concetti generali

DOLORE D. LOCALIZZATO viene riferito ad una regione o ad un’ area

ben definite topograficamente.
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D. DIFFUSO viene riferito a più regioni corporee. Può

rappresentare l’espansione topografica di
un dolore inizialmente localizzato. In tal
caso le regioni interessate sono contigue

Localizzazione - Sede a quella primaria.

D. IRRADIATO viene riferito a regioni topograficamente

lontane da quella primaria, seguendo vie
spesso tipiche.

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IL DOLORE IN RAPPORTO ALLA SEDE Università
di Pisa di Pisa
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SEDE
PRIMARIA

DIFFUSIONE !
! ! DIFFUSIONE

DOLORE IRRADIATO
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!

IRRADIAZIONE !
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Dolore colecistico : irradiazioni Università
Dolore pancreatico : diffusione e irradiazioni
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NB. !!
Irradiazione
Sagittale

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di Pisa
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DOLORE ESOFAGEO : Aree di irradiazione
di Pisa
1343 DOLORE: SEDE DI IRRADIAZIONE DIAFRAMMATICA

ASCESSO
DIAFRAMMATICO
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?!

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 Aree di irradiazione posteriore in alcune sindromi acute
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IRRADIAZIONE DEL
DOLORE IN CORSO
DI COLICA RENALE

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Università Università
DOLORE PROVOCATO: MANOVRE CLINICHE PIU’ NOTE
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DENOMINAZIONE TIPOLOGIA POSITIVITA’ PER :

MURPHY palpazione ipocondrio dx in Calcolosi colecisti
(manovra di -) inspirazione profonda Colecistite

GIORDANO succussione regione lombare Litiasi renale

(segno di - )
HOMANS dorsi flessione indotta del piede T.V.P. distale
DOLORE PROVOCATO
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(manovra di - ) che provoca dolore

PRATT compressione surale che T.V.P. distale
(manovra di -) provoca dolore
DOUGLAS esplorazione endorettale del Ascesso pelvico
(grido del -) cavo di Douglas
MC BURNEY palpazione f. iliaca dx Appendicite acuta
(manovra di -) nel p. di McBurney
BLUMBERG decompressione brusca Peritonite
(segno di -) parete addominale
ROVSING compressione colon sx Appendicite
(segno di -) che provoca dolore a dx

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Punto di McBurney: linea tracciata da A (ombelico) Università Palpazione dell’addome in caso di appendicite acuta
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a B (Spina I.A.S.) : unione dei 2/3 laterali con quello mediale
di Pisa
1343 Manovra di McBurney +

Notare: decubito supino, coscia flessa per detendere la

muscolatura addominale. Palpazione (non essenziale
bimanuale) che provoca dolore e contrattura di difesa

A
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 Appendicite Acuta: Manovre – Dolore Provocato Palpazione dell’ipogastrio (dolore – tumefazione) combinata con
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1343
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1343 esplorazione vaginale: masse, ascessi utero-annessiali

Palpazione – P- di Mc Burney
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E. Douglas

Rovsing

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La mano destra apprezza il margine inferiore e la superficie
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1343
Dolore provocato e contrattura +++ alla palpazione dei quadranti DX
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1343 dell’organo durante l’inspirazione profonda.
Se dolore e arresto della inspirazione: MURPHY +
nella perforazione iniziale di ulcera g.d.

!
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Dolore provocato TVP : manovra di Pratt Dolore provocato nella TVP : Manovra di HOMANS
1343 1343

(la compressione del soleo genera dolore) la dorsiflessione forzata della gamba evoca dolore.
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Università
Manovra e segno di Giordano (Giordano +) Università Esplorazione del cavo di Douglas per via rettale. Oltre alla
fluttuazione percepibile, la presenza di pus si manifesta con
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1343 1343

A paziente seduto con il tronco flesso sul bacino, si esegue una percussione con il margine tipico dolore acuto (c.d. “grido del Douglas”.
cubitale (taglio) della mano in corrispondenza della regione lombare (freccia). Questa
succussione provoca un dolore non proporzionato alla sua entità (Giordano +).
N.B. Una percussione intensa può invalidare la prova sia per il dolore di per sé provocato,
sia per la sua trasmissione a visceri extrarenali (a destra: falso positivo in caso di
patologia colecistica).
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